• Author / Uploaded
• Dstroyerspg

• Categories
• Diarrea
• Virus
• Septicemia
• Ciencias de la tierra y de la vida
• Biología

Citation preview

EXPEDIENTE CLINICO ORIENTADO A PROBLEMAS CASO CLINICO: PARVOVIROSIS – ENTERITIS PARASITARIA AUTOR: WILMER ALEJANDRO ZAMBRANO GUILLERMO ARTURO CARDENAS

27105180 28105105

1. DATOS BASICOS A. RESEÑA Especie: Canino Raza: Caniche Sexo: Macho Fecha de nacimiento: Agosto 2009 Peso: 5, 5 kg B. ANAMNESIS 1. ¿Cuál es el motivo de consulta? Ayer le dieron media pastilla de placil, antiayer estaba vomitando y ayer ha tenido diarrea, no ha comido y tiene vomito de color amarillo. 2. ¿Cómo y cuándo empezó el problema? Desde hace dos días. 3. ¿Edad de adquisición? No reporta. 4. ¿Atribuye el origen a algo en particular? No 5. ¿Ha sido valorado por otro Médico Veterinario? No. 6. ¿Fuente de agua, hábitat, alimento? Vive solo, duerme dentro de la casa. De vez en cuando sale a pasear. Se nutre a base de concentrado, ahora come concentrado (Soya), pechuga de pollo y sopa. 7. ¿Observación de ectoparásitos? No reporta. 8. ¿Comportamiento sexual? No reporta 9. ¿Controles antiparasitarios generales? Una desparasitación. 10. ¿Apetito sed, micción? Hay pérdida del apetito. 11. ¿Esquema de control de pulgas? No reporta 12. ¿Esquema vacunal? El animal no tiene vacunas. 13. ¿Algún tipo de cirugías? Caudectomia. DATOS MEDIOAMBIENTALES

-

Vive en casa, y sale de vez en cuando La nutrición es a base de concentrado ( Soya) Pechuga de pollo y sopa

I. II.

Fecha de ingreso: Numero de historia: 185 Datos del paciente

18

de

Marzo

de

Nombre: Simón

Características especiales:

Sexo: Macho

Color: Blanco

Fecha de nacimiento: Agosto 2009 Especie: canino

2010

Pelaje: Corto Cirugías: Caudectomia

Peso: 5,5 kg

Condición Corporal: 2.5 /5

Raza: Caniche

Fin Zootécnico: Compañía

III.

Datos del propietario

Nombre: Liliana Obando Dirección: Mz 3 casa 4 Quintas de San Pedro Teléfono: 7335536. Profesión u Oficio: Comerciante IV.

Historia medica

1. Constantes fisiológicas Constantes Fisiológicas Temperatura F.C

F.R. Pulso

Especie CANINO 37.5- 39°C 60-80 Grandes Pequeños puede llegar a 120 10-30 Similar a FC

PACIENTE 37,7°C 94ppm 24 rpm 94ppm

2. Análisis por sistema: 2.1. Piel y tegumentos: Normal 2.2. Sistema linfático: Normal. 2.3. Sistema musculo esquelético: Normal. 2.4. Sistema nervioso: Normal 2.5. Sistema genital: Normal. 2.6. Sistema urinario: Normal. 2.7. Sistema respiratorio: Normal. 2.8. Sistema cardiovascular: Normal. 2.9. Sistema digestivo: Hay vomito, Diarrea, Deshidratación Grado II, el resto normal.

2.10.

Órganos de los Sentidos: Visión normal, oídos normal.

SEGUIMIENTO -

Ayudas diagnostica como: 1- Cuadro Hemático, 2- Coprológico}

3. Ayudas diagnosticas:

4.

Tratam iento:

Tratamiento Instaurado: Metoclopramida 0,55ml IM, Hidratación Ringer Lactato, Trimetoprim 0,17 ml. Pronóstico: Reservado. Diagnostico Presuntivo: Parvovirosis Diagnostico diferencial: Coccidiosis, Criptosporidium. 2. LISTA DE PROBLEMAS 1. Anorexia 2. Vomito 3. Diarrea

4. Deshidratación Grado II 5. Ausencia de Vacunas 6. Leucopenia 7. Neutropenia 8. Linfopenia Absoluta 9. Eritrocitosis transitoria 10.Una desparasitación 11.Toxocara sp + 12.Ooquistes de coccidia escasos 13.Aumento de flora bacteriana 14.Condición corporal 2,5/5 LISTA DEPURADA I. II.

Cuadro Viral relacionado con los problemas ( 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 14) Parasitosis Relacionado con lo problemas ( 1, 2, 3, 4, 9, 10, 11, 12, 13, 14)

18/03/2010 PROBLEMA 1. VOMITO, DIARREA, ANOREXIA, DESHIDRATACION,

NOTAS DE PROGRESO Subjetivo: No quiere comer, ha estado vomitando, tiene diarrea, vomito de color amarillo. Le dieron ½ pastilla de Placil. Objetivo: Paciente con problema gastrointestinal, entra a hospitalización. Diarrea Mucoide, Se manda Cuadro Hemático y Examen Coprológico. FC 94 ppm, T° 38°C, FR 24 rpm, hay decaimiento. Plan Terapéutico: I. Hidratación Ringer Lactato II. Metoclopramida Gotas

18/03/2010 PROBLEMA

NOTAS DE PROGRESO

2. HEMOGRAMA: LEUCOPENIA, NEUTROPENIA Y LINFOPENIA ABSOLUTA, ERITROCITOSIS TRANSITORIA. COPROLOGIA: AUMENTO DE LA FLORA BACTERIANA, OOQUISTES DE COCCIDIA ESCASOS, TOXOCARA SP +

Objetivo: Paciente hospitalizado. Se sospecha de cuadro viral asociado a parasitosis gastrointestinal. Tratamiento:

III. IV. V.

Hidratación Ringer Lactato Metoclopramida 0,55ml IM Trimetoprim: 0,17ml

19/03/2010 PROBLEMA

NOTAS DE PROGRESO Subjetivo: Amaneció con vomito espumoso y diarrea con sangre de olor muy fétido. Objetivo: Paciente hospitalizado se continúa tratamiento. FC 100 ppm, T° 38.2°C, FR 26 rpm, en la tarde T° 39.9 °C. Plan Terapéutico: I.

Hidratación Ringer Lactato IV

II.

TMP Sulfa 0,17 ml IM.

III.

Flunixin 0,17 ml

IV.

Aminolyte 27ml

20/03/2010 PROBLEMA

NOTAS DE PROGRESO

Objetivo: La propietaria decide llevarse al paciente. Se anexa hoja de Declinación. HOJA DE DECLINACIÓN

3. PLAN INICIAL Teniendo en cuenta lo anterior se realizo una lista de diagnósticos diferenciales de acuerdo con la metodología DANMVITP, en donde los más probables son:

POSIBLES CAUSAS

PLAN DIAGNOSTICO H P.O

D

A N

Hipomotilidad gástrica Destrucción vellosa mediada por anticuerpos Atrofia vellosa idiopática

P.Q

C R X

Otros 13

X X

X

Gastrinoma Pólipos Leiomioma gástrico Carcinoma gástrico Lifosarcoma epitelial Adenocarcinoma intestinal Leiomisarcoma intestinal Linfosarcoma intestinal

X X X X X X X X

12 12 12 12 12 12 12 12

M . V Infección Bacteriana por: Escherichia coli. Salmonella spp.  Yersinia enterocolitica. Bacillus piliformi Campylobacter jejuni. Clostridium spp.  Clostridium difficile. I

Infecciones Viricas: Moquillo canino Rotavirus Herpes virus Calicivirus Astrovirus Parvovirus Coronavirus Enteritis Hemorrágica Canina Gastroenteritis Hemorrágica Pancreatitis Colecistitis aguda.

X X X X X X X

1 1 1 1 1 1 1

X X X X X X X

2,4, 6 2,3 2,4,6 2,4 2 2,3,4,5,6 3,4,6

X X X X X

X X

12,15 13

X X X

12,15 12, 13

Gastritis Crónica X Alergia alimentaría. X Colitis Ulcerativa X Hepatitis Infecciosa Canina X Ulceración duodenal proximal Hipermultiplicacion bacteriana Micosis (Aspergillus, Candida, histoplasma)

    

P

T

Toxocara canis. Toxascaris leonine. Ancylostoma. Trichuris vulpis. Strongyloides stercoralis.  Trichinella.  Dyplilidium caninum.  Giardia.  Coccidia (isospora, besnoitia, hammondia, sarcocystis, toxoplasma, Cryptosporidium)  Pentatrichomona bominis.  Entamoeba histolytica.  Balantidium coli. Cuerpo extraño Intoxicación por:  Metales pesados.  Medicamentos antineoplásicos, antihelmínticos, parasiticidas, antimicrobianos, antiinflamatorios. Obstrucción intestinal

H: P.O.: P.Q. C: R.X:

Hemograma. Parcial de orina. Perfil bioquímico. Coprológico. Radiología.

X

X X

12,14 12, 16

X X

12

X X X X X X X X X

X X X X X X X X X

9 9 9 9 9,11 9 9 2,7,8,10 2,7,8,10

X X X

X X X

2,10 2,10 2,10

X X

X

OTROS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Coprocultivos Especializados. Elisa. Demostración de virus en heces por ME. Serología. Hemaglutinación fecal. Inmunofluorecencia. Flotación con centrifuga, con solución de sulfato de zinc. Coloración tricromo de heces preservadas en alcohol. Visualización Proctoscopica. Extendidos fecales recientes en solución salina por trofozoitos móviles de protozoarios. Técnica de concentración de Baerman para larvas de Strongyloides. Biopsia. Gastroscopia. Colonoscopia. Radriografias contrastadas. Endoscopia. DISCUSION DEL CASO

De acuerdo a las clases impartidas por la Doctora Janneth Benavides en la asignatura de Patología Clínica podemos inferir lo siguiente en cuanto a los hallazgos de laboratorio. En el hemograma podemos determinar varios cambios, entre los que encontramos en primer lugar para el leucograma: Leucopenia con neutropenia y linfopenia. Lo que podemos decir es que no hay evidencia de inflamación, tampoco una revelación de estrés sistémico. Las infecciones bacterianas sobreagudas pueden llevar a una neutropenia, sin embargo se reporta con aumentos de formas inmaduras, es decir con la presencia de bandas o también llamada desviación a la izquierda, situación que no esta presente en el correspondiente examen. De igual manera otras causas de neutropenia son entre otras, el shock anafiláctico y en los estados iniciales de reacción a proteína extraña debido al secuestro de los neutrofilos. Por obvias razones también se debe tener en cuenta daños o alteraciones de medula osea y agentes farmacológicos como algunos antibióticos, analgésicos, químicos, antihistamínicos, cortisonicos, entre otros. Es bueno también tener en cuenta que la neutropenia puede estar influenciada por deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico. También cabe recordar que la línea de los neutrofilos pueden disminuir debido a su utilización excesiva como

ya se anoto anteriormente en las infecciones bacterianas muy difundidas o sobreagudas o septicémicas agudas. Aunque e estos casos suele describirse también desviación a la izquierda. Ahora bien una causa importante de neutropenia son las infecciones virales, las cuales también afectan el cuadro total presentando leucopenia, tal como se observa el examen de laboratorio. Dichas enfermedades de tipo vírico pueden causar lisis de los linfocitos, una causa importante de linfopenia, otra característica determinante dentro del leucograma que estamos estudiando. Vemos entonces algún tipo de infección viral está pudiendo ser representada dentro del respectivo examen de laboratorio referente al caso en estudio. No asociamos del todo la linfopenia con stress sistémico debido a que no hay otros signos como neutrofilia, y monocitosis. Más sin embargo si hay eosinopenia. Es importante tener en cuenta que enfermedades de tipo parasitario a nivel de células sanguíneas también pueden generar neutropenia, tenemos por ejemplo la Hepatozoonosis, que afecta principalmente a caninos, felinos y pequeños herbívoros, debido a que este protozoario afecta la línea de los neutrofilos y los monocitos, sin embargo dicha enfermedad presenta otros signos importantes a nivel clinico como la hiperestesia y la secreción nasal u ocular purulenta. También el animal se rehusa a moverse. Cabe anotar que este ultimo aspecto si fue encontrado en el paciente. Además si ya el proceso parasitario es crónico, veremos leucocitosis con neutrofilia, monocitosis y linfocitosis. La ricketsial Erlichia también suele generar cambios a nivel de la línea blanca, debido a que parasita dichas células. De las anteriores patologías hay que tener en cuenta que suelen presentarse en lugares donde hay ciertos vectores, como las garrapatas, organismos capaces de transportar a dichos agentes de vida intracelular. Es decir por tal razón no se los tiene tanto en cuenta dentro de nuestro caso, y además de los resultados de laboratorio el animal presentaba una signologia de tipo gastroentérico característico posiblemente de otros diagnósticos o patologías. De igual manera el hemograma no reporta hemoparásitos. Una posible respuesta a corticosteroides, generaría linfopenia, mas sin embargo, encontraríamos neutrofilia, debido a que se retarda la permeabilidad vascular, y se suele impedir la diapédesis en procesos inflamatorios. De igual forma se ha determinado neutrofilia con linfopenia en estados de hiperadrenocortisismo. De acuerdo a los anamnésicos el paciente no ha visitado otro consultorio medico veterinario, de tal forma que se dejaría de pensar en dicha respuesta a los corticosteroides. Con respecto a los basofilos observamos en el hemograma que no hay alteraciones, al igual que en los monocitos. Sin embargo tal como evolucionó el

caso posiblemente si se hacia de nuevo un examen de hemograma al siguiente día de la consulta, se encontraría la línea de monocitos probablemente aumentada debido al daño tisular que se puede evidenciar con el signo de disentería que presentó el paciente. En cuanto a los eosinofilos, vemos que si hay alteración, se destaca una eosinopenia, esta por su parte suele deberse estrés sistémico, hiperadrenocortisismo, o por la administración donde el desbalance celular de 4-8 horas pero en 24 horas llegan a la normalidad. Sin embargo también se puede relacionar en parte con enfermedades víricas que pueden comprometer todas las líneas blancas. Con respecto a las bandas observamos que no se reportan cambios. En cuanto a la línea roja o eritrograma vemos que tanto el hematocrito como la hemoglobina están aumentados, como también el recuento de eritrocitos. Sin embargo vemos que el VCM está disminuido al igual que el HCM, aunque no se reporta los valores de referencia, pero que son: de 21 a 27 picogramos. El CMHC está dentro de los rangos. Vemos que a pesar de que el paquete rojo está aumentado los índices de los valores corpusculares indican algo de disminución. Tal como se reporta en el examen de laboratorio, hay una eritrocitosis transitoria, puesto que se observa la línea roja aumentada pero las proteínas plasmáticas totales están en sus niveles normales. Ahora bien, este indicativo hace referencia a que posiblemente haya esplenocontraccion, que suele suceder en casos de hemorragias agudas. Dentro de los anamnésicos se reporta que el paciente presentó cuadros diarreicos preconsulta, posiblemente se podría inferir que ya había hemorragia pero que la propietaria no la supo determinar o que la atribuyó normal y que por tal razón el hemograma indica una eritrocitosis transitoria. De la misma manera en cuanto a las hemorragias agudas, “normalmente hay una evidencia visual directa de la hemorragia, pero puede haber hemorragias ocultas. Cuando los resultados de laboratorio nos indican una anemia hemorrágica pero no encontramos evidencias de esta, hay que considerar la posibilidad de sangrados ocultos, como hemorragias gastrointestinales.” 1 Además tal como se presenta en nuestro caso en cuanto a los resultados de laboratorio, “la contracción esplénica libera sangre esplénica con una alto valor de hematocrito (Hct = 80%) a la circulación, aumentando el valor hematocrito temporalmente” 2. Lo mas probable es que si se hubiera realizado una prueba de laboratorio varias horas después, se habría encontrado los signos de anemia, puesto que “el volumen sanguíneo se restablece posteriormente por aporte de líquido intersticial empezando unas 23 horas después de iniciarse la hemorragia y desarrollándose durante 48-72 horas. Este movimiento de líquido causa dilución de la masa e eritrocitos y genera signos laboratoriales de anemia (es decir: hematocrito, recuento de

glóbulos rojos y concentración de hemoglobina disminuidos). También se puede observar hipoproteinemia (disminución de la concentración de proteína plasmática)”3 De igual forma el hecho de que el VCM está disminuido indica que se hable de una posible anemia microcitica normocromica enmascarada mientras hay esplenocontraccion. La anemia microcitica normocromica se presenta en casos de lesiones de medula osea, radiación, envenenamientos entre otros. Aquí podemos relacionar este cambio con una posible septicemia que esté presentando el animal o también debido a una posible toxemia a causa del toxócara o por invasión vírica. También se puede decir que esa representación de anemia microcitica normocromica puede después de normalizarse el cuadro hematico pasar a una anemia microcitica hipocromica que aunque sabemos que su principal causa es la deficiencia de hierro, también puede darse por parásitos entre los que se incluye la coccidia, que como indica la coprología del caso, si se reporta o está presente. Sin embargo no se debe descartar un posible defecto en el uso del hierro. El hemograma no nos reporta indicadores como policromasia, punteado basófilo ni reticulocitosis (importante para determinar cuestiones acerca del hierro), característicos en las anemias regenerativas, por tal razón queda el interrogante acerca de este aspecto. De lo anterior podemos ver que el hemograma indica una posible infección viral, o un caso agudo de septicemia asociado a procesos hemorrágicos agudos, o también es posible un caso de toxemia. Un par de datos importantes que llevan al diagnóstico del caso son que la propietaria reporta que el animal no ha tenido ningún plan vacunal, y además tan solo ha sido administrada una desparasitación, hacia los 7 meses de edad que posee el paciente. El animal mínimo ya debería contar con su plan vacunal y por lo menos contar con 2 desparasitaciones. De igual forma en el municipio de Pasto lugar donde reside el paciente y donde es atendido en consulta se ha reportado según los médicos veterinarios de la ciudad que se han presentado gran cantidad de casos donde infecciones virales como la parvovirosis y parasitarias como la coccidia han estado presentes. El hemograma revela cierta relación entre estas dos afecciones en cuanto a la presentación de la neutropenia puesto que: “en mamíferos puede presentarse un periodo característico de neutropenia debido a la muerte de células progenitoras y granulocitos en proliferación en la medula osea (p, ej., panleucopenia infecciosa felina parvovirosis canina, infecciones por el virus de la leucemia felina (FeLV) y el virus de la inmunideficiencia felina, erlichiosis). En algunas infecciones víricas, endotoxemia secundaria a lesiones entéricas también juega un papel importante”4.

De igual manera se dice que al respecto de los hallazgos de patología clínica en infecciones por parvovirus “la fiebre es variable pero la leucopenia es una observación constante. La leucopenia con un recuento total de 2000 leucocitos o menos es común; la linfopenia es mas pronunciada que la neutropenia” 5 La parvovirosis está determinada como un diagnostico presuntivo que hubiese podido confirmar con una prueba de ELIZA, sin embargo la propietaria ya ha asistido a la clínica veterinaria con otros pacientes y en otros casos y ha presentado inconvenientes a la hora de cancelar los costos veterinarios. Ahora bien, de acuerdo a lo encontrado en el hemograma y a la sintomatología, el paciente si pudo estar presentando un cuadro patológico por parvovirus. Este es un virus 6 perteneciente a la familia parvoviridae, que se replican únicamente en el núcleo de la células hospedadoras en división, una característica que resulta determinante para definir sus tejidos diana. Ahora bien el cuadro clinico presentó: vómito, diarrea sin y con sangre, (heces fétidas) anorexia, depresión, dolor abdominal, deshidratación, hemorragias, y a nivel de hemograma había resultados compatibles con cuadro viral, toxemia o septicemia aguda, se asegura que el proceso inició dos días previos a la consulta. Con respecto a los síntomas clínicos por parvovirosis canina, “En un plazo de 48 horas se desencadena la diarrea, habitualmente teñida de sangre, y en los casos graves puede haber verdaderas hemorragias. Las heces tienen un olor fétido. La existencia de infecciones bacterianas o víricas y de parasitismos intestinales concurrentes pueden exacerbar el proceso. Los perros afectados se deterioran rápidamente debido a la deshidratación y la pérdida de peso.”7. Tal como se reseña es posible que existan otras infecciones asociadas, el caso reportó en el examen Coprológico presencia de toxócara y coccidia, aunque se determina que no son en gran cantidad, pueden ayudar a complicar el cuadro y marcar con mayor profundidad los signos de alteración gastroentérica que está presentado el paciente. Ahora bien si fueran la primera causa, posiblemente encontraríamos que la coprología los reportaría en mayor cantidad, y el leucograma podría reportar neutrofilia, Eosinofilia, cuadros de estrés, entre otros. Ahora bien no dejamos de lado totalmente este problema porque dado el caso y observando que hay disminución celular de la línea blanca, podrían acrecentar el problema en gran medida. Se supondría tal hipótesis dado que en el seguimiento el animal no presentó mejoría y por el contrario la disentería se incrementó notablemente al igual que el estado consuntivo del animal. Con respecto a las lesiones y fisiopatología de la parvovirosis podríamos decir que “ el virus invade las células epiteliales en división activa de las criptas del intestino delgado. La pérdida de células e las criptas intestinales conduce a un acortamiento de las vellosidades y la consiguiente reducción de la capacidad de absorción y digestión que da paso a la diarrea. Puede presentarse una grave hemorragia en la luz intestinal en los cachorros gravemente afectados.” 8 vemos que hay entonces gran relación con el caso en estudio. El paciente aun

lo consideramos cachorro. Lo anterior también lo confirman otros autores: “Los perros se infectan mediante la ingestión o inhalación del PVC en la orofaringe. El virus es captado por las tonsilas, linfoglandulas regionales y tejido linfoide asociado a intestino, donde se produce la replicación primaria. La viremia (con viriones en el plasma) ocurre después de la replicación primaria en el tejido linfoide, con diseminación del virus hasta las células de las criptas intestinales, que son el asiento blanco para la replicación secundaria. Los cambios patológicos que llevan al surgimiento del cuadro clinico suceden en las células de las criptas y su resultado es el colapso de la mucosa.”9 Ahora bien anteriormente quedaba el interrogante acerca de que si los signos en cuanto a la línea roja en el hemograma serian de tipo regenerativo o no regenenerativo, y la posible causa de la anemia microcitica normocromica que se identificaba. Se habló de un posible daño de medula osea a causa de algún agente, tenemos que: “El PVC es capaz de multiplicarse en células de otros órganos incluidos médula osea, corazón y endotelios.”10 Las infecciones acompañantes son clásicas en estos cuadros debido a que: “ la destrucción de los tejidos linfoides de la mucosa intestinal y los ganglios linfáticos mesentéricos contribuyen a la inmunosupresión que permite la proliferación de las bacterias gran negativas y la invasión secundaria de los tejidos intestinales dañados” 11 . Aquí entonces recordamos que la coprología presentaba dos tipos de parásitos y además el aumento de la flora bacteriana intestinal. De igual manera se tocó el tema de la posible toxemia, pues debido a la infección por parvovirosis “puede presentarse una endotoxemia que conduce al choque endotóxico” 12. Cabe anotar que la parvovirosis también puede causar efectos en el sistema cardiovascular debido a que: “durante las dos primeras semanas de vida existe una activa división de las células musculares cardiacas, lo que da lugar a una necrosis y miocarditis” 13. Lo anterior debido a que como ya se reseño e virus suele localizarse en los tejidos de constante división celular.

Es de conocimiento que otros agentes etiológicos entre los que encontramos la coccidia y que también está presente en el caso en estudio, pueden generar síndromes entéricos con vómito, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, depresión, anorexia, entre otros, de igual forma agentes bacterianos y otros víricos pueden causar dicha sintomatología, “no todos los casos de diarrea sanguinolenta, con o sin vómito, están causados por el PVC. Los virus del moquillo y de la hepatitis infecciosa provocan diarrea sanguinolenta en algunos perros. Los textos publicados antes de la aparición del PVC contienen descripciones sobre al gastroenteritis hemorrágica canina causada por otros agentes distintos; los mismos siguen siendo validos como etiología de esta

manifestación” 14. “la detección de leucopenia puede apoyar la diagnosis, pero el moquillo y el CAV-1 causan leucopenia asociada a diarrea hemorrgágica”15. “la neutropenia suele ser intensa debido a la degeneración mieloide viral en la medula osea asociada con depleción de los neutrofilos maduros circulantes promovida por la gran pérdida de los mismos a través de la pared entérica lesionada”16 En el presente caso también se ha hablado de una posible coccidiosis y parasitosis por el áscaris Toxócara. Hemos dicho que con respecto al hemograma que reporta el paciente es posible que no corresponda a una situación primaria, sin embargo como ya se ha descrito anteriormente, son capaces de complicar el cuadro severamente. Por ejemplo, se dice que “los factores predisponentes son la enfermedad concurrente, la desnutrición y la inmunosupresión ( en nuestro caso posiblemente producida por el virus). De este modo, los coccidios son oportunistas. Además, algunas cepas parecen ser más patógenas que otras. La principal manifestación de la coccidiosis es la diarrea que varía e blanda a líquida y en ocasiones es mucoide o sanguinolenta. Otros signos abarcan vómito, letárgia, pérdida ponderal y deshidratación” 17. De igual forma se dice que estos protozoarios pueden ser comunes dentro del organismo animal, “muchos perros y gatos normales albergan coccidios intestinales y que estos protozoarios en general se consideran de patogenecidad mínima, la significación clínica de los ooquistes a menudo es cuestionable y la terapia puede ser innecesaria. Incluso en animales diarreicos os ooquistes son observaciones en general incidentales y deben indagarse otras causas para la enterorrea” 18. A pesar de esto si consideramos de importancia en el presente caso clínico la presencia de coccidias, puesto que el cuadro se agravó y además lo relacionamos con la inmunodeficiencia que puede originar la enfermedad vírica. Con respecto a la Toxocara reportada en el caso, decimos que es un parásito muy común en nuestro medio. Según la coprología no es de gran importancia; sin embargo dado un proceso de inhibición del sistema inmunitario y la presencia de eosinopenia podría generarse un cuadro de parasitosis que coadyuvaría al deterioro del animal. “ la sintomatología clínica se observa con mayor frecuencia en las parasitosis moderadas a densas de los perritos y gatitos jóvenes, en los cuales los parásitos adultos pueden producir molestias abdominal, quejidos y gemidos, apariencia barrigona, manto opaco sin vigor, deshidratación, e incluso detención del crecimiento y diarrea” 19. También hay que tener en cuenta que a causa de este parásito se pueden producir toxemias que pueden involucrar otros tejidos como el hígado, sistema nervioso, entre otros. Tomamos entonces la aparición de este parásito como un reporte debido en primer lugar a que el animal según la anamnesis tan solo tenia una sola desparasitación, que en nuestro medio es muy común, y no se lo toma como diagnostico definitivo debido a los resultados de hemograma y coprologia donde se observa que se habla de pocos hallazgos de este agente. Sin

embargo si recalcamos que puede complicar el cuadro y generar mas problemas en días posteriores debido al poco aporte de defensas que tiene en ese momento e organismo del paciente. “ los perros de todas las edades pueden infectarse con la ingestión de huevos embrionados ( infecciosos) de T, canis a partir de fuentes ambientales como el suelo. Esto redunda en una migración hepatopulmonar y luego infección intestinal patente en cachorros jóvenes (en especial menores de 5 semanas). Sin embargo, en los perros mayores hay una resistencia relacionada con la edad que en su lugar causa migración somática y detención larval en los tejidos como músculo, riñon, ojo y SNC” 20. Es de saber que en el seguimiento el caso tras los dos días que permaneció hospitalizado, hubo un incremento gradual de temperatura, inclusive se llega a sobrepasar los rangos, es decir el animal empezaba a mostrar signos del síndrome febril, lastimosamente tal como ya se comentó en los apartes de esta discusión, se estaba frente a una propietaria difícil y decidió llevarse al paciente a otro consultorio medico veterinario. El tratamiento que se recomendó fue en base a mantención del animal, muy posiblemente si el animal respondía con sus propias defensas mas la terapia sintomática que se estaba haciendo y el intento por suspender posible acción de bacterias y coccidias, hubiese mejorado; sin embargo se dice que en casos de enteritis por parvovirosis los pronósticos suelen ser desfavorables. “La respuesta clínica de los perros a la infección con el PCV es bastante variable y pueden observarse desde casos subclinicos hasta cuadros fatales” 21. Posiblemente el animal haya muerto debido también a la gran perdida de sangre que estaba presentado, y por el cuadro en si. “Gran parte de los pacientes que sufren la enteropatía por PVC se recuperan cuando reciben un tratamiento adecuado para la deshidratación. Empero, las complicaciones durante el curso de la infección son habituales (como se sugiere en el presente caso) y algunos animales mueren por la sepsis, endotoxemia, o coagulación intravascular diseminada atribuibles a la inmunosupresión causada por este virus” 22. Posiblemente se encontraría si se seguía evaluando el caso otros cambios a nivel de laboratorio. “otras complicaciones incluyen la hipoglucemia, (quizá secundaria a la sepsis), hipoproteinemia, anemia, intususcepción, hepatopatía, signos del SNC y numerosas posibles bacteriosis secundarias”23. “ es infrecuente que la enfermedad tenga una larga duración; los perros gravemente afectados mueren en menos de 3 días. Los animales que sobreviven desarrollan una inmunidad de larga duración” 24. Es importante decir que si el curso hubiese cambiado, por ejemplo que en la bioquímica serica se hubiese aumentado la enzima ALT, se pudiera sugerir una hepatitis infecciosa canina, o que tal ves si se presentaban episodios convulsivos se reporte moquillo, o se puede hablar de coronavirus ( aunque en

esta se aclara que no hay leucopenia), o si se encontraban signos a nivel de aparato reproductivo podría referirse a una infección por herpes virus, o si el leucograma luego indicaría Eosinofilia y neutrofilia, es decir se asociaría a una infección inflamatoria por bacterias y parásitos, entre otros. Incluso se podría hablar de complicaciones con hongos. En afecciones parasitarias como toxócara cuando se trata con buenos antihelmínticos el pronostico es favorable. Además “se dispone de numerosos antihelmínticos eficaces para tratar los áscaris. Como la mayoría de los cachorros hacen infectados con T. canis, el tratamiento debe iniciarse a las dos semanas de vida, antes que los huevos sean excretados con las heces y luego repetido a las 4, 6, 8 semanas de vida para destruir todos los gusanos provenientes se la infección láctea y ambiental” 25. En cuanto a coccidia, el pronóstico también suele ser favorable, en primer lugar porque suelen estar presentes estos microorganismos indicando una infección comensal, además con buenas terapias como la utilización de Trimetroprim sulfa o toltrazuril e incluso Metronidazol, el cuadro se recupera fácilmente. “En los perros y gatos la regurgitación el vomito y la diarrea ocasional son normales y se controlan evitando la ingestión de alimentos durante 24-48 horas. Pero los vómitos y las diarreas persistentes pueden causar problemas de deshidratación, alteraciones electrolíticas, y desequilibrios acidobásicos. El vomito puede ser controlado con un fármaco antiemético que tiene una acción central o periférica. Ambas acciones dependen y a la vez pueden estar relacionadas con el bloqueo de la neurotransmisión a través de receptores” 26. Pero antes de esto debemos tratar de estabilizar al animal ya que ha sufrido un cierto grado de deshidratación es aquí donde debemos tener en cuenta que para la hidratación del paciente tenemos que utilizar una solución que no empeore los problemas acidobásicos que ocasionan la diarrea y el vomito. El paciente ingresa a la clínica veterinaria en estado de deshidratación del grado II que corresponde entre un 8 – 10%, además desde antiayer esta vomitando presenta diarrea y no ha comido nada. El primer paso que se decidió hacer fue la hidratación del paciente con Ringer Lactato teniendo en cuenta que es una solución alcalina y por la acidosis que causa la diarrea es el tratamiento de elección pero hay un problema es que el paciente también presenta vomito que causa alcalosis por perdida de HCl Ahora bien para corregir este problema se realiza el siguiente procedimiento: Como el paciente presenta grado II de deshidratación del 9%, el animal pesa 5.5kg, tiene una edad de 9 meses así que tendría un porcentaje de agua del 70%, y el mantenimiento de líquidos durante 24 horas es de 80 – 100 ml/KPV.

100 x 5.5 = 550 cc de agua diarios que el animal debería consumir. 5.5 kg corresponde a 5.5 litros que equivalen al 100% 5.5 L ---------- 100% R/= 3.85 Litros X ------------ 70% 3.85 L ----------100% R/= 0.34 Litros que corresponden a 340 cc X ------------- 9% Pero como esta deshidratado se supone que ha perdido peso debemos hacer una corrección que corresponde al 2% de acuerdo al grado de deshidratación. 340 cc ---------100% R/= 6.8 cc X ------------- 2% Sumamos: 550cc + 340cc + 6.8cc= 896.8cc/24 horas 896.8cc -------------24 horas R/= 37.36cc X ----------------- 1 hora 37.36cc ------------ 60 minutos R/= 0.62cc X ---------------1 minuto Utilizamos Microgoteó: gotas/minuto ------ 9 g/15 seg.

1cc --------------60 gotas R/= 37

0.62cc -----------X “la elección usal para corregir la deshidratación son líquidos cristaloides, con suministro de volúmenes de líquidos de sostén y restitución de las perdidas de líquidos en curso. En el hospital el autor se utiliza con mayor frecuencia la solución de ringer con lactato. Debido a que los vómitos y la anorexia suelen causar hipopotasemia. Se complementan los líquidos con cloruro de potasio. Puesto que en los cachorros pequeños es común hipoglucemia se complementan los líquidos cristaloides con solución concentrada de dextrosa” 27. Para este caso clinico se le receta al paciente Metoclopramida que es un antiemético y gastrocinetico en gotas por vía oral pero no reporta la dosis en que se le mando pero en teoría se maneja así: “Dosis: perros y gatos administrar 1ml (20 gotas) /10kgPV o 2 gotas/kgPV – Vía oral cada 8 horas” 28. Ya examinados los resultados de cuadro hematico y Coprológico se le suspende la Metoclopramida en gotas para recetársela por vía intramuscular a dosis de 0.55ml pero no reporta cada cuanto hacerle el refuerzo lo que en teoría se encuentra así:

“Dosis: perros y gatos administrar 1ml/10kgPV Vía IM, SC o IV lenta cada 8 horas” 29. Dado a conocer esto se observa que la dosis administrada de 0.55ml es la correcta con respecto a la dosis reportada en teoría. Otra consulta reporta que “La dosis de Metoclopramida es de 0,1-0,5mg/kg V O y S C, cada 8 horas” 30. El paciente debió recibir 1,65mg, si utilizamos la dosis de 0,3mg/kg. A pesar de que la Metoclopramida es antiemético tiene un efecto procinético es decir que aumentan la motilidad gastrointestinal y favorece el transito del contenido luminal y como consecuencia se acelera el vaciamiento gástrico y se reduce el reflujo esofágico, dado este efecto se podría decir, como el paciente presenta diarrea y vomito lo que en realidad estaríamos haciendo es controlar el vomito pero empeoramos el cuadro diarreico, y es en este entonces donde podemos aclarar la administración del Ringer lactato que ayuda a prevenir la acidosis causada por la diarrea y no preocuparnos por aumentar la alcalosis porque ya no hay mas vomito. “la metoclopramida no debe administrarse si existe riesgo de estimular la motilidad gastrointestinal, por ejemplo en presencia de una hemorragia, obstrucción mecánica o perforación gastrointestinal” 31. “el antibiótico que prefieren los autores es la procloperacina. Su acción es por completo central” 32. Ahora con la interpretación del hemograma y Coprológico observamos que hay aumento de la flora bacteriana, ooquistes de coccidia escasos, Toxocara sp +, también encontramos Leucopenia con neutropenia y linfopenia absoluta, eritrocitosis transitoria y se sospecha de cuadro viral asociado a parasitosis gastrointestinal. Por lo cual se le aplica antibiótico como el Trimetoprim Sulfa 0.17ml IM que es un antibacteriano bactericida de amplio espectro para el tratamiento de enfermedades infecciosas producidas por bacterias gram positivas y negativas también controla la infección por protozoarios, con respecto a la teoría podemos decir que la dosis para perros y gatos de la combinación entre el “Trimetoprim y la sulfadiazina es de 2.5 – 12.5mg/kg, IV, IM 12 horas o 5 – 25mg/kg, IV, IM 24 horas” 33 , por otra parte tenemos que aclarar que no tenemos el nombre del producto comercial que utilizaron y por ende no sabemos la concentración que viene y por lo cual no podemos decir si la dosificación es correcta o no. Sin embargo con la dosis encontrada seria de 13,75mg si se utiliza como dosis 2,5mg/kg. Al día siguiente es decir el 19 de marzo de 2010 el paciente amanece con vomito espumoso y diarrea con sangre lo que podemos afirmar que el paciente está empeorando pero se continua con el tratamiento instaurado anteriormente pero además se le administra Flunixin 0.12ml “que es un medicamento de solución inyectable, analgésico, antipirético, antiinflamatorio,

antishock, bloqueador selectivo COX 2 y en caninos se lo utiliza para el tratamiento de parvovirus, babesiolosis, neumonías, diarreas, metritis, mastitis, previenen el shock endotoxico, controlo el dolor, la fiebre y la inflamación” 34. Este medicamento asociándolo al caso clinico y de acuerdo a los síntomas que presenta el animal como diarrea con sangre, vomito espumoso, son muy característicos a un cuadro viral relacionado con parvovirus y por tal consecuencia respaldamos en la utilización de este fármaco. Teniendo en cuenta la teoría que encontramos, tomamos como base el medicamento de nombre comercial Fulmine Caninos y aclaramos que no sabemos si es el medicamento que ellos utilizaron pero quizás es un medicamento eficaz contra los signos y síntomas clínicos que nos muestra el paciente, este producto lo utilizamos a “dosis de 1.1 mg/kgPV o 1ml/9kg IM o SC 1 vez o cada 24 horas durante 3 días, la presentación de este producto viene en un frasco 10 ml” 35. Entonces el paciente según esta dosis debió recibir 6,05 mg/kg. Si viene al 1%, entonces se debió administrar 0.6ml. El mismo día por la pérdida de sangre se le recomendó administrar aminoácidos utilizando el producto “Aminolyte 27ml que es un medicamento que contiene aminoácidos, vitaminas, electrolitos y dextrosa que es eficaz y económico para tratar los estados que producen deshidratación y convalecencia de los animales a dosis 5 ml/kg 10 a 30 kg IM, SC o IV lenta este producto se lo podría utilizar una o dos veces al día según como se requiera” 36. De acuerdo a lo reportado por la teoría y lo que aplicaron en la práctica podemos decir que la dosis utilizada es la correcta y para el estado en que se encuentra el paciente la utilización de este fármaco era necesaria. En cuanto al tratamiento, se dice que “no se dispone de un tratamiento específico, para el tratamiento de la enteritis por parvovirus es necesario aplicar un tratamiento de apoyo intensivo que incluya la administración de antieméticos y fluidos. El uso de antibióticos de amplio espectro administrados por vía parenteral reduce el riesgo de infecciones bacterianas secundarias. Los perros con una fallos cardiaco subagudo o crónico pueden mejorar con reposo y un tratamiento con diuréticos” 37. “El tratamiento para la gastroenteritis causada por el PVC es sintomático y de sostén, los líquidos y electrolitos se indican sobre la base de la evaluación del estado clínico. Los antibióticos de amplio espectro suelen estar indicados para combatir las infecciones bacterianas secundarias. Si no hay vómitos, los aminoglucosidos (neomicina, gentamicina o kanamicina) pueden darse por la ruta peroral para reducir la flora bacteriana del tubo intestinal como una medida precautoria contra la invasión sistémica de los coliformes entéricos normales que pueden causar un choque endotoxico. Dosis altas de los derivados de la penicilina y aminoglucosidos juntos por vía E V se indican cuando hay confirmación de septicemia” 38. Se recomienda el uso de

antieméticos, antidiarreicos con cautela, transfusión sanguínea esta recomendada en perros con gran pérdida de líquidos corporales e hipovolemia. “La cortico terapia en dosis de choque podría indicarse para el tratamiento inicial del choque y endotoxemia en casos graves, aunque la función de estas drogas en el tratamiento de las parvovirosis no fue definido con precisión. Algunos recomiendan las drogas antiinflamatorias no esteroides (por ej. Meglumina); empero, no las recomendamos por la alta incidencia de ulceración digestiva como efecto colateral” 39. Como conclusión final los tratamientos instaurados son los correctos en este caso clinico porque no tenemos diagnostico definitivo y están tratando cada problema que se presenta, cabe mencionar que el animal no mostro mejoría en los dos días que estuvo en hospitalización y creemos que esta sea la causa además de problemas económicos del porque la dueña se llevara al paciente, lo que podemos decir es que se le debió aconsejar a la señora Liliana que el tratamiento para tratar los problemas de su perro son prolongados por más de 3 días ya que no se podían hacer pruebas para llegar a un diagnostico final. SEGUIMIENTO Y PREVENCION De acuerdo a este caso clinico en el que no podemos llegar a un diagnostico final y que se estaba tratando cada problema que presentaba el animal, y si la dueña del paciente no se lo hubiera llevado, el tratamiento a seguir seria el mismo por tiempo prolongado hasta que mostrara mejoría. RX/ I. Ringer lactato bolsa x 500ml____#2 aplicar por vía intravenosa 37 gotas/minuto durante 24 horas. II. Metoclopramida, frasco 10ml______#1, administrar 0.55ml cada 8 horas por Vía SC o IV durante 1 día. III. Trimetoprim Sulfa, frasco ______ #1, administrar 0.17ml cada 12 horas por vía IM durante 3 días. IV. Fulmine canino, frasco 10ml______#1, administrar 0.61ml cada 24 horas vía IM o SC durante 3 días. V. Aminolyte, frasco 250 ml________#1, administrar 27ml cada 12 horas vía IM, SC o IV lenta durante 3 días. Una recomendación mas en este caso seria en la respectiva desparasitación del paciente puesto que presenta toxócara, por lo tanto se utilizaría fármacos como pirantel, pracicuantel, fenbendazol. El primero tiene un efecto colinérgico que genera parálisis espástica del parasito, en cuanto al fenbendazol cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la fumarato reductasa en las mitocondrias, también se pudo haber administrado dado que tiene efecto contra algunos protozoarios. Otro fármaco que se podría haber utilizado es el febantel. Para la desparasitación utilizaríamos el pirantel que viene a una dosis de 5 mg/kgPV al 1%, por lo tanto deberíamos suministrarle 27.5 mg. En ml seria 2.75, se puede hacer un refuerzo a los 20 días.

CONCLUSIONES 1. La parvovovirosis es una afección que suele generar signos inespecíficos tales como anorexia, depresión, perdida de la condición corporal, y otros tales como diarrea sanguinolenta, vomito. El hemograma debe mostrar leucopenia con neutropenia y linfopenia, tal como se determinó en el caso. Sin embargo son necesarias otras pruebas para confirmar el diagnostico. 2. El hemograma destaca además una eritrocitosis transitoria que puede significar una respuesta ante la anemia que se esta generando. Posiblemente oculta y luego visible en la disentería. 3. La afección por parvovirus genera inmunodeficiencia, por lo cual otros agentes como bacterias, y parásitos pueden agravar el caso del síndrome entérico. En el caso se presento coccidia, toxócara y aumento de la flora bacteriana intestinal. 4. Diagnósticos diferenciales importantes dado el caso son: moquillo, canino, hepatitis infecciosa canina, infección por coronavirus, al igual que infecciones parasitarias como giardia, coccidia, nematodos y cestodos. 5. Dado los síntomas y signos vistos en el caso podemos decir que es un cuadro de parvovirosis complicado con infecciones parasitarias y bacterianas. Sin embargo es necesario tener un completo seguimiento

que lastimosamente no se pudo tener debido a que la propietaria decidió llevarse al paciente después de 2 días de hospitalización. 6. Los tratamientos que se suelen llevar a cabo para parvovirus son entre otros la manutención del animal con hidratación y terapia sintomática como la evitación de la emesis. Para las afecciones complementarias se puede utilizar antibióticos, como Trimetoprim sulfa, que también es capaz de resolver cuadros de coccidiosis. La terapia con analgésicos antiinflamatorios también puede ser recomendada. 7. EL pronostico de la parvovirosis se basa en la edad del animal, sus antecedentes, pero se dice que en genera es malo y los pacientes suelen morir al cabo de 2-3 días. En el presente caso el animal estaba bastante decaído por lo cual no se pronosticaba buenos futuros. 8. La perdida de sangre es un rasgo importante en el tipo de infecciones que generan hemorragias, para ello se sabe que suele ser necesaria la transfusión sanguínea o la suplementacion con minerales como el hierro o aminoácidos, vitamina B entre otros. 9. En cualquier caso clínico que reporte cuadros con diarrea y vomito es importante tener en cuenta que el animal está sufriendo desequilibrios acidobásicos, ya sea por la diarrea que causa acidosis metabólica al perder bicarbonato o por el vomito que causa alcalosis metabólica por la pérdida de HCl, y para lograr tratar al animal tenemos que utilizar fármacos que no causen daños más graves para el animal. Asociando esto al caso clínico el tratamiento fue hidratación con Ringer lactato, se utilizo un antiemético que es la Metoclopramida que además tiene efecto procinético lo que puede ser causa de que el animal al otro día sufriera diarrea con sangre, por esto y con los resultados de los exámenes que reportan cuadro vírico, parasitemia se lo trato con Trimetoprim Sulfa, y por que el animal estaba deshidratado y ha perdido sangre se le administro Aminolyte para tratar de estabilizar al animal. Para nuestro conocimiento estos tratamientos instaurados fueron los correctos aunque nos falto ver la evolución del paciente. 10.Como en cualquier caso clínico lo que se recomienda es realizar una desparasitación y ya que este paciente no tiene es labor nuestra realizarla, pero no se logra hacerla porque la dueña retiro al paciente antes de que el animal mostrara mejoría y que se le tratara para solucionar los problemas parasitologicos.

BIBLIOGRAFÍA 1- LATIMER K, MAHAFFEY E, PRASSE K, PATOLOGIA CLINICA VETERINARIA 4 EDICION, MULTIMEDICA BARCELONA ESPAÑA 2005 PAG 33. 2- I BID PAG 34 3- I BID PAG 34 4- ETTINGER, FELDMAN, TRATADO DE MEDICINA INTERNA VETERINARIA, ENFERMEDADES DEL PERRO Y EL GATO, EDITORIAL INTERMEDICA BUENOS AIRES ARGENTINA 1997, PAG 496. 5- LATIMER K, MAHAFFEY E, PRASSE K, OP CIT PAG 86 6- QUINN, MARKEY, CARTER, DONNELLY, LEONARD, MICROBIOLOGIA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS VETERINARIAS, EDITORIAL ACRIBIA S.A ZARAGOZA ESPAÑA 2002 PAG 427 7- I BID PAG 431 8- I BID PAG 431

9- ETTINGER, FELDMAN, OP CIT PAG 496. 10I BID, PAG 497. 11QUINN, MARKEY, CARTER, DONNELLY, LEONARD, OP CIT PAG 431 12QUINN, MARKEY, CARTER, DONNELLY, LEONARD, OP CIT PAG 431 13I BID PAG 431 14ETTINGER, FELDMAN, OP CIT PAG 497 15I BID, PAG 497-498 16ETTINGER, FELDMAN, OP CIT PAG 1453 17I BID PAG 1449 18I BID, PAG 1449 19I BID, PAG 1445 20I BID, PAG 1445 21I BID, PAG 497 22I BID PAG 1454 23I BID, PAG 1454 24QUINN, MARKEY, CARTER, DONNELLY, LEONARD, OP CIT PAG 431 25ANDERSON Neil, GASTROENTEROLOGIA VETERINARIA, Editorial intermédicas, Segunda Edicion, Buenos Aires Argentina, 1999. Pag 381 26BOTANA, Luis, FARMACOLOGIA Y TERAPEUTICA VETERINARIA, Editorial Mc Graw Hill interamericana. Pag 300 27BONAGURA, Jhon, TERAPEUTICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES, Vol 2, Editorial Mc Graw Hill interamericana. España 2001, Pag 656 28APROVET, Vademecum Veterinario Edicion No 13, Desarrollado por KRAKABOOM, 2007 29I BID 30BOTANA, Luis, I BID Pag 454 31BONAGURA, Jhon, OP CIT, Pag 672 32I BID, Pag 673 33QUINN, MARKEY, CARTER, DONNELLY, LEONARD, OP CIT PAG 431 34APROVET, Vademecum Veterinario Edicion No 13, Desarrollado por KRAKABOOM, 2007 35I BID 36I BID 37QUINN, MARKEY, CARTER, DONNELLY, LEONARD, OP CIT PAG 431 38ETTINGER, FELDMAN, OP CIT, PAG 498. 39I BID, PAG 1454.