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• JennyRamirez

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CLÍNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

1. Del expediente clínico en consulta general y de especialidad 1.1 Historia clínica 1.1.1 INTERROGATORIO: Nombre completo: Apellido paterno

Género: M (

) F(

Apellido materno

)

Nacionalidad: __________________________

Edad: ________ años

Grupo sanguíneo: _____ FRh________ Día

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Estado civil: Soltero (

Nombre (s)

Mes

Año

Municipio

) Casado (

Estado

) Viudo (

) Unión libre (

)

Lugar de residencia: Municipio

Estado

Domicilio: ____________________________________________________C.P. ______________ Teléfono: ____________________________ Celular: __________________________________ Familiar con quien vive: Si vive solo:

Apellido paterno

Apellido materno

Nombre (s)

Pariente más cercano: Apellido paterno

Apellido materno

Nombre (s)

Dirección: ______________________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________ Escolaridad: Primaria ____ Secundaria ____ Preparatoria/Bachillerato _____ Licenciatura_____ Otro ____________________ Ocupación: ______________________________ Religión: ______________________________ Correo electronico: __________________________________________________________ Derecho habiente: IMSS ______ ISSSTE ______ SEGURO POPULAR_____ ____ : _____ Fecha y hora de estudio: Hora Día Mes Año Número de expediente: _____________________________ ANTEDENTES HEREDO FAMILIARES: a. Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enf. Endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematológicas, Dislipidemias, Mutaciones, Hematopatologias. Abuelos:

  

Abuelo paterno: ___________________________________________________________ Abuela paterna: ___________________________________________________________ Abuelo materno: ___________________________________________________________

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 

Abuela materna: ___________________________________________________________ Otros:____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Padres:  

Padre: ___________________________________________________________________ Madre: __________________________________________________________________

Hermanos: (# hermanos, lugar ocupado): _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Cónyuge: ___________________________________________________________________ Hijos: ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Obesidad, Infecciones, Enf. Acido-Péptica, Lupus, Lumbalgias, Enf. Venéreas, Fiebre tifoidea, Salmonelosis, neumonías, paludismo, parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares, Intervenciones quirúrgicas, Hospitalizaciones, Traumatismos (accidentes), pérdida del conocimiento, intolerancia a medicamentos. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Hábitos personales. Baño ____________ defecación ___________ Lav. Dientes ___________ Vivienda (cuartos, piso, techo, ventanas, servicios) ___________________________________ Cuantas personas viven con ella _____ Mascotas ______________ Tabaquismo (dg/día/años) ___________________ Alcoholismo (bebida/frecuencia) ______________________ Farmacodependencia (esp/día/años) __________________________ Alimentación:

Tipo

Frecuencia

Comida rápida

________________________

Casera

________________________

Frutas y verduras

________________________

Otros

________________________

Deportes (act. Física/f) ________________________________ Vacunas _________________ Hobbies _____________________________________________________________________ Vacaciones __________________________________________________________________

ANTEDECENTES GINECO-OBSTRETICOS

Menarca _______________________ Desarrollo sexual ________________________________ Ritmo menstrual (f/d/c) _____________________________ Vida sexual _______________ Parejas sexuales ______ SOP ___________Menp ___________________ Clim ______________ Partos _____ Abortos _____ Cesáreas _____ Método anticonceptivo _____________________

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PADECIMIENTO ACTUAL Motivo y circunstancia de la consulta _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Estudios paraclínicos realizados. Resultados: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Terapéutica empleada. Resultados: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, nausea, vomito, rumiacion, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, características de las heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acufeos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimias y edema _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, nictamero, goteo terminal y edema _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas sexuales, método de protección contra enfermedades (infecciones) de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y Papanicolaou _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Sistema endocrino: intolerancia al frio y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Musculo esquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y mareos _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía, relaciones personales _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperoxia) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 1.1.2 EXPLORACION FISICA Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y contar con la autorización del paciente, respetando siempre la privacidad y el pudor de este. Realizar exploración física completa y aplicar en los segmentos corporales en que se ah pertinente en los procedimientos de inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental. SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA: Presión arterial: _______mmHg. Temperatura _______°C. Frec. Resp.:________por min. Frec. Card______ por min. Peso______kg. Talla _____m. Índice de masa corporal_________ Inspección general (hábitos exterior): genero, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estado nutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y los anexos, cooperación, vestido, aliño y marcha. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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CABEZA Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario auscultación. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Cara: Inspección, palpación, percusión y, si es necesario auscultación. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Ojos _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Oídos _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Nariz _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Boca _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Cuello: Inspección, palpación, percusión y, si es necesario auscultación. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Tórax: Inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Región precordial. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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Glándulas mamarias _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Abdomen: Inspección, palpación, percusión y, si es necesario medición. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Región inguino-rural: Inspección, palpación y percusión. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Genitales externos: Inspección, palpación (tacto) percusión y exploración instrumental. Siempre en presencia del tutor o la enfermera y con autorización del paciente. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Tacto vaginal _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Tacto rectal _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión y, si es necesario medición. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Columna vertebral: inspección, palpitación, percusión _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono, marcha, coordinación, reflejos osteontendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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1.1.3 CONCENTRADO DE EXAMENES DE LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGIA BIOMETRIA HEMATICA Fecha

Hb

Hto

CMHG

Numero de leucocitos

Formula diferencial

V.S.G.

QUIMICA SANGUINEA Fecha

Glucosa

Urea

Creatinina

Ácido úrico

Colesterol y esteres

Triglicéridos

PRUEBAS DE COAGULACION Fecha

Plaquetas

Tiempo de sangrado

Tiempo de coagulación

BACTERIOLOGIA Fecha

Examen Coprocultivo Urocultivo Exudado faríngeo Exudado cervicovaginal Exudado uretral BAAR Bacterioscopico Inoculación

Resultados

MICOLOGIA (selección: microscopio o cultivo) Fecha

Examen

Resultados

SEROLOGIA Fecha

Examen Reacciones febriles VDRL VIH Otros

Resultado

Tiempo de protrombina

Tiempo parcial de tromboplastina

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PARASITOLOGIA Fecha

Examen Plasmodio Coproparasitoscopicos 1 2 3 Raspadoperianal Amiba en fresco

Resultado

OTROS EXAMENES Fecha

Examen Papanicolaou Antígeno prostático Otros

Resultado

EXAMENES DE GABINETE E IMAGENOLOGIA Fecha

Examen ECG EEG Otros Radiografía Tomografía Ultrasonido Mastografía Otros

Resultado

1.1.4 DIAGNOSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS Sintomáticos: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Sindromaticos _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Anatomotopograficos _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Fisiopatológicos _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

Por laboratorio y/o gabinete e imagenologia. Anatomopatologico _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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Etiológico _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Nosológico _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Diferenciales _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Integral _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 1.1.5 PRONOSTICO Plan de manejo y tratamiento sugerido _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Pronósticos: para la vida, el órgano, la calidad de vida, la estética _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Criterios de referencia: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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Hora__________ Fecha ____/____/___ Núm. Expediente _________ 1.2 NOTA DE EVOLUCION Deberá elabórala el medico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Presión arterial _____________mm.Hg

Frecuencia cardiaca __________L/min

Frecuencia respiratoria ________Resp. /min.

Temperatura corporal _________°C

Evolución y actualización del cuadro clínico Abuso o dependencia de Tabaco________ Alcohol________ Drogas________ Otras sustancias adictivas _________________

Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que haya sido solicitados previamente. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Diagnósticos o problemas clínicos _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Pronostico _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Tratamiento eh indicaciones médicas, en el caso de medicamentos señalando la dosis vía de administración y prioridad. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

____________________________________ NOMBRE Y FIRMA

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Hora__________ Fecha ____/____/___ Núm. Expediente _________ 1.3 NOTA DE INTERCONSULTA La solicitud deberá elaborarla el medico cuando se requiera y quedara asentada en el expediente clínico. La nota elaborarla el medico consultado y deberá contar con: Criterios diagnósticos _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Plan de estudios _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Sugerencias diagnósticas y tratamiento _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

____________________________ NOMBRE Y FIRMA

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Fecha Día

Mes

Año

1.4 NOTA DE TRASLADO SOLICITUD DE TRASLADO NO. ______________ Nombre del paciente: __________________________________ R.F.C_______________________ Dependencia: __________________________________ Sector: ___________________________ Datos para el traslado: Orden de traslado no. _________________ Destino: _____________________________________ Ciudad: ___________________ Para ser atendido el día(s): _______________________________ En el servicio: ____________________________________________________________________ Se autoriza por _______________________________________ (con letra) días, por lo siguientes conceptos: No. De días programados: ______________________ Traslado: ______________________ Total: ______________________ días Resumen clínico: 

Motivo de envió:

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 

Impresión diagnostica

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 

Terapéutica empleada

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

____________________________________ Autorizado por (Medico a cargo del paciente y director general de la clínica) FIRMA

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Hora__________ Fecha ____/____/___ Núm. Expediente _________ 2.2 NOTA DE EVOLUCION Deberá elabórala el medico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Presión arterial _____________mm.Hg

Frecuencia cardiaca __________L/min

Frecuencia respiratoria ________Resp. /min.

Temperatura corporal _________°C

Evolución y actualización del cuadro clínico Abuso o dependencia de Tabaco________ Alcohol________ Drogas________ Otras sustancias adictivas _________________

Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que haya sido solicitados previamente. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Diagnósticos o problemas clínicos _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Pronostico _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Tratamiento eh indicaciones médicas, en el caso de medicamentos señalando la dosis vía de administración y prioridad. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

____________________________________ NOMBRE Y FIRMA

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Fecha Día

Mes

Año

2.3 NOTA DE TRASLADO SOLICITUD DE TRASLADO NO. ______________ Nombre del paciente: __________________________________ R.F.C_______________________ Dependencia: __________________________________ Sector: ___________________________ Datos para el traslado: Orden de traslado no. _________________ Destino: _____________________________________ Ciudad: ___________________ Para ser atendido el día(s): _______________________________ En el servicio: ____________________________________________________________________ Se autoriza por _______________________________________ (con letra) días, por lo siguientes conceptos: No. De días programados: ______________________ Traslado: ______________________ Total: ______________________ días Resumen clínico: 

Motivo de envió:

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 

Impresión diagnostica

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 

Terapéutica empleada

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

____________________________________ Autorizado por (Medico a cargo del paciente y director general de la clínica) FIRMA

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3. De las notas médicas en hospitalización 3.1 DE INGRESO Fecha de ingreso ________________ Exploración física ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Exploración mental _______________________________________________________________ Diagnostico

Tratamiento

3.2 HISTORIA CLINICA _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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Hora__________ Fecha ____/____/___ Núm. Expediente _________ 3.3 NOTA DE EVOLUCION Deberá elabórala el medico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Presión arterial _____________mm.Hg

Frecuencia cardiaca __________L/min

Frecuencia respiratoria ________Resp. /min.

Temperatura corporal _________°C

Evolución y actualización del cuadro clínico Abuso o dependencia de Tabaco________ Alcohol________ Drogas________ Otras sustancias adictivas _________________

Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que haya sido solicitados previamente. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Diagnósticos o problemas clínicos _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Pronostico _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Tratamiento eh indicaciones médicas, en el caso de medicamentos señalando la dosis vía de administración y prioridad. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

____________________________________ NOMBRE Y FIRMA

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Fecha Día

Mes

Año

3.4 NOTA DE TRASLADO SOLICITUD DE TRASLADO NO. ______________ Nombre del paciente: __________________________________ R.F.C_______________________ Dependencia: __________________________________ Sector: ___________________________ Datos para el traslado: Orden de traslado no. _________________ Destino: _____________________________________ Ciudad: ___________________ Para ser atendido el día(s): _______________________________ En el servicio: ____________________________________________________________________ Se autoriza por _______________________________________ (con letra) días, por lo siguientes conceptos: No. De días programados: ______________________ Traslado: ______________________ Total: ______________________ días Resumen clínico: 

Motivo de envió:

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 

Impresión diagnostica

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 

Terapéutica empleada

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

____________________________________ Autorizado por (Medico a cargo del paciente y director general de la clínica) FIRMA

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3.5 NOTA PREOPERATORIA Fecha de Cirugía: ________________________________________________________________ Diagnostico: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Plan quirúrgico: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Tipo de intervención quirúrgica: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Riesgo quirúrgico: ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Cuidados y plan terapéutico preoperatorios: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Pronóstico: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 3.6 NOTA POSTOPERATORIA Operación planeada: ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Operación realizada: ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Diagnóstico postoperatorio: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Descripción de la técnica quirúrgica: __________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Hallazgos transoperatorios: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico: ________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Incidentes y accidentes: ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones: ___________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios; __________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante: ___________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Estado post-quirúrgico inmediato: ____________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato: ___________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Pronóstico: ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico: ____________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico: ___________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Nombre completo y firma del responsable de la cirugía: ____________________________________ _______________________________________________________________________________ 3.7 NOTA DE EGRESO Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo: Fecha de ingreso/egreso: __________________________________________________________ Motivo del egreso: ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Diagnósticos finales: ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Resumen de la evolución y el estado actual: ____________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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 Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clínicos pendientes: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Plan de manejo y tratamiento: _______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Recomendaciones para vigilancia ambulatoria: __________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Pronóstico:

En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.

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4. De los reportes del personal profesional y técnico 4.1 HOJA DE ENFERMERIA Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:

Habitus exterior: ______________________________________________________________ Grafica de los signos vitales:

Administración de medicamentos

Fecha

hora

cantidad vía prescrita

Procedimientos realizados: ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Observaciones: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 4.2 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Deberá elaborarlo el personal que realizo el estudio y deberá contener: Fecha: _____________ y Hora ___________ del estudio Identificación del solicitante: _______________________________________________________________________________ Estudio solicitado: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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Problema clínico en estudio: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Resultado del estudio: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Incidentes y accidentes (si los hubo):_________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Identificación del personal que realizo el estudio: _______________________________________________________________________________ Nombre completo: ________________________________________________________ y Firma del personal que informa: ____________________________

5. Otros documentos 5.1 CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Nombre de la institución: ___________________________________________________________ Nombre o razón social: ____________________________________________________________ Título del documento: _____________________________________________________________ Lugar: __________________________________

Fecha: _______________________________

Acto autorizado: _________________________________________________________________ Riesgos y beneficios esperados: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Autorización del personal de salud: __________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ______________________________ Nombre completo y firma del paciente _____________________________

_____________________________

Nombre completo y firma del médico

Nombre completo y firma de testigo

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5.2 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO Nombre del establecimiento: _____________________________________________________ Domicilio: ____________________________________________________________________ Fecha de ingreso: ______________________________ Hora: _________________________ Nombre completo del paciente: ___________________________________________________ En caso de representante legal Nombre: _____________________________________________________________________ Edad: _______________ años

Parentesco: _____________________________

Firma de quien solicita el egreso Resumen clínico

Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo

Nombre completo y firma del medico

Nombre completo del médico que emite la hoja _____________________________________

_________________________________

Nombre completo y firma de dos testigos

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5.3 HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO

Nombre, razón o denominación social del establecimiento: ________________________________ _______________________________________________________________________________ Fecha de elaboración: _____________________________________________________________ Identificación del paciente: _________________________________________________________ Acto notificado: __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Reporte de lesiones del paciente, en su caso: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Agencia del ministerio público a la que se notifica: _______________________________________ _______________________________________________________________________________

Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación

5.4 REPORTE DE CAUSA DE MUERTE SUJETA A VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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5.5 NOTAS DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL Fecha:

Hora:

Notas:

Nombre completo y firma de quien elabora