• Author / Uploaded
• ALEXANDRA MALAVE

• Categories
• Hipertiroidismo
• El embarazo
• Parto
• Hepatitis
• Diabetes mellitus

Citation preview

ESTRUCTURA DEL INTERROGATORIO EN OBSTETRICIA:

CONTROL DE EMBARAZO NORMAL Explicarle a la paciente: ↓

Ex y Estudios rutinarios: 1era Consulta: Hemograma, Tipiaje (RH), Coombs Indirecto, Ex. De Orina, Urocultivo, Función Renal, Glicemia, VDRL, HIV, Serología para hepatitis B, PAP por cepillado, Toma de TA, Peso, talla e IMC y realización de ECO-TV. 28 semanas: Repetir Glicemia y VDRL. Realizar CTGO. Hemograma. 35-37 semanas: Cultivo vaginal para Estreptococo del grupo Beta (para evitar sepsis neonatal).

Protocolos para Eco-TV: Eco-TV 7-10 sem: Nos permite confirmar nuestra edad gestacional y determinar el número de embriones. Eco-TV 11-14 sem: Nos permite descartar las Aneuploidías con la visualización de las translucencia nucal que no debe ser > 6mm. Eco 18-24 sem (Eco Morfológico): Nos va dar información de la anatomía fetal y se mide longitud cervical que nos permite determinar el Funneling → Dilatación del segmento interior del CU. Eco 36 sem: Evaluar Bienestar Fetal y realizar Indice del líquido amniótico

CONSERJERIA GENETICA: • Eco con trastornos de la translucencia nucal (> 6 mm), ausencia del hueso nasal, longitud femoral < percentil 2th e índice de Líquido Amniótico (Oligo o Polihidramnios). • Antecedentes: Exposición a radiaciones, tabaco, drogas, OH, Sífilis, Rubeola. Tto del esposo. Recibe ácido fólico?. • Explicar: que existen exámenes No-Invasivos e Invasivo. Los NO INVASIVOS son una orientación pero no son definitivos. Complementar con Ecocardiograma Fetal. Para la 7ma semana se puede realizar el ADN Fetal. Se puede realizar el triple tamizaje con Alfafetoproteina, Gonadotrofinas coriónicas y Estrógenos. INVASIVOS: 1º Biopsia de Vellosidades Coriónicas (9-14 sem) con riesgo de metrorragia y perdida del embarazo en un 0,5-1%. 2º Amniocentesis: Se extrae 15 mL de liq. (A partir de la 15 sem de gestación), nos permite realizar un Cariograma (Riesgo de Corioamnionitis 0,1%). 3º Cordocentesis a partir de la 28 semanas

COMPLICACIONES MÉDICAS EN EL EMBARAZO:

INTERROGATORIO GENERAL (EN TODAS)

1º HTA durante el embarazo:

1º Antecedentes Obstétricos: FUR, No de Gestas, Para, Aborto, cesárea, Parto Prematuro Espontáneo. Complicaciones de embarazos previos. Ha tenido hijos con bajo o alto peso.

2º DIABETES: 3º TIROIDES:

2º Antecedentes Ginecológicos: Menarquia, Sexarquia. Duración del ciclo menstrual y del sangrado menstrual.

3º ICTERICIA:

3º Antecedentes Quirúrgicos: No Obstétricos. 4º Antecedentes de ETS 5º Antecedentes Personales: Patológicos: HTA, DM, Preeclampsia, Enfermedad Tiroidea, Alergias, Enfermedades infecciosa (Hepatitis, HIV, Lupus). Hábitos: Tabaquismo, OH, Drogas. Que trabaja? Qué medicamento toma? Toma algún fármaco. Toma Ácido Fólico? 6º PAP

Tto: Ácido Fólico 0,4 mg OD si la paciente es de bajo riesgo y 4 mg si es de alto riesgo (DM), iniciar Hierro y Calcio a las 12 semanas.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DURANTE EL EMBARAZO:

Controles: ▪ Mensuales hasta la 28 sem. ▪ C/ 3 sem hasta la semana 36. ▪ Luego semanal.

Alertar: Sobre contracciones, sangrado, y pérdida de Líquido Amniótico.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

ESTRUCTURA DEL INTERROGATORIO EN OBSTETRICIA:

CONTROL DE EMBARAZO NORMAL Explicarle a la paciente: ↓

Ex y Estudios rutinarios:

INTERROGATORIO GENERAL (EN TODAS) 1º Antecedentes Obstétricos:

CONSERJERIA GENETICA: • Eco con trastornos de la translucencia nucal (> 6 mm), ausencia del hueso nasal, longitud

FUR, No de Gestas, Para, Aborto,

femoral < percentil 2th e índice de Líquido

1era Consulta: Hemograma, Tipiaje (RH), Coombs Indirecto, Ex. De

cesárea, Parto Prematuro Espontáneo.

Orina, Urocultivo, Función Renal, Glicemia, VDRL, HIV, Serología para

Complicaciones de embarazos

hepatitis B, PAP por cepillado, Toma de TA, Peso, talla e IMC y

previos. Ha tenido hijos con bajo o

realización de ECO-TV.

alto peso.

tabaco, drogas, OH, Sífilis, Rubeola. Tto del

2º Antecedentes Ginecológicos:

esposo. Recibe ácido fólico?.

28 semanas: Repetir Glicemia y VDRL. Realizar CTGO. Hemograma. 35-37 semanas: Cultivo vaginal para Estreptococo del grupo Beta (para

Amniótico (Oligo o Polihidramnios).

• Antecedentes: Exposición a radiaciones,

Menarquia, Sexarquia. Duración del

evitar sepsis neonatal).

ciclo menstrual y del sangrado

• Explicar: que existen exámenes No-

Protocolos para Eco-TV:

menstrual.

Invasivos e Invasivo.

Eco-TV 7-10 sem: Nos permite confirmar nuestra edad gestacional y

3º Antecedentes Quirúrgicos: No

determinar el número de embriones.

Obstétricos.

Eco-TV 11-14 sem: Nos permite descartar las Aneuploidías con la

Los NO INVASIVOS son una orientación pero no son definitivos. Complementar con Ecocardiograma Fetal. Para la 7ma semana se

4º Antecedentes de ETS

puede realizar el ADN Fetal. Se puede realizar

visualización de las translucencia nucal que no debe ser > 6mm. Eco 18-24 sem (Eco Morfológico): Nos va dar información de la anatomía fetal y se mide longitud cervical que nos permite determinar el Funneling → Dilatación del segmento interior del CU. Eco 36 sem: Evaluar Bienestar Fetal y realizar Indice del líquido amniótico

Tto: Ácido Fólico 0,4 mg OD si la paciente es de bajo riesgo y 4 mg si es de alto riesgo (DM), iniciar Hierro y Calcio a las 12 semanas.

Alertar: Sobre contracciones, sangrado, y pérdida de LA.

Gonadotrofinas coriónicas y Estrógenos.

Patológicos: HTA, DM, Preeclampsia, Enfermedad Tiroidea,

INVASIVOS:

Alergias, Enfermedades infecciosa

1º Biopsia de Vellosidades Coriónicas (9-14

(Hepatitis, HIV, Lupus).

sem) con riesgo de metrorragia y perdida del

Hábitos: Tabaquismo, OH, Drogas.

embarazo en un 0,5-1%.

Que trabaja?

2º Amniocentesis: Se extrae 15 mL de liq. (A

Qué medicamento toma? Toma algún fármaco. Toma Ácido Fólico?

partir de la 15 sem de gestación), nos permite realizar un Cariograma (Riesgo de

Controles: ▪ Mensuales hasta la 28 sem. ▪ C/ 3 sem hasta la semana 36. ▪ Luego semanal.

el triple tamizaje con Alfafetoproteina,

5º Antecedentes Personales:

6º PAP

Corioamnionitis 0,1%). 3º Cordocentesis a partir de la semana 28.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

ENFERMEDADES MEDICAS E INFECCIOSAS DURANTE EL EMBARAZO

HTA

DM

TIROIDES

PREGUNTAS: ● Antecedentes de HTA pregestacional. ● Edema. ● Síntomas ECO (Epigastralgia, Cefalea, St Oculares). ● Consumo de sodio. PLAN DE TRABAJO: Terapéutico: Mientras TA < 150/100mmhg → Medidas H-D (Debemos evitar ↓ mucho la TA ya que puede ↓ el flujo U-P. Si sube > 150/100mmhg iniciaremos con Fármacos (Alfa MetilDopa.). La falta de control de la Presión Arterial aumenta en 10X el riesgo de pérdida del embarazo. Diagnóstico: Eco-TV, LAB (Hemograma, Tipiaje (RH), Coombs Indirecto, Ex. De Orina, Urocultivo, Función Renal, Glicemia, VDRL, HIV, Serología para hepatitis B, PAP por cepillado, Peso, talla e IMC y realización de ECO-TV). A estos exámenes rutinarios vamos a agregar Proteinuria en 24 horas, y sí esta es > 300mg/24h se Dx Preeclampsia. Debemos solicitar Transaminasas y Plaquetas para descartar HELLP. Si aparecen los St. ECO indica Progresión a formas severas de Preeclampsia y si llega a presentar convulsiones se diagnostica Eclampsia. El parto es la solución. ▪ Gestación < 37 semanas (con madre y Feto estable): Conducta Expectante. Se difiere al máximo la inducción del parto para evitar un neonato pretérmino. Si tiene < de 34 semanas de gestación → Maduración Pulmonar con Corticosteroides. ▪ Gestación > 37 semanas: Se induce el parto con Oxitocina + Administración de MgSO4 para prevenir convulsiones eclámptica. PREGUNTAS: SI VIENE POR DM: ● Antecedentes de DM pregestacional (DMPG). ● Informar Si hay DMPG y no estaba controlada ↑ el riesgo de malformaciones fetales (CV, Neurológicas, Urinarias, entre otras). ● Preguntar por embarazos previos macrosómicos. ● Se le debe informar que el o más acorde es la INSULINA. SI VIENE POR FETO MACROSOMICO o POLIHIDRAMNIOS (Y niega DM): ● Explicarle el plan de trabajo: Diagnóstico de DM: • Síntomas clásicos de Hiperglicemia + Glicemia en ayunas > 200 gr/dl • Glicemia > 140 gr/dl post 75 gr de glucosa. • 2 glicemia en ayunas > 105 gr/dl. SI EL DESPISTAJE ES NORMAL: Repetir Glicemia y/o CTGO a la semana 28 semanas, y si sigue siendo normal repetir nuevamente Glicemia y CTGO a la semana 32-34. Plan Terapéutico si se Dx DM: 1º Dieta y ejercicio. Si no responde: 2º INSULINA. SI bien los HGO (Metformina y Glibenclamida) han demostrado ser seguros en el embarazo, aún no se recomiendan, aunque se podrían mantener si ya los estaba usando. 3º Ácido Fólico a dosis alta (4 mg OD). Meta: ▪ Glicemia en ayunas o Pre-Pandrial → 70-90 gr/dL. ▪ Glicemia Post-Pandrial → 90-120 gr/dL. Parto: ▪ Si recibe insulina → Inducir a las 38 semanas. ▪ Si NO recibe insulina → Inducir a las 40 semanas. HIPERTIROIDISMO: Explicar → Si está controlado: Embarazo cursa sin problemas. No controlado: ↑ Riesgo de: ▪ Aborto. ▪ Parto prematuro. ▪ RCIU. ▪ Morbi-Mortalidad perinatal. Informar → La principal causa es autoinmune, Enfermedad de Grave Basedow (es decir tu organismo produce unos anticuerpos que estimulan tu tiroides que provocan el aumento de las hormonas tiroideas). Explicarle es que estos Ac. Pueden atravesar la Barrera Placentaria y provocar Hipertiroidismo Fetal. PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico: 1º Realizar Perfil Tiroideo (T4L y TSH) además de los exámenes de laboratorio rutinarios en el embarazo. 2º Seguimiento Ecotomográfico del desarrollo Fetal. Terapéutico: 1er Trimestre: Propiltiuracilo (PTU). No se debe usar en el 2do ni 3er trimestre por toxicidad hepática (riesgo bajo pero peligroso). 2do y 3er Trim.: Metimazol. Si falla tto: Tiroidectomía subtotal. Informar → Iodo?: Contraindicado en el embarazo. Destruye tiroides fetal. HIPOTIROIDISMO: Explicar → Si está controlado: Embarazo cursa sin problemas. No controlado: ↑ Riesgo de: Aborto espontáneo. Informar → La principal causa es autoinmune Tiroiditis Autoinmune de Hashimoto: PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico: 1º Ecotomografía: Bocio difuso, irregular y pseudonodular. 2º LAB: Perfil tiroideo y Ac Antiperoxidasa si no es conocida Hipotiroidea: ↑ APO ↓T3 y T4 con ↑TSH, además de los exámenes de laboratorio rutinarios en el embarazo Terapéutico: Levotiroxina. Y si lo venía recibiendo anteparto, ↑ dosis en un 30%.

ICTERICIA Y HEPATITIS

COLESTASIS INTRAHEPATICA GESTACIONAL: PREGUNTAS: ● Consulta por ictericia con prurito predominantemente PALMO-PLANTAR que empeora en las noches en el 2do-3er T (en especial 3erT), SIN ANTECEDENTES de transfusiones, sexo inseguro, uso de drogas IV, Punción accidental con aguja contaminada. PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico: 1º Ecotomografía Hepato-Biliar. 2º Realizar además de los exámenes de laboratorio rutinarios en el embarazo, Determinar niveles de Ácidos Biliares (explicarle que sube entre 10-100X en esta enfermedad) y perfil hepático completo (Bilirrubina T y F, Transaminasas) y Serología para hepatitis. Informar: Que esta enfermedad puede provocar Parto Prematuro ya que Los Ac. Biliares provocan: • ↑ Liberación de PG → CUs con Riesgo de PP. •↑ Peristalsis Intestinal Fetal → Meconio en el líquido amniótico, lo cual obligaría a evacuar el útero. Terapéutico: 1º • Ácido Ursodeoxicólico. • Antihistamínicos: casos leve. • Colestiramida ha sido usada para ↓ circulación Entero-Hepática de los Ac. Biliares con resultados variables y dudosos. 2º • Maduración pulmonar 34 sem. 3º Inducir parto: • 36 sem → CIE Ictéricas. • 38 sem → CIE Anictérica. HEPATITIS VIRAL: PREGUNTAS: Si se sospecha: 1º HEPATITIS VIRAL AGUDA: ● Preguntar por fiebre (debe haber) y los factores de riesgo: transfusiones, sexo inseguro, uso de drogas IV, Punción accidental con aguja contaminada. PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico: Realizar además de los exámenes de laboratorio rutinarios en el embarazo Serología completa para hepatitis Viral, perfil hepático completo (Bilirrubina T y F y Transaminasas), además de los Ácido Biliares. Se debe complementar con una Ecotomografía hepático-Biliar. Terapéutico: No hay tratamiento para los casos agudos. 2º Si la gestante manifiesta ANTECEDENTES DE HEPATITIS B (HVB Crónica): PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico: 1º Realizar además de los exámenes de laboratorio rutinarios en el embarazo, Determinar niveles de Ácidos Biliares (explicarle que sube entre 10-100X en esta enfermedad) y perfil hepático completo (Bilirrubina T y F, Transaminasas) y Serología completa para hepatitis. 2º Complementar con Ecotomografía Hepato-Biliar. Explicarle que el riesgo de transmisión transplacentaria es rara (20% y generalmente en el 3T), y va a depender del perfil serológico: ▪ Ag-HBs (+) con Ag-HBe (-) → 10%. /// ▪ Ag-HBs (+) con Ag-HBe (+) → 80%. /// ▪ Ag-HBs (-) con Ac-IgM anti-HBs (+) → No hay riesgo de transmisión. Que la transmisión ocurre durante el parto y que la cesárea no ↓ el riesgo de transmisión. Terapéutico: Interferón y Lamivudina. 3º Si la gestante no tiene antecedente de hepatitis pero con CONTACTOS (+): PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico: 1º Realizar además de los exámenes de laboratorio rutinarios en el embarazo, Determinar niveles de Ácidos Biliares (explicarle que sube entre 10-100X en esta enfermedad) y perfil hepático completo (Bilirrubina T y F, Transaminasas) y Serología completa para hepatitis. 2º Complementar con Ecotomografía Hepato-Biliar. Informarle que se debe seguir con la siguiente estrategia: Prevención: Madre: Ag-HBs (-) pero con contactos +: ▪ Inmunización pasiva: con Ig HB + ▪ Inmunización activa: con la vacuna (no hay riesgo porque son virus muertos). Neonato: de madre Ag-HBs (+) → Igual (Inmunización pasiva y activa en las 1era 12 h de vida con refuerzos posteriores). Podrán recibir lactancia materna solo aquellos bebes inmunizados pasiva y activamente. PARTO: Vaginal o Cesárea → Indicación obstétrica. La cesárea no evita la trasmisión vertical.

HIV

GESTANTE HIV (+): PREGUNTAS: Preguntar por signos-sintomatología que pueda hacer sospechar el Síndrome. PLAN DE TRABAJO: Despistaje de riesgo: 1º Determinar Carga Viral y Niveles de CD4. Mientras > es la carga viral (+ de 1.000) y < el CD4, mayor es el riesgo de transmisión durante el parto, por lo que el parto debe ser por cesárea, antes de romper membranas para evitar la trasmisión vertical. Explicarle: En la Madre: • Madre sólo HIV (+): el embarazo no ↑ riesgo de moverse hacia el SIDA. El riesgo lo eleva la Inmunodepresión. En el Feto: No habrá clínica ya que la transmisión transplacentaria es rara. En el Neonato: • Todo RN de madre HIV (+) será HIV (+) x transmisión transplacentaria pasiva de las IgG de la madre al niño. PESQUISA: ITS, PAP, Ag superficie VHB y Ac anticore VHB, Serología VHC, Serologia Toxoplasma y Chagas. RIESGO DE TRANSMISION: ▪ Madre sin profilaxis con Azidothymidine (AZT) → Riesgo de Transmisión 30%. ▪ Madre con profilaxis → Transmisión 10%. Si el parto es por cesárea y antes que rompa membranas Riesgo=5%. También se transmite por la leche materna. En niños la progresión de HIV a SIDA es más rápida que en adultos. Terapéutico: TRIPLE TERAPIA para la madre: HAART (2 inhibidores de la Transcriptasa Reversa (NRTIs) y un Inhibidor de la Proteasa: Zidovudine, Lamivudine y Ritonavir. Además debe recibir MgSO4 durante el parto. Contraindicado el Efavirenz. GESTANTE HIV (-) pero con CONTACTO (+) (SERODISCORDANTES): PLAN DE TRABAJO: 1er Tamizaje: En la 1era consulta. 2do Tamizaje: En el 3T, preferiblemente antes de las 36 semanas de gestación, y 3er Tamizaje en el parto. En caso de síntomas sugestivos de síndrome retroviral agudo, está recomendado solicitar carga viral. Si el resultado es positivo para la prueba de tamizaje o la carga viral, se debe iniciar la TRIPLE TERAPIA, continuar intrapartum y post-partum. Manejo cuidadoso de las secreciones. Sí el resultado es negativo, la gestante y la pareja deben recibir consejería acerca del uso apropiado y consistente del preservativo para evitar el riesgo de la transmisión del VIH. En parejas Serodiscordantes, el componente de la pareja con infección por VIH debe iniciar la TRIPLE TERAPIA independientemente del recuento de CD4 o del estadio clínico. En ningún caso ello debe suponer la abstención de otras medidas para impedir la transmisión del VIH (A-II).

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

INTERROGATORIO REMOTO ANTEC. PERSONALES ▪OBSTETRICOS:

FUR… ¿Es segura y Confiable?, No de Gestas, Para, Aborto,

Cesárea, Parto Prematuro Espontáneo. Complicaciones de embarazos previos. Hijos con bajo o alto peso. ▪Tto Propio del Embarazo: Toma sus vitaminas (Ac. Fólico, Hierro, Calcio).

▪GINECOLOGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, MENSTRUACION Previo a la gestación: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: de ACO previo al embarazo. Control regular para el PAP.

▪PERSONALES:

Algún Antecedente de importancia: Cardiovascular, TROMBOSIS,

Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Hepático, Vesícula. ENF. INFECTO-CONTAGIOSAS O DE TRANSMISIÓN SEXUAL: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). INFECCIONES URINARIAS A REPETICION.

▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. ▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)

A. FAMILIARES Preguntar x Heredables: ▪ Antec. Familiares de Enf. Durante el embarazo.

HABITOS – TRABAJO - HOGAR ▪HABITOS

TOXICOS:

▪TABAQUISMO:

Cantidad, cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas.

▪HABITOS

SEXUALES:

Frecuencia

de

relaciones sexuales durante el embarazo

▪ HTA.

▪ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentaria.

▪ Infarto en padres (a qué edad).

Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector solar

▪ DM.

▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a

▪ Vesícula.

riesgo de trasmisión de enfermedades infecto-contagiosas (Enfermeras, médicos, Auxiliar de Hematología)

▪ Cáncer. Cáncer de mamas, Ca de cuello Uterino y Ovarios ▪ Artritis.

▪

HOGAR: Con quién vive, Como es la

relación conyugal. Su casa es sólida, con todos los servicios.

▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. ▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

EX. FUNCIONAL Síntomas NO REFERIDOS en su motivo de consulta: ▪ SIENTE EL FETO, HA TENIDO CONTRACCIONES UTERINAS, PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO ▪ Flujo vaginal (Color, ardor, prurito) Ardor para orinar. Urgencia para orinar. Dispaurenia. ▪ SECRECION MAMARIA. ▪ FIEBRE. ▪ Disnea, palpitaciones. ▪ Tos, expectoración. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-prandial.

COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO. ● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad, cuál es su Previsión, y ¿en qué le puedo servir?

Roxana de 31ª de edad, 2da Gesta, con 30 semanas de gestación, hasta ahora sin problemas. Consulta por una “Picazón” que viene presentando PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame ¿Desde cuándo presenta esa “picazón”? ¿Siente la picazón en todo el cuerpo, o solo en las palmas de las manos y en las plantas de los pies? ¿En alguna hora del día siente más la “picazón”, por ejemplo es más frecuente en la noche o en el día? ¿DIARREA COMO DE GRASAS? ¿Ha notado una coloración amarillenta en la piel? ¿Ha sentido dolor, dolor abdominal cerca del hígado? ¿FIEBRE? ¿Se ha pinchado con agujas últimamente? ¿Tiene empleo de riesgo como enfermera, auxiliar de laboratorio, Banco de sangre u otro empleo que manipule sangre y esté a riesgo de pinchazos? ¿Ha tenido contracciones uterinas?.

INTERROGATORIO REMOTO ANTEC. PERSONALES ▪OBSTETRICOS:

A. FAMILIARES

FUR… ¿Es segura y Confiable?, No de Gestas, Para, Aborto,

Cesárea, Parto Prematuro Espontáneo. Complicaciones de embarazos previos. Hijos con bajo o alto peso. ▪Tto Propio del Embarazo: Toma sus vitaminas (Ac. Fólico, Hierro, Calcio).

▪GINECOLOGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, MENSTRUACION Previo a la gestación: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: de ACO previo al embarazo. Control regular para el PAP.

▪PERSONALES:

Algún Antecedente de importancia: Cardiovascular, TROMBOSIS,

Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Hepático, Vesícula. ENF. INFECTO-CONTAGIOSAS O DE TRANSMISIÓN SEXUAL: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). INFECCIONES URINARIAS A REPETICION.

▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. ▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)

Preguntar x Heredables: ▪ Antec. Familiares de Enf. Durante el embarazo.

HABITOS – TRABAJO - HOGAR ▪HABITOS

TOXICOS:

▪TABAQUISMO:

Cantidad, cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas.

▪HABITOS

SEXUALES:

Frecuencia

de

relaciones sexuales durante el embarazo

▪ HTA.

▪ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentaria.

▪ Infarto en padres (a qué edad).

Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector solar

▪ DM.

▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a

▪ Vesícula.

riesgo de trasmisión de enfermedades infecto-contagiosas (Enfermeras, médicos, Auxiliar de Hematología)

▪ Cáncer. Cáncer de mamas, Ca de cuello Uterino y Ovarios ▪ Artritis.

▪

HOGAR: Con quién vive, Como es la

relación conyugal. Su casa es sólida, con todos los servicios.

EX. FUNCIONAL Síntomas NO REFERIDOS en su motivo de consulta: ▪ SIENTE EL FETO, HA TENIDO CONTRACCIONES UTERINAS, PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO ▪ Flujo vaginal (Color, ardor, prurito) Ardor para orinar. Urgencia para orinar. Dispaurenia. ▪ SECRECION MAMARIA. ▪ FIEBRE. ▪ Disnea, palpitaciones. ▪ Tos, expectoración. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-prandial.

▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. ▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente de 31ª de edad en su 2da gestación. Refiere que desde hace 1 semana siente Prurito PALMO-PLANTAR, principalmente en las noches. Ella niega coloración amarillenta en piel. Refiere antecedente de Fiebre Reumática en la Infancia. Niega antecedente de ETS y trabaja como contadora (No tiene empleo de alto riesgo de contaminación). Tiene antecedente de una cirugía de cadera. Ha sido vacunada contra la Hepatitis A y B. Niega diabetes, patología tiroidea e HTA. Vive con su pareja en una casa sólida, con todos los servicios básicos y usa agua hervida. EF: Como único hallazgo leve tinte ictérico en piel. Abdomen con estrías lineales en zona periumbilical y en flancos. Es indoloro a la palpación. No se palpa hígado. Murphy (-).

Dx: 1) Colestasis Intrahepática del Embarazo. INFORMACION: Se trata de una Enfermedad frecuente en Chile, de casa desconocida que suele ocurrir en el 3er trimestre de la gestación, probablemente debida a AUMENTO DE LOS NIVELES DE ESTROGENOS. La Bilirrubina sube dando coloración amarillenta en la piel (a veces es imperceptible), pero lo más característico es esa “picazón” en las palmas de las manos y plantas de los pies que usted refiere. PLAN DE TRABAJO: 1º Voy a solicitar Hemograma, urea, creatinina, Examen de orina, ACIDOS BILIARES, unas pruebas hepáticas (Bilirrubina T y F, Transaminasas, Gammaglutamil Transferasa y le voy a solicitar una serología para hepatitis. 2º Le voy a indicar un el ACIDO URSODEOXICOLICO que es el tratamiento específico en esta enfermedad (↓ el prurito, el riesgo de daño hepático y de complicaciones fetales), pero puede producir diarrea. Además le indicaré Antihistamínico (Clorfeniramina, que además tiene efecto sedante que le permitirá dormir mejor en las noches cuando el prurito es más intenso) para tratar el prurito. Si este no cede le indicaré Colestiramida. Si Sangra fácil por los sitios de punción pudiera ser debido a déficit de Vitamina K, por lo que se requerirá s administración. 3º Cuando llegue a la semana 34 de gestación se le administrará Betametasona para maduración de los pulmones del feto. Si se mantiene sin ictericia (es decir la piel no se le pone amarilla), se inducirá el parto a la semana 38. En cambio si hace ictericia se adelantará el parto para la semana 36. Porque se adelanta el parto: Porque los Acido Biliares elevados pueden provocar que el feto “haga caca” dentro del vientre y complicar su viabilidad. 4º Debe estar pendiente si presenta contracciones uterinas. Los Acido Biliares elevados pueden provocar contracciones uterinas y provocar Parto Prematuro. Si este fuera el caso debe consultar de inmediato. Y DEBE ESTAR PENDIENTE DE QUE SIENTA LOS MOVIMIENTOS FETALES. Si llegara no sentir los movimientos fetales debe consultar de inmediato. 5º Después del parto, no es conveniente que tome ACO. Puede provocar daño hepático.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR? Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

REVISION DEL TEMA: 2 patologías hepáticas NO-INFECCIOSAS durante el embarazo

COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO (CIE): Causa +%: Desconocida. Se cree x el marcado ↑ Estrógenos en el 3er T del embarazo. Dx: Clínica: Ictericia con Prurito intratable, en especial en palma manos y plantas de pies. Empora en las noches. Esteatorrea, ↓ absorción de Vit. Liposolubles. Lab: Bilirrubina elevada.

Pero el hallazgo + importante es ↑ Sérico 10-100X de los

ÁCIDOS BILIARES. PERLA: Los Ac. Biliares provocan: • ↑ Liberación de PG → CUs y → Riesgo de Parto Prematuro. • ↑ Peristalsis Intestinal Fetal → Meconio en el líquido amniótico.

Tto: • Ácido Ursodeoxicólico. • Antihistamínicos: casos leve. • Colestiramida ha sido usada para ↓ circulación Entero-Hepática de los Ac. Biliares. • Maduración pulmonar 34 sem. • Inducir parto:

• 36 sem → CIE Ictéricas.

• 38 sem → CIE Anictérica.

HIGADO GRADO AGUDO: Primigesta 29 años de edad. 33 sem-gestación. Consulta confusión mental. 3 días atrás nauseas, vómitos e inapetencia. FCF=145x’, sin signos de SFA. TA=150/95mmhg, GLICEMIA=52, Plaq.=5.000, TPT prolongado a 65 seg. Creatinina=2.1 mg/dL. Ácido Úrico=11.9 mg/dL, DHL=1063 U/I, ALT 220 U/I, AST 350 U/I, BT=8.4 mg/dL. Amonio sérico elevado. Proteinuria 3+. Causa +%: Desconocida. Clínica: • Ictericia y Fiebre (70% DLC). • ASTENIA (muy sugerente) • HTA, proteinuria y edema (podría confundir con Preeclampsia). • Puede progresar a Pancreatitis, IRA, Encefalopatía hepática y Coma. LAB: Patrón Hepatítico con elevación moderada de las Transaminasa. Hiperbilirrubinemia, CID, Tiempos de coagulación prolongados.

HIPOGLICEMIA Y AUMENTO DEL AMONIO SÉRICO. (ES ÚNICO). Eco abdominal: Ve el hígado graso. Tto: • Interrupción inmediata del embarazo. • Manejo en UCI. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

DIABETES Y EMBARAZO. ● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad, cuál es su Previsión, y ¿en qué le puedo servir?

Primigesta de 32 años cursa con embarazo de 10 semanas según FUR, viene a su 1er control prenatal y trae exámenes de laboratorio. LAB: Hb=11,2 Hcto=33,5% Plaq=180.000 GB=7.000 Glicemia=145 mg/dl Crea=0,7 TSH=1,5 UI Urocultivo (-) VDRL (-) HIV(-) PAP: Sin alteraciones. PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame ¿Esa glicemia fue en ayunas o había comido? ¿Usted es diabética? ¿Toma algún tratamiento para la diabetes? ¿Ha sentido mayores deseos de tomar agua, de orinar y comer? ¿Ha tenido infecciones recientes?

INTERROGATORIO REMOTO ANTEC. PERSONALES ▪OBSTETRICOS:

A. FAMILIARES

FUR… ¿Es segura y Confiable?, No de Gestas, Para, Aborto,

Cesárea, Parto Prematuro Espontáneo. Complicaciones de embarazos previos. Hijos con bajo o alto peso. ▪Tto Propio del Embarazo: Toma sus vitaminas (Ac. Fólico, Hierro, Calcio).

▪GINECOLOGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, MENSTRUACION Previo a la gestación: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: de ACO previo al embarazo. Control regular para el PAP.

▪PERSONALES:

Algún Antecedente de importancia: Cardiovascular, TROMBOSIS,

Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Hepático, Vesícula. ENF. INFECTO-CONTAGIOSAS O DE TRANSMISIÓN SEXUAL: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). INFECCIONES URINARIAS A REPETICION.

▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. ▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)

Preguntar x Heredables: ▪ Antec. Familiares de Enf. Durante el embarazo.

HABITOS – TRABAJO - HOGAR ▪HABITOS

TOXICOS:

▪TABAQUISMO:

Cantidad, cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas.

▪HABITOS

SEXUALES:

Frecuencia

de

relaciones sexuales durante el embarazo

▪ HTA.

▪ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentaria.

▪ Infarto en padres (a qué edad).

Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector solar

▪ DM.

▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a

▪ Vesícula.

riesgo de trasmisión de enfermedades infecto-contagiosas (Enfermeras, médicos, Auxiliar de Hematología)

▪ Cáncer. Cáncer de mamas, Ca de cuello Uterino y Ovarios ▪ Artritis.

▪

HOGAR: Con quién vive, Como es la

relación conyugal. Su casa es sólida, con todos los servicios.

EX. FUNCIONAL Síntomas NO REFERIDOS en su motivo de consulta: ▪ SIENTE EL FETO, HA TENIDO CONTRACCIONES UTERINAS, PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO ▪ Flujo vaginal (Color, ardor, prurito) Ardor para orinar. Urgencia para orinar. Dispaurenia. ▪ SECRECION MAMARIA. ▪ FIEBRE. ▪ Disnea, palpitaciones. ▪ Tos, expectoración. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-prandial.

▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. ▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx. ▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente de 32ª de edad Primigesta, con gestación de 10 semanas según FUR. No tomaba ACO antes de salir embarazada. Colecistectomía hace 5ª. Apendicectomía hace 1 año. Es conocida asmática desde los 12 años de edad, y rara vez tiene que recurrir a “inhaladores”. No fuma ni consume OH ni drogas. A lo largo de estas 10 semanas de gestación se ha mantenido asintomática. Entre sus antecedentes familiares destaca Padre y Madre diabéticos y abuela hipertensa. EF: Normal. TA=120/70mmhg.

Dx: 1) Diabetes Pre-Gestacional. INFORMACION: Llama la atención que estando usted en su 1er trimestre de embarazo tenga la Glicemia Elevada, ya que Fisiológicamente en el 1er trimestre la Glicemia baja alrededor de un 20% por una mayor secreción de insulina por parte del Páncreas condicionado por aumento de los niveles de Estrógenos y Progestágenos que ocurre en esta etapa de la gestación. Esto hace pensar que su glicemia estaba elevada antes del embarazo. Si es así esto aumento los riesgos de malformación en el feto, ya que es recomendable que las mujeres diabéticas antes de embarazarse bajar la HBA1c por debajo de % y empezara consumir ácido fólico. PLAN DE TRABAJO: OJO →→ Es su primera consulta Prenatal, por lo que no debemos limitarnos SOLO al problema metabólico.

Ex y Estudios rutinarios de la 1era consulta (en este caso 5 semanas según FUR): EF: Examen Físico completo con énfasis en la auscultación cardiaca, Toma de TA, Peso, talla e IMC. LAB: Voy a solicitar nueva Glicemia en ayunas y TTGO. Si la nueva glicemia en ayunas es > de 105 y /o la glicemia a la 2da hora posterior de la una carga de 5gr de glucosa en el TTGO es > de 140 mg/dl le confirmaré el diagnóstico de Diabetes e iniciaré el tratamiento. El tratamiento será: ECO-TV (Transvaginal). Usted va a requerir la realización de varios Eco-TV a los largo de su gestación. Este primero se lo haremos ahora. Este 1er Eco-TV nos permitirá confirmar la edad gestacional y determinar el número de embriones. Luego le repetiremos el Eco-TV a las 11-14 sem el cual nos permitirá descartar las llamadas Aneuploidías con la visualización de las translucencia nucal que no debe ser > 6mm. Posteriormente a las 18-24 sem (Eco Morfológico): Nos va dar información de la anatomía fetal y se mide longitud cervical que nos permite determinar el Funneling → Dilatación del segmento interior del CU.

Tto: 1º Dieta en donde debe controlar el consumo de sal, azúcar y grasas, y en donde se debe administrar bien la cantidad de calorías a consumir. 2º Ejercicio aeróbico, no extenuante y de bajo impacto. 3º Insulina NPH (0,1 – 0,2 Uds/kp/día. Aunque no hay evidencias serias de que los Hipoglicemiantes orales sean perjudiciales, se recomienda la Insulina ya que se tiene mayores evidencias con ella, aparte de que no atraviesa la Barrera Hemato-Placentaria. 4º Ácido Fólico 4 mg OD ya que su gestación es de alto riesgo para Enfermedad del Tubo Neural, a diferencia de las embarazadas no diabética, quien tiene que tomar una dosis 10 veces menor (0,4 mg diarios). Las embarazadas siempre me preguntan en la primera consulta si le voy a indicar Calcio y Hierro, y siempre les informo que se indicará a partir de la semana 12.

Controles: ▪ Mensuales hasta la 28 sem. ▪ C/ 3 sem hasta la semana 36. ▪ Luego semanal. Consejos: Esté atenta y consulte si tiene contracciones, sangrado, y pérdida de Líquido Amniótico. La voy a DERIVAR A ALTO RIESGO OBSTETRICO.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR? Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

DIABETES Y EMBARAZO: Causa +%: ↑ de: • Lactógeno Placentario Humano. • Insulinasa Placentaria. • Cortisol y Progesterona. 35% de las gestantes que hacen DM Gestacional desarrollará DM en los próximos 5-10 años. Despistaje o Screening: 1º GESTANTE DE BAJO RIESGO DE DMG: Toda embarazada se le debe realizar despistaje para DMG (Glicemia y/o TTGO) en su: 1era consulta, ↓ Semanas 24-28 (Máximo efecto Antiinsulínico del Lactógeno Placentario Humano) ↓ Semana 32-34 (Si el despistaje anterior fue normal y el embarazo cursa con PHA y/o Feto GEG) DESPISTAJE O SCREENING: • Síntomas clásicos de Hiperglicemia + Glicemia en ayunas > 200 gr/dl • Glicemia > 140 gr/dl post 75 gr de glucosa. • 2 glicemia en ayunas > 105 gr/dl

Tto: Diabetes Gestacional: 1º Dieta y ejercicio. Si no responde: → 2º INSULINA. SI bien los HGO (Metformina y Glibenclamida) han demostrado ser seguros en el embarazo, aún no se recomiendan, aunque se podrían mantener si ya los estaba usando. Metas: ▪ Glicemia en ayunas o Pre-Pandrial → 70-90 gr/dL o ▪ Glicemia Post-Pandrial → 90-120 gr/dL. Parto: ▪ Si recibe insulina → Inducir a las 38 semanas.

▪ Si NO recibe insulina → Inducir a las 40 semanas.

Diabetes Pre-Gestacional: 1º Si una paciente es Diabética y piensa embarazarse debe cambiar el Tto de HGO a insulina. Meta→ HbA1 < 7% antes de salir embarazada. Si al embarazarse la HBA1c > 10% el 50% nacen con malformaciones, con < 7% → 0% de malformaciones 2º Previo al embarazo y durante las primeras 8 semanas hay que darle ÁCIDO FÓLICO: previene defectos del tubo neural (DTN).

Malformaciones +% por DM • SNC: Defectos del Tubo Neural: anencefalia, espina bífida, mielomeningocele. (Por eso les damos ácido fólico). • Sirenomelia. • Malformaciones Cardiacas. El Ácido Fólico se dejan 0,4 mg/día en caso de que no sea diabética o que no haya tenido malformaciones en el parto anterior, en caso de que sea diabética o tenga antecedentes de malformaciones hay que darles 10 veces eso, es decir, 4 mg/día. Se inicia antes de la concepción y se mantiene hasta los 2 meses de embarazo.

ASPECTOS FISIOLOGICOS Y FISIOPATOLOGICOS DE LA DIABETES Y EMBARAZO: ● La insulina materna NO ATRAVIESA la barrera Hemato-Placentaria. Por tanto el Feto debe regular su glicemia con su propia insulina. ● Los carbohidratos SI ATRAVIESAN la barrera Hemato-placentaria por difusión facilitada. Si la gestante tiene DM (Hiperglicemia) → ↑ Glicemia Fetal → ↑ Secreción de Insulina Fetal. La insulina es la principal Hormona ANABOLIZANTE y de CRECIMIENTO en el Feto → MACROSOMÍA. FETO producto de Madre con DMG o DMPG → Feto con HIPERINSULINISMO.

1er Trimestre

2do y 3er Trimestre

↑ Estrógenos y Progesterona

(Semana 24 – 28) ↑ Requerimientos nutricionales del Feto

↓ Hiperplasia de Islotes Pancreáticos ↓ ↑ Secreción de Insulina ↓

↓ 20% de la Glicemia del valor Pregestacional.

↓ ↑ De la secreción de hormonas placentarias (Lactógeno placentario, cortisol, Progesterona, prolactina) Y de la Insulinasa Placentaria. ↓ ↑Insulinoresistencia en la madre ↓

↑ Glicemia. ↓ En mujeres predispuestas (obesas, resistentes a la insulina, etc), que no tengan los mecanismo homeostáticos necesarios para compensar la hiperglicemia. ↓

DMG. ↑ Glicemia ↓ Esta glicemias aumentada atraviesa la Barrera H-P ↓ ↑ La Insulinemia Fetal. ↓

RIESGOS DE LA DIABETES MELLITUS PRE-GESTACIONAL Puede ser una Pregunta de la gestante: MATERNAS • Cesáreas • Infección/dehiscencia herida operatoria • Hemorragia post parto (por atonía uterina, laceraciones) • TVP • Endometritis post parto

FETALES • Parto prematuro • Hipoglicemia neo-natal • Hiperbilirrubinemia • Macrosomía / Distocia de hombros • Malformaciones congénitas (Si la HBA1c es > 7%): ▪ Cardiovasculares 36,8% ▪ Neurológicas 20,8% ▪ Urogenitales 13,6% ▪ Musculo-esqueléticas 12,8% ▪ Digestivas 8,8% ▪ Oro faciales 1,6% ▪ Otras 5,6%. • Muerte fetal

Los riesgos de la DM Gestacional son iguales EXCEPTO no se asocia con malformaciones congénitas ni muerte fetal

MACROSOMIA. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE (AMENAZA DE ABORTO). ● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad, cuál es su Previsión, y ¿en qué le puedo servir?

Primigesta de 32 años cursa con embarazo de 12 semanas según FUR. Desde hace varias horas viene presentando DOLOR DE VIENTRE tipo cólico laboratorio. PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el síntoma Dolor con ALICCIA DR. A ¿Cuántas horas tienes con el dolor? L ¿Dónde se localiza exactamente? I ¿Intensidad del dolor en la escala del1 al 10? C ¿Características del dolor, es continuo, cólico, ardor, si es cólico cada cuanto tiempo repite? C ¿De qué se acompaña, sangrado, el sangrado ha sido abundante, ha observado como “pellejitos” en la sangre? A ¿Ha tomado algo para calmar el dolor, calma con alguna posición? D ¿Algún desencadenante, Fue a la feria, compro cosas y cargo peso, Cree que sus síntomas son producto del esfuerzo realizado. Se siente culpable, Relaciones sexuales intensas, algún traumatismo abdominal, toma aspirina o algún anticoagulante? ¿Ha tenido abortos previos? ¿Antecedente de incompetencia cervical?

INTERROGATORIO REMOTO ANTEC. PERSONALES ▪OBSTETRICOS:

A. FAMILIARES

FUR… ¿Es segura y Confiable?, No de Gestas, Para, Aborto,

Cesárea, Parto Prematuro Espontáneo. Complicaciones de embarazos previos. Hijos con bajo o alto peso. ▪Tto Propio del Embarazo: Toma sus vitaminas (Ac. Fólico, Hierro, Calcio).

▪GINECOLOGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, MENSTRUACION Previo a la gestación: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: de ACO previo al embarazo. Control regular para el PAP.

▪PERSONALES:

Algún Antecedente de importancia: Cardiovascular, TROMBOSIS,

Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Hepático, Vesícula. ENF. INFECTO-CONTAGIOSAS O DE TRANSMISIÓN SEXUAL: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). INFECCIONES URINARIAS A REPETICION.

▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. ▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)

Preguntar x Heredables: ▪ Antec. Familiares de Enf. Durante el embarazo.

HABITOS – TRABAJO - HOGAR ▪HABITOS

TOXICOS:

▪TABAQUISMO:

Cantidad, cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas.

▪HABITOS

SEXUALES:

Frecuencia

de

relaciones sexuales durante el embarazo

▪ HTA.

▪ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentaria.

▪ Infarto en padres (a qué edad).

Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector solar

▪ DM.

▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a

▪ Vesícula.

riesgo de trasmisión de enfermedades infecto-contagiosas (Enfermeras, médicos, Auxiliar de Hematología)

▪ Cáncer. Cáncer de mamas, Ca de cuello Uterino y Ovarios ▪ Artritis.

▪

HOGAR: Con quién vive, Como es la

relación conyugal. Su casa es sólida, con todos los servicios.

EX. FUNCIONAL Síntomas NO REFERIDOS en su motivo de consulta: ▪ SIENTE EL FETO, HA TENIDO CONTRACCIONES UTERINAS, PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO ▪ Flujo vaginal (Color, ardor, prurito) Ardor para orinar. Urgencia para orinar. Dispaurenia. ▪ SECRECION MAMARIA. ▪ FIEBRE. ▪ Disnea, palpitaciones. ▪ Tos, expectoración. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-prandial.

▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. ▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente de 32ª de edad, cursa con su 4to embarazo, actualmente con 12 semanas de gestación según FUR. No tomaba ACO antes de salir embarazada. Refiere que desde la mañana empezó con dolor debajo del ombligo muy fuerte (9/10) tipo cólico sin desencadenante, que se repite cada 1030 minutos, y desde las últimas 2 horas el sangrado se parece al de una menstruación. Seguía su control gestacional en formas regular y se había mantenido asintomática. Usted tiene 3 embarazos previos. 2 cursaron sin mayores complicaciones, y uno terminó en aborto espontáneo. Tiene antecedente de Hipotiroidismo por el que toma Levotiroxina. Previo a salir embarazada fumaba cerca de 12 cigarrillos diarios. Apendicectomizada a los 1 años. Trabaja como abogada. EF: TA=110/70mmhg. Presencia de sangrado en el OCE de cuantía moderada. No hay borramiento del cuello uterino. No hay dilatación del OCE.

Dx: 1) Hemorragia del 1er Trimestre (Amenaza de Aborto). INFORMACION: Señora usted tiene una amenaza de Aborto. Amenaza porque hay dolor y sangrado pero no hay cambios en el cuello uterino. Si hubiera cambio fuera Aborto en Evolución lo cual es una condición inevitable. Usted no requiere hospitalización, esto se debe manejar en casa con Reposo Absoluto, Abstinencia Sexual y Antiespasmódico. Debe volver en 7 días, o antes si el dolor y el sangrado se hacen más intenso. Le advierto que las estadísticas señalan que el 50% de estos casos terminan en Aborto, y dejarla hospitalizada no cambia este riesgo. Le voy a solicitar grupo sanguíneo y hemograma. Si llegara abortar y el mismo es incompleto ameritará Legrado Uterino y si este se realiza y usted es RH (-) y su esposo RH (+) usted va a necesitar una vacuna llamada RhoGAM para evitar que se sensibilice con la sangre de su esposo. HAY QUE EVITAR HACER SENTIR CULPABLE A LA PACIENTE.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

REVISION DEL TEMA: ABORTO ESPONTANEO: Muerte Fetal o Embrionaria antes de las 20 sem (o antes de pesar 500 gr) ▪ Precoz: antes de la semana 12 (80% DLC). ▪ Tardío: cuando ocurre entre 12-20 sem. Aborto Recurrente: > 3 abortos Espontáneos

TIPOS DE ABORTO: 1) AMENAZA DE ABORTO o St DE ABORTO: ▪ Metrorragia. Embrión vivo. SIN cambios cervicales. Conducta: • Reposo absoluto en casa + Antiespasmódicos y… observar. 50% abortan.

2) ABORTO EN EVOLUCION O INEVITABLE: ▪ Metrorragia. Embrión vivo. CON cambios cervicales. Con certeza abortará. Conducta: Legrado + RhoGAM, sí la madre es RH (-). En Chile se debe esperar cese de LCF.

3) ABORTO INCOMPLETO: ▪ Ya Abortó. ECO-TV → Contenido Endometrial > 15mm Conducta: • Legrado Uterino + RhoGAM, sí la madre es RH (-).

4) ABORTO COMPLETO: ▪ Ya Abortó. ECO-TV → Contenido Endometrial < 15mm Conducta: • Nada. Observar. Todo salió. Fue completo. ABORTO COMPLETO vs EMBARAZO ECTÓPICO Aborto Completo

Embarazo Ectópico

Útero Vacío. Bx: Reacción Arias Stella (+) ▪ Cuello Abierto. ▪ Cuello Cerrado. ▪ Bx: con ▪ Bx: Sin Vellosidades Vellosidades Coriónicas Coriónicas ▪ Sí β-hCG >1.800 se ve saco gestacional en Eco TV. ▪ Sí β-hCG es >3.000, se ve en Eco abdominal. La no visualización en dichas condiciones hace sospechar embarazo ectópico. 5) ABORTO SEPTICO: ▪ Todo Aborto Provocado clandestinamente debe ser considerado séptico Y SE DEBE DENUNCIAR. Fiebre. Agentes polimicrobianos. Rara vez cursa con Sepsis por Clostridium Perfringens con shock tóxico y afectación hepática y renal. Trombocitopenia y Hemólisis. Conducta: • Legrado + ATB (PNC + Clinda + Genta). + ● RhoGAM: Si la gestante es RH (-). INCOMPETENCIA CERVICAL: Cerclaje antes de 16 sem ▪ ELECTIVO: Test de Hegar (+) pregestacional (Permite el paso de un dilatador de Hegar No 8). ▪ URGENTE: Se Dx la IC durante la gestación.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

CONTROL PRENATAL DEL PRIMER TRIMESTRE. ● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad, cuál es su Previsión, y ¿en qué le puedo servir?

Gestante de 30 años de edad. Viene a su 1er control Prenatal. PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Dígame su FUR? ¿Sus reglas son regulares, seguras y confiables? ¿Estaba tomando ACO en forma regular o irregular previo a la gestación? ¿Cuál número es este embarazo? ¿Ha tenido algún síntoma extraño más allá de los propios de una gestación?

INTERROGATORIO REMOTO ANTEC. PERSONALES ▪OBSTETRICOS:

A. FAMILIARES Preguntar x Heredables:

FUR… ¿Es segura y Confiable?, No de Gestas, Para, Aborto,

Cesárea, Parto Prematuro Espontáneo. Complicaciones de embarazos previos. Hijos con bajo o alto peso. ▪Tto Propio del Embarazo: Toma sus vitaminas (Ac. Fólico, Hierro, Calcio).

▪GINECOLOGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, MENSTRUACION Previo a la gestación: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: de ACO previo al embarazo. Control regular para el PAP.

▪PERSONALES:

Algún Antecedente de importancia: Cardiovascular, TROMBOSIS,

Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Hepático, Vesícula. ENF. INFECTO-CONTAGIOSAS O DE TRANSMISIÓN SEXUAL: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). INFECCIONES URINARIAS A REPETICION.

▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. ▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)

▪ Antec. Familiares de Enf. Durante el embarazo.

HABITOS – TRABAJO - HOGAR ▪HABITOS

TOXICOS:

▪TABAQUISMO:

Cantidad, cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas.

▪HABITOS

SEXUALES:

Frecuencia

de

relaciones sexuales durante el embarazo

▪ HTA.

▪ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentaria.

▪ Infarto en padres (a qué edad).

Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector solar

▪ DM.

▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a

▪ Vesícula.

riesgo de trasmisión de enfermedades infecto-contagiosas (Enfermeras, médicos, Auxiliar de Hematología)

▪ Cáncer. Cáncer de mamas, Ca de cuello Uterino y Ovarios ▪ Artritis.

▪

HOGAR: Con quién vive, Como es la

relación conyugal. Su casa es sólida, con todos los servicios.

EX. FUNCIONAL Síntomas NO REFERIDOS en su motivo de consulta: ▪ SIENTE EL FETO, HA TENIDO CONTRACCIONES UTERINAS, PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO ▪ Flujo vaginal (Color, ardor, prurito) Ardor para orinar. Urgencia para orinar. Dispaurenia. ▪ SECRECION MAMARIA. ▪ FIEBRE. ▪ Disnea, palpitaciones. ▪ Tos, expectoración. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-prandial.

▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. ▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente de 30º años de edad en su 2da gestación. Tiene un solo hijo de 4 años de edad quien nació por parto vaginal sin complicaciones en el embarazo. Ella tenía 2 semanas de atraso en su menstruación a pesar de que tomaba ACO, pero lo hacía en forma irregular y a veces se le olvidaba alguna toma. Ella se hizo una prueba de embarazo en su casa con una cinta y resultó positivo. S FUR fue hace 5 semanas. Niega antecedentes mórbidos, fuma ocasionalmente cuando tiene mucho trabajo. Trabaja como supervisora de una empresa de transporte. No bebe OH. Su madre es diabética y su padre tuvo un cáncer de tiroides. EF: TA=110/70mmhg. Normal.

Dx: 1) Primer Control Prenatal. Ex y Estudios rutinarios de la 1era consulta (en este caso 5 semanas según FUR): EF: Examen Físico completo con énfasis en la auscultación cardiaca, Toma de TA, Peso, talla e IMC. LAB: Hemograma, Tipiaje (RH), Coombs Indirecto, Ex. De Orina, Urocultivo, Función Renal, Glicemia, TSH, VDRL, HIV, Serología para hepatitis B, PAP por cepillado. ECO-TV (Transvaginal). Usted va a requerir la realización de varios Eco-TV a los largo de su gestación. Este primero se lo haremos ahora. Este 1er Eco-TV nos permitirá confirmar la edad gestacional y determinar el número de embriones. Luego le repetiremos el Eco-TV a las 11-14 sem el cual nos permitirá descartar las llamadas Aneuploidías con la visualización de las translucencia nucal que no debe ser > 6mm. Posteriormente a las 18-24 sem (Eco Morfológico): Nos va dar información de la anatomía fetal y se mide longitud cervical que nos permite determinar el Funneling → Dilatación del segmento interior del CU.

Tto: Le voy a indicar Ácido Fólico 0,4 mg OD ya que su gestación es de bajo riesgo para Enfermedad del Tubo Neural, a diferencia de las embarazadas diabética, quien tiene que tomar una dosis 10 veces mayor (4 mg diarios). Las embarazadas siempre me preguntan en la primera consulta si le voy a indicar Calcio y Hierro, y siempre les informo que se indicará a partir de la semana 12.

Controles: ▪ Mensuales hasta la 28 sem. ▪ C/ 3 sem hasta la semana 36. ▪ Luego semanal.

Consejos: Debe dejar de fumar, evite tomar OH durante el curso del embarazo, siga una alimentación saludable (Controle la sal, azúcar y grasas). Esté pendiente y consulte de inmediato si tiene contracciones, sangrado, y pérdida de Líquido Amniótico.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR? Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

CONTROL PRENATAL DEL PRIMER TRIMESTRE. ● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad, cuál es su Previsión, y ¿en qué le puedo servir?

Gestante de 32 años de edad. Viene a su 1er control Prenatal. PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Dígame su FUR? ¿Sus reglas son regulares, seguras y confiables? ¿Estaba tomando ACO en forma reglar o irregular previo a la gestación? ¿Cuál número es este embarazo? ¿Ha tenido algún síntoma extraño más allá de los propios de una gestación?

INTERROGATORIO REMOTO ANTEC. PERSONALES ▪OBSTETRICOS:

A. FAMILIARES Preguntar x Heredables:

FUR… ¿Es segura y Confiable?, No de Gestas, Para, Aborto,

Cesárea, Parto Prematuro Espontáneo. Complicaciones de embarazos previos. Hijos con bajo o alto peso. ▪Tto Propio del Embarazo: Toma sus vitaminas (Ac. Fólico, Hierro, Calcio).

▪GINECOLOGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, MENSTRUACION Previo a la gestación: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: de ACO previo al embarazo. Control regular para el PAP.

▪PERSONALES:

Algún Antecedente de importancia: Cardiovascular, TROMBOSIS,

Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Hepático, Vesícula. ENF. INFECTO-CONTAGIOSAS O DE TRANSMISIÓN SEXUAL: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). INFECCIONES URINARIAS A REPETICION.

▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. ▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)

▪ Antec. Familiares de Enf. Durante el embarazo.

HABITOS – TRABAJO - HOGAR ▪HABITOS

TOXICOS:

▪TABAQUISMO:

Cantidad, cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas.

▪HABITOS

SEXUALES:

Frecuencia

de

relaciones sexuales durante el embarazo

▪ HTA.

▪ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentaria.

▪ Infarto en padres (a qué edad).

Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector solar

▪ DM.

▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a

▪ Vesícula.

riesgo de trasmisión de enfermedades infecto-contagiosas (Enfermeras, médicos, Auxiliar de Hematología)

▪ Cáncer. Cáncer de mamas, Ca de cuello Uterino y Ovarios ▪ Artritis.

▪

HOGAR: Con quién vive, Como es la

relación conyugal. Su casa es sólida, con todos los servicios.

EX. FUNCIONAL Síntomas NO REFERIDOS en su motivo de consulta: ▪ SIENTE EL FETO, HA TENIDO CONTRACCIONES UTERINAS, PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO ▪ Flujo vaginal (Color, ardor, prurito) Ardor para orinar. Urgencia para orinar. Dispaurenia. ▪ SECRECION MAMARIA. ▪ FIEBRE. ▪ Disnea, palpitaciones. ▪ Tos, expectoración. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-prandial.

▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. ▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx. ▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente de 33ª años de edad en su 2da gestación. Tiene un solo hijo de 2 años de edad, producto de una Gestación complicada con DM GESTACIONAL. El niño pesó al nacer 4,100 kg y nació por cesárea por DFP. A pesar de la insistencia NO RECUERDA LA FUR CON PRECISION, y esto le preocupa porque teme que no se pueda determinar la edad gestacional. Actualmente refiere fatiga, náuseas y estreñimiento. Es profesora de un colegio local. EF: TA=110/70mmhg. Normal.

Dx: 1) Primer Control Prenatal. Ex y Estudios rutinarios de la 1era consulta (en este caso 5 semanas según FUR): EF: Examen Físico completo con énfasis en la auscultación cardiaca, Toma de TA, Peso, talla e IMC. LAB: Hemograma, Tipiaje (RH), Coombs Indirecto, Ex. De Orina, Urocultivo, Función Renal, Glicemia, TSH, VDRL, HIV, Serología para hepatitis B, PAP por cepillado. ECO-TV (Transvaginal). Usted va a requerir la realización de varios Eco-TV a los largo de su gestación. Este primero se lo haremos ahora. Este 1er Eco-TV nos permitirá confirmar la edad gestacional y determinar el número de embriones. Así que no se preocupe que determinaremos la edad gestacional, mientras más temprano se inicia el control prenatal más fiable es la determinación por ecografía. Cuando podamos ver el saco gestacional por Eco-TV y este mide 10mm estamos en la semana 5; si mide 20 mm estaríamos en la semana 6; y 30 mm estaríamos en la semana 7. Luego le repetiremos el Eco-TV a las 11-14 sem el cual nos permitirá descartar las llamadas Aneuploidías con la visualización de las translucencia nucal que no debe ser > 6mm. Posteriormente a las 1824 sem (Eco Morfológico): Nos va dar información de la anatomía fetal y se mide longitud cervical que nos permite determinar el Funneling → Dilatación del segmento interior del CU.

Tto: Le voy a indicar Ácido Fólico 0,4 mg OD ya que su gestación es de bajo riesgo para Enfermedad del Tubo Neural, a diferencia de las embarazadas diabética, quien tiene que tomar una dosis 10 veces mayor (4 mg diarios). Las embarazadas siempre me preguntan en la primera consulta si le voy a indicar Calcio y Hierro, y siempre les informo que se indicará a partir de la semana 12.

Controles: ▪ Mensuales hasta la 28 sem. ▪ C/ 3 sem hasta la semana 36. ▪ Luego semanal.

Consejos: Debe dejar de fumar, evite tomar OH durante el curso del embarazo, siga una alimentación saludable (Controle la sal, azúcar y grasas). Esté pendiente y consulte de inmediato si tiene contracciones, sangrado, y pérdida de Líquido Amniótico.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR? -

SI Dr: En mi embarazo pasado presenté DMG. Me puede repetir.

-

Si puede. Pero estaremos controlando estrechamente tu gestación. Si llega a presentar síntomas como mucha sed, mayor frecuencia miccional y deseos de comer, debe consultar a la emergencia. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

DETERMINACION DE EDAD GESTACIONAL (EG): ANTES DE LA SEMANA 7 → LA DA EL SACO GESTACIONAL. Sí no se visualiza el Saco Gestacional por Eco-TV → < 5 semanas: Sí se visualiza el Saco Gestacional x Eco TV pero NO x Eco Abdominal → 5 semanas: Sí se visualiza el Saco Gestacional x Eco TV y x Eco Abdominal → 6 semanas: SACO GESTACIONAL: 5 sem = 10 mm 6 sem = 20 mm 7 Sem = 30 mm. Entre 7 y 10 semanas: FUR y Eco TV (parámetro: Longitud Cefalo-Caudal → EG = 6,5 (sem) + LCC (cm). C/cm=1 sem. Error: +/-4 días. • 7-10 sem FUR es confiable, pero no es mejor que el Eco-TV. Entre 10 y 14 semanas: LCC y Ꝋ Biparietal → Error 1 sem. Entre 14 y 20 semanas: FUR y Eco abdominal (Ꝋ Biparietal y longitud femoral, error 2 sem.). Pierde valor la LCC. >20 semanas: 1º El Eco es errático. Margen de error > 3 sem. 2º Se usa FUR, pero si la FUR cae dentro del margen de error del Eco o se desconoce, manda el Eco y se fija una FUR “operativa”. En la medida que avanza la gestación Pierden valor los parámetros Ultrasónicos dándole paso a la FUR. Otros: A las 12 sem: Útero suprapúbico + LCF x Eco. A las 20 sem: Útero en Cicatriz Umbilical + LCF x Pinard DETERMINACION DE EDAD GESTACIONAL x FUR. • FUR → Regla de Naegele → Estima fecha del parto según FUR: Parto Probable = (FUR – 3 meses) + 1ª y 7 días. Esta Fórmula asume que el período menstrual dura 28 días. EMBARAZO: Asumiendo que un embarazo dura 39-40 semanas según FUR: 1er T: 0 a 13 sem 2do T.: 13-26 sem. 3er T: 26-(39-40) sem. Cuando ocurre la Ovulación? Depende del ciclo Menstrual de cada mujer. La Fase Lútea (post ovulación) siempre es estable (dura 15 días). Entonces la fase que se modifica es la Fase de Proliferación (previa a la Ovulación): 1º Si el ciclo Menstrual es de 21 días (3 semanas) la Fase de proliferación dura solo 7 días y Ovulación ocurre el día 7 posterior a la Menstruación. 1º sem F-P

2º 3º sem sem ↓ Fase Lútea Ovulación

Probable Parto = 7d previos al estimado x F. de Naegele.

Parto Probable = (FUR – 3 meses) +1ª . 2º Si el ciclo Menstrual es de 28 días (4 semanas) la Fase de proliferación dura 14 días y Ovulación ocurre el día 14 posterior a la Menstruación. 1º sem

2º sem Fase Proliferación

3º 4º sem sem ↓ Fase Lútea Ovulación Probable Parto = La F. de Naegele.

Parto Probable = (FUR – 3 meses) + 7 días +1ª . 3º Si el ciclo Menstrual es de 35 días (5 semanas) la Fase de proliferación dura 21 días y Ovulación ocurre el día 21 posterior a la Menstruación. 1º sem

2º 3º sem sem Fase de Proliferación

4º 5º sem sem ↓ Fase Lútea Ovulación Probable Parto = 7d posterior al estimado en la F. de Naegele.

Parto Probable = (FUR – 3 meses) + 14 días + 1ª . Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

ITU ALTO (PIELONEFRITIS) DURANTE EL EMBARAZO. ● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad, cuál es su Previsión, y ¿en qué le puedo servir?

Gestante de 31 años de edad. Gestación de 16 semanas. Consulta por Fiebre, decaimiento y dolor lumbar. PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo esta con esto? ¿Ha tenido alguna enfermedad Renal? ¿Ha realizado algún esfuerzo que justifique el dolor en región lumbar? ¿Tiene alguna otra molestia al orinar, le arde o le duele para orinar? ¿Orina más seguido de lo normal, tiene ganas de seguir orinando después de terminar, se despierta en las noches para orinar?, ¿Nota algún cambio en la orina como estar más oscura, olor diferente? ¿Me dijo que ha tenido Fiebre, es con escalofríos? ¿Vómitos, Cuantas veces ha vomitado, todo lo que ingiere lo vomita, Qué vomita, alimentos, bilis, caca? ¿Siente sed, el volumen urinario ha bajado? ¿El dolor lumbar es continuo, es cólico, hacia donde se irradia, hacia los genitales, hacia la espalda? ¿Lleva vida sexual activa, tuvo relaciones sexuales antes del cuadro, Cambia con frecuencia de pareja sexual? ¿Es primera vez que tiene este problema, o ha sido recurrente? ¿Alguna vez le han diagnosticado problemas en las vías urinarias como cálculos, quistes? ¿Tiene prolapso genital? ¿Toma Corticoides?

INTERROGATORIO REMOTO ANTEC. PERSONALES ▪OBSTETRICOS:

A. FAMILIARES

FUR… ¿Es segura y Confiable?, No de Gestas, Para, Aborto,

Cesárea, Parto Prematuro Espontáneo. Complicaciones de embarazos previos. Hijos con bajo o alto peso. ▪Tto Propio del Embarazo: Toma sus vitaminas (Ac. Fólico, Hierro, Calcio).

▪GINECOLOGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, MENSTRUACION Previo a la gestación: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: de ACO previo al embarazo. Control regular para el PAP.

▪PERSONALES:

Algún Antecedente de importancia: Cardiovascular, TROMBOSIS,

Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Hepático, Vesícula. ENF. INFECTO-CONTAGIOSAS O DE TRANSMISIÓN SEXUAL: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). INFECCIONES URINARIAS A REPETICION.

▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. ▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)

Preguntar x Heredables: ▪ Antec. Familiares de Enf. Durante el embarazo.

HABITOS – TRABAJO - HOGAR ▪HABITOS

TOXICOS:

▪TABAQUISMO:

Cantidad, cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas.

▪HABITOS

SEXUALES:

Frecuencia

de

relaciones sexuales durante el embarazo

▪ HTA.

▪ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentaria.

▪ Infarto en padres (a qué edad).

Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector solar

▪ DM.

▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a

▪ Vesícula.

riesgo de trasmisión de enfermedades infecto-contagiosas (Enfermeras, médicos, Auxiliar de Hematología)

▪ Cáncer. Cáncer de mamas, Ca de cuello Uterino y Ovarios ▪ Artritis.

▪

HOGAR: Con quién vive, Como es la

relación conyugal. Su casa es sólida, con todos los servicios.

EX. FUNCIONAL Síntomas NO REFERIDOS en su motivo de consulta: ▪ SIENTE EL FETO, HA TENIDO CONTRACCIONES UTERINAS, PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO ▪ Flujo vaginal (Color, ardor, prurito) Ardor para orinar. Urgencia para orinar. Dispaurenia. ▪ SECRECION MAMARIA. ▪ FIEBRE. ▪ Disnea, palpitaciones. ▪ Tos, expectoración. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-prandial.

▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. ▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Primigesta de 31 años de edad (gestación de 16 semanas), sin complicaciones durante su embarazo. Refiere Fiebre con escalofríos, decaimiento generalizado, dolor lumbar. Niega haber realizado algún esfuerzo físico que justifique el dolor lumbar. Siente náuseas y ha vomitado en un par de ocasiones. Antes del embarazo presentó 2 infecciones urinarias, que recuerde. Hace 1 semana tenía dolor para orinar, las orinas eran de mal olor y poca cantidad, algo concentradas. Le solicitaron un Examen de Orina, se los hizo pero no los llevó porque no tuvo tiempo. EF: TA=110/70mmhg. Puño percusión lumbar izquierda positiva. BHCG=18.543 mUI/mL. Urocultivo=>100.000 UFC en 24 horas de cultivo. Está pendiente el Antibiograma.

Dx: 1) Infección del Tracto Urinario Alto (Pielonefritis). 2) Embarazo de 1 semanas. CONDUCTA: a. Hospitalización. b. Cefazolina EV 1g c/8 horas x 3-4 días seguido de Cefradina 500 mg/6h VO (10-12dias total). c. Si falla el tratamiento o hay resistencia: Ceftriaxona 1g/12 horas, seguido de Cefixima VO 400mg/d. d. Solicitar ecografía renal. e. Al tener el Antibiograma evaluaremos si es necesario cambiar o no el ATB. CONTRAINDICADO LAS QUINOLONAS (AFECTA CARTÍLAGO DE CRECIMNIENTO).

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR? Sí Doctor: ● ¿Puede pasarle algo al bebe con esta enfermedad? Si, puede aumentar el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso al nacer. ● ¿Es necesaria la hospitalización? Sí, es necesaria hospitalizarla para manejar la infección y vigilar la presencia de posibles complicaciones con su embarazo (obstétricas). ● ¿Los antibióticos pueden hacerle daño al bebe? El que le indiqué no le hará daño. Otros si como son las del grupo de las Quinolonas. Pero no se la indiqué ni se la indicaré. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE (EMBARAZO ECTOPICO ROTO). ● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad, cuál es su Previsión, y ¿en qué le puedo servir?

Primigesta de 34 años consulta por DOLOR ABDOMINAL y SANGRADO ABUNDANTE de 2 días de evolución. PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Está embarazada, Ha tenido retrasos en la regla? Agotar el síntoma Dolor con ALICCIA DR. A ¿Cuántas horas tienes con el dolor? L ¿Dónde se localiza exactamente? I ¿Intensidad del dolor en la escala del1 al 10? C ¿Características del dolor, es continuo, cólico, ardor, si es cólico cada cuanto tiempo repite? C ¿De qué se acompaña, sangrado, el sangrado ha sido abundante, ha observado como “pellejitos” en la sangre? A ¿Ha tomado algo para calmar el dolor, calma con alguna posición? D ¿Algún desencadenante, hizo algún esfuerzo físico, cree que sus síntomas son producto del esfuerzo realizado. Se siente culpable, Relaciones sexuales intensas, algún traumatismo abdominal? ¿Ha tenido abortos previos? ¿Antecedente de incompetencia cervical?

INTERROGATORIO REMOTO ANTEC. PERSONALES ▪OBSTETRICOS:

A. FAMILIARES

FUR… ¿Es segura y Confiable?, No de Gestas, Para, Aborto,

Cesárea, Parto Prematuro Espontáneo. Complicaciones de embarazos previos. Hijos con bajo o alto peso. ▪Tto Propio del Embarazo: Toma sus vitaminas (Ac. Fólico, Hierro, Calcio).

▪GINECOLOGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, MENSTRUACION Previo a la gestación: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: de ACO previo al embarazo. Control regular para el PAP.

▪PERSONALES:

Algún Antecedente de importancia: Cardiovascular, TROMBOSIS,

Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Hepático, Vesícula. ENF. INFECTO-CONTAGIOSAS O DE TRANSMISIÓN SEXUAL: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). INFECCIONES URINARIAS A REPETICION.

▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. ▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)

Preguntar x Heredables: ▪ Antec. Familiares de Enf. Durante el embarazo.

HABITOS – TRABAJO - HOGAR ▪HABITOS

TOXICOS:

▪TABAQUISMO:

Cantidad, cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas.

▪HABITOS

SEXUALES:

Frecuencia

de

relaciones sexuales durante el embarazo

▪ HTA.

▪ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentaria.

▪ Infarto en padres (a qué edad).

Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector solar

▪ DM.

▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a

▪ Vesícula.

riesgo de trasmisión de enfermedades infecto-contagiosas (Enfermeras, médicos, Auxiliar de Hematología)

▪ Cáncer. Cáncer de mamas, Ca de cuello Uterino y Ovarios ▪ Artritis.

▪

HOGAR: Con quién vive, Como es la

relación conyugal. Su casa es sólida, con todos los servicios.

EX. FUNCIONAL Síntomas NO REFERIDOS en su motivo de consulta: ▪ SIENTE EL FETO, HA TENIDO CONTRACCIONES UTERINAS, PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO ▪ Flujo vaginal (Color, ardor, prurito) Ardor para orinar. Urgencia para orinar. Dispaurenia. ▪ SECRECION MAMARIA. ▪ FIEBRE. ▪ Disnea, palpitaciones. ▪ Tos, expectoración. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-prandial.

▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. ▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente de 34ª de edad, desconoce si está embarazada, aunque afirma que la regla ya tiene 2 semanas que debería haberle venido y no ha sido así. Ella refiere ciclos menstruales regulares. Desde hace 2 días ha sentido dolor en región Inguinal Izquierda de moderada intensidad asociado a sangrado vaginal inicialmente escaso, pero desde ayer abundante. Se acompaña de mareos y náuseas. Niega fiebre, diarrea y vómitos. Niega ardor para orinar. Cuando empezó el sangrado ella pensó que le había llegado la regla, pero como nunca había sido abundante como el 2do día consultó. Ella refiere cirugía en la trompa de Falopio izquierda hace 11 años, pero no recuerda el diagnóstico. Ella está sexualmente activa, a veces se cuida usando el condón, otras veces no se cuida. Fuma cerca de 10 cigarrillos al día y consume OH ocasionalmente. EF: TA=110/70mmhg. Presencia de sangrado en el OCE de cuantía moderada. No hay borramiento del cuello uterino. No hay dilatación del OCE.

Dx: 1) Hemorragia del 1er Trimestre (Embarazo Ectópico Roto). INFORMACION: Señora creo que el retraso de su regla es debido a que está embarazada. Voy a solicitar de inmediato la BHCG, la cual me informaran el resultado en minutos. Si está embarazada usted está presentando una Hemorragia del 1er Trimestre lo cual pudiera ser un aborto o un embarazo ectópico roto. Para aproximarme al diagnóstico le solicitaré un Eco-TV: • Útero Lleno: 1º Sin cambios en el cuello uterino → Amenaza de aborto. 2º Con cambios en el cuello Uterino → Aborto en Evolución (Inminente). • Útero Vacío: 1º Con Dilatación del CU → Aborto completo. 2º Sin Dilatación → Embarazo Ectópico Roto (Lo más probable por el antecedente de cirugía en trompa). Si hay líquido libre en cavidad peritoneal Se confirma el diagnóstico. CONDUCTA: 1º Voy a llamar al Obstetra para que proceda a Cirugía de emergencia → SALPINGECTOMIA. 2º Mientras viene voy a solicitar Hemograma, Grupo sanguíneo, Urea, Creatinina. 3º Si usted es RH (-) le indicaré el RhoGAM.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR? Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

EMBARAZO DE VIABILIDAD INCIERTA. ● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad, cuál es su Previsión, y ¿en qué le puedo servir?

Primigesta de 25 años, embarazo de 8 semanas + 4d según FUR. Consulta para control Ecocardiográfico, Eco-TV. PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame ¿Tuvo algún dolor? ¿Pérdida de sangre por sus genitales?, ¿Náuseas y vómitos exagerados? ¿Alguna otra molestia, fiebre, ardor para orinar?

INTERROGATORIO REMOTO ANTEC. PERSONALES ▪OBSTETRICOS:

A. FAMILIARES

FUR… ¿Es segura y Confiable?, No de Gestas, Para, Aborto,

Cesárea, Parto Prematuro Espontáneo. Complicaciones de embarazos previos. Hijos con bajo o alto peso. ▪Tto Propio del Embarazo: Toma sus vitaminas (Ac. Fólico, Hierro, Calcio).

▪GINECOLOGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, MENSTRUACION Previo a la gestación: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: de ACO previo al embarazo. Control regular para el PAP.

▪PERSONALES:

Algún Antecedente de importancia: Cardiovascular, TROMBOSIS,

Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Hepático, Vesícula. ENF. INFECTO-CONTAGIOSAS O DE TRANSMISIÓN SEXUAL: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). INFECCIONES URINARIAS A REPETICION.

▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. ▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)

Preguntar x Heredables: ▪ Antec. Familiares de Enf. Durante el embarazo.

HABITOS – TRABAJO - HOGAR ▪HABITOS

TOXICOS:

▪TABAQUISMO:

Cantidad, cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas.

▪HABITOS

SEXUALES:

Frecuencia

de

relaciones sexuales durante el embarazo

▪ HTA.

▪ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentaria.

▪ Infarto en padres (a qué edad).

Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector solar

▪ DM.

▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a

▪ Vesícula.

riesgo de trasmisión de enfermedades infecto-contagiosas (Enfermeras, médicos, Auxiliar de Hematología)

▪ Cáncer. Cáncer de mamas, Ca de cuello Uterino y Ovarios ▪ Artritis.

▪

HOGAR: Con quién vive, Como es la

relación conyugal. Su casa es sólida, con todos los servicios.

EX. FUNCIONAL Síntomas NO REFERIDOS en su motivo de consulta: ▪ SIENTE EL FETO, HA TENIDO CONTRACCIONES UTERINAS, PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO ▪ Flujo vaginal (Color, ardor, prurito) Ardor para orinar. Urgencia para orinar. Dispaurenia. ▪ SECRECION MAMARIA. ▪ FIEBRE. ▪ Disnea, palpitaciones. ▪ Tos, expectoración. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-prandial.

▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. ▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente de 25ª de edad, Primigesta, asintomática. Consultó para Eco-TV programado. No recuerda con exactitud su FUR y salió embarazada tomando ACO, del cual no recuerda su nombre, y a veces se olvidaba de tomarlo. En ocasiones usaban el condón. Su ciclo menstrual solía ser irregular hasta que comenzó a tomar ACO. Está casada desde hace 2ª y no estaban buscando embarazo. No tiene antecedentes Mórbidos personales ni familiares. No fuma ni fumaba, no consume drogas. OH ocasional. EF: TA=130/70mmhg. Examen físico general normal. TACTO VAGINAL: Útero en Anteroversoflexión, no se palpa masas. Eco-TV: útero en Anteroversoflexión, levemente aumentado de tamaño, que muestra un saco gestacional de 19mm (Aproximadamente 6 semanas), SIN EMBRION EN SU INTERIOR.

Dx: 1) Aborto Retenido (Huevo Anembrionario). INFORMACION: Señora su embarazo es de aproximadamente 5 semanas ya que el saco embrionario aún no ha llegado a 20mm, por lo que difiere de la FUR. Lamento informarle que con un saco gestacional > 18mm por Eco-TV debe verse el embrión, pero acá no se observa. Es decir su embarazo es inviable. Otra forma de embarazo inviable es cuando habiendo embrión > de 5 mm no tiene Latidos Cardiaco Fetales. ¿Qué debemos hacer? Esperemos una semana con el fin de ver si se inicia el aborto en forma espontánea. Si no ocurre en 7 días le repetiremos el Eco-TV para asegurarnos del diagnóstico, y si se confirma el hallazgo de hoy la derivaré al Obstetra para que induzca el aborto con Misoprostol Intravaginal. El Misoprostol es una pastilla que contiene hormonas que provocan contracciones uterinas. La mayoría de las veces cuando el embarazo es < de 12 semanas no se requiere medicamentos para dilatar el cuello Uterino como la Oxitocina. Y muchas veces no es necesario realizar Legrado Uterino. Sin embargo voy a Revisar su Tipiaje que se le solicitó en consulta previa y si usted es RH (-) y requiere de Legrado posterior al aborto por retención de restos ovulares, tenemos que administrarle el RhoGAM, una vacuna para evitar que su sangre se sensibilice con la sangre de su esposo y así evitar que se generen Anticuerpos que pueda afectar una futura gestación.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR? -

Dr. ¿Tengo que hospitalizarme? No es necesario. Como le informé se irá a casa y volverá en 7 días. Démosle chance que las contracciones uterina ocurran espontáneamente, si fuera este el caso con o sin sangrado vaginal, consulte de inmediato a la emergencia. Si no la espero dentro de 7 días.

ABORTO RETENIDO: (NO HAY EMBRIÓN O YA ESTÁ MUERTO). Se debe a embriones con alteraciones genéticas: Monosomías y Trisomías. Se trata generalmente de gestante quien acude a su 1er control ASINTOMATICA con una prueba de embarazo (+). Se le realiza ECO-TV y pueden ser posibles 2 hallazgos: ▪ NO HAY EMBRION (Huevo anembrionado): El saco es > 18mm x ECO-TV (> a 35 mm si es ecografía abdominal) ▪ EMBRION MUERTO (Embrión > 5 mm sin Latidos Cardiacos Fetales) cuando ya debería de tenerlo: Embrión > 5 mm debe tener LCF. Conducta: • < 12 sem: Misoprostol intravaginal con o sin Legrado. Si se realiza Legrado y la Madre es RH (-) → RhoGAM • > 12 sem: Misoprostol + Oxitocina (para dilatación cervical). Legrado al expulsar. RhoGAM → Madre RH (-). • Se podría esperar 7-10 días a ver si el aborto se inicia espontáneamente. • Si saco gestacional < 18 mm o el embrión es < 5 mm: se debe repetir el ECO-TV en 7 a 10 días y al cumplir los criterios inducir. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

EMBARAZO DE VIABILIDAD INCIERTA. ● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad, cuál es su Previsión, y ¿en qué le puedo servir?

Primigesta de 30 años, embarazo de 7 semanas según FUR. Consulta para control Ecocardiográfico, Eco-TV. PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame ¿Tuvo algún dolor? ¿Pérdida de sangre por sus genitales?, ¿Náuseas y vómitos exagerados? ¿Alguna otra molestia, fiebre, ardor para orinar?

INTERROGATORIO REMOTO ANTEC. PERSONALES ▪OBSTETRICOS:

A. FAMILIARES

FUR… ¿Es segura y Confiable?, No de Gestas, Para, Aborto,

Cesárea, Parto Prematuro Espontáneo. Complicaciones de embarazos previos. Hijos con bajo o alto peso. ▪Tto Propio del Embarazo: Toma sus vitaminas (Ac. Fólico, Hierro, Calcio).

▪GINECOLOGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, MENSTRUACION Previo a la gestación: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: de ACO previo al embarazo. Control regular para el PAP.

▪PERSONALES:

Algún Antecedente de importancia: Cardiovascular, TROMBOSIS,

Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Hepático, Vesícula. ENF. INFECTO-CONTAGIOSAS O DE TRANSMISIÓN SEXUAL: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). INFECCIONES URINARIAS A REPETICION.

▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. ▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)

Preguntar x Heredables: ▪ Antec. Familiares de Enf. Durante el embarazo.

HABITOS – TRABAJO - HOGAR ▪HABITOS

TOXICOS:

▪TABAQUISMO:

Cantidad, cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas.

▪HABITOS

SEXUALES:

Frecuencia

de

relaciones sexuales durante el embarazo

▪ HTA.

▪ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentaria.

▪ Infarto en padres (a qué edad).

Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector solar

▪ DM.

▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a

▪ Vesícula.

riesgo de trasmisión de enfermedades infecto-contagiosas (Enfermeras, médicos, Auxiliar de Hematología)

▪ Cáncer. Cáncer de mamas, Ca de cuello Uterino y Ovarios ▪ Artritis.

▪

HOGAR: Con quién vive, Como es la

relación conyugal. Su casa es sólida, con todos los servicios.

EX. FUNCIONAL Síntomas NO REFERIDOS en su motivo de consulta: ▪ SIENTE EL FETO, HA TENIDO CONTRACCIONES UTERINAS, PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO ▪ Flujo vaginal (Color, ardor, prurito) Ardor para orinar. Urgencia para orinar. Dispaurenia. ▪ SECRECION MAMARIA. ▪ FIEBRE. ▪ Disnea, palpitaciones. ▪ Tos, expectoración. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-prandial.

▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. ▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente de 30ª de edad, Primigesta, asintomática. Consultó para Eco-TV programado. Trae Exámenes de LAB. Recuerda con exactitud su FUR. Desde hace 8 meses venían intentando un embarazo. Su ciclo menstrual solía ser regular. No tiene antecedentes Mórbidos personales ni familiares. No fuma ni fumaba, no consume drogas. OH ocasional. EF: TA=120/70mmhg. Examen físico general normal. TACTO VAGINAL: Útero en Anteroversoflexión, no se palpa masas. LAB: Beta-HCG: 25.000 UI/L. Grupo Sanguíneo RH (-) [Su esposo es RH (+)] Eco-TV: Se visualiza saco gestacional de 28 mm de diámetro, con visualización del amnios y presencia de un embrión de 5 mm de longitud, sin visualización de latidos cardiofetales.

Dx: 1) Embarazo de Viabilidad Incierta: ¿Embrión Muerto Retenido? INFORMACION: Señora El Eco-TV muestra la presencia de un embrión de 5mm de longitud, sin embargo no observé LCF. Cuando en embrión mide más de 5mm debería observarse LCF por Eco-TV. En vista que el embrión mide 5mm, debemos reevaluar esto dentro de 10 días. En 10 días en embrión debe medir más de 5mm y si no hay LCF es procedente Inducir el aborto, ya que estaríamos ante un EMBARAZO INVIABLE POR EMBRIÓN MUERTO RETENIDO. Si así fuere el caso la derivaré al Obstetra quien procederá a corroborar los hallazgos e inducirá el aborto con Misoprostol Intravaginal. El Misoprostol es una pastilla que contiene hormonas que provocan contracciones uterinas. La mayoría de las veces cuando el embarazo es < de 12 semanas no se requiere medicamentos para dilatar el cuello Uterino como la Oxitocina. Y muchas veces no es necesario realizar Legrado Uterino. Como usted es ORH(-) y su esposo es ORH(+), SI LLEGARAN A REALIZAR Legrado Uterino van a tenerle que administrar el RhoGAM, una vacuna para evitar que su sangre se sensibilice con la sangre de su esposo y así evitar que se generen Anticuerpos que pueda afectar una futura gestación.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

-

Dr. ¿Tengo que hospitalizarme? No es necesario. Como le informé se irá a casa y volverá en 10 días. Le repetiremos el Eco-TV para corroborar la sospecha Dx. Si llegara a presentar contracciones uterinas y/o sangrado consulte de inmediato a la emergencia. Si no la espero dentro de 10 días.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

PATOLOGIA HEPATICA DEL EMBARAZO (HELLP). ● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad, cuál es su Previsión, y ¿en qué le puedo servir?

Primigesta de 25 años cursa con embarazo de 28 semanas según FUR. Consulta por Epigastralgia, cansancio excesivo cada vez más intenso, náusea y vómitos. PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame ¿Desde cuándo viene presentando estos síntomas? ¿Han venido aumentando de intensidad en el transcurso de los días? ¿El dolor es de aparición brusca, insidioso? ¿Dónde se localiza en dolor? ¿Se irradia, a dónde, Hombros? ¿Intensidad en la escala del 1 al 10? ¿Ha presentado tope respiratorio por dolor debajo de las costillas derechas? ¿Ha presentado sangrado fácil, por ejemplo cuando se cepilla, ha presentado hematomas con golpes suaves, le han tomado muestra de sangre, sangró mucho en el sitio de punción? ¿La piel se ha puesto amarilla, orinas más oscuras? ¿Le han tomado la Presión Arterial, cefalea, palpitaciones? ¿Ha tenido hinchazón en las piernas, en la cara, párpados?

INTERROGATORIO REMOTO ANTEC. PERSONALES

A. FAMILIARES

HABITOS – TRABAJO - HOGAR

EX. FUNCIONAL

▪OBSTETRICOS: FUR… ¿Es segura y Confiable?, No de Gestas, Para, Aborto, Cesárea, Parto Prematuro Espontáneo. Complicaciones de embarazos previos. Hijos con bajo o alto peso. ▪Tto Propio del Embarazo: Toma sus vitaminas (Ac. Fólico, Hierro, Calcio).

Preguntar x Heredables:

▪HABITOS TOXICOS: ▪TABAQUISMO: Cantidad, cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas.

Síntomas NO REFERIDOS en su motivo de consulta:

▪GINECOLOGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, MENSTRUACION Previo a la gestación: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: de ACO previo al embarazo. Control regular para el PAP.

▪ Antec. Familiares de Enf. Durante el embarazo.

▪HABITOS SEXUALES: Frecuencia de relaciones sexuales durante el embarazo

▪ SIENTE EL FETO, HA TENIDO CONTRACCIONES UTERINAS, PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO

▪PERSONALES: Algún Antecedente de importancia: Cardiovascular, TROMBOSIS, Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Hepático, Vesícula. ENF. INFECTOCONTAGIOSAS O DE TRANSMISIÓN SEXUAL: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). INFECCIONES URINARIAS A REPETICION.

▪ HTA.

▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular.

▪ DM.

▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) ▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. ▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.

▪ Infarto en padres (a qué edad).

▪ Vesícula.

▪ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentaria. Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector solar ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a riesgo de trasmisión de enfermedades infectocontagiosas (Enfermeras, médicos, Auxiliar de Hematología)

▪ Flujo vaginal (Color, ardor, prurito) Ardor para orinar. Urgencia para orinar. Dispaurenia. ▪ SECRECION MAMARIA. ▪ FIEBRE.

▪ HOGAR: Con quién vive, Como es la relación conyugal. Su casa es sólida, con todos los servicios.

▪ Cáncer. Cáncer de mamas, Ca de cuello Uterino y Ovarios

▪ Disnea, palpitaciones. ▪ Tos, expectoración. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura postprandial.

▪ Artritis.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente de 25ª de edad Primigesta, con gestación de 28 semanas según FUR. Consulta por cansancio progresivo desde hace 3 semanas, acompañado de náuseas y vómitos. Refiere dolor en epigastrio y en el HD, 5 en la escala del 1 al 10, con tope inspiratorio por el dolor en HD. Refiere que recientemente vio sangre en el cepillo dental, pero lo justifica porque se cepilló muy fuerte. Ayer se tomó una muestra para nos exámenes de laboratorio que hoy en día trae. Dice que sangró más de lo normal en el sitio de punción. Niega antecedentes mórbidos personales y familiares. Niega patología durante el embarazo. Su hermana presentó Preeclampsia severa en 2 de sus embarazos. Niega OH, Drogas y Tabaquismo. EF: RsCsGs, TA=170/100 mmhg. T=38,5⁰ FC=90x’ FR=12x’ Tinte ictérico leve en piel y mucosas. Edema en MsIs grado ++. Cardiopulmonar normal. Dolor a la palpación en epigastrio e HD. LABORATORIO: Hematocrito=25% con Esquistocitos, Plaquetas=40.000 TGO=80 LDH=50, BT=1,8 BD=0,3 Glicemia=90

Dx: 1) Síndrome HELLP. 2.- Preeclampsia Severa. -

INFORMACION: Señora usted está cursando con una patología propia del Embarazo que se llama HELLP, ya que cursa con Hemolisis (Su hematocrito está muy bajo), Elevación de las enzimas hepáticas y una baja de plaquetas que ha llegado a niveles que la pone a usted en riesgo de complicaciones mayores como Hemorragia intracerebral, Eclampsia, Coagulación Intravascular Diseminada, Sangrado con Shock hipovolémico. Ruptura Hepática, Ascitis, Desprendimiento Prematuro de Placenta. Por tanto no podemos seguir prolongando el embarazo. Prologarlo pondría en riesgo su vida y la del bebé. ES NECESARIO LA INTERRUPCION INMEDIATA DEL EMBARAZO. PLAN DE TRABAJO: 1º HOSPITALIZAR y Avisar al OBSTETRA de que hay una paciente con HELLP (ALTO RIESGO OBSTETRICO). 2º Régimen CERO hasta ser vista por el obstetra. Solución 0,45%. 3º Control de signos vitales y colocación de Sonda de Foley para medir Gasto Urinario 4º Administración Inmediata de primera dosis de BETAMETASONA, ya que el obstetra pudiera decidir diferir por unas horas la evacuación uterina y así podamos provocar maduración pulmonar del bebé. El Corticoides también puede ayudar en el cuadro clínico. 5º HIDRALAZINA o LABETALOL EV en BIC: Para bajar presión arterial diastólica por debajo de 90 mmhg. 6º MgSO4 (BOLUS: 5 gr. MANTENIMIENTO: 2 gr/h por hora hasta 24 horas posterior al parto) para prevenir convulsiones 7º Administrar un Concentrado Globular y uno Plaquetario. 8º LAB URGENTE: Urea, creatinina, Proteinuria en 24h, Indice Proteinuria/Creatininuria, Proteínas totales y fraccionadas, Examen de Orina. 5º Avisar al Pediatra Neonatólogo sobre el caso para que esté pendiente para recibir al bebé (de alto riesgo) para los cuidados pertinentes.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR? -

Si. Dr. ¿Porque ocurrió, me puede repetir en otro embarazo? No se conoce por qué ocurre este Síndrome. Se ve con mayor frecuencia en mujeres que hace Preeclampsia. Y ciertamente hay n riesgo aproximado de 18% de que vuelva a repetir en futuras gestaciones. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

SINDROME HELLP: • Hemolisis. • EL (Elevated Liver Enzimes) • LP (low platelet)… Trombocitopenia • 5-10% de los pacientes con Preeclampsia hacen HELLP. • La PA puede estar normal. • +% en Primigrávidas y en Multigrávidas. Dx: • Hemograma (hemólisis, trombocitopenia) • Pruebas hepáticas (elevación de transaminasas), • LDH: muy elevada. • Más los exámenes de Preeclampsia. Dx Diferencial: PTT y SHU. Complicaciones: CID, DPP, Muerte fetal, Ascitis y Ruptura hepática.

TTO: •Evacuación uterina inmediata SIN IMPORTAR edad gestacional + •Corticosteroides (ayuda a normalizar Enzimas Hepáticas y Plaquetas).

El HELLP puede repetir en embarazos sucesivos.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

INCOMPETENCIA CERVICAL: ● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad, cuál es su Previsión, y ¿en qué le puedo servir?

Primigesta de 24ª con embarazo de 22 semanas según FUR, en control prenatal regular. Consulta por molestias leve en Hipogastrio y flujo hemático escaso. PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame ¿Desde cuándo viene presentando estos síntomas? ¿Han venido aumentando de intensidad en el transcurso de los días? ¿Intensidad en la escala del 1 al 10?

INTERROGATORIO REMOTO ANTEC. PERSONALES ▪OBSTETRICOS:

A. FAMILIARES

FUR… ¿Es segura y Confiable?, No de Gestas, Para, Aborto,

Cesárea, Parto Prematuro Espontáneo. Complicaciones de embarazos previos. Hijos con bajo o alto peso. ▪Tto Propio del Embarazo: Toma sus vitaminas (Ac. Fólico, Hierro, Calcio).

▪GINECOLOGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, MENSTRUACION Previo a la gestación: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: de ACO previo al embarazo. Control regular para el PAP.

▪PERSONALES:

Algún Antecedente de importancia: Cardiovascular, TROMBOSIS,

Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Hepático, Vesícula. ENF. INFECTO-CONTAGIOSAS O DE TRANSMISIÓN SEXUAL: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). INFECCIONES URINARIAS A REPETICION.

▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. ▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)

Preguntar x Heredables: ▪ Antec. Familiares de Enf. Durante el embarazo.

HABITOS – TRABAJO - HOGAR ▪HABITOS

TOXICOS:

▪TABAQUISMO:

Cantidad, cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas.

▪HABITOS

SEXUALES:

Frecuencia

de

relaciones sexuales durante el embarazo

▪ HTA.

▪ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentaria.

▪ Infarto en padres (a qué edad).

Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector solar

▪ DM.

▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a

▪ Vesícula.

riesgo de trasmisión de enfermedades infecto-contagiosas (Enfermeras, médicos, Auxiliar de Hematología)

▪ Cáncer. Cáncer de mamas, Ca de cuello Uterino y Ovarios ▪ Artritis.

▪

HOGAR: Con quién vive, Como es la

relación conyugal. Su casa es sólida, con todos los servicios.

EX. FUNCIONAL Síntomas NO REFERIDOS en su motivo de consulta: ▪ SIENTE EL FETO, HA TENIDO CONTRACCIONES UTERINAS, PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO ▪ Flujo vaginal (Color, ardor, prurito) Ardor para orinar. Urgencia para orinar. Dispaurenia. ▪ SECRECION MAMARIA. ▪ FIEBRE. ▪ Disnea, palpitaciones. ▪ Tos, expectoración. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-prandial.

▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. ▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente de 24ª de edad Primigesta, con gestación de 22 semanas según FUR. Estuvo muchos meses intentando salir embarazada y no podía. Niega antecedentes mórbidos de importancia. No fuma, No consume OH ni drogas. Método ACO previo a que empezara buscar un embarazo. Se muestra nerviosa., No quiere perder su bebé. EF: Normal. TA=105/70 mmhg. T=37⁰ FC=90x’ prominentes que llegan hasta 1/3medio de la vagina. Eco-TV: Feto vivo en Podálico, líquido amniótico normal. Placenta Posterior Alta.

FR=12x’

ESPECULOSCOPIA: Cuello entreabierto con membranas

Dx: 1) Incompetencia Cervico-Uterina. CONDUCTA: CERCLAJE CERVICAL. El cerclaje cervical es un procedimiento quirúrgico, consistente en la instalación de una sutura con hilo no reabsorbible en el cuello uterino, para evitar su dilatación pasiva. El cerclaje se instala bajo anestesia regional. Se ha demostrado la efectividad del uso del cerclaje en las tres situaciones clínicas que se indican: 1º CERCLAJE PROFILACTICO: Mujer con historia clásica de incompetencia cervical (Test de Hegar (+) pregestacional (Permite el paso de un dilatador de Hegar No 8) → Cerclaje electivo entre las 12-14 semanas. 2º CERCLAJE TERAPEUTICO: Mujer con riesgo epidemiológico (Antecedente de Parto Prematuro Espontáneo) con Cuello Uterino Corto ( 110) se administra Labetalol endovenoso (bolos de 20 - 40 mg, protocolos locales suelen ser en dosis crecientes). • Maduración pulmonar: Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por dos dosis. • Sulfato de magnesio periparto si desarrolla Preeclampsia, para evitar eclampsia. Se administra en dosis de carga de 4 - 5 gr (en 20 - 30 minutos) y luego una dosis de man tención de 1 - 2 gr/h hasta 24 horas post parto. • Interrupción oportuna del embarazo para evitar consecuencias severas. Moderada: Interrumpir a las 37-38 semanas. Severa: interrumpir a las 34 semanas o si hay deterioro materno y/o fetal agudo interrumpir de inmediato. Vía interrupción: la vía del parto debe ser preferentemente vaginal, anestesia de conducción, cesárea solo con indicación obstétrica. Eclampsia: estabilización y detención del cuadro convulsivo e interrupción inmediata del embarazo, no hay contraindicación de parto vaginal, pero en la práctica se opta por cesárea. • Si se utilizó antihipertensivos, estos deben mantenerse en el puerperio, pero en dosis decrecientes hasta lograr su suspensión.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR? Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

SINDROMES HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO: HTA GESTACIONAL HTA GESTACIONAL: • HTA transitoria del embarazo. Cerca de 30% desarrollan Preeclampsia. Estas pacientes tienen mayor riesgo de ser HTA Crónica en el futuro. Criterios: ▪ ↑ sostenido de la PA (PA > 140/90mmhg) posterior a la semana 20 de gestación en ausencia de HTA preexistente, con retorno a la normalidad basal posterior al parto. ▪ No hay Proteinuria. Evolución Clínica: ▪ Cursa generalmente sin síntomas. La PA retorna a la normalidad posterior al parto (se normaliza en las 1eras 6 semanas). Lab: ▪ Nada en específico. Tto: ▪ Observación. Conducta Expectante. Se curan con el parto (PA). ▪ Sí PA > 150/100 mmhg → Antihipertensivos (Alfa-MetilDopa).

HTA CRONICA con/sin PREECLAMPSIA SI

PREECLAMPSIA y ECLAMPSIA

HTA CRONICA

PREECLAMPSIA LEVE (o Preeclampsia sin características de severidad): Criterios: ▪ ↑ sostenido de PA (PA > 140/90mmhg) posterior a la semana 20 de gestación*, en ausencia de HTA preexistente acompañado de: ▪ Proteinuria (> 300 mg / 24 hrs). ▪ * EXCEPCION: Embarazo Molar y Gemelar en quienes la Preeclampsia se puede desarrollar antes de la semana 20 de gestación. Fisiopatología: Es parcialmente conocida. El evento principal es EL VASOESPASMO. Todo comienza con PLACENTACION ANOMALA (la Placenta produce agentes vasoactivos a la circulación) y se producen disfunción endotelial que provoca: ● Que se pierda la refractariedad vascular las sustancias vasoactivas como la Angiotensina II (es decir el organismo pierde sus mecanismos naturales de defensa vascular ante sustancias vasopresoras). ● Desequilibrios en las Prostaglandinas: ↑ el TxA2 (vasoconstrictor) y ↓ la Prostaciclinas (Vasodilatador). EL VASOESPASMO

resultante provoca: 1) ↓ FPR conduciendo a daño glomerular y PROTEINURIA. 2) ↓ Flujo sanguíneo cerebral, hepático y Útero-Placentario, entre otros. 3) Lesiona capilares → extravasación de líquido desde el espacio intravascular al intersticial → EDEMA (aunque el edema no siempre está presente en la Preeclampsia)

Factores de Riesgo: Primigesta, gestación en edades extremas, gestación múltiple, Mola Hidatiforme, HTA crónica, DM2, IRC. Evolución Clínica: ● Cursa generalmente SIN SÍNTOMAS. Al igual que la HTA Gestacional, La PA normaliza posterior al parto (1eras 6 semanas). ● Puede o no haber edema. ● Si la paciente viene cursando con Preeclampsia leve la aparición de los “ECO”-Síntomas (Epigastralgia, Cefalea y Ojo (Disturbios visuales), es indicador que la paciente se está moviendo hacia Preeclampsia severa. Lab: ● Proteinuria > 300 mg/24 hrs, con una relación Proteinuria/Creatininuria > 0,3 ● Hemoconcentración x contracción del volumen intravascular (↑ Hb, Hcto, urea, creatinina, ácido úrico). ● Si hay evidencia de CID o elevación de Transaminasas indica que la paciente se está moviendo hacia la Preeclampsia severa. Tto: Aunque el parto es la cura de la Preeclampsia la conducta en la PRECLAMPSIA LEVE va a depender de la edad gestacional: ▪ Gestación < 37 semanas (con madre y Feto estable): Conducta Expectante. Se difiere al máximo la inducción del parto para evitar un neonato pretérmino. Si tiene < de 34 semanas de gestación → Maduración Pulmonar con Corticosteroides. ▪ Gestación > 37 semanas: Se induce el parto con Oxitocina + Administración de MgSO4 para prevenir convulsiones eclámptica. ▪ Sí PA > 150/100 mmhg → Antihipertensivos (Alfa-MetilDopa). 2 COMENTARIOS: ● Toda Preeclampsia leve puede evolucionar a Severa. ● La Preeclampsia leve no es indicación de cesárea. La cesárea se hará x indicación obstétrica.

PREECLAMPSIA SEVERA: Preeclampsia evoluciona a un grado severo.

¿Cuáles son las diferencias?

● Los FR son iguales, pero la Preeclampsia severa es más probable en gestantes con enfermedad de la microvasculatura (LES, DM2) ● PA > 160/110 mmhg. ● Clínica: “ECO”-Síntomas: (1. Epigastralgia. 2. Cefalea. 3. Ojos (Disturbios visuales.) 4. Puede haber o no edema periférico. 5. Pueden presentar EDEMA PULMONAR. LAB: La hemoconcentración es más severa. Daño hepático expresado en aumento de las enzimas hepáticas (puede duplicar las transaminasas). Trombocitopenia (Plaq < 100.000). ↑ de la creatinina (puede duplicar) Tto: Acá se debe ser más agresivo, y se IMPONE EVALUAR LA INDUCCIÓN INMEDIATA DEL PARTO SIN IMPORTAR LA EDAD GESTACIONAL en especial si hay signos de riesgo para la madre y el feto. 1● CONTROL TENSIONAL, → Hidralazina o Labetalol EV. META: ↓ PA Diastólica hasta 90-100 mmhg (no menor para evitar hipoperfusión, en especial Útero-Placentaria). 2● EVITAR LAS CONVULSIONES ECLÁMPTICAS con MgSO4 (BOLUS: 5 gr. MANTENIMIENTO: 2 gr/h por hora hasta 24 horas posterior al parto). 3● Si la GESTACION 26-34 semanas: y la madre y el Feto están estables, se podría ser más conservador. Se hospitaliza la gestante, seguimiento estrecho, Se controla TA, se mantiene infusión continua con MgSO4 y se hace maduración pulmonar con Betametasona. Se induce el parto SI: a) La gestación llega a las 34 semanas, o b) Se complica la madre y/o el feto antes de las 34 semanas. La Preeclampsia Severa no es indicación de cesárea. La cesárea se hará x indicación obstétrica o por condiciones inestable de la madre.

ECLAMPSIA: Ocurre cuando la gestante con Preeclampsia CONVULSIONA (Convulsión tónico-Clónicas), ocasionado por VASOESPASMO SEVERO de la circulación cerebral con extravasación de líquido al espacio intersticial y EDEMA CEREBRAL. Tto: 1● EVACUACION UTERINA, x la vía + expedita sin importar edad gestacional: 1º CESAREA. 2º PARTO VAGINAL (Solo si está en expulsivo). 2● CONTROL TENSIONAL, → Hidralazina o Labetalol EV. META: ↓ PA Diastólica hasta 90-100 mmhg (no menor para evitar hipoperfusión, en especial Útero-Placentaria). 3● TRATAR LAS CONVULSIONES Eclámptica con MgSO4 (BOLUS: 5 gr. MANTENIMIENTO: 2 gr/h por hora hasta 24 horas posterior al parto). ● Cuidar vías áreas y cuidar de la lengua.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

CON O SIN PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA:

Se trata de una paciente HIPERTENSA que hace o no Preeclampsia posterior a las 20 semanas de gestación. Hay 2 forma de diagnosticarla: • Que se conozca HIPERTENSA antes de la gestación. • No se conocía HIPERTENSA pero maneja cifras tensionales persistentemente elevadas (TA>140/90mmhg) en los 2 primeros trimestres cuando fisiológicamente la TA baja. • Si después de las 20 sem presenta Proteinuria (> 300 mg/d), con o sin edema se Dx Preeclampsia Sobreimpuesta. Sin embargo se debe descartar que no tenga Nefropatía HTA, ya previo a la gestación. MANEJO: Si se conocía HIPERTENSA: • Suspender tratamiento al conocer de la gestación, a menos que la TA esté por encima de 150/100mmhg, entonces se indica Alfa-MetilDopa. No se justifica tto si TA < 140/90mmhg. Atenolol y Labetalol son buenas alternativas pero se asocia con RCIU. • CONTRAINDICADO: IECA y ARA2. Y los diuréticos se deben evitar porque contrae aún más el Volumen plasmático en caso de Preeclampsia. • SI HAY PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA: Iniciar su manejo. No bajar TA diastólica por debajo de 90-100mmhg. • La cesárea se hará x indicación obstétrica o por condiciones inestable de la madre. Px: Bueno: HTA no complicada (sin lesión de órganos blancos) Pobre: Se esperan complicaciones si hay lesión de órganos blanco: Renal, Cardiaco y Retiniano. EL PEOR PRONOSTICO: con un riesgo 10X de pérdida fetal: 1.- Si la HTA no se logra controlar desde el comienzo de la gestación o 2.- Hay Preeclampsia sobreimpuesta.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]