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• Reyna Selena

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ESPIRAL HACIA EL DESASTRE ERRORES COMETIDOS 

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Se realizó una nueva instalación de gasoducto, esto cambio la rutina normal en la plataforma y se recortaron algunos escapes menores de gas que no fue considerado inusual La bomba de escape A fue apagada y una válvula fue removida para mantenimiento, la tubería fue sellada con un collarín, porque los operarios pensaron que acabarían el mantenimiento antes de que acabara su turno No le dieron mucha importancia a la rapidez que deberían tener en el mantenimiento de una de las principales válvulas de escape El mantenimiento no se efectuó cuando debía hacerse El ingeniero a cargo de informar los desperfectos no dio parte de que la válvula de escape de presión fue removida y que la bomba A estaba fuera de servicio, actuó arbitrariamente, firmando el mismo el permiso. Sistema desorganizado de permisos de trabajo, no enfocaba de manera adecuada los riesgos involucrados en el proceso antes de presentar una solicitud Falta de comunicación entre los dos turnos, el entrante y el saliente Cambiar el sistema contra incendios de automático a manual, aunque los operarios no estén trabajando en las bombas Activaron una bomba aun sabiendo que estaba en mantenimiento No revisaron si a la bomba A le faltaban algunas partes o accesorios antes de activarla Las paredes del pipper debían haber sido contra explosiones, todo el lugar y no solo los pabellones de los operarios El procedimiento de emergencia colapso, el gerente de la torre tuvo que abandonarla debido a los serios daños ocurridos. El Pipper alfa no aviso a servicios de emergencias su plan Los trabajadores no recibieron ninguna instrucción sobre como abandonar la torre ni por el sistema de alto parlantes ni peor aún en su entrenamiento Nadie hizo un intento organizado para llevar a los trabajadores a un lugar seguro La torre Claymord recibió la señal de emergencia de la Pipper pero el gerente pensó que la situación ya estaba controlada y siguió bombeando petróleo No desactivaron las tuberías de la Pipper sabiendo que había una explosión en ella La torre Tartana también siguió bombeando petróleo El incendio calentó mucho los gasoductos que podía provocar un incendio de gas a alta presión