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• Ruddy Carballo Pinto

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DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO FORM SP 004/97 CDA - 1 En uso para accidente común Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 días en área urbana y 10 días en área rural.

Limpiar Dirección Identificación

Trabajador Afiliado

Apellido Paterno

Apellido Materno

Apellido de Casada

Nombres

Matricula del asegurado al ente gestor de salud CI

EGS.

RUN

PAS/C.E.

Sexo M

Soltero

Casado

Viudo

Departamento

NUA

Divorciado

Fecha de Nacimiento

Conviviente

Provincia

DD

Nacionalidad :

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanización

Teléfono / otros

Independiente

NIT/Afiliado independiente :

Fecha de inicio de relación laboral

(Reporte de testigos presenciales o investigación de Medicina de Trabajo)

Información laboral

Ocupación

Reporte del personal médico, paramédico o de seguridad de la empresa)

AAAA

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente

DD

Nombre o Razón Social del empleador

Teléfono

Número patronal

Fax

MM

AAAA

Otros

NIT empleador

Departamento

Provincia

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro) ¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo?

SI

NO

Tiempo de servicio en la empresa

¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial?

SI

NO

Sección donde trabajaba

Lugar donde ocurrió el accidente

Día

Mes

en la ocupación

Año

Hora

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente (Descripción breve pero completa) Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

2.

Testigos

Nombre El acidentado fue atendido en:

Firma El mismo lugar del accidente

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia:

Nombre Posta sanitaria

Firma

No recibió atención

Día

Mes

Año

Hora

Quien prestó los primeros auxilios? Descripción de partes corporales afectadas

Diagnóstico presuntivo Tratamiento efectuado Fue trasladado a otro Centro Médico

No

Nombre del Centro Médi

Si

Firma del Trabajador Afiliado Sello y Firma del Médico que atendio el caso

Sello y Firma del empleador

Lugar fecha u hora de despacho del presente documento Centro Médico u Hospital:

r llenado por el Ente Gestor de Salud

MM

F

Ingreso Día

Mes

Año

Hora

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo:

Internación

NO

SI

Transferido a otro centro:

SI

NO

Para ser llenado por el Ente Gest Salud

Centro al que fue transferido: Falleció, fecha

Causa de la transferencia: Día

Fecha y hora del presente informe

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP

Mes

Año

Hora

Sello y firma del médico que atendio el caso

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

ENTE GESTOR DE SALUD

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO FORM SP 004/97 CDA - 1 En uso para accidente común Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 días en área urbana y 10 días en área rural.

Dirección Identificación

Trabajador Afiliado

Apellido Paterno

Apellido Materno

Apellido de Casada

Nombres

Matricula del asegurado al ente gestor de salud CI

EGS.

RUN

PAS/C.E.

Sexo M

Soltero

Casado

Viudo

Departamento

NUA

Divorciado

Fecha de Nacimiento

Conviviente

Provincia

DD

Nacionalidad :

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanización

Teléfono / otros

Independiente

NIT/Afiliado independiente :

Fecha de inicio de relación laboral

(Reporte de testigos presenciales o investigación de Medicina de Trabajo)

Información laboral

Ocupación

Reporte del personal médico, paramédico o de seguridad de la empresa)

AAAA

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente

DD

Nombre o Razón Social del empleador

Teléfono

Número patronal

Fax

MM

AAAA

Otros

NIT empleador

Departamento

Provincia

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro) ¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo?

SI

NO

Tiempo de servicio en la empresa

¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial?

SI

NO

Sección donde trabajaba

Lugar donde ocurrió el accidente

Día

Mes

en la ocupación

Año

Hora

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente (Descripción breve pero completa) Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Testigos 1

2. Nombre

El acidentado fue atendido en:

Firma El mismo lugar del accidente

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia:

Nombre Posta sanitaria

Firma

No recibió atención

Día

Mes

Año

Hora

Quien prestó los primeros auxilios? Descripción de partes corporales afectadas

Diagnóstico presuntivo Tratamiento efectuado Fue trasladado a otro Centro Médico

No

Nombre del Centro Médi

Si

Firma del Trabajador Afiliado Sello y Firma del Médico que atendio el caso

Sello y Firma del empleador

Lugar fecha u hora de despacho del presente documento Centro Médico u Hospital:

r llenado por el Ente Gestor de Salud

MM

F

Ingreso Día

Mes

Año

Hora

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo:

Internación

NO

SI

Transferido a otro centro:

SI

NO

Para ser llenado por el Ente Gest Salud

Centro al que fue transferido: Falleció, fecha

Causa de la transferencia: Día

Fecha y hora del presente informe

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP

Mes

Año

Hora

Sello y firma del médico que atendio el caso

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

EMPLEADOR

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO FORM SP 004/97 CDA - 1 En uso para accidente común Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Común que cause invalidez. El origin

Dirección Identificación

Trabajador Afiliado

Apellido Paterno

Apellido Materno

Apellido de Casada

Nombres

Matricula del asegurado al ente gestor de salud CI

EGS.

RUN

PAS/C.E.

Sexo M

Soltero

Casado

Viudo

Departamento

NUA

Divorciado

Fecha de Nacimiento

Conviviente

Provincia

DD

Nacionalidad :

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanización

Teléfono / otros

Independiente

NIT/Afiliado independiente :

Fecha de inicio de relación laboral

(Reporte de testigos presenciales o investigación de Medicina de Trabajo)

Información laboral

Ocupación

Reporte del personal médico, paramédico o de seguridad de la empresa)

AAAA

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente

DD

Nombre o Razón Social del empleador

Teléfono

Número patronal

Fax

MM

AAAA

Otros

NIT empleador

Departamento

Provincia

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro) ¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo?

SI

NO

Tiempo de servicio en la empresa

¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial?

SI

NO

Sección donde trabajaba

Lugar donde ocurrió el accidente

Día

Mes

en la ocupación

Año

Hora

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente (Descripción breve pero completa) Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Testigos 1

2. Nombre

El acidentado fue atendido en:

Firma El mismo lugar del accidente

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia:

Nombre Posta sanitaria

Firma

No recibió atención

Día

Mes

Año

Hora

Quien prestó los primeros auxilios? Descripción de partes corporales afectadas

Diagnóstico presuntivo Tratamiento efectuado Fue trasladado a otro Centro Médico

No

Nombre del Centro Médi

Si

Firma del Trabajador Afiliado Sello y Firma del Médico que atendio el caso

Sello y Firma del empleador

Lugar fecha u hora de despacho del presente documento Centro Médico u Hospital:

r llenado por el Ente Gestor de Salud

MM

F

Ingreso Día

Mes

Año

Hora

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo:

Internación

NO

SI

Transferido a otro centro:

SI

NO

Para ser llenado por el Ente Gest Salud

Centro al que fue transferido: Falleció, fecha

Causa de la transferencia: Día

Fecha y hora del presente informe

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP

Mes

Año

Hora

Sello y firma del médico que atendio el caso

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

SUPERINTENDENCIA DE PENSIONES

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO FORM SP 004/97 CDA - 1 En uso para accidente común Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Común que cause invalidez. El origin

Dirección Identificación

Trabajador Afiliado

Apellido Paterno

Apellido Materno

Apellido de Casada

Nombres

Matricula del asegurado al ente gestor de salud CI

EGS.

RUN

PAS/C.E.

Sexo M

Soltero

Casado

Viudo

Departamento

NUA

Divorciado

Fecha de Nacimiento

Conviviente

Provincia

DD

Nacionalidad :

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanización

Teléfono / otros

Independiente

NIT/Afiliado independiente :

Fecha de inicio de relación laboral

(Reporte de testigos presenciales o investigación de Medicina de Trabajo)

Información laboral

Ocupación

Reporte del personal médico, paramédico o de seguridad de la empresa)

AAAA

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente

DD

Nombre o Razón Social del empleador

Teléfono

Número patronal

Fax

MM

AAAA

Otros

NIT empleador

Departamento

Provincia

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro) ¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo?

SI

NO

Tiempo de servicio en la empresa

¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial?

SI

NO

Sección donde trabajaba

Lugar donde ocurrió el accidente

Día

Mes

en la ocupación

Año

Hora

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente (Descripción breve pero completa) Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Testigos 1

2. Nombre

El acidentado fue atendido en:

Firma El mismo lugar del accidente

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia:

Nombre Posta sanitaria

Firma

No recibió atención

Día

Mes

Año

Hora

Quien prestó los primeros auxilios? Descripción de partes corporales afectadas

Diagnóstico presuntivo Tratamiento efectuado Fue trasladado a otro Centro Médico

No

Nombre del Centro Médi

Si

Firma del Trabajador Afiliado Sello y Firma del Médico que atendio el caso

Sello y Firma del empleador

Lugar fecha u hora de despacho del presente documento Centro Médico u Hospital:

r llenado por el Ente Gestor de Salud

MM

F

Ingreso Día

Mes

Año

Hora

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo:

Internación

NO

SI

Transferido a otro centro:

SI

NO

Para ser llenado por el Ente Gest Salud

Centro al que fue transferido: Falleció, fecha

Causa de la transferencia: Día

Fecha y hora del presente informe

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP

Mes

Año

Hora

Sello y firma del médico que atendio el caso

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

MINISTERIO DE TRABAJO

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO FORM SP 004/97 CDA - 1 En uso para accidente común Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Común que cause invalidez. El origin

Dirección Identificación

Trabajador Afiliado

Apellido Paterno

Apellido Materno

Apellido de Casada

Nombres

Matricula del asegurado al ente gestor de salud CI

EGS.

RUN

PAS/C.E.

Sexo M

Soltero

Casado

Viudo

Departamento

NUA

Divorciado

Fecha de Nacimiento

Conviviente

Provincia

DD

Nacionalidad :

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanización

Teléfono / otros

Independiente

NIT/Afiliado independiente :

Fecha de inicio de relación laboral

(Reporte de testigos presenciales o investigación de Medicina de Trabajo)

Información laboral

Ocupación

Reporte del personal médico, paramédico o de seguridad de la empresa)

AAAA

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente

DD

Nombre o Razón Social del empleador

Teléfono

Número patronal

Fax

MM

AAAA

Otros

NIT empleador

Departamento

Provincia

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro) ¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo?

SI

NO

Tiempo de servicio en la empresa

¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial?

SI

NO

Sección donde trabajaba

Lugar donde ocurrió el accidente

Día

Mes

en la ocupación

Año

Hora

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente (Descripción breve pero completa) Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Testigos 1

2. Nombre

El acidentado fue atendido en:

Firma El mismo lugar del accidente

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia:

Nombre Posta sanitaria

Firma

No recibió atención

Día

Mes

Año

Hora

Quien prestó los primeros auxilios? Descripción de partes corporales afectadas

Diagnóstico presuntivo Tratamiento efectuado Fue trasladado a otro Centro Médico

No

Nombre del Centro Médi

Si

Firma del Trabajador Afiliado Sello y Firma del Médico que atendio el caso

Sello y Firma del empleador

Lugar fecha u hora de despacho del presente documento Centro Médico u Hospital:

r llenado por el Ente Gestor de Salud

MM

F

Ingreso Día

Mes

Año

Hora

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo:

Internación

NO

SI

Transferido a otro centro:

SI

NO

Para ser llenado por el Ente Gest Salud

Centro al que fue transferido: Falleció, fecha

Causa de la transferencia: Día

Fecha y hora del presente informe

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP

Mes

Año

Hora

Sello y firma del médico que atendio el caso

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

INSTITUTO NAL. DE SALUD OCUPACIONAL

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO FORM SP 004/97 CDA - 1 En uso para accidente común Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Común que cause invalidez. El origin

Dirección Identificación

Trabajador Afiliado

Apellido Paterno

Apellido Materno

Apellido de Casada

Nombres

Matricula del asegurado al ente gestor de salud CI

EGS.

RUN

PAS/C.E.

Sexo M

Soltero

Casado

Viudo

Departamento

NUA

Divorciado

Fecha de Nacimiento

Conviviente

Provincia

DD

Nacionalidad :

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanización

Teléfono / otros

Independiente

NIT/Afiliado independiente :

Fecha de inicio de relación laboral

(Reporte de testigos presenciales o investigación de Medicina de Trabajo)

Información laboral

Ocupación

Reporte del personal médico, paramédico o de seguridad de la empresa)

AAAA

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente

DD

Nombre o Razón Social del empleador

Teléfono

Número patronal

Fax

MM

AAAA

Otros

NIT empleador

Departamento

Provincia

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro) ¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo?

SI

NO

Tiempo de servicio en la empresa

¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial?

SI

NO

Sección donde trabajaba

Lugar donde ocurrió el accidente

Día

Mes

en la ocupación

Año

Hora

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente (Descripción breve pero completa) Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Testigos 1

2. Nombre

El acidentado fue atendido en:

Firma El mismo lugar del accidente

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia:

Nombre Posta sanitaria

Firma

No recibió atención

Día

Mes

Año

Hora

Quien prestó los primeros auxilios? Descripción de partes corporales afectadas

Diagnóstico presuntivo Tratamiento efectuado Fue trasladado a otro Centro Médico

No

Nombre del Centro Médi

Si

Firma del Trabajador Afiliado Sello y Firma del Médico que atendio el caso

Sello y Firma del empleador

Lugar fecha u hora de despacho del presente documento Centro Médico u Hospital:

r llenado por el Ente Gestor de Salud

MM

F

Ingreso Día

Mes

Año

Hora

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo:

Internación

NO

SI

Transferido a otro centro:

SI

NO

Para ser llenado por el Ente Gest Salud

Centro al que fue transferido: Falleció, fecha

Causa de la transferencia: Día

Fecha y hora del presente informe

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP

Mes

Año

Hora

Sello y firma del médico que atendio el caso

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

AFILIADO

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO FORM SP 004/97 CDA - 1 En uso para accidente común Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Común que cause invalidez. El origin

Dirección Identificación

Trabajador Afiliado

Apellido Paterno

Apellido Materno

Apellido de Casada

Nombres

Matricula del asegurado al ente gestor de salud CI

EGS.

RUN

PAS/C.E.

Sexo M

Soltero

Casado

Viudo

Departamento

NUA

Divorciado

Fecha de Nacimiento

Conviviente

Provincia

DD

Nacionalidad :

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanización

Teléfono / otros

Independiente

NIT/Afiliado independiente :

Fecha de inicio de relación laboral

(Reporte de testigos presenciales o investigación de Medicina de Trabajo)

Información laboral

Ocupación

Reporte del personal médico, paramédico o de seguridad de la empresa)

AAAA

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente

DD

Nombre o Razón Social del empleador

Teléfono

Número patronal

Fax

MM

AAAA

Otros

NIT empleador

Departamento

Provincia

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro) ¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo?

SI

NO

Tiempo de servicio en la empresa

¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial?

SI

NO

Sección donde trabajaba

Lugar donde ocurrió el accidente

Día

Mes

en la ocupación

Año

Hora

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente (Descripción breve pero completa) Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Testigos 1

2. Nombre

El acidentado fue atendido en:

Firma El mismo lugar del accidente

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia:

Nombre Posta sanitaria

Firma

No recibió atención

Día

Mes

Año

Hora

Quien prestó los primeros auxilios? Descripción de partes corporales afectadas

Diagnóstico presuntivo Tratamiento efectuado Fue trasladado a otro Centro Médico

No

Nombre del Centro Médi

Si

Firma del Trabajador Afiliado Sello y Firma del Médico que atendio el caso

Sello y Firma del empleador

Lugar fecha u hora de despacho del presente documento Centro Médico u Hospital:

r llenado por el Ente Gestor de Salud

MM

F

Ingreso Día

Mes

Año

Hora

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo:

Internación

NO

SI

Transferido a otro centro:

SI

NO

Para ser llenado por el Ente Gest Salud

Centro al que fue transferido: Falleció, fecha

Causa de la transferencia: Día

Fecha y hora del presente informe

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP

Mes

Año

Hora

Sello y firma del médico que atendio el caso

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

BBVA PREVISION AFP

DATOS PARA EL ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

CONDICIONES PELIGROSAS ACTOS INSEGUROS

A B

AGENTE INVOLUCRADO QUE CAUSO EL ACCIDENTE NATURALEZA DEL DAÑO

C D E F

PARTES AFECTADAS DEL CUERPO FACTORES CONTRIBUYENTES

G

TIPO DE ACCIDENTE

Datos a ser llenados por el Personal de Departamento de Seguridad, Encargado de Seguridad o Responsable de la Empresa y verificación por el Ente Gestor de Salud

1

Caída en el nivel (Pisos)

( )

10

Atrapado entre (máquinas, vehículos u otros)

( )

2

Caída de un nivel a otro (Gradas, cuadros, escaleras, etc)

( )

11

Atrapado dentro (ascensores, tolvas u otros

( )

3

Golpeado por algo (Rocas, materiales, herramientas, etc)

( )

12

Contacto con temperaturas extremas

( )

4

Gope contra algo (paredes, vigas máquinas etc.)

( )

13

Exposición o contacto a sustancias nocivas

( )

5

Contacto con objetos agudos o cortantes (Sierra, vidrios, clavos u otros)

( )

14

Inhalación

( )

6

Sobre esfuerzo (levantamiento de peso excesivo, etc)

( )

15

Ingestión

( )

7

Exposición o contacto a un potencial eléctrico

( )

16

Explosición

( )

8

Exposición a radiaciones

( )

17

Si tipificar

( )

9

Atrapado debajo (escombros, materiales u otros)

( )

1

Máquina de producción (Envasadora, textil, etc.)

( )

17

Líquido

( )

2

Máquina herramienta (Torno, fresadora, tupi, etc.)

( )

18

Gas

( )

3

Máquina auxiliar (Compresora, bomba, prensa, etc.)

( )

19

Vapor

( )

4

Equipo generador de potencia (Turbina, generador, caldera, etc.)

( )

20

Humo

( )

5

Equipo transmisor de potencia (Polea, engranaje, eje, etc.)

( )

21

Polvo

( )

6

Recipiente de presión (Garrafa, botellón de oxigeno, tanque de aire comprimido, etc.)

( )

22

Material explosivo (Dinamita, sustancia inflamable, gas, etc.)

( )

7

Herramienta manual sin fuente de energía (Llave, martillo, barreta, etc.)

( )

23

Manejo de materiales

( )

8

Herramienta manual con fuente de energía (Taladro, sierra portatil, esmeril portatil, etc.)

( )

24

Cosa viva (Vegetal, animal)

( )

9

Equipo fijo de transporte de carga (Cinta transportadora, tornillo transportador, cangilón, etc.)

( )

25

Ruido excesivo

( )

10 Vehículo de transporte

( )

26

Vibración

( )

11 Equipo de izar (Grúa, tecle, winche, etc.)

( )

27

Radiación (Soldadura, arco, micro ondas, rayos infrarojos, etc.)

( )

12 Ascensor para personal

( )

28

Electricidad (Conductor eléctrico, etc.)

( )

13 Equipo eléctrico (Transformador, resistencia, etc.)

( )

29

Fuego (Material Incandescente)

( )

14 Estructura temporal (Andamio, escalera, plataforma, etc.)

( )

30

Frío (Hielo seco)

( )

15 Estructura permanente (Grada, pasarela, rampa, etc.)

( )

31

Sin identificar

16 Pieza sólida

( )

1

Erosiones (Rasmilladuras, etc.)

( )

11

Distensión muscular (Estirón)

( )

2

Contusiones (Golpes, etc.)

( )

12

Esguince (Torceduras)

( )

3

Heridas cortantes

( )

13

Intoxicación aguda

( )

4

Heridas puzantes

( )

14

Efectos de la corriente eléctrica

( )

5

Luxación (Dislocación)

( )

15

Efectos de la radiación

( )

6

Aplastamiento

( )

16

Dermatitis

( )

7

Fracturas

( )

17

Asfixia (por gas)

( )

8

Amputaciones traumáticas

( )

18

Ahogamiento (por líquido)

( )

9

Quemaduras

( )

19

Daños múltiples de diferente naturaleza

( )

( )

20

Otros no clasificados

( )

10 Presencia de cuerpos extraños

CABEZA CUELLO

EXTREM SUPERIORES

ETREM. INFERIORES

TRONCO

1

( )

Cráneo

10

( )

Hombro

18

( )

Caderas

26

( )

Espalda

2

( )

Cuero cabelludo

11

( )

Brazo

19

( )

Muslo

27

( )

Tórax

3

( )

Cara

12

( )

Codo

20

( )

Rodilla

28

( )

Abdomen

4

( )

Cuello

13

( )

Antebrazo

21

( )

Pierna

29

( )

Ingle

5

( )

Ojos

14

( )

Muñeca

22

( )

Tobillo

30

( )

Otros

6

( )

Oidos

15

( )

Mano

23

( )

Pie

7

( )

Boca, dientes, etc.

16

( )

Dedos

24

( )

Dedos

8

( )

Naríz

17

( )

Otros

25

( )

Otros

9

( )

Otros

1

Resguardo inadecuado (Máquinas)

( )

2

Sin resguardo (Máquinas)

( )

3

Herramientas y equipos defectuosos

( )

4

Herramientas y equipos inadecuados

( )

5

Construcciones insegura

( )

6

Vestimenta de trabajo inadecuada

( )

7

Vestimenta de trabajo defectuosa

( )

8

Falta de equipo de protección personal (cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, mascarillas, etc.)

( )

9

Señalización inadecuada

( )

10

Señalización defectuosa

( )

11

Señalización inexistente

( )

12

Hacinamiento, falta de orden y limpieza (Personal, material, equipo)

( )

13

Falta física

( )

14

Deficiencia físicas (Miopía, sordera, etc.)

( )

15

Deficiencia psiquicas

( )

1

Trabajos, operaciones etc, sin autorización

( )

2

Operaciones a velocidad inadecuada

( )

3

Herramientas y equipos defectuosos

( )

4

Empleo inadecuado de herramientas, equipos, materiales, vehículos etc.

( )

5

Empleo de herramientas, equipos, materiales, vehículos inseguros o defectuosos

( )

6

Inadecuado uso de equipo de protección personal (Cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, etc.)

( )

7

Forma defectuosa e insegura de cargar, apilar, mezclar, almacenar, etc.

( )

8

Manera defectuosa o insegura de levantar y llevar pesos

( )

9

Adoptar posiciones inseguras y defectuosas

( )

10

Ajustar, limpiar, arreglar, llenar maquinaria en movimiento

( )

11

Falta de atención en el trabajo u ocasionar incomodidad a otros

( )

12

Sin acto inseguro

( )

Incumplimiento de instrucciones de seguridad

( )

1

G

FACTORES CONTRIBUYENTES

2

Falta de experiencia, habilidad, entrenamiento

( )

3

Exposición innecesaria al peligro

( )

4

Defectos físicos o psiquicos

( )

5

Embriaguez

( )

6

Presión irracional para el cumplimiento de un trabajo

( )

7

Sin factores contribuyentes

( )