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DESHIDRATACIÓN Y DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Definición: Aumento en volumen y frecuencia, y disminución en la consistencia de las evacuaciones intestinales habituales de un individuo en 24 horas, que duran menos de 14 días, siendo más importante la disminución en la consistencia que la frecuencia. La OMS estima 1,300 millones de episodios de diarrea en niños menores de 5 años en países en desarrollo, ocasionando 4 millones de muertes y ubicándolo dentro de las principales causas de muerte en estos países. Como sus principales complicaciones están la deshidratación y la desnutrición. La diarrea se puede clasificar según el tiempo de duración en: o Aguda < de 14 días o Subaguda o persistente de 14 a 30 días o Crónica > de 30 días Es importante determinar en la evaluación de la diarrea: 1. Características y tiempo de evolución de la diarrea (Tabla # 1) 2. Presencia de otras complicaciones (signos y síntomas asociados como moco y sangre en las heces, vómitos, fiebre, hiporexia, diuresis) 3. Datos médicos: edad, cambio de peso, enfermedades subyacentes 4. Estado de hidratación. (Tabla # 2) 5. Estado nutricional. Signos confiables de deshidratación severa en desnutridos: PA baja, pulso rápido y débil, y deterioro progresivo del estado de consciencia. Al determinar el grado de deshidratación se podrá instaurar tratamiento adecuado según norma de desequilibrio hidroelectrolítico. Según la causa de la diarrea podemos clasificarla en: Infecciosa y No infecciosa, y de acuerdo a esto dar tratamiento específico (Tabla # 3) Entre los laboratorios a solicitar, sólo se realizarán si hay sospecha de causa infecciosa: - BHC - Hemocultivo - Coproanálisis, coprocultivo - Aglutinaciones febriles, y por desequilibrio hidroelectrolítico concomitante que no mejore con tratamiento se realizará: - Electrolitos, PFR - Gasometría arterial - Urinálisis Tabla # 1. Diagnóstico diferencial de causas comunes de diarrea por edad

Aguda

Crónica

Lactantes

Preescolares escolares

y Adolescentes

Gastroenteritis

Gastroenteritis

Gastroenteritis

Inf sistémica

Intoxicación alimentaria

Intoxicación alimentaria

Por antibióticos

Inf sistémica

Por antibióticos Sd de colon irritable

Postinfecciosa secundaria deficiencia lactasa

Postinfecciosa a secundaria de deficiencia lactasa

Intolerancia a leche vaca/proteina soya

la Síndrome de colon Enfermedad inflamatoria de irritable intestino de

a de

del

1

Lactantes

Preescolares escolares

y Adolescentes

Diarrea crónica no- Enfermedad específica de la Celiaca infancia

Intolerancia lactosa

a

la

Enf. Celiaca, fibrosis Intolerancia a la Giardiasis, abuso de laxantes quística, enteropatía lactosa, giardiasis, por SIDA Tabla # 2. Evaluación clínica de deshidratación Leve, 3-5% Moderado, 6-9% 50 cc/kg 50-100 cc/kg Estado mental Piel (signo pliegue) Fontanela

del

Ojos Lágrimas Boca, labios lengua

y

Bien, alerta

Irritable, intranquilo

Desaparece inmediatamente Normal

Desaparece lentamente Hundida

Normal

Hundidos

Presentes

Ausentes Saliva espesa, labios adheridos Llenado capilar 2-3 seg Ligeramente aumentados Normal Sediento, bebe ávidamente Oliguria

Húmedas

Extremidades

Cálidas, llenado capilar - N

FC / pulso

Normal

Presión arterial

Normal

Sed

Sin sed

Diuresis

Normal

Severo, 10% > 100 cc/kg Inconsciente, letárgico Desaparece muy lentamente Hundida Muy hundidos y secos Ausentes Reseca y fisurada Frías, moteadas > 4 seg Filiforme (rápido y débil) Disminuída Generalmente no es capaz de beber Anúrica

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Tabla # 4. Clasificación de diarrea según la causa. Tratamiento para diarrea infecciosa Nombre Infecciosa Virus

Bacterias

Parásitos

No infecciosa

Tratamiento

Indicación

Rotavirus 70% en < 2 años

No hay tratamiento específico S.R.H.O.

Virus Norwalk, Adenovirus Salmonella

Evitar la deshidratación, prevención

Shigella

Amoxicilina, Cefalosporina III TMP/SMZ

TMP/SMZ,

Puede prolongar el estado de portador Se ofrece en < 3 meses, fiebre tifoidea Acorta la duración de los síntomas; elimina organismos de heces Para enterotoxigénica, enteroinvasiva y enteropatogénica Enterohemorrágica no mejora progresión

E. coli

TMP/SMZ

V. cólera

Doxiciclina, Tetraciclina

Yersinia

TMP/SMZ, cefalosporina III

En septicemia

Campylobacter

Eritromicina, Azitromicina

De forma temprana

Giardia lamblia

Metronidazole

En sintomáticos

E. histolytica

Metronidazole, Iodoquinol

Recomendado para asintomático y sintomático

Defecto anatómico: malrotación, impactación fecal, Enf de Hirschsprung, Sd intestino corto Malabsorción: def de disacaridasa, fibrosis quística, Enf de Hartnup, Enf celíaca Endocrinopatias e intoxicaciones alimentarias Neoplasias: neuroblastomas, Sd Zollinger-Ellison, feocromocitoma Misceláneas: abuso de laxantes, colitis ulcerativa, enf de Crohn, intolerancia a la lactosa

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DESHIDRATACIÓN Y DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Es un problema pediátrico común, siendo la complicación más frecuente y grave de las diarreas en los niños. Puede deberse a: - Aumento en la pérdida de líquidos y electrolitos (vómitos, diarrea, pérdidas insensibles aumentadas) - Falta o disminución en el aporte (hiporexia) - Ambas Muchas causas diferentes de deshidratación pueden ser tratadas correctamente con un régimen muy similar. El tratamiento inicial va a depender de la gravedad y tipo de déficit, más que de la causa. El tipo de deshidratación según la pérdida de líquidos y electrolitos se clasifica en: o Isonatrémica 70%; se pierde igual proporción de Na y agua. Na 130-150 mEq/l o Hiponatrémica 10%; mayor pérdida de Na que de agua. Na 130 mEq/l o Hipernatrémica 20%; mayor pérdida de agua que de Na. Peligrosa hiperosmolaridad que puede producir lesiones cerebrales. Na 150 mEq/l El grado de deshidratación se podrá determinar en cuanto a signos y síntomas al momento de evaluar al paciente (Tabla #1). Es preferible no administrar de salida líquidos hasta determinar el grado de deshidratación y el volumen que se administrará para rehidratar. Sin embargo, algunos pacientes deben recibir líquidos con urgencia (pacientes en estado de shock) y al estabilizarlo determinar el grado de deshidratación y el tratamiento a seguir. Los grados de deshidratación según pérdida de peso se clasificarán así: - Leve < 3-5% de déficit de peso Manejo vía oral - Moderada 6-9% de déficit de peso - Severa, 10% de déficit de peso Manejo vía i.v. Para la rehidratación oral se utilizarán soluciones estandarizadas: Solución

Glc (mmol/L)

Na (mEq/L)

K (mEq/L)

Cl (mEq/L) Base (mEq/L)

Osmolalidad (mOsm/kg)

OMS

111

90

20

80

30

311

Rehydralyte

140

75

20

65

30

310

Pedialyte

140

45

20

35

30

250

Pediatric Electrolyte

140

45

20

35

48

250

Infalyte

70

50

25

45

34

200

Esquema de tratamiento (Ver algoritmo): Plan A: Hidratación en casa – Prevención de la deshidratación - Se ofrece SRO a libre demanda en niños con pérdidas aumentadas de líquidos, pero sin signos de deshidratación. Promedio de 50 cc/kg en 24 hrs por cada día que dura la diarrea - Prevención de deshidratación e hipoglicemia - No interrrumpir alimentación habitual

4

-

Observar por signos de deshidratación

Plan B: Hidratación oral con signos de deshidratación leve a moderada - Bajo supervisión médica - Iniciar SRO 50 cc/kg (leve) a 100 cc/kg (moderada) en 4 a 6h y reevaluar estado de hidratación. - Ofrecer de forma adicional SRO 10 cc/kg luego de cada evacuación diarreica o vómito - De presentar vómitos, esperar 10 a 15 minutos y reiniciar hidratación oral con pequeñas cantidades. - De persistir vómitos o haber aumento de las evacuaciones diarréicas, evaluar la necesidad de una sonda nasogástrica, hasta tolerar vía oral o pasar a Plan C. - Se puede pasar a Plan A cuando su hidratación sea normal, haya tolerado sus alimentos y las evacuaciones hayan disminuido. Plan C: Paciente con deshidratación severa 1. Debe ser hospitalizado para manejo todo paciente con: o Más del 10% de pérdida de peso. Pérdidas de > 150 cc/kg o Fracaso de hidratación oral: vómitos incoercibles, íleo o Convulsiones durante la hidratación oral o Alteración del estado de conciencia o Paciente en estado de shock o Lactantes menores de 2 meses con diarrea sanguinolenta; o con fiebre alta y DHE moderada 2. Fases de rehidratación Fase I. Sin importar el tipo de deshidratación o Rápida expansión de volumen extracelular. Mejorar el shock o Requiere 1 o más bolos de D/SS 0.45% ó Lactato de Ringer (L/R) ó SSN 20 cc/kg pp i.v. en 30 min a 1 hr. Repetir hasta 3 bolos. o Se reevalúa estado de hidratación y de ser necesario se pasa otro bolo en 1 - 2 hr, añadiendo a éste KCl si se comprobó diuresis, a 1 cc por cada 100 cc de solución. Fase II. Mantenimiento y pérdidas contínuas o Luego de estabilizado el paciente, se calcula el déficit de líquidos tomando en consideración las pérdidas obligatorias y las anormales + déficit, así como el déficit de electrolitos, ya que para este momento se debe contar con resultado de: gasometría arterial y electrolitos o Los líquidos calculados se administrarán: la mitad en las primeras 8 hr y la segunda mitad en las siguientes 16 hrs o Colocar venoclisis cada 4 – 6 hrs o Al lograr un mejor estado de hidratación se podrá pasar al Plan B. Laboratorios y otros exámenes se realizan a pacientes con deshidratación moderada a severa, que requieran ayuda enteral (SNG) o parenteral: BHC, PFR, electrolitos, urinálisis, gasometría arterial / capilar Alteraciones hidroelectrolíticas y complicaciones: Hipocalemia (< 3.5 mEq/l) • Causas: disminución de ingesta, aumento de pérdidas: renales (acidosis tubular renal, diuréticos, gastrointestinales, redistribución (alcalosis, insulina), desnutrición severa • Síntomas: debilidad, parestesia o parálisis, apatía, íleo, arritmia. En EKG onda T ausente o aplanada

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• •

Al reponerlo, debe monitorizarse los niveles La reposición depende de la severidad de los síntomas, y es más segura la forma enteral que la parenteral. o Si está comiendo y el déficit no es severo, se puede realizar con SRO, gluconato de potasio (Ion-K) 20 mEq/15 cc o alimentos ricos en potasio o Si recibe soluciones i.v., se aumenta a 2 cc / 100 cc de solución o Infusión: 0.3 – 0.5 mEq/kg/hra con monitorización. Concentración: 40 – 60 mEq/L vía periférica, 100 – 150 mEQ/L vía central o KCl 2 molar: 1 cc = 2 mEq

Hipercalemia (> 5.1 mEq/l) • Causas: aumento de aportes exogénos, endogenos (traumas, hemodiálisis, quemaduras, tumores), diureticos, redistribución (acidosis) • Síntomas: debilidad, parestesia, tetania, bradicardia. En EKG onda T picuda, ensanchamiento de QRS • Leve (6.0 a 7.0 mEq/l). EKG normal. Se mejora la excreción. Debe monitorizarse. Sulfonato de poliestireno de sodio (Kayexalate) 1-2 g/kg c/6hr vo y c/2-4hr vr (como enema) • Severa (> 7.0 mEq/l). onda T picuda, P ausente, QRS anchos, arritmias. o Kayexalate o Bicarbonato de Na 1-2 meq/kg en 5-10 min. o Gluconato de Ca 10% 100 mg/kg (1 cc/kg) en 3-5 min. Por cambios en EKG (No mezclar con bicarbonato) o Insulina o.1 U/kg en D/A 25% 0.5 g/kg (2 cc/kg) en 30 min. En infusión de ser necesario (1 U de insulina por 4 gramos de glucosa). o Diálisis peritoneal ante falla de lo anterior Hiponatremia (< 130 mEq/l) • Deben recordarse situaciones como: hiperlipidemia, hiperproteinemia (pseudohiponatremia isotónica), manitol, hiperglicemia (hiponatremia hipertónica o ficticia) y desnutrición severa en donde se encuentra disminuído. • Síntomas: cuando < 120 mEq/l de forma súbita, letargia, convulsiones, shock. Corregir con bolos hasta 120 – 150 mEq/L. Déficit = (Na+ deseado – Na+ real) x 0.6 x peso en kg en una hora • Soluciones D/SS o.45% ó 1:1 • Resto del déficit: 24 – 48 horas, máximo 2 – 5 mEq(Kg/hra. Hipernatremia (> 150 mEq/l) • Síntomas: letargia, debilidad, alteración del estado mental, irritabilidad, convulsiones, calambres musculares disminución de ROT y falla respiratoria • Se requiere de agua libre 4 cc/kg para disminuir el Na 1 mEq/l • Si recibe soluciones iv cambiar a una relación D/SS 4:1 • Usar sueros con 30 – 35 mEq/L de Na+ y 40 mEq/L de K+ • Corregir déficit de líquidos en 24 – 48 horas Hipocalcemia (< 8.0 mg/dl) • Síntomas: debilidad, parestesia, fatiga, calambres, alteración del estado mental, convulsiones arritmias. Signos de Chvostek y Trousseau. En EKG QT prolongado. • Soluciones i.v. como gluconato de calico 10%. Si recibe venoclisis se puede agregar 1 - 2 cc / Kg/día ó 100 - 200 mg/kg). Bolo = 50 mg/kg/dosis Hipercalcemia (> 10.5 mg/dl)

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•

Síntomas: debilidad, irritabilidad, letargia, convulsiones y coma; calambres abdominales, anorexia, nausea, vòmitos, poliuria, polidipsia, cálculos renales, pancreatitis. En EKG QT acortado. • Hidratar para mejorar la función renal. Diuréticos. Hipomagnesemia • Síntomas: anorexia, nauseas, debilidad, malestar, depresión, hiperreflexia, clonus, tetania, espasmo carpopedal. En EKG ectopia atrial y ventricular, torsades de pointesl • Administrar sulfato de magnesio si es agudo. Leve = 3 – 6 mg (0.25 – 0.5 mEq) / kg/ día. Grave = 25 – 50 mg (2 – 4 mEq) / Kg cada 4 – 6 horas Hipermagnesemia • Síntomas: disminución de ROT, letargia, confusión, falla respiratoria en casos extremos. • Si recibe suplementos de Mg, suspenderlos. • Ofrecer suplementos de Ca • Forzar diuresis y diálisis si los niveles comprometen la vida del pte. Hipofosfatemia • Síntomas: a < 1.0, irritabilidad, parestesias, confusion, convulsions, apnea y coma Hiperfosfatemia • Síntomas: igual que hipocalcemia Acidosis metabólica • Respiración acidótica (Kusmaul): CO2 sérico < 5 mEq / L, pH < 7.2, exceso de base > - 10, HCO3 < 10 mEq/l • Tratamiento con bicarbonato 1 – 2 mEq/kg/dosis ó según fórmula 0.3 x ex. Base / kg pasar la mitad en 30 minutos – una hora, y el resto según condición clínica Bibliografía: 1. Mota H, F. Programa de actualización contínua en Pediatría. Diarrea aguda. México. 2. Burg F, Ingelfinger J, Polin R, Gershon A.. Current pediatric therapy ed 17. WB Saunders Company. 2002. Estados Unidos. 3. Gorelick M, Shaw K, Murphy K. ELECTRONIC ARTICLE: Validity and Reliability of Clinical Signs in the Diagnosis of Dehydration in Children. PEDIATRICS 99(5).May 1997 4. Baker R. Pediatric Primary Care: Ill-Child Care Lippincott Williams & Wilkins 2001. 5. Roberts K. Manual of Clinical Problems in Pediatrics. Lippincott Williams & Wilkins 2001. 6. Hay W, Hayward A, Levin M, Sondheimer J. Current Pediatric Diagnosis & Treatment McGraw-Hill. 2003. 7. Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed., Copyright © 2004. Chapter 321 – Gastroenteritis. Larry K. Pickering John D. Snyder . 1272-1275 8. The Management of Acute Gastroenteritis in Young Children. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics. 97(3). Marzo 1996. 9. Ríos C, Francois J, Morales E, Poveda R, Ardinez J, Coronado L. Normas de manejo de problemas pediátricos. Revisión 2001. Panamá

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