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• Paula Loreto

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EPICRISIS O TRASLADO ENFERMERIA Gestión del Cuidado SSA Julio 2012

IDENTIFICACION NOMBRE: JOSE DIAZ SALAS NUMERO DE FICHA- RUT: 5746766-5 EDAD: 70 años DOMICILIO: Pasaje Peatones N° 1851 COMUNA: Independencia FECHA INGRESO: 06/04/2019 FECHA INGRESO CX: 16/04/2019 FECHA EGRESO:

ANTECEDENTES MORBIDOS - HTA - DM2 NIR - Tumor vesical operado en 2009 (Carcinoma urotelial papilar invasor de bajo grado) - Fractura de cadera izquierda 2015 operado - EQZ desde 2016 ANTECEDENTES QUIRURGICOS - Fractura de cadera izquierda operada 2015 - Tumor vesical 2009 ALERGIAS: (-) HABITOS: - Tabaquismo De 10-15 Cigarrillos C/Día, Se Desconoce IPA - OH: Diario sin mayor información REDES, SITUACIÓN SOCIAL Y FUNCIONALIDAD: - Vive solo, sin red de apoyo. DIAGNOSTICO DE INGRESO: TUMOR CEREBRAL FRONTAL IZQUIERDO, COMPROMISO DE CONCIENCIA CUALITATIVO. HISTORIA CLÍNICA Paciente con antecedentes descritos, es traído por SAMU acompañado de vecinos (vive solo), por episodios de compromiso de conciencia cuantitativo. Al ingreso con FC 79 lpm. PA 1129/78, FR 20 rpm, Sat O2 98%, T° 37.2°C. destaca además somnolencia al ingreso (por lo que se plantea dudas al respecto de diagnóstico de sincope). No se registra HGT. Se solicita ECG: muestra Bloqueo Bifascicular (BCRD + HBAI). Se hospitaliza con diagnóstico de Sincope de Alto Riesgo. Manejado con AAS y Losartán.

Complejo Hospitalario San José Teléfonos 5680000 – 5680001 - 5680022

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Examen de ingreso 06/04: Glicemia basal 121 mg/dl, nitrógeno ureico 14, Crea 0.73, Na 142, K 3.39, Hcto 33%, Hb 11.5, VCM 98, HCM 34, Blancos 6.800/mm3. Protrombina 85%, INR 1.08, GSV, PH 7.41, BIC 26. TAC de Cerebro sin contraste 069/04: voluminoso proceso expansivo tumoral extraaxial frontal anterior izquierdo con severo efecto de masa, corresponder como primera posibilidad a un Meningioma. En examen de control de 08/04 Potasio 3.28, que se maneja con SF 250 cc + 4 g de KCL - CK total y CK- MB masa 10/04 normales. Paciente evoluciona con tendencia a hipertensión arterial sistólica, normocardico, vigil, asintomático. Evaluado por UCO 09/04, con traslado a Unidad según cupo, lo que no se concreta, se solicita estudio con troponina T US 10/04, resultados 10.29 sin curva. Reevaluado por UCO el 11/04 indicando traslado a sala de medicina Evaluado por asistente social en varias oportunidades en SU, lográndose contacto al COSAM de Independencia confirmando diagnostico EQZ desde los 17 años, paciente mantiene controles, pero msin regularidad en la toma de fármacos en los ultijmos meses. Paciente con consumo de OH acitvo. Se decide traslado a medicina con diagnóstico de Sincope. Ingresando somnoliento, logra despertar al estímulo ambiental, desorientado en tiempo y espacio, sin episodios de agitación psicomotora, pero con intentos de levantarse de la cama en múltiples oportunidades por lo que se ha manteniendo contenido. Es evaluado por Neuro CX, quien estima conveniente RNM de cerebro en caso de no poder realizarse TAC de cerebro con contraste, además de TAC TAP. Se decide traslado cirugía para resolución de Tumor Cerebral. 19/04 se toma TAC. Cerebro: Lesión expansiva frontal izquierda, posiblemente un Meningioma, con componente necrótico central, realce heterogéneo, de similar tamaño, especialmente con gran cantidad de edema vasogénico frontal, comprime el cuerno frontal izquierdo, determina herniación subfalcina en aproximadamente 12 mm a derecha. Se mantiene hiperostosis frontal. No se observa otras lesiones. No hay fenómenos hemorrágicos. No línea los senos venosos dúrales se encuentra permeables. 22/04/2019 Evaluado por UROLOGIA: Refiere síndrome de almacenamiento larga data que no son de origen protático, observar diuresis espontanea (si CIC mayor 400 cc). Estudio (en diferido) de incidectaloma suprarrenal. Al alta IC urología y endocrinología. Reevaluar SOS. Complejo Hospitalario San José Teléfonos 5680000 – 5680001 - 5680022

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22/04/2019 Psiquiatría de Enlace: Aumenta dosis de Quetiapina 100mg 0-0-21/2 restos sin cambios. 23/04/2019 Asistente social: solicita para postulación a institución de Til Til, los siguientes documentos: - Informe medico - Epicrisis de enfermería - Test de Barthel - Test de Pfeiffer 23/04/2019 ECO Vesico Protático: Vejiga distendida, de paredes lisas, sin ecos internos. El volumen pre-miccional es de 210cc. el paciente no logra orinar. ligero aumento de tamaño de la próstata de textura heterogénea debido a la presencia de calcificaciones, mide 47mm x34mm x 39mm, volumen 33mm. vesículas seminales normales.

EXAMEN FISICO CONCIENCIA: GLASGOW 13-14, CLOTE (-) Cabeza: Sin lesiones (Normocraneo), pupilas isocoricas, reactivas. Cuello: Sin lesiones Tórax: Simétrico, Abdomen: Blando, depreciable, sin dolor a la palpación Extremidades superiores: buen control motor. Extremidades inferiores: Indemnes, sin edema y/o TVP Genitales: Indemnes. Piel: Hidratada, tibia e indemne

Evolución de Enfermería

Tratamiento

Pendientes - RNM Cerebro tramitada 16/04 .

E.U. NOMBRE Y FIRMA ENFERMERA

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