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Capítulo 11

Educación para la salud Pilar Nájera Morrondo María del Carmen Hernández Martínez

1.  Concepto de educación para la salud 2. Modelos   en educación para la salud 2.1. Intervenciones psicológicas en individuos o grupos pequeños 2.2. Modelo centrado en la decisión individual razonada 2.3. Modelos centrados en las necesidades de individuos y comunidades

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3. Campos   de acción de la educación para la salud 3.1. El educador para la salud 3.2. Educación para la salud en la escuela 3.3. Educación para la salud en el sistema sanitario 4. Bibliografía

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1. CONCEPTO DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Según la OMS, la educación para la salud comprende las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente que suponen una forma de comunicación destinada a mejorar la alfabetización sanitaria, incluida la mejora del conocimiento de la población en relación con la salud y el desarrollo de habilidades personales que conduzcan a la salud individual y de la comunidad (OMS, 1998).

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Para Rochon, la educación para la salud supone facilitar la adaptación voluntaria de los comportamientos de los responsables, de los técnicos y de la población a través de las experiencias de aprendizaje complementarias que mejoren la salud del individuo o de la colectividad (Rochon, 1996). La educación para la salud no solo está preocupada por la comunicación de información, sino también por el desarrollo de la motivación, habilidades y confianza (autoeficacia) necesarias para poner en marcha acciones que mejoren la salud. La educación para la salud incluye la comunicación de información que hace referencia a diversos aspectos subyacentes que tienen un impacto sobre la salud, como las condiciones sociales, económicas y ambientales, así como los factores y conductas individuales de riesgo, y la utilización de los servicios sanitarios, y el desarrollo de habilidades que demuestran la capacidad política y las posibilidades organizativas de poner en marcha acciones que den respuesta a los determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud. El concepto de educación para la salud se ha visto restringido en la actualidad, puesto que antes también incluía elementos de movilización y activismo social. Estos métodos se incluyen en la actualidad en el concepto de promoción de la salud. La educación para la salud, según Green, es cualquier combinación de experiencias de aprendizaje diseñadas para facilitar las adaptaciones voluntarias de la

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Promoción de la salud en la Comunidad

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conducta, que conduzcan a la salud (Green, 1992). Esta definición plantea una serie de características: — Combinación: por lo tanto habla de complejidad de experiencias. — Diseñada: excluye la educación espontánea, no planeada o incidental. — Facilitar: implica la necesidad de ayudar, asistir, apoyar a la persona que está en el proceso. — Voluntaria: existe un límite entre educación y otras formas más manipulativas de inf luir en la conducta, la educación para la salud exige la participación voluntaria de la población. — Conducta: el hecho de que la promoción de conductas y estilos de vida saludables sea el objetivo de la educación para la salud, no excluye los resultados intermedios en conocimientos, actitudes, valores y habilidades. El término de educación para la salud incluye diversas actividades: — Informar sobre la salud, la enfermedad, la incapacidad y las formas y medios para mejorar y proteger la propia salud, incluyendo el uso eficaz de los servicios sanitarios. — Motivar para que las personas quieran modificar a estilos de vida más saludables. — Ayudar a la población a adquirir los conocimientos, valores, actitudes y las habilidades para adoptar y mantener estilos de vida saludables. — Propugnar los cambios en el medio ambiente físico y social que faciliten condiciones y estilos de vida saludables. — Contribuir a la formación, enseñanza y facilitación de los agentes de salud de la comunidad. — Incrementar, mediante la investigación y evaluación, los conocimientos acerca de la forma más efectiva de conseguir estilos de vida saludables. Salleras señala que los objetivos de la educación para la salud serían (Salle­ ras, 1990): — Hacer de la salud un patrimonio de la colectividad: que los individuos, grupos y comunidades acepten la salud como un valor fundamental y acepten la responsabilidad que les incumbe en su promoción y cuidado, tanto a nivel individual y colectivo. — Modificar las conductas negativas relacionadas con la promoción y restauración de la salud: se trata de eliminar las conductas que

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Educación para la salud

los estudios epidemiológicos han demostrado que contribuyen causalmente a la morbi-mortalidad más frecuente en nuestras sociedades: consumo de drogas, institucionalizadas (alcohol, tabaco) o no (drogas ilegales), exceso de ingesta de grasas animales, conductas sexuales de riesgo. — Promover conductas nuevas positivas favorables a la promoción y restauración de al salud: se trataría de conductas todavía no establecidas en la comunidad, pero que estudios epidemiológicos han comprobado que tienen una asociación con salud positiva: ejercicio físico, exámenes rutinarios de salud, participación en el cuidado de las enfermedades crónicas.

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— P romover cambios ambientales favorables a los cambios conductuales preconizados: ya que la conducta de los individuos está condicionada en gran parte por factores físicos, psicosociales o socioculturales del medio ambiente externo en el que viven, es preciso propugnar los cambios en el medio ambiente necesarios para alcanzar el desarrollo de los estilos de vida saludables propuestos. — Capacitar los individuos para que puedan participar en la toma de decisiones sobre la salud de su comunidad: es preciso tanto que los individuos tengan mecanismos explícitos de participación en las decisiones comunitarias, como que tengan la capacidad de tomar decisiones razonadas.

2.  MODELOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD

A lo largo de su historia, la educación para la salud ha adoptado diferentes modelos que ref lejan la diversidad de opiniones que existen entre los profesionales de este campo, derivadas de la distinta filosofía y sistema de valores con que enfocan sus objetivos y actividades (Coffano, 1992; Minkler, 1989). No sólo esta filosofía ha cambiado con el tiempo sino que difiere también en los distintos grupos de educadores en salud y depende de sus ideas sobre educación y sobre las formas de abordaje de los temas relativos a la salud, temas ambos que no sólo han sido objeto de diversidad de opiniones sino también de frecuentes controversias. El cambio quizás más importante y reciente se haya introducido como consecuencia de la aparición y desarrollo de las ideas procedentes del nuevo movi-

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Promoción de la salud en la Comunidad

miento de promoción de la salud, que surgido en el seno de la educación para la salud y de la sanidad: 1. ha   transferido el protagonismo de las actuaciones sanitarias de los técnicos a la gente, promoviendo la participación y compromiso de la misma; 2. ha   puesto su objetivo en la salud y su promoción, teniendo en cuenta todos los determinantes de aquélla, y no en la prevención de la enfermedad; 3. ha   adoptado un enfoque holístico de carácter multisectorial y multidisciplinario, que abarca a la comunidad, en vez de actuaciones dirigidas a individuos y pequeños grupos, con gran preponderancia de los profesionales de la salud; y

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4. ha   reconocido la importancia del ambiente, tanto en sus aspectos físico como socioeconómico y de las actuaciones políticas como indispensables para poder conseguir un mayor grado de salud. Aunque, desde la perspectiva de los distintos autores, pueden considerarse muchos enfoques o modelos de educación para la salud, es bastante frecuente encontrar semejanzas e incluso superposiciones entre los mismos. Para facilitar su estudio es conveniente agruparlos en tres grandes apartados:

2.1. Intervenciones psicológicas en individuos o grupos pequeños

Entre ellos consideraremos: a) Modelo tradicional, llamado por otros modelo preventivo. La Educación Sanitaria nace a principio de este siglo dentro de los servicios sanitarios como un conjunto de actividades específicas para conseguir la adopción de conductas favorables a la salud y fue designada con este nombre en 1912 en Estados Unidos. En un principio fue una prolongación de la relación médicoenfermo, un complemento de la actuación terapéutica, pero pronto su principal campo de actuación y desarrollo fue la prevención de distintos grupos de afecciones relacionadas con el embarazo y parto (maternología) el desarrollo del niño en sus primeros años (puericultura), la prevención de las enfermedades infecciosas (higiene y vacunaciones) y carenciales (alimentación). El seguimiento de los tratamientos y la correcta utilización de los servicios sanitarios fueron otros campos de su actuación. Sus actores principales el médico y la enfermera

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Educación para la salud

en el papel de expertos y sus características el aporte magistral de información, adaptada en forma y contenido al receptor, en base al modelo Knowledge Attitude and Practice (KAP) (conocimientos, actitudes, práctica) de modificación de la conducta y buscando una delegación de responsabilidades en los técnicos.

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b) Modelo de los medios. La necesidad fundamental en los modelos anteriores era hacer llegar a la población los conocimientos básicos, que les sirvieran para adoptar las conductas correctas para evitar o superar problemas de salud. La aparición y rápida difusión de los grandes medios de comunicación social permitió incrementar considerablemente el alcance de los mensajes y con este fin comenzaron a utilizarse. Pero pronto se pasó al empleo de las técnicas publicitarias que tanto éxito estaban teniendo en el mundo comercial, como el uso de la motivación, la adaptación de los mensajes y su presentación a las características de la población diana, el ofrecer una imagen atractiva de la salud, estudios de mercado, etc.). Su objetivo era convencer sin forzar, modificando colectivamente imágenes sociales y teniendo en cuenta la inf luencia favorable de la presentación del ambiente en la creación de sentimientos que apoyaran los mensajes. c) Modelo epidemiológico (o técnico). Este modelo, muy riguroso en su metodología, plantea la actuación de educación sanitaria dentro de un marco de intervención sanitaria general basado en el conocimiento técnico de los problemas de salud de la población mediante estudios demográficos, epidemiológicos, socioeconómicos y psicosociales y siguiendo una planificación y programación. Su público diana son grupos estructurados (consultas, hospitales, escuelas, empresas, etc. Utiliza técnicas de investigación-acción con diseños experimentales o casi-experimentales. Sus métodos se basan en la información acompañada de motivación para conseguir el cambio de comportamiento. Todos estos modelos de educación para la salud tienen características comunes como las siguientes: — Se centran en el individuo o pequeños grupos (conocimientos, creencias, intereses). — Están dirigidos y organizados por los técnicos. — Se basan en el aporte magistral de información y motivación. — Los técnicos determinan las necesidades de las personas y las formas de intervención. — La población diana son receptores pasivos de las actividades. — Se basan en modelos psicológicos de modificación de la conducta individual.

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Promoción de la salud en la Comunidad

— Usan técnicas didácticas, publicitarias y/o de estudio de mercado. — Reconocen la inf luencia del entorno social y de los factores psicosociales pero ignoran las raíces sociopolíticas de la salud y la enfermedad. — Ofrecen una imagen atractiva de la salud (sólo en los muy contados casos, cada vez menos, utilizan el miedo como motivación). 2.2. Modelo centrado en la decisión individual razonada

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a) Enfoque educativo. Su fin es la toma de decisiones racionales libres informadas. Sus objetivos son proporcionar información para estimular el raciocinio utilizando metodología. Sus técnicas consisten en aporte magistral de información y ayuda para aclarar valores y creencias para poder decidir entre diversas opciones, respetando la libertad de elección y decisión y reforzando la autoestima personal mediante conocimientos y habilidades. La principal crítica que podría hacerse a este modelo es la naturaleza «ilusoria» de la decisión libre sin tener en cuenta la inf luencia de las condiciones sociales y de la presión social, aparte de su enfoque exclusivamente individualista. 2.3. Modelos centrados en las necesidades de individuos y comunidades

a) Modelo sociopolítico. Este enfoque, también llamado radical, tiene sus raíces en los movimientos sociales de reacción ante las circunstancias terribles que atravesaron las poblaciones de las grandes urbes europeas como consecuencia de la revolución industrial. Entonces como actividad colectiva surgida de la búsqueda de mejores condiciones de vida y de trabajo surgieron, aparte de los sindicatos y los seguros privados de enfermedad, grupos de personas que, ayudados por sanitarios, trataron de encontrar soluciones a sus problemas de vida. Ref lejo de sus intentos de educación para la salud es uno de los primeros folletos que se conocen (1835) titulado «Los medios de promover y preservar la salud» perteneciente a la serie El Compañero del Trabajador. Este modelo implica la responsabilidad de la colectividad por su salud y el esfuerzo por mejorar la vivienda, el ambiente físico y psicosocial de la ciudad y sus condiciones de trabajo. El individuo adopta una actitud activa y crítica y el educador ayuda a conducir en su esfuerzo a la población, proporcionándole información sobre las relaciones entre los problemas que quiere resolver y sus con-

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Educación para la salud

diciones de vida y dotándola de habilidades para hacerlo. Procura el aumento de poder de decisión de la gente y estimula su capacidad de crítica.

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b) Modelo comunitario. Se basa en los conceptos salud como un hecho colectivo, de participación de la comunidad y de compromiso intersectorial. Sigue una metodología igual a la del modelo epidemiológico, es decir, programación por objetivos, y utiliza técnicas basadas en las ciencias psicosociales, como la identificación de las redes sociales, o el conocimiento de la dinámica social, pero, como el sociopolítico, implica la participación de los usuarios en todos los niveles de la programación y tanto en la expresión de sus necesidades como en la adecuación de los mensajes, en la búsqueda de recursos y en la evaluación del proceso y los resultados. Sus estrategias son intervenciones que llegan a toda la comunidad, no a grupos especiales con riesgos determinados a través de la introducción de la educación para la salud en los sistemas que afectan normalmente a los individuos: programas escolares, planes sanitarios, órganos de participación democrática, etc. y medios de comunicación social. Este enfoque destaca la importancia del contexto social y la filosofía del empoderamiento en que los individuos, grupos y organizaciones participan activamente en el cambio de los ambientes de la comunidad y de las normas comunitarias para lograr el objetivo de aumento de la salud y del bienestar. Quienes siguen este modelo trabajan mediante programas globales a largo plazo que enfocan múltiples factores de riesgo, utilizan diferentes canales de actuación, se dirigen a diferentes niveles, de individuos a toda la comunidad, y están dirigidos a cambiar no sólo los factores de riesgo sino sus determinantes. Son también programas integrados porque cada uno de sus componentes repercute sobre los demás y los refuerza. Como características generales de los modelos de este grupo podríamos citar las siguientes: — Se centran en las necesidades sentidas por los individuos y los grupos de la comunidad. — Están orientados a la búsqueda de mejores condiciones de vida y trabajo. — Aceptan la salud como un hecho colectivo y multisectorial. — La comunidad juega un papel fundamental y directivo en los programas. — Se basan en el estudio de las condiciones existentes. — No se centran en los problemas sino en las personas que los sufren. — Suponen implicación activa y compromiso de la comunidad y de los diferentes sectores.

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Promoción de la salud en la Comunidad

— Refuerzan las relaciones intersectoriales y la confianza mutua. — Utilizan metodología participativa. — Trabajan en la comunidad usando sus propios recursos. — Los técnicos apoyan y orientan, actúan de abogados y mediadores, aportan y ordenan recursos y capacitan. El modelo comunitario-participativo es el que mejor sigue las orientaciones y directrices del movimiento de promoción de la salud y es el que ha sido utilizado por las principales intervenciones realizadas en los últimos veinte años.

3. CAMPOS DE ACCIÓN EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD

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Cualquier persona de la comunidad puede y debe beneficiarse de la educación para la salud. Lógicamente las necesidades de cada una de las personas y colectivos dentro de una comunidad no son uniformes, por lo que los objetivos deben adaptarse a la realidad de cada grupo. En principio podrían considerarse dos grandes grupos: •

Personas sanas: — escuela — medio laboral: en el medio laboral hay riesgos de sufrir lesiones y de desarrollar enfermedades. La misión de la educación para la salud en el medio laboral es informar sobre dichos riesgos, así como de los derechos reconocidos por la legislación vigente, y la promoción de hábitos en relación con la seguridad. También hay que mencionar que en el ámbito laboral es posible desarrollar intervenciones de promoción de la salud que no tienen que ver directamente con problemas de salud laboral, como sobre tabaquismo, dieta saludable, cáncer de mama.

  el planteamiento de la educación para la salud en la comu• Comunidad: nidad pasa por el fomento y protección de la salud de la población, desarrollando actitudes y valores positivos, y promoviendo hábitos y estilos de vida saludables. Los programas deben: — identificar personas y grupos de riesgo; — informar y motivar a estas personas; — estimular la detección precoz; — identificar enfermedades en fases precoces.

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Educación para la salud

•

Personas   enfermas: la participación activa del enfermo es fundamental en la mayor parte de los tratamientos. Esto es especialmente cierto en el caso de las enfermedades crónicas, como la diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares u osteomusculares. El paciente debe entender y conocer la enfermedad, seguir las prescripciones del médico y adoptar estilos de vida compatibles con su enfermedad. Es evidente que el proceso de promoción de la salud, tal y como lo expresábamos, de empoderamiento del enfermo, es fundamental para conseguir que la educación sanitaria alcance su mayor efectividad. El hospital, como los demás servicios del sistema sanitario, es fuente de experiencias de salud y debe participar activamente no solo como modelo paradigmático de la curación tecnológica, sino que debe incorporar programas de educación para la salud de los pacientes que ingresan.

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3.1.  El educador para la salud

En un sentido amplio, son agentes de educación sanitaria todas aquellas personas de la comunidad que contribuyen a que los individuos y los grupos adopten conductas positivas de salud. En ocasiones la educación para la salud no es la actividad principal de estas personas, pero en su trabajo tienen numerosas oportunidades de transmitir mensajes de salud. Si recordamos el concepto de educación para la salud, la combinación de acciones sociales planificadas y experiencias docentes organizadas para enseñar a las personas a controlar los factores que determinan su salud y los comportamientos y estilos de vida y las condiciones que afectan su salud, aceptando la multidimensionalidad del concepto de salud, vemos la necesidad de incorporar a la educación para la salud la colaboración intersectorial y multiprofesional. Fundamentalmente podemos establecer la siguiente clasificación: • Sanitarios: — Médicos de atención primaria y especializada. — Personal de enfermería. — Farmacéuticos. — Fisioterapeutas. — Odontólogos.

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Promoción de la salud en la Comunidad

• No sanitarios: — Trabajador social. — Profesionales de la enseñanza. — Periodistas. — Psicólogos. — Pedagogos. Ya hemos visto, por otra parte, que existe la posibilidad de que las propias personas, bien en grupos organizados para ello (ayuda mutua), bien de forma autodirigida (autocuidados), adquieran conocimientos que pueden ser muy importantes para mejorar su salud y su calidad de vida.

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3.2.  Educación para la salud en la escuela

La escuela se ha considerado siempre un elemento clave en las estrategias de educación para la salud puesto que ofrece una serie de ventajas: — se actúa sobre los individuos en fase de formación física, mental y social que son muy receptivos al aprendizaje y asimilación de nuevos hábitos; — la escuela es un elemento que se extiende a prácticamente toda la población en determinados grupos de edad; — existe un efecto de reciprocidad entre padres, alumnos y profesores. Los objetivos que debe plantearse la educación para la salud en la escuela son: — desarrollar de actitudes positivas para la salud; — adquirir conocimientos necesarios; — establecer hábitos y estilos de vida saludables. En España, la reforma educativa puesta en marcha con la Ley Orgánica General del Sistema Educativo (LOGSE) de 1990, que considera a la educación para la salud un área de conocimiento transversal. Es decir, no es una asignatura en si misma, sino que debe impregnar los contenidos de todo el resto de las asignaturas. La educación para la salud es responsabilidad del equipo educativo en su conjunto. Se ha desarrollado el programa de Escuelas Promotoras de Salud cuyo objetivo es que el medio ambiente escolar sea saludable en todos los sentidos, incluyendo las relaciones personales adecuadas. España se vinculó a la Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud en España en 1993. En la escuela pueden apli-

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Educación para la salud

carse tanto las experiencias escolares propiamente dichas como las extraescolares. La apertura a la comunidad ofrece resultados enormemente positivos, permitiendo que los alumnos amplíen el campo de ref lexión de los problemas de salud en el contexto del medio ambiente en que se desarrolla su vida. En este sentido, la interacción con el sector sanitario adquiere especial relevancia. Entre los métodos que pueden emplearse en la escuela citaremos la enseñanza ocasional, la clase, la discusión, las demostraciones, las exposiciones, excursiones, conferencias y charlas, compañeros. Para el desarrollo satisfactorio de todas estas actividades un elemento que se incorpora es la necesidad de formación del profesorado en educación para la salud.

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3.3.  Educación para la salud en el sistema sanitario

El desarrollo e implantación de la atención primaria en nuestro país está propiciando el que las experiencias de educación para la salud desde el sector sanitario se estén desarrollando muy positivamente. Este modelo de atención primaria, que recoge elementos ya básicos desde la declaración de Alma Ata (OMS, 1978), como la adaptación a las condiciones y problemas locales especialmente relevantes, la multisectorialidad e interdisciplinariedad del equipo de trabajo, el abordaje integral de los problemas, la orientación hacia la comunidad y los individuos. En un marco de atención sanitaria como este se han desarrollado importantes actividades de prevención de la enfermedad y educación para la salud. Pero ya se ha mencionado que estas actividades de educación para la salud no deben producirse exclusivamente en el ámbito de la atención primaria. En atención especializada y en los hospitales también deben realizarse. Hay que aprovechar todas las estructuras formales e informales que ofrece el sistema sanitario para la prevención de la enfermedad y la educación para la salud. Es importante, por supuesto, que las actividades que se realicen tengan el suficiente soporte científico que evidencia la efectividad de la misma. En este sentido, existen una serie de problemas de salud donde se sabe que el consejo del médico tiene efectividad probada en la modificación de los estilos y hábitos de vida de las personas. En Estados Unidos, el US Preventive Services Task Force, basándose en la calidad de la evidencia, ha sistematizado la información existente sobre una serie de actividades de consejo sanitario y cribado (USPSTF, 2013). En España, en el ámbito de la atención primaria de salud, existe un magnífico ejemplo de actuaciones preventivas estructuradas, el Programa de Actividades

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Promoción de la salud en la Comunidad

Preventivas y de Promoción de la Salud en Atención Primaria (PAPPS), de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (PAPPS, 2012).

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4. BIBLIOGRAFÍA Coffano, M.E., Galanti, M.R., Bottasso, F., Segnan, N., DeMichieli, V., Costa, G.: Modelli in educazione sanitaria. Educazione Sanitaria e Promozione della Salute 1992; 15(2): 92-103. Green, L.W.: Prevención y Educación Sanitaria en Salud Pública. Madrid: Interamericana; 1992. Minkler, M.: Health education, health promotion and the open society: an historical perspective. Health Educ Quarterly 1989;16(1):17-30. Organización Mundial de la Salud: Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. Ginebra: OMS; 1978. Organización Mundial de la Salud: Glosario de promoción de la salud. Ginebra: OMS; 1998. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud: Recomendaciones PAPPS 2012. Atención Primaria 2012;44 (supl. 1):1-99. Rochon, A.: Educación para la salud. Guía práctica para realizar un proyecto. Barcelona: Masson; 1996. Salleras, L.: Educación Sanitaria: principios, métodos, aplicaciones. Madrid: Díaz de Santos; 1990. US Preventive Service Task Force: Recommendations. Disponible en: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/recommendations.htm

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