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E – 20-760-A-10

Estenosis traqueales del adulto C.A. Righini, G. Ferretti, C. Pison, E. Reyt Las estenosis traqueales son una patología que implica a la laringología, la neumología, las pruebas de imagen, la endoscopia, la cirugía cervicotorácica y la reanimación. Estas estenosis pueden ser congénitas o adquiridas. La estenosis puede ser laringotraqueal, cervical y/o torácica. Existen numerosas causas de estenosis traqueales, pero predominan los traumatismos relacionados con los distintos tipos de asistencia respiratoria. Aunque desde el punto de vista etiológico, clínico y diagnóstico los datos están bien definidos en la literatura, no sucede lo mismo en lo que respecta al tratamiento quirúrgico, que está mal codificado. El tratamiento puede realizarse por vía externa. También puede ser endoscópico. En la actualidad, los progresos de la endoscopia intervencionista traqueal aportan elementos novedosos en la estrategia terapéutica de las estenosis traqueales del adulto, sobre todo en los pacientes más frágiles. En un mismo paciente, el tratamiento puede consistir en varias técnicas dependiendo de la localización, del tipo de estenosis, de la edad, del estado general y de la evolución en el tiempo de algunos de estos elementos. Por tanto, se requiere un tratamiento pluridisciplinario. © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Estenosis; Tráquea

 Etiologías

Plan ■

Introducción

1

■

Anatomía

1

■

Etiologías Estenosis benignas no tumorales Estenosis tumorales

1 1 4

■

Diagnóstico Signos funcionales Exploración física Pruebas funcionales respiratorias Pruebas radiológicas Exploración endoscópica Clasificación de las estenosis

4 4 5 6 6 8 9

■

Tratamientos Estenosis benignas postintubación y/o postraqueotomía Otras estenosis benignas Estenosis malignas

9 9 14 14

 Introducción Las estenosis traqueales consisten en una disminución no de la luz traqueal. Pueden ser congénitas o del tama˜ adquiridas. En este artículo, sólo se describirán las estenosis adquiridas, pues las formas congénitas pertenecen en su mayor parte al ámbito de la pediatría.

 Anatomía En este artículo, sólo se detallarán algunos puntos anatómicos a los que se hará referencia [1] .

Se distinguen las estenosis adquiridas benignas no tumorales y las estenosis tumorales malignas y benignas. En ambos casos, la estenosis puede ser intraluminal (estenosis intrínseca) o relacionada con una compresión traqueal (estenosis extrínseca).

Estenosis benignas no tumorales Las causas más frecuentes son iatrogénicas y están representadas por los traumatismos relacionados con los distintos modos de asistencia respiratoria, que constituyen el 86% de las causas de estenosis traqueal [2] .

Estenosis postintubación y/o postraqueotomía Frecuencia de las estenosis postintubación La estenosis traqueal postintubación (ETPI) se reconoció como entidad clínica en 1880, después de que Mac Ewen realizase una intubación orotraqueal en cuatro pacientes que presentaban una obstrucción de las vías aéreas superiores [3] . Gracias a los progresos de la anestesia-reanimación en las últimas tres décadas, las complicaciones relacionadas con la intubación endotraqueal y su prevalencia han disminuido en gran medida, pasando del 12-20% en la década de 1970 [4] al 1-8% en la de 1980 [5] y a menos del 1% en la de 1990 [6] . En la actualidad, esta cifra se ha estabilizado, aunque la ventilación artificial cada vez se usa más en los pacientes hospitalizados. En un estudio reciente, Nouraei et al han estimado no en la la incidencia de las ETPI en 4,9 casos/millón/a˜ población general [7] .

EMC - Otorrinolaringología Volume 44 > n◦ 2 > abril 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1632-3475(15)70935-5

Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Mayor julio 11, 2016. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

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E – 20-760-A-10  Estenosis traqueales del adulto

Cuadro 1. Factores que predisponen a las secuelas de intubación traqueal y/o de traqueotomía. Relacionados con el paciente Edad: ni˜ no < adulto Sexo: mujer > varón Tráquea: malformación, hipoplasia, infección (traqueítis) Alteraciones sistémicas: desnutrición o sobrepeso RGE, diabetes, inmunodepresión, insuficiencia renal o hepática, hipoxia, anemia, estado de shock cardiogénico, infecciones, traumatismo cerebral grave con coma, tóxicos (en particular los barbitúricos) Relacionados con el tubo Diámetro externo demasiado grande Consistencia dura Balón de alta presión Mala biocompatibilidad del material Relacionados con la intubación Traumática Duración prolongada Orotraqueal o nasotraqueal a Secuencia intubación-traqueotomía Relacionados con los cuidados Sedación inadecuada del paciente Sonda nasogástrica colocada Ventilación asistida b Aspiraciones traqueales repetidas y traumáticas Humidificación insuficiente del aire RGE: reflujo gastroesofágico. a Traumatismo traqueal más importante en caso de intubación orotraqueal. b Crea un efecto de pistón del tubo en la tráquea.

Factores predisponentes La frecuencia de las estenosis traqueales postraqueotomía (ETPT) oscila entre el 6 y el 20% [8] . La sucesión intubación-traqueotomía aumenta el riesgo de estenosis por encima del 20% [9] . Con independencia del modo de ventilación, existen lesiones traqueales que pueden dar lugar a una estenosis. Las lesiones pueden ser microscópicas y curarse rápidamente sin secuelas. En los casos más desfavorables, estas lesiones pueden dar lugar a lesiones graves en unas horas. Las causas que favorecen el desarrollo de estas lesiones son multifactoriales (Cuadro 1) [10] . Entre los factores descritos, existe uno que se ha mencionado muy poco en la literatura. Se trata del sobrepeso [10, 11] . Los pacientes obesos requieren presiones de ventilación a menudo más importantes y una sobrepresión en el balón para lograr «la hermeticidad» necesaria con el fin de optimizar la ventilación. Estos factores provocan una isquemia de la mucosa traqueal por disminución de la perfusión capilar. El factor isquémico también es uno de los factores preponderantes en la aparición de una estenosis en caso de comas con shock cardiogénico. Aunque una gran parte de los factores enumerados es común para las estenosis relacionadas con la intubación y la traqueotomía, existen algunos puntos específicos a cada una de las técnicas de ventilación. Estenosis postintubación. La duración de la intubanalado como factor esencial, en realidad ción, que se ha se˜ se relaciona íntimamente con los otros factores de riesgo, en particular los asociados al paciente. Por ejemplo, una intubación atraumática con un tubo de textura y de tama˜ no adecuado puede tolerarse perfectamente en un paciente cuyos parámetros infecciosos, metabólicos y cardiocirculatorios estén controlados. Sin embargo, la misma intubación atraumática, en un paciente en shock séptico, con mala perfusión tisular, puede producir lesiones traqueales graves en unas horas. La presencia de reflujo gastroesofágico (RGE) podría ser un elemento importante en la aparición de una estenosis [12] . La posición acostada del paciente, la presencia de una sonda nasogástrica, la relación del esfínter esofágico

inferior relacionada con la anestesia general, así como la presencia de una hernia de hiato y/o de una enfermedad sistémica son otros factores que favorecen el RGE. Además, el paciente dormido no deglute y el peristaltismo faringoesofágico está abolido. Todos estos elementos favorecen el paso del líquido gástrico desde la hipofaringe hacia la laringe y, después, a la región subglótica y traqueal, con una acumulación por encima del balón. Al nivel traqueal, la acidez del jugo gástrico favorece y mantiene las lesiones traqueales provocadas por el tubo. Entre los factores relacionados con el tubo, un diámetro inadecuado para el diámetro traqueal, una rigidez importante y una presión excesiva en el balón son los tres factores que predisponen a la aparición de una estenosis. Aunque los tubos de intubación no siempre tienen una conformación adaptada a la luz laringotraqueal, la utilización de tubos de intubación desechables, más flexibles, de cloruro de polivinilo o de silicona con un balón de gran volumen y baja presión ha reducido en un factor 10 la incidencia de las ETPI [13] . Es probable que las modificaciones realizadas en los balones sean la mejora técnica más importante del tubo de ventilación, que permite adaptarse perfectamente a la forma de la tráquea, incluso en caso de conformación traqueal desfavorable (tráquea angulada, «en funda de sable» o «en cuarto creciente»), lo que evita una proyección del extremo del tubo contra la pared traqueal. El radio de curvatura del tubo también es un factor que debe tenerse en cuenta. Es más marcado en caso de intubación orotraqueal respecto a una intubación nasotraqueal. La zona de apoyo del tubo sobre la pared traqueal posterior, el balón y el extremo del tubo son las principales localizaciones de ETPI [14] . Entre los factores relacionados con la intubación, la intubación traumática, sobre todo si es reiterada, conlleva un alto riesgo de estenosis. Los datos de la literatura muestran que las intubaciones de muy corta duración (menor de 24 horas) pueden complicarse con estenosis cicatriciales [6] . Sin embargo, en la mayoría de los casos, el riesgo de estenosis aumenta con la duración de la intubación, con un incremento significativo por encima de una semana [15] . La duración media de intubación asociada a la aparición de una estenosis es de 12 días (2-40) [6] . Entre los factores relacionados con los cuidados, los movimientos del tubo respecto a la tráquea (paciente agitado, ventilación con presión positiva elevada, mala nan un papel importante en la aparición fijación) desempe˜ de las lesiones por efecto de cizallamiento de la mucosa traqueal por el tubo [16] . Estenosis postraqueotomía. Los factores predisponentes son en gran parte los mismos que durante una intubación, en particular los relacionados con el paciente. En cambio, la técnica quirúrgica y la sobreinfección del orificio de traqueotomía se han identificado como los dos factores principales en la aparición de una ETPT [17] . Con independencia de la técnica utilizada (vía cervical externa o endoscópica percutánea), el mecanismo lesional básico es la ruptura de la bóveda cartilaginosa anterior que induce un colapso lateral de las paredes, con defornaden los mación triangular de la tráquea. A esto se a˜ puntos de apoyo por encima y por debajo de la ostomía (Fig. 1). En estos puntos de apoyo, se desarrollan lesiones según la misma secuencia que para las secuelas postintubación (cf infra «Histopatología»). Por encima de la ostomía, existe un espolón supracanular que provoca una estenosis anterior, tanto intrínseca como extrínseca. Se debe al debilitamiento cartilaginoso por un efecto de compresión y de fricción de la parte posterior de la cánula. La fricción provoca una erosión cartilaginosa acentuada por los movimientos respiratorios y la tos, origen de granulaciones inflamatorias que forman la porción intrínseca de la estenosis. Al nivel de la ostomía, a la deformación nadirse una disde la bóveda cartilaginosa suele sobrea˜ cinesia localizada relacionada con la disminución de la rigidez traqueal y que suele traducirse por un aumento del

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Estenosis traqueales del adulto  E – 20-760-A-10

Anterior 2 1

4 1

3 2

A

B

Posterior

C

Figura 1. Lesiones provocadas por una traqueotomía. A, B. La ruptura de la bóveda cartilaginosa traqueal favorece el colapso lateral (→) de las paredes y la deformación triangular de la tráquea, lo que da origen a la estenosis traqueal. 1. Anterior; 2. posterior. C. Estenosis por encima y por debajo de la ostomía. 1. Espolón supracanular con basculación de la pared anterior por encima del orificio de traqueotomía por efecto de compresión del dorso de la cánula; 2, 3. estenosis por debajo de la ostomía debida a la compresión del balón, que provoca una necrosis isquémica circular que puede evolucionar hacia una estenosis cicatricial circular; 4. estenosis por debajo de la ostomía por efecto «de punta» canular, de localización anterior, que puede originar una estenosis asimétrica.

colapso inspiratorio. Por debajo de la ostomía, las estenosis se relacionan con los puntos de contacto de la cánula con la pared traqueal. Se distinguen las estenosis relacionadas con el balón, que son circulares y simétricas, y las relacionadas con el extremo de la cánula, que son anteriores, por lo general asimétricas. Ambas pueden combinarse y provocar una estenosis intrínseca asimétrica. En caso de traqueotomía por vía cervical externa, la técnica quirúrgica es el principal factor que predispone al riesgo de estenosis traqueal. Las recomendaciones de Jackson, que se remontan a la década de 1920, siguen estando vigentes [18] . La abertura traqueal debe realizarse entre el segundo y el tercer anillo: se efectúa un colgajo traqueal de pedículo inferior (colgajo de Björk). El colgajo no debe incluir más de dos anillos para minimizar el efecto de colapso lateral [19] . La resección de un segmento de pared anterior de tráquea debe proscribirse. Monnier et al [20] han demostrado que los tres puntos técnicos principales implicados en la aparición de una estenosis traqueal que requiere una resección-anastomosis de la tráquea son: • una abertura traqueal entre el cricoides y el segundo anillo; • una abertura traqueal vertical con o sin fijación lateral; • un colgajo de Björk demasiado ancho y demasiado extenso en altura (más de tres anillos). nos, la traqueotomía percutánea la realiDesde hace 20 a˜ zan esencialmente los médicos anestesistas reanimadores en los servicios de cuidados intensivos. Se han descrito diferentes técnicas [21] , aunque no hay ninguna sobre la que exista unanimidad y que se pueda proponer como la técnica de referencia. Con independencia de la técnica, el número de estenosis es equivalente [22] . En la práctica, la elección entre ambas técnicas se basa en la formación, la experiencia y la elección de cada médico. Histopatología Con independencia del modo de ventilación, los mecanismos origen de una estenosis traqueal son los mismos. Las lesiones aparecen en los puntos de apoyo del tubo o de la cánula. El primum movens de la estenosis es una isquemia mucosa y submucosa, con aparición de un edema hasta la adventicia. El tubo, la cánula y/o el balón ejercen una presión superior a la presión de perfusión capilar (20-40 mmHg), origen de una necrosis isquémica con erosión mucosa. En muy pocas ocasiones, las lesiones isquémicas no atraviesan el plano mucoso y se forma una capa de fibrina asociada a las zonas de epitelio traqueal necrosado y descamado, constituyendo «seudomembranas» [23] (Fig. 2). Algunos autores consideran que estas lesiones son el

primer estadio de la estenosis traqueal [24] . Sin embargo, después de la retirada de estas membranas, la cicatrización mucosa se realiza rápidamente y sin secuelas. De forma esquemática, pueden distinguirse tres tipos de estenosis [25] (Figs. 3 y 4): • las estenosis cortas (menores de 1 cm) en «diafragma», que se deben a una fibrosis retráctil concéntrica de la mucosa (los anillos cartilaginosos no se ven afectados por el proceso lesional); • las estenosis «complejas», más largas (superiores o iguales a 1 cm), con un trayecto «tortuoso», que suelen contener un componente malácico que sólo se observa una vez dilatada la estenosis (la fibrosis se extiende a toda la pared traqueal y, en particular, a los anillos cartilaginosos); • las estenosis seudoglóticas (en forma de A) debidas a una ruptura de los cartílagos traqueales secundaria a una traqueotomía (suelen comportarse como una malacia que afecta a un segmento corto de la tráquea). Los tipos 1 y 2 pueden coexistir en un mismo paciente. También puede haber estenosis escalonadas, que afectan a varios segmentos traqueales [25] . Pueden coexistir estenosis laríngea y bronquial, que deberán buscarse. Esto explica la importancia de la exploración laríngea durante la evaluación inicial de una estenosis traqueal como se precisa en el apartado correspondiente. En más del 95% de los casos, la estenosis se sitúa en el segmento cervical o en la unión cervicotorácica, con una longitud de 20 mm en promedio y un diámetro residual medio de 5 mm [10, 26] . En el extremo distal del tubo o de la cánula, la isquemia puede provocar una perforación traqueal anterior, con un riesgo de fístula del tronco braquiocefálico, que suele ser mortal [27] . En cambio, el riesgo de fístula traqueoesofágica por el balón es excepcional desde que se utilizan los balones de baja presión. Se estima en el 0,5% de los pacientes con asistencia respiratoria prolongada (superior a 21 días) [28] . Repercusiones sobre la ventilación Las repercusiones sobre la ventilación serán distintas si la estenosis es fija o dinámica. En caso de estenosis fija, el diámetro no se modifica durante la inspiración y la espiración. La reducción del flujo es constante, lo que se manifiesta por una meseta inspiratoria y espiratoria en la curva flujo-volumen (CFV) [29] . La disminución de la presión en la zona distal a la estenosis es función de la velocidad del flujo ventilatorio y del diámetro de la estenosis (p = kV2 [(R/r)2 − 1]2 , donde V representa el flujo y r el radio). Por tanto, la aparición

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E – 20-760-A-10  Estenosis traqueales del adulto

Figura 2. Seudomembranas después de una intubación corta de 48 horas. A. Aspecto en laringoscopia directa. Se observa la comisura anterior de la laringe (flecha), las cuerdas vocales (puntas de flechas), las seudomembranas con extensión subglótica (1) y la subglotis (asterisco). B. Seudomembranas: se han despegado con el extremo del broncoscopio y se han retirado con una pinza óptica; se ha usado un aspirador rígido.

1

*

A

B

Superior

Superior 2

1 Anterior

< 10 mm

2

1

> 10 mm

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Inferior

A

Inferior

B

Posterior

C

Figura 3. Tipos de estenosis traqueales. A. Estenosis simple (en diafragma). 1. Fibrosis; 2. cartílago (anillo traqueal). B. Estenosis compleja. 1. Cartílago (fragmento de anillo traqueal); 2. fibrosis. C. Estenosis en A (postraqueotomía). 1. Cartílago; 2. mucosa traqueal; 3. músculo traqueal liso.

de signos clínicos dependerá del flujo gaseoso en las vías aéreas y del grado de obstrucción que es el elemento preponderante en caso de régimen laminar. Según la fórmula anterior, la resistencia es proporcional al radio de la estenosis elevado a la cuarta potencia. El hecho de disminuir a la mitad el diámetro de la estenosis aumenta la resistencia un factor 16. Con un flujo ventilatorio bajo, la estenosis sólo es sintomática si es muy marcada. A partir de un estrechamiento del 70%, el flujo gaseoso pasa de un flujo laminar a un régimen turbulento [30] , lo que altera aún más el flujo gaseoso y explica la aparición de la disnea cuando se alcanza este valor crítico. En general, en este estadio, el diámetro residual de la tráquea es menor de 5 mm [24] . Por tanto, una estenosis traqueal, incluso muy pronunciada, puede mantenerse asintomática mucho tiempo en reposo y ponerse de manifiesto sólo con el esfuerzo. Para una estenosis poco pronunciada, el flujo ventilatorio deberá ser muy elevado para que exista una repercusión clínica. Si la estenosis es dinámica, el calibre de la vía aérea puede modificarse en función de los regímenes de presión: la inspiración está limitada; en cambio, la espiración forzada provoca una presión positiva en el tórax y la

tráquea que permite una espiración casi normal. Estos mecanismos explican los distintos aspectos de la CFV que pueden encontrarse dependiendo del tipo de estenosis.

Otras etiologías de las estenosis benignas no tumorales Existe un riesgo de estenosis sobre todo después de la radioterapia, de quemaduras por inhalación, en caso de traumatismo externo, etcétera.

Estenosis tumorales Los tumores traqueales malignos o benignos pueden originar estenosis.

 Diagnóstico Signos funcionales En caso de intubación con constitución de seudomembranas, puede producirse un estridor y/o una disnea laríngea durante la retirada del tubo relacionada con el

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A

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Figura 4. Vistas endoscópicas de los tres tipos de estenosis traqueal. A. Estenosis simple (en diafragma). B, C. Estenosis complejas. D. Estenosis en A postraqueotomía.

D

“ Punto fundamental • Entre las estenosis traqueales, se distinguen: ◦ las estenosis benignas no tumorales y tumorales: ◦ las estenosis malignas. • Las estenosis benignas no tumorales postintubación y/o postraqueotomía constituyen el 90% de las estenosis traqueales.

desprendimiento de la parte superior del manguito fibroso (flap intraluminal). Se trata de una entidad infrecuente, pero en ocasiones mortal [31] . Esta situación se produce después de una intubación de duración variable (en promedio, 6,2 días), en ocasiones muy corta (menor o igual a 24 horas). Los síntomas aparecen después de entre 3 horas y 9 días tras la extubación [31] . En el 50% de los casos, los pacientes presentan dificultad respiratoria aguda. Una traqueoscopia permite establecer el diagnóstico, pero no siempre puede realizarse, debido a la rapidez y la gravedad del cuadro clínico. En tal caso, se reintuba al paciente y las membranas, que se han desprendido por el tubo, se aspiran. En el 20% de los casos, el cuadro clínico corresponde a una disnea laríngea intermitente, posicional, que obliga a realizar una traqueoscopia. En el 10% de los casos, los pacientes desarrollan dificultad respiratoria progresiva. Por último, el cuadro puede descubrirse de forma fortuita, durante una endoscopia traqueobronquial realizada por otro motivo. La mayoría de las estenosis traqueales no son sintomáticas de entrada. En las estenosis fijas, la semiología es la misma, con independencia de su localización. Una disnea inspiratoria de aparición progresiva con bradipnea, tiraje y estridor, inicialmente con el esfuerzo y después en

reposo, es el modo de revelación más frecuente. Esta disnea suele aparecer 1-3 meses después de una intubación y/o una traqueotomía [24] . En caso de estenosis no fija, la disnea puede ser inspiratoria o espiratoria dependiendo de su localización: • en la porción cervical de la tráquea, la presión intraluminal es menor que la presión exterior (atmosférica) durante la inspiración forzada; por tanto, una estenosis no fija provoca estridor, bradipnea inspiratoria, así como tiraje subesternal e intercostal; • en la porción intratorácica de la tráquea, el mecanismo se invierte; una estenosis baja se manifiesta por un estridor espiratorio (sibilancia) y una bradipnea espiratoria; • en la unión cervicotorácica, una estenosis no fija provoca estridor y disnea en las dos fases respiratorias. Con independencia de la localización, si existe una estenosis no fija, la posición declive agrava la semiología [14] . El diagnóstico es difícil en ocasiones, pero debe sospecharse en todos los pacientes con antecedentes de intubación y/o de traqueotomía que presenten una disnea reciente o inhabitual. En más de un tercio de los casos, se establece erróneamente el diagnóstico de broncoespasmo o de descompensación aguda de una insuficiencia respiratoria crónica cuando ingresa el paciente [6] . En un paciente agotado, una estenosis puede manifestarse por un cuadro de dificultad respiratoria con obstrucción bronquial, pues el flujo a nivel de la estenosis es insuficiente para generar estridor.

Exploración física Se debe realizar una exploración dinámica de la laringe, en ventilación espontánea, en un paciente que no presente signos de dificultad respiratoria. Lo ideal es realizar esta exploración mediante laringoscopia indirecta, con una óptica rígida angulada a 90◦ . Permite verificar la posición de los aritenoides, la movilidad de las cuerdas

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E – 20-760-A-10  Estenosis traqueales del adulto

B

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C

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FE

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FI

CPT

VR

CPT

VR

CPT

VR

Figura 5. Diferentes tipos de curva flujo-volumen según el carácter (fijo o no) y la localización de la estenosis. 1. Flujo espiratorio (FE); 2. flujo inspiratorio (FI). Estenosis fija con independencia de la localización (A); estenosis no fija extratorácica (B); estenosis no fija intratorácica (C). CPT: capacidad pulmonar total; VR: volumen residual.

vocales, la presencia o no de zonas ulceradas y/o granulosas a nivel de las cuerdas vocales y de la comisura posterior de la laringe.

Pruebas funcionales respiratorias La evaluación de la función respiratoria del paciente es indispensable tanto para evaluar el grado de gravedad de la estenosis como para el estudio preterapéutico. Conviene precisar si el síndrome respiratorio obstructivo se debe a la estenosis únicamente o si existe una patología respiratoria subyacente, como una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), así como distinguir la parte que corresponde a cada una de ellas. Por tanto, se debe efectuar una espirometría [26] . Entre las pruebas que se realizan, la CFV proporciona las informaciones más adecuadas. En presencia de una estenosis, en inspiración y espiración forzada, esta curva muestra una reducción de los flujos máximos (peak-flow). Se distinguen varios tipos de curvas, dependiendo de la localización y del tipo de estenosis (Fig. 5) [29] : • la estenosis es fija. Existe una afectación idéntica de los flujos en inspiración y en espiración forzada, con un flujo constante con independencia de la localización de la estenosis. La curva tiene un aspecto en meseta en inspiración y en espiración con un aspecto denominado de curva al cuadrado; • la estenosis cervical es de tipo no fijo. Existe una reducción del flujo máximo inspiratorio con un aspecto en meseta de la curva, mientras que el flujo máximo espiratorio está poco alterado. La proporción entre el volumen máximo espiratorio (Vmáx esp) al 50%/volumen máximo inspiratorio (Vmáx insp) al 50% está elevada; • la estenosis torácica es de tipo no fijo. La situación es la contraria, con una reducción del flujo máximo espiratorio, mientras que el flujo máximo inspiratorio está poco alterado. En este caso, la proporción Vmáx esp 50%/Vmáx insp 50% está disminuida.

Pruebas radiológicas En los casos de disnea grave, la exploración radiológica se realiza después de haber restablecido la permeabilidad

de la vía respiratoria (tratamiento endoscópico, traqueotomía). En la actualidad, la exploración de referencia es la tomografía computarizada (TC). La inyección de contraste yodado no es obligatoria y sólo se reserva a la exploración de las patologías tumorales o a la presencia de una masa paratraqueal con compresión extrínseca. La TC multicorte (TC-MC) se ha impuesto como prueba de imagen de referencia para la exploración de la tráquea en adultos. La TC-MC se define por la adquisición simultánea de varios cortes, lo que reduce significativamente el tiempo de adquisición que permite obtener todo el volumen deseado durante una única apnea [32] . Las ventajas de la TC-MC respecto a la TC convencional son la reducción de los artefactos respiratorios y cardíacos, la ausencia de intervalo no explorado, la disminución de los efectos de volumen parcial, la medición precisa de las anomalías descubiertas en los tres planos del espacio, las reconstrucciones de imágenes y las exploraciones dinámicas [33] . Las exploraciones dinámicas tienen una importancia crucial para buscar una malacia asociada a una estenosis traqueal, esencialmente en el segmento torácico de la tráquea. La TC-MC ofrece la ventaja sobre el endoscopio de ser no invasiva, de realizarse rápidamente, incluso en pacientes frágiles o que rechacen la endoscopia, y de explorar todo el árbol traqueobronquial, incluso en caso de estenosis traqueal muy marcada [34] . El desarrollo de la TC-MC ha reforzado la supremacía de la TC respecto a la resonancia magnética (RM). Los cortes axiales presentan ciertas limitaciones para el análisis de la tráquea: dificultad para detectar estenosis moderadas, subestimación de la extensión longitudinal de las estenosis, dificultad para analizar las lesiones anatómicamente complejas. Gracias a la TC-MC, en la actualidad pueden realizarse varios tipos de reconstrucciones para compensar estas limitaciones y obtener las informaciones útiles para el diagnóstico y la evaluación preterapéutica. Se trata de las reconstrucciones 2D y 3D [35] . Las reconstrucciones 2D en el eje de los bronquios o perpendicularmente a este eje son las más utilizadas. Permiten obtener medidas precisas de la extensión longitudinal de las lesiones útiles para la decisión terapéutica [36] (Fig. 6). Sin embargo, las reconstrucciones 2D no permiten una visión global de las estenosis, en particular

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A

B

Figura 6. Tomografía computarizada multicorte con reconstrucción 2D. A. Reconstrucción en el plano sagital. Estenosis traqueal (asterisco). B. Reconstrucción en el plano frontal. Estenosis traqueal (asterisco). 1. Distancia de las cuerdas vocales a la parte superior de la estenosis traqueal; 2. altura de la estenosis traqueal; 3. distancia de la parte baja de la estenosis a la carina.

reconstrucción volumétrica [37] (Fig. 7). La reconstrucción de superficie requiere extraer la superficie del órgano que se va a representar, gracias a una segmentación. La técnica más sencilla es la umbralización por densidad Hounsfield del volumen. La reconstrucción volumétrica se basa en la proyección de todos los datos del volumen en un plano, modificando los coeficientes de transparencia variables a los vóxeles en función de su densidad. Es útil en particular en presencia de lesiones anatómicamente complejas y permite corregir los errores de interpretación relacionados con las otras técnicas de reconstrucción. 1

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Reconstrucción 3D interna (endoscopia virtual)

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* 2

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A

B

Figura 7. Tomografía computarizada multicorte con reconstrucción 3D (A: volumétrica; B: de superficie). Estenosis traqueal (asteriscos). 1. Tráquea sana por encima de la zona de estenosis; 2. tráquea sana por debajo de la zona de estenosis.

asimétricas. En estas situaciones, las reconstrucciones 3D proporcionan informaciones más precisas que llevan, en algunos casos, a detectar una anomalía no visible en las reconstrucciones 2D.

Reconstrucciones 3D externas (broncografía virtual). En la actualidad, se utilizan dos grandes tipos de reconstrucciones: la reconstrucción de superficie y la

La endoscopia virtual es una técnica que ofrece una visión realista de la luz de las estructuras exploradas (laringe, tráquea, bronquios), lo que permite una exploración en tiempo real e interactuar con la anatomía extraluminal inaccesible a la endoscopia real [38] (Fig. 8). Permite una reproducción fiel de las anomalías traqueobronquiales macroscópicas que se encuentran en la endoscopia. Las visiones sintéticas de la luz bronquial permiten apreciar con exactitud el grado de estenosis en comparación con la endoscopia o las piezas quirúrgicas [39] . La endoscopia virtual no depende del médico que la realiza y permite explorar las estenosis demasiado marcadas que no dejan pasar un endoscopio, con el fin de explorar la región distal. Sin embargo, presenta algunas limitaciones, como la ausencia de visión de las anomalías mucosas, la dificultad de distinguir una estenosis intrínseca y extrínseca, así como la imposibilidad de realizar una biopsia. La utilidad diagnóstica de la TC-MC se ha evaluado en muchos trabajos, que han comparado los datos de las pruebas de imagen, de la endoscopia y de las piezas quirúrgicas después de la cirugía. Los resultados han mostrado una sensibilidad y una especificidad elevadas de la TCMC. Por tanto, estas reconstrucciones podrían acabar por sustituir a las exploraciones endoscópicas [40] . Además de las ventajas diagnósticas, las imágenes obtenidas permiten también planificar la endoscopia intervencionista y/o la cirugía a cielo abierto [10, 41] y evaluar de forma no invasiva los resultados de estas intervenciones [42] (Fig. 9). Para ello, la cartografía mediante TC

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Figura 8. Tomografía computarizada multicorte con reconstrucción interna (endoscopia virtual). A. Vista superior. Estenosis traqueal (flecha). 1. Carina; 2. tráquea sana por debajo de la estenosis; 3. tráquea sana por encima de la estenosis. B. Vista inferior. Estenosis traqueal (flecha). 1. Cara inferior de las cuerdas vocales; 2. tráquea sana por encima de la estenosis; 3. tráquea sana por debajo de la estenosis.

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A Cuadro 2. Cartografía mediante tomografía computarizada multicorte de una estenosis traqueal. Características tomográficas que resulta indispensable conocer antes del tratamiento Situación de la estenosis respecto al cartílago cricoides (o cuerdas vocales) y a la carina Extensión en altura de la estenosis, sin olvidar el posible componente malácico que obliga a adquirir cortes en espiración o durante la espiración para no subestimar la zona que se debe resecar en caso de cirugía o donde colocar un tutor si se realiza un tratamiento con una prótesis endotraqueal Extensión circunferencial Engrosamiento de la pared traqueal Calcificaciones y modificaciones de los cartílagos Extensión a los bronquios principales Extensión mediastínica Diámetros ortogonales anteroposterior y transverso de la tráquea sana proximal y distal a la lesión que se deben medir en caso de tratamiento por vía endoluminal para escoger una prótesis del diámetro adecuado

es indispensable [34] . Las características de las estenosis traqueales indispensables para el diagnóstico se resumen en el Cuadro 2.

Exploración endoscópica La exploración endoscópica es fundamental. Junto con las pruebas funcionales respiratorias (PFR) y la TC-MC, constituye el «trípode» diagnóstico en la evaluación preterapéutica de una estenosis traqueal [43] . La endoscopia es una prueba esencial para evaluar la dinámica traqueal mediante la realización de una exploración en inspiración y espiración forzada, con ventilación

B

B

Figura 9. Tomografía computarizada multicorte con reconstrucción 3D y reconstrucción interna (endoscopia virtual). Paciente ingresado en urgencias por una disnea; descubrimiento de una estenosis situada en la unión cervicotorácica con una zona de malacia traqueal distal a la estenosis. Paciente inoperable, debido a los factores de comorbilidad importantes. Colocación de una prótesis de nitinol recubierta por vía endoscópica. Control precoz a las 6 semanas de la posición correcta de la prótesis. A. Reconstrucción 3D. B. Reconstrucción interna, endoscopia virtual.

máxima y durante la tos. La exploración de la mucosa traqueal también es un aspecto que las pruebas de imagen evalúan mal. La endoscopia permite precisar si la superficie de la estenosis es inflamatoria, ulcerada, granulosa, asociada o no a una sobreinfección local, o fibrosa, no inflamatoria y epitelializada [26] . Por tanto, la exploración endoscópica completa los datos de las pruebas de imagen. La endoscopia también debe proporcionar informaciones sobre la función laríngea y permitir diagnosticar una anquilosis cricoaritenoidea y una parálisis laríngea. La endoscopia debe constar de: • una laringoscopia indirecta; • una microlaringoscopia de suspensión (MLS); • una laringotraqueobroncoscopia. La laringoscopia indirecta ya se ha detallado en el apartado diagnóstico. En los pacientes no colaboradores, la laringoscopia indirecta se sustituye por la MLS. El resto de la exploración endoscópica se realiza en el quirófano. Se puede efectuar con sedación vigil, en ventilación espontánea, con oxigenoterapia nasal y administración de midazolam y alfentanilo [44] . Si la exploración se realiza bajo anestesia general en un paciente portador de una traqueotomía, la ventilación se lleva a cabo por esta vía. En un paciente no traqueotomizado, siempre que es posible, la exploración se realiza con ventilación espontánea. En caso contrario, la exploración se realiza en apnea, en varias etapas, con ventilación intermitente por mascarilla. La ventilación a alta frecuencia (jet ventilation) es un modo de ventilación que se utiliza durante el tratamiento, tanto por vía externa como endoscópica. Su interés es menor en la evaluación preterapéutica, pues una apnea de dos minutos permite fácilmente una exploración detallada laringotraqueobronquial hasta los bronquios principales.

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Figura 10. Laringoscopia directa con óptica larga 0◦ /4 mm. El laringoscopio de intubación expone la luz laringotraqueal. La óptica permite la exploración hasta la carina sin tocar las paredes traqueales, lo que limita los traumatismos de la estenosis.

La MLS sólo puede realizarse en un paciente dormido. En caso de inmovilidad completa o incompleta de una o de ambas cuerdas vocales, se debe evaluar la movilidad de los aritenoides gracias a la palpación instrumental para diferenciar una anquilosis cricoaritenoidea de una parálisis laríngea. En los casos dudosos, se deberá realizar una electromiografía laríngea. La laringotraqueobroncoscopia se puede realizar con sedación vigil o con anestesia general. Se efectúa utilizando un laringoscopio de intubación (Mackintoch) y una óptica rígida larga (0◦ /4 mm) (Fig. 10). Se desaconseja la exploración con broncoscopio, para no traumatizar la estenosis [43] . En caso de traqueotomía, la cánula se retira durante el tiempo de exploración distal al orificio. La exploración se efectúa hasta los bronquios principales. Hay que tener prudencia al atravesar la estenosis. En caso de duda sobre el tipo de estenosis, se debe tomar una muestra con una pinza óptica. Todas las distancias se miden en milímetros y se registran en un esquema (Fig. 11). En la práctica, cuando se dispone de unas pruebas de imagen de calidad, no es indispensable tomar todas las medidas. Por último, se debe buscar un RGE de forma sistemática.

Clasificación de las estenosis La clasificación permite, sobre todo, decidir el tratamiento y establecer el pronóstico.

 Tratamientos Este apartado se refiere sobre todo al tratamiento de las ETPI y/o las ETPT. Para las otras causas de estenosis, sólo se precisan algunos puntos clave del tratamiento.

Estenosis benignas postintubación y/o postraqueotomía (Fig. 12) Medidas temporales Permiten ganar tiempo hasta el tratamiento definitivo del paciente.

Tratamiento quirúrgico endoscópico Se realiza con un broncoscopio rígido. Si existen seudomembranas, el tratamiento consiste en desprenderlas con el extremo del broncoscopio y extraerlas con la pinza. Este tratamiento es suficiente y no tiene riesgo de recidiva [24] . El tratamiento endoscópico de las estenosis está justificado porque el diagnóstico se realiza de urgencia en el 50% de los casos, en pacientes frágiles, en quienes un

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Figura 11. Estudio endoscópico de una estenosis traqueal con las medidas necesarias antes del tratamiento. 1. Parte más estrecha de la estenosis; 2. distancia de las cuerdas vocales a la parte superior de la estenosis; 3. altura de la estenosis; 4. distancia de la parte baja de la estenosis a la carina.

“ Punto fundamental El estudio preterapéutico de una estenosis traqueal consta de: • una evaluación endoscópica laringotraqueobronquial; • pruebas funcionales respiratorias con una curva flujo-volumen; • tomografía computarizada multicorte (TC-MC) con reconstrucciones 2D y 3D.

tratamiento curativo de entrada no es posible. Además, en caso de EPOC, parece que este tratamiento es preferible al que se efectúa por vía externa, debido a los riesgos de descompensación respiratoria frecuente, con necesidad de intubación, lo que explica una tasa de fracaso de la resección-anastomosis mucho más elevada a medio-largo plazo (20%) [26] . Aunque la desobstrucción endoscópica sea incompleta, siempre tiene una eficacia inmediata, a menudo espectacular, como se comprueba con los datos de las PFR [45] . Para las estenosis simples en diafragma, el tratamiento consiste en una incisión radial de la estenosis acoplada a una dilatación mecánica con el broncoscopio rígido o con un balón de alta presión (Fig. 13). En la práctica, las incisiones pueden realizarse con el láser de Nd-YAG (neodimio-itrio dopado-aluminio-granate) o con una sonda de electrocoagulación [44] . Este tratamiento es curativo, en promedio, en el 60% de los casos después de una a tres sesiones [46] . Para las estenosis complejas, la colocación de una prótesis endotraqueal tras dilatación desde la primera

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Figura 12. Árbol de decisiones. Tratamiento de una estenosis traqueal sintomática no asfíctica (las estenosis seudoglóticas que constituyen una entidad por sí misma no se abordan aquí).

Estenosis traqueal sintomática (no asfíctica)

Tráquea abierta Colocación de un tutor (tubo de Montgomery) ¿Resección-anastomosis?

Tráquea cerrada

Estenosis simple: láser o electrocoagulación + dilatación (3 intentos como máximo)

Estabilización

Operable

Estenosis compleja

Recidiva

Dilatación + prótesis

No operable

Evaluación a los 6 meses

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Figura 13. Tratamiento endoscópico con sonda de electrocoagulación de una estenosis simple (primera sesión de tratamiento). A. Tipo de estenosis (longitud menor de 1 cm). B. Tratamiento con una sonda de electrocoagulación de la estenosis. Se observa el contorno inicial de la estenosis (trazo de puntos) y los puntos de electrocoagulación antes de la dilatación con balón (flechas). C, D. Generador y sonda de electrocoagulación monopolar.

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endoscopia está justificada por el riesgo de ineficacia parcial de la dilatación simple y el riesgo muy elevado de recidiva a corto plazo. Se pueden colocar varios tipos de prótesis, bien de silicona pura (Endoxane), o bien de nitinol recubierto (Ultraflex) (Fig. 14).

Las primeras son las más utilizadas; son baratas, pero requieren un material específico para su colocación (broncoscopio de Dumon Effer) y un aprendizaje para ello, que es difícil incluso para las personas experimentadas en la endoscopia traqueal con tubo rígido [47] . Las

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Figura 14. Distintos tipos de prótesis. A. Prótesis de silicona, recta (Endoxane). B. Prótesis de silicona, en forma de diábolo (Endoxane). C. Prótesis de nitinol, recubierta (Ultraflex recubierta).

segundas se utilizan menos, son más caras, pero no requieren broncoscopio rígido específico y son más fáciles de colocar [10] . Existen otras muchas prótesis, pero enumerarlas todas carece de utilidad. Con independencia de cuál sea la prótesis, se puede movilizar y requerir su sustitución, en ocasiones de forma urgente, debido a un cuadro de asfixia aguda. La prótesis se puede sustituir o requerir una nueva dilatación y una sustitución protésica, colocando una prótesis de mayor diámetro o en forma de diábolo. Se puede obstruir, por las secreciones traqueales y/o por el tejido de granulación a nivel de la parte proximal o distal. Las secreciones se pueden aspirar con un broncoscopio flexible y los granulomas pueden tratarse con una sonda de electrocoagulación o de crioterapia con un broncoscopio flexible o rígido. En ocasiones, la prótesis debe extraerse y sustituirse [24] . En un estudio europeo de 263 pacientes tratados mediante prótesis por una ETPI, el porcentaje de migración y de obstrucción era, respectivamente, del 18,6% y del 5,7% [48] . Si el paciente cumple los criterios de operabilidad de forma secundaria, la prótesis se puede retirar, en promedio, 6 meses después de su colocación [24] . Pueden presentarse dos posibilidades. • el estado respiratorio es estable, en cuyo caso se realiza un seguimiento del paciente y no se opera; • la estenosis se reconstituye rápidamente, de modo que habrá que proponer una resección-anastomosis. En todos los casos, las prótesis utilizadas no impiden realizar la resección-anastomosis, porque no alteran la calidad de la mucosa traqueal. Si el paciente sigue siendo inoperable, la prótesis se deja colocada o se cambia si es preciso. Las estenosis seudoglóticas son infrecuentes. Pocas veces son sintomáticas. Se trata más de un colapso de uno o de dos anillos que de una verdadera estenosis. Las

prótesis de silicona, incluso en diábolo, son muy inestables en estas lesiones [24] . Por tanto, se recomienda colocar una prótesis autoexpandible de nitinol no recubierta (Fig. 15).

Tratamiento quirúrgico por vía externa La cirugía por vía externa consiste esencialmente en la resección-anastomosis traqueal. Es el tratamiento de referencia para las estenosis traqueales, con independencia de cuál sea su localización, si las condiciones locales y el estado general del paciente permiten este tratamiento [49, 50] . En caso de localización torácica, esta cirugía la realizan los cirujanos torácicos con especificidades técnicas que no se detallarán aquí. Las principales contraindicaciones de una resecciónanastomosis son: • una longitud de la estenosis mayor de 5 cm y/o una enfermedad asociada que obligue a una resección de más del 50% de la tráquea; • la presencia de estenosis escalonadas. A continuación, se describe la técnica de forma breve limitándose a los principales tiempos quirúrgicos que deben conocerse. Para mayor precisión, se puede consultar el artículo donde se describe esta técnica específicamente. El paciente se coloca en decúbito supino con un rodillo bajo los hombros, fácilmente movilizable. Si la tráquea está íntegra, el paciente se intuba por no sea adecuado vía orotraqueal con un tubo cuyo tama˜ a la magnitud de la estenosis, para poder atravesarla si se localiza a un nivel traqueal alto. Si el paciente tiene una traqueotomía, el paciente se ventila mediante el tubo introducido directamente a través de la ostomía (tubo acodado, de tipo Montandon). En caso de estenosis muy marcada, se requiere una dilatación antes de la intubación con un broncoscopio rígido y/o un balón.

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Figura 15. Colocación de una prótesis de nitinol no recubierta para una estenosis postraqueotomía. A. Prótesis en su guía que sirve para la colocación. B. Prótesis liberada de la guía. C, D. Pistola y balón de alta presión que permite la impactación de la prótesis una vez colocada en la tráquea. E. Prótesis colocada mediante la guía deslizada por un broncoscopio rígido bajo control videoendoscópico. F. El balón se infla a alta presión; la presión se controla con un manómetro. La presión de insuflación se adapta en función del diámetro de la prótesis. G. Vista endoscópica de la prótesis colocada.

G

La incisión cutánea tiene forma de U, situada entre el borde anterior de cada uno de los músculos esternocleidomastoideos (ECM). Si el paciente tiene una traqueotomía, la incisión rodea el orificio cutáneo, para resecarlo. El músculo platisma y la piel se despegan hacia arriba y hacia abajo, la línea alba se incide, los músculos infrahioideos se separan y el istmo tiroideo se liga. La tráquea se diseca a nivel de la estenosis en el tejido cicatricial hasta localizar a nivel superior e inferior los anillos traqueales sanos. No se debe tratar de identificar los nervios laríngeos inferiores (NLI), sino permanecer en contacto con los anillos traqueales. Después de haber liberado la estenosis en estos bordes anteriores y laterales, y al menos un anillo sano a nivel superior e inferior, la estenosis se abre con una incisión vertical anterior. Previamente, en caso de incisión orotraqueal, el balón del tubo se habrá desinflado. A continuación, se secciona horizontalmente la tráquea sana distal a la estenosis, desde un ángulo posterolateral al otro. Después, el tubo se retira progresivamente, dejando su extremo justo por encima de la estenosis. A continuación, un tubo (con balón o Injectoflex) se introduce en la tráquea sana distal a la estenosis [51] (Fig. 16). Se coloca un hilo de sutura en el borde anterior de la tráquea distal para evitar su retracción en el tórax. A continuación, se secciona la tráquea sana justo por encima de la estenosis, tras lo que la zona estenótica se reseca, separando su pared posterior del esófago. La pieza quirúrgica se remite a patología (Fig. 17). Después, se libera uno o dos anillos traqueales a nivel superior e inferior, pasando por el plano subpericóndrico para no lesionar los NLI ni desvascularizar la pared traqueal.

Por último, se realiza la anastomosis, comenzando por suturar la pared posterior con 4-5 puntos de sutura, colocando el nudo fuera de la luz traqueal. Si las suturas quedan a tensión, se puede retirar el rodillo. En ese momento, el tubo colocado en la zona distal de la tráquea se retira y el situado en la laringe se desciende. Las paredes lateral y luego anterior también se suturan. El hilo pasa por el plano submucoso y el nudo debe quedar en el exterior. Se puede verificar la hermeticidad de las suturas mediante la inmersión de la tráquea en suero salino isotónico después de haber desinflado el balón. La presencia de burbujas permite detectar la fuga y obturarla con una nueva sutura o con un colgajo muscular. El cierre de la vía de acceso se realiza dejando drenajes. Si las suturas quedan a tensión o si se ha realizado una resección mayor de 5 cm, la laringe se puede liberar y descender, para lo que se inciden los músculos infrahioideos por encima del hueso hioides. También se puede liberar la tráquea disecándola en el tórax y seccionando los ligamentos triangulares [52] . Por lo general, el paciente se extuba al final de la intervención y la profilaxis antibiótica se continúa 48 horas o más si la estenosis era inflamatoria. Los drenajes se retiran el tercer día y los hilos de sutura el décimo día. La cabeza debe quedar semiflexionada un mínimo de 10 días. Los resultados de la literatura son relativamente homogéneos, con un buen resultado anatómico y funcional en el 87-94,7% de los casos y una mortalidad del 1-5% [10] . Las otras intervenciones por vía externa son excepcionales desde el auge de la cirugía endoscópica intervencionista. Las intervenciones con abertura traqueal

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C Figura 16. Resección-anastomosis de la tráquea. A. Acceso y exposición de la zona traqueal con estenosis. 1. Músculo infrahioideo; 2. separador ortostático; 3. músculo esternocleidomastoideo; 4. tubo de ventilación ligeramente retirado hacia arriba con el balón desinflado, situado por encima de la zona que se va a resecar y en parte en la laringe; 5. istmo de la glándula tiroidea ligado y seccionado; 6. estenosis traqueal compleja; 7. trazado de incisión vertical para abrir la estenosis; 8. tráquea sana distal a la estenosis. B. Resección de la estenosis después de la abertura vertical de su parte anterior. 1. Segmento de tráquea sana proximal a la zona de nón de glándula tiroidea ligado; 3. esófago cervical; 4. segmento de tráquea sana distal a la zona de estenosis; 5. hilo de estenosis; 2. mu˜ sujeción colocado en la pared anterior para evitar la retracción de la tráquea en el tórax; 6. hilo colocado en el segmento estenosado para poder traccionar de él hacia arriba y realizar la disección entre la zona de tráquea que se debe resecar y el esófago cervical; 7. segmento nón de glándula tiroidea ligado; estenosado que se ha abierto en su parte anterior (visto por abajo, con la estenosis en su centro); 8. mu˜ 9. tubo de ventilación colocado en el segmento distal de la tráquea durante el tiempo de resección de la estenosis. C. Sutura del plano posterior y, después, del plano anterior tras haber deslizado el tubo que se había colocado por encima de la estenosis y de la zona de resección. 1. Segmento proximal a la zona de tráquea que se va a suturar; 2. esófago cervical; 3. segmento distal al segmento de tráquea que se va a suturar; 4. tubo de ventilación visto por transparencia a través de la tráquea y que se ha colocado con el balón inflado en posición distal a la zona de sutura; 5. primer hilo de sutura colocado para la sutura de los planos laterales y anteriores; 6. hilos de sutura para la pared posterior.

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Figura 17. Resección-anastomosis de la tráquea. A. El tubo colocado al comienzo de la intervención se retira hacia la laringe. Primer anillo traqueal (flecha). 1. Sonda Injectoflex colocada en el segmento distal a través de la zona de estenosis traqueal; 2. estenosis traqueal; 3. cricoides. B. Fragmento de tráquea resecada correspondiente a la zona de estenosis que se va a enviar para su análisis patológico. C. Sutura de la tráquea después de la resección del segmento estenosado. 1. Segmento de tráquea proximal a la zona resecada; 2. hilos de sutura; 3. segmento de tráquea distal a la zona resecada. El tubo que se había retirado está situado en la laringe y se vuelve a descender para situar el balón en el segmento distal de la tráquea antes de terminar las suturas (flecha).

con plastia laríngea y/o traqueal requieren en la mayoría de los casos la colocación de un tutor de tipo tubo en T (Montgomery). Están indicadas sobre todo en las estenosis laringotraqueales o si el paciente requiere una asistencia ventilatoria.

Otras estenosis benignas Estenosis no tumorales El tratamiento de las estenosis postirradiación o después de una quemadura por inhalación es frecuentemente endoscópico debido a los trastornos de la cicatrización secundarios a la mala calidad de los tejidos, que conllevan un riesgo muy elevado para la resección-anastomosis. En caso de estenosis postraumática, el tratamiento es idéntico al de las ETPI y/o ETPT. Por último, en caso de enfermedad inflamatoria, el tratamiento es sobre todo médico y debe adaptarse a cada tipo de patología.

Estenosis tumorales El tratamiento es sobre todo endoscópico, con resección endoluminal mediante un broncoscopio rígido. Si se produce un fracaso y/o recidiva, se puede realizar una resección-anastomosis si las condiciones locales lo permiten.

Estenosis malignas El tratamiento inicial en la mayoría de las ocasiones es médico (quimio y/o radioterapia). Se puede colocar una prótesis recubierta si existe una disnea o si aparece una fístula traqueoesofágica durante o al final del tratamiento. Es infrecuente proponer una resección-anastomosis en los tumores malignos de la tráquea.

“ Punto fundamental • El tratamiento de referencia para una estenosis traqueal benigna no tumoral es la resecciónanastomosis traqueal. • El tratamiento endoscópico con o sin colocación de una prótesis puede realizarse si existen contraindicaciones para una resección-anastomosis traqueal.

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C.A. Righini, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Pôle tête et cou et chirurgie réparatrice, Clinique universitaire d’oto-rhino-laryngologie, CHU de Grenoble, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 9, France. G. Ferretti, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Pôle imagerie, Clinique universitaire de radiologie, CHU de Grenoble, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 9, France. C. Pison, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Pôle de médecine aiguë et communautaire, Clinique universitaire de pneumologie, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 9, France. E. Reyt, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Pôle tête et cou et chirurgie réparatrice, Clinique universitaire d’oto-rhino-laryngologie, CHU de Grenoble, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 9, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Righini CA, Ferretti G, Pison C, Reyt E. Estenosis traqueales del adulto. EMC - Otorrinolaringología 2015;44(2):1-15 [Artículo E – 20-760-A-10].

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