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N. Melle Hernández

Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 2003, Vol. 23, No. 1, 20-29

Disartria en el daño cerebral adquirido: hacia un método global de evaluación Lingüista y logopeda. Experta en Evaluación y Rehabilitación Neuropsicológica y Neurolingüística. Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata María Ana. Madrid

Distintos estudios han puesto de manifiesto la elevada incidencia de las alteraciones motoras del habla en poblaciones con daño cerebral sobrevenido, que afectan a aspectos como la respiración, la fonación, la resonancia, la articulación y/o la prosodia dando lugar a lo que se conoce técnicamente como disartria. Para tratar este trastorno de manifestaciones tan complejas es necesario un método de evaluación global. La escasez de pruebas e instrumentos para hablantes de español ha motivado este trabajo. En él se presenta una revisión de los distintos procedimientos de evaluación empleados para comprender esta patología y permitir al clínico diagnosticar de forma más adecuada. Palabras clave: Método evaluación disartrias. Evaluación perceptiva habla. Análisis acústico habla. Evaluación mecanismos habla. Daño cerebral sobrevenido. Disartria.

Dysarthria following acquired brain injury: a global method of assessment Several studies have pointed out the large number of dysarthria cases for people with acquired brain injury. This motor speech disorder includes impairment of respiration, phonation, articulation, resonance or prosody. A global evaluation method is necessary to assessment this complex disorder. The few numbers of different types of test and instrumentation developed for Spanish speakers leads to a partial understanding of the disorder. In order to get a deeper knowledgement of this pathology for Spanish speakers we review in this work the

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Correspondencia: Natalia Melle Hernández Las Naves 14-C, 3.ºA 28005 Madrid Correo electrónico: [email protected]

Copyright 2003 AELFA Copyright 2003 STM Editores, S.A. ISSN: 0214-4603

Prof. Trastornos del Lenguaje. Fundación Universitaria San Pablo CEU

different evaluation procedures: clinic history, interview, perceptual analysis, acoustic analysis and instrumental assessment. These procedures are of great interest since they will contribute to make a more accurate diagnosis and to improve the treatment objectives. Key words: Global evaluation method of dysarthria. Acoustic analysis. Instrumental assessment. Perceptual evaluation. Acquired brain injury. Dysarthria.

Introducción Cuando se habla de daño cerebral sobrevenido y alteraciones de ámbito logopédico inconscientemente se tiende a pensar, en primer lugar, en afasias. Sin embargo, la práctica clínica señala que los trastornos motores del habla son más frecuentes. Un estudio realizado por la Sección de Patología del Habla del Departamento de Neurología de la Clínica Mayo entre 1987 y 1990 mostró que el 36,5 % (de una muestra de 4.756 pacientes con daño cerebral sobrevenido) presentaban trastornos motores del habla, frente a un 19,5 % que fueron diagnosticados con afasia. De este 36,5 % un 46,3 % tuvo algún tipo de disartria (Duffy, 1995). Los estudios de incidencia en la literatura en español son, sin embargo, escasos. Urruticoechea (2000) analizó una muestra de 100 pacientes con traumatismo craneoencefálico obtenida durante 1997 y halló que el 73 % presentaba alteraciones en la comunicación y que de ese porcentaje un 56 % mostraba alteraciones en el habla por encima de las alteraciones del lenguaje (49 %) y de la voz (34 %). Por otra parte, como señalan Gamboa, JiménezJiménez, Mate y Cobeta (2001) las alteraciones de la

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voz producidas por lesiones neurológicas centrales no han recibido mucha atención por parte de profesionales como otorrinos o foniatras. Esta situación, afortunadamente, está empezando a cambiar durante los últimos años, gracias a la emergencia de nuevos métodos de evaluación que complementan a los ya existentes para documentar mejor dichos trastornos. Precisamente, el objetivo principal de este trabajo es presentar un método de evaluación global que incluye los diferentes instrumentos con los que se cuenta actualmente, y que permiten abordar el tratamiento de la disartria atendiendo a sus distintas manifestaciones. Lo que permite obtener una mejor comprensión del problema y, con ello, un mejor ajuste y adecuación de los objetivos de tratamiento. Al tiempo de paliar la escasez de protocolos elaborados o adaptados para evaluar la disartria de los hablantes de español.

Definición y tipología Se entiende por disartria aquellos trastornos de origen neurológico producidos por la afectación del sistema nervioso central y/o periférico que provocan alteraciones en la ejecución del movimiento necesario para hablar. Estas alteraciones pueden afectar a aspectos relacionados con la respiración, la fonación, la prosodia y la articulación, entre otros. Darley, Aronson y Brown (1969a, 1975) fueron los primeros autores en definir esta patología del habla, así como en proponer una clasificación que ha sido aceptada universalmente. Fundamentalmente, establecieron seis tipologías distintas a las que en los últimos años se ha añadido una más. Así, estas son la disartria fláccida, la disartria espástica, la disartria hipocinética, la disartria hipercinética, la disartria atáxica, la disartria mixta (las modalidades más comunes son la fláccida-espástica y la atáxica-fláccida-espástica) y la disartria unilateral de la neurona motora superior.

Aspectos generales de la evaluación

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La evaluación de los trastornos de la ejecución motora del habla es un proceso complejo e implica tener en cuenta tanto factores propiamente relacionados con el habla como otros que colateralmente coexisten cuando tiene lugar un daño cerebral influyendo, en ocasiones, en los datos obtenidos durante

la evaluación, y que van a condicionar también el tratamiento. Así, las alteraciones conductuales como impulsividad e inquietud, los déficits atencionales (atención sostenida, dividida, alternante,...) y de memoria (a corto plazo,...), la lentitud en el procesamiento de la información, la fatigabilidad, la apatía, las alteraciones visuales y otros deben ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar. Los apartados que constituyen el proceso de evaluación son los siguientes: la historia clínica, la entrevista inicial, la exploración de los rasgos perceptivos, los rasgos acústicos y los mecanismos del habla.

Historia clínica Se realiza antes de ver a la persona a evaluar y en ella se deben registrar todos los datos relacionados tanto con la persona misma como con el inicio de la enfermedad y con el curso de ésta hasta que llega a la consulta. Por tanto, deben aparecer el nombre y apellidos, el estado civil, situación familiar, fecha de nacimiento y edad, ocupación, estudios realizados, fecha y tipo de lesión, período de amnesia postraumática, puntuación en la Escala de Glasgow, pérdida del conocimiento y duración, tiempo transcurrido desde la lesión y tratamientos recibidos para el problema en cuestión. Junto con estos datos se deben registrar los relacionados con otras alteraciones neuropsicológicas como las que se han señalado anteriormente (apatía, déficits atencionales o de memoria, lentitud en el procesamiento, etc.).

Entrevista inicial Esta va a aportar información sobre cuáles son las repercusiones de las dificultades cognitivas sobre su habla, el nivel de conciencia del déficit, en qué grado es importante para él/ella en relación a otras patologías, las consecuencias que sobre la comunicación tienen sus dificultades (con vistas a la estimación de la severidad) y las conductas compensatorias que haya desarrollado. Para registrar todos estos datos es conveniente elaborar un formulario redactado en forma de preguntas del tipo: ¿tiene dificultades para hablar? Cuando habla, ¿nota cambios en el tono, volumen y/o velocidad de su voz?; ¿tiene dificultades para hacerse entender en establecimientos, en su trabajo o con su familia?; ¿le entiende la gente peor por teléfono?; ¿qué hace para solucionar los problemas que tiene al

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hablar? Por otra parte, este instrumento sirve también como medio de discriminación para identificar las características que señalan la presencia de dificultades motoras, como son alteraciones en la fuerza y el tono muscular, en la velocidad, el rango y la precisión de los movimientos, y la presencia de movimientos incontrolados (Darley, Aronson y Brown, 1975). Normalmente la entrevista inicial es la primera toma de contacto entre el paciente y el terapeuta. Para el paciente es una situación nueva en un contexto extraño, por lo que es un buen momento para explicarle los pasos que se van a seguir durante el proceso de evaluación, con el fin de mitigar su ansiedad e implicarle en cierta forma en el proceso.

La exploración de los rasgos perceptivos del habla

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Esta se basa en la observación tanto de aspectos auditivos como visuales. Los procedimientos para llevarla a cabo no son muy caros ni difíciles de adquirir en el mundo anglosajón aunque sí en nuestro país. Un pequeño resumen de estas pruebas aparece en la tabla 1. Como se aprecia en dicha tabla, no existen escalas ni tests publicados en castellano para la población que nos ocupa, a pesar de resultar muy efectivos para el diagnóstico diferencial entre tipos de disartrias y para determinar los avances funcionales adquiridos con el tratamiento. De hecho, las escalas que miden inteligibilidad son las más apropiadas para determinar el grado de severidad funcional de la disartria ya que permiten establecer en qué medida se

Tabla 1

Escalas de evaluación perceptiva

«The Mayo Clinic dysarthria studies» (Darley, Aronson y Brown, 1975) «Frenchay Dysarthria Assessment» (Enderby, 1983) «Dysarthria Profile» (Robertson, 1982) «Assessment of Intelligibility of dysarthric speech» (Yorkston y Beukelman, 1981) «A word intelligibility test» (kent, Weismer, Kent y Rosenbek, 1989) «Intelligibility rating scale for motor speech disorders» (Duffy, 1995) Estas escalas son apropiadas para población de habla inglesa. Cada una de ellas aparece explicada en el texto.

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afecta la comprensión del mensaje transmitido. Principalmente, las pruebas arrojan puntuaciones globales de inteligibilidad, aunque hay algunas que son más exhaustivas y basan su valoración en la ejecución ante distintos tipos de estímulos. Uno de los inconvenientes del análisis de rasgos perceptivos es que la evaluación va a depender en gran medida de factores como la experiencia del clínico para realizar juicios, el contexto en que se llevan a cabo las pruebas, el medio material (soporte) en el que se registra la muestra de habla y las características personales del paciente. Otro punto de controversia es la dificultad que supone determinar a partir de la distorsión de determinados rasgos perceptivos los sistemas motores del habla alterados, ya que un rasgo alterado puede deberse a distintos déficit fisiológicos o, a la inversa, distintos rasgos perceptivos alterados pueden deberse a un mismo déficit fisiológico (Murdoch, 1998). La Clínica Mayo elaboró una lista de 38 dimensiones perceptivas del habla que fueron agrupadas en siete categorías (frecuencia, intensidad, cualidad de la voz, articulación, prosodia, inteligibilidad y bizarrismo). Cada una de las 38 dimensiones se puntúa con una escala de 7 puntos de gravedad. Tras un estudio detallado de los datos que obtuvieron llegaron a la conclusión de que existían conjuntos de dimensiones que caracterizaban a cada tipo de disartria a los que llamaron «clusters» (grupos o conglomerados de factores). El «Frenchay Dysarthria Assessment» (Enderby, 1983) es un test diagnóstico estandarizado que evalúa reflejos, respiración, función laríngea, inteligibilidad y estructuras anatómicas (labios, lengua, mandíbula y paladar). La escala que emplea es de nueve puntos, en lugar de siete, siendo 1 el de mayor gravedad y 9 el de normalidad. La aplicación de la prueba es sencilla, no requiere mucho entrenamiento y discrimina con alto grado de fiabilidad entre distintos tipos de disartrias. En el apartado de inteligibilidad se evalúa ésta tanto para palabras y frases como para conversación. La evaluación de palabras y frases consiste en la puntuación de 10 emisiones, elegidas al azar de entre 50 posibles para cada nivel, determinando tanto el número de respuestas correctas como la facilidad para comprenderlas. Por otra parte, la conversación se evalúa con una escala de cinco gradientes de severidad desde «nada anormal» hasta «totalmente ininteligible» (Duffy, 1995). El «Dysarthria Profile» (Robertson, 1982) esta dividido en 8 apartados que evalúan la respiración, la fonación, la musculatura facial, la diadococinesis, los reflejos, la articulación, la inteligibilidad y la proso-

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dia con una escala que puede ser cuantitativa (de 1 a 4) o cualitativa (normal, bueno, ajustado, pobre, ninguna ejecución). Dentro de cada apartado hay distintos subtests que reciben estas mismas puntuaciones, siendo 284 puntos la máxima puntuación que se puede obtener. (Murdoch, 1998). El «Assessment of Intelligibility of dysarthric speech» (Yorkston y Beukelman, 1981) es un test muy completo que permite determinar la inteligibilidad del habla del paciente, a nivel de palabra y frase, e incluso establecer un índice de eficiencia comunicativa a partir de patrones de ejecución normal. Consiste en la lectura o repetición, por parte del paciente, de una lista de 50 palabras que son elegidas al azar y de 22 oraciones de dos longitudes distintas (5 y 15 palabras) elegidas también al azar. La puntuación se determina a partir del reconocimiento correcto, por parte del logopeda, de las palabras o frases pronunciadas de entre las listas de las que son tomadas, obteniéndose los porcentajes de inteligibilidad de palabras y frases. A diferencia del test anterior, el «A word intelligibility test» (Kent, Weismer, Kent y Rosenbek, 1989) determina la inteligibilidad solamente a partir de palabras. La lista de palabras está elaborada con base en un conjunto de rasgos fonéticos distintivos; esto es, se establecen unos rasgos distintivos y para medir cada uno de ellos se buscan una serie de palabras donde aparezca el rasgo en cuestión. Existen dos variantes de la prueba, una con 70 rasgos distintivos y cuatro palabras por rasgo y otra, más simplificada para cuando las dificultades en el habla son acusadas, de 16 rasgos y tres palabras por rasgo. Cada uno de los rasgos fonéticos distintivos tiene su correlato acústico por lo que, como señala Duffy (1995), esto permite obtener información sobre cuál es la contribución de los rasgos en la inteligibilidad y permite determinar cuáles son los aspectos sobre los que se debe focalizar el tratamiento. La «Intelligibility rating scale for motor speech disorders» (Duffy, 1995) es una escala no estandarizada que permite determinar el grado de severidad del habla como instrumento que transmite información. Consta de una escala de puntuaciones de 1 a 10 que se aplica sobre tres dimensiones: contexto, contenido y eficiencia. Para cada puntuación de la escala se describen las tres dimensiones. Por ejemplo, la puntuación máxima (10) aparece como sigue: contexto.- «inteligibilidad normal en todos los contextos»; contenido.- «sin restricciones de contenido»; y eficiencia.- «sin necesidad de rectificar».

Exploración de los rasgos acústicos del habla Es un campo que está cobrando cada vez mayor importancia, porque proporciona medidas objetivas de los aspectos fisiológicos del habla y de los progresos durante el tratamiento, y porque la información que aporta permite establece mejor los objetivos del tratamiento. Sin embargo, al ser relativamente nueva y al depender de los avances tecnológicos, la exploración basada en sistemas y procedimientos de análisis es criticada en cuanto a que aún no se tienen parámetros acústicos específicos que permitan realizar un diagnóstico diferencial: tanto entre patología y normalidad como dentro de las subclases de disartrias, aunque se está trabajando para solventar estos defectos. Los estímulos que se emplean en la evaluación suelen ser vocales aisladas, sostenidas, escalas vocálicas, repeticiones de sonidos, sílabas o palabras sencillas y producción de series y frases cortas. A partir de ellos, en la exploración acústica se valoran determinados parámetros que guardan relación con la frecuencia (como la frecuencia habitual, la óptima, la estabilidad, las perturbaciones [Jitter], etc.), la intensidad (como la intensidad habitual, las perturbaciones [Shimmer], etc.), la relación armónico-ruido, medidas temporales acústicas (como el tiempo máximo de fonación o TMF, el «Voice Onset Time» o VOT, la duración de las palabras y de la ausencia de energía acústica entre ellas, etc.), las transiciones entre formantes (como el descenso/ascenso del primer, segundo o de todos los formantes, la duración y/o extensión de la transición, etc.) y la capacidad articulatoria (la presencia o no de sonoridad y nasalidad, el cierre completo o no en oclusivas, etc.) (Murdoch, 1998). Los cuatro primeros programas de la tabla 2 pertenecen a la empresa Kay Elemetrics que cuenta con

Tabla 2

Sistemas de análisis acústico

Visi-Pitch III Mod 3900 (Kay Elemetrics) Sona-Speech Mod 3600 (Kay Elemetrics) Computerized Speech Lab Mod 4400 (Kay Elemetrics) Multi-speech Mod 3700 (Kay Elemetrics) Computerized Speech Research Enviroment (Avvaaz Innovations) Dr. Speech (Arganon S.L.)

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Son sistemas informáticos de análisis acústico que permiten medir objetivamente los distintos parámetros de la voz.

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distribuidor en España. Todos ellos están formados por un conjunto de programas básicos para el análisis de los principales parámetros acústicos. El Multi-Speech y el CSL admiten además otro conjunto más amplio que aumentan las posibilidades de los sistemas junto con su coste. Los requerimientos varían de un sistema de análisis a otro, tanto el VisiPitch III y el CSL precisan un «hardware» específico que incluye una tarjeta de sonido diseñada por Kay mientras que los otros dos, el Sona-Speech y el Multi-Speech, pueden utilizar una tarjeta convencional como la Sound Blaster audioPCI 128. Por ello, se puede decir que son respectivamente similares, salvo en la utilización por los primeros de un «hardware» propio que permite elaborar mediciones más precisas, si bien los segundos, por ser estandarizados resultan más económicos. Algunos de los programas que comparten son: «Motor Speech Profile», muy interesante porque permite evaluar en profundidad aspectos relacionados con la disartria como son la tasa diadococinética, los formantes y otros contrastándolos con una base de datos normativa y mostrando los resultados de forma cuantitativa y gráfica, con la posibilidad, además, de almacenar estos datos; «Real-Time Pitch», que muestra en tiempo real y gráficamente la frecuencia fundamental, la intensidad, el acento, los patrones de entonación y el ritmo, tanto del paciente como del terapeuta lo que permite que se utilice durante el tratamiento; «Waveform Editor», que ofrece la posibilidad de realizar el análisis, grabación, reproducción y manipulación de la onda sonora permitiendo emplearlo con otro sistema, como un palatograma, de forma simultánea; y «Multi-Dimensional Voice Program», que calcula un conjunto de medidas y presenta los datos obtenidos tras contrastarlos con la base de datos. Otros programas que son interesantes pero que sólo están disponibles para el CSL y MultiSpeech son «Real-Time Spectrogram», «Voice Range Profile» (fonetograma) y «Video Phonetics Program and Database». El CSRE (Computerized Speech Research Enviroment) pertenece a la empresa Avvaaz Innovations, que no cuenta con distribuidor en nuestro país. El programa permite grabar y analizar la frecuencia fundamental, la amplitud y el tiempo, así como visualizar y analizar espectrogramas y reproducir muestras de habla. Este programa es compatible también con una tarjeta de sonido como la Sound Blaster 16. El Dr. Speech es un paquete informático constituido por doce programas que tampoco precisa una

tarjeta de audio especial (funciona con la Sound Blaster 16 bits). Dentro de estos programas hay algunos que se emplean para el tratamiento mientras que otros sirven para la evaluación acústica como: «Vocal Assessment», que analiza la frecuencia fundamental, la desviación estándar, la intensidad, el ruido glótico y las perturbaciones (Jitter y Shimmer) comparándolos con una base de voces normales y patológicas; «Real Analysis», que realiza en tiempo real espectrogramas y analiza, en frases y palabras, aspectos como los cambios en la frecuencia fundamental, la intensidad, el tiempo de habla y de pausa, etc.; «Phonetogram», que como su nombre indica extrae la frecuencia y la intensidad de la voz mostrando su rango vocal y dinámico así como el campo vocal; «Scopeview», que es un programa que captura y visualiza imágenes obtenidas con un endoscopio, vídeo..., para ser analizadas con más detenimiento; y «Voice Office», que contiene formularios para llevar a cabo una exploración completa.

La exploración de los mecanismos del habla Esta exploración se va a enriquecer con dos tipos de informaciones: por un lado, las obtenidas a partir del examen físico de los órganos implicados y, por otro, aquellas que son proporcionadas por la evaluación instrumental del funcionamiento de los órganos. En nuestro país, la evaluación se centra frecuentemente en la exploración de las funciones de los pares craneales implicados en el habla y, en pocas ocasiones, se recurre al empleo de instrumentos cuantitativos. Esto parece deberse a las dificultades de acceso a los procedimientos de evaluación por su elevado coste y por la escasez de instrumentos comercializados y elaborados para el castellano. Sin embargo, las dificultades observadas durante el examen físico pueden ser exploradas de una forma más exhaustiva a través de pruebas instrumentales, que aportan una información más objetiva y completa del problema, así como pueden servir de línea base para poder contrastar los posibles cambios obtenidos durante el período de tratamiento. Por ello, es necesario la elaboración de instrumentos y la realización de estudios con población española que permitan al logopeda llevar a cabo un trabajo más preciso. En la tabla 3 aparecen resumidos los instrumentos que se emplean normalmente para evaluar la respiración, la fonación, el funcionamiento del velo del paladar y la articulación.

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Tabla 3

Instrumentos de medida para los mecanismos fisiológicos del habla

Función

Respiración

Fonación

Velo del paladar

Articulación

Pruebas

Espirómetro Manómetro Electromiografía

Endoscopia Nasoendoscopia Videoestroboscopia Electromiografía laringea Fotoglotografía y transiluminación Electroglotografía

Electromiografía Endoscopia Nasometer II Nasaview

Ultrasonido Electropalatografía Glosometría Linguografía Optopalatografía

Evaluación de la respiración

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En la exploración física se debe atender a aspectos relacionados con la postura del paciente durante ésta que puedan limitar los movimientos de la caja torácica, el tipo de respiración (clavicular o costodiafragmática), el modo en que lleva a cabo la respiración, tanto en velocidad (rápida, lenta o entrecortada) y rango (superficial o profundo) como en ritmo (cíclica o desacompasada), y a las conductas motoras inadecuadas que acompañan a la respiración (movimientos asociados, etc.). La evaluación instrumental, por su parte, ofrece información sobre el volumen del flujo aéreo, la presión del flujo y la cinemática de la caja torácica. En la práctica clínica, la medición del volumen se lleva a cabo mediante espirómetros (formados por una campana sellada en agua, como el espirómetro Collins, por un pistón, como el modelo Ohio-822, o por un fuelle, como el espirómetro Vitalograph), que permiten determinar la capacidad vital, la residual funcional y la inspiratoria, el volumen de expiración forzada, de reserva y de inspiración y espiración (Ancic, 1989). Sin embargo, una de las críticas que se les ha hecho es que no permiten evaluar los cambios pequeños y rápidos de volumen que tienen lugar durante el habla (Murdoch, 1998). La presión del flujo necesaria para poder producir la vibración de las cuerdas vocales se evalúa mediante manómetros de agua o de mercurio. Consisten en un tubo en forma de U que contiene una de las dos sustancias y que se basa en la medición de las diferencias de altura entre las dos columnas del tubo. Así, es necesario sostener una columna de agua de 8 centímetros para producir la vibración de las cuerdas vocales; por ello, medidas de presión por

debajo de ésta se consideran insuficientes para la fonación (Ladefoged, 2002). Los instrumentos que permiten determinar el volumen de aire empleado durante el habla a partir de la medición del desplazamiento del diámetro de la caja torácica y del abdomen son dos principalmente: magnómetros y electromiografía. Estos proporcionan información más válida desde el punto de vista del habla y la cantidad y manejo del aire empleado durante ésta. El magnómetro emplea dos pares de bobinas (unas generadoras y otras receptoras) colocadas en el pecho a la altura media del esternón y encima del ombligo y, al mismo nivel, en la espalda. Así, las generadoras producen un campo electromagnético a través del cuerpo que llega a las receptoras pudiéndose registrar los pequeños cambios en el diámetro del tórax. La electromiografía permite evaluar el desplazamiento del diafragma y de los músculos intercostales de forma precisa mediante el registro de los cambios de actividad eléctrica a partir de electrodos de superficie (que registran la actividad de áreas musculares y son menos invasivos) o de aguja (que registran la actividad de músculos específicos y son más invasivos) (Murdoch, 1998). Evaluación de la fonación La exploración física de la laringe debe comenzar con un análisis de la movilidad pasiva de los cartílagos y de las alteraciones apreciadas en la musculatura perilaríngea. Posteriormente se procede a determinar la habilidad del paciente para controlar los movimientos de sus cuerdas vocales, tanto de abducción como de aducción, y si aquéllos son efectivos en la fonación. Para ello, Duffy (1995) propone estudiar el modo en el que se lleva a cabo el acto de toser, la

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Aunque existen otros instrumentos estos son los más susceptibles de empleo por accesibilidad e información aportada.

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emisión de un golpe de voz y la respiración en silencio. Estas actividades reflejan si hay una desviación relacionada con el soporte respiratorio y con la aducción o la abducción de las cuerdas. Así, una tos poco abrupta y con escape aéreo puede significar déficit en los dos primeros aspectos, sin embargo, una tos floja y un golpe de voz abrupto indica un déficit en el soporte respiratorio. Por otro lado, la presencia de un estridor durante la inspiración va a poner de manifiesto los déficit en la abducción. Los instrumentos empleados para la evaluación de la función laríngea exploran el movimiento de las estructuras y de la musculatura laríngea a partir de medidas y registros tomados tanto desde el cuello como desde el interior de la laringe. Los procedimientos que examinan la actividad directa de las cuerdas vocales utilizados son la endoscopia, la videoestroboscopia y la electromiografía, mientras que para el examen indirecto se usan la fotoglotografía y electroglotografía (Murdoch, 1998). La endoscopia y la nasoendoscopia (Endoscopia Laríngea Transnasal) permiten la visualización del movimiento de las cuerdas vocales durante la fonación. Para ello se emplea un fibroscopio, rígido de 70° o 90° en la endoscopia (que se introduce por la boca hasta la orofaringe) y flexible en la nasoendoscopia (que se introduce por la nariz hasta la epiglotis). Éste emite un haz de luz sobre la laringe que hace posible, a través de un monitor y un sistema de vídeo, analizar dicho movimiento. La diferencia fundamental entre ambas pruebas está marcada por el tipo de fibroscopio ya que en la endoscopia, al pasar por la cavidad oral, sólo se puede evaluar el funcionamiento de las cuerdas durante la fonación sostenida de vocales mientras que con el nasoendoscopio se puede evaluar durante la producción de habla normal ya que no interfiere, por su situación, en los movimientos de la lengua y los labios. Entre sus limitaciones se encuentra la mala resolución de la imagen, que puede reducir la precisión del análisis (Campos, 2002). La videoestroboscopia, o videoestrobolaringoscopia, es un procedimiento similar al anterior, ya que emplea un fibroendoscopio, pero añade una luz estroboscópica que produce un efecto óptico al realizar una desincronización entre frecuencia de la luz y la de vibración de la mucosa de las cuerdas vocales. Así se recogen imágenes discontinuas del movimiento pero que, por este efecto óptico, permite ver el movimiento de la mucosa de forma continua y ralentizada (Pou, 1998). La posibilidad de grabar la exploración en vídeo permite hacer un análisis más exhaustivo y

puede servir como elemento de monitorización de los cambios en el movimiento de la mucosa a lo largo del tratamiento. La electromiografía laríngea es similar a la empleada para el estudio de la función respiratoria. Consiste en el registro de la actividad eléctrica de los músculos laríngeos mediante electrodos de aguja coaxial o electrodos de superficie según la especificidad de los estudios, como se señalaba para la respiración. La exploración con electrodos de aguja puede ser percutánea, a través de la piel, o per oral, introduciendo directamente el electrodo en el músculo explorado. Es un procedimiento sencillo, de bajo coste y que ofrece información sobre el estado de la musculatura y sus posibilidades de recuperación funcional. Sin embargo, es una técnica invasiva en la que la colocación del electrodo en la musculatura intrínseca es compleja y demanda un conocimiento específico por parte del explorador para interpretar adecuadamente la señal eléctrica recogida (Canals, López, Villoslada, Marco y Marco, 2001). La fotoglotografía y la transiluminación son técnicas de examen indirecto de la laringe. En la fotoglotografía se emplea una sonda con una fuente de luz intensa que se introduce por la nariz hasta la altura de la glotis y un fotosensor colocado bajo el cricoides que recoge la cantidad de luz que pasa a través de la glotis. En función del grado de apertura de ésta el fotosensor registrará más o menos actividad. En la transiluminación la fuente de luz se sitúa en el cuello y el fotosensor en la laringe lo que permite el estudio durante la articulación (Marasek, 1992). La electroglotografía es una prueba no invasiva, de bajo coste y fácil ejecución para analizar la onda de la glotis que emplea dos electrodos colocados a los lados del cartílago tiroides por los que se hace pasar una corriente de alta frecuencia, midiéndose la impedancia eléctrica resultante. Ésta varia en función de los elementos que atraviesa, esto es, cuando pasa por tejido la conductancia es mayor pero cuando atraviesa el aire ésta es menor. Por ello, cuando las cuerdas se separan hay mayor impedancia que cuando están juntas lo que permite medir la biomecánica de las cuerdas vocales (Jones, 1992). Evaluación del velo El examen físico del velo del paladar se centra tanto en su aspecto anatómico en reposo como en movimiento. Durante la exploración deben recogerse datos sobre la integridad del velo, si aparecen asime-

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trías entre los pilares, si hay desplazamientos de la línea media y hacia qué lado se producen, si reposa sobre la parte posterior de la lengua, si presenta mioclonos, si la movilidad de éste es uniforme durante fonaciones repetidas de /a/, si se mantiene elevado o cae rápidamente durante la fonación sostenida de /a/, si hay escape aéreo nasal reflejado al empañar un espejo situado bajo las narinas durante la producción de sonidos no-nasales o frases que los contengan (por ejemplo: Sofía sirve sopa), si hay diferencias de resonancia en la producción de una /i/ prolongada efectuando una apertura y cierre alternativo de las narinas, y si es capaz de mantener aire en la boca por acción del cierre velofaríngeo cuando se sujeta con una gasa la lengua en protusión (Duffy, 1995). El estudio instrumental de la función velofaríngea emplea técnicas que han sido utilizadas también para evaluar las funciones anteriores como por ejemplo la electromiografia y la endoscopia. La electromiografía velopalatina es una técnica invasiva que emplea electrodos de aguja y proporciona información sobre la actividad de músculos específicos (elevador del velo, palatogloso y palatofaríngeo) durante el habla normal (Moon et. al., 2002). Estos autores ha diseñado una especie de perilla aplastada unida por un tubo a un transductor de presión que se inserta en la nasofaringe y que registra la fuerza, medida en voltios, que ejerce el velo del paladar durante el habla contra la pared de la faringe. La endoscopia o la nasoendoscopia para la evaluación del cierre velopalatino cuenta con los mismos instrumentos que se emplean para la laringe. Con ella se pude medir la adecuación temporal, la incoordinación y la precisión del cierre. También existen varios instrumentos que miden de forma indirecta el cierre velofaríngeo evaluando la tasa de energía acústica, como por ejemplo el Nasometer II que es un programa acompañado un «hardware» consistente en una máscara para la cara que puede ajustarse a las dimensiones del paciente y que le permite escucharse durante la producción oral. En dicha máscara se encuentran separados por una lámina dos micrófonos que recogen la energía acústica producida por la cavidad nasal y la cavidad oral. Con estos datos el «software» realiza los cálculos necesarios para determinar la tasa de nasalización, medida en porcentaje, y la desviación estándar. Junto con ellos proporciona también la posibilidad de grabar los datos de los pacientes así como de obtener y recuperar muestras de una base de datos para poder analizarlas con detenimiento. (Kay Elemetrics Corp., 2002).

Otro sistema que permite la evaluación de la nasalidad es el Nasalview, comercializado en castellano por Arganon, SL. Como el anterior consta de un «software» y un «hardware» específicos. Es un programa que pertenece al paquete informático Dr. Speech y que permite determinar trastornos tanto por hipernasalidad como por hiponasalidad ofreciendo medidas de nasalidad en porcentajes, espectrogramas de banda ancha y estrecha, y análisis espectral (Transformada rápida de Fourier y Codificación por predicción lineal). Tanto el Nasometer II como el Nasalview pueden emplearse durante la terapia y, gracias a la opción de registro de las realizaciones del paciente, permiten ver la evolución de éste a lo largo de las sesiones de tratamiento (Tiger Electronics, 2002). Evaluación de la articulación En este apartado se debe evaluar la integridad de los labios, la lengua y la cara ya que son los elementos que intervienen en la articulación. El examen físico explora estas estructuras en reposo, en posiciones sostenidas y en movimiento. Así, para cada una de ellas se observa si hay presencia de asimetrías, atrofia de la musculatura, fasciculaciones, movimientos involuntarios y cómo son (rápidos o lentos), si los movimientos voluntarios están reducidos en amplitud, velocidad, precisión, coordinación, alternancia y fuerza, si no puede mantenerse en una posición determinada, y si hay falta de expresividad facial, etc. (Duffy, 1995). Los instrumentos existentes para la evaluación de los órganos articulatorios son complejos, tanto desde el punto de vista de los aparatos en sí como de la dificultad del análisis de los datos obtenidos. Esto hace que sean menos utilizados en la práctica clínica. A pesar de ello, se van a presentar algunos de los aparatos empleados para dicho fin. Entre ellos están el ultrasonido, electropalatografía, glosometría, linguografía y optopalatografía. El ultrasonido se utiliza para visualizar la secuencia de los movimientos de la lengua en tiempo real. Para ello emplea un sistema de ultrasonido que recoge, mediante un transductor colocado en la barbilla, la irradiación resultante del proceso de escaneo cuya tasa oscila entre 30 y 47 tomas por segundo. Con los datos obtenidos se puede realizar una imagen en 2D y en 3D de la lengua durante la producción de las vocales, consonantes e incluso oraciones. Los datos recogidos pueden ser registrados y almacenados junto con la imagen del paciente realizando el acto de

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habla. Sin embargo, este sistema impide ver los movimientos llevados a cabo con el ápice lingual, así como requiere un alto conocimiento sobre cómo interpretar los datos e imágenes obtenidas (Murdoch, 1998). La electropalatografía es una técnica que permite evaluar los puntos de contacto de la lengua con el paladar durante la producción de sonidos o de secuencias cortas de éstos en tiempo real. Este procedimiento emplea un paladar acrílico donde están colocados 62 electrodos repartidos en tres zonas diferenciadas (alveolar, velar y palatal). Cuando la lengua entra en contacto con ellos se registra la actividad y se realiza una gráfica de los puntos en los que se ha producido dicho contacto, mostrándose la secuencia temporal de los mismos. La linguografía es un aparato diseñado por la Universidad de Kent similar a la electropalatografía, aunque algo más barato, que consta de una unidad electrónica donde se conecta el paladar acrílico con los electrodos y ésta a su vez se conecta con un ordenador donde se visualizan los distintos palatogramas registrados. El aparato se emplea tanto en la evaluación como en el tratamiento. Uno de los inconvenientes de estos dos instrumentos es el coste, tanto material como temporal, que supone el diseño del paladar acrílico ya que debe ser específico para cada paciente. Otro, es la dificultad para determinar la distancia que existe entre la lengua y el paladar cuando éstos no entran en contacto, por lo que sólo es un buen indicador para sonidos laterales, palatales y vocales cerradas anteriores (Wrench, McIntosh y Hardcastle, 2002). Otro aparato parecido a la electropalatografía es la glosometría. Este consta de una paladar acrílico más fino donde están colocados cuatro fotosensores/emisores de luz, de forma equidistante, detrás de los alvéolos a lo largo de la línea media del paladar. La luz emitida se dispersa por la lengua y llega a los receptores, donde se realizan cálculos sobre la distancia de la lengua al paladar. Aunque es un aparato más barato no se emplea en la clínica porque no aporta mucha información en comparación con los otros instrumentos. (Wrench et al., 2002). La optopalatografía es una técnica que conjuga aspectos de la electropalatografía y de la glosometría, permitiendo determinar el volumen y la forma de la cavidad oral mediante fibra óptica. A diferencia de la electropalatografía, ofrece un máximo de 70 puntos de medida que se distribuyen a lo largo del paladar y no expone al sujeto a corriente eléctrica ya que no introduce cables dentro de la cavidad oral. Al ofrecer

medidas del volumen y la forma de la boca y no de las posiciones de los articuladores puede ser empleada en conjunción con otras técnicas (Wrench et al., 2002).

Conclusiones A lo largo de este trabajo se han presentado los distintos instrumentos de evaluación que ofrecen una visión global de un mismo trastorno, desde diferentes perspectivas que son necesarias y complementarias entre sí. Con ello se pretende llamar la atención de las/los logopedas sobre un conjunto de cuestiones que deben ser tenidas en cuenta para una buena práctica profesional. En primer lugar, es importante resaltar la idoneidad de evaluar el problema teniendo en cuenta sus variadas manifestaciones, lo cual permitiría entender mejor cuáles son las dificultades reales y establecer así unos objetivos de tratamiento más ajustados. En segundo lugar, hay que destacar la elevada incidencia de este trastorno en poblaciones con daño cerebral adquirido, sobre el que apenas existen publicaciones en nuestro país, lo que ayudaría a muchos profesionales tanto a la hora de evaluar y diagnosticar como a la hora de tratarlo. Por último, se pretende señalar la escasez de pruebas e instrumentos técnicos preparados para evaluar la disartria en hablantes de español y animar, en cierta medida, a los profesionales para su elaboración.

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Recibido: 15/10/02 Modificado: 18/02/03 Aceptado: 25/02/03

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