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TENDENCIAS FILOSÓFICAS EN LA REHABILITACIÓN VOCAL Marco Guzmán Departamento de Fonoaudiología, Universidad de Chile

Varias filosofías generales del manejo de los trastornos de la voz han surgido a lo largo de la historia de la rehabilitación vocal. Las tendencias filosóficas que actualmente existen y que son internacionalmente aceptadas son cinco: -

Terapia vocal etiológica (o higiénica) Terapia vocal psicogénica Terapia vocal sintomatológica Terapia vocal fisiológica Terapia vocal ecléctica

El propósito de este documento es proporcional una descripción general, las ventajas y las desventajas de cada una de estas tendencias filosóficas en la rehabilitación de las alteraciones de la voz.

Tendencia etiológica En la tendencia terapéutica etiológica, o también llamada higiénica, se busca la eliminación de las causas de la alteración vocal. La tendencia etiológica se enfoca en la detección y eliminación de los comportamientos vocales inadecuados, seguido de desarrollo de nuevos comportamientos o hábitos vocales. Esta tendencia plantea que siempre hay una o más causas que producen el problema de voz y si estas causas son eliminadas, las probabilidades de recidiva son prácticamente inexistentes. Sin embargo, las críticas que se hacen a esta tendencia terapéutica es que no siempre se puede eliminar o identificar la causa de una disfonía. Por otra parte, la relación causa-efecto no es necesariamente directa y única. Muchas disfonías presentan una causa que ya no está presente y sin embargo, la voz continúa alterada por fijación funcional de ajustes musculares inadecuados. Por ejemplo, un paciente que sufrió una infección respiratoria alta con mucha tos y carraspera, esto causó edema y eritema. La tos y la carraspera (causas) desaparecieron después de algunas semanas, sin embargo, el paciente permanece con disfonía. Es decir, la etiología fue eliminada pero la alteración de la voz no desapareció. Otro ejemplo podría ser un paciente que habla muy fuerte y durante mucho tiempo por teléfono todos los días. El diagnóstico médico es de nódulos vocales. El exceso de tiempo de uso de la voz y la alta intensidad que utiliza son posiblemente las causas de sus nódulos. Si el tratamiento elimina estas causas, pero no se corrige el patrón

fonatorio alterado e instaurado durante largo tiempo, aun cuando se eliminen sus nódulos, la voz puede permanecer alterada y puede incluso seguir manifestando dolor, incomodidad o cansancio al hablar. En este caso, la eliminación de las causas no fue suficiente para la eliminación de la disfonía. Algunas de las estrategias más utilizadas en esta tendencia terapéutica son: hidratación, reposo vocal absoluto, reposo vocal relativo, tos silente, etc. No hay duda que todas estas conductas de higiene vocal son casi siempre necesarias en el proceso de rehabilitación de los problemas de la voz, sin embargo, normalmente no son suficientes, y este conjunto de normas deben ir acompañadas de un abordaje terapéutico más directo con el propósito de establecer o reestablecer un nuevo patrón de producción de voz.

Tendencia psicogénica La tendencia terapéutica vocal psicogénica (iniciada por Arnold Aronson) plantea la importancia de la identificación y eliminación de los problemas emocionales y psicosociales asociados al inicio o mantención del problema vocal. Esta tendencia enfatiza en que el entendimiento de la historia emocional de la disfonía puede propiciar elementos sobre el comportamiento emocional del sujeto. Se propone que si se elimina el componente emocional o psicológico, el problema vocal debería desaparecer. Sin embargo, se le critica a esta tendencia que la comprensión de la dinámica emocional no asegura una buena producción vocal, e incluso el paciente puede estar ansioso por los miedos de lograr una mejor producción vocal. Si bien es cierto que un gran número de alteraciones de la voz están ligadas en diferentes grados a problemas psicológicos o emocionales, no es recomendable sobre valorar estos factores y asumir que son la única o la principal causa de toda dificultad vocal. No hay duda que los elementos emocionales y psicológicos del paciente son siempre necesarios de considerar en el proceso de rehabilitación de los problemas de la voz, sin embargo, normalmente no son suficientes y deben ir acompañados de un abordaje terapéutico más directo con el propósito de establecer o reestablecer un nuevo patrón de producción de voz, similar a lo ocurrido en la tendencia higiénica.

Algunas de las ventajas atribuidas a la tendencia psicogénica son que la terapia de voz resulta ser a la vez un proceso de autoconocimiento y que la comprensión de la historia emocional de la disfonía puede revelar aspectos del comportamiento emocional del individuo.

Tendencia sintomatológica Una de las formas de entender la rehabilitación vocal es como una secuencia de ejercicios para cada patología, cada síntoma vocal o cada parámetro afectado. En dicha secuencia se incluyen ejercicios destinados a la modificación de los parámetros alterados, donde los pilares fundamentales son la postura, tonicidad, respiración, fonación y resonancia. Cuando se hace terapia vocal de esta forma, se está utilizando la tendencia terapéutica sintomatológica, donde la filosofía principal es abordar cada síntoma o parámetro vocal alterado de forma aislada. A modo de ejemplo, si un paciente tiene un inicio o ataque vocal duro, habría que cambiar esa conducta abordando ese parámetro alterado a través de ejercicios directos para el ataque o inicio vocal duro (por ejemplo escape de aire en pre-fonación). Si otro paciente presenta una tonicidad aumentada de la musculatura suprahioídea, habría que tratar esa hipertonicidad utilizando ejercicios de relajación general y/o segmentaria o sonidos facilitadores que promuevan la relajación de dicho grupo muscular. Finalmente, otro ejemplo utilizando la tendencia sintomatológica sería el caso de un paciente que tiene un mal manejo respiratorio. A este paciente habría que enseñarle en forma específica ejercicios de respiración costo-abdominal o costo-diafragmática.

Esta tendencia (propuesta inicialmente por Daniel Boone) tiene como objetivo la modificación directa de los síntomas, componentes y/o parámetros inapropiados o alterados de la voz. Este objetivo se basa en el hecho de que la mayor parte de las disfonías tienen como causa el mal uso funcional de la frecuencia, intensidad, inicio vocal, respiración, tonicidad, resonancia, etc. Los ejercicios facilitatorios más comúnmente utilizados en la terapia sintomatológica son: ejercicio del bostezo, la masticación, ejercicios de empuje, humming (ejercicios con consonantes nasales), uso del vocal fry o frito vocal, ejercicios para el control de la intensidad, fonación en inspiración, ejercicios de relajación, ejercicios para la colocación de la voz, escape de aire en pre-fonación (para reducir el ataque vocal duro), ejercicios para establecer el tono óptimo, ejercicio para el tipo respiratorio, ejercicios de coordinación fonorespiratoria, entre otros. Todos los ejercicios anteriormente señalados, tienen por objetivo abordar y modificar un parámetro de la voz de forma específica y aislada. Una de las ventajas de esta tendencia es que la modificación directa de los síntomas puede ofrecer resultados inmediatos (aunque a veces pueden ser aparentes y no necesariamente transferibles a largo plazo). Se plantea además que otra ventaja es el hecho de que los pacientes se pueden motivar por trabajar directamente con su voz y poder ver los efectos inmediatos de la manipulación vocal. Las críticas a esta tendencia son que la causa puede continuar y la disfonía recidivar, aun habiendo trabajado y eliminado los síntomas (inicio vocal duro, colocación posterior, mala respiración, tono medio hablado agudo, etc.). Por otro lado, la modificación de los síntomas exige gran participación del paciente, lo cual produce una dificultad en la aplicación a niños o personas ancianas. Otra crítica a esta tendencia

está basada en una pregunta: ¿Cuál es la causa y cuál es el síntoma? Por ejemplo, si un niño con nódulos vocales habla con gran intensidad de voz, podríamos asumir que él tiene nódulos porque habla con intensidad elevada. Sin embargo y contrariamente, podríamos decir también que por la necesidad de crear una mayor presión subglótica (porque tiene nódulos), el niño simplemente necesita presiones subglóticas mayores y tiene que producir una voz más fuerte con el objetivo de que sea esta más audible. De este último razonamiento, entonces es posible decir que el niño habla fuerte porque tiene nódulos. Por lo tanto acá, con estas dos posturas, nos encontramos en el siguiente cuestionamiento, ¿cuál es el síntoma y cuál es la causa? ¿La intensidad de voz aumentada es una causa o una consecuencia? Adicionalmente, se plantea que la tendencia sintomatológica no favorecería la aplicación de los principios de aprendizaje motor y por lo tanto un real cambio del patrón de producción de voz a largo plazo y permanente en el tiempo. Es decir, si se usa la tendencia sintomatológica y se corrigen síntomas como el ataque vocal duro, la respiración, postura, etc., no asegura una transferencia o generalización de los nuevos patrones de producción vocal al habla espontánea. Por ejemplo, el hecho de dar instrucciones biomecánicas a los pacientes (altamente usadas en los ejercicios de la tendencia sintomatológica), tales como ponga la lengua en tal parte, o respire de tal forma, etc. no favorece un real cambio en el patrón fonatorio a largo plazo. Otra conducta muy utilizada en los ejercicios con tendencia sintomatológica es separar y secuenciar los parámetros a abordar durante las sesiones de terapia vocal. Esto es, trabajar primero la postura y la respiración, luego la fonación y después la resonancia. Este modo de estructurar las sesiones y la terapia tampoco favorecería cambio permanente en el patrón fonatorio de un paciente con alteraciones de la voz, ni un correcto proceso de transferencia. Es importante no confundir la terapia sintomatológica con el trabajo fisiológico o terapia fisiológica que esta descrita a continuación. Al trabajar los síntomas (inicio vocal duro, respiración inadecuada, mala colocación, tono medio hablado agudo, etc. etc.) no se está abordando los aspectos fisiológicos subyacentes a la producción de la voz, sino que se están abordando parámetros audibles, palpables y visibles alterados de la voz, en otras palabras, los síntomas.

Tendencia fisiológica La terapia vocal fisiológica (descrita por Colton y Casper), es la más reciente de todas y se centra en la modificación de la actividad fisiológica inadecuada del mecanismo vocal, no los síntomas. Esta tendencia terapéutica está basada en el conocimiento de la fisiología vocal evaluada en forma objetiva (acústica, aerodinámica y estroboscópicamente) y plantea el mejoramiento de la interacción entre la mecánica respiratoria, fuerza muscular laríngea, control de la resistencia y modificaciones supraglóticas, es decir, un balance de los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz en forma paralela o simultánea. La tendencia fisiológica se opone

al trabajo individual y secuenciado de los síntomas y parámetros vocales planteado en la terapia sintomatológica. Por esta razón, la tendencia fisiológica también recibe el nombre de tendencia holística de rehabilitación vocal. La tendencia fisiológica, asume que cuando un paciente tiene un inicio vocal duro, o aumento de la tonicidad suprahioídea, inadecuado tipo respiratorio o un foco de resonancia posterior (o cualquier otro parámetro alterado), es porque existe un desbalance entre los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz, por lo tanto el objetivo debe ser re-balancear ese desequilibrio fisiológico, y como consecuencia de este re-balance, los parámetros o síntomas alterados se normalizarán en forma secundaria sin haber sido abordados directamente a través de ejercicios sintomatológicos dirigidos a cada parámetro. Una de las críticas que se le adjudican a la tendencia fisiológica es que no considera directamente los aspectos psicológicos. Otra crítica es que la fisiopatología puede no admitir modificaciones y aun así hay recursos para tratar al paciente. En relación a la primera crítica, esta es también aplicable a la tendencia sintomatológica puesto que esta tampoco considera de forma directa los aspectos emocionales o psicológicos de los pacientes. Sin embargo, lo que ocurre en la práctica clínica diaria (tanto en la tendencia fisiológica como sintomatológica) es la incorporación de los aspectos emocionales individuales de cada paciente. Del mismo modo, tanto la tendencia fisiológica como la sintomatológica, siempre son complementadas con aspectos de higiene vocal o cuidados de la voz. Algunas preguntas caben en relación a las dos últimas tendencias señaladas. ¿No es la tendencia sintomatológica (señalada anteriormente) también algo fisiológico, puesto que al trabajar cada parámetro o síntoma se hace desde la fisiopatología? La respuesta es negativa puesto que de acuerdo al concepto de tendencia fisiológica de rehabilitación vocal, debe haber un trabajo apuntando hacia el balance general de los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz y no la utilización de ejercicios dirigidos a los síntomas alterados, aun cuando éstos estén basados en la fisiopatología y fisiología vocal. Otra pregunta legítima en relación a la tendencia fisiológica podría ser ¿Entonces al abordar a un paciente con ejercicios de esta tendencia, no se trabajará la respiración, o el foco resonancial o el inicio vocal duro, etc.? la respuesta es “si” y “no”, puesto que estos parámetros no se trabajarán en forma aislada (como un síntoma) ni secuenciada, pero si se estarán abordando en forma indirecta y formando parte en todo el proceso de re-balance del sistema que está desbalanceado. En muchos casos el paciente no estará consciente que a través de un ejercicio de la tendencia fisiológica se está trabajando en forma paralela la función respiratoria, la fonación y la resonancia, sin embargo, el clínico si lo sabrá y estará muy consciente de aquello. En Estados Unidos y algunos países europeos, se han creado varios programas terapéuticos basados en la terapia fisiológica. Entre ellos encontramos Resonant Voice

Therapy (K. Verdolini), el Accent Method of Voice Therapy desarrollado por Smith y descrito por Kotby, Lee Silverman Voice Therapy (Ramig, Pawlas, y Countryman), y Vocal Function Exercises (descrito primeramente por Barnes y modificado por J. Stemple). Además de estos programas terapéuticos estructurados, se incluyen como parte de la tendencia fisiológica todos los ejercicios con tracto vocal semiocluido (TVSO). Es importante señalar en este punto que casi la mayoría de los programas terapéuticos fisiológicos recién señalados, se basan en ejercicios que incluyen oclusiones y alargamientos del tracto vocal (ejercicios con TVSO). Si bien es cierto que esta tendencia fisiológica, en especial el uso de ejercicios con tracto vocal semioculido no es algo nuevo en la historia de la rehabilitación vocal, también es cierto que en los últimos diez años ha ocurrido un aumento importante en la cantidad de investigación que se ha desarrollado al respecto. Uno de los primeros autores en publicar los efectos de este tipo de ejercicios fue Raoul Husson en la década de los sesenta. En ese entonces los fenómenos acústicos y fisiológicos científicos detrás de estos efectos no se conocían, sino que más bien estaban en el campo de la hipótesis y experiencia práctica. Hoy en día, gracias a la tecnología y las investigaciones realizadas se conoce mucho más acerca de la ciencia que hay detrás de este tipo de ejercicios. La tendencia fisiológica de rehabilitación vocal no está definida solamente por el uso de ejercicios con TVSO, sino que además por el hecho de incluir principios de aprendizaje sensorio motor y sobre todo por abordar los subsistemas involucrados en la producción de la voz de manera integral u holística, es decir, no separando ni secuenciando los parámetros.

Tendencia ecléctica Finalmente, la terapia vocal ecléctica recomienda la combinación de todas las tendencias anteriores para producir el cambio vocal. La mayor ventaja descrita para de esta filosofía terapéutica es el mayor número de recursos para el tratamiento de las disfonías. Sin embargo, esto puede producir desorientación en terapeutas poco experimentados. Por otra parte, el paciente puede ser “bombardeado” con un excesivo número de técnicas y formas de intentos sin lograr un resultado eficiente o lográndolo después de un número excesivo e innecesario de sesiones de tratamiento vocal. Normalmente la mayoría de los terapeutas vocales utilizan la tendencia que agrupa a todas las anteriores, es decir la ecléctica. No obstante, es común ver que a pesar de ser en su mayoría eclécticos, cada terapeuta vocal tiene una mayor inclinación hacia una de las primeras cuatro. Normalmente lo que ocurre en la práctica es que los clínicos optan en mayor medida ya sea por la tendencia sintomatológica o la fisiológica complementándolas con las

tendencias psicogénica e higiénica (etiológica), puesto que estas dos últimas siempre deben ser consideradas en una terapia vocal completa (este aspecto normalmente no está en discusión). Las dos tendencias más discutidas y diametralmente opuestas son la sintomatológica y la fisiológica. Esta oposición se basa en los objetivos y en la forma de abordaje terapéutico vocal de ambas descritos anteriormente.

Referencias 1. Aronson AE. Clinical Voice Disorders: An interdisciplinary approach. 3er Ed. Thieme. New York, NY. 1990. 2. Behlau M. Voz O libro do especialista, volumen 1. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. 3. Boone DR. McFarlane SC. The Voice and Voice Therapy. 4 th ed. Prentice Hall. Englewood Cliffs, NJ. 1988. 4. Boone DR, McFarlane SC, Von Berg S. The Voice and Voice Therapy. 7 th ed. Allyn and Bacon. Boston. 2005. 5. García-Tapia, R. Cobeta, I. (1996) Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Madrid. Garci, S.A. 6. Kotby N. The accent method of voice therapy. Singular Publishing. San Diego, CA. 1995. 7. Stemple JC. Voice therapy: Clinical studies. Singular Publishing Group. San Diego, CA. 2000. 8. Stemple J, Graze L, Klaben B. Clinical voice pathology: theory and management. 3rd ed. Singular Publishing Group. San Diego, CA. 2000. 9. Thomas L, Stemple J. Voice therapy: Does science support the art? Communicative Disorders review. 2007: 1, 49-77.