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• andreina alcivar

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TEMA 5: DISCREPANCIA HUESO DIENTE. DIENTES ECTOPICOS Sumario: Concepto de Discrepancia Hueso Diente. ▪ Clasificación de la Discrepancia Hueso Diente. ▪ Relación hueso diente sin discrepancia. Causas. ▪ Manifestaciones clínicas. Discrepancia hueso diente positiva. Causas. Manifestaciones ▪ clínicas. Discrepancia hueso diente negativa. Causas. Manifestaciones ▪ clínicas. Clasificación. Diagnóstico de la Discrepancia hueso diente. Métodos para ▪ determinarla. Tratamiento de la Discrepancia Hueso Diente. ▪ Dientes Ectópicos. Concepto. Etiología. Orden de frecuencia ▪ de los dientes ectópicos. Diagnóstico. Tratamiento.

Discrepancia hueso diente. Concepto La discrepancia hueso-diente no es más que la mala relación, desproporción o desbalance que existe entre la cantidad de hueso (material óseo) y la suma de los anchos mesiodistales de los dientes (material dentario), produciéndose como consecuencia, apiñamiento o espaciamiento en las arcadas. Clasificación de la discrepancia hueso diente Las relaciones que podemos encontrar entre los dientes y el hueso que los soporta puede ser: ▪

Sin discrepancia

▪

Con discrepancia

Relación Hueso Diente sin discrepancia: El espacio presente en el hueso ▪ (espacio disponible) es igual a la suma de los anchos mesiodistales de todos los dientes (espacio necesario). Relación Hueso Diente con discrepancia: El espacio presente en el ▪ hueso (espacio disponible) es diferente de la suma de los anchos mesiodistales de todos los dientes (espacio necesario). Esta a su vez puede ser positiva cuando se prevalece el hueso, o sea, el espacio disponible es mayor que el espacio necesario o negativa prevaleciendo los dientes, o sea, el espacio disponible es menor que el necesario. Relación hueso diente sin discrepancia. Causas. Manifestaciones clínicas. Ya conocemos que la relación hueso diente sin discrepancia es la que se produce cuando el espacio disponible es igual al espacio necesario. Es la que tiene lugar cuando existen anomalías de posición de los dientes y existe el espacio necesario para su ubicación correcta en el arco.

Causas: Las causas que pueden provocar anomalías dentomaxilofaciales discrepancia pueden ser: Hábitos deletéreos Persistencia de temporales Interferencias dentarias

sin

Manifestaciones clínicas: Las anomalías dentomaxilofaciales sin discrepancia se manifiestan fundamentalmente por: Vestibuloversión y diastemas de los incisivos. ▪ Oclusión invertida de 1 o 2 dientes anteriores con espacio para su ▪ ubicación en el arco. (Fig 5.1) Oclusión invertida bilateral o unilateral posterior por linguoversión de los ▪ dientes superiores.

Fig 5.1. Relación hueso diente sin discrepancia

Discrepancia hueso diente positiva. Causas. Manifestaciones clínicas. La discrepancia hueso diente positiva tiene lugar cuando el espacio disponible es mayor que el espacio necesario. Constituye el tipo de relación que se observa con menor frecuencia. La presencia de diastemas en la dentición temporal es un indicador favorable para la alineación adecuada de los dientes permanentes. Causas: Macrognatismo con dientes de tamaño normal. ▪ Microdoncia con maxilares normales. ▪ Combinación de macrognatismo y microdoncia. ▪ Oligodoncia. ▪ Macroglosia. ▪ Manifestaciones clínicas: Diastemas generalizados entre todos los dientes o en un gran número de ▪ ellos sin inclinaciones anormales de los dientes (Fig. 5.2 y Fig 5.3)

Fig. 5.2 Discrepancia hueso diente positiva. Diastemas generalizados.

Fig. 5.3 Discrepancia hueso diente positiva. Diastemas localizados. Discrepancia hueso diente negativa. Causas. Manifestaciones clínicas. La discrepancia hueso diente negativa es la que se produce cuando el espacio necesario es mayor que el disponible. Es la más frecuente. (Fig. 5.4)

Fig. 5.4. Discrepancia hueso diente negativa. Causas: Sus causas directas son: Micrognatismo con dientes de tamaño normal. ▪ Macrodoncia con maxilares normales. (Fig. 5.5) ▪ Combinación de micrognatismo y macrodoncia. ▪ Dientes supernumerarios (Fig 5.6) ▪ Mesogresión de los molares (Fig 5.7) ▪ Pérdida prematura de dientes temporales (Fig 5.8) ▪ Pérdida prematura de dientes permanentes (Fig 5.9) ▪ Caries interproximales. ▪ Obturaciones defectuosas. (Fig 5.10) ▪ Reabsorción anormal de molares temporales. ▪ Erupción demorada ó prematura de dientes permanentes. ▪ Morfología dental anormal. (Fig 5.11) ▪ Disfunciones de la musculatura bucal. ▪

Fig. 5.5 Incisivos centrales superiores macrodónticos.

Fig. 5.6. Incisivo inferior supernumerario.

Fig. 5.7. Mesialización del primer molar permanente por pérdida prematura del segundo molar temporal.

Fig. 5.8 Pérdida prematura de molares temporales.

Fig 5.9. Pérdida prematura de piezas permanentes.

Fig 5.10. Obturaciones defectuosasque no restituyen la longitud del arco.

Fig 5.11. Alteración en la morfología dentaria.

Manifestaciones clínicas: La discrepancia hueso diente negativa se manifiesta clínicamente por: Apiñamiento (Fig. 5.12) ▪ Vestibuloversión de incisivos sin diastemas (Fig. 5.13) ▪ Ectopía dentaria (Fig 5.14) ▪ Retención dentaria (Fig. 5.15) ▪

En la dentición temporal la discrepancia hueso diente negativa se manifiesta clínicamente por falta de diastemas interincisivos y de espacios de primates (Fig. 5.16)

Fig. 5.12. Apiñamiento en la arcada inferior.

Fig. 5.13. Vestibuloversión de incisivos sin diastemas.

Fig. 5.14. Canino superior derecho ectópico.

Fig. 5.15. Incisivo central superior y canino superior izquierdo retenidos.

Clasificación de la discrepancia Hueso – Diente Negativa: La discrepancia hueso diente negativa ha sido clasificada de distintas formas por diferentes autores. Según Carey : Discrepancia leve: de 0.1 a 2 mm, ▪ Discrepancia mediana: de 2.1 a 5 mm ▪ Discrepancia severa: más de 5 mm ▪ Según Moyers: Leve: menor de 4 mm, ▪ Moderado: de 4 a 7 mm ▪ Severo: mayor de 7 mm. ▪ Diagnóstico de la Discrepancia hueso diente. Los elementos que nos permiten diagnosticar si existe o no discrepancia hueso diente son: el interrogatorio, la observación clínica y radiográfica, y el análisis de los modelos de estudio. Interrogatorio: ▪ Se indagará sobre datos de interés como la presencia o no de diastemas en la dentición temporal. Examen clínico bucal: ▪ Se observará la presencia de anomalías de posición, dirección, volumen, forma, tanto de los dientes, como de los maxilares, la presencia de diastemas así como el tamaño de la lengua, entre otras características de interés diagnóstico. Examen radiográfico: ▪ El análisis de las radiografías nos permitirá determinar, no solo, presencia o no de anomalías de número de la formula dentaria, para identificar las posibles causas de la discrepancia hueso diente sino también nos permite identificar la presencia de dientes retenidos y ectópicos. Análisis de los modelos de Estudio: ▪ El estudio de los modelos nos permitirá analizar las características de las arcadas. Para la determinación de la discrepancia hueso diente son necesarias mediciones en los modelos de estudios, aunque estas pueden ser tomadas directamente en la boca del paciente con el empleo de un Pie de Rey. (Fig 5.17 y Fig 5.18)

Fig 5.17. Mediciones en modelo de estudio con el pie de rey

Fig 5.18. Empleo del pie de rey en boca para determinar la discrepancia. Existen varios métodos para determinar la discrepancia como por ejemplo el análisis de Moyers- Jenkins, el de Nance, Tanaka-Johnston, el índice de Bolton, el método de Bishara y Staley, así como el de Hixon. Todos son útiles y tienen sus ventajas y desventajas. Algunos de estos métodos se explican en un documento teórico que se puede revisar como bibliografía complementaria. El método predictivo que empleamos en nuestras clínicas es el de MoyersJenkins. Este se explica en el video que observarán como parte del desarrollo de la clase práctica de este tema. Tratamiento de la Discrepancia Hueso Diente. Anomalías dento-máxilo-faciales sin discrepancia hueso diente: El tratamiento de estas anomalías depende del diagnóstico del caso, por ejemplo, en la Clase I con Vestibuloversión y Diastemas, el estomatólogo general mediante la mioterapia y un aparato tipo Hawley puede resolver esta situación. En un paciente con un Síndrome Clase I, con una anomalía dental consecuencia de un diente supernumerario, la extracción de dicho diente es el primer paso a realizar. Ante cualquier alteración neuromuscular, responsable de anomalías dentarias de espacio, el estomatólogo debe proceder al tratamiento de la disfunción neuromuscular en cuestión. Las anomalías que incluyen este grupo, deben ser tratadas en el nivel de atención primaria. Estas serán abordadas con mayor rigor en los temas 6 y 7 de la asignatura. Discrepancia hueso diente positiva: Los diastemas generalizados se tratan con mayor frecuencia rehabilitando al paciente con coronas que restablezcan el diámetro mesiodistal.

Intentar cerrar el diastema con un tratamiento de ortodoncia daría al traste los resultados, ya que la recidiva sería inevitable. El tratamiento de los diastemas será abordado en el tema 7 sobre tratamiento ortodóncico en la atención primaria. Discrepancia hueso diente negativa: Existen cuatro métodos de tratamiento para solucionar la discrepancia hueso diente negativa dentro de los que se encuentran: 1. 2. 3. 4.

Desgastes Expansión Distalización de molares Extracción.

Desgastes interproximales o stripping: La reducción del tamaño dentario (diámetro mesiodistal de las coronas) a través del desgaste de esmalte interproximal o stripping constituye un procedimiento comúnmente usado en Ortodoncia, con el propósito de ganar espacio en ambas arcadas Una de las principales indicaciones del desgaste interproximal es el tratamiento del apiñamiento ligero a moderado. Este procedimiento puede realizarse con bandas de lija abrasivas usadas manualmente o montadas en micromotor, discos de tungsteno o diamantes montados en micromotor y fresas de diamantes finas montadas en piezas de mano. Debemos evitar el desgaste excesivo del esmalte, que podría causar exposición de la dentina y la producción de diastemas difíciles de cerrar. Las superficies reducidas deben reformarse para parecerse a la morfología interproximal original. Debe realizarse en varias sesiones, para evitar ocasionar sensibilidad dental, y no deben llevarse a cabo desgastes en dientes con hipoplasia u otro daño en el esmalte. El estomatólogo general previa interconsulta con el especialista de Ortodoncia realizará stripping solamente en los dientes temporales en pacientes con apiñamiento ligero o moderado. Después de realizado el stripping se debe aplicar una sustancia mineralizante en la superficie dental desgastada.

Expansión Expansión anteroposterior: Consiste en la vestibuloversión o movimiento hacia vestibular de los dientes anteriores, cuando están ubicados hacia lingual. (Fig 5.19). Según la regla de Steiner por cada milímetro de avance de los incisivos se ganan 2 milímetros de espacio, 1 mm a cada lado. Este movimiento debe hacerse teniendo en cuenta que no afecte la estética, la función y la posición de los incisivos dentro de sus bases óseas.

Fig 5.19. Vestibuloversión de los incisivos superiores e Inferiores como consecuencia del tratamiento ortodóncico. Expansión transversal: Se puede ganar espacio mediante la expansión de los segmentos laterales. La regla de Ricketts indica que por cada milímetro de expansión a nivel de los caninos, se gana 1 mm de longitud de arco. Por cada milímetro de expansión a nivel de los premolares, o de los molares primarios, se gana medio milímetro de arco; y por cada milímetro de expansión a nivel de los molares se gana un tercio de mm de longitud de arco, es decir en total se ganan aproximadamente 1,75 milímetros por cada milímetro de expansión lateral. Estos tratamientos expansivos pueden ser realizados en el nivel de atención primaria mediante el empleo de una placa Hawley con resortes para vestibularizar los incisivos anterosuperiores y con un tornillo de expansión central. También es posible el empleo de una placa Coffin con este fin. (Fig 5.20)

Fig 5.20. Placa Coffin Distalización de molares La distalización de molares, consiste en el movimiento hacia distal de los molares cuando ha ocurrido una mesogresión. Los mejores movimientos se logran en el maxilar. El espacio logrado depende del movimiento hacia distal que se produzca. Esta se puede lograr con aparatos fijos y removibles (Fig 5.21)

Fig 5.21. Placa Benac, empleada para distalar molares. Enderezamiento de molares: Cuando existe mesioversión de los molares se puede enderezar el molar inferior, lo cual va a permitir un movimiento de la raíz 2 mm hacia adelante y un movimiento de la corona de 2 mm hacia atrás, lo que aporta 4 mm de espacio. (Fig. 5.22)

Fig 5.22. Acción del arco utilitario para el enderezamiento de molares Extracción. Las extracciones terapéuticas están indicadas en los casos de discrepancia hueso diente negativa severa, que no pueden solucionarse con los otros métodos conservadores anteriormente señalados. En cualquier caso el estomatólogo general deberá remitir a los pacientes al especialista en Ortodoncia, el cual será el encargado de planificar el tratamiento según las características individuales del paciente, decidiendo el diente que se va a extraer. No se deben realizar extracciones dentarias en la dentición mixta con el objetivo de buscar espacio para los dientes permanentes debido a que se puede disminuir la longitud del arco, lo cual agravaría el problema.

La distalización de molares, el enderezamiento de los mismos y las extracciones son tratamientos que solo compiten al especialista de ortodoncia. Dientes ectópicos. Concepto. La palabra ectopía quiere decir fuera de la posición normal, fuera del lugar. Es una anomalía de posición del diente. generalmente congénita. En nuestra especialidad la aplicamos tanto a los dientes brotados como a los que no lo han hecho (Fig. 5.23).

Fig. 5.23 Caninos superiores ectópicos. Etiología de los dientes ectópicos: Su etiología puede ser muy variada. Dentro de sus causas se encuentran: herencia ● congénita de origen desconocido ● discrepancia hueso- diente negativa ● reabsorción anormal del diente temporal o su persistencia en el arco ● dentario (Fig. 5. 24), mesialización de otros dientes ●

Fig. 5. 24 Ectopia de lateral por persistencia de canino temporal. Diagnóstico El diagnóstico de esta anomalía se obtiene mediante el interrogatorio, el examen clínico y la radiográfica. Interrogatorio: Nos permite conocer la preocupación del paciente y de sus familiares, la historia del caso, su estado psíquico y sobre todo cual es su idea del problema. Examen clínico facial y bucal:

Se observa si el diente o los dientes ectópicos están causando deformidades faciales apreciables, como abultamiento en el labio, desviaciones mandibulares, etc. En la inspección intrabucal se observarán las desviaciones presentes, en ocasiones es útil comparar con el lado no afectado. Examen radiográfico: Las radiografías nos demuestran la presencia o no de dientes supernumerarios, el estado de reabsorción radicular de los dientes temporales, la relación del diente ectópico con los vecinos, entre otras. (Fig 5.25)

Fig. 5.25 Ectopia del Segundo premolar retenido

Orden de frecuencia de los dientes ectópicos. El orden de ectopia dentaria que con más frecuencia se observa es: 1. Caninos superiores. 2. Incisivos inferiores 3. Premolares 4. Terceros molares 5. Caninos inferiores 6. Incisivos superiores 7. Primeros molares 8. Segundos molares Tratamiento de los dientes ectópicos: El tratamiento estará en dependencia del diente afectado y de otros factores como son: la edad del paciente, las relaciones de oclusión y la discrepancia hueso diente que presenta, así como la alineación de las arcadas. En todos los casos el estomatólogo general deberá remitir a los pacientes que presenten dientes ectópicos al especialista en Ortodoncia, el cual será el encargado de planificar el tratamiento, decidiendo la conducta a seguir en cada caso.