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Tema 19

Enfermedades articulares y óseas

Tema 19 ENFERMEDADES ARTICULARES Y ÓSEAS EN EL ANCIANO

Componentes:

David Callado Pérez María Cambronero Resta Javier Campos Romero Pablo Sánchez Sánchez 1

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Enfermedades articulares y óseas

Contenido CAMBIOS OSTEOARTICULARES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO ............................................... 4 FISIOLOGÍA ÓSEA........................................................................................................................... 5 A) ENFERMEDADES ARTICULARES................................................................................................. 7 1. ARTRITIS ................................................................................................................................ 7 1.1. ETIOLOGÍA ..................................................................................................................... 8 1.2 EPIDEMIOLOGÍA .............................................................................................................. 8 1.3 FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................................ 9 1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS .......................................................................................... 9 1.5 TRATAMIENTO................................................................................................................. 9 1.5.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ..................................................................... 9 1.5.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO ............................................................ 10 2. ARTROSIS ............................................................................................................................. 10 2.1 CLASIFICACIÓN .............................................................................................................. 10 2.2 ETIOLOGÍA ..................................................................................................................... 11 2.3 EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................ 12 2.4 FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................................... 12 2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ........................................................................................ 13 A) SIGNOS Y SÍNTOMAS ................................................................................................ 13 2.6 TRATAMIENTO............................................................................................................... 14 2.6.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ................................................................... 14 2.6.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO ............................................................ 15 2.6.3 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ............................................................................. 16 B) ENFERMEDADES ÓSEAS .......................................................................................................... 16 1. OSTEOPOROSIS.................................................................................................................... 16 1.1 ETIOLOGÍA ..................................................................................................................... 16 1.2 EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................ 17 1.3 FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................................... 17 1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ........................................................................................ 18 A) SIGNOS Y SÍNTOMAS ................................................................................................ 18 B) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ....................................................................................... 18 1.5 TRATAMIENTO............................................................................................................... 19 1.5.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO ............................................................ 19 1.5.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ................................................................... 20 2. OSTEOMIELITIS .................................................................................................................... 20 2

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2.1 CLASIFICACIÓN .............................................................................................................. 21 2.2 ETIOLOGÍA ..................................................................................................................... 21 2.3 EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................ 21 2.4 FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................................... 22 2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ........................................................................................ 22 2.6 TRATAMIENTO............................................................................................................... 24 CASO CLÍNICO .............................................................................................................................. 25 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 29

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TEMA 19. ENFERMEDADES ARTICULARES Y ÓSEAS El proceso de envejecimiento conlleva una serie de cambios fisiológicos y estructurales sobre el organismo a todos los niveles; en concreto, uno de los sistemas que más perjudicados se ven con la edad, y cuya afectación resulta especialmente incapacitante es el sistema osteoarticular. El 81% de la población mayor de 65 años padece algún tipo de alteraciones en los huesos, aumentando hasta el 93% en mayores de 85 años. Por lo general, estos problemas aparecen más en mujeres que en hombres, debido a factores ligados al sexo (como en la osteoporosis), o al mero hecho de que ellas tienen una mayor esperanza de vida. ()

CAMBIOS OSTEOARTICULARES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO La masa ósea, entendida como la cantidad de hueso del esqueleto en un determinado momento, disminuye a medida que las personas envejecen, siendo más rápida e importante en mujeres durante la menopausia. La masa ósea disminuye y por tanto también lo hace el pico de masa ósea, que es la cantidad máxima de hueso que alcanza una persona a lo largo de su vida. Concretamente, esto ocurre progresivamente a partir de los 35 años (madurez esquelética). Durante el envejecimiento, en el sistema musculo-esquelético se producen una serie de cambios: - La columna vertebral se curva y se comprime por las sucesivas fracturas vertebrales y por la deshidratación de los discos intervertebrales y su consiguiente adelgazamiento. Por ello, durante en el envejecimiento el tronco se reduce y aumenta la cifosis dorsal, apareciendo la típica “chepa” y disminuyendo la talla corporal. - Los arcos del pie se vuelven menos pronunciados y los mayores, tienden a apoyar todo su peso en la parte interna de los mismos lo que conlleva una ligera pérdida de equilibrio y a una alteración de la marcha. - Los huesos largos de los brazos y las piernas no cambian de longitud. La envergadura sigue siendo la misma y por tanto su medición en ancianos es de especial importancia. Debido a la pérdida mineral, los huesos se vuelven frágiles y vulnerables a las fracturas. - El líquido intraarticular disminuye y el cartílago se erosiona, por lo que las articulaciones se vuelven más rígidas, menos flexibles y por lo tanto la amplitud de

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movimientos empeora. Sólo algunas articulaciones como el tobillo se mantienen más o menos intactas. - Las fibras musculares se encogen y la mayoría se pierden y son sustituidas por tejido fibroso, lo que junto con los cambios en el sistema nervioso (pérdida de conexiones dendríticas y neuronas) hace que disminuya el tono, la capacidad para contraerse y por tanto la fuerza y la capacidad de movimiento en el anciano. Esta debilidad muscular conduce a la fatiga, debilidad y disminución de la tolerancia a la actividad y por tanto la aparición de contracturas musculares. - Respecto a los niveles de calcio, en el adulto de mediana edad la absorción de calcio se mantiene bastante estable, pero con la edad avanzada y la alteración de los niveles hormonales este equilibrio desaparece y la absorción de calcio empeora por lo que la administración adecuada de calcio en la dieta cobra una especial importancia. - El déficit de estrógenos en la mujer postmenopáusica supone una pérdida de aproximadamente un 15% de su masa ósea. La menor actividad física en el anciano es responsable de una pérdida del 6% de hueso, y si la dieta es deficiente en calcio y vitamina D se va a producir un 16% adicional de pérdida de masa ósea en personas de edad avanzada. Debe recalcarse la importancia de mantener hábitos saludables desde edades tempranas, ya que la pérdida de masa ósea asociada a deficiencias nutricionales graves o a inactividad es espectacular, comparada con la ganancia de hueso que se consigue en un individuo cuando, por ejemplo, se desarrolla un programa de incremento de la actividad física y aumento de la fuerza muscular. (XX)

FISIOLOGÍA ÓSEA El hueso es un tipo de tejido conectivo formado por tejido óseo, vasos, nervios y algunos de ellos, también cuentan con tejido adiposo y hematopoyético (medula ósea). Dentro del tejido óseo encontramos dos componentes fundamentales: las células y la matriz extracelular. Esta última es particularmente abundante en este tejido y está compuesta por colágeno y por proteínas no colágenas.

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El esqueleto tiene una misión estructural, esencial para el soporte y anclaje de las vísceras y los sistemas músculo-tendinosos, así como de protección de algunos órganos, como los pulmones o el cerebro. Además, su matriz mineralizada contiene grandes cantidades de calcio y fósforo, cuya movilización ayuda a mantener las concentraciones séricas normales de estos elementos y por tanto el equilibrio ácido-base. El tejido óseo está sometido a un proceso continuado de remodelado, de manera que anualmente se renueva aproximadamente el 10% del esqueleto. El hueso se mantiene en crecimiento hasta alcanzar el pico de masa ósea, lo que ocurre hacia el fin de la tercera década de la vida; el mantenimiento del mismo depende de un complejo y equilibrado proceso de remodelación ósea, cuyas fases principales son: la resorción, el paso de calcio del hueso a la sangre debida a la acción de los osteoclastos, que destruyen el tejido óseo liberando el calcio contenido y la formación, fabricación y depósito de matriz extracelular ósea, llevada a cabo por los osteoblastos. En ellas intervienen numerosos factores sistémicos de naturaleza inmuno-endocrina, así como elementos de regulación local. El equilibrio entre formación y resorción ósea se mantiene en equilibrio principalmente gracias a la a la estabilidad de la concentración de PTH, Vitamina D, Calcitonina y calcio aportado por la dieta.  La PTH (Parathormona), hormona secretada por la glándula paratiroides aumenta la calcemia, es decir, los niveles de calcio en sangre, mediante el aumento de la resorción ósea, de la absorción intestinal de calcio y de su reabsorción tubular renal. Su secreción aumenta cuando desciende la calcemia y disminuye cuando esta aumenta.  La Vitamina D es producida principalmente por la piel, donde se sintetiza por la acción de la luz solar sobre el 7-dehidrocolesterol. Esta forma inactiva se trasformará en la vitamina D funcional en el riñón, dependiendo de los niveles de PTH. Esta vitamina produce un aumento de la absorción intestinal de calcio, manteniendo los niveles normales de calcemia y por lo tanto contribuyendo a la normal mineralización del hueso.  La Calcitonina es una hormona secretada por las células C de la glándula tiroides. Cuando los niveles de calcio en sangre son elevados, se secreta calcitonina cuya función es disminuir la calcemia mediante la disminución de la resorción ósea y la reabsorción tubular renal de calcio.

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Además de estas sustancias encontramos otras muchas hormonas que actúan sobre el metabolismo calcio como los esteroides, la tiroxina, la hormona del crecimiento o la insulina. La concentración de las sustancias que regulan el metabolismo del calcio determina la dirección del recambio óseo modulando la respuesta de osteoclastos y osteoblastos. El mantenimiento de la integridad del esqueleto requiere una eficiencia equivalente de los osteoclastos y osteoblastos, es decir, que la cantidad de hueso destruida por los osteoclastos ha de ser similar a la formada posteriormente por los osteoblastos. En la ancianidad los procesos de destrucción y formación ósea no se mantienen en equilibrio, sino que predomina la resorción de hueso en detrimento de la formación del mismo, lo que caracteriza la aparición de huesos frágiles y por lo tanto un sistema esquelético poco estable. Aunque los mecanismos responsables del equilibrio entre la actividad osteoclástica y osteoblástica no han sido totalmente aclarados, ni tampoco la razón por la que en la vejez el proceso se decanta por la resorción ósea, se cree que esto podría estar relacionado con los siguientes factores: - La disminución de la osteoblastogénesis de la medula ósea. - El incremento de la adipogénesis en la medula ósea. Los adipocitos y los osteoblastos proceden de la misma línea de diferenciación celular. Con el envejecimiento celular las células que deberían diferenciarse en osteoblastos, lo hacen en adipocitos. - Leve incremento de la actividad osteoblástica.

A) ENFERMEDADES ARTICULARES 1. ARTRITIS La artritis define un proceso de inflamación o desgaste de una articulación. Puede tanto deberse a un traumatismo o agresión local, a un depósito de cristales de ácido úrico en la articulación (artritis gotosa), o ser la respuesta a procesos inflamatorios de origen inmunológico (artritis reumatoide, lupus eritematoso...). Sin embargo, en el caso de los 7

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ancianos es muy común encontrarse con que las articulaciones sufren un desgaste con el paso de los años. Se trata de una enfermedad degenerativa, que sin el debido tratamiento empeora con el tiempo. En este tema nos centraremos en ese tipo de artritis más asociado a la edad: la artrosis u osteoartritis.

1.1. ETIOLOGÍA

 Idiopática. La artritis es una afección cuyos factores desencadenantes no han sido aún discernidos con claridad, tratándose por tanto de una enfermedad de causa desconocida en muchos casos. Sin embargo, se creen involucrados factores genéticos en la propensión al desarrollo de la misma.  Enfermedades infecciosas articulares.  Traumatismos repetidos sobre la articulación. Con la edad, el cartílago pierde gran parte de su elasticidad, el hueso se vuelve más frágil, y la articulación más rígida, lo que los hace más proclives a dañarse. Esto, sumado a la mayor dificultad del tejido para sanar en personas ancianas puede dar lugar a un daño irreversible en las articulaciones.  Alteraciones metabólicas. Enfermedades metabólicas asociadas al daño articular; niveles de calcio, vitamina D, etc. (1, 4) 1.2 EPIDEMIOLOGÍA

La artritis es una enfermedad con una gran incidencia, que afecta a millones de personas en el mundo. En cuanto a su prevalencia, el 60% de las personas afectadas son mujeres. La edad en la que comienza a desarrollarse es entre los 30 y 40 años, aunque no suele mostrar sintomatología hasta una edad más avanzada, alrededor de los 55 y 65 años. Se trata de una enfermedad con una alta repercusión social, pues produce un deterioro progresivo de la movilidad y por tanto modificaciones en los hábitos de vida de las personas que la padecen. Puede afectar a varias articulaciones a la vez o presentarse de forma aislada, y se caracteriza por exacerbaciones y remisiones. (1, 4)

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1.3 FISIOPATOLOGÍA - Comienza con inflamación y edema de la membrana sinovial, congestión vascular, exhudado de fibrina, e infiltrado celular. - Los leucocitos liberan productos para disminuir la inflamación, pero también dañinos para los propios tejidos. - La colagenasa rompe el colágeno, lesionándose así el tejido de la articulación. - Estas sustancias dentro las articulaciones atraen a más células blancas y el proceso cronifica. - El tejido de granulación forma un pannus, o manto que cubre la superficie del cartílago e invade el hueso subcondral. - El engrosamiento del tejido de granulación aumenta debido a la inflamación, interfiere en la nutrición del cartílago, éste se necrosa y se forman adherencias desarrollando una anquilosis - La destrucción del cartílago y del hueso, además de debilitamiento de tendones y ligamentos, produce subluxación articular. (4) 1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS



Dolor en la articulación.



Tumefacción articular



Calor y enrojecimiento



Rigidez



Pérdida de función articular



Limitación de movimientos



Pérdida progresiva de fuerza



Temblores en extremidades y dedos



Deformaciones en las articulaciones afectadas



En casos complicados, puede incluso producirse un derrame articular (4)

1.5 TRATAMIENTO

No existe tratamiento curativo para la artritis. Se basa en reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. 1.5.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Las terapias farmacológicas más utilizadas en el tratamiento de la artritis son: 9

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a) AINEs b) Fármacos que modifican la evolución de la enfermedad -

Oro intramuscular

-

Metotrexato

-

Cloroquina

-

Sulfasalacina

-

Azatioprina

c) Corticoesteroides. Controlan los síntomas, mantienen la funcionalidad, y ralentizan la progresión de la enfermedad. 1.5.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO a) Aplicación de frío o calor local. b) Ejercicios articulares para prevenir una mayor rigidez. c) Reemplazo articular (especialmente para cadera y rodilla). (4)

2. ARTROSIS Las enfermedades que afectan a las articulaciones, especialmente la artrosis, son patologías de enorme frecuencia entre la población anciana. Se suma el hecho que estos procesos, debido al dolor y la deformidad que producen, son causa de inmovilidad y por tanto de incapacidad física y dependencia en esta población. La artrosis es un proceso articular crónico caracterizado por cambios degenerativos en el cartílago articular y crecimiento marginal óseo, así como proliferación del hueso subcondral. El término de artrosis es el indicador de la afectación inicialmente cartilaginosa y de carácter fundamentalmente degenerativo, siendo los fenómenos inflamatorios secundarios, afectando a la membrana sinovial. 2.1 CLASIFICACIÓN

Clínicamente es útil clasificar la artrosis en dos grupos:  Primaria o idiopática: Es la forma más habitual. No existe ninguna causa aparente para el progresivo deterioro del cartílago y la articulación; es desconocida, o relacionada con factores hereditarios.

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 Secundaria: Es posible identificar una alteración previa de la articulación. Algunas de las muchas causas de artrosis secundarias son los traumatismos previos (por ejemplo lesión del menisco de la rodilla), los traumatismos repetidos en algunas profesiones, o enfermedades congénitas previas de la articulación. (2) 2.2 ETIOLOGÍA

ARTROSIS PRIMARIA. Aunque la causa es idiopática o desconocida, parece estar en relación con factores predisponentes tales como: -

Factor genético o herencia.

-

Edad: el proceso parece empezar a partir de la tercera década de la vida, pero las alteraciones degenerativas no se manifiestan hasta la mediana edad (55 – 65 años).

-

Sexo: la incidencia de la enfermedad es igual en ambos sexos hasta los 55 años, a partir de los que es más acusada y más severa en la mujer.

-

Obesidad: la enfermedad es dos veces más frecuente en los obesos y afecta más a las articulaciones de carga.

ARTROSIS SECUNDARIA. La artrosis secundaria aparece en una articulación previamente sana en la que el cartílago se altera bajo diversas condiciones. Algunos factores pueden aumentar la progresión de un proceso degenerativo ya existente, pero que todavía no se había manifestado clínicamente: -

Factores inflamatorios (artritis reumatoide).

-

Trastornos metabólicos (depósitos gotosos de uratos, hemocromatosis…).

-

Factores biomecánicos: el cartílago es propenso a la fatiga cuando se le aplica clínicamente una sobrecarga de magnitud suficiente.

La inmovilidad prolongada de una articulación en posición forzada va seguida de la formación de adherencias entre la membrana sinovial y el cartílago articular en aquella parte de la articulación en donde no están en contacto las superficies articulares, presumiblemente como resultado de la perturbación de la nutrición. Entre otras causas encontramos: -

Efectos hormonales: la acromegalia afecta particularmente al cartílago. La somatotropina estimula los condrocitos con la consiguiente aceleración e intensificación de la actividad metabólica. A medida que progresa la edad, llega a ser más acentuada la deficiencia de somatotropina y se producen alteraciones regresivas del condrocito y reducción de la actividad metabólica.

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La diabetes: es causa de anormalidades progresivas de los condrocitos, siendo los diabéticos particularmente susceptibles a la artrosis.

-

Agentes químicos: los agentes químicos administrados por vía general o local afectan a la viabilidad y a la actividad metabólica de los condorcitos del cartílago articular (condromalacia focal o artrosis incipiente).

-

Hemorragia intrasinovial repetida: defectos de los factores de coagulación pueden conducir a la lesión grave del cartílago articular, así como de las estructuras óseas subcondrales.

-

Traumatismos: artrosis secundarias a traumatismos.

(2,5) 2.3 EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de la artrosis se sitúa en torno a 428 por cada 100.000 habitantes al año. En cuanto a su prevalencia, el proceso parece empezar en la tercera década de la vida, pero las alteraciones degenerativas no se manifiestan hasta la edad mediana, alrededor de los 55 y 65 años. El 70% de los mayores de 70 años padecen la enfermedad, pero sólo la mitad desarrollan síntomas. La artrosis afecta por igual a ambos sexos hasta los 50 años aproximadamente, y a partir de esa edad la incidencia pasa a ser mayor en las mujeres. Además, en las mujeres la enfermedad suele ser más severa, con mayor tendencia a la afectación de múltiples articulaciones. El clima, área geográfica y la raza no influyen aparentemente en la prevalencia de la enfermedad. (2) 2.4 FISIOPATOLOGÍA

La artrosis es la consecuencia de la pérdida de la matriz cartilaginosa de su capacidad para soportar la carga mecánica que corresponde a cada articulación en particular, siendo muchos los factores que pueden incidir en la pérdida de esta matriz: síntesis escasa, matriz inadecuada, degradación de proteoglicanos y colágeno, etc. Estas alteraciones de los caracteres físico-químicos del cartílago disminuyen su resistencia a las fuerzas compresivas y de tensión. La superficie cartilaginosa se 12

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vuelve más blanda e irregular, desarrollándose fibrilaciones, hendiduras profundas, fragmentación y, finalmente, erosión completa que pone al descubierto el hueso subcondral. Coincidiendo con la fase más temprana de afectación en la superficie del cartílago, el hueso subcondral se vuelve progresivamente más vascular y los vasos sanguíneos invaden la capa calcificada profunda del cartílago, de tal manera que a medida que se erosiona el subcondral y las trabéculas adyacentes dando lugar a excrecencias óseas marginales (osteofitos) y a quistes subcondrales que contienen líquido sinovial y detritos cartilaginosos exprimidos, todo ello a través de las hendiduras profundas que se forman en el cartílago hasta llegar a constituir los quistes. (2, 4) 2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

A) SIGNOS Y SÍNTOMAS  Músculo-esqueléticos: 

Dolor

profundo

generalmente

localizado

en

la

articulación

o

articulaciones afectadas. 

Limitación de la movilidad articular.



Deformidad articular: desviaciones óseas importantes y presencia de nódulos.



Deterioro de la marcha.



Derrames articulares.

 Tegumentarios: palidez o enrojecimiento en las articulaciones. B) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Laboratorio No hay pruebas diagnósticas de laboratorio específicas para la artrosis. Puede apreciarse elevaciones en las pruebas de actividad o reactantes de la fase aguda, esto es, la VSG y la proteína C reactiva. El factor reumatoide (FR) y los anticuerpos antinucleares (ANA) son negativos. El líquido sinovial mostrará características no inflamatorias, es decir, de tipo mecánico: viscosidad elevada, color claro (amarillento), aspecto transparente y recuento celular bajo (>2000 leucocitos/mm3).

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Radiología Constituye el método diagnóstico fundamental. En las fases iniciales de la artrosis la radiografía es normal o parca en signos artrósicos, pero no determina el diagnóstico de artrosis, ya que existe una artrosis exclusivamente histológica que a partir de los 50 años es prácticamente constante en algunas articulaciones: es lo que se denomina artrosis anatómica. Según avanza el proceso, la artrosis anatómica se detecta radiológicamente, apareciendo los siguientes signos radiológicos: -

Esclerosis o eburnación o condensación del hueso subcondral, que corresponde con el hueso neoformado.

-

Presencia de osteofitos marginales que se pueden desprender para dar lugar a cuerpos libres o formar puentes como la columna vertebral.

-

Deformidad

articular

acompañada,

muchas

veces, de subluxación. Cabe resaltar que más del 40% de los signos radiológicos de artrosis, en particular los osteofítos, son asintomáticos. (2)

2.6 TRATAMIENTO

En el tratamiento de la artrosis se deben citar cuáles son los problemas del paciente a resolver. Debe ser un tratamiento personalizado. Los objetivos del tratamiento son: 1. Corregir factores asociados 2. Disminuir el dolor 3. Preservar y recuperar la capacidad funcional 4. Evitar la progresión de la enfermedad. 2.6.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Las terapias farmacológicas para la artrosis las podemos clasificar en: d) Analgésicos y antiinflamatorios -

Acetaminofeno.

-

AINEs.

-

Analgésicos opioides.

e) Corticoides intraarticulares 14

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f) Viscosuplementación 2.6.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO 

Educación del paciente Se deber hacer partícipe al paciente de las decisiones terapéuticas a largo plazo y

enseñarle técnicas de protección articular. En el caso de los ancianos, se debe involucrar en los cuidados a toda la familia. 

Corrección del peso La bajada de peso en pacientes obesos mejora la funcionalidad y reduce el dolor

en las articulaciones de carga. 

Fisioterapia Existen estudios controlados de aplicación de frío o calor sobre la articulación

comprometida. La aplicación de frío sobre la articulación inflamada permite cierta mejoría en el rango de movimiento, pero no tiene efecto sobre el dolor. La aplicación de calor superficial no ha mostrado beneficios. El calor profundo (ultratermia o ultrasonido) reduce significativamente el dolor articular. No agrega beneficio el usar un gel con AINE comparado al gel normal en la terapia con ultrasonido. 

Ejercicios

El ejercicio físico ayuda en numerosos aspectos de la vida de los ancianos. La realización de ejercicios en el anciano va dirigida, entre otras cosas, a mejorar la funcionalidad de la marcha y rango articular, a facilitar las actividades de la vida diaria, disminuir el dolor, mejorar la biomecánica articular y proteger la articulación y en definitiva, a mejorar el estado de salud del paciente. A la hora de hacer ejercicio deben tomarse las siguientes precauciones: - No debe ejercitarse una articulación inflamada. - Considerar siempre la posibilidad que exista patología cardiovascular clínica o subclínica en un anciano.

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2.6.3 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO -

Osteotomías.

-

Desbridamientos.

-

Artroplastia.

-

Artrodesis. (5)

B) ENFERMEDADES ÓSEAS 1. OSTEOPOROSIS La osteoporosis es una enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por la disminución de la masa ósea y alteración de la microarquitectura del hueso que ocasiona una mayor fragilidad y por tanto, mayor vulnerabilidad ante fracturas. Es la principal causa de fracturas óseas en mujeres después de la menopausia y en ancianos en general. Esto trastorno esquelético no tiene un comienzo bien definido, de tal forma que hasta hace poco el primer

signo

visible

de

la

enfermedad

acostumbraba a ser una fractura de cadera, muñeca, o de los cuerpos vertebrales que originaban dolor o deformidad. Distinguimos dos tipos de osteoporosis, la osteoporosis posmenopáusica y la osteoporosis relacionada con la ancianidad, en la cual nos centraremos.

1.1 ETIOLOGÍA

Durante toda la vida los huesos se remodelan de forma continua mediante procesos de formación y resorción ósea. Durante las etapas de crecimiento predomina la actividad osteoblástica y a partir de los 35 años es la actividad osteoclástica la que prevalece y ocasiona la pérdida de pequeñas cantidades de hueso. Con la llegada de la tercera edad, el deterioro fisiológico en el hueso, caracterizado por la acusada disminución de la capacidad osteoblástica supone una importante debilidad ósea y con ello una extrema fragilidad ante cualquier traumatismo mecánico. Entre los factores de riesgo predisponentes a la osteoporosis encontramos:

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-

Edad avanzada.

-

Menopausia precoz, natural o quirúrgica.

-

Inmovilidad. La actividad física diaria ayuda a mantiene el esqueleto en buen estado.

-

Raza. La raza blanca cuenta con menos masa ósea y por tanto más riesgo de padecer osteoporosis.

-

Calcio insuficiente, ya sea por déficit en la dieta o por problemas hormonales.

-

Deficiencia de vitamina D.

-

Consumo excesivo de alcohol.

-

Enfermedades

concomitantes:

síndrome de

Cushing, diabetes,

cáncer,

hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, etc. -

Fármacos como la heparina o corticoesteroides. (11)

1.2 EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de osteoporosis es muy elevada, se trata de una enfermedad que afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo. Aumenta con la edad y es superior a las mujeres en una relación 1:6, aunque esta relación disminuye a 1:2 a partir de los setenta años. Afecta a un 20% de las mujeres de más de cuarenta y cinco años y a un 40% de las mayores de setenta y cinco. Esto se debe principalmente a dos factores: la menopausia, donde la disminución de los niveles de estrógenos acelera la resorción ósea, sumada a la mayor esperanza de vida en las mujeres. (7, 9)

1.3 FISIOPATOLOGÍA

La osteoporosis se debe a la disminución de masa ósea como consecuencia del incremento de la resorción osteoclástica, el paso de calcio de hueso a la sangre. El hueso pierde sustancia mineral y sustancia orgánica de manera uniforme, de forma que la calidad del hueso se mantiene, no así su densidad. El tejido óseo se vuelve poroso, aumentando el número y la amplitud de las cavidades o celdillas de su interior. En la osteoporosis relacionada con la edad, que se inicia en torno a los 70 años estaría relacionada con la disminución de la capacidad para la absorción del calcio debido a la alteración fisiológica de las microvellosidades intestinales; a una disminución de factores de crecimiento y a la alteración del eje vitamina D-paratohormona (PTH) que 17

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se caracteriza por el déficit de vitamina D (encargada de hacer llegar el calcio al hueso) y exceso de paratohormona (que favorece el paso de calcio del hueso a la sangre). Como resultado de estas alteraciones y en relación a los ancianos, aparecen fracturas principalmente en las vertebras y la cadera. (8, 9) 1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

A) SIGNOS Y SÍNTOMAS Este aspecto de la osteoporosis es quizás el más peculiar, ya que en la mayoría de los casos no aparecen síntomas y el diagnóstico de la enfermedad se realiza por casualidad o por la aparición de fracturas. Aun así podemos destacar síntomas como:  Dolor punzante y brusco a la altura de las últimas vertebras dorsales o las primeras lumbares durante la actividad o el reposo.  Hundimiento y degeneración de las vertebras, lo que aumenta el riesgo de fractura de las mismas fractura (incluso por acciones como toser o estornudar) y que

además

encorvamiento

conduce progresivo

hacia

un

de

la

columna (aumenta la cifosis dorsal) que acaba por deformar la espalda y reducir la

talla

de

quien

padece

esta

enfermedad.  Fracturas, siendo las más comunes la de muñecas, cadera y vertebras. En algunos casos la fractura no se produce como consecuencia de una caída sino que se produce por tensión, precipitando el desequilibrio que producirá la caída.

B) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS En la exploración física al paciente con osteoporosis se debe valora la funcionalidad del aparato locomotor, análisis de la marcha, estado de los reflejos, deformaciones o cambios en las articulaciones. Los diferentes métodos

de muestreo para detectar

osteoporosis son:  Radiografía. Permite diagnosticar las fracturas osteoporóticas, no así la osteoporosis en sí, ya que la pérdida de densidad ósea sólo es evidenciable mediante radiografías cuando se ha perdido el 20 o el 30 % de la misma.

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 Densiometría. La densiometría ósea es un método de cuantificación de la mineralización ósea basado en la medida de la atenuación que la radiación sufre al atravesar la estructura ósea a estudiar. Se utiliza principalmente para valorar los cuerpos vertebrales, el radio y el cuello del fémur. Es considerado el método más adecuado para medir la masa ósea, por su bajo coste y radiación y su alta eficacia.

 Tomografía axial computerizada (TAC). Se utiliza para observar el contenido mineral de las vertebras.  Histomorfometría ósea. Se trata de una técnica diagnóstica de medición de la microestructura ósea. (8, 9)

1.5 TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en la prevención y en alcanzar unl pico de masa ósea adecuado. 1.5.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO  Asegurar una adecuada ingesta de calcio, que entre los ancianos se encuentra entre los 1200 y 1600 mg/día. Por ello, se recomiendan alimentos ricos en calcio como la leche, el queso, el yogur, las avellanas o las cerezas.  Para que el calcio se absorba, debemos sintetizar vitamina D, siendo suficiente una exposición al sol 30 minutos al día, pero frecuentemente encontramos ancianos inmovilizados que no pueden tomar un mínimo aceptable de luz solar. En dichas situaciones, se debe aumentar la ingesta de alimentos ricos en vitamina D como el aceite de hígado de pescado o recurrir a suplementos.

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 El ejercicio físico es otro de los pilares en que se sustenta la prevención de la osteoporosis, ya que detiene la reducción de masa ósea, fortalece los músculos de apoyo, previene deformaciones, mejora la agilidad y alivia

el

dolor.

recomendados

a

Entre

los

ejercicios

personas

mayores

encontramos ejercicios como bailar, caminar o subir escaleras.  Además, se debe actuar sobre factores de riesgo tales como el tabaquismo, alcoholismo, malnutrición, vida sedentaria, dietas hipoproteicas, fármacos como los corticoides o algunos diuréticos, enfermedades como malabsorción, diabetes, artritis reumatoide… 1.5.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento farmacológico complementa las medidas anteriores y se dirige a preservar la masa ósea, fortaleciendo el esqueleto. Entre los fármacos más utilizados encontramos la calcitonina, los bifosfonatos, y los estrógenos en el caso de las mujeres. (9)

2. OSTEOMIELITIS La osteomielitis es un proceso infeccioso agudo o crónico que afecta al hueso o médula ósea, normalmente causado por bacterias. Los factores de riesgo en el desarrollo de esta enfermedad incluyen algunos asociados en cierta medida a la edad, como: 

Traumatismos (en ancianos existe un mayor riesgo de caídas)



Diabetes.



Hemodiálisis.



Infecciones de la raíz de una pieza dental.



Debilidad en general por el uso de medicamentos inmunosupresores.



También la drogadicción intravenosa está asociada a la osteomielitis, por lo que no podemos descartarla desde un principio. (1, 10)

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2.1 CLASIFICACIÓN

A nivel clínico, podemos clasificar la osteomielitis en dos grupos según su forma de presentación:  AGUDA: La vía de infección es a menudo Hematógena. El inicio de la enfermedad es repentino, y puede desencadenar un shock séptico.  CRÓNICA: Generalmente como consecuencia de una lesión antigua que ocasiona el inicio de la infección que evoluciona durante meses o años, pudiendo permanecer inactiva o latente hasta presentar manifestaciones clínicas. En ese momento aparece una osteomielitis que existe ya de tiempo sin que haya sido posible su diagnóstico por falta de sintomatología. (13)

2.2 ETIOLOGÍA

El organismo más común causante de la osteomielitis es el Estafilococo aureus, responsable en un 60-80% de los casos. Dependiendo de cuál sea la vía de acceso de los microorganismos al hueso, podemos clasificar la osteomielitis como:  PRIMARIA. Mecanismo directo de entrada, originada por: -

Infección en zonas contiguas al hueso.

-

Fractura abierta.

-

Causa yatrógena (intervención quirúrgica).

 SECUNDARIA. Hematógena (diseminación del germen desde un proceso infeccioso distante que alcanza el hueso a través del torrente circulatorio): -

Infección procedente de partes blandas contiguas, sobre todo úlceras isquémicas, diabéticas o neutrotróficas.

-

Drogadicción intravenosa.

-

Articulaciones con artritis séptica. (10, 13)

2.3 EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de la osteomielitis presenta dos picos: en la niñez y en la ancianidad. En el caso de las personas mayores de 50 años, afecta sobre todo a la columna vertebral. En cuanto a la prevalencia de la enfermedad, cabe decir que se trata más bien de una enfermedad aguda, puesto que menos del 10% de los casos se cronifican. Entre los pacientes con riesgo se incluyen: pacientes malnutridos, ancianos, diabetes mellitus, EPOC. 21

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(10)

2.4 FISIOPATOLOGÍA

La reacción inicial del hueso a la infección es la inflamación, con la consiguiente presión local en la cavidad ósea. Ese aumento de presión dificulta la irrigación y nutrición del hueso, debido a la compresión que ejerce sobre los pequeños vasos, que se ocluyen. La isquemia que se produce puede dar lugar a una necrosis ósea por la falta de vascularización. El fragmento óseo necrosado se separa del resto del hueso, formando lo que se denomina secuestro óseo. La zona del hueso más susceptible a la osteomielitis es la metáfisis, debido al elevado metabolismo del hueso en dicha zona y por el enlentecimiento circulatorio que existe a ese nivel. (10) 2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS A) SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Osteomielitis aguda: 

Dolor pulsátil.



Tumefacción.



Aumento de sensibilidad en la zona afectada.



Síntomas típicos de un proceso infeccioso agudo: fiebre, vómitos, diarreas, etc.

 Osteomielitis crónica: 

Brotes inflamatorios o dolor ocasionados por el absceso intraóseo, debido a la reacción de cuerpo extraño que desarrolla el organismo frente al tejido necrosado.



Signos tróficos de la piel como consecuencia de las continuas refistulizaciones.



Alteraciones del estado general con anorexia y pérdida de peso.

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B) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Laboratorio Ante una sospecha de osteomielitis, para confirmar el diagnóstico pueden realizarse varias pruebas: 

Analítica sanguínea. Los análisis de sangre son inespecíficos, per oen la osteomielitis crónica se siguen dos parámetros: la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular. Si están elevados, son indicadores de infección activa.



Cultivos de sangre, de la supuración, o del secuestro óseo (en caso de que haya). Se realizan punciones del hueso o articulación afectada (mediante aspiración con aguja fina), y se cultiva el pus si este sale al exterior por supuración de las heridas quirúrgicas. En los casos agudos, siempre hay que cultivar la sangre. A veces hay que llegar a realizar una biopsia del hueso o de la porción secuestrada. Una vez se realiza el cultivo, es posible determinar el microorganismo que causa la infección y ajustar el tratamiento antibiótico.

 La presencia de secuestros óseos, así como la reactivación de un foco infeccioso antiguo supuestamente remitido, son pruebas que confirman el diagnóstico de osteomielitis crónica.

Radiología En las radiografías aparecen cambios que sugieren infección en la estructura ósea; con el tiempo y si la infección no se controla, aparecen signos de destrucción del hueso. Las alteraciones radiológicas no aparecen hasta pasados un mínimo de 10 días y varían según el tiempo de evolución de la infección, pasando de lesiones casi imperceptibles hasta la total destrucción del hueso. La gammagrafía ósea con tecnecio es otra opción puesto que es muy sensible a la hora de diagnosticar la osteomielitis en sus fases tempranas, aunque es menos específica, sobre todo en los casos crónicos con destrucción de hueso. En estos casos puede ser útil la gammagrafía con leucocitos marcados. La resonancia magnética o la tomografía computarizada también ayudan a determinar el grado de afectación del hueso. (10, 13)

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2.6 TRATAMIENTO



Osteomielitis aguda: Orientado a controlar y detener el avance del proceso infeccioso. a) Antibióticoterapia masiva, inicialmente de amplio espectro y específica una vez se identifica el germen causante. b) Inmovilización, con reposo absoluto de la zona afectada. c)

Desbridamiento quirúrgico. Instauración de un sistema de irrigación y aspiración continua del foco infeccioso.



Osteomielitis crónica: a) Secuestrectomía para extirpar los fragmentos de hueso necrosados. Después, instauración de un sistema de irrigación y aspiración continua para la limpieza de la herida con solución hipertónica o tratamiento antibiótico. b) Inmovilización de la zona con un vendaje de yeso o férula para proporcionar soporte al hueso debilitado. (13)

VALORES NORMALES PARA EL DIAGNÓSTICO OSTEOARTICULAR Calcio: 9-11 mg/dl. Fósforo: 2.8-4.5 mg/dl. Composición ósea: Orgánica 35% y Mineral 65%. Fosfatasa alcalina: 44-147 UI/L. Factor reumatoide: No presente.

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CASO CLÍNICO Leonarda Teresa es una mujer de 72 años de edad que ingresa de urgencia en el Hospital General de Albacete como consecuencia de una caída sufrida en la noche del pasado sábado. Al salir de misa, una moto pasó a su lado y el copiloto le propició un estirón del bolso, arrebatándoselo y provocando que cayese violentamente al suelo. Llega a planta transportada en una ambulancia, con heridas en el lado izquierdo de la cara, dolor en el hombro, y marcha alterada, acompañada por una de las feligresas que la encontró tirada en el suelo. La paciente vive sola desde que su marido falleció hace 3 años. Desde entonces sus hijos refieren una importante pérdida del ánimo y un déficit del autocuidado, por lo que la familia la visita regularmente. Ha perdido peso en estos años, y cuando le preguntamos al respecto refiere que “le da más pereza cocinar para ella sola”. También ha descuidado su forma de vestir, aunque su higiene sigue siendo adecuada. Cuando le hablamos del accidente, piensa que es un castigo divino, que Dios la castigó por no haberle dado dinero a ninguno de los pobres que pedían esa noche en la iglesia. La radiografía revela que el dolor óseo se debe

a

una

fractura

de

cadera

a

consecuencia del golpe. Al día siguiente es intervenida en quirófano para colocarle una prótesis de titanio. Una semana después la paciente vuelve a su casa, con la recomendación por parte del médico de reposo parcial y la utilización de un bastón como apoyo. A partir de ese momento debe afrontar algunas complicaciones en el desarrollo de sus actividades tanto básicas como instrumentales de la vida diaria, debido a su pérdida de movilidad y al dolor que padece. El tratamiento farmacológico prescrito incluye relajantes musculares, que le ayudan a conciliar el sueño, y antiinflamatorios para el dolor. También recibe la recomendación de ejercitar las articulaciones no afectadas, para evitar un sedentarismo completo y la rigidez articular.

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1. VALORACIÓN - Mujer, 72 años. - PA: 130/85; Tª: 36.8ºC. - Vive sola, viuda desde hace 3 años. - Comunicación y relación adecuada con sus hijos. Tras la muerte de su marido parece desanimada y desganada. - Pérdida de peso, ya que argumenta que le da pereza cocinar para ella sola. - Independiente. - Caída en la calle que le provoca una fractura de cadera, acompañada de dolor y pérdidas de autonomía en relación a las actividades de la vida diaria (básicas e instrumentales). - Recibe recomendaciones acerca de su movilidad y la utilización de elementos de soporte como el bastón. - Recibe tratamiento farmacológico a base de relajantes musculares y antiinflamatorios.

2. DIAGNÓSTICO 00085 – Deterioro de la movilidad física, r/c dolor, malestar, y prescripción de restricción en los movimientos NOC (RESULTADOS): Indicadores. 0208 – Nivel de movilidad 

020804 Movimiento articular



020806 Ambulación

00015 – Riesgo de estreñimiento, r/c inmovilidad y actividad física insuficiente NOC (RESULTADOS): Indicadores. 0501 – Eliminación intestinal 

050112 Facilidad de eliminación de las heces comprometida

00146 – Ansiedad r/c cambio en el estado de salud NOC (RESULTADOS): Indicadores.

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1402 – Control de la ansiedad 

050112



050128

00047 – Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, r/c inmovilidad física y factores mecánicos NOC (RESULTADOS): Indicadores. 1902 – Control del riesgo 

050112



050128

1101 – Integridad tisular: piel 

050112



050128

00155 – Riesgo de caídas, r/c dificultad en la marcha, edad > 65, y prótesis en la cadera NOC (RESULTADOS): Indicadores. 1909 – Conducta de seguridad: prevención de caídas 

050112



050128

1912 – Estado de seguridad: caídas 

050112



050128

3. INTERVENCIONES (NIC) Y PLANIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES 1400 – Manejo del dolor 5612 – Enseñanza actividad/ejercicio prescrito 1803 – Ayuda con los autocuidados: alimentación 1804 – Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación) 27

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0940 – Cuidados de tracción / movilización 1802 – Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal 0226 – Terapia de ejercicios: control muscular 1801 – Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene 0221 – Terapia de ejercicios: deambulación 7310 – Cuidados de enfermería al ingreso 5820 – Disminución de la ansiedad 1850 – Fomentar el sueño 5610 – Enseñanza: prequirúrgica

5. EVALUACIÓN Tras ser dada de alta, Leonarda es citada para volver a consulta en 15 días para ver su evolución. Cuando acude a su revisión, lo hace acompañada por su hija. Encontramos su aspecto adecuado, bien vestida y arreglada. Hablando con ella, nos encontramos con que tiene un nivel anímico alegre y optimista. Nos cuenta que está viviendo con su hija y que sus dos hijos se han volcado mucho con ella, todos los días van a visitarla y si no pueden llaman para ver cómo está. Uno de sus hijos se han encargado de instalar en su casa elementos de ayuda para sus actividades de la vida diaria, como una barra de apoyo en la bañera, una silla de ducha, y suelo antideslizante. Presenta una marcha alterada, pero sin dolor, apoyándose en el bastón y agarrada a su hija cuando van por la calle. Sus heridas en la cara y el hombro debidas a la caída han sanado correctamente. A pesar de referir optimismo y de tener un buen estado de salud física, su hija nos comenta que tiene miedo de salir sola a la calle, y que su hijo la recoge en coche al salir de misa.

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