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Páginas: 2.500 aprox. ISBN: 978-84-15062-11-0 PVP: 295 €

Manual CTO de Atención Primaria Preparación de oposiciones (2 volúmenes) Páginas: 874 ISBN: 978-84-96361-90-4 PVP: 85 €

A R T S E N UEL E SUM

l CTO Manuicaina, 8. ed. a

de Med

Ultra-Resúmenes Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª Edición

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MIR

Desgloses Preguntas Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª Edición ISBN: 978-84-16153-32-9

DESGLOSES

Páginas: 452 ISBN: 978-84-15062-60-8 PVP: 35 €

Páginas: 404 ISBN: 978-84-15946-10-6 PVP: 50 €

MIR

COMENTADOS

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª Edición (3 volúmenes)

DESGLOSES

OTROS TÍTULOS DE INTERÉS

ACTUALIZACIÓN

2014

DESGLOSES COMENTADOS

MIR ACTUALIZACIÓN

2014

CTO Medicina

NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. © CTO EDITORIAL, S.L., 2014 C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid Tfno.: 91 782 43 30 - Fax: 91 782 43 43 E-mail: [email protected] Página Web: www.grupocto.es ISBN: 978-84-16153-32-9 Depósito Legal: M-14095-2014 Impreso en España - Printed in Spain CAÑIZARES ARTES GRÁFICAS, S.A. C/ Pérez Herrera, 7; 28002 Madrid Tfno.: 91 415 68 86

DESGLOSES COMENTADOS

MIR ACTUALIZACIÓN

2014

CTO Medicina

Índice de asignaturas Asignatura

Página

Asignatura

Página

Anestesiología

1

Neumología

41

Cardiología

3

Neurología

45

Dermatología

7

Oftalmología

49

Digestivo

9

Oncología y paciente terminal

51

Endocrinología

15

Otorrinolaringología

53

Enfermedades infecciosas

19

Pediatría

55

Estadística y epidemiología

23

Planificación y gestión

57

Genética

27

Psiquiatría

59

Ginecología y obstetricia

29

Reumatología

61

Hematología

33

Traumatología

65

Inmunología

35

Urología

67

Nefrología

37

Otros

69

Desgloses comentados

Anestesiología T4 P172

Fármacos en anestesiología

MIR 2013-2014

T5 P023

Monitorización en anestesia

MIR 2013-2014

En esta pregunta se describe una clínica neurológica tras la administración de infiltraciones con anestésico local. El abordaje directo de la pregunta puede ser muy complicado por ser un tema escasamente preguntado. Los anestésicos son fármacos muy liposolubles capaces de atravesar la barrera hematoencefálica si la dosis administrada es excesiva o se inyectan erróneamente por vía endovenosa. No obstante, es posible descartar el resto de opciones atendiendo a los datos del caso clínico.

La punta distal del catéter asciende por la vena cefálica hasta llegar a la vena axilar. Allí se introduce en la vena basílica derecha (otra de sus ramas) siguiendo una trayectoria descendente. En la imagen, por tanto, vemos que el catéter sigue primero una trayectoria ascendente y después, a nivel axilar, vuelve a descender por el brazo.

Respuesta 2: esta clínica no orienta a un ictus isquémico, en cuyo caso el tratamiento apropiado no sería heparina.

Retirando el catéter 10 cm, nos aseguramos suficiente margen como para que la punta distal del catéter salga de la vena basílica y se reposicione correctamente. La opción 1 también podría ser correcta. No obstante, como se pregunta por la actitud más razonable en un primer momento, es lógico pensar que antes de volver a introducir todo el catéter en un paciente con malos accesos vasculares periféricos primero se debe intentar solucionar la malposición con una extracción parcial.

Respuesta 3: en el enunciado no mencionan que presente dolor, por lo que infiltrar más anestésico empeoraría su situación. Respuesta 4: un SCA tendría otra presentación clínica.

P024

MIR 2013-2014

Respuesta 5: la cetoacidosis diabética es más típica de los jóvenes con diabetes mellitus tipo 1, siendo el coma hiperosmolar no cetósico una complicación típica de la diabetes tipo 2. No se menciona el tipo de diabetes, pero los factores cardiovasculares orientan hacia esta última.

Desgloses comentados

1

Desgloses comentados

Cardiología T1 P054

•

Fisiología del sistema cardiovascular •

MIR 2013-2014

El músculo liso carece de troponina (respuesta 3, falsa). La troponina es la proteína reguladora de la contracción del músculo esquelético y cardíaco, que se activa al unir calcio. En el músculo liso, como en el músculo esquelético, la contracción se inicia por un aumento del calcio intracelular (respuesta 2, verdadera), pero en este caso la proteína que activa el calcio es la calmodulina. La activación de la calmodulina favorece la unión de la miosina a la actina, que lleva a la contracción del músculo liso. La principal función del músculo liso vascular es mantener el tono de los vasos y, en consecuencia, la presión arterial (respuesta 1, correcta). El tono vascular está regulado por el sistema nervioso autónomo (respuesta 4, correcta) y también por señales hormonales, distensión del músculo… El endotelio modula el tono del músculo liso vascular mediante la liberación de sustancias vasodilatadoras (NO, prostaciclina…) y vasoconstrictoras (endotelina, tromboxano A2…; respuesta 5, correcta).

P226

MIR 2013-2014

El shock neurogénico es un estado de hipotensión y bradicardia secundario a la alteración de la regulación del sistema nervioso autónomo, que puede asociarse a las lesiones medulares. Se reduce la tensión arterial por disminución de la resistencia vascular periférica, con lo que la piel está caliente por la vasodilatación. En el shock cardiogénico y en el hipovolémico la piel está fría y pálida y suele existir una taquicardia. El paciente no ha tenido tiempo de tener un shock séptico (que tampoco se presentaría como describe el enunciado).

Puede ser fisiológico en niños o jóvenes y en situaciones de gasto cardíaco elevado: fiebre, embarazo… (respuesta 5, correcta). En adultos suele indicar enfermedad (disfunción sistólica ventricular, dilatación ventricular, regurgitación ventriculoauricular importante; respuesta 4, correcta).

T4 P044

• • •

Semiología cardíaca

P072

MIR 2013-2014

El tercer y el cuarto ruido son ruidos de baja o moderada frecuencia, explorándose mejor con la campana del fonendo (respuesta 1, correcta). El tercer ruido se produce por un llenado ventricular rápido muy acelerado o muy voluminoso (respuesta 2, correcta). El tercer ruido aparece al inicio de la diástole (protodiastólico): respuesta 3, falsa.

MIR 2013-2014

La tos seca persistente es uno de los efectos adversos más frecuentes y característicos del grupo de fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), como el enalapril. Se debe a un acúmulo lento de bradiquinina por dificultad en su eliminación, aparece hasta en un 1% de los pacientes y es el principal motivo de intercambio de estos fármacos por alguno de la familia de los ARA-II.  La hiperpotasemia es otro de los efectos adversos más frecuentes y el más peligroso de los IECA. Se debe al bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que provoca una disminución de los niveles séricos de aldosterona, la cual deja de cumplir su función en el túbulo colector cortical de eliminación de potasio, produciéndose así la hiperpotasemia. Este efecto adverso es compartido con el resto de fármacos también bloqueantes de este eje, aunque a otro nivel (ARA-II, inhibidores de la aldosterona, inhibidores de la renina). Aunque alguno de estos efectos adversos podrían encontrarse en alguno de los otros fármacos presentados en las respuestas a la pregunta (por ejemplo, en ocasiones los betabloqueantes pueden producir hiperpotasemia, no así los diuréticos que generan hipopotasemia), tanto la tos como la hiperpotasemia son especialmente característicos de los IECA, por lo que ambos juntos deben hacernos pensar en el enalapril (respuesta 4, correcta).

P063

T2

Fármacos en cardiología

MIR 2013-2014

Se trata de una paciente polimedicada en la que se introduce un nuevo fármaco que provoca una situación de bloque AV completo. Si bien es verdad que toma digoxina y la intoxicación digitálica puede producir BAV, no es lo más frecuente (lo normal es presentar síntomas digestivos y, dentro de los eléctricos, lo más frecuente son las extrasístoles ventriculares). Aunque el verapamilo incrementa los niveles sanguíneos de digoxina, necesita un periodo de tiempo para que esto se produzca. Por ello, es poco probable la respuesta 1. En cambio, la respuesta 3 es la situación más creíble, puesto que es de sobra conocida la contraindicación de añadir dos o más fármacos bloqueantes del nódulo AV por el riesgo de producir bloqueos a este nivel. Tanto los betabloqueantes como los calcio-antagonistas no dihidropiridínicos (ve-

Desgloses comentados

3

Cardiología rapamilo o diltiazem) bloquean directamente el nódulo AV y la digoxina colabora en esta interacción farmacodinámica (interacción en el sitio de acción del fármaco) ya que aumenta el tono vagal de los nódulos sinoauricular y AV.

P064

Con respecto a las demás respuestas: • Los ARA-II no han demostrado ser superiores a los IECA, y son estos últimos los que se utilizan como primera opción terapéutica cuando están indicados. • Los antagonistas de la aldosterona han demostrado mejoría pronóstica en pacientes con ICC avanzada. • Uno de los criterios para implantar el marcapasos de resincronización cardíaca es que el QRS sea ancho (mayor de 120-140 msg). • El DAI puede implantarse en pacientes con disfunción ventricular, sobre todo si ésta es de causa isquémica.

P067

Bradiarritmias

MIR 2013-2014

Nos encontramos ante un paciente de 82 años con clínica frecuente de mareos repentinos sin síncopes. El hecho de que el ECG sea normal descarta el bloqueo auriculoventricular completo (respuesta 1, incorrecta). En el holter de 24 horas se observan fases de ritmo de escape suprahisiano (QRS estrecho) a nivel del NAV. Estamos por tanto ante una enfermedad del nódulo sinusal o disfunción sinusal con bloqueo sinoauricular sintomática (pese a que no llega al síncope, el paciente consulta por mareos de repetición) con periodos de asistolia inferiores a tres segundos (respuesta 2, incorrecta). El manejo ante una situación como ésta es la implantación de un marcapasos definitivo (respuesta 4, correcta), aunque la indicación sería mucho más clara si el paciente presentara síncopes coincidiendo con los periodos de asistolia. En pacientes mayores de 80 años, aunque no es imposible, no es propio encontrar disfunciones sinusales diarias y mucho menos sintomáticas (respuesta 5, incorrecta).

T10 P070

Angina de pecho

MIR 2013-2014

De forma general, hasta el día de hoy, la angioplastia suele ser el método de revascularización preferido en la mayoría de pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo, existen tres situaciones donde la cirugía parece ser superior a la angioplastia, sobre todo si el paciente es diabético o presenta disfunción ventricular, que son en la enfermedad de tronco común, en la enfermedad de tres vasos  y en algunos casos de enfermedad de dos vasos,

4

T11

MIR 2013-2014

La respuesta correcta es la 3. Los betabloqueantes han demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca, así como disminuir el número de hospitalizaciones. Su empleo se acompaña de una clara mejoría sintomática con un aumento de la resistencia a la fatiga y de la supervivencia; por ello, actualmente se usan como medicación rutinaria e imprescindible, siempre que no existan contraindicaciones. 

T7

si uno de los vasos es la descendente anterior proximal. En el resto de los casos (como es el de esta pregunta), la angioplastia sería de elección.

Desgloses comentados

P066

Infarto de miocardio no complicado

MIR 2013-2014

La respuesta correcta es la 5. La lesión subendocárdica se aprecia en el ECG como un descenso del segmento ST en las derivaciones correspondientes al territorio cardíaco afectado. Hay que diferenciar entre isquemia, lesión y necrosis: • Isquemia: alteraciones en la onda T. - Isquemia subendocárdica: ondas T altas, picudas y simétricas (como en la hiperpotasemia), respuesta 3. - Isquemia subepicárdica: ondas T negativas (profundas) y simétricas, respuesta 1. •

Lesión: alteraciones en el segmento ST. - Lesión subendocárdica: depresión del segmento ST (SCASEST), respuesta 5. - Lesión subepicárdica: elevación del segmento ST (SCACEST), respuesta 2.

Necrosis: aparición de las ondas Q patológicas, respuesta 4.

P073

MIR 2013-2014

La clave para saber responder esta pregunta se encuentra en fijarse en que la coronariografía es urgente y por tanto es importante saber diferenciar el paciente que precisa de una coronariografía “a corto plazo” del que la necesita de forma inmediata. En esta pregunta, las 5 respuestas presentan pacientes con SCASEST, y todos ellos precisan una coronariografía: • Los pacientes de las respuestas 1 y 2 son pacientes con un SCASEST de riesgo medio-alto (paciente 1 eleva las troponinas, paciente 2 desciende el ST en el ECG), y por tanto precisan una estrategia invasiva precoz que incluye coronariografía en menos de 72 horas, pero no necesariamente urgente. • Los pacientes de las respuestas 3 y 4 son pacientes con un SCASEST de riesgo bajo (no se elevan las troponinas ni descienden el ST en el ECG) y que han dado resultados positivos en las pruebas de detección de isquemia realizadas a posteriori, por lo que sí tienen indicación de coronariografía, pero en este caso electiva, no urgente. Por tanto, se deriva que la respuesta correcta es la 5 ya que nos presenta un paciente con un SCASEST de muy alto riesgo, pues el paciente está en insuficiencia respiratoria (saturación inferior al 90%, que equivale a menos de 60 mmHg de PaO2) por fallo de bomba y edema agudo de pulmón asociado (IRA refractaria a la administración de O2) y alteraciones electrocardiográficas que no revierten con la administración de vasodilatadores (nitroglicerina intravenosa). Este paciente sí precisa de coronariografía urgente para tratar de recuperar tejido miocárdico isquémico de forma inmediata (revascularización) y así mejorar la función cardíaca perdida que está desestabilizando al paciente.

Cardiología T17

Estenosis aórtica

P062

MIR 2013-2014

Se trata de una estenosis aórtica grave (área menor de 1 cm2 y gradiente transvalvular mayor de 40-50 mmHg) y sintomática, por lo que no queda duda de que debe tratarse, puesto que toda EAo grave sintomática debe operarse. La duda puede surgir entre las respuestas 3 y 4. Al ser un paciente joven podría intentarse una cirugía de Ross (respuesta 4, homoinjerto o autoinjerto de válvula pulmonar), sin embargo, la respuesta 3 es mucho más abierta y por ello es la correcta, ya que no especifica el tipo de prótesis, que en definitiva es algo que se debe individualizar.

T21 P071

Cirugía de la endocarditis y prótesis valvulares

MIR 2013-2014

Factores favorables al empleo de cada tipo de prótesis: • PRÓTESIS MECÁNICA - Ausencia de contraindicaciones para la anticoagulación crónica (respuesta 1, correcta). - Pacientes con indicación de anticoagulación por otro motivo o alto riesgo embólico (fibrilación auricular, prótesis mecánica en otra válvula, antecedente embólico, estados de hipercoagulabilidad…). - Riesgo elevado de degeneración valvular (hiperparatiroidismo, edad inferior a 40 años, disminuyendo el riesgo de degeneración cuanto mayor es la edad; respuesta 4, correcta). - Menores de 65-70 años con buena esperanza de vida (respuesta 2, incorrecta). - Pacientes en los que la reintervención tendría elevado riesgo. •

PRÓTESIS BIOLÓGICA - Dificultades o contraindicaciones para la anticoagulación crónica correcta (respuesta 3, correcta). - Reoperación por trombosis protésica con mal control de anticoagulación demostrado. - Esperanza de vida limitada, edad superior a 65-70 años (respuesta 2, incorrecta). - Mujer joven con deseo de embarazo. - Deseo expreso del paciente informado.

T27 P068

Enfermedades del pericardio

MIR 2013-2014

La respuesta correcta (falsa) es la número 1, debido a que, si bien la radiografía puede ser útil en su diagnóstico, no es una prueba muy útil en su identificación, ya que en ocasiones puede ser normal la silueta cardía-

ca y, cuando está aumentada, no es un dato específico de taponamiento porque no permite diferenciarlo de otras causas de cardiomegalia. Por eso se prefiere el ecocardiograma (diagnóstico hemodinámico) ante sospecha clínica. A continuación, se especifica por qué el resto de las opciones son correctas: • Respuesta 2: el seno (colapso) “x” profundo en el pulso yugular es el dato característico junto a la ausencia de seno “y”. • Respuesta 3: el pulso paradójico es un dato semiológico muy característico del taponamiento, aunque pueda estar presente en otras causas de insuficiencia cardíaca derecha como la pericarditis constrictiva o la miocardiopatía restrictiva. • Respuesta 4: debido a que la aurícula derecha es una cavidad de baja presión, es lógico que ante un aumento de la presión pericárdica sea la primera cavidad que se colapse; por tanto, es un dato muy sensible para el diagnóstico. • Respuesta 5: el ventrículo derecho también se considera una cavidad de presión baja, si bien mayor que la aurícula derecha; por tanto, es necesario un aumento de presión de más entidad para su colapso, suponiendo su presencia un dato específico de taponamiento.

P069

MIR 2013-2014

La presencia de ascitis desproporcionada en relación a los edemas periféricos dentro del bloque de cardiología nos debe hacer pensar inmediatamente en una insuficiencia cardíaca derecha, cuyo origen más probable es una pericarditis constrictiva. Otras causas de insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale, IAM VD o miocardiopatía restrictiva) originan edemas con fóvea mucho más marcados en miembros inferiores, en relación a una posible ascitis, que es menos común. Por lo tanto, la respuesta correcta sería la 5. En relación al resto de opciones: • Tanto la estenosis aórtica como la MHO originarían un cuadro más de insuficiencia cardíaca izquierda y de bajo gasto anterógrado por fallo diastólico, más marcado con el ejercicio (se reduce el tiempo de llenado), que se manifestaría con la clínica SAD (síncope, angina, disnea). • En cuanto a la miocardiopatía dilatada, la clínica predominante correspondería a una insuficiencia cardíaca izquierda sistólica con disnea paroxística nocturna, oliguria, reducción de la perfusión periférica… • Por último, es cierto que la hipertensión pulmonar primaria con la evolución puede causar un cor pulmonale y edemas periféricos, pero la ascitis es poco frecuente y menos típica.

T29 P025

Cardiopatías congénitas

MIR 2013-2014

En esta pregunta nos piden que interpretemos el ECG de un niño con un soplo sistólico eyectivo como hallazgo casual en una consulta de un cuadro diarreico. La pista más clara que se nos da para orientar el caso son las características de la auscultación: desdoblamiento fijo del segundo ruido. Este hallazgo nos debería hacer pensar de inmediato en una comunicación interauricular. En esta patología habitualmente existe un shunt I-D a nivel

Desgloses comentados

5

Cardiología auricular, con sobrecarga del circuito pulmonar y las cavidades derechas. Ya con nuestra sospecha diagnóstica analizaremos el ECG, en el que encontramos un eje derecho y un bloqueo incompleto de la rama derecha (mirando V1 encontramos patrón rsR’ en V1) característico de la CIA tipo ostium secundum. Para la interpretación del ECG cabe recordar que se define “r” como una onda positiva, S como onda negativa y R’ como una segunda onda positiva.

P026

MIR 2013-2014

Como ya se ha comentado en la pregunta anterior, una vez sospechamos una CIA la duda quedaría entre la opción 2 y la 3 ya que las dos nos hablan de esta patología. Podemos descartar la 2 por los hallazgos del ECG (en el tipo ostium primum, el eje puede ser izquierdo y en ocasiones asociado a bloqueo AV). A modo de recordatorio hay que saber que el tipo ostium secundum es el tipo más frecuente (hasta el 60% de las CIA) y no hay que confundirlo con el foramen oval permeable, una variante normal presente hasta en un tercio de la población.

P075

MIR 2013-2014

Segunda vez que preguntan la comunicación interauricular (CIA) en el mismo examen MIR, una enfermedad que también fue preguntada en la convocatoria previa. Por tanto, esta pregunta no se debe fallar el día del examen. La orientación diagnóstica directa de CIA (respuesta 4, correcta) que ha evolucionado a insuficiencia cardíaca derecha se apoya en los siguientes datos del enunciado: • El más típico e importante es el desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido, dato que en la historia del MIR sólo ha sido asociado a la CIA de forma exclusiva cuando ésta ha sido preguntada. • El soplo cardíaco detectado en edad pediátrica debe hacernos pensar en posible cardiopatía congénita asintomática que pasó desapercibida. • Nos descartan la presencia de cianosis, por lo que descartamos las cardiopatías congénitas cianóticas (respuesta 5). • Signos de evolución de la CIA a IC derecha: edemas maleolares, hepatomegalia. • Datos ECG de sobrecarga de cavidades derechas: FA por probable crecimiento auricular derecho, desviación del eje a la derecha (+120º) y, muy típico, bloqueo de rama derecha del haz de His. • Soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar por hiperaflujo de las cavidades derechas (de tratarse de una CIV, el foco típico de auscultación del soplo sería paraesternal izquierdo, respuesta 1, incorrecta). • Sin estertores (es decir, no hay origen en el corazón izquierdo, lo que descarta las respuestas 2 y 3).

6

Desgloses comentados

T30 P074

Hipertensión arterial

MIR 2013-2014

Esta pregunta se puede tratar de responder por descarte. Analicemos una a una las respuestas: • En la respuesta 1 nos presentan a la paciente prototipo que padece displasia fibromuscular de arterias renales. Paciente de sexo femenino joven (menos de 30 años) y que además tiene soplo abdominal, lo que nos debe hacer pensar en algún tipo de estenosis arterial a nivel de las ramas aórticas abdominales, en este caso las arterias renales. • La intención de la respuesta 2 es clara. Si el paciente hipertenso tiene una hipopotasemia y nos dicen que no se debe a la toma de fármacos antihipertensivos, es que quieren que pensemos en una causa orgánica que justifica la HTA y la hipopotasemia al mismo tiempo, y por tanto debemos pensar en la más frecuente: el hiperaldosteronismo primario. • En la respuesta 4 presentan a una paciente de avanzada edad, 78 años, dato que debe orientarnos más a causas secundarias que primarias (recordemos que la edad típica de aparición de la HTA primaria está entre los 30 y los 50 años). Por otra parte, la refractariedad a tratamiento médico intensivo con tres fármacos es muy sugerente de causa orgánica no controlada, que en esta edad nos sugiere estenosis ateroesclerótica de las arterias renales. • La respuesta 5 es tal vez la más sencilla de descartar, pues nos muestra a un paciente con probable SAOS (somnolencia diurna, roncador, cefalea matutina), que típicamente se asocia a desarrollo de HTA secundaria.

P232

MIR 2013-2014

La pregunta ha sido anulada directamente por el Ministerio. La respuesta correcta sería la 4, hipertensión arterial maligna, ya que la definición de la misma es la del enunciado. Presión diastólica >140 con evidencia de daño vascular grave, especialmente edema de papila, pero puede variar según la definición que se consulte.

T32 P065

Enfermedades arteriales

MIR 2013-2014

El inicio brusco de la clínica, la presencia de un foco embolígeno y los pulsos distales mantenidos en la extremidad contralateral son muy sugestivos de embolia arterial. Por el contrario, el antecedente de claudicación, junto con factores de riesgo para arteriosclerosis, la ausencia o debilidad de los pulsos distales en ambas extremidades, el desarrollo lento de la clínica y el ser portador de una derivación arterial previa orientan hacia una trombosis arterial. Analizando estos datos, la respuesta que encaja es la 4.

Desgloses comentados

Dermatología T15 P218

Enfermedades ampollosas autoinmunes

MIR 2013-2014

Para el diagnóstico de las enfermedades ampollosas autoinmunes (de las cuales la más frecuente es el penfigoide ampolloso), se precisa una biopsia para estudio histológico que nos informará del nivel de la ampolla (intraepidérmica o subepidérmica) y otra biopsia de piel perilesional para estudio de inmunofluorescencia directa, que nos informará de los anticuerpos que se depositan y el modo de depositarse.  En el penfigoide ampolloso encontraremos una ampolla subepidérmica y un depósito lineal de IgG y C3 a lo largo de la membrana basal (respuesta 4, correcta). La dermatoscopia es útil para lesiones pigmentadas, tumores…, pero no es útil para confirmar el diagnóstico de enfermedades ampollosas autoinmunes (respuesta 1, falsa). Las infecciones pueden producir ampollas (por ejemplo, infecciones herpéticas, infecciones por bacterias…) en cuyo caso sería útil el cultivo de la ampolla, pero el penfigoide ampolloso es una enfermedad autoinmune, por lo que los cultivos serían estériles y no serían útiles para el diagnóstico (respuestas 2 y 3, falsas). La analítica con anticuerpos antinucleares  y anti-ADN es útil si sospechamos lupus. Existe el lupus ampolloso, entidad muy poco frecuente en cuyo caso estas determinaciones serían útiles, pero carecen de utilidad para el diagnóstico de penfigoide ampolloso (respuesta 5, falsa). 

T18 P003

Manifestaciones cutáneas de las enfermedades digestivas

MIR 2013-2014

El pioderma gangrenoso inicia como una lesión pustulosa que progresivamente se ulcera y va aumentando de tamaño hasta hacerse una úlcera con bordes violáceos o necróticos, muy dolorosa, que en muchas ocasiones se confunde con ulceraciones de origen infeccioso y que no responden a tratamientos antibióticos. El tratamiento de elección son los corticoides sistémicos (respuesta 4, correcta). La infiltración específica suele ser en forma de nódulos eritematosos (respuesta 1, falsa). La

necrobiosis lipoídica clínicamente son placas con bordes ligeramente sobreelevados y la zona central con piel atrófica y coloración amarillenta (respuesta 2, falsa). Las úlceras por microangiopatía diabética (respuesta 3, falsa). Las úlceras hipertensivas (respuesta 5, falsa).

P004

MIR 2013-2014

El pioderma gangrenoso es frecuente en enfermedades inflamatorias intestinales y en concreto en pacientes con colitis ulcerosa. El pioderma es independiente del curso de la enfermedad inflamatoria intestinal (respuesta 3, correcta). Las alteraciones tiroideas pueden dar lugar a mixedema pretibial como manifestación cutánea. Manifestaciones de hipotiroidismo son caída difusa de pelo, con cabello quebradizo y seco por disminución de la secreción sebácea, pérdida del vello del tercio externo de las cejas, uñas finas, frágiles, estriadas con surcos longitudinales y transversales, sin brillo y de crecimiento lento, piel pálida y fría por vasoconstricción cutánea, entre otras manifestaciones (respuestas 1 y 2, falsas). En la esclerodermia encontramos piel indurada, fenómeno de Raynaud, rigidez y tensión de los dedos de las manos, las manos y antebrazos, entre otras manifestaciones (respuesta 4, falsa). Y en el glucagonoma la manifestación cutánea prácticamente patognomónica es el eritema necrolítico migratorio (respuesta 5, falsa).

P031

MIR 2013-2014

La eritromelalgia es una enfermedad vascular periférica rara que se manifiesta por crisis repetidas de eritema, hipertermia y dolor de tipo urente en manos y pies, que se desencadenan por el calor, teniendo sensación de quemadura dolorosa debido a un cuadro de vasodilatación aguda. Tiene un curso breve y relativamente grave e intermitente. Ocurre con frecuencia en pacientes con trombocitemia esencial como es el caso del paciente de la pregunta (respuesta 2, correcta). La livedo reticularis traduce obstrucción a nivel de dermis media o profunda y no se presenta como eritema simétrico y difuso, se manifiesta como red vascular (respuesta 1, falsa). La enfermedad de Buerger se manifiesta como lesiones trombóticas en pacientes fumadores. Presentaría ausencia de pulsos en zona afecta (respuesta 3, falsa). La mastocitosis sistémica es una forma de mastocitosis con un incremento patológico de mastocitos pero en otros tejidos distintos al cutáneo. Se considera que afecta a un 10% de los pacientes con mastocitosis, aunque esta cifra podría aumentar si se practicaran exploraciones complementarias sistemáticas a todos los enfermos, puesto que muchas lesiones son asintomáticas y permanecen desapercibidas. Tampoco todos los pacientes afectos de mastocitosis sistémica sufren lesiones cutáneas. Es más frecuente en adolescentes y adultos que en niños, sobre todo en pacientes adultos diagnosticados hace años de urticaria pigmentosa. Los síntomas

Desgloses comentados

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Dermatología sistémicos pueden ser inespecíficos (astenia, anorexia, pérdida de peso), o específicos debidos a la liberación de los mediadores inflamatorios (crisis de flushing, cefalea, diarrea…). La afectación más frecuente son las lesiones óseas (70%) y la hepatoesplenomegalia (50%). Las lesiones óseas, que pueden afectar a todo el esqueleto axial, pueden presentarse bien como áreas osteoporóticas secundarias a malabsorción, o bien como áreas osteosclerosas por infiltración mastocitaria, generalmente son asintomáticas, pero fácilmente detectables radiológicamente. La hepatoesplenomegalia también se debe a infiltración mastocitaria. No obstante también se hallan afectos el aparato gastrointestinal, con casos de úlcera péptica, malabsorción por atrofia parcial de las vellosidades intestinales que da lugar a diarrea, dolor abdominal y vómitos; el sistema hematopoyético, con infiltración de la médula ósea asociada a una eosinofilia periférica, anemia y leucocitosis (en un 33% de los pacientes); y los ganglios linfáticos, con adenopatías generalizadas (respuesta 4, falsa). La crioglobulinemia mixta se da con mayor frecuencia en pacientes con VHC y a nivel cutáneo se manifiesta como púrpura palpable o vasculitis (respuesta 5, falsa).

P032

MIR 2013-2014

El paciente presenta una trombocitemia esencial por lo que además del hemograma con aumento de la serie plaquetaria realizaremos estudio de mutación JAK 2, que será positivo en la mitad de los pacientes (respuesta 5, correcta). La biopsia cutánea no aporta mucha información porque sólo presentará vasodilatación (respuesta 1, falsa). La angiografía sería útil si sospechamos oclusión vascular, por ejemplo en enfermedad de Buerger, pero no será útil en la eritromelalgia (respuesta 2, falsa). La determinación de crioglobulinas sería útil si sospechamos crioglobulinemia, pero carece de utilidad en trombocitemia (respuesta 3, falsa). La triptasa sérica sería útil en caso de mastocitosis, pero carece de utilidad en trombocitemia (respuesta 4, falsa).

T23

Melanoma maligno

P212

MIR 2013-2014

Si un melanoma es metastásico indica que está en estadio III (metástasis ganglionar) o estadio IV (metástasis hematógena). Por definición, no hay metástasis en el melanoma estadio I (respuesta 4, falsa). El índice mitótico se define como coeficiente del número de células en mitosis / número total de células x mm2. Aceptado actualmente como factor pronóstico independiente, algunos autores le atribuyen mayor importancia que la ulceración como factor pronóstico, pero siempre tiene menor importancia que el índice de Breslow (respuesta 5, falsa). La clasificación de la AJCC del año 2009 para el melanoma, incorpora los siguientes cambios:  • El nivel de Clark desaparece y es sustituido por el índice mitótico. En T1, la presencia de  más de 1 mitosis/mm2, baja del 95 al 88% la supervivencia a 10 años.  • La ulceración se mantiene como criterio de subdivisión de cada T. Con ulceración, cada  T tiene similar supervivencia al siguiente T sin ulceración, por ejemplo un T2b = T3a.  • En estadiaje N, el tamaño de las adenopatías se reemplaza por el número de ganglios linfáticos invadidos.  • La detección de células tumorales por IHQ es suficiente para incluir en el estadio III (N0  -> N1).  • En estadio IV, la LDH elevada pasa cualquier localización de metástasis a estadio M1c  (predictor de supervivencia). P212 (MIR 13-14) Clasificación AJCC

El factor pronóstico más importante en el melanoma maligno es el espesor tumoral medido en milímetros o índice de Breslow. El nivel sérico de LDH tiene importancia en el melanoma metastásico (respuesta 1, falsa). La ulceración histológica es el segundo factor pronóstico en importancia tras el índice de Breslow (respuesta 3, falsa).

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Incluir imagen de clasificación AJCC.

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Digestivo T2 P087

Disfagia

no utilizar ambos fármacos simultáneamente. Cuando se pasa de la ciclosporina al tacrolimus, se recomienda esperar al menos 24 horas después de la última dosis de ciclosporina antes de comenzar el tratamiento con tacrolimus.

MIR 2013-2014

El tacrolimus se metaboliza vía el citocromo hepático P-450 (CYP) 3A4. Los fármacos que inhiben esta isoenzima pueden reducir el metabolismo aumentando los niveles en sangre del tacrolimus y, por lo tanto, el riesgo de toxicidad. Algunos de estos agentes son amiodarona, inhibidores de la proteasa anti-retroviral, bromocriptina, cimetidina, claritromicina, dalfopristina, quinupristina, danazol, delavirdina, fluoxetina, fluvoxamina, metronidazol, metilprednisolona, mifepristona, RU-486, quinidina, quinina, y troleandomicina. Los fármacos como la carbamazepina, fosfenitoína, nevirapina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, rifabutina, rifampina, rifapentina y troglitazona, que inducen el citocromo P-450 3A4, pueden aumentar los niveles en sangre del tacrolimus. Se recomienda la monitorización de los niveles en sangre del tacrolimus si alguno de estos agentes es utilizado al mismo tiempo. La administración concomitante de eritromicina y tacrolimus puede aumentar los niveles de este último aumentando el riesgo de nefrotoxicidad. Se debe evitar el uso de este antibiótico y, si fuera indispensable, se deben monitorizar los niveles de tacrolimus. Se han comunicado fallo renal, delirio y altas concentraciones de tacrolimus en pacientes tratados simultáneamente con tacrolimus y nefazodona. Algunos antagonistas del calcio (por ejemplo, diltiazem, nicardipina, nifedipina, y verapamil) y el tacrolimus pueden mostrar interacciones ya que son todos ellos metabolizados por el citocromo P450 3A4. El uso concomitante de agentes nefrotóxicos debe ser considerado con precaución para evitar efectos aditivos. Algunos agentes que pueden causar nefrotoxicidad son los antibióticos aminoglucósidos, la amfotericina B, el cisplatino, foscarnet, ganciclovir, la bacitracina o la polimixina B, y la vancomicina. El paracetamol, la aspirina y los AINE deben ser utilizados con precaución, dado que pueden enmascarar la fiebre, el dolor, la inflamación y otros síntomas de infección. La administración concomitante de tacrolimus y ciclosporina aumenta el riesgo de nefrotoxicidad por efectos aditivos o sinérgicos. Se recomienda

T4 P090

Enfermedades inflamatorias del esófago

MIR 2013-2014

La esofagitis eosinofílica (EE) es el resultado de la inflamación del esófago por eosinófilos. Se diagnostica principalmente en niños y en adultos jóvenes, que con mucha frecuencia asocian otras formas de alergia, como asma, rinitis, conjuntivitis, sensibilización a alimentos o a pólenes, etcétera. Las manifestaciones son muy variadas: • En los niños más pequeños, los vómitos y el rechazo al alimento son muy frecuentes. • La pérdida de peso y la falta de crecimiento también se presentan en la infancia. • La disfagia o dificultad para tragar predomina en los pacientes de más edad. • Las impactaciones de alimento muchas veces pueden requerir una endoscopia urgente. • Síntomas de reflujo de ácido, como ardores, que no desaparecen con medicamentos que suprimen la producción de ácido en el estómago. • En algunos casos, dolor torácico o abdominal. El diagnóstico se realiza con endoscopia en la que se visualiza un esófago con múltiples anillos (traquealizado) con erosiones longitudinales. Para la confirmación diagnóstica se toman biopsias, cuyo análisis al microscopio mostrará los abundantes eosinófilos característicos de la enfermedad. El tratamiento se basa en varios escalones: • Tratamientos dietéticos. Muchos de los pacientes niños y adultos responden satisfactoriamente a la eliminación en la dieta de aquellos alimentos que dan resultados “positivos” en las pruebas alérgicas. • Medicamentos. Los corticoides se emplean principalmente en uso tópico (como fluticasona o beclometasona), empleados para el asma y que se administran como aerosoles que deben ser aplicados

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Digestivo •

sobre la lengua y tragados. El montelukast se administra en comprimidos y parece muy seguro empleado durante periodos largos de tiempo. Tratamiento mediante endoscopia. La endoscopia es necesaria para resolver con urgencia las impactaciones.

T8 P079

Infección por H. pylori

MIR 2013-2014

El 75% de las úlceras gástricas se deben a H. pylori y el 20% a AINE. El 95% de las úlceras duodenales se debe a H. pylori y el 4% a AINE. H. pylori se ha relacionado con el linfoma no Hodking de bajo grado de tipo MALT.

T10 P052

La producción de gastritis atrófica con metaplasia asociada a H. pylori predispone a un incremento del riesgo de adenocarcinoma gástrico, por lo que se recomienda erradicación en población de alto riesgo de cáncer gástrico.

T9 P089

Gastritis: aguda y crónica. Formas especiales

MIR 2013-2014

La gastritis crónica del tipo A es una patología autoinmune que presenta anticuerpos anticélula parietal (menos habitualmente aparecen los antifactor intrínseco). Es la más infrecuente de las gastritis crónicas. Afecta principalmente a la parte principal del estómago (llamado cuerpo gástrico o fundus gástrico).

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MIR 2013-2014

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son fármacos que actúan inhibiendo de manera irreversible la enzima H /K -ATPasa de las células parietales de la mucosa gástrica. Disminuyen, por tanto, la secreción ácida al actuar en el último eslabón fisiológico del proceso. Aunque la semivida en plasma es corta (de 1 a 2 horas), su efecto es más prolongado debido a que la inhibición irreversible requiere la síntesis de nuevas bombas de protones para reanudar la secreción ácida. La máxima supresión ácida se alcanza, en promedio, a los tres días de tratamiento. Las cubiertas entéricas son necesarias para proteger a los IBP de la degradación por la acidez gástrica. No modifican el aspecto de la deposición.

P091 A pesar de que el mecanismo de transmisión de H. pylori no es bien conocido, se piensa que se transmite vía persona-persona por transmisión fecal-oral, motivo por el que los índices de colonización son mayores en personas con bajo nivel socioeconómico.

Úlcera péptica producida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y por H. pylori

MIR 2013-2014

En el síndrome del Dumping precoz, la sintomatología aparece en la primera hora tras la comida. Se producen síntomas abdominales pasados 10-30 minutos tras las ingesta, como son dolor y diarrea, debidos a la distensión y a la liberación de serotonina. Los síntomas sistémicos, como debilidad, sudoración, flushing, taquicardia y palpitaciones se deben a la hipovolemia y la vasodilatación periférica producida por sustancias vasoactivas (sustancia P, neurotensina, VIP, bradicinina y serotonina). Los síntomas disminuyen con el tiempo. En el tratamiento de los síndromes de Dumping las respuestas 1, 2 y 5 son tratamientos adecuados, pero la pregunta pide la opción terapéutica inicial, por lo que la respuesta más adecuada es la 2, el tratamiento dietético que consiste en la disminución del volumen de la ingesta, aumentando el número de comidas, eliminar o reducir los carbohidratos de fácil asimilación y evitar los líquidos durante la comida.

T12

Tumores gástricos

P085

MIR 2013-2014

Los anticuerpos anticélula parietal aparecen en el 90% de los pacientes y destruyen las células parietales gástricas, en consecuencia, disminuye la producción de ácido clorhídrico (presentan hipoclorhidria o aclorhidria) y déficit de factor intrínseco (con aparición de malabsorción de vitamina B12 y anemia perniciosa).

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son cánceres relativamente raros que se originan en las células de Cajal, que son células especializadas que tapizan el tubo digestivo y son responsables de iniciar el movimiento rítmico que impulsa los alimentos y los residuos sólidos a través del tubo digestivo.

Si la gastritis crónica de tipo A perdura durante un largo periodo de tiempo, la continua liberación de la hormona gastrina puede causar, en algunos casos, tumores carcinoides.

Los GIST se caracterizan por anomalías genéticas específicas que producen hiperactividad de un gen concreto, denominado protooncogén c-kit y la sobreproducción de determinadas proteínas (de tipo tirosinacinasas).

Dicha pregunta está anulada porque no hay ninguna opción cierta. La gastritis tipo A no predomina en el antro, no es más frecuente que la B, no está causada por H. pylori, sí cursa con aclorhidria (pero la B también puede hacerlo) y existen anticuerpos anticélula parietal en el 90% de los pacientes.

Clínicamente se caracterizan por producir hemorragia digestiva aguda o en forma de pérdidas digestivas crónicas (por ulceración de su superficie).

Desgloses comentados

Los GIST pueden ser cancerosos (malignos) o no cancerosos (benignos). Los GIST malignos pueden producirse en cualquier parte del tubo digesti-

Digestivo vo –desde el esófago al recto–, pero suelen producirse en el estómago y el intestino delgado. Los GIST de la pared del estómago se consideran malignos cuando superan los 5-10 centímetros, tienen una alta tasa de división celular o han metastatizado (se han extendido). Los GIST del intestino delgado se consideran malignos si tienen cualquier mitosis o son mayores de 2 centímetros. Los tumores localizados de pequeño tamaño se tratan con cirugía. En la enfermedad avanzada se realiza tratamiento sistémico con mesilato de imatinib o sunitinib.

T16 P082

Enfermedad inflamatoria intestinal

MIR 2013-2014

Nos presentan a un paciente con colitis ulcerosa sin mejoría tras 7 días de tratamiento esteroideo en dosis estándar (brote corticorresistente). El tratamiento del mismo hasta el día de hoy se recomienda con ciclosporina intravenosa en dosis de 2 mg/kg o bien con infliximab.

P088

MIR 2013-2014

Los anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral son inhibidores potentes de los linfocitos T y con su administración puede incrementar el riesgo de infecciones. Motivo por el que antes de administrarlos es necesario descartar la existencia de hepatitis B, hepatitis C, VIH y tuberculosis. Para ello, se solicitan serologías virales, radiografía de tórax y mantoux (PPD).

T17 P093

Enfermedad diverticular

MIR 2013-2014

En abscesos secundarios a diverticulitis aguda se recomienda la punción y drenaje guiada por TC del absceso, junto con tratamiento antibiótico intravenoso como indica la respuesta correcta 2. La 1 es incorrecta (ecografía o TC serían las correctas) ya que, al considerarse una microperforación como el origen de esta patología, están contraindicadas tanto la colonoscopia como las exploraciones baritadas; clásicamente, el tratamiento quirúrgico de forma programada estaba indicado tras dos episodios de diverticulitis no complicada (por lo que la respuesta 4 sería incorrecta) y en pacientes jóvenes. En la actualidad, ni el número de episodios previos ni la edad determinan la necesidad de cirugía electiva. La tendencia actual es la de individualizar dependiendo del número de episodios previos, la edad, la comorbilidad, el tiempo trascurrido entre los episodios y la gravedad y las secuelas de los mismos.Está indicada la cirugía electiva tras un episodio de diverticulitis complicada en forma de absceso que se trató conservadoramente con drenajes y antibióticos. La técnica consiste en la resección del intestino afectado, y no necesariamente de todo el intestino con divertículos, con anastomosis primaria. El abordaje laparoscópico se recomienda en centros familiarizados con esta técnica, por lo que la respuesta 3 es in-

correcta. La 5 es incorrecta porque la cirugía en casos de perforación con peritonitis debe resecar el segmento de colon afectado, para controlar el foco de la infección, y en este caso, con peritonitis generalizada, no se debe anastomosar y se realizaría un Hartmann.

T20

Apendicitis aguda

P083

MIR 2013-2014

El Rovsing, consistente en dolor en FID al percutir la FII, es, junto al Blumberg, un signo de irritación peritoneal característico de la apendicitis aguda.

T26 P078

Tumores de intestino delgado

MIR 2013-2014

Los anticuerpos antitransglutaminasa son muy sensibles, por lo que su negatividad excluye la sospecha diagnóstica de celíaca. En pacientes con consumo de AINE con anemia, la causa más probable es enteropatía por AINE (que se manifiesta por la aparición a nivel de intestino delgado de erosiones y ulceraciones múltiples no visualizables a través de tránsito gastrointestinal). La prueba diagnóstica de elección de la misma es la cápsula endoscópica.

T27 P076

Poliposis y cáncer hereditario de colon

MIR 2013-2014

Hay tres síndromes hereditarios de poliposis hamartomatosa: • Poliposis colónica juvenil. • El síndrome de Peutz-Jeghers. • El síndrome de Cowden. Hay un síndrome no hereditario de poliposis hamartomatosa que es el síndrome de Cronckhite-Canada.

T28 P080

Tumores malignos del intestino grueso

MIR 2013-2014

La presencia de HLA DQ2/DQ8 está presente en el 98% de los pacientes, por lo que su ausencia tiene un elevadísimo valor predictivo negativo y descarta la existencia de celiaquía. Paciente de más de 50 años con alteración del ritmo deposicional y anemia: lo más probable es que se trate de una neoplasia de colon, por lo que de elección se debe realizar una colonoscopia.

Desgloses comentados

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Digestivo T30 P077

Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar

MIR 2013-2014

Histológicamente, el daño por alcohol se caracteriza por: • Daño celular (degeneración balonante con o sin evidencia de necrosis). • Infiltrado inflamatorio (predominio de neutrófilos). • Fibrosis (imagen en malla de alambre). • Hialina de Mallory.

Algoritmo de manejo ante la sospecha de patología biliar.

T31 P092

Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina

MIR 2013-2014

El síndrome de Gilbert es un déficit de la conjugación hepática por un deficiente funcionamiento de la enzima glucuronil-transferasa. Esto genera un incremento de la bilirrubina indirecta en situaciones de estrés hepático (ayuno, consumo de fármacos, infecciones, grandes esfuerzos). El resto del perfil bioquímico hepático es normal y el hígado ecográficamente también presenta un aspecto normal. Para el diagnóstico es necesario solicitar las fracciones de bilirrubina y realizar el test del ayuno. No requiere tratamiento.

T32 P042

Hepatitis víricas

MIR 2013-2014

Los inhibidores de la proteasa (IP) son unos fármacos ampliamente utilizados en el tratamiento de la infección por el VIH, empleándose en su tratamiento varios de ellos como sequinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir y amprenavir. Dos nuevos IP, telaprevir y boceprevir, se usan en la actualidad para el tratamiento de la hepatitis C genotipo 1 (opción 1, correcta) en asociación con peg-IFN + ribavirina con buenos resultados. Los virus de la hepatitis A y E (opciones 3 y 4, falsas) no cronifican, por lo que no está indicado el tratamiento con antivirales. El virus de la hepatitis B (opción 2, falsa) es un virus ADN cuyo abordaje terapéutico se puede realizar o bien con peg-IFN o bien con análogos de nucleóti(si)dos como entecavir o tenofovir. El virus TTV (transfusional transmitted virus) es un virus ADN cuyo tratamiento se realiza con peg-IFN.

P051

MIR 2013-2014

Histológicamente, la hepatitis C se caracteriza por: • Folículos linfoides en los espacios porta. • Daño de ductos biliares. • Presencia de cuerpos apoptóticos. • Esteatosis macrovesicular. • Linfocitos en los sinusoides. Histológicamente, la hepatitis B se caracteriza por: • Hepatocitos en vidrio esmerilado. • Inmunotinción positiva para el antígeno de superficie B.

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Desgloses comentados

La hepatitis delta y por tóxicos producen hepatitis fibronecróticas sin datos histológicos característicos.

T35 P094

Trastornos hepáticos asociados al consumo de alcohol

MIR 2013-2014

La hepatitis alcohólica aguda (HAA) es un proceso inflamatorio-necrótico hepático consecuencia del consumo excesivo de alcohol. Es habitual que aparezca en pacientes alcohólicos que han incrementado el consumo de alcohol. Se caracteriza clínicamente por la aparición de ictericia, fiebre y mal estado general. Analíticamente destaca: anemia megaloblástica, leucocitosis, plaquetopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de GGT, hipertransaminasemia 2). Se diagnóstica por la clínica, siendo el diagnóstico definitivo la biopsia hepática. El tratamiento se basa en la abstinencia alcohólica, el soporte nutricional, la pentoxifilina y, en casos graves, esteroides.

T37 P164

Complicaciones de la cirrosis

MIR 2013-2014

Paciente de edad avanzada con marcado síndrome constitucional. En la paracentesis se obtiene un líquido amarillento, denso y gelatinoso sugestivo por dicho aspecto macroscópico de origen proteico. Como principales diagnósticos diferenciales, en este caso está la TBC peritoneal y las metástasis peritoneales de un adenocarcinoma. Dada la edad de la paciente y lo marcado de su síndrome constitucional, lo más probable es un origen neoplásico (por ejemplo un adenocarcinoma de colon como tumor primario, cáncer que no necesariamente se visualiza en la TC abdominal).

P235

MIR 2013-2014

El control de la respuesta al tratamiento diurético en los pacientes cirróticos con ascitis se realiza con la medición del peso diario y/o la natriuresis/24 horas.

Digestivo T41 P084

Tumores hepatobiliares

MIR 2013-2014

La hiperplasia nodular focal es el tumor benigno más frecuente del hígado después de los hemangiomas. Puede verse a cualquier edad y en ambos sexos, pero es más frecuente en mujeres (en relación de 9:1) jóvenes (entre 20 y 50 años). Patogenia e histología La hiperplasia nodular focal, también conocida como hamartoma, se considera un nódulo hepático de tipo regenerativo y no neoplásico. De hecho, se ha demostrado policlonalidad de sus células. La teoría más aceptada es que esta lesión se origina en la respuesta del parénquima hepático a la hipoperfusión que produce la arteria anómala que se encuentra generalmente en el centro de lesión. La hiperplasia nodular focal tiene generalmente una cicatriz central de tejido conectivo donde se encuentra una arteria de tamaño desproporcionadamente grande para el tamaño del nódulo. Se observan hepatocitos de aspecto normal con sinusoides y células de Küpffer. Puede haber proliferación de conductillos biliares y el aspecto general del tejido del nódulo es parecido al de la cirrosis hepática. Diagnóstico El diagnóstico de la hiperplasia nodular focal se basa fundamentalmente en los exámenes de imágenes y sólo excepcionalmente se requiere llegar a obtener histología mediante una biopsia o resección hepática. La gran mayoría de los pacientes no presenta síntomas y la lesión es un hallazgo hecho en exámenes por otras razones. En los escasos casos en que hay síntomas asociados, éstos son inespecíficos (dolor, masa palpable, saciedad precoz). Las complicaciones como hemorragia o infarto son anecdóticas. Los exámenes más empleados son los siguientes: • TAC. El escáner o la tomografía axial computarizada con técnica helicoidal trifásica es uno de los exámenes que más información aporta y que puede confirmar el diagnóstico al mostrar un nódulo que se refuerza en la fase arterial y que muestra una cicatriz central, que luego se hace isodensa en la fase portal. • Resonancia. La resonancia nuclear magnética de abdomen (MRI, RNM), al igual que la TAC, puede ser de gran ayuda al mostrar las características vasculares típicas de la hiperplasia nodular focal, llegando a tener en algunos estudios una altísima especificidad (98%) cuando se observan las características típicas. Tratamiento y manejo Debido a que la hiperplasia nodular focal es una lesión benigna no neoplásica y casi siempre asintomática, habitualmente no requiere tratamiento. Generalmente se hace un seguimiento con imágenes de la lesión para demostrar que no hay aumento de tamaño. Es importante tener en cuenta que la necesidad de cirugía es casi excepcional en pacientes con hiperplasia nodular focal. Los adenomas hepáticos se relacionan con el consumo de anticonceptivos y poseen mayor riesgo de sangrado y rotura secundaria.

T46 P001

Tumores del páncreas exocrino

MIR 2013-2014

Se visualiza lesión proliferativa pancreática con obstrucción biliar. Pese a no tener gran resolución, no parecen verse signos de irresecabilidad (metástasis hepáticas, afectación arterial ni afectación masiva venosa), por lo que, dada la edad del paciente, el tratamiento de elección es la cirugía con intención curativa (resección tumoral).

P002

MIR 2013-2014

Se visualiza lesión proliferativa pancreática con obstrucción biliar. Pese a no tener gran resolución, no parecen verse signos de irresecabilidad (metástasis hepáticas, afectación arterial ni afectación masiva venosa), por lo que, dada la edad del paciente, el tratamiento de elección es la cirugía con intención curativa (resección tumoral).

P055

MIR 2013-2014

El tipo más frecuente de cáncer de páncreas es el adenocarcinoma ductal (75-90%).

T51 P081

Manejo inicial del politraumatizado

MIR 2013-2014

Nos presentan el caso de un paciente con hemorragia digestiva con repercusión hemodinámica. Como manejo inicial en estos pacientes, está indicado: • Adecuado acceso venoso (2 vías periféricas de grueso calibre y, en casos graves, una vía central). • Mantener la situación hemodinámica con suero, coloides/cristaloides o transfusión (según las necesidades del paciente). • Oxígeno a alto flujo con gafas nasales o ventimask para garantizar la oxigenación (dado que la anemia puede comprometerla). • Colocamos una sonda nasogástrica para la valoración de la presencia o no de sangre (respuesta 5, verdadera). • Pero el hematocrito carece de valor para la valoración de la pérdida hemática en los primeros momentos porque la hemodilución secundaria a la hemorragia tarda 24-48 horas en completarse (respuesta 3, falsa).

T52 P135

Traumatismos torácicos

MIR 2013-2014

El hemotórax progresivo debe hacer pensar en ruptura de un vaso arterial parietal del circuito sistémico (intercostales o mamaria interna). La respuesta correcta es la 2, ya que la arteria torácica interna o mamaria interna (llamada así en el sexo femenino), rama descendente de la arteria subclavia, es de las más frecuentemente afectadas en traumatismos torácicos incisos sobre la pared torácica.

Desgloses comentados

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Endocrinología T1 P049

Fisiología del sistema endocrino

MIR 2013-2014

Pregunta fácil en relación con el metabolismo de las lipoproteínas. La LDL pertenece al grupo de lipoproteínas encargadas del transporte endógeno de lípidos. Este grupo de lipoproteínas es de síntesis hepática, donde los hidratos de carbono de la dieta se transforman en ácidos grasos libres y se esterifican con el glicerol, dando lugar a la partícula de VLDL. La VLDL es una partícula rica en triglicéridos que se desplazará a los capilares endoteliales para liberarlos al adipocito mediante la acción de la enzima lipoproteinlipasa. A medida que la VLDL va perdiendo su carga en triglicéridos, va dando lugar a la IDL y posteriormente a la LDL, estando esta última compuesta casi exclusivamente de ésteres de colesterol. La LDL es la encargada de transportar tres cuartas partes del colesterol total del plasma humano. Una de sus funciones es llevar colesterol a las células parenquimatosas extrahepáticas (corteza suprarrenal, linfocitos y células renales). Las lipoproteínas aterogénicas incluyen la LDL, IDL y VLDL y la lipoproteína A, todas las cuales contienen la apoproteína B100.

T2

Enfermedades de la hipófisis y del hipotálamo

P096

MIR 2013-2014

Pregunta de escasa dificultad que hace referencia al manejo terapéutico de la apoplejía hipofisaria. En primer lugar, debemos recordar que se trata de un cuadro clínico agudo y potencialmente fatal. En su manejo, la descompresión quirúrgica urgente por vía transesfenoidal se consideraba el tratamiento de elección. Sin embargo, hoy en día las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son la alteración del nivel de conciencia, la disminución de la agudeza visual y los defectos campimétricos de presentación aguda, persistentes o que progresan, recomendándose en estos casos la intervención en los primeros 7 días.

T3

Enfermedades de tiroides

P017

MIR 2013-2014

Pregunta en que, puesto que la información clínica de la paciente no nos proporciona la suficiente información como para aventurar una hipótesis diagnóstica, nos debemos basar en la imagen para configurarla. Lo más característico de la fascies de la paciente es la depilación del tercio externo de las cejas, que junto a la fatigabilidad y la pérdida de apetito sin disminución del peso nos ayuda a distinguir entre las cinco opciones de la pregunta. Tanto la 2 como la 3, la 4 o la 5 hacen referencia a determinaciones muy inespecíficas que podrían estar alteradas sin que ello nos aportase un diagnóstico claro sobre lo que padece; sin embargo, la opción 1, TSH, nos orientaría mejor en caso de tratarse de un hipotiroidismo, un diagnóstico de sospecha que se persigue en este caso y que deberíamos realizar a la paciente para continuar su estudio posterior.

P018

MIR 2013-2014

Entre las distintas opciones que se nos plantean existe una que difícilmente se podría relacionar con la depilación del tercio externo de las cejas: los antecedentes de hiperuricemia. Las demás opciones se descartan por ser potencialmente correctas. En primer lugar la tricolitomanía, lógicamente, es causa de depilación por arrancamiento por parte del mismo paciente (opción 1 correcta). En segundo lugar, una enfermedad sexual, como la sífilis, podría ser responsable de las manifestaciones de la imagen perfectamente y, además, no nos especifican qué enfermedad, por lo que la opción 2 es tremendamente amplia. En tercer lugar, la lepra provoca característicamente la madarosis del tercio externo de las cejas en los enfermos lepromatosos. Por último, la opción 4 hace referencia al uso de fármacos en general, una opción muy general y por ello correcta, pues entre los distintos efectos secundarios de diversos fármacos, como es el caso del ácido valproico, por ejemplo, se encuentra precisamente la alopecia.

T4 P098

Enfermedades de las glándulas suprarrenales

MIR 2013-2014

Pregunta sencilla en relación al tratamiento farmacológico del síndrome de Cushing. Existen varios fármacos de utilidad en el tratamiento del hipercortisolismo en el síndrome de Cushing, entre los que se encuentran

Desgloses comentados

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Endocrinología aminoglutetimidea, ketoconazol, metirapona, fluconazol y etomidato, ya que inhiben una o más enzimas implicadas en la síntesis del cortisol. El metimazol y el propiltiouracilo son fármacos antitiroideos, el octeotride es un análogo de la somatostatina de utilidad en el tratamiento de la acromegalia y la fludrocortisona es un mineralocorticoide que usamos en el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria.

T5

Diabetes mellitus

P102

MIR 2013-2014

Pregunta sencilla que hace referencia al tratamiento de la diabetes mellitus. En el caso clínico nos presentan a un paciente con diabetes tipo 2 de larga duración en tratamiento con 2 hipoglucemiantes orales, que a pesar de realizar dieta apropiada presenta un mal control glucémico, además de pérdida ponderal asociada. En estas situaciones en las que se observa un fracaso de la terapia con hipoglucemiantes orales, se encuentra indicado el inicio de tratamiento insulínico, que en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 suele comenzar por la administración de un análogo de acción prolongada una vez al día. No es útil la sustitución de hipoglucemiantes por otros fármacos, ni los cambios en la proporción de proteínas e hidratos (respuestas 1, 4 y 5, falsas), ni la asociación de un fármaco como la acarbosa, que es claramente menos eficaz que la insulina y no controla la glucemia en ayunas (respuesta 3, falsa).

de la puntuación global, el paciente se puede dividir en tres categorías: estado nutricional normal (de 24 a 30 puntos), riesgo de malnutrición (de 17 a 23,5 puntos) y malnutrición (menos de 17 puntos), tal y como indica la respuesta 5.

P230

Las respuestas 1 y 3 son correctas ya que el bypass es el prototipo (gold estándar) de técnica mixta para el tratamiento de la obesidad. Combinan la creación de un reservorio gástrico (restrictivo), separado del resto del estómago, con un bypass intestinal en Y de Roux (malabsortivo), con tres asas: una “biliodigestiva”, una “alimentaria” y una “común” (entre la unión de ambas y la válvula ileocecal) donde se realiza la absorción y que es muy corta. La longitud de las asas varía en función del grado de obesidad (respuesta 4). Son de elección en pacientes que presentan IMC >40, pero en ocasiones si existe comorbilidad se puede realizar con IMC menores. El estudio y manejo preoperatorio de un paciente que va a ser sometido a cirugía bariátrica, debe incluir una prueba de imagen gastroesofágica: endoscopia o tránsito EGD (respuesta 5). Todas son ciertas, motivo por el que esta pregunta está anulada.

T8 P100

T7

Nutrición, dislipemia y obesidad

P101

MIR 2013-2014

Pregunta sencilla que hace referencia al tratamiento de la diabetes mellitus. En el caso clínico nos presentan a un varón con obesidad grado I y unas cifras de glucemia en ayunas superiores a 126 mg/dl en dos ocasiones diferentes, con lo que se puede realizar el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Existen varios consensos sobre el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, y aunque en la mayoría la recomendación inicial sea iniciar medidas higiénico-dietéticas con metformina (no aparece esta opción en las respuestas), en todas ellas la medida inicial más importante es la dirigida a los cambios en los hábitos alimentarios y la realización de ejercicio físico.

P166

16

MIR 2013-2014

MIR 2013-2014

Trastornos del metabolismo del calcio

MIR 2013-2014

Pregunta de dificultad media. Trata sobre el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia. Una cifra de PTH dentro del rango normal en situación de hipercalcemia no es normal, dado que en la hipercalcemia la PTH debe inhibirse. Por este motivo, ante el paciente de la pregunta deberíamos platearnos un posible hiperparatiroidismo. Dentro del diagnóstico diferencial del hiperparatiroidismo se encuentra la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF), la cual se debe descartar siempre mediante la medición de la excreción urinaria de calcio (elevada en el hiperparatiroidismo y disminuida en la HHF). En el caso de la pregunta, dados los antecedentes familiares de hiperparatiroidismo que no cura con paratiroidectomía, todavía es más necesario medir el calcio en orina (respuesta 3), ya que la primera posibilidad diagnóstica será la HHF, que no precisa tratamiento quirúrgico, ya que no revierte la hipercalcemia.

T9 P095

Trastornos neoplásicos que afectan a múltiples órganos endocrinos

MIR 2013-2014

Pregunta difícil, dado que el cribado y la valoración nutricionales no se estudia en el manual.

Pregunta de sencilla resolución en relación a las neoplasias endocrinas múltiples.

El Mini-Nutritional Assessment (MNA) es un test de cribado nutricional que está específicamente diseñado y validado para valorar el estado nutricional de la población anciana. Consta de 18 ítems que se dividen en cuatro grupos: antropometría, valoración geriátrica global, hábitos dietéticos y percepción de salud. Su puntuación máxima es de 30 puntos. En función

El MEN tipo 1 o síndrome de Wermer consiste en la asociación de hiperparatiroidismo primario, adenoma de hipófisis y tumores de las células de los islotes pancreáticos (tumores de las tres “P”: pituitaria, paratiroides y páncreas). El síndrome se hereda con carácter AD, y el gen mutado se ha localizado en el cromosoma 11. Entre las manifestaciones clínicas más

Desgloses comentados

Endocrinología habituales se encuentra la hiperplasia/adenoma de paratiroides (90%), siendo los síntomas de hiperparatiroidismo (hipercalcemia, hipercalciuria con cólicos renales, etcétera) frecuentes en este síndrome. Le siguen en frecuencia los tumores enteropancreáticos (70%), siendo los gastrinomas de localización pancreática los tumores más frecuentes de este grupo. Los tumores hipofisarios aparecen en el 40% de los casos, siendo la secreción de prolactina la más frecuente. Pueden aparecer, como en el caso clínico, síntomas de hiperprolactinemia (oligoamenorrea, galactorrea, ginecomastia…).

T11 P178

Trastornos del desarrollo sexual

MIR 2013-2014

Pregunta difícil y dudosa sobre la hiperplasia suprarrenal congénita clásica (pierdesal). La HSC es la causa más frecuente de genitales ambiguos en la mujer (pseudohermafroditismo femenino; respuesta 3, falsa). En el varón, los genitales son masculinos al nacimiento (respuesta 2, falsa), aunque puede haber macrogenitosomía. El diagnóstico se confirma con la determinación de 17OH progesterona (reservándose la estimulación con ACTH para los casos “no clásicos”) (respuesta 2, falsa). La enfermedad no tiene cura (respuesta 5, falsa) pero sí tratamiento. El objetivo del tratamiento es la normalización de las hormonas esteroideas y su omisión produce una virilización postnatal progresiva (respuesta 1, correcta).

P233

MIR 2013-2014

Pregunta de dificultad elevada, al tratarse de un tema poco preguntado en el examen MIR. Se trata de un síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos, también denominado síndrome de feminización testicular o síndrome de Morris. Estos pacientes tienen un sexo cromosómico XY (no nos lo dicen en el caso), pero presentan insensibilidad completa a los andrógenos debido a mutaciones en el receptor androgénico, dando lugar a un fenotipo femenino de talla alta, como en nuestro caso (percentil 90). Suelen diagnosticarse en la etapa puberal durante el estudio de amenorrea primaria (es la tercera causa de amenorrea primaria). En la exploración presentan genitales externos femeninos, con un desarrollo mamario normal, con escaso o ausente vello corporal, axilar y pubiano, de manera característica, tal y como nos lo presentan. Desde el punto de vista analítico, los niveles de testosterona suelen estar en rango normal-alto (no lo mencionan en la pregunta, con lo que aumentan su dificultad), así como el estradiol (50 pg/ml) y las gonadotropinas.

Desgloses comentados

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Desgloses comentados

Enfermedades infecciosas T6 P111

Infecciones del aparato respiratorio

MIR 2013-2014

Pregunta relativamente sencilla de manejo clínico de la neumonía neumocócica. Recuerda que la resistencia frente a penicilina G en neumococo (fenómeno mediado por mutaciones en las penicillin-binding proteins [PBPs] 1a, 2b y 2x) es relativamente frecuente en nuestro medio (en torno al 20-40%). Sin embargo, en aislamientos no meníngeos, el punto de corte de la CMI para hablar de resistencia es de 4 mg/l. De este modo, la cepa de nuestro paciente es sensible a penicilina, por lo que el tratamiento en principio debería ser eficaz (aunque desconociéramos este dato concreto, el hecho de que el valor de la CMI que nos aportan sea tan bajo nos debería haber sugerido una adecuada susceptibilidad). Sin embargo, al cabo de cinco días de antibioterapia persiste la fiebre. Esta situación de fracaso del tratamiento en un paciente con neumonía obliga sistemáticamente a descartar la existencia de una complicación supurativa local y, particularmente, la presencia de un derrame pleural paraneumónico complicado y/o empiema (respuesta 4, correcta). De confirmarse esta sospecha, deberemos realizar una toracocentesis diagnóstica y plantear la indicación de un tubo de drenaje endotorácico. Como principio general, recuerda que cuando un tratamiento antibiótico dirigido contra un microorganismo susceptible no es eficaz, nuestra respuesta no debe consistir en modificar la pauta por un antibiótico más potente o de mayor espectro, sino en plantearnos la existencia de una complicación supurativa dentro de la cual el antibiótico no penetra adecuadamente y que debe ser drenada.

P117

MIR 2013-2014

Este caso clínico ilustra un ejemplo típico de faringoamigdalitis de probable etiología estreptocócica. A favor de dicho diagnóstico (y en contra de la posibilidad de faringoamigdalitis vírica), tenemos los siguientes datos: edad escolar, ausencia de tos, presencia de adenopatías cervicales dolorosas y de fiebre elevada, y demostración de un exudado periamigdalar blanquecino. El agente etiológico más frecuentemente implicado es el Streptococcus pyogenes, que conserva en nuestro medio una susceptibilidad universal frente a la penicilina G y cualquiera de sus derivados. Por ello, la penicilina V o la amoxicilina serían las opciones más adecuadas en virtud de su espectro ajustado, bajo coste y escasa incidencia de efectos adversos (respuesta 1). Si bien la amoxicilina-clavulánico también sería una opción razonable, no puede ser justificado su empleo en primera línea ya que S. pyogenes no produce beta-lacta-

masas, por lo que la adición de ácido clavulánico tan sólo incrementaría el riesgo de toxicidad (particularmente gastrointestinal) y el coste del tratamiento sin aportar beneficio alguno (respuesta 2). Si el paciente hubiera sido alérgico a beta-lactámicos, macrólidos y clindamicina habrían sido posibles alternativas.

T7 P038

Tuberculosis

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta de dificultad relativamente elevada en la que se nos interroga acerca de la taxonomía del complejo Mycobacterium tuberculosis. En dicho complejo están incluidas, además del propio bacilo de Koch, las siguientes especies: M. africanum, M. bovis, M. canetti, M. caprae y M. microti. Recuerda que la BCG no es sino una cepa atenuada de M. bovis (respuesta 3). Por su parte, M. avium-intracellulare es una micobacteria no tuberculosa que característicamente produce infecciones diseminadas en pacientes con infección VIH y bajo recuento de linfocitos T CD4 (respuesta 5). Pertenece al grupo III de la clasificación de Runyon (no cromógena de crecimiento lento), junto con M. genavense.

P115

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta complicada. Cabe recordar que, como principio general, el tratamiento de una tuberculosis activa siempre debe incluir al menos 3 fármacos activos (o presumiblemente activos) frente a la micobacteria, a fin de actuar de forma eficaz frente a las distintas poblaciones bacilares (la de crecimiento extracelular rápido en aerobiosis, la de crecimiento intracelular más lento en condiciones de anaerobiosis y bajo pH, y la de crecimiento intermitente en el interior de las lesiones caseosas). Por ese motivo se recomienda actualmente comenzar el tratamiento con cuatro fármacos, que podemos reducir a tres una vez nos confirmen la susceptibilidad de la cepa a todos los antituberculosos de primera línea. En este caso la micobacteria ha resultado ser resistente a rifampicina, por lo que obviamente este fármaco no sería adecuado. Deberemos, pues, continuar con los tres fármacos que sí que son activos (INH, ETB y PZD). En general, en estos casos se recomienda asociar un cuarto fármaco, como puede ser una quinolona (recuerda que las fluoroquinolonas presentan una buena actividad tuberculicida y aceptable perfil de seguridad) y prolongar el tratamiento más allá de los 9 meses habituales (respuesta 4).

Desgloses comentados

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Enfermedades infecciosas T9 P045

Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y arañazos

MIR 2013-2014

Pregunta directa y relativamente sencilla. La enfermedad por arañazo de gato se presenta como un cuadro habitualmente autolimitado en pacientes inmunocompententes en forma de lesiones cutáneas y adenopatías regionales. Histológicamente se demuestran granulomas. El agente causal es Bartonella henselae (respuesta 1) y los macrólidos constituyen el tratamiento de elección. Recuerda que en pacientes inmunodeprimidos (particularmente con infección VIH) este microorganismo puede ocasionar lesiones cutáneas de aspecto muy vascularizado, que recuerdan al sarcoma de Kaposi y que constituyen un evento de categoría B en la clasificación de los CDC (angiomatosis bacilar), así como lesiones viscerales en los órganos del sistema retículo-endotelial (peliosis hepática). Por otra parte, otras especies relevantes del género Bartonella son B. quintana (que produce la fiebre quintana o de las trincheras y, en ocasiones, endocarditis con hemocultivos negativos; se trasmite a través del piojo humano) y B. bacilliformis (agente causal de la fiebre de Oroya y de la verruga peruana; se transmite a través del mosquito Lutzomyia).

T11 P116

Enfermedades de transmisión sexual

MIR 2013-2014

Nos describen un caso típico de secundarismo sifilítico. Se nos especifica que el paciente ha mantenido relaciones sexuales de riesgo, que 8 semanas antes presentó una lesión indurada e indolora en el glande (sugerente de un chancro de inoculación), y que en el momento actual consulta por adenopatías bilaterales. Como corresponde a una fase relativamente avanzada de la infección, tanto las pruebas reagínicas (RPR) como las treponémicas (TPHA) son positivas a títulos elevados. Recuerda que estas últimas son las primeras que se positivizan, pero no permiten la monitorización de la respuesta al tratamiento al permanecer invariables de por vida. El tratamiento de la sífilis primaria, secundaria, y en fase de latencia precoz (menos de un año) se realiza con una única dosis de penicilina G benzatina por vía intramuscular (respuesta 5).

P217

MIR 2013-2014

Nos describen, en este caso de enfermedad de transmisión sexual (ETS), la aparición de numerosas pústulas de pequeño tamaño en el glande y cara interna del prepucio tras un periodo de incubación muy corto (3 días), que terminan rompiéndose dejando una superficie erosionada. Recuerda que el chancroide habitualmente cursa con una lesión solitaria asociada a adenopatías regionales dolorosas (respuesta 2). La sífilis secundaria cursa de forma muy diferente, en forma de síndrome mononucleósido asociado a lesiones pustulosas dolorosas en palmas y plantas (clavos sifilíticos), leucoderma característico en tronco (“collarete de Venus”), signos de afectación de diversos órganos (meningismo, artritis, hepatitis, etcétera) o lesiones genitales (condilomas planos) que en nada se parecen a la que nos describen (respuesta 3); además, el periodo de latencia hubiera sido más largo,

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Desgloses comentados

en torno a 6-8 semanas. La balanitis por Trichomonas suele asociar uretritis, que no nos describen (respuesta 4). Si bien la clínica podría recordarnos mucho a la de un herpes genital, no nos dan esa opción. De las restantes, la más razonable parece la candidiasis genital (respuesta 1), si bien la pregunta induce ciertamente a confusión. Por otra parte, la candidiasis genital no debe ser necesariamente considerada como una ETS.

T13 P112

Inmunodeficiencias e infecciones

MIR 2013-2014

Aunque nos pueda confundir el antecedente de neutropenia que nos aportan, el cuadro de este paciente es compatible con una neumonía asociada al cuidado sanitario (no está ingresado en el momento del diagnóstico, por lo que no puede ser definida como nosocomial) de presentación “típica” en forma de fiebre y tos productiva. La imagen radiológica es descrita como un infiltrado alveolar o lobar. Con estos datos podríamos descartar las neumonías víricas, que suelen presentarse con un síndrome “atípico” e infiltrado intersticial (respuestas 4 y 5). Por otra parte, la neutropenia no incrementa el riesgo de enfermedad por citomegalovirus, cuyo control inmunológico depende más bien de los linfocitos T (respuesta 5). Si bien la neutropenia es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de aspergilosis pulmonar invasora, este cuadro debe ser sospechado en pacientes con neutropenia febril refractaria al tratamiento antibiótico empírico (en el caso que nos describen, el paciente aún no ha recibido tratamiento alguno); además, casi nunca se acompaña de hallazgos en la radiografía de tórax (su diagnóstico precisa una TC torácica, que suele revelar un nódulo con signo del halo o cavitación; respuesta 3). De este modo, el diagnóstico más probable es el de una neumonía neumocócica, opción que se ve reforzada por el antecedente de mieloma múltiple, neoplasia que cursa con una alteración de la inmunidad humoral que predispone a la infección por bacterias encapsuladas como el neumococo (respuesta 2).

T15 P119

Enfermedades por Rickettsias y gérmenes históricamente relacionados

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta directa en la que hay escaso margen para la deducción. La enfermedad de Lyme se trasmite por garrapatas duras del género Ixodes (respuesta 1). La fiebre recurrente trasmitida por garrapatas es debida a Borrelia hispanica y otras especies de Borrelia, y como su propio nombre indica, se trasmite por estos artrópodos (particularmente garrapatas blandas del género Ornithodoros) (respuesta 2). La fiebre botonosa mediterránea es producida por Rickettsia conorii y se trasmite por la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus), que pertenece a la familia de las garrapatas blandas o argásidas (respuesta 3). La fiebre de las montañas rocosas (R. rickettsii) se trasmite por garrapatas del genero Dermacentor (respuesta 4). Por último, el tifus exantemático o epidémico, producido por Rickettsia prowazekii, se trasmite por la picadura del piojo humano (Pediculus humanus var. corporis), al igual que la fiebre de las trincheras (Bartonella quintana) y la fiebre recurrente por Borrelia recurrentis (respuesta 5).

Enfermedades infecciosas T16 P048

Enfermedades por virus

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta relativamente sencilla. Recuerda que el CMV, como otros herpesvirus, es altamente prevalente en la población general (particularmente en adultos) y tiene la capacidad de inducir una infección latente y asintomática en diversos tipos celulares (monocitos/macrófagos, linfocitos y células endoteliales, entre otras). En pacientes inmunodeprimidos puede tener lugar una reactivación de dicha infección latente que, en ocasiones, se asocia a manifestaciones clínicas. Al no tratarse de una primoinfección, no tiene sentido intentar hacer el diagnóstico a partir de la IgM (respuesta 5, falsa). Los títulos de IgG tampoco nos sirven, ya que van a ser positivos en todo sujeto con infección latente (es decir, más del 80% de la población adulta) con independencia de que exista reactivación viral o no (respuesta 1, falsa). Se ha comprobado que la viriuria (eliminación del virus en orina) transitoria es un fenómeno frecuente en sujetos seropositivos sin síntomas, motivo por el cual tampoco es un abordaje adecuado (respuestas 2 y 4, falsas). Por tanto, la forma de realizar el diagnóstico pasa por la demostración de que el virus está replicando de forma activa en la sangre del paciente, para lo cual disponemos tanto de la antigenemia (técnica semicuantitativa que detecta el antígeno viral pp65 en el citoplasma de las células mononucleares en sangre periférica) como de la PCR (técnica cuantitativa más sensible que la anterior que, además, permite establecer la carga viral; respuesta 3, correcta).

P114

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta de dificultad elevada. El síndrome hemofagocítico (también denominado linfohistiocitosis hemofagocítica) constituye una complicación muy infrecuente de la mononucleosis infecciosa por el virus de Epstein-Barr. Se produce tras la activación indiscriminada del sistema mononuclear-fagocítico, que infiltra diversos órganos y tejidos, en el contexto de una respuesta inflamatoria excesiva ante una infección vírica, que representa la causa más frecuente (si bien también ha sido descrito en el contexto de enfermedades inmunomediadas como la enfermedad de Still o el lupus). Clínicamente se presenta con fiebre, pancitopenia, hipertrigliceridemia, consumo de fibrinógeno, elevación de los niveles circulantes del receptor de interleucina 2 (forma soluble del CD25) y, a nivel histológico, demostración de hemofagocitosis (macrófagos que fagocitan eritrocitos, leucocitos y plaquetas) en médula ósea, bazo o hígado (respuesta 5). El cuadro reviste un pronóstico particularmente infausto, aun a pesar de la administración de tratamiento inmunosupresor y quimioterápico.

P118

MIR 2013-2014

El dengue representa una infección “de moda” en las últimas convocatorias, y en ese sentido el cuadro que nos describen es lo suficientemente característico como para poder sospechar fácilmente el diagnóstico. Recuerda que el virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, que se transmite a través de la picadura del mosquito Aedes, y que presenta un periodo de incubación menor de 15 días (congruente con la información que nos proporcionan). Tras unos pródromos inespecíficos en los que a veces predomina la sintomatología digestiva, el cuadro suele asociar fiebre

y artromialgias intensas (“fiebre quebrantahuesos”). El dato que nos debe sugerir poderosamente el diagnóstico es la aparición de fenómenos petequiales por fragilidad vascular, de un exantema típico consistente en un eritema generalizado con pequeñas zonas redondeadas de piel respetada (“islas de blanco sobre un mar de rojo”), y de trombocitopenia (respuesta 3). No existe ni vacuna ni tratamiento específico, más allá de las medidas de soporte necesarias. El coronavirus produce fundamentalmente un síndrome de distrés respiratorio agudo con elevada mortalidad (respuesta 1). La malaria no se acompaña de eritema ni de una trombocitopenia tan marcada, y además nos indican que la gota gruesa, el frotis, la PCR y el ICT fueron negativos. Los virus de la encefalitis de Saint Louis (que se trasmite por mosquitos del género Culex) y de la coriomeningitis linfocitaria (trasmitido por el contacto doméstico con roedores domésticos y sus excretas) producen fundamentalmente clínica neurológica grave, ausente en este caso (respuestas 2 y 5). Por último, el virus Chikungunya, que al igual que el del dengue se trasmite por el mosquito Aedes, no cursa con fenómenos hemorrágicos y se caracteriza por la aparición de artralgias intensas, de curso recidivante y en ocasiones muy incapacitantes (respuesta 4).

T17 P041

Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana

MIR 2013-2014

En el momento actual, el parámetro más eficaz para monitorizar la respuesta al tratamiento antirretroviral es la carga viral plasmática determinada mediante una PCR cuantitativa “en tiempo real” (respuesta 4, correcta). Es la técnica más sensible y que recoge de forma más precoz la eficacia del tratamiento. El objetivo en todo paciente en el que se inicia el mismo es obtener una carga viral indetectable (menor de 50 copias/ml) en un plazo de 6 meses. La respuesta de los linfocitos T CD4 (respuesta 1) no es tan rápida, y algunos pacientes pueden negativizar la carga viral sin que llegue a remontar el recuento linfocitario (a esta situación se la denomina “discordancia inmunológica”). Los títulos de anticuerpos anti-VIH (respuestas 2 y 5, falsas) no tienen ninguna utilidad en este sentido, ya que permanecen positivos de por vida, aun en ausencia de virus detectable en sangre. Lo mismo es aplicable a la antigenemia p24 (respuesta 3, falsa).

P113

MIR 2013-2014

Nos presentan un caso clínico que podría ser compatible con una primoinfección por VIH, en forma de síndrome mononucleósido semanas, después de que la paciente mantuviera una relación sexual de riesgo (respuesta 2, falsa). Recuerda que incluso con las más recientes técnicas de screening (ELISA de cuarta generación) existe un periodo ventana de unas 4 semanas aproximadamente durante el cual la serología nos puede ofrecer un resultado falsamente negativo (respuesta 1, falsa). Por ese motivo, el diagnóstico de una sospecha de primoinfección debe basarse en técnicas que detectan directamente el virus, bien sea la captación del antígeno p24 o, preferentemente, la cuantificación de la carga viral plasmática mediante PCR (respuesta 5, correcta). Por otra parte, recuerda que el ELISA, como toda técnica de screening o cribado, se caracteriza fundamentalmente por su elevada sensibilidad pero relativamente baja especificidad. Son múltiples las situaciones que pueden dar un falso positivo en esta técnica (multiparidad, hemodiálisis, otras infecciones

Desgloses comentados

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Enfermedades infecciosas virales concurrentes, vacunación reciente con un virus vivo atenuado, enfermedades autoinmunes sistémicas…), por lo que siempre debe ser confirmada mediante un test más específico, habitualmente basado en el Western-Blot (respuestas 3 y 4, falsas).

P120

MIR 2013-2014

Nos presentan un caso clínico en el que se describe a una paciente con infección VIH y regular adherencia al tratamiento antirretroviral. Consulta por fiebre de varias semanas de evolución, en la exploración física presenta esplenomegalia y hepatomegalia, y analíticamente destaca la existencia de pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal. Esta presentación es altamente sugerente de una leishmaniasis visceral, cuya confirmación vendrá de la mano de la visualización de los amastigotes de la Leishmania en la médula ósea de la paciente (respuesta 1, correcta). La punción esplénica tiene mayor rentabilidad, si bien no está indicada en nuestro medio ante el riesgo de complicaciones. En ese sentido, no olvides que la leishmaniasis visceral puede presentarse con recuentos de linfocitos T CD4 relativamente conservados, como los de la paciente que nos presentan. En este caso, además, el tratamiento esteroideo mantenido durante 3 meses puede haber contribuido al desarrollo de la enfermedad, que no es sino el fruto de la reactivación de una infección latente que el parásito establece en los órganos del sistema retículo-endotelial.

P202

MIR 2013-2014

En pacientes con enfermedades crónicas (como es el caso de la infección por VIH) está indicada la vacunación antineumocócica (vacuna polisacárida 23-valente) y antigripal estacional; recuerda que ambas son vacunas inactivadas, por lo que su administración no conlleva ningún riesgo en pacientes inmunodeprimidos. No sería necesario administrar la triple vírica (ya que se nos indica que fue correctamente inmunizado en la infancia) ni una nueva dosis de recuerdo de Td (ya que han transcurrido menos de 10 años desde la dosis previa). La vacuna antimeningocócica tetravalente (elaborada a partir de polisacáridos) y la de la hepatitis A también están igualmente indicadas (respuesta 1).

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Desgloses comentados

T18 P110

Infecciones por hongos

MIR 2013-2014

Las infecciones en el paciente neutropénico en general, y la aspergilosis en particular, están adquiriendo un protagonismo creciente en últimas convocatorias. Recuerda que, en el contexto de neutropenia, el hallazgo en una TAC torácica del denominado “signo del halo” en el parénquima pulmonar (que, en esencia, corresponde a una zona de infarto pulmonar rodeada de un área de alveolitis hemorrágica que se pone de manifiesto con un patrón “en vidrio deslustrado”) es altamente sugerente de aspergilosis invasora. Debido al mal pronóstico que presenta esta infección, el tratamiento antifúngico debe ser instaurado aun antes de obtener la confirmación histológica o microbiológica. El fármaco de elección es el voriconazol (respuesta 5, correcta). El fluconazol carece de actividad frente a hongos filamentosos (respuesta 3), en tanto que la caspofungina se considera de segunda línea (respuesta 2).

Desgloses comentados

Estadística y epidemiología T1 P189

Estudio de un test. Parámetros de uso MIR 2013-2014

Cuando realizamos la validación de un test diagnóstico, al cambiar el valor a partir del cual consideramos “enfermo” a un paciente, cambiamos los valores de sensibilidad y especifidad del mismo. En este caso, un valor de IFG bajo representa una mayor insuficiencia renal; por tanto, si disminuimos el valor de corte de 60 a 15, disminuiremos los verdaderos positivos, pero también los falsos positivos, es decir, estaremos haciendo el test más específico. Recuerda que un test específico tiene pocos falsos positivos, y si disminuimos esa cantidad de FP, nuestro test será más especifico. De la misma manera, al “ser más estrictos” para diagnosticar de insuficiencia renal cambiando el punto de corte de 60 a 15, aumentaremos los verdaderos negativos y también los falsos negativos, lo que convierte el test en uno menos sensible.

P191

MIR 2013-2014

Un test específico se usa para confirmar enfermedad, ya que tiene pocos falsos positivos. Si tenemos un tratamiento que causa efectos secundarios importantes y tiene un coste elevado, hay que estar lo más seguro posible de que el paciente está realmente enfermo. Por eso, entre las opciones, elegiré el test más especifico (prueba A, 60%; prueba B, 99%).

T3 P209

Medidas de frecuencia de la enfermedad MIR 2013-2014

El estudio de cohortes es un estudio analítico, observacional y prospectivo. A partir de individuos sanos nos permite, a diferencia de los estudios casos y controles, el cálculo de medidas de frecuencia como la incidencia acumulada (riesgo individual de enfermar) y la densidad de incidencia. Esta última es una tasa, y, por tanto, incorpora en el denominador el tiempo. Para su cálculo se realiza el cociente de casos nuevos entre el sumatorio de los periodos individuales en riesgo (opción 4, correcta). Nos expresa la velocidad con la que aparece un fenómeno en una población.

T4 P193

Medidas de asociación MIR 2013-2014

Cuando queremos realizar una inferencia, es decir, generalizar los resultados a la población, necesitamos construir un intervalo de confianza entre dos valores donde se encontrará el verdadero valor poblacional. En este caso, el RR es 0,69 (factor protector), pero el IC va desde 0,31 (factor protector) hasta 1,17 (factor de riesgo). Con este intervalo, no podemos concluir desde el punto de vista estadístico si el factor de estudio es un factor protector, factor de riesgo o no tiene efecto (opción 4). Recuerda que si un IC de un RR contiene el 1, ese IC no es significativo, ya que el RR=1 significa que no tiene efecto.

T5 P205

Medidas de impacto o del efecto MIR 2013-2014

Debemos conocer el cálculo de las medidas de efecto o impacto. La reducción riesgo absoluto o RRA nos indica la proporción de pacientes no expuestos al factor protector (RR menor de 1) en los que se evitaría el fenómeno adverso si se expusieran al mismo, y su cálculo se realiza mediante la resta de la incidencia en no expuestos a la incidencia en expuestos (respuesta 5, correcta). Nos comunica, pues, la incidencia de eventos adversos que ha evitado el factor, normalmente un medicamento a estudio.

T6 P195

Tipos de estudios epidemiológicos MIR 2013-2014

Los autores han realizado un estudio observacional retrospectivo donde comparan personas sanas y enfermos para ver la relación del cáncer de pulmón y un factor de exposición como el sílice. Es un estudio de casos y controles (opción 5). Obtienen como resultados una OR=1,67 (OR > factor de riesgo), y aportan un IC (1,27-2,21), con todos los valores mayores de 1. Es decir, que la exposición al sílice es factor de riesgo para el cáncer de pulmón (opciones 1 y 4, falsas).

Desgloses

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Estadística y epidemiología P198

MIR 2013-2014

Los autores han realizado un estudio analítico, observacional y retrospectivo, comparando un grupo con enfermedad y otro sano para estudiar la exposición del factor de estudio, es decir, se trata de un estudio de casos y controles. En un registro poblacional se reportan todos los casos diagnosticados de una enfermedad en un área de población expuesta al riesgo. Un estudio de casos controles anidado, o de grupo de riesgo, es un estudio de casos controles donde se identifican los sujetos a partir de una cohorte, en este caso, el registro poblacional de cáncer. Los casos son aquellos que tienen ya la enfermedad dentro de mi cohorte, y que un sujeto sea elegido como control depende de que éste se encuentre en riesgo, es decir, tiene que ser miembro de la cohorte en el momento en que se selecciona o identifica el caso. Los casos y el conjunto de individuos en riesgo que no desarrollaron el evento constituyen el grupo de riesgo. En un primer tiempo se define la cohorte o población en estudio; se realiza el seguimiento de la misma con el fin de detectar los eventos que ocurren (casos nuevos de cáncer) a lo largo del tiempo y, cada vez que se selecciona o se identifica un caso, se seleccionan uno o varios controles de la población que en ese momento particular se encontraba en riesgo de desarrollar el evento en estudio (pacientes sin cáncer). En esta variante del estudio de casos y controles podría ocurrir que un sujeto fuera seleccionado como control y, posteriormente, desarrollar la enfermedad y ser considerado como caso. Esto no es un sesgo, ya que en los estudios de cohorte, al igual que en esta situación, un mismo sujeto puede contribuir tanto al numerador como al denominador. El diseño de casos y controles anidado, o de grupo de riesgo, se usa en cohortes dinámicas en las que la determinación de la exposición y sus cambios en el tiempo, en todos los miembros de la cohorte, resultaría muy cara.

P208

MIR 2013-2014

Para estudiar los efectos de una intervención necesitaremos un estudio analítico (opciones 1 y 3 incorrectas). Dentro de los estudios analíticos necesitaremos un estudio experimental, ya que la intervención va a ser aplicada sobre el paciente por nosotros, y no podremos limitarnos a observarla en el seguimiento de una cohorte ya sea de manera prospectiva o retrospectiva (opciones 2 y 5, incorrectas). El estudio analítico experimental de mayor valor estadístico es el ensayo clínico, donde realizamos una aleatorización de la intervención y disponemos de un grupo control (opción 4, correcta).

T7 P190

Validez y fiabilidad de los estudios epidemiológicos MIR 2013-2014

La validez interna está relacionada con la metodología del estudio y el control de los errores en el diseño de éste. Por otro lado, la validez externa está relacionada con la generalización de los hallazgos más allá de los sujetos del estudio, del contexto de investigación y del momento del experimento. Unos criterios de inclusión y exclusión estrictos hacen que aumente la validez interna de mi estudio, siendo un estudio explicativo (opción 1). El

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Desgloses comentados

problema que tiene realizar esto es que resulta difícil extrapolar los resultados a la población general, es decir, tener validez externa. Los estudios con criterios de inclusión laxos, estudios pragmáticos, aumentan la validez externa (opción 2). La utilización de técnicas de enmascaramiento, control con grupos o introducción de nuevas variantes del mismo fenómeno permiten confirmar la consistencia del fenómeno estudiado (validez interna, opciones 3 y 4). De la misma manera, la asignación aleatoria de los grupos de tratamiento controla la posibilidad de error y aumenta la validez interna (opción 5). No debes confundirlo con la selección aleatoria de la muestra, que intenta que la muestra seleccionada realmente representa al conjunto de la población, aumentando la validez externa.

P194

MIR 2013-2014

Un sesgo de memoria (opción 2) se observa de manera frecuente en los estudios retrospectivos, donde se pregunta por el antecedente de exposición a un factor de estudio en un periodo de la vida, existiendo la posibilidad de olvido de esa exposición. El hecho de haber padecido la enfermedad, en este caso una malformación neonatal, hace que el sujeto esté más predispuesto a recordar esa exposición, mientras que el grupo control no tanto.

P196

MIR 2013-2014

Un sesgo o factor de confusión es un factor de riesgo que se relaciona con el factor de estudio y, a su vez, con la enfermedad. En este caso, una posible asociación de tabaco y cáncer de páncreas, así como de consumo de tabaco y de alcohol, puede ser causa de un sesgo de confusión si no te tiene en cuenta. Para controlar los factores de confusión podemos realizar técnicas de apareamiento, aleatorización, restricción, análisis multivariante y estratificación.

T8 P203

Ensayo clínico MIR 2013-2014

La segunda fase del desarrollo de un medicamento tiene como objetivo principal la posología (opción 3), mediante el estudio de la relación dosisrespuesta, para establecer las que serán las dosis según el efecto deseado (opción 1), en función de variables como peso o función renal. Se suelen realizar en un grupo pequeño de pacientes, normalmente alrededor de 100 (opción 2), y si es posible con grupos de control. Requieren, como en cualquier ensayo, la firma de un consentimiento informado y, al ser una muestra no muy grande, no tienen una gran duración (opciones 4 y 5). En ocasiones aportan datos preliminares sobre la eficacia (fase IIb).

P204

MIR 2013-2014

Los ensayos clínicos de eficacia corresponden a estudios de desarrollo de medicamentos en fase III. Se realizan sobre pacientes con unas ciertas características clínicas que hemos definido en la fase de planificación (criterios de inclusión y exclusión), y en función de ello nuestros resultados se aplicarán a pacientes con esas características (opción 1). Se realizarán con un grupo control, el cual recibirá el tratamiento estándar si éste existe, o el placebo si

Estadística y epidemiología no (opción 2). La eficacia se medirá en función de la patología estudiada; en el caso de la depresión, la mejoría en escalas clínicas (opción 3), y según el fármaco se realiza un seguimiento de varias semanas para asegurar la consistencia de los resultados (opción 5). En los estudios de no inferioridad se deberá alcanzar un valor de respuesta clínica (valor delta) para considerar los fármacos equivalentes terapéuticos. La variabilidad de la respuesta influirá en el tamaño muestral y, por tanto, en la significación estadística, pero si el estudio está bien diseñado y ejecutado, las diferencias observadas serán válidas.

T9 P206

Niveles de calidad de la evidencia científica MIR 2013-2014

El metaanálisis tiene dos objetivos: realizar una revisión sistemática de los estudios sobre un tema, y, además, realizar una combinación estadística de los resultados de los mismos. La primera implica la tarea de seleccionar los resultados de todos los estudios que cumplen los criterios que nos hemos propuesto, independientemente de su resultado, para no llevar a cabo un sesgo de publicación (opciones 2 y 3, incorrectas). La segunda parte incluye combinar de una manera cuantitativa los resultados heterogéneos a partir de la aplicación de pruebas estadísticas (opción 1, correcta). En ocasiones nos ayudamos de una representación gráfica que manifieste la variabilidad entre estudios, conocida como “diagrama de bosques”. Al ser una combinación de estudios, su potencia estadística nunca superará la de los estudios en los que se basa, e incluirá sus errores metodológicos (opciones 4 y 5, incorrectas).

T11 P192

Estadística descriptiva MIR 2013-2014

Para poder comparar la distribución de una variable en dos muestras necesitamos conocer la dispersión de esta variable, es decir, no sólo su medida de tendencia central (media) sino también cómo se alejan de ese punto central; en otras palabras, su medida de dispersión (desviación típica). Recuerda que la dispersión de una muestra se mide con el coeficiente de variación de Pearson, que relaciona media y desviación típica (opción 3).

T15 P033

Contraste de hipótesis MIR 2013-2014

El método de Kaplan-Meier es una de las formas más empleadas para realizar un análisis de supervivencia. Se representa como la caída del evento que se mide a lo largo del tiempo. Es decir, que si lo que medimos es la supervivencia, veremos cómo la gráfica, según mueren los pacientes, se aproxima al eje de abscisas. En el eje de ordenadas se representa el porcentaje libre de evento (en esta pregunta la variable progresión libre de enfermedad) y el eje de abscisas el tiempo. En nuestra gráfica hay dos grupos de tratamiento, A (BSC) y B (BSC + P). Comprobamos cómo en ambos

casos las gráficas se reducen a lo largo del tiempo. Si observamos en el eje de ordenadas el 50% (mediana de progresión), veremos cómo el tiempo para el grupo A es de unas 7 semanas y media, mientras que para el grupo B es de unas 8 semanas y media, es decir, que para la mediana libre de evento, el tiempo entre ambos tratamientos difiere como dice la opción 1, en menos de 2 semanas. El Logrank test es el método favorito para comparar la sobrevida de grupos, que incluye todo el periodo de seguimiento y no la sobrevida en un punto arbitrario de las curvas (como dice la opción 4). El logrank test es un test de significación estadística y no ofrece ninguna información sobre la magnitud de las diferencias entre los grupos. Para ello se utiliza el hazard ratio que daría una estimación de la asociación aproximada al significado del riesgo relativo de los estudios prospectivos.

P034

MIR 2013-2014

En las tablas de K-M, en ordenadas no se representan sujetos, sino porcentajes libres del evento de estudio (opción 1). El mejor estimador del efecto de la diferencia entre 2 KM es el promedio de tiempo hasta la progresión, que como se ha discutido en la pregunta 33, en nuestra gráfica no supera las dos semanas. Si hay o no diferencias estadísticas entre las gráficas viene determinado por el test de Logrank (p < 0,0001 en nuestro estudio), si bien la cuantificación “clínica” de dicho efecto la ofrece la hazard ratio (cuánto menos riesgo de progresión de la enfermedad tiene un grupo de tratamiento respecto al otro).

P197

MIR 2013-2014

Al comparar dos fármacos, tramadol y experimental, en un ensayo clínico, obtenemos una diferencia entre ambos con una p=0,03, es decir, diferencias estadísticamente significativas (opción 2). Un valor de p 30 mg/24 horas), alteraciones en el sedimento, disfunción tubular, anomalías estructurales detectadas por imagen (quistes), trasplantado renal. 2) Disminución de la tasa de filtración glomerular (disminución de la función renal), que se define como: filtrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal.

Desgloses comentados

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Nefrología Es importante entender esto. Con sólo la presencia de uno de los dos criterios se hace el diagnóstico de ERC; por ejemplo, si el paciente tiene proteinuria o está diagnosticado de alguna tubulopatía, independientemente de la función renal (conservada > 60 ml/min/1,73 m2, o no < 60 ml/min/1,73 m2), se trata de un paciente con ERC (respuesta 2, correcta). Si tiene “sólo” disminución de la TFG, en ausencia de proteinuria u otro marcador, también cumpliría uno de los criterios y se diagnosticaría de ERC (respuesta 3, correcta). En relación a la clasificación de ERC, se divide en 5 estadios que se identifican con la letra G (respuesta 4, correcta): • G1 y G2: FG normal (> 60 ml/min/1,73 m2), con algún marcador de daño renal. La diferencia entre éstos es el valor del FG: G1=FG > 90, G2=FG 60-89. • G3: FG=30 – 60 (a partir de G3 están los que tienen alteración de FG). • G4: es considerado prediálisis FG=30-15. Aquí el paciente empieza a prepararse para la diálisis (respuesta 5, correcta). • G5: normalmente en este estadio necesita iniciar terapia de sustitución renal con diálisis. FG 30 mg/24 horas, A2: 30-300 mg/24 horas, A3: > 300 mg/24 horas). Una persona puede encontrarse en el estadio G2 A3, que significa que tiene un FG normal en este momento, pero con una alta probabilidad de progresión.

T6

Síndrome nefrótico

P131

MIR 2013-2014

Estamos ante un paciente que acude a consulta con edemas y proteinuria en rango nefrótico (> 3,5 mg/día). La proteinuria nefrótica va a desencadenar una serie de alteraciones que constituyen el síndrome nefrótico y sus complicaciones. Es preciso dejar claro que no toda proteinuria nefrótica desarrolla síndrome nefrótico (SN). En este caso solo hablan de proteinuria y edemas (el SN tiene además hipoalbuminemia e hiperlipidemia). El tratamiento, tanto en la proteinuria nefrótica como en el SN, debe ir dirigido a disminuir la proteinuria, mejorar los síntomas y alteraciones (edemas, HTA, hiperlipemia) y evitar complicaciones (infecciones por pérdida de inmunoglobulinas, trombosis). • Dieta: se recomienda restricción de la sal y de líquidos para mejorar los edemas (respuesta 3 está indicada). En relación a la ingesta de proteínas: hace mucho tiempo se recomendaba dieta hiperproteica, pero esto no demostró beneficios, por lo que la tendencia actual es recomendar una dieta normoproteica (1 g/kg/día; la respuesta 1 no está indicada). • Proteinuria: se controla mediante la inhibición del sistema renina angiotensina (SRA) con IECA o ARA-II (al inhibir la angiotensina en el gloméru-

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Desgloses comentados

•

•

lo producimos vasodilatación de la eferente, que disminuye la presión intraglomerular y disminuye la proteinuria; la respuesta 5 está indicada). Edemas: se usan diuréticos de asa de inicio; en casos graves se puede usar una combinación de albúmina + furosemida intravenosa. También se pueden asociar tiazidas y/o antialdosterónicos (la respuesta 2 está indicada). Los AINE no tienen ninguna indicación. De hecho, son fármacos que deben evitarse en todo paciente con enfermedad renal crónica, dados sus efectos deletéreos al disminuir el filtrado glomerular (la respuesta 4 no está indicada).

Esta pregunta fue anulada por la existencia de dos respuestas, correctas (1 y 4), pero si tuviésemos que escoger cuál de éstos definitivamente no está indicado en este paciente, serían los AINE. Otros tratamientos indicados para el tratamiento de SN, pero que no están reflejados en la pregunta: tratamiento de la hiperlipemia (con estatinas), tratamiento de las complicaciones tromboembólicas (en caso de eventos trombóticos o riesgo, se indica heparina de bajo peso molecular), tratamiento de infecciones.

T8

Glomerulonefritis

P123

MIR 2013-2014

Nos están presentando a un paciente con púrpura cutánea y hematuria recidivante, cuadro característico de Schönlein-Henöch, la forma sistémica de afectación de la glomerulonefritis IgA. • La GN IgA es una glomerulonefritis crónica frecuentemente benigna caracterizada por la hematuria por afectación limitada al mesangio, y rara vez acompañada de otras alteraciones como la proteinuria, que en caso de aparecer, no suele ser en rango nefrótico (respuesta 3, correcta). • Sólo en entre el 20 y el 30% de los casos tiene mal pronóstico con aparición de HTA, que puede presentarse como HTA maligna y evolución a la insuficiencia renal. • La elevación de IgA sérica sólo aparece en un pequeño porcentaje, inferior al 50% según la mayoría de las series. • Esta glomerulonefritis se caracteriza por depósitos mesangiales, positivos para IgA en la inmunofluorescencia. Es la única glomerulonefritis con esta peculiaridad. • En el caso de afectación cutánea, como es el caso del paciente (otros tipos de afectación son articular y digestiva), la biopsia cutánea nos puede dar el diagnóstico, objetivándose vasculitis leucocitoclástica con depósito de IgA.

T9 P103

El riñón y las enfermedades sistémicas

MIR 2013-2014

Nos presentan a un paciente con posible síndrome constitucional en el que destacan los edemas y la insuficiencia renal. No nos dan ningún otro

Nefrología dato de síndrome nefrótico (respuesta 2, incorrecta), y presenta anemia e insuficiencia renal marcada. La anemia podríamos atribuirla a la insuficiencia renal de no ser porque nos continúan dando información, refiriendo hipogammaglobulinemia y cadenas ligeras en orina. • Si bien en la enfermedad por depósito de cadenas ligeras y en la amiloidosis podemos encontrar cadenas ligeras en orina, ésta suele ser mínima. En ellas la proteinuria es secundaria al depósito glomerular de cadenas kappa en el primer caso y lambda en el segundo, dañándose la barrera de permeabilidad y dando lugar a proteinuria a expensas de albúmina que suele alcanzar el rango nefrótico. Además, en ninguna de estas dos entidades tendría por qué haber hipogammaglobulinemia ni anemia, salvo en caso de ser secundarias a la presencia de un mieloma (respuestas 1 y 3, incorrectas). Si bien en la enfermedad por cadenas ligeras puede presentarse un deterioro brusco de la función renal, lo predominante es el síndrome nefrótico, así como en la amiloidosis, en la que lo habitual es que al inicio la función renal sea normal y sea posterior la aparición de insuficiencia renal crónica secundaria a la proteinuria mantenida y a factores funcionales propios del síndrome nefrótico. • La presencia de cadenas ligeras en orina es la denominada proteinuria de Bence Jones, y sin embargo no es, correcta la respuesta 4 porque, en caso de tratarse de un mieloma IgA, esta inmunoglobulina estaría incrementada, al contrario de lo que se presenta en la pregunta. • Por tanto, la respuesta, correcta es un mieloma de cadenas ligeras, que está produciendo fracaso renal agudo por depósito de las cadenas ligeras en los túbulos (respuesta 5, correcta).

P132

MIR 2013-2014

Se nos presenta un caso típico de enfermedad de Goodpasture, con hemorragia pulmonar y fracaso renal agudo por glomerulonefritis extracapilar tipo I (semilunas y depósito de anticuerpos antimembrana basal glomerular). • En caso de una nefropatía IgA con fracaso renal agudo, no habría depósito de anticuerpos anti-MBG (respuesta 1, incorrecta). • La enfermedad de Goodpasture es una entidad amenazante para la vida, frente a la que hay que poner en marcha no sólo medidas farmacológicas sino también la retirada activa de los autoanticuerpos mediante la plasmaféresis. Además de en el Goodpasture, la presencia de hemorragia alveolar también en otras entidades como la crioglobulinemia o las ANCA-vasculitis es indicación de la mencionada técnica (respuesta 2, correcta). • Además de la plasmaféresis, el tratamiento farmacológico inicial de elección es la ciclofosfamida asociada a esteroides, no el micofenolato de mofetilo (respuesta 4, incorrecta). • La formación de inmunocomplejos es in situ. No hay inmunocomplejos circulantes (respuesta 5, incorrecta). • Si bien en la glomerulonefritis membranosa la formación de inmunocomplejos también es in situ, en ella la presentación es un síndrome nefrótico habitualmente con función renal normal. No presenta autoanticuerpos circulantes, hemorragia alveolar ni semilunas en la biopsia. En una membranosa, lo que aparece es engrosamiento de la membrana basal por depósito de inmunocomplejos subepiteliales in situ (respuesta 3, incorrecta).

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Neumología T3 P140

Fisiología y fisiopatología

MIR 2013-2014

Las gasometrías pueden ser arteriales o venosas, dependiendo de la extracción de la misma. La gasometría arterial tiene más utilidad que la venosa en análisis de las presiones parciales de gases debido a la redistribución vascular que altera los valores de los gases venosos que ya han pasado por los lechos capilares, y al tratamiento de estos últimos en el camino al laboratorio (respuesta 5, incorrecta). Esta pregunta nos pide analizar una gasometría, para lo que hay que tener una idea al menos aproximada de los valores normales de la misma. • pH 7,25. Rango normal 7,35-7,45. Es un pH bajo, habla de acidosis (respuesta 4, incorrecta). • PaCO2 60 mmHg. Rango normal 35-45 mmHg. Es una presión arterial de CO2 alta, lo que nos habla de que la etiología de la acidosis es al menos respiratoria, por acumulación del ácido carbónico (respuesta 2, incorrecta). • PaO2 58 mmHg. Valores normales 80-100 mmHg. Cuando existe una PaO2 60-80 mmHg, hablamos de hipoxemia, y por debajo de 60 mmHg de insuficiencia respiratoria. Esta última es parcial cuando sólo existe disminución de la PA de oxígeno, y global cuando además hay elevación de la PA de dióxido de carbono, como ocurre en nuestro caso (respuesta 1, incorrecta). • HCO3, 26 mEq/l. Rango normal 22-28 mEq/l. En nuestro caso el bicarbonato está dentro de los valores normales, lo que nos indica dos cosas: no existe componente de acidosis metabólica añadida a la respiratoria (respuesta 3, correcta) y no existe compensación del riñón a la acidosis respiratoria, por lo que ésta es aguda y no crónica.  • Na 137, Cl 100. Son datos añadidos que adornan el caso clínico y complementan el hecho de que no existe alteración metabólica. En ambos casos se encuentran dentro del rango: Na 135-145 mEq/l y Cl 95-105 mEq/l.

T4 P133

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta sobre la exploración funcional de un paciente con EPOC. Como toda enfermedad obstructiva, se caracteriza por presentar un índice de Tiffeneau menor de 0,7. Como el problema que presentan

estos pacientes se manifiesta como una  afectación espiratoria, el FEV1 está disminuido. El DLCO está disminuido si la superficie de intercambio está afectada, como ocurre en los pacientes enfisematosos por destrucción del componente alveolar. Es una enfermedad no totalmente reversible, por lo que la prueba broncodilatadora es negativa. Por lo tanto, la única opción falsa es la número 4, pues conserva los volúmenes pulmonares.

P139

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta muy sencilla sobre la EPOC. Etiológicamente, la causa más frecuente responsable de la enfermedad es la exposición al humo del tabaco; de hecho, viene hasta recogido en la definición de EPOC aportada por la GOLD. Dentro de las causas, se estima que aproximadamente el 1% de  los pacientes EPOC lo son por la causa genética más frecuente, que es el déficit de alfa1 antitripsina. Como toda enfermedad obstructiva, se caracteriza porque el cociente FEV1/FVC es menor de 0,7. Las acropaquias en los pacientes EPOC no son frecuentes. Si aparecen relacionadas con esta enfermedad debemos sospechar la asociación con bronquiectasias o el posible desarrollo de neoplasias pulmonares, pues, como ya sabemos, en ambas enfermedades el responsable más frecuente es el consumo de tabaco. Por tanto, quedan descartadas todas las opciones, excepto la número 2. No debemos olvidar que los mecanismos de desarrollo de esta enfermedad son múltiples: entre ellos, el mecanismo inflamatorio que predomina en los pacientes con bronquitis crónica y el destructivo en los enfisematosos. 

T5 P137

Asma

MIR 2013-2014

Pregunta sobre actuación terapéutica ante una crisis asmática. Se trata de un paciente a quien, en el momento inicial, se administra oxigenoterapia convencional y beta-agonistas de acción corta. A pesar de ello continúa con trabajo respiratorio significativo y  la gasometría muestra insuficiencia respiratoria parcial. Se trata de una crisis asmática grave, pues los niveles de CO2 se encuentran en límites de la normalidad (recordad que si el individuo hiperventila, deberían estar por debajo de 35 mmHg), lo que sugiere un fracaso de la ventilación. Ante estos casos el paciente debe ser tratado con oxigenoterapia, broncodilatadores de acción corta y corticoides sistémicos. Por tanto, la opción menos correcta sería la 5, pues no cumple criterios de ventilación mecánica. La indicación de ventilación no invasiva sería si el paciente presentara acidosis respiratoria moderada (pH 7,20-7,30) y estuviera consciente, ya que necesitamos su colaboración.

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Neumología T9 P138

Enfermedades por inhalación de polvos

MIR 2013-2014

En paciente diagnosticado de EPOC leve que ya ha desarrollado mecanismos de compensación como la poliglobulia y con insuficiencia respiratoria parcial en gasometría, debemos descartar la coexistencia de otras enfermedades. Nos dicen que la radiografía de tórax es normal, por lo que debemos descartar la presencia de síndrome de apnea obstructiva del sueño, para lo cual necesitamos la realización de una poligrafía respiratoria (opción 1).

T10 P005

Eosinofilias pulmonares

MIR 2013-2014

Dentro de las enfermedades intersticiales debemos recordar que a pesar de que la mayoría comparten mecanismos fisiopatólogicos y clínicos, hay determinadas características diagnósticas que debemos conocer y que marcan la diferencia en la sospecha diagnóstica. En este caso es la radiología la que no debemos olvidar. La neumonía eosinófila crónica se caracteriza por la afectación parcheada y periférica del parénquima pulmonar, lo cual se traduce radiológicamente en una “imagen en negativo del EAP” como observamos en la imagen.

P006

MIR 2013-2014

Continuando con la pregunta anterior, nos preguntan acerca de la confirmación diagnóstica. La respuesta que el Ministerio da como correcta es discutible.  El LBA es útil en el diagnóstico, especialmente en los pacientes que no presentan eosinofilia en sangre periférica. La eosinofilia y el recuento absoluto de eosinófilos están elevados en la mayoría de los pacientes. Pero deberíamos destacar que, además de la clínica y la radiología, el dato más característico de esta enfermedad es el predominio de eosinófilos en el LBA.

T13 P161

Sarcoidosis

MIR 2013-2014

Pregunta sencilla sobre diagnóstico de sarcoidosis. Como la mayoría de las enfermedades intersticiales, el diagnóstico se establece en función de la clínica, la radiología y pruebas funcionales compatibles, y en la sarcoidosis, además, es definitivo con la realización de una biopsia en la que se demuestre la presencia de granulomas no caseificantes. No debemos confundir que la elevación de ECA es característica de esta enfermedad, pero no es criterio diagnóstico. Asimismo en el LBA suele existir predominio de linfocitos CD4+, pero tampoco se utiliza como criterio diagnóstico definitivo. Por tanto, la opción correcta es la número 1.

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T15 P122

Tromboembolismo pulmonar

MIR 2013-2014

La prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de TEP es la angio-TC pulmonar. Pero no debemos olvidar las dos situaciones en las que está contraindicada, que son: pacientes con alergia al contraste conocida y pacientes con insuficiencia renal. En estos casos, la prueba de elección sería la gammagrafía pulmonar o la RM pulmonar.

P142

MIR 2013-2014

Nos preguntan por la prueba más coste-efectiva, es decir, por aquella prueba que resulte más eficiente ante la sospecha de una TVP. Se trata de una TVP, pues el paciente presenta al menos un factor de riesgo, como es la neoplasia de páncreas, clínica compatible como es el edema y dolor de MMII, y no encontramos otro diagnóstico alternativo que pudiera explicar el caso. Por todo ello, la respuesta es la número 4: la ecografía Doppler venosa.

T16 P134

Enfermedades de la pleura

MIR 2013-2014

Características del trasudado:  • Las proteínas son inferiores a la mitad de los hallazgos en suero, habitualmente < 3 g/dl. • La glucosa no está disminuida. • La LDH no está aumentada. • Recuento de leucocitos por debajo de 1.000. Diagnóstico diferencial entre trasudado y exudado: el paciente de la pregunta presenta un líquido compatible con trasudado, justificado por migración del líquido ascítico a través del diafragma y cuyo tratamiento es el mismo que el de la ascitis provocada por su hepatopatía.

P141

MIR 2013-2014

Ante el caso descrito debemos interpretar los resultados planteados como un exudado, pues cumple al menos dos criterios de Light. Por lo tanto, descartamos opción 2. No presenta atipias y las células mesoteliales son menores del 5%. El pH es normal y las pruebas microbiológicas y el aspecto del líquido no nos hacen pensar que se trate de un empiema. Además presenta predominio de linfocitos y el ADA está elevado, por lo que debe tratarse de una patología crónica y la opción más correcta sería la 4.

P227

MIR 2013-2014

Se trata de un hemotórax simple cuyo manejo inicial será insertar un tubo de tórax de calibre grueso, debido a que la reexpansión ayuda a la hemostasia y permite la cuantificación de sangre para determinar la necesidad de cirugía.

Neumología T19 P007

Neoplasias pulmonares

MIR 2013-2014

De todas las opciones planteadas la que concuerda con la imagen radiológica es la opción 3. Además se trata de un paciente que presenta como factor de riesgo el tabaquismo activo.

P008

MIR 2013-2014

P169

Nos preguntan acerca del tratamiento quimioterápico en una paciente que presenta un adenocarcinoma en estadio IV. Al tratarse de un carcinoma no microcítico no epidermoide se debe comprobar si existe mutación EGFR positiva, ante lo cual el tratamiento debe realizarse con gefitinib o erlotinib. No sirve cualquier régimen terapéutico, como considera la opción 4. Tampoco se establece el tratamiento con gefitinib sin demostrar esta mutación positiva, pues la diana de acción de este fármaco es el receptor mencionado. Por tanto, la opción correcta es la 1.

P171 La causa de la presencia de una atelectasia en un paciente fumador puede ser el desarrollo de un carcinoma de localización central.

P136

MIR 2013-2014

Pregunta levemente discutible. La causa más frecuente de hemoptisis leve moderada es la presencia de bronquiectasias pero en nuestro medio sería el cáncer de pulmón.

MIR 2013-2014

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta típica y muy frecuente sobre la estadificación del cáncer de pulmón. La T del caso planteado al tener un tamaño de 4 cm sería T2a, la afectación ganglionar tumoral es N1 pues afecta a las cadenas hiliares homolaterales al tumor primario y no existen metástasis (M0). Por tanto estadio IIa. La opción correcta es la 2.

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Neurología T1 P060

Introducción: anatomía, semiología y fisiología del sistema nervioso

MIR 2013-2014

La pregunta hace referencia a la localización de la lesión en un paciente con sintomatología ocular (ptosis y miosis) y sensitivo-motora en miembro superior izquierdo (sensibilidad de borde cubital de brazo y fuerza de presión en mano). La vía que se encarga de abrir la pupila (midriasis) es la simpática y de cerrar la pupila (miosis) es la parasimpática (cuyas fibras viajan alrededor del III par craneal tras salir del núcleo de Edinger-Westphal). El hecho de que el paciente presente una pupila miótica nos lleva al hecho de que la lesión tiene que ser en la vía simpática (ya que así existe predominio parasimpático). Por ello, las respuestas 2, 3 y 4 son falsas. La afectación del músculo tarsal (respuesta 5) cursaría con ptosis, pero no tendría ninguna de las otras alteraciones. La respuesta 1 es la correcta, ya que la vía simpática surge del hipotálamo, desciende por el tronco del encéfalo hasta la columna intermedio-lateral de la medular cervical baja-dorsal alta (C8-T2) y desde ahí asciende por el ganglio cervical superior y, finalmente, como nervios ciliares largos hasta el músculo dilatador de la pupila. El hecho de que tenga sintomatología sentitivo-motora en C8 izquierda y anhidrosis facial izquierda (aparece por afectación simpática previa a la bifurcación carotídea), unida al antecedente de tabaquismo y tos, nos hace pensar que el paciente presenta un tumor de Pancoast.

P145

MIR 2013-2014

La vía motora (piramidal o corticoespinal) consta de dos motoneuronas: una superior o primera motoneurona y una inferior o segunda motoneurona. La primera es fundamentalmente inhibitoria, mientras que la segunda es excitatoria y participa en el arco reflejo. Ambas son necesarias para el movimiento de los grupos musculares y la segunda ofrece, además, un efecto trófico adicional al músculo. La lesión de la segunda motoneurona o neurona motora inferior produciría parálisis (respuesta 1), amiotrofia (respuesta 2), fasciculaciones (pequeñas contracciones de fascículos musculares espontáneas; respuesta 3) e hipo/arreflexia (respuesta 4). Los fenómenos sensitivos no dependen de las neuronas motoras (respuesta 5).

T2 P221

Coma. Muerte encefálica

MIR 2013-2014

El estupor supone una alteración del nivel de conciencia (respuesta 1) en la que el sujeto está permanentemente dormido y sólo se consigue obtener de él algún tipo de respuesta mediante estímulos vigorosos (respuesta 3, correcta) generalmente dolorosos y repetidos. Al cesar el estímulo, el sujeto recae inmediatamente en un estado de sueño profundo con ausencia de respuestas. La mayoría de los sujetos tienen una disfunción cerebral orgánica difusa, aunque el término puede utilizar en estados mutismo y reducción de la actividad motora (respuesta 4) y puede darse en la melancolía (respuesta 2). Si dicha lesión orgánica progresa, el sujeto puede entrar en coma (respuesta 5).

T3 P143

Demencias

MIR 2013-2014

El paciente presenta un cuadro de lentitud y torpeza (bradicinesia), asociada a alucinaciones visuales. Esta combinación de síntomas parkinsionanos, unidos a las alucinaciones, nos debe hacer pensar en una demencia por cuerpos de Lewy (respuesta 2, correcta). Dicha respuesta se ve confirmada por el hecho de que los neurolépticos (risperidona) empeoran los síntomas motores; estos pacientes deberían recibir rivastigmina. El resto de las demencias no presentan dicha clínica y no empeoran con neurolépticos (respuestas 1, 3 y 4). La enfermedad de C-J cursa con una demencia subaguda con ataxia y mioclonia, pudiendo aparecer alteraciones extrapiramidales y piramidales en su evolución (respuesta 5).

P148

MIR 2013-2014

ANULADA

P152

MIR 2013-2014

La enfermedad de Alzheimer es una demencia cortical donde las manifestaciones clínicas están producidas por el déficit de acetilcolina (Ach). Para su tratamiento se utilizan fármacos capaces de aumentar la concentración de Ach en la hendidura sináptica como los inhibidores de la acetilcolines-

Desgloses comentados

45

Neurología tarasa (respuesta 2, correcta). La oxibutinina bloquearía la poca Ach disponible en estos pacientes, por lo que empeoraría la clínica (respuesta 1). Los antidepresivos tricíclicos no deberían utilizarse por su efecto anticolinérgico (respuesta 3). Los neurolépticos solo deben usarse en caso de aparición de trastornos e ideas paranoides (respuesta 4). La terapia de reemplazo con estrógenos no ha demostrado eficacia una vez que ha aparecido la enfermedad (respuesta 5).

T4

Enfermedades vasculares cerebrales

P099

MIR 2013-2014

Pregunta fácil, dado que es exactamente igual que la pregunta 61 del MIR 2012-2013. Trata sobre la importancia de los distintos factores de riesgo en la ocurrencia de un AVC. En este caso concreto se sabe, por los numerosos estudios publicados, que la hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para esta complicación y juega un papel mucho más importante que otros factores como la dislipemia, el tabaquismo activo, el control glucémico estricto o los antioxidantes.

P151

MIR 2013-2014

Ante la presencia de un hematoma cerebral espontáneo, nos tenemos que fijar en la localización del mismo y la edad del paciente para determinar la causa más frecuente. A pesar de ser hipertenso, está bien controlado y la hemorragia no es en el cerebelo, el tronco de encéfalo, los ganglios basales ni el putamen, por lo que queda descartada (respuesta 2). La MAV podría quedar enmascarada (aunque podría captar contraste de forma serpinginosa) pero es típica de gente joven (respuesta 1). El tumor cerebral normalmente capta contraste en la periferia (respuesta 4). La vasculitis aislada del SNC es una entidad rara que puede cursar en forma de déficit neurológicos multifocales de origen habitualmente isquémicos, siendo muy rara la presentación hemorrágica (respuesta 3). La causa más frecuente por localización y edad es la angiopatía amiloide (respuesta 5).

T5 P147

Trastornos del movimiento

MIR 2013-2014

De todas las respuestas que nos ofrecen, la correcta es hipotensión ortostática (respuesta 2), un síntoma que también puede hacer en otros parkinsonismos como el síndrome de Shy-Drager (aunque en este síndrome la aparición del síntoma es más precoz). La hipoglucemia (respuesta 1), las crisis de ausencia (respuesta 3) y la cefalea (respuesta 4) no forman parte de dichos síntomas no motores. La polineuropatia motora (respuesta 5) es incompatible con el diagnóstico de enfermedad de Párkinson. Otros síntomas no motores incluyen cambios de personalidad, deterioro de funciones superiores (en fases avanzadas), depresión y trastornos del sueño.

46

Desgloses comentados

T6

Enfermedades por alteración de la mielina

P150

MIR 2013-2014

La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante cuyo tratamiento modificador de la enfermedad se basa en el interferón beta. Las principales indicaciones son la forma remitente-recurrente (respuesta 1), la mala respuesta a los corticoides en los brotes (respuesta 2) y el diagnóstico tardío y las personas mayores de 50 años (respuesta 4). En caso de haber presentado un solo brote (habitualmente se requieren dos brotes que cumplan los criterios temporales y espaciales), estaría indicado el inicio de tratamiento si la RM muestra alto riesgo de padecer la enfermedad (más de 9 lesiones) o el paciente se queda con graves secuelas (respuesta 3). El tratamiento con IFN beta no está indicado el casos de EM primarias progresivas (respuesta 5).

T7

Epilepsia

P153

MIR 2013-2014

La epilepsia mioclónica juvenil es típica de adolescentes y cursa con crisis de mioclonias (sacudidas irregulares en las extremidades) precipitadas por la luz, la falta de sueño y el alcohol. Su tratamiento de elección es el ácido valproico (respuesta 2).

T11 P144

Neuropatías

MIR 2013-2014

El sindrome de Guillain-Barré es una enfermedad que cursa con una polirradiculoneuropatía desmielinizante aguda de origen autoinmunitario y afectación exclusivamente del SNP. En su evolución cursa con una tetraparesia fláccida y arrefléxica (respuestas 3 y 4) de inicio en MMII y progresivamente asciende, pudiendo aparecer parálisis facial (50% de los casos; respuesta 1) y disautonomía en forma de hiptensión postural, taquicardia, hipertensión y síntomas vasomotores (respuesta 5). La alteración de esfínteres nos debe hacer dudar del diagnóstico (respuesta 2, correcta).

T14 P146

Cefaleas

MIR 2013-2014

La paciente presenta una cefalea de predominio periocular, acompañada de síntomas trigémino-autonómicos (rinorrea, lagrimeo), que aparecen en forma de varios episodios al día de corta duración. Hay dos cuadros clínicos que cursan típicamente con dichas características, la cefalea en racimos y la hemicránea paroxística. El primero es típico de varones, suele aparecer por la noche y los episodios aparecen con menor frecuencia

Neurología y mayor duración que los de la hemicránea paroxística, que es típica de mujeres, con mayor número de episodios y menor duración de los mismos. En este caso, estamos ante este cuadro. El tratamiento de elección sería la indometacina (respuesta 1, correcta). El verapamilo sería el de elección para la cefalea en racimos (respuesta 3). La lamotrigina es una anticomicial (respuesta 2), la prednisona es un corticoide (respuesta 4) y el carbonato de litio, un estabilizador del ánimo (respuesta 5), que no se usan en este cuadro clínico.

T15 P229

Síndrome de hipertensión intracraneal

MIR 2013-2014

La paciente presenta un cuadro compatible con un pseudotumor cerebri o hipertensión intracraneal benigna. Se trata de una enfermedad propia de mujeres jóvenes, habitualmente obesas y, en ocasiones, relacionada con la ingesta de ciertos fármacos. La fisiopatología no está bien aclarada, pero se produce un aumento de la presión de LCR y se manifiesta clínicamente por cefalea, con o sin náuseas, alteraciones visuales secundarias al edema de papila (incluso amaurosis transitorias) y en ocasiones diplopía por parálisis del VI par craneal unilateral o bilateral. La prueba de elección para confirmar el diagnóstico es la punción lumbar (respuesta 4, correcta), donde apreciaremos un aumento de la presión de apertura del LCR. La ecografía de troncos supraaórticos (respuesta 1) es útil para el estudio de la patología ateromatosa carotídea; la RM craneal no muestra alteraciones (respuesta 2); el EEG sería útil en caso de crisis comiciales (respuesta 3) y los potenciales evocados (respuesta 5) estudian la velocidad de conducción nerviosa, siendo útil en enfermedades desmielinizantes como la esclerosis múltiple.

T17 P043

Tumores intracraneales

MIR 2013-2014

El cuadro clínico de este varón de 20 años orienta a una lesión de fosa posterior que se confirma con la imagen, con una tumoración sólidoquística (probablemente la porción sólida en forma de nódulo mural), que se interviene quirúrgicamente y cuya anatomía patológica muestra unas características muy típicas de un tumor en particular (patrón microquístico y fascicular, procesos citoplasmáticos finos y largos y, sobre todo, las fibras de Rosenthal).  La única entidad que reúne estas características es el astrocitoma pilocítico (respuesta 1), cuyo principal diagnóstico diferencial es el hemangioblastoma (pacientes de mayor edad, aumento de EPO en la analítica, clínica y aspecto radiológico similar y AP con formaciones vasculares en “rueda de carro”). Las respuestas 2, 3 y 4 no presentan dichas características radiológicas patológicas y sólo excepcionalmente se localizan en el cerebelo. La enfermedad por priones (respuesta 5) no cursa con lesiones tumorales ni con esas características clínicas, radiológicas ni patológicas.

T18 P149

Traumatismos craneoencefálicos

MIR 2013-2014

El paciente presenta un TCE grave (GCS inicial < 8, ya que ingresa en coma) y, tras varios días, no evoluciona neurológicamente. Esta forma de evolución clínica es compatible con una lesión axonal difusa, un cuadro clínico que se produce tras un TCE con movimiento de aceleración-deceleración brusca que “estira y rompe” los axones de las neuronas. Típicamente, estos pacientes presentan un GCS 7% en lactantes, >10% en niños). En toda deshidratación hay pérdida de agua y electrólitos, pero no siempre ocurre en la misma proporción: si se pierden en la misma cantidad, será isotónica (Na plasmático normal: 135-145 mmol/l); si se pierde más agua que sales, será hipertónica (Na > 145 mmol/l); y si se pierde más sales que agua, sería hipotónica (Na < 135 mmol/l). En nuestro medio, la más frecuente es la deshidratación isotónica. En el tratamiento de la deshidratación hay que tener en cuenta el déficit real hasta el momento, las pérdidas mantenidas y las necesidades basales. Existen dos vías: la vía enteral y la intravenosa. La primera es más fisiológica y tiene menos complicaciones, por lo que es la vía de rehidratación de elección. La segunda se reserva para los casos de deshidratación grave (respuesta 1, incorrecta) con intolerancia oral o pérdida de consciencia. La velocidad de rehidratación debe ser cuidadosa en los casos de deshidratación hipotónica e hipertónica, especialmente en esta última debido al riesgo de mielinolisis central pontina. En los países desarrollados se recomienda el uso de soluciones de rehidratación oral hipotónicas, manteniendo la dieta habitual, pues el uso de dietas astringentes no ha demostrado reducir la duración del episodio diarreico (respuesta 1, incorrecta). En los casos en los que una diarrea aguda se prolongue (> 2 semanas) con aparición de meteorismo, heces acuosas y explosivas, eritema perianal, acidez (pH fecal < 5,5) y cuerpos reductores en heces (> 0,5%), habrá que sospechar un síndrome posgastroenteritis aguda, que cursa con un déficit transitorio de la enzima lactasa hasta que se regenera el intestino lesionado. Por esta razón no está indicada la retirada de la lactosa de entrada (respuesta 4, incorrecta).

T4

Aparato digestivo

P177

MIR 2013-2014

El cuadro clínico que presenta este paciente es de anafilaxia. La causa más frecuente de anafilaxia en la infancia es la alergia alimentaria, y uno de los alimentos más frecuentemente implicado es la leche, como ocurre en este caso.

56

Desgloses comentados

Debemos sospechar una reacción anafiláctica cuando el paciente presenta de forma aguda (minutos o pocas horas) un cuadro clínico progresivo que afecta a piel y/o mucosas y asocia compromiso respiratorio y/o hemodinámico y/o digestivo, especialmente si se asocia al contacto con un alérgeno conocido. En nuestro caso, el niño presenta de forma brusca (5 minutos antes) clínica mucocutánea (angioedema facial y conjuntivitis), respiratoria (rinorrea, ronquera, sibilancias y SO2 de 93%) y hemodinámica (palidez, sudoración, taquicardia e hipotensión). Además refieren ingesta de un alérgeno conocido (las proteínas de leche de vaca). En cuanto al tratamiento debe ser lo más precoz posible. El fármaco de elección es siempre la adrenalina (previene y revierte la afectación cardiovascular y el broncoespasmo, y mejora la supervivencia). La vía intramuscular es de elección en todos los casos. Es mejor que la vía subcutánea porque alcanza concentraciones plasmáticas más rápidamente; y es mejor que la vía intravenosa porque tiene mayor margen de seguridad, usándose la vía intravenosa sólo en casos refractarios y con monitorización cardiorrespiratoria estrecha. Los broncodilatadores como el salbutamol son útiles para tratar el broncoespasmo, pero no la anafilaxia en sí y no sustituyen a la adrenalina. Los corticoides también son útiles para acortar el tiempo de la reacción y en pacientes con broncoespasmo, pero no son el primer fármaco a emplear.

P179

MIR 2013-2014

La prueba diagnóstica de elección para la estenosis hipertrófica del píloro es la ecografía abdominal, donde podemos observar la elongación y el aumento del grosor del píloro de una manera no invasiva y sin radiar al paciente. La radiografía abdominal y el tránsito pueden darnos signos indirectos de EHP, pero además de producir radiación son menos específicas para esta patología, por lo que no son la prueba complementaria de elección si tenemos disponible la ecografía.

T7 P174

Enfermedades infecciosas

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta sencilla. La opción incorrecta es la 4, puesto que las adenopatías no son un hallazgo habitual en la varicela. Recuerda que las manchas de Koplik son patognomónicas del sarampión (respuesta 1, correcta), que el exantema súbito se caracteriza por un periodo febril inicial de unos tres días de duración (respuesta 2, correcta), que el eritema infeccioso es producido por el parvovirus B19, que además puede producir anemia por aplasia medular (respuesta 3, correcta), y que la escarlatina es la manifestación cutáneo-sistémica de una infección causada por Streptococcus pyogenes, y que cursa con fiebre y disfagia (respuesta 5, correcta).

Desgloses comentados

Planificación y gestión T9 P201

Evaluación de la eficiencia: análisis de costes

MIR 2013-2014

Pregunta clásica de MIR. En los diferentes estudios de análisis económicos se evalúan los costes en función del objetivo conseguido, pudiendo ser beneficio económico (análisis de coste-beneficio), años de vida ganados (análisis de coste-efectividad) o, como en este caso, años de vida ajustados por calidad de vida (AVAC), conocidos como estudios de coste-utilidad (opción 3).

T12 P199

La gestión de la calidad

MIR 2013-2014

La calidad asistencial tiene en cuenta tres componentes. Un componente técnico, que consiste en aplicar la ciencia y la tecnología para solucionar un problema de forma que se obtenga el máximo beneficio sin aumentar los riesgos. Un componente interpersonal, basado en que la relación entre personas debe seguir unas normas y valores sociales. Y un componente de confort, que son los elementos del entorno del usuario que le proporcionan una atención más cómoda. Podríamos resumirlo como un concepto global que mide en su conjunto la efectividad, la eficiencia, la accesibilidad, el grado de satisfacción o accesibilidad y la competencia profesional. 

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57

Desgloses comentados

Psiquiatría T1 P219

Trastornos neuróticos

MIR 2013-2014

El trastorno de ansiedad generalizada tiene una elevada comorbilidad. Con frecuencia coexisten otros trastornos de ansiedad (pánico, fobias), trastornos afectivos, abuso de sustancias (con efectos sedantes, sobre todo) o enfermedades médicas en las que los factores psicológicos influyen de forma más o menos clara (enfermedades psicosomáticas). Afortunadamente para los pacientes los trastornos psicóticos no forman parte de las complicaciones asociadas al trastorno de ansiedad generalizada, a pesar de los miedos del paciente.

P220

MIR 2013-2014

Una pregunta algo complicada. Indican un buen pronóstico en un trastorno de conversión algunos datos que son comunes a casi todos los trastornos mentales (el inicio agudo y la corta duración de los síntomas, un estado de salud y un funcionamiento premórbidos normales, un cociente intelectual alto, la ausencia de psicopatología coexistente, la presencia de un factor estresante identificable) y otros más específicos (el género masculino, la edad joven y la presencia de síntomas sensoriales aislados como ceguera o anestesia). Por el contrario se asocian con peor pronóstico la existencia de un trastorno de la personalidad (diagnosticado o no), síntomas motores como parálisis, convulsiones o temblor, la coexistencia de enfermedades médicas, y la presencia de factores laborales o judiciales asociados (indemnizaciones, incapacidad).

T2

Trastornos del estado de ánimo

P222

MIR 2013-2014

El caso clínico describe un episodio maníaco (disminución de las necesidades de sueño, aumento de la energía, gastos excesivos, verborrea, aceleración del pensamiento…) en un paciente con antecedentes de un episodio depresivo. No parece apropiado ponerle un antidepresivo en este momento, aunque sea para ayudarle a dejar de fumar como él pide. El resto son fármacos usados en el tratamiento de los episodios maníacos (litio, anticonvulsivantes como el ácido valproico, antipsicóticos atípicos como la risperidona y la olanzapina) y como estabilizadores del humor (litio, ácido valproico).

P225

MIR 2013-2014

Fácil. Nos presentan un síndrome depresivo bien cargado de síntomas (ánimo deprimido, anhedonia, pérdida de energía, pérdida de peso, despertar precoz, ideas de culpa…) que lleva un mes de evolución y cuya intensidad interfiere en la vida de la paciente de forma significativa. Sólo puede ser un episodio depresivo mayor. Descartamos distimia por la duración e la intensidad, depresión menor y trastorno adaptativo por la intensidad y pseudodemencia por que no cuentan apenas síntomas cognitivos.

T3 P170

Trastornos psicóticos

MIR 2013-2014

No está claro si el paciente está sufriendo un síndrome neuroléptico maligno o un golpe de calor. Independientemente de la causa, enfriar al paciente podría ser una medida útil, pero tal y como dice la respuesta 1, en una bañera con hielo y en un paciente que previsiblemente será intubado y sedado, el enfriamiento mediante esta técnica difícilmente será el método más seguro. En la situación clínica del paciente lo más adecuado es sedarlo, intubarlo y asistirle con ventilación mecánica. En caso de hipotensión, primero utilizaremos fluidos intravenosos y, en caso de no remontar la tensión, utilizaremos una amina posteriormente. La afectación hepática es frecuente y pueden asociarse muchas complicaciones más. La respuesta correcta es la 5, ya que se sabe que el cerebelo es sensible a los daños producidos por las altas temperaturas, independientemente de la causa que las produzcan, debido a que posee gran cantidad de heat shock proteins. Evidentemente no es necesario conocer esta última información, pero la pregunta debería responderse por descarte.

P223

MIR 2013-2014

El diagnóstico diferencial de un episodio psicótico (delirios de persecución y de identidad, alteraciones del comportamiento…) incluye todos aquellos trastornos mentales en donde pueden aparecer síntomas psicóticos. Los trastornos esquizofrénicos, los trastornos afectivos con síntomas psicóticos (manía o depresión), las psicosis inducidas por sustancias (drogas o medicamentos) y los trastornos psicóticos derivados de una enfermedad médica (cerebral o sistémica) forman parte de las posibilidades, pero el trastorno obsesivo-compulsivo no entra en este diagnóstico diferencial dado que aunque a veces las obsesiones sean extremadamente raras no se consideran síntomas psicóticos.

Desgloses comentados

59

Psiquiatría T7 P224

Trastornos de la personalidad

MIR 2013-2014

Se repite literalmente esta pregunta del examen del año 2011-2012. Poco más se puede decir. Una historia de inestabilidad en sus relaciones con los demás (familia, pareja, trabajos) e impulsividad (gestos parasuicidas) sugiere un trastorno de la personalidad de tipo límite. En el trastorno histriónico de la personalidad destacaría la búsqueda de cuidados y atención a través de la dramatización y la seducción. La distimia es un trastorno depresivo “menor” persistente (y aquí no cuentan nada depresivo), en los trastornos disociativos se producen alteraciones en el comportamiento (amnesias, fugas, cambios de personalidad) y en la despersonalización crónica el paciente refiere una sensación constante de extrañeza e irrealidad.

60

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Desgloses comentados

Reumatología T3

Vasculitis

P159

MIR 2013-2014

Sabemos que la arteritis de células gigantes debe ser tratada con corticoides a dosis altas, y de hecho la respuesta a este tratamiento es espectacular en cuanto a la mejora de los síntomas y la normalización de alteraciones analíticas. Sin embargo, un porcentaje muy importante de pacientes requiere mantener los corticoides durante muchos meses, y más de la mitad de los pacientes pueden experimentar brotes de la enfermedad o nuevos síntomas, durante la bajada de la dosis de corticoides. Además, muchos pacientes experimentan efectos secundarios de los corticoides con mucha frecuencia. Por todo este motivo se buscan fármacos que puedan servirnos de ayuda como ahorrador de corticoides o para conseguir tratar a aquellos pacientes a los que no se puede bajar la dosis de corticoides. En algún estudio el metotrexato ha conseguido demostrar cierta eficacia en este sentido, por lo que es el fármaco que utilizamos de elección en estas circunstancias. El resto de fármacos que nos proponen en la pregunta no se utilizan en esta enfermedad. Únicamente hay algún estudio con anti-TNF que no han demostrado una clara eficacia en este sentido.

T4

Artritis por microcristales

P015

MIR 2013-2014

En este caso nos plantean un paciente diagnosticado ya de hiperuricemia. No hablan de gota, pero el paciente toma fármacos hipouricemiantes. El caso está regularmente descrito, pero nos describe un cuadro de poliartritis, con “expulsión” de un líquido amarillento. Este punto no está muy bien contado, pero si vemos la imagen es evidente la presencia de lesiones sobre las articulaciones de aspecto blanquecino-amarillento junto con una artropatía deformante, que sólo puede ser compatible con una gota tofácea. Aunque es verdad que los tofos con frecuencia pueden infectarse, la sola presencia de drenaje del material tofáceo no es indicativa de infección, por lo que la primera opción sería incorrecta. La

segunda por supuesto también ya que, para empezar, la poliartritis séptica es algo casi inexistente, y el diagnóstico en cualquier caso se haría por cultivo, no por la cantidad de células del líquido sinovial. La tercera es incorrecta también, ya que para el diagnóstico de gota tofácea se requiere la confirmación de los tofos y la demostración de cristales de ácido úrico en las articulaciones o en los tofos. No es necesario que el ácido úrico en todas las determinaciones esté elevado ya que precisamente el brote o empeoramiento en un momento dado puede estar causado por la bajada de los niveles de ácido úrico. Lo que nos lleva a dar por incorrecta la 3 y como correcta la 4.

P016

MIR 2013-2014

Con respecto al tratamiento de la gota sabemos que, en el ataque agudo, el tratamiento se debe realizar con AINE +/- colchicina y evitando modificar los niveles de uricemia. Por lo que la opción 1 sería totalmente incorrecta (evitamos en el momento agudo ”tocar” la dosis de hipouricemiantes) y la 2 completamente correcta. La colchina intravenosa no se utiliza, pero pueden ser usados los corticoides (intraarticularmente sobre todo). Incluso, en casos como éste, si no pudiéramos dar ni AINE ni colchicina y hubiera que tratar la poliartritis, podría darse corticoides orales el menor tiempo posible.

T6

Artritis reumatoide

P156

MIR 2013-2014

Hay dos puntos que nos plantean en esta pregunta acerca de la artritis reumatoide: el diagnóstico y el tratamiento. Sabemos en los últimos años que si realizamos un diagnóstico precoz de la enfermedad realizamos un control estricto, y además indicamos tratamiento de forma precoz el pronóstico mejora de manera muy notable. El tratamiento de elección al inicio es con metotrexato de entrada si no hay contraindicación, y en caso de fallo a FAME clásicos, las terapias biológicas (sobre todo los anti-TNF que son los más antiguos, aunque utilizamos más con similar eficacia) han supuesto una revolución en el tratamiento. Con respecto al diagnóstico, tanto el factor reumatoide como los anticuerpos anticitrulina son importantes criterios diagnósticos (más específicos los A/ CCP) y factores pronósticos (se asocian a peor evolución), pero no son imprescindibles para el diagnóstico. Hay artritis reumatoides seronegativas que no tienen positividad de anticuerpos.

Desgloses comentados

61

Reumatología T7 P009

Espondiloartropatías seronegativas

MIR 2013-2014

En este caso, sólo por la clínica que nos cuentan podríamos dar el diagnóstico sin necesidad de ver la imagen. Se trata de un paciente joven que debutó con síntomas a los 36 años de edad, con dolor glúteo inflamatorio (nocturno y mejora con movimiento). Además, en la analítica, el único dato alterado es la presencia de una PCR algo elevada, por lo que no tenemos ni edad, ni causa, ni clínica, ni alteraciones analíticas para pensar en un PAGET ni en una osteomalacia ni en un cáncer de ningún tipo. Si observamos la radiografía vemos una clara sacroileítis izquierda, con anquilosis de la articulación y afectación también de la derecha por irregularidad del espacio articular y esclerosis subcondral en la porción del ilíaco. La presencia de sacroileítis en radiología y dolor inflamatorio establecería el diagnóstico de espondilitis.

P010

MIR 2013-2014

Con respecto al tratamiento de las espondiloartritis: en el caso de afectación axial, como sería éste el caso, el tratamiento consiste en antiinflamatorios, cualesquiera que sean (entre los que se incluiría la indometacina y el etoricoxib) y, en caso de fallo a los AINE, la terapia biológica con anti-TNF (entre los que se incluye el adalimumab). Por supuesto, el ejercicio físico y la fisioterapia en esta enfermedad son esenciales para intentar mantener la movilidad lo máximo posible. Los corticoides en esta enfermedad sólo suelen usarse en los casos con afectación epriferica (no axial), y suelen indicarse intraarticulares o intralesionales. Pero ésta no sería la situación que nos plantean en ningún caso.

T8 P160

Enfermedades metabólicas óseas

MIR 2013-2014

Nos plantean en este caso una paciente anciana sin factores personales de riesgo para sufrir una fractura salvo la edad, pero va a ser tratada con dosis altas de corticoides durante al menos un año. Sabemos que los corticoides son los medicamentos que más claramente se asocian con el desarrollo de fracturas osteoporóticas. Y también sabemos que el tratamiento de elección en la prevención de las fracturas indicado en la osteoporosis inducida por corticoides son los bifosfonatos. Por este motivo, en pacientes ancianos que van a requerir tratamiento con dosis medias-altas de corticoides durante un tiempo prolongado se recomienda la prevención farmacológica de las fracturas, independientemente de la densitometría, sobre todo si como nos dicen en este caso hay que esperar 5 meses. De entre todas las opciones el medicamento que más eficacia ha demostrado en estos casos es el tratamiento con bifosfonatos.

62

Desgloses comentados

T9 P011

Esclerosis sistémica

MIR 2013-2014

En este caso nos plantean un claro caso de fenómeno de Raynaud (palidez franca con o sin amoratamiento posterior distal de los dedos que aparece según nos relatan con la exposición al frío). La dificultad de esta pregunta, que es mucha, reside en pensar si se trata un fenómeno de Raynaud primario (enfermedad por Raynaud) o bien en un fenómeno de Raynaud secundario a una enfermedad. Entre la extensa lista de enfermedades que pueden causar este fenómeno (crioglobulinemia, lupus, enfermedad mixta del tejido conectivo…) destaca sin duda la esclerosis sistémica (en esta enfermedad cerca del 95% de los pacientes presentan fenómeno de Raynaud). Por la edad de debut ya deberemos sospechar que se trata de un caso secundario, ya que los primarios suelen aparecer más jóvenes. Pero en este caso sí que resulta imprescindible la imagen, donde vemos, en la capilaroscopia realizada, una imagen compatible con megacapilares (capilar dilatado) y probablemente, dentro de la calidad de la imagen, zonas avasculares. Estos hallazgos son característicos de la esclerosis sistémica.

P012

MIR 2013-2014

El tratamiento del fenómeno de Raynaud consiste en la administración sobre todo de fármacos vasodilatadores: suelen ser de primera elección los antagonistas del calcio (nifedipino) y los ARA II (losartan). En casos más refractarios pueden utilizarse fármacos más potentes, sobre todo en caso de úlceras asociadas, como los análogos de las prostaglandinas o los inhibidores de las fosfodiesterasa como el sildenafilo o los antagonistas de la endotelina como el bosentán. La prazosina también es un vasodilatador, por lo que podría estar indicado, aunque no es un fármaco muy usado. En cualquier caso estaría claramente contraindicado en el caso del fenómeno de Raynaud el tratamiento con betabloqueantes, que pueden empeorar claramente (o incluso provocar de novo) casos de fenómeno de Raynaud por su efecto vasoconstrictor.

T10

Artritis infecciosas

P228

MIR 2013-2014

Nos presentan un caso de monoartritis aguda de rodilla, con fiebre acompañante y elevación de reactantes de fase aguda además de leucocitosis y neutrofilia. De entre las opciones propuestas descartamos la artritis reumatoide por cursar como una poliartritis crónica; la artritis por mycobacterias por cursar habitualmente como una monoartritis crónica y ser un cuadro infrecuente. Tres opciones viables en el caso de una monoartritis aguda serian la artritis reactiva, la artritis por microcristales y la artritis séptica bacteriana.

Reumatología De entre ellas podemos descartar primero la artritis por cristales por la edad del paciente, que hace poco probable una gota, y menos sin antecedentes. Entre la artritis séptica y la reactiva, la primera es más frecuente, y además no nos ofrecen ningún dato adicional para pensar en una reactiva (como infección previa, lesiones cutáneas o de mucosas, dolor axial, dactilitis…).

T13 P013

Polimiositis y dermatomiositis

MIR 2013-2014

En este caso nos plantean un caso de un paciente joven que ha experimentado clínica de debilidad muscular evidente y grave, incluso con dificultad para subir y bajar escaleras. Como primera opción debemos plantearnos una miopatía inflamatoria por la edad y lo rápido de la evolución. Además de esta clínica, el paciente presenta lesiones cutáneas papulosas eritematosas sobre los nudillos de los dedos, lo que resulta compatible con las lesiones características de la dermatomiositis (pápulas de Gottron). La biopsia muscular de la dermatomiositis es característica, con atrofia perifascicular por isquemia y necrosis junto al infiltrado inflamatorio perivascular y perimisial que observamos.

P014

MIR 2013-2014

El diagnóstico de las miopatías inflamatorias suele hacerse mediante una analítica completa (para valorar las enzimas musculares) y la realización de un electromiograma y la biopsia muscular. En ocasiones también es de mucha utilidad la resonancia muscular. En el estudio de estas enfermedades debemos solicitar estudio inmunológico, ya que existe un subgrupo de pacientes que presentan anticuerpos que pueden asociarse con otras manifestaciones o complicaciones. Es especialmente conocido el síndrome antisintetasa, que aparece asociado a anticuerpos antisintetasa (de los cuales el más habitual es el anti-Jo-1) y se asocia sobre todo a afectación intersticial pulmonar. La dermatomiositis, con frecuencia, aparece como síndrome paraneoplásico, por lo que es obligado el despistaje de neoplasia en todos los pacientes que presenten este diagnóstico, para lo que resulta de especial utilidad la realización de una TAC toracoabdominal. Dentro de los tumores que más frecuentemente se asocian a esta enfermedad se encuentran los tumores de mama y ovario, por lo que es imprescindible un estudio ginecológico. No tendría sentido, por tanto, en esta enferma la realización de una arteriografía.

Desgloses comentados

63

Desgloses comentados

Traumatología T1 P157

Fracturas

MIR 2013-2014

La inervación motora de la musculatura extensora de la muñeca y de la mano, responsable de la capacidad de flexión dorsal de la mano, corresponde al nervio radial. Este hecho nos reduce a dos las posibilidades de respuesta (2 y 4). El nervio radial discurre por el “surco del nervio radial” en el canal de torsión de la diáfisis humeral, siendo esta región la localización preferente de las lesiones (habitualmente en forma de neuroapraxias) asociadas a fracturas. Con estos condicionantes, la respuesta correcta es la 2. 

T5 P154

Tumores y lesiones óseas pseudotumorales. Tumores de partes blandas

T6 P158

Ortopedia infantil y del adolescente

MIR 2013-2014

Cada patología de cadera tiene una edad de presentación característica en el niño y el adolescente. El caso que se nos presenta es demasiado mayor para una enfermedad de Perthes (4-9 años), y para una sinovitis transitoria de cadera (3-8 años). Las fracturas de cuello femoral se presentan en adultos por traumatismos de alta energía y en ancianos (con osteoporosis) por caídas accidentales. La enfermedad de Still no asocia patología de cadera de manera característica, y suele afectar a adolescentes de mayor edad (a partir de los 15 años). El enunciado nos hace pensar en una epifisiólisis femoral proximal porque la edad es la típica de presentación, por el sobrepeso, por la ausencia de antecedente traumático y por la exploración clínica característica.

MIR 2013-2014

Un dato importante para poder responder preguntas de tumores es saber que cada tumor tiene una localización preferente dentro de un hueso. Existen cinco tumores diafisarios: granuloma eosinófilo, sarcoma de Ewing, metástasis, mieloma, y adamantinoma. Existen dos tumores con localización epifisaria: tumor de células gigantes y condroblastoma. El resto de tumores se asientan en las metáfisis. Según esta disposición, podríamos deducir que la única respuesta correcta es la 2 (tumor de células gigantes). El tumor de células gigantes muestra un patrón lítico en la radiografía, con múltiples cavidades, de localización excéntrica, y puede insuflar la cortical (tal y como describe el enunciado de la pregunta). El condroblastoma, por el contrario, exhibe una radiología menos cavitada y puede presentar calcificaciones en su interior hasta en un tercio de los casos (calcificaciones intratumorales sugieren estirpe condral).

Desgloses comentados

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Desgloses comentados

Urología T2

Infecciones del tracto urinario. Cistitis intersticial

P021

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La clínica de la paciente claramente obliga a sospechar una CRU (crisis renoureteral) cuya causa más frecuente es la presencia de una litiasis que obstruye la vía urinaria. Hay que recordar que, en presencia de urolitiasis, sin obstrucción no aparece dolor, por lo que la imagen ecográfica obviamente mostrará esa obstrucción de la vía urinaria en forma de ureterohidronefrosis.

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MIR 2013-2014

Esta obstrucción no es en sí misma una complicación que precise realización de derivación urinaria, pero cuando ésta se asocia a complicaciones (fiebre o empeoramiento de la función renal, por ejemplo) es necesario realizarla. Lo ideal es poder derivar mediante la colocación de un catéter ureteral, preferiblemente doble J, pero si esto no fuera posible puede llegar a ser necesaria la colocación de una nefrostomía percutánea.

P121

MIR 2013-2014

Para responder esta pregunta basta con recordar la regla mnemotécnica “cintura” de los factores de riesgo de complicación urinaria: • C: catéteres. • I: ITU previa. • N: nene (varón). • T: trasplantado. • U: uropatía obstructiva. • R: reflujo. • A: anomalías anatómicas. Todos los casos presentan algún factor de riesgo, motivo por el que esta pregunta está anulada.

T4 P126

Tumores renales

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Pregunta repetida otras veces que refiere un caso clínico de un paciente con tumor renal que asocia un síndrome de Stauffer, es decir, elevación

de las transaminasas por efectos hepatotóxicos del tumor, sin presencia de lesiones metastásicas asociadas. Conviene recordar que al carcinoma renal se le denomina el tumor del internista debido a la gran cantidad de síndromes paraneoplásicos que puede asociar.

T5 P124

Hiperplasia y carcinoma prostático

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Se presenta el caso de un varón con elevación de PSA por encima de 4 y con ratio de PSA libre/total sospechosa de malignidad (