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ECIC-001 MODELO DE MODELO DE EL EVALUACIÓN PARA EVALUACIÓN PARA ARCHIVO CLÍNICO EL ARCHIVO CLÍNICO

ECIC-002

Dirección General de Calidad y Educación en Salud Sistema Integral de Calidad en Salud

MODELO DE MODELO DE EVALUACIÓN DEL EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE INTEGRADO CALIDAD Y DE CALIDAD

ECIC-003 MODELO DE MODELO DE EVALUACIÓN DEL EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO ESTOMATOLÓGICO

CONTACTO CONTACTO

Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad Instrucción 187 / 2009 / 01 octubre 2009

www.calidad.salud.gob.mx

ud

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN PARA EL ARCHIVO CLÍNICO * Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple, NA= no aplica DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA

Entidad Federativa:

CLUES :

Jurisdicción Sanitaria:

Nombre del establecimiento médico:

Director del establecimiento médico:

Domicilio del establecimiento médico:

Correo electrónico del establecimiento médico:

Telefóno del establecimiento médico:

Nombre y cargo de quien aplica la evaluación:

No.

DOMINIO: CUSTODIA, CONSERVACIÓN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

1 Se cuenta en el establecimiento médico con un área específica para el archivo clínico 2 El archivo clínico tiene espacios tributarios para la conservación, guarda y manejo de los expedientes clínicos 3 Existen condiciones adecuadas dentro del archivo clínico para la guarda de expedientes clínicos (pisos, techos, mobiliario, protección contra incendios) 4 Los expedientes clínicos se encuentran debidamente identificados dentro del archivo 5 Se cuenta con un sistema de almacenaje que permita mantener los expedientes clínicos en orden y de fácil localización 6 Existe un registro de entradas y salidas de expedientes clínicos 7 Los expedientes clínicos se encuentran en buen estado 8 Existe un registro consecutivo del número de expedientes expedidos, que asegure la no duplicidad 9 Se tienen formatos suficientes para integrar un expediente clínico nuevo cada vez que se solicita

10 Se elaboran y se registran las actas administrativas ante el extravío de expedientes clínicos 11 Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clínicos 12 Existe un sistema de depuración del archivo clínico (vigencia del expediente clínico de 5 años, a partir de la última fecha de atención) TOTAL

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 1

2

100.00%

ios)

Inicio

ECIC.001

CALF

0 0 -1200

D1 D2

DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MEDICA

D13

NOTA DE EGRESO

DOMINIOS DE EVALUACIÓN EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS EXPEDIENTE CLÍNICO

D0 D0

D14

DATOS GENERALES DE LA UNIDAD DATOS GENERALES MÉDICA DE LA UNIDAD MÉDICA

HOJA DE ENFERMERÍA

NOTA DE EGRESO O ALTA D13 NOTA DE EGRESO O ALTA HOSPITALARÍA D13 SERVICIOS AUXILIARES DE HOSPITALARÍA

D15 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

D1GENERAL DE LAS INTEGRACIÓN D14 HOJA DE ENFERMERÍA REGISTRO DED14 LA TRANSFUSIÓN EN D1 NOTAS INTEGRACIÓN D14SANGRE OHOJA DE UNIDADES DE DE DE ENFERMERÍA D16 MÉDICAS SUS COMPONENTES NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH) D4 NOTAS DE URGENCIAS (NU) TRABAJO SOCIAL SERVICIOS AUXILIARES DE HISTORIA CLÍNICA D2 DE EVOLUCIÓN D15 D15 NOTA (NE) SERVICIOSYAUXILIARES HISTORIA CLÍNICA D17 D2 DIAGNÓSTICO TRATAMIEN D15 D5 NOTA REFERENCIA /TRASLADO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIE (NT) D6 NOTA INTERCONSULTA (NI) CARTA DE CONSENTIMIENTO D18 BAJO INFORMACIÓN D7 NOTA OPERATORIA (NPE-O) NOTA ANESTÉSICA (NPE-A) REGISTRO DE TRANSFUSIÓ D3POST-OPERATORIA (NPOD8 NOTA D16 REGISTRO DEDETRANSFUS D3 EN GENERAL DE UNIDADES SANGRE O D16VOLUNTARIO DE LAS NOTAS HOJA DE EGRESO Q) D16 D9 DE UNIDADES DE SANGR DE SUS COMPONENTES EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS D19 D4 NOTA POST-ANESTÉSICA (NPODE SUS COMPONENTES MÉDICAS D4 NOTA A)DE INGRESO A D10 D4 D5 NOTA DE INGRESO(NIH) A HOSPITALIZACIÓN D11 HOJA DE NOTIFICACIÓN AL D6D5 HOSPITALIZACIÓN (NIH) D5D6 NOTA DE URGENCIA (NU) MINISTERIO PÚBLICO D20 D7 D12 NOTA DE URGENCIA (NU) D6 D7 NOTA DE EVOLUCIÓN (NE) D17 TRABAJO SOCIAL D8 NOTA DE EVOLUCIÓN (NE) D17 TRABAJO SOCIAL NOTA DE REFERENCIA /TRASLADO D8 D9D8 (NT) D7 NOTA DE REFERENCIA /TRASLADO D9 D10 (NT) D9 D10 NOTA DE INTERCONSULTA (NI) D11 NOTA DE INTERCONSULTA (NI) D11 NOTA OPERATORIA (NPE-O) CARTA DE CONSENTIMIENT D10 D12 D18 D18 NOTA OPERATORIA (NPE-O) CARTA CONSENTIMIEN BAJODE INFORMACIÓN D12 NOTA D18 PRE-ANESTÉSICA (NPE-A) BAJO INFORMACIÓN D11 NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A) NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q) NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q) NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A) NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A) D19 HOJA DE EGRESO VOLUNTAR D19 D19 HOJA DE EGRESO VOLUNTA D3

MECIC

Modelo De Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad

D0

ECIC-002 ECIC-002

io IIn niiccio

GRESO

D21

ERMERÍA

D22

NOTA DE DIFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL

ANÁLISIS CLÍNICO

NOTA DE EGRESO O ALTA HOJA DE NOTIFICACIÓN AL D20 NOTA DE EGRESO O ALTA HOSPITALARÍA HOJA DE NOTIFICACIÓN MINISTERIO PÚBLICO AL D20 ILIARES DE HOSPITALARÍA MINISTERIO PÚBLICO CONSULTA DE GUÍAS DE RATAMIENTO D23 PRÁCTICA CLÍNICA

D21 HOJA DE ENFERMERÍA RANSFUSIÓN CONCENTRADO PORD21 DOMINIO ANGRE OHOJA DE DE ENFERMERÍA NENTES

OCIAL SERVICIOS AUXILIARES DE SERVICIOSYAUXILIARES DE DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

D22 D22

NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL MUERTE FETAL

D23 D23

CONSULTA DE GUÍAS DE CONSULTA GUÍAS DE PRÁCTICA DE CLÍNICA PRÁCTICA CLÍNICA

NTIMIENTO MACIÓN

REGISTRO DE TRANSFUSIÓN REGISTRO DEDETRANSFUSIÓN DE UNIDADES SANGRE O VOLUNTARIO DE DE SANGRE O DEUNIDADES SUS COMPONENTES DE SUS COMPONENTES

CACIÓN AL PÚBLICO TRABAJO SOCIAL TRABAJO SOCIAL

CARTA DE CONSENTIMIENTO CARTA CONSENTIMIENTO BAJODE INFORMACIÓN BAJO INFORMACIÓN

HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

ANÁLISIS CLÍNICO ANÁLISIS CLÍNICO

R

R

CONCENTRADO DE CONCENTRADO DE RESULTADOS POR DOMINIO RESULTADOS POR DOMINIO

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) * Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

D0

DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA Entidad Federativa:

CLUES:

Jurisdicción Sanitaria:

Nombre del establecimiento médico:

Director del establecimiento médico:

Domicilio del establecimiento médico:

Correo electrónico del establecimiento médico:

Teléfono del establecimiento médico:

Tipo de expediente:

electrónico

(

)

manual

(

)

SECRETARÍA DE SALUD

RAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

NERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

IENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

adas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

manual

(

)

icciioo IInni

D1

INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

1 Existe el expediente clínico solicitado 2 El expediente clínico tiene número único de identificación 3 En la carpeta que contiene el expediente clínco se integra un índice de los documentos que lo integran 4 Los documentos que integran el expediente clínico están secuencialmente ordenados y completos 5 Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico 6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras 7 Se elaboró la Lista de Verificación Para la Seguridad de la Cirugía en caso de haber realizado procedimientos quirúrgicos TOTAL

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGR

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1 D2 HISTORIA CLÍNICA 1 Ficha de identificación (en su caso, grupo étnico) 2 Antecedentes heredo familiares 3 Antecedentes personales no patológicos

4 Antecedentes personales patológicos (incluido abuso y dependencia del tabaco del alcohol y otras sustancias p 5 Antecedentes gineco obstétricos 6 Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) 7 Interrogatorio por aparatos y sistemas 8

Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicología, nutriología y otros prof

9 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

10 Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, o 11 Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad) 12 Pronóstico (para la vida y para función) 13 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

SECRETARÍA DE SALUD CIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD ECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

io IIn niiccio

ALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

r llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

ECIC.002 1

2

3

0

0

0

endencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas)

os de tipo convencional, alternativos y tradicionales)

(peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades, genitales y sponda a odontología psicología, nutriología y otros profesionales de la salud)

abinete y otros dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)

co, nosológico y/o de discapacidad)

TOTAL

ECIC.002 4

5

6

7

8

9

10

0

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0

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0

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SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN S DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SAL

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple

D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS 1 Nombre del paciente 2 Fecha y hora de elaboración 3 Edad y sexo 4 Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura) 5 Resumen del interrogatorio

Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, 6 extremidades,genitales y neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicologí otros profesionales de la salud) 7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento 8 Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)

9 Plan de estudio y/o Tratamiento (vía, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras) 10 Pronóstico (para la vida y para función) 11 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico D4 NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH) 12 Motivo del ingreso hospitalario D5 NOTA DE URGENCIAS (NU) 12 Motivo de la atención 13 Estado mental del paciente 14 Se menciona destino del paciente después de la atención de urgencias 15 Se precisan los procedimientos realizados en el área de urgencias D6 NOTA DE EVOLUCIÓN (NE) 12

Existencia de nota de evolución (al paciente ambulatorio; se deberá elaborar cada vez que se proporcione atención de ac estado clínico, al paciente en urgencias; cada vez que se proporciona atención, al paciente hospitalizado; cuando menos u

13 Evolución y actualización de cuadro clínico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias ps D7 NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT) 12 Resumen clínico (menciona el motivo de la referencia) 13 Establecimiento que refiere y establecimiento receptor 14 Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia D8 NOTA DE INTERCONSULTA (NIT) 12 Criterio diagnóstico 13 Sugerencias diagnósticas y/o de tratamiento 14 Motivo de la consulta D9 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

12 Fecha de la cirugía a realizar 13 Diagnóstico pre-operatorio 14 Plan quirúrgico 15 Riesgo quirúrgico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) 16 Cuidados y plan terapéutico preoperatorio D10 NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A) 12 Evaluación clínica del paciente 13 Tipo de anestesia 14 Riesgo anestésico 15 Medicación preanestésica D11 NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q) 12 Operación planeada 13 Operación realizada 14 Diagnóstico post-operatorio 15 Descripción de la técnica quirúrgica 16 Hallazgos transoperatorios 17 Reporte del conteo de gasas y compresas 18 Incidentes y accidentes 19 Cuantificación de sangrado (si lo hubo y en su caso transfusiones) 20 Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios 21 Estado post-quirúrgico inmediato 22 Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato 23 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico 24 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante D12 NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A) 12 Medicamentos utilizados 13 Duración de la anestesia 14 Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia 15 Cuantificación de sangrado y soluciones aplicadas o transfusion 16 Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano 17 Plan manejo y tratamiento inmediato

  *    Nota de Interconsulta Nutrición; Ø  estado nutricional del paciente, Ø  grupo de edad al que pertenece, Ø  factores determinantes; práctica de ejercicio, enfermedad concomitante, uso de medicamentos, Ø  perfil antropométrico y perfil bioquímico, Ø  diagnóstico nutricional, Ø  plan y manejo nutricional,

  *    Notas de Interconsulta Rehabilitación; Ø  Perfil antropométrico, Ø  exploración neurológica, Ø  enfermedad concomitante, uso de medicamentos, Ø  diagnóstico de discapacidad, Ø  plan; tipo de terapia, física, ocupacional o lenguaje u otras, Ø  número de sesiones de terapia,

Nota de psicología; Ø   diagnóstico Ø  abordaje terapéutico     *      

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

UACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

io IIn niiccio

según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

ncia respiratoria, temperatura)

(peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, nte información que corresponda a odontología psicología, nutriología y

y tratamiento

sológico y/o de discapacidad)

aso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)

erá elaborar cada vez que se proporcione atención de acuerdo con su ciona atención, al paciente hospitalizado; cuando menos una vez por día)

endencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)

caso de urgencia

1 NIH

NU

NE

NT

NIT

NPE-O NPE-A

alcohol y de otras sustancias psicoactivas)

e diagnóstico transoperatorios

co e histopatológico

d concomitante, uso de medicamentos,

TOTAL

0

0

0

0

0

0

0

as,

io IIn niiccio

ECIC.002 2

NPO-Q NPO-A

NIH

NU

NE

NT

NIT

3 NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A

NIH

NU

NE

NT

NIT

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

3

4 NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A

NIH

NU

NE

NT

NIT

5 NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A

NIH

NU

NE

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

5 NT

NIT

6 NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A

NIH

NU

NE

NT

NIT

NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A

NIH

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

7 NU

NE

NT

NIT

8 NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A

NIH

NU

NE

NT

NIT

NPE-O NPE-A NPO-Q

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

9 NPO-A

NIH

NU

NE

NT

NIT

10 NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A

NIH

NU

NE

NT

NIT

NPE-O

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

10 NPE-A NPO-Q NPO-A

0

0

0

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRA * Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas: 0= No cumple , 1= Cumple y D13 NOTA DE EGRESO 1 Nombre del paciente 2 Edad y sexo 3 Fecha y hora de elaboración 4 Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura) 5 Fecha del ingreso/egreso hospitalario 6 Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año 7 Diagnóstico (s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios 8 Resumen de la evolución y el estado actual 9 Manejo durante la estancia hospitalaria 10 Diagnóstico (s) 11 Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso 12 Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus) 13 Problemas clínicos pendientes 14 Plan de manejo y tratamiento 15 Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria

16 Atención de factores de riesgo (incluido abuso y depedencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias p 17 Pronóstico (para la vida y para la función) 18 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico responsable

ECRETARÍA DE SALUD AL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD RAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

io niiccio IIn

ACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

ser llenadas: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica 1

2

3

4

5

6

7

0

0

0

0

0

0

0

recuencia respiratoria, temperatura)

o diagnósticos secundarios

ntaria, exitus)

a del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)

sponsable TOTAL

8

9

10

0

0

0

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y * Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple

D14 HOJA DE ENFERMERÍA 1 Identificación del paciente 2 Hábitus exterior 3 Gráfica de signos vitales 4 Ministración de medicamentos ( fecha, hora, vía prescrita, dosis,nombre de quien aplica el medicamento ) 5 Procedimientos realizados 6 Escala de valoración del dolor 7 Escala de valoración de riesgo de caídas 8 Escala de valoración del riesgo de presentar ulceras por presión 9 Observaciones 10 Nombre completo y firma de quien elabora

ECRETARÍA DE SALUD AL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD RAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

IÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) ECIC.002

das según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica 1

2

3

4

5

6

7

0

0

0

0

0

0

0

dosis,nombre de quien aplica el medicamento )

TOTAL

io IIn niiccio

8

9

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0

0

0

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1 D15

4

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Fecha y hora del estudio Médico solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio

5

Los resultados del estudio se integran en el expediente y se interpretan en las notas médicas

6

Especifica incidentes o accidentes

7

Los resultados del estudio tienen los datos del paciente y coinciden con los datos del expediente clínico

8

Nombre completo y firma del médico

1 2 3

SECRETARÍA DE SALUD NERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD ENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

ACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica 1

2

3

4

5

6

0

0

0

0

0

0

pretan en las notas médicas

en con los datos del expediente clínico TOTAL

o niicciio IIn

ECIC.002 7

8

9

10

0

0

0

0

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGR

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= C D16 REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES 1

Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de las unidades de sangre o de sus componentes tr

2

Fecha y hora de inicio y término de la transfusión

3

Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión

4

En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así como, los procedimientos para e

5

Nombre completo y firma del médico que indicó la transfusión, así como del personal de salud encargado de la transfusión.

SECRETARÍA DE SALUD ECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD IRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

ALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

nadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

ECIC.002

ANGRE O DE SUS COMPONENTES

1

2

0

0

e las unidades de sangre o de sus componentes transfundidos

es, durante y después de la transfusión

tipo y manejo, así como, los procedimientos para efecto de la investigación correspondiente

ón, así como del personal de salud encargado de la aplicación, vigilancia y control de la

TOTAL

ciioo IInniic

3

4

5

6

7

8

9

10

0

0

0

0

0

0

0

0

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= D17 TRABAJO SOCIAL 1

Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social

2

Nombre completo y firma de quien lo elabora TOTAL

SECRETARÍA DE SALUD ECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

nadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

ECIC.002

1

2

3

4

5

6

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0

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mico de trabajo social

TOTAL

io IIn niiccio

0 0 #DIV/0!

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRA

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cu D18 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN * 1

Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento

2

Nombre, razón o denominación social del establecimiento

3

Título del documento

4

Lugar y fecha en que se emite el documento

5

Acto autorizado

6

Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado

7

Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo

8

Nombre completo y firma del paciente (si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita f acentarce el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del repre

9

Nombre completo y firma del médico que llevará a cabo el procedimiento para el que fué otorgado el concentimiento

10

Nombre completo y firma de dos testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modific fisiológica o mental del paciente)

11

Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan

* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se proce autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico

SECRETARÍA DE SALUD ECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD IRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

o niicciio IIn

ALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

nadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

ECIC.002 1

2

0

0

dico autorizado

as y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*

ermite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su concentimiento, deberá n vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal)

dimiento para el que fué otorgado el concentimiento

ón, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición

meritan

o

TOTAL el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos

3

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SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRA

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cu D19 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO 1

Nombre y domicilio del establecimiento médico

2

Fecha y hora del egreso

3

Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita e

4

Resumen clínico

5

Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo

6

En su caso, nombre completo y firma del médico que otorge la responsiva

7

Nombre completo y firma del médico que emite la hoja

8

Nombre completo y firma de dos testigos

SECRETARÍA DE SALUD ECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD IRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

ALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

nadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

io IIn niiccio

ECIC.002 1

2

0

0

aso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso

te y para la atención de factores de riesgo

sponsiva

TOTAL

3

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5

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8

9

10

0

0

0

0

0

0

0

0

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRA

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= C D20

HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO

1

Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador

2

Fecha de elaboración

3

Identificación del paciente

4

Acto notificado

5

Reporte de lesiones del paciente en su caso

6

Agencia del ministerio público a la que se notifica

7

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la notificación

8

Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica

SECRETARÍA DE SALUD ECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD IRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

ALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

nadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

o niicciio IIn

ECIC.002 1

2

0

0

ador

iza la notificación

TOTAL

3

4

5

6

7

8

9

10

0

0

0

0

0

0

0

0

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRA * Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y D21 NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL 1

Un encabezado con fecha y hora de elaboración

2

Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora

3

Motivo de la defución

1

TOTAL

0

ÓN EN SALUD EN SALUD

o niicciio IIn

E CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

cumple , 1= Cumple y NA=No aplica 2

3

4

5

ECIC.002 6

7

8

9

10

0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 #DIV/0!

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRA * Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y D22 ANÁLISIS CLÍNICO 1

Existe congruencia clínico-diagnóstica

2

Existe congruencia diagnóstico-terapéutica

3

Existe congruencia terapeutica-pronóstico TOTAL

1

2

3

0

0

0

IÓN EN SALUD D EN SALUD

o niicciio IIn

NTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

ECIC.002

4

5

6

7

8

9

10

0

0

0

0

0

0

0

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO I

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= C D23 CONSULTA EN GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA 1

En el expediente clínico se hace referencia explicita de la aplicación de GuÍas de Práctica Clínica TOTAL

ALUD EDUCACIÓN EN SALUD CALIDAD EN SALUD

o niicciio IIn

XPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

ECIC.002

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

a TOTAL

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CA DIRECCIÓN GENERAL AD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE C

CONCENTRADO DE RES CONCENTRADO CALIFICACIÓN EN PORCENTAJE

DOMINIO

D1

Elaboración e integración del expediente clínico

D1

#DIV/0!

D2

Historia Clínica

D2

#DIV/0!

D4

Nota de ingreso a hospitalización

D4

#DIV/0!

D5

Nota de urgencias

D5

#DIV/0!

D6

Nota de evolución

D6

#DIV/0!

D7

Nota de referencia y traslado

D7

#DIV/0!

D8

Nota de interconsulta

D8

#DIV/0!

D9

Nota pre-operatoria

D9

#DIV/0!

D10

Nota pre-anestésica

D10

#DIV/0!

D11

Nota post-operatoria

D11

#DIV/0!

D12

Nota post-anestésica

D12

#DIV/0!

D13

Nota de egreso

D13

#DIV/0!

D14

Hoja de enfermería

D14

#DIV/0!

D15

Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

D15

#DIV/0!

D16

Registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes

D16

#DIV/0!

D17

Trabajo social

D17

#DIV/0!

D18

Carta de Consentimiento bajo Información

D18

#DIV/0!

D19

Hoja de egreso voluntario

D19

#DIV/0!

D20

Hoja de notificación al ministerio público

D20

#DIV/0!

D21

Nota de defunción y muerte fetal

D21

#DIV/0!

D22

Análisis Clínico

D22

#DIV/0!

D23

Consulta en Guías de Práctica Clínica

D23

#REF!

100

90

80

70

60

% 50

40

30

20

10

0 D1

D

E SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

ÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

ENTRADO DE RESULTADOS POR DOMINIOS

GRÁFICA DE RESULTADOS POR DOMINIO 100

90

80

70

60

% 50

40

30

20

10

0

D2 1

D2 0

D1 9

D1 8

D1 7

D1 6

D1 5

D1 4

D1 3

D1 2

D1 1

D1 0

D9

D8

D7

D6

D5

D4

D2

D1

DOMINIOS

D2 3

D2 2

D2 1

D2 0

D1 9

D1 8

17

icciioo IInni

MINIO

ECIC-002 ECIC-002

DOMINIOS DE EVALUACIÓN Modelo De Evaluación del GENERALES ExpedienteD1 Clínico Integrado y deDATOS Calidad DATOS GENERALES

D2

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA

MECIC D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11

EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS NOTA DE EVOLUCIÓN NOTA DE EVOLUCIÓN NOTA DE INTERCONSULTA NOTA DE INTERCONSULTA NOTA DE URGENCIAS ESTOMATOLÓGICAS NOTA DE URGENCIAS ESTOMATOLÓGICAS NOTA REFERENCIA /TRASLADO NOTA REFERENCIA /TRASLADO ESTOMATOLÓGICO ESTOMATOLÓGICO NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O) NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O) NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A) NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A) NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q) NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q) NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A) NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)

io IIn niiccio

D12

D13

R

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN INFORMACIÓN

HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO HOJAESTOMATOLÓGICA DE EGRESO VOLUNTARIO ESTOMATOLÓGICA

CONCENTRADO POR DOMINIO CONCENTRADO POR DOMINIO

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD DIRECCIÓN DE ESTOMATOLOGÍA

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓG * Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple

* El estomatólogo es el responsable de elaborar el expediente clínico, que debe expresarse en lenguaje técnico estomatológic legible, sin enmendaduras o tachaduras. DE1 DATOS GENERALES 1

Identificación del consultorio o unidad.

2

Nombre del estomatólogo.

3

Identificación de la Institución o Consultorio. Especificar: Nombre, tipo y ubicación.

4

Identificación del paciente. Como mínimo: Nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar de residencia.

SECRETARÍA DE SALUD

RECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

o niicciio IIn ECIC. 003

DIRECCIÓN DE ESTOMATOLOGÍA

UACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO adas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

que debe expresarse en lenguaje técnico estomatológico, sin abreviaturas, con letra

1

2

3

4

5

6

0

0

0

0

0

0

, tipo y ubicación.

o, edad, domicilio y lugar de residencia. TOTAL

7

8

9

10

0

0

0

0

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMAT

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple DE2 HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA 1

Antecedentes heredo-familiares.

2

Antecedentes personales patológicos.

*3

Antecedentes personales no patológicos.

4

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

5

Exploración Física (cavidad bucal, cabeza, cuello y registro de signos vitales)

6

Motivo de la consulta.

7

Padecimiento actual.

8

Odontograma inicial (situación en la que se presenta el paciente)

9

Odontograma de seguimiento (y es el mismo que el final, debe referirse a la situación de alta del paciente)

10

Estudios de gabinete y laboratorio (en su caso)

11

Diagnóstico.

12

Terapuetica empleada (via, dosis, periodicidad)

13

Tratamiento y/o indicacciones estomatológicas

14

Fecha de la exploración y realización del odontograma inicial

15

Fecha de la exploración y realización de odontogramas de seguimiento

16

Nombre, cédula profesional y firma del estomatólogo

17

Firma del paciente o tutor y/o representante legal. TOTAL

* En los antecedentes no patológicos se debe mencionar;factores de riesgo conforme a características de la zona donde habita, nivel socioeconómico, accesibilidad a los servicios, de higiene, hábitos bucales y de alimentación.

E SALUD D Y EDUCACIÓN EN SALUD DE CALIDAD EN SALUD

io IIn niiccio

ENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica 1 2 3 4 5 6 7

0

0

0

0

0

0

0

8

9

10

0

0

0

DE3 1 2 3 4 5 6 7 8 DE4 9 10 11 12 DE5 9 10 11 DE6 9 10 11 12 13 14 DE7 9 10 11 12 DE8 12 13 14 15 16 DE9 12 13 14 15 DE10 12 13 14 15 16 17

18 19 20 21 22 23 DE11 12 13 14 15 16 17

TOTAL

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD DIRECCIÓN DE ESTOMATOLOGÍA

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓG

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple

EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS Nombre del paciente Edad y sexo Fecha y hora de elaboración Signos vitales ( tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura) exploración física Diagnóstico Pronóstico Nombre, cédula profesional y firma del estomatólogo NOTA DE EVOLUCIÓN (NE) Se integra al expediente una nota de evolución cada vez que se proporciona atención al paciente Actividad realizada (cotejar con odontograma de seguimiento) Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento Indicaciones estomatológicas ( via, dosis, periodicidad y plan de cuidados) NOTA DE INTERCONSULTA (NI) Nombre a quien se dirige Estudios de gabinete y laboratorio Sugerencias de diagnóstico y tratamiento NOTA DE URGENCIAS ESTOMATOLÓGICAS (NUE) Motivo de la consulta. Resumen del interrogatorio Impresión diagnóstica Actividad realizada Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento Indicaciones estomatológicas ( via, dosis, periodicidad y plan de cuidados) NOTA DE REFERENCIA Y TRASLADO ESTOMATOLÓGICO (NTE) Motivo de envío Establecimiento que envía y establecimiento receptor o servico Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia Criterios diagnóticos NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O) Fecha de la cirugía a realizar Diagnóstico pre-operatorio Plan quirúrgico Riesgo quirúrgico Cuidados y plan terapéutico preoperatorio NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A) Evaluación clínica del paciente Tipo de anestesia Riesgo anestésico Medicación preanestésica NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q) Operación planeada Operación realizada Diagnóstico post-operatorio Descripción de la técnica quirúrgica Hallazgos transoperatorios Reporte de gasas y compresas

Incidentes y accidentes Cuantificación de sangrado Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios Estado post-quirúrgico inmediato Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A) Medicamentos utilizados Duración de la anestesia Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia Cantidad de sangre o soluciones aplicadas Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano Plan manejo y tratamiento inmediato TOTAL

EN SALUD SALUD

o niicciio IIn

O ESTOMATOLÓGICO

a: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica 1 NE

NI

NUE

NTE

2 NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A

NE

NI

NUE

NTE

NPE-O NPE-A NPO-Q

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

3 NPO-A

NE

NI

NUE

NTE

NPE-O

4 NPE-A

NPO-Q

NPO-A

NE

NI

NUE

NTE

NPE-O

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

4

5 NPE-A

NPO-Q

NPO-A

NE

NI

NUE

NTE

6 NPE-O

NPE-A

NPO-Q

NPO-A

NE

NI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

6 NUE

NTE

7 NPE-O

NPE-A

NPO-Q

NPO-A

NE

NI

NUE

NTE

NPE-O

NPE-A

NPO-Q

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

8 NPO-A

NE

NI

NUE

NTE

9 NPE-O

NPE-A

NPO-Q

NPO-A

NE

NI

NUE

NTE

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

9

10 NPE-O

NPE-A

NPO-Q

NPO-A

NE

NI

NUE

NTE

NPE-O

NPE-A

NPO-Q

NPO-A

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD DIRECCIÓN DE ESTOMATOLOGÍA

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO * Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

DE12 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Se expresa en lenguaje sencillo sin usar terminología técnica Se realizan tantos consentimientos bajo información como procedimientos lo ameritan Nombre del paciente. Nombre de la institución. Nombre del estomatólogo. Diagnóstico. Acto autorizado de naturaleza curativa. Menciona riesgos. Especifica posibles molestias. Describe posibles efectos secundarios. Menciona alternativas de tratamiento ofrecidas al paciente. Menciona motivo de elección del tratamiento Pronóstico Especifica el grado de urgencia (mayor o menor) Lugar y fecha donde se emite. Autorización al estomatólogo para atención de contingencias y urgencias, derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad de prescripción. Nombre completo y firma del estomatólogo Nombre y firma del paciente o tutor y/o representante legal Nombre y firma de los testigos TOTAL * Revocable mientras no inicie el procedimiento y no obliga al estomatólogo a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado al paciente.

io IIn niiccio

TOLÓGICO ECIC.003

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

#DIV/0!

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD DIRECCIÓN DE ESTOMATOLOGÍA

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO * Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica DE13 NOTA DE EGRESO VOLUNTARIO ESTOMATOLÓGICA 1

Nombre y dirección del establecimiento

2

Nombre del paciente

3

Fecha y hora del alta hospitalaria

4

Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria

5

Resumen clínico

6

Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo

7

En su caso, nombre completo y firma del médico tratante

8

Nombre completo y firma de los testigos TOTAL

ÓGICO e , 1= Cumple y

1

io niiccio IIn ECIC.003

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

#DIV/0!

SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓG CONCENTRADO DE DOMINIOS

CONCENTRADO D

DOMINIO

CALIFICACIÓN EN PORCENTAJE

DE1 Datos Generales

DE1

DE2 Historia Clínica Estomatología

#DIV/0!

10

DE2

#DIV/0!

DE4 Nota de evolución

DE4

9

#DIV/0!

DE5 Nota de interconsulta

DE5

#DIV/0!

DE6 Nota de urgencias estomatologícas

DE6

#DIV/0!

DE7 Nota de referencia y traslado estomatológico

DE7

#DIV/0!

6

DE8 Nota pre-operatoria

DE8

#DIV/0!

5

DE9 Nota pre-anestésica

DE9

#DIV/0!

4

DE10 Nota post-operatoria

DE10 #DIV/0!

DE11 Nota post-anestésica

DE11 #DIV/0!

DE12 Carta de consentimiento bajo información

DE12 #DIV/0!

DE13 Nota de egreso voluntario estomatológica

DE13 #DIV/0!

8 7 %

3 2 1 0 D

E1

D

E2

D UCACIÓN EN SALUD LIDAD EN SALUD

icciioo IInni

CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

ECIC.003

CONCENTRADO POR DOMINIO 10 9 8 7 6

%

5 4 3 2 1 0 D

E1

D

E2

D

E4

D

E5

D

E6

D

DOMINIOS 8

E7

D

E

D

E9

D

0 E1

D

1 E1

D

2 E1

D

3 E1

SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR S DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD

SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD EN SALUD LÍNEA DE ACCIÓN: MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CL DE CALIDAD

DRA. ILIANA VERÓNICA CORTÉS PONCE RESPONSABLE DEL MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE C DE CALIDAD TEL. 01 55 20 00 35 33 CORREO: [email protected]

SARROLLO DEL SECTOR SALUD UCACIÓN EN SALUD DAD

UD CIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y

CIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y