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Sepsis en el adulto mayor DR. JOSÉ CASTRO ZEVALLOS

SRIS SRIS se entiende la presencia de más de una de las siguientes alteraciones: Temperatura >38 ºC o 96/minuto Taquipnea, o Frecuencia respiratoria >20/minuto, o Hiperventilación indicada por una PCO2 12.000 células/ml, ó Leucocitopenia < 4000 células/ml, ó >10% formas inmaduras (abastonados)

Sepsis grave (Síndrome séptico) La sepsis asociada con • disfunción de uno o más órganos, • signos de hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental) ó • hipotensión (presión arterial sistólica 40 mmHg respecto a las cifras iniciales)

Shock séptico Forma de sepsis grave definida como • Hipotensión que persiste a pesar de la reposición adecuada de fluidos

+ • Signos de hipoperfusión o disfunción orgánica, NO atribuible a procesos distintos a la sepsis

EPIDEMIOLOGIA • En los últimos años, la incidencia de pacientes ancianos ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) ha aumentado a nivel mundial. • Este proceso de "transición demográfica" se explica por – La disminución de la fertilidad y natalidad, – La disminución en las tasas de mortalidad, que aumentaron la esperanza de vida

EPIDEMIOLOGIA • La incidencia y prevalencia de la sepsis aumento con la edad

En general la Pero….en incidencia pacientes de anual de mayor edad sepsis grave fue 26,2 fue de 3,0 casos x 1000 • La edad media de los pacientes casos x 1000 habcon sepsis grave en promedio es de 63,8 años hab. en USA y aumentó a 68,2 años en los últimos 10 años.

EPIDEMIOLOGIA • Los ancianos constituyen sólo una 1/5 de la población de los EE.UU., pero representan 2/3 de los pacientes que ingresan al hospital con sepsis • En pacientes de edad avanzada, la fuente más común de la sepsis es tracto respiratorio seguido por infecciones genitourinarias

FACTORES DE RIESGO Presencia de: • Comorbilidades • Estado funcional antes de su ingreso al hospital • Malnutrición • Endocrinopatías • Edad • Colonización por gram negativos

FACTORES DE RIESGO

Sistema inmune del anciano • El sistema inmune en la edad avanzada es anormal y está en un estado de Inmunosenescencia • La fisiopatología de la Inmunosenescencia es compleja y multifactorial. Hay problemas funcionales con la edad, tanto en la inmunidad mediada por células y las respuestas inmunitarias humorales

Sistema inmune del anciano • El timo (órgano principal que participan en la inmunidad mediada por células adaptativa) se atrofia con la edad y a los 60 años pierde la mayor parte de su actividad.

Sistema inmune del anciano • La respuesta inflamatoria inicial de la infección que normalmente produce los síntomas y signos de la sepsis están alterados o puede estar ausente en las personas de edad avanzada, • La respuesta inflamatoria tardía puede ser muy grave con muy rápida progresión a shock séptico

Sistema inmune del anciano

SINTOMAS 1.2.3.4.5.6.-

Confusión de inicio reciente. Hiporexia Hipotermia Hipotensión arterial Caídas Somnolencia inexplicable

EXAMEN FISICO • En los pacientes de edad avanzada las manifestaciones pueden cambiar algo: • Funciones vitales: Con frecuencia no hay fiebre (47%) sino hipotermia • Sistema nervioso: las manifestaciones neurológicas son muy frecuentes. Generalmente hay trastorno del sensorio.

EXAMEN FISICO • Piel. La epidermis del anciano está adelgazada, la dermis pierde vascularización y elasticidad y la hipodermis está atrófica. Las células de Langerhans se encuentran disminuidas, deteriorándose las defensas contra infecciones virales y tumores.

EXAMEN FISICO • Tracto gastrointestinal. Existe una elevada prevalencia de gastritis atrófica, con aclorhidria, elevándose el pH en el duodeno, lo que puede ser un factor de riesgo para la colonización por bacterias.

EXAMEN FISICO • Aparato respiratorio. Disminuye la capacidad elástica, el transporte mucociliar y la actividad de los macrófagos en esta localización. • Tracto genitourinario. Es frecuente la presencia de residuo miccional y la secreción defectuosa de proteínas protectoras. En las mujeres, la flora lactobacilar pélvica es sustituida por otra más patógena.

EXAMENES AUXILIARES Glicemia • El riesgo de hipoglucemia es particularmente común en pacientes sépticos ancianos, y por lo tanto, el objetivo de los 150 mg / dl debe de usarse con frecuencia.

EXAMENES AUXILIARES Radiografias • La posición de estos pacientes debido a la osteoartritis u otros problemas ortopédicos puede hacer difícil realizar estudios de imagen de alta calidad que pueden comprometer el valor diagnóstico de estos estudios.

TRATAMIENTO • La medidas que se pueden tomar para mejorar el gasto cardíaco en las personas mayores debe centrarse en la función sistólica en lugar de la frecuencia cardíaca debido a que la respuesta de la frecuencia cardiaca a sepsis esta disminuida los ancianos

TRATAMIENTO FLUIDOS: • La administración de fluidos puede ser problemático en pacientes ancianos que presenten disfunción diastólica • Tener cuidado debido a ↓ de la función renal, incluida la tasa de filtración glomerular, secreción tubular, y el flujo sanguíneo renal,

TRATAMIENTO INOTROPICOS • Otras terapias para mejorar la perfusión del tejido como dobutamina también pueden tener efectos variables debido a que – Hay una resistencia relativa en los ancianos – Pueden ser arritmogenicas , especialmente en pacientes con una historia de enfermedad de la arteria coronaria

TRATAMIENTO TRANSFUSION. • objetivo transfundir paquete globular si hemoglobina es menor de 7gr/dl • Sin embargo en ancianos debe mantenerse por encima de 10gr/dl si hay: – Sat de O2 venosa central baja – Enfermedad arterial coronaria

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS La dosis de los antimicrobianos debe basarse en las diferencias relacionadas con la edad en los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos, tales como: – ↓ de la función renal, incluida la tasa de filtración glomerular, secreción tubular, y el flujo sanguíneo renal, – la masa corporal magra reducida y aumento de grasa corporal, – la reducción inducida por el shock en el flujo sanguíneo hepático

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS • A pesar que los adultos mayores tienen mas riesgo de desarrollar eventos adversos por fármacos no debe sacrificarse el principio de la dosis de bolo inicial y la dosificación agresiva para lograr la dosis terapéutica máxima. • Se ha encontrado que instalación temprana de la terapia antimicrobiana ha disminuido significativamente la mortalidad en pacientes de edad avanzada

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS • La terapia antibiótica empírica de amplio espectro debe iniciarse: – dentro de la 1ra hora de haber diagnosticado sepsis, – después de haber obtenido muestras para los cultivos

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS Los regímenes antimicrobianos empíricos deben basarse en – los estados de comorbilidad o inmunocompromiso, – el lugar y la gravedad de la infección, – factores ambientales: residencia en hogares de ancianos, la historia de hospitalizaciones repetidas – factores locales como el microorganismo sospechoso y los patrones de

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS • Es posible que las personas mayores tengan un mayor riesgo de infección por microorganismos resistentes a múltiples fármacos DEBIDO A LA: – Exposición al sistema de atención de salud – Exposición a antibióticos acumulada, aunque aun no hay estudios adecuados para verificar estos hallazgos.

TRATAMIENTO CORTICOIDES • La insuficiencia suprarrenal es común entre los pacientes de edad avanzada con shock séptico. • Sin embargo, los hallazgos de laboratorio de la hiponatremia, hiperkalemia y eosinofilia, lo que puede indicar la presencia de insuficiencia suprarrenal, son poco frecuentes en estos pacientes. • se recomienda hidrocortisona EV a dosis bajas, puede ser útil en ancianos con shock séptico si la presión sanguínea es poco sensible a la reanimación con líquidos y vasopresores

TRATAMIENTO Proteína C ACTIVADA (DROTRECOGIN)

• Si no existen contraindicaciones el tratamiento con rhAPC puede considerarse seguro en pacientes mayores con shock séptico que se encuentran con un alto riesgo de muerte por sepsis grave, independientemente de su edad. • Los criterios para el uso de rhAPC sigue siendo el mismo que en los pacientes más jóvenes, lo cual es

TRATAMIENTO VENTILACIÓN MECÁNICA • Los pacientes con sepsis grave y shock séptico a menudo requieren ventilación mecánica. • La necesidad de ventilación mecánica en los ancianos se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad

PRONOSTICO • los ancianos sépticos tienden a desarrollar más shock y DOM que los jóvenes , se acompañan de una mayor mortalidad • altas tasas de mortalidad de alrededor del 50% -60% en los pacientes de edad avanzada con sepsis grave y shock séptico

PRONOSTICO Los factores de mal pronóstico en los pacientes de edad avanzada con sepsis severa incluyen: • La presencia de shock, • Niveles elevados de lactato sérico • Insuficiencia orgánica, especialmente respiratorias e insuficiencia cardiaca

PRONOSTICO • 60% de los ancianos que sobreviven a la sepsis grave tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo y limitaciones físicas en el largo plazo en comparación con los hospitalizados por otras razones

FIN