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UNIVERSIDAD NACIONAL DE COROBA FACULTAD DE PSICOLOGÍA CÁTEDRA DE PSICOLOGÍA SANITARIA “A”

Lic. Miguel A. Escalante

LOS SISTEMAS DE SALUD y SALUD MENTAL DE LA ARGENTINA y DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA Córdoba, abril de 2012

El objetivo de este trabajo es llevar a cabo una revisión de las características generales de los sistemas de Salud y de Salud Mental de la Argentina y de la ciudad de Córdoba, que nos permita dar cuenta de la relación existente entre los tres sectores que lo componen. En la actualidad existe mucha información, pero la misma se encuentra disgregada y sin un ordenamiento que permita tener una síntesis de los aspectos más importantes desde el punto de vista estructural y funcional de los sistemas. Otro propósito es agrupar y ordenar la información existente de acuerdo a los lineamientos generales de nuestro programa académico para que los alumnos tengan una visión general de los sistemas de salud y salud mental ya que los mismos proveen el contexto sanitario donde se despliega el proceso/salud/enfermedad/atención, insumos básicos y necesarios para el logro de los objetivos académicos de la cátedra de Psicología Sanitaria “A”

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En muchos aspectos, Argentina tiene un sistema de salud altamente desarrollado en comparación con otros países en vías de desarrollo. La expectativa de vida al nacer es de 71 años, superior al promedio de los países de América Latina y que todos los países de igual nivel de ingreso. La tasa de mortalidad infantil ha disminuido un 45% desde 1970 y la cobertura de servicios de salud es relativamente buena en todos los niveles de ingreso. La cantidad de médicos (30 cada 100000 habitantes) y de camas disponibles (4.5 cada 1000 habitantes) es comparable con muchos países desarrollados. De acuerdo a la OMS solamente 17 países en el mundo gastan más en salud como porcentaje del producto que Argentina. Sin embargo estos niveles de gasto no se encuentran reflejados en los logros o estado de la salud de la población. La OMS ubica en el puesto 49 en su ranking de logros en el sector salud, en el puesto 71 en el de nivel de salud de la población y en el puesto 75 en el ranking del funcionamiento del sistema de salud. En la Argentina, según la Guía de Establecimientos Asistenciales actualizada en el año 2000, hay 16.085 establecidos hospitalarios, de los cuales el 43.3 por ciento dependen del Estado, un 1.4 por ciento de las Obras Sociales y un 55.2 por ciento del sector privado. Dentro de los Hospitales que dependen del Estado, un 0.2 por ciento depende del Gobierno Nacional, un 67 por ciento de los gobiernos provinciales y un 29 por ciento de los Gobiernos Municipales El sistema de salud se encuentra altamente concentrado en atención de la salud especializada y basada en hospitales con una insuficiente atención de la promoción de la salud y el control de enfermedades. Además la tendencia hacia el cuidado ambulatorio y en el hogar es en estos momentos incipientes. Una de las principales causas de la mala performance del sistema de salud argentino se deriva de la fragmentación entre los subsistemas de salud existentes y dentro de los mismos. El sistema de salud en la Argentina está organizado por tres subsistemas o subsectores: el Público, el de las Obras Sociales y el Privado. Es por ello la importancia de tener en cuenta las características de cada uno de ellos para lograr un conocimiento del escenario existente en el campo de la Salud. En términos generales se puede decir que es campo un campo de alta complejidad y heterogeneidad debido a la fragmentación de las instituciones que impera en el mismo, con graves problemas de coordinación y articulación que tienen como resultado un deficiente uso de los recurso y una moderada equidad en su 3

cobertura (Bisang, Cetrángolo,1997:23). Quien tiene a su cargo la coordinación del sistema a nivel nacional es el Ministerio de Salud de la Nación y a nivel de las provincias los correspondientes Ministerios de Salud. Cuadro 1, Ingreso, resultados y gasto en salud en América Latina

Nota: PBI: Producto Bruto Interno PPP: Ajuste por Paridad de Poder Adquisitivo PBN: Producto Bruto Nacional Fuente: World Development Report 2006; Organización Mundial de la Salud. (Maceira, 2009).

Aproximadamente el 6% de la población cuenta con cobertura de salud a partir de contribuciones individuales a alguna de las 150 empresas de medicina prepaga existentes. A pesar del gran número de compañías presentes en el mercado, sólo un 10% de ellas cubren el 50% de los afiliados del subsector. El sistema de aseguramiento social –las instalaciones dependientes del Ministerio de Salud y las instituciones de seguridad social

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(Obras Sociales)- cubren 93.8% de la población, de acuerdo a la información provista por la Superintendencia de Salud de la Nación.

Cuadro 2: Cobertura por Subsector (2008), en millones de personas, en % del total y gasto promedio mensual

Obras Sociales Nacionales Obras Sociales Provinciales

y otras 15,5 millones 39%

5,5 millones 14% $116

$88

PAMI Cobertura pública 40,1 millones 30% $ 47

4,2 millones

Prepagas 3,6 millones 9%

8% $193

El rasgo distintivo del sistema de salud argentino es que el sector público ofrece servicios a los que tienen derecho todos los habitantes del país, con independencia de que tengan otro tipo de cobertura proveniente de algún tipo de seguro social o privado. Esto implica que todo ciudadano tiene derecho a recibir una cobertura básica, aunque resulta ser muy diferente dependiendo del lugar de la República donde resida. Esta situación responde a la combinación de, al menos, dos factores: el elevado grado de descentralización que presenta el sector público y la significativa brecha de desarrollo y capacidades entre provincias. No obstante, dada la expansión del sector público y de la seguridad social, la población cuenta con un elevado grado de cobertura en relación con otros países de la región.

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Cuadro 3. Población con cobertura de seguro por provincia Provincia

CABA Buenos Aires Catamarca Chaco Chubut

Población Censo 2010

% de población no cubierta con seguro

2.891.082

26

15.594.428

49

367.820

45

1.053.466

66

506.668

40

3.304.825

46

Corrientes

993.338

62

Entre Ríos

1.236.300

49

Formosa

527.895

66

Jujuy

672.260

54

La Pampa

316.940

46

331.847

41

Córdoba

La Rioja Mendoza

1.741.610

51

Misiones

1.097.829

58

Neuquén

550.344

49

Río Negro

633.374

50

1.215.207

60

San Juan

680.427

53

San Luis

431.588

52

Santa Cruz

272.524

29

Salta

Santa Fe S. del Estero T. del Fuego Tucumán

3.200.736

42

896.461

64

126.190

30

1.448.200

48

Total 40.091.359 48 Fuente: Población: Censo 2010, Porcentaje de población no cubierta: OPS-Ministerio de Salud, 2009.

El subsistema público Este subsector, es financiado por el Estado a través de los recursos que provienen del sistema impositivo, provee servicios de salud de forma gratuita a través de una red de hospitales públicos y centros de salud, supuestamente, a toda la población. En los hechos, abarca aproximadamente al 30% de la misma, en su mayoría a grupos sociales de bajos ingresos. La distribución geográfica de sus servicios es muy amplia y tiene presencia en las zonas consideradas no rentables por el sector privado. Recién a mediados de la década de los 40, el sector público comenzó a recuperar el papel central, tanto como prestador, como en el diseño y desarrollo de políticas en salud, con la creación del Ministerio de Salud. La evolución del sistema de salud se debió principalmente por la presencia de tensiones entre universalismo y particularismos, intervención estatal y regulación corporativa, unificación y fragmentación de jurisdicciones y de cobertura poblacional

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(belmartino,2009). En este sentido es posible identificar cinco subperíodos en la evolución del sistema de salud 1945-1955: Los años de la planificación estatal centralizada. 1955-1970: Modelo pluralista de planificación descentralizada. 1970-1990: Consolidación u crisis del modelo fragmentado; 1990-2001: La desregulación de los mercados de la salud; Desde

2001:

Intentos

de

coordinación

federal

de

la

salud

pública

y

reposicionamiento de la seguridad social. A partir de 1955 y hasta 1970, en el contexto regulatorio e institucional, el Estado Nacional transfiere responsabilidades a las provincias, se inicia la regulación para la formación de recursos humanos y la regulación del mercado de medicamentos. El estado nacional amplía los programas verticales que financia incorporando programas de salud rural. Como prestador, además de descentralizar hospitales públicos, se sanciona la Ley N° 17.102 de hospitales de comunidad. Durante este período, disminuye el número de camas del sector público y se incrementa la capacidad instalada del sector privado. Esta etapa se caracteriza por la formación del modelo pluralista de planificación descentralizada. Desde 1970, el sistema se consolida institucionalmente con la extensión de la cobertura de la seguridad social en salud a toda la población en relación de dependencia. Ese año, la Ley N° 18.610 hizo obligatoria la afiliación de cada trabajador a la obra social correspondiente a su rama de actividad. Se amplía considerablemente a cobertura, al tiempo que se pone enmanos del movimiento gremial una importante cuota de poder político y económico. Teniendo en cuenta que la organización sindical argentina respondió a un modelo de gremio único por rama de actividad, ello significó, en la práctica, que la población trabajadora se convirtiera en cautiva de la obra social del gremio correspondiente. El sistema de obras sociales se extiende, asimismo, en forma obligatoria a los jubilados y pensionados. La Ley N°N° 18.610 hizo obligatoria la afiliación de cada trabajador a la obra social correspondiente a su rama de actividad. Se amplía considerablemente la cobertura, al tiempo que se pone en manos del movimiento gremial una importante cuota de poder político y económico. Teniendo en cuenta que la organización sindical argentina respondió a un modelo de gremio único por rama de actividad, ello significó, en la práctica, que la población trabajadora se convirtiera en cautiva de la obra social del gremio correspondiente. El sistema de obras sociales se extiende, asimismo, en forma obligatoria a los jubilados y pensionados. La Ley N° 19.032 creó una 7

institución especial, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, para brindar prestaciones de salud y otros servicios sociales a la porción de la población de mayor edad. Esta institución, básicamente financiada por cargas sobre los salarios de los trabajadores formales, tuvo un importante desarrollo a lo largo del territorio de la Nación (Anlló y Cetrángolo, 2007). La expansión de las obras sociales se convirtió en el pivote articulador del desarrollo global del sector. Orientando su demanda hacia prestadores privados, empresas químico farmacéuticas y productores de equipamiento médico, fue determinante en el crecimiento del subsector privado. Por su parte, la red de servicios estatales, que era hegemónica hasta la consolidación de este esquema, pasó a ser la única cobertura de una porción creciente de la población, la más carenciada, sin cobertura de la seguridad social. No obstante, el sector público también suele brindar cobertura adicional a los asociados a otros esquemas y personas de ingresos altos, dando lugar a casos de múltiple cobertura, con las obvias consecuencias negativas en materia de eficiencia. La ausencia de coordinación de los subsectores y de regulación de los componentes no públicos ha sido el problema central de la política sanitaria. Bajo esas circunstancias,

el

Nomenclador

de

Prestaciones

Médicas,

Odontológicas

y

Bioquímicas(sancionado en 1977) se convirtió en un instrumento central de regulación de los precios relativos del sector. En virtud del mismo, se privilegió la incorporación de tecnología en detrimento del trabajo clínico, proceso que fue potenciado por la política de apertura económica del momento, generándose un crecimiento no planificado de tecnología de alta complejidad. En el segmento público, la falta de instancias coordinadoras fue agravada por las características básicamente financieras que adoptó el proceso de descentralización hospitalaria, como se verá más adelante. Desde entonces, diferentes intentos de reforma han pretendido dotar al sector de mayores niveles de articulación y coordinación sin mayor éxito. Ejemplo de ello es el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en 1974 y las Leyes N° 23.660 y N° 23.661, de 1989, que propusieron la creación del Seguro Nacional de Salud. Entre 1977 y 1990, se actualizó el Nomenclador con apoyo de los prestadores y adquiere el papel de articulador y orientador de las inversiones. La capacidad instalada privada aumentó e incorporó tecnología de alta complejidad, los hospitales públicos perdieron el monopolio de los recursos de alta complejidad. Adicionalmente, en un período de serias dificultades macroeconómicas y restricciones fiscales, el estado achica su presupuesto destinado al sector salud. De este modo, el sector de salud argentino había consolidado una organización que se caracterizaba por su excesiva fragmentación, rasgo que ha prevalecido hasta la actualidad. Su falta de 8

coordinación y articulación continúa impidiendo la conformación de un verdadero “sistema” de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en su cobertura. No sólo se nota la falta de integración entre los distintos subsectores (público, seguridad social y privado), sino que hacia el interior de cada uno de ellos también se observa un elevado grado de fragmentación. Durante la década de 1990 se realizaron reformas sectoriales en el marco de una política económica de apertura comercial, desregulación de algunos mercados y privatización de empresas de servicios públicos. Respecto del sector salud, en ese entonces, se solía argumentar que la libre elección dotaría de mayor competencia al mercado de seguros, de forma tal que lograría una mayor eficiencia en la asignación de recursos y que la mayor autonomía de los hospitales públicos produciría un resultado similar, hipótesis que luego no se comprobaron en la práctica. Finalmente, las políticas surgidas luego de la crisis de 2001–2002 pueden identificarse como una nueva etapa. Los años que siguieron a la crisis fueron de emergencia sanitaria. Durante este período se han puesto en marcha programas para limitar el impacto de la crisis, con la prioridad de garantizar el acceso de los grupos más vulnerables o de mayor riesgo a servicios y medicamentos. La política nacional de medicamentos, que incluye la Ley de Prescripción de Medicamentos por Nombre Genérico y el programa Remediar, fueron acciones que dieron cumplimiento a los objetivos planteados. El plan Nacer, por su parte, es una innovadora iniciativa en la política de salud, ya que combina elementos de política compensatoria, expansión e cobertura e incentivos por resultados en un sistema altamente descentralizado. En paralelo a la instrumentación de políticas de emergencia, se comenzó a discutir en el Consejo Federal de Salud (COFESA)4 una estrategia sectorial de mediano y largo plazo. En primer lugar, se propuso que la estrategia surgiera de un consenso entre los distintos niveles de gobierno, ya que debido a la organización federal del país, las responsabilidades sustanciales de la provisión pública de salud corren por cuenta de las provincias. En consecuencia, la estrategia debía tomar en cuenta las posibilidades de cada una de las jurisdicciones. En segundo término, se propuso que la estrategia se planteara como una secuencia de reformas y no como una modificación estructural drástica. En el mismo sentido, se propuso que la estrategia fuera flexible, para adecuarse a las circunstancias y adaptarse a lo largo del tiempo. Más allá de estos importantes logros en materia de salud pública, el sistema en su conjunto consolidó su organización fragmentada

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Provisión pública de salud Con relación a la provisión pública de servicios de salud es conveniente introducir tres aspectos de crucial importancia para comprender su organización territorial. En primer lugar, vinculado con la organización federal de Argentina, la Constitución Nacional define las potestades federales y concurrentes, dejando todo aquel poder residual no especificado a cargo de los gobiernos provinciales. A su vez, la relación con los gobiernos locales o municipios es establecida de manera autónoma en cada provincia, por lo que hay una variada gama de formas de organización municipal a lo largo del territorio argentino. En segundo lugar, luego de un avance muy importante de la provisión centralizada (en sentido contrario a lo establecido por la Constitución), se desarrolló una fuerte descentralización de servicios de salud que, a diferencia de otros países, no pueden ser considerados como avances de los gobiernos subnacionales sobre el poder central. Por el contrario, el mismo estuvo fuertemente impulsado por la voluntad del gobierno nacional de modificar en su favor las relaciones financieras con las provincias. Por esta razón, los procesos de descentralización ocurridos en Argentina no tuvieron las motivaciones clásicas de las reformas que tratan de resolver vía la descentralización los problemas de revelación de preferencias mediante la participación de los ciudadanos en la definición de las políticas y, adicionalmente, no fueron precedidos

de las necesarias previsiones en materia de

coordinación de las políticas y compensación entre regiones, lo que ha terminado agravando los problemas de equidad distributiva al interior del país. En teoría, la orientación de estas políticas se relaciona con la necesidad de hacer más eficiente el gasto público, combinando la búsqueda de una mejor atención a un menor costo f iscal. En el caso de la atención de la salud se presentan dificultades particulares como la imposibilidad de sostener que la provisión de bienes y servicios en una jurisdicción no afecta el bienestar no afecta el bienestar de poblaciones vecinas (externalidades). Y, por otra parte, existen importantes razones en contra de la total descentralización, teniendo en cuenta, en particular, la existencia de fuertes disparidades entre las necesidades, las capacidades y los recursos disponibles en cada una de las provincias. Se requiere, entonces (cuestión que ha sido ampliamente destacada en los estudios de diferentes países) de políticas

compensatorias

regionales claramente

diseñadas y decididamente instrumentadas. Por último, no se puede

dejar de mencionar que el tipo de problemas en la

asignación eficiente de recursos y distributivos derivados del mercado de la salud demanda una fuerte intervención de los gobiernos centrales. Entonces, como se ha mencionado 10

anteriormente, en Argentina la provisión pública de salud no ha presentado una trayectoria lineal. Se han alternado períodos donde las reformas se han orientado hacia la búsqueda de un mayor grado de descentralización con otros donde ha primado la centralización. El proceso de descentralización fiscal tiene como contrapartida, en el campo sanitario, una multiplicidad de respuestas locales en lo referido tanto a la forma en que adopta el proceso como a sus resultados en términos de equidad y eficiencia. La experiencia argentina muestra

que la ausencia de coordinación desde el nivel central

permite una gran heterogeneidad de conductas a nivel provincial y municipal que responde, a grandes rasgos, a dos conjuntos de razones que no dependen, solamente, de las diferentes preferencias de cada comunidad: por un lado, la configuración previa de cada sistema

de salud y, por el otro, la política de salud adoptada, en cada lugar, como

respuesta al propio proceso descentralizador. En forma adicional al proceso de descentralización argentino se sumó, desde 1991, la instrumentación de un nuevo “modelo”, conocido como Hospital de Autogestión, al cual han ido ingresando

los principales

hospitales provinciales. Su objetivo consistía en

absorber funciones en la administración cotidiana de los hospitales tales como el sistema de compras, la administración,

y el manejo de los servicios auxiliares; admitiendo la

posibilidad legal de facturar y captar recursos adicionales a través de convenios con terceros o celebrando contratos de provisión de servicios (como oferente) y de adquisición de insumos, sean estos bienes o servicios (como demandante). Los fondos adicionales se reparten en equipamiento del hospital y adicional salarial (de acuerdo con la escala salarial vigente y el grado de cumplimiento de asistencia). La idea central consistiría en la captación de fondos propios provenientes de la atención a franjas adicionales de pacientes con capacidad de pago que permitan ampliar la cobertura y mejorar la calidad hacia pacientes de menores recursos. No obstante, la experiencia no llegó a alcanzar resultados mínimamente aceptables en materia de captación de recursos adicionales. Del total de hospitales inscriptos en el sistema, sólo factura un 18% y, además, en el 5% de los hospitales que facturan se acumula el 80% del monto total facturado (Torres, 2004). Por otro lado, no se ha ampliado

el tiempo de atención al público, ni se ha

relacionado el pago de sobresalarios a mejoras en la productividad de los agentes. Lo que indicaría que no existe una relación importante de “transferencia” en el uso de los recursos. Complementariamente, cabe señalar la existencia de distintos “puntos de partida” en lo referido a equipamiento, especializaciones y capacidades concretas entre las unidades a 11

descentralizar que afectan su posicionamiento competitivo inicial en el mercado. Ello puede derivar en que algunas unidades descentralizadas rápidamente puedan captar fondos adicionales mientras que

otras queden rezagadas por sus deficiencias estructurales

iniciales, llevando a establecer grados crecientes de inequidad interna en la medida en que no exista una instancia superior que tienda a compensar estos desequilibrios. Para finalizar, se reitera que el sector público tiene a toda la población como potenciales beneficiarios, la oferta de servicios públicos para la atención de la salud es un programa universal de las distintas jurisdicciones y no existe normativa que restrinja a los titulares de algún tipo de seguro o a las personas con capacidad de pago utilizar los servicios públicos de salud. Ciertamente, la información disponible muestra que la proporción de personas sin cobertura de seguros que es atendida en el sector público es mayor que las personas aseguradas, esto difiere según el servicio demandado y la oferta asistencial en cada área geográfica. Cuadro 4: Gasto en Salud per Cápita Provincial y Porcentaje del Gas to en Salud Provincial sobre el Total del Gasto Público, por provincia en pesos constantes de 1999, (1993-2000). 1993

Jurisdicción

Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pa mpa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fé Santiago del Estero Tierra del Fuego Tucumán G.C.B.A Promedio Total

2000

Gasto Provincial en Salud per Capita

% del Gasto en Salud sobre el Gasto Total Provincial

Gasto Provincial en Salud per Capita

63.23 133.90 114.05 83.85 83.55 165.71 96.97 107.08 118.63 197.56 143.04 82.32 82.17 204.63 156.39 118.28 133.65 137.10 236.95 65.89 98.56 400.43 72.91 276.04 140.54

11.28% 8.10% 13.15% 11.14% 9.54% 11.47% 10.56% 6.96% 9.88% 11.41% 6.85% 8.96% 10.15% 10.24% 9.27% 13.94% 10.83% 11.32% 9.25% 8.98% 9.45% 11.80% 10.58% 27.62% 10.95%

76.58 137.46 64.62 49.87 108.94 157.09 118.61 120.42 104.63 199.13 217.61 89.23 73.78 230.43 109.65 114.27 128.28 142.30 344.01 66.14 114.01 289.24 74.76 286.44 142.40

% del Gasto en Salud sobre el Gasto Total Provincial

9.88% 8.31% 7.97% 9.13% 9.45% 11.82% 10.01% 8.50% 8.81% 11.00% 8.71% 9.21% 8.12% 11.43% 8.83% 12.38% 11.56% 10.46% 8.99% 7.88% 11.06% 8.63% 9.16% 28.04% 10.39%

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Al sector público se le confiere cuatro tipos de intervenciones: prestación de servicios y realización de programas; financiación; regulación y; hacedor / articulador de políticas públicas. La Nación es claramente un actor menor en lo que hace a la prestación directa de estos servicios de salud. Por ejemplo, bajo su órbita sólo se encuentra un 3% de las camas del sector público y solo atendió el 2% de las consultas realizadas en establecimientos públicos en el año 2000. La mayor parte de la capacidad instalada se encuentra bajo la órbita Provincial, perteneciendo a ésta un 67% del total de los establecimientos asistenciales y el 76% de las camas que se encuentran bajo la órbita pública.

Cuadro 5. Sistemas comparados: Argentina, Reino Unido, España, Costa Rica y Canadá

Argentina

Reino Unido

España

Costa Rica

Canadá

Habitantes

39.134.000

60.512.000

43.887.000

4.399.000

32.577.000

Años de vida perdidos por enfermedades no transmisibles (%)

66

82

81

57

80

Años de vida perdidos por enfermedades infecciosas (%) Esperanza de vida al nacer

18

10

6

22

6

77/81

78/84

76/80

70/74

16

6

4

11

6

10.1

8.4

8.1

7

10

Universal

Universal

Universal

Universal

Universal

(H/M en años) Tasa de mortalidad infantil de menores de 5 años (por 1000 nacidos vivos) Gasto en salud como % del PBI

Cobertura

72/78

Fuente: Organización Mundial de la Salud.

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MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN Funciones y Objetivos Compete al MINISTERIO DE SALUD asistir al Presidente de la Nación y al Jefe de Gabinete de Ministros, en orden a sus competencias, en todo lo inherente a la salud de la población, y a la promoción de conductas saludables de la comunidad y, en particular: 1. Entender en la determinación de los objetivos y políticas del área de su competencia; 2. Ejecutar los planes, programas y proyectos del área de su competencia elaborados conforme las directivas que imparta el PODER EJECUTIVO NACIONAL; 3. Entender en la fiscalización del funcionamiento de los servicios, establecimientos e instituciones relacionadas con la salud; 4. Entender en la planificación global del sector salud y en la coordinación con las autoridades sanitarias de las jurisdicciones provinciales y del Gobierno Autónomo de la Ciudad de Buenos Aires, con el fin de implementar un Sistema Federal de Salud, consensuado, que cuente con la suficiente viabilidad social; 5. Entender en la elaboración de las normas destinadas a regular los alcances e incumbencias para el ejercicio de la medicina, la odontología y profesiones afines, garantizando la accesibilidad y la calidad de la atención médica; 6. Intervenir en la fiscalización del estado de salud de los aspirantes a ingresar en la Administración Pública Nacional y de aquéllos que ya se desempeñan en la misma; 7. Intervenir en su ámbito, en el estudio, reconocimiento y evaluación de las condiciones ambientales de los lugares destinados a realizar tareas, cualquiera sea su índole o naturaleza, con presencia circunstancial o permanente de personas físicas; 8. Intervenir en la elaboración de las normas reglamentarias sobre medicina del trabajo; 9. Intervenir en la elaboración de las normas reglamentarias sobre medicina del deporte; 10. Entender en la fiscalización médica de la inmigración y la defensa sanitaria de fronteras, puertos, aeropuertos y medios de transporte internacional; 11. Entender en el ejercicio del poder de policía sanitaria en lo referente a productos, equipos e instrumental vinculados con la salud, e intervenir en la radicación de las industrias productoras de los mismos; 12. Entender en el dictado de normas y procedimientos de garantía de calidad de la atención médica; 13. Intervenir en la aprobación de los proyectos de los establecimientos sanitarios que sean construidos con participación de entidades privadas; 14. Entender en la coordinación, articulación y complementación de sistemas de servicios de salud estatales del ámbito nacional, provincial y municipal, de la seguridad social, y del sector privado; 15. Entender en la organización, dirección y fiscalización del registro de establecimientos sanitarios públicos y privados; 16. Intervenir en la fiscalización de todo lo atinente a la elaboración, distribución y comercialización de los productos medicinales, biológicos, drogas, dietéticos, alimentos, insecticidas, de tocador, aguas minerales, hierbas medicinales y del material e instrumental de aplicación médica, en coordinación con los Ministerios pertinentes;

14

18. Intervenir en las acciones destinadas a promover la formación y capacitación de los recursos humanos destinados al área de la salud; 19. Intervenir en la normatización, registro, control, y fiscalización sanitaria y bromatológica de alimentos, en el ámbito de su competencia, en coordinación con el MINISTERIO DE ECONOMIA Y PRODUCCION; 20. Entender y fiscalizar la distribución de subsidios a otorgar con fondos propios a las entidades públicas y privadas que desarrollen actividades de medicina preventiva, o asistencial; 21. Intervenir, en su ámbito, en la asignación y control de subsidios tendientes a resolver problemas de salud en situaciones de emergencia a necesidad, no previstos o no cubiertos por los sistemas en vigor; 22. Intervenir en la elaboración y ejecución de programas integrados de seguridad social en los aspectos relacionados con la salud; 23. Entender en la actualización de las estadísticas de salud y los estudios de recursos disponibles, oferta, demanda y necesidad, así como el diagnóstico de la situación necesaria para la planificación estratégica del sector salud; 24. Entender en la normatización y elaboración de procedimientos para la captación y el procesamiento de datos sanitarios producidos a nivel jurisdiccional, efectuar su consolidación a nivel nacional y difundir el resultado de los mismos; 25. Entender en la difusión e información sobre los servicios sustantivos de salud a los destinatarios de los mismos para disminuir las asimetrías de información; 26. Entender en el desarrollo de estudios sobre epidemiología, economía de la salud y gestión de las acciones sanitarias de manera de mejorar la eficiencia, eficacia y calidad de las organizaciones públicas de salud; 27. Entender en la regulación de los planes de cobertura básica de salud 28. Entender en las relaciones sanitarias internacionales y en las relaciones de cooperación técnica con los organismos internacionales de salud; 29. Entender en la formulación, promoción y ejecución de planes tendientes a la reducción de inequidades en las condiciones de salud de la población, en el marco del desarrollo humano integral y sostenible mediante el establecimiento de mecanismos participativos y la construcción de consensos a nivel federal, intra e intersectorial; 30. Intervenir con criterio preventivo en la disminución de la morbilidad por tóxicos y riesgos químicos en todas las etapas del ciclo vital; 31. Intervenir, en su ámbito, en la promoción de la educación sanitaria a través de las escuelas primarias, secundarias o especiales, para crear desde la niñez conciencia sanitaria en la población, en coordinación con el MINISTERIO DE EDUCACION, CIENCIA Y TECNOLOGIA; 32. Entender en la elaboración y ejecución de los programas materno infantiles tanto en el ámbito nacional como interregional, tendientes a disminuir la mortalidad infantil; 33. Entender en la elaboración de los planes de las campañas sanitarias destinadas a lograr la erradicación de enfermedades endémicas, la rehabilitación de enfermos y la detección y prevención de enfermedades no transmisibles; 34. Intervenir, en su ámbito, en el desarrollo de programas preventivos y de promoción de la salud tendientes a lograr la protección de las comunidades aborígenes y todo otro servicio sanitario; 35. Entender en el control, la vigilancia epidemiológica y la notificación de enfermedades; 15

36. Entender en la programación y dirección de los programas nacionales de vacunación e inmunizaciones; 37. Entender, en su ámbito, en la elaboración, ejecución y fiscalización de programas integrados que cubran a los habitantes en caso de patologías específicas y grupos poblacionales-determinados en situación de riesgo; 38. Entender en la elaboración y ejecución de acciones tendientes a lograrla readaptación y reeducación del discapacitado e inválido; 39. Entender en la elaboración, aplicación, ejecución y fiscalización de los regímenes de mutuales y de obras sociales comprendidas en las Leyes Nros. 23.660 y 23.661; 40. Entender, en su ámbito, en las relaciones y normativa de la medicina prepaga; 41. Entender en la formulación de políticas y estrategias de promoción y desarrollo destinadas a prevenir y/o corregir los efectos adversos del ambiente sobre la salud humana, en forma conjunta con otros organismos dependientes del PODER EJECUTIVO NACIONAL con competencia en la materia. Fuente: Artículo art. 3° del Decreto Nº 828/2006 B.O. 10/7/2006

Organigrama

16

DIRECCIONES

Dirección de SIDA y ETS Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA / Ala Moreno email: [email protected]

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Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA email: [email protected]

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Dirección Nacional de Emergencias Sanitarias Jerónimo Salguero 3457 | CABA email: [email protected]

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Dirección Nacional de Maternidad e Infancia email: [email protected]

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PROGRAMAS

Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA

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Programa Medicos Comunitarios Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA email: [email protected]

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Programa Nacional de Chagas Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA email: [email protected]

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17

Programa Nacional de Control de Tabaco Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA email: [email protected]

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Programa Nacional de Detección y Control de Enfermedad Celíaca Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA / Ala Moreno email: [email protected]

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Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA email: [email protected]

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Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cervicouterino Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA email: [email protected]

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Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA

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Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA email: [email protected]

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Programa Nacional Municipios y Comunidades Saludables Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA / Piso 8° email: [email protected]

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18

Programa Salud Ocular Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA / Piso 8° Teléfono: 011-43799085 / Fax: 011-43799190 email: [email protected]

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Programa REMEDIAR + Redes Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA / Piso 8°

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Programa FEAPS Av. de Mayo nº 844 - Piso 6 email: [email protected]

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PLANES

Plan para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y la Adolescente Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA email: [email protected]

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Plan Nacer Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA

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Plan Nacional de Sangre Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA email: [email protected]

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OTROS SITIOS

19

Comisión Nacional Salud Investiga Rivadavia 877 3° piso (C1002AAG) | CABA email: [email protected]

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Enfermedades Zoonóticas Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA email: [email protected]

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Instituto Nacional del Cancer Av. Julio A. Roca 781 8° | CABA email: [email protected]

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Instituto Nacional de Medicina Tropical Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA

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Sistema Nacional de Residencias Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA email: [email protected]

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Campaña Nacional Dengue Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA

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Campaña Nacional de Vacunación Gripe y Otras enfermedades Respiratorias Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA

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20

Encuesta Nacional de Nutrición y Salud - ENNyS Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) | CABA Piso 11° email: [email protected]

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DIRECCION NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES http://www.msal.gov.ar/saludmental/

La Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones (DNSMyA) es un organismo dependiente de la Secretaría de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias del Ministerio de Salud de la Nación. Creada por el Decreto 457/10, entra en funcionamiento el 29 de abril de 2010, siendo la actual directora la Lic. María Matilde Massa.

Misión La DNSMyA tiene la misión de promover y coordinar redes locales, regionales y nacionales, ordenadas según criterios de riesgo, que contemplen el desarrollo adecuado de los recursos para la atención primaria de la salud mental y de las adicciones. Esta tarea articula los diferentes niveles y establece los mecanismos necesarios que aseguren y normaticen el empleo apropiado y oportuno de los mismos, y su disponibilidad para toda la población. Visión  Dar respuesta efectiva a la necesidad de fortalecimiento de las políticas públicas de salud mental, en especial, en relación al cumplimiento de los Derechos de las personas cuya salud mental se encuentra comprometida.  La Dirección de Salud Mental y Adicciones dirige sus acciones hacia el abordaje territorial como herramienta primordial, tanto para la planificación como para la puesta en marcha de políticas de salud integrales desde un Estado presente, promotor y participativo. Esta estrategia implica una mirada de las políticas de salud a partir de la dinámica territorial propia de cada localidad, provincia o región, y la acción coordinada entre el Estado nacional, provincia y municipal, las organizaciones sociales y las comunidades, recuperando los saberes de todos y todas para fortalecer juntos estrategias de desarrollo local que profundicen la organización comunitaria y la capacidad local para gestionar. 21

 La Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones propone como ejes transversales para su trabajo con la comunidad:  Garantizar el Protagonismo de los Sujetos de derecho, en especial de las personas cuya salud mental se encuentra comprometida, tanto de los usuarios, familiares y voluntarios, como de las organizaciones sociales; mesas de gestión local; instituciones de salud; trabajadores de la Salud Mental; equipos interdisciplinarios y otras organizaciones de base.  Promover en todos los espacios y dispositivos de trabajo el eje de la Territorialidad, para la implementación con todos los actores involucrados de estrategias de abordaje comunitario en salud mental y adicciones.  Fortalecer la Red de servicios de salud mental con base en la comunidad.  Participar en espacios interregionales e interdisciplinarios desde la perspectiva de la educación popular para la elaboración de planes de trabajo apropiados a cada lugar, entre otras actividades. Con este espíritu de trabajo creemos oportuno compartir la definición de salud mental de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 en su artículo 3°: “En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona. Se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas. En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de:  Status político, socioeconómico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso.  Demandas familiares, laborales, falta de conformidad o adecuación con valores morales, sociales, culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde vive la persona.  Elección o identidad sexual.  La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización."

En resumen, se trata de integrar todas las voces y miradas en el marco de un Plan Nacional de Salud Mental y Adicciones a partir del respecto a las identidades locales.

22

Herramientas para el abordaje Partiendo de la revalorización y recuperación de los saberes y experiencias de cada comunidad, y con la convicción de la pertenencia a un proyecto colectivo de salud e inclusión social, desde la Dirección Nacional se impulsa el desarrollo de prácticas participativas en los abordajes territoriales en Salud Mental y Adicciones. A través de distintas herramientas para los abordajes comunitarios, se busca fortalecer el rol protagónico de la población para definir prioridades y generar acciones colectivas que promuevan el desarrollo integral de las distintas localidades y regiones de nuestro país. En este camino es vital recuperar y adecuar recursos humanos, financieros, edilicios y administrativos. Organizaciones de base: Inclusión social, participación comunitaria y promoción de derechos. 

Fortalecimiento institucional: subsidios económicos para organizaciones de la

comunidad. 

Financiamiento de Emprendimientos socio-productivos: inclusión de los

emprendedores en el marco de la economía social y solidaria. 

Educación Popular: capacitaciones en oficio y formación de formadores para

fortalecer e instalar capacidades en las localidades. Red de Servicios: Desarrollo y fortalecimiento de la Red de Servicios de Salud Mental para la Inclusión Social. 

Fortalecimiento

institucional:

subsidios

económicos

destinados

a

equipamiento de efectores de la red de servicios de salud: centros de salud, Centros Integradores Comunitarios, servicios de salud mental en hospitales generales, dispositivos laborales, dispositivos habitacionales y toda forma de servicios que se encuadre en los criterios de integración comunitaria. 

Becas: subsidios individuales para usuarios en proceso de externación,

egreso y/o inserción sociolaboral. 

Equipos de Salud: acompañamiento y capacitación en servicio para equipos

interdisciplinarios que trabajan en la red de servicios con base en la comunidad.

23

EL SISTEMA DE SALUD DE CÓRDOBA La Provincia, dentro del Departamento Capital se ha abocado a trabajar en el segundo y tercer nivel de atención. En lo que refiere a la Atención Primaria de la Salud se han implementado diecinueve CAPS en diversos puntos de la ciudad, la mayoría de estos se encuentran en los denominados Barrios Ciudades pertenecientes a un programa de erradicación de villas miserias del año 2004. El 47% de estos centros ofrece atención psicológica. La provincia de Córdoba dispone un total de 699 instituciones de salud, de la jurisdicción provincial dependen 40 hospitales, 102 hospitales dependen de los distintos municipios, 109 Centros de Salud, 183 dispensarios, 253 puestos de salud y 5 centros de integración comunitaria, también posee un hospital de clínica de adultos y una maternidad dependientes de la Nación

Cuadro 6: Hospitales y dispositivos de salud provinciales y municipales Hosp. Munic

Hosp Prov

CS

Disp

PS

CIC

AP

102

40

109

183

253

5

7

Sistema de Salud Mental de la Prov. De Córdoba En el período que va del año 2008 a fines del 2011, la Dirección de Salud Mental de la Provincia de Córdoba está elaboró y según lo publicado implemento un Plan de Reforma del Sistema de Salud Mental. “Para ello han tomado como principio guía y como visión: garantizar el derecho de la población a la atención en salud mental, en el sistema público, en sus aspectos de prevención y asistencia. Es la voluntad de la gestión rescatar fuertemente el derecho humano de los ciudadanos a la respuesta satisfactoria en temáticas mentales por parte de los estados municipal, provincial y nacional. Se trata, además, de abogar por iguales derechos en el ámbito de los prestadores privados. Para ello hemos fijado como misión algunas acciones prioritarias. En primer lugar, la de avanzar en el reforzamiento del sistema de Atención Primaria en Salud Mental, mediante el armado de una Red de Atención Primaria en el Interior de la Provincia, en el marco del Pacto Sanitario que el Estado Provincial ha firmado con más de 400 Municipios y Comunas.” 24

“La propuesta de Reforma contempla, como un eje importante, avanzar gradualmente en el proceso de desmanicomialización, desjudicialización, descentralización y desinstitucionalización, recomendado por los Organismos Internacionales de Salud, para el área de Salud Mental, como lineamientos estratégicos que devienen en acciones que propenden al establecimiento de un sistema integrado y respetuoso de la realidad biopsicosocial del paciente, su familia y la comunidad a la que pertenece.” “El plan contempla las acciones que podrán implementarlos equipos de salud de atención primaria comunitarios (médicos, enfermeros, otros), vale decir un primer nivel de atención, como una primera barrera necesaria en la comunidad para patologías básicas psicosociales que habitualmente reciben como demanda directa. Para ello se inició un proceso sistemático de capacitación, sensibilización y supervisión de equipos psi hacia equipos generales de salud. La conexión necesaria con el segundo nivel, representado por los hospitales municipales y provinciales, con camas de internación para albergar internaciones locales en una modalidad de duración breve ( 3 a 5 días) que evite el desarraigo y la estigmatización que significa la internación en un hospital psiquiátrico, tal como indican los patrones sanitarios internacionales actuales. El tercer nivel , representado por la entidad monovalente psiquiátrica, debe - obligatoriamente - ser un último y reducido recurso, cuando el caso lo requiera, teniendo en cuenta siempre la internación BREVE que no debe pasar de los 10 días.” Instituciones y servicios que conforman la red prestacional de salud mental de la provincia de Córdoba Instituciones monovalentes - Hospitales Psiquiátricos Establecimientos de mayor complejidad dedicados exclusivamente a la asistencia de la población con problemáticas de salud mental, cuando las mismas no puedan ser resueltas por los Equipos de Atención Comunitaria o los Servicios de Salud Mental de los Hospitales Generales. Se asisten patologías muy específicas, con posibilidades de internación, indicada en régimen de agudos, en aquellas situaciones de crisis en las que el cuadro clínico del paciente representa un riesgo para sí mismo o para terceras personas.   

Hospital Colonia Santa María de Punilla - Calle Pública s/n • Ciudad de Santa María de Punilla. Hospital Dr. Emilio Vidal Abal / Oliva - Ruta Nº 9 Km. 608 • Ciudad de Oliva Hospital Dr. José Ceballos, Servicio de Salud Mental / Bell Ville - Jerónimo del Barco 1300 • Ciudad de Bell Ville 25

         

Hospital San Antonio de Padua - Servicio de Salud Mental / Río IV - Mosconi 486 Hospital J. Iturraspe, Servicio de Salud Mental /San Francisco - Domingo Cullen 450 Hospital Neuropsiquiátrico Provincial – León Morra 172 • Bº Junior Instituto Provincial de Alcoholismo y Drogadición (I.P.A.D.) - Alvear de Arenales 191 • Bº Juniors Casa del Joven - León Morra 102 • Esq. Américo Vespucio Centro de Rehabilitación Sociolaboral - Américo Vespucio 720 esq. Arenales • Bº Juniors Casa de Medio Camino- Balcarce esquina Pasaje Thomas Oliver • Centro Centro Integral Infanto-Juvenil - Rosario de Santa Fe 374 • Primer piso Hospital de Día de Promoción, Prevencion y Psicoasistencia - Rosario de Santa Fe 374 Centro Psico Asistencial (C.P.A.) Es un centro para interncación por, períodos breves, de pacientes varones judicializados, con custodia, para la contención en crisis. - Cuyen s/n • Barrio Cáceres

Instituciones intermedias Son Instituciones Monovalentes para pacientes con problemáticas psicosociales de riesgo o con patologías severas o de gravedad intermedia, que no requieren de internación permanente y pueden ser contenidos mediante tratamientos ambulatorio más específicos o más intensivos que los que se brindan en los servicios de salud mental de hospitales generales. Pueden incluir programas o dispositivos, preventivos o asistenciales, de media jornada o jornada completa, con actividades terapéuticas, creativas, recreativas, de rehabilitación, laborales, culturales, etc., desarrolladas en contextos individuales, familiares, grupales o comunitarios. Equipos de salud mental en hospitales generales Son 17 equipos interdisciplinarios en el Interior de la Provincia y 9 en Capital. Intervienen coordinadamente con los otros niveles del sistema. Realizan admisión, diagnóstico y terapéutica, así como actividades vinculadas a los diferentes niveles de prevención. Las acciones en los servicios hospitalarios, se centran en la atención de pacientes que: 

Su asistencia no pueda ser realizada por los Equipos de Atención Comunitaria, cuando la problemática excede las posibilidades de contener al paciente en la comunidad y sea necesario realizar un tratamiento más específico.

26



Son derivados por una Institución Monovalente, cuyo perfil exceda las necesidades de atención del paciente y este pueda ser contenido en un servicio ambulatorio, del segundo nivel.



Son derivados por otros servicios del Hospital, previa inter consulta, por considerarse que se requiere la intervención del Servicio de Salud Mental.



Están internados en las salas del Hospital por patología orgánica y se requiera, previa inter consulta, la intervención del Servicio de Salud Mental.



Ingresen por guardia o por consultorio externo, en situación de crisis o episodio psicopatológico agudo, y necesiten una internación psiquiátrica breve a los efectos de compensar el cuadro clínico y externar hacia la comunidad o derivar a Institución Monovalente, cuando la internación tienda a prolongarse.

 Equipos de atención comunitaria Son 20 Equipos interdisciplinarios, la mayoría están ubicados en Centros de Salud Municipales de la Ciudad de Córdoba, en áreas periféricas. Constituyen la puerta de entrada al sistema prestacional de Salud Mental, respondiendo a los criterios de accesibilidad. Desarrollan propuestas programáticas locales y participativas, desde una concepción de salud integral. Las acciones que llevan a cabo priorizan el trabajo con familias, redes e instituciones. En términos generales el tipo de prestaciones se engloban en: Consultorios externos: niños, adolescentes, adultos y gerentes; atención en crisis; psicoterapia

individual,

intervenciones

familiares;

tratamiento

y

seguimiento

psicofarmacológico; tratamientos psicosociales; acciones de prevención en Salud Mental y seguimiento de pacientes externados. Un dato importante a tener en cuenta es que de los 19 EAC sólo 2 poseen infraestructura propia, el resto tiene asentamiento en los Centros de Salud dependientes de la Municipalidad de Córdoba, en Centros Vecinales u otras organizaciones sociales. (Gerlero S., Augsburger A, Duarte P, Escalante M y otros, 2009)

Programas provinciales en salud mental Propuestas específicas para el abordaje de problemáticas psicosociales graves o patologías severas prevalentes, que afectan particularmente a sectores de la población que atraviesan por condiciones de alta vulnerabilidad y riesgo, y que requieren de un abordaje interdisciplinario mediante lineamientos estratégicos, protocolos de acción, articulaciones interinstitucionales, interjurisdiccionales e intersectoriales. 27



Programa de atención integral a ex-combatientes de malvinas y su familia



Programa provincial de prevención y atención del tabaquismo

Análisis presupuestario No se han encontrado documentación referida al análisis del presupuesto del sistema de Salude Mental, los datos que se detallan a continuación son de elaboración propia y corresponden al año 2007. Grafico 1. Presupuesto general de la Provincia y presupuesto en Salud

559,401,200, 8%

Presupuesto 2007 de la Prov de Cba Presupuesto 2007 de Salud

6,288,865,000, 92%

Grafico 2: Presupuesto de Salud y Salud Mental 36,147,400, 6%

559,401,200, 94% Presupuesto 2007 de Salud Presupuesto 2007 de Salud Mental

28

Grafico 3: Distribución del presupuesto de SM

4% 4%

2%

Gerencia de SM - EAC y Programas 0% 0%

Instituto Prov. De Alcoholismo y Drogadicción Casa del Joven

90%

Centro de Rehabilitación Socio Laboral Unidad Programática del sur Hospitales Psiquiátricos

Cuadro resumen de establecimientos con camas de Salud Mental establecimiento Cantidad Camas De Salud mental 35 354 Ambulatorio Hospital 3 1430 psiquiátrico De Salud Mental 1 58 exclusivo para Alcoholismo y drogadicción 1826

29

ZONAS DE INTEGRACIÓN SANITARIA DE SALUD MENTAL SAN FRANCISCO DEL CHAÑAR

SOBREMONT E

RIO SECO

ISCHILIN SAN JOSE DE LA DORMIDA

DEAN FUNES

ZONA B TULUMBA

CRUZ DEL EJE TOTORAL CRUZ DEL EJE

MAR CHIQUITA

ZONA A

JESUS MARIA

MINAS

SANTA ROSA DE RIO PRIMERO

COLON

SAN FRANCISCO

RIO PRIMERO

SANTA MARIA

SAN JUSTO

PUNILLA POCHO

ZONA F

CORDOBA

ALTA GRACIA

VILLA DEL ROSARIO

SANTA MARIA

SAN ALBERTO

RIO SEGUNDO

VILLA DOLORES

SAN JAVIER

OLIVA SANTA ROSA CALAMUCHITA RIO TERCERO

ZONA C VILLA MARIA

CALAMUCHITA BELL VILLE

TERCERO ARRIBA G. SAN MARTIN

MARCOS JUAREZ

ZONA D MARCOS JUAREZ

RIO CUARTO

UNION JUAREZ CELMAN

CORRAL DE BUSTOS

ZONA E LA CARLOTA

RIO CUARTO

LABOULAYE

PRESIDENTE ROQUE SAENZ PEÑA

GENERAL ROCA

HUINCA RENANCO

30

INSTITUCIONES MONOVALENTES DEL INTERIOR PROVINCIAL

Ley de Salud Mental http://www.saludmentalcordoba.info/doc/Ley9848.pdf

El Sistema de Salud Municipal Es sistema de Salud Municipal está compuesto por las siguientes estructuras: 

Secretaría de salud



Subsecretaria de salud



Dirección general de atención de la salud



Dirección de atención primaria de la salud



Dirección de medicina preventiva



Dirección de especialidades médicas



Dirección del servicio odontológico



Dirección de farmacia municipal



Dirección de hospital de urgencias



Dirección del hospital infantil



Direccion de hospital municipal villa el libertador



Direccion de emergencia medicas municipal 107



Subdireccion de emergencia medicas municipal 107



Dirección hogar padre lamonaca



Dirección de calidad alimentaria



Subdirección de hemocentro



Subdireccion de coordinacion administrativa



Subdireccion de programas



Subdirección de promoción y participación comunitaria Como se puede observar en la estructura y funcionamiento del sistema de salud

municipal, no hay ninguna referencia administrativa ni operativa en relación a la Salud Mental. En la provincia de Córdoba La Atención Primaria en Salud se encuentra, principalmente, bajo la jurisdicción de la Municipalidad de Córdoba, quedando un área

31

pequeña de cobertura para el Gobierno Provincial, quien toma bajo su responsabilidad en 2do. y 3er. Nivel de Atención. La Municipalidad provee la APS a través de la Dirección de Atención Primaria de la Salud la que fue creada en el año 1974, cuya misión fundamental “es ser la puerta d entrada al sistema de salud y la de actuar como un facilitador de todas las acciones de promoción de la salud y prevención de las enfermedades, así como de la participación de la población en la gestión de todas las acciones” Sus funciones son: En lo preventivo, pondrá énfasis en las actividades de promoción y protección de las salud, complementadas con educación sanitaria, coordinadas con las de reparación y rehabilitación y con las referencias al mejoramiento del medio ambiente apoyando todos los programas existentes. En lo Social, coordinar sus acciones con las instituciones y grupos formales e informales que se encuentren dentro de su jurisdicción. En lo Asistencial, constituir la puerta de entrada al sistema de salud y asegurar el primer nivel de atención. Propenderá a la creación de un sistema de referencia y contrareferencia que garantice la accesibilidad al segundo y tercer nivel de atención. Su área de cobertura es el ejido municipal de la ciudad de Córdoba y en casos especiales a zonas sub-urbana. Las unidades operativas sanitarias de denominan Centros de Salud y Unidades Primarias de Atención de Salud ( UPAS) estás están organizadas territorialmente en Áreas Zonales Sanitarias que consisten en determinadas áreas geográficas que incluyen varios centros de salud cuya organización se basa en los criterios de accesibilidad y que tienen como objetivo: a) adaptar los programas de intervención en salud a las características de la zona haciéndolos operativos, eficaces, eficientes y equitativos; b) obtener el mayor rendimiento en calidad de las prestaciones; c) profundizar la faz preventiva y social desde una mirada integral.

32

Centro de Salud y UPAS de la Municipalidad de Córdoba

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En la actualidad existen 61 Centros de Salud ubicados en distintos barios de la ciudad donde se encuentran los grupos más vulnerables, estos deberán exhibir los horarios de atención, la nómina de los integrantes del equipo y de las prestaciones ofrecidas. Las acciones integrales de salud serán llevadas a cabo por un equipo interdisciplinario constituido por servicios en las especialidades médicas básicas, enfermería, asistencia social, administración y mantenimiento.

33

Las 36 UPAS están ubicadas en el área programática de un Centro de Salud, complementando su accionar, las acciones serán llevadas a cabo por miembros del equipo, básicamente médico y enfermera. En ambos casos las acciones brindadas por los profesionales serán gratuitas e integrales, en un horario accesible (comprendido entre las 7 a las 20 hs. Estas atenciones deberán ser registradas en una Carpeta Familiar. Tanto en los Centros como las UPAS la distribución de medicamentos es gratuita como la entrega de leche en polvo. Desarrollan un sistema de Referencia y Contrareferencia sustentado en los conceptos de regionalización y escalonamiento de la atención. De estos 97 dispositivos 21 cuenta con psicólogos para hacer frente a las demandas de la población.

Organigrama de la DAPS

DIRECCIÓN

SUBDIRECIÓN Dpto Programación y Asist Técnica Departamento de Atención Médica

aAsistencia técin Jefaturas Zonales

Jefaturas de Centros de Salud

División Capacitación y Docencia

División Estadística y Archivo

Div Enfermería

Div Serv Social

Sección Mesa de Entrada

Div Salud Mental

Supervisión de enfermería

Encargados de UPAS

34

Tal como se puede ver en el Organigrama de la DAPS se hace referencia a la División de Salud Mental pero no están establecidos con claridad los objetivos y sobre todo en relación a las acciones que debería realizar. “Me parece que es toda una discusión intra-institucional de cual es…sería la misión de la salud mental dentro de la institución. Entonces, el equipo municipal te plantea muy fuertemente que lo que para ellos seria la función específica,

sería, la promoción de la salud, promoción y

prevención de la salud. Asistencia debería ser otro nivel”. (Gomez, R, Escalante M. 2011) A partir de un acuerdo entre las Provincia y la Municipalidad, la provincia se compromete a brindar asistencia en salud mental mediante la creación de 19 Equipos de Atención Comunitaria que si bien dependen administrativamente de la provincia funcionan en los Centros de Salud. En algunos casos se encuentran en un mismo centro de salud efectores en salud mental municipal y provincial que difieren en sus modelos de abordaje.

Subsector de las Obras Sociales En Argentina existen 4 tipos de instituciones de seguridad social: (1) las Obras Sociales Nacionales (OSNs), (2) las Obras Sociales Provinciales, 24 instituciones a las que se encuentran afiliados los empleados públicos de cada provincia, (3) el PAMI (Programa de Asistencia Médica Integral), concentrado en la cobertura de los jubilados y pensionados y (4) otras Obras Sociales como las correspondientes al personal de las FFA A, Seguridad, Universitarias, Poder Judicial y Congreso de la Nación. Las Obras Sociales Nacionales son cerca de 280 instituciones definidas por actividad productiva, con gran dispersión en ingresos y cobertura, las mismas están gerenciadas por los sindicatos de trabajadores, y coordinadas por una institución de carácter nacional (Superintendencia de Servicios de Salud –S.S.Salud-. Treinta de ellas dan cuenta de 5,7 millones de beneficiarios, o sea el 73% del total y 150 millones de pesos de la recaudación (75%). Durante los últimos años el total de ingresos del grupo se ha incrementado,

pero su distribución

se tornó más inequitativa, debido a los

cambios de salarios relativos en el mercado de trabajo y al nivel de ocupación por rama

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de actividad. Hasta 1998 la pertenencia a la Obra Social se encontraba asociada a la ocupación del afiliado, lo que impedía la competencia entre instituciones. Actualmente, el cambio de afiliación entre OSNs es posible. La Superintendencia de Servicios de Salud es el ente de regulación y control de las Obras Sociales Nacionales, y su principal objetivo es el de asegurar el cumplimiento de las políticas del área para la promoción, preservación y recuperación de la salud de la población. Su financiamiento proviene de un impuesto al salario, por el cual el trabajador aporta el 3% de su ingreso y 5% constituye el aporte del empleador. Del total de ingresos por Obra Social, la Administración Federal de Ingresos Públicos retiene (1) un 0.9%, que se canaliza a un Fondo Solidario de Redistribución (FSR), gerenciado por el ANSeS, cuya función es aumentar la equidad en la distribución de recursos entre beneficiario de diferentes entidades, y (2) los gastos generados por prestaciones

a

afiliados de la Obra Social en hospitales públicos de autogestión. El PAMI es la institución de aseguramiento social más importante del país, y por tanto constituye una pieza estratégica en la definición de contratos y mecanismos de pago con los prestadores privados y el sector farmacéutico. Opera no sólo en el área de servicios de salud, sino también en recreación, asistencia geriátrica y funeraria. Su financiamiento proviene de varias fuentes: (1) los aportes y contribuciones de los trabajadores en actividad, equivalente al 5% del salario - 3% aporte personal y 2% patronal-, (2) el aporte de los pasivos, que varía entre 6 y 3% de sus ingresos, según estos superen o no el haber mínimo, y (3) contribuciones del tesoro nacional, que constituyen

el 20% de los ingresos. En 1995 fue incorporado

al presupuesto

nacional y se autorizó al ANSeS a administrar sus recursos. Para 1999, el gasto del PAMI –después del pago de intereses de deudas y contraprestaciones a hospitales públicos de autogestión- fue de 2.700 millones de dólares, de los cuales el 70% se destinó a la prestación de

servicios

de

salud.

De

ese

porcentaje,

el

76%

correspondió a servicios subcontratados, principalmente vía capitación. Desde 1996, las Obras Sociales Nacionales se encuentran reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). Por otra parte, en 1996 el Ministerio de

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Salud aprobó el Programa Médico Obligatorio (PMO), el cual determina un piso para elconjunto de servicios que las Obras Sociales Nacionales están obligadas a proveer. Además, establece un techo para los copagos que las OSN pueden exigirle a sus afiliados. Las obras sociales proveen directamente algunos servicios de salud por medio de sus propias instalaciones pero contratan la mayoría de los servicios a proveedores privados. Con respecto a las camas para internación que dependen de las obras sociales, las mismas se encuentran concentradas en pocas jurisdicciones, un 39 por ciento de las mismas se encuentran en la Ciudad de Buenos Aires, un 20 por ciento en la Provincia de Buenos Aires y las restantes distribuidas entre ocho provincias. Por cada una de las veinticuatro provincias, existe una obra social provincial (OSProv), que brinda cobertura de salud a los empleados públicos de cada jurisdicción. Juntamente con el PAMI, estas instituciones dan cuenta de más de la mitad del financiamiento de los servicios de salud provincial. Los niveles de cobertura varían entre provincias, con un mínimo en la provincia de Buenos Aires, cuya obra social financia la provisión del 8% de la población, en tanto que en Catamarca o Jujuy este porcentaje supera el 40%. En promedio, la mayoría de las OSProvs cubren entre 11 y 30% de la población total de su jurisdicción. Sus fuentes de financiamiento son las contribuciones salariales de los empleados públicos y los aportes de la provincia en su rol de empleador, por lo que no existen mecanismos de coordinación o administración conjunta

de

fondos entre ellas. Como los órganos estatales son

también los agentes de retención de los aportes y contribuciones por provincia, y al depender éstos de las programaciones presupuestarias de las respectivas Secretarías de Hacienda, los flujos de ingresos de las obras sociales están sujetos a los desequilibrios y disponibilidades financieras de cada gobierno. Por este motivo se ha recurrido a sistemas de arancelamiento diferenciado, los que actualmente se aplican en trece de las veinticuatro instituciones.

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Uno de los rasgos distintivos entre las OSP y las demás obras sociales es que los empleados estatales son afiliados obligatorios, es decir, no pueden cambiar de una obra social provincial a ningún otra. En el 2001, las Obras Sociales Provinciales cubrían al 15.2 por ciento de la población de las 23 provincias argentinas. Sin embargo la cobertura de las Obras Sociales Provinciales varía ampliamente entre provincias siendo Tierra del Fuego la de menor proporción (7,2 por ciento de la población total) y Catamarca la de mayor proporción (50.7 por ciento de la población total). A los fines de tener una mejor comprensión del funcionamiento de la OSP exponemos algunas de las conclusiones de la investigación realizada por Escalante M, Sananez G, Casella C, De Mauro M, Fernandez M; Elía M; Rocha Vargas V (2009) con respecto a las Obras Sociales de la ciudad de Córdoba y la cobertura en Salud Mental El 69% de las Obras Sociales brinda la Cobertura del PMO (Plan Médico Obligatorio), A través del mismo, se estableció la obligación de cubrir los tratamientos psiquiátricos, del HIV y problemas de drogadicción, que en general quedaban excluidos de la cobertura. La cobertura del PMO en la atención en Salud Mental abarca Atención Psiquiátrica: Atención ambulatoria (30 sesiones por año con co-seguro). Internación (30 días al año, sin co-seguro). En cuanto a la cobertura de medicamentos, el 63.6% de los entrevistados respondió que si se cubren medicamentos. El 3.6% que no se cubren medicamentos. Y el 32.7% no respondió a esta pregunta. En cuanto a la cobertura sobre patologías, como adicciones, el 50% de los entrevistados respondió que si se tienen en cuenta las adicciones, especialmente las vinculadas al alcoholismo. El 6% respondió que no las tienen en cuenta y el 29% no respondió. Sobre las patologías, que demandas tratamientos más prolongados, el 21.8% respondió que la patología que demanda mayor atención es la psicosis. El 14.5% respondió que es la depresión. El 9.1% respondió que la Ansiedad/Angustia. Y el 16.3% respondieron otros trastornos (T. de los impulsos, Fobias, T. de pareja, T de conducta

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en los niños, T. de alimentación, TOC e intentos de suicidios). El 38.1% no respondió a esta pregunta. En relación a las modalidades terapéuticas que se cubren, el 51% de los entrevistados respondió que se cubren todas las modalidades terapéuticas. El 23.6% respondió que se cubre la modalidad individual. El 10.9% que se cubre la modalidad familiar. Y el 14.5% no respondió. En todos los casos aquellos que cubren modalidad familiar cubren modalidad individual. Muchos entrevistados agregaron a estas modalidades la de Terapia de Pareja. Sobre la implementación de actividades en Atención Primaria en Salud Mental, el 21,80% de los entrevistados respondieron que si implementan algún tipo de actividades El 54,54% respondieron que no. El 10,9% respondió no saberlo y el 12,70 % no respondió a la pregunta. Sobre las Patologías prevalentes en Salud Mental, aparece en primer lugar de manera recurrente la ansiedad, en 20 respuestas de los entrevistados, la depresión, en segundo lugar, con 13 respuestas y el tercer lugar, las adicciones con 10 respuestas, 7 contestaron no saber y 15 no respondieron. Además de estas patologías informadas,

surgieron

otras en menor medida

como por ejemplo.: problemas de pareja, violencia familiar, abuso, problemas laborales, de conducta, trastornos de aprendizaje y alimentarios, entre otros. *Para la clasificación de las patologias en esta investigación se ha tenido en cuenta el CIE10 (Clasificación estadística internacional de enfermedades y otros problemas de salud, publicada por la Organización Mundial de la Salud - OMS) compatibilizado con el DSM-IV (USA).

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Cuadro 7: Financiamiento de las Obras Sociales Tesoro Nac. Impuestos Directos

Tesoro Prov. Imp Directos Retenciones

Sector Público Descentralizado

Obras Sociales Provinciales

AFIP Retenciones

PAMI

ANSeS F.S Redistribución

Obras Sociales Nacionales Prepagas

H Públicos Presup fijo Por prestación

Hosp Prov Presup fijo

Hospitales Privados Cápita y Módulos

El Sector Privado El sector privado en salud es importante tanto desde el punto de vista sanitario como también el eco- nómico. Está conformado principalmente, por los prestadores de servicios médico asistenciales, los financiadores o empresas de seguros médicos, laboratorios de especialidades médicas, empresas de equipamiento e insumos médicos,

farmacias y centros de

diagnósticos además de las instituciones privadas responsables de la formación de los recursos humanos en las distintas especialidades médicas y no médicas que se desempeñan en el sector. Estas empresas han sido reguladas a partir de la sanción de la Ley N° 26.682 de Medicina Prepaga (recuadro 2). Actualmente está vigente la Ley 40

Nº 24.754 que obliga a las prepagas a garantizar una cobertura igual a la vigente para las Obras Sociales Nacionales (PMOE), y las establecidas por la Ley N° 24.455, que las obliga a cubrir los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de los pacientes afectados HIV/SIDA y de los que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes. El número total de empresas de medicina prepaga se desconoce ya que no existe un registro oficial, pero se estiman en alrededor de 300 entidades con una gran concentración en Capital Federal y Gran Buenos Aires.

Relacionado

con

el

sector

privado

prestador,

se

registran

aproximadamente 10.000 establecimientos, con y sin internación, que representan algo más del 60% sobre el total sectorial El sector privado debe ser abordado desde una perspectiva doble: En primer lugar en su rol de asegurador (prepaga) y en segundo lugar en su rol de prestador de servicios. El Sector Privado como Asegurador Este subsector de seguros privados encuentra su principal cartera de clientes en los estratos medios y altos de la población. Debido a la afiliación obligatoria a la obra social respectiva de cada rama de actividad para los trabajadores que no son de dirección existe una parte significativa de la población cubierta por seguros privados que mantiene el aporte a su obra social (aproximadamente el 4 por ciento de los beneficiarios). El Sector Privado como Prestador Los Colegios Médicos profesionales tienen a su cargo la acreditación de las clínicas y sanatorios privados, siento estos colegios no controlados por ningún órgano estatal, si bien éstos tienen atribuciones en el ámbito de lo público. Existe una gran falencia en la acreditación de los prestadores privados, pues según se desprende de las entrevistas realizadas, los Colegios Médicos Profesionales otorgan recertificaciones a los proveedores privados en función de su antigüedad y no de otros criterios relativos a la calidad de las instalaciones o prestaciones.

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