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• Cynthia M. Moraga Yáñez

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EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DEGLUCIÓN FLGA. NATALIA URSIC SEPTIEMBRE 2017

OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DEGLUCIÓN Determinar la presencia de disfagia Identificar el mecanismo de la alteración Establecer el grado de severidad Definir los riesgos para el paciente Planear el manejo terapéutico Proyectar la evolución Indicación de evaluación instrumental

Elaborar plan terapéutico

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Recopilación de antecedentes

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Datos personales

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Historia médica

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Exámenes

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Evaluación de otros profesionales

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Contexto familiar/social

Objetivos

EXÁMEN CLÍNICO -Clasificar la disfagia orofaríngea -Contemplar la existencia de complicaciones nutricionales y/o respiratorias. -Comprobar la presencia de disfagia silente -Identificar qué alimentos y/o líquidos evita o rechaza el paciente. -Determinar la consistencia, textura y el volumen más adecuada para cada paciente.

EXÁMEN CLÍNICO 

Recopilación de antecedentes

Anotar los datos de riesgo de disfagia: • Edad, historia familiar, hábitos tóxicos, ingesta de fármacos, procesos neurológicos, medidas médicas de riesgo de disfagia Recoger minuciosamente la sintomatología del paciente: • Xerostomía, odinofagia, retención de alimentos, historial de enfermedades (neumonías recurrentes, presencia de anorexia, cambios de voz)

EXÁMEN CLÍNICO 

Observación del paciente

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Estado de vigilia

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Orientación temporo espacial: año, mes, día, contexto

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Comprensión de instrucciones simples

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Atención y memoria

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Vía de alimentación: SNG, SOG, GTT, etc.

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TQT

-

Control postural/cefálico

EXÁMEN CLÍNICO

Sueño profun-do

Sueño Leve

Somnolencia

Semi alerta

Alerta

Observación del paciente: ESTADO DE VIGILIA

Llanto



EXÁMEN CLÍNICO 

Examen oral Estructuras anatómicas • El cierre labial. • Tono muscular. • Estado dental. • Asimetría del velo del paladar. • Reflejo nauseoso. • Reflejo velo palatino. • Motilidad de la lengua. • Fasciculaciones, palpación de la base de la lengua Sensibilidad oral • Hiper/hiposensibilidad • Saliva Función laríngea • Estrategias compensatorias. • Presencia de varios intentos de tragar. • Tiempo en segundos que tarda en desencadenarse el reflejo deglutorio tras recibir la orden de tragar. • Test del agua y/o test clínico de deglución con diferentes volúmenes y consistencias (MECV-V).

EXÁMEN CLÍNICO 

Examen oral:

Motilidad orofacial: evaluando sello labial, simetría facial (indemnidad del VII par craneal) en reposo y sensibilidad orofaríngea.

Motilidad lingual: exploración del XII par craneal (hipogloso): se evaluará la motilidad y simetría de los movimientos de la lengua solicitando al paciente que dirija la punta hacia los 4 puntos cardinales. Para constatar la fuerza se ofrecerá resistencia con un bajalenguas a los movimientos de la misma. Lago faríngeo: la acumulación de secreciones en la hipofaringe es el resultado tanto de una disminución de la frecuencia de las degluciones espontáneas como de un aumento de la producción de saliva. El mismo se evaluará observando la presencia de babeo, voz húmeda, dificultad referida por parte del paciente para manejar sus secreciones. Confirmando por medio de la auscultación a ambos lados de la laringe, la cual mostrará modificación de los ruidos normales durante a deglución.

EXÁMEN CLÍNICO 

Examen oral:

Motilidad laríngea: ascenso de la laringe al tragar, palpando el cartílago tiroides.

Auscultación del disparo deglutorio: se aplica un fonendoscopio de membrana sobre el cuello y se ausculta la deglución de cucharadas de jalea. Se debe identificar el cierre de la trompa de Eustaquio (click), la apnea y espiración durante la deglución. Se define como patológica la auscultación ruidosa, la presencia de tos, carraspera o estridor al ingerir jalea. Timbre de la voz: la acumulación de secreciones en la hipofarínge, que suelen presentar los pacientes con trastornos deglutorios, hace que el volumen de aire que pasa a través de las cuerdas vocales se entremezclen provocando una voz húmeda.

Presencia de reflejos: de arcada (en el tercio posterior de la lengua), el faríngeo (en los pilares anteriores del istmo de las fauces y en la parte posterior de la lengua) y el reflejo palatal (en el velo del paladar).

EXÁMEN CLÍNICO 

Examen del proceso deglutorio

Etapas de la deglución

Evaluación consistencia líquida, semisólida, sólida. TEST DE DEGLUCIÓN

¿CONSISTENCIA / VISCOSIDAD / TEXTURA?

TEST DE AGUA 

Prueba conocida más antigua.



METODOLOGÍA:

• Preparar un aspirador de secreciones. • Paciente incorporado con babero o toalla. • Con una jeringa de alimentación se administran 10 ml de agua y se observa: -

Existencia de babeo

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Número de degluciones realizadas

-

Presencia de tos o disfonía

-

Repetición de la prueba 4 veces con el mismo volumen.

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Se termina con la administración de 50 ml en vaso.



Prueba positiva: cualquier síntoma de disfagia= babeo, tos o disfonía o disminución de la saturación de oxígeno en sangre, y negativa si no se presenta ninguno

TEST DE AGUA 

¿VENTAJAS/ DESVENTAJAS?



Esta prueba puede ir acompañada de un pulsímetro:

• Desaturación 2%: POSIBLE ASPIRACIÓN • Desaturación 5% :CESE DE LA PRUEBA

TEST DE AGUA

El test del agua es una de las pruebas más utilizadas para el despistaje de la disfagia. Sin embargo, este test utiliza volúmenes grandes y una viscosidad baja, e incluye como único signo de aspiración la aparición de tos, un parámetro que hasta en el 40% de los pacientes con enfermedad vascular cerebral está ausente. Estas aspiraciones silentes se pueden detectar mediante el control de pulsioximetría.

TEST 3 OZ WATER 

Se realiza con volúmenes grandes y viscosidad baja, y solo tiene la tos como signo de detección de aspiración

*3-OZ WATER: consiste en la administración de 9 ml de agua que el paciente debe de tomar de un trago; el test será considerado como positivo cuando se presente un acceso de tos durante la toma o durante el minuto posterior o cuando se detecte la presencia de una voz de tono húmedo tras la deglución.

https://www.youtube.com/watch?v=jcCsZtR9Eq8

TEST 3 OZ WATER Complementar con la detección de cambios de voz.

En pacientes con alteración del reflejo de tos y/o poca sensibilidad oral con ausencia del reflejo de arcada puede ser riesgosa esta evaluación, pues no detecta a usuarios con aspiraciones silentes. Si el paciente no tose durante o post deglución, puede diagnosticarse que no aspira, sin embargo puede presentar aspiraciones silentes teniendo graves consecuencias.

La exploración se puede complementar con la medición de la saturación de oxígeno

TEST DE VISCOSIDAD MECV-V 

TEST DE VISCOSIDAD MECV-V

• Sencillo, seguro y fácil de realizar (clínica o ambulatoria).

• Utiliza tres viscosidades y tres volúmenes diferentes. • Indica los signos más frecuentes e importantes de la disfagia. • Se obtiene información sobre la viscosidad y volumen más seguro para cada paciente. Se administra agua con una cuchara a tres volúmenes (5, 10 y 20ml) en tres viscosidades diferentes (néctar, líquido y pudding). Se comienza por la textura néctar en 5 ml aumentando progresivamente la dificultad. Durante la prueba el paciente estará controlado mediante el saturómetro, ya que es necesario el control de una posible desaturación. **Una disminución de la saturación basal de oxígeno ≥ 3% es signo de aspiración.

TEST DE VISCOSIDAD MECV-V Método clínico que permite identificar precozmente los síntomas y signos de disfagia orofaríngea Detecta alteraciones de la eficacia y seguridad de la deglución que podrían desencadenar en el paciente desnutrición, deshidratación y aspiraciones Se basa en que en los pacientes con disfagia neurogénica la disminución del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad ayudan en la seguridad de la deglución La prevalencia de penetraciones y aspiraciones es máxima con los líquidos claros, y disminuye con la textura néctar y flan/puré

TEST DE VISCOSIDAD MECV-V 

Se inicia con la administración de 5ml de viscosidad néctar observando la posible presencia de los siguientes signos:

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Presencia de tos.

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Cambios en el tono de voz.

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Presencia de residuos orales.

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Existencia fraccionada.

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Fallo del sello labia.

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Residuos faríngeos.

***Espesantes

de

una

deglución

TEST DE VISCOSIDAD MECV-V

TEST GUSS

Gugging Swallowing Screen

Consiste en la administración de alimentos semisólidos con agua para posteriormente pasar a alimento sólido de manera escalonada con el fin de minimizar el riesgo de aspiración durante la prueba.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DEGLUCIÓN González Toledo 2000 Abarca 6 ítemes (antecedentes generales, aspectos orofuncionales, proceso de la deglución, observaciones, síntesis y plan terapéutico). Usa volúmenes 1, 3, 5 y 10 ml. de consistencias líquidas, semisólidas y sólidas.

BLUE DYE TEST Se usa en pacientes traqueotomizados con el fin de detectar aspiración. Consiste en la tinción azul de saliva/alimentos/líquidos (con colorante de alimentos o azul de metileno, aunque éste último puede presentar reacciones anafilácticas). Las secreciones teñidas en la cánula sugieren aspiración.

ESCALA DE SEVERIDAD DE LA DISFAGIA

ESCALA DE SEVERIDAD DE LA DISFAGIA

Auscultación cervical 

Método no invasivo de evaluación de la deglución, que puede complementar evaluación clínica de la deglución



Es una herramienta que discierne entre usuarios disfágicos y no disfágicos



El tracto vocal esta compuesto de válvulas que se evalúan mediante este método: orofaríngea, laríngea y esofágica

Auscultación cervical Primer sonido 400-600 Hz. Se postula que se debe al movimiento coordinado del cierre de las válvulas laríngeas y de la bomba lingual al acercarse a la pared faríngea. El bolo pasa por las válvulas de la faringe

La apertura laríngea y la peristalsis faríngea generan un segundo sonido aproximadamente a 1000 Hz. El tercer sonido ha sido determinado de corta duración y baja amplitud y puede estar producido por el flujo de aire debido a la apertura de la válvulas.

Saturometría Método no invasivo que consiste en controlar eñ porcentaje de oxigeno en la sangre mediante el saturometro y oximetro de pulso digital El nivel norma de saturación de oxñigeno en sangre debe variar entre 95-95% Las cifras menores a 90% se consideran patológicas yu se asocian a insuficiencia respiratoria

¿Y LAS BAJAS EN LA SATURACIÓN? 2%, 5%

Predictores Clínicos de Riesgo de Aspiración 

Disfonía. Alteración en la intensidad, tono y calidad de la voz.

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Disartria. Trastorno en la articulación de las palabras.

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Reflejo de arcada ausente o débil

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Tos después de deglutir. Toser inmediatamente después de deglutir o dentro del minuto posterior a la deglución.

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Cambio en la de la voz después de deglutir. Voz húmeda después de ingerir agua.

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Disminución en 2% en la saturación de oxígeno es posible riesgo de aspiración, y de 5% sugiere vía alternativa de alimentación