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• Jesus Armando Venegas Quenta

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29/6/2018

Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis - UpToDate

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Endometriosis: patogenia, características clínicas y diagnóstico Autor: Robert S Schenken, MD Editor de sección: Robert L Barbieri, MD Editor Adjunto: Kristen Eckler, MD, FACOG

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo. Revisión de literatura actual hasta: mayo de 2018. | Este tema se actualizó por última vez el 27 de junio de 2018. INTRODUCCIÓN - La endometriosis se define como las glándulas endometriales y el estroma que se producen fuera de la cavidad uterina. Las lesiones se localizan típicamente en la pelvis pero pueden ocurrir en múltiples sitios, incluyendo el intestino, el diafragma y la cavidad pleural. Mientras que la endometriosis es un proceso común y no maligno, el tejido endometrial ectópico y la inflamación resultante pueden causar dismenorrea, dispareunia, dolor crónico e infertilidad. Los síntomas pueden variar de mínimo a severamente debilitante. La endometriosis es una enfermedad benigna e inflamatoria dependiente de los estrógenos que afecta a las mujeres durante sus etapas premenarqueales, reproductivas y posmenopáusicas. Este tema revisará la presentación clínica y el diagnóstico de endometriosis. La información sobre el tratamiento de la endometriosis se presenta por separado. ● (Consulte "Endometriosis: tratamiento del dolor pélvico" ). ● (Ver "Endometriosis: manejo quirúrgico del dolor pélvico" .) ● (Consulte "Endometriosis: tratamiento a largo plazo con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina" .) PATOLOGÍA Y SITIOS DE PARTICIPACIÓN Patología macroscópica y microscópica : las lesiones de endometriosis en la pelvis se pueden categorizar como peritoneales superficiales, ováricas y profundamente infiltrantes [ 1 ]. De forma similar al tejido endometrial eutópico, las lesiones de endometriosis contienen glándulas endometriales y estroma ( figura 1 ). A diferencia del endometrio eutópico, sin embargo, los implantes de endometriosis a menudo contienen tejido fibroso, sangre y quistes. La ruptura de glóbulos rojos por células inflamatorias da como resultado la formación de histiocitos pigmentados y macrófagos cargados de hemosiderina; cuanto mayor es la lesión, más probable es que se pigmente [ 2 ]. El aspecto y el tamaño general de los implantes son bastante variables en el momento de la cirugía [ 3 ]. (Ver 'Exploración quirúrgica' abajo.) Lesiones peritoneales superficiales : mientras que las lesiones peritoneales superficiales contienen clásicamente glándulas endometriales y estroma, surgen problemas diagnósticos cuando hay alteraciones o ausencia de componentes glandulares o estromales [ 3 ]. El componente glandular puede estar ausente, escaso o transformado por cambios hormonales y metaplásicos o atipia celular. El componente estromal puede ocultarse por infiltrados de histiocitos espumosos y pigmentados, fibrosis u otros procesos. Los cambios inflamatorios y reactivos dentro o adyacentes a los focos de endometriosis también pueden confundir los hallazgos histológicos. El diagnóstico histológico también puede verse obstaculizado por una pequeña muestra de biopsia. Lesión ovárica (endometrioma) : se forma un quiste ovárico o endometrioma cuando el tejido endometrial ectópico dentro del ovario sangra y produce un hematoma rodeado de parénquima ovárico duplicado [ 4 ]. Ambos https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis/print?search=endometriosis&source=search_re…

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ovarios están involucrados en un tercio de los casos. A diferencia de la mayoría de los quistes ováricos fisiológicos hemorrágicos, los endometriomas suelen tener paredes fibróticas y adherencias superficiales; están llenos de material de color chocolate con aspecto de jarabe; están rodeados por parénquima ovárico duplicado [ 1 ]; y están recubiertos por epitelio endometrial, estroma y glándulas [ 5 ]. Las anomalías epiteliales, como hiperplasia compleja o atipia, pueden desarrollarse en el revestimiento del quiste; la importancia clínica de estos cambios no ha sido determinada [ 6-10 ]. El epitelio endometrial y el estroma que recubre el endometrioma pueden perderse con el tiempo y reemplazarse por tejido de granulación y tejido fibroso denso, lo que dificulta el diagnóstico histológico. En estos casos, el contenido del quiste (material de color chocolate semifluido versus líquido acuoso), la presencia de adherencias y macrófagos llenos de hemosiderina (indicativo de hemorragia crónica) y la endometriosis demostrada histológicamente en otros sitios de la pelvis ayudan al diagnóstico . El tratamiento de los endometriomas ováricos se presenta por separado. (Consulte "Endometriosis: tratamiento de los endometriomas ováricos" ). Profunda infiltrante endometriosis - profundamente infiltrante endometriosis (DIE) se define como una endometriosis masa sólida situado más de 5 mm de profundidad al peritoneo [ 11 ]. La DIE generalmente se encuentra en el tabique retrovaginal (también conocido como tabique rectocervical), el recto, el colon retrosigmoide, la vejiga, el uréter y otras estructuras fibromusculares pélvicas, como los ligamentos uterinos y la vagina [ 12 ]. (Consulte "Endometriosis: manifestaciones clínicas y diagnóstico de enfermedad rectovaginal o intestinal" y "Endometriosis de la vejiga y el uréter" ). Sitios anatómicos - Los sitios más comunes de la endometriosis, en orden decreciente de frecuencia, son los ovarios, anterior y posterior cul-de-sac, posterior ligamentos anchos, ligamentos útero, útero, trompas de Falopio, colon sigmoide y el apéndice, y ligamentos redondos [ 13,14 ]. Otros sitios menos comúnmente involucrados incluyen la vagina, el cuello uterino, el tabique rectovaginal, el ciego, el íleon, los canales inguinales, las cicatrices perineales, la vejiga urinaria, los uréteres y el ombligo [ 15-17 ]. Ocasionalmente, un endometrioma surge en la pared abdominal anterior, generalmente cerca de una incisión quirúrgica [ 18-24], aunque estas lesiones pueden ocurrir en mujeres sin antecedentes de cirugía o antecedentes de endometriosis. En raras ocasiones, se ha informado endometriosis en mama, páncreas, hígado, vesícula biliar, riñón, uretra, extremidades, vértebras, huesos, nervios periféricos, bazo, diafragma, sistema nervioso central, himen [ 25 ] y pulmón [ 26 ]. La mayoría de las mujeres tienen múltiples áreas de participación. (Consulte "Endometriosis torácica: patogenia, epidemiología y patología" .) EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO : Determinar la prevalencia de la endometriosis en la población general es un reto porque algunas mujeres son asintomáticas, las que tienen síntomas pueden tener presentaciones variadas e inespecíficas, y el diagnóstico definitivo generalmente requiere cirugía [ 27 ]. En cuatro estudios de mujeres principalmente asintomáticas sometidas a ligadura de trompas, la prevalencia de endometriosis varió de 1 a 7 por ciento [ 28-31 ]. En un estudio de casos y controles de más de 5500 mujeres de una base de datos nacional, la prevalencia de endometriosis varió de 1.2 a 1.5 por ciento, dependiendo de los criterios de inclusión [ 32] En un estudio de cohorte retrospectivo de más de 9.500 mujeres sometidas a histerectomía laparoscópica o abdominal para indicaciones benignas, el 15 por ciento de las mujeres fueron diagnosticadas con endometriosis [ 33 ]. Cuando la prevalencia de la endometriosis se evaluó por indicación quirúrgica, la endometriosis estuvo presente en el 57 por ciento de las mujeres con endometriosis como indicación preoperatoria, en el 21 por ciento de las mujeres con dolor pélvico preoperatorio y en el 8 por ciento de las mujeres sin endometriosis o dolor pélvico. La prevalencia de endometriosis en poblaciones de referencia sintomática parece ser mucho más alta. Se ha informado sobre endometriosis en hasta 40 por ciento de las adolescentes con anomalías del tracto genital [ 34 ], hasta 50 por ciento de las mujeres con infertilidad [ 35 ] y hasta 70 por ciento de las mujeres y adolescentes con dolor pélvico [ 36-39 ]. Los factores asociados con un mayor riesgo de endometriosis incluyen nuliparidad [ 32,40,41 ], exposición prolongada a estrógenos endógenos (p. Ej., Menarca temprana [antes de los 11 a 13 años] [ 42-44 ] o menopausia tardía [ 43 ]), más corta ciclos menstruales (definidos como ≤ 27 días) [ 32 ], sangrado menstrual abundante [ 32 ], obstrucción de la salida menstrual (p. ej., anomalías müllerianas [ 43,45 ]), exposición al dietilestilbestrol en el útero https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis/print?search=endometriosis&source=search_re…

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[ 46 ], altura mayor a 68 pulgadas [ 40 ], menor índice de masa corporal [ 32,40 ] y un alto consumo de grasas trans insaturadas [ 47 ]. Los factores asociados con una disminución en el riesgo de endometriosis incluyen partos múltiples [ 48,49 ], intervalos extendidos de lactancia [ 48,50 ] y menarca tardía (después de los 14 años) [ 42 ]. El aumento del consumo de ácidos grasos omega-3 de cadena larga se ha asociado con un menor riesgo de endometriosis en un estudio prospectivo [ 47 ]. La raza también puede ser un factor de riesgo, ya que se ha informado que la prevalencia de endometriosis es más alta en mujeres caucásicas y asiáticas en comparación con mujeres negras e hispanas [ 48].] Con respecto al riesgo de endometrioma, un estudio retrospectivo informó que entre las mujeres con endometriosis peritoneal, el endometrioma ovárico era menos común en las mujeres que habían usado píldoras anticonceptivas orales que en las que no (18 versus 49 por ciento) [ 51 ]. PATOGENIA : la endometriosis se produce cuando las células endometriales ectópicas se implantan, crecen y desencadenan una respuesta inflamatoria [ 43 ]. La patogénesis de la endometriosis parece ser multifactorial, incluido el tejido endometrial ectópico, la inmunidad alterada, la proliferación y apoptosis de células desequilibradas, la señalización endocrina aberrante y los factores genéticos. El metanálisis de ocho estudios de asociación de todo el genoma ha identificado al menos seis regiones genómicas que se asocian estadísticamente con la endometriosis [ 52 ]. Además, un estudio que analizó la secuenciación del exoma de lesiones endometriosis profundas no malignas informó mutaciones somáticas en el 79 por ciento de las lesiones y mutaciones en los genes conocidos del cáncer ARID1A, PIK3CA, KRAS y PPP2R1A.en el 26 por ciento de las lesiones [ 53 ]. La presencia de mutaciones del conductor del cáncer en células no malignas puede explicar en parte la naturaleza agresiva de las lesiones profundamente invasivas en comparación con las lesiones peritoneales superficiales. Además, estas mutaciones solo se encontraron en las células epiteliales, pero no en las estromales, lo que sugiere una presión selectiva única. Se necesitan más estudios para dilucidar el papel de estos genes y las alteraciones genéticas en las lesiones profundas de la endometriosis. According to the most common theory of ectopic endometrial cells (Sampson's theory of retrograde menstruation), endometrial cells flow backwards through the fallopian tubes and into the peritoneal cavity during menses [54]. Other potential sources of ectopic endometrial cells include mesothelium, stem cells, Müllerian rests [55], bone marrow stem cells [55,56], and embryonic vestiges [57] as well as lymphatic or vascular dissemination [58] and coelomic metaplasia [59]. Evidence supporting retrograde menstruation comes from the observation that the incidence of endometriosis is increased in girls with genital tract obstructions that prevent drainage of menses through the vagina and therefore increase tubal reflux [34,60]. However, while up to 90 percent of women have retrograde menstruation [61], most women do not develop endometriosis, which suggests that additional factors are involved [1]. La existencia de endometriosis en las niñas antes de la menstruación, y por lo tanto, aún no expuesta a la menstruación retrógrada, desafía la hipótesis de la menstruación retrógrada con respecto a la etiología de la endometriosis. Las posibles explicaciones para la endometriosis premenarqueal incluyen la existencia de restos embrionarios de Müller [ 62 ], que estas lesiones son antecedentes preexistentes de la forma clásica de la endometriosis [ 63 ], y que las lesiones son el resultado de hemorragia uterina neonatal, incluida la hemorragia retrógrada. causado por la exposición a la hormona materna [ 64,65 ]. Una vez que se establece la endometriosis, el proceso parece causar síntomas a través de cambios inflamatorios. El dolor pélvico relacionado con la endometriosis se asocia con una mayor producción de mediadores inflamatorios y del dolor, así como con la disfunción neurológica relacionada con los implantes [ 66-70 ]. Se ha demostrado un aumento de las fibras nerviosas [ 66,71 ] y el desequilibrio de las fibras nerviosas simpáticas y sensoriales [ 72,73 ] en mujeres con dolor relacionado con la endometriosis. Los mecanismos propuestos para los síntomas del dolor incluyen el estrógeno que actúa como un neuromodulador que rechaza selectivamente los axones simpáticos a la vez que preserva la inervación sensorial [ 74 ], inflamación que estimula la sensibilización de los nervios periféricos [ 75].], y los cambios inductores de dolor crónico en el sistema nervioso central [ 76 ]. El mecanismo para la subfertilidad parece implicar distorsión anatómica de adherencias pélvicas y endometriomas y / o producción de sustancias (p. Ej., Prostanoides, citoquinas, factores de crecimiento) que son "hostiles" a la función ovárica normal / ovulación, fertilización e implantación. (Consulte "Tratamiento de la infertilidad en mujeres con endometriosis", sección sobre "Patogénesis de la infertilidad por endometriosis" ).

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS Presentación del paciente : mujeres con endometriosis clásicamente presentes durante sus años reproductivos con dolor pélvico (incluyendo dismenorrea y dispareunia), infertilidad o una masa ovárica [ 1,27,41 ]. Las mujeres también pueden presentarse con endometriosis que fue diagnosticada incidentalmente durante la cirugía o con imágenes para otras indicaciones. Si bien la prevalencia pico de la endometriosis ocurre en mujeres de 25 a 35 años de edad [ 48,77 ], la enfermedad ha sido reportada en niñas premenarqueas [ 78 ] y en 2 a 5 por ciento de mujeres posmenopáusicas [ 79 ]. En un estudio de 1000 mujeres con endometriosis, aproximadamente el 80 por ciento presentó dolor, el 25 por ciento con infertilidad y el 20 por ciento con un endometrioma (masa ovárica) [ 41 ]. La dismenorrea asociada con la endometriosis es un dolor pélvico sordo o con calambres que generalmente comienza uno o dos días antes de la menstruación, persiste durante la menstruación y puede continuar durante varios días después. El dolor pélvico suele ser crónico y se describe como sordo, palpitante, agudo y / o ardor [ 80,81 ]. El dolor o la presión pélvica también son los síntomas más comunes asociados con una masa anexial [ 82 ]. Los síntomas adicionales de la endometriosis incluyen disfunción intestinal y de la vejiga, sangrado uterino anormal, dolor lumbar o fatiga crónica, aunque estos síntomas son menos comunes [ 1,41,83,84 ]. Los síntomas pueden ocurrir solos o en combinación. Se ha asociado un mayor número de síntomas con una mayor probabilidad de endometriosis [ 32,85 ]. El tipo de endometriosis es sugerido por la constelación de síntomas. Ejemplos incluyen: ● Las mujeres con endometriosis peritoneal o profundamente infiltrante a menudo se presentan con dispareunia. Las lesiones de endometriosis profundamente infiltrantes pueden ocurrir en los ligamentos uterosacro y cardinal, en la bolsa de Douglas, en el fórnix vaginal posterior y en la pared anterior del recto [ 86 ]. La dispareunia intratecal o superficial puede ser el resultado de lesiones del cuello uterino [ 87,88 ], himen [ 25 ], perineo [ 89 ] y cicatrices de episiotomía [ 90-92 ]. (Consulte "Sitios anatómicos" arriba y "Endometriosis: manifestaciones clínicas y diagnóstico de enfermedad rectovaginal o intestinal", sección sobre "Manifestaciones clínicas" ). ● Las mujeres con endometriosis de la vejiga típicamente presentan síntomas urinarios inespecíficos de frecuencia, urgencia y dolor al momento de la micción [ 93 ]. Los síntomas pueden empeorar con la menstruación. La endometriosis ureteral puede ser asintomática o estar asociada con dolor de flanco de cólico o hematuria macroscópica. (Consulte "Endometriosis de la vejiga y el uréter", sección sobre "Endometriosis de la vejiga" y "Endometriosis de la vejiga y el uréter", sección sobre "Endometriosis ureteral" ). ● Las mujeres con endometriosis intestinal pueden presentar diarrea, estreñimiento, disquexia y calambres intestinales [ 94,95 ]. Las mujeres con implantes de endometriosis profundamente infiltrantes del tabique posterior y tabique rectovaginal suelen presentar dispareunia y defecación dolorosa [ 96,97 ]. Puede ocurrir sangrado rectal, pero es raro. (Consulte "Endometriosis: manifestaciones clínicas y diagnóstico de enfermedad rectovaginal o intestinal", sección sobre "Manifestaciones clínicas" ). ● Las mujeres con endometriosis de la pared abdominal típicamente se presentan con una masa dolorosa en la pared abdominal; el dolor puede ser cíclico con menstruación o continuo [ 23 ]. El sangrado también puede ocurrir. ● Las mujeres con endometriosis torácica pueden presentar dolor torácico, neumotórax o hemotórax, hemoptisis o dolor escapular o cervical (cuello) [ 98,99 ]. Los síntomas a menudo son catameniales. (Consulte "Características clínicas, enfoque de diagnóstico y tratamiento de adultos con endometriosis torácica" ). Síntomas : en un estudio nacional de casos y controles de más de 5500 mujeres con endometriosis, el 73 por ciento de las mujeres con endometriosis informaron dolor abdominopélvico, dismenorrea o sangrado menstrual abundante en comparación con el 20 por ciento de las mujeres control [ 32 ]. Un estudio de cohorte que incluyó a más de 600 mujeres con endometriosis identificó un síndrome visceral de siete síntomas asociados con endometriosis que incluía dolor abdominal sin relación con la menstruación, dolor al orinar, dolor durante la defecación, estreñimiento o diarrea, sangrado irregular, náuseas o vómitos y sensación cansancio o falta de energía [ 85 ]. Las mujeres con endometriosis tenían más probabilidades de informar de cinco a siete síntomas en comparación con las mujeres no afectadas (20 frente al 2 por ciento). https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis/print?search=endometriosis&source=search_re…

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Physical examination — Physical examination findings in women with endometriosis are variable and depend upon the location and size of the implants [100]. Findings suggestive of endometriosis include tenderness on vaginal examination, nodules in the posterior fornix, adnexal masses, and immobility or lateral placement of the cervix or uterus (figure 1) [27]. Rarely, an endometriosis lesion will be visualized on the cervix or vaginal mucosa (picture 2). While physical examination findings are helpful, the examination can also be normal; lack of findings does not exclude the disease. The approach to the pelvic examination is reviewed in detail separately. (See "The gynecologic history and pelvic examination", section on 'Components of the examination'.) Laboratorio : no hay hallazgos de laboratorio patognomónicos para la endometriosis. Si bien se han estudiado varios biomarcadores urinarios y endometriales para el diagnóstico no invasivo de la enfermedad, ninguno es clínicamente útil [ 101-103 ]. La concentración de antígeno canceroso en suero (CA) 125 puede ser elevada en mujeres con endometriosis (es decir, mayor a 35 unidades / ml) [ 104,105 ], aunque el papel del CA 125 en suero en el diagnóstico primario no está definido [ 1 ]. Sin embargo, las concentraciones séricas de CA 125 no se ordenan de forma rutinaria en mujeres que se evalúan o reciben tratamiento para la endometriosis debido a que otras enfermedades, especialmente el carcinoma de ovario, también elevan la concentración sérica de CA 125 ( tabla 1 ). (Ver"Biomarcadores séricos para la evaluación de una masa anexial para carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio o peritoneo", sección sobre "Antígeno cancerígeno 125" ). Imágenes : los hallazgos por imágenes que sugieren endometriosis pélvica incluyen quistes ováricos (endometriomas) ( imagen 1A-B ), nódulos del tabique rectovaginal y nódulos vesicales ( imagen 2 ). Estos hallazgos se observan típicamente con ultrasonido transvaginal, pero también se pueden ver con imágenes de resonancia magnética (IRM) [ 106,107 ]. Los endometriomas son generalmente fácilmente clasificables en la ecografía [ 108 ]. La endometriosis de la pared abdominal aparece como una masa hipoecogénica, vascular y / o sólida (aunque pueden existir cambios quísticos) en el ultrasonido [ 109 ]. Los márgenes son irregulares, a menudo espiculados, y pueden parecer infiltrados en tejidos adyacentes [ 110 ]. La endometriosis torácica se puede identificar en tomografía computarizada ( imagen 3 ) y estudios de resonancia magnética [ 98,111 ]. La resonancia magnética diagnosticará con precisión la endometriosis torácica en hasta el 95 por ciento de los casos [ 98,112-114 ]. EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICO : la evaluación diagnóstica se guía por la presentación del paciente, los síntomas y los hallazgos del examen físico. Para una discusión detallada de la presentación del paciente, consulte los siguientes temas: ● Mujeres con dolor pélvico (ver "Evaluación del dolor pélvico crónico en mujeres" ) ● Mujeres con dispareunia (ver "Enfoque a la mujer con dolor sexual", sección sobre "Evaluación diagnóstica" ) ● Mujeres con infertilidad (ver "Evaluación de la infertilidad femenina", sección sobre "Enfoque inicial" ) ● Mujeres con una masa anexial (consulte "Enfoque del paciente con una masa anexial", sección sobre "Enfoque clínico" ) ● Mujeres sospechosas de tener endometriosis torácica (ver "Características clínicas, enfoque diagnóstico y tratamiento de adultos con endometriosis torácica" ) DIAGNÓSTICO : la endometriosis se diagnostica definitivamente por evaluación histológica de una lesión biopsiada durante la cirugía (típicamente laparoscopia) ( imagen 1 y figura 3 y figura 4 y película 1 ) [ 115,116 ]. Aunque la confirmación visual de la endometriosis sin biopsia se considera diagnóstica por algunos expertos [ 83 ], la confirmación visual por sí sola tiene un valor limitado porque la precisión se ve afectada por la experiencia del cirujano [ 83,117,118 ]. (Consulte 'Exploración quirúrgica' a continuación). El diagnóstico definitivo de endometriosis a menudo se retrasa porque los síntomas de la endometriosis son vagos, los síntomas se superponen con una serie de procesos ginecológicos y gastrointestinales, y un diagnóstico quirúrgico conlleva riesgo. Los estudios han informado una demora diagnóstica promedio de 7 a 12 años en mujeres con endometriosis [ 119-123 ]. Papel del diagnóstico presuntivo : mientras que el diagnóstico definitivo requiere biopsia de tejido y confirmación histológica, la combinación de síntomas, signos y hallazgos por imágenes se puede utilizar para https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis/print?search=endometriosis&source=search_re…

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realizar un diagnóstico presuntivo no quirúrgico de endometriosis [ 124,125 ]. Un diagnóstico clínico puede ser suficiente para iniciar un tratamiento de bajo riesgo y de fácil tolerancia (p. Ej., Anticonceptivos de estrógeno y progestina). Sin embargo, la presencia o ausencia de una respuesta al tratamiento empírico no puede interpretarse como una confirmación o exclusión definitiva del diagnóstico. Antes de tratar con medicamentos con alto riesgo de efectos adversos (p. Ej., Danazol ), es aconsejable un diagnóstico quirúrgico. (Consulte 'Presentación del paciente' arriba y"Endometriosis: tratamiento del dolor pélvico" ). Diagnóstico no quirúrgico : algunos expertos en endometriosis utilizan una serie de exámenes y hallazgos por imágenes para realizar un diagnóstico no quirúrgico de endometriosis. Aunque este abordaje no requiere laparoscopia, la biopsia de tejido aún puede proporcionar un diagnóstico definitivo, mientras que los hallazgos en la imagen hacen que el diagnóstico sea muy probable [ 126-131 ]. Es de destacar que este enfoque es útil solo para los médicos con habilidades significativas en el examen, la ecografía y la cistoscopia de las mujeres con endometriosis. Un diagnóstico no quirúrgico de endometriosis incluye: (1) hallazgo ecográfico de endometrioma ovárico, (2) inspección visual del fórnix vaginal posterior y biopsia de lesiones rectovaginales, (3) evaluación cistoscópica y biopsia de lesiones del detrusor, y (4) examen físico hallazgos en el examen de endometriosis rectovaginal que se confirman con imágenes [ 132 ]. EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA Indicaciones : las indicaciones para la exploración quirúrgica incluyen el diagnóstico de dolor pélvico persistente que no responde al tratamiento médico, la evaluación de los síntomas graves que limitan la función y el tratamiento de las anomalías anatómicas, como las lesiones de la vejiga. La cirugía, casi siempre la laparoscopia, permite tanto el diagnóstico definitivo como el tratamiento. (Consulte "Diagnóstico" arriba y "Endometriosis: Tratamiento del dolor pélvico", sección sobre "Nuestro enfoque" y "Evaluación del dolor pélvico crónico en mujeres", sección sobre "Papel de la laparoscopia" ). Hallazgos - Durante la laparoscopia, áreas de endometriosis peritoneal aparecen como parches planteadas como llamas, opacidades blanquecinas, decoloraciones amarillo-marrón, vesículas translúcidas, o rojizo o rojo-azul islas de forma irregular ( cuadro 3 y el cuadro 4 y la película 1 ). La aparición de algunas lesiones de color azul / marrón se ha descrito como "quemaduras de polvo". La superficie peritoneal puede estar cicatrizada o arrugada, tener defectos (síndrome de Allen-Masters) o dar lugar a nódulos o quistes. En raras ocasiones, la endometriosis aparece como una masa poliploide, que puede simular la aparición de un tumor maligno. Las adherencias fibrosas densas significan una enfermedad grave. (Ver 'Estadificación quirúrgica de la enfermedad' a continuación). La precisión del diagnóstico laparoscópico depende de la ubicación y el tipo de lesión, la experiencia del operador y el alcance de la enfermedad [ 133,134 ]. En un estudio de 976 mujeres que se sometieron a laparoscopia y biopsia para el dolor pélvico o la infertilidad, los hallazgos laparoscópicos tuvieron una sensibilidad del 98%, especificidad del 79%, valor predictivo positivo del 72% y valor predictivo negativo del 98% en el diagnóstico endometriosis en comparación con la histología sola [ 135 ]. Las mujeres con lesiones endometriosis clásicas en laparoscopia pero con histología negativa reciben tratamiento para la endometriosis porque las biopsias negativas pueden ser el resultado de un muestreo inadecuado. La laparoscopia que no demuestra enfermedad visual o histológica es altamente confiable para excluir la endometriosis [ 118 ], aunque los implantes submesoteliales microscópicos ocultos pueden estar presentes en el peritoneo de apariencia normal. No se sabe si estos implantes causan síntomas. Mientras que la endometriosis puede estar presente en ausencia de una lesión aparente [ 136,137 ], no es una práctica estándar realizar biopsias al azar durante la laparoscopía. Dado que las lesiones de endometriosis pueden retroceder en respuesta al tratamiento hormonal, la laparoscopia no se realiza típicamente durante o tres meses después del tratamiento hormonal para minimizar el riesgo de subdiagnóstico de la enfermedad [ 83 ]. La técnica para la exploración laparoscópica en mujeres con sospecha de endometriosis se analiza en detalle por separado. (Consulte "Endometriosis: manejo quirúrgico del dolor pélvico", sección sobre "Exploración y diagnóstico" ). Estadificación quirúrgica de la enfermedad : la endometriosis se estadifica quirúrgicamente de acuerdo con el sistema de puntuación revisado de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva ( formulario 1 y figura 2 https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis/print?search=endometriosis&source=search_re…

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) [ 115 ]: ● Etapa I: la enfermedad mínima se caracteriza por implantes aislados y sin adherencias significativas. ● Etapa II: la endometriosis leve consiste en implantes superficiales que tienen menos de 5 cm de agregado y están diseminados en el peritoneo y los ovarios. No hay adherencias significativas están presentes. ● Etapa III: la enfermedad moderada presenta múltiples implantes, tanto superficiales como profundamente invasivos. Peritubal y adherencias periováricas pueden ser evidentes. ● Etapa IV: la enfermedad grave se caracteriza por múltiples implantes superficiales y profundos, que incluyen endometriomas ováricos grandes. Admisiones filmy y densas generalmente están presentes. La utilidad del sistema de clasificación es que proporciona un enfoque estándar para informar los hallazgos operativos. La etapa de la endometriosis no se correlaciona con la aparición o gravedad de los síntomas del dolor [ 86,100,138 ]. Sin embargo, los estudios han reportado una correlación inversa entre las etapas avanzadas de la endometriosis y el pronóstico para los tratamientos de fertilidad [ 139,140 ]. (Ver "Tratamiento de la infertilidad en mujeres con endometriosis" ). Es de destacar que existe una clasificación separada para los pacientes con dolor para documentar las adherencias pélvicas y las características de las lesiones, pero no se usa ampliamente [ 141 ]. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : muchos de los síntomas de la endometriosis se superponen con otras afecciones. Un estudio de casos y controles de más de 5500 mujeres con endometriosis informó síntomas de dolor abdominopélvico, dismenorrea o sangrado menstrual abundante en el 20 por ciento de las mujeres control, así como en el 73 por ciento de las mujeres con endometriosis [ 32 ]. La superposición de síntomas enfatiza la necesidad de biopsia de tejido e histología para confirmar el diagnóstico y excluir otras causas posibles. (Consulte 'Diagnóstico' arriba y 'Evaluación diagnóstica' más arriba). HISTORIA NATURAL : el número de áreas peritoneales afectadas por la endometriosis parece aumentar durante la adolescencia hasta los 20 años [ 142 ]. Sin embargo, no todas las enfermedades progresan. En estudios donde se realizó una segunda laparoscopia de 6 a 12 meses después de que laparoscopia diagnóstica confirmó endometriosis, la enfermedad progresó en 29 a 45 por ciento de mujeres no tratadas, retrocedió en 22 a 29 por ciento y se mantuvo estable en 33 a 42 por ciento [ 143-145 ] En un estudio prospectivo que siguió a 88 mujeres asintomáticas con enfermedad rectovaginal de uno a nueve años, menos del 10 por ciento de las mujeres tenían progresión de la enfermedad, definida como el desarrollo de síntomas o el aumento del tamaño de la lesión [ 146] Aún no se conocen los factores que causan que la endometriosis avance, regrese o permanezca estable. Mientras que la endometriosis generalmente afecta a mujeres en edad reproductiva, la endometriosis se ha confirmado en niñas premenarquiales (sin anomalías uterinas obstructivas asociadas) tan jóvenes como 8,5 años de edad [ 62 ] y se cree que afecta hasta 2 a 4 por ciento de mujeres posmenopáusicas [ 147,148 ]. No se sabe si la endometriosis postmenopáusica es el resultado de lesiones establecidas durante los años reproductivos o si la endometriosis posmenopáusica surge de novo. La endometriosis posmenopáusica sintomática ocurre en mujeres tanto dentro como fuera de la terapia hormonal. En un estudio de 72 mujeres con endometriosis postmenopáusica sintomática, solo dos usaban terapia hormonal en el momento de la cirugía [ 149] Se ha informado de al menos un caso de endometriosis postmenopáusica que requirió exenteración pélvica para el tratamiento [ 150 ]. EMBARAZO - Durante el embarazo, las lesiones de endometriosis y sus síntomas resultantes a menudo desaparecen o mejoran, lo que se ha atribuido a la decidualización de las lesiones en respuesta al entorno hormonal alterado [ 151 ]. Sin embargo, la decidualización de las lesiones no los hace biológicamente inactivos. Los informes de casos han descrito complicaciones causadas por la endometriosis en mujeres embarazadas, que incluyen perforación intestinal [ 152 ], hemoperitoneo [ 153-156 ], uroperitoneo [ 157,158 ], apendicitis aguda [ 159,160 ] y endometrioma ovárico roto o infectado [ 161].] Los posibles mecanismos de complicaciones inducidas por la endometriosis durante el embarazo incluyen la tracción del útero en crecimiento sobre las adherencias, el aumento de la friabilidad de los tejidos inflamados y la alteración de las paredes de los vasos por lesiones deciduadas (intrusión o retracción) [ 161 ]. Como estos eventos son poco comunes en general, no se recomienda ningún control o intervención adicional para mujeres embarazadas con antecedentes de endometriosis.

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Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis - UpToDate

La endometriosis parece tener un impacto negativo en el resultado del embarazo. En un estudio retrospectivo basado en la población de más de 82,000 embarazos de feto único, la endometriosis se asoció con un mayor riesgo de parto prematuro, preeclampsia y cesárea en comparación con la ausencia de endometriosis [ 162 ]. En un estudio de cohortes poblacional nacional diferente de más de 14,500 mujeres seguidas durante un período de 30 años, las mujeres con endometriosis tenían un mayor riesgo de aborto espontáneo, embarazo ectópico, placenta previa, hemorragia anteparto inexplicada, hemorragia postparto y parto prematuro cuando se comparaban con mujeres no afectadas [ 163 ]. Estos amplios estudios respaldan los hallazgos de estudios previos más pequeños que notaron un mayor riesgo de parto prematuro [ 164-167 ] y aborto espontáneo [166,168 ] en mujeres con endometriosis. Por el contrario, otros estudios han informado disminución o ningún cambio en el riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo en mujeres con endometriosis [ 169,170 ]. Se desconoce el mecanismo detrás de estas asociaciones, y no se recomienda vigilancia adicional para mujeres embarazadas con endometriosis conocida [ 161 ]. RESULTADOS ASOCIADOS Link to cancer — Endometriosis appears to be associated with some epithelial ovarian cancers (EOC) [171]; whether women with endometriosis are at risk for other types of cancers is unclear [172,173]. In a meta-analysis of 13 case-control studies including nearly 8000 women with EOC, women with a self-reported history of endometriosis had three times the risk of clear cell EOC and double the risk of endometrioid and low-grade serous EOC but no change in risk of high-grade serous or mucinous EOC [174]. A subsequent population-based study of nearly 50,000 Finnish women with endometriosis again reported an overall increased risk of ovarian cancer (endometrioid, clear cell, and serous types) in women with ovarian endometriomas (ie, ovarian endometriosis; overall standardized incidence ratio 2.56, 95% CI 1.98-3.27), but not for women with peritoneal or deep infiltrating endometriosis [175]. The excess risk of ovarian cancer for women with ovarian endometriosis resulted in two additional cases per 1000 women followed for 10 years. In this study, there was no statistically significant association with isolated peritoneal endometriosis and ovarian cancer. Activation of oncogenic KRAS and PI3K pathways and inactivation of tumor suppressor genes PTEN and ARID1A have been suggested as mechanisms for the transformation of endometriosis, particularly ovarian endometriomas, to malignancy [171]. The risk of malignant transformation of endometriosis has been estimated at 1 percent for premenopausal women [176] and 1 to 2.5 percent for postmenopausal women [177,178]. In a study of women with postmenopausal endometriosis, 35 percent (20 of 57) had different grades of metaplasia, hyperplasia, atypia, and endometrioid carcinoma arising in ovarian endometriosis [149]. While there appears to be an association between endometriosis and EOC, endometriosis is not considered a premalignant lesion, and screening is not recommended. There are no data indicating that prophylactic removal of endometriosis lesions reduces the risk of EOC. However, use of oral contraceptive pills decreases the risk of ovarian cancer in all users. (See "Epithelial carcinoma of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: Clinical features and diagnosis" and "Screening for ovarian cancer".) Endometriosis-associated EOC appears to develop in younger women and has a better prognosis than most cases of EOC [179,180]. In one retrospective series of 84 women with clear cell EOC, women with carcinoma arising in endometriosis lesions were younger (49 versus 59 years old) and had a better medial overall survival (196 versus 34 months) than women without endometriosis [181]. (See "Overview of epithelial carcinoma of the ovary, fallopian tube, and peritoneum", section on 'Prognosis'.) Atherosclerosis and cardiovascular disease — As systemic chronic inflammation and increased oxidative stress are present in the pathogenesis of both atherosclerosis and endometriosis, an elevated risk of atherosclerosis and subsequent coronary heart disease (CHD) has been hypothesized in women with endometriosis [182]. This association has been strengthened by studies reporting a proatherogenic profile [183,184] and increased subclinical atherosclerosis [185] in women with endometriosis. A study of over 116,000 women without heart disease or stroke reported that women with laparoscopically confirmed endometriosis had an increased risk of myocardial infarction, coronary artery bypass graft surgery or coronary angioplasty procedure/stent, or combined CHD endpoints compared with women without endometriosis [186]. The risk of combined CHD was also higher in women who underwent hysterectomy/oophorectomy compared with those who did not, which may explain some of the association between endometriosis and CHD. More data are needed on the risk of CHD in women with endometriosis and potential benefits of CHD screening for these women. https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis/print?search=endometriosis&source=search_re…

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RESOURCES FOR PATIENTS AND CLINICIANS ● www.endometriosis.org – A nonprofit website dedicated to information about endometriosis and treatment. ● American College of Obstetricians and Gynecologists – Frequently asked questions about endometriosis. ● Center for Young Women's Health – An informational site sponsored by Boston Children's Hospital. ● American Society for Reproductive Medicine – Provides free materials on reproductive health issues for patients. ● The Endometriosis Association – An independent, nonprofit, self-help organization of women with endometriosis, clinicians, and others interested in the disease. SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Endometriosis".) INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon. Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.) ● Basics topic (see "Patient education: Endometriosis (The Basics)") ● Beyond the Basics topic (see "Patient education: Endometriosis (Beyond the Basics)") SUMMARY AND RECOMMENDATIONS ● Pelvic endometriosis lesions can be categorized as superficial peritoneal, ovarian, and deeply infiltrating. These lesions contain fibrous tissue, blood, and cysts in addition to endometrial glands and stoma (picture 1). The gross appearance and size of the implants vary. (See 'Pathology and sites of involvement' above.) ● The pathogenesis of endometriosis has not been definitively established and appears to be multifactorial, including ectopic endometrial tissue, altered immunity, imbalanced cell proliferation and apoptosis, aberrant endocrine signaling, and genetic factors. (See 'Pathogenesis' above.) ● Women with endometriosis classically present during their reproductive years with pelvic pain (including dysmenorrhea and dyspareunia), infertility, and/or an ovarian mass. Less common symptoms include bowel and bladder dysfunction (eg, dyschezia and dysuria), abnormal uterine bleeding, low back pain, or chronic fatigue. For some women, the disease is asymptomatic and is an incidental finding at the time of surgery or imaging done for other indications. (See 'Clinical manifestations' above.) ● Physical examination findings consistent with endometriosis include: posterior vaginal fornix tenderness; palpable tender nodules in the posterior cul-de-sac, uterosacral ligaments, or rectovaginal septum; lateral displacement of the cervix; fixation of the cervix, adnexa, or uterus; and/or a tender adnexal mass. (See 'Physical examination' above.) ● Endometriosis does not cause laboratory abnormalities. While endometriosis can cause an elevation in serum cancer antigen (CA) 125 levels, CA 125 levels are not useful in the primary diagnosis of endometriosis as multiple other processes can elevate the level (table 1). (See 'Laboratory' above.) ● Imaging findings suggestive of endometriosis include ovarian endometriomas (image 1A-B), deep nodules of the rectovaginal septum (deeply infiltrating endometriosis), and bladder detrusor lesions (image 2). (See 'Imaging' above.) https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis/print?search=endometriosis&source=search_re…

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● Endometriosis is definitively diagnosed by histologic evaluation of lesions biopsied during surgery, typically laparoscopy. During surgery, endometriosis is staged according to the revised American Society for Reproductive Medicine scoring system (form 1 and figure 2). The wide range of symptoms and etiologies emphasizes the need for tissue biopsy and histology to establish the diagnosis and exclude other causes. (See 'Diagnosis' above and 'Surgical exploration' above and 'Differential diagnosis' above.) ● Although a presumptive diagnosis of endometriosis can be made based upon history, physical examination, and imaging findings, surgical diagnosis is advised before initiating treatments with a high risk of adverse effects (eg, danazol). (See 'Role of presumptive diagnosis' above.) ● Endometriosis has been associated with an increased risk of poor pregnancy outcomes, epithelial ovarian cancer, and atherosclerosis. More data are needed before changes in screening or patient care are made. (See 'Associated outcomes' above.) Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement. Topic 7384 Version 44.0

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GRAPHICS Peritoneal endometriosis

Light micrograph of peritoneal endometriotic implant shows endometrial glandular epithelium (arrow) and surrounding stroma. Courtesy of Robert Schenken, MD. Graphic 71136 Version 2.0

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Endometriosis can be associated with lateral displacement of the cervix

Lateral displacement of the cervix, which can be documented by visual examination of the cervix on speculum exam or by digital examination, is probably caused by the asymmetric involvement of one uterosacral ligament by endometriosis, causing one ligament to shorten and pull the cervix to that side of the body. Reproduced with permission from: Propst AM, Storti K, Barbieri RL. Lateral cervical displacement is associated with endometriosis. Fertil Steril 1998; 70:568. Copyright © 1998 Elsevier Science. Graphic 59765 Version 3.0

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Endometriotic lesion of the posterior vaginal fornix

These endometriotic lesions (dark lesions) infiltrate the vaginal mucosa and are visible on speculum examination of the posterior vaginal fornix. Graphic 80415 Version 1.0

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Conditions associated with an elevated serum CA 125 concentration Gynecologic malignancies Epithelial ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancers Endometrial cancer

Benign gynecologic conditions

Nongynecologic conditions Cirrhosis and other liver disease Ascites Colitis Diverticulitis

Benign ovarian neoplasms

Appendicular abscess

Functional ovarian cysts

Tuberculosis peritonitis

Endometriosis

Pancreatitis

Meig syndrome

Pleural effusion

Adenomyosis

Pulmonary embolism

Uterine leiomyomas

Pneumonia

Pelvic inflammatory disease

Cystic fibrosis

Ovarian hyperstimulation

Heart failure

Pregnancy

Myocardiopathy

Menstruation

Myocardial infarction Pericardial disease Renal insufficiency Urinary tract infection Recent surgery Systemic lupus erythematosus Sarcoidosis

Nongynecologic cancers Breast Colon Liver Gallbladder Pancreas Lung Hematologic malignancies CA: cancer antigen. Data from: 1. Buamah P. Benign conditions associated with raised serum CA-125 concentration. J Surg Oncol 2000; 75:264. 2. Miralles C, Orea M, Espana P, et. al. Cancer antigen 125 associated with multiple benign and malignant pathologies. Ann Surg Oncol 2003; 10:150. 3. Moss EL, Hollingworth J, Reynolds TM. The role of CA125 in clinical practice. J Clin Pathol 2005; 58:308. Graphic 81621 Version 7.0

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Endometrioma

Transvaginal ultrasound image of the right adnexa showing an endometrioma of the right ovary. The homogeneous echo pattern of the cyst contents (ie, "ground-glass" appearance) is characteristic of an endometrioma (short arrow). Reproduced with permission from: Thomas D Shipp, MD. Copyright © Thomas D Shipp, MD. Graphic 77161 Version 3.0

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Endometriosis of the ovary

Axial CT scan of the pelvis in a 29-year-old woman demonstrates a wellcircumscribed, low attenuation mass (arrow) in the left pelvis immediately posterior to the uterus. This mass was found to be an endometrioma of the left ovary at surgery. CT: computed tomography. Courtesy of Jonathan Kruskal, MD. Graphic 82183 Version 3.0

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Transabdominal ultrasound image of bladder endometriosis

Transabdominal sagittal pelvic ultrasonography showing a heterogeneous endometriotic nodule protruding from the posterior wall of the bladder into the vesical lumen. Reproduced with permission from: Berlanda N, Vercellini P, Carmignani L, et al. Ureteral and vesical endometriosis: Two different clinical entities sharing the same pathogenesis. Obstet Gynecol Surv 2009; 64:830. DOI: 10.1097/OGX.0b013e3181c4bc3a. Copyright © 2009 Lippincott Williams & Wilkins. Unauthorized reproduction of this material is prohibited. Graphic 105235 Version 1.0

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Chest computed tomography of a patient with thoracic endometriosis

Computed tomogram (CT) of the chest showing opacities in the right lower lobe (arrow) in a young woman with chest pain during menstruation (panel A). The opacities have completely resolved two weeks later after menstruation (panel B), illustrating the importance of obtaining imaging when patients with suspected thoracic endometriosis are symptomatic peri-menstruation. From: Chung SY, Kim SJ, Kim TH, et al. Computed tomography findings of pathologically confirmed pulmonary parenchymal endometriosis. J Comput Assist Tomogr 2005; 29:815. Copyright © 2005. Reproduced with permission from Wolters Kluwer Health. Unauthorized reproduction of this material is prohibited. Graphic 100735 Version 4.0

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Peritoneal endometriosis

The peritoneum in this woman with endometriosis is studded with reddish, irregularly shaped implants. Reprinted with permission. Copyright 1990 Syntex Laboratories, Inc. All rights reserved. Graphic 61500 Version 1.0

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The top, middle, and bottom series are representative of red, white, and black implants, respectively

Reproduced with permission from: Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997; 67:817. Copyright ©1997 American Society for Reproductive Medicine. Graphic 65789 Version 1.0

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American Society for Reproductive Medicine revised classification of endometriosis

* If the fimbriated end of the fallopian tube is completely enclosed, change the point assignment to 16. Denote appearance of superficial implant types as red ([R], red-pink, flamelike, vesicular blobs, clear vesicles), white ([W], opacifications, peritoneal defects, yellow-brown), or black ([B], black, hemosiderin deposits, blue). Denote percent of total described as R__ percent, W__ percent, and B __ percent. Total should equal 100 percent. Figura original modificada para esta publicación. Clasificación de endometriosis de la American Society for Reproductive Medicine: 1996. Fertil Steril 1997; 67: 817. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Graphic 89648 Version 2.0

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Ejemplos de la clasificación de la endometriosis

Figura original modificada para esta publicación. Clasificación revisada de la American Society for Reproductive Medicine de la endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997; 67: 817. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Gráfico 66366 Versión 2.0

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