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• Adelquis Morales

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Entendiendo la Anestesia Pediátrica

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Entendiendo la Anestesia Pediátrica Segunda Edición Editora Rebecca Jacob, MD, DA Professor, Department of Anaesthesia Christian Medical College Vellore, Tamil Nadu, India

Editores Consultantes Charles J Coté, MD Professor of Anesthesia, Harvard Medical School Anesthetist, Department of Anesthesia and Critical Care Massachusetts General Hospital Pediatric Anesthesia Division MassGeneral Hospital for Children Boston, MA. USA

Jeanette Thirlwell,

MBBS, FFARACS, FANZCA

Emeritus Consultant, Department of Anaesthesia Royal Alexandra Hospital for Children, Sydney, Australia

Traducido por anestesiólogos de la CLASA (Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología)

B.I. Publications Pvt Ltd New Delhi

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BI Publications Pvt Ltd 54, Janpath, New Delhi 110 001, INDIA

Understanding Paediatric Anasesthesia © 2008 BI Publications Pvt Ltd Second Edition

Entendiendo la Anestesia Pediátrica © 2010 BI Publications Pvt Ltd

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, archivada en algún sistema o transmitida en ninguna forma y por ningún, electrónico, mecánico, fotocopiado, grabado u otro, sin la autorización de los editores. ISBN: 978-81-7225-331-8

Advertencia: Nosotros, los editores y autores, hemos hecho nuestro mejor esfuerzo para proveer información exacta y actual. Sin embargo, debido a la investigación continua, la anestesia y la medicina son campos siempre cambiantes. Nuevos descubrimientos llevan a nuevos tratamientos o a repensar los actuales, siendo necessarios efectuar cambios en los mismos. Es por lo tanto imperativo que el médico/anestesiólogo se familiarice con la información máss actual sobre un producto antes de usarlo. Ni los editores ni los autores asumen ninguna responsabilidad por cualquier lesión o daño a personas o propiedad derivados de esta publicación.

No para venta

Published by BI Publications Pvt Ltd, New Delhi, laser typeset at M/s Chitra Computers, and printed at Saurabh Printers Pvt Ltd, A-16, Sector IV, Noida-201 301.

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Dedicatoria Dedico esta segunda edición a mi mentor el Dr. Ian Stevens de Adelaida, Australia del Sur, cuyo deleite con la primera edición fue más gratificante que cualquier otro reconocimiento que yo haya recibido. Es una pena que él no esté vivo para ver esta edición. Gracias Steve por tu amor, estímulo y fe en mí, estoy segura que hubieras apreciado esta edición de nuestro libro.

Rebecca Jacob

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Sobre los Editores

Dr Rebecca Jacob es Profesora de Anestesia en el Christian Medical College and Hospital, Vellore. Ella ha sido docente de postgrado por 25 años y participa activamente en el comité de Pediatría, seguridad y calidad en la práctica y atención primaria del trauma de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiología (WFSA).Su pasión por la enseñanza y su especial amor por los niños la hizo ver más allá de las fronteras de nuestra nación y asumió la tarea de organizar y desarrollar el curso de anestesia pediátrica para anestesiólogos de países de la SACA (South Asia Confederation of Anesthesiologists) bajo el auspicio de la WFSA.Este libro es su esfuerzo para convertir la teoría en práctica, para demistificar el arte de la anestesia pediátrica, para hacer disfrutable su práctica para el anestesiólogo y una experiencia segura y menos desalentadora para el niño.

Dr Charles J.Coté, MD es Pediatra y Anestesiólogo Board Certified. Actualmente es Profesor de Anestesia en la Harvard Medical School y Director General de Investigación Clínica dentro de la División de Anestesia Pediátrica en el MassGeneral Hospital for Children, Massachussetts General Hospital,MA. El Dr Coté ha sido editor de varios libros de texto de anestesiología pediátrica, un manual de sedación pediátrica y autor de muchos artículos y capítulos en libros. Es actualmente Editor Asistente de la Pediatric Anesthesia y está activamente involucrado con la WFSA.

Dr Jeanette Thirlwell es actualmente Consultante Emérita en The Children´s Hospital en Westmead (antes Royal Alexandra Hospital for Children). Es realmente apropiado que ella sea editora consultante para este libro ya que, además de su prolongada participación en el campo del campo de la anestesia pediátrica, tiene un Diploma en Publicación y Edición y ha estado en el Consejo Editorial de la “Anaesthesia and Intensive Care”, el Journal of the Australian Society of Anesthetists desde 1980. Es ahora su Editora Ejecutiva. Ha editado un número de libros publicados por la Australian and New Zeeland College of Anaesthetists y forma parte del Publications Committee de la WFSA.

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Prefacio a la Segunda Edición

Quedamos satisfechos de que la primera edición fuera bien recibida y apreciada. Desde que publicamos la primera edición han habido cambios en las guías internacionales para reanimación cardiopulmonar y neonatal. En la actual edición estas guías, aportes valiosos y sugerencias de los lectores han sido incorporados. También creemos que presentar las figuras en color sería más efectivo. Para esta nueva edición tenemos dos editores consultantes, Dres. Charles Cote and Jeanette Thirlwell cuyos aportes fueron invalorables. La anestesia pediátrica, en India, es aún una especialidad joven. Anestesiólogos especializados en pediatría y hospitales dedicados solo a niños son pocos y distantes entre sí. Sin embargo casi todos los anestesiólogos han tenido que anestesiar un niño alguna vez en su carrera ya que el 40% de la población de los 1.200 millones de la India son niños. Están disponibles libros de esta especialidad pero como la mayoría están escritos por autores occidentales, los casos, los equipamientos disponibles y el tratamiento de los casos tienden a ser diferentes de aquellos de los países en desarrollo como el nuestro. Además esos libros son a menudo caros y están disponibles solo en centros especializados o bibliotecas de postgraduados. Yo he tenido la oportunidad de organizar y desarrollar el Curso de Becas para Anestesia Pediátrica de los países integrantes de la South Asian Confederation of Anaesthesiologists (SACA) con el respaldo de la World Federation of Societies of Anesthesiologists. Fue durante la preparación para el curso que sentí la necesidad de un libro accesible económicamente, simple pero completo, que tomara en cuenta los desafíos especiales a enfrentar durante la práctica de la anestesia pediátrica. Este libro es el intento de satisfacer esa necesidad percibida. Tratamos de desarrollar un texto amigable y simple que fuera de utilidad para el clínico práctico así como para el estudiante de postgrado de anestesiología. Para primerizos y estudiantes de postgrado hay capítulos de farmacología, equipamiento y principios básicos. Se cubre la anatomía y fisiología de recién nacidos en el capítulo “ Los recién nacidos son diferentes”. El dilema de qué estudios pedir, qué hacer con un niño con

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Preface to the Second Edition

un resfrío común, qué fluido dar y si se deben administrar productos sanguíneos se tratan en capítulos separados. Las preguntas sobre cómo el clínico maneja el dolor perioperatorio se contesta en los capítulos sobre anestesia regional y dolor postoperatorio. Hay capítulos dedicados al niño con un problema cardíaco que llega para cirugía no cardíaca, anestesia en localizaciones remotas y la Unidad de Cuidados Postanestésicos. Las emergencias se tratan en los capítulos sobre quemaduras, trauma, emergencias quirúrgicas neonatales, oclusión intestinal y la “amígdala sangrante”. Aquellos que quieran detalles sobre el manejo de casos específicos los encontrarán en los capítulos de vía aéra dificultosa, paladar y labio hendidos , mielomeningocele e hidrocefalia, aspiración de cuerpo extraño y estenosis pilórica. Tenemos dos apéndices de “referencia rápida” sobre drogas, sus dosis y síndromes los que esperamos serán de ayuda para el anestesiólogo que no tiene acceso a una gran biblioteca o a Internet. Nosotros realmente esperamos que esto será accesible y suficientemente útil para encontrar su lugar en los estantes de todos aquellos que practican anestesia pediátrica.

Rebecca Jacob

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Agradecimientos

TA mis maestros Dr. Valerie Major (India and Wales) y el Dr. Ian Stevens (South Australia) quienes inculcaron en mí el amor por mi especialidad. A mis padres y abuelos quienes me alentaron a hacer preguntas y esperar respuestas, quienes me enseñaron a respetarme a mi misma y al trabajo que hago. A mi esposo e hijos quienes me amaron, respaldaron y toleraron todos estos años. A mis colegas médicos y quirúrgicos quienes dieron generosamente su tiempo para leer, escribir, clasificar, aconsejar y opinar, un agradecimiento grande para ustedes - es genial tener colegas y amigos como ustedes! A todos los que contribuyeron, quienes con cuidado y dedicación usaron tiempo y esfuerzo en que se concretara este libro – gracias por ayudar para que un sueño se convierta en realidad. Para los editores consultantes de esta segunda edición, Charles Cote y Jeanette Thirlwell, gracias por su estímulo y sugerencias constructivas. Un especial agradecimiento para Iain Wilson y la WFSA por su apoyo. A los editores, Sr YR Chadha (Director de Editorial) en particular y al Sr SK Jha (editor de copia), por su orientación y paciencia para nosotros, “primerizos”, gracias. A todos mis estudiantes de los últimos 25, años ha sido grandioso enseñarles y tenerlos ahora como amigos y colegas. Finalmente, para todos nuestros pacientes pediátricos a quienes dedicamos este libro – nosotros esperamos que vuestro mundo será un lugar más seguro gracias a este esfuerzo. Ilustraciones: R Raviraj, Pankaj Aravind, Rupesh L. Johnson Fotografías: Rebecca Jacob Este libro fué traducido al Español por miembros de CLASA (Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología). Rebecca Jacob

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Contribuyeron

Amar N, DA

Ramamani M, MD, DA

Anil Kuruvilla K, MD, DCH

Raviraj R, MD, DA

Anita Shirley Joselyn, MD, DA

Rebecca Jacob, MD, DA

Anju Anne Bendon, MD, DNB

Rupam Prasad, MD

Ashok D, DA

Sajan Philip George, MD, DA, DNB

Chinnadurai, MD, DA

Samuel Kunder, MD, DA

Chitra S, MD, DA

Sanjib Das Adhikary, MD

Ekta Rai, MD

Sara Thomas, MD, DA

Gladdy George, DA

Saravanan PA, MD, DA

Georgene Sikha, MD, DNB

Sathish Kumar D, MD, DA

Ilamurugu K, MD, DA

Smitha Elizabeth George, DA

Jayasudha J, DA

Sriram N, DA

Jellsingh J, MD, DA, DNB

Suman Gupta, MD

Karthikeyan C, DA

Sunitha Zachariah, MD, DA

Krishnan BS, MD, DNB

Swapna Thampi, MD, DA, DNB

Kuntraj Dung Dung, MD, DNB

Tharapriya Ramkumar, MD, DA

Leejia Mathew, MD

Tony Thomson Chandy, MD, DA, DNB

Manickam Ponnaiah, MD, DA

K Varghese Zachariah, MD

Mathews K Thomas, MD, DA

Venkatesan T, MD, DA, DNB

Mohanty S, MD

Verghese T Cherian, MD, DA

Preeta John, MD, DA

Vinodh MP, MD

Raj S, MD, DNB

Los que contribuyeron son del Departamento de Anestesia, Christian Medical College, Vellore, excepto el Dr. Anil Kuruvilla K quien es Profesor del Departamento de Neonatología

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Contenido 1 Principios Básicos de la Anestesia Pediátrica Preeta John, Gladdy George

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2 Equipamiento en Anestesia Pediátrica Ramamani M, Mohanty S, Suman Gupta, Madurita Singh

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3 Drogas Pediátricas en Anestesia Krishnan BS, Rebecca Jacob, Venkatesan T, Saravanan PA, Smitha Elizabeth George

23

4 Los Neonatos Son Diferentes Mathews K Thomas, Varghese Zachariah K, Rebecca Jacob, Jayasudha J, Amar N

35

5 Reanimación Neonatal Kurien Anil Kuruvilla

52

6 Emergencias Quirurgicas Neonatales Rebecca Jacob, Raj S, Saravanan PA, Jayasudha J

62

7 Manejo de Líquidos en el Paciente Pediátrico Karthikeyan C, Rebecca Jacob, Sajan Philip George

73

8 Guías Para la Transfusión de Sangre y Productos Samguíneos en Pediatría Krishnan BS, Vinodh MP, Sriram N

84

9 Reconocimiento y Manejo de la Vía Aérea Dificil en Pediatría Verghese T Cherian, Rebecca Jacob

91

10 Anestesia Regional Pediátrica Práctica Rebeca Jacob, Verghese T Cerian, Jellsingh J, Varghese Zachariach K 11 Anestesia en Niños con Cardiopatías Congénitas Frecuentes para Cirugía no Cardíaca Tharapriya Ram kumar, Manickam Ponniah

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12 Laboratorio en Pediatría: qué, cuándo y por qué? Rebecca Jacob, Tharapriya Ramkumar

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13 Unidad de Cuida dos Pediátricos Postanestésicos (UCPA) Raj S, Preeta John, Rebecca Jacob

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14 Manejo Postoperatorio del Dolor Georgene Singh, Sajan Philip George

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Understanding Paediatric Anaesthesia

15 Anestesia fuera de Sala de Operaciones Rupam Prasad, Karthikeyan C, Ashok D

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16 Anestesia para Trauma Pediátrico Mayor Rebecca Jacob, Raviraj R

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17 El Manejo de las Complicaciones Agudas, Subagudas y Tardías de las Quemaduras Ilamurugu K, Anju Anne Bendon, Chinnadurai R, Sunitha Zachariah 18 Reanimacion Cardiopulmonar (RCP) Rebecca Jacob, Swapna Thampi, Anita Shirley Joselyn

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19 El Niño con una Infección del Tracto Respiratorio Alto (ITRA) o Resfrío Común Rebecca Jacob, Sanjib Das Adhikary,Saravanan PA

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20 Aspiración de Cuerpo Extraño Rebecca Jacob, Swapna Thampi, Ekta Rai

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21 Obstrucción intestinal en niños Sara Thomas, Rebecca Jacob, Saravanan PA

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22 Anestesia Para Fisura Labial y Reparación del Paladar Tony Thomson Chandy, Arul Arockia Pragasam, Anita Shirley Joselyn

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23 Hidrocefalia y Mielomeningocele Leejia Mathew, Sajan Philip George

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24 Estenosis Pilórica (Tumor de Oliva Pilórica) Chitra S, Satish Kumar D, Rebecca Jacob

222

25 Hemorragia Amigdalina Jellsingh J, Thomson Chandy, Rebecca Jacob

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Apéndice I – Dosificación de Fármacos en Pediatría Anju Anne Bendon, Samuel Kunder

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Apéndice II – Indice de Síndromes y sus Implicancias Anestésicas Venkatesan T, Kuntraj Dung Dung

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Index

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Capítulo

1

Principios Básicos de la Anestesia Pediátrica Preeta John, Gladdy George

Los niños son gente especial que requieren cuidados especiales a fin de recibir una anestesia segura. Por cuanto la anestesia pediátrica es una de las especialidades profesionalmente mas dificultosas, es sin embargo una de las que personalmente mas satisfacciones depara, demandando precisión y exactitud tanto del cirujano como del anestesiólogo, así como un alto grado de eficiencia y trabajo en equipo de otros especialistas, enfermeros y técnicos, que forman el equipo de las salas de operaciones. Para poder anestesiar niños con seguridad, se deben conocer y seguir algunos principios básicos.

Fisiología del desarrollo La organogénesis ocurre en las primeras 18 semanas, de la vida intrauterina, la función orgánica en el segundo trimestre y la ganancia de peso en el tercer trimestre. El estrés materno, ingesta de drogas(Alcohol) o infecciones, especialmente durante los dos primeros trimestres, pueden causar anomalías congénitas. Antes de avanzar más, algunos términos básicos serán descriptos.  Infante de termino: 37 – 42 semanas de edad gestacional  Infante de pre-termino: menos de 37 semanas de edad gestacional

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Infante de post termino: mas de 42 semanas de edad gestacional. Recien nacido: primeras 24 horas Neonato: hasta 28 dias Infantes: hasta el año de edad

Los Infantes de pretérmino son susceptibles a ciertas enfermedades como la de membranas hialinas, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, policitemia e infección viral. La apnea de la prematurez es debida a la inmadurez del tronco encefálico, la cual se caracteriza por la fatiga respiratoria. Esta apnea puede ocurrir hasta las 60 semanas de la edad post-concepción. Los Infantes de término y post término son susceptibles a la hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, trombocitopenia, trauma del parto y neumonía por aspiración de meconio.

Evaluación preoperatoria Las metas principales de una cuidadosa evaluación pre operatoria son:  Establecer si el niño esta apto o no para la cirugía

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Entendiendo la Anestesia Pediátrica 

 

Observar la presencia de cualquier enfermedad que pudiese requerir tratamiento pre operatorio o mejor evaluación de una anomalía congénita la cual podría afectar el curso de la anestesia Decidir cual régimen anestésico es el óptimo para el niño Establecer confianza con el niño para disminuir la ansiedad. La evaluación médica pre operatoria se divide en dos partes, historia y exámen físico

Historia 

    

 

Obtener una observación somera del desarrollo del niño así como lo más relevante desde el nacimiento. Historia ante natal y del nacimiento. Confirmar si el niño es de término o de pretérmino. Chequear sobre alergias. Historia de enfermedad compleja. Basarse en la historia medica previa.. Historia de la medicación actual (incluyendo los suplementos nutricionales). Historia pertinente a cada sistema. Historia materna, especialmente para Diabetes, medicación materna, infecciones durante el embarazo y abuso de drogas.

Examen físico

Sistema cardiovascular, sistema respiratorio y examen abdominal deben ser hechos de la siguiente manera:  Inspección  Palpación  Percusión  Auscultación Finalmente busque anomalías asociadas congénitas. El examen de un niño es un “examen de oportunidad”; si el niño es calmo, escuche el corazón y pulmones, examine el abdomen, mientras que si el niño llora examine entonces la vía aérea, extremidades y coloración de la piel. Para un examen detallado físico recurra a un libro de texto de Pediatría.

Preparación preoperatorio inmediata

En todos los casos “MIRE, ESCUCHE y SIENTA”, lo cual consiste en inspección, palpación, percusión y auscultación. Examen físico general de cabeza a pies. La circunferencia de la cabeza, fusión de las fontanelas y la dilatación de las venas de la cabeza y el tronco son importantes en los neonatos y los infantes. Busque palidez, cianosis, ictericia, dedos en palillo de tambor, linfadenopatía, signos de

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deshidratación, malnutrición, manifestaciones de parasitosis, heridas, sinusoides, hemorragias petequiales y prurito. Examinar por signos específicos de cada enfermedad. Examen sistémico del sistema nervioso central, sistema cardiovascular, abdomen y sistema respiratorio. Sistema nervioso central (SNC):  Examen de pares craneanos  Sistema sensitivo  Sistema motor  Neuropatía autonómica  Acontecimiento en el desarrollo  Alerta y contacto visual

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Ayuno preoperatorio Se reconoce ahora que los ayunos prolongados son estresantes para el niño y puede resultar en una significativa depleción de líquidos. Los niños que reciben líquidos claros 2 horas antes de la inducción de la anestesia tienen una sed disminuida, menor volumen gástrico y menos hambre que un niño con ayuno nocturno. Por lo tanto parece no

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necesaria la necesidad de prohibir líquidos claros por más de dos horas (Tabla 1.1).

  

Tabla 1.1. Guías de ayuno Edad

leche de pecho

Leche de formula, sólidos

150 mg/100 ml. La infusión de glucosa debe detenerse si es mayor a 250-300 mg/100 ml, y considerar el inicio de Insulina en dosis de 0.05-0.2 unidades/kg/h, para luego medir la respuesta a la insulina. Termorregulación: Los neonatos e infantes son propensos a la hipotermia por la gran desproporción entre superficie corporal y peso. Tienen disminuida la capacidad de manejar el estrés de la hipotermia. La pérdida de calor ocurre por conducción, convección, radiación y evaporación. La pérdida de calor se puede minimizar calentando la sala de operaciones.

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Utilizando colchones térmicos, humedeciendo los gases inspirados, entibiando los fluidos, usando envolturas de plástico para disminuir la pérdida de agua a través de la piel. La temperatura central y la periférica deben ser siempre medidas en neonatos, infantes y niños cuando son sometidos a cirugías mayores. El aumento de ambas temperaturas (central y periférica), significa hipertermia y su disminución implica hipotermia. Sin embargo, la caída de la temperatura periférica con temperatura central normal denota una pobre perfusión periférica pudiendo requerir reposición de volumen. La temperatura debe ser monitoreada continuamente pudiendo ser medida en los siguientes lugares anatómicos: axila, piel, esófago y membrana timpánica debiendo ser mantenida entre 36 y 37ªC. La hipotermia prolonga el despertar y la recuperación, produce hipoxemia debido al temblor ( que aumenta el consumo de oxígeno) lo que puede llevar a una acidosis metabólica. No extubar si la temperatura es menor a 35ªC. La disminución de la coagulación con el aumento del riesgo de sangrados están asociados a la hipotermia. Lo que comúnmente se desconoce es que la hipovolemia esta frecuentemente relacionada a la hipotermia con una vasoconstricción periférica en un intento de retener calor y evitar la evaporación. Hipotensión y bradicardia durante la cirugía. La bradicardia es definida como una caída de la frecuencia del pulso como mínimo en un 40% y la hipotensión es la caída tensional en aproximadamente el mismo nivel ( no se dan números absolutos puesto que varían de acuerdo a los diferentes grupos etarios). Las principales causas de la hipotensión y la bradicardia son la hipoxia, la sobredosis de la anestesia, la hipovolemia, los reflejos vagales, la anafilaxis, la hiperkalemia y la embolia gaseosa. La aparición repentina de hipoxia y

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desaturación debe ser considerada como a una condición del paciente y no como una falla de los monitores. Siempre crea en los monitores. La hipotensión y la bradicardia requieren que el anestesiólogo:  Suspenda los anestesicos.  Ventile con 100% de oxígeno ( chequear el tubo ET).  Administrar un bolo de fluidos o sangre.  Administre adrenalina 5-10 mcg/kg y repita de ser necesario.  Notifique al cirujano ( quien ya probablemente captó los monitores).  Instituya la RCP. Luego busque la causa!.

Monitoreo durante la cirugía El propósito del monitoreo es la detección de problemas potenciales. No es un substituto de una cercana observación del paciente por el anestesiólogo. De acuerdo a las guías del ASA, la oxigenación debe ser chequeada por el oxímetro de pulso y midiendo la fracción inspirada de oxígeno ( Fi02). La ventilación debe ser monitoreada por el capnógrafo que capta al dióxido de carbono de final de la espiración (ErC0 2) debiendo utilizarse las alarmas del ventilador. La circulación debe ser monitoreada por el ECG, frecuencia cardiaca y monitoreo de la presión sanguínea. La temperatura debe ser monitoreada continuamente. El Monitoreo de rutina es definido como (R), y el monitoreo especial como (S) en los parágrafos siguientes.

Monitoreo cardiovascular Frecuencia cardiaca (R). Puede ser medida por el ECG o por un estetoscopio precordial o esofágico conectado al oído del anestesiólogo. Monitoreo de la presión sanguínea (R). El monitoreo no invasivo de la presión sanguínea puede ser utilizado de rutina porque los

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anestésicos disminuyen mas la presión sanguínea en infantes y niños que en adultos. El monitoreo continuo de la presión sanguínea (S) ( línea arterial) debe ser hecha en situaciones donde se esperan grandes movimientos de fluidos y pérdida sanguínea. Presión venosa central (S). Debe ser utilizada en casos mayores donde se esperan considerables y grandes pérdidas de sangre y fluidos. Debe ser medida en forma continua pues pequeñas perdidas de líquidos y sangre disminuyen significativamente la presión de llenado auricular en los niños. Las PVC como líneas, se insertan usualmente en la subclavia, la yugular externa, o la vena yugular interna. Algunas de las complicaciones incluyen a la punción, neumotórax, hemotórax y el síndrome de la vena cava superior. Presión arterial pulmonar y gasto cardiaco (S). No son utilizados de rutina en niños. Temperatura cutánea(S). Es una medida de la perfusión tisular. Si la perfusión tisular es adecuada el paciente esta tibio hasta en los dedos de pies y manos. El relleno capilar es también un buen indicador de perfusión periférica tanto como el gasto urinario(S). El gasto debe ser mayor a 1 ml/kg/h.

Monitoreo respiratorio Gases sanguíneos y pH(S). La monitorización de la oxigenación es especialmente importante en infantes de pretérmino quienes son mas susceptibles a la retinopatía de la prematurez (RDP). A fin de reducir la incidencia de RDP en infantes pretérmino con menos de sesenta semanas de edad post concepcional, el PaO 2 debe ser mantenido en el rango normal de 50-70 mmHg. Oximetria de pulso (R). Reflejan con mucha exactitud la saturación del oxigeno ( Sa02) en infantes y niños de todas las edades cuando la Sa02 esta por arriba del 70%. La Sa02 debe ser

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Entendiendo la Anestesia Pediátrica

mantenida por arriba de 95% excepto en infantes de pretérmino donde debe ser mantenido entre 87% y 92% a fin de evitar la RDP. Es útil para detectar la hipoxia o la hiperoxia en infantes. Gases de final de espiración (R). El monitoreo de los gases espirados dan un alerta temprana de cambios del oxigeno inspirado, dióxido de carbono espirado y concentraciones de anestésicos. Es un elemento aditivo importante para la detección de la hipertermia maligna. Existen dos tipos de analizadores-los de flujo lateral y central. Los analizadores de flujo lateral son preferidos en niños por el poco peso que poseen. Temperatura (R). La temperatura debe ser medida para monitorear la hipo o hipertermia en neonatos e infantes y en niños sometidos a cirugías mayores.

Despertar y recuperación Hay tres etapas del despertar y la recuperación: Primera etapa. Esto es el inicio de la recuperación y ocurre entre los 10-15 minutos. Esto incluye a la recuperación de la respiración, estabilización hemodinámica y el retorno de la conciencia. Se inicia en la sala de operaciones y termina en la Sala de recuperación post anestésica o en la UTI. Segunda etapa. Esto es el estadio intermedio. Toma entre minutos a horas después de la cirugía e incluye la vuelta de la coordinación y retorno del sensorio. Usualmente ocurre en la Sala de recuperación post anestésica. Tercera etapa. Esto puede tomar horas o días envolviendo al retorno de las funciones de base (ambas, motora y mental) ocurriendo en la Sala o el domicilio.

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Complicaciones durante la recuperación         

Delirio del despertar Dolor Nausea y vómitos Broncoespasmos Laringoespasmos Hipoventilación Aspiración Hipotensión o hipertensión Sangrado post operatorio, etc.

Conclusión Un buen conocimiento básico de la anatomía, fisiología, farmacología y física, con un genuino amor hacia los niños hace que la anestesia pediátrica sea placentera.

Bibliografía 1. Cauldwell CB. Induction maintenance and Emergence. In: Gregory GA (Ed). Pediatric Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone 2002; 217–44. 2. Cote CJ, Mei Pang L, Liu LMP. Premedication and induction of anesthesia. In: Cote CJ, Todres ID, Ryan JF, Goudsouzian NG (Eds). A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 3rd ed, WB Saunders Phil 2001; 172–95. 3. Cote CJ. The Practice of pediatric anesthesia. In: Cote CJ, Todres ID, Ryan JF, Goudsouzian NG (Eds). A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 3rd ed, WB Saunders Phil 2001; 1–4. 4. Gregory GA. Pharmacology. In: Gregory GA (Ed). Pediatric Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone 2002; 19–49. 5. Hannallah RS. Out patient anesthesia. In: Cote CJ, Todres ID, Ryan JF, Goudsouzian NG (Eds). A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 3rd ed. WB Saunders Phil 2001; 57–59. 6. Todres ID, Cronin JH. Growth and development. In: Cote CJ, Todres ID, Ryan JF Goudsouzian NG (Eds). A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 3rd ed, WB Saunders Phil 2001; 9–19.

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Capítulo

2

Equipamiento en Anestesia Pediátrica Ramamani M, Mohanty S, Suman Gupta, Madurita Singh

Existen varias diferencias anatómicas y fisiológicas de importancia para la anestesia de neonatos e infantes cuando se la comparan con las de los adultos. Por lo tanto los requerimientos en cuanto a equipamiento necesitan ser diferentes y han de ser especialmente diseñados para los niños. Los equipos de vías aéreas comúnmente usados en niños incluye los siguientes:  Máscaras faciales  Vías aéreas  Tubos endotraqueales (TET)  Máscaras laringeas (ML)  Hojas de laringoscopios  Circuitos/sistemas de ventilación Los equipos pediátricos deben:  Tener mínima resistencia al flujo de gases  Tener poco espacio muerto  Ser livianos  Fáciles de usar y confiables  Poder conservar el calor y la humedad

  

El espacio muerto debe ser mínimo. Debe ser transparente para detectar la humedad, cianosis y vómitos. Debe ser confortable para el paciente y el anestesiólogo.

Máscaras faciales comúnmente utilizadas    

Máscara facial anatómica con almohadilla inflable Máscara de plástico transparente Máscaras de Rendell-Baker y Soucek (Máscaras RBS) Máscara endoscópica Patil Siracusa (raramente usada)

Máscara facial anatómica con almohadilla inflable (Fig. 2.1). Tiene un cuerpo hecho de goma que puede ser ensanchada o estrechada para que coincida con la cara con una almohadilla inflable que asegure el acople

Máscaras faciales (Fig. 2.1) Una máscara ideal debe poseer las siguientes características:  Debe calzar bien a la cara sin obstruir las alas nasales.  Debe poder acomodar a las vías aéreas naso y orofaringeas durante la ventilación.

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Fig. 2.1. Diferentes tipos de máscaras

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Entendiendo la Anestesia Pediátrica

óptimo. Se las dispone de varios tamaños: 0 para infantes, 1 para niños menores y 2 para niños mas grandes. Máscaras faciales transparentes con almohadillas inflables (Fig. 2.1). Posee un cuerpo hecho de plástico claro. Permite visualizar el color del paciente y la condensación de la humedad de la exhalación durante la respiración. Las siguientes medidas están disponibles: 00 para pretérmino, 0 para infantes, 01 para un niño pequeño y 02 para niños mas grandes. Máscaras de Rendell-Baker y Soucek (Fig. 2.2). fue diseñada específicamente para niños menores de 10 años. Se la dispone en versiones de goma negra y de silicona. Las ventajas de esta Máscara son el poco espacio muerto y el menor esfuerzo requerido para sostener la Máscara sin fugas. Se dispone de las siguientes medidas:  0 para pre termino - espacio muerto 3 cm3  1 para infantes hasta el año-espacio muerto 4 cm3  2 para niños menores ( 1-3 años)-espacio muerto 8 cm3  3 para niños mayores (4-10 años)espacio muerto 12 cm3

Fig. 2.2. Máscaras de Rendall-Baker y Soucek en goma negra y silicona

Fig. 2.3. Máscara endoscópica de Patil-syracusa

Máscaras endoscópicas Patil Siracusa ( Fig. 2.3): La Patil Siracusa permite la fibroscopía oral o nasal por un puerto de entrada o diafragma en el cuerpo de la Máscara. Permite un buen sello permitiendo una ventilación a presión positiva razonable con dispositivo para permitir la fibroscopía.

Vías aéreas (Fig. 2.4) El anestesiólogo siempre debe tener en mente que una vía aérea incorrecta puede empeorar las cosas agravando la obstrucción de la vía aérea. Las vías aéreas pueden ser orofaríngeas o nasofaríngeas.

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Fig. 2.4. Vías aéreas nasofaringeas y orofaringeas

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Equipamiento en Anestesia Pediátrica

Vías aéreas nasofaríngeas. Proveen un conducto de flujo de gas entre la lengua y la pared posterior de la faringe. Son especialmente útiles en niños con dientes flojos. Sin embargo, pueden causar sangrados especialmente en niños con hipertrofia de adenoides.  La vía aérea nasofaríngea debe ser idealmente blanda, con una punta roma y un reborde que evite deslizamientos dentro de la nariz.  El tamaño de la vía aérea nasofaríngea debe tener aproximadamente la distancia entre la punta de la nariz y el trago en la oreja.  El diámetro de la vía aérea nasofaríngea debe ser de 1 mm menos que el tubo endotraqueal ideal.  No utilizada comúnmente por trauma a la adenoides o la epistaxis que causa. Vía aérea orofaríngea ( Figs. 2.4, 2.5 ). Posee un reborde, una porción para la mordida

Fig.2.5. Vía aérea de Guedel, con codificación a color

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Tabla 2.1. Vía aérea de Guedel Edad

Tamaño

Extensión

Color (porción/ mordida)

Pretérmino Término Infante 1-2 años 2-8 años

000 00 0 1 2

3.5 4.5 5.5 6.5 7.5

blanco azul negro blanco verde

y un canal aéreo curvo. La porción de la mordida se encuentra entre los dientes y los labios mientras que el reborde se posiciona fuera de los labios. El extremo final faríngeo descansa entre la pared posterior de la orofaringe y la base de la lengua trayendo la lengua hacia delante. Adicionalmente a la mantención de la vía aérea abierta, también puede ser usada como un “bloqueador de mordida” para evitar que el niño muerda y ocluya el tubo endotraqueal. La vía aérea comúnmente utilizada es la de Guedel, disponible en goma negra y en versión PVC. La vía aérea PVC tiene códigos de color en la porción de la mordida. Está disponible en varios tamaños (Tabla 2.1). El largo ideal de la vía aérea va del ángulo de la boca al ángulo de la mandíbula. Si es muy largo, ocluye la entrada de la glotis y/o va dentro del esófago, si es muy corta alcanza solo a la mitad de la lengua causando obstrucción ( Fig.2.6).

Fig 2.6. Muy corto, muy largo o largo ideal de la vía aérea orofaringea ( Reproducida con permiso de Cote et al. A practice of Anestesia for infants and children, 2001)

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Entendiendo la Anestesia Pediátrica Tabla 2.2. Tamaño de ML disponibles en pediatría (Estos ejemplos son solo guías. Tamaños mayores con menores presiones de inflado pueden ser utilizadas cuando se cosidera necesario) Tamaño de ML 1 1.5 2 2.5 

Fig.2.7. Intubación a través de la ML

Máscara laríngea ( ML) (Figs. 2.7-2.11) Este es un dispositivo que favorece y mantiene la vía aérea sin intubación. Es comúnmente utilizada en lactantes y niños para procedimientos quirúrgicos cortos. La ML consiste en una máscara con una porción de goma de silicona inflable que sella el perímetro de la laringe y un tubo grueso que lo conecta con el circuito de anestesia. Ventajas  Útil en pacientes con anormalidades anatómicas ( Sindrome de la hipoplasia medial facial).  La intubación fibroóptica a través de la ML es mas fácil porque el paciente puede ser bien oxigenado mientras se manipula la ML hasta encontrar la entrada de la laringe ( Fig.2.7).  Puede ser utilizado para broncoscopía y lavado o biopsia. Desventajas  El manguito inflado por mucho tiempo puede producir lesión isquémica en la laringe y faringe.  Puede ocurrir laringoespasmo si se lo introduce o retira bajo planos de anestesia muy superficiales.

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Largo (cm)

Paciente Peso (kg)

8 10 11 12.5

6 años-edad en años/4 + 4.5 Para la fórmula del cálculo del largo del tubo desde los dientes hasta la mitad de la traquea, observar la Tabla 2.3. Los siguientes aspectos deben ser considerados al seleccionar los TET: 1. En adultos, las cuerdas vocales son la porción mas estrecha y no es circular, pero en niños, el cricoides es la porción mas estrecha y es circular. Por tanto un tubo muy ancho va a producir isquemia de la mucosa traqueal. 2. En adultos, 1 mm de edema puede causar solamente un aumento de 3 veces la resistencia y 44% de reducción del área trans seccional, pero en infantes, causa una reducción del 75% del área trans seccional y aumento de 16 veces de la resistencia. En el grupo erario pediátrico, el epitelio ciliado pseudo estratificado esta unido pobremente a las capas subyacentes, por lo que un trauma a la vía aérea frecuentemente resulta en edema. 3. Una pequeña diferencia en el radio marcará una gran diferencia en el flujo

que mana por el TET por lo tanto hay aumento de la resistencia de la vía aérea y del trabajo respiratorio. Flujo(Q)=( 3.14 x P x r4)/8 nl (Ecuación de Hagan-Poisuille) P - Diferencia de presión R - radio η - viscocidad l – longitud Las versiones disponibles son:  Polivil clorídico o PVC (Con o sin manguito)  Goma roja (No usada hoy día).  Espiral embutido (o) flexo metálico (o) tubo armado reforzado: para cirugías de cabeza y cuello, cirugía con láser.  TET preformados para cirugías de labio y paladar hendidos (Oxford, tubo de Ring Adair Edwin (RAE).  Tubo de doble lumen (26 French es el tamaño menor disponible), y los de lumen único con bloqueadores bronquiales, Ej. Bloqueador de Arndt está disponible para aislamiento pulmonar.

Otros equipos de intubación Pinzas de Magill. Disponible en dos tamaños pediátricos (Fig. 2.13).

Tabla 2.3. Recomendaciones para tamaño, longitud, desde los dientes a la mitad de la traquea y tipo de TET

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Edad

Tamaño Longitud (DI en mm) (cm)

Tipo

Prematuro Termino 3 m-1 año 2 años 4 años 6 años 8 años 10 años 12 años

2.5-3 3-3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0

Sin manguito Sin manguito Con y sin manguito Con y sin manguito Con o sin manguito Con manguito Con manguito Con manguito Con manguito

6-8 10 11 12 14 15 16 17 18

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Fig. 2.13. Pinzas de Magill

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Laringoscopio. Posee una hoja y un mango (Fig.2.14a, b). Los variados tipos de hojas de laringoscopio son Millar, Macintosh, Robertshaw. Wis-Hippel, y hoja de Seward. Cuando utiliza el Macintosh, la punta de la pala es colocada en la vallecula epiglótica aplicándose tracción a fin de levantar la epiglotis para observar la entrada laríngea. Con la pala Millar, se levanta la epiglotis a fin de visualizar la entrada laríngea. La tracción de la superficie inferior de la epiglotis puede producir bradicardia y laringoespasmo porque la superficie inferior de la epiglotis esta inervada por el vago.

Palas Macintosh-tamaños disponibles: 0-neonato-(83 mm) 1-infante-(97 mm) 2 – Niño - (104 mm) 2 - Niños grandes - (154 mm) Palas Miller- Tamaños disponibles: 00 – pretérmino - (62 mm) 0 – neonato - (76 mm) 1 – infante - (102 mm) 2 – niño - (152 mm) Un estilete (Fig.2.15) es una guía larga, fina y maleable que puede insertarse dentro del tubo endotraqueal para facilitar la intubación. Se lo introduce en el tubo antes de la laringoscopía asegurando de que llegue a la punta pero no protruya más allá de ella. El tubo (con el estilete adentro) es luego doblado pareciéndose a un palo de jockey. Después de la inserción del tubo en la traquea, el estilete es removido.

(a)

(b) Fig. 2.14. (a) Mangos adulto y pediatrico con palas, y (b) Varias palas de laringoscopios

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Fig. 2.15. Estilete

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La bujía ( Fig. 2.16) es un dispositivo tipoestilete semirrigido, recto con una punta doblada que puede ser utilizada cuando se presume una intubación difícil. Durante la laringoscopía, la bujía es avanzada cuidadosamente dentro de la laringe por entre las cuerdas hasta que la punta descanse bien dentro de la traquea. Mientras mantenga el laringoscopio y la bujía en su posición, un asistente monta un TET sobre la bujía dentro de la laringe. Una vez que el TET esta en su lugar, se retira la bujía. Laringoscopio Truview. Esto permite utilizar prismas y opticas que aseguran la visualización de la glotis con un mínimo de tracción en ella.

Los cambios hemodinámicos asociados con la laringoscopía también son mínimos (Fig. 2.19a, b). Equipos especiales para intubación incluyen laringoscopios fibroopticos flexibles y rígidos (Figs. 2.17, 2.18), broncoscopios rígidos y estiletes luminosos.

Fig. 2.18. Fibrobroncoscopio

(a)

Fig. 2.16. Bujía

Fig. 2.17. Broncoscopio rígido

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(b) Fig. 2.19. (a, b) Truview(Scope) con palas para infantes y pediátrica.

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Sistemas ventilatorios/circuitos Los circuitos, comúnmente usados son:  Jackson-Rees modificado del Tubo en T de Ayres.  Circuito cerrado o circular.  Circuito de Bain.

Jacson-Rees modificado del tubo en T de Ayre,s (similar al Mapleson F) (Fig.2.20) Este es un sistema de ventilación sin válvulas para niños hasta los 20 kg. Componentes: 1. El Tubo en T de Ayre’s 2. Tubo reservorio corrugado ( el volumen debe ser de un-tercio del volumen corriente del niño) 3. Bolsa reservoria de dos puntas. Analisis funcional del sistema Mapleson-F. Los términos usados incluyen FGF = flujo de gas fresco, FR = frecuencia respiratoria, VC = volumen corriente, VPPI = ventilación a presión positiva intermitente. En ventilación espontánea: 1. El sistema de ventilación debe ser llenado con gas fresco antes de conectar al paciente. Cuando el paciente inspira, GF de la máquina, bolsa de reserva y tubo corrugado fluyen al paciente.

Fig. 2.20. Modificación de Jackson Rees del tubo en T de Ayre.

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2. Durante la espiración, hay un flujo continuo de GF dentro del sistema hacia el extremo del niño. Los gases exhalados se mezclan con el GF cuando fluye hacia el tubo corrugado y la bolsa reservoria. Una vez que el sistema esta lleno de exceso de gas, este fluye a la atmosfera a través de la apertura al final de la bolsa reservoria. 3. Durante la pausa espiratoria, el GF continúa fluyendo y llena la parte proximal del tubo corrugado mientras que el gas mezclado es expelido a través de la válvula. 4. Durante la siguiente inspiración, el niño respira tanto gas fresco como gas mezclado del tubo corrugado y la bolsa reservoria. Muchos factores influyen en la composición de las mezclas inspiradas. Ellos son el FGF, FR, pausa espiratoria, VC, producción de C02 en el cuerpo y la longitud de los límites espiratorios. El FGF debe ser de 1.5-2 x volumen corriente para evitar la reinhalación. En ventilación controlada: 1. La válvula espiratoria esta parcialmente cerrada y se abre solo cuando la presión dentro del sistema se eleva suficientemente. 2. Durante la inspiración-el GF de la maquina, del tubo corrugado y la bolsa reservoria entrará al paciente. 3. Durante la espiración, los gases exhalados se mezclan con el GF que está fluyendo dentro del sistema hacia el paciente. 4. Durante la pausa espiratoria, el GF sigue entrando al sistema y empuja a los gases mezclados hacia la bolsa espiratoria. 5. Durante la siguiente inspiración, el niño es ventilado con los gases del tubo corrugado, por Ej. Mezcla de gases

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frescos, alveolares y de espacio muerto. Mientras aumenta la presión dentro del sistema se abre la válvula espiratoria y el contenido de la bolsa reservoria es expulsada hacia la atmosfera. Los factores que influencian la composición de los gases en el tubo corrugado son los mismos que aquellos para la respiración espontánea. Ventajas:  El sistema es simple, barato, fácil de desarmarlo facilitando su desinfección.  El sistema provee un efecto tampón y asi la variación del volumen minuto afecta menos al C02 de final de espiración comparando con el circuito cerrado o circular.  La resistencia es baja.  Son de bajo peso no causando excesivo arrastre de la Máscara o del tubo traqueal. Desventajas:  Requieren de FGF alto-llevando a un costo mayor, aumentando la polución atmosférica y dificultando la evaluación de la respiración espontánea.  Cualquier efecto que disminuya el FGF puede ser deletéreo, porque puede ocurrir una peligrosa reinhalación.  El aumento del espacio muerto ocurre si cualquier componente es colocado entre la entrada del GF y el puerto de conexión al paciente.

inhalatorios como el sevoflurano y el desflurano, el sistema circular el cual utiliza menos FGF y por ende menos vapor está ganando nuevamente campo en la pediatría. Componentes del sistema circular incluyen (Fig. 2.21 a):  Brazo inspiratorio con válvula unidireccional  Brazo espiratorio con válvula unidireccional  Conectot nen Y  Puerto de flujo de gas fresco  Canastilla de absorción de dioxido de carbono  Bolsa reservoria Análisis funcional del sistema circular. 1. Durante la inspiración: El gas fresco sin C02 en la bolsa reservoria fluye por el Conduit insp DGF

Valve unidirectionnelle

Chaux sodée Ballon réservoir

Valve de surpression

Conduit exp

(a)

Sistema circular (Fig. 2.21 a, b) Primer dispositivo creado por Brian y Sword en 1926. En los años 1950, se pensaba que el sistema circular no era deseable para la anestesia pediátrica. Esto fue atribuido al excesivo espacio muerto y la resistencia. Con el tiempo se han hecho alteraciones en el canasto, válvulas unidireccionales y conexiones a fin de reducir el espacio muerto y la resistencia. Debido al alto costo de los nuevos agentes

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(b) Fig. 2.21. (a, b) Sistema circular

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brazo inspiratorio y válvula unidireccional hacia el paciente. No hay flujo en el limbo espiratorio. 2. Durante la espiración: La válvula inspiratoria unidireccional se cierra y el gas espirado fluye a través de la valva espiratoria unidireccional en el brazo espiratorio al canister de cal sodad y a la bolsa reservorio. El C02 es absorbido en la canastilla. El GF va a fluir continuamente y llenará la bolsa reservoria. Cuando se llena la bolsa reservoria, la válvula de presión de llenado se abre enviando el gas a la atmósfera. Para facilitar la ventilación controlada, la válvula de presión de llenado debe estar parcialmente cerrada y el exceso de gas es expelido durante la inspiración. Ventajas:  Es fisiológico, económico y las ventajas ecológicas se ven por el uso de bajos FGF.  El PaC02 depende solo de la ventilación y no del FGF.  La longitud de los tubos puede variar por lo que la maquina puede colocarse lejos del paciente permitiendo aún una óptima exposición quirúrgica para cirugías de cabeza y cuello. Desventajas:  Este sistema esta compuesto de muchas partes que pueden ser colocadas en forma errónea o pueden funcionar mal. También posee una cantidad grande de conexiones, cualquiera de las cuales se puede desconectar y pueden ocurrir fugas.  Algunos componentes son difíciles de limpiar.  La resistencia es alta en este sistema, por lo que el trabajo respiratorio será alto durante la respiración espontánea.

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Existen diversos dispositivos en el sistema circular que disminuyen el espacio muerto y la resistencia por lo que se lo puede utilizar con seguridad en niños: 1. El adaptador de vía aérea dividido ( el espacio muerto es de solo 0.5 ml). En el sistema circular convencional el espacio muerto es de alrededor de 40 ml. 2. Circuladores

Sistema de Bain Circuito coaxial de Bain ( Fig. 2.22 a, b). El circuito de Bain es una modificación del sistema de Mapleson D. Fue descrito originalmente por Bain y Spoerel en 1972. Puede ser usado para tanto la respiración espontánea como la controlada. Componentes del sistema de Bain:  Tubo externo corrugado (1.8 metros de longitud)

(a)

(b) Fig. 2.22 (a, b). Circuito coaxial de Bain

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Tubo interno para el flujo de gas fresco (diámetro externo de 7 mm) Válvula ajustable limitante de presión (APL) Bolsa reservoria

Análisis funcional del sistema coaxial de Bain: 1. Durante la primera inspiración: El gas fresco llena el circuito y es inhalado por el niño. 2. Durante la espiración: Los gases exhalados mezclados con el gas fresco pasan por el tubo corrugado hacia la bolsa y cuando esta se llena, el remanente de los gases exhalados y del gas fresco son evacuados por la válvula abierta. 3. Durante la pausa espiratoria: El flujo de gas fresco fluye hacia abajo por el tubo corrugado desplazando la mezcla de gases exhalados y frescos los cuales son evacuados a través de la válvula de APL. 4. Durante la siguiente inspiración: El flujo de gas fresco del tubo interno y el flujo de gas fresco del tubo externo mas una mezcla de ambos van a ser inhalados. La proporción de flujo en la respiración espontánea: Tres veces el volumen minuto es necesario en niños pequeños. 100 ml/kg es necesario para evitar la reinhalación en niños mas grandes. Para la ventilación controlada. Existen varias recomendaciones para el FGF durante la ventilación controlada.( Tabla 2.4). 70 ml/ kg se necesita para mantener la normocapnia. 100 ml/kg para mantener la hipocarbia. Ventajas:  Bajo peso y se puede usar en todos los grupos etarios tanto para ventilación espontánea como controlada.

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Tabla 2.4. Algunas recomendaciones para el flujo de gas fresco Recomendaciones de Rose y Froese Peso 10-30 >30

FGF 1000 ml/min+100 ml/kg/min 2000 ml/min+50 ml/kg/min

VM 2 x FGF 2 x FGF

Recomendaciones de Bain y Spoerel Peso 50

FGF 2000 ml/min 3500 ml/min 70 ml/kg/min

VC 10 ml/kg 10 ml/kg 10 ml/kg

FR 12-14 12-14 12-14

Peso en kg, FGF = flujo de gas fresco, VC = volumen corriente, VM = volumen minuto, FR = frecuencia respiratoria 



Por cuanto la válvula APL esta al final de maquina, la recontaminación es posible. Una humidificación adecuada es proveída en la reinhalación parcial.

Desventajas:  La desconexión del tubo interno o torsión del mismo aumentará el espacio muerto.

Bibliografía 1. Cote CJ. Pediatric Equipment. In: Cote CJ, Todres ID, Goudsouzian NG, Ryan JF (Eds). A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders Company, 2001; 715–38. 2. Dorsch JA, Dorsch SE. Under standing of Aesthesia Equipment, 4th ed. Baltimore: Williams and Wilkins 441–675. 3. Fisher DM. Anesthesia equipment for pediatrics. In: Gregory GA (Ed). Pediatric Anesthesia, 4th ed. New York, Churchill Livingstone 2002; 191–216. 4. Hatch DJ, Pediatric- Anesthetic Equip-ments. British. J Anaesth 1985; 57: 672–84. 5. Jacob R. What’s special about neonates? Indian J Anaesth 1998; 42: 11–30. 6. Subash A. Equipment for Pediatric Anesthesia. Indian J Anaesth 2004; 48(5): 365–71.

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Capítulo

3

Drogas Pediátricas en Anestesia Krishnan BS, Rebecca Jacob, Venkatesan T, Saravanan PA, Smitha Elizabeth George

La farmacocinética y la farmacodinámica de las drogas y de los agentes inhalatorios utilizados en la anestesia han sido estudiados extensivamente. La importancia y necesidad de la farmacoterapia edad-dependiente no puede ser ignorada cuando vemos como de diferentes son los niños de los adultos. La importancia de la farmacoterapia edaddependiente fue reconocida hace más de 100 años cuando el Dr.Abraham Jacobi, padre de la Pediatría Americana escribió: “La pediatría no se trata de hombres y mujeres en miniatura, con dosis reducidas y mismas patologías en cuerpos pequeños, pero… cada cual presenta sus propios rangos y horizontes independientes”. El proceso dual de factores que afectan la farmacocinética de las drogas durante su absorción, distribución, metabolismo y extracción están enumerados en la Figura 3.1.

LA FARMACOCINETICA DE LAS DROGAS EN NIÑOS Los factores fisiológicos que afectan la farmacocinética de las drogas durante su absorción, distribución, metabolismo y excreción están enumerados en la Fig. 3.2

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Absorción de las drogas Una variedad de rutas son utilizadas para administrar las drogas a los niños. Las más comunes son las rutas extravasculares usadas preoperatoriamente y postoperatoriamente y las rutas intravenosas en la sala de operaciones o en la UCI.

Rutas de administración Oral. La eficacia de las drogas administradas oralmente dependen de la velocidad y la extensión de la absorción desde el tracto gastrointestinal (mayormente el intestino delgado), de la naturaleza físico química de la droga, naturaleza de los jugos intestinales, velocidad del vaciado gastrointestinal y del flujo sanguíneo intestinal. Una vez la droga absorbida, es llevada al hígado donde es parcialmente metabolizada antes de alcanzar a la circulación sistémica; esto se conoce como “primer pasaje” del metabolismo. El metabolismo de las drogas lipo solubles en el hígado es generalmente alcanzada gracias a la familia de enzimas conocidas como las de la familia de la citocromo oxidasa P 450 (Reacciones de fase I). La segunda vía mayor en el metabolismo de las drogas es conocida como las reacciones de fase II e involucra a la

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Entendiendo la Anestesia Pediátrica Dosis de drogas administradas

Concentración de drogas en la circulación sistémica

Concentración de drogas en el sitio de acción

Distribución

Drogas en tejidos

Eliminación Droga metabolizada excretada

Efecto farmacológico

Respuesta clínica

Toxicidas

Eficacia

F A R M A C O C I N E T I C A

F A R M A C O D I N A M I C A

Fig. 3.1. El destino de la droga una vez administrada depende de la distribución, metabolismo y eliminación. Esto esta influenciado por el tipo de farmacocinética y farmacodinámica de la droga.

conjugación la cual aumenta la hidrosolubilidad de las drogas aumentando la excreción por los riñones. Ambos sistemas son de alguna manera inmaduros en los neonatos y se desarrollan con el tiempo. Varios factores en el neonato pueden afectar el primer pasaje metabólico. El pH gástrico, que es de 6 a 8 al nacimiento, disminuye a 1 a 2 dentro de las primeras 24 horas y alcanza finalmente niveles de adulto entre los 6 meses y 3 años de edad. El gasto basal acido disminuido al igual que el volumen de la secreción gástrica es vista en el neonato. Siendo menor la secreción biliar en el neonato puede reducir la absorción de drogas liposolubles. La medida del vaciado gástrico varía durante el periodo neonatal, pero puede estar marcadamente aumentado en la primera semana de vida. Los ácidos grasos de cadena

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larga (como se encuentran en ciertas fórmulas neonatales) pueden retardar el vaciado gástrico, y esto debe ser recordado mientras se determina el estatus de ayuno del neonato que se apresta a una cirugía. Ambos procesos, de transportes activos y pasivos están enteramente maduros en infantes a los 4 meses aproximadamente. Los cambios enzimáticos intestinales del neonato tales como la baja actividad de las drogas como la citocromooxidasa P-450 1 a 1 (CYP1a1) puede también alterar la biodisponibilidad de las drogas. Las desventajas de la vía oral incluyen a la emesis, destrucción de las drogas por las enzimas digestivas o su metabolismo previo a su absorción, presencia de comida u otras drogas, las cuales causan irregularidades en la absorción y en el efecto del primer pasaje hepático.

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Drogas Pediátricas en Anestesia

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ABSORCION 1. Cambios Estructurales y de función edad-dependientes, del tracto gastrointestinal pueden afectar la absorción oral. 2. El metabolismo del del primer pasaje hepático puede ser evitado por la administración transmucoa -oral de las drogas. 3. La piel de los infantes es mas delgada mejor vascularizada resultando en una mayor absorción través de la piel en los infantes que en los adultos. 4. La absorción rectal de las drogas as errática y el metabolismo de primer pasaje hepático ocurre en drogas que se administran por arriba de la línea ano rectal (ver más).

DISTRIBUCION 1. Los cambios de la edad en la composicián del cuerpo influyen en el aparente volumen de distributión de las drogas. 2. En los primeros 6 meses de vida, los infantes tienen un exoandido volumen de agua total y extracelular, expresado como procentaje del peso corporal total, comparado con infantes mauores y adultos. 3. Los niveles reducidos de la albúmina fetal y alfa 1 glicoproteína acida al aumento de la fracción libre de las droges en pretérminos y en neonatos a termino

METABOLISMO 1. La actividad de muchas Isoforms de la citocromooxidasa P-450 (CYP) y algunas Isoforms de la glucuronosiltransferasa esta marcadamente dismunuida durante los 2 primeros meses de vida. 2. La adquisición de actividad adulta pasado el tiempo es enzima e Isoforma-específicas. 3. Vías compensatorias pueden ayudar en el metabolismo de algunas medicaciones. 4. Ambas reacciones metabolicas, Fases I y II maduran al año de edad.

EXCRECIÓN 1. Los procesos de filtractón glomerular y actividad secretoria tunular se aproximan a la actividad del adulto para los 12 meses de edad

Fig. 3.2. Factores fisiológicos que afectan la farmacocinética de las drogas durante su absorción, distribución, metabolismo y excreción

Droga transmucosa oral o administración nasal: Esta ruta de administración de drogas elude el efecto del primer pasaje hepático y causa un inicio rápido de la acción de la droga, ej. nitroglicerina sublingual y tanto midazolam como ketamina nasal. Parenteral. La tasa de absorción sistémica de las drogas por vía intramuscular(IM) es mas rápida y predecible que la administración oral o rectal. Un flujo sanguíneo muscular reducido puede teóricamente reducir la tasa de la absorción IM en neonatos. Las drogas administradas por vía intravenosa actúan casi

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de inmediato. Sin embargo, si una infusión altamente concentrada es administrada muy lentamente el inicio de sus efectos puede retardarse lo cual puede llevarnos a una conclusión incorrecta acerca de la necesidad del paciente para mas drogas. Con las infusiones, el espacio muerto del puerto de entrada debe ser cebado con la infusión o la misma debe ser suficientemente diluida para que no se retrase el inicio de la acción de la droga. Transdérmico. Este método de suministro de drogas provee concentraciones plasmáticas terapéuticas sostenidas para el fentanyl,

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Entendiendo la Anestesia Pediátrica

clonidina y la nitroglicerina. La absorción cutánea localizada de anestésicos tópicos, ej. crema de EMLA (una mezcla eutéctica de lignocaína y prilocaína) puede ser usada con ventaja. Sin embargo a dosis excesivas puede resultar en absorción sistémica y toxicidad, particularmente en infantes y gateadores. La absorción percutánea aumentada de las drogas en la infancia es debida a la presencia de un estrato córneo mas fino en el neonato de pretérmino y un grado mucho mayor de perfusión cutánea e hidratación de la epidermis a lo largo de la niñez. Los neonatos tienen una gran proporción de superficie corporal vs masa corporal. Existe un potencial para una sobredosis en neonatos por esta vía. Rectal. Las drogas administradas por esta vía lo son para evitar los problemas que causa la vía oral. Esta vía debe ser evitada en pacientes inmuno deprimidos y en aquellos que cursan con una quimioterapia. Las drogas administradas en el canal anal por debajo de la línea ano rectal o dentada, evita el pasaje hepático después de la absorción, mientras que las drogas administradas por arriba de esta línea son absorbidas por la vena rectal superior y se someten al primer pasaje metabólico hepático. La absorción de las drogas administradas en el recto es lenta y errática y depende también de si la droga viene en forma de supositorio, capsulas rectales o enemas. Las drogas para premedicación administradas por la vía rectal incluyen al thiopental, methoexitona, diazepan, midazolam, atropina, paracetamol y acetaminofen. Intrapulmonar (traqueal). Este modo de administración se esta incrementando en su uso para infantes y niños, ej. surfactante, adrenalina. Aunque la meta es lograr predominantemente un efecto local, la exposición sistémica puede ocurrir. Los cambios del desarrollo en la arquitectura del pulmón y su capacidad ventilatoria (ej. ventilación minuto, capacidad vital y frecuencia

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respiratoria) pueden alterar las características de la deposición de la droga favoreciendo la absorción sistémica después de la administración intrapulmonar (ver más). Independiente de la vía de administración de la droga (Intravenosa o inhalatoria), el efecto anestésico esperado ocurre solo cuando la concentración de la droga en el sitio de los receptores alcanzan la concentración planeada para producir la anestesia.

Captación y distribución de las drogas que no sean agentes inhalatorios Remover una droga desde el sitio de administración y distribución al sitio efector depende de la liposolubilidad, unión proteica, gasto cardíaco, perfusión tisular y coeficiente de partición sangre - tejido, de la droga. Los cambios edad - dependientes influyen el aparente volumen de distribución (Vd) de las drogas. La relativa gran concentración de agua extracelular y total de los espacios en el neonato y en el infante comparado con los adultos, sumado al tejido adiposo que tiene una mayor proporción agua - lípidos, resulta en concentraciones mas bajas en el plasma de las drogas hidrosolubles, ej. la succinilcolina. La albumina fetal posee una baja afinidad de unión y capacidad por drogas como los ácidos débiles (salicilatos). Las substancias como los ácidos grasos libres, bilirrubina, las sulfas y los esteroides maternos, pueden desplazar a drogas como la albúmina de sus sitios de unión aumentando la fracción libre de la droga en el neonato. Las concentraciones de albúmina sérica alcanzan los niveles de adulto los 5 meses de edad. Sin embargo, la albúmina solo cuenta para una fracción pequeña de unión a drogas. Otra proteína de importancia que se une también a drogas es la alfa1-glicoproteína ácida, en que un reducido numero de las cuales son responsables probablemente de una

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significativa proporción de drogas libres no unidas en los infantes. Las drogas como el diazepan, propranolol y lignocaína están menos fuertemente unidas al alfa 1-glipoproteina en niños que en los adultos. Una reducción de la cantidad total de las proteínas plasmáticas ( incluyendo la albúmina) en el neonato aumenta la fracción libre de la droga. Esto disminuye la unión de las drogas a las proteínas, acopladas a una barrera vasculo - cerebral incompletamente desarrollada pudiendo permitir una mayor fracción de drogas como barbitúricos y morfina entrando al SNC del neonato y posiblemente con la resultante de reacciones colaterales adversas.

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los dos primeros meses de vida. La glucuronidación del acetaminofen ( un substrato para el UGT1A6) y los salicilatos esta disminuida en los recién nacidos. Una vía compensatoria (la vía de la glicina) para el metabolismo de los salicilatos hace que su vida media de eliminación solo un poco más prolongada en neonatos. Ambas reacciones de las fases, I y II pueden ser inducidas por los barbitúricos. La velocidad del metabolismo de la droga esta también determinada por otros factores tales como la velocidad intrínseca del proceso, flujo sanguíneo hepático (gasto cardíaco), aumento de la presión intraabdominal, en pacientes con vasopresores, etc.

Metabolismo Desarrollo de las fases I y fase II de las enzimas. Las reacciones de la Fase I (oxidación, reducción e hidrólisis) dependen de la citocromooxidasa P-450. La actividad de muchas de las Isoformas de la citocromooxidasa P-450 que incluyen a la CYP3A4, CYP2C, y CYP1A2 están marcadamente disminuidas en los primeros dos meses de vida. La depuración del midazolam administrado por vena en el plasma es primariamente una función hepática de la actividad del CYP3A4 y del CYP3A5 y ese nivel de actividad aumenta en los primeros tres meses de vida. La mayoría de las enzimas de fase I funcionan a nivel de adultos a los seis meses de edad. Se ha visto que algunas vías de la fase II (ej. sulfonación) son ya maduras al nacimiento mientras que otras (ej. glucuronidación) no. Todas las enzimas de la fase II maduran al año de edad. Las reacciones de la fase II incluyen a la conjugación con acetato, glicina, sulfato y ácido glucurónico. Las Isoformas individuales de glucuronosiltransferasa (UGT) poseen un perfil único de maduración. Los niveles de UGT2B7 (responsable para la glucuronidación de la morfina) están marcadamente disminuidas en

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Excreción Los riñones del neonato reciben solo el 56% del gasto cardíaco comparado con el riñón del adulto que recibe 20-25% del gasto cardiaco. Los neonatos a término tienen un completo complemento glomerular mientras que los neonatos de pretérmino no poseen un número completo de glomérulos. La tasa de filtración glomerular (TFG) es de aproximadamente 2-4 ml por minuto por 1.73 m2 en neonatos a término. Esto aumenta rápidamente en las dos primeras semanas de vida y se acerca muy cercanamente a los valores del adulto a los los 8-12 meses de edad. La secreción tubular es inmadura al nacimiento y alcanza valores del adulto durante el primer año de vida.El clearance renal de las drogas esta también afectado por la tasa de extracción renal y por el tamaño de los poros glomerulares. Una orina levemente ácida al nacimiento (pH 6-6.5) disminuye la eliminación de los ácidos débiles. Si el riñón es la primera ruta de eliminación de la droga, la función renal reducida del neonato puede disminuir la eliminación de la droga y los cínicos deben individualizar la terapéutica de un modo apropiado para la edad, ej.

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administrando las drogas con intervalos mas prolongados comparando con niños mayores.

Algunos otros factores Volumen de distribución. Los infantes prematuros y a término tienen una proporción mucho mayor de peso corporal en la forma de agua que los niños mayores y los adultos. Los medicamentos hidrosolubles tendrán un mayor volumen de distribución en estos pacientes pequeños, sugiriendo la necesidad de una dosis inicial mayor (carga), basada en peso, a fin de alcanzar los niveles séricos deseados y respuesta clínica. Unión proteica. El grado de unión proteica es usualmente menor en prematuros e infantes a término, que en adultos y niños mayores, debido al nivel mas bajo de proteínas y albumina del infante. La unión baja a proteínas resulta en niveles séricos mayores en forma libre, proveyendo así mas drogas libres y mayores efectos farmacológicos. Contenido graso y muscular. Los neonatos prematuros y a término tienen una menor proporción de peso corporal en forma de grasa y masa muscular. Por lo tanto, aquellas drogas que dependen de la redistribución en el tejido graso y muscular tendrán un pico alto inicial de niveles en sangre resultando en efectos clínicos indeseados prolongados, ej. sedación prolongada con barbitúricos y depresión con narcóticos.

DROGAS INDIVIDUALES Agentes de inducción intravenosos (Fig. 3.3) Thiopental. Los requerimientos para la inducción de la anestesia revelan una relación inversa con la edad. Un volumen de distribución significativamente mayor en el infante (7 mg/

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Administración de drogas

Compartimiento central

Compartimiento periférico

Administración de drogas

Fig. 3.3. Las drogas administradas I.V. entran al compartimiento central (grupo rico en vasos), se equilibran con el compartimiento periférico, ejercen su efecto farmacológico y se eliminan por la vía renal.

kg) hacen que la ED-50 del Thiopental en infantes sea significativamente mayor que en adultos (4 mg/kg). Estas dosis mayores aumentan el depósito de la droga en el cuerpo y prolonga el efecto de duración de las mismas. En los neonatos debido a su bajo contenido de grasa y músculo, menos thiopental es diseccionado a estos tejidos; entonces las concentraciones en el SNC van a permanecer altas y van a demorar el despertar. Los requerimientos de inducción del thiopental son altos en el periodo temprano neonatal alcanzando niveles del adulto entre el año y los cuatro años. Benzodiazepinas. Los prematuros y los infantes maduros a término eliminan el diazepan a menor velocidad que en los adultos. Las diferencias en el metabolismo como se ha descrito antes, alteran la forma en que los neonatos y los infantes reducen la concentración plasmática de las drogas. Los neonatos Hidroxilan y N-demetilan al diazepan menos que en adultos y niños lo que prolonga la vida media de eliminación del diazepan (75 ± 38 horas en infantes de pretérmino comparando con 18 ± 3 horas en los niños) prolongando así sus efectos. Ketamina. En infantes de menos de tres meses de vida, el volumen de distribución (Vd) es similar a aquellos de los infantes pero la vida media de eliminación es prolongada. Por lo

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tanto, el aclaramiento está reducido en infantes menores. El metabolismo reducido y la excreción renal en el infante menor son las causas probables. Propofol. El propofol es comúnmente utilizado para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general en niños. Parecería que los niños menores requieren de mayores dosis de inducción y mayores tasas de infusión que en niños mayores; esto está en parte relacionado a un volumen mayor de distribución (Vd) en los niños menores.

Narcóticos Morfina. Estudios han demostrado que la morfina deprime la respiración de los recién nacidos (quizás en parte por la inmadurez de la barrera hemato-encefálica) más que la Meperidina. Los estudios farmacocinéticas de la morfina también muestran que los infantes de menos de cuatro semanas de vida demuestran una vida media de eliminación mas prolongada comparado con infantes mayores y que muchos infantes presentan un aclaramiento plasmático de morfina similar a los adultos después de la 10 semanas de vida. Meperidina. La meperidina es más liposoluble que la morfina pero parece que produce menos depresión respiratoria y menos sedación que la morfina. La actividad de la meperidina en el SNC puede ser menor porque los receptores opioides del cerebro son más primitivos y no reconocen a análogos estructurales. La meperidina solo debe ser usada por cortos periodos de tiempo puesto que el producto de la degradación conocido como normeperidina puede causar temblores especialmente en niños con una función renal alterada. Fentanil. En el neonato, la clarificación del fentanil parece comparable con la de los niños mayores o los adultos, mientras que en el infante prematuro está marcadamente

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reducido. La estabilidad cardiovascular es la mayor ventaja del fentanil aunque algunos infantes pueden desarrollar bradicardia.

Drogas bloqueantes neuromusculares (DBNM) Relajantes musculares depolarizantes. Basado en el peso corporal, más succinilcolina se necesita en infantes que en niños mayores y adultos. La succinilcolina es rápidamente distribuida a través del LEC debido a su relativo pequeño tamaño molecular. Los volúmenes de sangre y de LEC del infante son significativamente mayores que en los niños y adultos basado en peso corporal. Por lo tanto la dosis recomendada es doble a la del adulto (2 mg/kg). Sin embargo la velocidad de hidrólisis de la succinilcolina puede ser más lenta en el infante de pretérmino que en el niño mayor debido a su hígado inmaduro. Niños varones de menos de seis años de edad que pudieran cursar con una no reconocida distrofia muscular han sido reportados como portadores de rabdomiólisis después del uso de la succinilcolina. Relajantes musculares no depolarizantes (RMND). Existe substancial evidencia que sugiere que la unión neuromuscular en los neonatos es mas sensible a los RMND que en los adultos. Sin embargo, esta sensibilidad esta balanceada por un aumento casi idéntico en el volumen de distribución (debido a un gran volumen de LEC) así que la dosis inicial requerida no esta afectada. Sin embargo, debido a un tiempo de eliminación prolongado, las dosis adicionales de los relajantes deben ser reducidas y administradas menos frecuentemente. Los niños de todas las edades son más resistentes que los adultos al pancuronio. Los agentes inhalatorios potencializan a los RMND. Los infantes tienen una mayor potenciación y así también una reducción de las dosis requeridas que en niños

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mayores (el sevoflurano disminuye el requerimiento de dosis de relajantes musculares no depolarizantes en un 70% si se administra por 90 minutos en niños de edad escolar y 40 minutos en infantes). Anticolinesterasas. Los bloqueos neuromusculares en niños son antagonizados más rápido y con mucho menos dosis de anticolinesterasas comparado con los adultos. Los niveles de ambas, la colinesterasa y la pseudocolinestarasa están reducidas en prematuros y recién nacidos a término. Los niveles del adulto no se alcanzan hasta el año de edad. A pesar de los niveles reducidos de la pseudocolinesterasa, los recién nacidos son mas resistentes a la succinilcolina que los adultos.

Agentes anestésicos locales Los agentes anestésicos locales son utilizados en niños como aplicaciones tópicas, infiltraciones locales, bloqueos nerviosos regionales y bloqueos centrales del neuroeje. La entrada al nervio desde los sitios de inyección perineural compite con la entrada dentro de la circulación central. Los modelos animales indican que menos del 2-3% de la dosis inyectada alguna vez entra al nervio y dentro de los 30 minutos de la inyección mas del 90% de la dosis inyectada es llevada dentro de la circulación central. Esto es significativo porque todas las amino amidas incluyendo a la bupivacaina, levobupivacaina, lignocaína y ropivacaina muestran un aclaración disminuido en neonatos en maduración entre los primeros tres a ocho meses de edad. Una información limitada sugiere que los amino esteres, tienen un clearance muy rápido aun en neonatos. La mayoría de los anestésicos locales son administrados basados estrictamente en el peso del paciente. Sin embargo, se ha visto que en los neonatos y niños se ha observado frecuentemente menores tiempos de acción del bloqueo pudiendo requerir mayores dosis-

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basadas en kilo de peso para lograr el bloqueo adecuado. Esto es particularmente verdadero en los bloqueos subaracnoideos en parte por el mayor volumen basado en escala-peso de LCR pero puede también estar relacionado a las diferencias en las respuestas farmacodinámicas relacionadas a la edad, mielinización, espaciamientos entre los nódulos de Ranvier, barreras titulares y otros factores. Otro factor importante es la dependencia de una concentración mínima de bloqueo relacionada a la longitud del nervio. La concentración mínima de bloqueo decrece dramáticamente ante el aumento de la longitud del nervio expuesto al bloqueo de los anestésicos locales. Los adultos, por lo tanto, necesitan de menos droga para producir el bloqueo deseado puesto que ellos tienen una mayor longitud del nervio expuesta a la droga. La implicancia de lo expuesto mas arriba es que el índice terapéutico de los anestésicos locales en infantes puede ser tan estrecho que la máxima segura velocidad de infusión de las amino amidas es muy bajo para proveer solo analgesia para las cirugías mayores de tórax, abdomen y pelvis. Por tanto, los infantes requieren de una infusión mayor basada en la escala de peso que los adultos para lograr un bloqueo, pero ellos pueden con seguridad recibir solo una infusión menor basada en la escala que en los adultos desde el punto de vista de la toxicidad. Para proveer una anestesia adecuada segura, otros agentes como los opioides sin preservativos, la clonidina o la ketamina pueden ser utilizadas en el espacio epidural a fin de proveer una analgesia sinérgica. Otra opción es el uso de un estereoisómero simple como la ropivacaina y la levobupivacaina con fines de disminuir la cardiotoxicidad.

Agentes inhalatorios El uso de agentes inhalatorios en niños ha sido la base principal de la práctica anestésica

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por los últimos 150 años. La potencia de los anestésicos inhalatorios es determinada por su concentración alveolar mínima (CAM), que es la concentración espirada a la cual 50% de los niños responderán a los estímulos dolorosos. Los requerimientos de los agentes inhalatorios varían inversamente con la edad. La CAM es más baja en los infantes de pretérmino comparado con los de término aumentando con la edad post conceptual. Los cambios relacionados a la edad en el CAM implica que la misma concentración alveolar producirá diferentes niveles de anestesia en niños de diferentes edades. Las razones relacionadas a las diferencias relacionadas con la edad no se conocen. Factores que afectan el FE/Fi. La proporción entre la concentración (FE) del anestésico al final de la espiración y la (Fi) concentración del mismo en la inspiración, lo cual es la medida de cómo de rápido se equilibra el gas entre el pulmón y los tejidos y esta influenciado por la concentración de anestésicos, coeficiente de partición gas-sangre y el gasto cardíaco. Las consideraciones pediátricas de lo citado se discutirá en detalle. A mayor concentración de los anestésicos, más rápidamente se mueve Fe hacia Fi. Cambios en la ventilación y la CRF: A mayor ventilación- volumen minuto, como en los infantes y los niños, mas rápido ocurre el aumento (asumiendo un gasto cardíaco constante). A menor CRF es más rápido el aumento FE/Fi. La CRF del infante es menor que la del adulto, pero el volumen corriente por kilo de peso es igual a los del adulto. A mayor tasa respiratoria de pasaje, aumenta el volumen minuto en los niños. Convirtiendo en el infante la respiración espontánea a controlada, puede or lo tanto rápidamente resultar en una sobredosis de anestésicos. Así, cuando se cambia el modo respiratorio en el manejo de la ventilación, entonces la

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concentración inspirada de anestésicos debe ser rápidamente reducida. Shunt sanguíneo de derecha a izquierda: Esto está frecuentemente presente en los neonatos e infantes. Retarda la inducción de la anestesia porque la concentración sanguínea de anestésicos se eleva mas lentamente. Coeficiente de partición Sangre-Gas: La FE/ Fi de gases insolubles como el sevoflurano y el óxido nitroso aumentan rápidamente, mientras que con gases más solubles como el halotano, aumentan más despacio. En general, sin embargo, los agentes anestésicos inhalatorios son menos solubles en la sangre de los pacientes pediátricos. Por ejemplo, los coeficientes de partición gas-sangre del halotano y del isoflurano son 18% más bajos en los neonatos que en los adultos jóvenes (20-40%) y en niños (1-7 años) es del 12% menor que en los adultos jóvenes. La diferencia que cuenta para el mayor aumento del Fe/Fi en los neonatos, es en parte debido a la menor concentración de la albúmina. Durante la anestesia, el coeficiente de partición gas-sangre puede caer en aproximadamente 10% debido a la hemodilución con los cristaloides y la reducción del hematocrito. Presión parcial de los anestésicos: Porque el flujo de sangre por unidad de masa es mayor en el neonato el nivel del anestésico en los tejidos aumenta más rápidamente y la inducción de la anestesia es mas rápida. Gasto cardíaco aumentado: Esto reduce la tasa de aumento de la concentración alveolar del anestésico porque más anestésicos son removidos por unidad de tiempo. El gasto cardíaco del neonato por kilo de peso es normalmente el doble que el del adulto. Sin embargo, FE/Fi aumentan más rápido porque la mayor parte del gasto cardíaco del de los neonatos e infantes son diseccionados a los tejidos ricos-en vasos los que se saturan también más rápidamente.

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Específicos El sistema nervioso central (SNC). Las drogas pueden penetrar al SNC del neonato más fácilmente que en los adultos, ya sea porque la barrera hemato encefálica del neonato es más permeable o porque el flujo sanguíneo cerebral es más lento y las drogas disponen de más tiempo para disociarse de las proteínas plasmáticas. La barrera hemato encefálica en el neonato es también más fácilmente dañada por la hipoxia y la acidosis que en los adultos. El sistema cardiovascular (SCV). La incidencia de bradicardia, hipotensión y paro cardíaco durante la inducción es mayor en infantes y en niños menores que en los adultos. Esto se ha atribuido a un aumento de la sensibilidad del SCV a los agentes potentes. Características de la inducción (Tabla 3.1). La inducción mas comúnmente utilizada en pediatría es con Halotano y últimamente con sevoflurano. El criterio primario que asegura una rápida inducción es la curva de ”Lavadointerno” en los dos primeros minutos de la anestesia. Durante los primeros dos minutos de inducción inhalatoria, la tasa de concentraciónalveolar-inspirada de estos potentes anestésicos inhalados alcanzan cerca de 0.33. Cuando se compara el lavado-interno del halotano y el sevoflurano en los pocos primeros minutos, el 5% de halotano inspirado alcanza a una concentración alveolar de 1.65% o 1.65 CAM mientras que el 8% de sevoflurano alcanza una concentración de 2.64, justo excediendo 1 CAM. Aunque ambos anestésicos aseguran una rápida pérdida del reflejo palpebral (1/3 mas rápido con 8% sevoflurano que con 5% halotano con una única inducción inhalatoria) la profundidad de la anestesia alcanzada con el sevoflurano es menor que con el halotano debido a la reducción del CAM múltiple con el sevoflurano. También se sugiere si el sevoflurano es introducido en forma lenta tal como lo es con el halotano, una prolongada

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Tabla 3.1. Comparación de las características de la inducción del halotano vs sevoflurano Halotano Pérdida de reflejo ocular Más lento Profundidad de la anestesia Mayor Sistema respiratorio Reduce el VC Aumenta la FR Ventilación asistida Puede no necesitar SCV Mantiene FC Reduce la PA

Sevoflurano Rápido Menor Reduce el VC y la FR Necesaria Aumenta FC Mantiene la PA

fase de exitación ocurre y es vista antes de que se llegue a una buena profundidad de la anestesia. Lerman por lo tanto sugiere, basado en la observación hecha mas arriba, que se aumente rápido a una concentración inspirada del 8% de sevoflurano tan rápido como sea posible. La CAM para el sevoflurano se mantiene constante en los primeros seis meses de vida, mientras que para el halotano es menor en el recién nacido que en el de seis meses de edad. Entonces la sobredosis de sevoflurano, en el recién nacido, es menos probable. Metabolismo. Los agentes inhalatorios son aparentemente metabolizados por los pacientes pediátricos en un grado menor que los adultos. Los infantes pueden biotransformar al halotano pero a un grado menor que los adultos. Citado como más evidencia para este caso es la baja incidencia de hepatitis inducida por halotano en la edad pediátrica a pesar de exposiciones repetidas. Cinco por ciento del sevoflurano inhalado es metabolizado in vivo produciendo niveles crecientes de fluorinados. Sin embargo, el metabolismo limitado del sevoflurano en los riñones no proveen suficientes fluorinados para evitar la reabsorción tubular a mayor extensión. Esto, junto a su “lavado-rápido” explica la ausencia de nefrotoxicidad con el sevoflurano comparado con el metoxiflurano. Otros

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componentes de la degradación han sido vistos in Vitro, pero no son importantes. Lo que si es importante sin embargo, son los reportes aislados de extremo calor y posibilidad de ardor que pudiese ocurrir en los circuitos de anestesia que utilizan absorbentes de dióxido de carbono disecados.

Agentes inhalatorios individuales Halotano. Ventajas:  Olor agradable  Menores problemas relacionados a la vía aérea  Barato Desventajas:  Potente depresor miocárdico  Potencia a la acción arritmogénica de la adrenalina Isoflurano. Ventajas:  Menos depresión miocárdica  Preservación de la frecuencia cardíaca  Importante reducción de los requerimientos metabólicos cerebrales de oxigeno Desventajas:  Estímulos nocivos  Irritabilidad de las vías aéreas Desflurano. Ventajas:  Inducción rápida  Coeficiente de partición gas-sangre similar al óxido nitroso Desventajas:  Irritabilidad de vías aéreas  Hipertensión

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Sevoflurane Ventajas:  Olor no irritable  Bajo coeficiente de partición gas-sangre  Inducción rápida y suave  Menos efectos cardiovasculares Desventajas:  Caro  Delirio y agitación al despertar han sido reportados primariamente en niños entre 2-6 años de edad que requiere frecuentemente de sedación y una hospitalización más prolongada. El agente inhalatorio ideal debe poseer las siguientes características:  Inicio y eliminación rápidos  Agradable al olfato  Mínimas propiedades irritantes respiratorias  No debe causar depresión respiratoria ni cardiovascular  Debe poseer poco efecto en el flujo sanguíneo cerebral y cardiovascular  Debe reducir el consumo de oxígeno cerebral y coronario  Mínima interacción con las catecolaminas  No debe ser metabolizado en componentes tóxicos  No debe ser el disparador de la hipertermia maligna  Tristemente, ninguno de los agentes que disponemos de momento llenan completamente estos criterios aunque el sevoflurano parece estar más cerca del agente ideal Oxido nitroso. El óxido nitroso debe ser utilizado con precaución en el neonato debido a los problemas de la apnea inducida por la hipoxia, hipotensión, posible aumento de la

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resistencia vascular pulmonar y embolismo gaseoso paradojal asociado con su uso. El N20 al causar denitrogenación de los pulmones podría generar un significativo colapso alveolar y una desproporción entre la V/Q. Una depresión miocárdica inducida por estimulación simpática central compensatoria en presencia del N2O esta ausente en el neonato, volviendo a estos pacientitos más vulnerables a la hipotensión.

Bibliografía 1. Agnor RC, Sikich N, Lerman J. Single breath vital capacity rapid inhalation induction in children: 8% sevoflurane versus 5% halothane. Anesthesiology 1998; 89: 379–84. 2. Berde C. Local anaesthetics in infants and children: An update. Paediatr Anaesth 2004; 14: 387–93. 3. Collins C, Koren G, Crean P et al. Fentanyl pharmacokinetics and hemodynamic effects in preterm infants during ligation of patent ductus arteriosus. Anesth Analg 1985; 64: 1078–80. 4. Cook DR, Fisher CG. Neuromuscular blocking effects of succinylcholine in infants and children. Anesthesiology 1975; 42: 662– 65. 5. Cravero J, Surgenor S, Whalen K. Emergence agitation in paediatric patients after sevoflurane anaesthesia and no surgery: A comparison with halothane. Paediatr Anaesth 2000; 10: 419–24. 6. Friesen RH, Lichtor JL. Cardiovascular depression during halothane anesthesia in infants: Study of three induction techniques. Anesth Analg 1982; 61: 42–45. 7. Friesen RH, Lichtor JL. Cardiovascular effects of inhalational induction with isoflurane in infants. Anesth Analg 1983; 62: 411–14. 8. Gormley SMC, Crean PM. Basic principles of anaesthesia for neonates and infants. BJA/ CEPD reviews 2001; 5: 130–33.

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34

9. Gregory GA, Eger EI II, Munson ES. The relationship between age and halothane requirement in man. Anesthesiology 1969; 30: 488–91. 10. Gregory GA. Pharmacology. In: George A Gregory (Ed). Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, 1994; 13–47. 11. Jonmarker C, Westrin P, Larsson S et al. Thiopental requirements for induction of anesthesia in children. Anesthesiology 1987; 67: 104–07. 12. Kearns GL, Abdel-Rahman SM etal. Developmental pharmacology – drug disposition, action and therapy in infants and children. N Engl J Med 2003; 349: 1157–67. 13. Lake CL. Pediatric Cardiac Anesthesia, Norwalk, CT Appleton and Lange, 1988. 14. Lerman J. Inhalational anaesthetics. Paediat Anaesth 2004; 14: 380–83. 15. Lynn AM, Slattery JT. Morphine pharmacokinetics in early infancy. Anesthesiology 1987; 66: 136–39. 16. Meretoja O. Update on muscle relaxants. Paediatric Anaesthesia 2004; 14: 384–86. 17. Murat I, Billard V, Vernois J et al. Pharmacokinetics of propofol after a single dose in children aged 1–3 years with minor burns. Comparison of three data analysis approaches. Anesthesiology 1996; 84: 526– 32. 18. Stoelting RK. Pharmacology and physiology. In: Anesthetic Practice. 3rd ed. Lippincott – Raven. Philadelphia. 1–35. 19. Way WL, Costley EC, Way EL. Respiratory sensitivity of the newborn infant to meperidine and morphine. Clin Pharmacol Ther 1965; 6: 454–61. 20. Wood Wood. Drugs and Anesthesia. Pharmacology for Anesthesiologists, 2nd ed. Williams and Wilkins, Baltimore, MD, USA 1990; 32–33. 21. Yasuda N, Lockhart SH, Eger EI II et al. Comparison of kinetics of sevoflurane and isoflurane in humans. Anesth Analg 1991; 72: 316–24.

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Capítulo

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Los Neonatos son Diferentes Mathews K Thomas, Varghese Zachariah K, Rebecca Jacob, Jayasudha J, Amar N

Debería ser obvio de que los niños no son adultos pequeños; que los infantes (o lactantes) no son niños pequeños y que los neonatos no son pequeños infantes. Existen diferencias esenciales entre adultos, infantes y neonatos y los cambios fisiológicos no ocurren de una manera lineal. Tratándose de los neonatos, uno debe entender que aunque exista una obligada miniaturización, existe también una fisiología transicional en los sistemas de desarrollo orgánicos y un impacto genético alto en los procesos patofisiológicos y en las enfermedades.

Definición de terminologías Neonato: Se define como a un bebé entre las 44 primeras 44 semanas de edad post concepcional. Neonato reciente: Primeros siete días Neonato tardío: de 7-28 dias Recién nacido: Bebé en las 24 horas de nacido Infante: Niño hasta el año de edad Prematuro: Si nace antes de las 37 semanas de gestación Maduro: Si nace con más de 37 semanas de gestación Post-maduro: Si la edad gestacional supera las 42 semanas

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Edad post-concepcional(EPC) es la edad gestacional mas la edad post natal. Esto puede revelar que un infante por lo demás “normal” es menor de 44 semanas y está, por lo tanto en riesgo de una fibroplasia retrolental o nacer prematuramente ( 1 año= 70 ml/kg Niños muy obesos = 60-65 ml/kg Hematocrito. Los niveles de la Hemoglobina caen después del nacimiento y puede ocurrir la anemia fisiológica en infantes hasta los tres meses de vida. Esto se observa marcadamente en el infantes de pretérmino y puede ser tan baja como 8-10 g/dl entre 8 a 12 semanas de edad. La rapidez con la cual los niveles de hemoglobina declinan varían inversamente con la edad gestacional, siendo la declinación más rápida y mayor en infantes prematuros. Esta caida está causada por la actividad disminuida de la eritropoyetina (debida a disponibilidad aumentada de O2 al nacimiento) y a una disminución del tiempo de sobrevida de los GR (70 días en el neonato y 120 días en el adulto). Volumen de reposición sanguínea a ser administrada: Volumen sanguíneo normal × aumento de la Hb requerida Hb de la sangre administrada

Mientras se reemplaza la sangre perdida, es bueno recordar que:  La concentración de la Hemoglobina de la sangre total= 13 g/dl o hct de 40%  La concentración de la Hemoglobina del paquete de sangre concentrada = 18-23 g/dl o hct de 70% (Más información sobre reemplazo de sangre se encuentra en el Capitulo 8)

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Los Neonatos Son Diferentes

El gasto cardiaco está en el rango de 350400 ml/kg/min al nacimiento, cayendo a 150200 ml/kg/min después de una semana, y 70 ml/kg/min en el adulto. Presión sanguínea. Esta es variable. Al nacimiento la presión sanguínea sistólica es de 50-65 mmHg, aumenta en 10 mmHg por semana por 6 semanas, luego lentamente alcanza valores de adulto a los 12 años de edad. Puede alcanzar 10 mmHg mas si hay retraso en el clampeo del cordón. Esto retorna a lo normal en cuatro horas. La presión sanguínea sistólica es un buen indicador de volumen sanguíneo y puede ser usada como guía para las reposiciones de sangre durante la anestesia. Hasta los nueve meses de edad, la PA es mayor en los miembros inferiores, luego de un tiempo esto se invierte. Las probables causas de hipertensión en el neonato incluyen:  Enfermedad renal  Coartación de la aorta  Reflujo del pulso ( RA, DAP)  Enfermedad del SNC, envenenamiento  Endocrino-pituitario, adrenal, tiroideo  Hipertensión esencial La frecuencia cardiaca es variable pero no debería ser menor a 100/min. En el infante, un ritmo sinusal normal hasta de 200/min es aceptable (normalmente 100-170 latidos/min en el neonato). En el niño pre escolar, la frecuencia cardiaca llega normalmente a 100/ min. Las arritmias sinusales son comunes. Cualquier otro ritmo irregular/irregulares son anormales. La bradicardia es usualmente un signo de hipoxemia y debe ser tratada primariamente con ventilación y 100% de 0xígeno. La bradicardia ocurre con el manipuleo de las vías aéreas superiores más comunmente que en los adultos. La tracción

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de estructuras viscerales también son causa de bradicardia. Paro cardíaco. Una frecuencia cardiaca menor a 85 latidos/min en el neonato debe ser considerado como una paro cardiaco y requiere de una inmediata intervención con 100% de oxígeno y atropina. Si el infante no responde inmediatamente a estas intervenciones, entonces debe instituir compresiones torácicas y administre adrenalina 5-10 mcg/kg de peso. Las disritmias serias son raras y son usualmente secundarias a la hipoxia, acidosis e hipovolemia. La mayoría de los paros cardiacos ocurren como consecuencia de una disociación electromecánica (latido cardiaco sin gasto cardiaco, Ej. Actividad eléctrica sin pulso) debido a sobredosis de anestésicos o a la hipoxemia. Esto lleva a la asístole .La fibrilación ventricular ocurre con un disbalance electrolítico o una enfermedad cardiaca congénita.

Implicancias anestésicas 



 



La frecuencia cardiaca debe ser mantenida en rangos altos porque el volumen de eyección es dependiente de la frecuencia cardiaca. Evita los factores que aumentan las posibilidades de una circulación transicional ( hipercarbia, hipoxemia). Evite las burbujas de aire en las vías venosas mientras administre las drogas. La presión sanguínea sistólica es un buen indicador de volumen sanguíneo y puede ser usado como una guía de reposición de sangre durante la anestesia. La atropina en el neonato, es “amiga”.

Sistema nervioso El sistema nervioso se caracteriza por su inmadurez anatómica y funcional.

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Al nacimiento, el cerebro es solo el 10% de todo el peso corporal. Dobla esta cifra a los seis meses y la triplica al año de edad. La barrera sangre-cerebro esta pobremente desarrollada en los neonatos. El dolor es pobremente entendido en los primeros días. La reacción al dolor es generalizada y la localización solamente comienza entre los 3-10 meses. La unión neuromuscular es inmadura al nacimiento. Hasta las 12 semanas de edad, la sensibilidad de la acetilcolina es a lo largo de todo el nervio. La sensibilidad a los relajantes musculares no depolarizantes, por ejemplo, atracurio, está aumentada y la del suxametonio, disminuida. Circulación cerebral. Una causa mayor de muerte neonatal es la hemorragia intraventricular. La anatomía de la circulación sobre los ganglios basales es inusual con capilares de paredes muy finas y pobremente sustentadas, que se abren en ángulo recto dentro de las ramas de la vena cerebral interna la cual a su vez se abre en las venas de galeno, otra vez, en ángulo recto. Hay un potencial de obstrucción venosa y grandes aumentos de la presión arterial pueden causar ruptura de los capilares con la hemorragia intraventricular. Tales aumentos de la presión pueden ser causadas por la asfixia neonatal, apnea, efectos osmoticos de grandes bolos de bicarbonato de sodio al 8.4%, dextrosa al 10%, hipertensión causada por analgesia inadecuada o por el estimulo de una intubación despierto.

Energía y temperatura Importantes consideraciones en el neonato son aquellas por las que el/ella poseen un requerimiento metabólico aumentado, reservas de carbohidratos corporales disminuidas, pobre función hepática y así una tendencia aumentada a desarrollar una hipoglicemia.

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El control de la temperatura es un balance entre la perdida de calor y la producción de la misma. La pérdida de calor es debida a:  Disminución de la masa térmica  Disminución del tejido de aislamiento  Aumento de la relación Superficie Corporal:peso  Radiación  Conducción  Convección  Evaporación a través de los replación Superficie Corporal peso. La producción de calor es producida por el temblor y el metabolismo de la grasa parda, pero en el neonato el temblor es prácticamente inexistente. El neonato de muy bajo peso tiene muy poca grasa parda. Los neonatos y los infantes dependen primariamente de la termogénesis sin temblor para generar calor. Este mecanismo, que también aumenta el consumo de O 2, esta largamente centrado en el tejido adiposo pardo, (2-6% del peso corporal del infante a término) localizados alrededor de la escápula, mediastino, alrededor de los riñones y las glándulas adrenales. Las células del tejido adiposo pardo poseen muchas mitocondrias, vacuolas grasas y un rico suministro de sangre y de nervios autonómicos. La noradrenalina liberada en las terminaciones nerviosas simpáticas aumentan la actividad metabólica en la grasa parda, Ej. Hidrólisis de los triglicéridos a ácidos grasos y glicerol. Esto a su vez aumenta el consumo de oxígeno y la producción de calor. El estímulo para aumentar la actividad metabólica en la grasa parda es la exposición al frío. Esto aumenta la utilización del oxigeno y la glucosa lo cual lleva a la acidosis. Esta respuesta se pierde bajo anestesia. Los depósitos de grasa parda disminuyen durante las primeras pocas semanas de vida intrauterina. Por eso la calidez de la

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sala de operaciones, el calentamiento de las soluciones a ser utilizadas y las que serán administradas por vía IV, también como el rápido aislamiento con ropaje del infante es extremadamente importante. Temperatura neutral (TN) (Tabla 4.4). Esto se define como la temperatura del ambiente que resulta en el menor consumo de oxigeno. Tabla 4.4. Temperatura neutral y temperatura crítica para diferentes grupos etarios Edad

TN(ºC)

TC(ºC)

Pretérmino Término Adulto

34 32 28

28 22 1

El rango termoneutral en donde el consumo de oxígeno es mínimo varía con la edad. Es de 34ºC en el neonato; 32ºC en el neonato a término y 28ºC en el adulto. Temperatura crítica (TC) (Tabla 4.4). Esta es la temperatura ambiente por debajo de la cual un paciente sin ropas, no anestesiado no puede mantener una temperatura central normal. La hipotermia (pérdida de temperatura) predispone a:  Acidosis metabólica  Captación aumentada de oxígeno  Shunt o desvío de derecha a izquierda  Depresión respiratoria e hipoventilación  Estado de conciencia deprimido y recuperación prolongada de la anestesia  Acción prolongada de las drogas  Dificultad en la evaluación de la hipovolemia  Disminución del surfactante  Disritmias y depresión cardiaca Mantenga la temperatura corporal: Idealmente los infantes prematuros deben ser aislados con plásticos o papel aislante metálico,

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cubiertos con una sabana o edredón y mantenidos en un cálido ambiente (eutérmico), húmedo, con atmósfera tranquila, lejos de los ductos de los aires acondicionados. Las perdidas insensibles de agua son muy importantes en el infante de pretérmino de muy bajo peso de nacimiento (MBPN). Las pérdidas son principalmente debidas a la evaporación por la piel. Otras pérdidas de agua insensibles son debidas al intercambio respiratorio aumentado. El bebé de 26-28 semanas de (MBPN) tendrá una pérdida de evaporación de 60 ml/kg/dia comparado con el bebé de termino de 10 ml/kg/día.

Fluido neonatal, homeostasis electrolítica y metabólica Los requerimientos iniciales de fluidos son bajos debido a los movimientos del fluido intersticial pulmonar coincidentes con el nacimiento y un volumen de fluidos de circulación en expansión. Los requerimientos en los primeros dos días de vida son de alrededor de 75-90 ml/kg respectivamente. La normal distribución del agua corporal en relación a la edad es descrita en la Tabla 4.5. Agua y sodio. La tasa de filtración glomerular y el poder de concentración de la orina (función tubular) es pobre en el neonato. Esto es mas así en el bebé prematuro quien es menos capaz de conservar el sodio. La falta de respuesta renal a la carga de agua y sodio podría ser debida a altos niveles de hormonas como la aldosterona, vasopresina, angiotensina II y el péptido natriurético auricular como también debido a la inmadurez renal. La retención de agua y la hiponatremia puede estar asociada con la liberación de la vasopresina durante el CPAP. La hemorragia cerebral y el neumotórax están también asociadas con imbalances agudos en la homeostasis hídrica del neonato. Ambas, soluciones hiper o hipotónicas pueden causar rápidos cambios de fluidos dentro del cerebro.

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La sobrehidratación puede causar edema cerebral, ducto arterioso patente persistente e insuficiencia cardíaca congestiva. Tabla 4.5. Distribución del agua corporal (como % de peso corporal) Compartimiento Pretermino Termino Infante Adulto LEC LIC Plasma Total

50 30 5 85

35 40 5 80

30 40 5 75

20 40 5 65

El neonato de término requiere 2-3 mEq/ kg/día de sodio. El neonato de pre término requiere mucho más. Ej. 5 mEq/kg/día si es de menos de 30 semanas de gestación, y 4 mEq/ kg/día en neonatos entre las 30-35 semanas de gestación. Esta suplementación debe continuar por lo mínimo por 2 semanas. Es interesante notar que el crecimiento parecería estar relacionado al suplemento del sodio, y la leche de las madres de infantes de pre término contienen mas sodio que la leche de una madre con un infante a término. El flujo sanguíneo renal puede estar comprometido si aumenta la presión intraabdominal, como después de una cirugía reparadora de onfalocele. La función renal solo madura completamente por las -18 meses de edad. Al nacimiento:  La filtración glomerular es baja, TFG es de 20 ml/min/1.73 m2 en el dia 1 de vida, pero rápidamente aumenta a 110 ml/ min/1.73 m2 al año de vida.  La reabsorción tubular es pobre con inhabilidad para concentrar la orina.  Existen una inmadurez hormonal e imbalance.  Gran recambio hídrico y desventaja en la hidratación.  Son perdedores de sal obligatorios.

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La eliminación de drogas está disminuida. (especialmente los antibióticos). Los niveles séricos de proteínas y de urea están bajos.

Es debido a estas razones que los intervalos entre las dosis para muchos medicamentos cambian rápidamente durante los primeros pocos meses de vida. Los niveles de potasio sérico dan solamente una estimación aproximada del contenido del potasio corporal puesto que el 98% del potasio está dentro de las células. La acidosis está asociada con la hiperkalemia en tanto la alcalosis está asociada con la hipokalemia. Muchas drogas y medicaciones pueden causar cambios en el potasio sérico. En la oliguria, anuria, shock, acidosis y falla renal, todos los fluidos intravenosos que contienen potasio deben ser evitados y reemplazados con solución salina normal. La sangre total muy fresca contiene menos potasio libre y es preferida a la sangre total de banco de sangre. La madre sería una buena fuente de sangre fresca para el neonato, asumiendo que ella fue bien hidratada, no está anémica y hay compatibilidad de grupo sanguíneo entre la madre y el bebé. La sangre debe ser igualmente chequeada (prueba de compatibilidad), como usualmente ocurre. El potasio de mantenimiento es de 2-3 mEq/kg/dia durante la infancia. Calcio sérico. La hipocalcemia es más común en el neonato prematuro en las primeras 48 horas de vida. También ocurre en el neonato enfermo con asfixia. Está asociado con la alcalosis, (causada por la vigorosa terapia con bicarbonato o la hiperventilación), la cual disminuye la concentración del calcio ionizado tanto como también lo producen las infusiones de albúmina o de productos sanguíneos citratados.

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Los Neonatos Son Diferentes

Los niveles de calcio sérico de 6.5-8.0 mg/ dl son normales para infantes prematuros. Ellos tienen concentraciones más bajas de proteínas séricas y más cantidad de calcio libre. Las reservas totales corporales del calcio son bajas en el infante prematuro. El requerimiento de mantenimiento diario del calcio es de 500 mg/kg. Esto puede ser más alto en el infante prematuro. Para suplementar en la sala de operaciones, 20 mg/kg ( 0.2 ml/kg) de solución de cloruro de calcio al 10% o una dosis equivalente de 60 mg/kg ( 0.6 ml/kg) de gluconato de calcio al 10% puede ser infundida lentamente. El corazón neonatal es más dependiente del calcio ionizado para la contracción, que un corazón más maduro lo cual es otra razón para asegurar valores normales de calcio en sangre. Los cálculos de flúidos y requerimientos electrolíticos deben ser simples, entendibles y prácticos a fin de evitar errores que puedan tener consecuencias en niños pequeños y neonatos. Howland en 1911 midió la energía consumida por los niños y concluye que los niños por debajo del año de edad (3-10 kg) metabolizan 100 kcal/kg/dia y niños mayores metabolizan 75 kcal/kg/dia mientras que los adultos metabolizan solo 35 kcal/kg/dia. En 1957, Holliday y Segar han revisado los datos que correlacionan los requerimientos calóricos con el metabolismo basal y las necesidades activas de energía. Ellos concluyen que los infantes en el hospital requieren de la mitad de sus calorías para su metabolismo basal y la otra mitad para su crecimiento. En el infante, el requerimiento para crecer es mayor que en niños mayores. Ellos sugieren que los requerimientos calóricos sean:  0-10 kg= 100 kcal/kg/dia  10-20 kg= 1000 kcal + 50 kcal por cada kilo por arriba de los 10 kg, pero menor a 20 kg

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20 kilos y mas= 1500 kcal + 20 kcal/kg por cada un kilo por encima de 20 kg

Ellos sugieren que el metabolismo de 1 caloría produce 0.2 ml de agua y consume 1.2 ml de agua. Por lo tanto, la caloría y el consumo de agua se consideran iguales. Un niño de un años que pesa 10 kg requiere de 100 kcal/kg/ día de energía y 100 ml/kg/día de agua. Esto se puede transpolar a una base horaria:  0-10 kg= 4 ml/kg/h de fluidos  10-20 kg= 40 ml + 2 ml/kg/h por encima de 10 kg  >20 kg= 60 ml + 1 ml/kg/h por arriba de 20 kg Hipoglicemia, se la define como niveles de azúcar en sangre de 100 cpm pero cianótico Dar oxígeno suplementario Persiste cianótico

Dar ventilación a presión positiva B FC < 60 cpm

FC > 60 cpm

Ventilación a presión positiva Dar masaje cardíaco

C

FC < 60 cpm Administrat adrenalina y/o volumen

D

Fig. 5.1. Algoritmo de reanimación neonatal. FC : frecuencia cardíaca. La intubación orotraqueal debe ser considerada en distintos pasos ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) neonatal resuscitation algorithm.

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Técnica de resucitación (Fig. 5.1)

Pasos básicos

La TABCs ( su sigla en inglés) de reanimación, involucra el mantenimiento de Temperatura, Airway (vía aérea), Breathing (respiración) y Circulation (circulación) y se muestra en el algoritmo del ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), es decir del Comité Internacional de Reanimación, en la Figura 5.1.

Los pasos iniciales de la reanimación neonatal son importantes como otros aspectos. Estos incluyen prevenir la pérdida de calor, posición, aspiración, evaluación y estimulación táctil. Prevención de la pérdida de calor. El recién nacido debe colocarse bajo una fuente de calor radiante ( una estufa radiante, lámpara o

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calentador) y sobre una manta/sábana precalentada. El bebé se seca completamente, se separan los campos mojados y se envuelve en sábanas y mantas. Luego del secado, debe se rcolocado en contacto piel a piel en el tórax o abdomen de su madre para mantener el abrigo. Los pretérminos requieren técnicas de calentamiento adicionales como cobertura con una envoltura o bolsa de plástico ( que sea resistente al calor), con la cabeza del bebé afuera de la bolsa y el cuerpo completamente cubierto. Esto efectivamente reduce la pérdida de calor durante la reanimación. La hipertermia tambien debe ser evitada desde el momento que está asociada con incremento de la morbilidad y mortalidad en el sistema nervioso central. Posición. El bebé se posiciona mejor en decúbito dorsal o lateral, con la cabeza en una posición neutral o levemente extendida, usando un rollo debajo de los hombros de 2.5 cm aproximadamente con la cabeza lateralizada si es posible. Aspiración. Un recién nacido saludable, vigoroso, generalmente no requiere de aspiración luego del nacimiento. Se pueden sacar las secreciones nasales y de la boca con una gasa o campo. Si la aspiración es necesaria, se debe realizar primero la aspiración de la boca y luego de la nariz con una jeringa o con una sonda (8-10 Fr). La presión de aspiración no debe exceder los 80–100 mm Hg. La aspiración faríngea agresiva puede causar laringoespasmo, bradicardia vagal y retardar la instalación de respiración espontánea. Desobstrucción de la vía aérea de meconio. Los recién nacidos manchados de meconio están en riesgo de neumonia por aspiración. La aspiración intraparto (aspirando directamente la boca y faringe del bebé previo a la extracción de los hombros), no afecta la incidencia o severidad del subsecuente sindrome de aspiración meconial y no se recomienda más.

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Si el recién nacido no respira o está deprimido, con hipotonía o bradicardia, la aspiración de meconio de la faringe debe ser realizada bajo visión directa; si es necesario siguiendo a una intubación breve y aspiración traqueal. El calor se debe proveer con un calentador radiante, pero el secado y la estimulación generalmente debe ser relegado en estas situaciones. La aspiración traqueal se realiza directamente a la sonda endotraqueal y retirando de la vía aérea. La aspiración a través de un catéter insertado dentro de la sonda endotraqueal no se recomienda. La intubación y aspiración se repetirán hasta que casi no se aspire más meconio. Sin embargo si la frecuencia cardíaca o la respiración están severamente comprometidas, es necesario comenzar con ventilación a presión positiva a pesar de la presencia de pequeñas cantidades de meconio en la vía aérea. La aspiración traqueal de un bebé recién nacido vigoroso, bañado en meconio, no mejora los resultados y puede causar complicaciones. Estimulación táctil. La estimulación dada por el secado y aspiración, usualmente es la adecuada para el inicio de las respiraciones efectivas de la mayoría de los recién nacidos. La estimulación táctil adicional se provee con un apretón suave en la planta de los pies o masajeando la espalda a lo largo, una o dos veces con un flujo libre de oxígeno. La estimulación táctil puede iniciar las respiraciones espontáneas del recién nacido con apnea primaria, pero si no responden a esto, el bebé presenta una apnea secundaria y se requiere entonces de ventilación a presión positiva.

Evaluación periódica a intervalos de 30 segundos Luego de la evaluación inmediata y de los pasos iniciales, la reanimación futura debe estar

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guiada por la evaluación simultánea de la respiración, frecuencia cardíaca y color. El bebé debe tener respiraciones regulares que sean suficientes para mejorar el color y mantener la frecuencia cardíaca por encima de 100 cpm. Todos los recién nacidos necesitan una rápida evaluación de: 1. Respiración 2. Frecuencia cardíaca 3. Color El score de Apgar que se usa tradicionalmente, de hecho no tiene un rol en la reanimación neonatal. Respiración. La respiración se evalúa observando el tórax y clasificándola como : espontánea, vigorosa, apneica o jadeante. La mayoría de los recién nacidos están capacitados para establecer la respiración regular con buena coloración y frecuencia cardíaca, por encima de 100 cpm, luego de los esfuerzos respiratorios iniciales. El jadeo o la apnea indican la necesidad de ventilación. Frecuencia cardíaca. Ésta se monitoriza por la auscultación en el precordio con un estetoscopio, o con la palpación del pulso en el cordón umbilical, contando por 6 segundos y multiplicando por diez. La frecuencia cardíaca normal debe estar por encima de 100cpm. Color. El color se puede categorizar como: cianosis central, cianosis periférica o rosado. Un neonato normal puede aparecer rosado sin oxígeno. La acrocianosis (solamente color azul en las manos y en los pies) es un hecho común en el inicio y puede indicar otras condiciones como estrés por frío. La cianosis central se identifica usualmente en la cara, tronco y mucosas. La palidez puede ser por hipotensión, hipovolemia, anemia severa, hipotermia o acidosis. Administración de oxígeno. Por convención, la reanimación se ha hecho con oxígeno al 100%; pero hay preocupación

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acerca de los efectos potenciales adversos del oxígeno al 100% en los recién nacidos. Investigaciones randomizadas y controladas muestran que, hay una reducción de la mortalidad y no hay evidencia de daño en los lactantes reanimados con aire ambiente comparados con oxígeno al 100%. A pesar de que hay ciertas preocupaciones metodológicas acerca de estos estudios y los resultados deben ser interpretados con cautela. La reanimación puede comenzarse con aire ambiente o con oxígeno al 100%, o una mezcla. Se recomienda que haya disponibilidad de oxígeno para uso, en caso de que no haya una apreciable mejoría a los 90 segundos luego del nacimiento. El oxígeno suplementario tambien está recomendado en cualquier momento que la ventilación a presión positiva está indicada para la reanimación. En las situaciones en que el oxígeno no esté rápidamente disponible, la ventilación a presión positiva debe ser administrada con aire ambiente. El oxígeno a un flujo libre de 5l/min debe ser administrado a los recién nacidos que estén respirando, pero que tienen cianosis central. Esto se puede realizar con una máscara facial o un sistema tipo carpa con un tubo de oxígeno dejado cerca de la cara del recién nacido.

Ventilación La ventilación efectiva por sí sola, es la llave de la reanimación en virtualmente todos los recién nacidos apneicos o bradicárdicos al nacimiento. La ventilación a presión positiva debe iniciarse si el bebé permanece apneico o jadeando o si la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 100 cpm, 30 segundos luego de administrados los pasos iniciales, o si continúa con cianosis central a pesar de la administración de oxígeno suplementario.

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Reanimación Neonatal

Las respiraciones iniciales necesitan llevarse a cabo con una presión de 30-40 cm de H2O y posteriormente a 15-20 cm de H 2O. Los pulmones de los prematuros pueden ser dañados por pocas insuflaciones grandes al nacimiento y puede ser esto el antecedente de una broncodisplasia pulmonar posterior. La insuflación inicial en pretérminos debe intentarse con presiones de insuflación menores a 20-25 cm de H2O, aunque algunos que no responden, requieren de presiones altas. La frecuencia ventilatoria óptima es de 4060 rpm, realizadas con 2-3 apretones a la bolsa. La misma se apreta con la punta de los dedos y no con toda la mano. La ventilación, si es adecuada se nota observando como se levanta y baja el tórax, por la auscultación de los ruidos respiratorios, manteniendo la frecuencia cardíaca por encima de 100 cpm y valorando la respiración espontánea y la mejoría en el color. Una respuesta inadecuada a la ventilación puede ser debido a :  Adaptación insuficiente entre la máscara y la cara, por lo cual la máscara debe ser recolocada.  Obstrucción de vía aérea (reposicionar el cuello, aspirar secreciones, abrir la boca del bebé).  Presión de insuflación inadecuada.  Oxígeno inadecuado: chequear el sistema de oxígeno, incluyendo las fuentes y conexiones.

CPAP o PEEP durante la reanimación Hay evidencia que la CPAP/PEEP es beneficiosa y no causa daño cuando es usada para pretérminos con pulmones rígidos. Una CPAP/PEEP ( de por lo menos 5 cm de H2O) debe ser ahora considerada cuando se reanima a pretérminos severos. Puede ser necesario insertar un catéter orogástrico para desinsuflar el estómago,

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cuando se realiza reanimación con máscara y bolsa por más de dos minutos. Una sonda 6-8 Fr se pasa y se aspira el contenido gástrico y luego se deja abierta a la salida. Luego de 30 segundos de ventilación, la respiración y la frecuencia cardíaca deben ser evaluadas. Si la respiración espontánea regular está presente y la frecuencia cardíaca está por encima de 100 cpm, se discontinúa la ventilación a presión positiva. Si las respiraciones con inadecuadas o la frecuencia cardíaca es menor que 100 cpm, la ventilación se continúa con bolsa y máscara o a través de un tubo endotraqueal. Si la frecuencia es menor que 60 cpm, la ventilación se continúa con intubación endotraqueal y masaje cardíaco. Reanimación con bolsa. La bolsa de reanimación autoinflable usualmente usada en recién nacidos, tiene un volumen de de 240 ml para administrar un volumen corriente de 5-8 ml/kg. Tiene entradas de aire y oxígeno, una salida para el paciente, y un lugar para colocar una válvula. Requiere de una fuente de oxígeno, reservorio, y tiene como seguridad una válvula de sobrepresión (que se abre cuando ésta excede los 30-40 cm de H2O). La ventilación efectiva también se puede realizar con una bolsa con flujo inflable o una pieza en T. No hay evidencia suficiente al momento del uso de la máscara laríngea como el sistema de uso primario en la reanimación neonatal en los casos de líquido amniótico con meconio; cuando se requiere de masaje cardíaco, en pretérminos severos, o para administrar medicación intratraqueal de emergencia. Máscaras faciales. Las mismas deben realizar un sello alrededor de la boca y nariz sin cubrir los ojos y preferiblemente con bordes acolchonados. El tamaño habitual es 0 y 1, redondeadas o de forma anatómica. Es importante chequear el equipo previo al uso, bloqueando la salida hacia el paciente

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con la mano del operador y comprimiendo la bolsa para chequear la presión adecuada, y valorar la válvula de sobreflujo y las uniones a la misma. Hay dos importantes contraindicaciones a la ventilación con máscara y bolsa: 1. líquido meconial espeso previo a la aspiración traqueal 2. hernia diafragmática

Intubación endotraqueal (Tabla 5.2) Las indicaciones para la intubación endotraqueal son:  Ineficaz o prolongada ventilación con máscara y bolsa  Con masaje cardíaco  Con requerimiento de aspiración traqueal por meconio  Electiva en hernia diafragmática  Electiva en prematuros extremos  Para administrar medicación endotraqueal Tabla 5.2 Seleccción del tamaño del tubo endotraqueal Tamaño del tubo (DI mm)

Peso (g)

2.5 3.0 3.5 3.5-4.0

< 1000 1000-2000 2000-3000 >3000

Edad gestacional (semanas) < 28 28-34 35-38 >38

DI : diámetro interno

La profundidad de inserción del tubo endotraqueal para la intubación orotraqueal se puede calcular usando la fórmula: “el peso del bebé en kg + 6 cm”, esa es la distancia a los labios en cm. La intubación oral se realiza usando un laringoscopio con hoja recta ( de tamaño 0 para pretérminos o 1 para términos). El bebé se coloca en una superficie plana con la cabeza en la línea media y el cuello ligeramente extendido. El operador se para en la cabecera, sosteniendo

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el laringoscopio con su mano izquierda, estabilizando la cabeza del bebé con la mano derecha. La hoja del laringoscopio se desliza sobre la lengua y la punta se introduce en la vallécula o sobre la epiglotis. La hoja entonces se levanta para visualizar las cuerdas vocales y se introduce el tubo endotraqueal. Se puede requerir de presión cricoidea. La confirmación de la colocación del tubo se realiza escuchando por igual los sonidos respiratorios en las axilas, notando la mejoría en la frecuencia cardíaca del recién nacido, color y actividad, viendo el movimiento del tórax con cada ventilación, y la condensación del gas humidificado a través del tubo endotraqueal en la espiración. Incluso un capnógrafo colocado al final del tubo endotraqueal confirmará la intubación. La detección de cualquier nivel de CO2 significa que el tubo está colocado en la tráquea, mientras que un resultado negativo (no detección de CO2) sugiere fuertemente intubación esofágica. La confirmación se puede hacer con una radiografía de tórax con la punta del tubo a nivel de T2 ( 2ª vértebra dorsal). Hay que realizar tres acciones luego de la intubación : anotar la marca en cm que se dejó a nivel de los labios, asegurar el tubo a la cara y acortar la salida del tubo 4 cm. Las complicaciones potenciales de la intubación son hipoxia, bradicardia, apnea, neumotórax, injuria de tejido laxo e infección. La hipoxia durante la intubación puede minimizarse dando flujo libre de oxígeno y limitando cada intento de intubación a 20 segundos.

Masaje cardíaco El masaje cardíaco está indicado si luego de 30 segundos de ventilación con máscara y bolsa con 100% de oxígeno, la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 60 cpm. El masaje cardíaco debe ser siempre acompañado con ventilación con oxígeno al 100%.

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Técnica de compresión. Las técnicas empleadas son la utilización de los 2 pulgares con las manos alrededor del tórax o la técnica de dos dedos ( ver también el capítulo 18). El método de los 2 pulgares y las manos alrededor del tórax es el preferido. Los dos pulgares se colocan en el esternón, superpuestos o juntos, uno a otro, con los otros dedos alrededor del tórax y sosteniendo la espalda. Alternativamente los dos dedos se colocan en el esternón en paralelo al tórax y con la otra mano se sostiene la espalda ( la técnica de los dos dedos). La presión requerida es un tercio del diámetro anteroposterior del tórax, aplicada en el tercio inferior del esternón entre el pezón y la unión xifoesternal. Las compresiones deben realizarse suavemente y producir un pulso palpable. Durante las compresiones no deben sacarse del esternón. La frecuencia requerida es 3 compresiones torácicas por una ventilación (3:1), con 90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto. Cada evento se realiza en medio segundo aproximadamente, ocurriendo la espiración durante la primera compresión y luego de cada ventilación. La frecuencia cardíaca se valora cada 30 segundos y el masaje cardíaco continúa hasta que la frecuencia sea superior a 60 cpm. El riesgo del masaje cardíaco es la rotura costal y neumotórax. Se deben tomar precauciones, incluso evitar presión a nivel de las costillas, la unión xifoesternal y el abdomen.

Medicación Raramente se necesitan drogas en la reanimación neonatal. La bradicardia generalmente es debida a inadecuada insuflación pulmonar o hipoxia; generalmente mejora con adecuada ventilación. Se requiere medicación si la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 60 cpm a pesar de una adecuada ventilación con oxígeno al 100% y masaje cardíaco.

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Vías de administración. La vía preferible de administración es la vena umbilical, desde el momento que ésta es fácilmente accesible. Todas las drogas y expansores de volumen puedn ser administrados a través de esta vía. Un catéter 5 Fr se pasa por debajo del nivel de la piel y un flujo libre de sangre tiene que ser obtenido previo a la administración de drogas. Otras vías son venas periféricas e instilación intratraqueal. Las drogas que pueden ser usadas en reanimación neonatal son adrenalina, expansores de volumen, naloxona y bicarbonato de sodio. Expansores de volumen. La hipovolemia al nacimiento se manifiesta con palidez persistente a pesar de la oxigenación, pobre perfusión, pulsos débiles a pesar de una frecuencia cardíaca adecuada e inadecuada respuesta a la reanimación. El suero salino fisiológico es el fluído de elección. Está fácilmente disponible y puede ser administrado a una dosis de 10 ml/kg i/v en 5 minutos. Con la expansión del volumen, mejora el color, se corrige la acidosis metabólica, y la presión arterial y los pulsos periféricos mejoran. Si persisten los signos de hipovolemia, se puede repetir la administración de volumen. Naloxona. El hidroclorato de naloxona es un antagonista de los narcóticos indicado para la depresión respiratoria severa en un recién nacido con historia de administración materna de narcóticos en las 4 horas previas al parto. El bebé debe ser ventilado y la frecuencia cardíaca y el color mejorar previo a la administración de naloxona. No se recomienda como parte de la reanimación inicial en la sala de partos para bebés con depresión respiratoria. La naloxona está disponible en preparaciones de 0.4 mg/ml y se administra 0.1 mg/kg i/m o i/v. No debe ser administrado a recién nacidos cuyas madres son sospechosas de uso de drogas

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narcóticas ilícitas en forma reciente, pues puede precipitar abrupta alteración de los signos vitales. Adrenalina. Las indicaciones para el uso de adrenalina son una frecuencia cardíaca por debajo de 60 cpm a pesar de 30 segundos de ventilación a presión positiva y masaje cardíaco o si hay asístole. La formulación estándar para la adrenalina es 1:1000, esto se diluye diez veces, 1:10 000 y de esa solución se administran 0.1-0.3 ml/kg i/v en bolo rápido. Tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos y la frecuencia cardíaca aumenta 100 cpm en 30 segundos. Si persiste la bradicardia, la adrenalina se puede repetir luego de 3-5 minutos. Si el acceso intravenoso es difícil, altas dosis de adrenalina (mayores a 0.1 mg/kg) se pueden administrar a través del tubo endotraqueal, pero la seguridad y eficacia no ha sido evaluada. Bicarbonato de sodio. No tiene un papel en paros breves, y su uso debe ser precedido y acompañado de la ventilación. El uso de bicarbonato de sodio está solamente indicado en casos de paro prolongado que no responden a otra terapia. El uso rutinario de bicarbonato no se recomienda, su hiperosmolaridad y propiedades de generar CO2 pueden ser en realidad perjudiciales. La dosis requerida es 12 mEq/kg o 0.5 mEq/ml de la solución, dado en 2 minutos o más tiempo. Drogas como atropina, dexametasona, calcio, digital y dextrosa NO tienen un rol en la reanimación neonatal.

Procedimientos luego de la reanimación Es importante documentar la condición del recién nacido al momento del nacimiento y la respuesta a la reanimación. El score de Apgar al minuto y a los 5 minutos ayudan a cuantificar esta información, y es útil en el cuidado clínico posterior, a efectos de los propósitos de la comunicación y de los aspectos médico legales.

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Esto debe estar registrado cada 5 minutos hasta que el bebé esté estable. Es útil tambien realizar una descripción de la secuencia de eventos con los tiempos e intervenciones efectuadas. Luego que la ventilación y circulación son proporcionadas adecuadamente, el recién nacido debe ser monitorizado, dando cuidados clínicos y tratando de mantener los niveles de glucosa dentro de un rango normal. Hipotermia inducida. Distintos estudios muestran que la hipotermia inducida (alrededor de 34ºC) para pacientes con encefalopatía isquémico hipóxica puede reducir la mortalidad y el grado de injuria cerebral en algunos de ellos. Estudios futuros se necesitan para determinar cuáles bebés se benefician más, cuál método de enfriamiento (cerebral selectivo o sistémico) es más efectivo para establecer la eficacia y asegurar que no aumente la incidencia de discapacidad en los sobrevivientes. Evitar la hipertermia (temperatura corporal elevada) es particularmente importante en los pacientes que pueden tener un evento hipóxico isquémico. Los padres y familiares del recién nacido deben ser aconsejados, e informados sobre los procedimientos realizados y por el curso de acción de las medidas de reanimación, luego que éstas fueron completadas. En algunas situaciones, como prematurez extrema y malformaciones congénitas letales, la opción de no iniciar o discontinuar la reanimación luego de una primera evaluación debe ser considerada. La opinión de la familia, las guías locales, las fuentes y datos de resultados en esos bebés pueden influenciar las decisiones. La asístole y apnea por más de 10 minutos a pesar de las medidas de reanimación continuas y adecuadas predice una falta de sobrevida o una sobrevida con discapacidades. Lo mismo sucede si hay un jadeo por más de 30 minutos de ventilación, los esfuerzos de

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Reanimación Neonatal

reanimación deben ser discontinuados. La familia debe recibir consejo y se les debe proveer de apoyo emocional.

Bibliografía 1. Davis PG, Tan A, O’Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2004; 364: 1329–33. 2. De Lee, JB. Asphyxia neonatorum: causation and treatment. Medicine 1897; 3: 43–60. 3. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Part 7: Neonatal Resuscitation. Resuscitation 2005; 67: 293– 303. 4. Knobel RB, Wimmer JE Jr, Holbert D. Heat loss prevention for preterm infants in the delivery room. J Perinatol 2005; 25: 304–08. 5. Morley C. New Australian neonatal resuscitation guidelines. J Paediatr Child Health 2007; 43: 6–8.

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6. Paterson SJ, Byrne PJ, Molesky MG, Seal RF, Finucane BT. Neonatal resuscitation using the laryngeal mask airway. Anesthesiology 1994; 80: 1248–53. 7. Repetto JE, Donohue PAC, Baker SF, Kelly L, Nogee LM. Use of capnography in the delivery room for assessment of endotracheal tube placement. J Perinatol 2001; 21: 284–87. 8. Shankaran S, Laptook A, Wright LL, et al. Whole-body hypothermia for neonatal encephalopathy: animal observations as a basis for a randomized, controlled pilot study in term infants. Pediatrics 2002; 110: 377– 85. 9. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconiumstained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomized controlled trial. Lancet 2004; 364: 597–602. 10. World Health Organization. Managing Newborn Problems: A Guide for doctors, nurses, and midwives. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC) series.

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Capítulo

6

Emergencias Quirúrgicas Neonatales Rebecca Jacob, Raj S, Saravanan PA, Jayasudha J

El reto de administrar anestesia a un recién nacido, en comparación con el niño mayor o un adulto se encuentra en las diferencias con la inmadurez de los sistemas y órganos que repercuten en la farmacología y la fisiología del neonato. Los neonatos difieren en la madurez hepática y renal, composición corporal y unión a proteínas. Estas diferencias combinadas con un índice terapéutico cardiaco bajo, demanda que todos los medicamentos sean cuidadosamente titulados. Estos pacientes tienen menos capacidad para mantener un homeostasia normal son también, más vulnerables a la hipoxia, hipotensión, hipotermia, hipo o hiperglucemia e hipocalcemia (véase también el Capítulo 4). La evaluación preoperatoria debería incluir una historia materna y perinatal, que podrían dar importantes pistas para el diagnóstico, por ejemplo, la relación entre fístula traqueoesofágica neonatal y polihidramnios materno. Recuerde que la presencia de una anomalía demanda buscar otras. Sobre todo buscar enfermedad cardíaca congénita. Casi todas las emergencias quirúrgicas neonatales son “urgencias” y no “emergencias”. Ello puede permitir esperar por lo menos 24-48 horas, mientras el bebé es estabilizado y esto permite una mejor transición fetal neonatal.

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Urgencia neonatal quirúrgica comúnmente vista en: 1ª semana de vida  Hernia diafragmática congénita  Fístula traqueosofágica  Onfalocele y gastrosquisis  Obstrucción intestinal  Mielomeningocele 2 ª semana y más tarde  Enterocolitis necrotizante  Hernia  Atresia duodenal

Hernia diafragmática congénita (HDC) (Figs. 6.1, 6.2, 6.3) Introducción Incidencia: 1 en 4.000-5.000 nacidos vivos Se produce a las 10 -13 semanas de gestación Mortalidad: 40-60%

Fisiopatología Un fallo en el cierre del diafragma permite que el contenido abdominal se hernie en el tórax. El intestino herniado actúa como una lesión que ocupa espacio y evita el desarrollo pulmonar normal. Esto ocurre más

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Foramen anterior de Morgagni

Esófago VCI

Foramen posterior de Bochdalek

Aorta

Foramen posterior izquierdo de Bochdalek

Fig. 6.1. Anatomía anormal del diafragma en la hernia diafragmática congénita. VCI = Vena cava inferior

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Fig. 6.2. Hernia diafragmática congénita: Note el contenido abdominal en el tórax con desplazamiento mediastinal

Fig. 6.3. Rayos-X de un niño con hernia diafragmática congénita mostrando aire en el estómago y asas delgadas en el tórax

comúnmente en el lado izquierdo, 80% a través del agujero posterolateral de Bochdalek y menos a través del agujero anterolateral de Morgagni. La hipoplasia pulmonar es generalmente ipsilateral, pero ocasionalmente puede ser bilateral. Los pulmones tienen bronquios más pequeños, menos ramificaciones bronquiales, con disminución de la superficie alveolar y la

vasculatura pulmonar anormal. El Músculo liso arteriolar se engrosa y se extiende hasta el nivel de los capilares de los alvéolos. Esto afecta la función pulmonar mediante el incremento de la presión arterial pulmonar, que puede provocar mayor shunt de derecha a izquierda. El grado de hipoplasia e hipertensión pulmonar depende del tiempo de gestación cuando ocurre la hernia.

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Otras anormalidades cardíacas y mal rotación pueden estar asociadas. También se encuentra a menudo disminución de la precarga y disminución del gasto cardíaco debido a la obstrucción de la vena cava por la herniación. Los síntomas y presentación de la patología dependerán del grado de hipoplasia pulmonar y anomalías cardíacas asociadas.



Características clínicas



Después del nacimiento, desarrollan dificultad respiratoria severa, el intestino en el tórax se distiende con aire deglutido. Esto comprime aún más el pulmón ipsilateral desplazando el mediastino y comprime el pulmón contralateral. El recién nacido presenta:  Dificultad respiratoria grave - disnea, taquipnea. cianosis y retracciones graves.  Incremento del diámetro anteroposterior del tórax con el abdomen relativamente excavado.  El choque de punta se desplaza junto con el mediastino.  La entrada del aire disminuída y los ruidos intestinales en el pecho en la auscultación.  Hipoxia / acidosis.

Manejo El tratamiento inicial debe destacar la importancia de estabilizar al paciente antes de intentar la reparación. El manejo incluye:  Sonda nasogástrica para descomprimir el estómago.  Colocación del recién nacido semisentado en decúbito lateral, que la hernia esté del lado de abajo.  No ventilar con mascarilla. Esto causara distensión del estómago y severo compromiso respiratorio. Podría necesitar de intubación despierto.

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Asegurar la vía aérea con un tubo endotraqueal y ventilar para mantener la normocapnia. Si el niño se deteriora reducir la PaCO2 a menos de 40 mmHg. Esto podría bajar la resistencia vascular pulmonar y mejorar la oxigenación. Sin embargo, ser conscientes de que la ventilación vigorosa con alta presión inspiratoria puede causar barotrauma. Monitorear las presiones de la vía aéreaun incremento súbito podría indicar un neumotórax (barotrauma). Las estrategias de ventilación han cambiado en los últimos años. En lugar de mantener una alcalosis respiratoria se ha sugerido una estrategia de hipercapnia permisiva, utilizando ventilación limitada por presión. El objetivo es mantener la saturación de oxigeno pre-ductal de 85-95%. Las saturaciones postductal son ignoradas en la ausencia de acidosis significativa metabólica (pH65). Disminuir el barotrauma puede ser la razón para la mejoría de la supervivencia. Estrategias alternativas de ventilación sólo se consideran si PCO2 es >60mmHg, pH es < 7.25 y saturación de oxigeno es < 80% con una concentración de oxigeno inspirado de 60%. Estos incluyen el óxido nítrico inhalado (NO), ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV) la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), Muchos centros no corren con estos recién nacidos en estado crítico a la sala de operaciones, deben estabilizarlos durante varios días o más, con las técnicas descritas anteriormente para tener un mejor control de la hipertensión pulmonar antes de la corrección quirúrgica. HFVO parece mejorar la oxigenación y ventilación con barotrauma reducido. El

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óxido nítrico inhalado puede resultar útil en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. En el recién nacido muy enfermo, ECMO ha sido ensayado con éxito variable. El costo de la puesta en marcha y la dificultad en instituir y mantener el tratamiento es prohibitivo. Vasopresores pueden ser necesarios para mantener la resistencia vascular sistémica, lo que también ayuda en la disminución del shunt. Mantener la temperatura corporal. Monitorice y corrija los gases en sangre y electrolitos. Evitar la acidosis y la hipercapnia. Alcalosis (respiratoria o metabólica) ayuda a mejorar el flujo sanguíneo pulmonar. Recuerde que la excreción de sodio yacidos requiere riñones maduros.

Tratamiento quirúrgico. Reparación quirúrgica es a través de una incisión subcostal trans-abdominal en el lado afectado. El intestino y otros contenidos abdominales se reubican en el abdomen y el defecto del diafragma es cerrado. En el caso de una hernia diafragmática derecha , donde el hígado se encuentra en el tórax, una toracotomía derecha se puede hacer junto con la incisión abdominal. En ocasiones, un colgajo de músculo o de malla sintética puede ser necesario para el cierre diafragmático/abdominal.

Desafíos de anestesia 



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Potencial hipoxia/hipotensión por distensión del estómago y del intestino; hipoxemia por hipoplasia pulmonar primaria y la hipotensión sistémica causada por acodamiento de los principales vasos sanguíneos, en particular las del hígado durante la reducción y el cierre abdominal. La hipertensión pulmonar primaria y la insuficiencia ventricular derecha

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65

La provisión de analgesia adecuada para minimizar la respuesta al estrés, incrementos repentinos de la resistencia vascular pulmonar (RVP) con resultante shunt de derecha a izquierda El acceso IV para el mantenimient de un volumen en circulación constante es esencial. Es preferible utilizar las venas de las extremidades superiores el aumento de la presión abdominal puede causar una congestión venosa de miembros inferiores. Muy a menudo los recién nacidos ya vienen con vena y arteria umbilical ya cateterizados por el neonatólogo Es muy importante que estas dos vías estén son protegidas durante la cirugía Acceso IV para el mantenimiento de un volumen circulatorio constante es esencial. Es preferible utilizar las venas de las extremidades superiores ya que la presión intra abdominal incrementada puede causar una congestión venosa de miembros inferiores. Muy a menudo los recién nacidos presentan una vena y una arteria umbilical que ya están cateterizadas por el neonatólogo. Estas dos vías deben de estar protegidas durante la cirugía. Control cuidadoso de la ventilación, control de las presiones de la vía aérea. mantenimiento de la oxigenación, normotermia y el equilibrio electrolítico. La HFOV puede tener que ser trasladada a la sala de operaciones en casos seleccionados o de la corrección quirúrgica realizada en la UCIN. El uso de N2O puede comprometer la capacidad de cerrar el abdomen por sobredistensión del intestino. Ventilación postoperatoria es planificada y la FiO2 se ajusta para mantener una PaO2 > 150 mm Hg El niño es destetado de oxígeno poco a poco más de 48-72 horas para evitar el

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A

B

C

D

E

Fig. 6.4. Clasificación de fístula traqueoesofágica- C la más común

fenómeno de “luna de miel”, caracterizada por un curso de primeros momentos calmos seguidos de un repentino desarrollo de vasoconstricción pulmonar e hipertensión potencialmente letal. HDC-puntos en que pensar.  Más común en el lado izquierdo (80%)Agujero posterolateral de Bochdalek.  No ventilar con máscara!  Mortalidad depende de la inmadurez pulmonar y la hipertensión pulmonar. Evitar la acidosis y la hipoxia, que agravan la hipertensión pulmonar.

Fístula Traqueoesofágica (FTE) Introducción Incidencia: se produce en 1:3000 nacidos vivos, 50% tienen asociadas anomalías congénitas.

Fig. 6.5. Rayos-X clásico mostrando la sonda nasogástrica enrollada en la bolsa superior

Enfermedades Cardíaca y de las extremidades congénitas, además de los de arriba. Si coexisten grandes enfermedades congénitas cardíacas y bajo peso al nacer < de 1.500 g disminuye la tasa de supervivencia de 97 a 22% (clasificación de Spitz) 

Anomalías asociadas SÍNDROME DE VATER  Anomalías vertebrales o defecto del septo ventricular  Atresia anal  Fístula traqueo-esofágica  Atresia esofágica  Aplasia radial y anomalías renales (VACTERL)

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Patología Hay cinco variedades principales, identificadas como A, B, C, D y E, C (bolsillo superior ciego con comunicación en su extremo inferior), siendo la anormalidad más común. La fístula normalmente se produce en la parte muscular posterior de la tráquea, justo por encima de la Carina.

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Diagnostico

Una gastrostomía se puede realizar bajo anestesia local para descomprimir el estómago y proporcionar la nutrición si se retrasa la cirugía. Sin embargo, la cirugía de emergencia no es esencial y una estabilización de 24-48 horas permite evaluación completa, incluyendo mejor evaluación cardíaca , mejor transición del estado fetal al neonatal y tratamiento de la insuficiencia pulmonar (atelectasia y / o neumonitis).

respiratorio. Sin embargo, la intubación despierto no es fácil y también tiene potencial trauma para el niño, por lo que la intubación se hace a menudo después de la inducción de la anestesia. El niño puede ser inducido con un agente intravenoso o por inhalación. Un relajante muscular puede ser utilizado para facilitar la intubación sólo después de evaluar si la ventilación suave produce el movimiento del tórax adecuado, sin distensión abdominal inapropiada. Un relajante muscular no se utiliza para la intubación si hay alguna duda en cuanto a la capacidad de ventilar o si hay pérdida de gas de ventilación en el estómago. El niño es entonces intubado bajo anestesia profunda, con respiración espontánea. El tubo endotraqueal se pasa por un bronquio principal, se ausculta y el tubo en la tráquea es retirado a una posición justo por encima de la carina, es decir, justo cuando la auscultación muestra los sonidos respiratorios bilaterales. El objetivo es colocar la punta del tubo endotraqueal más allá del origen de la FTE, pero por encima de la carina. Otra opción es la sedación con midazolam mínimo de 25-50 mcg/kg más fentanilo 0.5-1 mcg/kg, titulando las dosis junto con spray de lidocaína tópica de no más de 5 mg / kg a la laringe. Esto puede ser seguido para intubación despierto (sedado). Si hay una gran fuga de aire a través de la fístula, considerar la colocación de un catéter de Fogarty bajo visión (fibra óptica). Esto a menudo es difícil y pasar el Fogarty por un endoscopio rígido por la gastrostomía puede ser una opción más fácil.

Los desafíos anestésicos

Reparación quirúrgica

Implican principalmente asegurar la vía aérea y proporcionar una ventilación adecuada. La intubación despierto es defendido vs ventilación controlada, con probable sobre distensión del estómago a través de la fístula con la consecuente aspiración y compromiso

La reparación quirúrgica se realiza en la posición de lateral izquierdo, extrapleural, a través de una toracotomía derecha. La fístula usualmente se encuentra donde la vena ácigos pasa sobre la tráquea para entrar en la vena cava superior. Se aísla la vena ácigos, la fístula

Antes del parto: Polihidramnios materno Después del nacimiento: Se presenta con ahogo, tos y cianosis. El bebé aparece “mucoso” y hay stop en el paso de una sonda nasogástrica (Fig. 6.5).

Investigaciones La radiografía de tórax muestra la sonda enrollada en la bolsa proximal ciego y el aire de la fístula es visible en el intestino en todos, excepto tipo A donde no hay comunicación entre el esófago y las vías respiratorias.

Tratamiento preoperatorio 

  

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Mantener la bolsa esofágica libre de secreciones con una sonda de succión continua en la bolsa. Fisioterapia respiratoria y antibióticos. La posición de la cabeza del niño arriba. Si el niño tiene neumonía esto es tratado antes de la cirugía.

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aislada, y al final se sutura la tráquea. La bolsa de esófago proximal se identifica y se diseca hacia arriba para facilitar la longitud adecuada para anastomosis primaria. Si esta longitud es insuficiente para el cirujano se recomienda una esofagostomía y gastrostomía y esperar hasta que el niño crezca para una corrección quirúrgica definitiva, como un levantamiento del estómago o la reconstrucción esofágica. Puntos para pensar:  Tenga en cuenta que un cambio en la distancia de inserción del tubo endotraqueal, de tan sólo 1.2 mm pueden determinar si se están ventilando ambos pulmones, un pulmón o la fístula.  Tenga cuidado con la pérdida de la parte inferior pulmonar - un estetoscopio en el pecho fijo cerca de la axila izquierda, ayuda a detectar intubación endobronquial.  La hipoxemia puede ocurrir si el tubo endotraqueal se sale o se desliza en la en fístula  Cuidado con el asistente de cirugía entusiasta que puede retraer el pulmón y el corazón y los grandes vasos subyacentes y que puede causar hipotensión y bradicardia dramática.  Ventilación postoperatoria se debe considerar si el niño es pequeño, si ha aspirado antes de la operación o si la anastomosis está bajo tensión.

Defectos en la pared abdominal anterior Onfalocele (Fig. 6.6a, b) Fisiopatología. Esto ocurre en la 10 ª semana de vida fetal. Es causada por el no retorno de intestino desde el celoma extraembrionario. Está cubierta por una membrana externa llamada amnios y una capa interna de peritoneo con el cordón umbilical en el vértice del saco. Como ocurre tan

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(a)

(b) Fig. 6.6 (a,b). Onfalocele: note que el intestino está cubierto y el cordón umbilical está en el ápex del saco.

temprano en la vida fetal es a menudo asociada con otras anomalías congénitas.

Gastrosquisis (Fig. 6.7a, b) Patofisiología. La gastrosquisis se produce más tarde en la vida fetal. Es debido a la oclusión de la arteria onfalomesentérica y la isquemia y la atrofia de la pared abdominal, lo que deja a la exposición intestinal. El defecto es lateral en la pared abdominal con el cordón umbilical a un lado. Hay pérdida masiva de líquido y electrolitos. En rara vez se asocian con otras anomalías congénitas. El cierre quirúrgico es primario, sólo si el defecto es pequeño.

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(a) 



(b) Fig. 6.7 (a,b) Gastrosquisis: intestino expuesto con el cordón umbilical a un costado.

Los grandes defectos son tratados por un cierre escalonado con un refuerzo de Dacron como alojamiento temporal para el intestino. El silo está asegurado en el borde del defecto y la gradualidad de su tamaño reducido durante 3-7 días.

Manejo perioperatorio 

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La reposición de las pérdidas de líquido puede ser masiva (tanto de las superficies viscerales expuestas y del tercer espacio causada por la obstrucción intestinal parcial). Bolos repetidos de 20 ml / kg

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de Ringer lactato y albúmina al 5% puede ser requerido. Ubicar las vías IV en las venas del brazo, esto debido principalmente a la congestión venosa postoperatoria de las extremidades inferiores. Estómago lleno: aspirar el contenido del estómago y hacer una inducción de secuencia rápida o una intubación despierta. Tratamiento de infecciones especialmente en gastrosquisis. Prevención de la hipotermia. Hay una pérdida enorme de calor por evaporación desde el intestino. Cierre de abdomen: es mejor no utilizar el N 2 O, lo que provoca distensión intestinal y dar buena relajación muscular. A pesar de una buena relajación el cierre primario puede ser todavía imposible. En este caso, una bolsa de prótesis puede ser utilizada y reducir gradualmente el tamaño de la bolsa en etapas. Esto permite que la cavidad abdominal se acomode para el gradual incremento de la masa, sin comprometer gravemente la ventilación o la perfusión de órganos. Este procedimiento se puede realizar en la UCIN o en la sala de operaciones. El cierre primario a tensión podría resultar en la compresión aorto-cava, hipotensión profunda, problemas de retorno venoso y el edema de la parte inferior del cuerpo. La presión arterial y la oximetría de pulso en las extremidades inferiores pueden ayudar en el diagnóstico de este problema. El tratamiento es la reapertura de la herida, dar hidratación agresiva, y apoyo inotrópico. (Dosis más altas de dopamina y dobutamina se requiere debido a la incapacidad del neonato para

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aumentar inotrópicos). Otros efectos del aumento de la presión intra-abdominal son la disminución de la presión de perfusión de órganos y por lo tanto la función del órgano (más lento el metabolismo hepático de drogas) y la disminución de la reserva respiratoria con inmovilización del diafragma, que predisponen a la atelectasia del lóbulo inferior. Criterios de seguridad para el cierre que se utilizarán como pautas para evaluar la presión abdominal son:  La presión intragástrica < 20 cm H2O  La presión intravesical < 20 cm H2O  CO2 espirado < 50 mmHg  Presión máxima de ventilación < 35 cm H 2O  Ventilación postoperatoria debe ser considerada de forma electiva en los defectos de gran tamaño  Compromiso de la función hepática pueden afectar notablemente el metabolismo de fármacos, especialmente la de los opiáceos  Uno debe también ser consciente de las anomalías congénitas concomitantes Otras emergencias gastrointestinales:  Obstrucción  Compromiso del suministro de sangre intestinal  Combinación de ambos

Obstrucción intestinal (Véase también el Capítulo 21) Incidencia - 1: 1,500 Causas.  Atresia duodenal o ileal (a menudo relacionado con otras anomalías)  Vólvulos con mal rotación del intestino medio

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Bandas peritoneales donde el suministro de sangre puede estar comprometida Hernias intra- abdominales Ileo meconeal Invaginación intestinal (el más común después del segundo mes)

Obstrucción Intestinal, superior GIT (EL vólvulo del intestino medio es el más común) Características clínicas. Esto presenta en las primeras 24 horas, con abdomen distendido, vómitos biliosos, deshidratación, pérdida de sodio, hipocloremia, alcalosis metabólica y creciente inestabilidad hemodinámica. La acidosis y la presencia de sangre en las heces son signos ominosos. Isquemia intestinal y gangrena se pueden esperar. La aspiración podría ser una complicación grave. El polihidramnios materno podría dar un indicio de su presencia. Investigaciones. Rx-abdomen, de tórax puede mostrar signo de una “doble burbuja” en atresia. Diagnostico de vólvulos duodenal puede confirmarse mediante ecografía GI superior. Manejo anestésico. La mortalidad por vólvulo del intestino medio es tan alta como 18-25%. El tratamiento debe comenzar inmediatamente con la corrección agresiva de las anomalías de líquidos y electrolitos con un buen acceso periférico. Cirugía urgente. Esta es una verdadera emergencia. No pierda tiempo tratando de conseguir un acceso arterial, Aunque, por supuesto, es muy útil si está disponible. Están indicadas las protecciones de protección de la vía aérea en estómago ocupado. Se deben seguir los principios habituales del manejo de los recién nacidos críticamente enfermos.

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Tratamiento quirúrgico. La reparación quirúrgica del vólvulo implica la reducción del vólvulo, dividir la fijación entre las bandas (Ladd) entre el ciego anormalmente ubicado, duodeno y yeyuno y la ampliación de la base del mesenterio. Resección intestinal extensa puede ser requerida en el caso de gangrena intestinal.

Obstrucción intestinal, baja GIT Características clínicas. Se presenta en 2 a 7 días (excepto el ano imperforado, que se presenta al nacer). Se presenta con distensión abdominal y obstrucción de las heces o de meconio, la deshidratación se produce debido a retención de líquidos y electrolitos en el intestino. La acidosis es un factor de complicación. Vómito suele ser un signo tardío. Manejo anestésico. Retraso de la cirugía, excepto en intususcepción donde se ve comprometido el suministro de sangre. Corregir desbalance de electrolitos y deshidratación, que pueden requerir hasta 30-40 ml / kg de coloide / cristaloides. Chequear hematocrito - policitemia que puede estar presente debido a la deshidratación. Proteger las vías respiratorias. Evite el N2O para evitar mayor distensión intestinal.

Enterocolitis necrotizante (ECN) Mejor descrito por la tríada de Koloske:  Isquemia intestinal - necrosis del intestino que conduce a la perforación y la sepsis.  Colonización de bacterias patógenas.  Sustrato de exceso de proteína en la luz intestinal. Etiología.  Asfixia prenatal  Cateterismo arterial umbilical  Alimentación hiperosmolar

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Fig. 6.8. Rayos-X en decúbito lateral mostrando aire en un abdomen con enterocolitis necrotizante  

Exanguinotransfusión Ductus arterioso permeable con disminución del suministro de sangre al intestino

Presentación clínica. El niño presenta distensión abdominal, vómitos biliosos, íleo, deposiciones sanguinolentas, peritonitis, septicemia, hiper o hipotermia, acidosis, shock, coagulopatía oliguria e ictericia, episodios de apnea y bradicardia. Radiografía en decúbito lateral (Fig. 6.8) muestra:  Asas intestinales dilatadas  Neumatosis intestinal  Aire en vena porta  Ascitis  Neumoperitoneo Conteo de sangre completa y electrolitos pueden estar significativamente alterados y puede estar presente coagulación intravascular Tratamiento médico.  Descanso del intestino – cese de alimentación / descompresión gástrica con sonda nasogástrica.  Tratar la infección con antibióticos.

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Nutrición - IV. no oral. Corregir la acidosis metabólica, hipovolemia y coagulopatía. La dificultad respiratoria requiere de ventilación. Administrar plaquetas, plasma fresco congelado (PFC) y la sangre (glóbulos rojos), como se indica.

El tratamiento quirúrgico sólo se requiere en los recién nacidos con pruebas de perforación, masa abdominal o eritema de la pared abdominal. La cirugía consiste en resección de intestino enfermo, la formación del estoma o anastomosis primaria y lavado peritoneal. Manejo anestésico. Se centra en la reanimación, con sangre y derivados sanguíneos, antibióticos, dopamina. para mejorar la perfusión del intestino, y proveer ventilación postoperatorio. La anestesia a base de opiáceos es mejor tolerada. Sin embargo, el resultado es pobre, con una tasa de mortalidad de 10-30%. Una buena unidad de cuidados intensivos

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neonatales y un anestesiólogo entrenado en el manejo de estos neonatos enfermos son esenciales para asegurar un buen resultado en estos pacientes.

Bibliografía 1. Brown RA, Bosenberg AT. Evolving management of congenital diaphragmatic hernia – an Editorial. Paediatr Anaesth 2007; 17: 713–19. 2. Gregory GA, Holl JW. Anesthesia for abdominal surgery. In: Gregory GA (Ed). Pediatric Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone. 2002; 18 : 549–71. 3. Gregory GA, Morey PM. Anesthesia for thoracic surgery. In: Gregory GA (Ed). Pediatric Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone 2002: 15: 421–65. 4. Roberts JD, Cronin JH, Todres ID. Neonatal surgical emergencies. In: Cote CJ, Todres D, Goudsouzian NG, Ryan JF (Eds). A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 3rd ed. WB Saunders 2001; 14: 294–315. 5. Wheeler M. Practical Anesthetic Management of the Neonate for Surgical Emergencies. ASA Refresher Course Lectures 2005; 236: 1–8.

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Capítulo

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Manejo de Líquidos en el Paciente Pediátrico Karthikeyan C, Rebecca Jacob, Sajan Philip George

El manejo de líquidos en infantes y niños es muy diferente del de los adultos. Existen algunas prácticas aceptadas que han soportado el paso del tiempo, otros deben ser cuestionados por su veracidad y re-evaluados por su utilidad. El requerimientos de líquidos en niños se correlaciona con su metabolismo aumentado y los requerimientos para mantenimiento son mucho mas altos que en los adultos. En la sala de operaciones, los requerimientos de líquidos pueden variar rápidamente necesitando de cálculos frecuentes y modificaciones; esto es dependiente del tipo de cirugía, pérdidas sanguíneas, pérdidas de tercer espacio, así como cambios en la temperatura y metabolismo. (Tabla 7.1). Tabla 7.1. Compartimientos líquidos (% peso corporal) y cambios en el volumen con la edad. Notar que el volumen plasmático permanece constante en proporción al peso corporal Componente Prematuro Neonato Infante Adulto LEC LIC Plasma Total

50 30 5 85

35 40 5 80

30 40 5 75

20 40 5 65

El líquido del compartimiento extracelular en relación con el tamaño corporal en prematuros e infantes a término es mayor

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cuando se lo compara a los adultos (Tabla 7.1). El volumen de sangre intravascular o plasma y líquido intersticial forman el líquido extracelular funcional (ECF), compartimiento con la misma composición de electrolitos pero separados uno del otro por el endotelio vascular. La mayor diferencia entre estos dos compartimientos es el contenido de proteínas del plasma. El líquido se mueve libremente entre el intersticio y el espacio intravascular, dependiendo solamente en las fuerzas mecánicas como son las presiones hidrostáticas y oncóticas. El movimiento hacia adentro o hacia fuera del compartimiento extracelular requiere de energía y es asociado con el correspondiente desplazamiento de electrolitos. Entonces, el compartimiento intravascular cuyo “tamaño” monitorizamos por cambios hemodinámicos en las presiones arteriales y venosas centrales es actualmente una extensión del compartimiento grande de ECF, el mismo que ayuda a mantener el volumen intravascular. Cuando los síntomas de hipovolemia son obvios, indica que el gran “compartimento amortiguador” del ECF está también depleccionado y no puede rellenar el volumen intravascular contraído. Para ilustrar esto clínicamente, debemos observar en los signos de deshidratación (Tabla 7.2). Adicionalmente, el desarrollo incompleto del

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Tabla 7.2. Determinación clínica de la deshidratación Signos y síntomas

Ligera

Moderado

Severa

Pérdida de peso Condiciones generales Pulso Respiración Presión sistólica Fontanella Anterior Ojos Turgencia de la piel Mucosas Gasto urinario Llenado capilar Déficit estimado

3seg 100 ml/kg

miocardio y sistema simpático inmaduro hacen que los niños e infantes sean más sensibles a hipovolemia. La contractilidad miocárdica, compliance ventricular y tono vascular están más bajos y menos variable, haciendo que la taquicardia sea el mecanismo primario de compensación durante la pérdida de volumen. El gasto cardiaco disminuye cuando el límite de la taquicardia se ha alcanzado. La depresión por anestésicos acentúa aún más la hipovolemia. De esta forma el mantenimiento del volumen vascular efectivo es esencial para mantener la función circulatoria y la perfusión de órganos vitales. La infusión de excesivos volúmenes de soluciones salinas balanceadas disminuye la concentración de proteínas plasmáticas en el líquido celular extracelular funcional y da lugar a un mayor volumen de líquido secuestrado, a menudo visto durante y por un periodo de tiempo después de la cirugía. La sobrehidratación en un neonato a término o prematuro usualmente causa diuresis debido a falta de reabsorción de agua por las células tubulares renales inmaduras y por la imposibilidad de concentrar orina. La sobresaturación del plasma y los compartimientos intersticiales y celulares pueden causar edema generalizado necesitando

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tiempo para que los riñones eliminen el exceso de líquidos. Esta sobrehidratación también tiene otros efectos indeseables tales como edema pulmonar, ductos arterioso persistente e insuficiencia cardiaca congestiva.

Determinando los requerimientos de líquidos Howland en 1911 midió el consumo de energía en niños y concluyó que los menores de un año de edad (3-10 kg) metabolizan 100 kcal/kg/dia y niños mayores 75kcal/kg/día, mientras que los adultos metabolizan solamente 35 kcal/kg/dia. En 1957, Holliday y Segar hicieron una revisión de datos los cuales correlacionaban requerimientos calóricos con metabolismo basal y necesidades. Concluyeron que los infantes en el hospital requirieron la mitad de las calorías para metabolismo basal y la mitad para crecimiento.. En el infante, los requerimientos para crecimiento son más que para el niño mayor. Ellos sugirieron que los requerimientos calóricos son:  0-10 kg = 100 kcal/kg/dia  10-20 kg = 1000 kcal + 50 cal/kg sobre los 10 kg pero menor que 20 kg  20 kg y mas = 1500 kcal + 20 cal por cada Kg sobre los 20 kg

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El metabolismo de 1 caloría produce 0.2 ml de agua y consume 1.2 ml de agua, calorías y consumo de agua son considerados iguales. Por ejemplo, un niño de un año de edad que pesa 10 kg requiere de 100 kcal/kg./dia de energía y 100 ml/kg/dia de agua. Llevando esto en una base horaria:  0-10 kg = 4 ml/kg/h de líquidos  10-20 kg = 40 ml + 2 ml/kg/h sobre los 10 kg pero menor que 20 kg  >20 kg = 60 ml + 1 ml/kg/h La fiebre incrementa los requerimientos calóricos en un 10-12% por cada grado de aumento de la temperatura por encima de lo normal. El cálculo del estado de líquidos es una parte muy importante del manejo de líquidos, tal como se muestra en la Tabla 7.2

Investigaciones que confirman el tipo de deshidratación    

Osmolaridad sérica y sodio plasmático Estado ácido-base, pH sérico y déficit de base Potasio sérico comparado con el pH Gasto urinario (descartar necrosis tubular aguda)

La investigaciones señaladas revelarán el tipo de deshidratación por ejemplo hiponatrémica (osmolaridad sérica 150 mEq/L). La corrección del déficit de líquidos en deshidratación moderada a severa puede ser llevada en tres fases.  Fase de emergencia: resucitación inicial con un bolo de cristaloides isotónicos 2030 ml/kg en 10-20 minutos, esto debe ser hecho para restaurar la circulación y

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perfusión renal aún antes de que los resultados de laboratorio se encuentren disponibles. Fase I de repleción: 25-50 ml/kg (o la mitad del déficit) en 6-8 horas. Fase II de repleción: Lo que queda del déficit en 24 horas.

La corrección de la deshidratación moderada se hace por vía oral. En pacientes no quirúrgicos quienes presentan deshidratación moderada, la terapia oral se ha hecho el método de elección. La fórmula de la OMS y UNICEF es un envase con: glucosa (20g/L agua) y tres sales básicas: ClNa (3.5 g/L), ClK (1.5 g/L agua) y citrato de trisodio (2.9 g/L agua) o bicarbonato de sodio (2.5 g/L agua).

Mecanismos compensatorios Varios mecanismos en el cuerpo tratan de compensar por las pérdidas de líquidos y ayudan a mantener la circulación. Pueden ser definidos como temporales o definitivos. Mecanismos temporales de compensación  Vasopresores endógenos (ADH, angiotensina II y catecolaminas).  Llenado trans-capilar con desplazamiento de líquidos desde el compartimiento intersticial al compartimiento intravascular.  Hormona antidiurética (ADH). Debido a la reabsorción de agua libre desde el túbulo distal la ADH tiende a producir varios grados de hiponatremia. Mecanismos definitivos de compensación. Estos son a través del sistema renal. El 25% del gasto cardiaco pasa a través de los riñones. Cuando hay déficit de sodio y agua hay casi completa reabsorción del filtrado glomerular por los túbulos colectores y dístales, vistos clínicamente como una reducción en el gasto urinario y un aumento en la densidad urinaria. Un bajo volumen sanguíneo, baja presión

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arterial o bajo sodio en los túbulos produce activación del sistema renina angiotensina aldosterona, que garantiza la reabsorción del sodio y agua para restaurar a un estado normovolémico y un sodio sérico normal.

Manejo perioperatorio normal de fluídos Guías de ayuno (Table 7.3) Últimamente, las guías NPO han sido modificadas, especialmente para la ingesta de líquidos claros. Sorbos de líquidos claros estimulan la peristaltis pero no estimulan la secreción gástrica si no se dan proteínas. Los líquidos claros descritos como aquellos líquidos translúcidos, diluyen el ácido gástrico y hacen que el líquido resultante pase luego al duodeno, usualmente en minutos. Los niños a quienes se les da líquidos claros dos horas antes de la inducción de la anestesia tienen disminución de sed, volumen gástrico, y hambre comparados con los niños que hacen ayuno desde la noche anterior Sin embargo, el estrés y dolor pueden demorar el vaciamiento gástrico. Tabla 7.3. Guías de ayuno Edad

Leche y grasa libre de sólidos

Líquidos

< 6 meses >6 meses >6 meses

3-4 horas (leche materna) 6 horas (fórmulas) 8 horas (grasas o sólidos)

2 horas 2 horas

El cuerpo requiere de dos tipos de líquidos: 1. Líquidos de mantenimiento 2. Líquidos de reposición Los líquidos de mantenimiento son hipotónicos y se requieren por cuatro razones básicas:  Evaporación de la piel, parte esencial de la termorregulación.  Eliminación de productos de desecho desde el riñón y las heces  Pérdida de agua desde el tracto respiratorio  Crecimiento

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La combinación de líquidos de mantenimiento y requerimientos de electrolitos da lugar a una solución electrolítica hipotónica, que generalmente es un cuarto a un tercio que la salina normal. En las salas de hospitalización, es a menudo combinada con glucosa. Aunque no es recomendable, o requerido intraoperatoriamente (ver abajo). El mantenimiento de los requerimientos de líquidos pueden ser calculados por la fórmula 4/2/1 basado en un esquema horario como se discutió antes, usando soluciones salinas balanceadas como Lactato de Ringer. Los líquidos necesarios para compensar los déficits causados por el ayuno: Es importante tener un estimado real de los líquidos requeridos para cubrir este tiempo. Por ejemplo, un niño de 8 años podría irse a dormir a las 9 PM y despertarse a las 6 AM cuando el recibe una taza de agua o leche (200 ml). Calculando sus requerimientos por ayuno en base a la regla 4/2/1, de Holliday & Segar significaría que el debería de recibir innecesariamente casi 1000 ml. Por ello es importante recordar que hay indicaciones específicas para dar más líquidos para cubrir los requerimientos del ayuno:  El niño más pequeño con un metabolismo basal más alto.  El ayuno que ocurrió inadvertidamente o sin necesidad.  En veranos muy calientes donde la evaporación es mayor.  El niño febril con un metabolismo mayor y evaporación aumentada.  En policitemias cuando hay riesgo de deshidratación que predispone a trombosis. En general, los déficits son calculados multiplicando los requerimientos de mantenimiento /hora por el número de horas de restricción de líquidos. De ese volumen total, el 50% se repone en la primera hora y el 25% en cada una de las siguientes dos horas.

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Tabla 7.4 Composición electrolítica de los líquidos corporales Electrolitos mEq/L

Gástrico

Pancreático

Bilis

Ileostomia

Diarrea

Na + K+ Cl HCO3

70 5-15 120 0

140 5 50-100 35

120 5 100 40

130 15-20 120 25-30

50 35 40 50

Tabla 7.5. Composición de los fluidos utilizados frecuentemente en niños: Electrolitos en mEq/L Electrolito

N Salina

Ringer

Isolyte P

Plasmalyte Dextrosa A 5%

Albumina 5%

Almidones 6%

Gelofusin

Na + K+ Cl Ca++ Mg++ Acetato Lactato Glucosa (mg%) Fosfato (mg%) Osmolaridad mosm/L

154 – 154 – – – – – – 308

130 4 109 3 – – 28 – – 274

26 21 21 – 3 24 – – – –

140 5 98 – 3 27 – – – 295

145+15 6 ml/kg/h

hipertónico?. Empezando con dos líneas IV es a menudo engorroso y una solución salina balanceada puede reemplazar las pérdidas acuosas esperadas y no esperadas. De manera que no es necesario dar fluidos hipotónicos en el intraoperatorio (Tablas 7.5, 7.6). La excepción a esta es el neonato, el niño quien está severamente mal nutrido con reservas disminuidas de glucógeno y aquellos niños con alimentación parenteral. En estos pacientes una solución balanceada se usa para corregir los déficits, pérdidas del tercer espacio y pérdidas sanguíneas, y una pequeña solución de reserva conteniendo glucosa es administrada por goteo rápido o por bomba para evitar hipoglicemia no reconocida. Monitorizando la pérdida de líquidos y su reposición: En general, el monitoreo rutinario (pulsioxímetro, ECG, estetoscopio precordial y presión arterial no-invasiva) es suficiente para una pérdida sanguínea de hasta 15-20%. Hay que recordar que en un infante pequeño, la presión sanguínea es un excelente reflejo del volumen sanguíneo. Si la pérdida de sangre va a ser igual o a exceder el 20% de volumen de sangre o si la pérdida sanguínea es potencialmente incontrolable, entonces hay que considerar la monitorización de la presión arterial invasiva, hematocrito, electrolitos, y gases arteriales mediante un alinea de presión venosa central y catéter intra-arterial. El gasto urinario debe ser medido también. Un hematocrito normal se define como un hematocrito dentro de dos desviaciones

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Tabla 7.7. Hematocritos normales y aceptables en pacientes pediátricos Normal Mediana Rango Prematuro Recién nacido 3 meses

45 54 36

40-45 45-65 30-42

Aceptable 35 30-35 25

estándares para la edad. Si el hematocrito está por debajo de dos desviaciones el niño puede aún ser aceptable para cirugías menores pero esto no lo(a) hace normal y la razón debe de ser investigada. Un hematocrito aceptable es el que es tolerado por infantes y niños sin la necesidad de transfusión sanguínea. Los números son más bien arbitrarios y dependen mucho en el juicio clínico. Debe de entenderse que si el infante o niño tiene una condición médica subyacente que involucra al aparato respiratorio o cardiovascular, que limita ya sea la capacidad para aumentar el gasto cardiaco o la habilidad para saturar la hemoglobina, entonces valores mas altos para la hemoglobina pueden ser requeridos( Referirse también al Cap 8). Las guías para un hematocrito aceptable constan en la Tabla 7.7.

Desequilibrio hidroelectrolítico en el perioperatorio Sodio  Requerimientos Normales de sodio(infante a término)= 2-3 mEq/kg/ día  Pérdidas neonatales en deposiciones= 1 mEq/kg/día  Uso para crecimiento= 0.5mEq/kg/dia Hiponatremia (160 mEq/L). Esta representa el déficit de agua en relación a los depósitos de Sodio. Se manifiesta como debilidad muscular, hiperpnea, decaimiento, insomnio, letargia y coma. La contracción del cerebro puede dar lugar a edema cerebral. Manejo: Identificar y controlar las causas subyacentes ejemplo, pérdidas gastrointestinales, o hiperglicemia inducida por diuréticos. La misma fórmula anterior se usa para calcular el cambio =

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en el sodio sérico después de un litro de cualquier infusión. Solamente fluidos hipotónicos son utilizados para la corrección. Esta incluye dextrosa al 5% (infusión sodio =0), 0.45% salina normal (sodio =77 mEq/L), 0.2% salina normal en 5% dextrosa (sodio=34 mEq/L) La corrección rápida produce edema cerebral y convulsiones. La corrección no debe ser más de 8 mEq/L por día y la dextrosa al 5% no está generalmente recomendada de manera de disminuir el riesgo de edema cerebral si se corrige de forma muy rápida.

Potasio Requerimientos de potasio: 2-4 mEq/kg/ dia. Los niveles están influenciados por la insulina, pH de la sangre y tejidos, agonistas beta adrenérgicos y aldosterona. Hipokalemia ( 6mEq/L). Esto requiere inmediata atención porque puede ser fatal. Las

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causas mas comunes son acidosis metabólica, insuficiencia renal aguda, administración exógena de potasio, transfusiones de sangre almacenada, necrosis tisular extensa, y uso de succinilcolina (aumento de potasio de 0.5-1 mEq/L). Es necesario notar que rabdomiolisis puede ocurrir con ciertas situaciones después de la administración de succinilcolina, como quemaduras, distrofia muscular, injuria por aplastamiento, etc. (Vea también Capítulos 16 y 17). En niños normales, por cada 0.1 unidades de aumento en sangre del pH, el potasio aumenta de 0.2-0-4 mEq/L. Manejo. Si hay cambios en el ECG, los fluidos exógenos deben ser reemplazados con solución salina (incluyendo cualquier solución con potasio). La administración de cloruro de calcio 10-20 mg/kg o gluconato de calcio 3060 mg/Kg. estabilizará los efectos cardiacos del potasio alto (antagoniza los efectos cardiacos pero no los niveles séricos). Hiperventilar al paciente con Ventilación a presión positiva intermitente para inducir alcalosis respiratoria. La corrección de cualquier acidosis metabólica con bicarbonato de sodio desplazará al potasio intracelularmente. Glucosa-insulina IV (0.1 U/ kg de insulina con 0.5 g/kg peso de glucosa) tendrá un efecto similar. El Salbutamol también ha sido usado. Kayexalate una resina de intercambio iónico puede ser administrada oralmente o rectalmente en una dosis de 0.5 a 1 g/kg/dosis. Esto se unirá al potasio intraluminal. El inicio de la acción toma varias horas. Si no se corrige o si la corrección es urgente se indica diálisis.

Glucosa ¿Necesitamos administrar glucosa IV en el intraoperatorio, o es un peligro potencial? La glucosa puede ser potencialmente peligrosa si en cualquier momento durante la anestesia el paciente corre el riesgo de hipoxia e isquemia cerebral. El problema

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ocurre si hay isquemia cerebral en presencia de administración previa de glucosa que dio lugar a una glucosa mayor de 200 mg/dl. El metabolismo anaerobio produce grandes cantidades de acido láctico. Esto reduce el pH cerebral que lo que a su vez aumenta el daño cerebral. Pareciera que no hay razón para utilizar rutinariamente glucosa pues hay peligros potenciales en su uso. Varios estudios muestran que los neonatos toleran niveles más bajos de glucosa que los niños mayores. (Referirse a definiciones de hipoglicemia en capítulo 4) Entonces no parece que es necesario dar glucosa en el intraoperatorio a la mayoría de los niños. Sin embargo, hay pacientes con cierto “alto riesgo” que pueden presentar hipoglicemia. Ellos son los prematuros, quienes reciben soluciones con glucosa, o líquidos con hiperalimentación en el preoperatorio, infantes o hijos de madres diabéticas, pequeños para su edad gestacional, debilitados, desnutridos con bajas reservas de glucógeno, y niños diabéticos. En estos casos la solución de glucosa se administra a dosis de mantenimiento agregada a las soluciones balanceadas salinas utilizadas para mejorar los déficits de líquidos, y pérdidas de tercer espacio, etc.

Uso de coloides en la práctica clínica 

 



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Un coloide es una substancia de alto peso molecular (PM) que se mantiene mayormente en el compartimiento intravascular generando presión oncótica. A mayor presión oncótica, mayor la expansión inicial de volumen. El peso molecular de un coloide influye directamente de su mantenimiento intravascular al igual que su eliminación. La vida media plasmática de un coloide depende en su peso molecular, vía de eliminación y función de órganos.

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La albúmina y gelatinas tienen un pH fisiológico pero otras soluciones tienen un pH ácido. El contenido de electrolitos varía. Potasio y calcio son mayores en las gelatinas, sodio en albúminas y almidones.

Indicaciones perioperatorias para el uso de coloides.  Resucitación con volúmenes – cirugía mayor, quemaduras y sepsis.  Hemodilución aguda normovolémica  Cebado de circuitos para bypass cardiopulmonar  Para mejorar la microcirculación en cirugía vascular ¿Porqué incluir coloides para soporte del volumen plasmático? Ventajas:  Buena persistencia intravascular  Tiempo de resucitación menor  Se requiere volumen moderado  Mejora el flujo microvascular  Presión coloideo osmótica se altera moderadamente  Menor riesgo de edema tisular  Atenuación del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) Desventajas:  Riesgo de sobrecarga de volumen  Efectos adversos en la hemostasia  Acumulación tisular  Efectos adversos en la función renal  Riesgo de reacciones anafilactoideas  Costo Productos disponibles para resucitación por volumen  Coloides naturales – albúmina, fracción de proteínas plasmáticas.  Coloides artificiales – almidones, gelatinas, dextranos.  Sangre y productos derivados

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Albúmina humana (AH). Ha sido el estándar de oro para reemplazo de coloides en anestesia pediátrica en el pasado, cuando la experiencia con coloides artificiales era limitada. La albúmina es un Ion cargado negativamente que contribuye al anion gap, y es importante en el balance ácido – base. Contribuye al 80% de la presión oncótica normal y es la unión principal para las proteínas de los fármacos. El aumento en el volumen intravascular es 500 ml por cada 100 ml de albúmina al 20% transfundida y tiene una vida media de 16 horas, persistiendo la expansión de volumen por 24 horas. Modifica la permeabilidad capilar. Al 5% es preferida en neonatos e infantes por su iso-oncosis respecto al plasma. Si es administrada rápidamente puede causar daño renal. La albúmina ha sido implicada en la transmisión de enfermedades como Creutzfeldt-Jacob. En la actualidad no hay exámenes de rastreo para excluir donantes de sangre con este tipo de enfermedades por priones no reconocidas, ni existe ningún método de procesamiento especial para la albúmina humana que destruya a los priones. Gelatinas. Son derivadas de colágenos bovinos. Hay dos variedades, ligadas a la úrea y en forma de succinatos. Son expansores de volumen transitorios (4-6 horas) y son excretados por el riñón. Sus desventajas incluyen potasio y calcio altos en la variedad ligada a la urea, defectos en la coagulación y reacciones anafilactoideas. Dextranos. Ya no se producen. Almidones. Hidroxiestartach (HET). Los productos en el mercado son:  Hexa - almidones 6% HES 450/0.7 6% HES 200/0.6  Penta - almidones 10% HES 200/0.5 6% HES 200/0.5 3% HES 200/0.5  Tetra almidones 6% HES 130/0.4

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El motivo del desarrollo del HES 130/0.4 (Voluven) que es ahora el coloide más utilizado en Europa es que hay una marcada disminución en el peso molecular y del grado de substitución. Esto mejora la farmacocinética manteniendo su eficacia. Puesto que no hay acumulación plasmática y disminución de las reservas tisulares (hasta el 75%), permite dosis más altas diaria. También minimiza el efecto de la coagulación y disminuye las pérdidas sanguíneas mejorando con esto la seguridad. En un editorial reciente, Mills se preguntaba si una diferencia entre la disponibilidad de diferentes almidones podría influir la percepción de seguridad en relación con los almidones en Estados Unidos y Europa. Las gelatinas como el Gelofusin y los almidones como el Voluven han sido utilizados en niños mayores pero no hay la suficiente evidencia actual que garantice su uso en neonatos e infantes a pesar que hay reportes en Europa que sugieren que los almidones como el Voluven son seguros en neonatos. ¿Qué ocurre cuando grandes volúmenes son administrados?  Sobrecarga de volumen  Síndromes hiperoncóticos incluyendo falla renal  Sobrecarga de flúidos oncóticos intersticiales (edema pulmonar) Efectos en la coagulación:  Disminución de la agregación plaquetaria por la albúmina potencializando la antitrombina III  Las gelatinas tienen efecto mínimo  Dextranos sí tienen efecto significante  Los almidones tienen efecto moderado relacionado con su peso molecular y la proporción de substitución. Es menos con el Voluven 130/0.4

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¿Qué buscamos lograr en la práctica clínica?  Brindar requerimientos basales de líquidos (cristaloides y electrolitos)  Mantener la normovolemia y estabilidad hemodinámica (coloides)  Compensación para el flujo de líquidos desde el intersticio y espacios intracelulares (cristaloides)  Mejorar el flujo sanguíneo en la microcirculación (coloides)  Mantener adecuada presión coloideo osmótica (coloides)  Prevenir/moderar la activación de los sistemas de cascada y aumento de la coagulación inducida por trauma coloides.  Garantizar adecuado transporte de oxígeno hacia las células tisulares (coloides y glóbulos rojos)  Promover la diuresis(cristaloides)

Conclusión 





 

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La terapia con fluidos debe de ajustarse a las necesidades de cada paciente de manera individual Los requerimientos de líquidos y energía así como la corrección de déficits de líquidos extracelular pueden ser logrados por los cristaloides. La infusión de grandes volúmenes de cristaloides para corregir déficits intravasculares pueden causar edema, trastornos en la coagulación, y disfunción orgánica Los déficits intravasculares deberían ser corregidas con coloides Infusiones de coloides demasiado entusiastas son peligrosas

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Los problemas de coagulación usualmente ocurren cuando los factores de coagulación están diluidos por debajo del 30% (antes en prematuros y neonatos) Corrección de la coagulación necesitará plasma fresco congelado y plaquetas Glóbulos rojos deben ser utilizados por su capacidad en transportar oxígeno

La discusión anterior está aceptada en la guías aceptadas de terapia de fluidos. Sin embargo deben ser utilizadas solo como guías pues no hay substitución alguna para el conocimiento fisiología básica y para el criterio clínico!

Bibliografía 1. Berry FA. Fluid and electrolytes in Paediatrics. ASA Refresher Course Lectures 1997; 166: 1–7. 2. Mills GH. Europe and USA differ in the availability of low and high MW HES solutions. Could this difference in availability affect the perception of safety of HES? Editorial BJA; 2007; 98(2): 157–59. 3. Murat I. Perioperative fluid therapy in pediatrics. In: Hahn RG, Prough DS, Svenson CH, (eds). Perioperative Fluid Therapy. New York Informa Health Care, 2007; 423–30. 4. Nair SG, Balachandran R. Perioperative fluid and electrolyte management in paediatric patients. Indian J Anaesth 2004; 48(5): 355– 64. 5. Siker D. Paediatric fluids, electrolytes and nutrition. In: Gregory GA (ed). Paediatric Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone 2002; 85–116. 6. Stoelting RK. “NPO” and aspiration: New perspectives ASA Refresher Course Lectures 2002; 274: 1–6.

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Capítulo

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Guías Para la Transfusión de Sangre y Productos Samguíneos en Pediatría Krishnan BS, Vinodh MP, Sriram N

Los lineamientos para niños y adolescentes son similares a los de los adultos, pero los neonatos tienen necesidades especiales. Los beneficios de cada transfusión deben ser sopesados contra el potencial de infecciones, y riesgos metabólicos e inmunológicos. Una transfusión debe darse sólo cuando verdaderos beneficios son posibles. Los siguientes lineamientos han sido adaptados del Comité Pediátrico de Hemoterapia de la Asociación de Bancos de Sangre.

Reciente especificaciones establecen que el número de leucocitos por producto a ser < 5 ×106 en el 99% de los productos sanguíneos con un nivel de confianza del 95%. Las “Guías de los Servicios de transfusiones del Reino Unido” establecen que la sangre transfundida en el primer año de vida, debe ser seronegativa a Citomegalovirus (CMV), lo cual puede no ser posible en la India y algunos otros países.

Guías generales Los componentes de la sangre del neonato deben ser del mismo grupo ABO y RHD o una alternativa compatible con los grupos ABO y RHD. La donación de sangre, de parientes en primer grado debe ser irradiadas para prevenir la posibilidad de transfusiones asociadas a enfermedades injerto contra huéspedes. Los productos celulares gamma-irradiados son utilizados para recién nacidos prematuros en muchos centros. Todos los productos sanguíneos celulares, excepto los concentrados de granulocitos deben ser depletados de leucocitos por irradiación con dosis de radiación gamma, desde 2500 - 5000 cGy. Productos acelulares congelados como el plasma fresco congelado (PFC) y el factor antihemofílico no necesitan irradiación.

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TRANSFUSIONES DE ERITROCITOS (GRE) Las Transfusiones de GRE son indicadas para aumentar capacidad de transportar oxígeno. En caso de hemorragia grave, durante la cirugía o seguida de una lesión, la importancia primordial es controlar la hemorragia y restaurar la perfusión tisular con cristaloides y/o coloides. Las transfusiones de GRE son a menudo necesarias. Antes de una transfusión de eritrocitos, un estimado de la pérdida sanguínea máxima permitida (PSMP), debe hacerse a partir del volumen sanguíneo estimado, el hematocrito inicial (HI) y el hematocrito mínimo aceptable (HMA). Sin embargo, si una unidad de sangre se ha iniciado es razonable dar al paciente un 5 - 10%

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Guías Para la Transfusión de Sangre y Productos Samguíneos en Pediatría

adicional antes de exponerlo al riesgo de una segunda unidad postoperatoria (Tabla 8.1). Tabla 8.1. Guía para transfusiones de GRE en lactantes, niños y adolescentes. Los Glóbulos rojos pueden ser transfundidos tanto como sangre completa citratada o como paquete globular empacado citratado. Los donantes de sangre completa deben ser del tipo ABO idéntico al del receptor Lactantes dentro de los primeros 4 meses de vida:  Hemoglobina