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• AlejandraPallares

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Epidemiología

1.

Un test específico es más adecuado que uno sensible en las siguientes situaciones, SALVO cuando: 1) 2) 3) 4) 5)

2.

Todos los siguientes son criterios para la elección de un programa de detección precoz de una enfermedad, SALVO: 1) 2) 3) 4) 5)

3.

2) 3) 4) 5)

Autoevaluaciones 1v CTO Medicina • C/Francisco Silvela 106 • 28002 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30 E-mail: [email protected] • www. grupocto.es

La respuesta al tratamiento. La secuencia temporal. La relación dosis-respuesta. La fuerza de la asociación. La plausibilidad biológica.

Se elige una muestra al azar de 5.000 individuos entre la población de una ciudad (50.000 habitantes), y se les pide que rellenen un cuestionario sobre sus hábitos dietéticos. Tras el estudio de los cuestionarios, se les clasifica en 3 grupos según su ingesta de grasa, y se compara la incidencia de cáncer de colon entre los grupos. ¿Cuál es el diseño del estudio?: 1) 2) 3) 4) 5)

6.

Su capacidad para clasificar como negativas a las personas que no padecen la enfermedad. La probabilidad de tener la enfermedad cuando la prueba es positiva. La prevalencia de la enfermedad que está siendo investigada. Su capacidad para clasificar como positivos a los individuos que realmente padecen la enfermedad. La incidencia de la enfermedad que está siendo investigada.

En epidemiología, no es criterio de causalidad: 1) 2) 3) 4) 5)

5.

El riesgo de ser afectado por la enfermedad debe ser alto. La enfermedad debe ser común y de poca importancia. Debe conocerse su historia natural. Debe ser una prueba fácil, inocua y barata. El tratamiento en estado presintomático debe reducir la morbimortalidad en mayor medida que el tratamiento en período sintomático.

Una prueba es tanto más sensible en razón de: 1)

4.

La enfermedad sea importante, pero difícil de curar o incurable. La enfermedad sea tratable. Cuando lo que se pretende sea asegurar el diagnóstico. Los resultados falsamente positivos pueden producir un trauma psicológico en el individuo examinado. El hecho de conocer que no se padece la enfermedad tiene una importancia sanitaria y psicológica.

Ensayo clínico. Cohortes. Casos y controles. Descriptivo de incidencias. Ecológico.

¿Cuál de las siguientes NO es una característica de los estudios de cohortes?: 1) 2) 3)

Son útiles en enfermedades raras. Son útiles en enfermedades con cortos períodos de latencia. Permiten estimar la incidencia.

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4) 5) 7.

2) 3) 4) 5)

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3) 4) 5) 13.

14.

Aleatorización. Enmascaramiento. Restricción. Apareamiento. Análisis multivariante.

2) 3) 4) 5)

La exposición al factor disminuye la frecuencia de la enfermedad. La exposición al factor aumenta la frecuencia de la enfermedad. El factor que estamos estudiando es de protección. Entre los expuestos, la enfermedad es 1,7 veces más frecuente que entre los no expuestos. La asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad no es significativa.

2) 3) 4) 5)

¿Cuál de los siguientes diseños epidemiológicos es de tipo experimental?: 1) Estudio de cohortes. 2) Estudio de casos y controles. 3) Estudio de intervención comunitaria. 4) Encuesta transversal. 5) Estudio de serie de casos.

Inverso de la sensibilidad. Especificidad. Valor predictivo positivo. Valor predictivo negativo. Cociente de probabilidades negativas.

¿Qué consecuencias tiene que al arrancar un ensayo clínico en el que se necesitaban 100 pacientes haya 3 que decidan no empezar el estudio y no sean sustituidos?: 1) 2) 3) 4) 5)

17.

Un test muy específico presenta una tasa baja de falsos positivos. El valor predictivo positivo de un test aumenta a medida que se produce un incremento en la prevalencia de una enfermedad. Un test muy sensible presenta una tasa alta de falsos negativos. Los test de screening suelen dar preferencia a la sensibilidad sobre la especificidad. Cuando las implicaciones de un resultado positivo en un test son graves, es mejor utilizar un test de máxima especificidad.

En un test, la probabilidad de que un resultado negativo sea correcto es del 85%. ¿A qué característica nos estamos refiriendo con este valor del 85%?: 1) 2) 3) 4) 5)

16.

Prospectivo. Experimental. Paralelo. Tamaño muestral predefinido. Enmascarado.

Respecto a los parámetros de uso de un test, señale la respuesta FALSA: 1)

15.

Se ha demostrado que el nuevo fármaco es más eficaz. No se puede interpretar, ya que no indica si las diferencias son estadísticamente significativas. No se puede concluir nada hasta que se haga una interpretación a doble ciego de los resultados. No es válido, porque primero hay que conocer los resultados del nuevo fármaco frente a placebo. El ensayo clínico no es el método de estudio adecuado para comparar dos fármacos.

De las siguientes características ¿cuál es la que mejor define a un ensayo clínico?: 1) 2) 3) 4) 5)

¿Qué significa encontrar en un estudio un riesgo relativo de 0,6 con IC 95 % de 0,3-1,7?: 1)

11.

2)

¿Cuál de las siguientes NO es una técnica para prevenir los factores de confusión?: 1) 2) 3) 4) 5)

10.

Incorrecta, porque el valor predictivo positivo es una característica intrínseca de la prueba y, por tanto, no se modifica con los cambios en la prevalencia de la enfermedad. Correcta, porque la prevalencia modifica el valor predictivo positivo. Correcta, pues el valor predictivo positivo sólo depende de la prevalencia. Falsa, pues el cambio del valor predictivo positivo no es proporcional al de la prevalencia. Falsa, pues no ha cambiado la especificidad de la prueba.

En un ensayo clínico que intenta demostrar la superioridad de un nuevo fármaco sobre el tratamiento clásico de una enfermedad, se obtiene un 85% de curaciones con el nuevo fármaco y un 72% con el tratamiento habitual. ¿Qué conclusiones podemos sacar de este estudio?: 1)

Estudio ecológico. Ensayo clínico aleatorio. Ensayo de campo. Estudio de casos y controles. Estudio de cohortes retrospectivas.

Se aplica una prueba para el diagnóstico de una enfermedad, sabiendo que su sensibilidad es de 0,8 y su especificidad es de 0,8 en una población cuya prevalencia es del 50%. Se concluye que el valor predictivo positivo de la prueba es 0,8 y se afirma que, si la prevalencia fuera del 80%, el valor predictivo positivo sería de 0,94. La proposición es: 1)

9.

12.

Para valorar la eficacia de una vacuna antineumocócica, se administró ésta o un placebo a un grupo de 10.000 personas con factores de riesgo. ¿A qué tipo de estudio nos referimos?: 1) 2) 3) 4) 5)

8.

Permiten estudiar varias enfermedades simultáneamente. Tienen una correcta secuencia temporal causaefecto.

Aumenta la potencia del estudio. Invalida el estudio. Produce un sesgo de clasificación. Disminuye la precisión del estudio. Será necesario un test apareado.

Señale la respuesta FALSA con respecto a los estudios de casos y controles: 1)

Son relativamente baratos y fáciles de ejecutar comparados con otros estudios analíticos.

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2) 3) 4) 5) 18.

En relación a los estudios epidemiológicos, una de las siguientes opciones es FALSA: 1) 2) 3)

4)

5)

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2) 3) 4)

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5)

2)

3) 4) 5) 21.

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3) 4) 5)

23.

El error aleatorio puede reducirse mediante un cuidadoso diseño del estudio, empleando diversas técnicas de muestreo. El error sistemático puede subsanarse aumentando el tamaño de la muestra. Los sesgos de información se controlan mediante técnicas de enmascaramiento. Los sesgos de confusión se previenen mediante la estratificación. El sesgo de autoselección se previene evitando la autoderivación del sujeto al estudio.

El valor predictivo no depende de la prevalencia de enfermedad. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja es improbable que el paciente con una prueba con resultado positivo tenga realmente la enfermedad. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja es probable que el paciente con una prueba con resultado positivo tenga realmente la enfermedad. Cuando la prevalencia de la enfermedad es alta es probable que el paciente con un resultado positivo no tenga la enfermedad. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja no hay aumento de falsos positivos.

Se encuentra usted ante una enfermedad aguda que tiene una mortalidad del 25%. Recientemente se ha comercializado un nuevo medicamento que ha demostrado reducir la mortalidad al 20%. ¿Podría usted

75%. 33%. 50%. 37,5%. 66,6%.

Una ciudad tiene una población a mitad del año 1993 de 100.000 habitantes, de los que 60.000 son mujeres y 40.000 son hombres. Durante ese año murieron 1.500 personas, de las que 800 fueron mujeres y 700 fueron hombres. Se produjeron 60 casos de cáncer de pulmón (25 en hombres y 35 en mujeres), de los que fallecieron 45 (25 mujeres y 20 hombres). Calcule la tasa cruda de mortalidad: 1) 2) 3) 4) 5)

25.

La muestra de pacientes ha sido mal seleccionada. El sexo modifica la relación entre el consumo de tabaco y la cardiopatía isquémica. El sexo causa un sesgo de información en el estudio. El sexo produce un efecto de confusión en la relación entre el consumo de tabaco y la cardiopatía isquémica. Es necesario conocer la significación estadística para afirmar que el sexo causa un sesgo de información.

Está usted realizando un estudio para evaluar una nueva prueba de diagnóstico rápido de infección urinaria. Su patrón de referencia es el urocultivo y los datos encontrados son los siguientes: la prueba es positiva en 100 pacientes (75 con urocultivo positivo y 25 con urocultivo negativo) y negativa en 375 pacientes (125 con urocultivo positivo y 250 con urocultivo negativo). ¿Podría calcular el valor predictivo positivo (VPP) de su nueva prueba?: 1) 2) 3) 4) 5)

24.

10. 20. 5. 50. Para calcular el NNT, debemos conocer la reducción ajustada del riesgo.

En un estudio sobre la relación entre consumo de tabaco y la frecuencia de cardiopatía isquémica se observa que la odds ratio cruda es de 5. Al ajustar este resultado en relación al sexo, se observa que la odds ratio es de 2 para las mujeres y de 3,4 para los hombres. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?: 1) 2)

En relación con el valor predictivo de una prueba diagnóstica, señale la respuesta correcta: 1)

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Los estudios ecológicos son estudios descriptivos, en los que la unidad de análisis son grupos de individuos, no individuos. Un estudio de prevalencia es un estudio de“corte”, en el que no hay seguimiento a lo largo del tiempo. La principal diferencia entre los ensayos de campo y los ensayos de intervención comunitaria es que, en los primeros, la medida preventiva se aplica sobre poblaciones de sujetos, mientras que en los segundos, se puede aplicar sobre individuos aislados, siendo posible por tanto, en los ensayos de intervención comunitaria, la aleatorización, y no así en los ensayos de campo. Los estudios de cohortes son estudios analíticos observacionales útiles para exposiciones raras, pero poco útiles para enfermedades raras o de largo periodo de inducción. El ensayo clínico aleatorio es el estudio que mejor valora la utilidad de una intervención, pero con frecuencia plantea problemas de tipo ético.

1) 2) 3) 4) 5)

Respecto a las maneras de prevenir cier­tos tipos de error en un estudio epidemiológico, señale la respuesta INCORRECTA: 1)

20.

calcular el NNT (número de pacientes que necesita tratar) para evitar una muerte con ese medicamento?:

Permiten calcular directamente la tasa de incidencia de la enfermedad en los individuos expuestos. Es el mejor tipo de estudio analítico para evaluar enfermedades de baja incidencia. Permiten investigar múltiples factores de riesgo de una misma enfermedad. Suelen tener problemas de sesgos.

8 por 1.000 habitantes. 7 por 1.000 habitantes. 15 por 1.000 habitantes. 0,6 por 1.000 habitantes. No se disponen de datos suficientes para calcularlo.

En el caso del ejemplo anterior, ¿cuál es la tasa de mortalidad específica por sexo?: 1) 2) 3) 4) 5)

Hombres: 7 por 1.000. Mujeres: 8 por 1.000. Hombres: 17,5 por 1.000. Mujeres: 13,3 por 1.000. Hombres: 8 por 1.000. Mujeres: 7 por 1.000. Hombres: 3 por 100. Mujeres: 2,8 por 100. Hombres: 5 por mil. Mujeres: 4,1 por mil.

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26.

¿Cuál de las siguientes es una característica tanto de los estudios epidemiológicos de cohorte como de los ensayos clínicos controlados?: 1) 2) 3) 4) 5)

27.

Tenemos interés en estudiar la relación que pueda existir entre la utilización de determinado medicamento antiasmático y las muertes por asma. Para ello, disponemos de los datos de los últimos 10 años de la mortalidad por asma en determinada Area de Salud, y del consumo de este medicamento en el mismo ámbito. Con estos datos, ¿qué tipo de diseño de estudio podría realizarse?: 1) 2) 3) 4) 5)

28.

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33.

3) 4) 5)

Es un método experimental. Su característica fundamental es el enmascaramiento del estudio. Es un método observacional. Debe incluir como mínimo 100 pacientes. Debe durar como mínimo una semana.

2) 3) 4) 5)

35.

Estudio de casos y controles. Ensayo clínico. Estudio de una serie de casos. Estudio transversal. Estudio de cohortes.

Para tratar de establecer una relación causal entre el consumo de benzodiacepinas durante el embarazo y el riesgo de fisura palatina en el recién nacido se seleccionaron madres de recién nacidos con fisura

La prevención primaria tiene como objetivo disminuir la incidencia de la enfermedad. La prevención secundaria tiene como objetivos disminuir la prevalencia de la enfermedad. El valor predictivo positivo de una prueba de cribado aumenta al disminuir la prevalencia de la enfermedad. El valor predictivo positivo de una prueba de cribado aumenta al aumentar la especificidad de la prueba. El valor predictivo negativo de una prueba de cribado aumenta al aumentar la sensibilidad de la prueba.

La sensibilidad de un test para la enfermedad X es del 90% y la especificidad del 95%. Es cierto que: 1) 2) 3) 4) 5)

36.

Cuando la enfermedad sea grave. Cuando la enfermedad produzca gran alarma social. Cuando sea importante asegurar que no se cometen sesgos. Cuando se pretende estudiar la multiefectividad. Cuando la enfermedad es poco frecuente.

Indique cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA en relación con las actividades de prevención: 1)

Cohortes con grupo control. Casos y controles. Cohorte retrospectivo. Ensayo clínico. Casos y controles anidados.

Estudio de casos y controles anidado. Estudio transversal. Estudio de cohortes. Estudio de casos y controles. Estudio ecológico.

¿En qué circunstancia considera más adecuado realizar un estudio de casos y controles que uno de cohortes?: 1) 2)

34.

Casos y controles. Estudio de cohortes. Ensayo clínico aleatorizado. Estudio ecológico. Ensayo clínico cruzado.

Un estudio publicado establece una asociación entre la“renta per cápita”de diferentes países y la incidencia de accidentes de tráfico. ¿De qué tipo de diseño de estudio se trata?: 1) 2) 3) 4) 5)

Un estudio en el que se seleccionan sujetos libres de enfermedad que son clasificados según el nivel de exposición a posibles factores de riesgo y son seguidos para observar la incidencia de enfermedad a lo largo del tiempo es un: 1) 2) 3) 4) 5)

1v

32.

Respecto al ensayo clínico controlado, indique cuál de las siguientes afirmaciones es cierta: 1) 2)

30.

1) 2) 3) 4) 5)

Estudio de cohorte retrospectivo. Estudio de caso-control anidado. Estudio cuasi-experimental. Estudio de tendencias temporales. Ensayo de campo.

Se cree que un neuroléptico produce hiperprolactinemia. Para averiguarlo, se diseña un estudio en el que se recogen pacientes diagnosticados de hiperprolactinemia y se aparean con pacientes de su misma edad y sexo, diagnosticados de EPOC, enfermedad cardiovascular y fracturas traumáticas, recogiendo de su historia clínica si han consumido o no el fármaco. Estamos ante un estudio con un diseño, ¿de qué tipo?: 1) 2) 3) 4) 5)

29.

Pueden ser retrospectivos. En el análisis de sus resultados se compara la variable resultado entre los sujetos con y sin el factor de exposición. El investigador decide qué pacientes serán expuestos al factor en estudio. Forman parte de los llamados estudios de tipo transversal. La existencia de un grupo control permite mejorar la validez externa del estudio.

palatina y se compararon con madres de recién nacidos sanos en cuanto a los antecedentes de toma de benzodiacepinas. ¿Cuál es el tipo de diseño de estudio empleado?:

La TFN será del 10 %. La TFP será del 10 %. La TFN será del 5 %. La TFN dependerá de la prevalencia. El VPP será del 5 %.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera en relación con la evaluación de pruebas diagnósticas?: 1) 2) 3)

Es preciso seleccionar una prueba específica cuando las consecuencias de omitir un diagnóstico sean importantes. La tuberculosis es un proceso que debe ser estudiado con pruebas de alta especificidad. Una prueba muy sensible rara vez es positiva si no existe enfermedad.

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La exactitud global de una prueba puede describirse como el área bajo la curva de rendimiento diagnóstico (Curva COR); cuanto mayor es el área mejor es la prueba. La sensibilidad y la especificidad pueden ser descritas de forma inexacta porque se ha escogido un patrón incorrecto de validez. Un amplio espectro de pacientes a los que se les aplica la prueba puede originar un grave problema de validez. La sensibilidad y la especificidad de una prueba son independientes de la prevalencia de enfermedad en la población de estudio. La relación entre sensibilidad y los falsos positivos puede ser estudiada con una curva de rendimiento diagnóstico (Curva COR).

Se evalúa la validez de criterio de una nueva prueba de hibridación para la detección de la infección por virus del papiloma humano (VPH) en el cuello uterino. El estándar es la hibridación por transferencia de Southern. En la muestra de 400 sujetos se obtienen resultados positivos en 70 de las 140 enfermas y en 26 de las sanas. ¿Cuál es la sensibilidad de la prueba?: 1) 2) 3) 4) 5)

40.

200. 640. 230. 800. 120.

0,17. 0,34. 0,18. 0,10. 0,50.

3) 4) 5) 42.

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3) 4) 5)

No,gracias a la asignaciónaleatoria (“randomización”). Haría necesario utilizar alguna técnica estadística que permita tener en cuenta las diferencias entre ellos en los factores pronósticos. Invalida el estudio, ya que la asignación aleatoria no ha conseguido su objetivo de obtener grupos homogéneos. Invalida el estudio, ya que el número de pacientes incluidos es insuficiente para obtener grupos homogéneos. Indica la necesidad de reanudar la inclusión de pacientes en el estudio, hasta conseguir equilibrar el pronóstico de los grupos.

Sesgo de selección. Sesgo de información. Sesgo de observación. Error aleatorio. Sesgo por factor de confusión.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA en relación al estudio de evaluación de pruebas diagnósticas?: 1) 2) 3) 4) 5)

46.

El diseño más frecuente para evaluar la validez de una prueba diagnóstica es el estudio de corte o transversal. El estudio caso-control es el que origina habitualmente más problemas de validez interna. En un diseño caso-control, los casos deben representar el espectro de la enfermedad y no ceñirse sólo a los más graves. Los resultados de un seguimiento pueden servir de patrón oro en enfermedades y no introducen errores sistemáticos en su evaluación. Si los enfermos no mantienen la proporción debida con respecto a los no enfermos, no se pueden calcular los valores predictivos.

En un estudio epidemiológico observacional, ¿cómo definiría el fenómeno que puede producir la existencia de una variable que se relaciona a la vez con la exposición al factor etiológico y con la enfermedad estudiada?: 1) 2) 3) 4) 5)

45.

Sesgo de selección. Sesgo de información. Sesgo de observación. Un error aleatorio. Sesgo por presencia de factor de confusión.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA en relación con el tipo de diseños a utilizar para evaluar la validez de una prueba diagnóstica?: 1)

44.

Reemplazarlos. Tratar de evitarlas, recordando a los pacientes su compromiso de participación en el estudio. No hay un procedimiento adecuado, si se producen pérdidas dan lugar al fracaso del estudio. Tener en cuentas las pérdidas previsibles al calcular el tamaño muestral. Reemplazarlos, pero asignándolos al azar a uno u otro grupo.

En un estudio de cohortes, ¿cómo definiría el fenómeno que puede producir el hecho de que las características basales de los distintos grupos sean distintas en cuanto a la distribución de factores de riesgo para la patología cuya aparición se quiere investigar?: 1) 2) 3) 4) 5)

Suponga que en un ensayo clínico hay diferencias entre los grupos en algunos factores pronósticos. ¿Afecta esto a la interpretación de los resultados?: 1) 2)

¿Cuál es la forma correcta de manejar las pérdidas de pacientes en un ensayo clínico?: 1) 2)

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA en relación con el rendimiento de una prueba diagnóstica?: 1)

39.

41.

En una población de 1.000 personas con una prevalencia conocida de diabetes del 5%, se aplica un test para el diagnóstico de esta patología con una sensibilidad y una especificidad del 80%. ¿Cuántas personas darán positivo con nuestro test?: 1) 2) 3) 4) 5)

38.

Los falsos positivos no son deseables en diagnósticos que originen un trauma emocional al sujeto de estudio. Una prueba sensible es sobre todo útil cuando su resultado es positivo.

La validez externa de una prueba de detección o diagnóstica cuenta con su habilidad para producir resultados comparables. La validez de criterio es el grado en que las medidas se correlacionan con una prueba de referencia del fenómeno en estudio. La validez concurrente se explora cuando la medida y el criterio se refieren al mismo punto en el tiempo (estudio transversal). Una prueba de detección no intenta ser diagnóstica. La validez externa buena de una prueba es un prerrequisito para la evaluación de la validez interna de una prueba.

Al realizar el análisis de un estudio clínico epidemiológico, el riesgo relativo indica:

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De frecuencia del factor. De riesgo asociado a dicho factor. De incidencia del factor. De impacto del factor. De sensibilidad del factor.

La tasa de enfermedad que es causada por el fármaco es pequeña, sólo 40 de cada 100.000 expuestos y año. La enfermedad se produce dos veces más en los pacientes tratados que en los no tratados. Retirar el fármaco del mercado evitaría el 95% de los casos de la enfermedad. El impacto del medicamento sobre la salud de la población es importante porque el riesgo relativo es de 20. La asociación del fármaco con la enfermedad no es fuerte porque sólo 38 de cada 100.000 habitantes padecen la enfermedad por causa del medicamento al año.

Respecto al análisis de los resultados de un estudio epidemiológico de cohorte mediante el riesgo relativo es cierto que: 1) 2) 3) 4) 5)

50.

La causa debe preceder al efecto. Si existe una relación dosis-respuesta entre la posible causa y efecto, se refuerza la idea de que la relación es causal.

En un estudio, la agranulocitosis se producía en la población general no consumidora de un medicamento en 2 de cada 100.000 habitantes y año, y entre los consumidores de ese fármaco, en 40 de cada 100.000 expuestos y año. El riesgo relativo de ese fármaco es, por lo tanto, de 20 con una diferencia de riesgo (riesgo atribuible) de 38 por 100.000 habitantes y año, y un exceso de riesgo (proporción de riesgo atribuible) del 95%. Indique cuál es la afirmación correcta: 1)

49.

4) 5)

La diferencia de incidencia entre expuestos y no expuestos a un determinado factor es una medida de: 1) 2) 3) 4) 5)

48.

La fuerza de la asociación entre una exposición y una enfermedad. La diferencia de riesgo entre expuestos y no expuestos. La magnitud de un problema de salud en una comunidad. La fracción etiológica o atribuible a la exposición. La proporción de enfermos que se debe a la exposición.

Se calcula dividiendo la incidencia de enfermedad en lo no expuestos entre la incidencia de la enfermedad en los expuestos. Carece de unidades. Es una medida del efecto absoluto del factor de riesgo que produce la enfermedad. En los estudios de cohorte tiene el mismo valor que el “odds ratio”. Su límite inferior es 1.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre una posible relación causa efecto entre una exposición y una enfermedad es FALSA?: 1) 2) 3)

Para que la relación sea causal, debe existir una asociación estadísticamente significativa. Cuanto mayor sea el riesgo relativo entre la causa y el efecto, mayor es la probabilidad de que la relación sea causal. Si existe plausibilidad biológica, se refuerza la idea de que la relación es causal.

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