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REVISIONES

Evaluación práctica del trastorno de la personalidad Conor Duggan y Simon Gibbon School of Community Health Sciences. Universidad de Nottingham. Nottingham. Reino Unido.

Aunque la evaluación de cualquier trastorno es esencial para informar al médico de cuál es el tratamiento más conveniente y el pronóstico probable, muchos psiquiatras no efectúan de modo apropiado la evaluación de un trastorno de la personalidad. En el presente artículo se revisan los diferentes métodos de evaluación y se sostiene que cualquier interpretación juiciosa de los datos adquiridos necesita la información de unos conocimientos adecuados sobre la estructura de la personalidad. Una formación sistemática con un instrumento semiestructurado proporciona de forma óptima estos conocimientos. Si dicha formación se ofreciera sistemáticamente durante los años de estudio de la especialidad de psiquiatría, el ejercicio de esta profesión mejoraría considerablemente.

Practical assessment of personality disorder Although the assessment of any disorder is essential in informing the practitioner as to the most appropriate treatment and likely prognosis, the assessment of personality disorder is poorly carried out by many psychiatrists. this article reviews different methods of assessment and argues that any sensible interpretation of the information acquired needs to be informed by a good knowledge of personality structure. This is best provided by a systematic training with a semi-structured instrument. Psychiatric practice would be greatly enhanced if this training were provided routinely during a psychiatrist’s training.

Palabras clave: Trastorno de la personalidad. Evaluaciones semiestructuradas. Formación.

Key words: Personality disorder. Semi-structured assessments. Training.

IMPORTANCIA DE EVALUAR UN TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

dado lugar a la expectativa de reconocer las necesidades de salud mental de este grupo y tratarlas6.

Existen firmes razones por las que los psiquiatras deben interesarse y tener una formación apropiada en la evaluación de los trastornos de la personalidad. En primer lugar, muchos procesos del eje I se dan al mismo tiempo con uno o más trastornos de la personalidad, y éstos suelen producir efectos lesivos en el desenlace de aquéllos1,2. En segundo lugar, los trastornos de la personalidad son procesos prevalentes3 y es conocido que conllevan una morbilidad considerable, además de mayor mortalidad4,5. Tardíamente, este conocimiento ha

DIFICULTADES POTENCIALES

Previamente publicado en Psychiatry. 2008;7:99-101. Conflictos de intereses: Connor Duggan ofrece formación en el uso del International Personality Disorder Examination.

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A pesar de este reconocimiento, muchos psiquiatras no se sienten cómodos en la evaluación y el diagnóstico de un trastorno de la personalidad porque creen que no disponen de la formación suficiente para hacerlo. También les preocupan, con razón, los estigmas potenciales al establecer este diagnóstico, en particular si, a continuación, no hay nada constructivo que ofrecer. Sin embargo, al igual que con cualquier otra enfermedad, inevitablemente la falta de claridad sobre el diagnóstico del proceso hace que el tratamiento posterior sea difícil. Los médicos diagnostican una enfermedad de modo que pueden describir el pronóstico e indicar el tratamiento apropiado. Lamentablemente, nuestro estado actual de conocimientos sobre el pronóstico y el tratamiento de los trastornos

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Duggan C et al. Evaluación práctica del trastorno de la personalidad

específicos de la personalidad es muy limitado7-9, de modo que apenas se ha prestado atención a la evaluación de estos trastornos en la formación psiquiátrica. Aparte de la formación insuficiente, en la evaluación del trastorno de la personalidad con el uso de los criterios establecidos tanto en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV como en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE)-10, se plantean otros problemas diversos. Específicamente, hay problemas concretos que se originan de su naturaleza politética, donde cualquier combinación de criterios suficientes da lugar a un diagnóstico. Por lo tanto, una crítica que suscita esta estrategia es que los individuos con características muy diferentes pueden clasificarse como portadores del mismo proceso. Un problema adicional es que los trastornos comparten algunas de las características, de modo que esto da lugar a un grado mayor de comorbilidad. Por ejemplo, Benjamin10 indica que la cólera, como emoción, se pone de relieve en tres trastornos de la personalidad según el DSM-IV (es decir, trastornos de la personalidad antisocial, límite y narcisista), aunque el significado de dicha emoción es muy diferente en cada uno de estos procesos. De forma parecida, la conducta de evitación se asocia con un trastorno de la personalidad tanto esquizoide como de evitación y la impulsividad es una característica esencial de los trastornos de la personalidad tanto antisocial como límite. Por lo tanto, el evaluador tiene que emprender un examen que rebase la conducta relacionada con el rasgo y buscar su significado. Por último, el médico se enfrenta a un gran número de procedimientos de evaluación que más que ser útiles como aclaración sirven para confundir a cualquier profesional que se esté introduciendo en esta área. Así pues, el objetivo de este artículo es ofrecer al médico un recorrido que lo oriente en la selección de las diferentes estrategias, junto con una breve información sobre las ventajas y desventajas de cada estrategia.

poco fiable, no necesariamente es verdad en todos los casos siempre que el médico preste atención a las dos áreas clave del trastorno de la personalidad, es decir, en el funcionamiento profesional y en el interpersonal. No obstante, para que sea un examen valioso, el entrevistador ha de conocer algunas de las características de cada uno de los trastornos para dirigir la entrevista de la manera apropiada. Así pues, del mismo modo que cualquier anamnesis ha de guiarse por los conocimientos sobre la enfermedad que se está examinando (p. ej., disnea asociada a sibilancias, tos, dolor o edema periférico; cada uno de los cuales tiene diferentes implicaciones para las preguntas adicionales que se formularán y la exploración física), lo mismo se aplica a la evaluación del trastorno de la personalidad. En ésta hay una dependencia incluso mayor de una historia clínica informada de manera apropiada porque, en psiquiatría, hay muy pocos signos físicos disponibles. Por ejemplo, en un individuo con una pobre trayectoria laboral porque no puede tolerar la presencia de los demás, es esencial establecer si la razón se debe a su falta de interés, a un desagrado activo del contacto interpersonal y al desconocimiento del efecto de su presencia en los demás (lo que indica un trastorno de la personalidad esquizoide o esquizotípico) o si tiene una opinión tan pobre de sí mismo que desea evitar el contacto con los demás (lo que indica un trastorno de la personalidad de evitación). Por lo tanto, en este caso, el simple hecho de identificar el rasgo relacionado con la conducta (es decir, la evitación del contacto interpersonal) sólo es el primer paso. Acto seguido, es necesario un seguimiento, con un examen adicional para clarificar las razones que son la base de este rasgo. Como queda claro a partir de este ejemplo, para que el médico conduzca esta evaluación requiere conocimientos muy detallados sobre cada uno de los trastornos.

Cuestionarios autorreferidos ESTRATEGIAS PARA EVALUAR EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD En términos generales, la evaluación del trastorno de la personalidad puede agruparse en tres tipos: entrevista clínica; cuestionario autorreferido y entrevista semiestructurada.

Entrevista clínica Aunque la evaluación de un trastorno de la personalidad mediante una entrevista clínica se considera muy

Están disponibles diversos cuestionarios autorreferidos (p. ej., Minnesota Multiphasic Personality Inventory, Millon Multiaxial Clinical Inventory, Personality Diagnostic Questionnaire). Estos cuestionarios tienen dos ventajas principales. En primer lugar, son fáciles de administrar ya que, simplemente, requieren que el respondedor respalde una respuesta de sí/no a una serie de preguntas pertinentes. En segundo lugar, puesto que se han validado en muestras a gran escala, están disponibles valores normativos con los que puede compararse la respuesta de un individuo. No obstante, muchos médicos desconfían de esta estrategia ya que en su experiencia estos cuestionarios autorreferidos generan una tasa inaceptable de resultados falsos positivos, de modo Psiq Biol. 2008;15(6):228-32

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que dificultan la planificación del tratamiento. Por ejemplo, Hunt et al11 encontraron que, en una muestra de pacientes con trastornos de ansiedad, el 68% cumplía los criterios diagnósticos para un trastorno de la personalidad de acuerdo con un cuestionario autorreferido (Personality Disorder Questionnaire Revised), pero sólo el 7% cumplía los criterios de acuerdo con una entrevista semiestructurada valorada por un observador (International Personality Disorder Examination). Por consiguiente, los cuestionarios autorreferidos requieren una interpretación muy cuidadosa si han de ser válidos para la toma de decisiones clínicas.

Entrevistas semiestructuradas Están disponibles diversos instrumentos (tabla 1). Aunque entre éstos hay diferencias por lo que respecta al tiempo necesario para administrarlos, quién debe ser el informante (el propio paciente o algún otro o ambos) y si es preferible un diagnóstico DSM-IV o CIE-10, la característica común es que el entrevistador dispone de formación por lo que respecta a su uso. Y lo que es más importante, requieren un grado elevado de experiencia clínica para que la interpretación sea válida, porque, aunque en la entrevista se formula una serie de preguntas iniciales, más adelante el entrevistador es libre de formular preguntas al paciente hasta que se siente satisfecho por lo que respecta a la presencia o ausencia del rasgo. La realización de esta parte de la entrevista se deja a juicio del entrevistador, al igual que la decisión de si el individuo satisface o no el criterio que se está evaluando. La principal ventaja de estos instrumentos es su alto grado de fiabilidad. Las entrevistas semiestructuradas reducen la variabilidad relacionada con la formulación de preguntas idiosincrásica, abarcando las áreas pertinentes de manera sistemática y registrando los hallazgos de forma estandarizada. Por ejemplo, para el Internatio-

nal Personality Disorder Examination, se observa una excelente fiabilidad entre lo valoradores para las puntuaciones dimensionales (coeficiente de correlación intraclase [CCI], 0,82-0,9) con valores aceptables de puntuaciones categóricas (kappa, 0,63-0,84)12. No obstante, esta estrategia de evaluación adolece de puntos débiles. En primer lugar, depende de la franqueza (y precisión) de las respuestas del individuo. Aunque pueden (y deben) verificarse frente a la información colateral, no siempre está claro cómo deben resolverse estas discrepancias, si surgen. En algunos casos, la resolución de esta discrepancia es sencilla. Por ejemplo, si en un contexto forense un individuo niega o reduce a un mínimo los antecedentes delictivos y la evidencia a partir de la lista de sus condenas previas contradice su relato, suele ser fácil decidir qué es lo más preciso (es decir, si el individuo tiene un motivo claro para negar una característica negativa a pesar de las pruebas independientes contradictorias, suele ser apropiado suponer lo peor). Sin embargo, es más difícil tomar una decisión cuando se están evaluando estados internos. Por ejemplo, ¿cómo sabría un informante si el individuo que está proporcionando información sufre una “sensación de vacío?”.

ESTRATEGIA PRÁCTICA PROPUESTA Se podría argumentar que la formación en, como mínimo, un instrumento semiestructurado de evaluación de la personalidad es esencial para todos los psiquiatras. Aunque se reconoce que la aplicación de una entrevista semiestructurada íntegra no es práctica o deseable en todas las situaciones, tener formación específica en uno de estos instrumentos aumenta sustancialmente el arsenal diagnóstico del médico. Con unos conocimientos apropiados sobre los criterios específicos de cada trastorno de la personalidad y los medios con los que puede obtenerse información sobre éstos durante la entrevista clínica, un médico experto puede evaluar rápidamente y con

TABLA 1. Tipos de entrevista semiestructurada Instrumento Evaluación estandarizada de la personalidad (SAP)13 Entrevista clínica estructurada para DSM-IIIR (SCID-II)14 Lista de evaluación de personalidad (PAS)15 International Personality Disorder Examination (IPDE)16

Individuo o informante

Duración de la entrevista (clasificación)

Entrevistador formado con informante

15 min (CIE-10)

Entrevistador formado con individuo

30-45 min (DSM-IV)

Entrevistador formado con individuo o informante

25-40 min (DSM-IV)

Entrevistador formado con individuo o informante

90 min, pero hasta 3 h si se incluyen tanto DSMIV como CIE-10 (DSM-IV y/o CIE-10)

DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; CIE: Clasificación Internacional de las Enfermedades.

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Duggan C et al. Evaluación práctica del trastorno de la personalidad

una fiabilidad razonable un posible trastorno de la personalidad y determinar si está indicada una entrevista diagnóstica semiestructurada para un trastorno de la personalidad. En experiencia de los autores, los trastornos de personalidad de grupo B se diagnostican más fácilmente porque sus manifestaciones conductuales son más evidentes, mientras que los trastornos de grupo A y C es más probable que pasen inadvertidos si no se adopta una estrategia sistemática para la evaluación. Con frecuencia, también pasarán inadvertidos otros trastornos comórbidos de la personalidad (y, por consiguiente, no se tratarán) si no se emprende un examen lo suficientemente riguroso para confirmarlo o descarlarlo. La formación en un instrumento semiestructurado de evaluación del trastorno de la personalidad proporciona al médico una estructura práctica y un método que puede adaptarse a la luz de los requisitos de las dificultades de presentación del paciente individual. Además de una anamnesis centrada e informada, debe animarse a los médicos a usar la anamnesis del informante y la colateral para complementar la información obtenida a partir de la entrevista con el paciente. También es importante recordar que el trastorno de la personalidad conlleva un grado elevado de comorbilidad y una evaluación íntegra debe incluir la valoración de otros trastornos de la personalidad, enfermedades mentales y trastornos por consumo de sustancias.

pero es preferible conocer esta complejidad. Con frecuencia, es útil adoptar una estrategia de priorización A, B y C en el tratamiento de pacientes con variedades complejas de trastornos de la personalidad (es decir, en primer lugar, los síntomas objetivos del grupo A, en segundo lugar, los del grupo B y, por último, los del grupo C).

CONCLUSIONES A pesar de la falta relativa de conocimientos (en comparación con la mayoría de los trastornos de eje I) sobre el tratamiento y el pronóstico de los trastornos de la personalidad, es esencial una evaluación diagnóstica adecuada en la planificación y provisión de intervenciones para satisfacer de manera apropiada las necesidades del paciente. Los conocimientos sobre su psicopatología específica posiblemente permitirán anticiparse a los problemas, el orden de prioridades y su resolución. Podría argumentarse que una formación en la evaluación semiestructurada del trastorno de la personalidad debe informar esta evaluación. Esto tiene implicaciones para la formación psiquiátrica pero, si se implementara, los médicos tendrían más confianza en los hallazgos y tomarían decisiones clínicas más racionales.

BIBLIOGRAFÍA

DE LA EVALUACIÓN AL TRATAMIENTO Una evaluación que utilice un instrumento semiestructurado (o, como mínimo, informada por éste) también ofrece beneficios que repercuten en el tratamiento. A través de un examen sistemático de los déficit cognitivos, emocionales, conductuales y sociales puede establecerse un diálogo de colaboración que permitirá confeccionar una lista de problemas derivada de las respuestas del paciente. También pueden anticiparse los aspectos de la psicopatología del paciente que pueden interferir con el tratamiento o dar lugar a fallos terapéuticos, y si se utilizan de forma apropiada, para advertir tanto al médico como al paciente (p. ej., para el paciente paranoide, puede ser útil explicarle inicialmente el diagnóstico y que es probable que, en ocasiones, durante el tratamiento encuentre difícil confiar en el equipo que lo trata y sienta que está en su contra). Es muy probable que la evaluación semiestructurada dé lugar a un diagnóstico de múltiples trastornos de la personalidad. Algunos de ellos pueden ser descorazonadores (en particular, si incluyen más de un grupo),

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