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TRATAMIENTO DE PUNTOS GATILLO CON ELECTROTERAPIA (Trigger points) Dada la curiosidad planteada por algunos compañeros sobre este tema, veamos en qué consiste.

Introducción Experimento Tratamiento de los puntos gatillo con electroterapia Electrodos usados Corrientes utilizadas

Introducción Los puntos gatillo "seguramente son" las placas motoras de inervación muscular sometidas a sobrecarga de inervación debido al alto nivel de actividad neurológica, bien para mantener una contractura muscular o para conseguir un hipertono en músculos atrofiados (existen otras teorías). Lo cierto es que los puntos gatillo coinciden con los puntos motores de mejor respuesta eléctrica. Se detectan a la palpación como zonas hipertensas, hipersensibles al dolor, inflamadas y, a veces, fibrosadas cuando el proceso se ha cronificado excesivamente. Reciben el nombre de gatillo por generar dolor reflejo a distancia del punto de presión. Existen mapas de las zonas sobre las que se reflejan las molestias o dolor referido. Dichos mapas son relativamente fiables ya que, en la práctica, el mismo punto puede inducir su manifestación hacia una localización y otras veces para otra. A fin de ponerlos de manifiesto se aplica una presión moderada sobre el punto e inmediatamente aparecerá un aumento de dolor local, que será seguido por la sensación de entumecimiento doloroso sobre su zona de influencia. Para comprobar lo dicho, vasta con localizar los mismos puntos sobre ambos trapecios en un paciente con problemas de cuello. Observaremos como en el lado en el que el paciente manifieste irradiaciones o radiculalgias, el reflejo doloroso se manifiesta distal (hacia el brazo). El mismo punto del trapecio opuesto, genera su respuesta hacia proximal (sobre el cuello). La respuesta del segundo

caso se debe a la sobrecarga que soportan los antagonistas a la lesión como actitud de defensa protectora del lado del pinzamiento radicular. Lo dicho, podemos hacerlo extensivo a otras zonas, como pueden ser los escalenos. Dependiendo de la agudeza de la lesión, podemos hallar tres niveles de respuesta: 1. Dolor intenso que tiende a aumentar y a agravar el proceso. 2. Dolor intenso durante todo el tiempo de la presión mantenida sin manifestar disminución. 3. Dolor en oleada que aumenta pero que al cabo de unos segundos decrece generando alivio y relajación del músculo afecto. Dependiendo de la situación que nos encontremos, debemos insistir o no en el tratamiento. En el primer caso estará contraindicado. En el segundo nos daremos cuenta de que con la técnica conseguiremos poco. El tercero será el más adecuado e indicado, ofreciendo buenos resultados; situación típica de los procesos crónicos. Estos tres niveles de manifestación sintomatológica poseen valor diagnóstico. La técnica habitual de tratamiento consiste en aplicar una presión fija y mantenida (se dice que unos 90 segundos) pero realmente se mantiene la presión hasta que sintamos bajo nuestros dedos la disminución de la tensión muscular, normalmente consecutiva a la reducción del dolor puntual y referido. Podríamos discutir ahora si el efecto se le atribuye a la isquémica causada por la presión o a la interferencia sobre la inervación en el circuito alfa gamma de servocontrol del tono muscular. Personalmente, me inclino por el segundo, pues podemos alcanzar resultados semejantes con presión, estimulación eléctrica, frío, láser de diodo mediante cabezal o puntal, cabezal de ultrasonidos.

Recomiendo un experimento: Aquellos fisioterapeutas que gustáis de tratar los puntos gatillo con láser puntual mediante el cabezal o puntero, haced lo mismo pero con el aparato sin emitir energía. Observareis resultados curiosos y os preguntareis sobre los efectos del láser.

Tratamiento de los puntos gatillo con electroterapia Si centramos el tema en electroterapia de baja y media frecuencia, necesitamos un electrodo puntual que nos permita situarnos sobre el punto a tratar con precisión. Podemos hacerlo con un electrodo puntual o con el cabezal de ultrasonidos en aplicación combinada.

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El electrodo puntual presenta la desventaja del mal desplazamiento por la piel y la ventaja de conectar eléctricamente de forma más adecuada. El cabezal de ultrasonidos ofrece mejores resultados para el desplazamiento y suave localización del punto a tratar, pero el contacto directo de la piel con el metal nos condiciona a emplear corrientes sin componente galvánico y regular la intensidad eléctrica con cuidado.

El cabezal de ultrasonidos nos permite localizar mejor la zona, dado que es muy buena la percepción palpatoria del terapeuta, es decir, se convierte mejor en una prolongación de nuestra mano.

Corrientes utilizadas Se trata de conseguir un fuerte estímulo sensitivo que interfiera y altere las vías de inervación que se mantienen a modo de círculo vicioso hiperexcitadas. Podemos aplicar baja frecuencia o media frecuencia. El estímulo será predominantemente sensitivo sin componente galvánico. La baja frecuencia mantiene mejor el estímulo sensitivo, pero es menos tolerable para el paciente que la media frecuencia. En baja, usaremos frecuencias comprendidas entre 80 y 150 Hz con pulsos cuadrangulares de 0,1 a 0,5 ms (mejor bifásicos) en frecuencia fija hasta que retiremos el electrodo o cabezal de US. En caso de corrientes monofásicas, el (-) sobre el punto gatillo. En media frecuencia, (con aplicación bipolar), podemos regular el equipo para generar modulaciones en frecuencia fija entre 80 y 150 Hz o barridos que oscilen entre las indicadas. En lugar de portadora de 4000 Hz, sería mejor aplicar una portadora de 2000 ó 2500 Hz y modulaciones cuadrangulares en lugar de sinusoidales. (Ver corriente de Koth). Personalmente prefiero la baja frecuencia. Recomiendo probar vibraciones musculares con el electrodo en el punto gatillo, buscando la frecuencia que mejor acepte el paciente (regulando entre 2 y 6 Hz). Así mismo, sugiero aplicación de la portadora de media frecuencia sin modulaciones, ajustada entre 4000 y 6000 Hz, a fin de conseguir un efecto de pseudoanestesia. No olvidemos que la presión del cabezal o del electrodo puntual es importante y también contribuye a conseguir el objetivo pretendido. Debemos disociar ambos componentes. Además, la aplicación de terapia ultrasónica puede ayudar. (Ver dosis de ultrasonidos).

PUNTOS MOTORES DE LA CARA Para estimular estos puntos se requiere experiencia y cuidado para que el paciente no tenga que sufrir la mala práctica o inexperiencia.

Lo evitaremos si aplicamos las corrientes con electrodo puntual en una mano, a fin de que la otra permanezca libre y dispuesta a regular los parámetros de la corrientes rápidamente si el paciente manifiesta dolor o exceso de intensidad eléctrica. Al cambiar el electrodo de punto o de músculo, es necesario bajar previamente la intensidad, para una vez, en la nueva localización, elevarla suavemente hasta conseguir los efectos pretendidos.

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PUNTOS MOTORES MUSCULARES

Los puntos motores musculares se localizan sobre el músculo en uno varios puntos. La técnica a utilizar para estimularlos debe ser la monopolar con electrodo puntual o pequeño.

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PUNTOS MOTORES NERVIOSOS

Los puntos motores nerviosos se localizan en zonas donde los nervios periféricos afloran a la superficie corporal. La técnica a utilizar para estimularlos debe ser la monopolar con electrodo puntual o pequeño.

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DIFERENCIAS ENTRE TENS y EMS

Suele existir cierto nivel de confusión o falta de claridad en las diferencias entre un TENS y un EMS. Hagamos un rápido resumen de sus cualidades y diferencias.

El TENS es un pequeño aparato generador de pulsos eléctricos destinado a conseguir analgesia. El EMS es otro pequeño aparato destinado al trabajo muscular en conjuntos neuromúsculo normales. El TEMS está basado en sus precursores estimuladores chinos y portátiles para aplicar ELECTROPUNTURA, a la vez buscadores de puntos. Los TENS no poseen la cualidad de buscapuntos y tampoco siguen totalmente las características de las corrientes generadas en los estimuladores de electropuntura. Los electropuntores no solamente sirven para conectar a las agujas, también se pueden aplicar a electrodos estándar.

El EMS, de posterior aparición al TENS, y como se dice más arriba, se destina a la electroestimulación neuromuscular siempre que no estemos ante procesos patológicos, o si existen, que sean muy moderados.

CARACTERÍSTICAS Y DIFERENCIAS

TENS

EMS

Destinado a analgesia.

Destinado a trabajo muscular.

Suelen tener 2 salidas.

Suelen tener 2 salidas.

Intensidad hasta 50 mA.

Intensidad hasta 80 ó 100 mA.

Modos de trabajo en burst, FF frecuencia fija y modulaciones (algunos ofrecen una opción de trenes).

Modos de trabajo en trenes (algunos ofrecen la posibilidad de frecuencia fija FF).

Frecuencia regulable entre 1 a 150 ó 200 Hz.

Frecuencia regulable entre 10 a 100 Hz (algunos ofrecen frecuencia por debajo de 10 Hz).

El tiempo de sesión tiende a ser relativamente largo El tiempo de sesión tiende a ser más corto que (15, 20, 30 minutos). en el TENS (10, 15, 20 minutos). En modulaciones pueden modularse la anchura de pulso AP, modulaciones en amplitud AM, y modulaciones de frecuencia MF.

No tiene modulaciones.

En las modulaciones de frecuencia, debiéramos tener la opción de ajustar sus límites con FRECUENCIA MENOR y FRECUENCIA MAYOR. Algunos (raros) ofrecen posibilidad de trenes.

Los trenes son regulables entre 1 y 20 segundos. Las pausas entre trenes son regulables desde 1 a 60 segundos. La RAMPA de subida del tren debe regularse para que se establezca más o menos bruscamente. Unos ajustan el tiempo de subida y otros un porcentaje del tiempo ocupado por el tren.

Los BURST son pequeñas ráfagas, 2 por segundo, que pueden utilizarse para vibración muscular.

Es muy interesante que los ENS posean frecuencia fija muy baja (entre 1 y 10 Hz) para aplicar vibraciones musculares.

Suelen alimentarse con una pila de 9 Volt.

Suelen alimentarse con una o dos pilas de 9 Volt. Algunos ofrecen la opción de que los trenes surjan simultáneamente por ambas salidas o que se alternen para trabajar los antagonistas cuando los agonistas se relajan.

Trabajan en voltaje constante (VC).

Trabajan en voltaje constante (VC).

Las formas de pulso pretenden ser monofásicas cuadrangulares con algún pico negativo procedente de las deformaciones propias de los transformadores de salida.

Las formas de pulso pretenden ser monofásicas cuadrangulares con algún pico negativo procedente de las deformaciones propias de los transformadores de salida. Algunos poseen ondas cuadrangulares bifásicas digitales. En general los EMS cuidan más las ondas de salida.

Los electrodos suelen ser pequeños e iguales.

Es importante que el tamaño de electrodos sea variado para combinarlos y adaptarlos a los diferentes músculos y métodos de estimulación.

Los TENS suelen ser más baratos.

Los EMS suelen ser bastante más caros, sin causa tecnológica razonable, salvo que se venden menos. (Debieran ser algo más caros).

Con el TENS no de debe superar las respuestas motoras salvo cuando se genere alternancia en el trabajo muscular.

Con el EMS se supera el umbral motor para tonificar y potenciar musculatura, excepto cuando se aplique frecuencia fija, que solamente debe quedarse en estímulo sensitivo.

El TENS se destina al estímulo de fibras nerviosas sensitivas.

El EMS se destina al estímulo de fibras nerviosas motoras.

Tiempo de pulso regulable entre 0,05 a 0,3 msg (pasando por toda la gama).

Tiempo de pulso regulable entre 0,1 a 0,75 msg (dos o tres opciones).

TRATAMIENTO DE PARÁLISIS PERIFÉRICAS Técnica necesaria para conservar en lo posible actividad muscular mínima hasta que se reinerve una zona sometida a parálisis.

Introducción • • •

Curvas (I/T) (A/T) normales Curvas (I/T) (A/T) denervadas Curvas del T.U.T.

Tratamiento Triángulo de utilidad terapéutica Introducción Debemos diferenciar entre parálisis de raíz nerviosa y parálisis intramedular o anterior a la formación reticular medular. La parálisis periférica causa una alteración flácida y atrófica de la zona o miembro afectado, junto con arreflexia. Pero una parálisis anterior a la raíz nerviosa conserva el arco reflejo y puede provocar espasticidad u otras alteraciones. La fibra muscular paralítica por lesiones superiores a la formación reticular medular suele responder a la estimulación eléctrica como fibra normal (aunque sufrirá degeneración progresiva). La fibra

muscular denervada por lesión nerviosa posterior a la formación reticular medular degenera y no responde como fibra normal, tanto el músculo como el nervio motor. La estimulación de la musculatura afectada por lesión medular anterior o superior a la formación reticular, cuando menos resulta polémica, puede producir o desencadenar espasticidad. La fibra muscular normal e inervada responde con cierta facilidad "considerada estándar o fisiológica" a la electroestimulación, siendo representada en dos gráficas típicas, una reflejando la respuesta a impulsos cuadrangulares (I/T) y otra a impulsos triangulares (A/T). Veamos la representación típica de las curtas (I/T) - (A/T) normales:

Esto significa que el tiempo medio de pulso para conseguir respuesta con facilidad, se encuentra hacia 1 ms con forma cuadrangular, y el tiempo de repolarización de membrana se halla alrededor de 20 ms. En la curva superior, o de (A/T), observamos a la derecha un ascenso muy marcado y rápido, indicador de buena acomodación a pulsos de subida progresiva.

Cuando nos hallamos ante una denervación periférica, estas circunstancias o fenómenos fisiológicos se alteran de forma que las curvas se trasladan hacia arriba y a la derecha, tanto más, cuanto mayor sea el grado de lesión. Un ejemplo de severa alteración podría ser el siguiente:

Apreciamos como ha desaparecido la posible respuesta a pulsos cortos (un buen tiempo de pulso puede ser de unos 100 ms). Se requiere más intensidad que en la normalidad. Son muy semejantes ambas curvas, es decir, la triangular o de (A/T) ha perdido en gran parte la capacidad de acomodarse a pulsos triangulares (el suave ascenso). El tiempo de repolarización de membrana se puede trasladar hasta 2, 3 ó 4 sg. En casos de total degeneración muscular, las curvas no se podrían reflejar.

Tratamiento Esto significa que la estimulación de fibra muscular normal podemos aplicarla con trenes o ráfagas de pulsos cuadrangulares agrupados con tiempo de 1 ms y reposos de 20 ms dentro del tren. Pero dado que estos parámetros se alteran en la parálisis (o parexia), nos veremos obligados a regular pulsos cuadrangulares aislados de unos 100 ms (en el caso del ejemplo) separados 2, 3 ó 4 sg sin trenes. En cada circunstancia, las curvas nos indicarán los mejores valores.

Queda dicho que trataremos con pulsos aislados, largos y cuadrangulares siempre que sea posible. Pero nos encontraremos habitualmente con otro problema, consistente en la vecindad de músculos sanos y denervados, de manera que los pulsos cuadrangulares provocarán grandes contracciones de los sanos sin conseguir respuesta de los enfermos. Si todos fuesen denervados, lo haremos con pulsos cuadrangulares.

En un tratamiento para contraer la musculatura denervada es básico conseguir su respuesta, de no ser así, el tratamiento resultará inútil. Para alcanzar el objetivo propuesto aprovecharemos el fenómeno fisiopatológico de la pérdida de acomodación por parte de las fibras denervadas ante los pulsos triangulares. Esto quiere decir que la musculatura denervada casi responde igual a pulsos triangulares que a cuadrangulares largos. Pero la musculatura sana se acomoda a los triangulares largos, conservándola buena a los cuadrangulares. Por ello, aplicaremos pulsos triangulares largos para que los denervados trabajen y sean filtrados los sanos. ¡LARGOS! ¿cuánto de largos ... ?. Esto lo veremos reflejado en el:

Triángulo de utilidad terapéutica Si superponemos en la misma gráfica las curvas triangulares o de (A/T) correspondientes a los sanos y a los denervados, observaremos que se cruzan, de forma que, a tiempos cortos muestran su umbral más bajo los sanos, pero a tiempos largos lo muestran los enfermos.

Por esto, si nuestro objetivo se basa en superar el umbral de los denervados sin tocar el de los sanos, regularemos los pulsos triangulares de manera que sus parámetros de tiempo e intensidad coincidan dentro del triángulo formado por la vertical de 1.000 ms a la derecha, la curva de los sanos por arriba y la curva de los denervados por debajo. Trataremos de ajustar los parámetros lo más a la izquierda posible siempre que alcancemos la respuesta deseada. Hacia la izquierda, fácilmente se mezclan ambos grupos; muy a la derecha, aparece molestia y riesgo de quemaduras. El tiempo e intensidad adecuados a cada caso lo debe ajustar el profesional guiado por la exploración (ciertamente muy rápida y fácil).

Según evolucione el paciente, bien para mejorar o para empeorar, el triángulo va cambiando y los parámetros de la corriente deben acomodarse a la nueva situación. En caso de mejoría, se alarga hacia la izquierda y desciende, permitiendo pulsos cada vez más cortos, de menor intensidad y más juntos, hasta poder ajustar parámetros semejantes al comportamiento de normalidad (trenes de pulsos cuadrangulares con 1 ms de pulso y 20 ms de reposo para fibra lenta).

CORRIENTES USADAS EN ELECTROTERAPIA Para entender bien la electroterapia, conviene clasificar las corrientes de forma lógica en lugar de perderse en individualizaciones de cada una, ya que esto contribuye al confusionismo de la electroterapia

INTRODUCCIÓN DURACIÓN DE LOS PULSOS Curvas (I/T) - (A/T) normal y de denervación Banda de TENS Banda de EMS Banda de FARADIZADORES Banda de PARÁLISIS CLASIFICACIÓN DE LAS CORRIENTES Según metodología Según los efectos generados Según las frecuencias Según las formas Galvánica Interrumpidas galvánicas Alternas Interrumpidas alternas

Moduladas _________________________________________________________

INTRODUCCIÓN En electroterapia se usan multitud de corrientes que contribuyen a enrevesar y complicar la comprensión de la misma. Muchas de las aplicadas tienen efectos semejantes entre sí, pero el discurso que relata los efectos de cada una, en ocasiones parece diferente y novedoso, o repetitivo en otras (según la procedencia del texto leído). Los siguientes párrafos hacen referencia a conceptos propios de baja frecuencia. Más adelante trataremos de media y alta. Con la electroterapia aplicada vía transcutánea tratamos de sustituir a los impulsos eléctricos propios del sistema nervioso y para conseguirlo necesitamos estimuladores que lo consigan y que sean capaces de superar las barreras de piel, tejido celular subcutáneo y distancia hasta el nervio o fibra muscular pretendido. Por otra parte estos estimuladores deben conseguir respuestas que el propio sistema nervioso es incapaz de provocar (como el tratamiento de parálisis). El sistema nervioso genera pulsos o picos de corriente triangulares normalmente bifásicos.

Los estimuladores de baja frecuencia pueden generar estos pulsos, pero debido a su poca duración y su baja energía es difícil invadir los tejidos con suficiente potencia como para conseguir las respuestas pretendidas. Por otra parte, los pulsos eléctricos aplicados desde el exterior podemos regularlos en intensidad, voltaje, duración, forma, etcétera. Así provocaremos respuestas diferentes al sistema nervioso, así como analizar determinados fenómenos fisiológicos. Normalmente, se juega con tres parámetros básicos: • Energía o amplitud • Tiempo del pulso o anchura y • Forma La energía o amplitud alcanza un máximo de 80 mA. El tiempo oscila entre 0,05 ms y 1000 ms y las formas son dos: cuadrangulares y triangulares; mejor dicho, de subida con bajada bruscas y de subida progresiva con bajada brusca respectivamente.

Los equipos de electroestimulación modernos consiguen estos parámetros con cierta facilidad, pero los de hace algunos años requerían circuitos muy complejos para poner en

los electrodos las referidas formas perfectas. Siempre presentaban algunas deformaciones típicas debidas a los condensadores, resistencias del circuito, resistencia del paciente, transformadores, lentitud de respuesta en las lámparas o transistores, baja potencia de los transistores, etcétera. Es muy típica la deformación cuadrangular por causa de los transformadores o la triangular en exponencial debido a la descarga de condensadores.

Otro ejemplo puede ser las farádicas antiguas que se generaban con pulsos (mejor picos) triangulares, pero resultará más eficaz formarlas con cuadrangulares siempre que las fibras nerviosas o musculares se hallen en buen estado. En caso de padecer algún proceso patológico que implique reducción en su función, será necesario formar la farádica con pulsos de subida progresiva y el tiempo adecuado (no picos triangulares).

El componente de polaridad en la corriente posee su importancia, pues un electrodo es más eficaz que el otro dependiendo de la polaridad que soporte. En caso de eliminar esta propiedad, aplicaremos corrientes con onda positiva más negativa (bifásicas).

DURACIÓN DE LOS PULSOS Es fundamental combinar la forma, la intensidad y la duración de los pulsos, ya que (dependiendo de la normalidad o patología del conjunto neuromúsculo) las respuestas serán diferentes en cada circunstancia. La exploración de las curvas (I/T) - (A/T) nos indicarán el estado y los mejores parámetros para utilizar en tratamientos e, igualmente, para diseñar las corrientes que pretendemos utilizar. En las siguientes figuras podemos observar las curvas características de normalidad y de severa denervación parcial:

l

Por otra parte, es interesante saber que de estos fenómenos se basan los generadores de estímulos eléctricos destinados a estimulación transcutánea. Así los TENS ofrecen una gama de tiempos algo diferente a los EMS o a los estimuladores estándar.

Los TENS y los EMS poseen una gama de pulsos pensados para estímulo de las fibras nerviosas

. Los faradizadores estándar deben estimular tanto a fibra nerviosa como a muscular.

Los estimuladores clásicos (además de cubrir las posibilidades de los anteriores) amplían sus posibilidades para poder tratar las parálisis con su banda de anchura en los pulsos característica.

Todo esto se ha referido a baja frecuencia, pero también aplicamos media y alta.

CLASIFICACIÓN DE LAS CORRIENTES Las corrientes en electroterapia podemos clasificarlas de varias formas: • Según metodología • Según los efectos generados • Según las frecuencias • Según las formas

Según metodología Todas las corrientes se aplican en general de acuerdo a cuatro métodos regulables en los equipos: • Como pulsos aislados • En ráfagas o trenes • Frecuencia fija • Modulaciones o cambios constantes y repetitivos

Según los efectos generados Cuando aplicamos electroterapia en todas sus posibilidades podemos buscar efectos de: • Cambios bioquímicos • Estímulo sensitivo en fibra nerviosa • Estímulo motor en fibra nerviosa o fibra muscular • Aporte energético para que el organismo absorba la energía y la aproveche en sus cambios metabólicos.

Según las frecuencias • • •

Baja frecuencia.- de 0 a 1000 Hz (aproximadamente) Media frecuencia.- de 2.000 a 10.000 Hz Alta frecuencia.- de 500.000 hasta el límite de las radiaciones no ionizantes en los ultravioletas tipo UV-A.

Los límites de la baja frecuencia son muy relativos y depende de unos aparatos a otros. Algunos de baja (combinando pulsos con reposos) generan corrientes consideradas de media frecuencia, mientras que otros no van más allá de los 200 Hz. La banda de media frecuencia es muy amplia, pero en la actualidad únicamente se emplean desde los 2.000 hasta los 10.000 Hz. En alta frecuencia aplicamos puntos concretos de la banda, aunque disponemos de un espectro muy amplio, solamente podemos usar puntos controlados por la legislación.

Según las formas Además de lo aclarado anteriormente en la introducción, referente a baja frecuencia, debemos clasificar las corrientes en grandes grupos en lugar de dispersarlas para estudiarlas de una en una porque ello conducirá a confusión: • Galvánica • Interrumpidas galvánicas • Alternas • Interrumpidas alternas • Moduladas

Galvánica La galvánica tiene polaridad, es única en su grupo y se destina a provocar cambios electroquímicos en el organismo.

Interrumpidas galvánicas Todas aquellas que están conformadas por pulsos positivos o negativos, pero todos en el mismo sentido, luego, poseen polaridad. Los pulsos pueden ser de diferentes formas y frecuencias, así como agrupados en trenes, impulsos aislados, modulados o frecuencia fija. Son las más características de la baja frecuencia. Veamos algunos ejemplos:

Alternas Reciben el nombre de alternas porque su característica fundamental se manifiesta en el constante cambio de polaridad, en consecuencia, no poseen polaridad. La forma más característica es la sinusoidal perfecta de mayor o menor frecuencia, empleada en media y alta frecuencia. Existen otras corrientes cuya forma no es la típica sinusoidal, sino que pueden dibujarse como cuadrangulares, triangulares, etcétera, pero que, aunque siguen manteniendo la alternancia en la polaridad, realmente se les denomina como bifásicas.

Interrumpidas alternas En este grupo entran un gran conjunto de corrientes no bien definidas y difíciles de clasificar, pero que normalmente consisten en aplicar interrupciones en una alterna para formar pequeñas ráfagas o paquetes denominados pulsos. Es muy frecuente encontrar estos pequeños paquetes de alterna en magnetoterapia, alta frecuencia, pulsos de láser, media frecuencia e incluso en algunos TENS.

Moduladas Las moduladas son corrientes que están sufriendo cambios constantes durante toda la sesión. Pueden pertenecer al grupo de las interrumpidas galvánicas o al de las alternas. Las modulaciones más habituales son las de amplitud, modulaciones en frecuencia y modulaciones en anchura de pulso.

Por lo que se refiere a la forma de la modulación, en media frecuencia las más habituales son la sinusoidal y la cuadrangular.

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CORRIENTE DE TRABERT Esta corriente resulta una potente herramienta ante algunos dolores y procesos patológicos inflamatorios y degenerativos.

Descripción de la corriente Efectos y dosis Posología Tratamiento de sacroileitis con Trabert Efectos secundarios de las corrientes de Trabert

Descripción de la corriente Está formada por pulsos cuadrangulares monofásicos de 2 ms y reposos de 5 ms en aplicación continuada durante toda la sesión.

Es una corriente que conjuga dos efectos muy interesantes: • •

El galvánico y El estímulo sensitivo

Efectos y dosificación El componente galvánico de esta corriente es del 28,5%, bastante importante como para generar cambios electroquímicos bajo los electrodos, aprovecharla para iontoforesis y considerarla como generadoras de quemaduras. El `polo (-) favorece el trofismo y alcaliniza el medio, muy adecuado para los procesos con bajo nivel inflamatorio y acúmulo de catabolitos. El polo (+) reduce la actividad metabólica, coagula y reduce la hiperexcitabilidad de las terminaciones nerviosas generadoras de dolor. Dado el 28% de componente galvánico, debemos considerar el tamaño de los electrodos, la densidad de energía por cm2 y el tiempo, es decir, la dosificación adecuada, tema todavía no resuelto en la electroterapia hasta que no se cambien los parámetros de medida en los estimuladores. No obstante (y por puro empirismo de todo

los días), si el 28% de la intensidad leída no supera la densidad de 1 mA/cm2, podríamos aplicar de 15 a 20 minutos, intensidad teórica de seguridad. Por lo que se refiere al estímulo sensitivo , la frecuencia es de 142,8 Hz, frecuencia con alta capacidad para estimular las fibras nerviosas exteroceptivas rápidas provocando el efecto puerta (no me gusta lo de gate control) al nivel de la formación reticular medular y el reflejo cutivisceral para el aumento de riego y vasodilatación. Dado el fuerte componente sensitivo, no es fácil que el paciente tolere el máximo teórico permitido en intensidad. (Ver párrafo anterior). Evitaremos las respuestas motoras. No se debe aplicar sobre o cerca de implantes metálicos, ya que por su efecto electroforético, la placa provocaría en el interior orgánico electrólisis, y su consiguiente quemadura electroquímica. Los electrodos deben alejarse del implante metálico o endoprótesis al menos una distancia que nos garantice que el campo eléctrico no se desviará hasta el metal (de 15 a 20 cm). Para que esta corriente consiga sus mayores efectos terapéuticos, debe acompañarse de otras que preparen la zona relajando músculos, aliviando tensiones de las inserciones, eliminando presiones de los tendones, desbridando tendones de la sinovial, elastificando el tejido conjuntivo de la zona, fluidificando el ambiente intersticial por calor o movilidad, etc. Los mejores resultados se alcanzan con aplicación sucesiva de varios efectos terapéuticos, como vibraciones musculares o trenes de faradización. (Ver electroanalgesia). Posología Esta corriente tal vez no convenga aplicarla diariamente dado su fuerte efecto de cambio metabólico, situación que debemos considerar para informar al paciente de posibles reacciones térmicas, de hipersensibilidad al tacto, de aumento del dolor, de aparición de un tipo de dolor distinto. En días alternos, puede considerarse buena frecuencia para alternar con otras técnicas. El número de sesiones quedará limitado por la consecución de los objetivos propuestos. Si el método se diseñó bien, en las dos o tres primeras sesiones, obtendremos buenos resultados. Si pasamos de cinco sesiones y los síntomas o evolución de la patología no remiten, el método con esta corriente no es el adecuado y debemos buscar otra alternativa. Recordemos el protocolo propuesto para el dolor (extensible a otros síntomas) resumido en la siguiente figura.

Tratamiento de sacroileitis con Trabert Un ejemplo de tratamiento muy interesante consiste en la aplicación de esta corriente en las sacroileitis crónicas, situando el electrodo (-) sobre la sacroilíaca afecta, el (+) en el abdomen (enfrentado al (-) y buscando profundizar con la corriente). La corriente se mantiene de 10 a 15 minutos a una intensidad tolerable sensitivamente hablando para el paciente, pero sin superar la intensidad teórica de seguridad. Evitaremos las respuestas motoras.

A las mujeres les preguntaremos previamente si están menstruando, si tienen un dispositivo intrauterino, si están embarazadas o si sufren de patologías oncológicas o infecciosas en la zona. A los varones les interrogaremos sobre padecimientos de procesos tumorales en colon o próstata, así como infecciones importantes en el campo de la corriente. Efectos secundarios de las corrientes de Trabert En general, las corrientes de baja frecuencia se consideran sin efectos secundarios a medio y largo plazo, salvo las contraindicaciones, precauciones o riesgos que se deben evitar, cuestiones que todo fisioterapeuta debe conocer.

TRANSFERENCIA ELÉCTRICA CAPACITATIVA (TEC) Dada la curiosidad planteada por algunos compañeros sobre este tema, veamos en qué consiste. Es una interesante y vieja técnica recuperada y perfeccionada por una determinada marca comercial, basada en la aplicación de alta frecuencia en forma manual y local.

Introducción Método Bases biofísicas La frecuencia de la corriente La impedancia de los tejidos vivos El circuito aplicador en campo capacitativo o de condensador Suficiente potencia energética Dosificación Tiempo de la sesión Calor y temperatura Indicaciones Precauciones Contraindicaciones

Introducción Personalmente pienso que a este sistema de trabajo le está costando introducirse en el mundo de la fisioterapia por causa del enfoque comercial. En su momento se ofertó "cuasi" como panacea con influencia curativa en un amplio grupo de patologías. Su uso se ha mantenido bastante marginal y

fundamentalmente en el sector de la estética. Paulatinamente se le está dando su justo valor y va perdiendo el calificativo despectivo del "... crecepelo ...".

Debemos considerarlo una técnica más de termoterapia profunda y local con sus ventajas, desventajas, indicaciones y contraindicaciones. No es justo que existan detractores totales ni seguidores acérrimos.

Método Son ondas sinusoidales de 0,7 - 1 Mhz (700.000 a 1.000.000 de Hz) en aplicación mantenida (no pulsada) regulando su potencia hasta conseguir sensación térmica en el paciente. El método consiste en el desplazamiento manual de un cabezal o electrodo móvil sobre una zona corporal previamente cubierta por una crema deslizante diseñada exprofeso para esta técnica. Este electrodo es pequeño y recubierto de un material no conductor, por lo que, la parte conductora, no entra en contacto con la piel.

Los equipos vienen dotados de una gama de electrodos para distintas aplicaciones.

El otro electrodo, normalmente metálico y bastante más amplio, se sitúa en otra zona corporal a distancia pero en contacto directo con la piel.

Bases biofísicas Se apoya en tres fenómenos físicos: o o o o

La frecuencia de la corriente La impedancia de los tejidos vivos El circuito aplicador en campo capacitativo o de condensador Suficiente potencia energética

La frecuencia de la corriente Para conseguir que la energía pase al organismo con electrodos que no se encuentran en contacto directo, se requiere elevar la frecuencia hasta valores próximos al megahercio, donde, con relativamente baja diferencia de potencial, se pueden conseguir arcos voltaicos o transferir la energía aunque exista un dieléctrico entre el circuito y el organismo.

Es decir, en un circuito RCL, la capacidad que presenta el sistema de trabajo es tal que en frecuencias más bajas actuaría de corte eléctrico, pero en estas frecuencias, sí permite el paso energético.

La impedancia de los tejidos vivos Los tejidos vivos ofrecen una resistencia o impedancia al paso de energía a su través. Los tejidos vivos son conductores medios. Ello quiere decir que gran parte de su energía se va a absorber y transformar al vencer la resistencia opuesta a su libre desplazamiento por las disoluciones orgánicas. Pero, más que la resistencia, serán los desplazamientos iónicos forzados y obligados por la diferencia de potencial eléctrico, los que realmente generarán calor por la agitación o aumento del movimiento Browniano. Luego, allí donde más energía se concentre por unidad de volumen y donde sea más alta la proporción de disoluciones o dispersiones coloidales, mayor será la generación térmica. Esta frecuencia también tiene mucho que ver en que este fenómeno se produzca. La frecuencia de la onda corta puede servir, pero el circuito electrónico es más complejo y caro.

El circuito aplicador en campo capacitativo o de condensador El circuito se basa en dos cables que emergen de la máquina. Uno llega al organismo directamente, por apoyo directo del metal y con amplia zona de contacto. El pequeño se aproxima al organismo sin tocarlo, de forma que una capa aislante que recubre el electrodo garantiza la falta de contacto entre el electrodo metálico y la piel.

Es en este punto donde la energía tiene que transferirse a través del dieléctrico (efecto capacitativo), concentrándose su efecto en las proximidades de este pequeño electrodo que, normalmente, se aplica manualmente. Si las zonas de aplicación del electrodo activo son ricas en líquidos y disoluciones, permitirán el desplazamiento con suficiente densidad de energía; si el electrodo es lo bastante pequeño y el aporte energético suficiente, conseguiremos la combinación que permita la generación de calor en mayor o menor cantidad.

Suficiente potencia energética Para conseguir que al otro lado del electrodo pequeño se desplacen los iones y cargas ionizadas, se requiere crear diferencias de potencial importantes. Para ello, el equipo generador de energía debe diseñarse de forma que lo consiga dentro de márgenes variables y cambiantes en el circuito RCL: resistencia de los tejidos, capacidad del campo de condensador, tamaño del electrodo activo (y del pasivo), distancia entre los electrodos, etc. La potencia o energía aplicada se regulará hasta conseguir en el paciente sensación térmica bien percibida pero no quemante. Normalmente requiere retoques durante la sesión y jugar con el desplazamiento del electrodo activo o cabezal. No es necesario indicar la potencia en vatios, ya que este parámetro depende mucho de las variables que afectan al circuito. Sí es fundamental regularla o modificarla hasta que el paciente detecte la sensación térmica que pretendemos.

Dosificación

Como en el caso de todas las técnicas de electroterapia, la dosificación es la más compleja y polémica, cuando debiera ser la base de la técnica. Si consideramos la potencia aplicada (en W), no siempre recibirá la misma energía el paciente; nos importa la energía recibida. Teóricamente podríamos calcular el trabajo realizado, pero en la práctica es excesivamente complejo. Por ello, aplicaremos la tabla que se basa en la percepción subjetiva del paciente desde el grado I al IV. (Ver dosificación de alta frecuencia). Hay quien pretende estar jugando con el límite de tolerancia térmica del paciente. Otros se mantienen en un grado II o grado III para estimular el metabolismo de forma moderada. Debemos considerar si la aplicación térmica está indicada o por el contrario se requiere la aplicación de frío.

En general, en procesos agudos e inflamados, liberaremos energía aplicando frío; en procesos crónicos, inyectaremos energía aplicando calor. Puede existir un intermedio o transición en que la indicación de ambos sea correcta. En los casos subagudos, la aplicación se hará lenta y baja sensación térmica para no saturar el sistema; en los crónicos, puede forzarse el límite de saturación del sistema.

Tiempo de la sesión Cuando se aplica una potencia moderada con una percepción térmica baja y respuesta de termorregulación débil, el tiempo puede prolongarse bastante, hasta que el sistema se sature generando una vasodilatación intensa y fuerte enrojecimiento local (si es que se alcanza). Cuando se aplica una potencia importante, consiguiendo una percepción térmica clara, con bastante generación calórica, se desencadenará una fuerte respuesta de termorregulación con enrojecimiento que aparecerá con cierta rapidez. Cuando percibamos sudoración local o fuerte enrojecimiento, detendremos la sesión.

Calor y temperatura Calor es la generación o aplicación de la energía térmica en un medio. Su unidad es la caloría. Temperatura es la densidad de calorías por unidad de volumen del medio. Su unidad es el grado en distintos sistemas (ºC). Siempre que se genere calor en un medio, tiende a aumentar la temperatura; pero si se refrigera la zona, aunque se genere calor, no tiene por qué aumentar la temperatura. Evitaremos que la densidad de calorías o temperatura no supere los 42 ºC. Debemos aplicar esta técnica (y otras de termoterapia) siempre que el paciente mantenga en buen estado sus mecanismos biológicos de termorregulación; ante su defecto, nos toparemos con una contraindicación.

Indicaciones En todos los procesos de tipo degenerativo que implique enlentecimiento o retardo del metabolismo, riego y nutrición. En general patologías con el sufijo OSIS o ITIS cronificadas. Cuando deseemos provocar aumento de vasodilatación y riego bajo la zona tratada (superficialmente y en algunos centímetros). Cuando pretendamos mejorar el riego, nutrición y oxigenación de los tejidos bajo el electrodo activo. Cuando deseemos fluidificar derrames articulares densos y coagulados (siempre que no se aprecie inflamación aguda). Puede estar indicado en determinados procesos infecciosos como accesos purulentos para acelerar su explosión al exterior, sinusitis crónicas, prostatitis crónicas, otros procesos urogenitales que no soporten infecciones floridas ni agudas. Celulitis, miofibrosistis.

Precauciones Explicar al paciente la técnica, objetivos y situaciones de aviso o alarma para informar al terapeuta. Averiguar si el paciente mantiene intacta la percepción térmica (parálisis, parestesias). Mantener la atención y concentración para evitar maniobras inadecuadas a fin de impedir la generación de arcos voltaicos que pueden causar pequeñas quemaduras.

Vigilar que la respuesta de vasodilatación no sea exagerada o entre en evoluciones paradójicas. Retirar la técnica si se observa empeoramiento o ineficacia. Puede darse un empeoramiento inicial aparente (exacerbación sintomatológica) para evolucionar a mejoría. Averiguar si el paciente posee un equipo de marcapasos cardiaco, otros dispositivos electrónicos u osteosíntesis metálicas. Eliminar metales y adornos de los pacientes. Aislar al paciente de tierra o de todo elemento metálico del mobiliario que pueda causar una fuga a tierra. No tocar al paciente con la otra mano, pues la alta frecuencia (radiofrecuencia) del cable que llega al electrodo activo induce campos eléctricos sobre el terapeuta (salvo que dicho cable esté debidamente apantallado y protegido). Cuidar las aplicaciones sobre los centros nerviosos importantes o ganglios neurovegetativos del simpático o parasimpático. Cuidar que en mujeres embarazadas el campo electromagnético pueda invadir la zona de gestación. Observar atentamente la zona por si se aplicara sobre varices, flebitis o tromboflebitis. Cuidar las aplicaciones en las proximidades de las glándulas endocrinas o exocrinas.

Contraindicaciones No aplicar si el paciente no percibe la sensación térmica. Sobre zonas donde se localicen metales de osteosíntesis. No aplicar simultáneamente con otros equipos de electroterapia. En procesos tumorales, sobre todo malignos. Glándulas que generen aumento intempestivo de hormonas. En focos infecciosos (puede estar indicado en determinadas circunstancias). Tromboflebitis. Ante la administración de vasodilatadores o anticoagulantes. En hemofílicos. En procesos febriles. En la zona abdominal ni lumbar durante los momentos de la menstruación. En mujeres embarazadas si el campo eléctrico invade la zona de gestación.

ACCIDENTES ELÉCTRICOS EN ELECTROTERAPIA Aunque son raros, es conveniente considerar la posibilidad de sufrir algún accidente el paciente o el profesional, cuando trabajamos con los equipos de electroterapia. Debemos cuidar que los equipos estén debidamente homologados.

ACCIDENTES GALVÁNICOS Precauciones para evitarlos DERIVACIONES A TIERRA Precauciones para evitarlos CORTOCIRCUITOS Precauciones para evitarlos ARCOS VOLTAICOS EN ALTA FRECUENCIA Precauciones para evitarlos ACCIDENTE DE ELECTROCUCIÓN QUEMADURAS Tratamiento de quemaduras Quemaduras por galvanismo Quemaduras por láser Quemadura por ultrasonidos Quemadura por ultravioletas

En electroterapia podemos encontrar diversas formas de agresión por la electricidad o la energía aplicada en forma de ondas de ultrasónicas, calor de infrarrojos, luz láser, rayos ultravioletas, etcétera. En general, los accidentes eléctricos son debidos al sobrepasamiento en la rapidez de suministro y en la cantidad de energía eléctrica permitida por los tejidos orgánicos, es decir, aplicar un exceso de POTENCIA. Para que circule por un punto la energía eléctrica, tendremos claro que existen al menos DOS PUNTOS DE CONTACTO: uno que posea abundancia de carga eléctrica y otro que tenga déficit de carga eléctrica, dependiendo de la diferencia entre en la abundancia y el déficit y la cantidad o abundancia de electrones disponibles como exceso. Así, será mayor o menor la agresión al cuerpo humano. En el momento que accidentalmente pongamos en contacto las dos masas eléctricas a través del organismo en forma descontrolada, corremos el riesgo de encontrarnos con resultados nocivos. Por lo que se refiere a los accidentes con energía eléctrica pueden ser de varios tipos: • GALVÁNICOS • DERIVACIONES A TIERRA • CORTOCIRCUITOS • ARCOS VOLTAICOS EN ALTA FRECUENCIA

ACCIDENTES GALVÁNICOS

Son debidos normalmente a la mucha intensidad aplicada o al excesivo tiempo de la sesión. Causan agresión de tipo bioquímico en los tejidos: desde una ligera irritación por cambios en el pH de la zona con respuesta de hiperemia, hasta agresiones de distintos grados sobre la piel y tejidos subyacentes, causando úlceras socavadas con pérdida de sustancia. Cuando se producen en el cátodo, la quemadura es de tipo alcalino, húmedas y con abundante secreción de líquidos orgánicos. Cuando aparecen bajo el ánodo, son ácidas, secas y coaguladas. Un accidente típico es el sufrido cuando "hacemos masa" entre el polo activo de la batería del coche y el chasis. En el instante del contacto y la retirada, la sensación es de fuerte calambre, pero si persiste el contacto, la consecuencia es de quemadura química debida a la alta intensidad proporcionada por la batería. PRECAUCIONES PARA EVITARLOS Teniendo en cuenta: • el tamaño de los electrodos, • la homogeneidad en cuanto a su grado de humedad, • no humedecerlos con soluciones salinas (en caso de hacerlo, cuidar la medida de intensidad aplicada), • suficiente almohadilla entre metal y piel (normalmente doble capa), • la parte metálica o goma semiconductora de los electrodos deben cumplir unos mínimos: o que no tengan puntas , o que no presenten bordes cortantes, o que no sobresalgan de la gamuza , o que no posean dobleces ni arrugas, o que no estén degradados por el exceso de uso, o que sean moldeables al contorno de la zona, • usaremos cables, clavijas de contacto y pinzas en buen estado, • impediremos en todo momento que los elementos metálicos del circuito toquen al paciente, • aplicaremos una dosis o densidad de energía de acuerdo con el tamaño del electrodo (1 mA/cm2), • contaremos con el grado de sensibilidad del paciente, • evitaremos irregularidades corporales, • no aplicaremos en heridas ni soluciones de continuidad de la piel, • etcétera.

DERIVACIONES A TIERRA Si los equipos están mal diseñados, inadecuadamente conectados a la red eléctrica, no cumplen las debidas normas de seguridad, son viejos, o se hallan en mal estado de conservación y averiados: pueden tener comunicaciones entre el circuito de alimentación de la red eléctrica y el circuito de aplicación al paciente. Normalmente esta circunstancia queda camuflada hasta el momento en que se cierra el circuito con una derivación hacia tierra o con la otra fase de alimentación; haciendo el paciente de conductor del circuito de alimentación con el paso de mucha intensidad y voltaje alto, que pueden causar accidentes eléctricos muy graves por corriente alterna de la red. Para evitar que posibles falsos contactos entre los circuitos y el chasis del equipo puedan derivar al paciente o al terapeuta cuando los toca, el sistema de evitarlo más común se

basa en conectar el chasis del aparato a la toma de tierra, con la idea de que la energía que pudiera desviarse de su circuito normal, se derive a tierra por el camino de menor resistencia antes de que lo haga a través de la persona. No siempre es la derivación del circuito de red a tierra a través del paciente, también se da cuando el circuito aplicador genera en el organismo movimiento de cargas importantes, las cuales, si son derivas a tierra, causan agresiones o quemaduras en el punto de derivación o de contacto. Precauciones especiales requieren las aplicaciones de electroterapia junto con hidroterapia, dada la buena conductividad del agua para corrientes alternas o variables. Por lo tanto, toda bañera, ducha, maniluvio, pediluvio o tina improvisada para usos con corrientes y agua, deben ser de materiales aislantes, debidamente aislados de tierra y, MUY IMPORTANTE: los desagües nunca tienen que ser metálicos ya que a través de ellos y del agua se producen derivaciones con consecuencias graves. Estos accidentes dan lugar a: • dolor intenso por amplias zonas corporales, • fuertes contracturas musculares generalizadas mientras dura el paso de corriente, • incapacidad del afectado para defenderse, • quemaduras no galvánicas (debidas al efecto Joule más o menos intensas dependiendo de la gravedad del accidente), • bloqueos o paradas cardiorespiratorias, • arritmias o paradas cardiacas, • pérdida del conocimiento, • posibles lesiones cerebrales y • muerte si la agresión eléctrica permanece durante bastante tiempo o, a su vez, es lo suficientemente importante. Si el contacto eléctrico desencadena contracciones musculares de cadenas en extensión, normalmente el paciente sale despedido del punto de contacto. Pero si las contracciones generan respuestas en flexión, es más probable que éste no pueda librarse de la aprensión o punto de contacto eléctrico. Estos graves y severos efectos, cuando se dan, reciben el nombre de ELECTROCUCIÓN. PRECAUCIONES PARA EVITARLOS • garantía de que la instalación eléctrica sea la adecuada, • mantener siempre activa una toma de tierra segura y en contacto con el equipo, • NUNCA APLICAR TOMA DE TIERRA A LA MESA DE TRATAMIENTO, • NUNCA APLICAR TOMA DE TIERRA A LA CARCASA O CHASIS DEL APARATO SI EL PACIENTE PUEDE TOCARLO, • garantía de que el equipo terapéutico cumple las debidas normas de seguridad, • no permitir que el paciente toque el equipo, • los mandos de manejo y el chasis tienen que ser de materiales no conductores, • las mesas de tratamiento deben estar debidamente aisladas de estructuras metálicas o del suelo, • alejar o impedir el contacto entre el paciente y otros aparatos cercanos aunque se encuentren fuera de uso (pueden aparecer descargas de condensadores o derivaciones por su propia toma de tierra), • cuando toquemos o palpemos al paciente durante la aplicación, cuidar de que no hagamos de conductor, derivándose a nuestro través las cargas eléctricas, • cuidar de no pillar o machacar cables con mesas u otros elementos.

CORTOCIRCUITOS La expresión CORTOCIRCUITO se refiere a la unión entre las dos fases mediante un conductor que opone muy poca resistencia, facilitando en exceso el paso de corriente a su través, de manera que la corriente busca el paso más CORTO y FÁCIL, tan fácil que circula por ese punto una gran intensidad eléctrica con el consiguiente peligro. La derivación a tierra puede resultar semejante al cortocircuito. El organismo manifiesta unos límites de resistencia eléctrica variables dependiendo de distintas circunstancias: tipo de corriente, de su frecuencia, de la zona de piel afectada, de la proximidad o alejamiento entre ambos puntos de contacto, de la humedad de la piel, etc. Los accidentes típicos de esta variante pueden ser: el niño que se mete un cable en la boca, el niño que introduce los dedos en el enchufe, el electricista que trabaja con una fase y accidentalmente toca la otra, etcétera. Las lesiones causadas pueden ser muy semejantes a las derivaciones a tierra, aunque si el corto es entre las dos fases, normalmente las lesiones son más locales y no tan generales como en las derivaciones a tierra: • dolor intenso por las zonas afectadas, • fuertes contracturas musculares mientras dura el paso de corriente, • posibles roturas musculares u otros tejidos por las fuertes contracturas, • incapacidad del afectado para defenderse, • quemaduras no galvánicas pero con posibles ulceraciones en los puntos de contacto más o menos intensas (debidas al efecto Joule). PRECAUCIONES PARA EVITARLOS • cuidado con las marañas de cables, • impedir que el paciente se autoaplique los tratamientos, • que el paciente no toque los electrodos que tiene aplicados, • cuidar mucho de no dejar los cables o punzas sueltas sobre el paciente mientras le colocamos los electrodos, • no permitiremos que nos ayude el paciente, • cuando el paciente nos indique un punto de agresión, que lo señale pero que no toque, • haremos las aplicaciones o tratamientos con el aparato apagado o bajada la intensidad a cero y, • en general, podemos incluir las precauciones enumeradas en el punto de DERIVACIONES A TIERRA.

ARCOS VOLTAICOS EN ALTA FRECUENCIA Cuando entre dos cargas eléctricas existe mucha diferencia de potencial, es decir, cuando una es "muy negativa" y la otra "muy positiva", o cuando entre ambas podemos medir miles de voltios, se dan las circunstancias que facilitan el paso de electrones de una carga a la otra, "incluso a pesar de la mucha resistencia del espacio atmosférico que las separa". De manera que los electrones buscan camino sin conductores (si en su trayecto los hallan, mejor) generando un arco luminoso debido a la ionización de los gases atmosféricos. Reciben el nombre de "arcos voltaicos" debido a que la fuerza fundamental que los genera es la diferencia de potencial eléctrico (voltaje) existente entre dos puntos,

mientras que la intensidad puede ser mayor o menor dependiendo de la cantidad, calidad y tamaño del arco. Es difícil que los arcos voltaicos se generen con corriente continua (galvánica) pero sí aparecen con cierta facilidad en la corriente alterna, influyendo decisivamente la frecuencia de dicha corriente alterna. Es característico el accidente producido en los electricistas que trabajan en los tendidos de alta tensión, los cuales, por acercarse hasta ciertos límites, producen un arco voltaico hacia la persona que hará de conducto para que la descarga eléctrica se derive a tierra a través de la torreta. La protección de los operarios ante los referidos arcos voltaicos se basa en un traje de malla o red metálica por el cual circulan las cargas sin afectar al cuerpo. Es la llamada red de Faraday. En la electroterapia se pueden dar con cierta facilidad la generación de arcos voltaicos en las corrientes de alta frecuencia, en onda corta y microonda, si no se toman las debidas precauciones. Los arcos generados por la onda corta se deben a causas implícitas en las diversas formas de aplicación, más que una característica de ella. Si aplicamos onda corta en campo de condensador y entre ambas placas colocamos metales, es muy fácil provocar arcos entre distintas masas metálicas. Por ello, si hacemos tratamientos en pacientes que previamente no se les desprende de medallas, cadenas, llaveros, monederos, cinturones, etcétera, corremos el alto riesgo de que se generen arcos que afecten al paciente con al fuerte sensación de calambre y quemazón. La onda corta tiene una diferencia importante con relación a la microonda: la primera genera movimientos de cargas eléctricas dentro de los tejidos, mientras que la segunda (debido a su frecuencia mucho más alta) no llega a generar movimientos de cargas, solamente provoca giro u oscilaciones de los iones o moléculas ionizadas. Luego, y según esto, la frecuencia de la onda corta y otras aplicaciones similares pueden causar descargas o salidas de cargas eléctricas del paciente o hacia él por puntos en los que falle la protección de la resistencia del aire. Estos accidentes en electroterapia no generan lesiones importantes dado que la intensidad del arco (amperaje) decae mucho cuando circula por el aire, el cual le ofrece fuerte resistencia; en tanto que al invadir los tejidos (mejores conductores) éstos absorben perfectamente la intensidad aplicada. En el punto de contacto del arco con los tejidos, se soporta un intenso impacto que puede llegar a producir pequeñas quemaduras. Distintas son las quemaduras causadas por el acúmulo exagerado de calor en los metales envueltos por los tejidos orgánicos cuando aplicamos alta frecuencia térmica, de manera que el exceso de calor en el metal puede producir zonas de lesión a tejidos en contacto, que el paciente no detecta muy claramente dado el aumento lento y progresivo de la agresión, llegando a acomodarse su sistema sensitivo sin disociar claramente el calor generado en la zona, del punto agredido. También el defecto en la sensibilidad del paciente, o/y porque (en teoría) interiormente nos hallamos sin terminaciones sensitivas detectoras del calor, las cuales se encuentran más repartidas por la piel que en tejidos profundos, impidiendo las posibles respuestas de defensa. PRECAUCIONES PARA EVITARLOS • que el paciente esté bien aislado de posibles derivaciones a tierra u otros circuitos eléctricos, • que el paciente se retire todo elemento metálico de adorno o que tenga en los bolsillos, • que no se encuentren elementos metálicos en las cercanías, • mesas de tratamiento de madera y NO METÁLICAS, • no colocar los electrodos demasiado juntos entre sí,

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las bobinas de los cables de inducción deben de separase lo suficiente para evitar arcos entre las distintas vueltas (espiras), si colocamos placas de plomo (CON MICROONDA) para impedir que determinadas zonas no reciban ondas electromagnéticas, el plomo no debe de estar en contacto directo con la piel, los aparatos de alta frecuencia deben de ubicarse bastante separados de otros para evitar posibles arcos o torbellinos electromagnéticos, no tocar al paciente cuando está sometido a campos de alta frecuencia (fundamentalmente con onda corta), que el paciente no se mueva o, al menos, que no introduzca las manos en zonas de campo electromagnético, NUNCA CONECTAR DOS APLICACIONES SIMULTÁNEAMENTE, sobre todo si uno de ellos es onda corta, NUNCA aplicaremos simultáneamente circuitos de baja frecuencia con alta frecuencia.

ACCIDENTE DE ELECTROCUCIÓN Cuando un paciente (o cualquier persona) sufra electrocución, tendremos que actuar inmediatamente, pero con las debidas precauciones para evitar que quien pretenda ayudar sufra las mismas consecuencias, agravándose la situación. Las actuaciones más inmediatas pueden ser: 1º.-- Observaremos la situación y a la persona (previa desconexión de su cuerpo del contacto eléctrico). 2º.-- Cortar el interruptor que alimenta el circuito del accidente o extraer la clavija del conector de la red. En el caso de no poder sacarlo, tratar de cortar los cables que provocan el problema, pero NUNCA LOS DOS O TRES A LA VEZ, con una herramienta que posea el mango debidamente recubierto de material aislante. Si no es posible cortar energía ni cables, retiraremos al accidentado, PERO SIN TOCARLE DIRECTAMENTE ni a través de ropas húmedas. 3º.-- Si el individuo está inconsciente, ver si respira y late su corazón adecuadamente. En caso de existir alguno de estos problemas, aplicar con insistencia y sin desánimo respiración ayudada y/o masaje cardiaco mientras se reclaman y se esperan mejores servicios de reanimación. En caso de tener que aplicar respiración asistida, es más conveniente hacerlo con aparatos para tal fin, en lugar del "boca a boca"; por otra parte, toda unidad de fisioterapia debiera disponer de un respirador sencillo para evitar posibles situaciones accidentales de cualquier tipo. 4º.-- Colocar al paciente en posturas adecuadas que no impidan la circulación sanguínea a los centros vitales y facilitar la ventilación pulmonar en lo posible. 5º.-- Cuidar de posturales segmentarios en el caso de que se sospechen lesiones, roturas de tejidos, luxaciones, etcétera que se hubieran causado por las descargas o caídas. 6º.-- En caso de quemaduras, proteger adecuadamente las heridas con el fin de evitar contaminaciones o infecciones. (No suelen sangrar); heridas que a posteriori serán tratadas. 7º.-- Si el paciente recupera el conocimiento, o no lo llega a perder, mantenerlo recostado en posturas que favorezcan la buena ventilación y oxigenación pulmonar, tratando de calmarlo y suministrándole un tranquilizante o calmante para reducirle su tensión, ansiedad y dolores 8º.-- Si las circunstancias del accidente son severas, evacuar al paciente a un centro sanitario más apropiado para observación y tratamiento adecuado.

QUEMADURAS El tratamiento de las quemaduras depende del grado y tipo: GRADO.-Sin entrar en su extensión, se clasifican: • de primer grado.-- eritema debido a respuesta vegetativa, • de segundo grado.-- flictena o extravasación de líquido plasmático e intersticial bajo la piel lesionada o al exterior, • de tercer grado.-- ulceración o escaras de mayor o menor profundidad. TIPOS.-Las quemaduras por accidentes en electroterapia pueden ser variadas: • químicas, • por calor eléctrico, • por calor de metales calentados, • por rayo láser, • por lámpara estándar de infrarrojos, • ultravioletas e, • incluso, se habla impropiamente de quemadura por ultrasonidos. La quemadura se manifiesta por destrucción celular provocada por la alteración del ambiente intercelular o celular, despolarizando membranas, hinchándose las células de agua conduciéndolas a su muerte y desintegración, liberando todo su contenido al medio. Si la agresión tisular es superficial y no alcanza la dermis, la regeneración es fácil, partiendo de la propia estructura epidérmica o dérmica. Ante la destrucción total de dermis y epidermis, la regeneración se produce partiendo de los bordes de la escara. TRATAMIENTO DE QUEMADURAS Las respuestas eritematosas serán las más frecuentes en nuestros tratamientos de electroterapia, por ello, el método más inmediato y efectivo consiste en pomadas o cremas ANTIHISTAMÍNICAS, para frenar la respuesta inflamatoria del organismo. Normalmente será suficiente y efectivo. • GELIDINA • FENERGÁN Las quemaduras de primero y segundo grado suelen curar con facilidad en el transcurso de dos a tres semanas y deben tratarse por cura CERRADA. El tratamiento para estas quemaduras debe basarse en: • una buena limpieza de la herida o zona afectada con suero fisiológico abundante, además de retirada de tejidos necrosados, • cubrir con gasa estéril, seca y pomadas de penicilina para evitar posibles contaminaciones infecciosas, o TULGRASUM ANTIBIÓTICO, o SILVEDERMA, o VARIDASA. En las quemaduras de tercer grado, en las que es manifiesta la destrucción de la piel y tejidos subyacentes, suelen mantenerse lesionados y alterados los tejidos inmediatos, por lo que se procede a: • la limpieza abundante con suero fisiológico,

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esfacelación de tejidos dañados y cura CERRADA con cremas antisépticas y regeneradoras de tejidos. o VARIDASA o DESTRASE o FURACÍN

La aplicación de LASER rojo o de infrarrojo en dosis de 2 a 5 J/cm2 está muy indicada y demostrada su eficacia. En caso de existir infección, los ultravioletas a dosis muy controladas de 2 minutos como inicio aumentando 30 segundos por día con la lámpara a 1 metro de distancia es una indicación muy adecuada, cuidando escrupulosamente no dañar los tejidos ulcerados. Existe polémica con relación a la aplicación de LASER existiendo infección en la escara. No parece presentar contraindicación, más bien al contrario. No obstante, su aplicación requiere de observación, ya que en algunas circunstancias parece que se aumenta el proceso infeccioso. En nuestras manos tenemos una técnica muy eficaz para acelerar la curación y regeneración de la zona quemada, consistente en drenaje linfático de la zona, pero con el debido cuidado de que NO COEXISTA INFECCIÓN, la cual podríamos extender. Así mismo, disponemos en el mercado de un equipo de termoterapia de alta frecuencia, el famoso INDIVA o regenerador funcional (antiguas corrientes de D'Arsonval), para aplicar termoterapia localizada y manual en dosis muy controladas con electrodos para manejo directo del terapeuta al paciente (electrodos pequeños) los cuales se pueden aplicar en los alrededores de la escara a fin de mejorar en lo posible la vascularización, regularización metabólica y licuación de las disoluciones próximas. Esta técnica implica también masaje de la zona por deslizamiento del electrodo. También nos vemos obligados a observar las oportunas precauciones en caso de infección. Las quemaduras por galvanismo son bastante difíciles de resolver, debido a que los daños son profundos, pues persiste tras de la escara una zona alterada de transición bastante importante; la cual, si es eliminada, se aumenta bastante el tamaño de la herida, y si no se extirpa, se alarga el tiempo de renovación de dicho tejido hasta que emerjan los mamelones de granulación. Las quemaduras por láser con frecuencia aparecen en las aplicaciones puntuales, causando pequeñas quemaduras. Su tratamiento es similar a las anteriores pero con mejor pronóstico. El ultrasonido no produce quemadura, sino que son destrucciones celulares localizadas en la zona y que se manifiestan como pequeñas costritas coincidentes con algunos poros, junto con manifestación de dolor al día o los dos días siguientes, a no ser que el paciente sufra problemas serios de pérdida en sensibilidad. La quemadura generada por ultravioletas suele ser más extensa que profunda, dada la técnica habitual de aplicación por amplias zonas corporales. Su tratamiento se basará en analgésicos (los cuales antes no se les daba importancia), hidratantes de la piel y antihistamínicos que frenen la respuesta exagerada de vasodilatación periférica e impedir la extravasación de líquidos que pudiera conducir a la formación de flictenas.

CORRIENTE DE KOTH O ESTIMULACIÓN RUSA El objetivo de esta corriente busca la potenciación muscular intensa reduciendo en lo posible las molestias sensitivas en el paciente. Dada la confusión que se mantiene sobre esta corriente, merece una breve aclaración.

_________________________________________________________ Los métodos clásicos de potenciación muscular con el apoyo de la electroterapia se basan en las corrientes farádicas, las cuales poseen polaridad eléctrica y los pulsos son bastante largos. Estas condiciones provocan en el paciente molestias sensitivas cuando pretendemos contracciones musculares potentes elevando la intensidad de forma considerable. El trabajo muscular, destinado a potenciación importante, debemos conseguirlo mediante trabajo activo voluntario reforzado con trenes de electroestimulación. Se han descrito bastantes sistemas de potenciación muscular, unos con más lógica que otros e incluso algunos sin lógica. Aquí se hará referencia al sistema más clásico y seguro, aunque requiere tiempo y atención directa del fisioterapeuta hacia el paciente: potenciación con trenes de aplicación intencionada. La aplicación intencionada consiste en la activación del tren de forma voluntaria mediante un pulsador que algunos equipos poseen, para desencadenar la salida de la corriente durante un tiempo programado o mientras se mantiene pulsado el interruptor (mejor esta segunda).

Los trenes deben ser bastante largos e intensos (mayores de 10 segundos) tanto con farádicas monofásicas como con bifásicas o con la estimulación rusa (corriente de Koth). Esta corriente de Koth se probó con los deportistas de halterofilia pretendiendo reclutar al esfuerzo voluntario el máximo porcentaje posible de fibras motoras. Lógicamente, este control debe realizarse de forma manual para adecuarse al tiempo que el deportista puede mantenerlo, en lugar de que el deportista adecúe su esfuerzo a un tiempo programado, aún a pesar de que éste no sea capaz de mantenerlo.

Para evitar que la corriente reduzca su desagradable sensación de calambre eléctrico doloroso, se buscó la alternativa de aplicar modulaciones de media frecuencia (2.500 Hz) en pulsos que componen la baja y útil (50 a 100 Hz), siendo la de 80 Hz muy característica, ya que, en principio, se trata de trabajar selectivamente la fibra rápida. En casos en los que busquemos otras fibras musculares o nerviosas, regularemos el equipo a la frecuencia deseada. Así mismo, si nos hallamos ante un paciente con la musculatura afectada por patología, reduciremos la frecuencia a los parámetros que nos indique la previa exploración con las curvas (I/T). Otra característica fundamental que posee esta modalidad de corriente es que la modulación de los pulsos tiene que ser cuadrangular, para respetar el período refractario de la membrana. No sirven las modulaciones sinusoidales de las interferenciales clásicas. También debemos respetar el período refractario de la membrana creando suficiente reposo entre los pulsos o modulaciones, por lo menos una razón de 1:4; una razón menor invade en exceso el reposo y retarda la polarización de membrana.

Esta corriente requiere de aplicaciones cuidadosas y prudentes, con electrodos amplios para conseguir la respuesta de grandes masas musculares, regular la intensidad lo máximo posible pero sin riesgos de calambres o roturas musculares, presencia del fisioterapeuta en todo momento,

control voluntario o intencionado del tiempo de la sesión y de los trenes, atención del fisioterapeuta ante cualquier signo de queja o alarma por parte del paciente. Es una técnica muy interesante pero requiere experiencia y medios técnicos. Pocos son los equipos que realmente son capaces de generar las verdaderas corrientes de Koth, aunque sus características lo indiquen como tal. Llama la atención la "sospechosa" importancia que se presta a los sistemas de seguridad eléctrica en los equipos de electroestimulación, olvidándose de otros factores más importantes y básicos en los tratamientos, como pueden ser sistemas de dosificación adecuada o el mando de aplicación intencionada que puede evitar lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas y capsulares. Es curioso observar como ciertos fabricantes introducen reformas en "nuevas generaciones de equipos" y olvidan características anteriores fundamentales. ¿Dónde encontrarán su asesoría científica?. Por otra parte, los "protectores legales de la seguridad" se obcecan en detalles intrascendentes, pero permiten y pasan por alto cuestiones transcendentales.

DOSIFICACIÓN EN ELECTROTERAPIA Es necesario considerar la dosificación como elemento esencial en estas técnicas. Todo trabajo, estudio o pretendida investigación que no contemple de forma adecuada la dosificación, no se podrá calificar como estudio científico.

PROTOCOLO PARA APLICAR ELECTROTERAPIA Respuestas motoras Estímulo sensitivo Galvanismo o iontoforesis Iontoforesis Ultrasonidos Alta frecuencia Infrarrojos Láser Polémica

Los sistemas de dosificación en electroterapia deben apoyarse en la consecución de los objetivos propuestos con el número de sesiones necesarias, no más. Resulta inquietante y embarazoso para los fisioterapeutas cuando los pacientes nos interrogan sobre las "tan habituales" 20 sesiones previamente programadas sin saber muy bien como salir del apuro. Es frecuente la inquietud interrogante manifestada por algunos pacientes: "... y si no me sientan bien, ¿también tengo que tragarme las 20 sesiones?. ...".

Respuestas motoras Si buscamos respuestas motoras de "cierta amplitud", elevaremos la intensidad hasta conseguir (palpando) el nivel de respuesta pretendido, siempre que el paciente la tolere en cuanto a molestias en la contracción, estímulo sensitivo soportable y sin riesgo de quemadura. El tiempo de la sesión se adaptará al método de potenciación o sistema de trabajo muscular decidido. Es raro superar los 30 minutos para un tratamiento, salvo que pretendamos realizar una gimnasia pasiva moderada y prolongada.

Estímulo sensitivo

Cuando nuestra intención es provocar en el paciente estímulo sensitivo, elevaremos la intensidad hasta conseguir que la sensación sea clara y definida, sin superar el umbral motor (salvo en trenes o ráfagas) ni provocar quemadura porque la intensidad aplicada mantenga un componente galvánico superior a la dosis límite de 0,1 mA/cm2. El tiempo de la sesión puede ser muy variado, desde 5 minutos hasta superar los 30 minutos. Las sesiones con varias horas de aplicación no proceden, pues terminan generando en el paciente efectos de acostumbramiento o acomodación. Ver diferencias entre TENS y EMS.

Galvanismo o iontoforesis LEA ESTE TEMA CON ATENCIÓN POR EL RIESGO DE QUEMADURAS QUE PRESENTA ESTA CORRIENTE EN LOS PACIENTES.

Ante la aplicación de corriente galvánica o cualquiera otra que posea componente galvánico, elevaremos la intensidad hasta que el equipo mida un máximo de 0,1 mA/cm2 del electrodo más pequeño aplicado. Si el paciente manifiesta sensación molesta o quemadura, la aplicación se debe revisar, bajar su intensidad o eliminar el tratamiento. Cuando las corrientes están compuestas por pulsos con polaridad, debemos calcular su componente galvánico y comprobar que éste no supera la dosis galvánica por centímetro cuadrado del electrodo. Dado que la galvánica produce estímulos sensitivos dispersos y distintos en cada paciente, no podemos considerar la opinión del paciente y es necesario estar muy alerta sobre los resultados después de cada sesión. Los tratamientos no deben superar los 15 minutos. Siempre tantearemos los tiempos en las dos o tres primeras sesiones observando la respuesta en la piel del paciente (posibles quemaduras). La galvanización es una de las técnicas que no están bien resueltas en cuanto a su dosificación. Pues, dado que aplicamos una energía de forma mantenida, buscando efectos electrobiológicos durante cierto tiempo; realmente hablar de unos miliamperios aplicados durante un "ratillo" resulta, cuando menos, una chapuza. Si aplicamos una energía durante un tiempo, debiéramos expresar la dosis en Julios aplicados o en Julios por cada centímetro cuadrado del electrodo pequeño. En la iontoforesis nos interesa conocer la cantidad de radicales medicamentosos introducidos, debiendo aplicar la ley de Faraday para que nos conduzca al conocimiento (al menos aproximado) de los miligramos del medicamento aplicado.

Ultrasonidos Esta es otra técnica que sufre de insuficiente método para dosificar adecuadamente. Estamos acostumbrados a pensar en la potencia que emite el cabezal (en W/cm2 del cabezal o en W/de todo el cabezal) aplicado durante un tiempo que nos parece oportuno. ¡Craso error!. Es hora de pensar en la energía que recibe el organismo, o mejor en cada porción de piel tratada, considerando una potencia aplicada y un tiempo. Esto es, expresaremos la dosis en J/cm2 de piel, incluyendo en los cálculos la superficie corporal. El tiempo de la sesión nos viene dado por la fórmula que reza:

Podríamos considerar como dosis de partida para casos más frecuentes unos 30 J/cm2. En procesos recientes o agudos, entre 15 y 20 J/cm2. En patologías muy cronificadas con cicatrices, antiguas roturas musculares, calcificaciones o fuertes contracturas musculares podemos elevar la dosis a 35 ó 45 J/cm2.

Alta frecuencia Cuando aplicamos onda corta o microonda, debemos considerar si nuestro objetivo es que el paciente perciba calor o no. Si el paciente siente calor, estamos aplicando alta frecuencia térmica; si el paciente no detecta calor, la aplicación es atérmica. Partiendo de esta premisa, contemplaremos la técnica térmica, previa conclusión de que hablar de potencia aplicada es un error, pues digamos que cien vatios no generan la misma energía corporal si el cabezal es pequeño o grande, si está distante o cerca de la piel, si los tejidos son gruesos o delgados, si el paciente mantiene buena percepción térmica o no, si el equipo está envejecido o nuevo, etcétera. Todas estas circunstancias nos obligan a dar como bueno el método de información térmica del paciente, de forma que: • • • • •

GRADO - I - el paciente no manifiesta calor (atérmica). Puede pasar de media hora. GRADO - II - percibe un leve calor (supraliminal). Alrededor de media hora. GRADO - III - manifiesta un calor moderado (moderado). Unos 15 a 20 minutos. GRADO - IV - siente calor intenso sin quemar (intenso). Durante unos 10 minutos. GRADO - V - el calor genera sensación de dolor por quemazón (quemante). Lógicamente no procede su aplicación.

Infrarrojos

LEA ESTE TEMA CON ATENCIÓN POR EL RIESGO DE QUEMADURAS QUE PRESENTA ESTA TÉCNICA EN LOS PACIENTES.

Es práctica habitual situar a los pacientes bajo una lámpara de infrarrojos durante un tiempo "más o menos aleatorio", pero de forma que éste no manifieste quemazón al recibir los rayos de la lámpara, evitándolo con la distancia. Después de haber medido la potencia recibida en la superficie corporal en un buen número de casos (casos reales), se concluye que la dosis media recibida oscila entre 50 y 100 J/cm2 (algunos superaban los 100 J/cm2). Los tiempos de los casos medidos oscilaban entre 10 y 20 minutos. Estas dosis medidas oscilan y dependen mucho del modelo de lámpara, del envejecimiento de la lámpara, de la distancia entre lámpara y piel y del tiempo de la sesión. Las dosis medidas plantean varias polémicas, una sobre la dosis adecuada, la cual no está resuelta. Otra referente a la comparación entre las longitudes de onda de los infrarrojos del láser con los de lámpara estándar. Otra tercera viene dada por la comparación entre las dosis del láser con las de infrarrojo estándar.

Láser LEA ESTE TEMA CON ATENCIÓN, PUES EL LASER DE CO2 REQUIERE DEL ADECUADO DOMINIO DE LA TÉ:CNICA PARA EVITAR QUEMADURAS EN EL PACIENTE.

Las dosis del láser han sufrido multitud de cambios y recomendaciones, unas veces por desconocimiento y, las más, debido a las bajas potencias que podían radiar los aparatos. Pues si equipos de muy baja potencia recomendasen dosis lógicas, las sesiones durarían más de una jornada de trabajo. Es curioso e interesante leer algún libro (por cierto considerado científico) pero que en ningún momento hace referencia a la dosis de forma correcta. Suelen indicar cierto tiempo de sesión en determinados puntos y más o menos frecuencia. En patologías superficiales (buscando efecto regenerador de tejidos) con unos 5 J/cm2 pueden manifestarse respuestas observables. Ante patologías algo más profundas (esguinces, tendinitis superficiales) dan buen resultado una media de 15 J/cm2. En patologías localizadas a más de un centímetro de profundidad, se requiere potencia y dosis altas, digamos que entre 20 y 25 J/cm2. Los sistemas de láser de He-Ne nunca se deben usar en modo barrido, pues es tan mínima su potencia que la sesión se convierte en un fraude. En modo de puntos aislados (sin fibra óptica) podrían conseguir algún efecto terapéutico. Los láseres de diodo o de puntal (Ar-Ga), únicamente se usarán en modo puntual. Hacer barridos con el puntal no procede y altera la dosificación adecuada. El concepto extendido de que: frecuencias bajas para procesos agudos y frecuencia altas para procesos crónicos, en parte es falso. Pues no tiene nada que ver la frecuencia con el proceso, pero sí con la potencia media emitida. En procesos agudos la potencia media debe ser moderada; en los crónicos, la potencia media debe elevarse subiendo la frecuencia. Los sistemas de CO2 son los más adecuados y, debido a su alta potencia, nos permiten dosificar y practicar la metodología que consideremos más oportuna, consiguiendo dosis alta en pocos minutos. Se deben aplicar en barridos (nunca en puntual) por el riesgo de quemadura.

Polémica Si consideramos las dosis indicadas como buenas y no debemos superarlas, ¿por qué con los infrarrojos estándar aplicamos frecuentemente 100 J/cm2?. La energía de infrarrojos es la misma, salvo que en el láser posee una única longitud de onda, mientras que en los estándar se abarca una amplia gama de longitudes de onda. ¿Es mejor aplicar un punto de la banda o toda la banda?. Además, la potencia en las lámparas de infrarrojos es comparable a una potencia media de los láseres de CO2.

APLICACIÓN DE INFRARROJOS TIPO "A" (TERMOTERAPIA SUPERFICIAL) En electroterapia aplicamos una técnica de termoterapia superficial basada en calor irradiado desde lámparas emisoras de infrarrojos. Esta técnica requiere de perfeccionamiento en los sistemas de dosificación, los cuales hasta ahora se aplican excesivamente de forma empírica.

(I.R.A.) Dosis Penetración Aplicación con osteosíntesis metálicas superficiales El pirón

Infrarrojos (I.R.A.) La técnica de aplicación de Infrarrojos (I.R.A.), normalmente se practica con lámparas que emiten en un amplio espectro electromagnético, pero que su mayor potencia se centra en los infrarrojos de tipo A, es decir, los más próximos al rojo visible. Luego, cuando nos refiramos a la aplicación de infrarrojos estándar (no en metodología láser) debemos concretar en los de tipo A o térmicos. Son muy típicas las lámparas de color rojo fabricadas por las casas del ramo. Pero llama la atención que disponemos de dos modelos: una con consumo de 250 W poco focalizada y otra de 150 W con una lente de Fresnel para focalizar el haz de emisión.

La segunda es muy interesante por su poco consumo, mejor focalización y la regularidad en el reparto de potencia por la zona tratada. Eso sí, requiere mayor distancia al paciente para evitar quemaduras.

La banda de emisión de estas lámparas se localiza (según el siguiente cuadro) alrededor de los 1000 nanómetros (nm). Plenamente dentro del espectro de los IR-A.

Dosis El sistema de dosificación sufre grandes imperfecciones por causa del empirismo empleado en los tratamientos. El método habitual se basa en situar al paciente bajo la lámpara a una distancia en la que siente calor agradable (no sofocante ni quemante) durante unos 10 - 15 - 20 minutos (según preferencias del fisioterapeuta). Esto sin entrar en más consideraciones. Pero hay quien si se plantea ciertos detalles o limitaciones para dar por finalizada la sesión, tales como: que el paciente se sienta incómodo, cuando inicia la sudoración, o que la percepción térmica se convierta en sofocante.

No obstante, es insuficiente y debemos pensar en medir de alguna forma la energía que recibe el paciente en cada unidad de superficie durante toda la sesión. Ver capítulo de infrarrojos en el libro ELECTROTERAPIA EN FISIOTERAPIA.

Penetración Se polemiza a cerca de la penetración de los infrarrojos en los tejidos a través de la piel. Algunos autores consideran que se puede alcanzar 0,5 cm de profundidad mientras que otros llegan hasta 2,5 ó 3 cm. En realidad depende mucho de la potencia recibida en la piel, ya que, a más potencia mayor penetración; influyendo así mismo el grosor y tipo de piel. A título de ejemplo experimental, si situamos un emisor de infrarrojos de tipo láser con 15 milivatios (mW) de potencia media en la palma de una mano masculina, grosor medio, y un detector de infrarrojos en el dorso de la mano (buscando espacios interóseos) éste se activa. Los infrarrojos de lámpara son más potentes que los irradiados en el experimento, pues la potencia recibida en piel alcanza una media de 50 a 100 mW/cm 2. No importa tanto la potencia o la penetración como el calor que realmente se acumula durante el tiempo de sesión, de forma que, aunque su generación sea muy superficial, el acúmulo térmico puede alcanzar la profundidad.

Aplicación con osteosíntesis metálicas superficiales Clásicamente se ha considerado que la aplicación de infrarrojos no está contraindicada con osteosíntesis metálicas. No obstante, si la temperatura alcanzada por los tejidos es termoregulada suficientemente, no se deben temer problemas a primera vista, pues si el calor alcanza directamente al metal, dado que es buen conductor del calor, tenderá a acumularlo en exceso, provocando un aumento de la temperatura excesivo en los tejidos que contactan con el metal. Este tema requiere de la adecuada experimentación. En caso de plantear dudas ante la aplicación de infrarrojos en osteosíntesis superficiales, también deberíamos recomendar al paciente que no tome el sol durante el verano en la playa, piscinas, etcétera. No debemos olvidar que si una aplicación de infrarrojos la damos por finalizada cuando el paciente inicia la sudoración, podemos considerar que el proceso de termorregulación ha sido suficiente como para impedir el acúmulo de calor dañino para las células y tejidos. Otra solución para evitar posibles riesgos la encontramos con una aplicación de poca potencia (lámpara más distanciada) y mayor tiempo de sesión.

El pirón Un pirón equivale a una caloría aplicada sobre un centímetro cuadrado de la piel durante un minuto. Se recomendaba entre 0,5 y 2 pirones por minuto dependiendo de los procesos agudos o crónicos. El tiempo se establecía entre 10 y 20 minutos. El pirón es un sistema de medida complejo y anticuado, lo estandarizado en la actualidad se apoya en la simple ley de Joule aplicada directamente. Veamos: Supongamos que pretendemos aplicar 50 J/cm2 con una potencia de 100 mW/cm2 T = J/cm2 / W/cm2 = 50 / 0,1 = 500 segundos (8,3 minutos) ¿Cuántos pirones?

50 J/cm2 · 0,24 = 12 calorías 12 · 8,3 = 99,6 pirones

Recomiendo la lectura del capítulo referente a INFRARROJOS en el libro ELECTROTERAPIA EN FISIOTERAPIA, donde se plantean polémica, dudas, sistemas de dosificación y posible construcción de un equipo para terapia por infrarrojos.

ELECTROANALGESIA Conjunto de técnicas fisioterápicas destinadas al alivio doloroso, es decir, que contribuye a la eliminación de síntomas, no a corrección de patologías.

Tipos de dolor Dolor bioquímico Dolor mecánico Dolor neurálgico Metodología y corrientes Tiempo de la sesión Número de sesiones Fijación de electrodos Pseudoanestesia

Los padres de la ELECTROTERAPIA como Trabert, Leduc, Vernard, Adams, Nemec, Lavatut y otros, ya establecieron metodologías y corrientes para conseguir alivio doloroso. Estamos ante un conjunto de técnicas suficientemente complejas como para considerar que la aplicación aleatoria de un TENS, sin los debidos conocimientos, es un fraude al paciente. El concepto de ELECTROANALGESIA implica la aplicación de energía electromagnética al organismo para reducir "ciertos dolores", en lugar de hablar del DOLOR como síntoma único.

La energía electromagnética aplicada puede ir desde la

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baja frecuencia, media frecuencia,

campos magnéticos, imanterapia, alta frecuencia o termoterapia profunda, termoterapia superficial como infrarrojos y Láser.

Normalmente pensamos en la analgesia que generan los TENS o pequeños estimuladores portátiles. Éstos, realmente están muy limitados en sus posibilidades, pues la capacidad para diseñar corrientes y modificarlas no se puede comparar con las capacidades que ofrecen los estimuladores clásicos utilizados en fisioterapia. Éstos superan ampliamente la riqueza de opciones ante los TENS.

Estamos hablando de baja frecuencia, pero la media frecuencia ofrece efectos y capacidades específicas para luchar contra "ciertos dolores", no contra el dolor en general. Así mismo, la aplicación de calor profundo o superficial, la magnetoterapia, ultrasonidos y láser también generan analgesia mediante efectos fisiológicos que más adelante se verán.

Tipos de dolor Cuando los pacientes relatan sus dolores, los manifiestan con expresiones muy diversas, tratando de hacerse entender con adjetivos y comparaciones que en ocasiones resultan peregrinas. Pero generalmente existen algunas comunes a casi todos, tales como: sensación de quemazón, dolor opresivo, dolor que sigue un trayecto, entumecimiento doloroso, dolor con movimiento, dolor persistente sin movimiento y en reposo, dolores profundos y difusos no localizables, dolores muy puntuales, dolor a la presión, dolor a la elongación, etcétera. No obstante, aquí no contemplaremos dolores viscerales, reflejados ni de origen psicógeno (si es que éstos últimos existen). En fisioterapia nos encontraremos habitualmente con procesos traumáticos y degenerativos que causarán dolores: • • •

de origen bioquímico o metabólico, de origen mecánico por alteración morfológica o biomecánica y de origen neurálgico por irritación de las fibras nerviosas en los nervios y sus terminaciones.

Además de entender el mecanismo desencadenante de cada uno de ellos, es fundamental aprender a explorar y entender a los pacientes en sus manifestaciones aparentemente extravagantes, así como interpretar los mecanismos lesionales. Con la exploración palpatoria (capacidad bien desarrollada en los fisioterapeutas), deberemos concluir claramente el estado del proceso explorado, marcar la estrategia del tratamiento analgésico, diseñar la corriente adecuada y comprobar resultados.

De no conseguir resultados apropiados, deberemos pensar que nuestra estrategia es la errónea, en lugar de acudir al fácil recurso de considerar la patología como no abordable o con matices psicógenos en el paciente.

Dolor bioquímico Es el dolor debido a procesos inflamatorios agudos o procesos degenerativos crónicos. En la inflamación aguda la actividad metabólica es alta, el pH alcalino, la generación de energía es muy elevada y las disoluciones se licúan. En los procesos crónicos disminuye la actividad metabólica, el pH se acidifica o baja, la generación de energía a disminuido y las disoluciones orgánicas tienden a coagularse. Para corregir, con electroterapia de baja frecuencia, este tipo de alteración debemos aplicar la corriente galvánica o todas las pulsadas pertenecientes al grupo de las interrumpidas galvánicas que posean polaridad e importante componente galvánico. En los procesos agudos se situará el polo (+) sobre la zona afecta, mientras que en los crónicos se aplicará el (-). Cuando los músculos se hallan largo tiempo contracturados, sufren déficit circulatorio y acúmulo de toxinas causantes de dolor. Este dolor químico se elimina generando contracciones musculares seguidas de descansos o pausas que provocan bombeo intramuscular.

Dolor mecánico Es el debido a hiperpresiones persistentes sobre ciertos tejidos, a hipertensiones mantenidas, roces reiterados, acortamientos tisulares, desgarros tisulares, atrapamientos tendinosos, entesitis osteotendinosas en diferentes grados, contracturas musculares, atrofias musculares, malposiones vertebrales y todas aquellas alteraciones morfológicas que, visualmente y palpando, detectemos como fuera de lo normal. Los dolores, en su gran mayoría, son provocados por alteraciones de tipo mecánicas o biomecánicas, bien degenerativas o causadas por trauma. Pero éstos conducen a procesos inflamatorios y, en consecuencia, se superponen los dos tipos de dolor: bioquímico y mecánico. Para atacar a los dolores mecánicos, con electroterapia de baja frecuencia, usaremos corrientes dirigidas al trabajo muscular para conseguir que los músculos se relajen, se elonguen y desbriden otros tejidos. Por ello aplicaremos vibraciones musculares, trenes o ráfagas de corta duración (de 1 a 2 sg de tren e igual tiempo de pausa) e incluso podemos aplicar trenes más largos (entre 4 y 8 sg con pausas iguales al tiempo de tren). Lógicamente, la previa exploración nos aclarará si el trabajo muscular está indicado, pues en circunstancias de roturas musculares, tendinosas o desinserciones (en proceso agudo o reciente) buscaremos otras vías de ataque. Cuando haya transcurrido el tiempo suficiente sobre los procesos cicatriciales de las referidas lesiones, ya podremos aplicar las respuestas motoras.

Dolor neurálgico Este tipo de dolor se origina por presión o pinzamientos de las raíces nerviosas, atrapamiento del nervio en su trayecto, agresión tóxica a las fibras nerviosas, desmielinizaciones e hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas. Algunas causas generadoras de dolores mecánicos debidos a contracturas musculares pueden provocar pinzamientos o aplastamientos de los troncos nerviosos, por ello, las técnicas que relajan los músculos afectados también pueden eliminar ciertos dolores neurálgicos previamente localizados por la exploración. Para atacar este tipo de dolores, principalmente se realiza mediante el estímulo sensitivo persistente y mantenido con corrientes de frecuencia fija (entre 80 y 150 Hz), pulsos muy cortos (menores de 0,5 msg) y sin considerar el componente de polaridad, (mejor eliminarlo). Los TENS cubren este efecto, pero no contemplan los motores ni el componente galvánico.

Se trata de conseguir un fuerte estímulo sensitivo de las terminaciones rápidas para que en la formación reticular medular cierren el paso a los estímulos persistentes de dolor. Dependiendo de la intensidad y causa generadora del dolor, esta táctica falla con cierta frecuencia, viéndonos obligados a precisar bien la exploración y estrategia analgésica. Los procesos inflamatorios agudos provocan hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas involucradas en la zona inflamada. Este dolor en principio bioquímico, se debe a la alteración perceptiva de las terminaciones nerviosas tanto exteroceptivas como propioceptivas. Por ello, si lo consideramos como dolor neurálgico en este estadio de agudeza y aplicamos corrientes de fuerte componente sensitivo in loco, aumentaremos el dolor. Previamente debemos reducir su actividad metabólica con el (+) de una galvánica u otra de fuerte componente galvánico. La situación de los electrodos suele hacerse sobre el punto doloroso, uno, y el otro a lo largo del trayecto nervioso. Otras veces puede ofrecer resultados satisfactorios la fijación de electrodos sobre puntos nerviosos proximales a la zona dolorosa, pero que en el paciente genera adormecimiento distal a los electrodos y coincidente con la banda dolorosa, situación habitual en los dolores manifestados como entumecimiento de una zona metamérica.

Metodología y corrientes No está de más volver a comentar que habitualmente se entremezclan los tres tipos, pero su diferenciación es importante para entender el mecanismo causante y establecer la adecuada estrategia. Así mismo, no es necesario centrarse en un sólo enfoque (dolor bioquímico, dolor mecánico o dolor neurálgico), sino que podemos atacar dos o los tres componentes con la misma corriente. No se debe practicar una única modalidad por sesión. Siempre es más adecuado aplicar diferentes métodos en la misma sesión para atacar a los diferentes dolores localizados en la exploración, o intentar cubrir con una corriente diferentes efectos. Para dolores bioquímicos pueden utilizarse la corriente galvánica, DF, MF, UR o cualquier otra diseñada y construida sobre el estimulador atribuyéndole el porcentaje deseado en componente galvánico. La intensidad de la corriente debe estar limitada por el nivel de tolerancia del paciente a la corriente y el límite de seguridad en densidad de 0,1 mA/cm2 de la galvánica o del componente galvánico en las pulsadas.

Para dolores mecánicos podemos aplicar pulsos cuadrangulares en una frecuencia de 2 a 6 Hz para hacer vibrar los músculos contracturados. Trenes cortos de 0,5 a 2 sg y pausas iguales (con subida brusca) a fin de conseguir contracciones cortas pero claras. Trenes más largos (sin fatigar al músculo contracturados) pero que movilicen las toxinas del catabolismo contenidas en su interior y proximidades, a la vez que elastifican el tejido conjuntivo de las fascias y aponeurosis. Ello será alcanzado con trenes de 3 a 5 sg y pausas iguales o dobles en tiempo, buscando contracciones intensas pero no dolorosas. El límite de intensidad viene dado por contracciones no dolorosas y eficaces, pero que se adecuen a los objetivos pretendidos. Si pretendemos que los trenes conserven polaridad o un mínimo de componente galvánico, construiremos los trenes monofásicos. Pero si no damos importancia al componente galvánico, es mejor que los compongamos con pulsos bifásicos (según las figuras).

En los dolores neurálgicos aplicaremos corrientes mantenidas con una frecuencia fija (o con suaves modulaciones en frecuencia o anchura de pulso) con o sin componente galvánico. Si mantenemos el efecto galvánico, actuaremos sobre el componente de dolor químico. Si anulamos el efecto galvánico, únicamente actuaremos sobre el dolor neurálgico. Buscaremos estímulo sensitivo intenso (no doloroso) y persistente para bloquear en la formación reticular medular el paso del dolor hacia cerebro. Para ello aplicaremos pulsos cuadrangulares de ± 0,5 ms y frecuencia entre 80 y 150 Hz. Pulsos bifásicos para anular el componente galvánico, monofásicos para mantener componente galvánico. El límite de intensidad quedará marcado por la sensación no dolorosa del paciente y por la respuesta motora en corrientes de frecuencia fija.

Esta aplicación en frecuencia fija provoca acostumbramiento sensitivo (acomodación) a la corriente, obligando a elevar la intensidad cuando el paciente comenta que disminuye el estímulo. Es necesario para elevar el umbral sensitivo. Si pretendemos evitar el efecto de acostumbramiento, podemos seleccionar una corriente que provoque un estímulo cambiante al paciente, cambiando o modulando la frecuencia o anchura de pulso.

Es más eficaz la opción de frecuencia fija, pero requiere la persistencia sobre la sesión para elevar la intensidad periódicamente, o en su defecto, la otra posibilidad será enseñar al paciente a subirse la misma. Son muy clásicas las corrientes UR de 2-5 ó la de Leduc con 1-10, es decir: 2 ms de pulso cuadrangular y 5 ms de reposo dando una frecuencia de 142 Hz y un componente galvánico del 28% para la UR o de Trabert. La de Leduc posee 1 ms de pulso cuadrangular y 10 ms de reposo con una frecuencia de 91 Hz y 9% de componente galvánico. La primera es muy interesante en dolores bioquímicos y neurálgicos, en tanto que la segunda ofrece muy buen resultado sobre el componente neurálgico y menor en el bioquímico. No conviene superar el 50% de componente galvánico. Para ello se ajustarán pulsos iguales o menores que los reposos. Normalmente, los buenos equipos de electroterapia no permiten transgredir esta norma o circunstancia, aunque algunas corrientes de las diadinámicas superan el 50%. Las corrientes con frecuencia fija no pueden superar el umbral motor, pues conllevaría una contracción mantenida durante toda la sesión (circunstancia a evitar). Se elevará la intensidad hasta conseguir buen estímulo sensitivo, lo cual obligará a cuidar bien la situación de electrodos para eludir en lo posible las respuestas motoras. Las respuestas motoras se reservan para las vibraciones musculares y los trenes.

Tiempo de la sesión Ante dolores bioquímicos, dependerá mucho del componente galvánico de la corriente y la intensidad sintomática, pero entre 15 y 30 minutos pueden resultar muy adecuados. En los dolores mecánicos podemos obtener respuestas positivas con sesiones de 5 a 15 minutos, siempre que la estrategia de tratamiento sea la adecuada, aunque este tiempo podemos subdividirlo en vibración, trenes breves y trenes más largos. Para dolores neurálgicos mantendremos la corriente entre 20 y 30 minutos. Si la elección fue la adecuada, estaremos ante un tiempo suficiente. No es conveniente superar dicho tiempo máximo, ya que las aplicaciones durante horas provocan un efecto de acomodación en los pacientes tan pernicioso que, progresivamente, hacen inútil la técnica. Nuevamente, hay que insistir en combinar durante la misma sesión los tres enfoques dolorosos adaptados a la exploración previa. La habilidad y buen enfoque de la patología nos conducirá a la mejor estrategia. En caso de no conseguir los resultados adecuados en las dos o tres primeras sesiones, deberemos replantearnos el procedimiento y buscar otro o aplicar variantes que corrijan nuestro error.

Número de sesiones El número de sesiones puede ser de una diaria (en algunas circunstancias dos) o en días alternos, dependiendo de la necesidad que tengamos de aliviar síntomas dolorosos a fin

de que el paciente nos permita practicar otras técnicas terapéuticas. No es buen método ceder el TENS al paciente para que éste se lo autoaplique en su domicilio, pues el TENS resulta muy limitado en las técnicas de analgesia y, por otra parte, se pierden las posibles variantes o modificaciones para adaptar la técnica a la estrategia dictada por la necesaria exploración previa a cada tratamiento. El total de sesiones vendrá dado por la consecución del objetivo pretendido. Si con dos se consiguió la analgesia total, no procede aplicar más. Tal vez, en otras circunstancias, no esté indicada la técnica por agravar más la sintomatología, o suspenderla durante algún tiempo por no considerarlo importante o modificar el procedimiento habitual. Si el número de sesiones es excesivo sin resultados (digamos diez), hemos elegido mal el procedimiento, así que buscaremos otro método o anularemos la técnica (o mejor técnicas).

Fijación de electrodos En los dolores bioquímicos, uno de los electrodos se situará sobre la zona afecta; el otro actuará de masa, más grande, contralateral y próximo al activo. El activo será el negativo o el positivo según lo decidido en cada caso. En dolores mecánicos, y dado que buscamos respuestas musculares, los electrodos se situarán en modalidad bipolar o monopolar en punto muscular o nervioso. En modalidad bipolar, los dos electrodos pueden ser iguales; en monopolar, más pequeño el activo que el otro destinado a masa. Generalmente, el activo debe poseer polaridad negativa. Para los dolores neurálgicos debemos buscar los trayectos nerviosos o puntos nerviosos mediante aplicaciones longitudinales. También puede interesar la fijación de un electrodo sobre la zona dolorosa para influir en el umbral doloroso de las terminaciones nerviosas del foco. Cuando se conjuguen más de una técnica simultáneamente, consideraremos la colocación de electrodos para que se cumplan en lo posible dichas pautas.

Pseudoanestesia Con corrientes de media frecuencia aparece un efecto interesante de analgesia, más bien de pseudoanestesia. Consiste en aplicar la portadora alterna de 4.000, 5.000 ó 6.000 Hz sin modulación (ver la siguiente figura).

Aplicada durante 10 a 20 minutos, se consigue un efecto muy marcado de analgesia que le hace comentar al paciente su sensación de "adormecimiento en la zona". La intensidad es elevada, bastante más que con baja frecuencia, pero el paciente tolera muy bien el estímulo de calambre eléctrico. Esta corriente se consigue aplicando únicamente un circuito de las interferenciales tetrapolares o seleccionando modulaciones bipolares con la modulación a cero. Los electrodos se situarán siguiendo el trayecto nervioso.

CARACTERÍSTICAS MÍNIMAS EN UN ESTIMULADOR DE BAJA FRECUENCIA En el mercado existen multitud de estimuladores eléctricos de baja frecuencia, unas veces con características que los hacen excelentes, otras con muchas posibilidades donde gran parte de ellas son inútiles, e incluso, algunos contienen graves errores de diseño. Analicemos las características mínimas ("MÍNIMAS") que debe contemplar un hipotético electroestimulador.

INTRODUCCIÓN Hipotético equipo de baja frecuencia Modo de aplicación • • •

Impulsos aislados Trenes de impulsos Corrientes de aplicación fija

Funciones del equipo • Programas • Exploración • Aplicación intencionada Formas de corrientes (1) • Cuadrangular monofásica • Cuadrangular bifásica consecutiva • Cuadrangular bifásica desfasada Formas de corrientes (2) • Triangular monofásica • Triangular bifásica desfasada • Diadinámicas Galvánica Teclas STOP y VOZ Mando de intensidad y tecla START Características

INTRODUCCIÓN

Los estimuladores existentes en el mercado suelen llevar implícito un estilo perteneciente a una escuela o a los hábitos de trabajo en cada zona o país. Si vemos y analizamos los equipos españoles, los franceses, los procedentes de Holanda, los alemanes, suizos, estadounidenses de Norteamérica, etcétera, apreciamos diferencias entre todos ellos, pero también detectamos matices comunes en los que proceden del mismo lugar. Las copias suelen salir mediocres, pues el copiador suele perder parte de conceptos que no comprende y lo estropea. Personalmente, la escuela alemana es la que más me gusta y la que no ha perdido la seriedad, conserva el alto nivel científico y mantiene la solera. Quizá tenga la desventaja de manejo complejo por estar diseñados para profesionales que dominan el tema. La charlatanería y el interés comercial son brutales y depredan hasta el punto de que empresas mediocres han absorbido a otras de excelente calidad para hacerlas desaparecer. Realmente, los culpables de que estas cosas sucedan somos los profesionales por dejarnos vender "gato por liebre". A la hora de elegir un estimulador eléctrico de baja frecuencia debemos considerar los objetivos que pretendemos conseguir con él, las patologías que vamos a tratar y sus posibilidades reales. Por supuesto, no podemos olvidar el dominio de la electroterapia y del equipo para sacarle el máximo rendimiento y precisión al manejo; es muy frecuente ver cómo a "ciertos aparatos en uso" se les saca un rendimiento del 5 ó 10% de sus posibilidades. O somos, o no somos profesionales "científicos".

Hipotético equipo de baja frecuencia En la siguiente figura podemos ver un posible equipo de baja frecuencia para aplicar galvánica y corrientes pulsantes. Está rodeado por conectores, que de izquierda a derecha vemos: • Interruptor de encendido / apagado. • Conector para cargador de batería (pues la tendencia es evitar las conexiones a la red eléctrica, pero requiere buenas baterías). • Conector para terapias combinadas con equipos de ultrasonidos. • Conector RS232 para almacenar datos en un ordenador personal, manejar el equipo o modificar los programas. • Conector para salida de la corriente galvánica (dadas sus características diferenciadas). • Conector para salida de baja frecuencia. • Conector para pulsador de aplicación intencionada.

Los datos y parámetros de las corrientes se mostrarán en una pantalla de cristal líquido. Dado que algunas corrientes pueden requerir bastantes datos sobre sus cualidades, es posible que necesitemos más de una pantalla, avanzando sobre ellas con las teclas de ascenso y descenso situadas a su izquierda. Para mover el cursor por la pantalla, su usarán las teclas (en forma de rombo) a la derecha de la misma.

Los parámetros de las corrientes se dividen en dos tipos: • De forma y • De valor. Los parámetros de forma se introducirán pulsando las teclas del conjunto a la derecha. Los datos de valor, unos serán modificables y otros no. El cursor se desplazará sobre los modificables y éstos se cambiarán mediante el teclado numérico.

El conjunto de teclas de la derecha vamos a dividirlo en cuatro grupos: • Modo de aplicación • Funciones del equipo • Formas de corrientes (1) • Formas de corrientes (2)

Modo de aplicación Dispondremos de tres modos de aplicación: • Impulsos aislados • Trenes de impulsos • Corrientes de aplicación fija Al pulsar cada una de estas tres teclas, se activará su pantalla correspondiente.

Los pulsos aislados (sea cualquiera su forma) deben estar separados por reposos mayores de 1 sg.

Los trenes o faradización de musculatura sana o ligeramente afectada podrán ser de pulsos cuadrangulares o triangulares, monofásicos o bifásicos (consecutivos o desfasados). Tiempo del pulso regulable. Tiempo del reposo regulable. Tiempo del tren ajustable. Tiempo de la pausa ajustable. Rampa ajustable. El tiempo de pulso y de reposo son muy importantes para adaptase a los parámetros requeridos por la fisiología neuromuscular en cada momento y patología. Los equipos que solamente disponen de farádicas con 1 - 20, resultan pobres e inutilizables con muchos pacientes. (Ver tratamiento de parálisis, corrientes de Koth o exploración con curvas I/T - A/T). Las corrientes de aplicación mantenida normalmente se destinan a estímulo sensitivo para analgesia. En ellas se regulará el tiempo de pulso, su reposo (menor de 1 sg) y forma cuadrangular, triangular, monofásica, bifásica (consecutiva o desfasada). (Ver electroanalgesia)

Funciones del equipo Los equipos de baja frecuencia pueden ofrecer una serie de posibilidades con opciones más o menos complejas. En este caso se sugieren las siguientes: • Programas • Exploración • Aplicación intencionada Podrían incluirse la aplicación de galvánica y las diadinámicas, pero la primera requiere tratamiento específico y las segundas se tratarán más adelante.

Los programas representan una posibilidad que muchos electroestimuladores incluyen, pero es muy curioso el hecho de que si nos dedicamos a contrastar los programas de diferentes equipos o casas, las diferencias son muy importantes, sobre todo en lo referente a analgesia, aunque en la estimulación motora también. No son lógicas las llamativas diferencias de programas entre marcas, indicador de que abundan los errores o que el diseño de programas se ha realizado sin el debido conocimiento. (Se nota que quien ha diseñado "ciertos programas", pocas veces ha aplicado electroterapia). El profesional experimentado no requiere de parámetros prefijados, pues diseña la corriente de acuerdo con sus objetivos, tal vez partiendo de una pantalla con valores por defecto. En definitiva, hacen mercado pero no son útiles. Pocas cosas son tan ilógicas y tomadura de pelo como los programas en Onda Corta o Micro Onda. (Ver dosificación en electroterapia). La exploración es una de las funciones más importantes de los electroestimuladores. Se puede explorar la respuesta farádica y las curvas I/F, pero la prueba que incluye a todas es la de las curvas (I/T) -(A/T). Lo importante y trascendental de esta exploración no es el diagnóstico, sino su utilidad por extraer de ella la información que nos permite practicar tratamientos con precisión. Nos refleja el comportamiento fisiológico en ese momento y caso concreto. Con el modo de pulsos aislados puede realizarse esta exploración, pero depende de su sistema de funcionamiento. Es importante incluirlo en un apartado diferente ya que esta exploración requiere de: • Libertad de selección de tiempos de pulsos sobre la marcha (sin bajar la intensidad), • Libertad en la modificación de los reposos (sin bajar la intensidad), • Libertad de cambiar entre pulsos cuadrangulares o triangulares sobre la marcha (sin tener que disminuir la intensidad), • Los pulsos solamente serán monofásicos cuadrangulares o triangulares de subida progresiva lineal (bajada brusca en ambos); (los exponenciales no proceden), • Repetir un tramo volviendo atrás (sin bajar la intensidad), • Activación de la tecla STOP para detener provisionalmente la prueba y la tecla START para continuar con ella, • No estar pendientes del tiempo de sesión y • Evitar cualquier tipo de programación o automatismo. La posibilidad de representar en pantalla las curvas o los valores guardados en memoria, pueden contribuir a entorpecer la exploración. Con frecuencia se requiere explorar parte de una curva, o comparar dos pulsos distintos en forma, o buscar el triángulo de utilidad terapéutica, etcétera. Por ello es importante el manejo manual y nada automatizado. El sistema de aplicación intencionada consiste en que la corriente seleccionada se aplique mientras mantenemos pulsado un mando o pulsador; al soltar, se retira la corriente. Esta modalidad es aplicable en TRENES y en PULSOS AISLADOS. Los trenes, para potenciaciones o elongaciones musculares; los pulsos aislados, para el tratamiento de parálisis. Esta técnica debemos recuperarla para adaptar la estimulación a la fisiología, y no la fisiología al automatismo en los relojes del estimulador. El mando lo puede controlar el fisioterapeuta o el paciente.

Todo equipo que no permita la estimulación intencionada debería estar fuera de normativa legal.

Formas de corrientes (1) • • •

Cuadrangular monofásica Cuadrangular bifásica consecutiva Cuadrangular bifásica desfasada

La cuadrangular monofásica se empleará para estímulo sensitivo, estímulo motor y diseño de corrientes con componente galvánico, siempre que se pretenda atribuir polaridad a los electrodos. La cuadrangular bifásica consecutiva anula la polaridad de la monofásica y suele soportarse mejor sensitivamente hablando. En esta corriente el fabricante debe considerar si ambos pulsos son la suma del monofásico o si ambos equivalen a dos monofásicos. La cuadrangular bifásica desfasada está de moda en algunas escuelas, pero no se entrará aquí en polémica. Son muy útiles aplicados como pulsos aislados, pues uno se comporta como positivo y el siguiente como negativo, anulando el componente galvánico en los tratamientos de parálisis.

Formas de corrientes (2) • • •

Triangular monofásica Triangular bifásica desfasada Diadinámicas

La triangular monofásica es necesaria para farádicas (trenes), para explorar con curvas I/T A/T y para tratamiento de parálisis.

La triangular bifásica desfasada es muy útil y necesaria para tratamiento de las parálisis en modo pulsos aislados. Las diadinámicas son un grupo de corrientes con ondas sinusoidales que no son tan necesarias como para que obligatoriamente hayan de incluirse en un electroestimulador de baja frecuencia, pues dependen mucho de modas. Pueden sustituirse perfectamente por otras. Los valores o posibilidades terapéuticas más importantes de estas corrientes no se apoyan en la forma de la corriente, sino en la metodología de aplicación con electrodos manuales. Metodología olvidada.

Galvánica

La corriente galvánica se emplea para iontoforesis y para conseguir sobre el organismo los efectos característicos de esta corriente.

Pulsando esta tecla se activa alternativamente la galvánica pura o una corriente formada por pulsos cuadrangulares cuyo componente galvánico es del 50%. Con las otras alternativas se pueden diseñar gran variedad de corrientes con distintos componentes galvánicos. La galvánica pura tiene el riesgo de poder quemar con cierta facilidad (siempre que se dosifique mal), aunque con los debidos cuidados no tiene por qué. Ver dosificación en electroterapia (galvánica). La interrumpida galvánica al 50% permite elevar la intensidad (al doble) con menor riesgo de quemadura, a la vez que ofrece algunas ventajas sobre la iontoforesis y aporta componente sensitivo superponiendo otro efecto terapéutico. Este equipo puede ser utilizado para investigación de muchas dudas y situaciones no aclaradas, sobre comportamientos del organismo ante las corrientes, o de los medicamentos ante la galvánica. Con los sistemas digitalizados podemos procesar mucha información que nos acerque a conocer la cantidad de medicamento que se introduce en el organismo, etcétera. En mi próximo libro sobre electroterapia propongo un equipo para iontoforesis con sus correspondientes fórmulas para uso, cálculos diversos, investigación y desarrollo adecuado de la dosificación. Ver libros publicados. La corriente galvánica pura no debe superar la salida de 15 mA (0,1 W). Para salir de la opción galvánica, basta con pulsar otra tecla del grupo de la derecha para que se desactive.

Teclas STOP y VOZ Cuando deseemos detener cualquier aplicación, pulsaremos la tecla STOP. Puede diseñarse para que se reinicialicen todos los parámetros o para detener momentáneamente la sesión. En la exploración con curvas I/T A/T, debe detener momentáneamente la prueba.

La tecla de VOZ activará un sintetizador de voz que leerá los códigos ASCII presentados en pantalla; incluso las formas pueden ser trasladas a una expresión verbal. Esta opción es muy interesante para los fisioterapeutas ciegos y ayuda a muchas personas con problemas para leer con facilidad las pantallas de cristal líquido (que abundan más de lo que parece). Así mismo, en procesos experimentales podemos recibir constantemente información sonora procedente de la pantalla, mientras se observan otras circunstancias del circuito o aplicación.

Mando de intensidad y tecla START El mando de intensidad debe ser giratorio, en lugar de teclas pulsando para elevar intensidad y para disminuir intensidad. Este sistema es lento e impreciso, además, en caso de disminución rápida de intensidad por premura, no lo permitiría. El mando giratorio es el más seguro y preciso.

La tecla START activaría el reloj de inicio de la sesión, permitiendo el ascenso de intensidad o paso de energía hacia el paciente. En la función de exploración con curvas I/T - A/T, las teclas STOP y START respectivamente detendrían la prueba y la continuarían de forma temporal.

Características Un equipo estimulador de estas características debe disponer de una batería de alta carga (de Ion Litio) para evitar problemas con las recargas. Trabajará en intensidad constante (C.C.). Medirá los parámetros reales en salida para poder hacer investigación. La intensidad máxima de pico en corrientes pulsatorias será de 80 mA. El sistema medidor de intensidad será fiable e indicará la intensidad de pico en cada pulso. La intensidad máxima en la galvánica será de 15 mA. La diferencia de potencial en vacío debe alcanzar los 180 Voltios (tanto en galvánica como en pulsatoria). Tiempo de impulsos mínimos 0,05 ms y máximo 1000 ms. Tiempo de reposo mínimo 0,1 ms y máximo 10.000 ms.

GRÁFICAS PARA EXPLORACIÓN CON CURVAS (I/T) - (A/T) Estas gráficas son necesarias para trazar los resultados de las exploraciones practicadas a los pacientes con las curvas intensidad tiempo (I/T) y acomodación tiempo (A/T).

________________________________________________________ Curva (I/T) Curva (A/T) Reobase Cronaxia Umbral Galvano Tétano (U.G.T.) Índice o cociente de acomodación

Esta prueba se realizaba con fines de diagnóstico hace algunas décadas, aunque ha caído en desuso con estos fines. Pero bajo el punto de vista de los fisioterapeutas, lo de menos es su aportación como prueba diagnóstica. Su verdadero valor e interés se encuentra en la información que nos aporta sobre el comportamiento fisiológico o fisiopatológico del conjunto neuromúsculo (tanto en su componente motor como sensitivo).

Partiendo de los parámetros que en ellas se reflejan, podemos diseñar las corrientes destinadas a los tratamientos, así como las sucesivas variaciones que debemos aplicar a cada corriente según evolucionen los procesos de tratamiento. Se usan dos tipos de gráficas. En ambas la progresión en las abscisas es logarítmica (tiempos de impulso), pero en las ordenadas (intensidad de los pulsos) en una es de progresión logarítmica, mientras que en la segunda es de progresión lineal.

La superior se refiere a la denominada logarítmica, la inferior a estas líneas es la lineal. Literatura sobre el tema

Tanto en una como en la otra se pueden representar los valores encontrados en la exploración, pero el dibujo de las curvas mostrarán aspecto diferente. Es cuestión de acostumbrarse a la primera o a la segunda, aunque la primera es más habitual. Los trazados de ambas curvas sobre la misma gráfica pueden ser variadísimos, pues en cada exploración son diferentes. Ante una degeneración total del conjunto neuromúsculo, no se podrían

dibujar; o en una degeneración parcial se nos permitiría trazarlas pero adecuadas a cada paciente concreto. No obstante, existen tres formas muy características que todo fisioterapeuta debe familiarizarse con ellas. Respectivamente son: •

Respuesta de normalidad

•

Denervación periférica severa

•

Triángulo de utilidad terapéutica

Ciertos parámetros o accidentes de las líneas se pueden marcar más en una que en la otra, razón que nos puede conducir la primera con preferencia sobre la segunda. Por ejemplo, los accidentes en las líneas de la logarítmica inmediatamente por debajo de 10 mA o inmediatamente por debajo de 100 mA (80 en este caso) pierden resolución con respecto de la lineal, sin embargo, inmediatamente por encima de 1 mA o inmediatamente por encima de 10 mA aumenta la resolución de las curvas con respecto de la lineal. Principalmente las razones para manejar una u otra se apoyan en gustos personales o hábito creado por la literatura o experiencia. Con esta exploración podemos entender: • el porqué en un paciente no funciona una corriente mientras que en la mayoría sí, • podemos diseñar la corriente precisa para trabajar fibra rápida, • fibra lenta, • la corriente adaptada a una alteración concreta, • podemos modificar los parámetros día a día para conseguir la respuesta deseada y condicionada por la evolución, (ver tratamiento de parálisis) • si debemos aplicar pulsos cuadrangulares o triangulares, • cómo conseguir la respuesta de los patológicos filtrando los sanos, (ver tratamiento de parálisis en triángulo de utilidad terapéutica) • cuál es la mejor forma y tiempo de pulso más adecuado para conseguir la respuesta más eficaz, • cuánto tarda en repolarizarse la membrana de la fibra nerviosa o de la muscular, • cómo estimular selectivamente al nervio o al músculo, • etcétera.

_________________________________________________________ Recibo peticiones de compañeros sobre información referente a conceptos como reobase, cronaxia, umbral galvanotétano, índice de acomodación. Temas y preguntas que pueden y suelen salir en las diversas oposiciones para trabajo. Estos parámetros de las curvas fueron un método abreviado o atajo para que, con tres o cuatro parámetros, brevemente, "sin pérdida de tiempo", pudieran hacerse una idea rápida del estado o diagnóstico aproximado del paciente, sin reflejar todos los accidentes y referencias que aportan las dos curvas. Desgraciadamente, ha quedado la versión abreviada o atajo y hemos perdido la información fundamental. Es curioso que a fisioterapeutas se les pregunte sobre la reobase o la cronaxia (no útiles) sin recordar el triángulo de utilidad terapéutica, los puntos útiles, el umbral de faradización, etcétera. Cuestiones importantísimas para los fisioterapeutas a la hora de aplicar los tratamientos. No obstante, y para refrescar conceptos útiles en oposiciones, recordemos:

Curva (I/T) Es la obtenida con la exploración a partir de pulsos cuadrangulares de subida rápida y bajada rápida.

Curva (A/T) Es la obtenida con la exploración a partir de pulsos triangulares de subida progresiva y bajada rápida. (No son adecuados los pulsos exponenciales).

Reobase Es la menor intensidad (en miliamperios) necesaria para conseguir una respuesta mínima con pulsos cuadrangulares de 1000 ms. (Respuesta motora o sensitiva, aunque habitualmente se hace referencia a la motora).

Cronaxia Es el tiempo necesario para conseguir una respuesta mínima con una intensidad doble de la reobase (respuesta motora o sensitiva, aunque habitualmente se hace referencia a la motora).

Umbral Galvano Tétano (U.G.T.) Es la intensidad menor y necesaria para conseguir una respuesta mínima con pulsos triangulares de 1000 ms. (Respuesta motora o sensitiva, aunque habitualmente se hace referencia a la motora).

Índice o cociente de acomodación Es un cociente obtenido de la división del valor en miliamperios de la U.G.T. entre los miliamperios de la reobase. Un valor de cociente entre 3 y 5 indica normalidad. Según nos acercamos al valor de 1, se refleja la mayor o menor pérdida en la capacidad de acomodación de las fibras nerviosas o musculares. GRÁFICAS Y FICHAS PARA EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO.

CRÍTICA A LA GAMA DE ESTIMULADORES PARA EXPERTOS

Los fabricantes de electroestimuladores están creando tendencias en la electroterapia que no me gustan. Ponen en el mercado la última gama de equipos denominados "XPERT" o estimuladores computerizados para expertos. En la publicidad se les halaba como equipos que cubren todas las corrientes existentes de baja y media frecuencia (más las aportaciones individuales de cada casa). Además vienen dotados de protocolos, consejos, ayudas, corrientes por patologías, colocación de electrodos, exploraciones automatizadas, memoria para grabar patologías. Todo ello presentado en pantalla de tipo LCD que, por cierto, algunas marcas presentan ciertas dificultades para ver la pantalla. He observado que si estos equipos se pretenden manejar fuera de las corrientes protocolizadas, generándolas de forma manual, como verdaderamente hacen los expertos, se encuentran muy limitados en sus posibilidades. El calificativo de "... para expertos" sí se lo merecen aquellos aparatos que ofrecen una serie de combinaciones entre tiempos de pulso, reposo, formas de onda, tiempos de tren, etcétera; pero que no aportaban preprogramaciones. Estimuladores que provocaban en los profesionales el comentario de que "... es un equipo para manejarlo sabiendo mucho de electroterapia" (observar los siguientes estimuladores).

Manejar estos dos estimuladores (ya no se fabrican) requiere dominar la electroterapia.

Para manejar la gama "para expertos" no se requiere saber electroterapia, luego, no se entiende muy bien lo de "para expertos". ¿Aparatos expertos? O ¿para profesionales expertos?. Por otra parte, parecen estar diseñados por electrónicos más que por asesores fisioterapeutas o médicos (falla la asesoría). Se observa una evolución viciada con relación a equipos de gamas anteriores en los que, aunque con menos posibilidades, las corrientes se adaptaban a la fisiología neuromuscular, en tanto que, la última gama de todas las casas ofrecen parámetros que en ocasiones no son útiles, se han olvidado otras y se tienden a eliminar antiguas técnicas todavía insustituibles. Por ejemplo: • • • • •

• • •

Se tiende a eliminar la técnica de aplicación intencionada. Se tienden a eliminar las farádicas o limitarlas considerablemente. Parecen dirigirse más a deportistas que a pacientes con déficit neuromusculares. Algunos dificultan más el diseño de farádicas modificando tiempos y formas para tratamientos evolutivos de denervaciones parciales. Las regulaciones de tiempo de pulso o de reposo siguen parámetros muy matemáticos (muy electrónicos) pero poco adaptados a los tiempos de respuesta celular. Predominan las tendencias de las escuelas basadas en frecuencias, olvidando que la misma frecuencia con distintos tiempo de impulso y reposo dan resultados diferentes. Se pierden posibilidades de modificar la corriente mientras la siente el paciente. Cada vez se hace más complicado diseñar una corriente con determinado porcentaje en componente galvánico. Se complican exploraciones como la búsqueda del triángulo de utilidad terapéutica, tiempos útiles, tiempos de reposo.

• • •

Se nota que quien ha diseñado estos equipos ha realizado pocos tratamientos a pacientes reales. Si se contrastan las sugerencias, indicaciones de corrientes o programas para patologías entre unas marcas y otras no coinciden. ¿Cuáles serán los más adecuados?. Por otra parte, no aportan avances en cuanto a sistemas de dosificación y se detectan muchos errores de concepto básico, como confundir intensidad con potencia, amplitud con intensidad, confundir reobase y cronaxia, se detecta la confusión que poseen en cuanto a las curvas I/T - A/T, se proponen terapias erróneas o imposibles de aplicar, etcétera.

Pienso que volvemos a ser víctimas de la vorágine comercial; nos quieren aportar lo último en apariencia y aspecto que permite la tecnología digital, lo último en la moda de la electroterapia, lo último en copias de unos fabricantes a otros, olvidándose progresivamente de las bases fisiológicas de siempre (pues las respuestas de fibras nerviosas o fibras musculares no cambian a la par que las modas). Ver mi sugerencia de cómo debe ser un equipo de baja frecuencia.

Personalmente me siento defraudado por estos equipos porque, cuando caen en mis manos, lo primero que busco en ellos son las posibilidades de manejo para su empleo en un posible curso donde hay que demostrar fenómenos fisiológicos, modificaciones de comportamiento al variar los parámetros, posibilidades de variar los parámetros, posibilidades de hacer determinadas exploraciones, posibilidades de demostrar variantes en una técnica, en fin, poder jugar manualmente para enseñar desde la base. Así que, en este sentido cada vez me defraudan más los equipos computerizados cuando debiera ser al contrario. No obstante, algún fabricante atiende las críticas y aplica correcciones.

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NOMENCLATURA EN ELECTROTERAPIA Es necesario establecer un lenguaje común en cuanto a la nomenclatura empleada en toda la electroterapia. De manera muy sobresaliente apreciamos distintos lenguajes en los equipos, distintos métodos de expresión en la jerga, diferentes metodologías de ajuste, etcétera.

(Todavía en proceso de conclusión)

Conceptos básicos Tiempos de pulso y de reposo Intensidad Dosis Potencia Potencia media Trabajo Densidad de energía (C.C.) y (V.C.) Baja frecuencia Galvánica Interrumpidas galvánicas Alternas Bifásicas TENS

Diadinámicas MF DF CP LP RS Bg Aperiódicas (FM) Faradización Faradización intencionada Media frecuencia (MdF) Interferenciales clásicas Media frecuencia modulada Modulación cero Iontoforesis con interferenciales Corrientes de Koth Alta frecuencia Campo de condensador Campo de inducción Campo de turbulencia Campo de irradiación Dosis Ultrasonidos Regulación de potencia Dosis Detector ultrasónico Infrarrojos Láser

dosificación

CONCEPTOS BÁSICOS

Tiempos de pulso y de reposo En baja frecuencia usamos pulsos y espacios de silencio eléctrico que no son iguales al pulso, por ello, habitualmente los enumeramos por separado. Normalmente usamos como unidad más práctica el milisegundo ( ms o msg). Los pulsos no sobrepasan los 1000 ms (1 sg), sin embargo, los tiempos de los reposos suelen ser mayores de 1 sg, de forma que invadimos los segundos. Por esto, existen equipos que cuando superan el valor de 1 sg cuentan en segundos, pero otros se mantienen en ms, hablando de 2000, 3000, 4000 ms, etcétera. Por otra parte, procedente del mundo de los TENS y de los EMS, se nombra al tiempo de los pulsos en microsegundos (µs) o (µsg). Esto crea un problema en muchas personas ya que les requiere un esfuerzo mental para trasladar µs a ms. El salto de ms a sg es fácilmente entendible por habitual, pero convertir 50 µs a 0,05 ms no es tan cómodo.

Debiéramos mantener la unidad única de milisegundo y evitar los microsegundos (µs) y segundos (sg). Sería bueno que la nomenclatura de los TENS y EMS cambiara a tiempos de pulso en (ms), pues 0,3 ms son 300 µ s. Los segundos se reservarán para los tiempos de tren.

Intensidad La intensidad es un parámetro al que nos referimos en las corrientes de baja y media frecuencia, pero no en otras. En electroterapia lo medimos en miliamperios ( mA). Para un electrónico hablar de intensidad, amperaje o corriente es lo mismo. Para los fisioterapeutas, cuando usamos la expresión "corriente", normalmente no estamos hablando del amperaje o intensidad, sino de la modalidad de terapia aplicada al paciente. El parámetro de intensidad es insuficiente para dosificar en ciertas técnicas. Debemos considerar la intensidad por unidad de superficie tratada; de ahí la expresión (mA/cm2). La intensidad, el voltaje y la resistencia del organismo se interrelacionan directamente de acuerdo a la ley de Ohm y, considerando el tiempo, con la ley de Joule. Por esto, muchas de nuestras técnicas todavía no están bien resueltas en cuanto a su sistema de dosificación, apoyándose más en el empirismo y tanteo estadístico que en bases científicas.

Dosis

En electroterapia, los sistemas de dosificación deben referirse a la energía recibida por el paciente, en lugar de considerar la energía aplicada. Se trata de la energía recibida durante toda la sesión, lo que implica el concepto de tiempo y, siempre que apliquemos una energía durante un tiempo, se realiza un trabajo en Julios (J). Si dicho trabajo se reparte entre una superficie, dicho cociente será la dosis (J/cm2). En cada técnica se debe encontrar la dosis en (J/cm2) o densidad de energía recibida. Los fabricantes deben añadir en sus sistemas de dosificación el concepto de (J/cm 2) en técnicas como el galvanismo, ultrasonidos, láser, infrarrojos y todas aquellas que resulte factible. En algunas técnicas es excesivamente complejo el control de la energía aplicada o recibida, como en onda corta o microonda (termoterapia profunda). Por ello, no queda otra opción que acudir la percepción térmica del paciente (siempre que su sistema nervioso sensitivo se encuentre intacto). Así: • • • • •

Grado I.- Subliminal. El paciente no percibe calor (atérmica) Grado II.- Ligeramente supraliminal. El paciente percibe algo de calor (térmica supraliminal) Grado III.- Claramente supraliminal. El paciente percibe claramente el calor (térmica moderada) Grado IV.- Claramente supraliminal. El paciente percibe intensamente el calor (térmica intensa) Grado V.- Intensamente supraliminal. El paciente percibe dolor por el calor (térmica quemante)

Una antigua medida de energía aplicada en infrarrojos se basaba en el PIRÓN. Un pirón es igual a una caloría aplicada en un cm2 durante un minuto.

Potencia El parámetro de potencia se reserva para técnicas como ultrasonidos, alta frecuencia, infrarrojos, láser. Debiera extenderse también a la media y baja frecuencia (fundamentalmente en el galvanismo). La potencia es el concepto que nos indica la rapidez o eficacia con que se realiza un trabajo. La potencia se expresa en Vatios (W). Si aplicamos mucha potencia, indica un suministro energético muy acelerado. Poca o baja potencia indica un suministro energético lento y pausado. Debemos encontrar los valores adecuados para no saturar al organismo y suficientes como conseguir penetración y rapidez en las sesiones. En electricidad, voltaje por intensidad es igual a potencia (V · I = W). En la dosificación de la corriente galvánica, se debiera incluir el concepto de potencia (W) antes de concretarlo en (J/cm 2). El concepto de potencia se reserva al trabajo realizado en un segundo; si se trata del conseguido en más de 1 segundo o en menos de 1 segundo, se expresa como Julios. Potencia media (Wm) es igual a:

Wm = Wp · tp · FHz Los fabricantes utilizan diversos sistemas matemáticos para indicarnos la potencia media (ver regulación de potencia media en ultrasonidos). Esta fórmula nos refleja valores concretos, y cuando se trata de indicar un porcentaje, suelen aplicar otras.

Trabajo La potencia por el tiempo en segundos es igual al trabajo realizado al terminar una sesión. Luego, siempre que consideremos la duración de las sesiones, tendremos que hablar de Julios (W · t = J). El concepto de potencia se reserva al trabajo realizado en un segundo; si se trata del conseguido en más de 1 segundo o en menos de 1 segundo, se expresa como Julios. Habitualmente, se habla de la potencia de pico o de pulso en la potencia alcanzada por cada pulso, pero si el pulso dura menos de 1 sg, deberemos aplicar la expresión Julios de pico (J p).

Densidad de energía Esta expresión es sinónima de DOSIS en (J/cm2), es decir, la energía aplicada en una sesión y que le ha correspondido a cada cm2 de la superficie corporal tratada.

Corriente constante (C.C.) y voltaje constante (V.C.) Cuando los equipos trabajan de forma que mantienen constante el parámetro de intensidad, decimos que trabajan en (C.C.). Cuando lo que mantienen fijo es el parámetro de voltaje, trabajan en (V.C.). Ante corrientes con importante componente galvánico y consiguiente riesgo de quemadura electroquímica, debemos aplicar o activar la tecla de (C.C.); con corrientes alternas y pulsos cortos "podemos" activar la modalidad de (V.C.).

BAJA FRECUENCIA GALVANISMO LEA ESTE TEMA CON ATENCIÓN POR EL RIESGO DE QUEMADURAS QUE PRESENTA ESTA CORRIENTE EN LOS PACIENTES. Esta corriente siempre conservó el nombre de galvánica entre los fisioterapeutas y, como tal, debe mantenerse. En electricidad o electrónica, se la nombra como CORRIENTE CONTINUA. Es básico en ella conocer la polaridad en los electrodos y debe mantenerse la sugerencia de no aplicar más allá de 0,1 mA/cm2 para evitar las quemaduras. Los equipos que la generen deben trabajar en corriente constante (C.C.). Dado que el sistema de dosificación con esta corriente no está suficientemente depurado, no se debiera aplicar (o con mucha cautela) hasta que los fabricantes no nos aporten novedades correctoras de esta insuficiencia. En caso de que esta corriente sea sometida a cambios automáticos de polaridad, los diseñadores de los equipos deben hacerlo con bajada lenta de la intensidad y vuelta a la intensidad anterior lentamente.

El tiempo de sesión debe cuidarse dado que esta cuestión sigue sin resolverse. No es suficiente el tanteo empírico. Si algún equipo de baja frecuencia ofreciera la opción de aplicar la galvánica tanto en (C.C.) como en (V.C.), tendría que estar fuera de norma y prohibido. La aplicación galvánica en (V.C.) es garantía de quemadura electroquímica.

Interrumpidas galvánicas Son las clásicas corrientes de baja frecuencia basadas en pulsos, que se caracterizan por tener polaridad e introducir reposos entre los pulsos. Los pulsos pueden ser de diversas formas, pero las esenciales son: cuadrangulares (de subida y bajada bruscas) y triangulares (de subida progresiva y bajada brusca). También tenemos los sinusoidales para las diadinámicas. Exponenciales como viejas formas tendentes a desaparecer y otras de diversas formas que generalmente obedecen a defectos en su generación, más que un diseño específico.

Muchos estimuladores de baja frecuencia únicamente están diseñados a base de interrumpidas galvánicas. Desde el momento en que introdujeron los pulsos bifásicos o alternas, ya dejan de ser de interrumpidas galvánicas. Con este gran grupo de corrientes podemos formar trenes (farádicas), aplicarlas de forma mantenida o como pulsos aislados.

Si estas corrientes se convierten en bifásicas, dejarán de ser interrumpidas galvánicas para pasar al grupo de las alternas. Con las interrumpidas galvánicas se pueden diseñar corrientes con mayor o menor componente galvánico, adaptarse a la fisiología del sistema nervioso o del músculo. Las interrumpidas galvánicas siempre se aplican en corriente constante (C.C.). Es muy peligroso aplicarlas en (V.C.) sobre todo si poseen un fuerte componente galvánico.

La aplicación galvánica en (V.C.) es garantía de quemadura electroquímica.

Alternas Estas corrientes se caracterizan por su alternancia en la polaridad. Normalmente se emplean en media y alta frecuencia. En baja frecuencia se les denomina bifásicas.

Las bifásicas podemos conseguirlas con pulsos consecutivos (positivo y negativo seguidos) o con pulsos desfasados (positivo y negativo con un cierto tiempo de desfase).

Los pulsos bifásicos, realmente deberán clasificarse como corrientes alternas. No confundir bifásicas con difásicas del grupo de las diadinámicas, pues las primeras son alternas y las segundas tienen polaridad. Las corrientes alternas suelen aplicarse en voltaje constante (V.C.), aunque podemos optar entre (V.C.) o (C.C.).

Diadinámicas LEA ESTE TEMA CON ATENCIÓN POR EL RIESGO DE QUEMADURAS QUE PRESENTAN ESTAS CORRIENTES EN LOS PACIENTES. Las diadinámicas o moduladas de Bernard (originariamente) forman un grupo de cinco corrientes más una galvánica para superponer a cualquiera de las otras a voluntad. Esta galvánica se denomina base de galvánica y su intensidad suele regularse alrededor del 20% de la intensidad alcanzada por la modalidad de diadinámica elegida. Los electroestimuladores tienen que trabajar en corriente constante (C.C.). La forma de los pulsos es sinusoidal dado que su origen se encuentra en las ondas de la red eléctrica. Poseen un importante componente galvánico y consiguiente riesgo de quemadura electroquímica si no se dosifican bien. Muchos estimuladores modernos agregan e introducen modalidades de diadinámica que no tienen nada que ver con las originales y, en consecuencia, cada fabricante se inventa su propia nomenclatura para nombrarlas y describirlas.

Monofásica Fija (MF)

50 Hz y 33% de componente galvánico. La nomenclatura de (MF) no se debe confundir con (FM), de forma que: MF = Monofásica Fija FM = modulación en frecuencia Por otra parte, la expresión FM ciertas casas la reservan para modulaciones de frecuencia en baja frecuencia de 7 a 14 Hz o Aperiódicas de Adams; en tanto que otros fabricantes la usan en toda corriente que module su frecuencia.

Difásica Fija (DF)

100 Hz (100 pulsos sin reposos) y 66% de componente galvánico. Una norma de seguridad que tienden a cumplir los fabricantes consiste en que las corrientes que se puedan diseñar nunca superen el 50% del componente galvánico. Según esto, la difásica fija (DF) debiera desaparecer antes que otras. No confundir Difásica con Bifásica. Difásica quiere explicar que se aplican dos fases que salieron de un transformador, pero ambas positivas (+). Bifásica se refiere al empleo de dos fases, pero una positiva (+) y la otra negativa (-).

Cortos Períodos (CP)

50 Hz / 100 Hz y 49,5% de componente galvánico.

Corriente destinada a evitar el fenómeno de "acostumbramiento" sensitivo, reservando la expresión "acomodación" para el fenómeno de acomodación de membrana muscular o nerviosa.

Largos Períodos (LP)

El fenómeno de cambio sensitivo se percibe como muy suave.

Ritmo Sincopado (RS)

50 Hz / 0 Hz y 16,5% de componente galvánico. Corriente destinada a respuestas motoras para conseguir relajación muscular. Otras modalidades son evoluciones posteriores que no se ajustan a lo diseñado por Bernard, lo cual no significa que estén mal, simplemente que no son las originales. Otras tiende a eliminarse, como el RS, siendo éstas muy útiles.

Base de galvánica (Bg)

La base de galvánica disminuye el efecto sensitivo y el motor. Luego, en aplicaciones donde se busque esto, se evitará. La base aumenta el componente galvánico, entonces, se reservará para casos en los que pretendamos un fuerte efecto galvánico con la corriente.

Aperiódicas de Adams (FM) La expresión aperiódica indica que no posee período fijo, es decir, que cambia la frecuencia constantemente. Se trata de una corriente de baja frecuencia, de aplicación mantenida, con pulsos cuadrangulares monofásicos de 1 ms y de reposo variable adaptado a barridos de frecuencia entre 7 y 14 Hz cada 5 sg (aunque no todos lo realizan en 5 sg).

La expresión (FM) significa frecuencia modulada o modulación en frecuencia. Puede confundirse con la (FM) modulación en frecuencia de media frecuencia (MF). Así mismo, (MF) se refiere a monofásica fija de las diadinámicas que puede confundirse con (MF) de media frecuencia. Dado este baile entre la "M" y la "F", sería bueno mantener el apelativo de Aperiódica de Adams para no contribuir más a la superposición de siglas. No obstante, es una corriente que algunos fabricantes la mantienen como "menú fijo", mientras que otros no la consideran para nada.

Farádicas Faradizar un músculo o conjunto neuro - músculo consiste en provocarle trabajo de contracción (vía transcutánea) durante unos segundos con descanso de otros tantos segundos, pero siempre que se encuentre sano o con ligera afectación patológica y no denervado.

Es una corriente que consiste en aplicar ráfagas formadas por PULSOS y sus REPOSOS en forma de TRENES con sus PAUSAS o descansos. En lo primero a ponernos de acuerdo para nombrar es el pulso o impulso dentro del tren (interior de la lupa en la siguiente figura). Seguidamente, se provocan discusiones por la nomenclatura atribuida a la separación entre impulsos, donde unos los denominamos reposos y otros los llaman pausas.

Existe una tendencia a asociar reposo con descanso muscular, pero también es necesario un reposo eléctrico cuando se repolariza la membrana celular después de que la despolarizó un pulso. Generalmente siempre nos hemos referido al tiempo entre pulsos como REPOSO y hemos reservado la PAUSA para el descanso entre contracción y contracción. En cuanto a la forma de los pulsos, no tiene nada que ver la faradización de los orígenes, procedentes del carrete de Ruhmkorff con la siguiente generación basada en pulsos triangulares, o con la última de cuadrangulares monofásicos o bifásicos.

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El tiempo del pulso debe ir en ms El tiempo de reposo en ms El tiempo de tren en sg El tiempo de la pausa en sg La rampa en sg

Existió un sistema que contaba los trenes según el número de ellos contenidos en un minuto. Este sistema debe desaparecer por lo engorroso, lo limitado que es y porque está muy mal pensado. El tiempo del tren y de la pausa deben regularse en segundos de forma independiente. Tenemos dos escuelas: una basada en tiempo de pulso y tiempo de reposo; la otra, apoyada en tiempo de pulso y frecuencia. La primera se fija más en la fisiología de la membrana celular nerviosa y muscular (mejor tiempo de impulso y período refractario de membrana). La segunda, en la forma y tiempo de pulso más soportables y en la frecuencia aproximada que coincide con los reposos correspondientes al período refractario medio. La primera está pensada para pacientes y tratamientos basados en exploraciones con curvas (I/T) - (A/T). La segunda en entrenamiento con deportistas. Las rampas de subida y bajada deben expresarse en sg, pues nos hace entender mejor el tiempo empleado en conseguir la máxima intensidad. Si se refleja dicho parámetro en porcentaje, implica un cálculo mental de aproximación a lo que pudiera ser o trasladarlo a tiempo real, circunstancia que enlentece el proceso y confunde a quien lo maneja.

Faradización intencionada En las grandes potenciaciones o contracciones musculares, no debemos dejar al paciente solo con el aparato y éste programado con unos tiempos de tren y pausa automáticos, ya que pueden ocurrir accidentes lesionales, fatiga del paciente, tirones musculares imprevistos, tetanizaciones incontroladas, etc. El paciente puede requerir de nuestra ayuda y no estaríamos presentes para atenderle. Estas técnicas de potenciación requieren de nuestra presencia para el control directo en precauciones, intensidades, tiempos de trabajo, respuesta del paciente, estado de fatiga, posibles imprevistos, etc.

Todo estimulador eléctrico que ofrezca la posibilidad de sistemas para potenciación intensa o elongación muscular tiene que ofrecer la posibilidad de un control voluntario o intencionado para mantener o retirar el estímulo eléctrico según nuestros deseos o las circunstancias lo permitan.

Todo equipo que no permita la estimulación intencionada debería estar fuera de normativa legal.

MEDIA FRECUENCIA (MdF) La nomenclatura de Media Frecuencia (M.F.) (no confundir con MF o FM de modulación de frecuencia o de monofásica fija). Debiéramos evitar las siglas para no caer en coincidencias que de hecho provocan la confusión actualmente existente. De mantener las siglas, reservaremos: • MdF para media frecuencia • MF para monofásica fija • FM para modulación de frecuencia o frecuencia modulada, ya que para la modulación en amplitud se emplea AM. Otro fallo muy frecuente consiste en confundir la media frecuencia con las corrientes interferenciales. La media frecuencia apareció con las interferenciales, pero la MdF a evolucionado y las interferenciales han quedado como parte contenida dentro de la media frecuencia. La media frecuencia consiste en generar una (o dos) corriente portadora entre 2000 y 10000 Hz, la cual será modulada en ondas (o contorno de crestas). En la siguiente figura podemos ver tres modulaciones sinusoidales y tres modulaciones cuadrangulares, de forma que dentro de las modulaciones hallamos una frecuencia mayor o portadora.

• •

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•

Las formas de las modulaciones pueden ser diversas (sinusoidales, cuadrangulares, triangulares, etcétera). Las frecuencias de las modulaciones se localizan en baja frecuencia, entre 0 y 250 Hz (algunos equipos llegan hasta 500 Hz). La frecuencia de modulación 0 Hz es posible, pues ello significaría que se mantiene la portadora sin modulación. Los tipos de modulación son dos (modulación en amplitud AM y modulación en frecuencia FM). La modulación en Frecuencia lleva implícito la de Amplitud, luego también se le podría denominar AFM ó MAF, pero la de Amplitud no tiene por qué ser a la vez en Frecuencia.

La consecución de las modulaciones se realiza por cruce de dos circuitos de media frecuencia sobre el paciente o modulando electrónicamente dentro del equipo . Las modulaciones dentro del paciente o interferencia de dos circuitos (IF interferenciales clásicas) también se les llama interferenciales tetrapolares. Las modulaciones conseguidas dentro del equipo se les denomina

erróneamente como interferenciales bipolares, mejor, moduladas en amplitud y frecuencia •

AMF. Las modulaciones podemos aplicarlas como: o o o o

•

frecuencia fija (AM), barridos de frecuencia FM o AFM, modulaciones en trenes y combinaciones múltiples que varían mucho de un fabricante a otro.

El nivel de modulación puede ir desde el 100% al 0%. En el 100% la modulación de AM es completa, es decir, la amplitud baja hasta la línea de cero. En el 0% la intensidad o amplitud de la portadora no cambia nada y si la modulación fuese del 50%, las ondas oscilarían en altura desde su máximo hasta la mitad de su camino entre cero y el máximo.

Interferenciales clásicas, moduladas del Dr. Nemec o Nemectrodínicas

Son la misma modalidad y se refiere al mismo tipo de corrientes. Diseñadas por el Dr. Nemec quien las describió con la posibilidad de modularlas en el paciente, luego, siempre se aplicaban con cuatro electrodos cruzados entre sí (aplicación tetrapolar).

A esta modalidad algunos fafricantes la denominan como (IF). Las modulaciones se podían dejar en una frecuencia fija AM o en barridos de frecuencia AFM. La frecuencia de portadora es de 4000 Hz. La frecuencia de los barridos podía oscilar entre algunos valores prefijados y regularlos (era frecuente ver 0-10 Hz, 0-100 Hz, 80-100 Hz, etcétera), pero la frecuencia de modulación no pasaba de 100 Hz. No se podían aplicar trenes ni otras variantes de la actualidad. Los barridos eran regulares en su subida y bajada durante unos 10 sg. La expresión "barridos" quiere indicar un vaivén entre dos frecuencias límites. Algunas casas lo regulan indicando la frecuencia inferior y la superior, pero otras suelen indicar la menor y añaden un valor correspondiente a la diferencia entre ambas, este valor es el espectro. Por ejemplo: si deseamos un barrido de 80 a 100 Hz, unos indican el bajo de 80 y el alto de 100 para que el aparato oscile entre ambos. Otros fabricantes indican el valor menor de 80 Hz de modulación y se regula un espectro de 20, que sumado a 80 nos da 100. Este último sistema es más difícil y engorroso, mejor sería eliminarlo y acudir al primero más simple y comprensible, entre otras cosas, porque algún fabricante denomina espectro a otros parámetros. Otra característica de estas corrientes es que se aplican mediante electrodos ventosa para poderlos cambiar sobre la marcha, ello implica que la aplicación sea en (V.C.).

Podríamos decir que la media frecuencia nació con las interferenciales clásicas en una primera generación de estimuladores. Posteriormente se pasó a una segunda generación en la que se

Interferenciales Bipolares, que debieran denominarse moduladas desde el interior del equipo, entre otras cosas porque el procedimiento electrónico es distinto. Algunos fabricantes las nombran como AMF o AFM. modificaron bastante las posibilidades y aparecieron las mal llamadas

Aparecieron los diferentes y diversos vectores y, con ciertos trucos, se podían conseguir hasta trenes, pero todavía se les consideraba como corrientes destinadas al estímulo sensitivo y analgesia.

Moduladas Bipolares En una tercera generación emergieron multitud de modificaciones sobre los equipos de media frecuencia (MdF), pero sin coordinarse los fabricantes, de forma que cada casa diseñó aquello que le pareció mejor, dando lugar a una carrera por la originalidad que en muchos casos nos ofrecen

modalidades que no tienen objeto (al menos por el momento). Aquí entraría el grupo más arriba denominado como combinaciones múltiples. Normalmente se regulan trenes con frecuencia fija, con frecuencia variable, se ajusta el tiempo de subida, el de mantenimiento y el de bajada. La pausa entre trenes puede estar a cero de energía o mantener una frecuencia de fondo. Los barridos pueden ser progresivos o bruscos, pueden subir durante todo el tiempo o durante un tiempo para mantenerse en frecuencias fijas unos segundos, etcétera. Estas últimas variables son las que dan lugar a los contornos, que habitualmente son tres: • Triangular • Cuadrangular y • Trapezoidal También nos encontramos con los • Isoplanar • Coplanar • Rotatorio • En profundidad • "Y otros inventos diversos"

vectores, habitualmente veremos:

Con los vectores se trata de conseguir que el máximo nivel de modulación o interferencia (100%) se focalice en un lugar o se esté desplazando de forma automática. El vector puede activarse o dejarlo inactivo, automático o manual, limitar el recorrido, marcar el tiempo, etcétera. Los sistemas de vector solamente se pueden aplicar en las interferenciales con modulación dentro del paciente (interferencial clásica o IF).

Modulación cero La modulación cero de una portadora entre 3000 y 6000 Hz posee propiedades muy interesantes como efecto de pseudoanesteisa.

Iontoforesis con interferenciales Esta técnica es extremadamente peligrosa, pues el sistema trabaja en (VC) y esto conduce a quemaduras. Se trata de intercalar un diodo o puentes de diodos más un condensador en el cable que va hacia el paciente. Esto convierte la corriente alterna de la portadora (o ya modulada) en ondas positivas o directamente en corriente galvánica. Si hubiera la posibilidad de aplicar la corriente en (CC), es factible aplicarla, pero si se trabaja en (VC), nunca ponerlo en práctica. Los profesionales debemos estar atentos ante los experimentos que de vez en cuando se anuncian como avances científicos.

Corriente de Koth (Ver página) Esta corriente se diseñó para el trabajo muscular intenso aprovechando que la portadora de media frecuencia causaba menor molestia al paciente.

ALTA FRECUENCIA Normalmente se van a distinguir tres modalidades fundamentales en cuanto a su frecuencia de trabajo y que influye en la metodología de trabajo: 1. Entre 0,5 y 1 Mhz. Trasferencia eléctrica capacitativa. (Basada en las antiguas corrientes de D·Arsonval). 2. 27 Mhz. Campo de condensador y campo inductivo. (Propios de la onda corta). 3. 2450 Mhz. Campo de irradiación. (Propio de la microonda).

Nos vamos a encontrar otros métodos con distintos nombres, atendiendo a nomenclatura creada por el fabricante para asimilarla al diseño específico de los electrodos por él creados.

Campo de condensador

La segunda modalidad es propia de la técnica de trasferencia eléctrica capacitativa, donde el electrodo manual se desplaza constantemente por una pequeña zona tratada. El desplazamiento se realiza sobre una crema extendida exprofeso.

Campo de inducción

Campo de turbulencia El campo de turbulencia realmente es un campo de inducción, pero por aproximación de una bobina en sentido transversal a la zona tratada.

Campo de irradiación

Dosificación de alta frecuencia (Ver dosis) Es excesivamente complejo el control de la energía aplicada o recibida tanto en onda corta como en microonda (termoterapia profunda). Por ello, no queda otra opción que acudir a la percepción térmica del paciente (siempre que su sistema nervioso sensitivo se encuentre intacto). Así: • Grado I.- Subliminal. El paciente no percibe calor (atérmica) • Grado II.- Ligeramente supraliminal. El paciente percibe algo de calor (térmica supraliminal) • Grado III.- Claramente supraliminal. El paciente percibe claramente el calor (térmica moderada) • Grado IV.- Claramente supraliminal. El paciente percibe intensamente el calor (térmica intensa) • Grado V.- Intensamente supraliminal. El paciente percibe dolor por el calor (térmica quemante)

ULTRASONIDOS Frecuencia ultrasónica Las frecuencias que se tienden a estandarizar son las de 1 Mhz y 3 Mhz. Los antiguos equipos solían trabajar por debajo de 1 Mhz. Algunos de reciente fabricación no se ajustan exactamente a 1 ó 3 Mhz. El ultrasonido o ultrasonidos se aplica en modo continuo o pulsado. Así mismo podemos desplazar el cabezal constantemente (aplicación en modalidad dinámica) o a cabezal fijo (aplicación estática). La aplicación estática requiere de ciertos cuidados para evitar el efecto de cavitación. La frecuencia de pulsado se mantiene predominantemente entre 50 y/o 100 Hz. Algunos equipos tantean y ofrecen otras basadas en sus aportaciones investigadoras.

Regulación de potencia La potencia es un parámetro importante en la dosificación. Habitualmente, se ajusta en potencia por cada centímetro cuadrado del cabezal (W/cm2) o potencia en todo el cabezal (W). El concepto de (W/cm2) es importante mantenerlo ya que es independiente al tamaño del cabezal utilizado. La potencia expresada en (W) depende del tamaño del cabezal. La potencia emitida en ambos sistemas está condicionada por la modalidad de emisión (continuo o pulsado). Cuando trabajamos en continuo, la potencia coincide con la señalada, pero cuando

ajustamos pulsado, se ve modificada a la baja por las interrupciones o reposos introducidos entre los pulsos.

Al trabajar en pulsado, los equipos debieran indicar la potencia media emitida por todo el cabezal (Wm). Los fabricantes informan de las características del sistema pulsado que utiliza para conseguir la información que nos conduce al porcentaje en que se nos queda la potencia emitida. Son muy variables y diferentes los sistemas matemáticos de nomenclatura en este tema. En general, solemos encontrar los siguientes:

De arriba a abajo en la figura y de izquierda a derecha en la tabla, encontramos: • • • •

1º.- RAZÓN ARITMÉTICA pulso : reposo (duty cycle) 2º.- FRACCIÓN pulso / período 3º.- TIEMPOS de pulso : reposo (time ratio) 4º.- PORCENTAJE directo en que se queda la potencia Razón

fracción

100 Hz. (10 50 Hz. (20 ms) ms) Porcentaje de potencia t.imp.: t.imp.: t.rep. t.rep.

pulso : reposo

pulso / período

1:1

1/2

5:5

10:10

50 %

1:2

1/3

3,5:6,5

6:14

33 %

1:3

1/4

2,5:7,5

5:15

25 %

1:4

1/5

2:8

4:16

20 %

1:5

1/6

1,5:8,5

3:17

16 %

1:8

1/9

1:9

2:18

11 %

1:10

1/11

0,9:9,1

1,5:18,5

9%

1:20

1/21

0,5:9,5

1:19

5%

El mejor sistema es el que informa de los tiempos ocupados por el pulso y el reposo (time ratio), ya que éste lleva implícita la información de la frecuencia en la que trabaja el pulsado y cualquiera de los tres sistemas restantes. La nomenclatura de porcentaje directo, la razón aritmética (duty cycle) y la fracción deben añadir la frecuencia de pulsado. Esto es importante para poder dosificar adecuadamente, siempre que consideremos la dosis en ultrasonidos como la cantidad de energía depositada en cada centímetro cuadrado (cm 2) de la superficie corporal tratada.

Dosis El tiempo en las sesiones de ultrasonidos debe reflejarse en minutos con fracciones al menos de 1/4 de minuto, pues el sistema de cálculo de tiempo según la fórmula es:

Exige cierta precisión en el tiempo.

Detector ultrasónico NOTA PARA LOS FABRICANTES Dado que los cabezales sufren golpes, envejecen y pierden progresivamente sus cualidades, los fabricantes debieran añadir a los equipos un detector medidor de potencia real del haz ultrasónico. Esto será fundamental a la hora de dosificar con precisión, pues todo equipo que no disponga de dicho sistema (con forma y diseño eficaz) no debiera estar homologado.

INFRARROJOS LEA ESTE TEMA CON ATENCIÓN POR EL RIESGO DE QUEMADURAS QUE PRESENTA ESTA TÉCNICA EN LOS PACIENTES. La técnica de aplicación de Infrarrojos (I.R.A.) normalmente se practica con lámparas que emiten en un amplio espectro electromagnético, pero que su mayor potencia se centra en los infrarrojos de tipo A, es decir, los más próximos al rojo visible. Luego, cuando nos refiramos a la aplicación de rayos infrarrojos estándar (no en metodología láser) deberemos concretar en los de tipo A o térmicos. El sistema de dosificación peca de severas carencias dado que únicamente consideramos el tiempo de la sesión de forma empírica y mientras el paciente se siente cómodo bajo la lámpara. Un viejo sistema de dosificación consistía en considerar la cantidad de energía recibida por el paciente expresada en pirones. Los infrarrojos de termoterapia superficial no son pulsados ni pulsátiles, pues las lámparas clásicas emiten constantemente y no poseen dispositivos tan sofisticados como para entrecortar la emisión a frecuencia prefijada y con tiempo de emisión regulado en milisegundos.

La banda de emisión se localiza alrededor de los 1000 nanómetros (nm) de longitud de onda (en esta banda del espectro normalmente se trabaja con longitudes de onda en lugar de frecuencias).

LÁSER LEA ESTE TEMA CON ATENCIÓN DADO EL RIESGO DE QUEMADURAS QUE PRESENTA ESTA TÉCNICA EN LOS PACIENTES CUANDO SE MANEJAN LOS EQUIPOS DE CO2 O CUALQUIERA OTRO, POR LAS POSIBLES LESIONES OCULARES. La técnica de LASER es denominada así por proceder de una sigla que abrevia la expresión: luz

amplificada y (s)estimulada por emisión de radiación. Esta sigla se ha substantivado y normalmente se escribe como "láser" La energía que se aplica al paciente no es otra cosa que simple luz, pero el sistema tecnológico de generarla es diferente a lo habitual (sistema láser). Así mismo, la luz generada posee diferencias con la luz conseguida por otros métodos:

Es luz muy potente, de un sólo color y se puede manejar y ajustar su potencia con precisión. En fisioterapia usamos dos sistemas de generación de láser: • Láser generado en gases o de cañón • Láser generado por diodos semiconductores En la tecnología de gas disponemos del láser de helio - neón (HeNe) o de CO2. Se generan en un tubo que contiene los gases y que debido a la construcción de la carcasa que lo contiene, se le ha dado en llamar "de cañón". En la tecnología de diodo, arseniuro de galio (ArGa), se generan pulsos de luz en la banda de infrarrojos. Normalmente se aplica mediante un cabezal que se fija sobre el paciente. Están apareciendo diodos que emiten en continuo (ya no es regla general lo de pulsado) y tampoco se requiere el cabezal, pues se irradia en forma de haz cónico sobre el paciente. • HeNe es un láser continuo de baja potencia y atérmico. No se deben usar los barridos y limitarse a aplicaciones puntuales. • El láser de diodo es pulsado y se consideró de baja potencia y atérmico. Se aplica puntual (deben evitarse los barridos del cabezal). • El nuevo láser de diodo por cono divergente es continuo o pulsado y también puede ser atérmico o térmico. La potencia oscila desde baja a considerable. Se aplica sobre una zona abarcada por un haz o por varios haces (la distancia hace que se cubra mayor o menor superficie). •

El láser de CO2 es continuo (puede hacerse pulsado), de alta potencia y térmico. Si se deja en un punto quema al paciente, por ello siempre se dará en barridos amplios.

Dosificación La mayor controversia en cuanto a nomenclatura se encuentra en los sistemas de dosificación. La dosis siempre debe expresarse en julios por cada centímetro cuadrado de la piel en el paciente (J/cm2) también denominado densidad de energía. • La potencia hace que la sesión sea más larga o más corta. Si aplicamos exceso de potencia, el paciente siente que el rayo le quema. Este parámetro se utiliza en vatios (W). • La superficie en el paciente depende de nuestros deseos y se expresa en cm2. • El tiempo será la incógnita que se adecuará a los demás parámetros decididos o ajustados (tiempo en segundos). La siguiente fórmula es la que se debe usar para la dosificación del láser:

Tiempo es igual a dosis por superficie partido potencia media.

En caso de láser pulsado o pulsátil (normalmente de diodo) debemos calcular previamente la potencia media o eficaz, la cual depende de: • Potencia de pico en W • Tiempo del pulso en segundos (normalmente nombrado en nanosegundos o microsegundos) • Frecuencia de los pulsos en Hz. • Así, la fórmula siguiente calcula la potencia media:

Wm = Wp · tp · FHz La potencia media se traslada a la fórmula anterior para realizar los cálculos de la dosificación.

Aunque es frecuente hablar de milivatios, nanosegundos, kilohercios, etcétera, en las fórmulas se deben utilizar las unidades como queda dicho.