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• Alberto Solorzano

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Historia Clínica Ficha de Identificación Nombre: ………..

Género: Femenino

Edad:

Tipo de interrogatorio: Escolaridad: Nacionalidad

Estado Civil:

Lugar de origen:

Ocupación:

Lugar de residencia:

Domicilio:

-Estación Teléfono:

Religión:

Tipo Sanguíneo:

Fecha de ingreso: Fecha de elaboración: Elaborado por: ______________________________________________________________ Antecedentes Heredo Familiares Abuela materna Diabética de 4 años de evolución, controlada con tratamiento farmacológico, desconoce que fármaco y diagnosticada con cáncer cervico-uterino hace 4 años, se le hizo biopsia y no requirió tratamiento quirúrgico -Resto de la familia sana, sin diagnostico reciente.

Antecedentes Personales no Patológicos Vivienda: 2 cuartos y una sala, piso de cemento, techo de lámina, paredes de block sin repellar, con 4 ventanas, habitada por 3 personas, el baño se encuentra afuera de la casa y tienen un perro con todas sus vacunas. Servicios: Cuenta con energía eléctrica, consume agua de pozo y cocina con gas aproximadamente 5 años Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías preguntados y negados. Alimentación: Buena en cantidad y calidad Deportes: Negados Hábitos Higiénicos: Se baña y cambia de ropa una vez al día, refiere orinar varias veces al día, sin especificar la cantidad, defeca 1 vez por día y se lava los dientes dos veces al día.

Antecedentes Personales Patológicos

De la infancia: Varicela a los 5 meses de nacida, tratada con baños coloides, sin complicaciones Parotiditis: No recuerda la edad. De la adultez: Tuvo Zika y Chikungunya, tratada, sin recordar el fármaco. Inmunizaciones: Refiere tener todas sus vacunas para la edad, sin mostrar cartilla de vacunación. Alergias: Preguntadas y Negadas Quirúrgicos: Esplenectomía a los 8 años de edad secundaria a anemia y resección de osteoma en la falange proximal del cuarto dedo del miembro inferior izquierdo. Transfusionales: Constantes a partir de la esplenectomía, sin recordar la cantidad exacta. Traumatismos: Preguntados y negados.

Antecedentes Gineco-obstétricos Menarca: 15 años de edad. Ciclos menstruales: Irregulares FUM: No recuerda la fecha Inicio de vida sexual activa: Sin referir

Parejas Sexuales: 0

Padecimiento actual Paciente femenino de 25 años de edad que inicia su padecimiento el 20 de febrero del 2017, aproximadamente a las 11 pm, mientras estaba recostada, presentó dolor de instalación aguda, intermitente, de tipo opresivo y urente con intensidad elevada en hipocondrio y flanco derecho del abdomen que no irradiaba ni disminuía con cambios de posición. Como síntomas acompañantes se presentó vomito biliar prandial con contenido gástrico y olor fétido, fiebre, diaforesis y palidez por lo que acuden al centro de salud de Huehuetán, Chiapas donde le controlaron el cuadro con medicamentos cuyos nombres no recuerda, la fiebre reportada en la clínica fue de 40°C, misma que disminuyó poco después de ser bañada, aunque continuó con ella los siguientes dos días, ante esto y la

continuidad del dolor es referida al Hospital Regional de Tapachula, Chiapas el 23 de febrero del año en curso. Seguimiento Se le realiza resonancia magnética con la que le diagnostican coledocolitiasis y la consecuente dilatación de las vías biliares superiores.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Piel Y Faneras: Refiere cicatriz a nivel abdominal por esplenectomía e ictericia desde hace 8 años, hematoma en antebrazo derecho por la presencia de catéter venoso periférico previo, equimosis, vesículas, pápulas, maculas o cualquier otra lesión. Sistema Neurosensorial: Niega alteraciones en sus cinco sentidos y refiere presencia de caries en sus muelas. Sistema Cardiovascular: Niega dolor precordial, palpitaciones, disnea por esfuerzos, cianosis, claudicación intermitente, edema, varices, síncope y lipotimia. Aparato Respiratorio: Niega tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis y alteraciones de la voz. Aparato Digestivo: Niega halitosis, xerostomía, gingivorragias, odinofagia, disfagia, distención abdominal, eructos, pirosis, regurgitación, hematemesis, epigastralgia, meteorismo, constipación, acolia, melena rectorragía, dolor y prurito anal, pujo y tenesmo y refiere el dolor en hipocondrio y flanco derecho, náusea y vómito descritos en el padecimiento actual. Aparato Urinario: Refiere poliuria. Niega disuria, tenesmo vesical, urgencia de chorro, enuresis, incontinencia urinaria, alteraciones en olor y aspecto, dolor lumbar, edema renal hipertensión arterial Aparato Reproductor: Niega flujo, leucorrea, dolor ginecológico o prurito en región vulvar Sistema Endocrino: Niega Bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia al frio, nerviosismo, galactorrea y amenorrea, piel seca. Sistema Musculo-Esquelético: Niega anormalidades en la marcha, mialgias, artralgias, nodulaciones o masas óseas y musculares, refiere espasmos tendinosos en miembros inferiores y debilidad debida al padecimiento actual. Sistema Nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblores, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, alteraciones en el estado de animo.

Exploración física

Signos vitales Frecuencia cardiaca: 65 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto. Temperatura:---Tensión arterial:--Habitus exterior: Paciente femenino con edad cronológica mayor a la aparente, alerta, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, cooperativa, en decúbito dorsal, constitución normolínea, lenguaje coherente y con catéter venoso periférico en antebrazo izquierdo. Cabeza y Cuello: Normocéfalo a la inspección, simétrica, buena implantación capilar, cabello negro, abundante, ligeramente opaco, sin presencia de canas, alopecia o calvicie, ausencia de hundimientos, exostosis, lesiones cutáneas y parásitos. Ojos simétricos, sin inflamación, esclera ictérica, párpados en buena posición, sin ectropión o entropión, xantelasmas o carnocidades, buena capacidad para abrir y cerrar los ojos, pestañas y cejas normales, sin molestias ante la palpación, reflejos fotomotores adecuados, ausencia de nistagmos, secreciones y sin presencia de estrabismo. Naríz centrada, sin presencia de descamaciones, inflamación ni secreciones o lesiones en la piel, fosas nasales ovaladas y simétricas, tabique nasal indoloro a la palpación, móvil y firme, sin dificultades para respirar ante la oclusión de la fosa nasal contralateral. Orejas con nivel de implantación normal, simétricas en tamaño y forma, sin lesiones o malformaciones del pabellón auricular, los cuales son firmes, móviles e indoloros. Boca simétrica vertical y horizontalmente, coloración de los labios de acuerdo a su tono de piel, con bordes bien definidos, leves descamaciones en el labio inferior, sin fisuras, los dientes oclusionan de manera adecuada y están completos, son de color blanco levemente amarillo, con los incisivos superiores levemente adelantados a los inferiores, presencia de caries en segundos molares inferiores, no gingivitis ni gingivorragia, lengua saburral bien humectada, coloración rosa, carrillos color rosa levemente ictéricos, sin presencia de manchas de Koplik, paladar blando y duro ictéricos, úvula central y amígdalas de tamaño normal, sin secreciones ni datos de inflamación. Cuello sin presencia de abultamientos, tráquea centrada, móvil e indolora, no hay hiperpigmentación ni masas ganglionares palpables. Tórax: Tórax simétrico, normales, ante la exploración de campos pulmonares bien ventilados, sin crepitantes ni estertores, vibraciones vocales ante la palpación son normales amplexión y amplexación y a la percusión el tono es hipersonoro en la totalidad de los pulmones, la auscultación de focos cardiacos revela un tono rítmico, sin soplos.

Abdomen: Ante la inspección se observa piel morena y la presencia de la cicatriz por incisión de Kocher por esplenectomía, presencia de nevos, ante la palpación los reflejos cutáneos están normales y no hubo presencia de hiperalgesia ni hiperbaralgesia, en palpación superficial, media y profunda no hubo presencia de dolor, no fue posible palpar el borde inferior del hígado, la percusión revelo tonos timpánicos en todo el abdomen y matidez de la zona hepática y en la auscultación el peristaltismo era normal. Miembros Superiores: Simétricos e íntegros, había presencia de catéter venoso periférico en el antebrazo izquierdo, mientras que en el antebrazo derecho había presencia de hematoma por la presencia de catéter venoso periférico previo, llenado capilar de 2 segundos y pulso radial y cubital normales. Miembros Inferiores: Simétricos, cicatriz de previo arañazo de su perro en cara lateral del tercio inferior de la pierna derecha, llenado capilar de 3 segundos y presencia de pulso pedio apenas perceptible, cicatriz pequeña en el tercio distal del torso del pie en la cara externa por resección de osteoma de la falange proximal del cuarto dedo del pie izquierdo.

Diagnóstico: Coledocolitiasis