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• Ferdinando Bustillo

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Examen del fondo ocular. Generalidades. El diagnóstico de estructuras normales sobre patológicas, es el primer punto de todos los procedimientos de diagnóstico físico y para lo cual se requerirá el conocimiento anatómico del fondo ocular. Esta diferenciación puede ser relativamente difícil en presencia de variantes normales poco frecuentes, que pueden asemejar de manera superficial la apariencia de varios padecimientos graves. El reconocimiento de estas variantes normales, como tales, significa un gran valor práctico. Aunque al principio puede no resultar fácil visualizar las estructuras del fondo de ojo es muy importante la perseverancia, la habilidad en la oftalmoscopia se obtiene a través de la práctica. El examinar los ojos de todos los pacientes, nos conducirá rápidamente aun buen nivel de destreza en esta disciplina y la habilidad de reconocer variantes normales. Cuando se utiliza un oftalmoscopio para mirar dentro del ojo, obtiene la siguiente imagen del fondo de ojo: En el lado nasal de la retina se encuentra un área de forma circular u oval que mide aproximadamente 2 x 1.5 mm. Esta zona se denomina disco óptico y corresponde al nervio óptico. Desde la porción central del disco óptico emergen los vasos sanguíneos que llegan a la retina (arteria central de la retina). A unos 17 grados (4.5-5 mm) a la derecha del disco óptico se encuentra una zona también ovoidea, con una coloración rojiza, que carece de vasos sanguíneos denominada mácula.

Imagen 1. Fondo de ojo.

a) Fotografía de fondo de ojo normal.

b) Esquema fondo de ojo normal. Se denomina región central de la retina a la porción de retina que se encuentra alrededor de la mácula (unos 6 mm alrededor de la mácula). El resto es retina periférica y llega hasta la zona de la ora serrata (que esta a unos 21 mm desde el centro del disco óptico). El diámetro total de la retina es aproximadamente de 42 mm.

Fondo de ojo normal. En el estudio de fondo de ojo normal es importante distinguir cuatro grandes estructuras: 1. El disco o papila óptica en donde habrá de estudiarse el tamaño, su forma, bordes, coloración, presencia y tamaño de la excavación fisiológica (depresión central o temporal) en la que puede manifestarse la lámina cribosa, y la emergencia de los vasos. Al valorarlo, considere: - El tamaño, con poca experiencia se logra reconocer el tamaño normal del disco óptico. Sólo se debe considerar las ametropías que provocan modificaciones aparentes. - La forma, normalmente es redonda u ovalada, con eje mayor vertical. - El color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual; su centro puede ser blanco o grisáceo. - Los bordes del disco óptico están bien definidos, de una coloración distinta a la retina y perfectamente diferenciados. La parte nasal por lo común, puede verse algo borrosa.

- Las dimensiones de la excavación fisiológica, cuando existe. Esta excavación normalmente es de color blanco amarillento. Su diámetro horizontal suele ser menor de la mitad del diámetro horizontal del disco. - El disco óptico y la retina deben estar siempre en un mismo plano. - La simetría de los ojos en términos de estas observaciones descritas. - La relación excavación/disco óptico (E/D) se refiere al tamaño relativo de la excavación con respecto diámetro del nervio óptico. Esta medida se toma preferentemente en su diámetro vertical. - El tamaño de la excavación se expresa por porcentaje, no debe exceder más de 30% del total del tamaño del disco ni ha de llegar al borde temporal. Otras formas de medir la relación excavación-disco óptico - La excavación fisiológica con respecto a su diámetro total es de 3/10 no debiendo sobrepasar en ningún caso los 6/10. - Se describe en décimas, que ocupan el meridiano vertical la excavación fisiológica respecto al disco óptico. Normalmente esto ocupa 2 a 3 décimas del diámetro vertical del disco. - También puede expresarse como un decimal. Por ejemplo: si el diámetro vertical de la excavación es aproximadamente un tercio del disco óptico, esta medida se anota como E/D 0.3. La excavación en ambos ojos no debe diferir significativamente. La razón para observar la relación E/D es la investigación de glaucoma, que causa un aumento en la excavación de la papila, con atrofia secundaria.

Imagen 2. Diagrama de la papila y excavación fisiológica, vista de perfil y de frente. El ancho de la excavación fisiológica dividida por el ancho del disco óptico, es la "proporción de excavación de disco", en esta papila es alrededor de 0.5.

Se debe tomar el diametro vertical para determinar la relación E/D.

2. Se les estudiarán a los vasos retinianos su forma, calibre, coloración, trayecto, pared vascular, su distribución y patrón, intersecciones de las venas y arterias (cruces que tienen las arterias cuando pasan sobre las venas). Se deben identificar arteriolas y vénulas y seguir los vasos hacia la periferia buscando si

hay estrechamientos en segmentos arteriolares.

Considere: - Distribución y patrón vascular: en condiciones normales el curso arteriolar presenta suaves ondulaciones, pero no presentan tortuosidad. - Coloración: el color de las arteriolas es de hecho transparente y no se observa su pared vascular; el color rosado que en ellas se aprecia deriva del de la sangre oxigenada que por ellas circula; el de las vénulas es rojo oscuro. - Calibre: las arteriolas retinianas tienen un calibre uniforme y constante que disminuye del centro a la periferia en la medida que se dividen o emiten colaterales, ramas delgadas que asimismo exhiben un calibre constante. El calibre venular normal es siempre ligeramente mayor que el de las arteriolas, por lo que se puede decir que la relación arteria-vena (las dimensiones de las arteriolas con respecto al diámetro de las venas) es de ¾ (o de 2/3 a 4/5 dependiendo referencia). - Reflejo arteriolar: cuando se proyecta la luz del oftalmoscopio en el fondo de ojo, se produce una reflexión en el dorso de las arteriolas y vénulas que recorre a manera de una línea brillante central toda su longitud (se debe a reflexión de la luz en su superficie cilíndrica convexa). En condiciones normales este reflejo es uniforme y es más evidente en las arteriolas, ocupando 1/3 del ancho de estas. - Cruces arteriovenosos: normalmente los cruces entre las arterias y venas retinianas se hacen en ángulos agudos, no provocan desviaciones en su trayecto ni variaciones en su calibre. La arteriola puede pasar sobre la vénula o viceversa. Más información 3. La mácula es generalmente es de color más oscuro que el resto de la retina, y sólo tienen vasos en su periferia; en su porción central se observa como un punto diminuto, brillante, correspondiente a la fóvea.

Imagen 3. Fotografía y diagrama correspondiente a un fondo de ojo normal. Nótese que todos los vasos retinianos se detienen antes de llegar a la fóvea y no la atraviesan. 4. Periferia y fondo general, la retina es de color rosado uniforme y su textura es finamente granular; sin embargo, la cantidad de pigmento del individuo puede modificar esta característica dentro de ciertos límites. Identifique cualesquiera de estas lesiones de la retina vecina y compruebe sus dimensiones, forma, color y distribución. Descripción de las caracteristicas de las estructuras del fondo del ojo normal Consideraciones generales: - A veces, la excavación fisiológica casi no existe; en estos casos, el color rosa del disco es más uniforme y es posible que los vasos centrales se hayan bifurcado antes de llegar a la superficie. - Una relación excavación-disco óptico mayor del 50% debe tomarse con precaución, ya que esto se presenta solamente en el 5% de los ojos normales. - Los vasos reciben el nombre según el cuadrante que ocupan: superior o inferior y temporal o nasal. - El estudio de las arterias retinianas no se debe practicar en las inmediaciones de la papila, ya que en este sitio existe abundancia de tejido conectivo neurológico perivascular que les imprime un aspecto diferente, lo que en ocasiones confunde al explorador con un falso estado patológico. - Al revisar los vasos retinianos, debe efectuarse un acercamiento sistemático para asegurar que ninguna porción del padecimiento vascular se pase por alto. Un excelente método es seguir cada vaso a lo largo desde la papila hasta la periferia, regresar a la papila y localizar el siguiente vaso y así subsecuentemente, siguiendo la secuencia del reloj. - Al determinar la relación arteria vena, hay que tener presente que pueden existir variaciones anatómicas individuales en los niños y jóvenes y considerar cualquier factor hematológico, metabólico y endocrinopático que provoquen dilatación y estasis venosa, ya que inducen un elemento de error en esta medición. - La importancia clínica de la mácula radica en ser la parte de la visión fina del ojo. - Cuando se observa a través de un oftalmoscopio, la retina sensorial es transparente excepto en

lo que se refiere a los vasos sanguíneos. - En circunstancias normales la coroides no puede ser observada debido a la pigmentación melánica del epitelio pigmentado de la retina que la cubre. En caso de ser visibles, no hay dificultad para distinguir los vasos coroideos de los retinianos; los primeros están separados y son semejantes a listones, sin reflejo central; se anastomosan libremente; los retinianos no se anastomosan. Además, en algunas partes, su distribución anatómica es característica. - Reflejos luminosos: los reflejos centelleantes luminosos, movibles, son debidos a ondulaciones de la superficie retiniana; son paralelos característicamente a los vasos y a menudo rodean la mácula. Los reflejos luminosos son más prominentes en personas jóvenes que en los ancianos. Los reflejos son fácilmente diferenciados de los exudados u otra patología fija, ya que cambian con el movimiento del oftalmoscopio. - Durante la evaluación rutinaria de todas las áreas del fondo, esté alerta constantemente de la pigmentación normal y del moteado vascular del fondo. Su ausencia denota enfermedad. Descripción fondo de ojo normal

Anatomía del segmento posterior Generalidades. Para su estudio anatómico el globo ocular se divide en dos segmentos (anterior y posterior), en este caso se estudiará el segmento posterior el cual involucra a las siguientes estructuras: humor vítreo, retina y nervio óptico, además a la coroides por estar adyacente a la retina.

Humor vitreo El humor vìtreo o cuerpo vítreo es un tejido conjuntivo transparente con las propiedades físicas de un gel, que consiste en una malla delicada de colágeno; es avascular, llena la cámara mayor del ojo, llamada cavidad vítrea. Esta cavidad es un espacio interno del ojo que esta limitado por delante por la cara posterior del cristalino, sus fibras zonulares y el cuerpo ciliar, más hacia atrás por la retina y la papila óptica.

El humor vítreo comprende aproximadamente dos tercios del volumen (4 ml) y unas tres cuartas partes del peso del ojo. Forma un soporte semisólido para la retina. Permite que la luz llegue recta a la retina (permite la transmisión de alrededor del 90% de las longitudes de onda de la luz comprendidas entre los 300 y los 1400 nm, las longitudes de onda superiores o inferiores a este intervalo son bloqueadas y no alcanzan la retina.) y constituye un medio para que los nutrientes se difundan al cristalino y la retina. Esta constituído, con un 99% de agua, es un gel fisiológico y biológico. Su retículo de colágena contiene moléculas largas y enroscadas de ácido hialurónico (mucopolisacárido hidrófilico) que retienen agua y proporciona su viscosidad. Existen pocas células grandes y planas, los hialocitos, que actúan como macrófagos del tejido conjuntivo. Este gel no es importante para mantener la forma o el "tono" del ojo. En realidad, aparte de su papel en la oculogénesis, el vítreo no tiene función bien comprobada, de modo que un ojo desprovisto de gel no está adversamente afectado. La parte cortical del gel vítreo presenta un mayor contenido de ácido hialurónico y colágeno, en comparación con el gel central, que es menos denso. Además, el gel muestra "condensaciones" tanto en el interior de su sustancia como a lo largo de sus límites. Las condensaciones de los límites se denominan "membranas" hialoideas anterior y posterior, mientras que el gel más central se divide en "tractos". Durante la oculogénesis y después se establecen importantes zonas o puntos de fijación entre el vítreo y las estructuras circundantes. La base del humor vítreo mantiene una fijación firme durante toda la vida al epitelio de la pars plana y a la retina que se sitúa justo por

detrás de la ora serrata. La fijación a la cápsula del cristalino y a la papila es firme en etapas tempranas de la vida pero pronto desaparece y su viscosidad varía con la edad. En otros puntos el gel cortical que constituye la membrana hialoidea posterior se adhiere a la retina a través de la "lámina limitante interna", siendo esta inserción más fuerte en la ora serrata, en la papila y en la zona foveal.

Más información: Retina

La retina es una capa fina y delicada de tejido que reviste la pared posterior interna del ojo.

Se extiende desde el nervio óptico, en el polo posterior del ojo y finaliza en la ora serrata. Es más fina en la periferia y se va engrosando de forma progresiva hacia polo posterior. Su grosor es aproximadamente 0.1 mm en la periferia, 0.14 mm en la periferia media y 0.23 mm en la parte periférica de la mácula. La retina es bastante fina en el centro de la fóvea (0.10 mm) y alcanza el máximo grosor en las inmediaciones de la papila del nervio óptico.

Imagen 1. Perfil que indica el grosor de la retina en varias localizaciones. La retina tiene un grosor de aproximadamente 0.1 mm en la mayoría de las zonas, aunque se incrementa hasta 0.23 mm en la mácula periférica. La retina es bastante delgada en el centro de la fóvea. La retina humana es una estructura con una organización muy compleja, constituida por capas alternas de cuerpos celulares y prolongaciones sinápticas. A pesar de su tamaño compacto y simplicidad aparente, cuando se le compara con estructuras nerviosas del tipo de la corteza cerebral, la retina tiene un nivel de potencia de transformación muy elaborado y complejo.

Estructura La retina es una túnica de múltiples capas, semitransparente, delgada, de tejido nervioso, que se adosa a la coriocapilar y a la coroides. Corresponde a la capa más interna del ojo y recubre los dos tercios posteriores de la pared del globo ocular. Esta constituida por dos capas fundamentales: capa sensorial y epitelio pigmentario. La retina sensorial está estratificada en muchas capas, pero el epitelio pigmentario consta sólo de una capa. Las capas de la retina más próximas a la coroides son las externas, y las más próximas al vítreo son las capas internas. En la mayor parte de las áreas, la retina sensorial y el epitelio pigmentado retiniano se pueden separar con facilidad, formando en esos casos un espacio subretiniano, pero a nivel de la papila

óptica y la ora serrata, la capa sensorial y el epitelio pigmentado retiniano están unidos entre sí con fuerza.

Imagen 2. División anatómica de la retina en un corte histológico La retina sensorial (pars optica retinae), es conocida también como neuroepitelio, retina neurosensorial o sensitiva; esta formado por 9 capas. Esta capa es transparente; el color rojo del fondo es consecuencia de la sangre de los coriocapilares tamizada por el epitelio pigmentario de la retina. La superficie interior de la retina sensorial está en contacto con el humor vítreo. La superficie exterior de la retina sensorial se halla en contacto con el epitelio pigmentado retiniano y, por tanto en relación con la membrana de Bruch la coroides y la esclerótica. Se nutre por los vasos retinianos, por detrás de la capa plexiforme externa. Esta conformada por capas de conos y bastones (fotorreceptores), células bipolares, células ganglionares y de fibras nerviosas. El epitelio pigmentario retiniano es una monocapa celular que se extiende desde el nervio óptico a la ora serrata, donde se funde con la continuación anterior de la retina sensitiva y continúa hacia delante como el epitelio ciliar pigmentado. Se le considera como la capa más externa de la retina, se adosa a la capa sensorial de la retina por dentro y a la coriocapilar por su superficie externa. Su base se encuentra adyacente y está firmemente adherida a la membrana de Bruch.

Gracias al color negro de esta capa se retiene la energía calorígena de la luz, que se transmite a los vasos coroideos para disiparla de este modo y evitar el sobrecalentamiento del neuroepitelio. Más información:

Regiones de la retina: Se puede dividir a la retina, en retina central y retina periférica. Nota: En otras referencias se divide la retina en una región ecuatorial, la cual involucra el àrea de las arcadas retinianas.

Imagen. Anatomía macroscópica de la retina

Retina central. Esta región, también es conocida como retina de fondo o polo posterior (área central anatómica). Es una región especializada de unos 6 mm de diámetro, que se extiende entre las arcadas vasculares temporales, en cuyo centro esta la mácula lútea (mancha amarilla); esta comprende anatomicamente a la fovea y a la foveola. La mácula lútea es una zona amarilla con un diámetro horizontal de unos 2 mm y vertical de 0.9 mm y está cerca de la inserción del músculo oblicuo inferior. El color oscuro y amarillo de la mácula se debe a que las células del epitelio pigmentario son más columnares en esta región y tienen, por tanto, una mayor concentración de melanina y lipofucsina que el resto de la retina, y a la presencia de pigmento, xantófila, localizado en las capas más internas de la retina (desde la capa nuclear externa hacia dentro). La región macular se nutre por medio de ramas de las arterias temporales superior e inferior y ramas pequeñas que provienen de la papila y coroides, de manera directa. En ocasiones, algunas arterias pequeñas ( ciliorretinianas) que derivan del sistema ciliar cercano al borde papilar, que se dirigen hacia el centro y doblan hacia fuera, en dirección de la mácula.

Imagen 3. Puntos de referencia anatómica de la mácula.

a) Mácula (circulo azul) es un área redondeada en el polo posterior con un diámetro de 5.5 mm; fóvea (circulo amarillo) es una depresión en la superficie retiniana interna en el centro de la mácula con un diámetro de 1.5 mm.

b) Fóvea (circulo amarillo); zona avascular de la fóvea (circulo rojo); foveola (circulo lila) forma el suelo central de la fóvea y tiene un diámetro de 0.35 mm, es la parte más delgada de la retina; umbo (punto blanco central) es una mínima depresión en el mismo centro de la fovéola.

c) Corte transversal de la fóvea. Anatomistas y clínicos usan de forma diferentes los términos mácula y fóvea. La mácula clínica o fóvea anatómica, es la región más importante de la retina que presenta unas particularidades histológicas y funcionales que la diferencian del resto. Esta zona de la retina es responsable de los niveles más refinados de agudeza visual y de la visión de color. Es la parte central de la retina y está situada en correspondencia al eje visual. Corresponde a un área retiniana de mayor espesor avascular y con menos elementos de sostén.

La mácula clínica corresponde aproximadamente con el área de la mácula lútea.

En el centro de la mácula está la fóvea clínica o foveola anatómica. Corresponde a la concavidad central de la retina de 1.5 mm (1.500 micras) de diámetro; los lados de esta depresión forman el clivus. Se nutre únicamente de la coriocapilar de la coroides y no contiene capilares de la retina sensitiva. El centro de la foveola es un área de 0.35 mm de diámetro (350 a 500 micras) y un grosor de sólo 0.13 (0.25) mm, constituida sólo por conos. No contiene el pigmento xantofila, ya que carece de las capas internas de la retina. Es la única región de la fóvea en la que no se encuentran bastones.

Nota: En la fovéola, la densidad de los conos es la mayor ( 15 000 mm2), descendiendo hasta unos 4000 - 5000 mm2 en la periferia. Los bastones alcanzan su mayor densidad en un zona situada a unos 20º respecto a la fijación. La foveola corresponde a la zona avascular retiniana pues los capilares retinianos se detienen un poco antes de llegar a esta, a 500 micras del centro de la misma, formando un círculo anastomótico capilar perifoveal. Si cruzaran por ella distorsionarían la percepción clara de la luz. A nivel histológico la foveola, corresponde una depresión de la retina en las que han sido desplazadas las capas más internas de la retina sensorial y comprende cuatro capas: membrana limitante interna, plexiforme externa, nuclear externa y la de los conos y bastones. Tiene una proporción entre los conos y bastones de uno a uno. La capa plexiforme externa de la foveola también tiene una configuración única, en el sentido de que los axones de los conos la atraviesan casi en ángulo recto hasta los cuerpos de los fotorreceptores, de manera que su trayectoria es casi paralela a la superficie de la retina. Esta característica anatómica reduce al mínimo la dispersión de la luz en la foveola.

Retina periférica y ora serrata. La ora serrata es el límite anterior de la retina, está formada por un borde dentado adyacente a la pars plana, y está localizada a 6 mm por detrás del limbo esclerocorneal del lado nasal y a 7 mm del lado temporal. Las inserciones esclerales de los músculos rectos interno y externo marcan la localización nasal y temporal de la ora serrata. En esta zona la retina sensorial pierde abruptamente su estructura laminada. En la retina periférica los fotorreceptores son principalmente bastones.

Imagen 4. Hacia la periferia, la retina se hace más delgada y la capa de células ganglionares menos densa. En la ora serrata, las capas de la retina interna se pierden y los fotorreceptores se acortan y se hacen más escasos hasta que finalmente la retina se pierde para fundirse con la monocapa no pigmentada de la pars plana, que discurre hacia los procesos ciliares.

Aporte sanguíneo.

La retina posee una circulación independiente de las demás partes del globo ocular. Recibe su aporte sanguíneo de dos orígenes: los coriocapilares, justo por fuera de la membrana de Bruch, que abastecen el tercio externo de la retina sensorial adyacente a la coroides, incluyendo el epitelio pigmentado retiniano; y ramas de la arteria central de la retina que dan un aporte sanguíneo a los dos tercios internos. La frontera entre el aporte sanguíneo de la retina y el de la coroides está a nivel de la capa plexiforme externa de la retina. No hay aporte sanguíneo doble (ambas circulaciones deben permanecer intactas para mantener la función de la retina). Los grandes vasos sanguíneos de la retina se sitúan en la capa de fibras nerviosas, y los plexos capilares están en esta capa y en la capa nuclear interna. Arterias. La arteria central de la retina, es la primera rama de la arteria oftálmica dentro de la órbita, penetra por el lado inferomedial del nervio óptico unos 12 mm posterior al ojo, a través de la lámina cribosa y sube a la porción nasal de la excavación fisiológica junto a la vena retiniana central, situada temporalmente.

Imagen 6. Arteria central de la retina. Es una arteria de mediano calibre, 0.2 a 0.3 mm de diámetro, que posee bien desarrolladas las capas íntima, muscular y adventicia. Según pasa a través de la lámina cribosa, su pared se reduce a la mitad de su espesor previo, pierde la lámina elástica interna y el músculo de la media se hace incompleto. Por tanto, sus principales ramas dentro del ojo son arteriolas y no arterias. Dentro del nervio óptico, la capa adventicia es reforzada por la piamadre y se divide en las ramas papilares superior e inferior. Estas ramas papilares se bifurcan en el interior del nervio óptico o en la superficie del disco óptico para dar las ramas temporal o externa y nasal o interna; estas ramas se capilarizan y conforman redes, una superficial y una profunda. Las ramas nasales siguen un curso relativamente recto hacia la periferia. Los vasos temporales se arquean por encima y por debajo de la fóvea centralis y pasan hacia la periferia. La arteria central de la retina abastece a todas las células de la retina neural, con la excepción de

los fotorreceptores, que reciben su aporte metabólico de la coroides mediante transporte activo a través del epitelio pigmentario de la retina. Las ramas arteriolares dan lugar a un rico plexo capilar en toda la retina que está presente en dos o tres capas diferentes dentro de los dos tercios internos del tejido retiniano. Las ramas arteriales principales discurren en la capa de fibras nerviosas por debajo de la membrana limitante interna. A menudo la arteria central de la retina, muy cerca de su origen, da una o más arteriolas que se dirigen a la región macular (arterias maculares). Algunas ocasiones existe una rama de las ciliares posteriores(arteria ciliorretiniana). Estos vasos pueden aparecer a partir de la mitad temporal de la papila y discurrir hasta la zona macular. Estos vasos se originan en el circulo vascular de Zinn, detrás de la papila, en la esclerótica, y están formados por ramas de las arterias ciliares posteriores cortas. Representan anastomosis entre la circulación coroidea (ciliar) y la retiniana. No se comunican con la arteria central de la retina

Capilares. Derivan de las ramas de la arteria central de la retina y se distribuyen en una red superficial al nivel de la capa de fibras nerviosas y en una red intrarretiniana en la capa nuclear interna. Los capilares intrarrretinianos reciben sangre de los capilares de la capa de fibras nerviosas. En torno a las arteriolas hay una zona libre de capilares.

a) Las arteriolas retinianas abastecen las capas capilares principales de la retina: una en la capa de fibras nerviosas y otra en la capa nuclear interna. Los fotorreceptores, junto con sus cuerpos celulares en la capa nuclear interna y el tercio externo de la capa plexiforme externa, están alimentados por la coriocapilar de la coroides.

Su pared vascular contiene pericitos (células murales) separados por el endotelio por su membrana basal. Las células endoteliales se mantienen unidas mediante barras terminales y constituyen, junto con las uniones estrechas del epitelio pigmentario de la

retina, la barrera hematorretiniana. Esta barrera entre sangre-retina es similar a la barrera hematoencefálica.

Imagen 8. Esquema de las barreras hematorretinianas. Las células endoteliales que tapizan los vasos de la retina no están fenestrados y están muy juntos entre sí, lo que conforma la barrera hematorretiniana interior. La barrera hematorretiniana exterior esta ubicada a nivel del epitelio pigmentado retiniano. El lado venoso del lecho capilar está compuesto por vénulas que se anastamosan para formar vasos mayores que terminan en la vena central de la retina en la papila óptica.

Venas. Las venas de la retina siguen un curso similar a las arterias, pero no son exactamente paralelas. Consisten en una capa endotelial sustentada por una pequeña cantidad de tejido conjuntivo. La vena central de la retina se origina en las redes capilares que salen por la papila y desembocan en las venas oftálmicas superiores y en ocasiones de manera directa en el seno cavernoso. Sale del nervio óptico más o menos al mismo sitio por el que entra la arteria central de la retina, unos 12 mm por detrás del globo.

Imagen 9. Esquema del drenaje venoso de la retina es por medio del seno cavernoso y del plexo pterigoides. Nota: La perfusión normal requiere que la presión vascular en las arterias, capilares y venas de la retina, supere la presión intraocular, para evitar el colapso.

Nervio Óptico El nervio óptico emerge de la superficie posterior del globo a través del agujero (foramen) esclerótico posterior, que esta recubierto por la lámina cribosa, ese agujero se localiza más o menos a 1 mm por debajo y 3 mm del lado nasal del polo posterior del globo. La lámina cribosaestá formada por tejido fibroso de la esclerótica, tejido elástico de la coroides y de la membrana de Bru

Imagen 10. Cortes histológicos del nervio óptico.

a) Corte sagital.

b) Corte transversal. El nervio óptico se extiende desde el disco óptico al nivel de la capa de fibras nerviosas de la retina en el interior del ojo hasta el quiasma óptico.

Estructura. El nervio óptico contiene entre 1.1 y 1.3 millones de axones aferentes de células ganglionares de la retina responsables de la visión, el reflejo pupilar y los movimientos oculares. Los axones que se originan en la mitad de cada retina en el lado nasal de la fóvea central se decusan en le quiasma óptico. Continúan después en el tracto óptico con axones de la mitad temporal de la retina opuesta. Los axones del tracto óptico acaban en el cuerpo geniculado lateral (visión y movimiento) y los núcleos pretectales (pupila). Los axones se cubren de una vaina de mielina tan pronto como abandonan el ojo. El 80% del nervio óptico, son fibras visuales que hacen sinapsis en el cuerpo geniculado lateral con neuronas cuyos axones terminan en la corteza visual primaria de los lóbulos occipitales; 20% de las fibras corresponden a fibras pupilares, que rebasan al cuerpo geniculado con dirección al área pretectal. Los axones de las células ganglionares de la fóvea pueden proporcionar cerca del 90% de los axones del nervio óptico. La mielinización del nervio óptico comienza en el quiasma aproximadamente a las 24 semanas de vida fetal, habiendo alcanzado en el nacimiento un punto inmediatamente posterior a la lámina cribosa. Las fibras del nervio óptico no suelen estar mielinizadas en su porción intraocular. Al mielinizarse las fibras nerviosas del nervio óptico, aumenta en diámetro de 1.5 mm (dentro de la esclerótica) a 3 mm (dentro de la órbita).

Aporte sanguíneo.

Procede de diversas fuentes. La capa superficial de la cabeza del nervio óptico recibe sangre de ramas de las arteriolas retinianas. El resto del nervio antes de la lámina cribosa capta ramas de los vasos coroides peripapilares. En la región de la lámina cribosa (porción intraocular) el riego arterial procede de las arterias ciliares posteriores cortas que van produciendo ramas según penetran en la esclerótica para formar el círculo anastomótico (parcial) de Haller-Zinn. La arteria central de la retina no da ramas al nervio óptico en esta zona.

Imagen 11. Irrigación arterial de la papila óptica y el nervio óptico distal.

Imagen. Riego sanguíneo del nervio óptico. La porción intraorbitaria del nervio tiene un aporte sanguíneo periférico y posiblemente uno axial. Los vasos periféricos proceden de los de la piamadre y derivan de los vasos sanguíneos vecinos. Los vasos axiales proceden de la arteria central de la retina. El sistema vascular axial nutre las fibras retinianas centrales. Las porciones intracanalicular e intracraneal del nervio óptico son nutridas por la malla fibrovascular pial de las ramas de la carótida interna.

Más información:

Coroides

La coroides es una estructura de tejido esponjoso conformada por vasos y tejido conjuntivo (colágeno elástico) que soporta a la retina tanto de manera estructural como funcional. Es el segmento posterior de la úvea. El pigmento de los melanocitos y la sangre en los vasos perfundidos le dan a la coroides el característico color púrpura de una uva, de donde se deriva el nombre de úvea (del latín). La etimología de coroides proviene del griego corion (cubierta de piel o cuero o membrana coriónica).

Es la capa más gruesa (400 a 500 um) y vascularizada del polo posterior, situada entre la esclerótica y la retina. Se extiende anteriormente desde la ora serrata, donde se continúa con el borde posterior de la pars plana ciliar, hasta el canal esclerótico del nervio óptico. Está firmemente adherido a la esclerótica en la región del nervio óptico por donde penetran las arterias ciliares posteriores en el ojo y en el punto de salida de las venas del vortex. Pero se encuentra poco adherida al resto de la esclerótica y forma un espacio virtual supracoroideo que se continúa con el espacio supraciliar. Estos espacios se extienden desde el espolón escleral por delante hasta el borde alrededor del nervio óptico en la parte posterior. En el espacio supraciliar sólo se encuentran algunos vasos esclerales perforantes, mientras que en la coroides posterior existen múltiples vasos ciliares adheridos a la esclerótica al igual que a la entrada de las venas vorticosas. Su espesor es máximo (0.25 mm) en el polo posterior y se va haciendo cada vez menor anteriormente (0.10 mm) y menos vascularizada. Proporciona el aporte sanguíneo al epitelio pigmentario y a la mitad externa de la retina sensorial adyacente, a la vez que desempeña un papel importante en la regulación de la temperatura. La mayor parte de la sangre dentro del ojo está en la circulación coroidea, la cual se caracteriza por una velocidad alta de flujo, regulación autónoma y un ordenamiento anatómico, con ramificaciones colaterales y capilares grandes, todos los cuales tienen fenestraciones en yuxtaposición con la membrana de Bruch. La unidad funcional de la coroides es el capilar y conforma una capa adyacente a la membrana de Bruch y el epitelio pigmentario denominado coriocapilar. Su disposición anatómica en los lobulillos, aunada a la composición arquitectónica de sus vasos fenestrados, permite que exista una muy alta concentración de oxígeno en esta región. Además de nutrir y oxigenar al neuroepitelio capta energía calorígena de la luz proyectada sobre la retina con lo cual evita un sobrecalentamiento y la necrosis coagulativa.

Imagen 12. Corte transversal de la coroides.

Coroides Estructura

Las tres capas de vasos sanguíneos de la coroides tienen estructuras de soporte en ambos lados: la supracoroides (lámina fusca) en la cara externa (esclerótical) y la lámina basal (membrana de Bruch) en la cara interna (retiniana). La capa más externa, la supracoroides (lámina fusca), está compuesta de lamelas formadas por fibras elásticas y colágenas que forman un sincitio denso por detrás y se hace más laxo anteriormente. En esta capa abundan los melanocitos (fibroblastos que contienen pigmento), que disminuyen en número en las capas vasculares, además de fibras musculares lisas, fibroblastos, células endoteliales, arterias ciliares posteriores largas y cortas y nervios. Las arterias ciliares posteriores cortas siguen sólo un corto trayecto en la supracoroides extendiéndose directamente a la capa coriocapilar.

Imagen CO-1. Microscopia eléctronica de los vasos coroideos. La capa de vasos sanguíneos tiene 3 componentes: 1) la capa vascular externa (próxima a la esclerótica), que consiste en grandes venas que conducen hacia las venas del vortex y no tiene válvulas; 2) la capa vascular media, que consiste en venas de mediano calibre y algunas arteriolas, y que contiene un estroma de colágeno laxo con numerosas fibras elásticas, fibroblastos y melanocitos, y 3) la coriocapilar, que consiste en grandes capilares fenestrados que forman una red densa y plana que se extiende desde el disco óptico hasta la ora serrata. La coriocapilar tiene una estructura lobular característica con una arteriola adherente en el centro y vénulas de drenaje en la periferia del lóbulo.

Imagen CO-2. Sección transversal de la coroides. La capa vascular externa (de Haller) llega hasta las venas del vortex; la capa vascular media (de Sattler) drena en la coriocapilar. La lámina basal coroidea (membrana de Bruch) tiene unas 7 um de espesor y separa la coriocapilar del epitelio pigmentario de la retina. Está compuesta por capas aportadas tanto por la coriocapilar como por el epitelio pigmentario de la retina. La capa más externa, próxima a la coroides, está compuesta por la membrana basal de las células endoteliales de la coroides. Adyacente a ella se encuentra una fina capa de colágeno. En el centro hay una capa de fibras de tejido elástico que se extiende hacia el exterior para formar la estructura de soporte de la coriocapilar. La capa interna (cuticular), se origina en el EPR y está compuesta por fibras de colágeno rodeadas por glucosaminoglucanos. Descansando sobre esta capa se encuentra la fina membrana basal del EPR.

Aporte sanguíneo. El aporte sanguíneo de la coroides procede de las arterias ciliares posteriores cortas, las 2 arterias ciliares posteriores largas y las 7 arterias ciliares anteriores. Las arterias ciliares posteriores cortas se originan como 2 ó 3 ramas de la arteria oftálmica. Estas ramas se subdividen en 10 a 20 ramas que perforan la esclerótica alrededor de la circunferencia del nervio óptico. La mayor parte de ellas pasa con rapidez a la coroides y comunica directamente con la capa coriocapilar. Las 2 arterias ciliares posteriores largas perforan la esclerótica justo medial y lateral al nervio óptico. Se extienden hacia delante en el espacio supracoroideo. (entre la coroides y la esclerótica) en los lados medial y lateral del globo hacia el cuerpo ciliar. Allí cada una se divide en 2 ramas que se extienden circunferencialmente para formar el círculo arterial mayor del iris, localizado en el cuerpo

ciliar. Sus ramas coroidales recurrentes se extienden posteriormente para terminar en la coriocapilar.

Imagen CO-3. Esta preparación vista desde el lado coroidal en las proximidades de la papila óptica muestra las arterias y las venas que nutren a los coriocapilares. Las arterias ciliares anteriores son ramas terminales de las 2 arterias musculares de cada músculo recto (excepto el músculo recto lateral, que sólo tiene una arteria muscular). Las arterias ciliares anteriores se bifurcan en vasos que penetran en la esclerótica y en vasos que no lo hacen y se extienden hacia la córnea. Los vasos penetrantes proporcionan el aporte sanguíneo al cuerpo ciliar y mandan ramas recurrentes a la extremidad anterior de la coriocapilar y al círculo arterial mayor del iris. Los vasos no penetrantes se extienden hacia delante en la episclera como arterias conjuntivales anteriores, se anastomosan con las arterias conjuntivales posteriores y terminan en los plexos pericorneales superficial (conjuntival) y profundo (episcleral). El drenaje venoso de la lámina coriocapilar atraviesa una serie de venas colaterales hacia la ampolla central, localizada inmediatamente detrás del ecuador cerca de la mitad de cada cuadrante. Las venas vorticosas pasan posteriormente desde allí a la superficie episcleral, a través de la esclerótica. La sangre venosa de la coroides, el cuerpo ciliar y el iris se reúne mediante una serie de venas de diámetro progresivamente mayor, hasta desembocar a 4 o más grandes venas del vortex (vorticosas) localizadas detrás del ecuador del globo. Las venas del vortex localizadas se vacían en las venas oftálmicas superior e inferior, cada una de las cuales drena en el seno cavernoso.

Imagen CO-4. Aporte vascular de la coroides por parte de las circulaciones ciliares anteriores y posteriores.

Inervación. Está inervada principalmente por los nervios simpáticos que atraviesan el ganglio ciliar sin hacer sinapsis y se distribuyen a través de los nervios ciliares cortos (aproximadamente 10 nervios, que penetran en la esclerótica en torno al nervio óptico y al polo posterior del globo ocular). Según penetran en la supracoroides, pierden su vaina de mielina y se dividen repetidamente para formar un plexo. Hay muchas vesículas adrenérgicas. Sus terminaciones nerviosas contactan con las células pigmentarias y con músculo liso en la pared de las arteriolas.

Arterias y nervios ciliares.

Hay de 15 a 20, o más, arterias ciliares cortas y unos 10 nervios ciliares que penetran en la esclerótica en torno al nervio óptico y al polo posterior del globo ocular. Estas arterias y nervios proporcionan el aporte sanguíneo y la inervación de la coroides. También hay dos arterias y nervios posteriores largos, un par situado temporal y otro nasalmente. Penetran en la esclerótica en un punto 3.5-4 mm temporal y nasal al nervio óptico en los meridianos horizontales y discurren anteriormente por el espacio supracoroideo.

Imagen. Vista posterior del globo ocular, donde se muestra las arterias y nervios ciliares.

Historia del Oftalmoscopio Invención:

Antes del desarrollo del oftalmoscopio el reconocimiento de las anomalías del fondo de ojo dependía de la observación de las alteraciones del reflejo rojo que se observaba en la pupila. El reconocimiento de las patologías que afectaban las estructuras del fondo del ojo se limitaba a las observaciones histológicas. Probablemente haya sido Méry quien, en 1704, haya realizado la primera observación oftalmoscópica del fondo de ojo en un gato sumergido bajo el agua. Méry estudiaba las reacciones pupilares de un gato bajo el agua; a medida que el gato se ahogaba sus pupilas se dilataban, y el fondo de ojo se podía ver fácilmente ya que el poder refractivo de la cornea era neutralizado por la superficie plana del agua. Sin embargo Méry no logró ver la importancia de este fenómeno y fue de la Hire quien lo describió en 1709. Babbage en 1847, matemático inglés, construyó un instrumento que permitía ver el segmento posterior del ojo humano. Babbage no supo ver la importancia de este descubrimiento por lo que no publicó los detalles del mismo hasta varios años después (1854), y Hermann von Helmholtz lo reinventó en 1850. Antes de esa fecha se sabía que existían enfermedades del fondo de ojo como el desprendimiento de retina pero no fue sino hasta que von Helmholtz describió por primera vez el cuadro oftalmoscópico de una oclusión de la vena central de la retina al cual llamó "apoplejía retiniana".

Imagen 1. Oftalmoscopio de Helmholtz.

En 1850 Helmholtz presenta en la sociedad médica de Berlín el primer oftalmoscopio y un año mas tarde publica la descripción de su invento. Helmholtz denominó a su invento Augenstegel En las primeras publicaciones en lengua inglesa fue denominado speculum por ser similar a un instrumento utilizado en Inglaterra. En 1853 aparece por primera vez en la literatura inglesa el término oftalmoscopio y tres años después dicho término comienza a ser empleado en la literatura americana.

El desarrollo del oftalmoscopio permitió el estudio clínico de las enfermedades del fondo de ojo con lo que surgieron diversas teorías sobre la patogenia de estas enfermedades, en particular el desprendimiento de retina. Antes de la invención del oftalmoscopio se consideraba que los rayos luminosos no eran devueltos al exterior sino que el pigmento uveal los absorbía y por ello la pupila siempre se veía negra. En realidad lo que ocurría (y fue demostrado por Helmholtz), es que la cabeza del observador al colocarse frente al ojo en estudio impedía el paso de los rayos luminosos que van directo al ojo, por lo cual el fondo de éste se ve negro; pero si se ilumina el ojo problema siguiendo el eje visual del observador, al reflejarse en la retina esta luz es recogida por el ojo del explorador y se ve el fondo del ojo estudiado. Esto lo logro por un simple espejo que refleja la luz al ojo en revisión y permite recogerlos al salir de éste, viendo por un orificio en el centro del espejo. En el estudio original Helmholtz usó una lámina de cristal para reflejar la luz y observar su salida. Su oftalmoscopio original era una simple placa plana de cristal. Se colocaba una fuente de luz a un lado del ojo a observar y la placa frente a él, en dirección oblicua, para que una parte de la luz se reflejara en la superficie de la placa hacia el ojo. El observador podía captar algunos de los rayos del fondo al mirar a través de la placa transparente, y así obtener una imagen del fondo que se iluminaba. La iluminación era débil, ya que sólo una parte pequeña parte de la luz se reflejaba en la superficie de la placa. Luego Von Helmholtz aumentó la cantidad de luz que se reflejaba al sobreponer tres placas planas. Después, plateó la parte posterior del cristal y lo convierto en un espejo más potente; para que el observador pudiera mirar, se dejó un área pequeña sin platear o se hacía un orificio al espejo.

Imagen 2. Esquema de las bases del mecanismo de observación y de las partes del oftalmoscopio de Helmholtz.

La iluminación aún era débil porque los rayos que se reflejan en un espejo plano son divergentes. Por eso Reute (1852) introdujo un espejo cóncavo con un orificio, el cual aún tiene uso general. El último cambio fue la adición de un grupo de lentes pequeños de distintos poderes, los cuales se colocan detrás de la abertura. Las muchas formas de oftalmoscopios sólo son variedades mecánicas para hacer el proceso más cómodo. Creado el principio, el aparato evolucionó en forma rápida y variada pero conservándose dos tipos de oftalmoscopio: el indirecto en que se interpone una lente entre el foco emisor de la luz (o espejo) y el ojo observado, dando una imagen real, invertida y pequeña del ojo en estudio y el directo que no necesita lente intermedia y da una imagen recta, virtual y grande de la retina explorada. Este último es el más práctico y útil para el médico no oftalmólogo.

Imagen 3. Tipos de oftalmoscopio.

a) Oftalmoscopio directo.

b) Oftalmoscopio indirecto.

Evolución:

El oftalmoscopio de Helmholtz estaba compuesto por tres cristales que funcionaban como espejos de reflexión parcial. La luz proveniente de una fuente luminosa próxima se reflejaba en estos cristales y se dirigía al interior del ojo del paciente. La luz reflejada en el fondo de ojo se dirigía, atravesando los cristales (esta vez sin reflejarse en ellos), hacia el ojo del observador. Para lograr enfocar mejor la imagen el observador colocaba lentes entre su ojo y el oftalmoscopio.

Imagen 3. Esquema del dispositivo para examinar el interior del ojo de Helmholtz. La luz de una fuente es reunida por una lente (L) y dirigido por la mitad de un espejo plateado (S) hacia el ojo del examinado. La luz reflejada fuera del ojo del examinado pasa por el espejo hacia el ojo del examinador, donde la imagen del fondo del ojo del examinado es captada por la retina del examinador. A: Examinador. B: Examinado. C: Lente interpuesta entre el A y B. En los años que siguieron se produjeron importantes mejoras en el oftalmoscopio de Helmholtz y en las técnicas de observación del fondo de ojo. Entre 1851 y 1880 se diseñaron más de 70 oftalmoscopios diferentes.

La primera modificación importante la realizó Ruete en 1852. Este nuevo instrumento empleaba un método indirecto de exploración con el que se veía una porción mayor del fondo de ojo que con el invento de Helmholtz, pero con la imagen invertida. Este puede considerarse como el primer oftalmoscopio útil en la práctica clínica. Ruete incorporó un espejo cóncavo que aumentaba la cantidad de luz dirigida hacia el interior del ojo y colocaba una lente convergente entre el paciente y el oftalmoscopio.

En ese mismo año Rekoss (quien había fabricado el oftalmoscopio de Helmholtz) agrega al oftalmoscopio de Helmholtz dos discos móviles con lentes que facilitaban el enfoque.

Un año después, Coccius describe un instrumento que combinaba los oftalmoscopios de Helmholtz y de Ruete y que podía usarse para oftalmoscopia directa o indirecta.

Giraud-Teulon desarrolla en 1861 el primer oftalmoscopio binocular indirecto. El observador utilizaba una lente convergente por delante del instrumento con lo que obtenía una imagen pequeña, virtual e invertida del fondo de ojo.

En 1869, Loring describió el primero de varios oftalmoscopios monoculares mas sofisticados, que tenía como particularidad el presentar mayor flexibilidad en la selección de las lentes para la observación del fondo de ojo. Diseñó este instrumento como oftalmoscopio directo, pero añadiendo una lente convergente funcionaba como indirecto. Adams desarrolló un oftalmoscopio monocular indirecto que se sostenía por delante del ojo del observador a través de una cinta que se sujetaba a la cabeza (1883), con lo que, a diferencia de los anteriores instrumentos, quedaba libre la mano del observador. En 1885, Dennett diseño el primer oftalmoscopio eléctrico.

Imagen 5. Evolución del oftalmoscopio. La mayoría de las modificaciones del oftalmoscopio de Hemholtz, fueron con respecto a la oftalmoscopia indirecta.

Lawrence-Heisch 1862. Oftalmoscopio binocular indirecto.

Loring 1865. Oftalmoscopio monocular.

Loring 1869. Oftalmoscopio monocular.

Beale 1869. Oftalmoscopio monocular indirecto.

Galezowski 1885. Oftalmoscopio monocular indirecto.

Oldham 1886. Oftalmoscopio monocular.

Generalidades. El fondo de ojo se encuentra formado por un universo de estructuras con orígenes endodérmicos, mesodérmicos y ectodérmicos que integran un aparato nervioso, vascular y óptico, transductor fundamental entre el mundo y el cerebro. Este sistema actúa en un orden casi perfecto en combinación de movimientos y correspondencias retinianas que conforman la visión binocular. Este sistema es vulnerable a múltiples padecimientos primarios y secundarios de orígenes metabólicos, vasculares, neurológicos, autoinmunitarios, tóxicos, traumáticos, etc.

La oftalmoscopia es una técnica objetiva de suma importancia en la exploración clínica que permite no sólo el diagnóstico de alteraciones oculares, sino también incluso el de enfermedades sistémicas que pudieran haber pasado desapercibidas hasta ese momento (puede detectar los estados iniciales y los efectos fisiológicos tempranos de estas enfermedades); por lo que, además del diagnostico, este examen nos puede proporcionar información muy valiosa para el control evolutivo de la enfermedad. Se considera que posee un 90 a 95% de precisión. El fondo de ojo es la única parte del organismo donde se puede observar en vivo el lecho vascular, de una manera sencilla y con magnificación mediante la oftalmoscopia, lo que permite sacar ciertas conclusiones en cuanto a cuál es el estado de los vasos en otros órganos y sistemas. Entre las múltiples enfermedades que pueden evidenciarse mediante este examen, tenemos la diabetes, la hipertensión sanguínea, enfermedad cerebral, alteraciones renales, metástasis tumorales, leucemias, etc., por esta razón, este examen debe llevarlo a cabo todo médico general, endocrinólogo, cardiólogo, neurólogo, pediatra, etc. El examen del fondo de ojo requiere de entrenarse en la práctica de la oftalmoscopia directa, para llegar a sacar provecho de todos los beneficios que este procedimiento puede aportar, por lo que es fundamental el conocimiento y correcto manejo del oftalmoscopio directo El realizar una buena oftalmoscopia depende de una técnica exploratoria adecuada y de práctica constante para poder observar el fondo de ojo, inclusive en condiciones no ideales de exploración. Hay diversas maneras de explorar el fondo de ojo, algunas de ellas pertenecen a la esfera del especialista, pero el médico general debe dominar la técnica de la oftalmoscopia directa para poder separar lo normal de lo patológico y por ende derivar a todo paciente en el que se encuentre una anormalidad. Como cuando el diagnóstico preliminar de una inminente condición peligrosa del ojo, es hecho por el examinador, la referencia pronta a un oftalmólogo puede prevenir un daño irreversible. O en condiciones menos urgentes, tal como deterioro visual, el reconocer la causa, permite que el paciente pueda ser confortado y referido. Más información

Características de la oftalmoscopia directa.

En este caso el fondo de ojo se observa como a través de una lupa, como imagen recta y de forma directa ya que no hacen falta ayudas ópticas adicionales. Su principio óptico, consiste en la proyección de la luz procedente del oftalmoscopio en el interior del ojo para que mediante su reflexión en el fondo el observador pueda obtener una imagen de las estructuras internas.

Imagen 1. El oftalmoscopio directo, incorpora una luz centrada directamente sobre la retina a través de un pequeño espejo angulado, que llena la mitad o toda la abertura.

Proporciona una imagen directa de las estructuras retinianas amplificadas unas 15 veces. Una exploración satisfactoria puede hacerse por lo general a través de una pupila no dilatada siempre que los medios (córnea, acuoso, cristalino, vítreo) sean transparentes; sin embargo, con la pupila dilatada puede explorarse una extensión mayor del segmento posterior periférico. El máximo poder de resolución de la oftalmoscopia directa es de unas 70 um, no siendo posible ver objetos menores de este tamaño, como capilares, pequeñas hemorragias o

microaneurismas (dependiendo del equipamiento del oftalmoscopio). La retina periférica extrema es inaccesible con este medio, y para su estudio debe recurrirse a otras técnicas especializadas. Al realizar este examen se describen las características del fondo de ojo normal o las principales manifestaciones morfológicas de los distintos padecimientos que lo afectan. Imagen 2. Comparativo de la imagen del fondo de ojo, entre la oftalmoscopia directa e indirecta.

a) Oftalmoscopia directa. El campo de visión es bastante pequeño, aproximadamente 6 ½ (de 10 a 15º con dilatación pupilar), con un aumento de x15; la imagen está derecha y real.

b) Oftalmoscopia indirecta.. El tamaño de la imagen varía según la potencia de la lente

indirecta; cuando mayor sea la potencia del lente, menor será la imagen. Una lente de +14 aumenta la retina aproximadamente 2 veces y media. Indicaciones del examen oftalmoscópico.

La oftalmoscopia se practica como parte de un examen físico de rutina o de un examen ocular completo con el fin de detectar y evaluar los síntomas de las enfermedades oculares, como opacidad del humor vítreo, glaucoma, degeneración o edema del nervio óptico, desprendimiento de retina y degeneración macular entre otros, o si se sospecha la existencia de enfermedades sistémicas. Todas estas situaciones justifican la realización de un examen de fondo de ojo, con el objeto de encontrar alteraciones ya sea a nivel de retina, de los vasos sanguíneos, arteriolas y vénulas del fondo de ojo o bien del disco óptico. Algunas condiciones adicionales bajo las que se puede realizar este examen son: Cefalea, antecedentes de traumatismo ocular, traumatismo craneoencefálico o presencia de disminución de la agudeza visual y los cambios en la percepción del color. En caso de prematurez o posibilidad de enfermedad hereditaria, infecciosa o malformación general se debe realizar esta prueba con objeto de ayudar al diagnostico. Oftalmoscopio directo Introducción. El oftalmoscopio es un instrumento, con varias lentes y espejos que ilumina el interior del ojo a través de la pupila y cristalino, permitiendo el examen de la retina o del fondo de ojo. Existen muchas formas, siendo la más comúnmente utilizada la del oftalmoscopio manual diseñado para la visión amplificada (15x) directa, con una fuente de luz proyectada por medio de un espejo o un prisma al fondo del ojo del paciente, que se refleja en la retina y que coincide con la línea de visión del observador a través de la abertura. El aumento que se obtiene al usar el oftalmoscopio directo se debe a que el ojo mismo sirve de lente de aumento simple (por la córnea y el cristalino). Su principal aplicación es la observación del fondo de ojo, aunque también pueden examinarse el resto de estructuras oculares, desde los párpados y el segmento anterior del ojo hasta los medios intraoculares y la retina. El oftalmoscopio directo consta de dos porciones:

Un sistema de iluminación consistente en un foco situado en el propio instrumento, alimentado por baterías o corriente eléctrica (como casi todos los instrumentos de examen clínico portátiles, tienen alojado en el mango la fuente de energía), cuya luz se focaliza por una lente convexa condensadora y va a un prisma que envía ésta al ojo en estudio. Y un sistema de observación formado por un orificio o porción transparente en la parte superior del prisma, ante la cual se superponen lentes de valor distinto cóncavas o convexas insertadas en un disco que se puede mover a voluntad haciendo girar el disco para enfocar con precisión las estructuras del fondo.

Imagen 1. Componentes del oftalmoscopio.

El haz de luz generado en una lamparilla eléctrica que en algunos modelos llega a 9 voltios se refleja en un espejo inclinado 45° o en un prisma que hace la misma función y se dirige hacia la pupila pasando por la mitad inferior de ésta. La luz refleja en el fondo de ojo, vuelve a salir por la mitad superior de la pupila y pasa rasante sobre el espejo, y la recibe el observador que mira por un orificio situado inmediatamente por encima del espejo. El centro del espejo no es plateado, de forma que a través del mismo se puede ver la retina iluminada. Para que la luz que incide sea reflejada del fondo de ojo del paciente a la retina del explorador, la luz debe originarse en o muy cerca de la pupila del observador.

Imagen 2. Sistema óptico del oftalmoscopio.

Componentes del oftalmoscopio: Consta de cabezal, cuello y mango. Cabezal: 1.Cara anterior: - Orificio destinado a observar e iluminar en forma simultánea. - Juego de filtros y diafragmas que se interponen en el sistema de iluminación 2. Cara lateral: - Juego de lentes esféricas (disco Rekoss/dial) que se interponen en el sistema de observación. Por lo general, se cuenta con un juego de lentes positivas de +1 a +40 dioptrías y uno de negativas de -1 a -25 dioptrías. 3. Cara posterior:

- Orificio de observación.

- Cojín para región ciliar. - Indicador iluminado de lentes, en el que se muestra la potencia de la lente empleada en la apertura de observación. Cuello: - Interruptor para encender y apagar el instrumento. - Reóstato, que permite graduar la intensidad de luz. Mango:

- Deposito de la fuente de energía ya sea corriente eléctrica o baterías (Imagen ).

Ensamble del oftalmoscopio: La cabeza del oftalmoscopio se coloca en el mango introduciendo el anclaje de éste en el correspondiente receptáculo de la cabeza, y girando ésta en el sentido de las manecillas del reloj al tiempo que se aprietan suavemente ambos componentes entre sí. Al completar el movimiento de giro, las dos piezas quedan ensambladas. Para activar el oftalmoscopio se oprime el interruptor de encendido y se gira el anillo de reóstato en el sentido de las manecillas del reloj hasta lograr la adecuada intensidad de iluminación.

Usos de los dispositivos del oftalmoscopio: Los dispositivos con los que cuenta el oftalmoscopio, permiten ajustar la intensidad, color y tamaño del punto de la luz de iluminación, así como el punto de foco del examinador. - Dial o disco de enfoque: Es un disco giratorio en el oftalmoscopio, que se interpone entre el ojo del observador y del paciente. Este disco contiene una serie de lentes pequeños de poder negativo y positivos, graduados con diferencia de una dioptría y colocados en forma secuencial y creciente partiendo del cero. Estas lentes sirven para enfocar las diferentes estructuras oculares y permiten la concentración del haz de luz en la retina. Nota: Una dioptría es una unidad que mide el poder de una lente para producir convergencia o divergencia. En la cara posterior de la cabeza del oftalmoscopio se encuentra un indicador iluminado en el que se muestra la potencia de la lente empleada en la abertura de observación. El número, que va de +- 20 a +- 40, corresponde a la potencia de magnificación de la lente en dioptrías. Los valores positivos (lentes convergentes) llevan número de identificación

en color negro (blanco, verde, azul dependiendo el tipo y marca de oftalmoscopio), en tanto que los negativos (lentes divergentes) aparecen con números en rojo (independientemente del tipo y marca de oftalmoscopio). La rotación del selector de lentes en el sentido de las manecillas del reloj selecciona valores crecientes positivos, mientras que el giro en el sentido inverso selecciona valores crecientes negativos. El sistema de lentes positivas y negativas puede compensar la miopía o hipermetropía tanto del paciente como del explorador. El astigmatismo no puede compensarse. También neutraliza el desenfoque del ojo observado o del observador. El error de refracción del paciente y los ojos del examinador determinaran el poder de lente necesario para llevar el fondo a un foco óptimo. Recuérdese que los números rojos corresponden a focos que se alejan y los negros a focos que se acercan. Aberturas del oftalmoscopio: El haz de luz del oftalmoscopio eléctrico habitual produce en el fondo de ojo un círculo luminoso que permite observar un área que varía de 10 a 17°. Los círculos luminosos puede disminuirse interponiendo diafragmas que permiten observar con mayor claridad algunos detalles. El círculo de iluminación amplio se emplea para la observación del polo posterior. El círculo de iluminación pequeño disminuye el área de iluminación y es útil para la observación del área macular, en pupilas estrechas o enfermas con gran sensibilidad luminosa. El comienzo del examen se realiza con la abertura pequeña o intermedia y se cambia a la abertura grande cuando se adapta a la luz la pupila. Las distintas aberturas se seleccionan girando el correspondiente dial. Pueden transformarse en una estría luminosa (hendidura), muy útil para apreciar diferencias de nivel (elevaciones, depresiones o pérdidas de continuidad) y comparar el calibre de los vasos. Además es útil para la exploración de la cámara y porciones anteriores del ojo. La luz de los oftalmoscopios es de color blanco común, pero pueden interponerse filtros que la transforman en luz verde (aneritra: sin rayos rojos), que permite observar mejor ciertos detalles del fondo de ojo, en especial los vasos y hacer evidentes lesiones rojas. Así, la retina que es transparente a los rayos corrientes se observa opaca y de color blanco verdoso con estos filtros; los reflejos retinianos son más numerosos por acentuarse toda pequeña diferencia de nivel en la superficie retiniana. Es una luz que permite apreciar mejor la disposición de las fibras nerviosas debido a los reflejos que provoca la estriación característica de su disposición anatómica. Los vasos sanguíneos retinianos se aprecian con nitidez dado que aparecen oscuros y con su reflejo central acentuado, y pueden seguirse hasta sus más finas ramificaciones por el gran

contraste de colores que los destaca del resto del fondo de ojo. De este modo se comprueba que los más grandes pasan siempre delante de las fibras nerviosas, en cambio aquéllos más finos son recubiertos por ellas. Las hemorragias retinianas se tornan más visibles por aparecer negras. Los detalles coroides desaparecen más o menos por completo, aun los hemorrágicos. Además es útil para explorar la papila óptica (nos ayuda a delimitar sus bordes y la excavación fisiológica). Imagen 4. Usos de la luz aneritra.

a) Visualizar las fibras nerviosas de la retina.

b) Identificar y valorar la integridad de los vasos retinianos.

c) Delimitar lesiones del fondo de ojo.

d) Delimitar la excavación fisiológica en el disco óptico.

e) Delimitar los bordes del disco óptico. Tambien el oftalmoscopio cuenta con un retículo (o cuadricula) que se proyecta en el fondo de ojo, el cual tiene dos líneas cruzadas perpendicularmente y graduadas, que se utilizan especialmente para medir procesos patológicos y seguir sus variaciones de tamaño y además permite un fácil diagnóstico de fijación excéntrica si al hacer mirar al paciente el punto donde se cruzan las líneas, ésta no cae directamente en la mácula. Para evaluar esta condición en otros oftalmoscopios, existe una estrella que debe caer exactamente en la mácula cuando el paciente fija la mirada. Nota: Antes accionar las diferentes aberturas y filtros, retire el instrumento lejos de la cara de paciente para prevenir el contacto con el dedo o con el interruptor. La mayor parte de los oftalmoscopios cuentan con reóstatos que permiten variar la intensidad de la luz, lo cual puede ser de utilidad para el estudio de algunos detalles. La iluminación con el oftalmoscopio directo moderno es tan brillante que no es posible ver algunas estructuras transparentes. Otras características, es que la luz no es tan amarillenta con los oftalmoscopios actuales como cuando se usaba luz de gas.

Imagen 5. Aberturas del oftalmoscopio. A. Círculo luminoso pequeño. B. Círculo luminoso intermedio. C. Círculo luminoso amplio. D. Retículo. E. Estrella de fijación. F. Luz aneritra. G. Hendidura. H. Luz azul de cobalto.

Ventajas: - Permite ver las estructuras con una imagen real. - Proporciona una magnificación de la imagen de los medios oculares y del fondo, con lo cual podemos observar los detalles de las alteraciones (papila, mácula). - Es fácil de manejar y transportar. Desventajas: - Proporciona una imagen monocular del fondo, por lo cual no permite la visión estereoscópica, - La amplitud del campo a observar es reducida (sólo el polo posterior), - No permite la visualización a través de medios turbios. - No es eficaz en los ojos con grandes defectos astigmáticos, intensa miopía (15 dioptrías o más).

Otros usos del estuche de diagnostico:

Con frecuencia, el estuche de diagnóstico cuenta con otoscopio. En oftalmología, oftalmoscopio y otoscopio tienen otras aplicaciones: Examen de los medios transparentes: con el oftalmoscopio podemos explorar la córnea, cristalino y vítreo para descubrir opacidades y estudiar sus caracteres. El oftalmoscopio es de gran utilidad para estudiar opacidades de la córnea y especialmente el cristalino retroiluminado. En muchas ocasiones la observación directa con cualquier fuente de iluminación no detecta dichas opacidades. Sin embargo, si se ilumina y observa en la misma dirección, esto es, a través del oftalmoscopio en "0", las pequeñas o grandes opacidades de córnea y cristalino resaltarán contra un fondo rojo pálido, que es el reflejo del fondo de ojo (reflejo rojo).

Disminuyendo la potencia de la lente de + hacia -, la profundidad del foco se hará mayor, de modo que el explorador puede moverse progresivamente desde el segmento anterior a través de las estructuras hasta alcanzar el vítreo y la retina. Se podrán discernir en la córnea y el iris, cuerpos extraños e irregularidades de la pupila, además el médico podrá verificar ante la duda de una respuesta pupilar. Observar opacidades o lesiones en el cristalino y las opacidades vítreas (tales como hemorragias y partículas flotantes) pueden ser discernidas manteniendo la mirada del paciente hacia arriba y hacia abajo, a la derecha y a la izquierda. Las opacidades vítreas se verán móviles a través del área de pupilar al cambiar la posición del ojo o regresa a la posición primaria. Para evaluar alteraciones de las membranas externas en se usaran lentes convergentes, de tal modo que proporcione una vista amplificada de la conjuntiva y córnea, (con la lente de +20 dioptrías), iris y cristalino (con +10,+12) hasta cuerpo vítreo (entre +4,+6,+8).

Imagen. Con el oftalmoscopio a 5 cm delante del ojo, los lentes en la rueda que gira produce visión clara en los puntos indicados en el esquema del ojo.

Finalmente el oftalmoscopio sirve como caja de lentes. Al paciente en quien se sospecha ametropía de tipo esférico se le pide que observe una cartilla de pruebas a través del oftalmoscopio y gire el disco de lentes hasta obtener la mejor visión posible. Si el paciente logra una franca mejoría con lentes negativas, se trata de miopía, y si lo consigue con lente positivas, de una hipermetropía. El otoscopio, al que se le ha quitado el cono de exploración, constituye una fuente excelente de iluminación. En su porción posterior se encuentra una lente de +13 dioptrías, de gran utilidad en la exploración de las membranas externas. En el sujeto áfaco sin ametropía previa importante, la visión mejora notablemente si se le hace ver a través de esa lupa. Además, la fuente luminosa es útil para revisar los reflejos pupilares y sirve de punto de fijación en la exploración de la movilidad ocular o del campo por confrontación.

Métodos para la visualización del fondo de ojo: Hay dos técnicas utilizadas en la oftalmoscopia: En primer lugar, con el oftalmoscopio en “0”, el explorador observa el área pupilar del paciente a unos 50 cm de ella. Sin perderla de vista, se acerca a unos 2 o 3 cm, con lo que aparecerá en ese momento en su campo de iluminación la imagen del fondo de ojo enfocada con bastante nitidez. De ser necesario se gira a uno y a otro lado el disco de lentes hasta obtener una imagen perfectamente enfocada. La otra técnica consiste en poner +20 en el disco de lentes, con lo que se logra una observación nítida de la córnea a la distancia de 3 cm aproximadamente. En ese momento se hace girar el haz de luz hacia la pupila y se cambia a +10 la lente de observación, con lo que queda enfocado el cristalino. Después se hace disminuir progresivamente la graduación y al momento que da enfocada la retina. La primera técnica referida es la más empleada, por lo que será descrita a continuación. Técnica para la oftalmoscopia directa: - Paciente sentado o acostado (en caso de ser necesario) con ambos ojos abiertos y examinador de pie. Con la luz de la habitación apagada o tenue. Nota: Si el examinador utiliza anteojos puede dejárselos o quitárselos y el sujeto examinado no deberá llevar anteojos. - El paciente debe dirigir la vista de ambos ojos a un punto a distancia, fijo y al frente. - El médico tomará el oftalmoscopio con su mano diestra, en forma vertical, abarcando el mango con toda la mano y manteniendo el índice sobre el disco de cambio de lentes correctoras para poder anteponer éstas fácilmente haciendo girar el disco sin cambiar la posición de la mano. - Encendido el oftalmoscopio, seleccione la abertura de haz grande y situamos la rueda de enfoque de la cabeza del oftalmoscopio en el número 0 y lo colocamos delante de nuestro ojo de tal forma que el borde superior toque nuestra ceja, con el rayo de luz dirigido hacia el paciente. - Viendo a través de la abertura del oftalmoscopio a unos 50 cm enfrente del paciente, iluminamos las pupilas de ambos ojos y valoramos el reflejo rojo. - El explorador se sitúa a la derecha del paciente llevando en la mano diestra el oftalmoscopio cuando explore el ojo derecho del paciente y en la mano izquierda cuando revise el ojo izquierdo, ubicado a la izquierda del paciente. - La mano libre del examinador se mantiene aparte. - Se coloca la abertura de luz en el haz intermedio y viendo a través de la abertura del oftalmoscopio, el examinador aborda el ojo a 45° desde el lado temporal y debe acercarse hasta una distancia aproximada de 20 cm del paciente, dirigiendo la luz hacia la pupila para identificar el reflejo del fondo de ojo. Mantenga el haz de luz enfocado en el reflejo rojo, muévalo 15° hacia la pupila hasta que su oftalmoscopio esté muy cerca del ojo, casi en contacto con las pestañas. - En caso de perder de vista el reflejo, volveríamos otra vez a situarnos a 20 cm y a acércanos gradualmente al ojo del paciente. - Cuanto más cerca nos encontremos mayor será el campo de retina al que tendremos acceso por

lo que nos acercaremos todo lo posible quedándonos a 2 ó 5 cm aproximadamente del ojo del paciente. En este momento es muy probable que visualicemos alguna estructura del fondo (vasos o disco óptico) aunque pueda estar desenfocada. Para enfocar giraremos a uno u otro lado la rueda de enfoque hasta conseguir una imagen nítida y ya sólo nos quedaría ir desplazando el haz de luz por las distintas zonas de la retina teniendo en cuenta que si queremos mirar el sector izquierdo debemos de girar nuestra cabeza a la derecha y viceversa.

Imagen 1. Pasos de la técnica de la oftalmoscopia.

a) Colocados a 50 cm frente al paciente con la habitación en penumbra, viendo a través del oftalmoscopio iluminamos ambos ojos, para revisar el reflejo rojo del paciente.

b) Al valorar el ojo derecho del paciente, tomamos el oftalmoscopio con la mano derecha y vemos a través de este con nuestro ojo derecho. Le pedimos al paciente que va a un punto a la distancia. Nos colocamos a 45 º desde el lado temporal a una distancia aproximada de 20 cm del paciente. Identificamos el reflejo rojo y siguiéndolo, nos acercamos al paciente.

c) Conforme nos acercamos al paciente no vamos dirigiendo a 15º de la pupila de este.

d) Nos acercaremos lo más posible al ojo del paciente, de 2 a 5 cm. - Una vez enfocado algún elemento del fondo de ojo, lo primero que debe tratarse es identificar la papila. Si la luz del oftalmoscopio se dirige hacia el interior del ojo en una posición de 15 grados, hacia la parte temporal, con la mirada del paciente recta al infinito, el disco óptico será el primer detalle que veremos. Si no se localiza de inmediato, entonces para ello al iniciar la exploración primero se buscan los vasos de la retina y localizado alguno de ellos, girando el disco para ponerlo en foco, se sigue el trayecto del vaso hacia donde el calibre se torna mayor o si vemos una bifurcación nos dirigiremos hacia su origen.

Imagen 2. Visualización del disco óptico a la oftalmoscopia directa.

- Otra forma que facilita la visualización del disco óptico, es solicitándole al paciente que dirija su mirada por encima de nuestro hombro, con lo cual el disco óptico queda por dentro del eje visual que parte de la mácula. - Partiendo del disco óptico examinaremos a continuación una a una las cuatro arcadas vasculares (arterias temporales y nasales superiores e inferiores) y seguidamente haremos un recorrido por el resto de zonas de la periferia de la retina que alcancemos a visualizar. - Por último, para explorar el área macular se enfoca el disco óptico y se desplaza un poco el haz de luz hacia el lado temporal o se pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio; con ello la mácula se coloca directamente en el trayecto de la luz de observación. Nota: Con objeto de que la exploración del fondo sea sistemática, sígase una rutina observando las estructuras en el siguiente orden: disco óptico, vasos sanguíneos, mácula, periferia. Seguir siempre este orden de la exploración permite minimizar las molestias que causa la oftalmoscopia y facilitar la identificación de las estructuras del fondo de ojo Consideraciones generales. - La visión del fondo de ojo puede estar deteriorada por medios oculares turbios, como una catarata o una dilatación pupilar insuficiente. - Es un procedimiento cansado, por lo cual deberá conceder al paciente algunos breves intervalos de descanso y sobre todo el examen en niños requiere ciertapreparación. - Si el diámetro de la pupila es estrecho, cambie la apertura pequeña del lente para tener una mejor visibilidad, acérquese tanto como pueda al ojo del paciente. Recuerde que el examen del fondo se optimiza al sujetar el oftalmoscopio tan cerca de la pupila del paciente como sea posible. - El colocar al paciente en una habitación en penumbra es necesario para obtener una mejor dilatación pupilar, observar con mayor contraste y nitidez los detalles intraoculares, sin la dispersión luminosa que provoca un ambiente plenamente iluminado. - Encienda la luz del oftalmoscopio y adecuelo para un haz de luz redondo luminoso de luz blanca. Si dirige esta luz al dorso de su mano, puede comprobar que seleccionó la luz que necesita y que la carga eléctrica del oftalmoscopio es óptima. - Algunos pacientes consideran que la luz de los oftalmoscopios modernos es muy viva, evite la aplicación de una luz excesivamente brillante. Disminuyendo un poco la intensidad de la luz suele mejorarse su comodidad y cooperación, sin cambiar o modificar las observaciones. Además al reducir la intensidad de luz del aparato, la poca iluminación evita el reflejo fotomotor. - El reflejo pupilar normal de cierre ante la luz asociado con el reflejo luminoso corneal impiden una buena visualización de las estructuras del segmento posterior, por lo cual el paciente podría requerir midriasis farmacológica - Es preferible dilatar la pupila cuando no haya patología que la contraindique, pero mucha información puede ser obtenida en una pupila sin dilatar. En caso de provocar la dilatación pupilar, puede observarse el fondo de ojo hasta poco antes del ecuador, lo cual permitirá un mejor examen

de la retina periférica. - Sostenga el oftalmoscopio en la mano correspondiente al lado del ojo con que explora. El no realizar la técnica de esta manera deja a ambos frente a frente en una posición incomoda para la exploración. - Para evitar roces de la nariz del paciente con el oftalmoscopio, al manejar éste se deberá dirigir hacia abajo y ligeramente lejos del paciente, posición que se logra por la inclinación de la cabeza del examinador. - Usted debe ver con nitidez a través de la abertura, si no es así revise que la abertura no este sucia o que el disco de enfoque este colocado neutro. - La abertura de visión debe estar colocada exactamente frente a su ojo. Tanto la posición del oftalmoscopio como la del médico, no deben modificarse en ningún momento. El explorador debe colocarlo apoyado en su región ciliar y mover la cabeza en varias direcciones, mientras mira a través de la abertura. Si no se hace lo anterior, resultará una mala alineación entre el ojo y el orificio del oftalmoscopio con la consecuente pérdida de la visión del fondo. - La falta de reflejo rojo suele deberse a incorrecta colocación del oftalmoscopio La pérdida del reflejo rojo durante la etapa de aproximación indica que la luz se ha desplazado de la pupila (el oftalmoscopio no esta colocado en la posición correcta) y que su dirección debe ser corregida. Otra posible causa de pérdida del reflejo rojo es el parpadeo del paciente. - Si el paciente no es capaz de mantener el ojo abierto o parpadea en exceso, levante el párpado con el dedo pulgar de su mano libre. Además con esto usted podrá disponer de una guía proprioceptiva extra al acercarse más al paciente, pero esta maniobra no es esencial.

- De vez en cuando debe recordársele que vuelva a fijar la mirada en un objeto lejano para evitar que la acomodación interfiera con el nivel de enfoque del observador dentro del ojo. Como el paciente se encuentra a 2 cm, el examinador puede hacer convergencia y acomodarse, es importante acostumbrarse a relajar su acomodación (para esto debe imaginar que se mira un objeto distante; en esta forma reducirá al mínimo la borrosidad fluctuante que causan sus propios intentos automáticos de enfoque). De lo contrario el esfuerzo sostenido de acomodar cansa al observador, le obligará a usar constantemente lentes cóncavas correctoras en el oftalmoscopio y éstas le inhabilitarán de calcular

mediante las dioptrías que anteponga del oftalmoscopio, lo planos diferentes a que están las estructuras que estudia. - Si el paciente y el médico son emétropes la retina se enfocará con nitidez con una lente en 0 o en –2 dioptrías, y se observara la imagen de la retina difusa, de ser amétropes el médico o el paciente, por lo que se necesitará anteponer lentes correctoras del oftalmoscopio hasta lograr el enfoque deseado. - Preferentemente el examinador que lleve habitualmente lentes correctoras, debe acostumbrarse a utilizarlas cuando realiza una oftalmoscopia.

- Cuando examina un enfermo que sufra de miopía, es necesario utilizar lentes con un foco mayor. Para ello, gire en sentido contrario de las manecillas del reloj el disco de las lentes para acceder a las identificadas con números rojos, lo cual indica dioptrías negativas. Se necesita una lente con foco más corto, para lo cual gire el disco en sentido de las manecillas del reloj para seleccionar las lentes de dioptrías positivas, señaladas con números negros (p. ej., +1 o +2), para ojos hipermétropes. Al examinar un paciente con presbicia o uno quien se le extirpo el cristalino, también se requerirán dioptrías positivas. - Si usted usa lentes por gran miopía o astigmatismo avanzado, no se los quite. Si los pacientes tienen tales errores de refracción y usted no puede enfocar con claridad sus fondos de ojo, quizá resulte más fácil examinarlos con los lentes de los enfermos puestos (si el ojo es muy miope, su punto remoto se localiza en algún sitio entre el mismo ojo y el oftalmoscopio, por lo que será imposible obtener una imagen nítida del fondo con cualquier corrección). - Los pacientes con lentes de contacto deben conservarlos puestos. El observar el fondo de ojo en estas condiciones, requiere cierta práctica debido a los reflejos que se producen. - Los ojos con afaquia deben explorarse con una lente de +8 a +12 para visualización del fondo con el oftalmoscopio mantenido junto al ojo del paciente. - Cuando el cristalino se extirpo quirúrgicamente, no existe su acción amplificadora. Entonces las estructuras de la retina se observan mucho menores que de ordinario y

usted puede visualizar una superficie mucho mayor del fondo. - El enfoque de los demás segmentos del fondo de ojo requiere diferentes lentes. Cuanto más adelante se explore, o sea cuanto más periférica sea la retina o bien para enfocar la parte más saliente de una papila prominente (por ej. edema de papila), se requerirán lentes positivas. En cambio, para enfocar el fondo de la excavación fisiológica de la papila se necesitarán lentes más negativas que para el resto de la papila. - Cualquier detalle que encontremos primero, debe de enfocarse claramente haciendo girar la rueda de lentes hasta donde sea necesario. - Recuerde que todos los detalles del fondo aparecen aumentados quince veces debido al efecto de enfoque de la córnea y cristalino. Por lo que en cada momento sólo observará una pequeña porción de la retina. El campo de visión del oftalmoscopio es bastante pequeño, el disco óptico quizá llenará su campo de visión o incluso lo excederá. Bajo condiciones de midriasis el campo de visión corresponderá aproximadamente a 2 o tres diámetros de papila, lo que equivale a una circunferencia de unos 5 mm de diámetro.

- El área del fondo que es posible ver con la oftalmoscopia directa varía con la distancia entre el observador y el ojo, así como con la refracción. Aumenta conforme se acerca uno al ojo, es mayor en la hipermetropía, menor en la miopía e intermedio en la emetropía. Así, se observa la mayor área al menor aumento en la hipermetropía y la menor área al mayor aumento en la miopía. En el astigmatismo, el aumento es mayor en el meridiano más miope; menor en el más hipermétrope, por lo que no existe una figura clara de todo el campo. Solo las líneas perpendiculares al meridiano corregido se ven de manera clara. - Recuerde, cuando busque la retina, mueva su cabeza y el instrumento juntos, utilizando la pupila del paciente como un punto de palanca imaginaria. Si la luz del oftalmoscopio se mueve de una a otra parte de la retina, el principiante perderá a menudo la visión completa del fondo. Esto se debe a que la luz se ha desplazado tanto, que ya no entra a la pupila. La iluminación de otra parte de la retina requiere los movimientos del oftalmoscopio en dirección opuesta, así, la rotación del haz luminoso se centrará en la pupila. La retina adyacente a la papila podrá verse siguiendo el haz de

luz del oftalmoscopio, en diferentes direcciones, se logra observar la totalidad del fondo de ojo, moviendo el oftalmoscopio de manera adecuada. - Recuerde que la dilatación farmacológica de la pupila permite observación mayor de la periferia de la retina. Para esto se le pide al paciente que vea en dirección del cuadrante que se desee examinar. Por tanto, la retina temporal del ojo derecho se observaba cuando el paciente dirige la mirada temporal a la derecha, mientras que la retina superior se aprecia cuando el paciente dirige la mirada hacia arriba. El principio actúa, debido a que el globo ocular gira alrededor de un punto en el centro del ojo, la retina y la cornea se mueven en direcciones opuestas. Esta rutina revelará casi cualquier anormalidad que ocurra en el fondo de ojo.

Nota: Para examinar adecuadamente la periferia del fondo de ojo, es decir la retina comprendida entre el ecuador y la ora serrata, se requiere oftalmoscopia binocular indirecta.

- Se exploraran los distintos cuadrantes del fondo, tomando siempre como referencia de partida del disco óptico. - Es conveniente que al examinar los vasos retinianos principales, se siga su trayecto hasta los límites más periféricos que el examen oftalmoscópico permite. - Al tiempo que se explora el trayecto vascular se debe observar el parénquima retiniano del polo posterior. - Al momento de examinar la mácula la luz del oftalmoscopio reflejada en la córnea es posible que nos dificulte su visualización o la iluminación en está zona en general provoca más molestia al paciente y una miosis más intensa si la pupila no está en midriasis (por este motivo se deja la exploración del área macular al final del examen oftalmoscópico) y por lo cual conviene esperar un momento mientras se enfoca la mácula, disminuir el tamaño del círculo luminoso interponiendo el diafragma correspondiente (sin embargo, esto reducirá el área iluminada de la retina o bien disminuir la intensidad de la luz; estos procedimientos disminuyen la miosis. Estas reflexiones también pueden evitarse moviendo el oftalmoscopio ligeramente de un lado a otro, para que no coincidan la dirección del rayo luminoso y el eje visual del médico o colocando un filtro especial del oftalmoscopio. - El enfoque de la mácula exigirá el empleo de lentes positivas o negativas según sea la refracción del paciente y del explorador. La localización de la mácula se puede confirmar por la ausencia focal de vasos retinianos o pedirle al paciente que mire directo a la luz. La región foveolar se aprecia en el estudio oftalmoscópico como un reflejo brillante (reflejo foveolar) que se desplaza en sentido contrario al movimiento de la luz del oftalmoscopio.

Generalidades Sinónimos: resplandor pupilar, fulgor pupilar o reflejo del fondo Si la iluminación del oftalmoscopio se alinea sobre el eje visual de la pupila, el espacio pupilar aparecerá como un color homogéneo rojizo-naranja brillante. Este llamado reflejo rojo, es un reflejo del color del fondo de regreso a través de los medios oculares transparentes. La observación del reflejo rojo no sólo nos ayuda a alinear el oftalmoscopio correctamente

ante el ojo del paciente durante la oftalmoscopia, sino también nos proporciona una información inmediata de la salud de los medios transparentes del ojo; descartando prácticamente todos los problemas de la porción axial de la córnea, humor acuoso, cristalino y vítreo. Esto es importante por que la transparencia de los medios ópticos permite al médico ver directamente arterias, las venas, nervio óptico y la retina. Esta dado, por el color combinado de la vasculatura y pigmentación de la coroides y de la retina. Además, la presencia de los reflejos rojos con buena intensidad (brillantes) y uniformes, es una indicación de que no hay un defecto de refracción muy grande y que los ojos están alineados.

Imagen 1. Reflejo rojo presente de buena intensidad.

Cualquier opacidad situada a lo largo de esta vía óptica central bloquea la totalidad o parte de este reflejo brillante y aparece como una mancha oscura o sombra. Estas zonas oscuras pueden visualizarse de manera parcial y total. Aún la más pequeña opacidad producirá una sombra oscura fácilmente visible. Técnica del examen del reflejo rojo. Nos colocamos frente al paciente a una distancia aproximada de 40-50 cm. Situamos la rueda de enfoque del oftalmoscopio en el número 0 y lo colocamos delante de nuestro ojo de tal forma que su borde superior toque nuestra ceja. Miramos a través de la abertura de la cabeza del oftalmoscopio y dirigimos el haz de luz hacia la pupila del paciente de tal forma que cuando lo hayamos logrado veremos el color rojo-naranja del fulgor pupilar. En caso necesario haremos girar la rueda de enfoque del oftalmoscopio con el dedo índice enfocando al plano del iris, hasta que el reflejo naranja y los bordes de la pupila

aparezcan nítidos. Esta observación se debe de realizar en iluminando ambos ojos al mismo tiempo o consecutivamente (para realizar comparaciones), en una habitación en penumbra.

Consideraciones generales. Con una pupila pequeña, el reflejo rojo resulta menos visible, lo que limita la utilidad de esta prueba. Será más fácil de ver cuanto mayor sea el tamaño de la pupila. Por lo que podremos

obtener mejor información si la realizamos en midriasis farmacológica. Este es más claro en personas rubias y más oscuro en personas morenas. Debido a que el fondo rojo del fondo ocular se debe a la sangre de la capa coriocapilar de la coroides, su visibilidad variará dependiendo de la cantidad de melanina del epitelio pigmentario de la retina. Por lo que más que valorar el color debemos prestar más atención a la intensidad del reflejo rojo. Sobre el reflejo rojo se ven por contraluz y en color oscuro las opacidades que ocupan los medios transparentes por interceptar el paso de la luz, por lo que el aspecto de las opacidades variarán de acuerdo con su densidad y la cantidad de luz que se refleja en sus superficies; si son muy densas, se verán negras contra el reflejo rojo de fondo, pero si son semitransparentes parecerán rojas o blanquecinas, según la cantidad relativa de luz que se transmita del fondo y se refleje en su superficie. A través del reflejo se apreciará incluso la forma de la opacidad Por lo general, el examinador puede decir si la causa de un defecto en el reflejo rojo es superficial o profunda dentro del ojo, simplemente por observación oftalmoscópica. Anteponiendo lentes positivas en el oftalmoscopio podrá ir observando las distintas estructuras donde puede estar localizada la opacidad, desde la retina a la córnea o viceversa. Consideraciones especiales Anomalías del reflejo rojo. La presencia de zonas oscuras localizadas o incluso total ausencia del reflejo rojo habitualmente se debe a opacidades de los medios ópticos. Algunas de las causas más comunes de opacidades de los medios comprenden cataratas, opacidades de la córnea y opacidades del humor vítreo (flotadores, hemorragias, etc.). Con menor frecuencia en cámara anterior (tyndall importante, hipema, etc.). Los cuerpos flotantes en el vítreo pueden observarse en forma de estrías oscuras a diversos niveles entre el fondo y el cristalino. La hemorragia en el vítreo o catarata densa, puede hacer desaparecer el reflejo rojo por completo. El reflejo rojo disminuye en ojos con hipermetropía importante y en estados patológicos donde la retina se desplaza hacia delante, como en el desprendimiento de retina o en un tumor. En un desprendimiento de retina el reflejo se verá rojo o blanco, según su grado de transparencia. En un ojo artificial no habrá reflejo rojo.

Imagen 3. Anormalidades reflejo rojo.

a) Variación importante en el color del reflejo rojo al comparar ambos ojos, la cual podría estar condicionada por un desprendimiento de retina o una masa intraocular.

b) Ausencia de reflejo rojo monocular, por la presencia de estrabismo.

c) Disminución del reflejo rojo binocular, por presencia de opacidades en cristalino.

d) Ausencia del reflejo rojo monocular. Más imágenes Imágenes reflejo rojo.

a) Reflejo rojo normal.

b) Reflejo rojo disminuido.

c) Reflejo rojo ausente.

d) Opacidades parciales en el reflejo rojo.

e) Reflejo rojo en ojos pseudofaquicos (con lente intra ocular).

Examen del fondo ocular. Generalidades. El diagnóstico de estructuras normales sobre patológicas, es el primer punto de todos los procedimientos de diagnóstico físico y para lo cual se requerirá el conocimiento anatómico del fondo ocular. Esta diferenciación puede ser relativamente difícil en presencia de variantes normales poco frecuentes, que pueden asemejar de manera superficial la apariencia de varios padecimientos graves. El reconocimiento de estas variantes normales, como tales, significa un gran valor práctico. Aunque al principio puede no resultar fácil visualizar las estructuras del fondo de ojo es muy importante la perseverancia, la habilidad en la oftalmoscopia se obtiene a través de la práctica. El examinar los ojos de todos los pacientes, nos conducirá rápidamente aun buen nivel de destreza en esta disciplina y la habilidad de reconocer variantes normales.

Cuando se utiliza un oftalmoscopio para mirar dentro del ojo, obtiene la siguiente imagen del fondo de ojo: En el lado nasal de la retina se encuentra un área de forma circular u oval que mide aproximadamente 2 x 1.5 mm. Esta zona se denomina disco óptico y corresponde al nervio óptico. Desde la porción central del disco óptico emergen los vasos sanguíneos que llegan a la retina (arteria central de la retina). A unos 17 grados (4.5-5 mm) a la derecha del disco óptico se encuentra una zona también ovoidea, con una coloración rojiza, que carece de vasos sanguíneos denominada mácula.

Imagen 1. Fondo de ojo.

a) Fotografía de fondo de ojo normal.

b) Esquema fondo de ojo normal. Se denomina región central de la retina a la porción de retina que se encuentra alrededor de la mácula (unos 6 mm alrededor de la mácula). El resto es retina periférica y llega hasta la zona de la ora serrata (que esta a unos 21 mm desde el centro del disco óptico). El diámetro total de la retina es aproximadamente de 42 mm.

Fondo de ojo normal. En el estudio de fondo de ojo normal es importante distinguir cuatro grandes estructuras: 1. El disco o papila óptica en donde habrá de estudiarse el tamaño, su forma, bordes, coloración, presencia y tamaño de la excavación fisiológica (depresión central o temporal) en la que puede manifestarse la lámina cribosa, y la emergencia de los vasos. Al valorarlo, considere: - El tamaño, con poca experiencia se logra reconocer el tamaño normal del disco óptico. Sólo se debe considerar las ametropías que provocan modificaciones aparentes. - La forma, normalmente es redonda u ovalada, con eje mayor vertical. - El color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual; su centro puede ser blanco o grisáceo. - Los bordes del disco óptico están bien definidos, de una coloración distinta a la retina y perfectamente diferenciados. La parte nasal por lo común, puede verse algo borrosa.

- Las dimensiones de la excavación fisiológica, cuando existe. Esta excavación normalmente es de color blanco amarillento. Su diámetro horizontal suele ser menor de la mitad del diámetro horizontal del disco. - El disco óptico y la retina deben estar siempre en un mismo plano. - La simetría de los ojos en términos de estas observaciones descritas. - La relación excavación/disco óptico (E/D) se refiere al tamaño relativo de la excavación con respecto diámetro del nervio óptico. Esta medida se toma preferentemente en su diámetro vertical. - El tamaño de la excavación se expresa por porcentaje, no debe exceder más de 30% del total del tamaño del disco ni ha de llegar al borde temporal. Otras formas de medir la relación excavación-disco óptico - La excavación fisiológica con respecto a su diámetro total es de 3/10 no debiendo sobrepasar en ningún caso los 6/10. - Se describe en décimas, que ocupan el meridiano vertical la excavación fisiológica respecto al disco óptico. Normalmente esto ocupa 2 a 3 décimas del diámetro vertical del disco. - También puede expresarse como un decimal. Por ejemplo: si el diámetro vertical de la excavación es aproximadamente un tercio del disco óptico, esta medida se anota como E/D 0.3. La excavación en ambos ojos no debe diferir significativamente. La razón para observar la relación E/D es la investigación de glaucoma, que causa un aumento en la excavación de la papila, con atrofia secundaria.

Imagen 2. Diagrama de la papila y excavación fisiológica, vista de perfil y de frente. El ancho de la excavación fisiológica dividida por el ancho del disco óptico, es la "proporción de excavación de disco", en esta papila es alrededor de 0.5.

Se debe tomar el diametro vertical para determinar la relación E/D.

2. Se les estudiarán a los vasos retinianos su forma, calibre, coloración, trayecto, pared vascular, su distribución y patrón, intersecciones de las venas y arterias (cruces que tienen las arterias cuando pasan sobre las venas). Se deben identificar arteriolas y vénulas y seguir los vasos hacia la periferia buscando si

hay estrechamientos en segmentos arteriolares.

Considere: - Distribución y patrón vascular: en condiciones normales el curso arteriolar presenta suaves ondulaciones, pero no presentan tortuosidad. - Coloración: el color de las arteriolas es de hecho transparente y no se observa su pared vascular; el color rosado que en ellas se aprecia deriva del de la sangre oxigenada que por ellas circula; el de las vénulas es rojo oscuro. - Calibre: las arteriolas retinianas tienen un calibre uniforme y constante que disminuye del centro a la periferia en la medida que se dividen o emiten colaterales, ramas delgadas que asimismo exhiben un calibre constante. El calibre venular normal es siempre ligeramente mayor que el de las arteriolas, por lo que se puede decir que la relación arteria-vena (las dimensiones de las arteriolas con respecto al diámetro de las venas) es de ¾ (o de 2/3 a 4/5 dependiendo referencia). - Reflejo arteriolar: cuando se proyecta la luz del oftalmoscopio en el fondo de ojo, se produce una reflexión en el dorso de las arteriolas y vénulas que recorre a manera de una línea brillante central toda su longitud (se debe a reflexión de la luz en su superficie cilíndrica convexa). En condiciones normales este reflejo es uniforme y es más evidente en las arteriolas, ocupando 1/3 del ancho de estas. - Cruces arteriovenosos: normalmente los cruces entre las arterias y venas retinianas se hacen en ángulos agudos, no provocan desviaciones en su trayecto ni variaciones en su calibre. La arteriola puede pasar sobre la vénula o viceversa.

Consideración especial: Pulsación vascular

En condiciones normales no es posible ver el pulso en las arterias retinianas. Sin embargo, en cerca de 10 a 20% de las personas, se puede ver la pulsación venosa retiniana cerca del borde del disco óptico, o donde las venas presenten una curva pronunciada. Esto se debe a la transmisión de la presión intraocular. La presión venosa más baja está en el punto cercano al disco óptico y existe cierto grado de obstrucción al paso de la sangre en cuanto los vasos atraviesan el cuello estrecho de la lámina cribosa. Con cada pulso arterial, la presión intraocular se eleve un poco de manera súbita, por lo que las venas tienden a colapsarse por el aumento de presión sobre la superficie de sus paredes. Esto ocasiona un obstáculo mayor al flujo sanguíneo que sale del ojo durante la sístole, pero la circulación venosa se recupera durante la diástole arterial. Cuando esta pulsación fisiológica está ausente, puede ser provocada con un ligero aumento de la

presión intraocular apretando el globo ocular con el dedo índice a través de los párpados, durante el examen oftalmoscópico, al dar lugar a un colapso venoso o pulsación (sólo en la parte final de la vena, en el disco óptico) en todos los ojos normales. Sin embargo, esta manipulación no forma parte del examen de rutina.

3. La mácula es generalmente es de color más oscuro que el resto de la retina, y sólo tienen vasos en su periferia; en su porción central se observa como un punto diminuto, brillante, correspondiente a la fóvea.

Imagen 3. Fotografía y diagrama correspondiente a un fondo de ojo normal. Nótese que todos los vasos retinianos se detienen antes de llegar a la fóvea y no la atraviesan.

4. Periferia y fondo general, la retina es de color rosado uniforme y su textura es finamente granular; sin embargo, la cantidad de pigmento del individuo puede modificar esta característica dentro de ciertos límites. Identifique cualesquiera de estas lesiones de la retina vecina y compruebe sus dimensiones, forma, color y distribución. Descripción de las caracteristicas de las estructuras del fondo del ojo normal Consideraciones generales: - A veces, la excavación fisiológica casi no existe; en estos casos, el color rosa del disco es más uniforme y es posible que los vasos centrales se hayan bifurcado antes de llegar a la superficie. - Una relación excavación-disco óptico mayor del 50% debe tomarse con precaución, ya que esto se presenta solamente en el 5% de los ojos normales. - Los vasos reciben el nombre según el cuadrante que ocupan: superior o inferior y temporal o nasal. - El estudio de las arterias retinianas no se debe practicar en las inmediaciones de la

papila, ya que en este sitio existe abundancia de tejido conectivo neurológico perivascular que les imprime un aspecto diferente, lo que en ocasiones confunde al explorador con un falso estado patológico. - Al revisar los vasos retinianos, debe efectuarse un acercamiento sistemático para asegurar que ninguna porción del padecimiento vascular se pase por alto. Un excelente método es seguir cada vaso a lo largo desde la papila hasta la periferia, regresar a la papila y localizar el siguiente vaso y así subsecuentemente, siguiendo la secuencia del reloj. - Al determinar la relación arteria vena, hay que tener presente que pueden existir variaciones anatómicas individuales en los niños y jóvenes y considerar cualquier factor hematológico, metabólico y endocrinopático que provoquen dilatación y estasis venosa, ya que inducen un elemento de error en esta medición. - La importancia clínica de la mácula radica en ser la parte de la visión fina del ojo. - Cuando se observa a través de un oftalmoscopio, la retina sensorial es transparente excepto en lo que se refiere a los vasos sanguíneos. - En circunstancias normales la coroides no puede ser observada debido a la pigmentación melánica del epitelio pigmentado de la retina que la cubre. En caso de ser visibles, no hay dificultad para distinguir los vasos coroideos de los retinianos; los primeros están separados y son semejantes a listones, sin reflejo central; se anastomosan libremente; los retinianos no se anastomosan. Además, en algunas partes, su distribución anatómica es característica. - Reflejos luminosos: los reflejos centelleantes luminosos, movibles, son debidos a ondulaciones de la superficie retiniana; son paralelos característicamente a los vasos y a menudo rodean la mácula. Los reflejos luminosos son más prominentes en personas jóvenes que en los ancianos. Los reflejos son fácilmente diferenciados de los exudados u otra patología fija, ya que cambian con el movimiento del oftalmoscopio. - Durante la evaluación rutinaria de todas las áreas del fondo, esté alerta constantemente de la pigmentación normal y del moteado vascular del fondo. Su ausencia denota enfermedad.

Descripción de fondo de ojo normal. Ejemplos: Ejemplo No.1. Ojo derecho.

Disco óptico: forma redonda, bordes regulares color naranja; excavación fisiológica localizada ligeramente hacia el lado temporal, relación E/D: 30-40%. Variante normal: se aprecia pigmentación del lado Vasos retinianos: íntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo brillante, las venas de un color rojo más oscuro, relación arteria-vena 2/3. Variante normal: En paralelo a los vasos retinianos se aprecian fibras nerviosas mielinizadas. Mácula: bordes mal limitados, color marrón oscuro homogéneo, se observa la fóvea de color más intenso. Fondo general:retina integra, de color rojo/naranja heterogéneo. Ejemplo No.2. Ojo izquierdo.

Disco óptico:forma ovalada, bordes regulares, color naranja; excavación fisiológica localizada centralmente, relación E/D: 10-20%. Vasos retinianos:íntegros, forma arqueada (aunque la arcada temporal inferior se aprecia ligeramente rectificada), las arterias aparecen con un color rojo, las venas de un color levemente violáceo, relación arteria-vena 2/3; se observa cruce venoarterioso en la arcada temporal inferior entre las 8:00 y 9:00. Mácula: bordes mal delimitados, color rojizo homogéneo, se observa la fóvea de color más intenso. Fondo general:retina integra, de color rojo/naranja heterogéneo. Ejemplo No.3. Ojo derecho.

Disco óptico:forma redonda, bordes regulares color naranja; excavación fisiológica no apreciable. Variante normal: se aprecia pigmentación del lado temporal del disco óptico. Vasos retinianos:íntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo brillante, las venas de un color levemente violáceo, relación arteria-vena 2/3, cruce arteriovenoso en arcada temporal superior entre la 1:00 y las 2:00 y otro del mismo tipo localizado en la arcada temporal inferior entre las 4:00 y 5:00, uno más localizado entre las 5:00 y 6:00.. Mácula:bordes bien limitados, forma circular, color naranja homogéneo, se observa la fóvea de color más intenso. Fondo general: retina integra, de color naranja homogéneo. Ejemplo No.4. Ojo izquierdo.

Disco óptico: forma ovalada, bordes irregulares en porción superior e inferior del disco óptico, color naranja; excavación fisiológica no apreciable. Variante normal: se aprecian fibras mielinizadas en proción superior e inferior del disco óptico. Vasos retinianos: íntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo, las venas de un color levemente violáceo, relación arteria-vena 2/3; se observa cruce arteriovenoso en la arcada temporal superior entre las 9:00 y 10:00 y en arcada temporal inferior se aprecia cruce venoarterioso entre las 7:00 y 8:00. Variante normal: se aprecian fibras mielinizadas paravasculares principalmente cerca del área peripapilar. Mácula:bordes mal delimitados, color naranja homogéneo, se observa la fóvea de color más intenso. Fondo general:retina integra, de color naranja homogéneo. Ejemplo No.5. Ojo derecho

Disco óptico:forma redonda, bordes regulares color naranja; excavación fisiológica localizada ligeramente hacia el lado temporal, relación E/D: 20-30%. Variante normal: se aprecia un halo pigmentación peripapilar y fibras mielinizadas en el área peripapilar. Vasos retinianos: íntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo brillante, las venas de un color rojo más oscuro, relación arteria-vena 2/3. Se observa cruce arteriovenoso en la arcada temporal superior entre la 1:00 y 2:00 y se observa otro cruce del mismo tipo en la arcada temporal inferior entre las 4:00 y 5:00. Variante normal: En paralelo a los vasos retinianos se aprecian fibras nerviosas mielinizadas. Mácula: bordes regulares, forma ovalada, color marrón oscuro homogéneo, se observa la fóvea de color más intenso. Variante normal: se aprecian fibras mielinizadas perimaculares. Fondo general:retina integra, de color rojo/naranja heterogéneo. Ejemplo No.6. Ojo izquierdo.

Disco óptico: forma redonda, bordes irregulares en porción superior e inferior del disco óptico, color naranja; excavación fisiológica localizada centralmente, relación E/D: 10-20%. Variante normal: se aprecian fibras mielinizadas en porción superior e inferior del disco óptico. Vasos retinianos: íntegros, forma arqueada los vasos temporales, las arterias aparecen con un color rojo, las venas de un color levemente violáceo, relación arteria-vena 2/3; se observa cruce venoarterioso en la arcada temporal superior entre las 11:00 y 12:00. Variante normal: se aprecian fibras mielinizadas paravascularas. Mácula:bordes mal delimitados, color marrón heterogéneo, se observa la fóvea de color más intenso. Variante normal: se aprecia fibras mielinizadas perimaculares y en región macular del lado nasal. Fondo general: retina integra, de color rojo/naranja heterogéneo. Ejemplo No.7. Ojo derecho.

Disco óptico:forma redonda, bordes regulares, color naranja; excavación fisiológica no valorable (no se aprecia). Vasos retinianos: íntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo, las venas de un color levemente violáceo, relación arteria-vena 2/3; se observa cruce venoarterioso en la arcada temporal superior entre la 1:00 y 2:00. Mácula: bordes mal delimitados, color rojizo homogéneo, no se aprecia adecuadamente la fóvea. Fondo general: retina integra, de color rojo/naranja heterogéneo. Variante normal: se aprecia fondo coroideo (atigrado o desgarrado). Ejemplo No.8. Ojo izquierdo.

Disco óptico: forma ovalada, bordes regulares, color naranja; excavación fisiológica localizada centralmente, relación E/D: 10-20%. Variante normal: se aprecia anillo escleral en región temporal del disco óptico. Vasos retinianos: íntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo, las venas de un color levemente violáceo, relación arteria-vena 2/3; se observa cruce arteriovenoso en la arcada temporal inferior a las 12:00. Mácula:bordes mal delimitados, color rojizo heterogéneo, no se aprecia adecuadamente la fóvea. Fondo general:retina integra, de color rojo/naranja heterogéneo. Variante normal: se aprecia fondo coroideo (atigrado o desgarrado).

Anormalidades del fondo de ojo: Las anomalías se reconocen por los cambios en sus aspectos. Anormalidades del humor vitreo:

El estudio del vítreo es de competencia exclusiva del especialista. Se estudia con un oftalmoscopio indirecto y una lente convexa, de forma que se ven las opacidades contra el fondo de ojo. Pueden estudiarse mediante una lámpara de hendidura y una lente de contacto de o bien 40 o bien 50 dioptrías equipada con espejos inclinados para estudiar la periferia ocular. Pero con un oftalmoscopio directo puede verse grandes opacidades vítreas.

Con frecuencia aparecen condensaciones vítreas que, en las más de las veces, carecen de importancia clínica, se presentan en jóvenes por restos embrionarios. Las condensaciones vítreas también corresponden especialmente en individuos de edad avanzada y en miopes altos. El envejecimiento, la enfermedad y las lesiones alteran el equilibrio que suspende agua en el humor vítreo y hace que degenere (se licúe). Con la pérdida de la estructura del gel, las fibras finas, las membranas y los agregados de proteínas, aunque casi transparentes, se hacen visibles. En la enfermedad, crecen nuevos vasos sanguíneos desde la superficie del hialoide o invaden la cavidad vítrea. Los nuevos vasos sanguíneos no entran nunca en el cuerpo vítreo normal, el cual debe estar contraído o líquido para permitir que los nuevos vasos sanguíneos entren y proliferen. La superficie hialoide del vítreo proporciona, a veces, el armazón sobre el cual prolifera la glía retiniana y las células adventicias de los vasos sanguíneos (proliferación vítreo retiniana). La retinopatía diabética proliferativa, lesiones penetrantes y una variedad de otros trastornos causan cicatrización del vítreo. La contracción de las bandas de vítreo cicatrizal pueden desgarrar la retina en sus puntos de inserción. Sólo un pequeño porcentaje de desgarros de la retina ocurre por este mecanismo, pero es importante el reconocerlos porque habitualmente conducen a un desprendimiento extenso de la retina. Aunque el cuerpo vítreo se encuentre degenerado, líquido y desprendido de su superficie interna se puede decir que las células del epitelio pigmentario y la coroides constituyen la llamada “bomba coroidoepitelial”, que mantiene una corriente de agua proveniente del vítreo hacia los espacios subretiniano, coriocapilar, coroideo y escleral. El sistema también se mantiene gracias a la presión coloidosmótica que ejercen las proteínas de la coroides. Cualquier estructura elevada dentro de la cavidad vítrea, es anormal. Como ejemplo tenemos la neoplasia, el desprendimiento de retina y la retinopatía proliferativa diabética. Las alteraciones del humor vítreo son el resultado de: 1) células, membranas y agregados de proteínas; 2) pérdida de la estructura de gel con la transformación total o parcial del vítreo en líquido, y 3) tracción de las fibrillas vítreas sobre la retina sensorial. Degeneraciones. El vítreo sufre con el envejecimiento alteraciones físicas y bioquímicas significativas. Las alteraciones son la licuefacción (sinéresis) y el desprendimiento posterior del vítreo.

Imagen HV-1. Imágenes de degeneraciones del humor vítreo.

a) Sineresis.

b) Desprendimiento de vítreo posterior. Aunque el cuerpo vítreo se encuentre degenerado, líquido y desprendido de su superficie interna se puede decir que las células del epitelio pigmentario y la coroides constituyen la llamada “bomba coroidoepitelial”, que mantiene una corriente de agua proveniente del vítreo hacia los espacios subretiniano, coriocapilar, coroideo y escleral. El sistema también se mantiene gracias a la presión coloidosmótica que ejercen las proteínas de la coroides. Opacidades vítreas. Muchas sustancias extrañas pueden quedar suspendidas en el cuerpo vítreo: 1) material exógeno, como parásitos o cuerpos extraños, o 2) sustancias endógenas, como leucocitos o eritrocitos sanguíneos, pigmento, células tumorales, colesterol o sales de calcio. El sangrado en el interior del humor vítreo es el resultado de la rotura de neovasos, que se originan en la papila óptica o de la retina. La neovascularización puede estar producida por un traumatismo, por tumores o por la rotura de una hemorragia retiniana subhialoidea secundaria a una hemorragia subaracnoidea. La hemorragia puede ser prerretiniana o estar dispersa difusamente en la cavidad vítrea. La sangre puede dispersarse equitativamente por el humor vítreo, localizarse o distribuirse en láminas. En una persona joven, la resorción puede ser rápida, pero las hemorragias persistentes o recurrentes van seguidas de la aparición de restos blancos o amarillos que parecen exudado inflamatorio, una endoftalmitis o un tumor intraocular. Algunos componentes de la sangre como plaquetas y leucocitos contribuyen probablemente al desarrollo de membranas vítreas patológicas. La hemorragia vítrea y la formación de membranas se

observan en numerosos procesos oculares. La retinopatía diabética es la causa más importante, seguida de desgarro retiniano. Otros procesos pueden ser el desprendimiento de vítreo posterior, la oclusión de la vena retiniana, la retinopatía de células falciformes, las anomalías vasculares retinianas congénitas, las lesiones maculares disciformes, el melanoma maligno coroideo y la hemorragia subaracnoidea. La hemorragia vítrea puede producir una opacificación persistente, inflamación, glaucoma, siderosis o proliferación de tejido fibroso, que contrae produciendo desprendimiento de retina.

Imagen HV-2. Hemorragia en vítreo. Inflamación. La respuesta del vítreo está caracterizada por licuación, opacificación y retracción, cualquiera que sea la agresión inflamatoria. El vítreo es un excelente medio de cultivo bacteriano y asiento de endoftalmitis. La presencia de leucocitos produce la aposición de tejido conectivo fibroso y diversos grados de proliferación capilar. La organización de estas membranas puede producir una membrana ciclítica, formada por células del cuerpo ciliar y de la retina adyacente y localizadas a lo largo del plano de la superficie hialoidea anterior. Las membranas ciclíticas conducen a menudo a desprendimiento retiniano completo. Además de bacterianos y fúngicos, en las infecciones parasitarias pueden observarse abscesos del vítreo con intensa eosinofilia, por ejemplo, cisticercos o microfilarias, y en invasiones por nematodos como toxocara canis y toxocara cati.

Imagen HV-3. Vitreitis.

Anormalidades del disco óptico 1.- Tamaño: en la mayoría de los casos, la apariencia de un disco óptico excesivamente grande se debe a patología adyacente, que puede confundirse y considerarse como parte del disco óptico. Este es un error fácil de cometer y se evita determinando si el disco óptico por sí mismo, es de un tamaño normal. Atrofia coriorretiniana, creciente miópica y coloboma de papila son algunas causas a considerar. 2.- Forma: además de alterar el tamaño real o aparente de la papila, el coloboma y la miopía degenerativa cambia su forma. Debido al alargamiento nasal de la retina en una papila miópica, ésta puede verse de forma angosta y verticalmente oval. Nota: Cabe recalcar que las irregularidades notables en forma y tamaño no deben interpretarse como partes del disco óptico, sino como consecuencia de padecimientos adyacentes. Imagen 1. Anormalidades del tamaño y de la forma del disco óptico.

a) Atrofia coriorretiniana.

b) Creciente miópica.

b) Coloboma nervio óptico. 3.- Color: la palidez de la papila sugiere varios tipos de atrofia óptica, en cambio, la hiperemia puede sugerir papiledema o neuritis óptica. Dada la gran variedad de cambios normales, solamente el blanco acentuado o el enrojecimiento extremo de la papila, permiten el diagnóstico basado únicamente en el color. La ausencia total de vasos en toda o en parte de la periferia de la papila, nos permite efectuar el diagnóstico de atrofia. De lo contrario, una dilatación anormal e ingurgitación de estos vasos, es el signo más temprano de papiledema o neuritis óptica. El comparar los nervios ópticos es de gran ayuda para estimar el significado de los hallazgos. Imagen 2. Alteraciones del color del disco óptico.

a) Atrofia óptica.

b) Neuritis óptica.

c) Papiledema. 4.- Excavación fisiológica: La excavación fisiológica puede aumentar su tamaño en grado variable, en condiciones patológicas (glaucoma) o desaparecer en cuadros de inflamación o estasis del nervio óptico (neuritis y edema); en estos casos de inflamación, la excavación fisiológica se rellenade tejido edematoso y el disco mismo puede volverse prominente. El nivel de la papila con respecto al plano retiniano cambiará de estar al mismo nivel en casos normales a volverse prominente, proyectandose hacia la cavidad vítrea algunos milímetros. Imagen 3. Alteraciones de la excavación fisiológica.

a) Glaucoma.

b) Neuritis óptica.

c) Papiledema. Un incremento de la relación excavación papila, precisa otros estudios diagnósticos (tonometría y campimetría) para descartar la existencia de un posible glaucoma. 5.- Bordes: edema de la papila (que puede deberse a trauma, inflamación, isquemia o papiledema, causa que los bordes se vuelvan indistintos y borrosos. La papila o tejido retiniano edematoso, es menos transparente y más gris que lo normal, puede aparecer ligeramente engrosado y, a menudo, tiene una superficie centelleante refleja. El tejido cicatrizal de cualquier causa (postinflamatorio), retinitis proliferante diabética o remanentes embrionarios, pueden depositarse sobre la papila y oscurecer sus bordes.

magen 4. Alteraciones de los bordes del disco óptico.

a) Edema de papila.

b) Tejido cicatrizal. El borramiento general del fondo ocular, causado por opacidades dentro de los medios transparentes del ojo, no debe confundirse con patología local de la papila o cualquier otra porción del fondo; el examen de reflejo rojo ayuda a identificar el borramiento debido a estas opacidades. Signos de enfermedad del nervio óptico

Anormalidades de los vasos retinianos Durante el examen de los vasos retinianos pueden observarse variaciones en la distribución, patrón, calibre, color y pulsación de los vasos. 1.- Distribución y patrón vascular: La neovascularización constituye la máxima distorsión del patrón vascular retiniano. Los vasos neoformados no siguen el patrón ordenado de ramificaciones característico de los vasos retinianos; por lo contrario, los vasos de neoformación siguen un curso tortuoso en zigzag. Estos múltiples y pequeños vasos tortuosos están, por lo regular, intercomunicados o paralelos uno con otro. Estos nuevos vasos se agrupan, de ahí que formen zonas localizadas. Los nuevos vasos retinianos se forman predominantemente en el lado venoso de la circulación. Probablemente, el estímulo es un factor difusible porque se puede estimular la formación de nuevos vasos en la papila óptica y el iris. El humor vítreo también contiene un factor que normalmente inhibe la neovascularización. Los nuevos vasos están formados por tubos endoteliales fenestrados que dejan escapar proteínas y tienden a sangrar. Los nuevos vasos originados a partir de venas de la retina pueden tapizar la superficie interna de la retina sensorial o de la papila óptica, o extenderse a la cavidad del humor vítreo como una red de canales endoteliales (rete mirabile) con tejido fibroso acompañante (retinopatía proliferativa). Los nuevos vasos originados a partir de los coriocapilares pueden extenderse entre éstos el epitelio pigmentario y la retina sensorial. Los nuevos vasos subretinianos originados a partir de los coriocapilares proliferan a través de fallos en la membrana de Bruch. La neovascularización de la retina se observa en diversos trastornos en los que la circulación está alterada: estasia producida por disminución del flujo o hiperviscosidad sanguínea, oclusión vascular (especialmente trombosis venosa), enfermedad de células

falciformes, inflamación, enfermedad de Eales, vitreorretinopatía exudativa familiar, embolia por talco, sarcoidosis, diabetes y retinopatía del prematuro. Este fenómeno se observa con mayor frecuencia en los casos de oclusión venosa, retinopatía diabética y algunos tipos de coriorretinitis crónica. El diagnóstico diferencial entre estas tres condiciones se hace fácilmente observando la localización de la neovascularización y los cambios patológicos asociados.

Imagen 5. Neovascularización retiniana.

La tortuosidad vascular es frecuente y puede ser evidente, sobre todo en las arterias pequeñas cercanas a la mácula, las cuales asumen formas de sacacorchos o en espiral, en especial cuando existe fibrosis prerretiniana. Es posible que ocurran alteraciones luminales, que se observa como irregularidades en el tamaño y amplitud de las arterias; zonas estrechas en los vasos se alternan con segmentos normales o dilatados. Estos cambios se deben a proliferación endotelial en la íntima. La tortuosidad congénita de los vasos retinianos se refiere a una trayectoria excesivamente sinuosa de los grandes vasos. Esto difiere de la apariencia de neovascularización, ya que los vasos no se intercomunican y no se agrupan y el modelo de tortuosidad no se limita a un área pequeña de la retina. Las hemorragias, los microaneurismas, los exudados y otras anormalidades no se asocian con tortuosidad

congénita, pero pueden existir asociadas con aneurismas congénitos de los vasos cerebrales o con coartación de la aorta.

Imagen 6. Tortuosidad vascular.

a) Giros vasculares.

b) Tortuosidad vascular congénita. La elevación de los vasos con su desplazamiento hacia delante determina que se vean borrosos y difíciles de reconocer a través del oftalmoscopio, a menos que se cambien las lentes conforme se sigue su trayecto. El fenómeno se debe a desprendimiento de la retina, a melanoma de la coroides o tumores metastásicos. La retinopatía proliferativa de la diabetes puede determinar que los vasos de grueso calibre crezcan hacia delante penetrando a la cavidad vítrea. Imagen 7. Elevación de los vasos.

a) Giro vascular.

b) Desprendimiento de retina.

c) Melanoma de coroides.

d) Metástasis.

El desplazamiento de los vasos retinianos desde su posición normal, es raro. En la retinopatía del prematuro, la retracción del tejido conectivo que prolifera dentro de la periferia temporal, puede causar que la mayoría de los vasos retinianos sean traccionados hacia el lado temporal. La mayor parte de vasos retinianos que se ven, proceden del lado temporal de la papila, pasan directamente a través de la mácula (que es por lo general avascular) y prosiguen un curso recto no común, hacia la periferia temporal. El prolapso de la retina a través de una herida penetrante o avulsión del nervio óptico, puede también desplazar los vasos retinianos. Imagen 8. Desplazamiento de los vasos.

a) Retinopatía del prematuro.

b) Cicatriz fibrosa de la retina. 2.- Calibre: ningún número puede darse como diámetro estándar de arteriolas y venas retinianas, ya que el tamaño varía en forma inversa al número de ramas. En general, si una arteriola y una vena suministran a la misma área, la arteriola tendrá aproximadamente dos tercios o tres cuartos de anchura en comparación con la de la vena. La valoración del estado vascular en el fondo de ojo debe fundamentarse en las modificaciones de la relación de calibres arteria-vena. Notas: - Hay que tener presente que la relación arteria-vena es más anatómica y metabólica que tensional. - Los vasos de la retina carecen de control nervioso y su contracción y dilatación es una respuesta de autorregulación (presión –resistencia intravascular y presión parcial de dióxido de carbono). - El aumento del calibre vascular se observa en los padecimientos que determinan un aumento en la circulación ocular o impiden la salida de sangre. Se incluyen en estos padecimientos: policitemia, fístula “seno cavernoso-arteria carótida”, oclusión de la vena central de la retina o alguna de sus ramas y edema de la papila. En las dos primeras condiciones tanto la arteriola como la vena están dilatadas, mientras que, en las otras dos, sólo se dilatan las venas. - Una mayor presión venosa, una presión intraocular muy reducida, o la hiperviscosidad de la sangre producen dilatación venosa. La pared de los vasos se ensancha en las tres dimensiones y los vasos se hacen tortuosos. Se observan venas dilatadas en cualquier estadio de la diabetes (hiperglucemia clínica o prediabético), en el edema de papila, en la obstrucción de la vena retiniana central, en los tumores vasculares de los vasos retinianos, y en los síndromes de hiperviscosidad sanguínea.

La ateromatosis diabética afecta de igual manera vénulas y arteriolas, dilatando las primeras y estrechando las segundas. Nota: El aumento del calibre vascular en la mayoría de los casos, se presenta en las venas. Imagen 9. Aumento del calibre vascular.

a) Papiledema.

b) Retinopatía de bajo flujo. - La disminución del calibre arteriolar puede deberse a constricción funcional de las paredes vasculares, a reducción del flujo sanguíneo al ojo o a atrofia de la retina. Las causas más frecuentes de hipertensión maligna, hiperlipidemias, la eclampsia, la oclusión de la arteria central de la retina, la retinosis pigmentaria y en una variedad de otras raras degeneraciones e intoxicaciones retinianas específicas poco frecuentes. Los disturbios pigmentarios coriorretinianos son, por lo general, acompañantes sobresalientes de estos padecimientos. La presencia de espasmos focales en las arteriolas es indicativa de hiperreacción tensional o de hipertensión de reciente evolución, y la aparición de compresiones arteria-

vena indica esclerosis ocasionada por hipertensión de mediana o mayor antigüedad. Cuando los angiospasmos aumentan de grado, sus paredes sufren lesiones ateromatosas y se convierten en estrechamientos irreversibles. En este momento se inicia el estado de compresión de los cruces arteriovenosos. Imagen 10. Disminución del calibre arteriolar

a) Oclusión de la rama de la vena central de la retina.

b) Retinopatía por preeclampsia.

c) Retinopatía hipertensiva.

c-1) Estrechamiento arterial focal en una hipertensión.

c-2) Estrechamiento arteriolar generalizado en una hipertensión. - Normalmente en los puntos de la retina en los que las arterias se cruzan con las venas (cruces arteriovenosos) los vasos se mantienen juntos gracias a una vaina adventicia común, estando las paredes de los dos vasos íntimamente unidas. Esta cubierta adventicia común, es factor en la génesis del cierre de las ramas venosas y de la esclerosis venosa en los cruces venas-arteriolas. Esta capa adventicia a veces aparece engrosada pudiendo ocultar la vena subyacente a la arteria. Observe sobre estos puntos de intersección de las arteriolas y venas que sus características pueden modificarse en presencia de hipertensión. El "estrechamiento" de los cruces arteriovenosos se refiere a la localización aparente o estrechamiento real de la vena porque ésta disimulada o comprimida por la arteriola adyacente.

Los cambios arterioscleróticos por efectos de presión son más fácilmente reconocidos en estos sitios (estrechamientos, identaciones o muescas). El estrechamiento es signo conspicuo y temprano de esclerosis arteriolar. En la esclerosis, las paredes arteriolares pierden su transparencia y la vena que esta debajo se oscurece; apareciendo cambios en los cruces arteriovenoso. Al final la arteria oprime a la vena, lo que obstruye el flujo sanguíneo. Casi todas las oclusiones de ramas venosas se presentan en los cruces arteriovenosos. La disminución de la transparencia de la retina probablemente contribuya al primero de los dos cambios que se indican a continuación. a) Ahusamiento: la vena va haciéndose más estrecha a cada lado de la arteriola. b) Ocultación o muesca arteria-vena: la vena parece interrumpirse bruscamente a cada lado de la arteriola. c) Torsión inclinada: la vena se tuerce en el lado distal de la arteriola y forma un nudillo ancho de color oscuro. d) A veces parece que la arteria empuja hacia un lado la vena en el cruce; en casos graves, la vena diverge y cruza a la arteria en ángulo agudo, que es la ruta más corta, ya sea que la vena pase por arriba o por debajo de la arteria. Nota: En ocasiones se ven aneurismas miliares diminutos a nivel de los cruces.

Imagen 11. Cruce arteriovenoso. ignos de cruce arteriovenosos.

Los signos de cruce son doblemente importantes en el diagnóstico de la retinopatía hipertensiva: son fáciles de observar y se encuentran a todo lo largo del fundo ocular.

Las 2/3 partes de las ocasiones la arteriola cruza por encima de la vénula y en los cruces normales no se observan cambios de dirección, diámetro o color en los vasos. En la hipertensión se produce un adelgazamiento de la capa media de la arteriola y proliferación del tejido perivascular que desembocan en un aumento de tamaño y un mayor endurecimiento de la adventicia. A nivel del cruce estos cambios comprimen y deforman la pared de la vénula ya que es de menor consistencia. Esto es debido a que en el cruce arteriovenoso la adventicia comun engrosada y endurecida hace de cinturón que constriñe conjuntamente la arteriola y la vénula. Mientras la arteriola, con una pared vascular mayor, resiste, la vénula con unas paredes vasculares mas débiles, se deforma y sufre un estrechamiento de su luz. Este estrechamiento de la luz venular va a provocar una alteración vascular con dificultad del retorno venoso a nivel del cruce. Todo esto se traduce a nivel oftalmoscópico en dos alteraciones: 1.- Disminución de la columna sanguínea a nivel del cruce con estasis vascular distalmente al mismo. 2.- Variaciones del trayecto venoso a nivel del cruce. La primera alteración origina el llamado signo de Gunn, quien lo describió por primera vez en 1892. En síntesis este signo observa la deformación del calibre venular a nivel del cruce y por ende la facilidad/dificultad circulatoria a ese nivel. Se divide en 4 grados: - Grado I: Existe un ocultamiento de la columna sanguínea venosa a nivel del cruce arteriolo-venular. - Grado II: La vena parece como si estuviera cortada, hay una falta de columna sanguínea antes y despues del cruce. - Grado III: Debido a la dificultad de paso de la corriente sanguínea se produce una dilatación del cabo distal venoso. - Grado IV: Sumamos a los anteriores hallazgos la presencia de exudados y hemorragias a nivel del cruce. Este es un signo de pretrombosis. Las variaciones del trayecto venoso a nivel del cruce se conocen por el signo de Salus. Este se basa en que al aumentar la resistencia al flujo venoso a nivel del cruce, la vena, que normalmente forma un ángulo agudo con la arteria, se cruza cada vez de forma más perpendicular e incluso llega a invertir la dirección en el cruce. Se divide en 3 grados: - Grado I: Encontramos una ligera desviación del segmento venoso. La vena no se cruza de manera tan aguda y se hace algo más perpendicular. - Grado II: El segmento venoso a nivel del cruce con la arteria se hace perpendicular a ésta. A este tipo d e cruce se le conoce como cruce en bayoneta. - Grado III: Existe una inversión de la dirección venosa a nivel del cruce. También se le conoce como cruce en Z. Además de los dos signos de cruce principales, los ya descritos de Gunn y de Salus, se pueden encontrar otros menores, como el fenómeno de cruzamiento inverso y el signo paralelo de Gunn: - Fenómeno de cruzamiento inverso : En este signo la vena cruza sobre la arteria presentando, además, una serie de anomalías como la formación de un arco, estrechamiento localizado y opacidad a nivel del entrecruzamiento. - Signo paralelo de Gunn : la vena se estrecha en el momento de iniciar un recorrido paralelo al de la arteria, sin llegar a cruzarse con ella. Al analizar el fenómeno de cruzamiento vascular hay que tener en cuenta algunas consideraciones generales como son que toda observación situada a una distancia inferior a medio diámetro papilar

de la papila debe ser desechada y si hay diferencias en el grado de afectación de los dos fondos de ojo, o en el mismo fundus, la descripción de las anomalías debe basarse en las más graves. Este último es un principio aplicable a todos los signos.

- La irregularidad del calibre venosose refiere a dilataciones irregulares segmentarias de los vasos retinianos, que le dan un aspecto de rosario. La neovascularización, los microaneurismas y la irregularidad de calibre venoso se presentan en la oclusión venosa, retinopatía diabética y varios tipos de coriorretinitis crónica.

Imagen 12. Irregularidad del calibre venoso (aspecto de rosario de los vasos retiniano). 3.- Color: las evaluaciones críticas revelarán que parte de la impresión del “color” de un vaso se debe a la anchura de su banda refleja. La banda refleja es una propiedad de la transparencia y reflectividad de la pared del vaso. Uno de los signos tempranos y definitivos de la esclerosis arteriolar es el aumento de la anchura de la banda refleja arteriolar (aumento del brillo arteriolar) a un tercio o más del calibre del vaso, porque la pared del vaso pierde de manera gradual su transparencia y se vuelve visible y la columna de sangre se ve más ancha. Los vasos se esclerosan al infiltrarse las paredes de las arteriolas con lípidos y colesterol. Con el aumento progresivo de la severidad de la esclerosis arteriolar, los vasos retinianos cambiarán del rojo hacia anaranjado rojizo, rojo grisáceo y, finalmente, gris sucio. Aun cuando las paredes del vaso son tan densamente escleróticas que ninguna columna sanguínea puede ser vista, la sangre puede continuar circulando a través de la luz. Los productos grasos de color amarillo grisáceo en el vaso se mezclan con el rojo de la sangre de la columna, producen un aspecto típico de “hilos de cobre” lo cual indica una arteriosclerosis moderada. Al progresar la esclerosis, la reflexión de la luz en la pared del vaso es completa, el reflejo es blanco brillante y no se aprecia la columna de sangre, semejando “hilos de plata”. Este cambio se presenta de manera típica en ramas menores e indica una arteriosclerosis intensa, a veces, aun puede producirse oclusión de una rama arteriolar.

Imagen 13. Anomalías en el color de los vasos retinianos.

a) Hilos de cobre.

b) Hilos de plata.

- El “envainamiento” de las arteriolas o venas retinianas se refiere a infiltración celular de los espacios perivasculares. Esto produce una decoloración segmentaria irregular grisácea de los vasos. La vasculitis, produce un engrosamiento de las paredes de los vasos y hace que los lados de las arterias aparezcan como líneas blancas.Se puede presentar en perivasculitis asociada con coriorretinitis, leucemia y algunas veces, en oclusión de los vasos.La policitemia causa una apariencia oscura, cianótica, tanto de la arteriola como de la vena. La lipidemia retinalis (como se ve en la acidosis diabética severa) ocasiona que todos los vasos retinianos adopten un color rosa cremoso. Imagen 14. Envainamientos vasculares.

a) Angitis.

b) Perivasculitis relacionada con retinitis.

c) Retinitis.

d) Lipidemia retinalis. - Hiperemia: puede ser arterial o venosa. La hiperemia arterial, que se caracteriza por plenitud y tortuosidad de las arterias, no sólo acompaña a la inflamación retiniana, sino también la de las estructuras vecinas, sobre todo el tracto uveal. La de tipo venoso presente dilatación y tortuosidad, se produce por la obstrucción al retorno venoso al corazón. Se puede originar por congestión venosa general, la cual se encuentra en su forma más grave en las malformaciones cardíacas congénitas (cianosis retiniana), o por causas locales. Estas últimas afectan con más frecuencia a las venas de la papila; un grado moderado se encuentra en el glaucoma y la neuritis óptica, y la situación extrema se ve en la trombosis de la vena central de la retina. También el aumento de la presión intraocular, como el que produce un tumor, puede impedir el retorno venoso del ojo. Las venas aumentan de tamaño y se oscurecen en la policitemia, y se ingurgitan en la leucemia. Imagen 15. Hiperemia vascular.

a) Macroglobulinemia.

b) Retinopatía del prematuro.

c) Coroiditis.

Pulsación arterial. La pulsación arterial visible siempre es patológica. Si la presión intraocular excede a la presión arterial diastólica, las arteriolas retinianas se colapsan durante la diástole. La presencia de una arteria pulsátil indica o bien una presión arterial extremadamente alta, como en la insuficiencia aórtica, o bien una mayor presión intraocular. Existen dos tipos de pulsaciones arteriales patológicas: 1) una onda pulsátil verdadera, que se acompaña de movimiento de los vasos; 2) un flujo intermitente de sangre o pulso de presión. El pulso arterial verdadero ocurre en la insuficiencia aórtica, aneurisma o bocio con exoftalmos y no es exclusivo de la papila. En el pulso de presión, las arterias sólo se llenan con los latidos cardiacos y se vacían en el intermedio; esto sólo es visible en la papila y se puede producir en un ojo normal con la presión del dedo sobre el ojo, a través del párpado. Este tipo de pulso es un fenómeno presivo puro, se origina por aumento considerable de la presión intraocular con tensión arterial normal o baja, como en el glaucoma, o cualquier baja de la tensión arterial con presión intraocular normal, como en el síncope o tumores orbitarios. La pulsación capilar sólo se ve en la insuficiencia aórtica, como enrojecimiento de la papila en la sístole y palidez en la diástole. En casos de estasis venosa, como en el edema papilar, neuritis óptica u oclusión venosa, la pulsación venosa espontánea desaparece y hay considerable resistencia al colapso de la vena mediante la presión externa.

Enfermedades vasculares Aspectos patológicos: Las anomalías arteriales (hipertensión vascular) tienden a afectar a los capilares del plexo de fibras nerviosas, mientras que las venosas (como la diabetes mellitus) tienden a afectar a los capilares de la capa nuclear interna.

Hemorragias: Las hemorragias retinianas son el resultado probablemente de la deficiencia de oxigeno que produce un aumento de permeabilidad capilar y mayor diapédesis. Sus aspectos morfológicos dependen del tamaño, sitio y grado de lesión del vaso. Cualquier padecimiento que altera la integridad de las células endoteliales, causa hemorragias. Suelen indicar cierta anormalidad del sistema vascular retiniano y deben considerarse posibles factores sistémicos en relación con: 1) Enfermedades de las paredes vasculares (p. Ej., hipertensión, diabetes), 2) Trastornos hematológicos (p. Ej., leucemia, policitemia) y 3) Reducción del riego sanguíneo (p. Ej., fístula cavernosa carotídea, pérdida de sangre aguda). Las hemorragias retinianas aparecen por anomalías de la pared vascular, presión intravascular excesiva, fragilidad de la neovascularización retiniana y subretiniana, enfermedades de la sangre o tracción del vítreo sobre un vaso sanguíneo. Las causas oculares incluyen traumatismos, obstrucción vascular y vasculitis. Las causas sistémicas son diabetes, hipertensión y discrasias sanguíneas. Recuérdese que las hemorragias intraoculares son cambios relativamente inespecíficos y se deben a una gran variedad de padecimientos oculares y sistémicos. Como las capas de la retina sensorial son transparentes, las hemorragias son inicialmente de color rojo brillante y se vuelven amarillentas durante su reabsorción. Las hemorragias entre los coriocapilares y el epitelio pigmentario de la retina son marrones oscuras y bien circunscritas. A veces están elevadas y pueden simular una neoplasia. La sangre puede salir a retina sensorial y aparecer como una brillante media luna roja en el margen de la membrana neovascular subretiniana. Cuando las hemorragias de los vasos retinianos son pequeñas no salen de esta túnica (hemorragias intrarretinianas). Adquieren un aspecto característico según su localización, porque asumen la estructura anatómica de la capa en que se encuentran. Las hemorragias intrarretinianas se absorben en forma muy lenta, y gradualmente se vuelven blancas; es raro que se pigmenten. Cuando son superficiales, en la capa de fibras nerviosas, tienen forma de estrías o flama; son redondas o irregulares cuando están en estratos más profundos. Cuando el sangrado se origina en un vaso grande se esparce entre la superficie de la retina y vítreo (hemorragias prerretinianas o subhialoideas); por lo general esas hemorragias ocurren en la vecindad de la mácula y pueden ser muy grandes.

Imagen EV-1. Hemorragias retinianas.

a) Hemorragia preretiniana.

b) Hemorragia intraretiniana.

Tipos de hemorragias. A. Hemorragias prerretinianas: - Hemorragia subhialoide (subhialina): Éstas se deben a daños en los vasos superficiales de la papila o retinianos, por lo general son grandes, con producción de un nivel líquido. Es una hemorragia de dimensiones mayores que las hemorragias de la retina, tiene relieve, se localiza en el espacio relativo entre la retina y vítreo,

muestra un nivel horizontal y oscurece los vasos retinianos y el área de la retina, subyacentes. Tienden a formar un menisco porque la sangre no se coagula y queda confinada en forma libre. La gravedad causa que los glóbulos rojos se sedimenten en la parte inferior y el plasma en la parte superior, estando separadas por una línea horizontal más o menos bien definida. Habitualmente las hemorragias se reabsorben sin secuelas Las causas incluyen un brusco incremento de la presión intracraneal, discrasias sanguíneas no controladas. Una hemorragia prerretiniana adyacente a la papila óptica puede ser signo de hemorragia subaracnoidea Si la hemorragia llega al vítreo, los glóbulos rojos se dispersan en forma difusa en todo el vítreo. Esta distribución de células oscurece los detalles del fondo y aun puede desaparecer el reflejo rojo. Las hemorragias vítreas son frecuentemente causadas por un trauma y son características de los agujeros retinianos que preceden al desprendimiento de retina.

Imagen TH-1.

Hemorragia prerretiniana.

Hemorragias subhialoideas. B. Hemorragias retinianas: - Hemorragias lineales: Por lo regular, estas pequeñas hemorragias se encuentran en las capas superficiales de las fibras nerviosas, por tanto tienen un aspecto lineal, con frecuencia denominado forma de flama que se conforma con el alineamiento de las fibras nerviosas, en cualquier área particular del fondo de ojo. A veces, las hemorragias se acumulan y simulan una hemorragia más voluminosa, pero las estrías lineales en los bordes muestran su verdadera naturaleza. Se observan en caso de hipertensión intensa, edema de papila y oclusión de la vena de la retina, entre otros trastornos. En el glaucoma, aparece a veces una pequeña hemorragia en forma de flama en el borde de la papila. Imagen TH-2.

Hemorragia retiniana.

Hemorragias lineales (en flama). C. Hemorragias intrarretinianas:

- Hemorragias puntiformes (en mancha o moteada): Las hemorragias más profundas en la sustancia de la retina son puntiformes, además derivan de capilares y vénulas más pequeñas. El aspecto circular se relaciona a la disposición anatómica de las estructuras en la retina. Quedan confinadas, por las células de Müller, a la capa externa y a las fibras de las capas plexiformes interna y externa. Una causa frecuente es la diabetes mellitus. Imagen TH-3.

Hemorragia intrarretiniana.

Hemorragias puntiformes (en mancha). D. Hemorragias subretinianas: Estas hemorragias son menos habituales, debido a que por lo general no existen vasos sanguíneos entre la retina y la coroides. Ocurren entre retina y epitelio pigmentario o coroides y son extensas y de color oscuro.Estas hemorragias son grandes y rojas, con un margen bien definido y su nivel líquido. Se observan en relación con la papila y cualquier padecimiento, en el cual hay vasos anormales que pasan de la circulación coroidea a la retiniana. Imagen TH-4.

Hemorragia subretiniana.

Hemorragias en el epitelio pigmentario de la retina.

Hemorragias en coroides. E. Hemorragias debajo del epitelio pigmentario:

Suelen ser oscuras y grandes, por lo cual deben diferenciarse de los melanomas y hemangiomas coroideos.

Imagen TH-5. Hemorragia bajo el epitelio pigmentario. F. Hemorragias blancas centrales (manchas de Roth): Las hemorragias retinianas superficiales con centros pálidos o blancos, formado por fibrina. No son patognomómicas de alguna enfermedad, pero pueden originarse en diversas circunstancias: 1) infarto retiniano (manchas algodonosas) con hemorragia circundante, 2) hemorragias retiniana en combinación con extravasación de leucocitos (p. Ej., leucemia), y 3) hemorragia retiniana con resolución central.

Imagen TH-6. Hemorragias blancas centrales (manchas de Roth). Microaneurismas Los microaneurismas corresponden a dilataciones aneurismáticas de la pared capilar y se manifiestan como pequeñas manchas de color rojo. Se forman al lesionarse el endotelio capilar y aumentar la tensión venosa. Se presentan comúnmente cerca de las áreas de neovascularización; se observan frecuentemente, pero no exclusivamente en el área macular y a su alrededor. Aparecen como puntos rojos minúsculos,de bordes netos con reflejos en su superficie, con un promedio general de 20 a 60 micras de diámetro (el calibre de un vaso grande en la papila es de cerca de 100 mu) y representan dilataciones localizadas de la red capilar. Son demasiado pequeñas para poder ser vistas con el oftalmoscopio directo convencional (su poder de resolución es de unos 75 um). Los microaneurismas se diagnostican con certeza por angiografía con fluoresceína o examen histológico. Oftalmoscópicamente aparecen como diminutos puntos rojos sin cambios de aspecto, no relacionados con los vasos sanguíneos visibles. Permanecen sin alteraciones durante meses pero acaban convirtiéndose en diminutos puntos blancos o desapareciendo. Las pequeñas y profundas hemorragias circulares, con un aspecto similar, se reabsorben más rápidamente y desaparecen sin dejar rastro. Por regla general son asintomáticos excepto cuando confluyen en el área macular y deterioran la visión central. Los microaneurismas dejan escapar plasma y están a menudo rodeados de edema, lo que confiere a la retina un aspecto deslucido. A veces, duros depósitos amarillos (restos

de edema) rodean los microaneurismas. Aunque estos últimos aparecen en muchos procesos, sólo se dan en grandes cantidades en la diabetes, principalmente situados en el polo posterior, característicamente en el lado venoso de la red capilar. Casi siempre son patognómonicos de diabetes. Sin embargo, pueden aparecer en la retinopatía la hipertensiva y en la mayor parte de los trastornos asociados a estasia venosa retiniana como la obstrucción de la vena central o de sus ramas, enfermedad de Coats, periflebitis e hiperviscosidad sanguínea.

Imagen EV-2. Microaneurismas.

Émbolos retinianos:

Los émbolos se ven ocasionalmente en pacientes con padecimientos cardiacos o provenientes de sitios de degeneración ateroesclerótica de la arteria carótida interna. Los émbolos aparecen como manchas grises centelleantes vistas dentro de la luz de la arteriola. Por lo general, el vaso es definitivamente más estrecho distalmente al émbolo. Casi siempre, el émbolo se encontrará en un sitio de bifurcación arteriolar, una localización lógica, ya que viajará periféricamente hasta llegar a una rama tan pequeña que no le permitirá pasar más allá. Tipos principales: 1. Émbolos de colesterol: Éstos se conocen también como placas de Hollenhorst y se originan a partir de una placa ateromatosa en la arteria carótida, se constituyen de colesterol y fibrina. Se alojan en la bifurcación de las arteriolas retinianas, son refractarios y pueden aparecer de un tamaño mayor, que el del vaso que las contiene. 2. Émbolos calcificados: Éstos se originan en válvulas cardiacas lesionadas, se alojan dentro de la arteriola al producir una oclusión completa e infarto de la retina distal. Los émbolos calcificados son sólidos y se presentan en las personas más jóvenes, con diversas lesiones cardiacas. 3. Émbolos de plaquetas-fibrina: La mayor parte de los casos de amaurosis fugaz se debe quizás al tránsito de agregados plaquetarios, a través de la retina y de las circulaciones coroideas. Los émbolos suelen romperse al atravesar la circulación retiniana, por tanto, se ven pocas veces, aunque en ocasiones producen infarto retiniano. Se originan en anormalidades del corazón o de los grandes vasos, además se producen con fármacos que reducen la coagulabilidad plaquetaria (p. Ej., ácido acetilsalicilíco). Los émbolos plaquetarios se originan con mayor frecuencia en enfermedad de la arteria carótida. Es necesario considerar un posible origen cardiaco como fibrilación auricular, prolapso de la válvula mitral o endocarditis infecciosa subaguda, sobre todo en pacientes menores de 40 años de edad, o en aquellos con antecedente de cardiopatía.

Imagen EV-3. Émbolos retinianos.

a) Émbolos de colesterol (placas de Hollenhorts).

b) Émbolos cálcicos.

c) Émbolos fibrinoplaquetarios.

d) Oclusiones vasculares (vasos exsangües).

Aterosclerosis y arteriosclerosis: La arteria central de la retina es una verdadera arteria y como tal puede sufrir aterosclerosis, que puede producir, por ejemplo, su trombosis. Los diversos tipos de esclerosis que se observan en los vasos de la retina pueden clasificarse como producidos por arteriosclerosis de la vejez y por aterosclerosis. - La arteriosclerosis se caracteriza por un aumento en la reflexión de la luz, perdida de la transparencia, atenuación focal e irregularidad del calibre. Estos signos también se observan en las arteriolas de pacientes normotensos de edad madura (por lo general ocurre en sujetos mayores de 50 años). La afección inicial es en la capa muscular por la acción de fibroblastos difusos e hialinización vasos menores (es decir