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• liliana del rocio santillan salazar

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Ministerio de Salud

DIRESA AMAZONAS 1

RED CHACHAPOYAS MR. LEIMEBAMBA PERÚ

EPICRISIS NEONATAL DATOS DE LA MADRE: NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………………………Procedencia:………… C.P.N N° ( ) SI ( ) En……………………………………………………………………………… COMPLICACIONES DEL EMBARAZ0: ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………..…………………Grupo Sanguíneo:……………..Rh:………….. DATOS DEL RECIÉN NACIDO NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………….…HCL: ………… NACIDO EN: ……………………………………………………………TIPO DE PARTO:………….……………… FECHA DE NACIMIENTO:…………………. SEXO: M ( ) F ( ) PESO: …...KG TALLA:…...CM PC:…...CM PT:…..…CM EG: FUR( Sem) CAPURRO( Sem) BALLARD( Sem) APGAR. 1´= 5´= Grupo Sanguíneo: ……………..Rh:………….. EVOLUCION: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………… TRATAMIENTO: FECH A

MEDICAMENT O

DOSIS

FECUEN CIA

VIA

HOR A

PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

Ministerio de Salud

DIRESA AMAZONAS 1

RED CHACHAPOYAS MR. LEIMEBAMBA PERÚ

…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… EXAMENES: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… DIAGNOSTICO: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… PERSONAL QUE REFIERE PROFESION: …………………………………………. N° DE COLEGIO:…………….. SELLO Y FIRMA:

PERSONAL QUE TRASLADA A NEONATO PROFESION: …………………………………………. N° DE COLEGIO:…………….. SELLO Y FIRMA: