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• Jorge Lozano

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Todos los sistemas de salud en el mundo, sin excepción, enfrentan un reto de política pública de difícil solución y es el hecho de poder generar mayor bienestar en términos de salud a una sociedad con los recursos disponibles para esto, en nuestro caso para empezar a hablar de los requisitos, obligaciones y tipo de contratos en salud con la situación en salud actual en Colombia, debemos remitirnos a la promulgación de la ley 100 de 1993, con cual tomó forma el Sistema General de Seguridad Social en Salud- SGSSS-, para el cual se estableció el aseguramiento como esquema dominante, y se definió un paquete básico POS (Plan Obligatorio de Salud) hoy PBS (plan básico de salud) que debe ser financiado con los recaudos por cotizaciones salariales y por los recursos fiscales para la salud. Cada persona tiene asignado un monto de recursos, denominado Unidad de Pago por Cápita – UPC y debe afiliarse a alguna Empresa Promotora de Salud –EPS-, la que recibirá por cada afiliado su correspondiente UPC y con dichos recursos la EPS debe garantizar la prestación de servicios médicos incluidos en el PBS, a través de las Instituciones Prestadoras de Salud – IPS-(1). Como referencia y a groso modo el sistema está integrado por el Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud –EPS-, responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan de Beneficios a los afiliados; y las instituciones prestadoras de salud –IPS-, que son los hospitales, clínicas, consultorios, ambulancias, farmacias y laboratorios, entre otros, encargados de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del SGSSS las Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud (2). Es claro entonces que el mecanismo del estado colombiano para garantizar el derecho universal a la salud, fue basarlo en la dinámica del sistema de contratación que se adopte entre las EPS y las IPS, el cual tiene profundad repercusiones sobre la calidad y el costo de los servicios de salud, sin embargo, la relación entre las EPS y las IPS, siempre se ha tornado compleja y una de las principales causas de esta tensión se debió inicialmente a la escasa normativa para regular las relaciones contractuales, por lo que el gobierno nacional a través de los años se ha propuesto regular las actuaciones de cada una de estas a través de un bloque normativo, que para efectos de mi posición relaciono algunas de las más renombradas:  

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La Ley 1122, la cual definió la regulación de la integración vertical y la contratación con las Empresas Sociales del Estado –ESE- (3). El Decreto 4747, el cual pretendió regular la relación de los prestadores de servicios y las entidades responsables de pago en cuatro aspectos a saber: condiciones para la contratación de servicios de salud, proceso de atención de la población cubierta y autorización de los servicios, mecanismos de pago y facturación y glosas (4). La ley 1438, la cual buscó fortalecer el SGSSS a través de la universalización del aseguramiento, el cubrimiento en todo el territorio

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nacional, y la unificación de los planes de beneficios contributivo y subsidiado (5) Resolución 6411, Fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación -UPC para la cobertura del Plan de Beneficios en Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado en la vigencia 2017 (6) la ley 1751, conocida como la ley estatutaria de salud, Con esta ley no basta con la atención, sino que se debe garantizar la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento, la recuperación, la rehabilitación y la paliación de una enfermedad (7).

En el mismo sentido me parece oportuno definir que es un contrato y Contrato de prestación de servicios de salud: 

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Contrato: Es un acuerdo de voluntades que crea o transmite derechos y obligaciones a las partes que lo suscriben. Es un acto jurídico en el que intervienen dos o más personas y está destinado a crear derechos y generar obligaciones. Se rige por el principio de autonomía de la voluntad, según el cual, puede contratarse sobre cualquier materia no prohibida. Los contratos se perfeccionan por el mero consentimiento y las obligaciones que nacen del contrato tienen fuerza de ley entre las partes contratantes (8). Contrato de prestación de servicios de salud: Es el acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser de una o varias personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a las normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo suscriben y cumplirá con las solemnidades, que las normas pertinentes determinen (4).

En este orden de ideas y con base en la normatividad investigada puedo indicar que los modelos de pago y contratación de salud en Colombia son herramientas de gestión que permiten operar sobre el gasto y sobre la salud de las personas (10), tiendo claro que la tendencia al crecimiento del gasto en salud es a su vez, un reflejo de cómo se ejerce la función de contratación, de acuerdo con el trabajo de Titelman y Uthoff, El mercado de la Salud y las reformas al financiamiento de los sistemas de salud, publicado en el libro Ensayos sobre el financiamiento de la seguridad social en salud, se distinguen tres modelos de contratación y pago. El primero es el denominado modelo de reembolso, el segundo es el modelo integrado y el tercero el modelo de contrato, así las cosas, las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud podrán recurrir a las siguientes modalidades de contratación y formas de pago en Colombia: 

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El modelo de reembolso consiste en que los consumidores o pacientes pagan una prima a las agencias aseguradoras de manera que, cuando incurren en gastos médicos que son abonados por el usuario directamente al prestador, reciben un reembolso de la entidad aseguradora. El modelo de contrato se refiere al mecanismo mediante el cual el consumidor (paciente) paga una prima de seguro a un financiador, siendo

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esta organización la que contrata a otra entidad mediante la tercerización (proveedor externo), la compra de un paquete de servicios de Salud. El modelo integrado, los financiadores y las instituciones proveedoras se fusionan formando una única organización. Bajo este modelo el consumidor paga una prima de seguro y recibe a cambio servicios médicos y de hospitalización en la institución propia del financiador

Por consiguiente, los mecanismos de contratación y pago pueden clasificarse según Tobar, Rosenfeld y Reale, en base a diferentes criterios. Una posible clasificación divide a los instrumentos en prospectivos y en retrospectivos, donde la clave es la previsibilidad del gasto entre los que puedo mencionar los siguientes: 

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Pago por capitación: “Modalidad de contratación y de pago mediante la cual se establece una suma por persona para la atención de la demanda de un conjunto preestablecido de tecnologías en salud de baja complejidad, a un número determinado de personas, durante un periodo de tiempo definido” (11) Pago por episodio de atención: “Modalidad de contratación y de pago mediante el cual se reconoce una suma fija por un conjunto de tecnologías en salud requeridas para la atención de una condición individual de salud durante un periodo de tiempo determinado, en el cual se delimita el inicio, el curso evolutivo y el final de la atención”. (12) Pago integral por grupo de riesgo: “Modelo de contratación y de pago mediante la cual se reconoce una suma fija por persona para cubrir un conjunto de tecnologías en salud requeridas para la atención integral de su condición de salud durante un periodo de tiempo establecido”. (13) Pago global prospectivo: “Es la suma global que se establece por anticipado para cubrir el gasto corriente de la IPS (Institución Prestadora de Servicios) durante un periodo de tiempo determinado (generalmente un año), para proveer un conjunto de servicios acordados entre la IPS y la EPS”. (12) Pago por servicio: Es el modelo de pago en el cual se pacta una suma fija por cada servicio prestado, por cada insumo o factor de producción de acuerdo con precios definidos por las EPS. También se llama pago por evento. (14) Pago por paquetes: Algunos episodios de atención se caracterizan por tener un alto nivel de estandarización. Pago por día hospitalario: Consiste en que el pagador le reconoce al prestador un pago fijo por cada día que el paciente esté hospitalizado, el cual varía según el tipo deservicio de hospitalización (cuidados intensivos, cirugía, maternidad). Alquiler de camas: En este mecanismo de pago, el pagador le garantiza a los prestadores un ingreso fijo por un número dado de camas durante un periodo determinado, con este pago se asegura la disponibilidad de una oferta de camas, que le permite al asegurador responder a las necesidades de hospitalización de las personas que están bajo su responsabilidad.

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Pago por desempeño: Consiste en reconocer un valor monetario con base en el cumplimiento de indicadores de estructura, de proceso o de volúmenes de producción.

Modalidades prospectivas de pagos en Salud      

Pago por episodio: Es un pago donde se pacta una suma fija para la atención durante un tiempo definido donde se conoce el inicio y el final del tratamiento, ejemplo: atención materna perinatal. Pago integral por grupo de riesgo: Es un pago de suma fija que el asegurador le da al prestador para la atención de una condición médica crónica o una enfermedad de larga duración. Pago por contacto por especialidad: Este modelo de pago consiste en un pago fijo que realiza el asegurador por un periodo de tiempo para una atención con especialista. Pago por escenario de atención: Se basa en un pago que realiza el asegurador por un periodo de tiempo definido para una atención en un escenario, ejemplo: atención domiciliaria. Pago por tipo de servicios: Se da un pago fijo por parte del asegurador por un tiempo establecido para realizar un servicio que sea definido, ejemplo: ciclo de quimioterapia. Pagos complementarios: También llamados pagos adicionales, solo representan entre el 1% y el 10% de ingresos para el prestador, como, por ejemplo: una re-hospitalización.

Como hemos podido observar en Colombia es ineludible que tanto las Entidades Prestadoras de Servicio como los responsables del pago, están en la capacidad y en la completa libertad de escoger o seleccionar las tarifas, los servicios y las modalidades de contratación según el marco de la Política de Atención Integral en Salud. (9), Lo anterior se debe básicamente a que los requisitos y obligaciones para los actores del SGSSS, en la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios de salud, son mínimos, por lo que considero entonces importante resaltar cuales son esos requisitos y obligaciones mínimas de contratación en salud en Colombia: Requisitos de contratación para los prestadores de servicios de salud (4): 1. 2. 3. 4.

Habilitación de los servicios por prestar. Soporte de la suficiencia a partir de la capacidad instalada Modelo de prestación de servicios definido por el prestador. Indicadores de calidad en la prestación de servicios

Requisitos de contratación para las ERP(4): 1. Información general de la población objeto del acuerdo de voluntades con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico 2. Modelo de atención definido por la entidad responsable del pago. 3. Diseño y organización de la red de servicios

4. Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red de prestación de servicios a los usuarios 5. Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento 6. Diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia Obligaciones mínimas de las ERP: 1) Cancelar oportunamente de acuerdo con las condiciones que se establecen en este contrato. 2) Informar a las IPS el sistema de Referencia y Contra referencia 3) Ejercer directamente la supervisión y auditoría sobre la prestación de los servicios de salud contratados, su calidad, pertinencia, suficiencia y en general el cumplimiento y ejecución del contrato. 4) Mantener informado al Contratista sobre las novedades que ocurran con sus afiliados, para tal efecto entregará durante los primeros diez (10) días hábiles de cada mes, la Base de Datos de la población objeto del contrato. 5) Cumplimiento a la implementación de las Rutas Integrales de Atención (RIAS), así como al Modelo Integral de Atención en salud (MIAS) 6) En general, hacer cumplir y dar cabal e integral cumplimiento a todas y cada una de las obligaciones de las partes contenidas en los contratos y en los anexos, documentos y requisitos legales y contractuales que de él hacen parte. Obligaciones mínimas de las IPS: 1) Prestar los servicios objeto del contrato a los afiliados debidamente acreditados por el contratista, en sus instalaciones con total autonomía, suficiente infraestructura y capacidad instalada, propia y bajo las condiciones técnicas, administrativas y operativas exigidas por la ley 2) Reportar al contratante, en forma inmediata todo hecho o acto que pueda afectar el normal desarrollo del objeto del contrato. 3) En los casos de muerte materna o neonatal, mortalidad por desnutrición, casos de sífilis gestacional y congénita, casos de bajo peso al nacer, la IPS debe notificar oportunamente al contratante y presentar el caso al Comité de Vigilancia Epidemiológica (COVE), a su vez; permitir al contratante la verificación y solicitud de los soportes y conclusiones que hacen parte integral de la investigación. 4) Solicitar a los afiliados, al momento de la prestación de los servicios, el documento de identidad, si se detecta uso fraudulento deberá denunciarlo de forma inmediata al contratante. 5) Cumplir con los parámetros establecidos en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia definidos por el Decreto 4747/07, la Resolución 3047 y 416 de 2008 y la Resolución 4331 de 2012 6) En cumplimiento de la Resolución 4505 de 2012, estará obligado a: Tener Guías de Atención de Las Enfermedades de Salud Pública, Registro de Actividades de Detección Temprana y Protección Específica en forma mensual, Acreditar ante el Contratante el desarrollo y ejecución del

Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC). 7) El contratista se obliga a presentar ante el Contratante una factura de venta de servicios de Salud de conformidad con el Estatuto Tributario, junto con los respectivos registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS) 8) Verificar la condición de afiliado activo por parte del contratante en la base de datos mensual que le sea remitida por éste. 9) Dar cumplimiento a la implementación de las Rutas Integrales de Atención (RIAS), así como al Modelo Integral de Atención en salud (MIAS) 10)Protección de Datos de Carácter Personal, las políticas de tratamiento de la información y las normas que los reglamentan o complementan para el almacenamiento y uso de la información. 11)En general, dar cabal cumplimiento a todas y cada una de las obligaciones contenidas tanto en la normatividad vigente, del contrato y en el anexo técnico de calidad que lo complementa, y todas aquellas normas que los modifiquen o los sustituyan, los cuales hacen parte integral de los contratos Dada todas estas modalidades de contratación en salud, formas de pago y los escasos requisitos y obligaciones para realizar acuerdos, podemos aterrizarnos entonces a nuestra realidad, y es que en Colombia existe una gran fragmentación en la prestación de servicios y multiplicidad de modelos de contratación y forma de pago tanto como prestadores y aseguradores hay en el país y en los municipios. Existen formas de fragmentación desde el aseguramiento: régimen contributivo, subsidiado, regímenes especiales como policía, ejército, magisterio, Ecopetrol y Entidades territoriales para la población pobre no asegurada. Segmentación en diferentes pagadores de acuerdo con el motivo de la prestación del servicio: Fosyga, ARL, EPS, Entes Territoriales; Acorde con la fuente de financiación: Entes territoriales Departamentales, municipales, Fosyga, Nación, entre otros. Con esta distribución, la responsabilidad de garantizar el derecho a la salud de la población está atomizada, generándose las dificultades que hoy en día existen en el sistema de salud y sus consecuencias en los perfiles de morbilidad. En conclusión, es claro que no existe una norma de contratación exclusiva para todos los tipos de servicios médicos, para todas las categorías de morbilidad, ni para todo sitio donde se preste el servicio, el éxito de cada forma de contratación está íntimamente relacionado con el nivel de desarrollo y la organización del sistema al que pertenece. Así las cosas, la forma de contratación entre EPS e IPS, cuyo estudio fue de interés en este trabajo, no es y no debe ser única, sino por el contrario, variable, combinable, de acuerdo con las características de la población atendida, los servicios prestados y el grado de desarrollo institucional tanto de las EPS como de las IPS. Adicionalmente, se necesita establecer un buen sistema de información nacional que permita identificar las características y necesidades en salud de los ciudadanos; fortalecer los organismos de vigilancia y control a las instituciones de salud y al gasto en salud específicamente y controlar la industria de tecnologías médicas para poder cubrir más y mejor a los colombianos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Gutiérrez C, Molina C G, Wüllner A. Las formas de contratación entre prestadoras y administradoras de salud: sus perspectivas en el nuevo marco de la seguridad social. Bogotá: Fundación Social, Fundación Corona, Fundación para la Educación Superior – FES-, Fundación Restrepo Barco; 1995. 2. Ministerio de Salud y Protección Social. Aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Bogotá D.C: Ministerio; 2014. 3. Colombia. Congreso de la República. Ley 1122, Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Colombia: El Congreso; 2007. 4. Colombia. Ministerio de la Protección Social. Decreto 4747, Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de 37 salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones. Colombia: El Ministerio; 2007. 5. Chamorro Jiménez J. Ley 1438: Algunos cambios al sistema para aumentar su eficiencia [Internet] [consultado 02 abril 2018] Disponible en: http://www.periodicoelpulso.com/html/1103mar/debate/debate-10.htm. 6. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 6411, Por la cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación -UPC para la cobertura del Plan de Beneficios en Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado en la vigencia 2017 y se dictan otras disposiciones. Bogotá: El Ministerio; 2016. 7. Fundación Buen Gobierno. 10 cambios clave con la nueva ley estatutaria en salud [Internet] [consultado 05 marzo 2018] Disponible en: http://www.buengobierno.com/logros/diez-cosas-que-cambian-con-firmadela-ley-estatutaria-de-salud. 8. Álzate Monroy P. El contrato, definición y tipos [Internet] [consulado 27 marzo 2018] Disponible en: https://www.am-abogados.com/blog/elcontratodefinicion-y-tipos/110/. 9. Castaño Yepes RA. Mecanismos de pago en salud: anatomía, fisiología y fisiopatología. Bogotá: Ecoe Ediciones; 2014. 10. Morales N; Mogollón A; García V; Rodríguez LF; Barragán AM; López SL; et al. Configuración y características de las redes de servicios de salud en Colombia / Configuration and characteristics of health service networks in Colombia. Revista de la Universidad Industrial de Santander. Salud. Abril 2011 43(1):73-77 [citado el 11 de febrero de 2019]. Disponible en: http://www.scielo.org.co.bdigital.ces.edu.co:2048/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0121 -08072011000100013&lng=en&tlng=en 11. 11. Castro H. Modelos de contratación, evidencia científica y posibles opciones para Colombia [internet]. 2013 [Citado el 23 de febrero de 2019]. Disponible en: http://www.icesi.edu.co/proesa/images/docs/modelos_contratacion.pdf 12. Castro Jaramillo H. E. Modelos de contratación en servicios de salud “facilitando la relación entre pagadores y prestadores”. [internet]. 2014

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