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• Melanie Moya

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CUESTIONARIO PARA VALORACION DE CRISIS Nombre: _____________________________________ Edad: _____ Sexo: ________ Estado civil: ____________________________ Ocupación: ____________________ Nombre del evaluador: ___________________________ Fecha: __________________ Instrucciones El siguiente cuestionario se puede utilizar como una guía para la entrevista de admisión de una persona que cruza una crisis. Se registrara la información del paciente y/o personas cercanas. Es un formato flexible donde se podrá omitir ciertas preguntas, según la magnitud de la crisis. Introducción 1. ¿Qué fue lo que pasó? Describa la crisis. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 2. Identificar, ¿a qué tipo de crisis pertenece? Circunstancial _____

Crisis vital ______

3. ¿Desde hace cuánto tiempo le sucedió la crisis? …….……………………………………………………………………………………………… 4. ¿Recuerda si ha tenido una crisis anterior? Sí____ No___ 5. Si le ha ocurrido esto, ¿a qué edad fue? …….……………………………………………………………………………………………… 6. ¿Qué hizo? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… … 7. ¿Qué sintió? …….……………………………………………………………………………………………… ……………………………………...…….…………………………………………….………… …… 8. ¿Experimentó algún dolor en tu cuerpo? Sí____ No___ ¿Cuáles ……………………………………………………………….. 9. ¿Afectó esto en las relaciones con los demás? Sí____ No___ ¿Cómo? ………………………………..……………………………….. 10. ¿Qué pensó cuando le sucedió esto? …………………………………………………………………………………………………… … …………………………………………………………………………………………………… … 11. ¿Cómo usted lo solucionó?

…….……………………………………………………………………………………………… ……………………………………...…….……………………………………………………… …… …….……………………………………………………………………………………………… … FUNCIONAMIENTO MODELO CASIC Área Cognoscitiva

1. ¿Se siente responsable por el incidente de crisis? (es caso de ser afirmativa, explique el por qué) …….………………………………………………………………………………………… …………………………………………...…….……………………………………………… ………

2. ¿Desde el incidente de crisis ha experimentado alteraciones como pesadillas, dificultades quedarse dormido, aumento del sueño más de lo que solía hacerlo u otras? …….………………………………………………………………………………………… …………………………………………...…….……………………………………………… ………

3. Como resultado del incidente ¿tiene pensamientos/imágenes que se encuentran permanentemente en su cabeza? (especifique cuáles) …….………………………………………………………………………………………… …………………………………………...…….……………………………………………… ………

4. ¿Cuál es la representación mental que tiene de la vida antes y después de la crisis? Antes: …….………………………………………………………………………………………… …………………………………………...…….……………………………………………… ………

Después: …….………………………………………………………………………………………… …………………………………………...…….……………………………………………… ………

5. ¿Cuál es el nivel de satisfacción global de su vida a partir de la crisis hasta el día de hoy? (1 – insatisfecho; 2 – un poco insatisfecho; 3 – satisfecho de manera justificable; 4 – satisfecho de manera moderada; 5 – muy satisfecho) …….………………………………………………………………………………………… …………………………………………...…….……………………………………………… ……… Área Afectiva

1. Repace la lista de sentimientos y verifique aquellos que describen el cómo se ha estado sintiendo usted últimamente. ( ) excitado ( ) abrumado ( ) culpable ( ) enojado ( ) tenso ( ) contento ( ) solo ( ) jovial ( ) cómodo

( ) feliz ( ) triste ( ) aturdido ( ) Relajado ( ) satisfecho

( ) optimista ( ) intranquilo ( ) temeroso ( ) receloso ( ) energético

( ) aburrido ( ) exhausto ( ) otros

2. Repase la lista de sentimientos una vez más y seleccione los cinco que fueron característicos en usted antes del incidente de crisis. 1._______________________ 4. ___________________________ 2. ______________________ 5. ___________________________ 3. ______________________ 3. Haga una lista de 3 sentimientos que usted desea experimentar con menos frecuencia y 3 con más frecuencia. Más frecuencia 1. _________________________ 2. _________________________ 3. _________________________

Menos frecuencia 1. _________________________ 2. _________________________ 3. _________________________

4. ¿En qué situaciones sería más probable que el paciente perdiera el control sobre sus emociones? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _________ 5. ¿Qué situaciones incidentes, experiencias pueden hacer que usted sea más feliz? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________ Área Somática 1) ¿Ha pensado en quitarse la vida? …….………………………………………………………………………………………… …………………………………………...…….……………………………………………… 2) Desde el incidente de crisis, yo he tenido: ( ( ( ( ( ( ( (

)dolores de cabeza )taquicardia )dolores estomacales )dolor abdominal )disminución del interés por e sexo )presión sanguínea alta/baja )alergias )tics

( ( ( ( ( ( ( (

)perdida de peso )complicaciones intestinales )menstruación dolorosa )ataques de mareo )asma ) artritis )disminución de energía )otros

3) ¿Con qué frecuencia se han presentado estos síntomas? …….………………………………………………………………………………………… …………………………………………...…….……………………………………………… ……… 4) ¿Toma algún medicamento para aliviar estos síntomas? …….………………………………………………………………………………………… …………………………………………...…….……………………………………………… ……… 5) ¿Ha padecido de alguna enfermedad psiquiátrica anteriormente? …….………………………………………………………………………………………… …………………………………………...…….……………………………………………… ………

Área Interpersonal 1.

¿Cómo describiría sus relaciones familiares e interpersonales?

Satisfactoria

Aceptable

ConflictivaAbrumadora

Antes

Después

Antes

Después

Antes

Después

Con sus padres Con sus parientes Con su cónyuge Con sus hijos Con sus compañeros de trabajo Con sus amigos Con sus vecinos

2.

¿El paciente está abierto a recibir ayuda de la familia o amigos?

( ) Sí ( ) No Por qué? ___________________________________________________________________

3.

De su círculo social enumere a cinco personas de mayor cercanía y mencione con cuál de ellas siente que tiene mayor apoyo emocional.

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4.

¿Cuando usted necesita ayuda o quiere hablar con alguien, ¿se pone en contacto con otras personas?

(

) No, no me gusta pedir ayuda

(

) Sí, me pongo en contacto con: 1.- ______________________________________ 2.-______________________________________ 3.-______________________________________ 4.-______________________________________

5.

¿Es usted miembro de algún club social confraternidad?

(

) No

(

) Sí, especifíque _____________________________________________________

Área Conductual 1. Señale las respuestas que más se ajusten a su estado actual: En qué área o áreas se comporta diferente después de la crisis ● Social ( ) ● Familiar ( ) ● Personal ( ) ● Laboral ( ) ● Educativo ( ) 2. Mencione el nivel de afectación que presenta en las siguientes actividades:

Actividad

Si

No

Tiempo Antes

Observaciones Después

Laboral Educativo Ejercicio Alimentación Uso De Tabaco Uso De Alcohol Uso De Drogas Sueño Control De Sentimientos 3.Del siguiente listado de alteración de la conducta, marque lo que usted manifieste: ● Irresponsabilidad ( ) ● Ausencia de trabajo ( )

● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Ausencia de escuela ( ) Comportamiento agresivo ( ) Conflictos legales ( ) Consumo de sustancias ( ) Exceso de ejercicios ( ) Exceso de fatiga ( ) Aumento de apetito ( ) Disminución de apetito ( ) Problemas relacionados con el sueño ( ) Problemas sexuales ( )

4. Mencione tres actividades o pasatiempos que realizaba antes del suceso de la crisis, y cinco que realiza actualmente: Antes

Después

5. Escriba tres comportamientos que mejoraría de su vida o estilo de vida: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………

Conclusiones