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• José Gabriel Quiroga Villagra

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EXAMEN FISICO ESPECIAL • Consiste en el estudio y descripción completa de: Piel, Faneras Cutáneas, Mucosas; Tejido Celular Subcutáneo (TCS); Músculos; Sistema Osteo – Articular; Sistema Linfoganglionar; Sistema Vascular Periférico. 1.- Piel y Faneras: La piel es un órgano externo que cubre toda la superficie corporal sin dejar solución de continuidad. Su peso equivale al 6 o 7 % del peso corporal total. Dicho órgano tiene varias funciones que resultan indispensables para la vida; por ej. brinda Protección frente a agresiones mecánicas, físicas, químicas y biológicas, capta múltiples estímulos neurosensoriales permitiéndonos relacionarnos con el medio externo, participa en la Homeostasis de la temperatura y en el equilibrio hidroelectrolítico, cumple funciones metabólicas al participar en la síntesis de Vit. D3, desempeña funciones inmunológicas y endocrinas ( el TCS constituye uno de los lugares de síntesis de estrógenos extraglandular) Anatómicamente está compuesta por tres capas superpuestas y funcionalmente relacionadas, que desde la superficie a la profundidad son: I.- Epidermis: Deriva del Ectodermo, es un Epitelio Plano Estratificado Queratinizado, Avascular, en constante regeneración. Varía de Espesor según las Regiones, Edad y Sexo, por ej: de 0,04 mm en el Tímpano o Párpados hasta 1,6 mm en la Palmas de las Manos y Plantas de los Pies. Histológicamente la epidermis, de la profundidad a la superficie, presenta las siguientes capas o estratos: a. Basal o Germinativa *1 b. Espinoso o de Malpighi c. Granuloso *2 d. Lúcido e. Córnea o Queratinizada *1Las Cél. Basales o Queratocitos al madurar evolucionan hacia la superficie formando el cuerpo mucoso de Malpighi, el cual madura a Capa Granulosa que luego pasará a estrato Lúcido y Córneo. *2 Además de las Cél mencionadas encontramos los Melanocitos (productores de Melanina que confieren la pigmentación a la piel, las Cél de Langerhans con función Inmunológica y las Cél de Mekel que son Mecanorreceptores. II.- Dermis: Deriva del Mesodermo, está compuesta por Cel (Fibroblastos, Mastocitos, Histiocitos, Macrófagos, Linfocitos y Granulocitos) y Fibras (Colágenas, Elásticas y Reticulares) ambas inmersas en una Sust. Fundamental e Histológicamente podemos diferenciar dos estratos, uno Superficial o Papilar rico en Terminaciones Nerviosas y otro Profundo o Reticular donde se encuentra la Implantación Pilosa y Glándulas Sudoríparas. Entonces en la Dermis encontramos Nervios y Órganos Sensoriales específicos como los Corpúsculos de Wagner-Meissner, Mekel-Ranvier (Táctiles) y los de Krause y Ruffini (Térmicos). III.- Hipodermis o TCS: Deriva del Mesodermo el cual es rico en Carotenos.

• Exploración Semiología: ♦ El examen semiológico de la piel debe efectuarse bajo condiciones de buena iluminación (preferentemente luz natural y tangencial); en ambiente cálido confortable y agradable; y con la privacidad apropiada (para que el paciente pueda descubrirse totalmente, respetando su pudor) ♦ Al examinar la Piel deberemos evaluar: su Coloración; la presencia o no de Lesiones 1rias o 2rias; su Trofismo, (Humedad, Textura, Elasticidad, Espesor); su Temperatura, la Sensibilidad; el estado y aspecto de las faneras (anexos cutáneos: pelos y uñas). ♦ Se basa fundamentalmente en la Inspección, Palpación y eventualmente Auscultación (Arterias) a.- Inspección: 1.A.- COLORACION: Observaremos si la coloración de la piel es uniforme o no; si hay alteraciones pigmentarias (hipo o hiperpigmentación). Debemos tener presente que ciertas zonas del cuerpo (genitales externos, áreas periorificiales, labios, pezones) tiene piel más hiperpigmentada que el resto del cuerpo; también, recordemos que la coloración de la piel depende de varios factores como por ejemplo: cantidad de melanina, presencia de otros pigmentos y/o sustancias, grosor de la piel, exposición repetida a roces y/o traumatismo, el Nº de vasos sanguíneos y la perfusión tisular; cantidad de GR y Hb Oxigenada circulantes.

Las variaciones en los factores más importantes impactan significativamente en la coloración cutánea, por ej.:  Cantidad escasa de Melanina: La cantidad de este pigmento depende del tipo de raza del individuo, de factores hereditarios y del grado de exposición al sol. En el Albinismo hay un defecto congénito en la producción y/o distribución de melanina que causa la falta total o parcial de la pigmentación de la piel, cabellos e iris (determinando que el sujeto presente cabellos blancos, piel e iris rosado o azulado; con uñas frágiles y atróficas) .

 Cantidad escasa de GR y Hb: Cuando esto ocurre puede tratarse de una Anemia, donde la piel adquiere una palidez característica (especialmente hacia la palma de las manos, lechos subungueales y conjuntiva palpebral). Cuando hay un Shock Hipovolémico (colapso circulatorio) podemos ver también palidez cutánea (especialmente en manos, pies, orejas y nariz).

 Aumento en la Cantidad de GR y/o Hb R: Cuando aumenta la cantidad de GR (Poliglobulia) la piel adquiere un tinte rubicundo; Cuando aumenta la cantidad de Hb R la piel puede tomar un tinte azulado o cianótico (especialmente en labios, mucosas en gral. y lechos subungueales)

 Presencia de otros Pigmentos o Sustancias: Si la Bilirrubina Total (BT) supera su umbral (2mg%) la piel adquiere un tinte amarillento (ictericia); algo similar ocurre cuando un individuo ingiere cantidades abundantes de carotenos.

 Roces o Traumatismos Reiterados: Ciertas zonas del cuerpo, en gral. las más expuestas, están sujetas a traumas repetidos y de variada intensidad; lo que determina que dichas áreas sufran una hiperpigmentación. Cabe aclarar que la piel se oscurece a raíz de ciertas enfermedades como la Hemocromatósis (donde aumentan los depósitos de Fe++), la Enf. de Addison, la Cirrosis, la Insuficiencia Renal Crónica, etc. En el LES aparece una coloración patognomónica que se designa como “mariposa lúpica” (pigmentación eritematosa en alas de mariposa) que abarca las mejillas y parte de la nariz.

1.B.- PRESENCIA de LESIONES CUTÁNEAS: Lesiones Primarias o Primitivas → Aparecen sobre la piel normal (sana o intacta) Lesiones Elementales Cutáneas (Macroscópicas o Clínicas)

Lesiones Secundarias → Aparecen sobre un tegumento previamente afectado y en gral. como consecuencia de la evolución espontánea o transformación de las lesiones primarias.

 Lesiones Elementales Primarias: MACULA PAPULA De Consistencia Sólida NODULO TUBÉRCULO GOMA TUMOR VESÍCULA Con Contenido Líquido AMPOLLA PÚSTULA QUISTE

• MACULA (Mancha) ⇒ Es un cambio localizado en la coloración de la piel que no presenta relieves, depresiones, ni modificaciones en el espesor. Pueden ser de origen vasculo-hemático (eritema, púrpura) o pigmentario (discromías). Su coloración dependerá del mecanismo que la produjo. Activa (arterial): Eritema (piel rojiza por congestión vascular en dermis), de evolución efímera que en gral. se acompaña de prurito (picazón) se borran al efectuar una vitropresión, reapreciendo rápidamente al dejar de realizar la maniobra. Congestivas Máculas de origen Vasculo-Hemático

Pasiva (venosa): Cianosis (piel color azulado por estasis, etc.) Púrpura → mácula cutánea o mucosa, de color rojizo-amarillento y/o parduzco que aparecen bruscamente, por extravasación de sangre producto de la rotura de la pared vascular; no desaparece con vitropresión (desaparecen lentamente a medida que se reabsorbe la Hb extravasada). De acuerdo con su forma y tamaño se subdividen en petequias (puntiforme), víbices (lineal o sobre área de pliegues) y equímosis (de gran tamaño). Orgánicas → Angiomas Planos

Hipocrómicas → Vitiligo: son manchas blancas gralmente. en cara, dorso de las manos y genitales; debido al desplazamiento de melanina hacia la periferia (borde hipercrómico). Su etiología es desconocida. Máculas de Origen Pigmentario Acrómicas → Albinismo: Ausencia congénita total o parcial de melanina en piel, (Discromías) cabellos e iris Hipercrómicas → Enfermedad de Addison: Se produce por insuficiencia de las Glándulas Suprarrenales caracterizándose por la hiperpigmentación de las zonas expuestas al sol, roce (más de lo normal) acompañándose hiperpigmentación de las mucosas. Cloasma del Embarazo: consiste en grandes manchas color café con leche, irregulares, redondeadas y simétricas; localizadas en mejillas, frente y sienes. • PÁPULA ⇒ Lesión cutánea sobreelevada y circunscripta (gralmente. de menos de 1 cm de ∅), de consistencia sólida que resuelven espontáneamente sin dejar cicatriz. Puede formarse por hiperplasia localizada de las células de la epidermis, por infiltración celular dérmica o por deposito de substancias metabólicas en la dermis. Las pápulas pueden ser: • Pápulas Epidérmicas → Verruga Plana • Pápulas Dérmicas → Habón o Roncha (urticaria), Hiperqueratosis folicular • Pápulas Mixtas → Liquen • NÓDULO ⇒ Lesión sólida de la hipodermis, de forma redondeada u oval, más o menos circunscripta (inicialmente son más palpables que visibles). Puede deberse a una proliferación benigna o maligna de cél. epiteliales o bien puede ser causado por un proceso inflamatorio o neoplásico a nivel de la dermis y/o hipodermis. Ej. Eritema Nodoso (nódulo agudo, de 1 mes), Esporotricosis (nódulo subagudo, de 3 – 6 meses), Nódulo Reumatoideo (nódulo crónico, de más de 6 meses de evolución). Cuando tiene tendencia al reblandecimiento, ulceración y curación con cicatriz atrófica recibe el nombre de Goma. • TUBERCULO ⇒ Lesión dérmica sólida que infiltra la hipodermis (lo que ocasiona relieve sobre la piel). La infiltración celular desorganiza la estructura normal de la dermis e hipodermis dejando como secuela una cicatriz. Ej. Forúnculo (tubérculo agudo); Lepra, Sífilis terciaria y Chagoma (tubérculos subagudos); Leishmaniasis Mucocutánea (tubérculo crónico). • GOMA ⇒ Lesión que consiste en un nódulo subagudo (por ej. el granuloma de la TBC), que pasa por 4 etapas evolutivas:  Formación o Crudeza  Reblandecimiento  Ulceración  Reparación Cicatrizal • TUMOR ⇒ Neoformación no inflamatoria cuyo origen y evolución son inciertos; pueden ser benignos o malignos, de consistencia, aspecto y volumen variables. Muestran tendencia a persistir y crecer indefinidamente. #Roncha (Habón): Elevación circunscrita de la piel, bien o mal delimitada; causada por un edema superficial, agudo y fugaz a nivel de la dermis. Cuando el edema es más profundo, se denomina edema angioneurótico.

♦ VESÍCULA → Lesión epidérmica pequeña (menor a 5 mm de ∅) que contiene un líq. claro; al romperse es reemplazada por una costra que al eliminarse no deja cicatriz. Ej. Varicela, Herpes Zoster, Eczema. ♦ AMPOLLA → Lesión epidérmica unilocular, bien delimitada, de más de 5mm de diámetro; que contiene un líq. seroso, claro, turbio o hemorrágico. Ej. Pénfigo. ♦ PÚSTULA → Lesión sobreelevada y circunscripta de la piel, cuyo contenido líq. es purulento. Ej. Impétigo. Las vesículas e incluso las ampollas pueden transformarse en pústulas. Éstas pueden ser primarias, cuando en un tejido se produce una acumulación circunscrita de leucocitos y gérmenes o sólo de leucocitos (pústula estéril); o bien son secundarias, cuando están formadas por la emigración de leucocitos a una vesícula o ampolla previa. Las localizadas en torno a folículos pilosos se denominan pústulas foliculares. ♦ QUISTE → Elevación provocada por una cavidad limitada por una pared. Su contenido puede ser variable. Ej. Quiste Sebáceo

 Lesiones Elementales Secundarias: Destinadas a eliminarse

ESCAMA COSTRA ESCARA

EROSIÓN Solución de Continuidad EXCORIACIÓN FISURA ULCERA

Reparadoras e Hiperplásicas

CICATRIZ ATROFIA ESCLEROSIS LIQUENIFICACIÓN POUQUILODERMIA

A continuación nos referiremos brevemente a las lesiones elementales secundarias más importantes: ♣ ESCAMAS ⇒ Son laminillas del estrato córneo que se desprende espontáneamente a veces en forma exagerada (cél. epidérmicas muertas); pueden ser primarias (Psoriasis, Dermatitis Ceborréica) o secundarias (Eczema Crónico, Eritrodermia). ♣ COSTRAS ⇒ Son Lesiones que surgen producto de la desecación de una lesión primaria o no con contenido hemático, purulento o seroso. ♣ ESCARAS ⇒ Tej. Necrótico que tiende a ser eliminado naturalmente (pude llegar hasta el hueso). Se caracteriza por presentar un color negruzco y carecer de sensibilidad; hay hipotermia local. Ej. Escaras de Decúbito (pacientes con postración de larga evolución). ♣ SOLUCIONES DE CONTINUIDAD:  FISURA → Herida lineal del tegumento, cuyo origen es traumático y donde no hay pérdida de tejido. Ej. Queratodermia Palmoplantar, Boqueras, etc.  EXCORIACIÓN → Lesión muy superficial que involucra sólo la epidermis con pequeña pérdida de sustancia; al sanar no deja cicatriz (ya que no hay compromiso de la dermis). Ej. Lesión de Rascado.  EXULCERACIÓN → Es una lesión más seria de la piel que no llega a dañar la membrana basal y cuya causa obedece a diversos procesos patológicos. Al sanar tampoco deja cicatriz (ya que la MB está indemne, no habiendo compromiso serio de la dermis). Ej. Chancro Sifilítico.  ULCERA → Lesión más profunda que atraviesa la membrana basal, comprometiendo la dermis por lo que hay gran pérdida de sustancia, todo esto implica que al sanar deja cicatriz. Para aproximarse y/o arribar a su diagnóstico etiológico estas lesiones deberán ser descriptas teniendo en cuenta sus dimensiones, su forma, bordes, localización, contorno, profundidad, fondo , base, color, secreción y sensibilidad.

♣ CICATRICES ⇒ Representa la reparación, con tejido fibroso y epitelial, de una herida profunda que involucró la dermis provocando gran pérdida de sustancia. La Cicatriz puede ser normal, viciosa o queloidea.  Las Cicatrices Normales: son recientes, blandas , móviles, depresibles, inicialmente de color rosado y que al evolucionar pueden tornarse Acrómicas o Hipocrómicas.  Las Cicatrices Viciosas: son retráctiles, adherentes y forman puentes viciosos.  Las Cicatrices Queloideas: resultan de un fenómeno anormal y exagerado de reparación por parte de los fibroblastos; lo que determina cicatrices de superficie irregular, duras, adherentes, abultada y de tamaño exagerado. ♣ ATROFIAS ⇒ Son lesiones causadas por trastornos nutricionales locales en el tegumento. Se traducen por la disminución del espesor y consistencia de la piel; la cual pierde su elasticidad, plegándose fácilmente. Ej. Lupus Eritematoso Cutáneo. ♣ ESCLEROSIS ⇒ Es una condensación de la dermis que hace a la piel más firme, indurada y adherente a los planos profundos; a la vez que es menos plegable y elástica. Las lesiones son de color blanco (cera o nacarado) y a la palpación se percibe la sensación de empastamiento. Ej. Esclerodermia. ♣ LIQUENIFICACIÓN ⇒ Dermatosis que ocurre como consecuencia del rascado repetido y prolongado; básicamente en el engrosamiento de la epidermis (incluso de la dermis) y pigmentación oscura que dan aspecto de liquen.

b.- Palpación: con la palpación determinaremos TEMPERATURA (comparar regiones simétricas); TROFISMO (Humedad, Textura, Elasticidad o Turgencia y Espesor); SENSIBILIDAD (normalmente indolora); y por otro lado si hubiese lesiones comprobaremos su CONSISTENCIA, PROFUNDIDAD Y ADHERENCIA a PLANOS PROFUNDOS. 1.C.- TROFISMO: Es el Estado de Nutrición de la Piel y se evalúa examinando la Humedad, Textura, Elasticidad o Turgencia y el Espesor.  Humedad: depende de las secreciones de las Gl. Sudoríparas y Sebáceas y se la estudia tocando la piel para apreciar si está - General: Mixedema, Deshidratación, Avitaminosis “A” a) Seca - Local: Destrucción local de las Gl. Sudoríparas - Fisiológica: Temp.. Alta, Ejercicio General b) Húmeda - Patológica: Hipertiroidismo, Sd Febril, Shock - Fisiológica: Axilas Local - Patológicas: Reacciones vasomotoras localizadas

 Textura: Comprende la evaluación de la estructura anatómica de la piel y la disposición característica de los anexos cutáneos de cada región. Con el paso del tiempo la estructura anatómica de la piel sufre cambios y con ello su aspecto, su consistencia, tensión grosor, laxitud y pilificación. Reconocer la textura normal de la piel en relación con a la edad de cada sujeto es resulta esencial. Según la sensación que nos imprima al pasar la mano puede ser: - Localizada: Párpados, Cara anterior del Antebrazo a) Lisa - Fisiológica - Generalizada: Niños - Patológica: Hipotiroidismo - Localizada: Escroto - Fisiológica b) Áspera

- Generalizada: Vejez - Patológica: Mixedema, Enfermedades Papulosas

 Elasticidad y/o Turgencia: depende del grado de hidratación de la piel y de la integridad de las fibras elásticas; normalmente al Pinzar la piel sentimos que se desliza entre los dedos volviendo rápidamente a su posición normal, situación que está Alt. en la Esclerodermia (no se puede pinzar) y en la Deshidratación (permanencia del pliegue cutáneo).

 Espesor: Al pinzar la piel según el grosor puede ser:

- Localizada: Párpados - Fisiológica - Generalizada: Niños a) Fina - Patológica: Hipertiroidismo - Fisiológica: Escroto b) Gruesa - Patológica: Mixedema, Esclerodermia 1.D.- TEMPERATURA: Se evalúa con el dorso de la mano, en forma regional y comparativa. Esto permite establecer si la piel de las regiones evaluadas está normal, fría o caliente. - Localizado: Por Vasoconstricción, Obstrucción Arterial o venosa a) Fría - Generalizado: En Shock, Cianosis Periférica - Localizado: Por Vasodilatación y Procesos Infecciosos locales b) Caliente - Generalizado: En Hipertiroidismo, Sd febril 1.E.- SENSIBILIDAD: Se estudia la Sensibilidad Superficial (Táctil, Térmica y Dolorosa) que depende del Arco Reflejo que parten de los Receptores de la Piel y llegan a la Corteza, sirve para detectar Disestesias Hipo o Anestesia como en el Lepra, Siringomielia - Sistema Piloso: Faneras: características conservadas para edad y sexo Faneras Cutáneas: Evaluamos el Estado y el Aspecto de Uñas y pelos.  Uñas → Observamos si todas están presentes, si su forma, tamaño, coloración, aspecto y posición son normales; todo esto en relación con la edad y el sexo del paciente.

 Pelos → Observamos si la implantación pilosa es acorde a la edad y al sexo (evaluamos a nivel axilar, miembro

superiores, pecho, abdomen, pubis y miembros inferiores). Entre las Alteraciones podemos hallar HIRSUTISMO (presencia de pelo en lugares no habituales) e HIPERTRICOSIS (aumento de la cantidad pelo en zonas normalmente pobladas de pelo). Si la Piel y las Faneras del paciente están en condiciones normales, en la HC podemos informar de la siguiente manera: “Paciente que presenta Piel de Coloración racial (blanca o trigueña) con Temperatura y Sensibilidad normales. Trofismo conservado (piel húmeda, turgente o elástica de espesor y textura normal). Faneras Conservadas (Pelos Presentes de distribución, cantidad, coloración y Trofismo acorde con la edad, sexo y raza. Uñas presentes desde el nacimiento, de forma convexa, consistencia firme, superficie lisa y brillante, fijas en sus bordes a excepción de su borde libre e indoloro).

2.- Tejido Celular Subcutáneo o TCS: El TCS, también conocido como Hipodermis, está formado por dos Hojas de Tej. Conectivo, una Superficial (adherida a la Dermis) y otra Profunda (separada de las Formaciones Subyacentes por un Tej. Conectivo Laxo) que facilita su deslizamiento sobre los planos profundos. Entre sus hojas se acumula Tej. Adiposo y corren los Vasos y Nervios Superficiales. En algunas regiones del Cuerpo como Plantas, Palmas, Punta de la Nariz y Axilas, la Dermis está fuertemente adherida por Tractos Fibrosos a los Planos Profundos, quedando el Tej. Graso comprimido y la Piel poco o nada extensible; en otras zonas, por el contrario, el Tej. Celular es Muy Laxo y Fácilmente Distensible. • Su estudio es de gran importancia ya que nos da información no solo de la Enf. Actual sino también de los Antecedentes Generales del paciente, ya que la mayoría de las Afecciones del TCS obedecen a causas de diferentes orígenes, en donde el Intersticio no es nada más que un receptor visibles de las Verdaderas afecciones. Desde éste punto de vista el estudio semiológico del TCS es un parámetro objetivo que permite evaluar el Estado de Nutrición del individuo, el cual se refleja en el Grosor del Panículo Adiposo y en el peso corporal. • El TCS se explora con ayuda de la Inspección y especialmente con la Palpación que investiga simultáneamente Trofismo, Turgencia, Sensibilidad y Consistencia.

El Trofismo depende fundamentalmente de la Cantidad de Panículo Adiposo que será Mayor o Menor según el Estado de Nutrición del individuo. La Cantidad de Tej. Adiposo como su distribución varía con la Edad, Sexo y Constitución del sujeto; además de éstas variaciones en una pequeña proporción de casos pueden estar ligados a Fenómenos Reflejos o a Trastornos Endocrinológicos (Hipófisis, Tiroides, Genitales, Gl. Suprarrenales, etc.)

↑ del Panículo Adiposo

↓ del Panículo Adiposo

1.- Generalizado: SOBREPESO y OBESIDAD a. Fisiológico: Constitucional, Habito Pícnico, Climaterio b. Patológico: - Obeso c/ Culpa: Hiperalimetación - Obeso s/ Culpa: Alt. Neuroendocrinas 2.- Localizado: - Cuello de Buey (Sd de Cushing) - Lipoma, Lipomatosis 1.- Generalizado: DELGADEZ y ADELGAZAMIENTO a- Fisiológico: Constitucional, Habito Longilíneo b- Patológico: - Delgadez Asténica - Desnutrición - Emaciación - Consunción - Caquexia 2.- Localizado: Alt. Tróficas Reflejas: en las zonas inervadas por Nervios Cerebroespinales, que están siendo intensa o crónicamente irritados por un proceso Inflamatorio o Degenerativo, ocurren modificaciones Tróficas del TCS que consisten en su Espesamiento por infiltración edematosa o en su Atrofia que suelen coincidir con Trastornos Sensitivos de idéntico carácter reflejo, por ej.: - Atrofia del TCS en la zona Apical del Tórax en los procesos TBC Pleuropulmonares del Lóbulo Sup. - Atrofia del TCS y Músculo en las zonas de una Artritis. - Espesamiento edematoso de la Piel y TCS del Brazo y Antebrazo en la Angina de Pecho c/ irradiación braquial intensa y con ataques repetidos.

A veces el TCS sufre la infiltración de sustancias como agua y sales (edema), mucopolisacáridos (mixedema) o bien aire (enfisema subcutáneo).

3.- Sist. Muscular: La masa muscular se evalúa básicamente mediante la inspección y palpación métodos con los cuales tratamos de establecer la forma, el tamaño, el trofismo, la sensibilidad profunda y el tono muscular. Normalmente la masa muscular presenta forma regular y armónica; es indolora con tono y trofísmo adecuados para la edad y sexo. Las alteraciones que podemos apreciar son:  Alteración en Forma, Tamaño →Atrofia; Hipotrofia (↓ tamaño); Hipertrofia (↑ tamaño)

 Alteración en el Tono Muscular → Hipertonía (↑ del tono); Hipotonía (↓del tono)  Alteración en la Sensibilidad →Algesia (dolor a la palpación) e Hiperalgesia (dolor exagerado a la palpación) 4.- Sist. Osteo-Articular: Debemos examinar todas las articulaciones. A la inspección se evalúan: forma, tamaño, alineación (ver si el miembro sigue el eje normal), simetría y el color de la piel que recubre la articulación. Con la palpación evaluaremos: la temperatura, la sensibilidad y la motilidad (activa y pasiva).  La Motilidad Activa se evalúa pidiéndole al paciente que mueva la articulación que queremos examinar. La Motilidad Pasiva se investiga cuando el examinador intenta que la articulación del paciente a evaluar efectúe el movimiento que se le imprime. Normalmente el sistema osteoarticular presenta forma, tamaño y alineación conservadas; es simétrico con temperatura normal e indoloro; la motilidad activa y pasiva es normal o conservada y sin desplazamiento. Cuando un paciente manifiesta un dolor articular sin inflamación se denomina Artralgia; pero si el dolor articular se acompaña de inflamación en la articulación se designa como Artritis. Por ej. en la articulación de la rodilla para evaluarlos ligamentos cruzados realizaremos la maniobra del signo del cajón; para investigar los ligamentos laterales se realiza la maniobra del signo del bostezo. Para investigar si hay líquido en la rodilla efectuamos la maniobra del choque rotuliano. (Ver maniobras en semiotecnia). 

5.- Sist. Linfoganglionar: Para examinar el sistema linfoganglinar evaluaremos mediante inspección y palpación los distintos territorios en dónde se pueden encontrar ganglios linfáticos. Dichas áreas comprenden fundamentalmente, de arriba hacia abajo, las regiones occipital, mastoideas, preauriculares, submandibulares, cervicales anterior, lateral o posterior, huecos supraclaviculares, regiones epitrocleares (lado interno de los codos, sobre el cóndilo interno), axilas, regiones inguinales. Normalmente no se ven ni palpan ganglios linfáticos ni vasos linfáticos, en raras excepciones palpan de muy pequeño tamaño (por ej. en regiones inguinales, se pueden encontrar ganglios de menos de 5 mm de ∅). Si encontrásemos un ganglio de mayor tamaño y/o que se palpe como alterado mencionaremos que se palpa una “Adenopatía” dejando constancia de su ubicación; forma, superficie, tamaño del o los ganglios detectados, cantidad (Nº), consistencia (dureza que el examinador experimenta al palpar), si es móvil o está adherido a planos profundos, si son o no doloroso a la palpación; si la piel que lo recubre tiene mayor o menor temperatura que la de las áreas próximas. Algunos ej. a tener en cuenta:  En algunos Linfomas de Hodgkin las adenopatías se palpan con límites precisos o tienden a confluir.  En algunas metástasis de cánceres los ganglios se palpan con una consistencia muy dura e incluso pétrea y están adheridos a planos profundos.  En algunos procesos inflamatorios con formación de pus las adenopatías tienen consistencia blanda-elástica (como si tuviera un contenido líquido. En otros procesos inflamatorios se palpan ganglios dolorosos, de consistencia elástica, móviles y de gran volumen  En otras ocasiones una lesión neoplásica puede ser reflejada por el compromiso de un ganglio más o menos lejano a la lesión (por ej.: compromiso de ganglios axilares ipsilaterales en un cáncer de mama).

6.- Sist. Vascular Periférico: Arterias: Normalmente el Pulso Arterial se Palpa más de lo que se puede llega a ver, obviamente que esto dependerá de la zona a explorar, de la edad y sexo de sujeto; así como también de la cantidad de panículo adiposo del mismo. Comúnmente cuando las características del pulso son normales se informa de la siguiente manera: Pulso Arterial ....... presente, rítmico (60100lat/min, regular, igual), blando, de amplitud conservada, sincrónico y celer. Venas: Normalmente el llamado Pulso Venoso Se visualiza más de lo que puede llegar a palpar. Cabe aclarar que los pulsos venosos son visibles por debajo del plano cardíaco. (Más detalles se brindan en Ap. Cardiovascular) ♦ Pulso Arterial: El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que se eyecta en cada sístole, de la frecuencia y ritmo con que ocurre esto, y de la onda de presión que se produce a través del sistema arterial, la cual depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica. Semiológicamente, como se verá más a delante (al estudiar el Sistema Cardiovascular) el pulso arterial es un latido positivo que marca la sístole ventricular, que coincide con el 1er Ruido Cardíaco, con el Choque de Punta y el latido Yugular (que es negativo). Características del Pulso Arterial: Las características que nos interesan conocer del pulso radial podemos estudiarlas en su totalidad al evaluar el Pulso Radial: Frecuencia, Regularidad, Igualdad, Dureza, Amplitud, Comparativamente, Celeridad, Presencia, Morfología (mnemotécnica: FRIDA-CCPM).  FRECUENCIA → Cantidad de latidos y/o pulsaciones que se producen por minuto. La Frecuencia Normal: 60 – 100lat/min; Bradicardia: menos de 60 lat/min.; Taquicardia: más de 100 lat/min.  REGULARIDAD → Intervalo de tiempo entre un latido y otro. Cuando dicho intervalo es siempre el mismo (incluso con las pequeñas variaciones que se producen durante la respiración) decimos que el pulso es regular, caso contrario lo registramos como pulso irregular.  IGUALDAD → Cuando la onda pulsátil tiene la misma altura, independientemente de la amplitud del pulso. Normalmente entre cada una de las ondas pulsátiles se produce el mismo patrón de altura, lo que refleja que se eyecta el mismo volumen de sangre en cada sístole; en tal situación diremos que el Pulso es Igual o Normal. Cuando la altura de las ondas no son de igual tamaño (desiguales) decimos que el Pulso es Desigual.  DUREZA → Es la resistencia que ofrece la onda pulsátil para desaparecer al comprimir la arteria a evaluar. La Dureza del pulso dependerá de la distensibilidad de la pared como de la Presión Arterial existente. Un pulso Arterial se considera duro cuando el grado de presión que ejercemos con los dedos para hacerlo desaparecer es importante; entre las causas que dan un Pulso Duro citamos la edad avanzada (Ancianos), Pacientes con HTA, Arteriosclerosis. Las causas de Pulso Blando edad (Niños), Sexo (Mujeres), paciente con Hipotensión Arterial o con Shock Hipovolémico.  AMPLITUD → Se refiere a la altura máxima que alcanza la onda pulsátil en su fase ascendente, lo cual depende de la presión arterial. Vale decir que la Amplitud es directamente proporcional a la Presión Arterial (a mayor PA pulso más amplio; mientras que a menor PA Pulso de baja amplitud o pequeño). Diremos que el es Pulso Amplio o Altus cuando la altura máxima de la onda supere lo esperable (ej. paciente con Insuficiencia Aórtica, Anemia, Hipertiroidismo, Cirrosis, Embarazo, etc.). Diremos que un Pulso es Pequeño o Parvus cuando la altura máxima de la onda sea menor a lo esperable (ej. Estenosis Aórtica, estenosis Mitral, Insuficiencia Cardíaca, Shock Hipovolémico).

 COMPARATIVO (estudio) → Después de evaluar los ítems anteriores es conveniente comparar el pulso estudiado con el

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del lado contralateral; prestando atención a su Presencia, Amplitud y Sincronismo (mnemotécnica: PAS). Hay sincronismo cuando las ondas pulsátiles se producen al mismo tiempo a lo largo de todo el árbol arterial. El Pulso Carotídeo jamás debe ser evaluado en forma comparativa (simultánea) para evitar una Descarga Vagal que pueda generar un paro cardiorrespiratorio o para evitar problemas neurológicos en ancianos. CELERIDAD → Se refiere a la velocidad con la que asciende la onda pulsátil, la cual depende a su vez de la Velocidad de Eyección del Ventrículo Izquierdo. Se llamará Pulso Celer cuando la velocidad de ascenso de la onda pulsátil se muy rápida (empinada), como ocurre en Insuficiencia Aórtica o Mitral; mientras que lo llamaremos Pulso Tardus cundo la velocidad de ascenso de la onda pulsátil sea lenta (aplanada), como ocurre en la Estenosis Aórtica. PRESENCIA → Se refiere a que la onda pulsátil es percibida en la zona por donde habitualmente debe transcurrir la arteria a explorar. En condiciones normales donde detectamos el pulso decimos: Pulso Presente. La “presencia” dependerá de la permeabilidad del vaso arterial y de la normalidad en el trayecto arterial. Ej. de Pulso Ausente: Muerte, Anomalía en el trayecto Arterial, Obesidad mórbida, Edema y/o Mixedema, Anomalía en la luz Arterial evaluada (Ateroma, Estenosis Arterial, Enf de Tacayasu, Aneurisma Disecante de Aorta, Sd de Leriche), Sección de un Tronco Arterial del que surge la Arteria evaluada, etc. MORFOLOGÍA → (generalmente se la estudia en las Carótidas por su proximidad al corazón). Se refiere a las características de la onda pulsátil en sus 3 fases: fase inicial (la rama ascendente de la onda pulsátil tiene una forma más o menos empinada y marca la eyección inicial de la Sístole; la fase media (corresponde a la cúspide de la onda pulsátil y tiene una forma más o menos redondeada) y fase final (corresponde a la rama descendente de la onda pulsátil, la que tiene forma de pendiente suave). El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más suave. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p. ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente).

Los pulsos arteriales que comúnmente buscaremos son los siguientes:

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Pulso Carotídeo → en el cuello, por el borde interno del músculo ECM (canal carotídeo). Pulso Preauricular → por delante del trago (delante del pabellón auricular) Pulso Axilar → en los huecos axilares. Pulso Humeral → en la cara antero interna del brazo (borde interno del bíceps hacia el pliegue del codo). Pulso Radial → en cada muñeca, en el lado externo de la cara anterior (corredera radial). Pulso Femoral → por debajo dela parte media del Arco Femoral (bajo el pliegue inguinal, a cada lado). Pulso Poplíteo → detrás de las rodillas, en la zona infero-interna del hueco poplíteo Pulso Pedio → en el dorso de los pies, habitualmente en el 1er espacio interóseo de cada pie, pero en algunos casos es necesario abarcar un área un poco más lateral.

 Pulso Tibial posterior → detrás de los maléolos internos de cada pie. Cabe señalar que para evaluar el pulso arterial debemos tener en cuenta que debemos optar por aquellas arterias que transcurran más superficialmente, que tengan un calibre importante y que asienten sobre un plano profundo firme. Por todo ello, generalmente, el pulso arterial se examina evaluando el pulso radial, el braquial y/o el carotídeo, debido a que son de fácil acceso, a que dichas arterias tienen un trayecto que sufre escasas variaciones anatómicas y a que su calibre hace posible la percepción de la onda pulsátil; pero siempre deberemos evaluar en este ítem los pulsos periféricos restantes. Representación esquemática de los pulsos: Para representar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos periféricos, en lo referente a la amplitud, podemos utilizar un esquema de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su contralateral.

La escala usada es la siguiente:  No se palpan (-)



Se palpan disminuidos (+) Se palpan normales (++)

 

Se palpan aumentados (+++) Se palpan muy aumentados (++++) Representación de los pulsos.

P. Carotídeo P. Braquial P. Radial P. Femoral P. Poplíteo P. Tibial Post. P. Pedio Derecha

++

++

++

++

++

++

++

Izquierda

++

++

++

++

+

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Auscultación de los pulsos: Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la región del cuello, por donde transcurren las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. En la región del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la línea media), ilíacas (en las fosas ilíaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinales).