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Dolor Muscular El dolor muscular por síndrome miofascial se caracteriza por dolor y pérdida de la movilidad por presencia de puntos gatillo en los músculos afectados. Los puntos gatillo son áreas de alteración de la función muscular. Los puntos gatillo se detectan mediante palpación manual/digital, ningún estudio -radiografía, resonancia, tomografia, electromiografía, etc.- permiten su diagnóstico. Es más, una característica de este síndrome es que todos los estudios dan resultados normales. La causa es un trastorno funcional a nivel de la unión neuromuscular, sitio donde el nervio toma estrecho contacto con el músculo. El conocimiento y manejo del síndrome miofascial es fundamental para el especialista en dolor, pues es un problema sumamente común, que afecta la calidad de vida y cuya solución es simple, de bajo costo y al alcance del profesional que desee aprender su diagnóstico y terapéutica. Algunos profesionales del área niegan o limitan su importancia. El diagnóstico y manejo del síndrome miofascial exige un entrenamiento especial. Sin dicho entrenamiento es muy común el fracaso y como consecuencia la negación de su existencia y/o de la utilidad del tratamiento. Clínica La aparición o activación de un punto gatillo miofascial habitualmente se debe a alguna de las siguientes causas: Cierto grado de abuso mecánico del músculo en la forma de sobrecarga o fatiga que puede ser aguda, sostenida y/o repetitiva; Permanencia del músculo en posición acortada (v.g.: inmovilización prolongada) Traumatismo, caída Secundariamente a enfermedad visceral, disfunción articular, síndrome febril con escalofríos o distress emocional Cambios neuropáticos asociados a compresión nerviosa (v.g.: hernia de disco) o debidos a procesos inflamatorios y/o infecciosos (v.g.: herpes zóster, neuralgia postherpética). El paciente habitualmente llega a la consulta tras un peregrinar de meses o años arrastrando diagnósticos sumamente diversos que tratan de explicar la sintomatología dolorosa pero que no responden a ningún tratamiento, ya sea farmacológico (miorelajantes, analgésicos-antiinflamatorios, corticosteroides, opiáceos, sedantes, antidepresivos), kinesiológico en cualquiera de sus formas o, incluso, quirúrgico o psicológico. El dolor miofascial puede afectar a cualquiera de los músculos esqueléticos del cuerpo y puede dar síntomas referidos a distancia, no sólo en otros músculos, sino también en estructuras como el ojo, el oído, la faringe, dientes y muelas, vísceras torácicas, abdominales o pelvianas, articulaciones, huesos y tendones. Ningún estudio actualmente disponible de uso rutinario para la evaluación clínica permite establecer el diagnóstico de dolor miofascial. La única forma de hacerlo es con la historia clínica, el interrogatorio y el examen manual/digital de la musculatura. Tratamiento El tratamiento del síndrome miofascial mediante modulación neuromuscular (parte integrante de la terapia neural) se basa en la detección y bloqueo de las áreas neuromusculares en estado disfuncional, lo cual exige del profesional un conocimiento

y habilidad especiales. Se emplea como medicamento un regulador del sistema nervioso como lo es la procaína o la lidocaína en concentraciones y dosis sumamente bajas incapaces de causar un estado de anestesia. Nota Los cuadros dolorosos que pueden resolverse mediante la técnica de modulación neuromuscular son numerosos y figuran en el listado de la página central.

Síndrome Miofascial por Puntos Gatillo (Trigger Points). Importancia de su Diagnóstico y Tratamiento en el Paciente con Dolor Músculo-Esquelético Introducción La terapia neural (TN) menciona a las gelosas fundamentalmente como expresión de enfermedad de órganos internos en su manifestación segmentaria y recomienda inyecciones profundas intramusculares a través de pápulas intradérmicas sobre zonas hiperalgésicas. 22 Considera a esas gelosas como una forma más de expresión del sistema nervioso comprometido. Le otorga un valor secundario muy inferior a su real importancia. La medicina convencional denominó de diversos modos a esta entidad. Desde los primeros años del siglo XX la llamó fibrositis, reumatismo muscular, reumatismo no articular, miogelosis, etc. Actualmente la denomina síndrome miofascial por puntos gatillo (PsG) o trigger points. Es considerado fuente de dolor regional como consecuencia de esfuerzos, posturas viciosas, o de compromiso del sistema nervioso metamérico. Vísceras enfermas también pueden expresarse metaméricamente con dolor miofascial. Recíprocamente el síndrome miofascial puede causar síntomas viscerales que se resuelven con la eliminación de los PsG responsables. 1 La doctora Janet Travell dedicó su vida a la investigación de este problema y publicó (además de otros muchos aportes) junto al doctor David Simons en 1983 un excelente manual de diagnóstico y tratamiento,1 que recientemente, su primer tomo, fue traducido al español. En la medicina convencional son escasísimos los profesionales que siquiera reparan en la presencia de este síndrome. Generalmente es pasado por alto pues ningún estudio de laboratorio o de imágenes de uso clínico permite su identificación. Su tratamiento, cuando se considera el diagnóstico, se basa simplemente en la infiltración con un corticoesteroide acompañado o no de un anestésico local de la zona dolorosa. Personalmente considero que tanto la terapia neural como la medicina convencional están dejando de lado -en mayor o menor medida- un

problema sumamente frecuente que afecta a millones de personas en todo el mundo, que es causante de discapacidad y de mala calidad de vida y cuya solución es relativamente simple y de muy bajo costo. También observo que tanto la TN como la medicina convencional intentan solucionar los problemas de dolor músculo-esquelético con una excesiva tendencia a abordar los troncos centrales del sistema nervioso autónomo o somático, más cirugías y bloqueos líticos absolutamente innecesarios y lesivos, cuando en la gran mayoría de los casos el problema puede resolverse segmentariamente abordando los terminales periféricos del sistema nervioso, lo cual indudablemente es menos riesgoso para el paciente, prácticamente carece de complicaciones severas y puede realizarse en el consultorio sin contravenir aspectos legales forenses. El conocimiento y manejo del síndrome miofascial por PsG es fundamental para el médico general. El diagnóstico y manejo de este síndrome exige un entrenamiento especial. Sin dicho entrenamiento es muy común el fracaso y como consecuencia la negación de su existencia y/o de la utilidad del tratamiento. Características eléctricas de los puntos gatillo La actividad eléctrica en estos PsG está constituida por dos componentes significativos, por un lado potenciales en espiga intermitentes y de amplitud variable y por otro un componente tipo ruido (caracol marino) de menor amplitud (máximo aproximado de 60uV); estos dos componentes pueden distinguirse bien sólo con una amplificación de 40 uV y una velocidad de barrido de 10 ms/división y usando una aguja monopolar descartable, cubierta con Teflón.2 El componente tipo ruido se denomina actividad eléctrica espontánea. En los sitios adyacentes a los focos de dolor la actividad eléctrica es silente. Los potenciales que se encuentran en los sitios activos de los PsG se corresponden completamente con los potenciales reconocidos como correspondientes a la placa terminal en estado disfuncional causados por liberación excesiva de paquetes de acetilcolina. El componente de espigas originado en la región de la placa terminal constituye potenciales de acción de la fibra muscular vinculada con esa placa terminal.3 Histopatología y fisiopatología de los puntos gatillo Desde el punto de vista histopatológico se reconoce como elemento clave de los PsG, la presencia de nudos de contracción, que se corresponden con un segmento de fibra muscular sometida a una fuerte contractura de sus sarcómeros.4, 5. Los nudos de contracción son formaciones microscópicas que se corresponden con sitios de actividad eléctrica espontánea en la zona de la placa terminal. Las fibras musculares que contienen nudos de

contracción forman una banda tensa. El área o región de fibras musculares que contiene nudos de contracción constituye el nódulo muscular doloroso palpable. Sólo algunas fibras del músculo afectado presentan esta alteración microscópica. A nivel de los nudos de contracción los sarcómeros presentan una fuerte contracción (más cortos y anchos) diferenciándose marcadamente de los sarcómeros de las fibras normales del mismo músculo. En los extremos de las fibras con nudos de contracción los sarcómeros están alargados y adelgazados.6 Desde el punto de vista fisiopatológico los PsG están íntimamente asociados a placas terminales o uniones neuromusculares que se encuentran en estado disfuncional. La placa motora terminal es la estructura que vincula a la fibra nerviosa terminal de una neurona motora con una fibra muscular; contiene la sinapsis, el neurotransmisor es la acetilcolina. La alteración funcional ocurre en fibras del músculo provocando contracción (acortamiento) segmentario en el área del punto gatillo y elongación pasiva compensatoria hacia ambos extremos. Las fibras en este estado pueden palparse (banda tensa). La existencia de nudos de contracción en un área afecta la función de la totalidad del músculo. Esta alteración fisiopatológica indica que los PsG constituyen básicamente una enfermedad neuromuscular.3, 7 La disfuncionalidad de la unión neuromuscular tendría relación, según una hipótesis con una crisis energética local,8 provocada por disregulación neurovegetativa. Clínica: etiología y diagnóstico de los puntos gatillo La aparición o activación de un punto gatillo miofascial habitualmente se debe a alguna de las siguientes causas:6, 12, 13 1) cierto grado de abuso mecánico del músculo en la forma de sobrecarga o fatiga que puede ser aguda, sostenida y/o repetitiva; 2) permanencia del músculo en posición acortada (v.g.: inmovilización prolongada); 3) traumatismo; 4) secundariamente a enfermedad visceral, disfunción articular, síndrome febril con escalofríos o distress emocional; 5) cambios neuropáticos asociados a compresión nerviosa; 14, 15 o debidos a procesos inflamatorios y/o infecciosos (v.g.: herpes zóster, neuralgia postherpética).16, 17 La única forma de establecer el diagnóstico de dolor miofascial por PsG es con la historia clínica, el interrogatorio y el examen manual/digital de la musculatura. Este dolor tiene una respuesta escasa o nula a los fármacos analgésicos, antiinflamatorios, opiáceos, sedantes, miorrelajantes y antidepresivos. Responde satisfactoriamente a la punción selectiva con aguja del área neuromuscular en estado disfuncional. Las características clínicas más distintivas de los PsG son: 1) dolor circunscrito espontáneo o a la presión digital en un área de consistencia

nodular, 2) el nódulo doloroso se encuentra en una banda tensa palpable de fibras musculares, 3) el paciente puede reconocer como familiar el dolor evocado por la presión ejercida sobre el punto gatillo, 4) el dolor puede referirse a áreas distantes siguiendo un patrón característico de cada músculo, 5) respuesta local de sacudida o contracción muscular espasmódica (twitch response) por presión digital o por penetración con aguja del punto gatillo, 6) limitación dolorosa del movimiento, 7) cierto grado de debilidad en el músculo afectado, 8) hipersensibilidad en áreas alejadas y 9) fenómenos autonómicos y trastornos de la propriocepción.9 El dolor referido por aplicación de presión en un área dolorosa no constituye un hallazgo específico. La magnitud de la presión aplicada puede determinar que el dolor sólo sea local o que cause dolor referido. En cambio, los datos disponibles señalan que la combinación de un nódulo doloroso con una banda muscular palpable es altamente diagnóstica, cuando el examinador está suficientemente entrenado y los músculos examinados son suficientemente superficiales. Esta combinación de nódulo, dolor y banda muscular palpable es importante para hacer el diagnóstico diferencial con entidades como lipomas, fibromialgia, queratoacantomas, calcificación subcutánea, trombosis venosa y paniculitis nodular de Weber-Christian. La respuesta de sacudida o contracción muscular espasmódica (twitch response) por presión o penetración con aguja del punto gatillo es probablemente el signo clínico más específico.5, 10 La disfunción muscular asociada se manifiesta como debilidad sin atrofia (por inhibición motora refleja), pérdida de la coordinación (pérdida de la prensión, caídas) cierto grado de rigidez y menor tolerancia al trabajo de las estructuras musculares afectadas; a nivel articular se observa disminución del rango de movimiento.11 El dolor referido a partir de PsG no sigue un patrón segmentario simple aislado. Tampoco sigue patrones neurológicos familiares, ni los conocidos patrones del dolor de origen visceral. El dolor miofascial por PsG, frecuentemente, aunque no siempre, afecta el mismo dermatoma, miotoma y/o esclerotoma que el punto gatillo, pero tampoco incluye la totalidad del segmento, sino sólo una parte.9 La constancia de la distribución del dolor de origen miofascial permite usar patrones de referencia conocidos para ubicar a los PsG responsables del dolor.21 El dolor miofascial por PsG tiene la peculiaridad de extenderse a otros músculos en la forma de nuevos PsG, por contigüidad, por agonismo o por antagonismo en la función. El compromiso del sistema nervioso vegetativo es manifiesto. Cualquier músculo de la economía puede albergar PsG y luego comprometer a otras estructuras musculares vinculadas. Por ejemplo, la distorsión de la función muscular de la extremidad inferior por presencia de PsG

provoca una reacción en cadena de disfunciones compensadoras en niveles más altos. Dolores originados en un miembro inferior pueden comprometer áreas del torso, cabeza y cuello. 19 En los síndromes miofasciales por PsG no se observan defectos neurológicos a menos que un músculo con PsG activos atrape a un nervio periférico. En ese caso signos sensitivos y motores atípicos pueden confundir el diagnóstico.21 Observaciones Personales El paciente habitualmente llega a la consulta tras un peregrinar de meses o años arrastrando diagnósticos sumamente diversos que tratan de explicar la sintomatología dolorosa pero que no responden a ningún tratamiento, ya sea farmacológico (miorrelajantes, analgesicos-antiinflamatorios, corticosteroides, opiáceos, sedantes, antidepresivos), kinesiológico en cualquiera de sus formas o, incluso, quirúrgico o psicológico. El dolor miofascial por PsG puede afectar a cualquiera de los músculos esqueléticos de la economía y puede dar síntomas referidos a distancia, no sólo en otros músculos, sino también en estructuras como el ojo, el oído, la faringe, dientes y muelas, vísceras torácicas, abdominales o pelvianas, articulaciones, huesos y tendones. El dolor miofascial por PsG puede llegar a ser de intensidad severísima. Habitualmente no compromete funciones vitales. En cambio sí, suele constituir un grave compromiso para la calidad de vida. Frecuentemente es causa de alteraciones generales en el equilibrio psicológico y en el estado de ánimo. El dolor miofascial por PsG puede deberse a diferentes causas y puede también asociarse a dolores de otra naturaleza. Es común detectar dolor miofascial incluso meses o años después de una caída, de un traumatismo mayor, de una actividad física ocasional, de una actividad frecuente repetitiva (trabajador manual), de una cirugía (por la posición en la mesa de operaciones o por acción de los separadores quirúrgicos), tras inmovilidad prolongada (viajes largos, yesos, silla de ruedas, cama), al uso de una prótesis externa o interna, a fijación quirúrgica de un segmento de la columna vertebral, a trastornos óseos estructurales (cifoescoliosis, discrepancia en las extremidades, hemipelvis pequeña, brazos cortos, piernas cortas), en asociación con una cicatriz quirúrgica dolorosa o con un muñón doloroso, en asociación con trastornos neurológicos dolorosos (herpes zóster, neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino, migraña, cluster, espasmo muscular,

accidente cerebrovascular), en asociación con enfermedad oncológica, en asociación con trastornos viscerales digestivos, urológicos, ginecológicos, cardiovasculares, respiratorios. La única forma de establecer el diagnóstico presuntivo de dolor miofascial por PsG es con la historia clínica, el interrogatorio y el examen manual/digital de la musculatura. Ningún estudio actualmente disponible de uso rutinario para la evaluación clínica permite establecer el diagnóstico de dolor miofascial por PsG. La presencia de dolor persistente asociado a estudios de laboratorio y de imágenes negativos debería conducir a la sospecha diagnóstica. La presencia de una hernia discal o de artrosis puede desorientar al médico. Como se sabe ésto puede constituir simplemente un hallazgo y no necesariamente explicar la etiología del cuadro doloroso. La seguridad de que se ha penetrado un punto gatillo lo da la reacción de sacudida muscular (twitch response). La infiltración de la región sin penetración del punto gatillo es poco efectiva o totalmente inefectiva, puede incluso irritar el área y causar mayor dolor. Sólo la obtención de la respuesta de sacudida muscular asegura desaparición de los PsG, analgesia y mejoría en la movilidad. El punto gatillo puede tener sólo algunos milímetros de tamaño, por lo tanto la detección e inserción de la aguja deben ser sumamente precisas. Además del efecto segmentario en cuanto a dolor, movilidad y alteraciones autonómicas, el tratamiento descrito causa a nivel general cambios importantes como liviandad de la extremidad afectada, sensación de despejamiento de la cabeza, desaparición del estado de angustia y depresión asociado al dolor y sensación de bienestar general que sólo pueden explicarse por la participación activa del sistema nervioso vegetativo. En nuestras manos da mejor resultado en el dolor coxofemoral el tratamiento de la musculatura glútea + aductores que la inyección perióstica del trocánter mayor; en las cefaleas la búsqueda de PsG en los temporales + trapecios + angular de la escápula + esplenios que la corona pericraneal; en el dolor de la rodilla la eliminación de PsG en los músculos del cuadríceps + isquiotibiales que la infiltración articular; en el hombro congelado, la desactivación de PsG en el subescapular + manguito rotador que el bloqueo del ganglio estrellado; en el dolor de la mano, el tratamiento de escalenos + infraespinoso + tríceps + supinador que el bloqueo del estrellado; en la talalgia, la desactivación de PsG en gemelos + sóleo que la infiltración del talón.

Tratamiento3, 6, 9, 14, 18, 19, 20. Los PsG se corresponden con un área de uniones neuromusculares en estado disfuncional. La resolución del ese estado disfuncional se logra introduciendo una aguja que provoque al contactar dicho área una reacción muscular de sacudida (twitch response) seguido de la inyección de 0.2 a 0.5 cc de un anestésico local al 0.25% sin epinefrina. La lidocaína en esa dosis y concentración no ejerce un bloqueo anestésico. Produce un cambio en el estado de polaridad de la unión neuromuscular y la corrección de su disfuncionalidad. El efecto excede en tiempo y espacio las propiedades del agente farmacológico. Técnica empleada por el autor Mediante palpación se detecta la banda tensa o cordón muscular y dentro de él el nódulo doloroso cuya presión puede o no dar dolor irradiado pero que reproduce al manifestado por el paciente. El músculo debe ser tomado entre los dedos pulgar e índice de la mano no dominante de modo de incluir el nódulo doloroso (PG) separando al mismo tiempo a la masa muscular de estructuras como vasos, nervios o vísceras para evitar su punción con la aguja. Los PsG en músculos como el supraespinoso, infraespinoso, crural, vasto externo, subescapular, serratos, etc, deben ser fijados con dos o tres dedos de la mano no dominante. Cargada con lidocaína al 0.25% sin epinefrina una jeringa de 2 a 5 cc en la mano dominante con una aguja de calibre y longitud adecuados a las características del músculo, se efectúa la punción del nódulo doloroso buscando la aparición de la reacción de sacudida, en ese momento se presiona el émbolo y se inyectan unas gotas del anestésico. Retirando e introduciendo la aguja reiteradas veces, en abanico, sin salir del subcutáneo se buscan más PsG (reacciones de sacudida) hasta que las sacudidas cesen. Con cada sacudida se inyectan unas gotas del anestésico. Este procedimiento se repite en cada lugar en que se hayan detectado PsG. El tratamiento está contraindicado en los casos de infección local, trastorno de la coagulación, consumo de anticoagulantes. El manejo de los síndromes miofasciales por PsG puede realizarse ambulatoriamente en el consultorio o en el domicilio del paciente y en general, una corta serie de sesiones puede aliviar el dolor y revertir la inmovilidad. Sus efectos secundarios son el dolor post-punción y la formación de hematomas locales que son complicaciones frecuentes pero de grado mínimo. El riesgo de penetración de una víscera es también mínimo manteniendo las necesarias precauciones.

Cuando el nódulo muscular doloroso palpable es inactivado y la banda tensa se afloja, el rango de movimiento se normaliza, desaparecen las manifestaciones autonómicas (edema trófico, lagrimeo, piel anserina, alteraciones en la circulación local, etc) asi como los trastornos propioceptivos. Si el dolor y/o la pérdida de movilidad se deben a posturas viciosas, o alteraciones estructurales, deben eliminarse o corregirse pues de lo contrario mantendrán o reactivarán el dolor miofascial. Conclusiones El síndrome miofascial por PsG (trigger points) es una entidad con características propias tanto desde los puntos de vista histopatológico, fisiopatológico, clínico como terapéutico. Además de dolor el síndrome miofascial por PsG es causa común de limitación del movimiento y luego de inmovilidad de áreas corporales cada vez más extensas. Finalmente puede causar inmovilidad severa. Su diagnóstico y tratamiento es relativamente sencillo y de bajo costo. Tiene una respuesta escasa o nula a los fármacos analgésicos, antiinflamatorios, opiáceos, sedantes, miorrelajantes y antidepresivos. Responde satisfactoriamente a la punción selectiva e inyección de 0.2 a 0.5 cc de un anestésico local sin epinefrina en el/los PsG causales. El tratamiento descrito permite resolver el trastorno regional y a su vez las manifestaciones generales asociadas. La duración del efecto analgésico excede ampliamente las propiedades del fármaco empleado, su mantenimiento en el tiempo permite hablar de curación. Es indudable que la estimulación de las uniones neuromusculares disfuncionales se traduce en la regulación general del sistema nervioso vegetativo. La enorme incidencia en la población, el grado de discapacidad que causa y el tratamiento accesible exigen que más profesionales del área se aboquen al estudio, diagnóstico y terapéutica del síndrome miofascial por PsG. El abordaje de los troncos nerviosos centrales autonómicos o somáticos debería dejarse como opción de segundo orden cuando el tratamiento segmentario da alivio insuficiente, fracasa o se asocia con recaídas frecuentes. Lo mismo sería aplicable para la búsqueda de campos interferentes distantes salvo en casos donde la vinculación sea muy evidente.