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• Nataly Pozo

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Presentación clínica y diagnóstico de cáncer de próstata. Autores Philip W. Kantoff, MD, Mary-Ellen Taplin, MD, Joseph A Smith, MD Editores de sección: Dr. Nicholas Vogelzang, W Robert Lee, MD, MS, MEd, Jerome P Richie, MD, FACS Subdirector: Jane Givens, MD Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo. Revisión de literatura actualizada hasta: enero de 2020. | Última actualización de este tema: 17 de enero de 2020.

INTRODUCCIÓN El cáncer de próstata se encuentra entre los cánceres más comunes en los hombres en todo el mundo, con un estimado de 1,600,000 casos y 366,000 muertes anuales [ 1 ]. En los Estados Unidos, el 11 por ciento de los hombres son diagnosticados con cáncer de próstata a lo largo de su vida, y la incidencia generalmente aumenta con la edad [ 2 ]; Hay un estimado de 165,000 casos y 29,000 muertes anualmente [ 3 ]. La tasa general de supervivencia a cinco años supera el 98 por ciento. Aquí se presenta una descripción general de la presentación clínica y el diagnóstico inicial de los hombres con cáncer de próstata. La detección, los factores de riesgo y la quimioprevención del cáncer de próstata se describen por separado: ●

(Consulte "Detección de cáncer de próstata" ).

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(Consulte "Factores de riesgo de cáncer de próstata" ).

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(Consulte "Factores de riesgo genéticos para el cáncer de próstata" ).

●

(Ver "Estrategias de quimioprevención en cáncer de próstata" ).

Las pruebas de laboratorio, radiológicas y patológicas de la próstata se describen por separado: ●

(Ver "Medición del antígeno prostático específico" ).

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(Ver "El papel de la resonancia magnética en el cáncer de próstata" ).

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(Ver "Biopsia de próstata" ).

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(Ver "Interpretación de la biopsia de próstata" ).

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(Consulte "Pruebas de pronóstico molecular para el cáncer de próstata" ).

El sistema de estadificación del cáncer de próstata, la evaluación inicial de la estadificación y los enfoques de manejo basados en el riesgo se presentan por separado: ●

(Consulte "Estadificación inicial y evaluación de hombres con cáncer de próstata recién diagnosticado", sección "Introducción" ).

●

(Ver "Cáncer de próstata: estratificación del riesgo y elección del tratamiento inicial" ).

●

(Consulte "Enfoque inicial para el cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo y muy bajo riesgo" ).

●

(Ver "Manejo inicial del cáncer de próstata de riesgo intermedio, alto y muy alto localizado regionalmente y aquellos con compromiso clínico de los ganglios linfáticos" ).

●

(Ver "Cáncer de próstata en hombres mayores" ).

PRESENTACIÓN CLÍNICA Espectro de la enfermedad en la detección : las manifestaciones clínicas del cáncer de próstata a menudo están ausentes en el momento del diagnóstico. El comportamiento clínico del cáncer de próstata varía desde un tumor detectado asintomático, microscópico y bien diferenciado que nunca puede ser clínicamente significativo para el cáncer de alto grado detectado o clínicamente sintomático agresivo y de alto grado que causa metástasis, morbilidad y muerte. En el momento del diagnóstico, el 78 por ciento de los pacientes tienen cáncer localizado, la afectación de los ganglios linfáticos regionales está presente en el 12 por ciento y el 6 por ciento tiene metástasis a distancia [ 2 ]. (Consulte "Detección de cáncer de próstata", sección "Introducción" y "Estadificación inicial y evaluación de hombres con cáncer de próstata recién diagnosticado" ). Síntomas : es raro que los pacientes presenten debido a síntomas atribuibles al cáncer de próstata. La mayoría de los cánceres de próstata se diagnostican en la etapa local y son asintomáticos. Con poca frecuencia, el cáncer de próstata puede presentarse con síntomas urinarios inespecíficos, hematuria o hematospermia; sin embargo, estos generalmente se deben a condiciones no malignas. (Ver "Síntomas del tracto urinario inferior en hombres", sección "Síntomas" y "Etiología y evaluación de la hematuria en adultos" y "Hematospermia" ). Entre el seis por ciento de los pacientes cuyo cáncer de próstata es metastásico en el momento del diagnóstico, el dolor óseo puede ser el síntoma de presentación. El hueso es el sitio predominante del cáncer de próstata diseminado, y el dolor es la manifestación más común de metástasis óseas.

Un diagnóstico inicial de cáncer de próstata después de que ya se han producido metástasis óseas se ha vuelto inusual [ 4 ]. (Ver "Metástasis óseas en el cáncer de próstata avanzado: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Manifestaciones clínicas" .) Otros síntomas con enfermedad metastásica pueden incluir pérdida de peso, debilidad o dolor debido a la compresión de la médula espinal, dolor debido a fracturas patológicas, fatiga causada por anemia o síntomas renales / urinarios como hematuria, incapacidad para orinar, incontinencia o síntomas asociados con enfermedades crónicas. insuficiencia renal. (Ver "Estadificación inicial y evaluación de hombres con cáncer de próstata recién diagnosticado", sección "Evaluación de metástasis a distancia" ). Signos : los signos clínicos asociados con el cáncer de próstata incluyen un antígeno prostático específico (PSA) elevado en las pruebas de laboratorio y un hallazgo anormal de la próstata en el examen rectal digital. La mayoría del cáncer de próstata que se diagnostica mediante el seguimiento de estos signos se detecta en la etapa localizada, aunque a veces hay participación regional. Pruebas de PSA : en las pruebas de laboratorio, la elevación del PSA a menudo está presente en hombres con cáncer de próstata. La probabilidad de cáncer de próstata aumenta con un valor de PSA más elevado. Sin embargo, el PSA no es específico para malignidad, y un PSA elevado puede ocurrir en varias condiciones benignas; Además, un resultado de PSA en el rango normal no descarta la posibilidad de cáncer de próstata. A pesar de su falta de especificidad para el cáncer de próstata, el PSA sigue siendo la prueba más utilizada y más valiosa para la detección temprana del cáncer de próstata. La prueba de PSA en un hombre sin antecedentes de cáncer de próstata se realiza con mayor frecuencia con fines de detección, aunque el PSA a veces se realiza como parte de una evaluación de los síntomas. El PSA es una proteína producida únicamente por las células de la próstata; por lo tanto, es altamente específico para la glándula prostática. La medición del PSA y las recomendaciones sobre la detección del PSA para el cáncer de próstata se analizan en detalle por separado. (Consulte "Medición del antígeno prostático específico" y "Detección del cáncer de próstata", sección "Enfoque para la detección" ). Tacto rectal - En el examen físico, examen rectal digital (DRE) puede detectar nódulos de próstata, induración, o asimetría que pueden ocurrir con el cáncer de próstata. Sin embargo, el DRE a menudo no detecta el cáncer de próstata, porque el DRE solo puede detectar tumores en los aspectos posterior y lateral de la glándula prostática, que son las porciones de la próstata que son palpables a través del recto. Los tumores no detectados por DRE incluyen del 25 al 35 por ciento a los que no se puede acceder porque se producen en otras partes de la glándula y los pequeños

cánceres en etapa T1 que no son palpables ( tabla 1 ). (Consulte "Estadificación inicial y evaluación de hombres con cáncer de próstata recién diagnosticado", sección "Sistema de estadificación" ). El DRE generalmente no se recomienda como prueba de detección de rutina para la evaluación de la próstata o el área rectal en ausencia de síntomas (urinarios o rectales). Sin embargo, cuando se detecta una anormalidad sugestiva de cáncer de próstata en DRE, se justifica una evaluación adicional. (Ver 'Evaluación' a continuación). Diagnóstico diferencial : los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), como la frecuencia, la urgencia, la nocturia y la vacilación, ocurren comúnmente entre los hombres y generalmente están relacionados con una etiología benigna, como la hiperplasia benigna de próstata (HPB) en lugar del cáncer de próstata. Sin embargo, los pacientes pueden estar preocupados de que estos u otros síntomas debido a etiologías anatómicas, infecciosas o irritantes puedan indicar la presencia de cáncer de próstata. Tales síntomas pueden deberse a obstrucción de la salida de la vejiga (BOO), infección del tracto urinario (UTI), prostatitis, cistitis intersticial (IC) o síndrome de dolor pélvico crónico (CPPS). (Ver "Síntomas del tracto urinario inferior en hombres" ). El diagnóstico diferencial de un PSA elevado incluye muchas etiologías además del cáncer de próstata. Estos incluyen causas transitorias (p. Ej., Prostatitis, traumatismo perineal) y persistentes (p. Ej., HPB). Estas causas, así como los mecanismos para evaluar y, a veces, limitar su impacto en la medición de PSA, se describen por separado. En DRE, muchos hombres tienen agrandamiento simétrico y firmeza de la próstata. Estos hallazgos son más frecuentes en hombres con BPH en lugar de cáncer de próstata. (Ver "Manifestaciones clínicas y evaluación diagnóstica de la hiperplasia prostática benigna" .)

EVALUACIÓN Sospecha clínica : los hallazgos que generalmente aumentan la sospecha clínica de cáncer de próstata son una elevación en los niveles de antígeno prostático específico (PSA) o una anormalidad (p. Ej., Un nódulo, induración o asimetría) en el examen rectal digital (DRE). Estos pueden ser signos de cáncer de próstata y justifican una evaluación adicional, aunque las etiologías benignas también pueden causar estos hallazgos. No hay un umbral único para definir un valor de PSA anormal; existe una considerable variabilidad en el PSA normal y los estudios no identifican de manera concluyente un enfoque único aplicable a cada paciente. Comparamos el resultado de PSA del paciente con el rango de referencia específico de edad para la edad del paciente, así como con el PSA del año anterior, si está disponible. Algunos contribuyentes a este tema evalúan aún más si el PSA está por encima del valor superior para el

rango de edad, mientras que otros evalúan si el PSA está por encima del punto medio. También evaluamos si el PSA aumentó más de 0.75 ng / dL en un año, incluso si el valor del PSA no está por encima del rango específico por edad. (Ver "Medición del antígeno prostático específico" ). Algunos médicos, incluidos otros contribuyentes de UpToDate, utilizan un único punto de corte total de PSA de 4.0 para todos los grupos de edad como punto de referencia por encima del cual organizar la evaluación para el cáncer de próstata. Evaluación urológica : el objetivo de la evaluación urológica es determinar si se justifica una biopsia de próstata, si las pruebas adicionales pueden obviar la necesidad de una biopsia en ese momento y el momento adecuado para la reevaluación. Repetición del PSA : antes de una evaluación adicional, repetimos una prueba de PSA elevado o aumentado en unas pocas semanas para confirmar que el nivel sigue siendo elevado. Si hay factores modificables que pueden aumentar temporalmente el PSA, estos factores deben abordarse antes de repetir el PSA [ 5,6 ]. Si el PSA repetido está dentro de los valores normales esperados para la edad, y no aumenta más de 0,75 ng / dL en comparación con el valor del año anterior, no es necesaria una evaluación adicional en ese momento, a menos que haya un nódulo palpable, induración o asimetría en DRE. Si la repetición del PSA no está elevada, se justifica volver a la detección de rutina si el paciente opta por la detección continua. Los estudios han encontrado una variabilidad considerable en los resultados del PSA a corto plazo y en las comparaciones de año a año. Un tercio de los pacientes tendrá una disminución a los niveles basales si el PSA se repite aproximadamente un mes más tarde, incluso en ausencia de algún tratamiento (por ejemplo, el uso de antibióticos para la prostatitis). Un análisis retrospectivo del suero almacenado de 972 hombres encontró fluctuaciones sustanciales de un año a otro, con un 44 por ciento de los hombres con un PSA superior a 4.0 ng / mL con hallazgos normales de PSA en visitas anuales posteriores [ 7-9 ]. (Ver "Prostatitis bacteriana aguda" ). Algunos factores benignos pueden aumentar el PSA de forma persistente (p. Ej., Hiperplasia prostática benigna [HPB]), en lugar de transitoriamente. Incluso si existen factores benignos que pueden elevar el PSA, se justifica la evaluación urológica. Molecular y el análisis genómico - Un número de pruebas moleculares y genómicos con separación de orina y basados en sangre se han desarrollado para ayudar a decidir cuando una biopsia se indica [ 10 ]. El índice de salud de la próstata (PHI), el puntaje 4K, SelectMDx, PCA3 y EPI se encuentran entre estos. Pueden proporcionar información complementaria al PSA y la densidad del PSA, así como los hallazgos de la resonancia magnética (MRI). Todavía se está evaluando cómo se desempeñan mejor al proporcionar información pronóstica.

Decisión de biopsia : los resultados de las pruebas de PSA, DRE y cualquier prueba complementaria e imágenes se utilizan para informar la probabilidad clínica de albergar una enfermedad significativa y, por lo tanto, guiar la decisión sobre si se necesita una biopsia para obtener tejido para el diagnóstico histológico. (Ver "Biopsia de próstata" ). Después de compartir la toma de decisiones con el paciente, generalmente procedemos a una biopsia si: ●

La esperanza de vida es de al menos 10 años (algunos contribuyentes realizan una biopsia si la esperanza de vida es> 5 años)

Y ● ElPSA

se eleva por encima del rango para la cohorte de edad del paciente, o el PSA ha

aumentado más de 0,75 ng / ml durante un año, o hay una palpación con respecto a la anormalidad en el DRE No buscar biopsia de próstata, incluso si el PSA está elevado o aumentado, puede ser apropiado en pacientes mayores o pacientes que tienen comorbilidades significativas que limitan su esperanza de vida cuando los objetivos del paciente están alineados con diagnósticos e intervenciones menos agresivos. Para los hombres con un PSA equívoco, la evaluación urológica puede incluir ciertas pruebas complementarias de PSA o imágenes de próstata en un intento de estimar mejor la probabilidad de cáncer de próstata. ●

Posibles pruebas de laboratorio complementarias : los ejemplos de pruebas de laboratorio complementarias para resultados equívocos de PSA incluyen:

• Densidad de PSA: la densidad de PSA es la relación entre el nivel de PSA (determinado mediante análisis de sangre) y el volumen de la próstata (medido mediante ultrasonido transrectal). El PSA se expresa por el tejido prostático benigno y maligno. Por lo tanto, un nivel elevado de PSA puede ser más preocupante en una próstata pequeña que en una próstata de mayor volumen en la que se pueden esperar niveles más altos de PSA. La densidad de PSA