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Tu éxito, nuestro éxito

EXTERNADO MÉDICO 2018: ESTUDIO DEL AGA – EQUILIBRIO ÁCIDO BASE DR. DOMINGO CHANG DÁVILA HOSPITAL CAYETANO HEREDIA

Tu éxito, nuestro éxito

AGA: CASOS CLÍNICOS

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pH

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Na+

144 mEq/L

H+

40 nEq/L

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Son pocos, pero….

abren zanjas oscuras en el lomo más fuerte….

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¿Cuál es el objetivo último AL QUE SIRVEN…

FOSFORILACIÓN OXIDATIVA

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Efecto del ph en la fosforilación oxidativa

Biochim. Biophys. Acta, 245 (197 I) 313-32o Tu éxito, nuestro éxito

1. Desorden primario : alcalemia /academia

2. Determinar si el desorden es metabólico o respiratorio 3. Determinar si la compensación es adecuada, insuficiente o hay 2do trastorno 4. Buscar trastornos adicionales

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Desorden

C.Primario

Respuesta compensatoria

Acidosis Resp sp. Aguda

n pCO2

Por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2. El HCO3 se eleva en 1 mEq/l

Acidosis Resp. Crónica

n pCO2

Por cada 10 mmHg que qu se eleva la p pCO2. El HCO3 se eleva en 3.5 mEq/l

Alcalosis Resp. Aguda

p pCO2

Por cada 10 0 mmHg que cae la p pCO2 El HCO3 se reduce en 2 mEq/l

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Calculo del PCO2 compensatorio en disturbios metabólicos

ACIDOSIS METABOLICA PCO2 esperado =(1.5xHCO3)+8(+-2)

ALCALOSIS METABOLICA

PCO2 esperado =(0.9xHCO3)+15(+-2)

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ANIÓN GAP Hiato aniónico = Na+ - (Cl- +CO3H-) • Normal = 8 -12 mEq/L

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CASO 1 • Un hombre de 25 años, sin antecedentes médicos significativos, con antecedentes de 2 días de fiebre, tos y empeoramiento de la disnea

EXAMEN FISICO • Febril 39.3 ° C, uso de músculos accesorios de la respiración. Hay disminución de la expansión torácica a nivel izquierdo más crepitantes.

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CASO 2 • Mujer de 34 años con obesidad mórbida con un índice de masa corporal de 49 • Tiene una muestra de ABG tomada como parte de su evaluación preoperatoria para Cirugía de reducción de peso. Aparte de la obesidad mórbida y la diabetes tipo 2, no tiene síntomas respiratorios

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CASO 3 • Mujer de 24 años asiste a un hospital por disnea súbita • Ella viajó en avión mas de 12 hr el día anterior No tiene dolor pleurítico, hemoptisis o edema de MMII, no fuma, niega otros antecedentes • Parece ansiosa y angustiada. Su frecuencia respiratoria es elevada, el examen de tórax normal y no hay clínica de TVP. • Rx tórax normal

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FC: 88 lat/min FR: 22 xmin PA:124/76 mmHg SaO2 95%

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CASO 4 • Un hombre de 78 años se encuentra sin respuesta, postoperatorio inmediato Colecistectomía, él ha recibido tres dosis de 10 mg de morfina. • Paciente con pupilas mióticas y respiración superficial

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FC: 90 lat/min FR: 5 xmin PA: 98/76 mmHg SaO2 99% Hgt 90 Fio:0.28

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CASO 5 • Varón de 75 años es llevado al servicio de urgencias por su familia, cursa con disnea, refieren antecedente de EPOC, en los últimos 3 días cursa con mayor disnea y movilización de secreciones. EXAMEN • El paciente está luchando por respirar. Exhibe signos de hiperinsuflación torácica. MV disminuidos sin ruidos agregados

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FC: 120 lat/min FR: 26 xmin PA: 150/90 mmHg SaO2 81%

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CASO 6 • Mujer de 77 años de edad ingresa por debilidad, alteraciones visuales y dificultad en el habla. Portadora de sonda nasogástrica debido a problemas de deglución ayer 1 vómito de regular cantidad. Acude por disnea • Está agitada, angustiada , a nivel de bases pulmonares se auscultan crepitaciones gruesas. Confusa, los hallazgos neurológicos no se modifican desde la admisión.

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FC: 92 lat/min FR: 28 xmin PA: 120/70 mmHg SaO2 92% Fio 0.6

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CASO 7 • Un hombre de 68 años de edad con enfermedad pulmonar obstructiva crónica es remitido al hospital por su médico por dificultad para respirar y menor tolerancia al esfuerzo. • Él es normalmente capaz de caminar unos 500 m pero ahora tiene dificultad para vestirse y en reposo • Está lúcido, alerta y ligeramente angustiado. Uso de músculos accesorios, hiperinsuflación, sibilantes difusos

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FC: 96 lat/min FR: 24 xmin PA: 138/82 mmHg SaO2 78% Fio 0.21

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CASO 8 • Mujer de 30 años con crisis asmática de 6 horas de evolución • Uso de músculos accesorios, taquipnea 30 x min, habla solo palabras

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FC: 115 lat/min FR: 30 xmin PA: 120/80 mmHg SaO2 96% Fio 0.21

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CASO 10 • Paciente varón de 66 años antecedente 1 mes previo IMA, despierta con disnea marcada, edema de MMII, niega dolor torácico.

EXAMEN • Uso de músculos accesorios, iy +, edema marcado de ambos MMII, crepitos en AHT

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FC: 128 lat/min FR: 40 xmin PA: 144/70 mmHg SaO2 91% Fio 0.80

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CASO 11 • Paciente varón de 72 años antecedente FA toma ASA y digoxina, ingresa por dolor abdominal difuso mal localizado no vómitos

EXAMEN • Abd: doloroso a la palpación difusa resistencia • Rx abdomen sin alteraciones

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Fio 0.60

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CASO 12 • Mujer de 35 años con DM 1, cursa con mal estado general , hace 3 días nauseas, hiporexia, no se ha aplicado su insulina

EXAMEN • Somnolienta, respiración profunda y rápida, mucosas secas

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FC: 138 lat/min Fio 0.40 FR: 26 xmin PA: 100/70 mmHg Fio 0.40 Hgt 450

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CASO 13 • Varón de 25 años se le encuentra con ECG 9 en su departamento, al costado se encuentra una botella de vodka y una botella sin etiqueta.

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FC: 100 lat/min Fio 0.40 FR: 28 xmin PA: 100/70 mmHg

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CASO 14 • Mujer de 68 años con antecedente de procedimiento urológico invasivo hace 48 hr EXAMEN • Febril, sudorosa, fc 122, Pa 100/65 pcr: 267

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Fio 0.40

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CASO 15 • Varón de 25 años sin antecedente previos, en estudio por baja de peso, cursa con debilidad y calambres.

• Al examen: debilidad, confuso, afebril.

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FC: 120 lat/min Fio 0.40 FR: 28 xmin PA: 75/55 mmHg Hgt 52

hipoperfundido,

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CASO 16 • Varón de 78 años antecedente ECOC, pierde conocimiento, sin pulso le inician RCP van 12 minutos.

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CASO 18 • Lactante de 8 ss cursa persistentes, baja de peso

con

vómitos

• Al examen. Deshidratada, mucosas secas, se palpa masa en epigastrio, llanto, agitada

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Caso Clínico ƒ Varón de 26 años, con antecedente de DM-I , en tratamiento regular con insulina y

trastorno bipolar, en tratamiento con Litio. Acude por diarreas profusas de 3 días de evolución. Al examen: PA: 80/50 FC: 60x´ FR: 65x´ SatO2: 99% (21%) Mucosas secas, pliegue (+) CV: RCR, taquicárdicos, IY (-) RHY (-) TyP: No crépitos. SNC: Despierto, orientado. Quejumbroso. No déficit.

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Hb Leucocitos Urea Creatinina Glucosa Na+ K+ Cl

: 10, 5 : 21 000 : 115 mg/dl : 3,5 mg/dl : 550 mg/dl : 130 mEq/L : 4,5 mEq/L : 105 mEq/L

• ¿Qué alteración ácido-base esperaría? Tu éxito, nuestro éxito

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pH pCO2 pO2 HCO3Lact

AGA : 6,95 : 19 mm Hg : 115 mm Hg : 4 mEq/L : 2,1 mEq

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• Trastorno primario: Acidosis Metabólica AGAP

• ¿Compensación adecuada? • ¿Trastorno adicional?:

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¿Compensación adecuada?

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• Trastorno primario: Acidosis Metabólica AGAP

• ¿Compensación adecuada? Acidosis respiratoria • ¿Trastorno adcional?:

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CASO 1 Ergo:

Por cada punto que sube el AGAP, el HCO3- debe bajar 1 punto

¿Trastorno adicional?:

HL + NaHCO3 → NaL + H2CO3 → CO2 + H2O

En acidosis láctica, por cada molécula de ácido Se consume 1 molécula de HCO3-

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Ac Met AGAP

Acid resp

CASO 1 ¿Trastorno adicional?: ΔAG ΔHCO3

Normal 2

:1–2 : Ac. Met AGAP + Acidosis Met NO AGAP : Ac. Met AGAP + Alcalosis Met

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• Trastorno primario: Acidosis Metabólica AGAP

• ¿Compensación adecuada? Acidosis respiratoria • ¿Trastorno adcional?: Acidosis Metabólica AGAP + Acidosis Met NO AGAP

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“No todo lo que puede ser contado cuenta, y no todo lo que cuenta puede ser contado”- A. Einstein