• Author / Uploaded
• Mario Chacon

Citation preview

SALUD TOTAL EPS

PETICIONo.1: SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA PETICIONO.2: CERTIFICACIÓN QUE ACREDITE QUE NO TENGO HISTORIA CLÍNICA PETICIONARIO: RICARDO MARIO CHACÓN MOSCOTE

E. S. D. 22 de agosto de 2019

DERECHO DE PETICION DE HISTORIA CLINICA RICARDO MARIO CHACÓN MOSCOTE, mayor de edad identificado con la cedula de ciudadanía No. 1.140.833.726 de Barranquilla, actuando a nombre propio y por medio de este escrito y haciendo uso del derecho de petición consagrado en la constitución y demás normas concordantes solicito lo siguiente:

1. Se sirvan de entregarme historia clínica desde el año 2000 hasta la fecha en que estuve afiliado como beneficiario con mi número de tarjeta de identidad T.I 90061276440, BENEFICIARIO del señor RICARDO CHACÓN MERCHAN con CC.10.543.117. 2. Si no tengo historia clínica, solicito una certificación o comprobante con firma y sello de la eps, que acredite que no tengo historia clínica o uso de los servicios médicos y urgencias de la eps

Lo anterior información puede ser enviada a mi correo electrónico que anexo o en medio físico en la dirección que parece en notificaciones.

NOTIFICACIONES 1. Cra 38 #63b-64 TORRE HAMA Barranquilla/Atlantico 2. Correo Electrónico: [email protected] Un cordial saludo, y agradezco su pronta colaboración

RICARDO MARIO CHACÓN MOSCOTE C.C No. 1.140.833.726