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HISTORIA CLINICA. 1. Identificación No. HISTORIA CLINICA: 11024 Fecha: 30 de abril de 2011 Gutiérrez 1er Apellido

Rojas 2do.Apellido

Elvira Nombres

Edad: 31 años Documento de Identidad: CC83.241.125

RC____________TI___________

Fecha de Nacimiento: D 29 M Mayo A 1979 Sexo: M

FX

Seguridad Social: Saludcoop Estado civil: casada Nacionalidad: Colombiana Escolaridad: Profesional Ocupación: Secretaria

Religión: Catolica_

Dirección: calle 32 # 34-12 Teléfono: 3162343456 2. Motivo de consulta: Paciente que refiere depresión, y manifiesta inconformidad con su vida laboral y dificultad en sus relaciones sociales y de pareja. 3. Datos clínicos antecedentes Medicamentos que consume: No consume ningún medicamento en la actualidad Enfermedad actual: (antecedentes quirúrgicos) Depresión mayor. Enfermedades Familiares: Ninguna referida Pasatiempo: Jugar con sus hijos Toma: no Fuma: no Practica deporte: no Cual:_____ Hábitos: Higiene del sueño: Manifiesta tener sueño con alteraciones Alimentación: Cuantas veces come en el día: tres veces no siempre en horas iguales Ha asistido a consulta antes: No

4. Anamnesis Desarrollo del embarazo: Aceptado: Si

No aceptado:

Tipo de parto: Normal: X Cesárea:___ Edad en que gateo: 7 meses Desarrollo infantil: (lo más representativo de su infancia) Los momentos de juegos con sus padres, pues eso la hacía muy feliz. Adolescencia: (lo más representativo de su adolescencia): El momento en que conoció a quien hoy es su esposo y su primera relación sexual. Porque él era medico y consideraba un éxito el casarse con un hombre de la alta sociedad. Adultez:(lo más representativo de su adultez): El nacimiento de sus dos hijos, fueron momentos de mucha felicidad Ejes: Lenguaje: Fluido y coherente Memoria: manifiesta buena memoria al referir momentos del pasado y acontecimientos recientes Conducta: presenta conductas de aislamiento y retraída. Cognición o pensamiento (alteraciones): Depresogenico (no tengo atractivo, soy poco eficiente) pensamiento dicotómico. 5. Estructura familiar

HOMBRE MUJER

6. Hipótesis (Ideas principales del paciente al momento de la entrevista). Paciente con trastorno depresivo

7. Evaluación multiaxial

Eje I: Trastorno Clínico: Trastorno depresivo mayor recidivante Eje II. Trastorno de personalidad: Sin trastorno Eje III: Enfermedades Medicas: cuadro clínico migrañoso Eje IV: Problemas psicosociales: Dificultad en las relaciones sociales, insatisfacción en su trabajo, aislamiento, Eje V: Evaluación de la actividad global: Presenta problemas en su trabajo por no estar satisfecha con el, se le dificultan las relaciones interpersonales. 8. Diagnostico diferencial Dx: Trastorno bipolar tipo I 9. Diagnostico Trastorno depresivo mayor 11. Propuesta terapéutica Se sugiere terapia psicológica continua, para disminuir distorsiones cognitiva, disminuir grado de creencias irracionales, disminuir creencias negativas, cambiar el estilo atribuciones depresogenico y aumentar el número de actividades gratificantes y de relaciones sociales, aumentar el número de conductas asertivas, disminuir las conductas de evitación y disminuir la tención que le presetan sus familiares cuando está deprimida o se queja de la situación y de su marido.

Firma: _______________________ Registro

TRABAJO DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

PRESENTADO A: DOCTORA ADRIANA JIMENA TRUJILLO

PRESENTADO POR: OSCAR FERNANDO CARLOSAMA DELGADO CODIGO 83241785 FERNEL BURITICA RODRIGUEZ CODIGO 10024893

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD CERES VILLA DE SAN SEBASTIAN DE LA PLATA Abril de 2011