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• Jonatan Adriel Del Cid

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HISTORIA CLINICA “ I.

Datos Generales

Nombre completo : IH Edad : 30 años Sexo : Hombre Lugar y fecha de nacimiento: la paz, 6 de Abril 1985 Estado civil : Casado Raza : Mestizo Escolaridad: primaria completa Ocupación : Labrado Religión: Católico Residencia actual: La paz Sangre y Rh: desconocido Informante: Paciente, pariente (tio) Confiabilidad: Alta # de Expediente : XXXXXX Sala: interna hombres “ B”. sexta planta Fecha de ingreso: 07/09/2015 Cama 30 Fecha y hora de elaboración de la historia: 09/09/2015 Historiadores : JADR

II. III. IV.

Motivo de Consulta: “cansancio al respirar” Síntoma Principal: Disnea, tos y fiebre Historia de la Enfermedad Actual (HEA) :

Paciente asiste a la consulta refiriendo disnea con 4 días de evolución la cual inicialmente era de grado III y progreso hasta el grado II, el paciente dice tener ortopnea por lo cual la posición decúbito dorsal agrava su síntoma, además de la actividad física y el polvo. Esta se ve atenuada cuando él se sienta. La dificultad respiratoria tiene una frecuencia de tres a cuatro veces por día con una duración aproximada de 5 minutos por episodio, el paciente afirma tener tos, dolor, fiebre y expectoraciones. Niega tener edema, ictericia y pérdida de peso. El horario que predomina es en la noche. Al mismo tiempo que la disnea apareció una tos húmeda y leve con 4 días de evolución, en la cual había expectoración con un poco de flema la cual era de color verde con pequeños puntitos rojos según lo refiere el paciente. La tos se ve agravada con el polvo, el humo, la actividad física y la posición decúbito dorsal y se veía atenuada cuando el paciente se sentaba y tomaba un medicamento el cual no recuerda el nombre de 2 a 3 veces por día. La frecuencia es de 8 a 9 veces por día con una duración aproximada de 5 minutos sin predominio de horario. Igual que la disnea y la tos la fiebre apareció hace 4 días, la cual según lo que refiere el paciente es presumiblemente baja y provocaba escalofríos, se veía atenuada con te de valeriana y paños húmedos y esta no tenía agravantes. La frecuencia era constante por lo cual no hay duración ni horario. Igual que los síntomas anteriores apareció dolor en el costado izquierdo hace 4 días, este no tenía irradiación y era de carácter punzante. Este comenzó con una intensidad de 4/10 y evoluciono hasta una de 7/10 en la escala análoga visual del dolor. Se atenuaba mediante masajes y cuando el paciente

se sentaba y se veía agravado por la posición decúbito supino. La frecuencia es de 2 a 3 veces por día con una duración aproximada de 5 minutos sin predominio de horario. El paciente no fue tratado por médicos anteriormente y se ve con una actitud positiva frente a su enfermedad.

V.Funciones Orgánicas Generales FOG

RELACION

Micción

Disminuida

1.5 – 2 L/día

0.5L /día

Defecación

Disminuida

2-3 veces/día

1-2 veces/día

Apetito

Disminuida

5 veces/día

2 veces/ día

Sed

Disminuida

6 veces/día

2veces/ día

Sueño

Disminuida

9 horas/día

2-5 horas/ día

V.

ANTES DE LA ENFERMEDAD

DURANTE LA ENFERMEDAD

Interrogatorio por Órganos Aparatos y Sistemas

SNC

Tic apareció hace 4 días, y Mareos Tic Paresia Depresión

Vértigo Temblor Parestesia Convulsiones

tenía una corta duración. depresión aparición hace 2 días, leve y se vio agravada por el ingreso al hospital

Otros :

CABEZA Trauma

Especifique: Cefalea aparición Cefalea

Alopecia

Ectoparásitos

Masas

Otros

OJOS Trauma Epifora Fotofobia Edema Uso de Lentes

Dolor Secreción Prurito Fosfenos Ojo Rojo Otros

dos meses, intensidad media, le provocaba ganas de vomitar

Especifique: Siempre que le daba dolor de cabeza

OIDOS Trauma Otalgia Hipoacusia Vértigo Otitis

Otorrea Otorragia Acufenos Tinnitus Otros

NARIZ Trauma Rinorrea Congestión Nasal

Epistaxis Prurito Anosmia Otros

BOCA Y GARGANTA Queilitis Glositis Uso de prótesis Halitosis Disfagia Disfonía Otros

CUELLO Masas Dolor Tortícolis Ingurgitación

RESPIRATORIO Tos Disnea Vomito

Queilosis Lengua llagada Gingivitis Gingivorragia Odinofagia Faringitis

Trauma Adenopatías Fistula Otros

Especifique: siempre aparecia Junto al dolor de cabeza

Especifique: apareció hace dos dias, la cual era leve

Especifique: Prótesis hace 1 año la cual no le ha dado problemas Disfonía aparece junto con la disnea. Faringitis dos días de evolucion, de carácter leve

Especifique: tres dias de aparición con intesidad leve

Especifique: Descrito en la Disfonia Expectoracion Hemoptisis Otros

HEA

CARDIOVASCULAR

Especifique: Disnea, dolo, or-

Disnea

Ortopnea

topnea Descrito en la HEA

Dolor

Palpitaciones

Palpitaciones acompañado

Cianosis

Edema

con las disnea.

DPN

Lipotimia

HTA hace un año, toma

HTA

Hipotencion

Propanolol para controlarlo.

Fiebre reumática

Otros

MAMAS

Especifique:

Traumas

Mastitis

Secreciones

Masas

Ginecomastia

Mastectomia

Pletora

Otros

DIGESTIVO Anorexia

-

Especifique: Hace 3 dias. Nauseas

Vomito

Diarrea

Estreñimiento

Dolor abdominal

Disfagia

Distensión abd.

Ascitis

Eructos excesivos

Melena

Meteorismo

Tenesmo

Hematemesis

Pirosis

Otros

OSTEOMUSCULA Astralgias Mialgias Fracturas Calambres Parestesias

Especifique: Dolor leve, sin Rigidez Lumbalgia Artritis Paresias Alteraciones del tono muscular

irradiación de carácter pulSatil.

Otros

GENITO-URINARIO Disuria Polaquiuria Oliguria Piuria Infecciones ITS Cálculos renales

PIEL Y FANERAS Ictericia Petequias Cambios de pigmentación Dermatitis Alopecia Palidez

VI.

Poliuria Anuria Nicturia Hematuria Incontinencia Secreciones Otros

Especifique: Disuria aparicion de 3 dias. Provocada por una sonda. Incontinencia: aparición hace 3 dias, provocada por una sonda

Especifique Equimosis Prurito Ulceras Cicatrices Otros

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la Niñez Varicela Rubeola Tosferina Escarlatina Otras

Sarampión Poliomielitis Parotiditis Difteria

Especifique: duración de 15 días, desarrollo normal.

Enfermedades del Adulto Tuberculosis Neumonía Hepatitis Diabetes Cardiopatía Asma bronquial Artritis reumatoidea

VII.

Paludismo Dengue Fiebre tifoidea Hipertensión Obesidad Bronquitis crónica Otros

ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS ,TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS

Hospitalarios No tiene

Traumáticos No tiene

Quirúrgicos No tiene

VIII.

Especifique descrito en la HEA

ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS

Esquema de Vacunación Completo Incompleto BCG DPT SRP

Penicilina Lana Polen Picaduras

Alergias Otros polvo Humo

Sabin

Medicamentos IX.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Nacimiento Atendido por :

Ambiente Físico Medico Enfermera

Partera Otros

Espontaneo

Cesárea

Fórceps

A termino

Pre término

Pos término

Desarrollo Físico Y Mental : Completa Primaria Secundaria Universidad Ajustes

Incompleta

Ajuste Temperamental: Tranquilo

Casa: propia Piso: Cemento

Mosaico

Tierra Techo: Lamina

Teja

Asbesto Pared : Madera

Otros Ladrillo

Adobe Otros Cocina : Leña Gas Eléctrica Fuera de casa Dentro de casa Disposición de Excretas Sanitario Letrina Aire Libre Habitaciones 1

Ajuste social: Platicador y cooperador

# de habitaciones

#de personas

Ajuste Sexual y Marital: sexualmente activo, casado

# de animales

Ajuste Laboral: Labrador

Fuera Disposición de basura Tren de aseo Aire libre

4

Dentro

La queman La incineran

Otros Suministros de Agua Potable No potable Rio Otros

Pozo

Hábitos tabaquismo Alcoholismo Drogas

SI

NO

Tiempo / Cantidad

Hábitos Dietéticos Cereales: Leche: Carnes Frutas Verduras: Carbohidratos Huevo

/

Consumo Semanal 7 1 0 1 1 7 3-5

Descripción de Hábitos Alimenticios Desayuno: Frijoles, tortillas y huevo Almuerzo: Frijoles, tortillas y huevo Cena: Frijoles, tortillas y huevo

X.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS

GINECOLOGICOS

Menstruación: Duración: Frecuencia: Cantidad:

Edad de menarquía: Edad de menopausia

Fecha de la ultima menstruación

OBSTETRICOS G

P

C

A

E.E MOLA

HV

Embarazos

Muertes: Edad, perinatal, infancia, abortos (1 er. trimestre o en 2do. trimestre

Complicaciones durante el embarazo.

HM

Inicio de vida sexual

Parejas Sexuales

Edad

Numero

Primer Parto Edad : Fecha

Ultimo Parto Edad: Fecha Ultimo Aborto Edad: Fecha

Infecciones de Transmisión Sexual Si No Tipo Recibió tratamiento

Peso de Nacidos

Menor Peso: Uso de Métodos Anticonceptivos Uso de Terapia Hormonal Barrera Quirúrgicos

Si

No

Recién Lactancia Si No Duración: 1ero hijo: 2do hijo: 3

Duración :

Duración:

Ultima Citología

Efectos:

Fecha :

/

No

Si la respuesta es sí ¿Cuál?

Mayor Peso:

Tipo : Naturales Hormonales

Si

/

Resultado

XI. ANTECEDENTES FAMILIARES Enfermedades de Transmisión Horizontal Enfermedades de Transmisión Vertical Tuberculosis Fiebre Tifoidea Dengue Neumonía

Hepatitis Paludismo SIDA Otros

Obesidad Diabetes Hipertensión arterial Cardiopatía Artritis reumatoidea Ulcera Péptica Cáncer Asma bronquial Hipercolesterolemia Otros

Enfermedad , Causa , Edad de muerte de padres y hermanos HTA papa: vivo (controlado) Mama: viva (controlada)

XII.

EXAMEN FISICO

Apariencia General

Descripción

Orientación , edad aparente ,edad real, enfermedad aguda o crónica, posición , biotipo ,estado nutricional, ropa, higiene y cooperación

Signos Vitales

Tº 37.5°c Pulso p/m

FC l/m

FR r/m

PA Peso mm/Hg lb

Talla m

IMC kg/m2

EXAMEN FISICO POR REGIONES Y ORGANOS CABEZA Y CARA Inspección: simetría, masas, edema, estado de la piel, vello facial, cabello, pérdida de cabello. Palpación: protuberancia, masas, hundimientos ,sensibilidad, adenopatías OJOS Inspección: simetría, cejas ,pestañas ,parpados ,esclerótica , conjuntiva ,cornea , Iris ,pupilas ,reflejos, pupilares ,movimientos extra oculares , fondo de ojo

OIDOS Inspección : pabellones ,auriculares ,conducto auditivo externo, oído interno, membrana timpánica y huesecillos

NARIZ Inspección : simetría ,tamaño ,forma, desviaciones, sensibilidad, tabique nasal, mucosa nasal ,cornetes nasales ,inflamación, secreciones, senos paranasales

BOCA Inspección: Labios y encías (color, estado de la piel fisuras,ulceras,grietas ,hidratación) Dientes (numero, uso de prótesis, caries, sarro, dolor forma) Mucosa y Lengua ( color , textura ,humedad, desviación).

GARGANTA Inspección: Paladar, Úvula (Ubicación, color), amígdalas (color, tamaño, exudados, ulceraciones).

CUELLO Inspección : Simetría ,masas, Cartílago tiroides, musculo esternocleidomastoideo cicatrices ,pulsos visibles Palpación : Ganglios linfático ,glándula tiroides TORAX Y PULMONES Inspección : Simetría , patrón respiratorio movimientos respiratorios ,lesiones ,cicatrices ,empleo de músculos accesorios ,tiraje intercostal Palpación: frémito táctil Percusión : resonancia pulmonar Auscultación : murmullo vesicular u otros ruidos patológicos (estertores ,roncus ,sibilancias ,pectoriloquia afonía ) CORAZON Inspección : choque de punta visible , reflejo hepatoyugular Palpación : choque de punta (localización ,diámetro ) ,frémito vibratorio Percusión :matidez cardiaca Auscultación :ritmo y frecuencia ,intensidad del R1 y R2 ,sístole ,diástole , soplos (grado, calidad ,intensidad ,lo9calizacion ,irradiación ) ,R3 y R4. ABDOMEN: Inspección: Simetría, cicatriz umbilical, hernias, textura de la piel ,lesiones cicatrices evidentes, color ,distribución del vello ,estrías ,circulación colateral .

Auscultación : ruidos peristálticos (frecuencia , tono) ,soplos Percusión : matidez hepática (tamaño ) timpanismo en cuadrantes Palpación : superficial(hipersensibilidad masas visibles ) ,profunda (hígado ,bazo , riñones masas, sensibilidad) GENITALES Femeninos Distribución del vello púbico ,estado de la piel ,tumoraciones de la vulva ,color ,turgencia ,ulceraciones o lesiones evidentes ,labios mayores y menores clítoris ,orificio uretral (secreciones ) verificar cistocele ,rectocele o histerocele orifico anal (fisuras ,fistulas y hemorroides externas e internas ) Cérvix :observar color, posición ,forma, simetría, consistencia, irregularidades ,sensibilidad, movilidad, anexos, fondo de saco abultados o dolorosos Vagina :observar la mucosa vaginal color ,consistencia ,elasticidad, vascularidad superficial ,inflamación ,secreciones , ulceras , masas , cicatrices .

EXTREMIDADES Inspección: simetría, edema, venas y arterias, articulaciones, huesos, sensibilidad, movilidad, reflejos, dolor muscular o articular, deformaciones o fracturas.

PIEL Y FANERAS Inspección: cambios de coloración y pigmentación, dermatitis, erupciones cutáneas, petequias, prurito, equimosis, lesiones evidentes, tumoraciones.

NEUROLOGICO Escala de Glaswog, examen mental, pares craneales fuerza muscular, sensibilidad superficial y profunda, praxia.