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• Kevin Pantoja Burga

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HISTORIA CLINICA ANAMNESIS:   

Fecha:- Trujillo, 30de octubre del 2017 Anamnesis: Directa Hora: 8 am Cama: 122

I.- FILIACIÓN:            

Nombre: pedro gambin cueva Edad: 60 Sexo: masculino Raza: Mestizo Estado Civil: Soltero Ocupación: profesor de educación primaria(jubilado) Fecha y Lugar de Nacimiento: 12/Junio/1942 – Puerto Malabrigo. Lugar de Procedencia: Puerto Malabrigo Grado de Instrucción: Superior Religión: Católico Persona Responsable: Su hijo (José Velarde Mendo) Fecha de Ingreso: /08/2017

II. PERFIL DEL PACIENTE: Paciente varón menor de 2 hermanos, refiere que tuvo una infancia feliz, sin necesidades económicas, llevo una buena relación con sus padres y su único hermano. Desde los 18 años empezó a tomar con sus amigos, siempre llegando al punto de estar totalmente ebrio, consumía aproximadamente 2 cajas de cerveza sobre todo los fines de semana, entre días manifiesta que tomaba media caja cada 2 días, y a veces tomaba trago corto una o dos botellas de Whisky o ron, nunca se casó ni tuvo hijos, actualmente vive con su hermano mayor, siendo la persona responsable. Se siente triste por su enfermedad, pero niega depresión o pensamientos suicidas. III.- MOLESTIA PRINCIPAL: Hematemesis III.- ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de Enfermedad: 8 dias  Forma de Inicio: brusco  Curso: progresivo Paciente varon de 60 años, con diagnóstico de cirrosis hepática hace 5 años en tratamiento con espironolactona, con diagnóstico de epilepsia primaria hace 50 años aproximadamente en tratamiento regular de fenitoina y fenobarbital, diagnostico de hipotiroidismo hace 1 año en tratamiento con levo tiroxina. 9 días antes de la entrevista: paciente refiere presentar distensión abdominal, asociado a saciedad precoz y nauseas (2 veces en ese día que duraron aproximadamente 5 min cada una) También refiere haber presentado malestar general asociado a hiporexia. - 8 días antes de la entrevista: El paciente refiere que antes de comer, vomita, el observa sangre en su emesis por lo que acude inmediatamente a emergencia, ingresa con hb de 5g/dl, por lo que es internado en el hospital Víctor lazarte. -al dia de la entrevista: manifiesta sentir hporexia, ya no presenta náuseas y no presento ningún episodio de vómitos . FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES: - Apetito: disminuido - Sed: conservado - Orina: conservado - Deposiciones: conservado - Sueño: aumentado - Peso: Normal, sin alteración ANTECEDENTES PATOLOGICOS:  Dx de epilepsia primaria hace 50 años aprox. (hace 3 años presento ultima convulsión)  Dx de hipotiroidismo hace 5 años en tto con levotiroxina  Dx de cirrosis hepática hace 5 años en tto con espironolactona

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Niega antecedentes REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS  General: refiere astenia; niega pérdida de peso, apetito disminuido, fiebre, escalofríos ni diaforesis. Sed conservada.  Piel y anexos: niega sequedad, niega: tumores, cambios de coloración, eritema, seborrea.  Sistema piloso: niega caída de cabello refiere: sequedad, fragilidad.  Uñas: no refiere fragilidad ni deformación.  Sistema linfático: no hipertrofia ganglionar, no signos de inflamación o supuración.  TCSC: niega presencia de edema.  Cabeza: niega cefalea,niega traumatismos.  Ojos: refiere: miopía. Niega: diplopía dolor, lagrimeo, enrojecimiento e inflamación.  Oídos: Niega: pérdida de audición, zumbidos, secreciones o dolor  Nariz: Niega: secreciones, epistaxis, prurito, obstrucción de fosas nasales y estornudos.  Boca: Ausencia de dolor, infección, úlceras  Faringe-laringe: niega: dolor, trastornos de la fonación y estridor laríngeo. Amígdalas no inflamadas ni dolorosas.  Cuello: niega: bocio, rigidez, dolor y tumoraciones  Ap. Respiratorio: Niega disnea, tos, dolor, pleuritis. hemoptisis y cianosis.  Ap. Cardiovascular: niega: claudicación, angina, soplos, disnea nocturna paroxística, palpitaciones, flebitis, úlceras, infartos, insuficiencia cardiaca.  Ap. Gastrointestinal: No presenta diarreas, dolor abdominal, refiere hematemesis, niega melena, refiere nauseas, ictericia, disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez, estreñimiento, refierebalonamiento, refiere hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de laxantes o antiácidos, prurito anal o sangrado rectal.  Ap. Urinario: No dolor lumbar.  Músculoesquelético: refiere: debilidad, dolor articular. Niega: rigidez, hiperestesia, calambres, luxaciones, fracturas, inflamación.  Sistema Nervioso: Niega: mareos, síncope, convulsiones, parálisis, temblor. Refiere coordinación y sensibilidad sin alteraciones.  Emocional: niega depresión. No refiere pensamientos suicidas.

EXAMEN FÍSICO 1. EXAMEN GENERAL: 

Signos vitales :

 

- Presión Arterial: 110/60 mmHg (Brazo izquierdo) - Temperatura: 37º C. (axilar)

  

- Frecuencia Cardiaca: 82/min. - Pulso: 80/min. - Frecuencia Respiratoria: 14/min

ASPECTO GENERAL: Paciente varon que aparenta su edad cronológica, lucido y colaborador. Fascies compuesta. En decúbito dorsal activo preferencial, cabecera 30°, habito corporal: leptosomico; lenguaje coherente, fuerte, fluido y bien articulado. En aparente buen estado general, aparente buen estado nutricional y aparente regular estado de hidratación. Se encuentra vestido con un pijama propio del estado hospitalario mostrando limpieza y orden en su persona. Presenta una vía periférica en mano izquierda. PIEL Inspección: Color blanca, uniforme, simétrica,delgada con disminución del vello en las 4 extremidades, palidez ++/+++. Palpación: Piel seca, normotérmica, textura rugosa y elasticidad disminuida. SISTEMA PILOSO: Inspección: Color gris, de distribución normal y regular cantidad, lacio, no presencia hirsutismo. Palpación: Textura fina, grueso de buena implantación

UÑAS Miembros superiores: amarillas opacas, duras, cortas de 1cm, limpias, bordes regulares, ángulo de la base ungueal de 160º aprox, presencia de estrías longitudinales, no dolorosas a la palpación. No se evidencian lesiones,llenado capilar 2 segundos. Miembros inferiores: Primer dedo del pie izquierdo se ubica uña de color amarillo opaca gruesa, corta de 1cm, borde irregular. Demás uñas son limpias, cortas y gruesas, duras, de bordes regulares, presencia de estrías longitudinales.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Cantidad aumentada y distribución tipo androide. No presencia de edema SISTEMA LINFÁTICO:

Ganglios preauriculares, retroauriculares, occipitales, submaxilar, submandibular, axilares, inguinales superficiales y profundos no palpables.

EXAMEN REGIONAL CABEZA: Posición erguida con movimientos activos de rotación, flexión, extensión, lateralización conservados, no movimientos anormales. 

 

Cráneo: Normocefálica, simétrico y uniforme, de superficie lisa, sin deformaciones ni tumoraciones en la región frontal, occipital, parietal y temporal; ausencia de dolor a la palpación de la superficie y no presenta soplos en la zona temporal. Cara: Fascie compuesta sin deformaciones a la palpación. Ojos:  Cejas: Simétricas de color gris y de escasa cantidad, delgadas, con una forma redondeada que llega hasta el arco ciliar.  Párpados: Apertura y oclusión ocular conservada. Se aprecia simetría, hendidura palpebral de 1 cm aproximadamente, y ausencia de edema.  Escleróticas: No presenta ictericia, no hemorragias 

Conjuntiva: *Bulbar: Sin alteraciones *Palpebral: Presenta un color rosado, seca y pálida y sin lesiones en la conjuntiva.



Globos oculares: en posición central dentro de las órbitas, normoftalmo con movimientos oculares conservados.



Córnea: Curva, presencia de arco senil y reflejo corneal conservado. No presenta cicatrices ni ulceraciones.



Pupilas e iris: Pupilas redondas, de 4 mm y simétricas. Reflejo pupilar fotomotor, reflejo consensual y motomotor conservado.



Agudeza Visual y campo visual: Campo visual conservado. Presenta disminución de agudeza visual a la lejanía. Fondo de ojo: No se pudo realizar por falta de material.



Nariz: Aguileña, eje nasal central, fosas nasales permeables, ambas del mismo diámetro, olfacción conservada. No presenta aleteo nasal. No presenta: pólipos, desviaciones, hemorragias, secreciones, perforación del tabique leve dolor a la palpación de senos maxilares. No dolor a la palpación de senos paranasales frontales o maxilares.  Oídos: pabellones auriculares de tamaño, forma e implantación normal, alineados, simétricos, del mismo color que la cara sin lesiones ni deformaciones. Sin dolor a la palpación. No presenta tofos, secreciones en conductos auditivo externo. Membrana timpánica no observada y prueba de Weber y Rinne no evaluadas. Boca y oro faringe: No Presencia de halitosis, buen estado de higiene bucal y glándula parótida sin alteración 

Labios: o *Cara superior: Gruesos de bordes definidos color rosados con textura lisa, simétrico, sin lesiones. No presenta cianosis, queilosis ni queilitis. *Cara inferior: rosado de textura lisa, delgado, simétrico, y sin lesiones. 

Dientes: Presenta prótesis dental completa de la dentadura superior e inferior. Mala higiene en sus prótesis.



Mucosas y encías: roja, húmeda. no presenta: sangrado, úlceras, exantema o supuración.



Lengua: *Cara ventral: presenta una superficie rosada húmeda, lisa, brillante, y deja traslucir las venas. *Cara dorsal: simétrica, humeda, de color rosado pálido. Ausencia de lengua saburral, de dolor, desviación, temblor o ulceración.

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Paladar y úvula: paladar de color rosado, con rugosidad conservada, la úvula se eleva uniformemente y sin desviación. Orofaringe: pilares anteriores y posteriores no eritematosos ni edematizados y sin secreciones

CUELLO: simétrico, cilíndrico, de tamaño: corto, movilidad activa y pasiva, fuerza conservada, sin dolor, cicatrices ni tumoraciones.  Tráquea y tiroides:

 



Inspección: Cilíndrico, simétrico, del mismo color de piel facial, sin deformidades, lesiones y tumoraciones, y movimientos conservados. Palpación: Tráquea posicionada centralmente, no presencia de masas ni dolor a la palpación, cartílago tiroideo palpable y desplazable, glándula tiroides no palpable sin nódulos. Si ingurgitación yugular. Auscultación: Al auscultar la tráquea se siente el ruido laringotraqueal conservado. TÓRAX Y PULMONES o INSPECCIÓN: Forma elíptica, color de piel uniforme y similar al resto del cuerpo, tórax simétrico, diámetro anteroposterior en relación 1:2 con el diámetro transversal, ausencia de tumoraciones,

deformaciones

y

lesiones

superficiales.

Movimientos respiratorios tipo toraco-abdominal, de frecuencia (normopnea) y ritmo normal, sin presencia de tirajes, sin evidencia de circulación colateral. Movimiento respiratorio simétrico. No presenta cicatrices. o PALPACIÓN: Amplexación simétrica. Frémito vocal conservado en ambos hemitórax colocando palmas de manos en ambos hemitórax. Indoloro a palpación en ambos hemitórax, así como costillas, arcos costales y esternón. No presenta masas, ni deformaciones, ni movimiento anormal. o PERCUSIÓN: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares. o AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular, traqueal y bronquial presentes. No hay presencia de sibilantes ni crepitantes. No se encontró frote pleural.

CARDIOVASCULAR: Arterias: Pulso 79 latidos por minuto, sincrónico con R1, pared arterial blanda, lisa, elástica y depresible, Pulsos en región temporal, carotídea, braquial, radial, femoral, poplíteo, pedio normales, Venas: no presencia de Várices, Distensión venosa ni febitis.

Corazón  

Inspección: Choque de punta no visible, no deformaciones de la región precordial. Palpación:

 

Choque de punta débilmente palpable a nivel de 5to espacio intercostal izquierdo, a 4 cm por fuera de la línea paraesternal izquierda. Sincrónico con el latido carotídeo. Ausencia de thrills en foco pulmonar, aórtico, tricuspídeo y mitral. Percusión: Matidez cardiaca no evaluada. Auscultación: Ruidos rítmicos y regulares con ausencia de desdoblamientos. Ausencia de 3ro y 4to ruidos cardiacos; no soplos en foco aórtico, tricuspídeo, pulmonar ni mitral.

ABDOMEN:   



Inspección: Abdomen simétrico, globoso, no presenta circulación colateral. Movimientos peristálticos no visibles. Auscultación: Ruidos disminuidos; de intensidad: mediana y frecuencia de 28 por minuto, ausencia de soplos en la arteria aorta abdominal. Percusión: Altura hepática de 10 cm. en LMC derecha, no esplenomegalia. Timpanismo conservado. Matidez hepática el nivel superior en el 5º EIC derecho a 3 cm. de la línea medio clavicular, y en el límite inferior a 2 cm.del nivel del reborde costal. Matidez del Bazo entre la 9º y 11º costillas a un lado de la línea clavicular media derecha. Palpación: Palpación Superficial: A la palpación superficial, la piel es normotérmica e hidratada, no presenta dolor, depresible, no masas, no tumores. Palpación Profunda: No resistencia muscular, no tumores, no contracturas. Se palpa un hígado de bordes regulares sin dolor a la palpación, a 1cm. del nivel del reborde costal. No presencia de hernias umbilical, inguinal.

ANO Y RECTO: no evaluado GENITOURINARIO: PRU: -; PPL: Sistema músculo-esquelético, columna y extremidades:

SISTEMA NERVIOSO: Estado de conciencia: Paciente lucido, memoria conservada. Lenguaje conservado, presencia de bradliquia Marcha: no realizada Función motora: -

Motilidad activa, sigue órdenes y la fuerza muscular esta conservada.

-

Motilidad pasiva: conservada.

-

Tono muscular disminuido.

-

Reflejos: cutáneos conservados y profundos no evaluados.

-

Babinsky y sucedáneos: negativo.

-

Signos meníngeos: rigidez de la nuca (+), signo de Brudzinski (+) y de Kerning (+)

Función Sensitiva: Superficial: Dolor: Temperatura: Tacto: Profunda: Dolor: Barognosia: Barestesia: Palestesia: Batiestesia:

conservado no evaluado conservado No evaludado No evaludado No evaludado No evaludado No evaludado

Coordinación mecánica: no evaluado. Pares craneales: solo se le pudo realizar algunas: - Olfatorio (I): Conservado, distingue correctamente los olores. - Óptico (II) : No evaluado - Oculomotores (III, IV, VI): Movimientos oculomotores conservados, pupilas: 4mm, reflejo foto-motor conservada, consensual conservada y de acomodación conservado. - Trigémino (V): Reflejo corneal conservado, sensibilidad conservada y movimientos conservados. - Facial (VII): Conservado, realiza los movimientos: fruncir el ceño, levantar las cejas, silbar y sonreír. - Vestibulococlear (VIII): No evaluado. - Glosofaríngeo: Conservado, movimientos de úvula conservado. - Vago (X): Reflejo nauseoso presente. - Espinal accesorio (XI): elevación del trapecio conservado. - Hipogloso (XII): Movimientos de la lengua sin alteraciones.

Datos básicos:

Hematemesis Hiporexia Malestar general Palidez Nauseas Distensión abdominal Varices esofágicas grado 1 a 2 Gastropatía erosiva Esplenomegalia Esofagitis Leucopenia Trombocitopenia

LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD: FECHA

ACTIVOS

2017

P1:HDA

2017

P2: anemia macrocitica hipercromica junto a pancitopenia 2012

P3:Dx de cirrosis hepatica

2016

P4:Dx de hipotiroidismo

Hace 50 años

P5: dx de epilepsia primaria

aprox.

PLAN DE TRABAJO INICIAL: 

P1: Hemorragia digestiva alta o Hipótesis: o Por varices esofágicas por hipertensión portal o Por sd de mallry weiss o Plan diagnostico Perfil hepático: Alb: 3.34 g/dl Fosfatasa alcalina:572 u/L BDL: 0.42 MG/DL

INACTIVOS

BTL:1.01 MG/DL GGTL: 254.4 U/L GOTL: 28.4 U/L GPTL: 14.4 U/L PT: 6.13 g/Dl

Endoscopia: desgarro de mallory weiss Varices esofágicas grado 1 a 2 Gastropatía eritematosa erosiva Ecografía abdominal: Esplenomegalia Asas intestinales con liquido en interior

Entonces piensa que la hemorragia digestiva alta es ocasionada por un desgarro de mallory weiss. 

Plan terapéutico: Dieta absoluta y fluidoterapia iv. Reposo semincorporado estable. IBPs, bolo inicial iv de 80 mg seguido perfusión 100 mg/12 h. 72 h. (8mg/h), siempre que no retrase la realización de endoscopia. IBPs, bolo inicial iv de 80 mg seguido perfusión 100 mg/12 h. 72 h. (8mg/h), siempre que no retrase la realización de endoscopia.



P2: pancitopenia con anemia macrocitica hipercromica o Sndrome mielodisplasico o Anemia aplasica o Anemia megaloblastica por déficit de vtamina b12



Hemograma:

 WBC  Neu#  Lym# VN:0.8-4  Mon# VN:0.12-1.2  Eos#  Bas#  HGB

1.44 10^9/l 0.79 10^9/l 0.53 10^9/l 0.03

VN:4-10 VN: 2-7

10^9/l

0.09 10^9/l 0.00 10^9/l 4.7 g/dl

VN:0.02-0.5 VN:0-0.1 VN:11-16

   

HCT MCV MCH MCHC



P3: Dx de cirrosis hepatica

14.9 % VN:37-54 134.1Fl VN:80-10 42.3 pg VN:27-34 31.5 g/dl VN:32-36  Plan terapéutico: o Frotis en sangre o Nveles de cobalamina o Índice de aninoctosis

 Plan terapéutico: uso de lactulosa  Plan educativo: o Evitar de tomar alcohol o Evtal el consumo de proteinas 

P4: hipotiroidismos o Plan terapéutico: seguir con levotroxina

P5: epilepsia primaria o

Plan terapéutico: seguir con fenitoina y fenobarbital