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Electrocardiografía dirigida para áreas críticas I Preprint · June 2019 DOI: 10.13140/RG.2.2.34672.51206

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0 7 authors, including: Eder Iván Zamarrón López

Orlando Rubén Pérez Nieto

Intenisve qare

Hospital General San Juan del Río

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Electrocardiografía dirigida para áreas críticas I Eder Iván Zamarrón López a Manuel Alberto Guerrero Gutiérrez b Orlando Rubén Pérez Nieto c Álvaro Eduardo Ramírez Gutiérrez d y Carlos Enrique Hernández Villalón e

a

Hospital CEMAIN, Tampico, Tamps. Medicina de Urgencias y Medicina Crítica. Centro Médico Nacional “La Raza” IMSS, Médico Residente de 3er año en Anestesiología. c Hospital General San Juan del Río, Qro. Medicina de Urgencias y Medicina Crítica. d Hospital Regional PEMEX Madero, Tamps. Medicina Interna, Cardiología y Cardiología Intervencionista. e Hospital General Regional IMSS Madero, Tamps. Medicina de Urgencias y Medicina de Reanimación. b



Grupo de Urgencias Cardiovasculares URCA Contacto: [email protected]

Resumen

El electrocardiograma (ECG) es un método no invasivo de monitoreo, que consiste en un registro grafico de la actividad eléctrica cardiaca durante las distintas fases del ciclo cardiaco, pudiendo ofrecer diagnósticos tales como taquicardias, bradicardias, trastornos del ritmo, infarto, bloqueos de rama, entre otras; siendo fundamental su compresión y rápida interpretación para realizar oportunas tomas de decisiones.

Palabras clave: Electrocardiograma, taquicardia, bradicardia, trastornos del ritmo,

Summary

The electrocardiogram (ECG) is a non-invasive method of monitoring, which consists of a graphic record of the cardiac electrical activity during the different phases of the cardiac cycle, being able to offer diagnoses such as tachycardia, bradycardia, rhythm disorders, infarction, branch blockages, among other; its compression and rapid interpretation are essential to make timely decisions.

Key words: Electrocardiogram, tachycardia, bradycardia, rhythm disorders. Introducción V1: 4to espacio intercostal, en el borde derecho del El electrocardiograma (ECG) es el registro grafico de la esternón. actividad eléctrica del corazón, su registro es V2: 4to espacio intercostal, en el borde izquierdo del documentado a partir de deflexiones positivas o esternón. negativas en relación a una línea isoeléctrica (papel o V3: A la mitad de distancia entre los electrodos V2 y V4. monitor) para comprender la actividad eléctrica1. V4: 5to espacio intercostal en la línea medio-clavicular (línea que baja perpendicularmente desde el punto El ECG convencional son 12 derivaciones obtenidas de medio de la clavícula). diferentes puntos del corazón, 4 cables de las V5: En la misma línea horizontal que el electrodo V4, extremidades y 6 cables colocados con parches, ventosas pero en la línea axilar anterior (línea que baja o chupones que se colocan en la región precordial. Los perpendicularmente desde el punto medio entre el cables y parches se colocan de la siguiente manera centro de la clavícula y su extremo lateral). (figura 1)2: V6: Misma línea horizontal que los electrodos V4 y V5, pero en la línea medio axilar (línea que baja aVR: Brazo derecho. perpendicularmente desde el centro de la axila). aVL: Brazo Izquierdo. aVF: Pierna izquierda. N: Pierna derecha o Neutro (tierra). Intensive Qare

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Fig. 1. Colocación de los cables y electrodos.



Las derivaciones de las extremidades van a dar 3 derivaciones que son unipolares (aVR, aVL y aVF) es decir, que perciben la actividad eléctrica en un solo sentido y otras 3 bipolares que lo hacen en 2 sentidos (DI, DII y DIII)3. aVR, aVL y aVF se encuentran lejanas al corazón y requieren ampliar voltaje de brazo derecho a brazo izquierdo y pierna, la restante es tierra, estas derivaciones son unipolares y van a ver el corazón en un solo sentido. Las derivaciones bipolares comprenden estos sentidos:

Brazo derecho (aVR) a brazo izquierdo (aVL)= DI. Brazo derecho (aVR) a pierna (aVF)= DII. Brazo izquierdo (aVL) a pierna (aVF)= DIII.

De esta forma obtenemos 6 vistas de diferentes puntos del corazón en la región frontal. Para evaluar la forma transversal se van a obtener de V1V6. De esta forma de V1 que esta mas lejos del ventrículo izquierdo (VI), vamos a obtener la actividad eléctrica del mismo acercándonos hasta las derivaciones V5-V6 que perciben la actividad eléctrica del ventrículo izquierdo4,5. De esta forma sencilla podemos nosotros obtener evaluaciones de diferentes partes del corazón (tabla 1 y figura 2)6,7. Derivaciones Electrocardiográficas DI + aVL DII+ DIII + aVF V1 + V2 V3 + V4 V5 + V6

Localización Lateral alta del VI Inferior Septum Anterior Lateral baja del VI

Tabla 1. Derivaciones electrocardiográficas y su localización.

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Fig. 2. Doce derivaciones del electrocardiograma: seis a partir de los cables de la región precordial (V1, V2, V3, V4, V5, V6), las cuales perciben la actividad eléctrica del corazón en un corte transverso del corazón. Seis a partir de los cables de las 4 extremidades, que perciben la actividad eléctrica del corazón en plano frontal; de las cuales 3 son unipolares (AVR, AVL y AVF), es decir, que perciben la actividad eléctrica en un solo sentido y 3 bipolares (DI, DII y DIII) las cuales la perciben en 2 sentidos.

Cada actividad anatómica del sistema de conducción del corazón corresponde a una porción del registro eléctrico, este puede ser en forma de ondas, segmentos o intervalos. La línea isoeléctrica corresponde a la ausencia de actividad eléctrica y se considera como el punto de base para determinar si ocurre por arriba de esta línea (positivo) o por debajo de esta línea (negativo).

ONDA: Se define como una deflexión ya sea positiva o negativa a partir de la línea isoeléctrica. SEGMENTO: Línea isoeléctrica entre dos ondas dentro de un mismo latido. INTERVALO: Es el complejo de una o más ondas con un segmento. Para conocer la nomenclatura de ondas, segmentos o intervalos utilizaremos el registro de un latido en derivación DII. Debemos de conocer la estandarización del papel de registro o electrocardiograma para saber los límites de todos los eventos eléctricos. El papel avanza a una velocidad de 25 mm/seg, el voltaje se calibra al inicio con un registro de 1 mvol (10 cuadros pequeños). Cuando el papel avanza a 25mm/seg, y el voltaje de un cuadro pequeño es de 1 mvol se denomina unidad de Sachan, por lo tanto, la duración de un cuadro pequeño es de 0.04 segundos, y de un cuadro grande de 0.20 segundos (5 cuadros pequeños) (figura 3)8.

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Fig. 5. Electrocardiograma con sus ondas, intervalos, segmentos y su relación con el ciclo cardiaco. P= contracción auricular, QRS= despolarización ventricular, T= relajación ventricular.



Fig. 3. Representación cuadricular del Electrocardiograma. 1 mm= 0.1 mV, 10 mm= 1mV, 1 mV= Unidad de Sachan, 1mm= 0.04 segundos, 5 mm= 0.2 segundos, 25 mm= 1 segundo.

En relación a las ondas podemos observar a partir de la línea isoeléctrica que la primera deflexión es positiva, denominada onda P, la cual corresponde al periodo de despolarización auricular, la primera parte de la onda P, corresponde a la actividad de la aurícula derecha, y la segunda mitad a la aurícula izquierda, es una onda redondeada, debe ser menor a los cuadros pequeños (0.3 mV), en caso de presentar mayor voltaje, se relaciona con crecimiento de aurícula derecha, cuando la morfología es en forma de “M”, se correlaciona al crecimiento de aurícula izquierda y esto a su vez a enfermedad de válvula mitral (figura 4)9,10.

En muchas ocasiones la onda Q no se encuentra visible ya que la fuerza eléctrica del ventrículo izquierdo vence por principios de vectores a las fuerzas del septum, cuando la onda Q es mayor a 0.04 segundos y mayor a dos terceras partes del complejo QRS, se consideran ondas Q patológicas, que están presentes en casos de necrosis miocárdica (figura 6). Por último, se presenta una deflexión positiva llamada onda T, la cual corresponde a la repolarización ventricular, que es un fenómeno necesario para que pueda ocurrir una nueva despolarización; esta onda debe ser medir menos de 1 mV de amplitud.

Fig. 6. Onda Q patológica, 2 mm de ancho (0.04 seg), sugerente de necrosis miocárdica.



Fig. 4. Izquierda: Onda P con voltaje aumentado, se correlaciona con Hipertrofia de aurícula derecha. Derecha: Onda P con morfología de M difásica sugerente de crecimiento auricular izquierdo.



La siguiente deflexión ocurre hacia abajo, onda Q (negativa), luego hacia arriba, onda R (positiva) y de nuevo hacia abajo, onda S (negativa), siendo esta última más negativa que la primera, a este conjunto de ondas se le denomina complejo QRS, correspondiente a lo siguiente (figura 5)11,12: Onda Q: Despolarización del septum interventricular Onda R: Despolarización del Ventrículo izquierdo Onda S: Despolarización del ventrículo derecho

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En relación a los segmentos el primero que ocurre, esta entre la onda P y el complejo QRS (segmento P-R), el cual es correspondiente al retraso fisiológico para permitir un adecuado llenado diastólico ventricular. El siguiente segmento es el ST, que es de gran relevancia para el estudio de la isquemia miocárdica aguda. El primer intervalo que incluye a la onda P y al segmento PR, se denomina intervalo PR, el cual debe medir entre 0.10 (0.12) a 0.20 segundos, cuando es menor duración se encuentra asociado a síndromes de preexcitación como el síndrome de Wolf Parkinson White y Levin, y en el caso que el retraso sea mayor a 0,20 segundos está en relación a bloqueos auriculoventriculares en diferentes grados. El ultimo intervalo es el QT, que inicia en la onda Q y termina en la onda T, e indica la duración de la sístole ventricular, y la duración depende de la frecuencia 4 de Junio de 2019

cardiaca, teniendo menor duración a mayor frecuencia cardiaca y viceversa, Las alteraciones tanto acortamiento como QT largo se asocia a arritmias letales, aquí hay que tener mucho cuidado con los fármacos que alteren el intervalo QT (QT .33-.44 segundos). El tiempo para la repolarización ventricular y, por lo tanto, el intervalo QT (o JT) depende de la frecuencia cardíaca; es más corto a frecuencias cardíacas más rápidas y más prolongado cuando la frecuencia es más lenta. Por lo tanto, un intervalo QT que se corrige para la frecuencia cardíaca (QTc) a menudo se calcula de la siguiente manera (según la fórmula de Bazett)13,14: QTc = Intervalo QT ÷ raíz cuadrada del intervalo RR (en segundos).

Método #1 Es un método aproximado de cálculo de frecuencia cardiaca, al igual que el previo se realiza para ritmos regulares. Es muy utilizado en área de urgencias por su rapidez y sencillez. Consiste en localizar una onda R que coincida con una línea gruesa del papel de electrocardiograma y contar con constantes (300,150, 100, 75, 60, 50, etc.) en las siguientes líneas gruesas del papel hasta la siguiente onda R (figura 7).

Interpretación dirigida del ECG La interpretación básica consiste en seis principales determinaciones que se deben realizar de manera sistematizada en el servicio de Urgencias15-17: 1. Frecuencia cardiaca 2. Ritmo 3. Eje eléctrico 4. Bloqueos 5. Hipertrofia 6. Isquemia, lesión o necrosis



Fig. 7. La frecuencia cardiaca esta entre 60 y 75 lpm, por lo tanto, es normal.

Método #2: Es un método exacto de cálculo de frecuencia cardiaca y consiste en dividir una constante (1500), entre el número de cuadros pequeños obtenidos entre una onda R y la siguiente. Cabe mencionar que este método es aplicable solo para ritmos regulares. Ejemplo (figura 8):



1. Frecuencia cardiaca

Es el número de latidos cardiacos que suceden en un minuto, la cual se determinará con el complejo ventricular QRS principalmente, aunque también se puede calcular con la onda P que determinará la frecuencia auricular, lo que es útil en algunas arritmias (Ej. Flutter auricular, Bloqueos auriculoventriculares). El cálculo de la frecuencia cardiaca en Urgencias debe ser enfocado a determinar si es un ritmo rápido o ritmo lento (mayor de 100 latidos por minuto o menor de 60 latidos por minuto). En contexto de emergencia la situación de taquiarritmias (mayor de 150 lpm) y de bradiarrimtias (menor de 50 lpm) requerirán abordaje rápido y adecuado, ya que estas alteraciones muy posiblemente llevarán al paciente a presentar inestabilidad hemodinámica debido a bajo gasto cardiaco. Otra situación de importancia es determinar si el ritmo es regular o irregular, ya que esto nos orientara al tipo de arritmia y por lo tanto al tratamiento médico en caso de ser necesario. A continuación, se describirán los principales métodos para cálculo de la frecuencia cardiaca18: Intensive Qare

Fig. 8. La frecuencia cardiaca es 88 lpm (1500/17=88)



Método #3 Este método se realiza en ritmos irregulares y ritmos lentos, y consiste en contar el número de complejos QRS que se encuentran entre 30 cuadros grandes (6 segundos), para multiplicarlo por 10. Este también es un método aproximado (figura 9).

Fig. 7. La frecuencia cardiaca es 70 lpm (7x10=70) 4 de Junio de 2019



2. Ritmo

El ritmo es la determinación del origen anatómico del latido cardiaco, y se recomienda que se realice donde sea mejor visualizada la onda P. El latido que se origina en el nodo sinusal se llamará ritmo sinusal, y existen criterios específicos para determinarlo19,20. Criterios para ritmo sinusal (figura 10): 1. Es de origen del nodo sinusal: a) Onda P precede a QRS. b) P positiva excepto aVR. c) FC entre 60 – 100 lpm. d) Complejo QRS < 0.12 seg. 2. Hay ausencia de arritmia: a) Distancia R-R constante. b) Distancia P-P constante.



Fig. 11. Eje eléctrico del corazón, de derecha a izquierda y de arriba abajo, el valor normal es entre 0° a +90°.

La determinación del eje eléctrico cardiaco es de gran importancia, y aunque se considera de gran complejidad por los diversos métodos existentes, para fines de interpretación de urgencia debe ser dirigido a cualitativo más que a cuantitativo. La forma más práctica para determinar el eje eléctrico es en plano cartesiano buscando la derivación DI que corre de derecha a izquierda y AVF que corre de arriba hacia abajo. Y se explicara en base al siguiente ejemplo (figura

12):

Fig. 10. El Electrocardiograma normal muestra un ritmo sinusal normal a una frecuencia de 93 latidos por minuto, un intervalo PR de 0,16 segundos, un intervalo QRS de 0.08 segundos y un eje QRS de aproximadamente 60°.

En caso que el trazo electrocardiográfico no cumpla con los criterios descritos anteriormente es necesario determinar el tipo de arritmia existente.

3. Eje eléctrico El eje eléctrico es la sumatoria de todos los vectores de despolarización, auricular en la onda P, ventricular en el complejo QRS y la repolarización ventricular en la onda T. para fines clínicos solo se determina el eje eléctrico ventricular con el complejo QRS, debido a que este es el de mayor masa muscular y por lo tanto es el mayor vector de despolarización. La dirección de despolarización del corazón es de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo (figura 11). Por lo tanto, el valor normal de dirección el eje eléctrico cardiaco es entre 0° a +90°21.

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Fig. 12. Ejemplo de cálculo del eje eléctrico con base en DI y AVF.

Se obtiene el voltaje de la derivación DI que en este caso es de 8 mV, así como el voltaje de AVF que es 7 mV, para posteriormente plasmarlo en un plano cartesiano, DI en el plano de las X y AVF en el de las Y, por último, se trazan líneas perpendiculares entres si para obtener un cruce por donde atravesará el eje eléctrico obtenido (figura 13).

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Fig. 13. Representación del eje eléctrico en un plano cartesiano, donde DI=8mm y AVF=7mm (positivas ambas), con un eje de 35° en la intersección de ambas líneas.

Si se busca mayor exactitud para obtener el eje eléctrico se puede utilizar un transportador para determinarlo, en este caso es de 35°, lo que significa que es normal. Como se mencionó previamente una forma rápida para determinar el eje es un método cualitativo donde mediante la conjugación de DI y AVF, ya sea positivo o negativo es que se situará la dirección del eje eléctrico (figura 14).

haz de his, los bloqueos auriculoventriculares se describirán en el capítulo de arritmias. En los bloqueos de rama se debe al bloqueo del impulso en las ramas derecha o izquierda del haz de his (tabla 2) (figura 15)22. 1. Bloqueo de rama izquierda del haz de his (BRIHH). 2. Bloqueo de rama derecha del haz de his (BRDHH). BRIHH BRDHH 1. QRS >.12 seg 1. QRS >.12 seg 2. RR´en V5 y/o V6 2. RR´ en V1 y/o V2 3. S ancha en V1 y 3. S ancha en V5 y V2 V6 4. Eje a la izquierda 4. Eje a la derecha “BRIHH de novo o presumiblemente de novo en contexto de angina, se considera infarto hasta no demostrar lo contrario”

Fig. 14. Representación de la interpretación del eje eléctrico.

El eje se desviará de su trayectoria normal en ciertas situaciones: 1. Se desplaza hacia el lado de la hipertrofia ventricular. 2. Se desplaza al lado contrario de la isquemia miocárdica. 3. Se desplaza hacia el defecto de conducción en caso de bloqueos de rama del haz de his.

4. Bloqueos eléctricos

Los bloqueos del sistema de conducción cardiaca normal conllevan cierta alteración en la contracción cardiaca, algunos representarán mayor gravedad que otros, a continuación, se describirán los bloqueos de rama del Intensive Qare



Fig. 15. Electrocardiograma que muestran los bloqueos de rama del haz de His: a) Bloqueo de rama izquierda del haz de His, b) Bloqueo de rama derecha del haz de His.



5. Hipertrofia ventricular

Es importante conocer las características electrocardiográficas que representa hipertrofia ventricular izquierda o derecha, la cual es resultado de aumento de la poscarga izquierda o derecha de manera crónica. Al estar aumentada la masa muscular de los ventrículos, la velocidad de conducción esta disminuida por lo que el QRS estará > de 0.10 segundos (tabla 3 y figura 15)23,24.

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Tabla 3. Características en hipertrofia ventricular. HVI HVD

1. QRS >.10 Seg. 2. Eje a la izquierda 3. S en V1+R en V5 = > 35 mm

agresiva, debemos buscar la elevación del segmento ST debido a que esta situación cambia considerablemente el tratamiento del paciente con isquemia miocárdica aguda (tabla 4 y figura 16)25,26.

1. QRS >.10 Seg. 2. Eje a la derecha 3. Voltaje de R>S en V1 4. R disminuye progresivamente de V1 a V6 5. S profunda en V5 y V6

Tabla 4. Cuadro de alteraciones en la circulación coronaria de origen isquémico.

Alteración Isquemia subepicárdica Isquemia subendocárdica Lesión subepicárdica Lesión subendocárdica



Necrosis

Hallazgo electrocardiográfico Onda T simétrica invertida Onda T simétrica hiperaguda ST elevado ST deprimido Onda Q 1/3 de la altura del QRS: Necrosis







Fig. 15. A: HVI=Hipertrofia Ventricular Izquierda, B: HVD= Hipertrofia Ventricular Izquierda.

Las hipertrofias ventriculares no son condiciones agudas, lleva semanas y generalmente meses o años en desarrollarse. Debido a su asociación con la hipertensión arterial, la miocardiopatía, la valvulopatía aórtica o mitral y la fibrosis miocárdica, el hallazgo de HVI en el ECG tiene implicaciones pronósticas adversas relacionadas con la insuficiencia cardíaca y la arritmogénesis auricular y ventricular. En cuanto al ventrículo derecho, este es de mucho menor tamaño que el izquierdo, por lo que debe estar muy dilatado antes que se produzcan cambios en el ECG. La desviación del eje a la derecha es uno de los hallazgos más tempranos y fiables de la hipertrofia de ventrículo derecho. Las causas de HVD incluyen hipertensión pulmonar, neumopatía crónica, cardiopatía valvular y cardiopatía congénita.

Fig. 16. A= Alteraciones electrocardiográficas en relación a isquemia y lesión miocárdica que, al igual la necrosis, debe estar en al menos 2 derivaciones contiguas para traducir relevancia clínica (Ej. 2 de 3 en cara inferior).

Es importante la identificación de la zona de lesión miocárdica, así como la ubicar por medio del ECG la arteria que se encuentra comprometida y la fase evolutiva en la que se encuentra. (figura 17, 18,19 y 20)27,28.





Fig. 17. Imagen de la circulación coronaria, correlación con la cara irrigada y las derivaciones electrocardiográficas correspondiente al ventrículo izquierdo.

6. Isquemia, lesión y necrosis De manera muy exhaustiva debemos buscar alteraciones en la circulación coronaria, y de manera mucho más Intensive Qare

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E L A

Aneurisma del Ventrículo Izquierdo

V

Hipertrofia Ventricular

A

Fig. 18. Cronología de los cambios en el segmento ST por isquemia miocárdica.

Electrolitos (buscar desequilibrio hidroelectrolítico) Bloqueo de rama Izquierda (LBBB) por sus siglas en ingles



T



I O N

Arritmia (Síndrome de Brugada, Taquicardia Ventricular) Takotsubo/Tratamiento (pericarditis iatrogénica) Lesión (injury en inglés) (infarto miocárdico o contusión cardiaca) onda de Osborne (hipotermia o hipocalcemia) No ateroesclerótico (vasoespasmo o angina de prinzmetal) Tabla 5. Causas de elevación del segmento ST.

Embolismo pulmonar: Fig. 19. Electrocardiograma de 12 derivaciones y su correlación con los grupos de derivaciones electrocardiográficas y la arteria culpable en caso de isquemia miocárdica.

DERIVACIONES V1-V2 V3-V4 DI, AVL + V5,V6 V1-V6 + DI, AVL DII, DIII, AVF V4R Depresión ST V1V4; elevación V7-V9

LOCALIZACIÓN Septal Anterior Lateral alto y bajo Anterior extenso Inferior Ventrículo Derecho Posterior o Dorsal

ARTERIA PBLE DA DA Cx

Se puede presentar S ancha en DI, Q profunda y T invertida en DIII (Complejo de Mcginn-White S1, Q3, T3), BRDHH aguda, la cual a menudo es transitoria e incompleta, onda T invertidas V1®V4 y depresión del ST en DII y/o taquicardia sinusal30 (figura 21).

DA proximal DP de CD o Cx CD proximal Posterobasales de CD ó Cx

Fig. 20. Derivaciones electrocardiográficas, con su localización anatómica y la arteria afectada, buscar elevación del ST al menos en .1 mV, excepto en cara inferior 0.5 mV.

Como se pudo dar cuenta, la interpretación previa es bastante simplificada y dirigida a una interpretación rápida, lo cual es la finalidad del artículo.

Otras alteraciones frecuentes en el electrocardiograma:

No toda elevación del segmento ST es igual a daño miocárdico, con la nemotecnia ELAVATION (por sus siglas en ingles) podremos hacer diagnósticos diferenciales

de la elevación del segmento ST (tabla 5)29: Intensive Qare





Fig. 21. El Complejo de Mcginn-Withe, patrón S1 Q3 T3, S ancha en DI, Q profunda y T invertida en DIII.

Marcapasos artificiales:

Los marcapasos artificiales tienen capacidades sensoriales y también proveen estímulos marcados con regularidad. Estos estímulos eléctricos se registran en el ECG como una pequeña marca vertical que aparece justo antes de la captura de un latido cardiaco. Estos marcapasos son colocados de manera endovenosa (temporales o definitivos) hacia cavidades cardiacas derechas y ahí estimular septum ventricular y por lo tanto generar latidos ventriculares, aunque también existen marcapasos definitivos que son de 2 electrodos para estimular primero aurículas y posteriormente ventrículos. También existen marcapasos que pueden ser colocados de manera transcutánea y generar estímulos 4 de Junio de 2019

cardiacos en situaciones como bradiarritmia inestable que no mejore con fármacos31,32,33.

Características generales de los marcapasos (figura 22): •

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•

Son “disparados” (activados) cuando el ritmo del paciente disminuye por debajo de la frecuencia cardiaca programada. Son “inhibidos” (dejan de estimular) si el ritmo propio del paciente continua a una frecuencia mayor a la programada. “Reajustará” el estímulo (a la misma frecuencia programada) para sincronizar con una extrasístole ventricular (ESV).

Un efecto digitálico se manifiesta con cambios en el segmento ST y la onda T que pueden ser similares a los causados por lesión o isquemia. El punto J se deprime ocasionalmente, pero más comúnmente se ve la depresión o la caída del segmento ST, que es cóncava en una dirección ascendente (cubeta digitálica) (figura 25). Estos cambios son más evidentes en las derivaciones precordiales laterales, aunque también se pueden ver en las derivaciones de las extremidades36. Cuando se presenta toxicidad digitálica puede tener varias manifestaciones electrocardiográficas, desde ESV, cualquier bradiarritmia, taquiarritmia, inclusive ritmos de paro37,38.

Efecto de digital





Fig. 22. Marcapasos cardiacos artificiales: a) Espiga de marcapaso precede a un latido cardiaco. b) Marcapaso activando a un latido cardiaco y posterior ritmo sinusal del paciente, por lo tanto, se inhibe el estímulo del marcapaso. c) Marcapaso reajustado posterior a una extrasístole ventricular (ESV).

Alteraciones electrolíticas:

Las alteraciones en las concentraciones séricas de potasio34 (figura 23) y calcio35 (figura 24) pueden ocasionar cambios en el trazo del electrocardiograma y esto generar o predisponer a arritmias graves.



Fig. 25. Cubeta digitálica, también llamada bigotes de Dalí.

Pericarditis: En la fase inicial se observa una elevación cóncava del segmento ST en casi todas las derivaciones (excepto V1 y aVR ) (figura 26) sin imagen en espejo. También puede aparecer descenso del segmento PR generalizado y la onda T se mantiene positiva en casi todas las derivaciones39,40.







Fig. 23. Trastornos del potasio. Izquierda: Cambios electrocardiográficos por hiperkalemia moderada y extrema. Derecha: Cambios electrocardiográficos pro hipokalemia moderada y extrema.



Fig. 24. Trastornos del Calcio. Izquierda: Cambios electrocardiográficos por hipercalcemia. Derecha: Cambios electrocardiográficos pro hipocalcemia.

Efecto de digoxina:

Intensive Qare

Fig. 25. Electrocardiograma en relación a pericarditis aguda, note elevación cóncava del ST en la mayoría de las derivaciones y descenso del ST en AVR.

Aneurisma ventricular:

La elevación persistente del segmento ST compatible con un aneurisma puede ser cuando existe datos clínicos y electrocardiográficos de un infarto de miocardio previo. Por lo general, existe una onda Q, una onda T invertida e incluso depresiones de ST recíprocas. La elevación del punto J y la elevación del segmento ST, que es convexa, es similar a lo que se observa con un patrón de infarto agudo de miocardio en evolución. La sospecha de un aneurisma se basa en la duración de este patrón, más de tres semanas después del infarto agudo. El 4 de Junio de 2019

aneurisma se encuentra en la pared anterior cuando estas anormalidades persistentes se observan en las derivaciones V1 a V6 (figura 27), en la pared lateral cuando se ven en las derivaciones I y aVL, y en la pared inferior cuando están en las derivaciones II, III y aVF. Como la elevación del segmento ST es similar a lo que se observa con un infarto agudo de miocardio, la historia clínica y el curso temporal del infarto agudo son importantes para establecer la causa. Los pacientes también pueden tener un aneurisma sin existir elevación del ST41.



Fig. 29. Repolarización precoz.

Recuerde que no todo el segmento ST elevado en el electrocardiograma es igual a infarto; se debe evaluar el entorno clínico del paciente.

Conclusión:



Fig. 27. Electrocardiograma con sospecha de aneurisma de la pared anterior después de un infarto agudo de miocardio debido a la elevación persistente del ST en las derivaciones V2 a V4. Las ondas T invertidas son evidencia del antiguo infarto.

Síndrome de Brugada:

Es una enfermedad hereditaria, autosómica dominante. Se caracteriza por una elevación persistente del Segmento ST en derivaciones precordiales derechas (V1-V2) (figura 28) y reviste gran relevancia clínica por su asociación a muerte súbita por arritmias ventriculares42,43,44.

Fig. 28. Patrones electrocardiográficos del Síndrome De Brugada.

Repolarización precoz:



El patrón ECG de repolarización precoz, caracterizado por un ascenso del punto J (figura 29) (la unión entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST) en derivaciones diferentes a V1-V3 es un hallazgo relativamente frecuente y que clásicamente se ha considerado benigno sin repercusión clínica, aunque esto se ha puesto en debate últimamente y pueden tener relación con la presencia de arritmias ventriculares ante un evento isquémico miocárdico45-46.

Intensive Qare

La electrocardiografía constituye una herramienta de monitoreo no invasivo muy importante desde sus orígenes hasta la actualidad. Mediante el análisis de impulsos eléctricos interpretados en papel milimétrico podemos reconocer diversos patrones que nos traducen desde la integridad normal del miocardio, hasta de alteraciones en la frecuencia, ritmo, eje, hipertrofias, bloqueos de rama y otras alteraciones diversas; las cuales nos serán de gran utilidad detectarlas para iniciar manejo oportuno de las mismas o de las causas que las desencadenan.

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