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• Lycurgus Venator

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ENTREVISTA A PADRES

I.- DATOS GENERALES Nombre del niño:________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ____________________ Edad:___________ Sexo:____________ Dirección:_______________________________________ Teléfono:_______________ Jardín de niños: _________________________________________________________ Nombre de la educadora:__________________________ Grado y Grupo:___________ Nombre del padre:_______________________________________________________ Ocupación:____________________________________ Lugar:___________________ Nombre de la madre:_____________________________________________________ Ocupación:____________________________________ Lugar:___________________ Persona que se haga responsable del niño:_____________________________________ Nombre de hermanos:_____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Ocupación o escolaridad:__________________________________________________ Edad:_____________ II.- HISTORIA CLINICA Etapa prenatal. Num. De embarazos:______ Abortos:_______ Lugar que ocupa en la familia:________ Embarazo deseado:_______ Parto normal:_______ Cesárea:_____________________ Tiempo de gestación:_____________________________________________________ Actitud de la familia:_____________________________________________________ Etapa peri natal. Evolución del embarazo:______________________________ Caídas:_____________ Medicamentos:_______________________________ Infecciones:________________ Radiaciones:______________ Incompatibilidad sanguínea:______________________ Amenaza de aborto:______________________________________________________ Problemas emocionales:___________________________________________________ Etapa post natal. Duración del parto:___________ Coloración:_____________ Peso:________________ Talla:___________ Prueba Apgar:________________ Prueba Tamiz:______________ III.-ALIMENTACION Pecho:___________ Edad:___________ Biberón:___________ Edad:______________ Motivo:________________________________________________________________ Problema de alimentación:_________________________________________________ ______________________________________________________________________ Alimentación actual:_____________________________________________________ Horario de comidas:_______________________ Come entre comidas:_____________ Cuanto:________________________________________________________________

IV.-MOTRICIDAD Y LENGUAJE Sostuvo la cabeza: (4/12)__________________________________________________ Se sentó: (7/10)_________________________________________________________ Gateo: (10/12)__________________________________________________________ Camino solo: (1.6)_______________________________________________________ Primeras palabras: (1 año)_________________________________________________ Describe el lenguaje del niño actualmente:____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Es entendible para el especialista: Si_______ no_______ en que consiste___________ ______________________________________________________________________ Dominio de lateralidad:___________________________________________________ Horario de sueño:________________________________________________________ Donde y con quien duerme el niño:__________________________________________ Toma siesta:____________________________ a que hora:______________________ Trastornos de sueño:_____________________________________________________ Que tan independiente es (se baña solo, se cambia solo, etc.):_____________________ ______________________________________________________________________ A que juega:____________________________________________________________ Con quien juega:________________________________________________________ Respeta las reglas del juego:_______________________________________________ V.- SALUD Y ESTADO ACTUAL Enfermedades que ha padecido hasta la fecha:_________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Intervenciones quirúrgicas:________________________________________________ Edad:____________ tratamiento:___________________________________________ Antecedentes heredo familiares:____________________________________________ VI.-ASPECTO SOCIOFAMILIAR Personas con las que regularmente se relaciona: Nombre ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

Sexo ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______

Edad _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______

Parentesco _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________

Edo. Civil ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

vive c/familia ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Como se relaciona con los adultos:__________________________________________ Como le expresa cariño a su papa:___________________________________________ Como le expresa cariño a su mama:__________________________________________ Como le expresa cariño a sus hermanos:______________________________________ Hay pleitos frecuentes entre ellos:____________ por que motivo:__________________

VII.- ASPECTO DINAMICA FAMILIAR Tiempo que la madre y el padre dedican a la familia:____________________________ ______________________________________________________________________ Quien se hace cargo de el niño el tiempo que permanece en casa:__________________ Hechos significativos que hayan afectado el desarrollo del niño: Muertes:______ accidentes:______ cambio de casa:______ separación:______ VII.- ANTECEDENTES ESCOLARES Experiencias y adaptación escolar:___________________________________________ ______________________________________________________________________ Ha recibido algún tipo de apoyo de otra institución:_____________________________ Ha estado en guardería:_____________ como se relaciona con su maestra:___________ ________________________________ Como se relaciona con sus compañeros:______ _________________________ desempeño escolar:_____________________________ Marque si el niño ha presentado alguna de estas conductas: Berrinches:_________ Agresividad:__________ Descubrimiento De genitales:___________

incontinencia:_______________ morderse las uñas:___________ succión de los dedos:_________ orinarse en la cama:__________

En caso de haber marcado alguna conteste: Motivo:__________________________________ lugar:_________________________ Desde cuando:___________________________________________________________ Formas de castigo:_______________________________________________________ IX.-VIVIENDA Casa propia:___ rentada:___ cuenta con todos los servicios:______________________ Otras personas que viven en la misma casa:___________________________________ Ingreso familiar:_________________________________________________________

Observaciones generales:__________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Plan de acciones:________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Fecha:_______________________________