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• Carlos Ramos Godoy

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Tu éxito, nuestro éxito

EXTERNADO MÉDICO 2018 – MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO DR. RAFAEL BENDEZÚ GALLARDO HOSPITAL NACIONAL HIPÓLITO UNANUE

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PEPAS INICIALES Gestación: 280 d. ± 14 d.

RM

•RN (parto) inmaduro: < 28 sem. •RN (parto) pretérmino: 28 – 36 sem. •RN (parto) a término: 37 – 41 sem. •RN (parto) postérmino: ≥ 42 sem.

Eutócico

• Es el parto normal, no existe ninguna alteración en su mecanismo, y se efectúa correctamente con presentación cefálica del feto, es un parto vaginal.

Distócico

• Parto con problemas, en el que existen maniobras o intervenciones quirúrgicas o con instrumental obstétrico (fórceps, ventosa, espátulas...) a realizar para llevar a buen término su evolución y desenlace.

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PARTO Definición

Características

TdP

• Es la instauración ación ión n de dinámica ca uterina u erin ute na rítm rítmica y progresiva, con e 2 contracciones/ accioness/1 ss/10 / 0 min minutos, m nu utos tos,, d de intensidad ensidad med media. ed dia a. un mínimo de • Dond ond d el cuello esta a borrado o en n un n 50 50% y con n dilatación n de e 2 Donde cm m.

• Primíparas: El borramiento precede a la dilatación. • Multíparas: Es frecuente que sea a la vez.

• Es el periodo que comprende desde el inicio de las contracciones uterinas regulares hasta la expulsión de la placenta.

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TDP Definición estricta

• Presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino.

Inicio de TdP

• Aquella gestación a término, acompañada de contracciones uterinas dolorosas acompañadas por: • Rotura de membranas. • Expulsión del tapón mucoso. • Borramiento completo del cuello uterino.

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IDENTIFICACIÓN DEL TDP TDP VERDADERO

TDP FALSO

• Contracciones a intervalos regulares. • Los intervalos se acortan de modo gradual. • La intensidad aumenta de manera gradual. • Hay molestias en el dorso y en el abdomen. • El cuello uterino se dilata. • Las molestias no se detienen por la sedación.

• Contracciones a intervalos irregulares. • Los intervalos siguen siendo prolongados. • La intensidad se mantiene sin cambios. • Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen. • El cuello uterino no se dilata. • Las molestias suelen aliviarse por sedación.

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Medidas…

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Situación, Presentación, Actitud

Situación: longitudinal, Presentación: cefálica. Actitud: (A) de vértice: SO-B (9.5cm), (B) de sincipucio: O-F (12cm), (C) de frente: O-M (13.5cm), (D) de cara: SM-B: 9.5cm.

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Sit.: Longitudinal, Posición: D o I, Present.: Cefálica, Actitud: de Vértice

Variedad de presentación:

5. OA (OIDA)

1. OAI (OIIA) 2. OPI (OIIP)

3. OPD (OIDP) 4. OTD (OIDT)

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Sit.: Longitudinal, Posición: D o I ,Present.: Cefálica, Actitud: de Cara

Variedad de presentación:

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MISCELÁNEA

Situación: Longitudinal Posición: Izquierda Presentación: Pélvica Actitud: De nalgas V. P: SPI

Situación: transversa Posición: Izquierda Presentación: hombro Actitud: V. P.: ADPD

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DIAGNÓSTICO DE LA PRESENTACIÓN Y DE LA V. P. Clínicos • Palpación abdominal • Exploración vaginal • Auscultación

Imagenológicos • Ultrasonografía • Tomografía computarizada • Resonancia magnética

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Maniobras de Leopold

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EXPLORACIÓN VAGINAL

El número de exploraciones vaginales durante el TdP tiene relación con la morbilidad infecciosa, sobre todo en casos de RPM.

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ALTURA DE PRESENTACIÓN

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TACTO VAGINAL: A tener en cuenta para el Internado 1. Se introducen 2 dedos, forma ascendente, hasta la presentación. 2. Los dedos se deslizan desde la cara posterior de la vagina en dirección a la sínfisis del pubis. 3. Se localizan y se reconocen las fontanelas y la sutura sagital. 4. Se ubica la altura de presentación.

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FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL INICIO DEL TDP Miometrio

• Distensión fibra muscular. • Relación estrógeno/progestágeno (E/P), • La P disminuye al final, es la teoria del bloqueo de la P. • Los receptores de oxitocina aumentan por predominio de los E, igual que las gap-junctions.

Madre

• Produce oxitocina, sintetizada en el lóbulo posterior de hipófisis en los núcleos supra y paraventriculares (reflejo de Ferguson: al estimular el cérvix aumenta la oxitocina). • Aumenta la vasopresina; adrenalina y noradrenalina estimulan por estrés, procesos nerviosos.

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FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL INICIO DEL TDP Feto

• Se cree que la oxitocina y el cortisol fetal favorecen un aumento de prostaglandinas (Pg) 2a y E2, que estimulan la dinámica uterina.

Maduración cervical

• Regulada por E, Pg y relaxina. • Las colagenasas actúan sobre el cérvix y permiten el borramiento.

¿?

• ¿Enigma?

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PERIODOS DEL PARTO

I II III IV

Inicio del TdP (Fase latente Fase activa) hasta la dilatación completa.

Expulsivo

Hasta el nacimiento del producto

Alumbramiento

Hasta la expulsión de la placenta y membranas ovulares

2 primeras h. del puerperio inmediato

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PERIODOS DEL PARTO 1. Período de dilatación (1ª etapa)

2. Período expulsivo (2ª etapa) 3. Alumbramiento (3ª etapa)

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ATENCIÓN DEL Iº PERIODO Vigilancia del bienestar fetal. Valoración de las contracciones uterinas.

CFV maternos (c/4h.). Exploración vaginal subsiguiente. NPO (sorbos de líquidos claros, fragmentos de hielo, humidificación de los labios).

Higiene. Posición materna. Evitar la distensión vesical (sondeo).

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FASES DE UN PARTO Dilatación

Expulsivo

Alumbramiento

•Desde el inicio del parto hasta la dilatación completa (10 cm.). •Fases: 20h (F.lat: 12h, F. Activa:8h)

•Desde la dilatación completa hasta la expulsión fetal. •Primípara: 1 h., multípara: 30 minutos.

•Desde la expulsión fetal hasta la salida de la placenta. •Mec. de Duncan: se desprende por la periferia y presenta cara materna. •Mec. de Schülzte: lo hace por el centro y presenta la cara fetal.

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FASES DE UN PARTO

Dilatación (I) Fase latente

Fase activa

Entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y 4 cm de dilatación.

Lapso que media entre los 4 y los 10 cm de D. DU: 3-4/ 10 min. Primípara (B: 100%, D: 4cm); Multípara (B: 80-90%, D: 4cm).

Fase aceleratoria (4-8 cm)

Fase desaceleratoria (8-10 cm)

DILATACIÓN

DESCENSO

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Dilatación y borramiento Fase activa

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ATENCIÓN DEL IIº PERIODO Piernas flexionadas a la mitad. Inspiración profunda, ejercer presión descendente (boca cerrada) durante la contracción. Limpieza vulvar y perineal. Uso de bata y guantes estériles.

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CONTRACCIONES UTERINAS ¾INTENSIDAD. ¾FRECUENCIA: Nº de contracciones producidas en 10min.

¾TONO: La presión más baja registrada entre las contracciones. ¾INTERVALO: El tiempo entre los vértices de dos contracciones. ¾ACTIVIDAD UTE: Intensidad x frecuencia , se expresa en mm Hg por 10min o Unidades M. TONO O UTERINO: 6-12 6mmHg

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CONTRACCIONES UTERINAS Tipo a

…Baja intensidad 2 -4mmHg …Localizadas en pequeñas áreas del útero. …Frec. es aprox. 1 cont/min. …No son percibidas por la mujer grávida ni por la palpación abdominal

Tipo b: de HicksHicks

… Intensidad: 10 –15 mm Hg. … Se propagan en un área más grande del útero. … Son percibidas por la palpación abdominal como un endurecimiento indoloro de su útero. … Frecuencia : 1/ hora aumenta con el embarazo

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CONTRACCIONES UTERINAS • Marcapaso: Zona donde nace la contracción, en el útero humano grávido existen 2 , derecho e izquierdo, predomina el lado derecho. Propagación: 15’’.

LA TRIPLE GRADIENTE

…La propagación descendente. …La duración de la fase sistólica es mayor en las partes altas del útero. …La intensidad es mayor en las partes altas del útero.

.

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MECANISMOS DEL TDP Definición

Movimientos cardinales

• Los cambios posicionales en la presentación del feto que se requieren para su traslado dentro del conducto pélvico.

• Encajamiento • Descenso • Flexión • Rotación interna • Extensión • Rotación externa • Expulsión

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Sit.: longitudinal, Present.: cefálica, Actitud: de vértice, V. P.: OAI (OIIA)

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Sit.: longitudinal, Present.: cefálica, Actitud: de vértice, V. P.: OAI (OIIA)

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Movimientos cardinales 01. Encajamiento

• D. BP (9.5cm), el > \, pasa a través del plano de entrada de la pelvis. • Sutura sagital: transversal u oblicua.

Sinclitismo

• Cuando la sutura sagital desciende ocupando el eje pélvico de modo que equidista de la sínfisis y del promontorio.

Asinclitismo

• Anterior: Presentación parietal anterior. • Posterior: Presentación parietal posterior. • DCP: Grados intensos.

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SINCLITISMO Y ASINCLITISMO

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Movimientos cardinales 02. Descenso

Fuerzas

• 1º requisito. • Nulíparas: el encajamiento ocurre antes del inicio del TdP. • Multíparas: El descenso se inicia con el encajamiento.

• Presión del L. A. • Presión directa del fondo sobre la pelvis durante contracciones. • Esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos. • Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.

las

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Movimientos cardinales Planos de Hodge

•I- pasa por el borde superior de sínfisis de pubis hasta sacro. •II- por el borde inferior de la sínfisis. •III- espinas ciáticas •IV- a nivel de coxis.

•Es el movimiento del mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal. Se cambia del D. O-F (12cm) al D. SO-B (9.5cm).

03. Flexión

Resultado

•De la resistencia encontrada en el descenso sobre la articulación occopito-atloidea. •Cuello uterino. •Las paredes o piso pélvico.

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Movimientos cardinales

Efecto de Palanca

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Movimientos cardinales 04. Rotación interna

•Giro de la cabeza: occipucio Æ la sinfisis del pubis. •Cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva.

05. Extensión

•En el piso pélvico… se extiende la cabeza. •Base del occipucio haga contacto con el borde inferior de la sínfisis del pubis.

06. Rotación externa

•Llamada restitución. •D. Biacromial con el D. anteroposterior del plano de salida de la pelvis.

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Movimientos cardinales Encajamient o

Descenso

Asinclitismo posterior

Rotación y extensión

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Movimientos cardinales

07. Expulsión

•Hombro anterior bajo la sínfisis del pubis. •El perineo se distiende por la presencia del hombro posterior. •Después, el resto del cuerpo se desliza rápido hacia el exterior.

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Sit.: longitudinal, Present.: cefálica, Actitud: de vértice, V. P.: OAI (OIIA)

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Sit.: longitudinal, Present.: cefálica, Actitud: de vértice, V. P.: OAI (OIIA)

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Cambios en la forma de la cabeza fetal

Formación del caput succedaneum

Moldeamiento y formación del caput en un R. N.

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Guarda con el circular de cordón!!! Circular de cordón en la nuca

Cordón umbilical … Después del nacimiento del hombro anterior. … Deslizarla sobre la cabeza si es laxa, sino cortarla. … Bebe a la altura del introito. … Pinzar el cordón entre los 30’’ y 3’ (5-3cm).

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Atención del IIIº periodo Signos del desprendimiento placentario

Expulsión de la placenta por compresión

…El útero se hace globular y más firme. …Hay un borbotón de sangre. …El útero asciende en el abdomen, una vez separada. …El cordón sale un poco más.

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SIGNOS QUE PERMITEN CONOCER EL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

Küstner:

• Al desplazar el útero hacia arriba, el cordón asciende con él, no hay desprendimiento.

Ahlfeld:

• Con el desprendimiento la pinza de cordón se desplaza hacia abajo.

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ATENCIÓN DEL IVº PERIODO Revisión de la placenta, de las membranas y del cordón umbilical.

Hemorragia posparto por Atonía uterina. Evaluar el útero y el perineo. Evaluar la TA y la FC c/15’.

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LACERACIONES DEL CONDUCTO DEL PARTO

1º 2º 3º 4º

Horquilla Piel perineal Membrana mucosa vaginal

Aponeurosis Músculos del cuerpo perineal

Esfínter anal Mucosa rectal Exposición de ese segmento intestinal

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EPISIOTOMÍA Y REPARACIÓN Incisión de las partes pudendas (anillo vulvoperineal). Episiotomía selectiva.

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EPISIOTOMÍA Y REPARACIÓN INDICACIONES …Solo si es inminente la producción de un desgarro. …Expulsivo prolongado (>60’). …Sufrimiento fetal. …Mayoría de partos instrumentados.

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EPISIOTOMÍA Y REPARACIÓN

Medial -Fácil de reparar.

Mediolateral -Más difícil de reparar.

-Cicatrización deficiente rara.

-Cicatrización deficiente más frecuente.

-Dolor mínimo.

-Dolor frecuente.

-Excelente resultado anatómico.

-A veces defectuoso resultado anatómico.

-Menor pérdida de sangre. -Dispareunia consecutiva rara. p Se extienden frecuentemente.

-Mayor pérdida de sangre. ispareu unia consecutiva ocasiona -Dispareunia ocasional.

Se extienden xtienden rraras veces.

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EPISIOTOMÍA Y REPARACIÓN Anestesia local. Colocación de un tapón de gasa.

Analgésicos, tipo codeína. Medios físicos (compresa de hielo).

Hemostasia y reparación por planos con cc 2-0.

¿Dolor?

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PUNTOS PEPAS PARA TU EXAMEN

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PERIODOS DEL PARTO RM

4 PERIODOS, PRÓDROMOS: NB,ND,CUI 1°PERIODO: O: LAT:12h, ACT:8h FASES: LATENTE(EXT)…ACTIVA(NO EXT): DIL,VEL DESC Amniotica MEMBRANAS: I o R BORRAMIENTO 0% >>> 100% NULI,MULTI CARACT DE CONTRAC:FID DILAT CERVIC (XTGD) F: 2-3/10 D: 2 B: ½ I: 30-50 D: 30”

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PERIODOS DEL PARTO 2°PERIODO: MULTI O NULI: 1h CARACT DE CONTRAC:FID MECANISMOS DE PARTO: E-D-F-RI-E-RE- E

0

1

2

3

DILAT BORRAM ESTACIÓN CONSIST

4 >80% +1+2 -

POS. CERV

POST

MEDIA

ANT

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DI LA PO CO BE ACENTUABLE BISHOP >4 OXITOC 10UI+1000ccNaCl 4mU8got*min

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PERIODOS DEL PARTO 3°PERIODO: 15 min MANEJO ACTIVO-OXITOCINA 1°SIGNOS DESPRENDIMIENTO>clínico HEMATOMA RETROPLACENTARIO CAMBIO FONDO, HEMORRAGIA,CORDÓN 2°TRACCIÓN CONTINUA DE CORDÓN CARACT DE CONTRAC …modalidades de alumbramiento… 4°PERIODO: 2h de Puerperio

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EPISIORRAFIA • MEDIA LATERAL – MEDIANA • ACTO: DURANTE LA CORONACIÓN • XILOCAINA 2% SIN EPINEFRINA, ESPERAR 2MIN • TODO SUTURAR CON CATGUT CRÓMICO 2/0 DESGARRO 1°: PIEL Y/O PARED VAGINAL DESGARRO 2°: +LESION MUSCULAR DESGARRO 3°:+ESFINTER ANAL EXTERNO DESGARRO4°:+ MUCOSA RECTAL

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ALGUNAS PEPAS ESSALUD-ENAM -ENCAJAMIENTO: 0 // PARTE MÁS DECLIVE CEFÁLICA/ BIPARIETAL -FIJACIÓN: -2 // -AMNIOTOMÍA DE INDUCCIÓN: CÉRVIX MADURO Y BORRADO DE 50% -CEFALOHEMATOMA SE DA AL PARIR: PARIETAL

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SITUACIONES ESPECIALES -PRETÉRMINO: PRESENTACIÓN ANORMAL Y CEFALICA(26-31): CESÁREA, CEFÁLICA >=32(VAGINAL CONDUCIDO) -DISTOCIA DE HOMBROS: MANIOBRA DE MC. ROBERTS -EMBARAZO MÚLTIPLE: INTERVALO MÁXIMO ENTRE PRIMER BEBE Y SEGUNDO BEBE CON M. ROTAS: NO MÁS DE 1 HORA

-PARTO PODÁLICO: DESPUÉS QUE SALE OMBLIGO, MÁXIMO 5 MIN PARA SACAR CABEZA

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SITUACIONES ESPECIALES INDUCCIÓN-ACENTUACIÓN:HIPODINAMIA: -CONDICION MATERNO-FETAL -CERVIX MADURO -P.BIENESTAR FETAL(C/STRESS) -COMPATIBILIDAD FETO – PÉLVICA CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

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Recordar que, para PERMITIR QUE UNA PRESENTACIÓN DE NALGAS SEA UN PARTO VAGINAL, deben cumplirse las siguientes: • Gestación > 35 semanas. • Presentación de nalgas puras o completas. • No macrosomía fetal. • Actitud flexionada de la cabeza. • No patología fetal (CIR, SFA, malformaciones…). • No mala historia obstétrica (gestante añosa, historia de esterilidad, gestación conseguida mediante técnicas de reproducción asistida, cicatrices uterinas…). “Recuerda que deben cumplirse todas las condiciones, y si alguna falla, debemos realizar una cesárea.”

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“A LOS 35 UNO DEBE SER MACRO Y TENER ACTITUD, NO PATO Y NO TENER HISTORIA PREVIA PARA SER PRESIDENTE DEL PURO POTO”

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CESÁREA

• INCISIONES ABD: MIU, PFANNESTIEL • INCISIONES UTERINAS: -SEGMENTARIA TRANSVERSA: ELECCIÓN. -CORPORAL(VERTICAL): IND ABSOLUTA: CÁNCER CERVICAL.

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• CESÁREA ANTERIOR. Si la gestante sólo tiene una cesárea, se debe permitir un parto vaginal siempre que todas las condiciones sean favorables (gestación única, presentación cefálica, inicio espontáneo del parto…). Siempre, tras un parto vaginal en una gestante con una cesárea anterior, hay que revisar manualmente la cavidad y comprobar la integridad de la sutura previa. Sin embargo, SI PRESENTA DOS O MÁS CESÁREAS, SIEMPRE SE DEBERÁ REALIZAR UNA CESÁREA. • GESTACIÓN GEMELAR. Se exige que sea GESTACIÓN BIAMNIÓTICA Y EL PRIMER GEMELO EN CEFÁLICA para que permitamos un PARTO VAGINAL, siendo en el RESTO DE LOS CASOS INDICACIÓN DE CESÁREA. • PRESENTACIÓN CEFÁLICA. Para simplificar, recuerda que TODAS PUEDEN SER PARTO VAGINAL, menos la PRESENTACIÓN DE FRENTE Y LA CARA VARIEDAD MENTOPOSTERIOR.

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Decide inducir el parto en una gestante de 42 semanas, presentación cefálica y test de Bishop de 9. Lo haría con: RM 1) Oxitocina, 1 ampolla intramuscular cada dos horas. 2) Oxitocina intravenosa en perfusión continua. 3) Gel de prostaglandinas E2 intracervical. 4) Indometacina 25 mg/4 horas. 5) Tallos de laminaria intracervicales.

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>=4

35 semanas. • Presentación de nalgas puras o completas. • No macrosomía fetal. • Actitud flexionada de la cabeza. • No patología fetal (CIR, SFA, malformaciones…). • No mala historia obstétrica (gestante añosa, historia de esterilidad, gestación conseguida mediante técnicas de reproducción asistida, cicatrices uterinas…). “Recuerda que deben cumplirse todas las condiciones, y si alguna falla, debemos realizar una cesárea.”

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En una gestante a término se detecta oligoamnios (ILA=3), CIR tipo II y prueba de oxitocina prepatológica. Usted decide inducir el parto, para lo cual sabe que le serán útiles los siguientes métodos, EXCEPTO uno: RM 1) Maniobra de Hamilton. 2) Amniorrexis. 3) Prostaglandina E2 en preparado de liberación lenta. 4) Nifedipina. 5) Oxitocina i.v.

¿En cuál de las siguientes situaciones en la presentación podálica podemos permitir el parto vaginal?: RM 1) Presentación de nalgas puras. 2) Cesárea anterior. 3) Actitud deflexionada de la cabeza fetal. 4) Monitorización fetal no estresante patológica y cérvix inmaduro. 5) Presentación de pies.

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¿En cuál de las siguientes situaciones obstétricas está indicado el parto mediante cesárea? RM 1) Presentación de vértice. 2) Presentación de occipucio. 3) Presentación de frente. 4) Presentación de cara mento posterior 5) Circulares de cordón (asas de cordón umbilical alrededor del cuello fetal).

¿En cuál de los siguientes casos está indicado el parto por vía vaginal?: RM 1) Presentación de cara, variedad mentoposterior. 2) Presentación de cara, variedad mentoanterior. 3) Presentación de frente. 4) Feto en situación transversal. 5) Tercera gestación, siendo los 2 partos previos mediante cesárea.

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ENAM 2012-B Gestante de 25 años en trabajo de parto , con dilatación de cuello cervical de 5 cm , AU: 34 cm , feto en presentación podálica y pelvis ginecoide. ¿Cuál es la conducta más indicada? a. Cesárea de urgencia b. Cesárea electiva c. Observación d. Parto vaginal e. Inducción de parto vaginal

ENAM 2012-A Gestante con pelvis estrecha, el ponderado fetal es de 4.3kg ¿Cuál es el manejo más adecuado? a. Cesárea de urgencia b. Parto vaginal c. Cesárea electiva d. Observación e. Inducción con oxitocina

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Gestante de 27 años y 33 semanas por ecografía de I trimestre, acude por pérdida de líquido hace 03 días. Examen: FC: 90x´, FR: 20x´, Tº: 39ºC, PA: 100/60 mmHg; LCF: 146x´, dinámica uterina esporádica, TV: D 2cm, Incorporación 60%, AP -2, membranas rotas, líquido amniótico claro. Hemograma normal. ¿Cuál es la conducta a seguir? ENAM 2013 1. Terminar el parto vía abdominal 2. Iniciar antibiótico y esperar inicio de trabajo de parto espontáneo 3. Iniciar antibiótico y terminar gestación vía abdominal 4. Inducción de trabajo de parto y antibióticos 5. Espera de inicio de trabajo de parto espontánea

Paciente en periodo expulsivo de 34 semanas de gestación, presentación en tercer plano de Hodge, posición OIIT y aparición de una bradicardia fetal de 60-70 lat/min, constatándose la existencia de una acidosis respiratoria (PH = 7,18, PCO2 = 68 mg Hg, EB = -2 mEq/l). ¿Cuál sería la actitud correcta?: MIR 1) Realizacion de una cesarea. 2) Realizacion de un vacuum. 3) Realizacion de un forceps. 4) Colocacion de un pulsioximetro para conocer la saturacion de 02. 5) Aplicacion de 02 a la madre y repeticion del PH en 10 minutos.

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El diámetro anteroposterior más pequeño del estrecho superior es: RM A. Diámetro interespinoso. B. Conjugado verdadero. C. Conjugado diagonal. D. Conjugado obstétrico. E. Ninguna anterior.

Durante del descenso y encaje de la cabeza fetal. ¿Cuál es el término que se usa para señalar que la sutura sagital se encuentra equidistante de la sínfi sis del pubis y del promontorio? RM A. Flexión. B. Rotación interna. C. Asinclitismo. D. Extensión. E. Sinclitismo.

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¿Cuál aseveración relacionada con el trabajo de parto precipitado es la CORRECTA?: RM A. Con frecuencia podemos asistir a una embolia de líquido amniótico. B. Dilatación de 5 cm/h o más en nulíparas y 10 cm/h en multíparas. C. Es raro que después del parto se presente atonía uterina y hemorragia. D. Las contracciones desordenadas con períodos breves de relajación no afectan signifi cativamente el riego uterino E. Los efectos maternos son graves si el cuello está signifi cativamente incorporado y el periné y vagina relajados.

Se dice que una cabeza está encajada cuando el diámetro biparietal se encuentra: RM A. A un centímetro por encima de las espinas ciáticas B. A un centímetro por debajo de las espinas ciáticas C. A nivel de las espinas ciáticas D. Dos centímetros por debajo de las espinas ciáticas E. Ninguno de las anteriores.

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