• Author / Uploaded
• Alejandro González

Citation preview

UNIVERSIDAD ………………………… ……. . …………………………………………………. ..................................................................………………………………

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO ……………………………………………………………………… …………………………

MANEJO ……………………………………………… ---------------------------------------------------------------------

estudiante: ………………………….

TUTOR: Dra. ……………………..

GUAYAQUIL –ECUADOR OCTUBRE - 2016

i

REPOSORÍO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTITULO: MANEJO DEL DOLOR POST CESÁREA EN EL HOSPITAL ESPECIALIZADO MARIANA DE JESÚS DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA 2015 AUTOR: TUTOR: . Revisores: INSTITUCIÓN: FACULTAD: CARRERA: FECHA DE PUBLICACIÓN: TITULO OBTENIDO: ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVES: RESUMEN:

No. DE REGISTRO DIRECCIÓN URL(tesis en la web): ADJUNTO PDF SI

NO DE PÁGS:

No. DE CLASIFICACIÓN X

NO

CONTACTO DEL AUTOR CONTACTO DE LA INSTITUCIÓN:

ii

CERTIFICADO DE URKUND

iii

AUTORÍA

Atentamente

Guayaquil, Octubre - 2016

iv

DEDICATORIA

Atentamente

Guayaquil, Octubre - 2016

v

AGRADECIMIENTO

Atentamente

Guayaquil, Octubre - 2016

vi

DECLARACIÓN EXPRESA

“La responsabilidad del contenido de este trabajo de titulación especial, me corresponden exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la UNIVERSIDAD ………………………………………….”

Atentamente

AUTORA ………………………………………………………………… CI: ………………………………

Guayaquil, Octubre - 2016

vii

ABREVIATURAS

AINES: Antiinflamatorios no esteroides APP: Antecedentes patológicos personales APF: Antecedentes patológicos familiares CUP: Cicatriz uterina previa EVA: Escala Visual-Analógica HEMJ: Hospital Especializado Mariana Jesús I.V.: Vía intravenosa I.M: Vía intramuscular MSP: Ministerio de Salud Pública Pac: Paciente POP: Postoperatorio PPTV: Programa de prevención de la transmisión vertical RPM: Ruptura prematura de membranas SPB: Salpingectomía parcial bilateral UG: Universidad de Guayaquil V.O.: Vía oral

viii

CONTENIDO

RESUMEN........................................................................................................................ 1 ABSTRACT ...................................................................................................................... 2 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 3 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................................... 7 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ................................... 9 PREGUNTAS A INVESTIGAR .................................................................................. 9 JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 10 CAMPO DE ACCIÓN O INVESTIGACIÓN ............................................................ 10 OBJETIVOGENERAL ............................................................................................... 10 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................... 10 CAPÍTULO I................................................................................................................... 12 MARCO TEÓRICO ........................................................................................................ 12 TEORÍAS GENERALES ............................................................................................... 12 ASPECTOS GENERALES DE LA INVESTIGACIÓN ................................................ 12 HISTORIA LA ANESTESIA PERIDURAL.............................................................. 14 ANATOMIA FISIOLOGICA ..................................................................................... 15 MECANISMO FISIOLÓGICO DEL BLOQUEO ..................................................... 18 EL FACTOR DEL DIÁMETRO DE LAS FIBRAS .................................................. 18 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR ............................................................................ 19 VIA EPICRÍPTICA .................................................................................................... 21 VÍA PROTOPÁTICA ................................................................................................. 23 DESENCADENAMIENTO DEL DOLOR POR LA INFLAMACIÓN .................... 23 CONSECUENCIAS DEL DOLOR ............................................................................ 24 ASPECTOS NOTABLES A CONSECUENCIA DEL DOLOR: ............................. 24 INFLUENCIA EN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR ............................................... 25 ANALGÉSICOS EN DOLOR POSTOPERATORIO FARMACOLOGÍA............... 25 OPIOIDES .................................................................................................................. 26 TITULACIÓN CON OPIOIDE .................................................................................. 27 TRAMADOL .............................................................................................................. 27 ix

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES NO ESTEROIDES .............................................. 28 AINES ......................................................................................................................... 28 MECANISMO DE ACCIÓN ...................................................................................... 29 ACETAMINOFÉN ..................................................................................................... 29 PROFILAXIS DE NÁUSEA Y VÓMITO POSTOPERATORIOS ........................... 29 ESTRATEGIAS PARA PREVENIR SU APARICIÓN EN LA POBLACIÓN EN RIESGO TALES COMO: ........................................................................................... 30 MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO ......................................................... 30 TRATAMIENTO DE LA DEPRESION RESPIRATORIA POR OPIOIDE CON NALOXONA .............................................................................................................. 31 ANALGESIA MULTIMODAL ................................................................................. 31 ANALGESIA DE RESCATE ..................................................................................... 32 ANALGESIA EPIDURAL CON OPIOIDES. ........................................................... 32 ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR .......................................................... 34 CONSIDERACIONES IMPORTANTES A LA HORA DE EVALUAR EL DOLOR: ..................................................................................................................................... 34 EVA - ESCALA ANALÓGICA VISUAL ............................................................... 35 CAPÍTULO II ................................................................................................................. 36 METODOLOGÍA ........................................................................................................... 36 MÉTODO........................................................................................................................ 36 HIPÓTESIS ................................................................................................................. 36 VARIABLE DEPENDIENTE: .................................................................................. 36 VARIABLES INDEPENDIENTE: ............................................................................. 36 VARIABLES INTERVINIENTES ............................................................................. 36 UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................................ 37 UNIVERSO ................................................................................................................ 37 MUESTRA.................................................................................................................. 38 MÉTODO.................................................................................................................... 38 TIPO DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................... 38 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................................... 39 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................... 39 ANALISIS DE DATOS: ............................................................................................. 39 x

CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................... 42 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................................. 42 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ......................................................................... 42 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ........................................................................... 43 CAPÍTULO III ................................................................................................................ 44 RESULTADOS CON SU PROCESAMIENTO ............................................................. 44 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DATOS.................................................................. 44 1.- De las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico. ............................................................................................................ 44 2.- Frecuencia de edad de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico. .................................................................................................. 45 3.- Distribución de la procedencia de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico. ............................................................................... 46 4.- Identificación del nivel de educación de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico. ............................................................................... 47 5.- Distribución de embarazos y cuadro clínico de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico. .................................................. 48 6.- Evaluación del factor emocional de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico. ............................................................................... 49 7.- Evaluación del uso de medicamentos preoperatorios de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico. .................................................. 50 8.- Utilización de drogas ilícitas durante el embarazo de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico. .................................................. 51

xi

9.- Las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico, ¿Las semanas de gestación está relacionada con la Escala visual analógica EVA? .......................................................................................................... 52 10.- En las mujeres embarazadas, la terapia del dolor tipo analgesia en la cesaría influye en el grado de satisfacción de las mujeres embarazadas evaluadas con EVA? ..................................................................................................................................... 53 11.- En las mujeres embarazadas, la terapia del dolor tipo analgesia en la cesaría influye en el grado de satisfacción de las mujeres embarazadas evaluadas con EVA? ..................................................................................................................................... 54 13.- En las mujeres embarazadas, la terapia del dolor tipo analgesia, las semana de embarazos están relacionadas con las complicaciones fetales? .................................. 55 14.- Frecuencia del tipo de procedimiento de cesárea en mujeres embarazadas. ...... 56 15.- La opinión del Cirujano de la calidad de la anestesia está en relación a la opinión de la enfermera? .......................................................................................................... 57 16.- Frecuencia de recién nacidos de las 275 mujeres embarazadas........................... 58 16.- Frecuencia de complicaciones fetales en las mujeres con analgesia intravenosa comparada con analgesia peridural ............................................................................. 59 CAPÍTULO IV ................................................................................................................ 60 DISCUSIÓN ................................................................................................................... 60 LIMITACIONES ........................................................................................................ 62 LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................................ 62 ASPECTOS RELEVANTES ...................................................................................... 62 CAPÍTULO V ................................................................................................................. 64 LA PROPUESTA ........................................................................................................... 64 MANEJO DEL DOLOR POSTQUIRÚRGICO POR VÍA PERIDURAL CON TRAMAL 100MG. EN CIRUGÍAS OBSTÉTRICA, TIPO CESARÍA .................... 64 CONCLUSIONES ...................................................................................................... 65 RECOMENDACIONES ............................................................................................. 65 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 66 BIBLIOGRAFÍA DE PÁGINAS DE INTERNET ......................................................... 69 BIBLIOGRAFÍA DATOS DE LA AUTORA ................................................................ 70 xii

ANEXO 1. ....................................................................................................................... 71 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................................................. 71 ANEXO 2. ....................................................................................................................... 72 AUTORIZACIÓN PARA REALIZACIÓN DE INVESTIGACIÓN......................... 72 ANEXO 3. ....................................................................................................................... 74 CONGLOMERADO DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE LA FICHA ................. 74

xiii

CONTENIDO DE CUADROS

CUADRO

1

DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................... 7

CUADRO

2

OPIOIDES INTRAVENOSOS PARA ANALGESIA POSTOPERATORIA ..................... 26

CUADRO

3

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES, NO ESTEROIDES. ............................................... 28

CUADRO

4

DOSIS DE OPIOIDES PARA ANALGESIA POSTOPERATORIA .............................. 32

CUADRO

5

DOSIS DE OPIOIDES Y ANALGÉSICOS LOCALES PERIDURALES ANALGESIA

POSTOPERATORIA ..................................................................................................... 33 CUADRO

6

TAMAÑO DE LA MUESTRA ............................................................................ 38

CUADRO

7

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .................................................. 41

CUADRO

8

ESTADÍSTICOS PROMEDIO DE EDAD.

CUADRO

9

PROCEDENCIA .............................................................................................. 46

CUADRO

10

CUADRO CLÍNICO DE LAS MUJERES CON PUERPERIO INMEDIATO EN EL

............................................................ 45

POSTOPERATORIO ..................................................................................................... 48 CUADRO

11

FACTOR PSICOLÓGICO Y EMOCIONAL POST PARTO ..................................... 49

CUADRO

12

CORRELACIÓN DE PEARSON ....................................................................... 52

CUADRO

13

PRUEBA DE T TEST, PRUEBA DE MUESTRA ÚNICA ........................................ 53

CUADRO

14

PRUEBA DE CH2, ESTADÍSTICOS DE PRUEBA ............................................... 54

CUADRO

15

PRUEBA DE CONTRASTE DE HIPÓTESIS ....................................................... 55

CUADRO

16

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO GINECOBSTETRICO ..................................... 56

CUADRO

17

CORRELACIÓN DE PEARSON ....................................................................... 57

CUADRO

18

RECIÉN NACIDOS ....................................................................................... 58

x

CONTENIDO DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 HOSPITAL ESPECIALIZADO MARIANA DE JESÚS DEL MSP ......................... 8 GRÁFICO 2 ANATOMÍA DE LA PUNCIÓN LUMBAR TÉCNICA PERIDURAL .................... 17 GRÁFICO 3 ANATOMÍA DE LA PUNCIÓN LUMBAR TÉCNICA PERIDURAL .................... 17 GRÁFICO 4 VÍAS DEL DOLOR ..................................................................................... 19 GRÁFICO 5 APARICIÓN Y CONDUCCIÓN DEL DOLOR, INFLUENCIA DE LA PERCEPCIÓN ............................................................................................................. 21 GRÁFICO 6

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AINES ................................................ 29

GRÁFICO 7

EVA - ESCALA ANALÓGICA VISUAL ....................................................... 35

GRÁFICO 8

PREVALENCIA .......................................................................................... 44

GRÁFICO 9

ESTADÍSTICOS PROMEDIO DE EDAD. ....................................................... 45

GRÁFICO 10 EDUCACIÓN ............................................................................................. 47 GRÁFICO 11 USO DE MEDICAMENTOS PREOPERATORIOS............................................ 50 GRÁFICO 12 DROGAS ILÍCITAS DURANTE EL EMBARAZO........................................... 51 GRÁFICO 13 FRECUENCIA DE COMPLICACIONES FETALES .......................................... 59

xi

Tutor: Dra. BENÍTES, Estupiñan Elizabeth RESUMEN En HEMJ categorizado Nivel 2 en el MSP, está considerada, como base de referencias de otras unidades hospitalarias de Guayaquil y toda la provincia del Guayas y fuera de ella. Esto resulta en una alta incidencia de cesarías por la gran demanda de atención ginecobstetricia. Y por cadena la atención de analgesia postquirúrgica a esta gran población de mujeres embarazadas. Esto provoca una alta demanda en el manejo del dolor postcesárea en puerperio quirúrgico inmediato lo que conlleva una problemática para el personal de enfermería y médico que reciben este tipo de pacientes postoperatorio. Una de las complicaciones más graves con la analgesia intravenosa es la, nauseas, vómitos, prurito, debilidad muscular, lo que dificulta el apego precoz del neonato en comparación a la analgesia pepidural al cual la se ha observado por medio de la Escala de EVA un mejoría en la evolución clínica dolor y una clara disminución de las complicaciones. Esta investigación nos permitiría identificar el tipo de analgesia más adecuada para esta clase de pacientes obstétricas con puerperio quirúrgico inmediato y que ingresan a un post-operatorio en la cual se valora la evolución clínica y quirúrgica para poderse dar el pase a sala. Esta investigación será de gran ayuda al HEMJ ya que le permitirá a posterior realizar protocolización en de técnica anestesia más adecuada y poder prevenir complicaciones por analgesia para el dolor en el postoperatorio. Además tienen otros beneficios intrahospitalarios indirectos como son; A nivel pediátrico mejor aceptación del apego precoz del neonato. A nivel de enfermería se reduce el estrés de controlar la terapia del dolor intravenosa. A nivel de insumos se reducen costos al usar menos analgésicos. PALABRAS CLAVES: ANALGESIA PERIDURAL – ANALGESIA INTRAVENOSO – DOLOR POSTQUIRÚRGICO – PUERPERIO MEDIATO.

1

ABSTRACT

MANEJO DEL DOLOR POST CESAREA EN EL HOSPITAL ESPECIALIZADO MARIANA DE JESUS DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA 2015

HEMJ categorized in Level 2 in the MSP, is considered as the basis of referrals from other hospital units of Guayaquil and the whole province of Guayas and beyond. This results in a high incidence of high demand sary for gynecology care. And chain of postsurgical analgesia attention to this large population of pregnant women. This causes a high demand in the management of pain after cesarean section surgical immediate postpartum period which leads to a problem for nurses and physician who receive this type of postoperative patients. One of the most serious complications with intravenous analgesia is, nausea, vomiting, itching, muscle weakness, hindering early attachment of the infant compared to pepidural analgesia which has been observed by the Scale EVA one improvement in pain clinical evolution and a clear decrease in complications. This research will enable us to identify the most suitable type of analgesia for this type of obstetric surgical patients with immediate postpartum period and entering a post-operative in which the clinical and surgical evolution is assessed to be able to give room to pass. This research will help to HEMJ because it will allow logging in later perform more adequate anesthesia technique and to prevent complications analgesia for postoperative pain. They also have other indirect benefits such as inpatient; A pediatric better acceptance level of early neonatal addiction. A nursing level to control stress intravenous therapy reduces pain. A level of input costs by using fewer painkillers are reduced.

KEYWORDS:

EPIDURAL

-

INTRAVENOUS

ANALGESIA

-

POSTOPERATIVE

PAIN

-

POSTPARTUM WEEK

2

INTRODUCCIÓN La analgesia postoperatoria es la eliminación de la percepción de dolor mediante la desensibilización artificial de las vías de transmisión del dolor con sus mediadores químicos dolorosos, o por desconexión de los centros de sensibilidad metaméricas del dolor. La técnica anestésica peridural

es fundamental en anestesia ginecobstetricias, es decir en mujeres

embarazadas que se someten a una cesaría. Su utilización más la incorporación de analgesia como técnica del manejo del dolor, mejora los resultados en el

postoperatorio de las

pacientes sometidas a cesaría. Dada su importancia, se analizarán aspectos de la técnica analgésica intravenosa versus la técnica analgésica peridural en la mujeres embarazadas que se someten a cesaría esto con la finalidad de mejorar el resultado postoperatorio y disminuir el riesgo de complicaciones. El presente trabajo de investigación comparativo observacional hará una revisión de la intensidad del dolor mediante la analgesia intravenosa o peridural mediante la medición de la escala visual-analógica (EVA) graduada numéricamente para valoración de la intensidad del dolor. En la metodología incluye la evaluación crítica de la vista y opinión, médico paciente. Y la investigación tiene como respaldo las historia clínica de cada paciente donde costa su evolución y recuperación hospitalaria hasta el alta definitiva las pacientes obstétricas La acción de proveer analgesia postoperatoria puede lograrse al incorporar fármacos analgésicos como los opioides por medio de terapias en soluciones intravenosas que contengan este fármaco o mediante el procedimiento técnica

peridural que además de

colocar anestésicos para producir bloqueo motor se incorporara un opioide para producir analgesia peridural. Un precedente histórico fue el de MacKay 1996; Reisner 1999; Sinatra 1999; Rout 2000, al incorporar morfina al anestésico raquídeo y proporcionado una buena analgesia postcesárea pudiendo mejorar la deambulación, la lactancia y el vínculo temprano de la madre con el lactante. El dolor postoperatorio (POP) alcanza una connotación muy importante ya que es un eslabón clave, en la recuperación de la paciente obstétrica y a nivel hospitalario un referente de atención médica de excelencia. Entonces el manejo del dolor se convierte a algo imperioso para todo el personal que maneja esta área de recuperación. Ya que en contraste los pacientes postquirúrgicos que experimentan un inadecuado alivio del dolor postoperatorio leve, 3

moderado o severo, han demostrado que tiene consecuencias fisiológicas y psicológicas nocivas en los pacientes, aumenta la morbilidad, prolonga la estancia hospitalaria, aumentan los gastos hospitalarios, no hay apego precoz del productos obtenidos por cesaría y proyecta una imagen negativa del medio sanitario ante una población cada vez mejor informada y es más exigente.

El dolor causa un incremento de la actividad simpática con múltiples efectos en varios órganos y sistemas. En pacientes susceptibles puede inducir fenómenos neurológicos como cefaleas o eventos cardiacos como aumento de la presión arterial, aumento la frecuencia cardiaca y el trabajo cardíaco hasta

isquemias miocárdicas silentes. Además, esta

hiperactividad simpática incrementa la incidencia de íleo, retención urinaria, náusea y vómito postoperatorio. Esto considerando una de las complicaciones innecesarias que pasan los pacientes por un mal manejo del dolor.

Considerando que en el Hospital de Especialidad Marianita de Jesús (HEMJ), fuente archivos internos y públicos que descansan en el área de estadística HEMJ, de la ciudad de Guayaquil, se realizó 8.049 atenciones ginecobstetricias en el año 2015. El 52% de estos nacimientos se dio por parto normal (4207) y un 48% correspondió a partos por cesáreas (3842). Entonces todas estas pacientes que se sometieron a cesaría ya sea que fueron procedimientos quirúrgicos de baja, mediana o alta complejidad, se convierten de suma importancia para el adecuado manejo del dolor y buscar estrategias simples costo-efectivas que optimicen el manejo del dolor POP de todas las pacientes, dadas las implicaciones significativas de un pobre alivio del dolor.

Este trabajo de investigación no pretende reemplazar las técnicas de analgesia POP ya establecidas, sino que constituya como una nueva herramienta útil en la estrategia del dolor POP para las cirugías ginecobstetricia. Y por último y no menos importante, el alivio del dolor POP es un compromiso ético con nuestros pacientes, dado que si ellos ponen toda su confianza en el conocimiento médico sobre el comportamiento fisiológico y patológico del dolor, el anestesiólogo se debe comprometer a realizar una buenas analgesia en el POP que no genere dolor, sino proveer una analgesia eficaz postoperatoria.

4

INTRODUCCIÓN.- ELPROBLEMA, PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA. Enmarca la problemática de la presente investigación como eje fundamental de la investigación, realiza la ubicación, la situación de conflicto, las causas y consecuencias del problema con su delimitación académica de geográfica y en tiempo se realizara la evaluación de la misma con sus respetivos objetivos, contextualización y justificación.

Este trabajo de Investigación consta 5 capítulos:

CAPÍTULO I.- MARCO TEÓRICO, FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA. En este capítulo se desarrolla la fundamentación teórica de temas relevantes para la investigación. Se desarrolla las preguntas de investigación de acuerdo a la problemática planteada, también contiene la fundamentación legal que sustente la parte jurídica del presente trabajo. Las variables siendo la independiente el tema de investigación y la dependiente la propuesta. Donde se desarrollara todo la información necesaria del entre la diferencias de analgesia peridural y la analgesia intravenosa en mujeres con puerperio inmediato por cesaría en el Hospital Especializado Mariana de Jesús, donde a conocer las definiciones necesarias para una mejor comprensión de la terminología médica y técnica analgésica en estudio.

CAPÍTULO II.- MARCO METODOLÓGICO, DISEÑO DE INVESTIGACIÓN. En el segundo capítulo se desarrolla la metodología que se aplicó siendo la misma de campo observacional comparativo para el planteamiento de hipótesis. Y como se consiguió el universo y se elaboró la muestra de investigar, más el diseñó el instrumento de investigación que en nuestro caso fue encuestas en la escala EVA para las pacientes que fueron sometidas a cesaría, y cursan POP con puerperio inmediato en la cual consta la existencia del problema formulado.

CAPÍTULO III.- RESULTADOS CON SU PROCESAMIENTO, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DATOS. El tercer capítulo enmarca el análisis de datos de los resultados de la investigación realizada a partir del instrumento de aplicación, con el apoyo de gráficos de fácil interpretación para definir las correspondientes conclusiones y recomendaciones y sobre la prueba de hipótesis.

CAPÍTULO IV.- DISCUSIÓN. En este capítulo se expone las contrastación empírica, limitaciones, líneas de investigación y sus aspectos relevantes. 5

CAPÍTULO V.- LA PROPUESTA. El capítulo quinto, se expone las conclusiones y recomendaciones, luego de haber realizado la correspondiente interpretación de los resultados de la presente investigación y la descripción de la propuesta donde se propone el “Diseño de un Protocolo Alternativo para el manejo del dolor en el postoperatorio para proporcionar una buena analgesia postcesárea del Hospital Especializado Mariana De Jesús”.

OTROS: Aquí figuraran Anexos que se utilizaron para la elaboración el trabajo de investigación.

6

DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA CUADRO N° 1 CUADRO 1Delimitación del problema

CAMPO

Mujeres embarazadas que se sometieron

a cesaría y se

encuentran en puerperio inmediato en el postoperatorio, donde se observa su recuperación y evolución clínica postquirúrgica.

ÁREA

ASPECTO

Hospital de Especializado Mariana de Jesús

Analgesia postoperatoria para postquirúrgico en puerperio inmediato.

TEMA

Manejo del dolor post cesárea en el Hospital Especializado Mariana de Jesús del Ministerio de Salud Pública 2015.

FUENTE: DATOS DE LA INVESTIGACIÓN AUTORA: TANIA ROBAYO AYALA

7

GRÁFICO 1Hospital especializado Mariana de Jesús del MSP

8

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

Formulación del problema a plantear se formula o suscribe en el Hospital de Especializado Mariana de Jesús y las complicaciones con el manejo del dolor en el postoperatorio.

Éste proyecto de Investigación, ha sido planteado como una manera de buscar respuestas adecuadas y satisfactorias a los siguientes problemas:

PREGUNTAS A INVESTIGAR 

¿Cuál es la prevalencia de las mujeres con complicaciones con analgesia en el postoperatorio en el puerperio inmediato del Hospital Especializado Marianita de Jesús?



¿Cuál son las diferencia por edad y sexo, procedencia de las mujeres con complicaciones con analgesia en el postoperatorio en el puerperio inmediato del Hospital Especializado Marianita de Jesús?



¿Cuál son los factores de riesgo que presentan las pacientes con las dos tipos de técnicas analgésicas en el Hospital Especializado Marianita de Jesús?



¿Cuál es la correlación que existe en el área postoperatorio con la analgesia para el dolor con las pacientes con puerperio mediato y medible con la escala de EVA?



¿Cuál es la prevalencia de las horas de analgesia con las dos técnicas analgésicas en el Hospital Especializado Mariana de Jesús?



¿Cuáles son las características sociodemográficas de la población estudiada y si influye a la analgesia postoperatoria?

9

JUSTIFICACIÓN

En el HEMJ actualmente nos encontramos con una mayor demanda de atención pública de pacientes ginecobstetricias. Por lo cual nos vemos en la obligación de buscar la mejor técnica anestesia que nos ayude a dar una mejor analgesia postquirúrgica a nuestras pacientes. Lo cual conlleva a una mejor atención del paciente con calidad y calidez y siempre buscando en bien común para la paciente, el hospital, y la comunidad.

Esta es la meta de la especialidad de anestesiología, calmar el dolor de nuestras pacientes lo mejor posible cumpliendo el principio hipocrático “Primero es no hacer daño”, que mejor forma de demostrarlo es calmando el dolor de una persona.

CAMPO DE ACCIÓN O INVESTIGACIÓN

Trata sobre la viabilidad de la investigación que si es posible realizarla ya que se cuenta con la autorización del Jefe del Departamento de Anestesiología Dr. Ángel Verdezoto

del

Hospital Especializado Maternidad Marianita de Jesús, y la colaboración del personal médico y de enfermería perteneciente a dicha Institución de Salud. Además se dispondrá con las historias clínicas y record de anestesias con sus respectivas evoluciones en posoperatorio de las pacientes sujetas de estudio observación comparativo.

OBJETIVOGENERAL 

Evaluar el manejo del dolor post cesárea en el Hospital Especializado Mariana de Jesús del Ministerio de Salud Pública.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 

Identificar la prevalencia de las mujeres con complicaciones con analgesia en el postoperatorio en el puerperio inmediato del Hospital Especializado Marianita de Jesús.

10



Determinar las diferencias por edad y sexo, procedencia de las mujeres con complicaciones con analgesia en el postoperatorio en el puerperio inmediato del Hospital Especializado Marianita de Jesús.



Evaluar los factores de riesgo que presentan las pacientes con las dos tipos de técnicas analgésicas en el Hospital Especializado Marianita de Jesús



Determinar si la correlación que existe en el área postoperatorio con la analgesia para el dolor están relacionado con la escala de EVA



Relacionar el factor aceptación individual de los pacientes a las dos técnicas para analgesia en el postoperatorio en puerperio inmediato, en el Hospital Especializado Marianita de Jesús.

11

CAPÍTULO I

MARCO TEÓRICO

TEORÍAS GENERALES

ASPECTOS GENERALES DE LA INVESTIGACIÓN

La población a investigar se encuentra entre las mujeres embarazadas que acuden al Hospital de Especialidad Mariana de Jesús y que después de ser ingresadas se realiza un selección con criterio medico ginecobstetricia de las pacientes que serán sometidas a cesaría y que después pasan en postoperatorio donde se maneja la recuperación de las pacientes, entre los aspectos de eje, es el manejo del dolor postoperatorio de la mujeres en puerperio inmediato.

Es de relevante importancia destacar que esta investigación se realiza con la preocupación de buscar una mejor alternativa, al manejo del dolor postquirúrgico por cesaría, en el cual se valora en el postoperatorio de puerperio inmediato. Por lo cual se plantea diseño de un protocolo alternativo para el manejo del dolor en el postoperatorio para proporcionar una buena analgesia postcesárea del Hospital Especializado Mariana De Jesús.

Por lo cual esta investigación es:

DELIMITADA: Enmarca una realidad preocupante de los médicos anestesiólogos en el manejo del dolor en el postoperatorio de pacientes sometidas a cesaría.

CLARA: El proyecto estará elaborado de forma comprensible para que pueda ser analizado, comprendido, con una redacción clara y pertinente.

12

CONTEXTUAL: Este investigación

será un aporte que beneficiara a los médicos

anestesiólogos y de otras especialidades, en el manejo del dolor en el postoperatorio de pacientes sometidas a cesaría. Y de forma vertical a la comunidad de mujeres embarazadas para poder brindarles un mejor servicio de salud.

FACTIBLE: Es factible porque su realización se la puede hacer en tiempo, espacio, y ubicación geográfica. Contando con los recurso físicos, económicos y los sujetos a investigar.

VARIABLE El problema se ve sujeto a variable tanto dependiente como independiente. Y de esta operacionalización se tendrán conclusiones que busquen beneficiar médicos anestesiólogos y de otras especialidades, en el manejo del dolor en el postoperatorio de pacientes sometidas a cesaría. Y de forma vertical a la comunidad de mujeres embarazadas para poder brindarles un mejor servicio de salud.

ESPECTATIVAS Las expectativas, son positivas para el proyecto y la comprobación de la hipótesis, ya que la propuesta de un diseño de un protocolo alternativo para el manejo del dolor en el postoperatorio esto nos proporcionara una buena analgesia postcesárea del Hospital Especializado Mariana de Jesús y buscara mejorar la excelencia de atención a mujer embarazada, despuntando de forma favorable a la curva positiva del manejo anestésico del Hospital Mariana de Jesús.

13

HISTORIA LA ANESTESIA PERIDURAL Fuente: Análisis Clínico. Dr. Óscar Armando Rivera Rev. Med. Hqndur. Vol. 35-1967. Revisión Miller 2009. Revisión Miller 2013

La anestesia peridural fue descubierta por Corning en 1885 cuando, mediante inyecciones hechas entre las apófisis espinosas, logró conseguir bloqueo nervioso. Su observación no despertó interés entre los colegas de aquella época y no se dio aplicación práctica al descubrimiento.

La Anestesia Peridural tuvo sus primeros intentos satisfactorios que fueron simultáneamente realizados por Sicard y Cathelin en 1901, cuando inyectaron soluciones anestésicas dentro del hiato sacro. Cathelin aplicó su descubrimiento en el tratamiento de la incontinencia urinaria v en 1903 publicó un informe de su experiencia en 80 casos. En aquel entonces la única droga anestésica disponible era la cocaína, cuya alta toxicidad no permitió el empleo rutinario de la nueva técnica. Sin embargo, se vislumbró ya el futuro anestésico, diagnóstico y terapéutico del procedimiento.

El primer informe respecto a la aplicación de esta técnica en obstetricia fue presentado en 1909 por Stockel, quien, mediante el empleo de inyecciones únicas de procaína en 141 partos normales, obtuvo resultados satisfactorios en el 80 de sus pacientes. A partir de entonces, el método de inyección única fue ampliamente usado en obstetricia y cirugía. En 1921, el cirujano español Fidel Pagés utilizó la vía de acceso lumbar para la infiltración del espacio peridural con fines anestésicos, técnica que denominó "anestesia metamérica para procedimientos quirúrgicos".

Las investigaciones se extendieron al nuevo continente, correspondiendo al médico argentino Alberto Gutiérrez, en 1930, el descubrimiento de un nuevo procedimiento para la identificación del espacio peridural. Esta técnica, basada en la aspiración de una gota de agua colocada en el pabellón de la aguja por la presión negativa del espacio peridural, es mundialmente conocida con el nombre de "método de la gota colgante de Gutiérrez". Posteriormente Dogliotti, en 1933, publicó un amplio informe sobre su técnica basada en la pérdida de la resistencia a la presión del pulgar sobre el émbolo de la jeringa cuando el bisel de la aguja penetra en el espacio peridural.

14

Al mismo tiempo, Martínez Curbelo 1949 elaboró la técnica de anestesia peridural continua mediante la introducción de un catéter urateral en el compartamiento peridural. Ese mismo año Flowers y colaboradores sustituyeron el catéter ureteral por los tubos plásticos usados actualmente. Igual importancia se dio al diseño de las agujas empleadas en el procedimiento, siendo más conocidas la de Tuohy y la de Peter Cheng, en cuya elaboración se siguió el modelo de punta embotada usada por Huber en la anestesia raquídea continua.

Desde los primeros intentos realizados a principios de siglo hasta el presente, las drogas anestésicas han mejorado considerablemente. La cocaína, como anestésico local, es solo un recuerdo archivado en las páginas de los viejos tratados de Farmacología. En la actualidad, las drogas anestésicas favoritas son la Tetracaína (1930), la Lidocaína (1946), la Mepivacaína (1957) y la Cloroprocaína (1959)

ANATOMIA FISIOLOGICA Fuente: Análisis Clínico. Dr. Óscar Armando Rivera Rev. Med. Hqndur. Vol. 35-1967. Revisión Miller 2009. Revisión Miller 2013

A nivel de la cavidad craneal la duramadre está compuesta por dos hojas íntimamente fusionadas: la hoja externa, en contacto directo con la pared ósea, constituye el periostio interno de dicha pared; la hoja interna, en relación inmediata con la hoja parietal de la aracnoides, constituye la duramadre propiamente dicha. Al llegar al agujero occipital, las hojas se separan para descender aisladamente por el conducto raquídeo. La hoja externa, prolongación de la porción perióstica de la duramadre craneal, se adhiere a la pared del canal vertebral para constituir el periostio del conducto raquídeo; la hoja interna, siempre en contacto con la aracnoides, forma la duramadre raquídea.

Por consiguiente, a nivel del raquis, la duramadre y el periostio son dos membranas completamente independientes. El espacio que les separa recibe el nombre de espacio peridural. El espacio peridural se extiende desde el agujero occipital hasta el: hiato sacro. Rodea como un manguito la duramadre raquídea y la separa de la pared del canal vertebral. Este espacio está comunicado hacia abajo con el canal sacro y hacia los lados con los compartimientos paravertebrales a través de los agujeros de conjunción.

15

Al contrario de lo que ocurre con el espacio subaracnoideo, el espacio peridural termina a nivel del agujero occipital y no tiene comunicación con la cavidad craneal ni con los ventrículos cerebrales. Este espacio está relleno por un tejido graso semifluido y por tejido conectivo. Por él circulan vasos linfáticos y una rica red venosa, las venas intraraquidea.

En ella desembocan las venas procedentes de las vértebras y de la red raquídea posterior, formando un plexo venoso que rodea la médula y sus cubiertas en toda su extensión. Las arterias son voluminosas, penetran por los agujeros de conjunción e irrigan las vértebras, ligamentos y médula espinal Cada nervio raquídeo es acompañado por una prolongación de la duramadre que le rodea hasta algunos milímetros por fuera de los agujeros de conjunción.

Al mismo tiempo, un tejido graso, prolongación del peridural, sale por los agujeros de conjunción acompañando las raíces nerviosas y se continúa con los tejidos que integran los compartimientos paravertebrales. Así se establece una comunicación entre el espacio peridural y los espacios paravertebrales. No existe comunicación directa entre los espacios paravertebrales, sino por intermedio del espacio peridural.

En el espacio peridural existe presión negativa que oscila entre 5 y 10 cm- de agua. Este fenómeno es aprovechado de diversas maneras en la identificación del mismo como son la gota colgante de Gutiérrez, balón de Mcntosh, manómetro de Odom, aspiración del émbolo de Dogliotti. La comunicación entre el espacio peridural y los compartimientos paravertebrales explican dicho fenómeno.

En efecto, a nivel del tórax, los espacios paravertebrales están separados de la cavidad pleural únicamente por la pleura parietal. Los cambios de presión intrapleurales son transmitidos a los compartimientos paravertebrales torácicos y de estos, a través de los agujeros de conjunción, al espacio peridural.

La respiración profunda aumenta la negatividad de presión de dicho espacio, en tanto que la tos y los esfuerzos la hacen positiva. Por razones obvias, los cambios de presión son más acentuados a nivel del espacio peridural torácico y son progresivamente amortiguados por la grasa peridural a medida que se alejan hacia los extremos cefálico y podálico de dicho compartimiento.

16

Por consiguiente, los cambios de presión dejan de registrarse en el espacio peridural cervical y sacro. Algunos autores opinan que la presión negativa es debida al vacío producido por la disminución del calibre del saco dural consecutivo a la elongación artificialmente producida al flexionar la espalda del paciente.

GRÁFICO 2 Anatomía de la Punción Lumbar Técnica Peridural

GRÁFICO 3 Anatomía de la Punción Lumbar Técnica Peridural

17

MECANISMO FISIOLÓGICO DEL BLOQUEO Fuente: Análisis Clínico. Dr. Óscar Armando Rivera Rev. Med. Hqndur. Vol. 35-1967. Revisión Miller 2009. Revisión Miller 2013

Las teorías más aceptadas son:

1. La droga sale del conducto raquídeo por los agujeros de conjunción e infiltra los compartimientos paravertebrales. A este nivel se verifica el bloqueo de los nervios espinales desprovisto ya del manguito dural que les acompañó hasta su salida del raquis- En ello nos basamos para afirmar que la anestesia peridural es un bloqueo paravertebral.

2. La droga, por un mecanismo de, difusión, atraviesa la duramadre y penetra en el espacio subaracnoideo, donde se diluye en el líquido cefalorraquídeo en suficiente concentración como para bloquear la conducción nerviosa. La relativa ausencia de cefaleas postperidulares en comparación con la alta incidencia de cefaleas postraquídeas, habla en favor de la teoría de la hipotensión del líquido cefaloraquídeo por escape del mismo a través del agujero hecho por la aguja en la duramadre. La salida de la droga por los agujeros de conjunción ha sido radiológicamente comprobada por Moore y colaboradores.

EL FACTOR DEL DIÁMETRO DE LAS FIBRAS Fuente: Análisis Clínico. Dr. Óscar Armando Rivera Rev. Med. Hqndur. Vol. 35-1967. Revisión Miller 2009. Revisión Miller 2013

A mayor diámetro más resistencia al anestésico, a menor diámetro más sensibilidad al mismo. Por orden decreciente, las fibras nerviosas son bloqueadas de la siguiente manera:

1. Fibras del sistema nervioso autónomo (simpáticas y parasimpáticas). 2. Fibras de la sensibilidad terminal y dolorosa. 3. Fibras de la sensibilidad al tacto. 4. Fibras de la sensibilidad profunda (ósea, muscular y articular). 5. Fibras motoras. 18

GRÁFICO 4 Vías del Dolor

Si la concentración de la solución anestésica es lo suficientemente poderosa como para bloquear todas las fibras nerviosas, las manifestaciones clínicas del bloqueo se presentan de conformidad con el orden anteriormente expuesto. Cuando la intervención quirúrgica se inicia antes de que la saturación sea completa, la sensibilidad al tacto puede estar aún presente, lo cual es inconveniente en los pacientes aprehensivo o mal premedicados. Por último, independiente de la fijación tisular, el anestésico es absorbido del sitio de infiltración por remoción hemática y linfática.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR Fuente: Hall, Murillo, Rocha, Rodríguez. AINES Centro Nacional de Información de Medicamentos, 2001.

Existen tres mecanismos que estimulase que existan receptores de dolor: mecánico, térmico, y químico. El dolor rápido aparece al aplicar estímulos mecánicos y térmicos, mientras el dolor lento obedece a los tres tipos de estímulos. Los estímulos del dolor son captados por 19

receptores fisiomorfológicos muy poco diferenciados ya sean sensoriales o nocireceptores, es decir las terminaciones nerviosas libres.

Los receptores del dolor que se encuentran en la piel y otros tejidos, son terminaciones nerviosas libres, estas terminaciones están distribuidas en las capas superficiales de la piel, así como en algunos tejidos internos como son el periostio, las paredes arteriales, las superficies articulares y también en la hoz del cerebro y el tentorio dentro de la bóveda craneana. La mayoría de los tejidos profundos no tienen muchas terminaciones sensoriales del dolor sino están poco inervados, no obstante, cualquier lesión tisular amplia puede seguir aumentando y acabar causando un dolor de tipo lento, crómico, sordo y profundo en esas áreas.

El cuerpo celular de la primera neurona aferente se encuentra en el ganglio espinal. En la transición del dolor participan fibras ameduladas fibras C, velocidad de transmisión 0.2 – 2.0 m/seg. Y mielinizadas fibras A, velocidad de transmisión 5– 30 m/seg. Las terminaciones nerviosas libres de las fibras A reaccionan frente a una fuerte presión o al calor, mientras las fibras C lo hacen sensiblemente a estímulos químicos que hacen su aparición como consecuencia de una lesión hística.

Este tipo de estímulos químicos provocan un aumento de las concentraciones de H+ y de K+ y pueden liberar las sustancias químicas como histamina, bradicinina, serotonina, acetilcolina, las cuales son muy importantes para estimular sobre todo el dolor lento que aparece después de una lesión tisular. El potasio tiene una importante especial, ya que es caso de lesión hística, salen grandes cantidades del interior de la célula. La intensidad del dolor y la concentración local extracelular del potasio están correlacionadas entre sí.

Las prostaglandinas y la sustancia P aumentan la sensibilidad de las terminaciones nerviosas del dolor, pero no las existan directamente. Así, la reacción frente a estímulos químicos, mecánicos y térmicos se intensifica notablemente en presencia de las prostaglandinas ya que una vez emitido un estímulo doloroso las prostaglandinas aumentan la frecuencia de los potenciales de acción provocado en los nervios sensibles. Cuando después del estímulo mecánico o térmico permanece el dolor es una demostración de que estos estímulos han provocado una lesión hística con alteraciones bioquímicas.

20

VIA EPICRÍPTICA Fuente: Hall, Murillo, Rocha, Rodríguez. AINES Centro Nacional de Información de Medicamentos, 2001.

Las fibras meduladas llegan a la médula espinal a través de la raíz posterior, ascienden por el cordón posterior y terminan sin interrupción directamente en las células de los núcleos de los cordones posteriores en el tronco encefálico. Desde allí se inicia el recorrido de la segunda neurona hacia el tálamo y finalmente de la tercera neurona hacia la circunvolución poscentral. A través de esta vía puede considerarse una señal dolorosa rápidamente hacia la corteza cerebral y llegar a la percepción, esta es la vía de la sensibilidad epicríptica que es igual al dolor intenso y rápido. GRÁFICO 5 Aparición y conducción del dolor, influencia de la percepción

21

22

VÍA PROTOPÁTICA Fuente: Hall, Murillo, Rocha, Rodríguez. AINES Centro Nacional de Información de Medicamentos, 2001.

Las fibras delgadas o ameduladas de lenta conducción aparecen igualmente a través de la raíz posterior en la medula espinal terminando así en su segunda neurona, que cruza hacia el lado opuesto y ascendente por el cordón anterior hasta el tálamo. La vía de la sensibilidad protopática de lenta conducción el dolor es sordo y constante. La conducción del impulso nervioso esta modulado por las fibras descendentes, las cuales tuene su origen en la formación reticular y terminan en la medula espinal, en el lugar de la comunicación de la primera a la segunda neurona.

DESENCADENAMIENTO DEL DOLOR POR LA INFLAMACIÓN Fuente: Hall, Murillo, Rocha, Rodríguez. AINES Centro Nacional de Información de Medicamentos, 2001.

El dolor que se acompaña a la inflamación y lesión tisular quizás es consecuencia de la estimulación local de las fibras del dolor e hiperalgesia, en parte como consecuencia de una mayor excitabilidad de las neuronas centrales de la médula espinal. En el desencadenamiento del dolor por inflamación, tiene particular importancia la bradicinina liberada a partir de fibrinógeno plasmático y de citosinas como TNF alfa, IL-1 e IL 8. Estos agentes liberan prostaglandinas y tal vez otros mediadores que estimulan la hiperalgesia. Los neuropépticos, como sustancia P y el péptido producido por el gen de calcitonina, también intervienen en el desencadenamiento del dolor.

Dosis grandes de prostaglandinas E2 o E2alfa pueden causar dolor intenso asimismo, pueden causar cefalalgia y dolor vascular al ser introducidas por goteo intravenoso. La habilidad de las prostaglandinas para sensibilizar a los receptores del dolor a estímulos mecánicos y químicos es consecuencia de una disminución del umbral de los nocireceptores polimodales de las fibras nerviosas C.

Por lo tanto los AINES no modifican la hiperalgesia ni el dolor causado pos acción directa de las prostaglandinas, lo cual es congruente con la idea de que los efectos analgésicos de tales fármacos provienen de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. 23

CONSECUENCIAS DEL DOLOR Fuente: Hall, Murillo, Rocha, Rodríguez. AINES Centro Nacional de Información de Medicamentos, 2001.

El dolor tiene múltiples consecuencias y difieren según de la naturaleza del dolor. Los dolores se relacionan en su mayoría con incapacidad física y psicosocial, principalmente los relacionados con enfermedades crónicas y terminales.

ASPECTOS NOTABLES A CONSECUENCIA DEL DOLOR: 1. Facies de dolor 2. Conducta de protección 3. Insomnio o cambios en el patrón de sueno 4. Cambios de la personalidad 5. Irritabilidad 6. Anorexia 7. Pérdida de peso 8. Temor a nuevas lesiones o trastornos 9. Aislamiento social 10. Agitación y depresión 11. Egocentrismo 12. Atrofia de grupos musculares 13. Fatiga 14. Respuesta del Sistema Nervioso Simpático, fiebre, frio, cambios en la posición corporal.

24

INFLUENCIA EN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR Fuente: Hall, Murillo, Rocha, Rodríguez. AINES Centro Nacional de Información de Medicamentos, 2001.

La percepción del dolor puede influenciarse de la siguiente manera:

1. Eliminación de las causas del dolor 2. Disminución de la sensibilidad de los nocireceptores (analgésicos, antipiréticos, anestésicos locales). 3. Interrupción de la conducción del dolor en los nervios sensibles (anestésicos locales) 4. Evitar la conmutación de los impulsos dolorosos en la medula espinal (opiáceos). 5. Inhibición de la percepción del dolor (opiáceo y narcótico). 6. Influencia en la elaboración del dolor (antidepresivos cono analgésicos)

ANALGÉSICOS EN DOLOR POSTOPERATORIO FARMACOLOGÍA Fuente: Cadavid, Berrio, Gómez, Mendoza, Manual de Analgesia Postoperatoria Básica IASP, 2007

La analgesia postoperatoria hay una gran variedad de fármacos, los opioides, los antiinflamatorios no esteroides (AINES), el acetaminofen y otros adyuvantes como la ketamina, la gabapentina, entre otros. Los opioides son los fármacos más efectivos para el control del dolor POP moderado a severo en los primeros tres días posquirúrgicos, excluyendo solo aquellos casos donde se apliquen en bloqueos ó analgesia neuroaxial.

La combinación de analgésicos ya sea opioides y AINES con diferente mecanismo de acción mejora la analgesia y se debe emplear siempre que sea posible. Este concepto se conoce como analgesia multimodal y permite lograr una analgesia más efectiva y reducir los efectos adversos de los opioides, principalmente náusea y vómito. El uso de AINES y el Acetaminofen debe realizarse por vía intravenosa para dosis de rescate para el dolor postoperatorio. Estos son coadyuvante más seguro y con eficacia comprobada, por lo tanto debe emplearse en la mayoría de los pacientes postoperatorio.

25

OPIOIDES

Los opioides son la primera opción de tratamiento para el dolor posquirúrgico, según Task Force American Society of Anesthesiology, ASA, 2004. Los opioides son agonistas del receptor μ con efecto central, con el uso prolongado son los analgésicos con menos efectos deletéreos a nivel cardiovascular y renal. Los opioides potentes (morfina, hidromorfona, fentanil) no tienen efecto techo, por lo tanto se debe usar la dosis necesaria para aliviar el dolor del paciente. Los efectos adversos más comunes son náusea, vómito, prurito, sedación y retención urinaria. La depresión respiratoria es infrecuente, especialmente cuando el paciente tiene dolor severo y se realiza una titulación adecuada. Para reducir el riesgo de depresión respiratoria se recomienda prescribir dosis mínimas efectivas de opioide por horario y compensar la variabilidad de los requerimientos con la analgesia de rescate. Una vez trasladado a sala de hospitalización, debe reducirse la dosis de opioide por horario. UADRO 2 Opioides intravenosos para analgesia postoperatoria

26

TITULACIÓN CON OPIOIDE

Para dolor postoperatorio, la titulación con morfina se realiza con bolos de 0.05-0.1 mg/kg cada 10 minutos hasta reducir el dolor. Cada vez que se aplique un bolo debe descartarse que el paciente tenga sedación o frecuencia respiratoria menor de 12/minuto. El rango de dosis para cada bolo depende de aspectos como la severidad del dolor, el estado hemodinámico, el incremento de los efectos adversos por opioide.

TRAMADOL

Es un opioide útil en dolor de intensidad moderada. Es un agonista débil y tiene efecto techo, actúa también como inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Por todo lo anterior, no se recomienda en cirugía mayor con trauma extenso, dada la necesidad de titular y a que con frecuencia se exceden las dosis máximas diarias recomendadas. Los más comunes efectos adversos son náusea y vómito. Se debe reducir la dosis en el paciente anciano o con falla renal.

El Tramadol está contraindicado en falla renal avanzada, epilepsia, síndrome carcinoide y feocromocitoma, también en los pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa, se debe tener precaución en quienes reciben antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, por mayor riesgo de convulsiones.

Presentación: Ampolla 50mg/1ml y ampollas de 100mg/2ml Gotas 100mg/1ml (1 ml= 20 gotas), depende de la presentación Dosis inicial: 1-2 mg/kg cada 6 horas - Dosis máxima: 600 mg/día

27

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES NO ESTEROIDES

AINES Se usan como parte del manejo del dolor postoperatorio por su efecto ahorrador de opioides. Por su inhibición de prostaglandinas, reducen la amplificación del dolor en las primeras seis horas del posquirúrgico y son de valor en analgesia preventiva, tienen efecto techo. En los estudios de analgesia multimodal, los AINES son los fármacos que han mostrado sinergizar la analgesia opioide y reducir la náusea y el vómito hasta un 32% de los casos.

Se contraindican en pacientes con úlcera péptica activa o sintomática, sangrado masivo, coagulopatía, anticoagulación, infarto, insuficiencia renal, falla cardiaca o hipersensibilidad. Su empleo debe ser cauteloso en pacientes mayores de 60 años, riesgo de sangrado o uso concomitante de esteroides.

CUADRO 3 Analgésicos no opioides, no esteroides.

28

MECANISMO DE ACCIÓN Los AINES inhibe la actividad de la enzima ciclo oxigenasa (COX), resultando en la disminución de la formación de prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido araquidónico. La disminución en la síntesis de prostaglandinas y su importancia en la producción del dolor, inflamación y fiebre y su actividad en diferentes tejidos es la responsable de la mayoría de los efectos terapéuticos y adversos de los AINES.

GRÁFICO 6 Mecanismo de acción de los AINES

ACETAMINOFÉN

El acetaminofen como parte de la analgesia multimodal, es un analgésico efectivo y con una alta seguridad en sus efectos adversos; puede formularse sistemáticamente en los pacientes como terapia adyuvante a los opioides. Carece de actividad antiinflamatoria. Presentación: tabletas 500 mg y solución inyectable de 500 mg y 1000mg Dosis máxima: 1 gr vía oral cada 6 horas o vía intravenosa Dosis anciano o hepatopatía: 500mg vía oral cada 6 horas

PROFILAXIS DE NÁUSEA Y VÓMITO POSTOPERATORIOS

Algunos estudios han demostrado que la náusea y vómito postoperatorios (NVPO) son los síntomas que los pacientes más desean evitar, incluso en algunas ocasiones más que el dolor.

29

ESTRATEGIAS PARA PREVENIR SU APARICIÓN EN LA POBLACIÓN EN RIESGO TALES COMO: 

DEXAMETASONA.- Este fármaco es empleado por el anestesiólogo durante la inducción porque la evidencia muestra que disminuye la incidencia de NVPO. Presentación: ampolla 4mg/1ml Dosis: 8 mg IV administrada antes de la inducción anestésica



HALOPERIDOL.- Es efectivo en la prevención de náusea y vómito posoperatorio por anestesia ó por administración de opioides. Para el efecto antiemético, la dosis de Haloperidol es mucho más baja que la dosis antipsicótica oscilando las dosis entre 1-2 mg con mínima toxicidad (sedación y efectos extrapiramidales). La concentración plasmática pico de una administración intravenosa se alcanza a los 15 minutos. Presentación: ampolla 5mg/1ml, 2 mg/1 ml (1 ml=25 gotas) Dosis: 1-2 mg IV cada 12 horas o 2 mg (25 gotas) vía oral cada 12 horas.



METOCLOPRAMIDA.- Su efecto como profiláctico de NVPO es pobre. Es utilizada como medicamento de rescate en caso de vómito. Presentación: ampolla 10mg/2ml Dosis: 10 mg vía intravenosa cada 6-8 horas en el adulto.

MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Se define según Melzack, 1990, El dolor es una experiencia sensorial y emocional, asociada al daño potencial o actual de un tejido. Cada persona experimenta el dolor de una forma única que relaciona, no sólo la experiencia sensorial sino también las esferas cognitivas y afectivas.

Su tratamiento va más allá del compromiso humanitario porque puede llevar a secuelas en la fisiología de los diversos sistemas de la homeostasis corporal como se enumeran a continuación.

1. Aumento del metabolismo. 2. Incremento de los mecanismos de coagulación.

30

3. Retención de agua. 4. Destrucción tisular. 5. Disfunción del sistema inmune. 6. Hiperreactividad autonómica. 7. Estrés respiratorio. 8. Retardo de la función del tracto gastrointestinal. 9. Aparición del síndrome del dolor crónico.

El manejo adecuado del dolor postoperatorio permite mejorar la recuperación integral de la paciente. Pero esto no es lo que sucede en muchos casos por el temor infundado a la adicción por drogas, el desconocimiento de la farmacocinética de los medicamentos, de los efectos psicológicos y fisiológicos negativos y la creencia de que debe tolerar cierto grado de dolor.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESION RESPIRATORIA POR OPIOIDE CON NALOXONA

La naloxona es un fármaco antagonista de los receptores opioides, se usa en el tratamiento de la intoxicación aguda y depresión respiratoria por opioides. Las dosis son de 0.02mg/kg de naloxona por dosis. Para tratar la toxicidad por opioides en adultos, diluir la ampolla de Narcan de 0,4 mg hasta 10 ml con solución salina y aplicar vía intravenosa lento; 3 ml de la dilución (120 microgramos) cada 3 minutos. La posología debe ser individualizada para cada paciente en particular, hasta conseguir ventilación y estado de conciencia adecuados, sin dolor significativo. Las dosis pediátricas (en neonatos) se suministran a través de la vena umbilical, o bien por vía IM o subcutánea, y oscila en 10 mcg/kg. Si luego de la reversión con naloxona se requiere una infusión continua, se calculan posteriormente 2 microgramos/kg cada hora por al menos 4 horas.

ANALGESIA MULTIMODAL Consiste en una combinación racional de fármacos con diferentes mecanismos de acción sobre el proceso de nocicepción, logrando así un efecto sinérgico en la analgesia y reducción de efectos adversos.

31

ANALGESIA DE RESCATE Consistente en administrar dosis adicionales de opioides o de otro analgésico ya sea opioide o acetaminofen a las prescritas previamente por horario. Estas dosis adicionales se aplican a intervalos repetidos hasta reducir el nivel de dolor postquirúrgico. De esta forma se optimizan los resultados terapéuticos.

ANALGESIA EPIDURAL CON OPIOIDES.

La administrar opioides en el bloqueo epidural cuando se está utilizando anestésicos locales. La acción de los opioides se establece a través de receptores específicos localizados en la substancia gelatinosa de la médula espinal con difusión amplia por el LCR y el tejido nervioso.

Los opioides liposolubles como el fentanyl y el sufentanyl, al igual que los

anestésicos locales, cubre los dermatomos porque su acción se basa en el bloqueo en la transmisión neuronal de las raíces de los nervios y ganglios de la raíz dorsal.

CUADRO 4 Dosis de opioides para analgesia postoperatoria

32

CUADRO 5 Dosis de opioides y analgésicos locales peridurales analgesia postoperatoria

33

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR Fuente:www.1aria.com/docs/areaDolor/escalasValoracion/EscalasValoracionDolor.pdf

Las escalas de valoración del dolor son métodos clásicos de medición de la intensidad del dolor, y con su empleo podemos llegar a cuantificar la percepción subjetiva del dolor por parte del paciente, y ajustar de una forma más exacta el uso de los analgésicos. Recientemente se recomienda obviar el paso escalonado de los analgésicos, establecido por la OMS, en determinados casos, como pacientes que

refieran un dolor severo de inicio,

deberíamos pasar directamente al tercer escalón, sin necesidad de ensayar los dos escalones previos con el objetivo de evitar períodos de dolor mal controlado.

Este test es considerado como el mejor, por ser práctico y fiable y presentar como ventaja su facilidad para ejecutarlo. El paciente puede expresar libremente su experiencia subjetiva del síntoma y el operador lo traduce fácilmente en números (superponiéndolo en una escala milimetrada) de tal forma que es posible cuantificar la intensidad, hacer diagramas y análisis estadístico. Es muy utilizada en la clínica, posee mayor sensibilidad de medición al no contener números ni palabras que puedan limitar o condicionar al paciente.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES A LA HORA DE EVALUAR EL DOLOR: 

Facilita toma de decisiones terapéuticas y el control por parte del paciente.



Explicar al paciente y a su familia la utilidad de evaluar los síntomas que presenta.



Explicar de acuerdo al lenguaje y al estilo cultural del paciente.



Dejar puntuar al paciente sin interferir ni juzgar.



Determinar el estado cognitivo del paciente y su deseo o capacidad para colaborar.



De acuerdo al puntaje del paciente, validar la puntuación. EVA (Escala visual analógica)

El tratamiento analgésico del dolor ginecobstetrico dependerá sobre todo del tipo de dolor y de la intensidad. De manera que en los dolores con EVA ≥ 7 se debería de iniciar de entrada con el tercer escalón de la analgesia, obviando los dos escalones previos. La vía de administración recomendada es la vía intravenosa, después la vía oral y por último la transdérmicas. 34

Estas escalas de valoración del dolor ginecobstetrico son generalmente de fácil manejo y entendimiento por parte de la paciente.

EVA - ESCALA ANALÓGICA VISUAL

Fue realizada por Scott Huskinson en 1976. Se compone del dibujo de una línea vertical, limitada en los dos extremos por dos líneas horizontales: las cuales representa la ausencia del dolor y el dolor máximo que es insoportable o imaginable.

Permite medir la intensidad del dolor

entre los observadores de las áreas de

hospitalización. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros.

GRÁFICO 7 EVA - Escala analógica visual

35

CAPÍTULO II

METODOLOGÍA

MÉTODO

MANEJO DEL DOLOR POST CESAREA EN EL HOSPITAL ESPECIALIZADO MARIANA DE JESUS DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA 2015

HIPÓTESIS

Al evaluar los procedimientos del manejo del dolor post-cesaría en relación al factor biológico, psicológico y social, se podrá mejorar el apego materno infantil desde su inicio.

VARIABLES: Las variables que se utilizarán en este estudio son:

VARIABLE DEPENDIENTE: 

Manejo del dolor.

VARIABLES INDEPENDIENTE: 

Pacientes post-cesárea

VARIABLES INTERVINIENTES 

Edad



Sexo 36



Procedencia



Nivel educativo



Horas de hospitalización postoperatorio



Diagnostico con criterios de inclusión



Datos clínicos relevantes



Drogadicción



Uso me medicamentos antiepilépticos, antidepresivos, etc.



Factor psicológico o emocional



Tipo de anestesia



Tiempo analgesia



Escala EVA



Horas de hospitalización postoperatorio



Calidad analgesia



Efectos secundarios de la Analgesia



Rescate de drogas analgésicas por dolor



Rescate de drogas por efectos secundarios de la analgesia



Movimiento de piernas



Apego del recién nacido



Tolerancia madre del RN por tipo de analgesia



Manejo de enfermería por tipo de analgesia

UNIVERSO Y MUESTRA

UNIVERSO

1. El universo está formado 964 mujeres embarazadas que se sometieron a cesaría en un periodo de tiempo comprendido del 1 febrero a 20 noviembre del año 2015 y que cumplan los criterios de inclusión.

2. El estudio estará conformado por los paciente obstétricas que se comprendan en edad fértil entre edades comprendidas entre 13 y 41 que ingresen a la Hospital Maternidad Marianita de Jesús y tengan diagnóstico Embarazo y que sean sometidas a cesaría. 37

3. Luego ser intervenidos quirúrgicamente pasan posteriormente al área de recuperación post operatorio donde se valorara las diferencias entre manejo del dolor de las dos técnicas para analgesia en el postoperatorio en puerperio inmediato, en el Hospital Especializado Marianita de Jesús.

MUESTRA CUADRO 6 Tamaño de la muestra

MÉTODO Nos referimos al tipo de investigación y al diseño de la investigación que haremos en nuestro caso será: TIPO DE INVESTIGACIÓN 

Retrospectivo, observacional



Exploratorio



Descriptivo



Analítico de cohort 38



Correlacional

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 

No experimental.

PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN

1. Se realizará un estudio observacional analítico cuyo diseño será tipo cohorte retrospectivo, que permitirá estimar el Riesgo Relativo (RR) de factores de las complicaciones y beneficios entre las dos técnicas para analgesia en el postquirúrgico en puerperio inmediato, en el Hospital Especializado Marianita de Jesús.

2. En ambas poblaciones de estudio se describirán las variables sociodemográficas, clínicas y epidemiológicas propuestas (edad, sexo, procedencia, nivel de educación, antecedentes clínicos) y se estimará el riesgo relativo de los factores del desenlace de esta técnica analgésica. Para la obtención de estas variables se utilizarán como fuente de información las historias clínicas y los record de anestesia de las pacientes obstétricas ingresadas en el Hospital Especializado Marianita de Jesús” durante el año 2015

ANALISIS DE DATOS:

La investigación será elaborada, procesada y sistematizada de la siguiente manera:

Se

elaborará una ficha de recolección de datos para su recolección, dicho instrumento se realizará en base a las variables del estudio, posterior a la recolección de datos, se procederá a la elaboración de una base de datos en el Programa SPSS y de Excel en la cual luego del Procesamiento y tabulación de datos se realizarán las tablas y análisis estadísticos así como el cruce de variables de acuerdo a los objetivos del estudio. Para complementar el análisis de los datos se realizarán Pruebas de significancia estadística como Chi cuadrado y el cálculo de los intervalos de confianza.

39

40

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLE CUADRO N° 7 CUADRO 7 Operacionalización de las variables Variable

Tipo

Escala de

Valores de

Medición

Medición

Edad

Cuantitativa

Numérica

Nº, %

Sexo

Cualitativa

Nominal

Nº, %

Procedencia

Cualitativa

Nominal

Nº, %

Nivel educativo

Cualitativa

Nominal

Nº, %

Diagnostico con criterios de inclusión

Cualitativa

Nominal

Nº, %

Datos clínicos relevantes

Cualitativa

Nominal

Nº, %

Numérica

Nº, %

Cualitativa

Numérica

Nº, %

Factor psicológico o emocional

Cualitativa

Numérica

Nº, %

Tipo de anestesia

Cualitativa

Numérica

Nº, %

Tiempo analgesia

Cuantitativa

Numérica

Nº, %

Escala EVA

Cualitativa

Numérica

Nº, %

Calidad analgesia

Cualitativa

Nominal

Nº, %

Calidad analgesia

Cualitativa

Numérica

Nº, %

Rescate de drogas analgésicas por dolor

Cualitativa

Numérica

Nº, %

Efectos secundarios de la Analgesia

Cualitativa

Numérica

Nº, %

Rescate de drogas por efectos

Cualitativa

Numérica

Nº, %

Tiempo de Movimiento de las piernas

Cualitativa

Nominal

Nº, %

Tiempo en el postoperatorio

Cuantitativa

Numérica

Nº, %

Apego del recién nacido

Cualitativa

Numérica

Nº, %

Tolerancia madre del RN por tipo de

Cualitativa

Numérica

Nº, %

Cualitativa

Numérica

Nº, %

Drogadicción Uso me medicamentos antiepilépticos, antidepresivos, etc.

secundarios de la analgesia

autocontrol motor básico

analgesia Manejo de enfermería por tipo de analgesia 41

CRITERIOS DE INCLUSIÓN 

Pacientes obstétricas con diagnóstico de Embarazo que sometidas Cesaría y que ingresen en el Hospital Especializado Marianita de Jesús. en el período comprendido entre Febrero y Septiembre del año 2015.



Pacientes obstétricas en edad fértil que comprenda edades de 13 a 41 años.



Pacientes obstétricas que hayan firmado el consentimiento informado formulario SNS-MSP/HCU-form024/2008



Pacientes obstétricas con preeclampsia leve, moderada, severa sin complicaciones añadidas.



Pacientes obstétricas con hipertensión arterial gestacional



Pacientes obstétricas con trabajo de parto y su escala de dolor en trabajo de parto sea menor 8/10



Pacientes obstétricas con ruptura prematura de membranas



Pacientes obstétricas con desproporción céfalo-pélvica o pélvica-cefálica.



Pacientes obstétricas con HIV reactivos y no tengan sintomatología de SIDA



Pacientes obstétricas con diabetes tipo 1 y tipo 2

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 

Pacientes obstétricas con datos incompletos en su Historia Clínica.



Pacientes obstétricas con Diagnostico de Síndrome Hell



Pacientes obstétricas con Diagnóstico de Infección en región de la punción lumbar



Pacientes obstétricas con producto en Sufrimiento fetal y patrón intranquilizante.



Pacientes obstétricas con desprendimiento de placenta



Pacientes obstétricas que hayan tenido cirugías previas como apendicetomía, quistes de ovario, laparotomía exploratoria, etc.



Pacientes obstétricas que tengas más de 4 cicatrices Uterinas previas

ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Con las fichas de investigación se trabajara en las diferentes variables que se tomaran en consideración, las mismas serán operacionalizadas previamente. Las fichas serán procesadas en una base de datos, la misma será analizada para la elaboración de estadísticas, con las

42

cuales luego de presentadas se llegará a conclusiones y recomendaciones según los datos obtenidos. Se utilizará el programa SPSS en donde se realizarán tablas simples, cruce de variables y gráficos para cumplir con los objetivos del estudio, evitando márgenes de error. Los resultados serán analizados estadísticamente discutidos con la literatura científica consultada.

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES Se tuvo en cuenta los principios éticos que rigen la investigación con seres humanos, la deontología médica; y las leyes de la República del Ecuador. El estudio se enmarca en las leyes y reglamentos de la Constitución del Ecuador, que resguardan la intimidad del individuo pero que favorecen la investigación científica y el mejoramiento de la atención médica paciente en las instituciones hospitalarias del país.

Por lo cual este estudio que fue realizado Hospital Especializado Mariana de Jesús, no transgredió los derechos de las pacientes, debido a que en ningún momento viola su privacidad, o se pone en riesgo la salud o el bienestar del paciente ya que es un estudio de tipo observacional. Por otro lado la observación se regirá según las normas de Buena Práctica Médica.

Se cuenta además con la autorización del Honorable Consejo Directivo de la Universidad de Guayaquil para ejecutar este proyecto de tesis y Director del Departamento de Anestesiología del Hospital Especializado Mariana de Jesús el Dr. Ángel Patricio Verdezoto Martínez. Y colaboración del personal de anestesiología, ginecobstetricia y enfermería que labora en dicha casa de salud.

43

CAPÍTULO III

RESULTADOS CON SU PROCESAMIENTO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DATOS

1.- De las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó

manejo del dolor

postquirúrgico. GRÁFICO 8 Prevalencia

ANÁLISIS.- De las 964 mujeres intervenidas por cesárea, el 28% de ellas se les realizó manejo del dolor postquirúrgico en el postoperatorio con analgesia tanto intravenosa como analgesia peridural. El dolor postoperatorio es un evento común en nuestro medio, el cual hay que evitar, ya que su presencia puede provocar múltiples complicaciones y su control, es un importante aspecto del cuidado óptimo de las pacientes operadas.

Hay factores que modifican la respuesta al dolor como: cultura, nivel socio económico, ansiedad, ambiente, posibilidad de muerte, edad, estado físico, presencia o no del cónyuge, estado psicológico, miedo, tipo y lugar de la cirugía, prejuicios, experiencias previas y sicológicas entre otros. Méndez R. 1992. 44

2.- Frecuencia de edad de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico.

CUADRO 8 Estadísticos promedio de edad.

GRÁFICO 9 Histograma

ANÁLISIS.- De las 275 mujeres obstétricas en el postoperatorio con puerperio inmediato del Hospital Especializado Marianita de Jesús que se les realizó

manejo del dolor

postquirúrgico en el postoperatorio con analgesia tanto intravenosa como analgesia peridural. Su edad promedio es de 24 años. Y con una moda de 22 años de edad. Esto corresponde a mujeres jóvenes en etapa fértil.

45

3.- Distribución de la procedencia de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico.

CUADRO 9 Procedencia

ANÁLISIS.- De las 275 mujeres obstétricas en el postoperatorio con puerperio inmediato del Hospital Especializado Marianita de Jesús que se les realizó

manejo del dolor

postquirúrgico en el postoperatorio con analgesia tanto intravenosa como analgesia peridural. Viven en el área urbana el 76,4% y en áreas rurales el 23,6%.

46

4.- Identificación del nivel de educación de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico.

GRÁFICO 10 Educación

ANÁLISIS.- De las 275 mujeres obstétricas en el postoperatorio con puerperio inmediato del Hospital Especializado Marianita de Jesús que se les realizó

manejo del dolor

postquirúrgico en el postoperatorio con analgesia tanto intravenosa como analgesia peridural. el 80% están realizando sus estudios de segundo nivel, el 18,9% cursan el primer nivel y solo el 1,1% están en la Universidad.

47

5.- Distribución de embarazos y cuadro clínico de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico. CUADRO 10 Cuadro clínico de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio

ANÁLISIS.- De las 275 mujeres obstétricas en el postoperatorio con puerperio inmediato del Hospital Especializado Marianita de Jesús que se les realizó

manejo del dolor

postquirúrgico en el postoperatorio con analgesia tanto intravenosa como analgesia peridural. El 74,2% son multíparas, el 13,1% son Primigesta, el 10,95 son secundagestas, solo el 1% presentaban incapacidad sea en el lenguaje o físico y menos del 1% problemas alérgicos respiratorios.

48

6.- Evaluación del factor emocional de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico. CUADRO 11 Factor Psicológico y Emocional Post Parto

ANÁLISIS.- De las 275 mujeres obstétricas en el postoperatorio con puerperio inmediato del Hospital Especializado Marianita de Jesús que se les realizó

manejo del dolor

postquirúrgico en el postoperatorio con analgesia tanto intravenosa como analgesia peridural. El 74,9% no refiere problema emocional, el 30% refiere ansiedad y malestar varios, el 17% presentó depresión

moderada y el 4% depresión leve, el 3,3% de las mujeres tenían

sobrepeso, y el 2,9% eran adictas alguna droga ilícita.

Los efectos negativos físicos y psicológicos, así como la repercusión socioeconómica inducen a aumentar la morbilidad postoperatoria y la estancia hospitalaria lo que ha influenciado en las respuestas individuales a la intervención quirúrgica y en las necesidades de administrar analgesia postoperatoria lo cual es un indicador de satisfacción de la relación madre-recién nacido durante el puerperio. Schofield PA. 2014.

49

7.- Evaluación del uso de medicamentos preoperatorios de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico.

GRÁFICO 11 Uso De Medicamentos Preoperatorios

ANÁLISIS.- De las 275 mujeres obstétricas en el postoperatorio con puerperio inmediato del Hospital Especializado Marianita de Jesús que se les realizó

manejo del dolor

postquirúrgico en el postoperatorio con analgesia tanto intravenosa como analgesia peridural. El 82,2% no recibió ningún medicamento previo a la Cesaría solo el 3 +/- 1 % recibieron los siguientes medicamentos: salbutamol inhalador, levotiroxina, antiglucemiante, sulfato de magnesio 4,1%, nifedipino 2,1%, antiepilépticos, retrovirales 4,1% e insulina entre otros.

50

8.- Utilización de drogas ilícitas durante el embarazo de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico.

GRÁFICO 12 Drogas Ilícitas Durante el Embarazo

ANÁLISIS.- De las 275 mujeres obstétricas en el postoperatorio con puerperio inmediato del Hospital Especializado Marianita de Jesús que se les realizó

manejo del dolor

postquirúrgico en el postoperatorio con analgesia tanto intravenosa como analgesia peridural. El 97% no utilizan ninguna droga, solo el 3% han utilizado Cocaína, Hachís y Marihuana. Todas las mujeres han presentado fisiológica confirmada por laboratorio.

51

9.- Las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio del Hospital Especializado Marianita de Jesús a las que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico, ¿Las semanas de gestación está relacionada con la Escala visual analógica EVA?

CUADRO 12 Correlación de Pearson

P = 0,005 Ho: En las mujeres embarazadas, las semanas de gestación no está relacionada con la Escala visual analógica EVA Ha: En las mujeres embarazadas, las semanas de gestación si está relacionada con la Escala visual analógica EVA

ANÁLISIS.- Se rechaza la hipótesis alternativa y se acepta la hipótesis nula 0,53 > P = 0.005 que de acuerdo a la escala tipo Licker del 0 al 10, en la mayoría, su nivel de evaluación fue de 5+/-2 grado de insatisfacción donde anotaban con una carita feliz su puntaje debido a la intensidad del dolor.

52

10.- En las mujeres embarazadas, la terapia del dolor tipo analgesia en la cesaría influye en el grado de satisfacción de las mujeres embarazadas evaluadas con EVA?

CUADRO 13 Prueba de T test, prueba de muestra única

ANÁLISIS.- De las 275

mujeres con analgesia intravenosa comparada con analgesia

peridural, vemos que tiene un alto nivel de significación estadística cuando se utiliza terapia del dolor tipo analgesia. El dolor agudo postoperatorio es con frecuencia el punto de partida del dolor crónico en una cesaría, su manejo optimo es responsabilidad del anestesiólogo que disminuye o previene la incidencia del dolor crónico lo cual debe de fomentar sus conocimientos en todos sus aspectos terapéuticos, psicológicos y social lo que influye que el paciente muestra satisfacción como en el resultado 0.000 < P = 0.005 antes, durante y después del procedimiento quirúrgico.

53

11.- En las mujeres embarazadas, la terapia del dolor tipo analgesia en la cesaría influye en el grado de satisfacción de las mujeres embarazadas evaluadas con EVA? CUADRO 14 Prueba de Ch2, Estadísticos de prueba

RR = 1

ANÁLISIS.- De las 275 mujeres con complicaciones con analgesia intravenosa o analgesia peridural, vemos que existe un alto riesgo cuando la mujer no tolera el dolor postoperatorio por cesaría sea este intravenosa o peridural a pesar que se utilizó terapia del dolor tipo anestesia en la cirugía, afecta en algunos casos la relación del apego de la madre en el recién nacido en forma biológica como psicológica. Por lo que es necesario administrar terapia para el dolor postoperatorio, que en algunos casos se utilizó paracetamol, Keterolaco, cuyo efecto secundario fueron las náuseas medicándoles con tratamiento Ondasetrón de 8mg.

54

13.- En las mujeres embarazadas, la terapia del dolor tipo analgesia, las semana de embarazos están relacionadas con las complicaciones fetales?

CUADRO 15 Prueba de Contraste de Hipótesis

ANÁLISIS.- De las 275

mujeres con analgesia intravenosa comparada con analgesia

peridural, vemos que existe un nivel de significación estadística cuyo resultado 0.002 < P = 0.005 lo que demuestra que nuestra media de edad de las mujeres de entre 24 años o menos el tiempo de

gestación influye en las complicaciones fetales de acuerdo al tiempo de

desarrollo del Feto dentro del útero.

55

14.- Frecuencia del tipo de procedimiento de cesárea en mujeres embarazadas.

CUADRO 16 Procedimiento Quirúrgico Ginecobstetrico

ANÁLISIS.- De las 275 mujeres con complicaciones con analgesia intravenosa comparada con analgesia peridural vemos que el 73,1% su intervención fue Cesárea y el 26,8% Cesárea más Salpingectomía parcial bilateral.

56

15.- La opinión del Cirujano de la calidad de la anestesia está en relación a la opinión de la enfermera?

CUADRO 17 Correlación de Pearson

P= 0.005 Ho = La opinión del Cirujano sobre la calidad de la anestesia no está en relación a la opinión de la enfermera. Ha= La opinión del Cirujano sobre la calidad de la anestesia si está en relación a la opinión de la enfermera.

Análisis.- Se rechaza la hipótesis alternativa y se acepta la hipótesis nula cuyo resultado es 0,143 > P = 0,005, que de acuerdo a la escala tipo Licker las evaluaciones fueron distintas, la mayoría de los médicos el 58,5% fue de 6/10, mientras que para las enfermeras el 52,4 fue de 10/10.

57

16.- Frecuencia de recién nacidos de las 275 mujeres embarazadas

CUADRO 18 Recién Nacidos

Análisis.- De las 275 embarazadas, el 53,8% nacieron de género masculino, mientras que el 46,25 fueron del género femenino. Todas las madres estuvieron 3 horas en el área del postoperatorio y después se les dio el pase a hospitalización.

58

16.- Frecuencia de complicaciones fetales en las mujeres con analgesia intravenosa comparada con analgesia peridural

GRÁFICO 13 Frecuencia de Complicaciones Fetales

Análisis.- De las 275 mujeres obstétricas en el postoperatorio con puerperio inmediato del Hospital Especializado Marianita de Jesús que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico en el postoperatorio con analgesia tanto intravenosa como analgesia peridural. El 33,1% no refiere complicaciones fetales, el 16% Oligoanmios moderado y muy pocos severos o leves, el 9.8% Distocia de Presentación Podálico, el 7,1% Ruptura prematura de membranas y en menor rango, Ruptura prematura de membranas membranas + Taquicardia fetal, el

+ Liquido teñido, Ruptura prematura

3.6% Prevención de la Transmisión vertical, 4.4%

preeclampsia severa y en menor rango

preeclampsia severa + Oligoanmios severo,

Preeclampsia severa + Ruptura prematura de membranas.

En el Ecuador la tasa de mortalidad por complicaciones durante el parto es del 12,43% y el índice de mortalidad materna es del 45,71%. INEC- 2013

59

CAPÍTULO IV

DISCUSIÓN

De los resultados de la investigación se estableció que en las 275 mujeres obstétricas que fueron sometidas a cesaría por diferentes causas de cuadros clínico maternos y fetales y después del cual pasaron al área del postoperatorio donde se recuperan de su puerperio quirúrgico inmediato, se les realizó manejo del dolor postquirúrgico en el postoperatorio con analgesia tanto intravenosa como analgesia peridural, y a las cual se las valoro mediante una ficha de recolección de datos en donde constaban, datos de la afiliación de la paciente, nivel educativo, datos clínicos relevantes, drogadicción, uso medicamentos, factor psicológico, tipo de analgesia, escala de valoración del dolor análoga EVA, efectos secundarios de la analgesia, drogas de rescate para los efectos secundarios, tiempo en el postoperatorio hasta la recuperación total de la anestesia, opinión de la analgesia peridural y de la analgesia intravenosa tanto del cirujano como de enfermería, aceptación de la madre del apego precoz del recién nacido.

Donde se establece que de las 275 pacientes ingresadas, la media de edad es de 24 años, mientras que la moda es de 22 años, 210 fueron del sector urbano y 65 del sector rural, el 80% de la pacientes completo de educación de secundaria mientras que el 18.9% solo termino la primaria y 1.1% cursa por estudios universitarios.

Y como antecedentes personales patológicos se destacan los siguientes cuadros clínicos El 74 % son multíparas, el 13% son Primigesta, el 11% son secundagestas, solo el 1% presentaban incapacidad sea en el lenguaje o físico y menos del 1% problemas alérgicos respiratorios.

De las pacientes atendidas se destacan los siguientes antecedentes relevantes como que 75% no refiere problema emocional, el 10% refiere ansiedad, el 17%,

presentó depresión

moderada y el 4% depresión leve, el 3,3% de las mujeres tenían sobrepeso, y el 3% eran adictas alguna droga ilícita han utilizado Cocaína, Hachís y Marihuana, mientras que el 97%

60

no utilizan ninguna droga. Donde se observa como factor psicológico y emocional de las mujeres con puerperio inmediato en el postoperatorio. El 82% no recibió ningún medicamento previo a la Cesaría, solo el 18 % recibieron los siguientes medicamentos: sulfato de magnesio 4,1%, antiepilépticos, retrovirales 4% e y nifedipino 2 %, la insulina, salbutamol inhalador, levotiroxina, antiglucemiante en pequeñas proporciones iguales.

Las semanas de gestación está relacionada con la Escala visual analógica EVA Se rechaza la hipótesis alternativa y se acepta la hipótesis nula 0,53 > P = 0.005 que de acuerdo a la escala tipo Licker del 0 al 10, en la mayoría, su nivel de evaluación fue de 5+/-2 grado de insatisfacción donde anotaban con una carita feliz su puntaje debido a la intensidad del dolor negativo. Se rechaza la hipótesis alternativa y se acepta la hipótesis nula cuyo resultado es 0,143 > P = 0,005, que de acuerdo a la escala tipo Licker las evaluaciones fueron distintas, la mayoría de los médicos el 58,5% fue de 6/10, mientras que para las enfermeras el 52,4 fue de 10/10.

La terapia del dolor tipo analgesia postquirúrgica en la postoperatorio influye en el grado de satisfacción de las mujeres embarazadas evaluadas con EVA, la muestra satisfacción como en el resultado 0.000 < P = 0.005 antes, durante y después del procedimiento quirúrgico. De las 275 mujeres con complicaciones con analgesia intravenosa comparada con analgesia peridural vemos que el 73,1%

su intervención fue Cesárea y el 26,8%

Cesárea más

Salpingectomía parcial bilateral. De las 275 embarazadas, el 53,8% nacieron de género masculino, mientras que el 46,25 fueron del género femenino. Todas las madres estuvieron 3 horas en el área del postoperatorio y después se les dio el pase a hospitalización.

De las 275 mujeres obstétricas en el postoperatorio con puerperio inmediato del Hospital Especializado Marianita de Jesús que se les realizó manejo del dolor postquirúrgico en el postoperatorio con analgesia tanto intravenosa como analgesia peridural. El 33,1% no refiere complicaciones fetales, el 16% Oligoanmios moderado y muy pocos severos o leves, el 9.8% Distocia de Presentación Podálico, el 7,1% RPM y en menor rango, RPM + Liquido teñido, RPM + Taquicardia fetal, el 3.6% PPTV, 4.4% preeclampsia severa y en menor rango preeclampsia severa + Oligoanmios severo, Preeclampsia severa + RPM.

61

LIMITACIONES LA mayor limitación que se encontró en realizar este estudio, fue la aceptación de la analgesia peridural por parte de los cirujanos, como esquema del manejo del dolor en posquirúrgico. Dado que su entrenamiento de ellos de prescripción estaban acostumbrados a la analgesia intravenosa.

LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN Esto investigación abre la puerta a nuevas alternativas de analgesia para el manejo dolor en el postoperatorio y su valoración con respecto a nuevos estudios del área de la anestesiología.

ASPECTOS RELEVANTES La calidad del manejo del dolor influye en las madres que cursan con su puerperio quirúrgico inmediato, ya que de esto depende el apego precoz del recién nacido y esto está considerado por la OMS como vinculo fundamental del amor materno y que ese momento es clave para un buen desarrollo físico y emocional del recién nacido, ya que implica que se amantara desde el momento del nacimiento y esto fomenta ese lazo madre hijo.

La historia clínica obstétrica debe incluir información que ayude a determinar riesgos en el uso de drogas analgésicas y de la técnica analgésica ya que esto es relevante no solo para detectar alergias a medicamentos o antecedentes negativos a la analgesia, sino también se ven los aspectos psicológicos y psicosociales, depresión, uso de drogas ilícitas, diabetes, obesidad. Ya que esto si influye en la analgesia peridural. Por lo cual la analgesia epidural se la recomienda como técnica manejo del dolor posquirúrgico sin dejar a un lado la analgesia intravenosa.

Por parte de enfermería se reduce es estrés laboral por el manejo y cuidados de las bombas de infusión de la terapia del dolor tipo analgesia intravenosa. A nivel hospitalario se reduce costos ya que se consume menos insumos y medicamentos al no tener que prescribir terapia del dolor intravenosa. Y debido a la gran demanda de atención ginecobstetricia se optimiza la movilidad de camas en el postoperatorio con analgesia peridural.

62

Al dar una excelente atención con el manejo del dolor suben los índices de satisfacción de atención materna en el HEMJ lo cual, el hospital se renqueara a nivel del MSP como uno de los mejores en brindar atención ginecobstetrica y a la vez a nivel de la red de salud nacional. Por lo cual la analgesia epidural

se la

recomienda como técnica manejo del dolor

posquirúrgico sin dejar a un lado la analgesia intravenosa.

63

CAPÍTULO V

LA PROPUESTA

MANEJO DEL DOLOR POSTQUIRÚRGICO POR VÍA PERIDURAL CON TRAMAL 100MG. EN CIRUGÍAS OBSTÉTRICA, TIPO CESARÍA

El dolor provocado por la cirugía ginecobstetrica tipo cesaría, es moderadamente difícil de controlar, llegando hasta en ocasiones a provocar que los efectos secundarios por las bombas de infusión con terapias del dolor pueden causar complicaciones graves para la paciente.

El uso del espacio peridural para colocación de la analgesia ha tenido éxito en el presente trabajo de investigación. El objetivo del estudio fue de identificar las diferencias de los tipos de analgesia intravenosa y peridural y en las dos técnicas usando como analgésico el mismo opioide, como es el Tramal, y de esta manera comprobar cual causaría mínimos efectos adversos a la paciente y mejor de eficacia analgésica postquirúrgica en un postoperatorio inmediato. El mejor manejo del área y de las personas que conforman el postoperatorio con eficiencia en las necesidades de las pacientes que cursan el puerperio quirúrgico inmediato.

Con la diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de investigación se puede decir que los efectos secundarios fueron menos graves y el rescate anestésico fue casi imperceptible con analgesia peridural con Trama 100 mg. En cuanto a la evaluación del dolor mediante la EVA, la cual fue significativa a la analgesia peridural con Tramal 100 mg. Por lo cual este trabajo propone se te tome en cuenta este estudio para poder establecer una vía alterna para el manejo del dolor postquirúrgico.

64

CONCLUSIONES

El dolor que se produce durante del postoperatorio del puerperio quirúrgico inmediato se puede controlar efectivamente con un mínimo de riesgos y efectos secundarios para la madre y el recién nacido, siempre que se utilicen adecuadamente los medicamentos y se empleen las técnicas analgésicas adecuadas para cada paciente ginecobstetricia.

RECOMENDACIONES

Socializar entre los médicos especialistas de anestesiología la analgesia peridural por medio de talleres donde se pueda transmitir la información

La analgesia epidural se la recomienda como técnica manejo del dolor posquirúrgico sin dejar a un lado la analgesia intravenosa.

65

BIBLIOGRAFÍA



AUBRUN F, S MONSEL, LANGERON O, P CORIAT, RIOU B. (2002). Postoperatoria titulación de opioide y morfina por vía intravenosa. Acta Anestesiología 96: pág. 17-23.



AUBRUN M, MARMION F. 2007. El paciente de edad avanzada y el tratamiento del dolor postoperatorio. Revisit Clinical Practical Anesthesiology. 21: pág. 109-127



ASA, (2004): PDF Task Force American Society of Anesthesiology



BÁEZ, C. (2005). Manual de Procedimientos y Maniobras en obstetricia. Ed. Mc. Graw-Hill, 1ª ed.



BÜTTNER M, WALDER B, VONELM E, TRAMER MR. (2004). Es una dosis baja de haloperidol un antiemético útil. Un meta-análisis de ensayos aleatorios publicados y no publicados. Acta Anestesiología 101: pág. 1454- 1463.



DIHLE A, S HELSETH, (2006). Manual de Analgesia Postoperatoria Básica. Evaluación de la Calidad de postoperatorio manejo del dolor en una muestra de pacientes noruegos.; Capítulo 7: pág. 272-280-288



CHRISTOPHER L. WU, (2005).

Correlación de dolor postoperatorio con la

Calidad de la recuperación en el postoperatorio inmediato. Capítulo 30: pág. 516-522. 

CADAVID, BERRÍO, GÓMEZ, MENDOZA (2007).

Manual de Analgesia

Postoperatoria Básica IASP, PDF. Farmacología y aplicación de analgésicos en dolor postoperatorio. Capitulo Capítulo 2: pág. 9-21. 

CÓRDOVA, HERNÁNDEZ, ORTIZ, NAVA, LARA (2007). Manejo del dolor postquirúrgico por vía peridural con bombas de infusión tipo PCA analgesia controlada por el paciente en cirugía ginecológica y obstétrica. Vol. 30. No. 1 pág. 3239. 66



CUNNINGHAM FG, (2006). Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill, 22ª ed.



ELTZSCHIG, H. (2010). Anestesia Regional y Analgesia para el parto. El New England Journal de la Medicine, vol. 348, pág. 4-5



GAN TJ, MEYER T, CC APFEL, CHUNG M, DAVIS PJ, EUBANKS S. (2003). Directrices acordadas para la administración de náuseas y vómitos postoperatorios. Acta Anestesiología 97: pág. 62-71.



GOULD TH, CROSBY DL, HARMER M, (1992). La política para controlar el dolor después de la cirugía; efecto de los cambios secuenciales en la gestión. Capítulo 89: pág. 899-903.



GIRISH PJ, OGUNNAIKE (2005). Consecuencias de la inadecuada postoperatoria y alivio del dolor postoperatorio persistente dolor crónico. Anestesiología Clínica de Norte América Capítulo 23: pág. 21- 36.



HALL, MURILLO; ROCA, RODRÍGUEZ, (2001). PDF. Antiinflamatorios no esteroides. Centro nacional de información de medicamentos de investigación Farmacéutica. Y la Facultad de Farmacia de la Universidad de Costa rica. Capítulo 2 pág. 17-24. Capítulo 3 pág. 25-27.



HAWKINS, J. (2010). Analgesia epidural durante el parto. El New England Journal de la Medicina, vol. 326: pág. 6-7



HILLER A, SILVANTO M, SAVOLAINE S ET AL. (2004). Paracetamol y diclofenaco solo y en combinación para la analgesia electiva. Acta Anestesiología 48: pág. 1185-1189



LEE Y, WANG PK, LAI HY, YANG YL, CHU CC, WANG JJ. CAN J. (2007). Manual 22 de Analgesia Postoperatoria Básica. Haloperidol es tan eficaz como el Ondasetrón para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios. Farmacología y 67

Aplicación de analgésicos en dolor postoperatorio; Acta Anestesiología 54: pág. 349354 

LOGROS DE 2006. METAS 2007. Una vida entera por la Vida. Departamento de Comunicaciones del Hospital Universitario San Vicente de Paúl



MARRET E, S KURDI, ZUFFEREY P, BONNET F. (2005). Efectos de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos sobre los efectos secundarios de la morfina analgesia controlada por el paciente: meta-análisis de ensayos controlados aleatorios. Acta Anestesiología 102: pág. 1249-1260



Méndez R. (1992). Factores que modifican la respuesta al dolor.



MILLER, R, (2009). El embarazo y su clínica obstétrica. Anestesia de Miller. 7ª ed.



MILLER, R, (2013). El embarazo y su clínica obstétrica. Anestesia de Miller. 8ª ed.



MYLES PS, POWER I. LANCET (2007): Actualización clínica: la analgesia postoperatoria.; pág. 369-810-818



NARINDER RAWAL. (1999). 10 Años de Dolor Agudo. Desafíos y Logros. Revista de anestesiología N°24 (1): pág. 68-73.



PETER S. STAATS. (2003). El manejo del dolor intervencionista. El efecto del dolor sobre la supervivencia. Clínica de la Anestesiología Capítulo 21: pág. 825-833.



OWEN H, V MCMILLIAN, D. ROGOWSKI (1990). Tratamiento del dolor postoperatorio: un estudio de las expectativas de los pacientes y sus experiencias. Capítulo del Dolor 41: pág. 303-307.



RIVERA, ÓSCAR. (1967). Anestesia peridural lumbar PDF. Análisis Clínico. rev. med. vol. 35.

68



ROCCHI, CHUNG M, L. FORTE CAN, (2002) .Encuesta canadiense de dolor y los medicamentos para el dolor experiencias posquirúrgicas. Capítulo 49; 10: pág. 1053-1056.



SCHOFIELD PA. (2014). Efectos físicos y psicológicos relación madre-recién nacido durante el puerperio.



SJ DOLIN, CASHMAN JN, BLAND JM, (2002). Eficacia del tratamiento del dolor postoperatorio agudo: la evidencia de los datos publicados.; Capítulo 89: pág. 23-409.



SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA (2004). Grupo de Trabajo sobre Guías de Práctica manejo del dolor agudo para el manejo del dolor agudo en el contexto perioperatorio. Acta Anestesiología 100: pág. 1573-1581.



MACKAY 1996; REISNER 1999; SINATRA 1999; ROUT 2000, Historia de la analgesia neuroaxial.



YETANO, ALBEROLA, (2013). Diccionario de siglas médicas y otras abreviaturas, epónimos y términos médicos relacionados con la codificación de las altas hospitalarias

BIBLIOGRAFÍA DE PÁGINAS DE INTERNET



cidbimena.desastres.hn/RMH/pdf/1967/pdf/Vol35-3-1967-4.pdf



med.unne.edu.ar/biblioteca/cálculos/calculadora.htm



http://www.hospitalmarianadejesus.gob.ec/



http://clinicadeldolorcomedem.com/blog/escala-de-dolor-eva/



https://translate.google.es/



https://www.google.com.ec/maps



www.cun.es/diccionario-medico/terminos/analgesia. Diccionario medico



www.1aria.com/docs/areaDolor/escalasValoracion/EscalasValoracionDolor.pdf 69



www.ecuadorencifras.gob.ec/catalogo-inec-2013

BIBLIOGRAFÍA DATOS DE LA AUTORA



ROBAYO, A. (2016). Egresada de la UPID. Medico egresada del Unidad de Posgrado

Investigación y Desarrollo. Para obtener el grado de Maestría en

Investigación Clínica y Epidemiologia.

70

ANEXO 1. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Nombre: N° Historia Fecha de Ingreso Clínica: Procedencia: Urbana: Rural: Nivel Educativo: Primaria Secundaria pregrado Diagnostico: Datos clínicos relevantes Drogadicción Uso me medicamentos antiepilépticos, antidepresivos, etc. Factor psicológico o emocional Tipo de anestesia PERIDURAL

Edad

postgrado

analfabeta

Si Si Si Si

No No No No

Tiempo analgesia Escala EVA

IV Bomba de infusión 15ml/hora Peridural Tramal 100 mg. Tramal 300 mg + Metoclopramida 20 mg Sin dolor Dolor Dolor Dolor Severo Dolor muy Insoportab =0 Leve Moderado = = 5 -6 Severo= 7 - 8 le = 9 - 10 =1-2 3-4

Efectos secundarios de la Analgesia

Nauseas

Rescate de drogas por efectos No secundarios de la analgesia Rescate de drogas analgésicas por No dolor Tiempo hospitalización postoperatorio

Vómitos Prurito

Depresión respiratoria

Otros

Si

Metoclopramida Dosis

Ondasetron Dosis

Si

Keterolaco Dosis

Paracetamol Dosis

2:00 horas 1:00 hora

Tiempo en el postoperatorio con autocontrol motor corporal básico. Movimiento de piernas Calidad Anestesia Peridural Opinión del cirujano Calidad Analgesia Opinión del cirujano Calidad Analgesia Opinión de enfermería Apego del recién nacido Tolerancia madre del Recién Nacido por tipo de analgesia Manejo de enfermería por tipo de analgesia

3:00 horas 1:15 horas

4:00 horas 1:30 horas

5:00 horas 1:45 horas

otro 2:00 horas

2:15 horas

Inaceptable Inaceptable Inaceptable Inaceptable Inaceptable

Buena Buena Buena Buena Buena

Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente

Inaceptable

Buena

Excelente

FUENTE: Mujeres con Puerperio Inmediato por Cesaría en el HEMJ del MSP, 2015. AUTORA: TANIA ROBAYO AYALA

71

ANEXO 2. AUTORIZACIÓN PARA REALIZACIÓN DE INVESTIGACIÓN

Dr. Ángel Patricio Verdezoto Martínez Director del Departamento de Anestesiología Hospital Especializado Mariana De Jesús

De mi consideración:

Con un cordial saludo me dirijo a Usted, para solicitarle de la manera más comedida, se autorice la realización de mi trabajo de investigación denominado “DIFERENCIAS ENTRE LA ANALGESIA PERIDURAL Y LA ANALGESIA INTRAVENOSA EN MUJERES CON PURPERIO INMEDIATO POR CESARIA EN EL HOSPITAL ESPECIALIZADO MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA - 2015”. Requisito previo a la obtención del título de Magíster en Investigación Clínica y Epidemiológica. Le solicito me brinde las facilidades para el acceso a las historias clínicas de los pacientes con el compromiso posterior de facilitarle los datos y resultados del estudio.

Por la favorable atención que se digne dar a la presente, anticipo mi sincero agradecimiento.

____________________________________ DR. ÁNGEL PATRICIO VERDEZOTO MARTÍNEZ Jefe del departamento de Anestesiología HEMJ

Revivido para: Dirección Técnica Dra. Katiuska Hernández Directora del Hospital de Especialidad Mariana de Jesús 72

73

ANEXO 3. CONGLOMERADO DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE LA FICHA VARIABLES

TOTAL

Sexo:

Mujeres

275

Diagnostico con criterios de inclusión: 275

275

Nivel educativo:

Primaria 52 secundaria 220 pregrado 3

275

Procedencia:

Urbana:242 Rural: 33

275

Edades por rangos de años Edades por distribución de años

13 años + 18 años = 43

19 años + 28 años =156

13 años + 18 años =76

13 años = 1

19 años = 16

29 años = 13

14 años = 1

20 años = 16

30 años = 7

15 años = 2

21 años = 17

31 años = 9

16 años = 9

22 años =18

32 años = 10

17 años =13

23 años =14

33 años = 9

18 años =17

24 años = 25

34 años = 5

25 años =13

35 años = 2

26 años= 11

36 años = 8

27 años = 14

37 años = 6

28 años = 12

38 años = 3

275

39 años = 1 40 años = 2 41 años = 1

Primigesta juvenil = 7 Datos clínicos relevantes:

Multípara juvenil = 76

Drogadicción:

no = 269

Uso me medicamentos

no = 247

no refiere =156

Multípara Añosa = 36

si = 6 si = 28

275

275 275

antiepilépticos = 4 antidepresivo= 2 antiglucemiante= 4 Retrovirales = 13 antipertensivo = 3 hipertiroideo

Factor psicológico o emocional

no = 237

=2

si = 38

275

74

Técnica de anestesia: Peridural en 275 pacientes distribuidas: Terapia del Dolor:

Escala EVA Por totales de recolección de datos a las pacientes

Salpingectomía Parcial Bilateral = 74 275 Analgesia Peridural Tramal 100 mg. = 134 275

cesarías 201 Analgesia IV Bomba de infusión = 141

Analgesia IV Bomba Analgesia Peridural de infusión = 141 Tramal 100 mg. = 134 EVA 3 = 87

EVA 2 = 123

EVA 4 = 24

EVA 3 = 1

EVA 5 =8

EVA 4 = 5

EVA 6 = 17

EVA 5 = 1

EVA 7 = 5

EVA 6 = 4

leve = 0 moderado = 111 severo= 25 muy severo = 5 insoportable = 0

leve = 123 moderado = 6 severo= 5 muy severo = 0 insoportable = 0

total = 141

total = 134

275

Escala EVA

Por categorías de menor a mayor en Analgesia IV Bomba de infusión

Escala EVA Por categorías de menor a mayor en Analgesia Peridural Tramal 100 mg 275

Calidad anestesia peridural

inaceptable = 1

bueno = 2

excelente = 272

Calidad analgesia opinión del cirujano con Analgesia IV Bomba de infusión

inaceptable = 1

bueno = 53

excelente = 87

275

total = 141 Calidad analgesia opinión del Cirujano con Analgesia Peridural Tramal 100 mg.

inaceptable = 0

bueno = 27

excelente = 107

total = 134 Calidad analgesia opinión de enfermera con Analgesia IV Bomba de infusión

inaceptable = 0 bueno = 118

Calidad analgesia opinión de enfermería con Analgesia Peridural Tramal 100 mg.

inaceptable = 0

275 excelente =23

total = 141 bueno = 13 total = 134

excelente = 121 275

75

Rescate de drogas analgésicas por dolor no = 87 si = 54 Keterolaco y paracetamol con Analgesia IV Bomba de infusión

total = 141

Rescate de drogas analgésicas por dolor no = 121 si = 13 con Analgesia Peridural Tramal 100 mg.

Efectos secundarios de la Analgesia

paracetamol

total = 134

no = 129

275

si = 12

total = 141

depresión respiratoria =2

ventilación mecánica Ondasetron 8mg. IV stat Ondasetron 8mg . IV stat Ondasetron 8mg. IV stat

con Analgesia IV Bomba de infusión

nauseas = 5 nauseas + vómitos = 3 nauseas + somnolencia = 2 total complicaciones = 12

Rescate de drogas por efectos secundarios de la analgesia con Analgesia IV Bomba de infusión

Efectos secundarios de la Analgesia

no = 108

si = 26

total = 134

con Analgesia Peridural Tramal 100 mg. nauseas = 22

Rescate de drogas por efectos secundarios de la analgesia con Analgesia Peridural Tramal 100 mg.

Horas de hospitalización postoperatorio

nauseas + vómitos = 4 total complicaciones = 26

Ondasetron 8mg. IV stat

275

3:00 horas = 138

5:00 horas =1

15:00 horas =2

3:00 horas = 132

total = 141 4:00 horas =2

5:00 horas = 0

con Analgesia IV Bomba de infusión Horas de hospitalización postoperatorio

Ondasetron 8mg. IV stat

con Analgesia Peridural Tramal 100 mg.

total = 134

275

Tiempo en el postoperatorio autocontrol motor básico

1:15 horas = 86

1:30 horas = 53

2:15 horas = 2

con Analgesia IV Bomba de infusión Tiempo en el postoperatorio autocontrol motor básico

1:15 horas = 121

total = 141 1:30 horas = 11

2:15 horas = 2

con Analgesia Peridural Tramal 100 mg.

Apego del recién nacido

total = 134

inaceptable = 4

con Analgesia IV Bomba de infusión Apego del recién nacido con Analgesia Peridural Tramal 100 mg.

bueno = 59

275

excelente = 78

total = 141 inaceptable = 2

bueno = 11 total = 134

excelente = 121 275

76

Tolerancia madre del RN por tipo de analgesia

inaceptable = 5

con Analgesia IV Bomba de infusión Tolerancia madre del RN por tipo de analgesia

inaceptable = 2

con Analgesia Peridural Tramal 100 mg.

bueno = 21

excelente = 111

total = 134

inaceptable = 4

con Analgesia IV Bomba de infusión Manejo de enfermería por tipo de analgesia

excelente = 76

total = 141

con Analgesia Peridural Tramal 100 mg.

Manejo de enfermería por tipo de analgesia

bueno = 60

bueno = 61

275 excelente = 76

total = 141 inaceptable = 0

bueno = 13

excelente = 121

total = 134

275

FUENTE: Mujeres con Puerperio Inmediato por Cesaría en el HEMJ del MSP, 2015. AUTORA: TANIA ROBAYO AYALA

77