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• Valentina Belén Lara Gaete

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UNIDAD I - PROTESIS REMOVIBLE - ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II 2019 CLASE 5: ESQUEMAS OCLUSALES EN REHABILITACIÓN PROTÉSICA

ESQUEMAS OCLUSALES EN REHABILITACIÓN PROTÉSICA Los trastornos temporomandibulares (TTM) son trastornos musculoesqueléticos, NO patologías oclusales. Las características oclusales no tienen mucho que ver con la articulación, por lo que al cambiar la oclusión NO se va a cambiar el curso natural de la enfermedad en la articulación. RELACIÓN ENTRE OCLUSIÓN Y TTM Las características de inestabilidad oclusal NO son un factor etiológico para TTM EVALUACIÓN DE LA OCLUSIÓN ¿Cómo evaluar la oclusión? Los conceptos no estaban muy claros ni ordenados así que se detallan a continuación:  Análisis oclusal o Examen clínico o Análisis de modelos en articulador. Sirve porque permite medir de manera mucho más cómoda todas las distancias que se necesiten de y entre los dientes  Estabilidad vs inestabilidad oclusal. De existir inestabilidad se debe planificar un tratamiento para lograr más estabilidad, como desgaste de alguna pieza extruida  Evaluar estabilización oclusal

PARÁMETROS DE EVALUACIÓN OCLUSAL EN REHABILITACIÓN PROTÉSICA

I. Distribución de contactos en MIC. II. Posición mandibular. III. Dimensión Vertical Oclusal. IV. Esquemas Oclusales.

I.

Distribución de contactos en MIC: es ver cómo es la distribución de los contactos, la MIC que trae el paciente, ver si es una posición de acomodo o si es una MIC real. Evaluar presencia de supra contactos con papel de articular y hacer ajuste oclusal de ser necesario.

Supracontactos

Ajuste oclusal

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UNIDAD I - PROTESIS REMOVIBLE - ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II 2019 CLASE 5: ESQUEMAS OCLUSALES EN REHABILITACIÓN PROTÉSICA II. Posición mandibular (de acomodo): Pérdida de MIC original En pacientes que han perdido la mesa oclusal posterior lo más habitual es que termine mordiendo en bis a bis, en forma de acomodo. Principalmente se da en pacientes sin oclusión posterior, pero también puede darse en pacientes clase II o con lateromentonismo que tienden a llevar la mandíbula a una posición de acomodo para “la foto” y verse más simétricos. Evaluación de posición condilar: Obviamente que si hay cambios en la posición mandibular habrá cambios en la posición condilar, lo que en realidad no afecta tanto porque se ha visto que pacientes sanos o enfermos pueden estar con el cóndilo en cualquier posición. Una posición condilar determinada NO es un indicativo de patología o riesgo de patología articular? La evidencia clínica y biológica es suficiente para rechazar la indicación de tratamientos en base a cambios irreversibles de la posición mandibular en los TTM.

manipulación, ahí se hace la deprogramación neuromuscular, que puede ser con: -

Deprogramador anterior o Jig de Lucia Planos o férulas oclusales Láminas de Long TENS Rollos de algodón Apertura y cierre sin contacto (Axel Bumann)

De esta manera la mandíbula vuelve a su posición “original” y puedo evaluar la discrepancia entre la MIC que traía y la posición original. ¿Qué hago una vez que deprogramé a mi paciente? 1. Medir clínicamente la discrepancia y según esa medida tomar decisiones. 2. Articular modelos en la posición que determiné y decidir en qué posición voy a rehabilitar. EXAMEN OCLUSAL CLÍNICO

Por tanto, hacer tratamientos como cirugías ortognáticas o tratamientos ortodónticos NO ESTA INDICADO para tratar TTM RELACIÓN CENTRICA.  No existe relación entre posición condilar y predisposición a TTM u otro trastorno (ADA, 1983). ¿Qué hacer ante una posición mandibular de acomodo?  Para evaluar si el paciente está o no en posición de acomodo se hace una suave manipulación de la mandíbula llevándolo a cierre y evaluar luego si hay discrepancia con la MIC. Si el paciente está tan acostumbrado a la posición de acomodo que no se logra cambiar nada con la

Discrepancias en MIC:  < a 2 mm sagital  < a 1 mm horizontal La MIC es ESTABLE = rehabilito en MIC  > 2 mm sagital  > 1 mm horizontal

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UNIDAD I - PROTESIS REMOVIBLE - ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II 2019 CLASE 5: ESQUEMAS OCLUSALES EN REHABILITACIÓN PROTÉSICA La MIC es INESTABLE = rehabilito en la posición que obtuvimos luego de manipular (céntrica?) ¿O sea que si el paciente tiene discrepancia de 3mm voy a modificar toda su oclusión para que vuelva a rangos normales? NO, sólo en casos donde exista real necesidad de tratamiento de devolver relación oclusal, por ejemplo, en desdentados totales, donde hay que devolver oclusión. ESQUEMAS OCLUSALES 1. Análisis de modelos articulados

ANÁLISIS DE LA DV  Dimensión Vertical Oclusal (DVO). SIEMPRE NOS REFERIMOS A ESTA, es sumamente importante cuando trae una prótesis parcial removible antigua el paciente y evaluamos si está o no respetando los parámetros clínicos normales. Se analiza primero visualmente con los tercios faciales.  Dimensión Vertical Postural (DVP).  Dimensión Vertical Óptima.  Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular (DVRN).

¿En qué posición voy a realizar el montaje? La mayoría de las veces vamos a articular los modelos en MIC. -

En MIC en la gran mayoría de los casos, excepto en pacientes desdentados totales, en esos casos se lee pide al paciente que trague saliva para que su mandíbula llegue a una posición parecida a la MIC. EN DESDENTADOS TOTALES NO SE UTILIZA MANIPULACION MANDIBULAR.

Las placas de relación sirven para 2 cosas: 1. Establecer la posición mandibular en sentido horizontal 2. Establecer la dimensión vertical es decir que tan abierto o cerrado voy a dejar esa mandibula

 Actualmente ningún método ha comprobado ser mejor que otro.  Se utilizan 2 o 3 métodos en forma simultánea para reducir el error. Debo cuantificar el grado de pérdida de la dimensión vertical en conjunto: el parámetro objetivo y el subjetivo que es la evaluación visual estética y el de medición con regla.

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UNIDAD I - PROTESIS REMOVIBLE - ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II 2019 CLASE 5: ESQUEMAS OCLUSALES EN REHABILITACIÓN PROTÉSICA Lo mejor es realizar el fonético, el de la deglución y el con regla todos juntos y llegar a un parámetro objetivo. Lo que debo hacer es rehabilitar con un plano oclusal que determine una DVO de entre 57 y 59 mm. Establecer un EIF de entre 1 – 3 mm. ESQUEMAS OCLUSALES: 1. 2. 3. 4.

OCLUSION BALANCEADA BILATERAL. OCLUSION MUTUAMENTE PROTEGIDA. LIBERTAD EN CÉNTRICA (céntrica larga). OCLUSION ORGÁNICA.

OCLUSIÓN BALANCEADA BILATERAL  Ofrece en todas las posiciones y fases funcionales tres puntos de contacto (uno anterior y dos posteriores bilaterales), este tipo de oclusión es necesaria para distribuir las fuerzas y ofrecer estabilidad a las prótesis totales.  2 puntos posteriores por lo menos y 1 punto anterior, lo que evita el desalojo, es muy difícil lograrla.

OCLUSION ORGANICA (OMP)

Guía anterior: Protege las piezas posteriores de las fuerzas en sentido lateral. OCLUSIÓN ORGÁNICA – LATERALIDAD En excéntrica:  Lateralidad: Guía canina. o Función de grupo total anterior. o Función de grupo parcial anterior. o Función de grupo total posterior. o Función de grupo parcial posterior.  Protrusión: Guía incisiva.  En céntrica: o Relación dentaria 1:1 y 2:1. o Tripodismo.  Stopper y equalizer.  Contactos A, B, C. Guía canina (Recorrido completo) Estas son guías laterales que se pueden encontrar y características de la oclusión orgánica en la posición céntrica, céntrica se refiere a MIC, dentro del tratamiento NO a relación céntrica. La guía canina es super importante que cuando la evalúen, la evalúen de verdad, que haya un recorrido completo de contacto en MIC hasta el contacto vis a vis. Si solo contactan al final, eso, no es guía canina. Lograr una guía canina como esta, es tremendamente difícil, hay que tener mucha habilidad.

 Dientes posteriores protegen dientes anteriores  contacto en saliva.  Dientes Anteriores protegen dientes posteriores  ausencia de contacto.

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UNIDAD I - PROTESIS REMOVIBLE - ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II 2019 CLASE 5: ESQUEMAS OCLUSALES EN REHABILITACIÓN PROTÉSICA Los dientes posteriores protegen a los anteriores, cuando se rehabilita en MIC los que reciben la mayor carga son los molares y premolares. Los molares como tienen más raíces van a soportan las cargas verticales mucho mejor, por lo tanto, al rehabilitar hay que respetar eso, que los dientes anteriores no tengan sobrecarga. La guía canina es uno de los principales objetivos que se busca en rehabilitación, porque ayuda a proteger las restauraciones del sector posterior, sobre todo en procesos de masticación. Pero si para lograr aquello hay mucho costo dentario, es mejor rehabilitar en función de grupo, ya que al parecer no es tan malo como se cree. o

Si hay Guía Canina, Mantenerla.

Si se puede lograr una guía canina hágalo, si el esfuerzo por llevarla a cabo puede aumentar el tratamiento, no es beneficioso, la relación costo beneficio debe ser razonable.

o

Si hay Función de Grupo, evitar contacto de la PFU en lateralidad.

Los casos en donde hay una prótesis fija como en este sector y si nos encontramos una guía canina, lo ideal es que se mantenga esa guía canina, si hay una función de grupo en esta zona, generalmente evitar el contacto de la prótesis en lateralidad, ¿por qué en este caso es relevante?, porque la PFU tiene una desventaja biomecánica, porque tiene sistema de perno-muñón-colado, donde muchas veces la longitud que se logra no son las óptimas, la proporción corono-radicular puede que tampoco. Es distinto en rehabilitación, ya que habrá que protegerlo lo máximo posible. En MIC si tiene que contactar, pero en lateralidad, no.

¿Qué hacer cuando hay una prótesis fija plural?

Si hay guía canina mantenerla en el paciente, si hay función de grupo, hay que distribuirla en la mayor cantidad de piezas dentarias posible. En caso de que haya un canino ectópico o ausencia de un canino, en ese caso habrá que dejar la función de grupo. Función de Grupo    

Función Función Función Función

de de de de

grupo grupo grupo grupo

total posterior. parcial posterior. parcial anterior. total anterior

En prótesis removibles, lo mismo, si hay guía canina dejarla, si hay función de grupo, distribuir las fuerzas en la mayor cantidad de dientes. En estos casos es super importante evaluar el antagonista, no es lo mismo uno natural que artificial, ya que en este

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UNIDAD I - PROTESIS REMOVIBLE - ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II 2019 CLASE 5: ESQUEMAS OCLUSALES EN REHABILITACIÓN PROTÉSICA ultimo la fuerza y carga será mucho menor, ahí la verdad no es muy decidora dejar o no guía canina, pero si es un antagonista dentario completo, ahí sí que las exigencias mecánicas-funcionales van a ser mucho más altas. Siempre evaluar el antagonista que se va a tener. OCLUSIÓN ORGÁNICA-GUÍA ANTERIOR  Protege las piezas posteriores de las fuerzas en sentido lateral. En el caso de funciones de grupo anterior o posterior, es exactamente lo mismo, tiene que ser completa, de mic a vis a vis, se debe hacer con papel articular, para determinar objetivamente.

En el caso de las guías anterior, ocurre lo mismo, idealmente en una protrusiva, solo los dientes anteriores deberían hacer contacto. En un caso, en donde se tiene una PFU anterior, el ideal es que se respete la protección, porque ocurre que la guía anterior a veces queda solamente en la PFU. Por lo tanto, al controlar la PFU hacerlo con papel de articular. Es muy importante que los espacios de los desgastes palatinos sean respetados, generando un supracontacto o dejando el diente haciendo solo la guía anterior.    

Desoclusión posterior Stopper Equalizer Estabilidad Sagital

Los stopper y equalizer, se evalúan en MIC, principalmente, pocas veces se dedica a que exista este contacto. Lo ideal que cuando se haga prótesis fija, incrustaciones, que se respeten estos contactos porque dan estabilidad en sentido antero-posterior. Así no hay una sobrecarga en el sector anterior, muchas veces al perderse generando movilidad e inclusive perdida de dientes en anterior, sobre todo en pacientes periodontales En este caso donde la PF involucra canino, póntico y otro pilar, ¿Qué guía dejo? Es difícil la decisión, pero puede ser que una función de grupo funcione mejor y no solo para distribuir la fuerza en otras piezas, sino que, en otras del sector cercano, por lo tanto, va a disminuir la cantidad de fuerza que va a recibir la estructura. Cuando hay 3 dientes y hay una prótesis inferior, ¿Qué tipos de guías se le dará? Balanceada bilateral, porque esto básicamente se está comportando como una prótesis total.

Contactos A, B, C. Estabilidad Horizontal

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UNIDAD I - PROTESIS REMOVIBLE - ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II 2019 CLASE 5: ESQUEMAS OCLUSALES EN REHABILITACIÓN PROTÉSICA En el caso de la estabilidad horizontal, está dada por contactos ABC, obviamente si se va a rehabilitar, por ejemplo, con prótesis fija o con algún tipo de incrustación, el ideal es dejar el mejor engranaje posible, ya que esto ayudara a dejar una mejor estabilidad en sentido vertical. Si se tiene contacto solamente en C, obviamente ese diente recibirá cargar laterales, durante la masticación y no es lo ideal.

Recordar las características que son sinónimos de estabilidad oclusal, porque si se logra hacer esto, una de las principales ventajas que están descritas hoy en día, es que ayuda a mejor la longevidad de los dientes y restauraciones. INESTABILIDAD OCLUSAL:  Zonas extensas de contacto, unilaterales, asimétricos.  Ausencia de contactos ABC, stopper, equalizer. Ausencia de guías protrusivas y laterotrusivas o con interferencias.  Deslizamiento entre PMEE  MIC es mayor al rango de normalidad.  Dimensión Vertical Oclusal Alterada.

Contactos A, B, C. A o B o C: genera fuerzas laterales.

ESTABILIDAD OCLUSAL: presencia de factores que permiten el funcionamiento armónico y equilibrado del Sistema estomatognático.  Contactos oclusales puntiformes, simultáneos, bilaterales.  En ABC, stopper, equalizer.  Guías protrusivas y laterotrusivas.  Discrepancia entre PMME y MIC en rangos de normalidad.  Dimensión Vertical Oclusal Normal.

Riesgos de una inestabilidad oclusal para los TTM, es considerada muy baja inclusive, que no tiene relación, por lo tanto, los tratamientos oclusales irreversibles como: ortodoncia, prostodoncia, ajustes oclusales, aparatos bucales para buscar una relación maxilomandibular “ideal” No se recomiendan y no deben usarse para prevenir o tratar TTM.

Ayudan a mejorar la longevidad de dientes y restauraciones

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