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Primeros Auxilios y Atención Prehospitalaria del Trauma

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Estimado Estudiante de AIEP, en este Cuaderno de Apuntes, junto a cada Aprendizaje Esperado que se te presenta y que corresponde al Módulo que cursas, encontrarás “Conceptos, Ideas Centrales y Aplicaciones” que reforzarán el aprendizaje que debes lograr.

Esperamos que estas Ideas Claves entregadas a modo de síntesis te orienten en el desarrollo del saber, del hacer y del ser.

Mucho Éxito.-

Dirección de Desarrollo Curricular y Evaluación VICERRECTORÍA ACADÉMICA AIEP.

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I UNIDAD DE APRENDIZAJE: PRIMEROS AUXILIOS Y PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Aprendizaje Esperado 1 Reconocen conceptos y principios básicos relacionados con la atención de primeros auxilios y prevención de accidentes domésticos, escolares, laborales y en la vía pública. 1.- Concepto de Primeros Auxilios 1.1.- ¿Qué son los Primeros Auxilios? Los Primeros Auxilios son los cuidados adecuados e inmediatos a la víctima en un accidente o enfermedad repentina en el mismo lugar donde ocurre el evento. 1.2.- ¿Cuáles son los objetivos de los primeros auxilios? Los primeros Auxilios son la asistencia que se le presta a los heridos en el lugar de los acontecimientos antes de que llegue personal de Salud al evento. 1.3.- Principios básicos de Primeros Auxilios         

Otorgar la primera atención de primeros auxilios requerida por el paciente. Debemos actuar solo si tenemos conocimientos de las técnicas a utilizar. Inspeccionar el lugar del accidente en busca de riegos o peligros. Conservar en todo momento la tranquilidad. Evaluar y valorar a la victima de céfalo a caudal. Realizar una identificación completa a la víctima. Ayudar a la recuperación. Asegurar el traslado del accidentado. Conservar la vida.

2. Conceptos asociados a los Primeros Auxilios 2.1.-Accidente de acuerdo a la OMS: Es un acontecimiento fortuito, generalmente dañino, independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta por un daño corporal o mental.

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2.2.- Accidente del Trabajo, de acuerdo a la Ley 16.744: El Artículo 5ª para los efectos de esta Ley se entiende accidente del trabajo toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión del trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte. 3.- Clasificación de los Accidentes según causa:       

Caída. Intoxicaciones, alergias e irritaciones. Quemaduras. Electrocución. Asfixia respiratoria Golpes Heridas

4.1.- Accidentes. Los seres humanos siempre están expuestos a una cantidad de peligros. El número de accidentes cada día aumenta y la pérdida de vidas humanas por este motivo causa alarma en autoridades y la población. Por tal motivo, es conveniente tener en cuenta un conjunto de precauciones, y desarrollar medidas de seguridad que garanticen en forma permanente el bienestar de familias y de todas las personas. 4.2.- Causas más comunes de los incidentes.  La oscuridad: En las noches y en las primeras horas del día la iluminación se limita a ser artificial o poca. Durante esas horas, hay pocos vehículos en la calle y pocos efectivos patrullando las calles para identificar a los conductores que no respetan los límites de velocidad, o personas que han bebido y están manejando. Como el tránsito de vehículos es menor, muchas personas tienden a aumentar la velocidad, con lo cual aumentan la posibilidad de peligro para peatones, motociclistas y ciclistas. Es recomendable mirar para todos lados antes de cruzar la calle, sobre todo si se encuentran en un sitio oscuro, verificando que no vienen carros. Si va en un automóvil, tratar de que la persona que va manejando no aumente la velocidad y estar alerta ante la presencia de un peatón o ciclista para evitar un atropellamiento.  Congestionamiento de vehicular. En las horas de entrada y salida a las oficinas y escuelas, hay congestionamiento de vehículos, peatones y ciclistas, esto ocasiona entorpecimiento de tránsito, produciéndose mayor posibilidad de accidentes. En muchos lugares se ha implantado el horario corrido de trabajo para evitar la aglomeración. Sin embargo, a pesar de esto, existen horas críticas para la circulación que son las llamadas "horas punta" Si es inevitable estar en las calles a estas horas, ya sea como peatones o como conductores, es recomendable mantener la 4 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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calma y ser prudente, sin desesperarse, pues igualmente se llegará al destino. Es importante tomar en cuenta el refrán, "más vale llegar tarde que no llegar".  Las lluvias, Cuando llueve se moja todo y el pavimento hace que los neumáticos se deslicen con más facilidad. El carro puede colearse y al perder el control del mismo, éste generalmente se golpea contra otro, puede ser detenido por una pared y en el peor de los casos, atropella a los peatones o personas que están en la calzada de la vía. Es recomendable cuando llueve disminuir la velocidad. Siempre que hay lluvia, los peatones atraviesan la vía con rapidez, por cualquier lugar, para evitar mojarse, estos imprevistos pueden producir accidentes. La falta de paraguas y lugares donde resguardarse hace que las personas corran cuando llueve, lo que olvidan es que a pesar de apresurarse, igual se mojarán, pero corren más riesgo de cometer errores y sufrir accidentes.  Semáforos con desperfectos, En ocasiones, los semáforos sufren desperfectos y no funcionan como debe ser, cuando esto sucede, los peatones y los vehículos se confunden produciendo posibilidades de accidentes y dificultando el tránsito. Por lo tanto, se debe ser cuidadoso y no desesperarse cuando se produce un congestionamiento en la vía, intentar pasar con cuidado y tener calma.  Poca visibilidad en Cruce de Calles. En algunas ciudades existen calles angostas, esto trae como consecuencia poca visibilidad para los conductores, situación que ocasiona mayor riesgo de accidentes. Como no se pueden cambiar las estructuras de calles y edificaciones, es recomendable tomar las precauciones necesarias. Éstas son muy sencillas: pararse en las esquinas, mirar hacia todos lados, asegurarse de que no hay peligro para pasar, y pasar lentamente y con cuidado, sin dejar de mirar. 4.3.-Accidentes domésticos: Dado que en el hogar en donde pasamos muchas horas a lo largo de nuestra vida, es allí donde también existen posibilidades de que surja algún accidente o evento de cualquier tipo, estos accidentes o eventos son aquellos que ocurren en la vivienda propiamente dicha; patio, jardín garaje, acceso a pisos superiores, vestíbulos de las escaleras, salas de baño, cocinas o cualquier otro lugar perteneciente al hogar. Visualice la siguiente figura:

Figura 1 https://hospitaldelaribera.files.wordpress.com/2013/08/cac3addaancianos1.jpg?w=282&h=389

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Estos eventos y o accidentes se presentan más en niños y adulto de la 3 edad, la proporción de varones es muy superior a la de la niñas. Sin embargo, en el anciano se reportan más accidentes en las mujeres hasta los 75 años, a partir de esta edad la frecuencia es similar en ambos sexos. Los accidentes o eventos son más comunes de los que imaginamos, una caída en la sala de baño, golpes con el mobiliario de la casa, quemaduras heridas y o cortes accidentales, ingestión de sustancias toxicas, etc. Lo más importante es actuar rápidamente y de la forma más adecuada en función al accidente o evento que se ha producido.

Figura 2 http://2.bp.blogspot.com/-0lZOu4_f1ao/U55DhKFYlBI/AAAAAAAAA0E/4L93IlF0K2E/s1600/FIGURA+5.jpg

4.-Medidas de prevención en accidentes domésticos:  Mantenga el suelo lo más libre de obstáculos, sobre todo en las zonas de circulación y trabajo.  Evite tener superficies resbaladizas, téngase siempre áreas limpias, colocar material antideslizantes.  En las bañeras, utilice piso antideslizantes, sillas para baños (adultos mayores).  Escalera de acceso a la vivienda tengan barandillas de altura no inferior a 90 cm. Y dispongan de pasamanos en todos sus tramos, inclusive una buena iluminación para el tránsito de peatones.  Proteja aquellas ventanas que se encuentren a menos de 1mt. Del suelo mediante defensas apropiadas (barandillas, rejas), que impidan la caída de personas, los barrotes de existir, han de estar colocados verticalmente y su separación debe ser tal que impida el paso de la cabeza de un niño pequeño.  Evite colocar objetos que anulen o neutralicen la protección de la barandilla (macetas junto a un balcón) por reducir su altura de protección.  Las puertas, balcones, ventanas que den acceso sobre zonas de riesgo de caídas, deben disponer de un sistema de bloqueo que impida su apertura a los niños.  Evite utilizar sillas o muebles para alcanzar objetos altos en vez de escaleras apropiadas.  Si utiliza sillas, de que su asiento es consistente y coloque la silla de tal manera que el respaldo quede contra la pared o estantería para impedir que se trabe con él al bajar.  No suba ni permita que los niños suban sobre muebles y permanezcan en ellos de pie. 6 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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5.-Accidentes en el Colegio: En los jardines infantiles en colegio y son lugares de aprendizaje y diversión para los pequeños, pero también presentan alto riego de accidentabilidad. Los golpes y las caídas son los accidentes que con mayor frecuencia ocurren en los escolares; representan el 40% del total de incidentes: en el 24% de los casos generan heridas y el 16%, fracturas, luxaciones y esguinces. Es un espacio invadido por pequeños curiosos y traviesos, los adultos deben ser doblemente precavidos. Al primer descuido, un incidente. Cualquier objeto, alimento o lugar puede resultar peligrosos para un niño ansioso de explorar. Precisamente, en un jardín infantil, deben existir docentes que no solo acompañen a los niños en sus procesos de desarrollo social, emocional y cognitivos, sino que conozcan los síntomas de las enfermedades más comunes de la infancia y, además, estén capacitados en Primeros Auxilios. 5.1.-Medidas de Seguridad para para la prevención de accidentes en el Colegio: El patio de Recreo y pasillos; los niños corren y a veces no ven hacia donde lo hacen, chocando contra paredes, columnas u otros niños, provocando lesiones que pueden ser leves y en algunas veces graves. 5.2.-Por lo tanto se debe EVITAR que los Niños: No corran dentro del aula, patios y/o pasillos de la escuela. No empujar a los compañeros, sobre todo cuando hay mucha aglomeración. Los juegos violentos. No lleven fósforos y/o encendedores a la escuela. Usen cartoneros para sacar punta a los lápices. Que suban o bajen escaleras de dos o más peldaños a la vez, aunque permite llegar más rápido, esta acción generalmente producen caídas.  Pararse sobre sillas y o pupitres, escritorios, y abrir las puertas bruscamente, ya que en ese momento puede estar pasando un(a) compañera (a), maestra o cualquier otra persona, de esta manera se evitan golpes o caídas.      

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Figura 3

6.-Accidentes Laborales: Ley 16.744 Se reconoce como accidente laboral toda lesión que sufre una persona a causa o con ocasión de su trabajo y que le produzca lesiones de incapacidad o muerte. Éstos pueden ocurrir en actividades gremiales, de capacitación ocupacional o en el desarrollo de cualquier actividad. También se incluyen los accidentes que ocurran en el trayecto de ida o regreso entre la casa y el lugar de faena, trabajo o viceversa. El trayecto entre dos lugares de trabajo también se considera accidente del trabajo, pero es de responsabilidad del trabajo de destino. ¿Cómo se agrupan estos accidentes?     

Los que producen incapacidad temporal. Los que producen invalidez parcial. Los que producen invalidez total. Los que producen gran invalidez. Los que producen la muerte.

¿Qué tipo de funcionarios o trabajadores están incluidos?  Trabajadores dependientes.  Funcionarios públicos de la administración del Estado y municipal.  Trabajadores civiles de ASMAR, FAMAE y ENAER (regidos por el Código del Trabajo y afiliados a un régimen previsional del Decreto Ley 3.500)  Estudiantes que deban ejecutar trabajos que signifiquen fuentes de ingreso para el plantel donde estudian.  Los trabajadores independientes y los trabajadores familiares.  Alumnos en práctica. ¿Qué debo hacer si sufro un accidente de trabajo? Informar a su empleador para que éste lo derive inmediatamente, para su atención, al establecimiento asistencial del organismo administrador que le corresponda. En el evento que el 8 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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empleador no cumpla con la obligación o cuando las circunstancias del caso impiden que el empleador tome conocimiento, el trabajador podrá recurrir por sus propios medios y deberá ser atendido de inmediato. ¿Dónde se debe comunicar el incidente? A la Mutual a la que está adherida la empresa o al hospital más cercano. Habitualmente en las empresas esta labor recae en el departamento de Recursos Humanos o Bienestar. La Mutual o el hospital emitirán un dictamen que el trabajador presentará en la institución aseguradora o en el IPS, según sea el caso. ¿Qué pasa si el accidente es muy grave o fatal? El empleador deberá informar los hechos inmediatamente a la Inspección del Trabajo y a la Secretaría Regional Ministerial de Salud que corresponda. Además, el empleador deberá suspender en forma inmediata las faenas, y de ser necesario, permitir a los trabajadores la evacuación del lugar de trabajo. ¿Puede el accidentado ser enviado a un centro asistencial? Sí, en casos de urgencia o cuando por las cercanías del lugar donde ocurrió el accidente así lo requiera, podrá ser enviado a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según el organismo controlador. Si viajo desde mi casa al trabajo y sufro un accidente. ¿Es considerado accidente del trabajo? Sí. Se consideran como accidente de trayecto y se enmarcan dentro de los accidentes de trabajo, siempre y cuando la eventualidad ocurra en el trayecto directo, de ida o regreso, entre la residencia del funcionario y su lugar de oficio o viceversa. Es muy importante tener claro que si el accidente ocurre en una ruta de trayecto que no es la habitual, no se considerará como accidente de trayecto. ¿Qué pasa si me accidento en un paseo o actividad recreativa de la empresa? Ninguna de estas dos actividades está estipulada dentro de las causas u ocasiones de un accidente del trabajo. Según la ley, es considerado un accidente laboral toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión del trabajo, y que le produzca lesiones, incapacidad o muerte. Sin embargo, si la actividad o paseo recreativo es de asistencia obligatoria, se considerará que se cumple con los requisitos para ser calificado como accidente del trabajo. 6.1.-Causas de los accidentes laborales:  Los accidentes ocurren porque la gente comete actos incorrectos o por lo que los equipos, herramientas, maquinarias o lugares de trabajo no se encuentran en condiciones adecuadas. El principio de la prevención de los accidentes señala que todos los accidentes tienen causas que los originan y que se pueden evitar al identificar y controlar las causas que los producen. 9 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 Las causas más comunes de los accidentes laborales son los Factores Humanos y los factores materiales. 6.2.-Factores Humanos: En este caso, como es el propio trabajador que causa directa o indirectamente el accidente, algunos factores más comunes son: Imprudencia:  Pasar, sin necesidad por lugares peligroso  No emplear dispositivos de protección o retirarlos  Trabajar en posturas peligrosas. Ignorancia:    

Manejar sustancias peligrosas que no conocen. Manipular maquinas / equipos cuyo manejo ignora. Desconocer las reglas de seguridad. Otros



Figuras 4 y 5 http://accidentesdetrabajoejercito.blogspot.cl/2011/05/accidentes-de-trabjo-mas-comunes.html http://www.losandes.com.ar/files/image/16/04/image571e92a3ed6d15.04294887.jpg

6.3.-Factores Materiales: Son los factores que están en el propio lugar de trabajo, y no dependen de la presencia del trabajador y son clasificados en dos grandes grupos: Equipos:    

Maquinas con mantención precaria. Equipos instalados en lugares inadecuados. Maquinas sin aviso de seguridad. Tomas de corrientes, sin indicativo de voltaje. 10

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Instalaciones:      

Instalaciones sin salidas de Emergencia. Instalaciones inadecuadas. Almacenamiento de productos químicos sin condiciones de seguridad. Almacenamiento de Combustible y lubricantes sin condiciones de seguridad. Edificios sin protección contra incendios, redes húmedas y o húmedas. Instalaciones eléctricas sin manutención.

6.4.-Riesgos: Es la vulnerabilidad ante un posible o potencial perjuicio o daño para las personas, organizaciones o entidades. Cuanto mayor es la vulnerabilidad mayor es el riesgo, pero cuanto más factible es el perjuicio o daño, mayor es el peligro. 6.5.-Prevención: Es la acción y efecto de prevenir (preparar con anticipación lo necesario para un fin, anticiparse a una dificultad, prever un daño, avisar a alguien de un daño). El objeto de prevenir es logar que un perjuicio eventual no se concrete. Por eso existe la frase que señala que “más vale prevenir que curar” o “mejor prevenir que curar”.

Figura 6 https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcR_Uh3aDMYHgTxf5o8gVjiTq_H0bithNiNA21mcjGGITzs8ADgaLQ

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Actividad 1 Evalúa e identifica en forma rápida los síntomas y signos y sus posibles causas, adopta los procedimientos de primeros auxilios básicos, en el control de: fracturas, esguinces, hemorragias, caída, atropellos, etc. Actividades A partir del siguiente caso, recordando los conceptos abordados en el cuaderno, responda las preguntas que se realizaran a continuación: Alumna de 4 años de edad, sufre una caída mientras jugaba con sus compañeros de colegio. A la llegada del inspector de patio, éste constata que la alumna presenta una deformidad de la extremidad superior izquierda con impotencia funcional, además presenta una erosión en el dorso palmar con sangramiento auto limitado. 1) ¿Cuáles son las complicaciones de este cuadro clínico? 2) Mencione que tipo de lesiones son frecuentes en niños pre-escolares y escolares.

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Respuestas Actividad 1 R1) Las fracturas pueden presentar complicaciones, por una parte derivadas del propio accidente, y de otra, como verdaderas complicaciones producto del tratamiento. Tras el accidente, una fractura puede traer las siguientes complicaciones, como consecuencia que deriven del tratamiento, las siguientes son las principales complicaciones de las fracturas: infección, retardo de la consolidación ósea, rigidez articular, R2) Las fracturas de huesos en los niños son episodios bastante habituales, aunque normalmente se resuelven en poco tiempo y sin dejar secuelas. La fractura más frecuente en la infancia se produce en los huesos del antebrazo (radio o cúbito) y en el codo, y aproximadamente tres de cada cuatro fracturas de antebrazo en los niños involucran el extremo del radio que corresponde a la muñeca.

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Aprendizaje Esperado 2 Realiza técnicas de atención básica de primeros auxilios en accidentes domésticos, escolares y en la vía pública, aplicando protocolos y medidas de acción según las competencias del TENS. 7.-Medidas de acción en Cuerpos Extraños: 7.1.-Cuerpos extraños. Se interpreta como la introducción de elementos (inertes o vivos) al organismo y que ingresan a este por diferentes vías (ojos, nariz, vía digestiva). 7.2.-Cuerpo extraño en el Ojo:

Figuras7, 8 y 9. www. saludalia.com/ www.clinicavalle.com, http://medicalthenas.tumblr.com/page/15

Síntomas:        

Dolor. Hematomas. Visión doble. Lagrimeo. Enrojecimiento. Disminución de la visión.

Perdida de la visión, total o parcial Sensibilidad a la luz 14

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Medidas de atención:  Cubra el o Ambos Ojos con un apósito.  Dejar que el ojo lagrimee.  No retirar el cuerpo extraño, solo si éste es visible y no esta incrustado puede intentar remover con una gasa o pañuelo limpio.  Si el cuerpo es líquido, lave con abundante agua corriente, a menos que sea un ácido.  Coloque al paciente con la cabeza de lado, de manera que el líquido no escurra hacia el otro ojo. En caso de sustancias químicas lave por lo menos durante 20 minutos, cubra el ojo o ambos y traslade a alguna Unidad de Emergencia.  Si el procedimiento es dificultoso, no insista, cubra ambos ojos con una gasa para evitar que los movimientos oculares aumenten el daño y traslade al paciente a un Centro Asistencial.  En caso de trauma ocular grave estos serán derivados a UTO (unidad de trauma ocular ubicado en Santiago Hospital del Salvador mediante interconsulta médica). 7.3.-Cuerpo extraño en la Nariz: Síntomas:  No intente retirar el objeto en las Fosas nasales  Picazón y molestias.  Dificultad para respirar.  Secreción de mal olor, especialmente en niños en los que no se percibe inmediatamente la presencia de ellos.

Figuras 10,11 y 12. http://www.holadoctorcarrion.com/doctor-que-puedo-hacer/1-primera-parte-primeros-auxilios/1-28-cuerpos-extranos https://www.google.cl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=&url=http%3A%2F%2Fserviciodeurgenci apac.blogspot.com%2F2008_06_01_archive.html&psig=AFQjCNGhlPp7KlEgjVy8xcHF1dGK1peZtg&ust=1467164652127748

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Medidas de Atención: Se puede intentar expulsar el cuerpo extraño, pidiendo que la persona respire por la boca y expulse el aire por la nariz (tapando la fosa nasal) o que se suene fuertemente. 7.4.-Cuerpo extraño en el Oído: Síntomas:  Picazón y molestias.  Zumbidos  Disminución de la audición (hipoacusia).

Figuras 13, http://www.oidonarizygarganta.es/wp-content/uploads/2010/04/Insectos2.jpg Medidas de atención:  Si el cuerpo se ha introducido en el oído, no realice lavado ni extraiga con pinzas, acuda al especialista (otorrinolaringólogo).  Si el cuerpo extraño es un insecto, se le puede mostrar la salida con la ayuda de una linterna en un cuarto obscuro. 7.5.- Asfixia por Inmersión: Según la OMS, el 0,7% de todas las muertes en el mundo (> 500.000 por año), se deben a asfixia por inmersión (ahogamiento) accidental, pero estas cifras son inferiores a la realidad. En Chile, la asfixia por inmersión es la tercera causa de muerte entre los traumatismos que sufren los menores de 14 años. Con una tasa de 4,2 por 100.000 niños (Datos obtenidos de Clínica Las Condes). “La asfixia por inmersión es una de las principales causas de muerte en todo el mundo entre varones de  5 a  14 años. En los países subdesarrollados, la tasa de asfixia por inmersión es 10 - 20 veces superior a la de los Estados Unidos. Los principales factores de riesgo son: sexo masculino, edad < 14 años, abuso de alcohol, baja condición social, educación escasa, residencia en zona rural, 16 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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conducta temeraria y falta de supervisión. Las personas que padecen epilepsia tienen mucho mayor riesgo de asfixia por inmersión. Por cada persona que muere por asfixia por inmersión, hay otras 4 que reciben tratamiento en servicios de urgencia y logran sobrevivir 7.6.-Definicion: Según la nueva definición de la OMS de 2002, “El ahogamiento es el proceso de sufrir dificultades respiratorias como consecuencia de la  sumersión o la inmersión en un líquido” 7.7.-Fisiopatologia: Cuando una persona se está ahogando, lo primero que hace es escupir o tragar voluntariamente el agua ingresada. La siguiente respuesta es contener la respiración, pero esto no se puede mantener por más de un minuto. Al no poder sostener la apnea, el individuo respira, con entrada de agua en las vías respiratorias y producción de tos como mecanismo reflejo. Ocasionalmente, se produce laringo espasmo seguido de hipoxia cerebral. Si la persona no es rescatada, la hipoxemia lleva a pérdida de la conciencia y apnea. Al inicio hay taquicardia, seguida de bradicardia, actividad eléctrica sin pulso y asistolia. Todo el proceso insume pocos minutos, pero si la inmersión se produjo en aguas heladas puede durar hasta una hora. Si el paciente es rescatado con vida, el cuadro clínico dependerá de la cantidad de agua aspirada y sus efectos. El agua en los alveolos causa disfunción y eliminación del surfactante y el gradiente osmótico destruye la integridad de la membrana alveolo capilar, aumentando su permeabilidad y alterando el flujo de líquidos, plasma y electrolitos. Se produce edema pulmonar masivo que disminuye el intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico. Los efectos asociados de estas alteraciones generan disminución de la distensibilidad pulmonar, atelectasia y broncoespasmo. El riesgo de daño cerebral dependerá del tiempo de hipoxia, pero en los casos de inmersión en agua helada el daño cerebral se retarda. La velocidad del consumo de oxígeno por el cerebro se reduce un 5% por cada grado centígrado de reducción de la temperatura dentro de los 37o C a 20o C. Bibliografía http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=76479

7.8.-Pasos a seguir: Lo primero es sacar de inmediato a la víctima del agua. Luego de esta acción, se realizará la maniobra de Heimlich en el suelo, la que consiste en eliminar el contenido del agua estando el niño en una superficie dura. Para ello se localizará el puño de la mano en el abdomen, aproximadamente a 2cm por arriba del ombligo, inmediatamente se procederá a comprimir y hacer ventilaciones simples es decir ingresar aire por la boca 2 veces. No olvidar colocar en posición de vomito es decir lograr colocar la cabeza hacia el lado para permitir que se elimine el contenido líquido y que este no 17 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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ingrese a la cavidad respiratoria profunda o vía área baja. Ya en una superficie dura sobre la plataforma de la piscina u otra zona, iniciar ABC+ RCP.  Primer paso. Hiperextienda el cuello y eleve la mandíbula, mirar si hay algo dentro de la boca, extráigalo inmediatamente si existiese, para ello utilice la técnica dedo en gancho es decir introduzca su dedo como un garfio y saque el objeto que obstaculiza. A esta maniobra se le conoce como A.  Segundo paso. Se recomienda colocar al niño boca arriba y efectuar dos respiraciones boca a boca. Abarcando incluso la nariz. Colocar nuestros labios alrededor de la boca del niño sellando totalmente su boca con la nuestra. INICIAR EL BOCA-BOCA con 2 insuflaciones rápidas. A esta maniobra se le denomina B.  Tercer paso. Determinar la EXISTENCIA DE PULSO. Se debe evaluar en la ARTERIA CARÓTIDA. En niños mayores de un año, la arteria carótida es la arteria central más accesible. En lactantes menores de un año, la presencia de un cuello corto y gordo hace que la arteria carótida sea más difícil de palpar, por lo tanto, se recomienda palpar la arterial braquial o femoral. Esta maniobra es la llamada C. 7.9.-Cuerpo extraño en la vía digestiva: Normalmente estos cuerpos extraños son evacuados en las deposiciones. Si se trata de un objeto cortante o punzante, evite provocar vómitos ya que podría producir lesiones internas. Estos cuerpos extraños en la vía digestiva corresponde a un alto índice de lactantes mayores y preescolares, y su visualización y o diagnóstico del cuerpo extraño debe ser observado bajo un examen de Rayos X y por medio de una Endoscopia digestiva Alta.

Fig. 14,15 y 16. www,elseiver.es / www.elclarin.com / www.clinicaslascondes.cl

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Medidas de atención:  No Intente Retirar el Objeto inserto en la Vía Aérea.  Traslade a un centro asistencial a la brevedad.  Observe dificultad respiratoria, ya que cuando quedan en la parte alta de la vía digestiva pueden aspirarse y producir obstrucción de la vía aérea, no administre laxantes.  Si cae en compromiso de Conciencia, realice RCP básico, llame y solicite ayuda. 8. Maniobra de Heimlich: 8.1.- ¿Cómo se reconoce, cuando es necesaria?:

Signo Universal de Asfixia Fig.17 www.facemama.com Introducción Se define como OVACE aquella obstrucción provocada por cualquier objeto o cuerpo extraño a la vía aérea. La Obstrucción de la Vía Aérea por Cuerpo Extraño (OVACE), es una causa relativamente infrecuente y prevenible de paro cardiorrespiratorio. Provoca anualmente alrededor de 3000 muertes. Clínicamente se caracteriza por presentarse en personas previamente sanas, que repentinamente comienzan con dificultad respiratoria. En adultos está relacionada a la ingesta de alimentos y alcohol, mientras que en los pacientes pediátricos se relaciona con la manipulación de juguetes pequeños e ingesta de alimentos, aun cuando quienes los vigilan estén presentes. La obstrucción grave o completa de la vía aérea es una emergencia que provoca la muerte en minutos de no mediar tratamiento. Clínicamente diferenciamos dos entidades; la obstrucción parcial y la obstrucción total 8.2.-Obstrucción parcial. El paciente presenta respiración ruidosa, puede toser y sentirse muy angustiado. La ventilación es dificultosa, sin embargo no se deben practicar maniobras de desobstrucción. Calme al paciente, evite su agitación para no aumentar el consumo de oxígeno y que el cuerpo extraño de desplace. Procure trasladarlo, idealmente con aporte suplementario de oxígeno, a un SU, donde se haga cargo el equipo de urgencias y allí retiren el cuerpo extraño. Obstrucción total. Clínicamente el paciente adopta el Signo Universal de Asfixia, en la que el paciente se rodea el cuello con ambas manos, no puede hablar ni toser (Ver Fig. 17) 19 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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El enfermo no será capaz de ventilar, por lo cual rápidamente se pondrá cianótico y consecuentemente se comprometerá de conciencia por la falta de oxígeno cerebral. Al evaluarlo pregúntele “¿usted se está ahogando?”, si la víctima responde positivamente con la cabeza pero es incapaz de hablar, efectivamente es un OVACE total y usted debe actuar. 8.3.-Manejo. La AHA (American Heart Association) sugiere lo siguiente: Se recomienda la maniobra de Heimlich para liberar la OVACE en adultos y niños mayores de 1 año. Estas Compresiones Abdominales Subdiafragmáticas Rápidas permitirán elevar el diafragma, aumentar la presión intratorácica y así expulsar aire desde los pulmones, siendo esto en ocasiones suficiente para provocar una tos artificial y eliminar el cuerpo extraño de la vía aérea. Esta maniobra puede causar complicaciones como rotura o laceración de vísceras abdominales o torácicas, regurgitación y aspiración, por lo cual el paciente siempre debe ser examinado post maniobras. Por esta razón las compresiones abdominales rápidas no están recomendadas en el lactante, en su lugar se recomienda alternar los golpes en la espalda y las compresiones cortas y bruscas en el tórax. Manejo de la OVACE en el adulto y en el niño mayor de un año. 8.4.-Victima Consiente. Active el Sistema de Urgencia, si hay más de una persona presente. Realice la maniobra de Heimlich: el operador debe colocarse detrás de la víctima, firmemente apoyado en el piso con un pie ligeramente adelante y el otro ligeramente atrás. Rodéele con ambos brazos por sobre la cintura, apoye la primera mano en puño con el dedo pulgar en contacto con el abdomen del paciente, entre el apéndices xifoides y el ombligo, mientras que la otra mano sujeta a la primera. Comprima el abdomen con fuerza y rapidez, de delante a atrás, de abajo hacia arriba. Cada compresión debe ser independiente y definida sin tocar ni los xifoides ni las costillas (Fig. 18). Las compresiones deben repetirse hasta que sea expulsado el cuerpo extraño o que el paciente pierda conciencia.

Figura18 http://es.slideshare.net/albertodc1/reanimacin-cardiopulmonar-alberto-torre-p-c-vila

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8.5.-Victima Inconsciente. Active el sistema de urgencia, llame al 131. Coloque al paciente en decúbito supino. Abra y revise vía aérea, si ve cuerpo extraño extráigalo con el dedo en forma de gancho y verifique si respira (Ver Figura 19).

Figura 20

Figura 19

Si el paciente respira póngalo en posición de seguridad (Fig.20) reevaluando hasta la llegada del sistema de urgencia Si el paciente no respira o no elimina cuerpo extraño, de 2 respiraciones boca a boca. Si no ventila póngase a horcajadas sobre los muslos del paciente y coloque los talones de ambas manos sobre el epigastrio. Realice compresiones ascendentes rápidas, siguiendo el eje de la línea media, hasta 5 veces (Fig.21).

Figura 21

Abra la vía aérea elevando la lengua y mandíbula. Revise la boca, si ve cuerpo extraño extráigalo con barrido digital. Intente ventilación asistida, al menos 2 veces. Repita la secuencia compresión abdominal revisión vía aérea y ventilación hasta que el cuerpo extraño sea eliminado o hasta que llegue un equipo de reanimación avanzada e intente extraer el cuerpo extraño con pinzas y maneje en forma avanzada vía aérea. Si el paciente cae en PCR realice ABC proceda con masaje cardiaco y ventilación. En los niños, la maniobra es similar, pero la fuerza aplicada será proporcional al tamaño y contextura del niño. En la embarazada y adulto obeso las compresiones se realizan en el tórax, del mismo modo que el masaje cardiaco externo. 21 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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Figuras 22 y 23. Http://farm3.static.flickr.com/2220/2042153458_6a60a57792.jpg, http://ideasypapas.com/wp-content/themes/directorypress/thumbs/heimlich-3.jpg

8.6.-OVACE menor de un año. Active el sistema de urgencia, si hay más de una persona presente. Tome al lactante en decúbito prono a horcajadas sobre su antebrazo, con la cabeza más abajo que el tronco y aplique 5 golpes secos entre las escápulas con el talón de su mano. Puede apoyar su antebrazo en el muslo para sostener al lactante.

Figura 24

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Gire al lactante al decúbito supino, tal como lo muestra la Figura 24, revise rápidamente su vía aérea, si encuentra el cuerpo extraño extráigalo con movimiento de barrido digital, sólo si está a su alcance. Si no encuentra el cuerpo extraño de 5 compresiones enérgicas en el tórax del lactante, en el tercio inferior del esternón, alrededor de 1 través de dedo por debajo de la línea intermamilar (Ver Figura 25).

Figura 25

Continúe esta secuencia hasta que expulse el cuerpo extraño o la victima caiga inconsciente. 8.7.-Lactante Inconsciente. 1. Active el sistema de urgencia si hay más de una persona presente, si está solo realice la siguiente secuencia por un minuto y después active el sistema de urgencia. 2. Abra la vía aérea con una elevación de lengua-mandíbula y busque objeto extraño. No efectúe barrido digital a ciegas. 3. Abra la vía aérea mediante extensión de la cabeza elevación del mentón, intente practicar 2 respiraciones artificial, si no es eficaz reposicione la cabeza e inténtelo nuevamente. 4. Si aun así las respiraciones no son eficaces practique la secuencia de 5 golpes en la espalda y 5 compresiones de tórax 5. Repita la secuencia de 2 a 4 hasta que el objeto sea desalojado y la vía aérea sea permeable o hasta completar un minuto. 6. Al completar un minuto pida ayuda si es que no la ha pedido antes. 7. Si la ventilación es eficaz, verifique signos de circulación y coloque al lactante en posición de seguridad. 8. Si la ventilación no es efectiva continúe con las maniobras hasta que llegue el sistema de urgencia. La ERC (European Resuscitation Council) sugiere las siguientes maniobras En el Adulto y niño mayor de un año Consiente. Realice 5 golpes secos en la espalda y luego 5 compresiones subdiafragmáticas hasta que el cuerpo extraño se expulse o el paciente caiga inconsciente. En el Adulto y niño mayor de un año Inconsciente. Ponga a la víctima cuidadosamente en el suelo, revise la vía aérea, si el cuerpo extraño está visible, retírelo con barrido digital. Ventile al paciente 2 veces. 23 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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Inicie RCP. (Tabla 1). En el Lactante Consiente. Realice 5 golpes secos en la espalda y luego 5 compresiones torácicas hasta que el cuerpo extraño se expulse o el paciente caiga inconsciente. En el Lactante Inconsciente. Ponga a la víctima cuidadosamente en el suelo, revise la vía aérea, si el cuerpo extraño está visible, retírelo con barrido digital. Ventile al paciente 5 veces. Inicie RCP (Tabla 2). La ILCOR (International Liaison Comitee on Resusitation), luego de la Revisión 2005 de las Guías de Reanimación, en relación al OVACE, sugiere lo siguiente: No es claro cuál método para remover un cuerpo extraño desde la vía aérea debe hacerse primero (compresión abdominal, golpes secos en la espalda o las compresiones torácicas), sin embargo se reportaron casos en los cuales estas tres técnicas fueron efectivas. Por otro lado se vio que más de una técnica fue necesaria para liberar la obstrucción y que en algunos otros la compresión abdominal provocó complicaciones de riesgo vital. En suma refieren que las maniobras que se ocupen deben ser realizadas rápidamente. Las tres técnicas (compresión abdominal, golpes secos en la espalda o las compresiones torácicas), son efectivas para expulsar un cuerpo extraño desde la vía Aérea en el adulto y en el niño mayor de un año y que puede llegar a ser necesaria la aplicación de más de una de ellas. A todo paciente, que caiga en inconciencia por OVACE, se debe realizar RCP.

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9.- Intoxicaciones 9.1.-Definicion: En una intoxicación o envenenamiento es causada por la ingesta, inyección, inhalación o cualquier exposición a una sustancia dañina. Siempre hay un principio general, DEBE EXTRAERSE CON LA MAYOR RAPIDEZ, hecho que compete a la persona más cercana a la víctima al momento de la ingesta, la mayoría de las intoxicaciones ocurren por accidente. Los primeros auxilios son muy importantes en caso de una emergencia por intoxicación, pueden salvar la vida de una persona.

Figura 26 y 27 http://www.aprendoyeduco.com/intoxicacion_domestica.gif,. https://image.jimcdn.com/app/cms/image/transf/none/path/s075f076504dfea8d/image/i57ed172069bc11b1/version/1404916 319/image.png

9.2. Los primeros auxilios se podrán modificar con el correlativo de lo siguiente:    

Vía de entrada del toxico. Tipo de toxico. Estado de conciencia del accidentado por el toxico. Existencia del antídoto especifico.

9.3.- Intoxicación por vía oral.  Actuar rápidamente, antes la sospecha de una ingesta.  Si el paciente está Consciente, averiguar tipo de toxico, el antagonista del toxico si esta registrado en el envase.  Si el tóxico ha causado quemaduras o se trata de hidrocarburos, NO provocar vómitos, solicitar ayuda y traslado a una Unidad de Emergencia. 25 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 Si el paciente esta Inconsciente (evitar la Aspiración por Vómitos), lateralizar la Cabeza, y solicitar ayuda y traslado a una Unidad de Emergencia por personal especializado en APH (atención pre hospitalaria), llevar cualquier indicio del toxico (medicamentos, tabletas, envases, y en lo posible parte del vomito).  Para los demás tóxicos, traslade al paciente a una Unidad de Emergencia más cercana a su domicilio. En CHILE, Salud Responde (600 360 77 77) es la plataforma telefónica del Ministerio de Salud encargada de brindar información, apoyo y educación en salud a todo el país, las 24 horas del día durante todo el año. Está compuesto por un equipo multidisciplinario (médicos, enfermeras, matronas y psicólogos entre otras) y se enfoca en orientar a los usuarios respecto a los derechos y beneficios que ofrece la red de salud. 9.4.- Intoxicación por alimentos: 9.5.- Que son las intoxicaciones por alimentos:  Las intoxicaciones por alimentos son infecciones y/ o irritaciones del tracto gastrointestinal causadas por alimentos o bebidas que contienen una bacteria dañina, parásitos, virus o químicos... Los síntomas comunes de la intoxicación por alimentos incluyen vómitos, diarrea, dolor abdominal, fiebre, escalofríos y deshidratación.  La gran mayoría de los pacientes intoxicados por alimentos, son agudas esto significa que se producen súbitamente y duran un corto tiempo, y la mayoría de ellos se recuperan por sí solo, sin tratamiento inicial. Con muy poca frecuencia, las intoxicaciones por alimentos provocan complicaciones más graves.  Cualquiera puede tener una intoxicación por alimentos. No obstante, algunas personas tienen más probabilidad de desarrollar intoxicación por alimentos que otras, incluso las siguientes, Bebes y niños, embarazadas, adultos mayores, pacientes con el sistema inmunitario debilitados. 9.6.- Los principales síntomas de las intoxicaciones por alimentos descompuestos:     

Vómitos. Diarrea, y o diarrea con sangre. Dolor Abdominal. Fiebre. Escalofríos.

Los Síntomas pueden ser desde leve a graves y pueden durar entre unas horas y varios días, La bacteria Clostridium botulinium, Actúa en entornos pobres de oxigeno produce una toxina muy peligrosa (toxina botulínicas), es una de las sustancia más mortales que se conocen, esta toxina botulínica bloquea funciones nerviosas y puede producir parálisis respiratoria y muscular. 26 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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El botulismo humano, provocado por la ingesta de alimentos contaminados, el botulismo de transmisión alimentaria suele producirse por comer alimentos elaborados inapropiadamente. Es necesario prestar especial atención a los alimentos enlatados, envasados o fermentados en casa es muy poco frecuente pero puede ser mortal si no se diagnostica rápidamente y se trata con antitoxina(tratamiento antitoxina botulínica trivalente equina con anticuerpos antitoxina A,B y E). Síntomas de la Toxina Botulínica, inicialmente son fatiga intensa, debilidad y vértigo, seguidos generalmente por visión borrosa, sequedad de boca y dificultad para tragar y hablar. También pueden concurrir vómitos, diarrea, constipación e inflamación abdominal. La enfermedad puede dar lugar a debilidad en el cuello y los brazos, y afectar posteriormente los músculos respiratorios y los músculos de la parte inferior del cuerpo. Los síntomas no son provocados por la bacteria, sino por la toxina que ella produce. Por lo general se manifiestan entre 12 y 36 horas después de la ingesta (con un plazo mínimo de cuatro horas y un máximo de ocho días). La incidencia del botulismo es baja, pero la tasa de mortalidad es alta si no se realiza un diagnóstico precoz y se dispensa sin dilación el tratamiento adecuado (pronta administración de antitoxina y atención respiratoria intensiva) (Tomado de: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs270/es/). 9.7.- Primeros auxilios por intoxicación por alimentos: Evacuar el Estómago, solicitar ayuda, y concurrir a la Unidad de Emergencia más cercano a su hogar. 9.8.-Intoxicacion por inhalación de gases: Las intoxicaciones más en hogares frecuentes son por CO2, CLORO y GAS BUTANO 9.9.- Síntomas de la intoxicación por CO2:           

Dolor de cabeza. Nauseas. Vómitos. Parestesias. Insomnio Desmayo. Dolor al pecho. Dificultad para respirar. Ataxia. Inconciencia Coma. 27 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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9.10.- Intoxicación por cloro: El cloro es uno de los elementos químicos que se encuentran en la naturaleza, y se usa en la manufactura de miles de productos para la industria y el hogar. es una de las herramientas más útiles en el mundo de hoy pero si es usado incorrectamente, puede ser extremadamente peligroso se combina vigorosamente con prácticamente cualquier elemento con la que entra en contacto. El Cloro debe mantenerse lejos del agua porque el agua y el Cloro reaccionan para formar ácido hipo clórico y ácido hipocloroso. Estos dos ácidos son extremadamente corrosivos.www.paritarios.cl 9.11- Síntomas de intoxicación por cloro:     

Irritación de la Mucosa Nasal. Irritación de la Mucosa del Tubo Esofágico. Nauseas. Vómitos. Dolor de Cabeza.

9.12.- Intoxicación por gas butano y propano: El Gas propano y butano son dos combustibles gaseosos que se obtienen en las refinerías de petróleo. El butano se comercializa licuado y envasado en recipientes metálicos de diferentes tamaños, desechables los más pequeños y recargables todos los demás. El propano (C3HB) también se suministra licuado, en botellas o recargando depósitos metálicos situados en el exterior, junto a las industrias o viviendas, con el gas transportado por un camión cisterna. 9.13.-Medidas de precauciones universales por la fuga de gas propano y butano:  Antes una Emergencia por escape de Gas Domiciliario, Cierres todas las llaves de paso de Gas.  No Acciones Mecanismo eléctricos, (enchufes, interruptores, alargadores, timbres).  Abra puertas y ventanas, facilite la ventilación de la casa y o pieza, donde se encuentra el artefacto a Gas.  Solicitar ayuda, al nivel de Ambulancias 131 y/o Bomberos 132. 9.14.-Sintomas de intoxicación por gas butano y o propano:      

Dolor de Cabeza. Irritabilidad. Náuseas y vómitos. Visión borrosa Confusión. Dificultad respiratoria.

Figura 28 http://nergiza.com/wpcontent/uploads/butano-opropano-bombona.jpg

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   

Pulso acelerado. Desorientación Compromiso de conciencia. Coma.

9.15.- Manejo de los primeros auxilios:  Verifique y observe la situación de la escena, solicite ayuda .ingrese si no hay riegos para usted o el rescatador.  Use elementos de protección personal (EPP)  Retire a la Victima del lugar., Observe y no descuide a su paciente.  Deje al paciente en posición de seguridad.  Si esta con compromiso de conciencia, evalué pulso, y / o comience RCP precoz  Solicite ayuda, a personal especializado en la emergencia.(132 emergencia con materiales peligrosos HAZMAT). 10.- Convulsión.

Figura 29

10.1.- ¿Que es una convulsión? Una convulsión es una descarga eléctrica anormal del cerebro. Esta puede afectar un área focal pequeña del cerebro, o el cerebro entero (generalizada). El área afectada por la convulsión pierde su capacidad regular de función y puede reaccionar sin control. Por ejemplo, si un área del cerebro que controla un brazo tiene una convulsión, el brazo puede temblar reiterativamente. Si una convulsión afecta el cerebro entero, todas las extremidades pueden temblar sin control. Algunas convulsiones pueden presentarse con mirar fijamente sin reaccionar. Teóricamente, cualquier función del cerebro, motor, olor, visión, o emoción puede ser individualmente afectada por una convulsión.

Figura 30 https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/enc y/images/ency/fullsize/19076.jpg

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10.2.- ¿Qué es una epilepsia? En Chile, cerca de 160 mil personal sufren de epilepsia, los fármacos permiten que el 70 % de los pacientes tengan una vida normal sin crisis. Las crisis epilépticas son un problema neurológico, que afecta entre un 4 y 10 % de los niños hasta los 16 años. La epilepsia o desorden convulsivo (mismo sentido) son definidos al tener 2 o más convulsiones. Las convulsiones no deben ser de una causa provocadora. Queriendo decir que no hay ninguna causa conectada inmediata para las convulsiones, como la glucosa baja en sangre, exposición a toxinas, retirada de alcohol, el efecto inmediato de un trauma, y la fiebre en niños pequeños (menos de 6 años de edad). Las crisis epilépticas generalmente son impredecibles, pueden ocurrir en cualquier momento y lugar por lo que resulta muy importante saber qué es lo que se debe hacer para ayudar a una persona que las presenta. En la gran mayoría de los casos las crisis tónico-clónicas generalizadas, en una persona que tiene epilepsia, no corresponden a una emergencia médica. Estas crisis se detienen espontáneamente y generalmente duran pocos minutos. 10.3.-Primeros auxilios en una crisis epiléptica.            

Mantenga la calma y tranquilice a las personas que se encuentran alrededor. No intente contener ni detener sus movimientos. Tome el tiempo de duración de la crisis con su reloj. Despeje el área cercana de cualquier cosa que pueda dañar a la persona. Suelte prendas apretadas como corbatas o cinturones para mejorar la entrada del aire. Coloque algo blando debajo de la cabeza para evitar que se golpee. Coloque a la persona de lado, esto permite mantener la vía aérea permeable. No intente abrir la boca a la fuerza ni introducir elementos. Al forzar la boca se puede dañar la dentadura o la mandíbula. Durante una crisis la persona no se traga la lengua. No es necesario realizar reanimación cardiopulmonar a excepción de muy raras ocasiones en que el paciente no recupera la respiración una vez finalizada la crisis. No suministre nada de beber ni trate de administrar los medicamentos durante la crisis. Manténgase junto a la persona hasta que la crisis haya finalizado y recupere completamente la conciencia. Una vez finalizada la crisis déjelo descansar y procure el traslado a una Unidad de Emergencia.

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10.4.- Convulsiones febriles. Las convulsiones febriles son acontecimientos convulsivos que son considerados benignos (no asociadas con problemas serias), ocurriendo entre 6 meses y 6 años de edad. Las convulsiones típicas febriles es evento convulsivo que dura aproximadamente uno a cinco minutos. Este por lo general ocurre con la subida rápida de la fiebre y consiste en sacudidas rítmicas de las extremidades, movimientos de los ojos, no reacciona, a veces cianosis (decoloración azulada alrededor de la boca y las puntas de las extremidades), seguido por de 30 minutos de somnolencia y confusión. Cuando la temperatura se normaliza, el niño puede volver a su normalidad. En ocasiones, la convulsión febril puede ocurrir diferentemente, no convulsivo (sin sacudidas), presentándose con una pérdida del tono y del conocimiento o con rigidez del cuerpo. 10.5.-Primeros auxilios en convulsiones febriles.     

Desabrigar al paciente. Tomar Temperatura Axilar y o rectal. Colocar compresas húmedas pero tibias, Cuello, Axilas, Abdomen, Ingle. Administrar hidratación oral si es permisible, solo en cantidades pequeñas. Trasladar a una Unidad de Emergencia

11.-Mordeduras de perros. Un estudio realizado por la ONG ACTIVA, detecto que en el país se registraron mas de 26 mil casos de personas mordidas por perros en el año 2011, esto genero un desembolso para el País de $319.604.440, al tener que suminístrale a los afectados más de 52 vacunas durante un año.

Figura 31 https://i.ytimg.com/vi/Y0BKeQLM8Ho/maxresdefault.jpg (http://www.emol.com/noticias/nacional/2012/01/15/521681/ong-activa-mas-de-26-mil-personas-fueron-mordidas-por-perros-el-ano-2011.html)

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Representan un motivo de consulta frecuente como lo demuestra que el 20 y 45 % de los niños menores de 15 años refieren haber sido mordidos durante su infancia. Se estima que alrededor del 1% de las atenciones en la unidades de Emergencia a niños menores de 12 años se deben a mordeduras de perros y, si bien la mayoría de las lesiones son leves y no precisan atención de urgencia, están pueden ser graves incluso fatales. Las lesiones graves afectan principalmente a niños menores de 10 años y comprometen cabeza y cuello. Estas lesiones provocan importantes secuelas físicas (compromiso ocular, penetración craneal, lesión cerebral). estéticas y de orden psicológico, tanto en el niño como en sus padres. Existen informes de factores de riesgos de sufrir un ataque de perro relacionado con las características del animal (determinadas razas, machos) pero no se encuentran trabajos acerca de elementos del entorno que predispongan a sufrir este tipo de accidentes. 11.2.-Heridas:  Observación del Perro, para evaluar el comportamiento canino, es una guía general que sebe ser considerada en función de las circunstancias de quien trate casos de agresión animal.  Esta debe ser tratada como una herida cualquiera, pero altamente contaminada (perros, gatos y humanos) tienen la boca contaminada con gérmenes que pueden producir infección de la herida. 11.3.- Contusión: Es otra de las complicaciones de la mordedura del animal producida por la presión de la mandíbula. Produce daño muscular con gran riego de infección. 11.4.- Manejo de la herida y tratamiento:  Se debe concurrir rápidamente a una Unidad de Emergencia.  Lavar con abundante agua y jabón, cubrirla con un paño limpio.  Si la herida presenta signos de desgarro, cubrir con un paño limpio y solicitar ayuda médica. 11.5.- Rabia:  Enfermedad viral letal, en la práctica con un 100% de muerte.  Todos los mamíferos son susceptibles a la enfermedad, pero los responsables de mantenimiento y propagación de la enfermedad son los carnívoros y los quirópteros (murciélagos)  En los países en desarrollo el perro sigue siendo el reservorio principal. 32 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 La rabia es una enfermedad mortal para animales y el ser humano, salvo para zorros y murciélagos, para los cuales es endémica.  Los riesgos del Tétano por mordedura del animal contaminado.  Norma MINSAL, reciben vacuna niños 2-4-6 y 18 meses y 1 Básico, además de un refuerzo del toxoide DT en 8 básico, confiere una firme protección hasta 10 años después de cumplida la serie.  No es necesario revacunación en estos casos salvo excepciones calificadas por el medico de turno (reciben refuerzo). 11.6.- Vacunación antirrábica:  De reconocida seguridad a Nivel Nacional.  5 dosis por vía intramuscular en zona del deltoides (brazo)  Días de Inoculación, 0-3-7-14 y día 28. 12.-Picaduras y/o mordeduras de arácnidos, insectos y animales.

Figura 32 http://4.bp.blogspot.com/-CCOo9O5sDI/TiH3TxuaIdI/AAAAAAAACys/NZeFnAJq4Gs/s1600/picadura+mordedura+ara%25C3%25B1a+necrosis.jpg

12.1.-Consideraciones de picadura de insectos y o mordeduras de arañas.  En Chile no hay insectos tan dañinos como en países tropicales y asiáticos. En general la mayor parte de las respuestas corresponden a reacciones alérgicas producidas por picaduras de abejas.  La mordedura de araña de Rincón o del Trigo son de baja prevalencia. Síntomas:  Lo más habitual es que sea una reacción alérgica leve, Lagrimeo, picazón, y enrojecimiento de la piel, dolor y ardor en la zona afectada.

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12.2.- Reacción exagerada del sistema inmunológico reacción anafiláctica).     

Picazón generalizada. Inflamación de labios y lengua. Sudoración abundante. Reacción sistémica con dificultad para respirar. Compromiso de la Vía Aérea superior, esto excepcionalmente puede ser muy grave.

12.3.-Mordeduras de arañas de rincón. Su cuerpo está cubierto de pequeños pelos. Su cuerpo tiene forma de pera o de violín invertidos. Es de color café (la parte de atrás es más oscura de la de adelante. Mide aproximadamente 4 cm. En edad adulta, el cuerpo mide más o menos 1 cm. más las patas. Inocula su veneno a través de sus quelíceros o dientes. Fabrica una tela laxa desordenada, algodonosa de finas hebras y grumosa. Habita de la región XV Arica y Parinacota a la X región de los Lagos. Se encuentra aproximadamente en un 50% de las viviendas urbanas y en un 30% de las viviendas rurales.  Es una araña tímida, de hábitos nocturnos, que teme mucho a la luz por lo que es muy difícil de observarla en el día y por ello es desconocida para la mayoría de la personas.  Vive detrás de los cuadros, en rincones oscuros de los hogares, en muros divisorios y entretechos, tejiendo una tela desordenada y sucia, en donde habita y devora su alimento.  Su depredador natural en la araña Scytodes Globula, de cuerpo más pequeño y largas patas atigradas.        

Figura 33, http://medicinafamiliar.uc.cl/images/noticias/003/image70.jpg

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Figura 34, http://www.nublenaturaleza.cl/wp-content/uploads/aranatigre1.jpg

Síntomas de la mordedura.  La mordedura se siente como la de un lancetazo de abeja.  Posteriormente se produce dolor intenso en la zona y aumentó de volumen.  Tras la 1ras. Horas se produce un color eritematoso (piel enrojecida).que cambia en el primer día a un color violáceo.  Pueden formarse ampollas de contenido hemorrágico.  Las zonas más afectadas son extremidades superiores, inferiores, cara, cuello y tórax. 12.4.- Reacción local a la piel  En un 80 a 90 %, la evolución de esta lesión varia a una placa necrótica acompañada de algunos sistemas generales y dejando una secuela cutáneas (ulcera) en general este tejido no corre riesgo vital. 12.5.-Reaccion sistemática.          

Se produce antes de las 48 horas. No todas las mordeduras de araña, pero pueden producir. Compromiso del estado general. Fiebre alta y sostenida. Escalofríos. Decaimiento, cefalea, nauseas, vómitos, mialgias. Hematuria, (sangre en la orina de 6 a 12 horas ) Anemia aguda, ictericia (color amarillo) Insuficiencia renal aguda. Compromiso de conciencia.

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12.6.-Antídoto. Su uso es controvertido, su utilidad no ha sido totalmente probada (debe usarse además precozmente) y es de mucho riesgo, ya que es antídoto de una araña brasileña y puede sufrir shock anafiláctico. 12.7.-Recomendaciones.  Fundamentalmente la consulta precoz en un servicio de urgencia.  Tratar de capturar la araña completa e introducirla cuidadosamente en un frasco con tapa.  Observación mínima de 72 horas, puede ser hospitalizado o en cas según indicación médica, observando la zona afectada, la orina y el estado general. 12.8.-Medidas de prevención.  Mantener el orden y limpieza, especialmente rincones y lugares oscuros donde se acumula polvo.  Barrer y aspirar rincones.  Usar insecticida en aquello lugares donde hay muchas arañas.  Sacudir bien la ropa antes de usarla.  Revisar zapatos antes de usarlos.  Revisar cortinas de baño antes de ingresar a la ducha. 12.9.-Primeros Auxilios.  Hay que actuar rápidamente sobre la víctima.  Aplicar hielo en bolsa (proteger la bolsa de hielo con un paño) sobre la herida para detener la velocidad de reacción.  Mantener a la víctima en reposo y en una posición cómoda.  Evitar movimientos innecesarios.  Controlar la temperatura.  Antes la tumefacción o edema del miembro afectado, elevarlo.  Si es posible realice lavado con agua y jabón.  No usar desinfectantes o antisépticos.  No se recomienda intervenir la herida.  Trasladar a la víctima a una unidad de emergencia, para obtener el suero anti-loxoscele antes de 6 horas de ocurrido la mordedura.  En lo posible, (es lo ideal y de mucha ayuda) capturar el arácnido o restos de él y llevarlo junto con el afectado para su identificación.

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12.10.- Picadura de insectos.       

 

Tranquilice a la persona. Retire el aguijón, realícelo en la misma dirección en la que penetro. Utilice para ello alguna tarjeta plástica. Si la reacción alérgica es leve, tiende a mejorar espontáneamente. Aplique compresas de agua helada o fría, sobre la zona afectada para reducir la inflamación y así disminuir el dolor y la absorción del veneno. Cuando se presenta reacción alérgica, suministre algún Antihistamínico, que haya sido indicado por algún médico tratante y traslade a la víctima alguna unidad de emergencia. En viajes o excursiones a lugares lejanos con niños y o adultos “reconocidos alérgicos”, debe llevar medicamentos indicados para manejar shock anafilácticos (asesórese previamente con su médico tratante para su uso). Cuando existan alergias crónicas conocidas, es importante evitar, el contacto con ellas. Informar a sus acompañantes tanto la sintomatología de la alergia, como la forma de administrar los medicamentos en caso necesario.

12.11.-Para evitar picaduras de insectos se recomienda:  Uso de insecticidas luego del aseo diario o limpieza de la pieza o habitación que no se han usado.  En zonas de Camping, usar productos que existan en el mercado.  Uso de manga largas, pantalones largos, zapatos gruesos, sombreros para evitar picaduras en caminatas largas. 12.12.- Mordedura de hormigas y picaduras de abejas.  La mordedura de hormigas y las picaduras de abejas, avispas o avispones generalmente causan una reacción inmediata y dolorosa en la piel. Y es más probable que las picaduras de mosquitos, pulgas y ácaros provoquen picazón antes que dolor. Síntomas:    

La sintomatología que no implica una urgencia varía según el tipo de insecto y la víctima. La mayoría de las personas experimenta dolor localizado, enrojecimiento hinchazón o picazón. También se puede tener sensación de ardor, entumecimiento u hormigueo. En casi todos los casos, las mordeduras son tratables en casa fácilmente; no obstante, hay reacciones alérgicas severas que requieren atención médica urgente; éstas pueden afectar al cuerpo entero y ocurren muy rápidamente, a menudo en cuestión de pocos minutos. Si no se tratan, estas reacciones pueden convertirse en mortales.

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12.13.- Medidas generales para mordeduras y picaduras.  Quitar anillos cercanos y artículos que puedan apretar la extremidad afectada, debido a que el área se puede hinchar.  Quitar el aguijón si está presente, raspando con la parte posterior de una tarjeta de crédito u otro objeto de borde recto. No utilizar pinzas, ya que éstas pueden apretar el saco del veneno y aumentar su cantidad liberada.  Lavar la zona con abundante agua con jabón. Trasladar a alguna unidad de emergencia si es necesario.  Cubrir el sitio de la picadura con hielo, (envuelto en un trozo de género) por 10 minutos, retirar y volver a realizar el proceso.  Si es muy necesario, ingerir un antihistamínico (previamente indicado por médico tratante, o aplicar cremas y gel en la zona afectada para detener la picazón.  Mantener a la víctima bajo observación para asegurarse de que no presente señales de infección (aumento del enrojecimiento, hinchazón o dolor).  NO SE DEBE, aplicar torniquetes, (solo personal de salud entrenado en sistema de hemostasia de urgencias).  NO se debe administrar estimulantes, antiinflamatorios, ni cualquier otros medicamentos para el dolor, al menos que algún medico lo prescriba. 12.14.-Concurra a alguna unidad de emergencia si manifiesta:  Dificultad para respirar, respiración entrecortada o sibilante.  Hinchazón en cualquier parte de la cara.  Sensación de opresión en la garganta.  Sensación de debilidad.  Coloración azulada.  Compromiso de conciencia, solicite ayuda y comience RCP. 13. Hemorragias: Clasificación de acuerdo al tipo de hemorragia: Es la salida de sangre proveniente del aparato circulatorio. Es posible que se presente como reacción a un corte, una herida o como consecuencia de una lesión a un órgano interno. 13.1.-Tipos de hemorragias: Hemorragia Capilar o Superficial: Compromete solo los vasos sanguíneos superficiales que irrigan la piel; generalmente este se puede controlar con mayor facilidad.

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Hemorragia venosa: Las venas llevan sangre de los órganos hacia el corazón; las hemorragias venosas se caracterizan porque la sangre es de color rojo oscuro y su salida es continua, de escasa o de abundante cantidad. Hemorragia arterial: Es un sangrado que por tener alta presión adquiere características espectaculares, generando temor al accidentado y a quien esté encargado de realizar los primeros auxilios. Las arterias conducen la sangre desde el corazón hacia los demás órganos y el resto del cuerpo; la hemorragia arterial se caracteriza porque la sangre es de color rojo brillante, su salida es abundante y en forma intermitente, coincidiendo con cada pulsación.

Figura 35, https://practicasfisio.files.wordpress.com/2016/04/foto-1.png

Figura 36, http://www.siafa.com.ar/notas/nota96/n469_07.jpg

13.2.-Medidas de atención para detener una hemorragia: La medida de atención más importante frente a una hemorragia es la compresión directa. La hemorragia se puede controlar a través de:  Presión directa sobre la herida., siempre y cuando no tenga exposición ósea  Elevación del miembro, y presionar la arteria más próxima al lugar del sangrado y o zona afectada. 13.3.-Puntos de presión:  Presión directa: La mayoría de los casos de hemorragia externa se puede controlar aplicando presión en el sitio exacto de la herida, colocando un apósito estéril o paño limpio. Nunca retire el apósito una vez que ha controlado la hemorragia o sangramiento. Esta presión debe ejercerse por lo menos 5 minutos. 39 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 Elevación: Puede usarse en combinación con la presión directa cuando esté tratando hemorragia de extremidades. El efecto de la gravedad ayudará a reducir la presión sanguínea y disminuir la hemorragia. Este método no debe usarse frente a sospecha de lesión de columna, fractura o presencia de objetos incrustados en la piel.  Puntos de presión: Los puntos de presión son sitios en donde una arteria, cercana a la superficie del cuerpo, corre directo sobre el hueso. El flujo de la sangre a través de esta arteria puede interrumpirse si se aplica presión para comprimir la arteria. Este procedimiento debe emplearse sólo después de que la presión directa o la presión directa con elevación han fallado. Existen 22 puntos de presión importantes (11 a cada lado del cuerpo). Sólo el brazo y el muslo las más usadas.  Brazo: arteria braquial.  Muslo: arteria femoral. 

Figura 37,http://m.exam-10.com/pars_docs/refs/18/17565/17565_html_580675cd.gif

14. Clasificación de las Heridas: Existen una gran cantidad de tipos de heridas y todos somos propensos a sufrirlas. Estas son muy comunes, pero dentro de los tipos existentes hay unos que son más usuales que otros. Las heridas son lesiones que generan la pérdida de continuidad en la integridad de los tejidos blandos. Podemos entender que los tejidos blandos son piel, músculo, tejido subcutáneo, órganos blandos, tendones, nervios, entre otros. Pueden producirse por agentes externos (cuchillos, vidrios, latas, etc.) o agentes internos (huesos fracturados). A su vez encontramos tipos de heridas abiertas y cerradas, simples y complicadas. Las heridas acarrean dos riesgos que es necesario evitar para que no pasen a mayores: la hemorragia (con lleva al estado de shock) y la infección. Las heridas son muy frecuentes en todas las personas y es necesario saber cómo mínimo reaccionar ante ellas y como realizar los primeros auxilios. Como hemos dicho las hay de todo tipo, desde un raspón sin mayores cuidados hasta graves amputaciones que pueden poner la vida en serio peligro.

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14.1.-Tipos de heridas. A continuación describimos los tipos de heridas que pueden afectar a nuestro cuerpo:

Fig. 38, http://2.bp.blogspot.com/-vvGNdVaOGYo/UAl5u_5ry8I/AAAAAAAAAAM/dPBWB4J4Zbw/s1600/herida.png

f Figura 38

 Abiertas: Separación de los tejidos blandos, Mayor posibilidad de infección.  Cerradas: No se observa separación de los tejidos blandos, Generan hematomas (hemorragia debajo de la piel) o hemorragias en vísceras o cavidades producidas por golpes generalmente. Requieren atención rápida porque pueden comprometer la función de un órgano o la circulación sanguínea.  Simples: Afectan únicamente la piel, no alcanzan a Comprometer órganos y pueden ser: Erosiones, arañazos y/o cortes simples.  Complicadas: Son extensas y profundas con abundante hemorragia. Lesiones en músculos, nervios, tendones, órganos internos, vasos sanguíneos y puede o no existir perforación visceral. A continuación observaras la clasificación de los diferentes tipos de heridas. Existen diversas clasificaciones de acuerdo a sus características, en primer lugar te presentamos la clasificación de acuerdo a la causa que las produjo:  Punzantes: Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos, etc.). Dolor, hemorragia escasa, orificio de entrada no muy notorio, profundidad, puede presentar perforación de vísceras y hemorragia interna, peligro inminente de infección, se considera la más peligrosa de todas.  Cortantes: Se producen por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas, etc.), presenta una herida con bordes limpios y lineales de hemorragia escasa, moderada o abundante. Puede afectar músculos, tendones y nervios.  Punzocortantes: Se producen por objetos puntiagudos y filosos (puñales, tijeras, cuchillos, hueso fracturado, etc.). Combina los dos tipos de heridas anteriores. 41 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 Abrasiones: Son raspones, causadas por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras. La capa más superficial de la piel (epidermis) es la que se ve afectada. Frecuentemente se infectan, pero se curan rápidamente.  Laceraciones: Son lesiones producidas por objetos de bordes dentados, generan desgarros del tejido y los bordes de las heridas se presentan irregulares.  Avulsivas: Lesión con desgarro, destrucción y separación del tejido, suele presentar una hemorragia abundante.  Contusas: Son producidas por la resistencia que ejerce el hueso ante un golpe (de puño, piedras, palos, etc.), produciéndose la lesión de los tejidos blandos, hematoma y dolor son las causas más comunes de estos tipos de heridas.  Hermatomas: Son heridas cerradas generadas por golpes. 14.3.-Guia preventiva de recomendaciones para trabajadores sanitarios en manejo de material cortopunzante (Minsal)  Los trabajadores sanitarios como estudiantes son personas cuyas actividades implican el permanente contacto con sangre u otros fluidos corporales contaminados. El riesgo de infección por exposición ocupacional a los agentes patógenos transmitidos por la sangre puede ocurrir cuando los trabajadores sufren una lesión penetrante en la piel o por lesiones causadas por elementos cortantes, llamados accidentes corto-punzantes, principalmente pinchazos con agujas. Objetivos Generales:  Favorecer prácticas seguras en el manejo de elementos potencialmente riesgosos de contacto con fluidos corporales de alto riesgo.  Identificar el riesgo de adquirir las enfermedades más frecuentes adquiridas por accidentes corto punzantes.  Dar a conocer las principales pautas a seguir en caso de accidentes corto punzantes. 14.4.-Campo de aplicación:  Se aplica este procedimiento al personal potencialmente expuesto a accidentes corto punzantes. Terminología:  Fluidos corporales de alto riesgo biológico: Se considera a todo fluido corporal de cavidades estériles (Líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, etc.) o cualquier otro fluido secreción o excreción con sangre visible.  Precauciones Universales con sangre y Fluidos Corporales: Se definen como el conjunto de medidas destinadas a minimizar el riesgo de transmisión de infecciones entre el personal y pacientes que se transmiten por el contacto con sangre o fluidos contaminados con sangre. Se 42 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 

  

han identificado diversos microorganismos que se transmiten por esta vía, pero los que revisten mayor importancia epidemiológica son: Virus de la Hepatitis B (VHB), Virus de la Hepatitis C (VHC), Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Persona Fuente: Persona cuya sangre o fluidos corporales están involucrados en una exposición laboral. Exposición ocupacional a FCARB ( fuente de contaminación de alto riesgo biológico) Contacto a través de la mucosa (ocular, bucal, otra) o piel erosionada y contacto parenteral con sangre, semen, secreciones vaginales, otros líquidos corporales que contengan sangre visible, Líquido Cefalorraquídeo, sinovial, pleural, amniótico, suspensiones virales. Ocurrido durante la ejecución de actividades laborales. Lumen: Cavidad o canal dentro de un tubo o un órgano con forma de tubo; por ejemplo, un vaso sanguíneo, el intestino, aguja. Anticuerpos: Son proteínas en forma de Y producidas por el sistema inmunológico para identificar y neutralizar las sustancias dañinas y extrañas al cuerpo, llamadas antígenos. Inmunidad Adquirida: Presencia de anticuerpos, lo que se asimila a inmunidad protectora adquirida por infección o vacuna.

Procedimiento. La exposición laboral a sangre o fluidos corporales de riesgo se puede dar a través de los siguientes tipos de exposición:  Percutáneo: Siendo el más frecuente y con mayor riesgo de transmisión a través de un accidente corto punzante en el que esté involucrado sangre o fluido corporal de alto riesgo biológico.  Mucosas: Especialmente ocular.  Piel no Intacta. Situaciones de riesgo. Es aquella conducta que ocasiona mayor probabilidad de accidente, como:       

Re capsular agujas posterior a su uso. Cambio de agujas. Procedimientos con paciente intranquilo. Falta de uso de elementos de protección personal. Uso de elementos de protección personal inadecuados. Uso de dispositivos médicos de tamaño inadecuado (Ej. guantes). Malas prácticas laborales.

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Clasificación del riego: Según la literatura disponible y considerando las conductas que se realizan con las personas expuestas, se clasifican las exposiciones como con riesgo y sin riesgo. Exposición con Riesgo:  Herida profunda que causa sangramiento, provocada por un instrumento con lumen, lleno de sangre o fluido corporal de riesgo, o a simple vista contaminada con sangre o fluido corporal de riesgo.  Exposición de mucosas o herida, a sangre o fluido corporal a simple vista contaminado con sangre.  Derrame de sangre o fluido corporal con riesgo en una solución de continuidad de la piel tales como herida, dermatosis o eczema. Exposición sin Riesgo: Todas las exposiciones no descritas en el punto anterior se consideran sin riesgo. No se han descrito seroconversiones ante exposiciones tales como:  Herida superficial, que no causa sangramiento, escarificación  Herida con instrumento que no está a simple vista contaminado con sangre o fluido corporal con riesgo.  Exposiciones de piel intacta o sana con sangre o fluido corporal de cualquier tipo. Todas las exposiciones a fluidos de bajo riesgo o sin riesgo conocido de seroconversión se consideran sin riesgo 14.5.-Riesgo de infección después de un accidente por elementos corto punzantes: Luego de una exposición a un paciente infectado como consecuencia de un accidente con elementos corto punzantes, el riesgo de infección de un trabajador sanitario depende de:    

Agente involucrado. Condición inmunológica del trabajador Profundidad de la lesión Disponibilidad y uso de la profilaxis adecuada luego de la exposición.

La reducción de las lesiones por elementos corto-punzantes se puede lograr de manera más efectiva cuando se incorpora el uso de controles técnicos indicados en un programa o procedimiento en el que participen empleadores y trabajadores. 44 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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La Norma de Manejo Pos-exposición Laboral a Sangre en el Contexto de la Prevención de la Infección por VIH (Norma establecida por MINSAL) según la describe como responsabilidad del empleador entre otras en esta área a:  Analizar las lesiones producidas por elementos corto-punzantes producidos de manera de identificar los peligros y tipos de lesiones.  Establecer prioridades y estrategias de prevención según información local.  Asegurarse que los trabajadores reciban la debida capacitación en manejo, uso y eliminación de elementos corto-punzantes.  Revisión permanente o modificación de prácticas de trabajo que plantean peligro de lesiones por elementos corto-punzantes.  Establecer procedimientos para el reporte oportuno de accidentes por estos elementos.  Ocuparse del seguimiento del cumplimiento de indicaciones de los trabajadores accidentados. A la vez los trabajadores para protegerse a sí mismos y a sus compañeros de trabajo de las lesiones corto-punzantes deben:          

Evitar el uso de agujas cuando existan alternativas seguras y efectivas Sugerir la selección y evaluación de dispositivos con mecanismos de seguridad Utilizar los dispositivos con mecanismos de seguridad si se dispone de ellos No re capsular agujas después de su uso Preparar con anterioridad procedimientos que involucren el uso y eliminación de elementos corto punzantes Desechar inmediatamente después de su uso los elementos corto punzante. Informar en forma inmediatamente a encargado de cualquier accidente con elementos corto punzantes según protocolo o normativa del servicio Informar a su superior de la existencia de material riesgoso( Ej.: Envases de vidrio rotos) Recibir capacitación en bioseguridad y manejo de material corto-punzante según protocolo o normativa del servicio. Al ingreso al trabajo recibir el esquema de vacunación contra hepatitis B

14.6.-Manejo de Material corto-punzante:  Contar con una dotación suficiente de cajas para eliminación de material corto punzante  Las cajas de corto punzante deben ubicarse en las áreas sucias delimitadas y estar dispuestas cerca de los lugares donde se realizan procedimientos y donde permita eliminar en forma inmediata el elemento corto punzante  Las cajas de corto punzante idealmente deben estar contenidas por soportes de acrílicos o metal  La eliminación de material corto punzante debe ser inmediatamente después de realizado el procedimiento 45 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 La caja de eliminación de material corto punzante se debe desechar cuando esté ocupado en tres cuartos de su capacidad b  Al retirar la caja de corto punzantes el personal encargado debe sellarla, con cinta engomada de papel y roturarla y depositarla en el área sucia para su retiro en carro especial destinado exclusivamente a este uso b  No se debe eliminar líquidos libres en la caja para corto punzantes.  Contar con caja de cartón con plástico en su interior para la eliminación de vidrios y/o ampollas no contaminadas.

Fig. 40, bibliografia http://www.ispch.cl/sites/default/files/u5/Guia_Preventiva_Cortopunzantes.pdf

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Actividad 2 Primeros Auxilios y Prevención de Accidentes: Evalúa e identifica signos y síntomas complementando con técnicas de manejo de heridas, mordeduras de animales, insectos, incluyendo los protocolos de los accidentes laborales en las Unidades de preparación de medicamentos y/o manejo de corto punzantes. Actividad Recordando los conceptos de la unidad 2, abordados en el cuaderno de apuntes, responda las preguntas que se realizaran a continuación: Lactante de 4 años, su madre lo deja en la cuna jugando con unos juguetes. A los 5 minutos la madre regresa a la pieza y encuentra al niño cianótico, con esfuerzo respiratorio, pero sin emitir ruidos, con sus manos en la garganta, aun consiente, la madre desesperada toma al niño y sale a pedir ayuda a la calle. Aquí se encuentra con usted. ¿Qué haría en esta situación? 1) ¿Cuál es su primera intervención con este paciente? 2) En un paciente cianótico al cual usted le realizo la maniobra de Ovace, y comienza a recobrar en parte su coloración de la piel y solo es capaz de susurrar palabras, y aun dice que le falta aire, se puede afirmar que:

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Respuestas Actividad 2 R1) Si el niño o lactante no responde y está solo iniciar RCP por dos minutos (5 ciclos) luego pide ayuda (131 -132-133) R2) El paciente presenta respiración ruidosa, puede toser y sentirse muy angustiado. La ventilación es dificultosa, sin embargo no se deben practicar maniobras de desobstrucción. Calme al paciente, evite su agitación para no aumentar el consumo de oxígeno y que el cuerpo extraño de desplace. Procure trasladarlo, idealmente con aporte suplementario de oxígeno, a una Unidad de Emergencia, donde se haga cargo el equipo de urgencias y allí retiren el cuerpo extraño.

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Aprendizaje Esperado 3 Identifican fundamentos de la atención de enfermería, de acuerdo al rol del TENS en PCR y las técnicas RCP básica y avanzada según la normativa vigente. Introducción: 15. Manejo Del PCR Básico en Adultos, Niños y Neonatos. 15.1.-Emergencia Cardio Respiratoria. Condición de gravedad, que pone en peligro la vida de un paciente; cese brusco de la circulación y/o respiración, que requiere una actuación rápida del equipo de salud, de un conjunto de maniobras encaminadas a evitar un Paro Cardiaco, Respiratorio o Cardiorrespiratorio. 15.2.-Paro Cardio Respiratorio (PCR) Cese brusco e inesperado de la circulatoria y respiración causado por la fibrilación ventricular, la asistolia, o disociación electromecánica y es la explicación clínica de la llamada “Muerte súbita cardiaca”, que puede ser potencialmente reversible, en un paciente en donde existe la posibilidad de prolongar razonablemente la vida. 153.-Paro Respiratorio. En este caso existe cese de la ventilación, pero el corazón y los pulmones pueden continuar oxigenando la sangre durante varios minutos y el oxígeno seguirá circulando hacia el cerebro y otros órganos vitales. Cuidado con los tiempos estimados de PCR, pues un paciente que ingresa en PCR de origen respiratorio (ej. insuficiencia respiratoria aguda) probablemente estuvo sólo en paro respiratorio inicialmente, lo que significa que estuvo con circulación (por lo tanto oxigenación) efectiva por varios minutos después de que dejó de respirar. Si el paciente ingresa sólo en paro respiratorio, o sus respiraciones son inefectivas, el apoyo con un dispositivo máscara-bolsa (mal llamado AMBU) puede salvarle la vida. 15.4.-Paro Cardiaco. En este caso la circulación se detiene y los órganos vitales están privados de oxígeno. Se puede observar esfuerzos respiratorios de “boqueo” inefectivos (respiraciones “agónicas” Gasping) en etapas iniciales que no deben ser confundidos con respiraciones efectivas. No se debe perder más de10 segundos para evaluar si el paciente presenta paro cardiaco, si hay dudas, se debe seguir con el ABCD primario y las respectivas compresiones torácicas.

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15.5.-Reanimación Cardiopulmonar (RCP) La RCP es el conjunto de maniobras encaminadas a revertir una parada cardio-respiratoria, evitando que se produzca la muerte biológica por lesión irreversible de los órganos vitales (cerebro). Pretendemos obtener un flujo sanguíneo suficiente para evitar la muerte cerebral. 15.6.-Masaje Cardíaco Externo (MCE) Son las compresiones torácicas realizadas por un Reanimador o Técnico en Enfermería, o mediante dispositivos mecánicos durante la RCP para intentar restablecer la circulación espontánea. El personal del equipo de salud debe interrumpir lo menos posible las compresiones torácicas y limitar la duración de las interrupciones a no más de 10 segundos por vez, excepto para llevar a cabo intervenciones especificas tales como colocar un dispositivo avanzado para la vía aérea o utilizar un desfibrilador. Los reanimadores deben turnarse cada 2 minutos para realizar las compresiones o cada 5 de ciclos (un ciclo =30 compresiones y respiraciones artificiales de rescate) “Todos los funcionarios de una Institución de salud deben estar capacitados para iniciar un masaje cardiaco en un apoyo vital básico, en el avanzado, dentro de las funciones por estamento” 15.7.-Compresiones Torácicas Son compresiones que se realizan colocando el talón de una mano en el centro del tórax entre ambas tetillas con la otra mano encima y los dedos entrelazados. Con los codos completamente extendidos se inician las compresiones empujando fuerte y rápido. Para que la compresión torácica externa sea efectiva debe cumplir con las siguientes condiciones:     

Frecuencia superior a 100 – 120 compresiones x minuto Profundidad de 5 -6 centímetros ( 2 pulgadas ) Equilibrar el tiempo de compresión con el de descompresión del tórax (50 y 50%) Permitir el retorno del tórax a su expansión total durante la fase de descompresión Minimizar las interrupciones en la compresión torácica externa.

Abcd primario (evaluación primaria) Abcd secundario (evaluación secundaria) Estos conceptos (ABCD primario y secundario) incluyen el Soporte Vital Básico (SVB) y el Soporte Vital Cardiopulmonar Avanzado (SVCA.) Esta nemotecnia nos ayuda a manejar problemas detectados en forma ordenada, casi simultánea y a evaluar la respuesta a la terapia

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15.8.-Resucitación cardiopulmonar básica (RCP-B): Conjunto de maniobras para restablecer la ventilación efectiva e hinchar los pulmones de la víctima empleando el aire espirado del reanimador y restablecer la circulación espontánea empleando masaje cardíaco externo. El manejo de la vía aérea en la RCP-B incluye métodos no invasivos de apertura de la vía aérea. Los reanimadores pueden emplear métodos de barrera y ventilación bocamascarilla. El MCE incluye además de la compresión manual en el esternón, la compresión abdominal interpuesta, la ventilación- compresiones simultáneas, y la compresión-descompresión activa. 15.9.-Resucitación cardiopulmonar avanzada (RCP-A): Consiste en la aplicación de maniobras invasivas para restablecer la ventilación y circulación efectivas. El manejo de la vía aérea en RCP-A incluye la ventilación con bolsa-mascarilla, la intubación endotraqueal (IET), la punción cricotiroidea, etc. La ayuda circulatoria en RCP-A incluye la administración de medicación venosa. La Cadena de Supervivencia La Cadena de Supervivencia es el conjunto de acciones sucesivas y coordinadas que permite salvar la vida (y mejorar la calidad de la sobrevida) de la persona que es víctima de una emergencia cardiorrespiratoria. Para que esta cadena sea eficaz, se requiere de eslabones sólidos (acciones adecuadas) unidos con firmeza (acciones inmediatas y bien coordinadas).

Figura 41

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Actividades del procedimiento Evaluación de urgencia en un paciente con emergencia cardio-respiratoria o en PCR.  ABCD Primario:( Paso 1) pedir ayuda y solicitar el desfibrilador. A: Vía Aérea permeable  Abrir la vía aérea con maniobra frente-mentón o tracción mandibular.  Actualmente, en un paciente traumatizado, si la maniobra de tracción mandibular no es efectiva se debe realizar la maniobra frente-mentón. B: Buena respiración.  Evaluar la respiración, si no respira se deben dar 2 respiraciones de rescate (de 1 segundo y con volumen suficiente sólo para expandir visiblemente el tórax (+/-500 cc)  Si la vía aérea está obstruida realizar una maniobra de Heimlich. C: Circulación  Se evalúa el pulso y signos de circulación (movimientos, tos, respiración efectiva.) Esto no debe demorar más de 10 segundos.  Si la evaluación es negativa (sin pulso o signos de circulación) se realizan compresiones Torácicas.  Se realizan ciclos de 30:2 (30 compresiones: 2 ventilaciones) rotando al Reanimador y Técnico en Enfermería que realiza las compresiones cada 5 ciclos o cada 2 minutos. Las compresiones torácicas deben ser a una frecuencia de 100 x’, profundas (4-5 cm), con una recuperación completa del diámetro del tórax y minimizando las interrupciones (no más de 5 – 10 seg.) D: Desfibrilación  El ritmo inicial más frecuente en el PCR del adulto es la Fibrilación Ventricular (FV.)  El tratamiento más efectivo de la FV es la desfibrilación eléctrica.  En cuanto esté a mano el desfibrilador se debe evaluar la necesidad de desfibrilación (FV/TV sin pulso) y realizarla cuando esté indicado.  El paciente en PCR presenciado (o de menos de 4-5min.) debe ser desfibrilador cuanto antes.  El paciente en PCR no presenciado (de más de 4-5 min.) debe recibir por lo menos 2 minutos de Soporte Vital Básico (sobretodo compresiones torácicas) antes de la desfibrilación. Esto ha demostrado mayor efectividad en la respuesta a la desfibrilación. En los protocolos de reanimación modernos, descritos y estimulados en forma muy importante por los cursos de la American Heart Association, se destaca que NADA tiene más importancia que un Soporte Vital Básico bien realizado. Las compresiones torácicas rápidas (100 - 120 x’), profundas (56 cm), con una completa recuperación del diámetro del tórax y lo MENOS INTERRUMPIDAS POSIBLE son el pilar fundamental de toda Reanimación Cardiopulmonar. Esto lleva a los expertos a asegurar que “Un buen Soporte Vital Cardiopulmonar Avanzado (SVCA) empieza con un buen Soporte Vital Básico (SVB.)”

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ABCD SECUNDARIO (Paso2) Para los reanimadores experimentados (hospital de alta complejidad) el ABCD secundario se sigue de EFGH para completar el segundo enfoque del que se habló más arriba. En los pacientes graves (que no han caído en PCR) y en aquellos que salieron de un PCR debemos continuar con los pasos 3, 4 y 5 que más abajo se detallan. A: Vía Aérea avanzada  ¿Es adecuada la vía aérea? ¿Está protegida?  ¿Hay signos de obstrucción?  Determinar si es necesaria una vía aérea avanzada.  Intubación orotraqueal o máscara laríngea si se considera necesario (Secuencia rápida de Intubación (SRI) en los pacientes sin PCR) B: Buena ventilación con soporte de Oxígeno  Confirmar la ubicación de la vía aérea avanzada (debiera ser confirmación clínica más dispositivos.) Se debe realizar esta confirmación cada vez que el paciente es trasladado o movido.  Descartar neumotórax, tórax volante, tórax abierto / descompresión de urgencia del neumotórax si s necesario.  Ventilaciones con soporte de oxígeno.  Una vez con vía aérea avanzada no se realizan ciclos para las compresiones y ventilaciones. Las compresiones deben ser de buena calidad, a 100 x’ y las ventilaciones sólo a 8-10 ventilaciones por minuto (cada 6 a 8 segundos.) C: Circulación  Continuar compresiones torácicas si es necesario.  Vía intravascular, venosa o intraosea (i.v. o i.o.)  Monitor.  Fluidos.  Drogas vasoactivas si es necesario.  Mujer embarazada 15-30 ° lateralizada. D: Diagnóstico Diferencial  Se deben buscar causas o factores predisponentes.  Como nemotecnia las guías 2005 sugieren recordar las 6H y las 5T, de las cuales, si se sospechan en forma temprana y el tratamiento es rápido, varias pueden ser reversibles:

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Figura 42 http://image.slidesharecdn.com/original-120418214531-phpapp01/95/ritmos-de-paro-desfibrilables-15728.jpg?cb=1334785886

D: Déficit neurológico  Estado mental.  Respuesta pupilar.  Glasgow.  Examen rápido de focalización neurológica.  Buscar causas reversibles de estado mental alterado. E: Exposición  Exponer al paciente, chequear heridas, chequear pulsos en extremidades, comprimir sitios de sangrado, identificar y estabilizar injurias obvias.  Extremidades / Examinar la piel F: Fingers, Foley and Flip  Fingers (tocar): Examen de pelvis y abdomen bajo, examen genital, tacto vaginal y rectal para detectar injurias en zona pélvica y perineal.  Flip (voltear): Voltear al paciente para examinar el dorso.  Foley (catéter Foley): Insertar catéter Foley para drenar orina, tomar muestra, evaluar el volumen urinario por hora. G: Sonda Gástrica (SNG / SOG)  Aspirar sangre / Toxinas / Ingesta de medicamentos.  Liberar aire de estómago.  Considerar tratamiento de intoxicaciones o sobredosis. H: Historia  Documentos, entrevista rápida a familia, amigos, personal del pre hospitalario (ambulancias.) Oxígeno-Monitor-Vía venosa y Fluidos. (Paso3)  Se debe identificar hipoxemia, arritmias sintomáticas, hipovolemia, tratar y evaluar la respuesta a la terapia, ajustándola si es necesario. Temperatura, Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial, Respiración. (Paso 4)  Dar soporte si es necesario, considerar drogas vasoactivas, evaluar respuesta y ajustar si es necesario. 54 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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Volumen-Resistencia-Bomba-Frecuencia. (Paso 5)  Reevaluar la perfusión sistémica y la función cardiovascular. Uso de mayor volumen, uso de drogas vasoactivas que alteren la resistencia vascular y apoyen en la función de bomba del corazón, si es necesario. Evaluar la respuesta y ajustar la terapia si es necesario. 15.11.-Desfibrilación: Desde hace muchos años se viene destacando la importancia de la desfibrilación en el paciente adulto, pues la Fibrilación Ventricular y la Taquicardia Ventricular sin Pulso (FV/TV sin pulso) son el ritmo inicial de PCR en más del 80 % de los pacientes. En las normas del 2000 destacaban que las probabilidades de que un paciente revierta este ritmo cuando es desfibrilador antes de 1 minuto desde el inicio del PCR son de hasta 93 % y descienden 7% a 10% por cada minuto que pasa. Esto puede ser incluso más efectivo con desfibriladores bifásicos. Dos de tres buenos estudios demuestran que debemos realizar 2 minutos de RCP de calidad antes de desfibrilar cuando el equipo de reanimación llega 4 o más minutos después de iniciado el PCR. Con esto aumentan bastante las posibilidades de que la desfibrilación sea efectiva. Según las normas actuales, y por lo tanto las de este servicio, la primera descarga debe ser con 360 Joule en un desfibrilador monofásico (antiguos) y con 200 Joule en un desfibrilador bifásico (#). Debe realizarse una descarga y luego continuar con la RCP, no como se indicaba en el año 2000 que se iniciaba con 3 descargas seguidas para posteriormente seguir con el RCP. Es muy importante destacar que durante toda la reanimación se debe privilegiar un RCP bien realizado con compresiones torácicas lo menos interrumpidas posibles. Esto implica que no se deben detener las compresiones torácicas mientras el desfibrilador se carga, que luego de la descarga se deben reiniciar inmediatamente las compresiones torácicas y sólo luego de 2 minutos de compresiones se debe verificar el ritmo o el pulso. (#)Hay desfibriladores bifásicos con los que se podría comenzar con menos descarga (120-150 J) pero las guías 2005 son claras en decir que si no se sabe cuál tipo de desfibrilador es el que estamos manejando en ese momento debemos iniciar siempre con 200 J.

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15.12.-Ritmos electrocardiográficos de PCR

Figura 43

Los cuatro ritmos de PCR son Fibrilación Ventricular (FV), Taquicardia ventricular sin pulso (TV sin pulso), la Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP) y la Asistolia. Estos se pueden dividir en dos grupos por la similitud de su tratamiento: FV / TV sin pulso: Fibrilación ventricular / Taquicardia Ventricular sin pulso La Fibrilación Ventricular (FV) y la Taquicardia Ventricular (TV) sin pulso son los dos ritmos de PCR que son desfibrilables, por lo que se reúnen en un algoritmo común, el de ritmos desfibrilables. Frente a un paciente con FV/TV sin pulso, se debe, además de continuar la RCP y desfibrilar, iniciar lo antes posible adrenalina 1 mg c/3 minutos, sin límite de dosis y amiodarona 300 mg bolo e.v y posiblemente una segunda dosis de 150 mg por una vez, que podrían aumentar aún más las posibilidades de que las siguientes desfibrilaciones sean efectivas. AESP / Asistolia: Actividad Eléctrica Sin Pulso / Asistolia Estos dos ritmos (o arritmo en el caso de la asistolia) se tratan de una manera muy similar, agrupándose en el algoritmo de los ritmos no desfibrilables. Un paciente que presenta AESP/Asistolia debe recibir sobre todo RCP e iniciar tratamiento con adrenalina 1mg e.v. c/3 min Sin límite. En el caso de asistolia y de AESP con complejos lentos (bradicárdicos) debe administrarse atropina 1 mg c/3 min. Hasta una dosis máxima de 3 mg. Siempre, en los pacientes en PCR, como se indicó en la sección de ABCD secundario, se deben buscar causas potencialmente reversibles de esta situación (6 H y 5 T.) 15.13.-Cuando suspender la R.C.P.  Cuando se obtenga respiración y circulación espontánea.  Enfermedad irreversible e incurable confirmada (medio hospitalario).  Confirmación de haber iniciado la R.C.P. diez minutos después de la parada a excepción de niños, ahogados, electrocutados y accidentados hipotérmicos. 15.14.-Cuando no realizar la R.C.P.  Cuando la muerte sea evidente. Por ejemplo: fractura craneal con salida de masa encefálica.  Evolución terminal del paciente (medio hospitalario). 56 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 Cuando se sepa que han pasado más de diez minutos desde la parada cardiaca, a excepción de niños, ahogados, electrocutados y accidentados hipotérmicos. Vías de Acceso venoso en PCR  Obtener vía para la infusión de drogas y fluidos:  Preferir venas periféricas (no interfieren con las maniobras de RCP).  Se utiliza la vía intratraqueal (IT) para la administración de drogas (adrenalina, atropina, lidocaína y naloxona), cuando no se dispone de otra vía; no se pueden administrar bicarbonato ni fluidos. La dosis de adrenalina debe ser 10 veces superior a la recomendada como dosis inicial por vía IV (0,1 mg/kg).  La vía venosa central de elección (VVC) en RCP es la femoral, ya que no interfiere con las maniobras de resucitación y no presenta complicaciones (neumotórax o hemotórax). Se instala cuando fracasa la vía periférica o sus alternativas Administración de Fármacos  Adrenalina es la droga más importante en la RCP, indicada en el PCR con cualquier ritmo electrocardiográfico. Dosis inicial: 0,1 ml/kg de Adrenalina diluida al 1/10.000 (1 amp. de 1/1.000 diluida en 9 ml de agua bidestilada). Las dosis siguientes son 0,1 ml/kg de Adrenalina sin diluir (Adrenalina al 1/1000) y se administran cada 3 minutos pues su efecto es muy rápido. Dosis máxima de Adrenalina por dosis es 5 mg.  En bradicardia por estimulación vagal y en bloqueo AV completo, administrar Atropina (0,01-0,03 mg/kg).  Debe estar con adecuada ventilación para eliminar el CO2 procedente de la disociación del bicarbonato. Dosis: 1 meq/kg diluido al ½, infundido lentamente.  Arritmias ventriculares y PCR con Fibrilación ventricular o Taquicardia ventricular sin pulso refractarias a desfibrilación usar Lidocaína (1 mg/kg) Fluidos  Suero fisiológico o Ringer lactato 20 ml/kg en bolo lo más rápido posible (10 min).Repetir la dosis si es necesario.  No usar soluciones glucosadas, excepto cuando se constate hipoglicemia Cuidados post-reanimación  Al finalizar la RCP debe descartar disfunciones en diferentes órganos y sistemas, especialmente en el SNC. La encefalopatía hipóxico-isquémica es la secuela más temida. Debe asegurarse buena oxigenación cerebral y prevención de la hiponatremia y edema cerebral. Además vigilar la función de hígado, riñón y corazón.

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Registros  Registro de RCP Adultos ( en anexos)  Planillas Excel de Análisis de datos Algoritmos Los siguientes cuadros muestran las secuencias sugeridas por las guías aha 2010 para el paciente con FV/TV sin pulso y AESP/Asistolia.

Figura 44

Algoritmo Guías AHA C-A-B Fig 44.

Figura 45 ALGORITMO GUIA 2015 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care en manejo RCP

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Aspectos destacados de la Actualización de las Guías AHA para RCP y Ace 2015

Figura 46

“Autor: Neumar RW et al. 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015 Nov 3; 132:Suppl 2:S315. Este es un resumen de los puntos clave y cambios realizados en la Guía de Actualización para Resucitación Cardiopulmonar y Emergencia Cardiovascular de la AHA 2015. Se ha desarrollado para aquellos individuos que saben hacer RCP y para los instructores de la AHA, para enfocarse en la ciencia de resucitación y en las recomendaciones de la guía que son más significativas o controversiales o en aquellos cambios en la práctica o en el entrenamiento de RCP.” La AHA ha publicado hace pocos días una actualización de la guía 2010 basada en la evidencia para la resucitación cardiopulmonar (RCP) y la atención cardiovascular de emergencia "Compresiones fuertes y rápidas – pero no muy fuertes ni demasiado rápidas"

Los espectadores deben iniciar solamente compresiones (RCP). a) La cantidad de compresiones debe ser de 100 a 120 por minuto (actualizado por "al menos" 100 por minuto). b) La profundidad de la compresión debe ser 2 – 2,4 pulgadas (límite superior añadido). c) El tiempo de compresión debe ser maximizado. 59 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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d) Los dispositivos de respuesta pueden utilizarse para optimizar la profundidad y la velocidad de compresión. e) Los medios sociales pueden utilizarse para sumar resucitadores para realizar RCP. Soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS): a) La vasopresina no se utiliza, en su lugar se usa epinefrina. b) La RCP extracorporal es una alternativa a la RCP en pacientes en los cuales la etiología sospechada es reversible. c) Maximizar la oxigenación durante la RCP, pero disminuirla luego del retorno de la circulación espontánea. d) Luego de 20 minutos de RCP, una CO2 baja puede ser utilizada para determinar si se va a terminar resucitación en pacientes intubados. e) El ultrasonido puede utilizarse para confirmar la colocación del tubo endotraqueal. Posteriormente al retorno de la circulación espontánea a) Considerar la lidocaína si el ataque es debido a fibrilación ventricular / taquicardia. b) En pacientes comatosos, se debe mantener una temperatura de 32 a 36° C durante al menos 24 horas y prevenir la fiebre. Atención cardiaca de emergencia: a) Un nivel de troponina I de alta sensibilidad < 99 entre 0 y 2 horas en un paciente de bajo riesgo (trombolisis en el infarto de miocardio puntuación de 0 o 1) predice < 1% de los eventos cardiacos adversos mayores a 30 días). b) Troponina C, I o T negativa de 0 y 3-6 horas en un paciente de muy bajo riesgo (score de Vancouver 0) predice < 1% de probabilidad de eventos cardiacos adversos mayores a 30 días. ¿Qué ha cambiado? Las recomendaciones 2010 se centraron en el aumento de la compresión y la velocidad, pero ahora tenemos buena evidencia de que en exceso no es beneficioso. También se incluyen las nuevas tecnologías, por ejemplo: oxigenación por membrana extracorpórea, ensayos de troponina de alta sensibilidad, dispositivos de regeneración de RCP, los medios de comunicación social. Finalmente se descarta el uso de la vasopresina. Comentario: Estas actualizaciones incorporan nuevas evidencias, en áreas donde hace falta. Dado que estas actualizaciones se incorporarán pronto al entrenamiento SBV y ACLS, es importante conocerlos para que efectivamente podamos llevar equipos de reanimación (y evitar miradas en blanco ante el pedido erróneo de vasopresina). (Tomado de https://eccguidelines.heart.org/wpcontent/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-Spanish.pdf)

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Norma Nacional de Reanimación Cardiopulmonar Básica del Adulto y Pediátrica (2011) (Tomado de: http://www.reanimacion.cl/system/files/documentos/2013/02/cap1_norma_nac_reanimacion_cardiopulmonar_ basica_adulto.pdf)

La morbimortalidad asociada al Paro Cardiorespiratorio (PCR) ha llegado a constituir un problema relevante en nuestro país, circunstancia también observada en otros países con altos índices de desarrollo. En Chile existe una tradición de medicina organizada capaz de adelantarse a los daños emergentes y refractarios, empleando sus mejores intelectos y capacidades técnicas, recogiendo asimismo la experiencia internacional. En consecuencia, contamos con las mejores herramientas y la más actualizada información para hacer frente a esta epidemia, cuyo control nos convoca. Junto a los desarrollos teóricos, Chile ha puesto en práctica programas pioneros para la enseñanza teórico-práctica del manejo del PCR, con estrategias poblacionales, sin dudas la intervención más efectiva para contener y reducir este problema. Los éxitos en salud pública se sustentan y se tornan perdurables cuando es la población la que asume como propio un problema, integrando su visión y aportes a los estamentos técnicos, enriqueciendo y poniendo en acción el conocimiento teórico y la práctica correspondiente. Los recursos materiales nunca han sido ni serán el eje de una intervención eficaz. Definición de procedimientos  Paro Cardiorrespiratorio (PCR): Situación de cese de las funciones cardiacas y respiratorias que se traducen clínicamente, en un estado de inconciencia, ausencia de pulsos y de respiración.  Reanimación cardiopulmonar (RCP) Serie de procedimientos validados y estandarizados según las actuales evidencias disponibles (ACLS update 2005 consenso Europeo) que tienen como objetivos restablecer la función cardiaca y respiratoria con el mínimo de secuelas neurológicas posibles, como también implementar medidas preventivas y de capacitación.  Advance Cardio Life Support (ACLS): conjunto de normas mundialmente aceptadas que actualizan y definen los procedimientos avanzados que se deben realizar durante la RCP y que puede ser ejecutado solo por personal médico acreditado.  Basic Life Support (BLS): conjunto de normas mundialmente aceptadas, que actualizan y define los procedimientos básicos no invasivos, que incluye la desfibrilación automática y que puede ser ejecutado por no expertos y personal no médico o personas de la comunidad. 61 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 Desfibrilador externo automático (DEA): equipo de desfibrilación que cuenta con un sistema de reconocimiento de arritmias que permite que sea utilizado por cualquier persona que enfrente un PCR 16.-El PCR Pediátrico Rara vez es un suceso súbito ,sino que es precedido por un progresivo deterioro respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o traumatismo .En los niños el PCR de origen cardíaco es poco frecuente y se observa casi exclusivamente en aquellos portadores de cardiopatías congénitas y, sobre todo ,en el postoperatorio cardiovascular. Cabe mencionar el síndrome de muerte súbita del lactante como causa de PCR, aun cuando el mecanismo por el cual éste se produce sigue siendo desconocido. En consecuencia, si lo comparamos con el adulto, el pronóstico del PCR en el niño suele ser malo ya que en la mayoría de los casos y por un período prolongado, ha ocurrido hipoxemia y deterioro de diversos órganos antes de producirse el PCR. Como fue mencionado, en el adulto la causa más frecuente es la falla cardíaca, sin hipoxemia previa. 16.1.-Reconocimiento y Manejo de un PCR  Evaluar el estado de conciencia, habla y/o sacudir con suavidad los hombros; si no responde, ubicar al paciente en decúbito supino en una superficie dura o en el suelo.  Una vez que se ha determinado que el paciente está inconsciente y sin respuesta, pedir ayuda y llamar a un centro asistencial que concurra con una adecuada respuesta en cuanto a elementos de soporte avanzado.  Si se encuentra solo, salir a buscar ayuda o llamar por teléfono, ya que probablemente este paciente requiere con urgencia avanzada para su problema.  En el niño se recomienda efectuar las medidas básicas durante al menos un minuto antes de activar el sistema de emergencia; en cambio, en el adulto se aconseja activar el sistema de emergencia antes de iniciar RCR básica, ya que la desfibrilación precoz es esencial.

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Cadena de supervivencia del paciente pediátrico

Figura 47

Una vez reconocido el estado de conciencia, existen tres elementos de primordial importancia que deberán ser evaluados y manejados consecutivamente para dar el soporte básico al paciente en PCR. C. Circulación A. Vía Aérea B. Ventilación C.- Circulación Para proveer circulación:  Verifique el pulso del paciente. En el adulto evaluar el pulso carotideo. Esta acción debe realizarse en 10 segundos ante duda o demora asumir que el paciente no tiene pulso palpable. En el paciente pediátrico el pulso es braquial.  Si el paciente no tiene pulso inicie masaje cardiaco externo.  La asistencia circulatoria se efectúa mediante: el masaje cardiaco externo (MCE), que consiste en compresiones seriadas y rítmicas en la mitad del tórax.  Para un correcto MCE, la presión debe ser aplicada en la mitad del tórax, trazar una línea imaginaria entre ambas mamilas y en el centro ubicar el talón de la mano. Esta ubicación es muy importante para que el MCE sea efectivo. 16.2.-Secuencia recomendada para el MCE.  Colocar al paciente en decúbito supino sobre una superficie firme y plana,  El operador deberá mantener los brazos rectos para aprovechar mejor el peso de su cuerpo (codos fijos y brazos extendidos),  El MCE se iniciara colocando una mano sobre la otra extendida; los dedos pueden estar extendidos o entrelazados, pero deben mantenerse fuera del pecho, 63 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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   

Comprimir deprimiendo el esternón 5 cm. No apoyar los dedos en las costillas, para evitar fracturas. La frecuencia con uno dos operadores, debe ser al menos 100 por minuto. Se deberá monitorizar la efectividad de las maniobras evaluando el pulso central femoral.

Relación ventilación- mensaje: Con uno o dos operadores 30 compresiones torácicas por cada 2 insuflaciones. Cuando se efectúa el MCE en forma adecuada es posible generar presiones sistólicas Entre 60 y 80 mmHg y presiones diastólicas de 20 mmHg. Se deberá realizar maniobras hasta que el paciente se recupere o hasta el arribo de una ambulancia avanzada. Si el paciente recupera pulso mayor de 60 por minuto, observar la respiración y continuar la ventilación asistida, si está ausente o es insuficiente seguir con las maniobras. Si la respiración es adecuada, el paciente deberá ser ubicado en posición de seguridad manteniendo una estricta observación y control de parámetros hemodinámicos y respiratorios. A. Vía Aérea: Para evaluar la vía aérea deberá:  Abrir la boca del paciente.  Levantar el mentón con una mano  Recordar que la causa más común de obstrucción de la vía aérea es la caída hacia atrás de la lengua.  Si no respira, mire hacia el interior y si hay cuerpos extraños visibles como alimentos o prótesis, retírelos.  Si aún no respira, el paciente se encuentra en paro respiratorio. B. Ventilación: A fin de proveer una ventilación adecuada:  Levantar el mentón y sella la nariz del paciente con dos dedos.  Realizar dos insuflaciones con la bolsa de resucitación con reservorio conectada a una fuente de O2 cuidando de sellar herméticamente la mascarilla a la boca – nariz del paciente.  Evaluar si tiene una adecuada excursión torácica. De no evidenciar movimiento de aire hacia y desde los pulmones, reevaluar si la maniobra realizada ha sido correcta.  Sospechar obstrucción por cuerpos extraño y proceder según corresponda (ver adelante). 16.3.-Atención del Recién Nacido y Manejo del RCP Neonatal El ambiente ideal para recibir a un recién nacido es la sala de parto. Es ahí, donde se encuentra el personal entrenado y el equipo necesario dispuesto siempre para enfrentar situaciones de emergencia. Desafortunadamente, muchos partos ocurren todavía en lugares donde no están las condiciones necesarias en domicilios, salas de urgencias generales, en camino para el hospital, etc. Este capítulo entrega un enfoque práctico de la atención y reanimación neonatal fuera de la sala de parto, en el caso de ser necesario. Importantes cambios ocurren en el sistema cardiovascular y respiratorio al momento de nacer. El sistema cardiovascular sufre la transición de la circulación fetal 64 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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o a la neonatal, el sistema respiratorio que esencialmente no funciona en útero, debe súbitamente iniciar y mantener la ventilación y oxigenación. Eventos alrededor del parto pueden hacer de esta transición un proceso muy difícil, es por esta razón, que el propósito de la reanimación neonatal es restaurar y apoyar la función cardiopulmonar, procurando para ello, las mejores condiciones ambientales. 16.4.-Categorización La gran mayoría (aproximadamente 80%) de los recién nacidos, no requieren más reanimación que mantener una temperatura adecuada, estimulación, y succión para mantener las vías aéreas permeables. Del pequeño número de niños que requieren alguna intervención, muchos responden solamente a un ambiente concentrado de oxígeno y ventilación con máscara de reanimación. Un pequeño número de niños severamente asfixiados requerirá de masaje cardiaco, y todavía un número menor de los severamente asfixiados necesitará medicamentos. La pirámide invertida ilustra la frecuencia de los diferentes pasos durante la reanimación. Es así como dentro de este proceso, cada paso debe darse reevaluando el anterior, y evitar complicaciones como resultado de intervenciones agresivas innecesarias. Es por esto muy importante determinar si el parto es inminente o puede esperar hasta que la madre sea trasladada al hospital. 16.5.-Procedimientos de la Reanimación Neonatal 16.6.-Precauciones universales Se recomienda que las precauciones universales sean tomadas cuando existe riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales, especialmente en pacientes con observación u sospechas de algún proceso infeccioso. Es el caso de un niño nacido fuera del hospital, el personal deberá siempre tomar las medidas necesarias. 16.7.-El medio ambiente (secar, calentar) Todos los recién nacidos tienen dificultad para tolerar un medio ambiente frío. En un niño asfixiado corre un riesgo mayor y la recuperación de la acidosis es más lenta en presencia de Hipotermia. La pérdida de calor puede evitarse:    

Ubicando al recién nacido bajo una fuente de calor radiante, lámpara, calefacción. Secar al niño para retirar el líquido amniótico. Si no hay lámparas usar toallas tibias y cerrar ventanas. Poner al recién nacido desnudo contra el cuerpo de la madre y abrigarlos a ambos.

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16.8.-Posición: El recién nacido debe ser puesto en decúbito dorsal con la cabeza en línea media neutral, se recomienda mantener esta posición con la ayuda de una toalla o pañal como rollito bajo los hombros. En caso de excesiva secreción oral, la cabeza puede girarse a un lado. 16.9.-Aspiración: Para asegurar una vía aérea permeable, se debe succionar la boca y la nariz del recién nacido. Generalmente con perilla de succión manual. Si se usa un motor de aspiración, la presión no debe acceder a 100 mmHg. (136cm. De H20).Para minimizar la hipoxia se debe dar tiempo para ventilar entre cada aspiración. Esta ventilación puede ser espontanea o con apoyo de oxígeno. 16.10.-Estimulación: El secar y succionar, produce suficiente estimulación para inducir la respiración efectiva de muchos niños. Los métodos adicionales y seguros son: golpear la planta de los pies, frotar la espalda del paciente, otros métodos más agresivos de estimulación no son recomendables. Si esta estimulación no es suficiente para establecer la respiración espontánea, se requerirá de ventilación a presión positiva. 16.11.-Evaluación: Si el parto ocurre antes de llegar al hospital, la evaluación debe ser efectuada tan pronto el recién nacido sea puesto en un ambiente o temperatura apropiada al interior del Móvil:  Esfuerzo respiratorio: La frecuencia respiratoria y la profundidad de la respiración deben aumentar inmediatamente después de una corta estimulación, el niño no debe ser estimulado por más de dos veces. Si la respuesta respiratoria es apropiada, se evaluará la frecuencia cardiaca. Si la respuesta respiratoria es inadecuada (superficial, lenta o ausente), debe iniciar ventilación a presión positiva.  Frecuencia cardiaca: la frecuencia cardiaca es una determinante en la secuencia de reanimación y puede ser evaluada por:  Escuchando con el fonendoscopio el pulso apical.  Palpando el pulso en el cordón umbilical.  Palpando el pulso braquial o femoral. La frecuencia cardiaca se mantiene por sobre 100 latidos por minuto, y hay esfuerzo respiratorio presente, se debe continuar con la asistencia básica. Si la frecuencia cardiaca está por debajo de 100 por minuto, iniciar inmediatamente ventilación a presión positiva con 100% de O2. Si la 66 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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frecuencia cardiaca es de 60 latidos por minuto, o se mantiene entre 60 y 80 y no aumenta a pesar de la ventilación a presión positiva con O2 100% comenzar con masaje cardiaco externo. 16.12.-Ventilación: Para la amplia mayoría de niños que requieren soporte respiratorio, la ventilación con bolsa-mascara es suficiente. Las indicaciones para la ventilación a presión positiva son:  Apnea.  Frecuencia cardiaca menor a 100 por minutos.  Cianosis central persistente a pesar de un ambiente enriquecido con 02 100%. La frecuencia adecuada para ventilar debe ser 40 a 60 respiraciones por min. 16.13.-Meconio en el líquido amniótico La aspiración de meconio es una de las causas de mayor morbi-mortalidad en el recién nacido y su prevención merece una especial atención. Para prevenir la aspiración, los niños nacidos con meconio espeso en el líquido amniótico, requieren una succión intensa de la hipo faringe antes de iniciarse la respiración. La intubación de la tráquea para aspirar meconio está indicada cuando el recién nacido nace deprimido. Con esto se concluye que ante presencia de meconio en la vía aérea se debe limpiar el hipo faringe e iniciar el traslado inmediato a un centro asistencial.

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Algoritmo de Reanimación Neonatal Completa Guías Ilcor

Figura 48. Algoritmo de reanimación neonatal completa http://image.slidesharecdn.com/reanimacionneonatal2012-130120153807-phpapp02/95/reanimacion-neonatal-2012-10638.jpg?cb=1358696427

Algoritmo Tabla 1 de Guías AHA. Indica el resumen de los procedimientos Clave de SVB/BLS en adultos, Niños y Lactantes

Figura 49

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17.- Uso del desfibrilador externo automático (DEA)

Figura 50 Desfibrilador-externo-automatico-zollaed-plus

17.1.-Consideraciones Generales  Los DEA son seguros y efectivos. Pueden ser usados por personas con o sin entrenamiento. De todas formas para aumentar la eficacia de los programas de DEA la American Heart Association (AHA) sigue destacando la importancia de establecer un sistema de organización, planificación, entrenamiento y conexión con los Sistemas de emergencias médicas.  Se debe continuar con las compresiones torácicas mientras se instala el DEA. Los DEA se pueden utilizar en cualquier persona mayor de 8 años. Entre los 1 y 8 años se deben utilizar parches pediátricos, con un atenuador o “modo pediátrico” si es posible; si no están disponibles, se debe utilizar el DEA de manera habitual. Para menores de 1 año lo ideal es un desfibrilador manual, si no está disponible se puede usar un DEA con atenuador pediátrico; si ninguno de ellos está disponible se puede usar el DEA sin atenuador. 17.2.-Secuencia de Uso       

Asegúrese que usted, la víctima y los testigos están seguros. Siga el procedimiento normal de reanimación cardiopulmonar (RCP). Ver protocolo específico. Inmediatamente tenga disponible el DEA: Enciéndalo y conecte los parches al pecho desnudo del paciente. Si hay más de un operador, continua la RCP mientras instala los parches. Siga las instrucciones verbales o visuales del DEA inmediatamente. Asegúrese que nadie toca a la víctima mientras el DEA analiza el ritmo cardiaco.

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17.3.-Si el DEA indica una descarga:  Asegúrese que nadie toca a la víctima.  Pulse el botón de descarga cuando se le indique (los DEA totalmente automáticos darán el shock automáticamente).  Reinicie inmediatamente la RCP (comenzando por las compresiones), según el protocolo específico.  Continúe siguiendo las instrucciones verbales o visuales del DEA. 17.4.-Si el DEA no indica una descarga:  Reinicie inmediatamente la RCP (comenzando por las compresiones), según el protocolo específico.  Continúe siguiendo las instrucciones verbales o visuales del DEA.  Detenga las maniobras o traslade al paciente, según lo indica el protocolo específico. 17.5.-Consideraciones especiales: Instale los parches según las instrucciones impresas en ellos o ubíquelos de la siguiente manera:  Infra clavicular derecho.  Línea axilar media izquierda, a la altura de la mamila (sin tejido mamario debajo). Si el paciente se encuentra en el interior de la ambulancia en marcha, detenga la ambulancia y apague el motor previo al análisis de ritmo cardiaco. Si el paciente tiene un dispositivo medico implantable (marcapasos interno o desfibrilador interno implantable) en la zona donde debería instalar un parche de DEA, instale el parche al menos a 2,5 cm del dispositivo. No instale los parches directamente sobre parches transdérmicos de medicamentos. Retire el parche y limpie la zona antes de aplicar los parches. Si la víctima tiene el tórax mojado o está muy sudoroso, limpie el tórax antes de aplicar los electrodos. Si el tórax de la víctima tiene mucho vello, córtelo con una rasuradora o tijera. Puede usar tela adhesiva o un segundo par de parches para pegarlos al tórax y retirarlos rápidamente para limpiar la zona de vello.

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Si el DEA indica una descarga, aleje la fuente de oxígeno al menos 1 metro del tórax del paciente. La única excepción es cuando el oxígeno de encuentra conectado a una bolsa de reanimación y un dispositivo avanzado de vía aérea (tubo endotraqueal o dispositivo supraglotico). 18. LEY NÚM. 20.584. DEBERES Y DERECHOS DE LAS PERSONAS. Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su Atención en Salud: 18.1.- ¿En qué consiste la ley N°20.584, sobre Derechos y Deberes, Cuándo fue promulgada y Cuáles son sus alcances? 18.2.- La Ley N°20.584 regula los derechos y deberes de las personas en relación con acciones vinculadas a su atención de salud, la cual entró en vigencia el 1 de octubre de 2012. 18.3.- Alcances de la Ley: Las disposiciones de la Ley 20.584 se aplicarán a cualquier tipo de prestador de acciones de salud, sea público o privado. Asimismo, y en lo que corresponda, se aplicarán a los demás profesionales y trabajadores que, por cualquier causa, deban atender público o se vinculen con el otorgamiento de las atenciones de salud. Para el otorgamiento de prestaciones de salud todo prestador deberá haber cumplido las disposiciones legales y reglamentarias relativas a los procesos de certificación y acreditación, cuando correspondan. Se entiende por prestador de salud, toda persona, natural o jurídica, pública o privada, cuya actividad sea el otorgamiento de atenciones de salud. Los prestadores son de dos categorías: institucionales e individuales.  Prestadores institucionales son aquellos que organizan en establecimientos asistenciales medios personales, materiales e inmateriales destinados al otorgamiento de prestaciones de salud, dotados de una individualidad determinada y ordenados bajo una dirección, cualquiera sea su naturaleza y nivel de complejidad. Corresponde a sus órganos la misión de velar porque en los establecimientos indicados se respeten los contenidos de esta ley.  Prestadores individuales son las personas naturales que, de manera independiente, dependiente de un prestador institucional o por medio de un convenio con éste, otorgan directamente prestaciones de salud a las personas o colaboran directa o indirectamente en la ejecución de éstas. Se consideran prestadores individuales los profesionales de la salud a que se refiere el Libro Quinto del Código Sanitario.

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18.4.- ¿Cuáles son los Deberes de las personas en su atención de salud?  Todos los pacientes del Sistema Público y Privado tienen los siguientes deberes, de acuerdo a lo establecido en el Título III de la Ley N°20.584 que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud  Respetar el reglamento interno del establecimiento, lo que se hace extensivo a sus representantes legales, familiares y visitas.  Procurar informarse acerca del funcionamiento del establecimiento y sobre los procedimientos de consulta y reclamo establecidos.  Cuidar las instalaciones y equipamiento que el prestador mantiene a disposición.  Tratar respetuosamente a los integrantes del equipo de salud. Igual obligación corresponde a los familiares, representantes legales y otras personas que los acompañen o visiten.  Tanto la persona que solicita la atención de salud, como sus familiares o representantes legales, deberán colaborar con los miembros del equipo de salud que la atiende, entregando la información necesaria para el tratamiento. 18.5.-¿Cuáles son los derechos de las personas con discapacidad psíquica o intelectual? Toda persona tendrá derecho a que el profesional tratante informe al representante legal del paciente o a la persona bajo cuyo cuidado se encuentre, de las razones médicas que justifican no entregar información al paciente ni el contenido de la ficha clínica. En caso de tratamientos invasivos e irreversibles, tales como esterilización, psicocirugía u otro de carácter irreversible, el profesional tratante debe contar con el informe favorable del Comité de Ética del establecimiento. También, se dispone que las hospitalizaciones involuntarias deban ser comunicadas a la SEREMI de Salud y a la Comisión Regional de Protección de los Derechos de las Personas con Enfermedad Mental. Asimismo, el empleo extraordinario de las medidas de aislamiento o contención física y farmacológica deberá llevarse a cabo con pleno respeto a la dignidad de la persona. Además, ninguna persona con discapacidad psíquica o intelectual que no pueda expresar su voluntad podrá participar en una investigación científica. 18.6.-¿Cuáles son los Derechos de las personas en su atención de salud?         

tener información oportuna y comprensible de su estado de salud. Recibir un trato digno, respetando su privacidad, pudor e intimidad. Ser llamado por su nombre y atendido con amabilidad. Recibir una atención de salud de calidad y segura, según protocolos establecidos. Ser informado de los costos de su atención de salud. No ser grabado ni fotografiado con fines de difusión sin su permiso. Que su información médica no se entregue a personas no relacionadas con su atención. Aceptar o rechazar cualquier tratamiento y pedir el alta voluntaria. Recibir visitas, compañías y asistencia espiritual. 72 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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     

Consultar o reclamar respecto de la atención de salud recibida. A ser incluido en estudios de investigación científica sólo si lo autoriza. Donde sea pertinente, que se cuente con señalética y facilitadores en lengua originaria. Que el personal de salud porte una identificación con expresión de sus funciones. Inscribir el nacimiento de su hijo en el lugar de su residencia. Que su médico le entregue un informe de la atención recibida durante su hospitalización.

Por otra parte es útil señalar, que de acuerdo a lo establecido en el Título IV de la Ley N°20.584, la persona podrá reclamar -en la medida que sienta vulnerado sus derechos- ante el consultorio, hospital, clínica o centro médico privado en el cual fue atendido, en el evento que no reciba respuesta en el plazo de 15 días hábiles o ésta no le satisface, podrá recurrir a la Superintendencia de Salud. 18.7.- ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto a la compañía y asistencia espiritual? Una persona tiene derecho a que los prestadores le faciliten la compañía de familiares y amigos cercanos durante su hospitalización y con ocasión de prestaciones ambulatorias, de acuerdo con la reglamentación interna de cada establecimiento. Se podrá restringir cuando sea aconsejable por beneficio clínico. Asimismo, el paciente tiene derecho a conserjería y asistencia religiosa o espiritual. 18.8.- ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto a la opción de reclamar ante las diferentes instancias o entidades que determinar la Ley 20.584? Toda persona tiene derecho a reclamar ante el prestador institucional, el que deberá contar con personal especialmente habilitado para este efecto y con un sistema de registro y respuesta escrita de los reclamos planteados. Si la persona no recibe respuesta en el plazo de 15 días hábiles, si la respuesta no le satisface o no soluciona la irregularidad por la cual reclamó previamente en el Prestador Institucional, podrá recurrir ante la Superintendencia de Salud o requerir un procedimiento de mediación, en los términos de la Ley N°19.966. Corresponderá a los prestadores públicos y privados dar cumplimiento a los derechos que la Ley 20.584 consagra a todas las personas. En el caso de los prestadores institucionales públicos, deberán, además, adoptar las medidas que sean necesarias para hacer efectiva la responsabilidad administrativa de los funcionarios, mediante los procedimientos administrativos o procesos de calificación correspondientes. La Superintendencia de Salud, a través de su Intendencia de Prestadores de Salud, controlará el cumplimiento de esta ley por los prestadores de salud públicos y privados, recomendando la adopción de medidas necesarias para corregir las irregularidades que se detecten. En el caso de que ellas no sean corregidas dentro de los plazos fijados para este efecto por la Intendenta de 73 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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Prestadores de Salud, ésta ordenará dejar constancia de ello al prestador en un lugar visible, para conocimiento público, dentro del establecimiento de que se trate. Si transcurrido el plazo que fijare la Intendenta de Prestadores de Salud para la solución de las irregularidades, el que no excederá de 2 (dos) meses, el prestador no cumpliere la orden, se iniciará otro procedimiento, esta vez sancionatorio, para aplicar las sanciones que la ley señala, las que podrían ser: multas hasta 1000 UF para prestadores privados y la solicitud de sumarios funcionarios si se trata de prestadores públicos, lo que dependerá de cada caso particular. En contra de las sanciones aplicadas el prestador podrá interponer los recursos de reposición y jerárquico, en los términos del Párrafo 2º del Capítulo IV de la ley Nº 19.880. 18.9.- ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto a la seguridad en la atención de salud? Una persona o quien la represente tiene derecho a que los prestadores de salud cumplan las normas vigentes en el país, y con los protocolos establecidos, en materias tales como infecciones intrahospitalarias, identificación, accidentes, errores en la atención y en general a ser informada de cualquier evento adverso durante la atención. 18.10.- ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto a las zonas con alta población indígena? En territorios con alta concentración de población indígena, los prestadores institucionales públicos deben asegurar el derecho de las personas pertenecientes a los pueblos originarios y considerar la aplicación de un modelo de salud intercultural, validado ante las comunidades indígenas. Modelo de salud intercultural: el cual deberá contener, a lo menos, los siguientes aspectos: reconocimiento, protección y fortalecimiento de los conocimientos y las prácticas de los sistemas de sanación de los pueblos originarios; la existencia de facilitadores interculturales y señalización en idioma español y del pueblo originario que corresponda al territorio, y el derecho a recibir asistencia religiosa propia de su cultura. 18.11.- ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de la autonomía en su atención en salud en relación a un Comité de Ética? Toda persona tendrá derecho a recibir un pronunciamiento del comité de ética, el que tendrá sólo el carácter de recomendación. El paciente, su representante legal o cualquiera a nombre del paciente, puede presentar un recurso en la Corte de Apelaciones competente según el territorio, si no está de acuerdo con la recomendación del comité de ética. El profesional tratante cuando tenga dudas acerca de la competencia de la persona, o estime que la decisión manifestada por ésta o sus representantes legales la expone a graves daños a su salud o a 74 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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riesgo de morir, que serían evitables prudencialmente siguiendo los tratamientos indicados, deberá solicitar la opinión del comité de ética del establecimiento. Asimismo, si la insistencia en la indicación de los tratamientos o la limitación del esfuerzo terapéutico son rechazadas por la persona o por sus representantes legales, se podrá solicitar la opinión de dicho comité. Deberán existir comités de ética en los prestadores institucionales de salud que presten atención cerrada (hospitalizados), ya sean auto gestionado en red, experimental, de alta complejidad e institutos de especialidad. Mediante un reglamento expedido a través del Ministerio de Salud se establecerán las normas necesarias para la creación, funcionamiento periódico y control de los comités de ética, y los mecanismos que permitirán a los establecimientos acceder a comités de ética de su elección, en caso de que no posean o no estén en condiciones de constituir uno. 18.12.- ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de la autonomía en su atención en salud para negarse a un tratamiento? Por regla general, este proceso se efectuará en forma verbal, pero deberá constar por escrito en el caso de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos y, en general, para la aplicación de procedimientos que conlleven un riesgo relevante y conocido para la salud del afectado. 18.13.- ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de la autonomía en su participación en una investigación científica? Toda persona tendrá derecho a elegir informadamente su incorporación a una investigación científica. 18.14 ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de la Ficha Clínica? La información que surja de la ficha clínica, de los estudios y demás documentos donde se registren procedimientos y tratamientos a los que fueron sometidas las personas, es considerada como dato sensible y por tanto tiene la calidad de reservada. Quienes no estén relacionados directamente con la atención no tendrán acceso a la información, salvo las excepciones legales. Sin perjuicio de lo anterior, podrán tener acceso al contenido de la ficha clínica o parte de ella los siguientes:  El paciente o su representante legal;  Otras personas u órganos habilitados por la Ley, o por el titular mediante poder simple otorgado (suscrito) ante Notario;  Los tribunales, siempre que la información contenida se relacione con las causas que conoce; 75 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 Los fiscales del Ministerio Público y abogados, previa autorización del juez cuando la información se relaciones con las causas que llevan.  Superintendencia de Salud, Fondo Nacional de Salud (FONASA), Instituciones de Salud Previsional (Isapres), de acuerdo a la interpretación de las normas sobre acceso a información clínica de beneficiarios por parte del Fonasa y las Isapres, según Oficio Ord. IF N°7754 del 12/10/2012, de la Superintendencia de Salud. 18.15.- ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de la información que debe entregar el médico tratante después de una hospitalización?  Toda persona tendrá derecho a recibir, por parte del médico tratante, un informe legible que a lo menos deberá contener:  Identificación de la persona y del profesional que actuó como tratante principal.  El período de tratamiento.  Información comprensible sobre el diagnóstico de ingreso y de alta, con sus respectivas fechas, y los resultados más relevantes de exámenes y procedimientos efectuados que sean pertinentes al diagnóstico e indicaciones a seguir.  Una lista de los medicamentos y dosis suministrados durante el tratamiento y de aquellos prescritos en la receta médica.  Asimismo, el prestador deberá entregar por escrito la información sobre los aranceles y procedimientos de cobro. Toda persona tiene también derecho a que se le extienda un certificado que acredite su estado de salud y licencia médica si corresponde. 18.16.- ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de la información que recibe?  Toda persona tiene derecho a que el Prestador Institucional le proporcione información suficiente, oportuna, veraz y comprensible, sea en forma visual, verbal o por escrito, respecto de lo siguiente:  Derecho a atenciones de salud o tipos de acciones de salud que ofrece o tienen disponibles los prestadores; mecanismos para acceder y su valor; las condiciones previsionales requeridas para su atención, disposiciones y obligaciones de sus reglamentos internos y formas de efectuar comentarios, agradecimientos, reclamos y sugerencias.  Derecho a que los miembros del equipo de salud tengan una identificación personal visible con la función que desempeñan, así como a saber quién autoriza y efectúa sus diagnósticos y tratamientos.  Derecho a ser informada, en forma oportuna y comprensible acerca de: su estado de su salud, del posible diagnóstico de su enfermedad, de las alternativas de tratamiento disponibles y de los riesgos que ello pueda representar, así como del pronóstico esperado, y del proceso previsible del postoperatorio cuando procediere, de acuerdo con su edad y condición personal y emocional. Si la condición de la persona, a juicio del médico, no le permitiera recibir tal información debe ser entregada al representante legal o la persona bajo cuyo cuidado se 76 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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encuentre. En caso de atenciones de urgencia o emergencia el paciente recibirá la información cuando el médico determine que está en condiciones de recibirla.  Los prestadores deberán colocar y mantener en un lugar público y visible, la Carta de Derechos y Deberes de las personas en relación con la atención de salud cuyo formato y contenido fue regulado por el Ministerio de Salud a través de la Resolución Exenta N° 605 del 24 de septiembre de 2012, y que fue publicada en el Diario Oficial el día 28 de septiembre de 2012. 18.17.- ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de las instancias de participación creadas por la Ley 20.584? Toda persona tiene derecho a efectuar las consultas y los reclamos que estime pertinentes, respecto de la atención de salud recibida. Asimismo, los usuarios podrán manifestar por escrito sus sugerencias y opiniones respecto de dicha atención. Por medio del Ministerio de Salud, con consulta a las instancias de participación creadas por ley, se reglamentarán los procedimientos para que los usuarios ejerzan estos derechos, y el plazo y la forma en que los prestadores deberán responder o resolver, según el caso. Asimismo, deberá asegurar la presencia de los usuarios en los comités de ética. 18.18.- ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto del estado de salud terminal y la voluntad manifestada previamente? Toda persona en estado terminal tendrá derecho a vivir con dignidad hasta el momento de su muerte. En consecuencia, tienen derecho a los cuidados paliativos que les permitan hacer más soportables los efectos de la enfermedad, a la compañía de sus familiares y personas a cuyo cuidado estén y a recibir, cuando lo requieran, asistencia espiritual. 18.19.- ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de los medicamentos e insumos? Toda persona tiene derecho a recibir una cuenta actualizada y detallada de los gastos en que haya incurrido en su atención de salud. Asimismo, al momento de ingresar, se informará por escrito, a la persona o a su representante, de los posibles plazos para el pago de las prestaciones, medicamentos e insumos utilizados, así como de los cargos por intereses u otros conceptos. En los casos en que la persona deba concurrir al pago de las atenciones que recibe, ya sea total o parcialmente, podrá solicitar, en cualquier oportunidad, una cuenta actualizada y detallada de los gastos en que se haya incurrido en su atención de salud. Además, si las dosis de medicamentos o insumos fueren unitarias, en el caso de que la persona deba concurrir al pago de ellas, sólo estará obligada al pago de aquellas unidades efectivamente usadas en el tratamiento correspondiente.

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Los prestadores institucionales, públicos y privados, mantendrán una base de datos actualizada y otros registros de libre acceso, con información que contenga los precios de las prestaciones, de los insumos y de los medicamentos que cobren en la atención de personas. 18.20.- ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto del trato que reciben de los prestadores de salud? Una persona tiene derecho a recibir un trato digno y respetuoso en todo momento y circunstancia, tales como, lenguaje claro y adecuado; protección y respecto de su honra y vida privada; y actitudes de cortesía y amabilidad. 18.21.- ¿Quiénes fiscalizarán que se cumplan los derechos establecidos en la Ley N°20.584? La persona afectada puede y debe velar por el cumplimiento de los derechos que la ley 20.584 le otorga mediante su reclamo ante el propio prestador de salud (Hospitales, Clínicas, Laboratorios, Centros Médicos, Centros de Diálisis, etc.). Además, la Superintendencia de Salud -en los casos que la ley señala- debe velar por tal cumplimiento, sea mediante la tramitación de los reclamos que se le presenten (previo reclamo al prestador involucrado) y mediante las distintas fiscalizaciones que efectúe. Toda persona tiene derecho a reclamar ante el prestador institucional, el que deberá contar con personal especialmente habilitado para este efecto y con un sistema de registro y respuesta escrita de los reclamos planteados. Si la persona no recibe respuesta en el plazo de 15 días hábiles, si la respuesta no le satisface o no soluciona la irregularidad por la cual reclamó previamente en el Prestador Institucional, podrá recurrir ante la Superintendencia de Salud o requerir un procedimiento de mediación, en los términos de la Ley N°19.966.

Fig.51

Figura 51 (Tomado de: http://www.supersalud.gob.cl/consultas/570/w3-propertyvalue-4185.html).

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19. Sistema de alerta ante situaciones de riesgo vital (Clave Azul) Descripción de un sistema de alerta ante situaciones de urgencia vital que se pueden producir en quienes concurren a hospitales y centros de salud (paro cardíaco, convulsiones, u otras). Cada minuto de atraso en la atención de un paro cardíaco puede disminuir un 10% o más la posibilidad de sobrevivir. Por ello el pronóstico de las personas que sufren una emergencia de este tipo, depende en parte de que reciban atención profesional en forma rápida -pocos minutos, por personal entrenado en reanimación. El sistema nacional de acreditación exige en forma obligatoria a los de establecimientos de salud, que tengan implementados procedimientos para reaccionar en forma rápida y coordinada, frente a cualquier emergencia con riesgo vital (como un paro cardíaco o convulsiones), que pueda afectar a un paciente o una persona del público, desde el momento que ingresa al recinto ,por ejemplo en la sala de espera.

Figura 52 (Tomado de http://www.supersalud.gob.cl/observatorio/575/w3-article-6926.html)

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Actividad 3 Evalúa e identifica signos y síntomas y signos de un paro cardio respiratorio, adopta los procedimientos de primeros auxilios básicos en reanimación, uso de DEA, manejo del protocolo de la CLAVE AZUL. Actividades Varón con 71 años de edad, con antecedentes de Hipertensión Arterial, tabaquismo, 35 cigarrillos al día concurrió a la Unidad de Emergencia del hospital por la mañana, por dolor opresivo al pecho, irradiado al brazo izquierdo, al ECG aparece un Infarto agudo de miocardio anterior extenso en fase hiperaguda, al control de los Signos vitales se controló una hemodinámica de 165/ 110 mm/hg, una frecuencia cardiaca de 90 x’, una frecuencia respiratoria de 22 x’, un Eva de 7 de 10, Temperatura de 37ª G Celsius. 1) Explique la fisiología del IAM 2) Según la Guía del MInsal, cuales son las prestaciones de Urgencia en IAM.

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Respuestas Actividad 3 R1) El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) forma parte del síndrome coronario agudo (SCA), término que agrupa un amplio espectro de cuadros de dolor torácico de origen isquémico, los que según variables electrocardiográficas y/o bioquímicas se han clasificado en condiciones que van desde la angina inestable y el IAM sin elevación del segmento ST, hasta el IAM con supradesnivel del segmento (SDST) y la muerte súbita. La aparición de un SCA es secundaria a la erosión o ruptura de una placa ateroesclerótica, que determina la formación de un trombo intracoronario. R2 ) Acceso según guias Minsal: Todo beneficiario, que desde el 1 de julio de 2005, presente: Con sospecha: Electrocardiograma: Dentro de 30 minutos desde atención médica de urgencia, en Servicio Médico de Urgencia. Dolor torácico no traumático y/o síntomas de Infarto Agudo del Miocardio, tendrá acceso a confirmación diagnóstica. Con confirmación diagnóstica de Infarto Agudo del Miocardio, tendrá acceso a tratamiento médico y prevención secundaria. Bypass coronario o angioplastía coronaria percutánea, tendrá acceso a prevención secundaria. Con confirmación diagnóstica: Con supradesnivel ST: trombolisis dentro 30 minutos desde confirmación diagnóstica con electrocardiograma, según indicación médica. Primer control para prevención secundaria, dentro de 30 días desde alta de hospitalización por: Tratamiento médico de cualquier tipo de Infarto Agudo del Miocardio. Bypass coronario Angioplastía coronaria percutánea

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Aprendizaje Esperado 4 Identifican fundamentos de la atención de enfermería de acuerdo al rol del TENS en pacientes con traumatismo osteomusculares y realizan técnicas de manejo, de acuerdo a protocolos establecidos 20.- Lesiones Osteomusculares 20.1.- Las lesiones de los huesos, articulaciones y músculos ocurren con frecuencia. Estas son dolorosas pero raramente mortales; pero si son atendidas inadecuadamente pueden causar problemas serios e incluso dejar incapacitada la víctima. Las principales lesiones que afectan a los huesos, tendones, ligamentos, músculos y articulaciones son:    

Fracturas. Esguinces Luxaciones. Desgarros y Calambres.

20.1.- Fracturas.

Figura 53

Se define como la pérdida de continuidad de un hueso y ocurre cuando se rompe parcial o totalmente. Puede ser causada por una caída, un golpe fuerte y a veces un movimiento de torsión (contracción violenta de un musculo). La mayoría de las veces se requiere una fuerza considerable para que un hueso se rompa, pero en niños y ancianos los huesos son más frágiles, razón por la cual son más frecuentes las fracturas en estas personas. Estas lesiones solamente pueden poner la vida en peligro si van acompañadas de hemorragia arterial o si comprometen el sistema nervioso, produciendo parálisis, como en la columna vertebral. Las fracturas pueden ser:

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¿Cuáles son los signos y síntomas de una Fractura?     

Dolor de moderado a severo, dependiendo del daño y umbral de la persona. Impotencia funcional, dificultad o dolor a la movilización. Deformación, pérdida de los ejes o simetría. Hinchazón e inflamación, coloración azulada o enrojecida de la piel. Puede haber chasquido por el roce de los huesos (crepito óseo).

20.2.- Fractura Cerrada. Es aquella en la cual el hueso se rompe y la piel permanece intacta, NO hay separación de los tejidos blandos. 20.3.- Fractura Abierta. Implica la presencia de una herida abierta y salida del hueso fracturado al exterior. Ejemplo: Cuando un brazo o una pierna se dobla de tal manera que el hueso termina perforando la piel. Las fracturas abiertas son las más peligrosas; estas conllevan al riesgo de infección y de hemorragia. Las fracturas además pueden ser: 20.4 Fractura múltiple o conminuta. Cuando el hueso se fractura en varias partes, denominadas esquirlas. 20.5.- Fracturas Incompletas. Fisura en tallo verde cuando la ruptura del hueso no es total. Primeros Auxilios en una FRACTURA:     

Aplicar frío local. Inmovilizar la extremidad como se encuentre. Si existe herida detener la hemorragia y cubrir con gasa o paño limpio. Calmar al accidentado. Trasladar a un centro asistencial

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20.6.- Luxaciones. ¿Qué son las Luxaciones? Ocurren cuando el hueso se ha desplazado de su articulación, desgarrando los ligamentos que los mantienen en su sitio. Las articulaciones más afectadas son; hombro, codo, cadera, rodilla, tobillo, dedo pulgar, dedo grueso del pie y mandíbula. ¿Cuáles son los signos y síntomas más comunes?  Dolor de comienzo intenso, sensación de desgarro profundo, con sensación de desmayo en ocasiones, luego disminuye en intensidad y vuelve con el movimiento.  Impotencia funcional, generalmente no es posible movilizar la extremidad.  Deformidad por aumento de volumen, más característico en codo y pérdida de los ejes en hombro y cadera (se observa rotada o fuera de lugar).  En caso de accidente automovilístico es frecuente la luxación de las vértebras cervicales. Primeros Auxilios en Luxaciones  Inmovilizar la articulación. Reposo absoluto de la zona.  Aplicar frío local.  Nunca intentar volver a posición original, esta técnica llamada reducción debe realizarla un profesional capacitado con los implementos necesarios.  Traslado a un servicio de urgencias. 20.7.- Esguince. ¿Qué son los Esguinces? Son las lesiones traumáticas más frecuentes, se define como la lesión de los ligamentos (partes blandas, no hueso) que se encuentran alrededor de una articulación. Los ligamentos son fibras fuertes y flexibles (como elásticos) que sostienen los tejidos óseos, cuando se desgarran la articulación duele y se inflama. Se clasifican según gravedad, desde desgarro parcial del ligamento hasta una destrucción completa. Puede existir rotura de ligamentos externos e internos.  Grado I: ocurre una pequeña distención de los ligamentos  Grado II: se produce una ruptura parcial ligamentaria.  Grado III: rompimiento total de los ligamentos. (Llevando a luxación)

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Figura 54 https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQGGNHvTVk_FFkjVcnO79e7zplkHJglHkA989tn1wHq6l0svJ4Vhg

Signos y síntomas característicos:  Dolor localizado en la articulación que aumenta al tacto. A la palpación aumenta el dolor en toda la extensión del tobillo.  Equimosis (sangrado interno, “moretón”), aparece dentro de las primeras horas y se extiende más allá del área de la lesión. La coloración de la piel puede aparecer morada o roja.  Impotencia funcional, relativa al grado de esguince, (por ejemplo no se puede pisar con el pie accidentado), además de movilidad anormal.  Inflamación, aumento de volumen instantáneo progresivo, implica la existencia de un daño, óseo o de partes blandas. Primeros Auxilios en Esguince:  Elevación de la extremidad afectada.  Reposo absoluto de la zona.  Aplicación de frío local, es importante considerar que el hielo no debe estar en contacto directo de la piel ya que puede producir quemaduras. 20.8.- Desgarros Musculares. Un desgarro muscular ocurre cuando los músculos o tendones se estiran y se rasgan de su punto de fijación. Las distensiones a menudo son causadas al levantar algo pesado o al forzar demasiado un musculo. Generalmente afectan a los músculos del cuello, la espalda, los muslos o la parte posterior de la pierna (la pantorrilla). Algunas distensiones pueden volver a ocurrir, sobre todo las que ocurren en el cuello o la espalda. Síntomas y Signos.  El dolor es repentino (súbito) y localizado.  Se puede escuchar un chasquido (crepito) en el momento de la lesión.  Puede acompañarse de cambios de coloración en la piel (moretón, equimosis). 85 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 A menudo no es posible, determinar si se trata de una lesión en un musculo, hueso o articulación; sin embargo, algunas señales pueden darle indicios.  La determinación del tipo de lesión y su gravedad, generalmente se hacen por medio de las radiografías. Primeros Auxilios.  Si sospecha que hay lesión grave en un musculo, hueso o articulación INMOVILICE (instale férula rígida o semirrígida), la parte lesionada, aplique frio local, antes de que la víctima sea trasladada a un centro asistencial.  Para realizar la inmovilización del área lesionada, es necesario que usted tenga lo siguiente:  Lo principal es el reposo de la zona afectada,  Nunca se debe elongar el músculo ya que se produce más daño.  La aplicación de frío local ayuda a detener el proceso inflamatorio.  Trasladar a un centro asistencial, ya que sin evaluación médica, el músculo puede disminuir de tamaño y crear una cicatriz que disminuye su capacidad y predispone a lesiones posteriores.  Nunca debe realizarse masaje ya que pueden separarse las fibras musculares y producir más daño.  Si existe herida, detener la hemorragia y cubrir con gasa o paño limpio.  Calmar al accidentado.  Trasladar a un centro asistencial 20.9.- Cabestrillo.  Es un elemento fundamental para la inmovilización de los miembros superiores cuando existe fractura, luxación o esguince.  Además de inmovilizar, es muy útil para elevar la zona lesionada disminuyendo la inflamación y el dolor. Generalmente se elaboran con tela. 20.10.- Recomendaciones durante los Primeros Auxilios. Al Inmovilizar tenga presente: Cualquier tipo de lesión que comprometa hueso, articulación o musculo, tenga en cuenta las siguientes recomendaciones:  Retire la víctima del lugar del accidente, si hay peligro.  Realice una valoración primaria de la víctima identificando si está consciente o inconsciente, si está respirando y tiene pulso o está sangrando abundantemente.  Estas lesiones generalmente ocasionan shock, como consecuencia del dolor y de la hemorragia que las acompaña. 86 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 Realice la valoración secundaria e identifique el tipo de lesión para hacer la inmovilización.  Verifique si hay sensibilidad en el miembro lesionado, temperatura y coloración de la piel, si el calzado le impide revisar la temperatura y el color de la piel, limítese a comprobar la sensibilidad  Evite retirarle el calzado, si no tiene la experiencia necesaria para realizar tal procedimiento, al tratar de hacerlo bruscamente se producen movimientos innecesarios que pueden ocasionar más daño.  Si hay fractura abierta controle la hemorragia, cubra la herida sin hacer presión sobre ella, luego haga la inmovilización y eleve el área lesionada.  Si los métodos anteriores no logran controlar la hemorragia, haga presión sobre la arteria más cercana al lugar de la lesión, controle la Hemorragia ejerciendo una LEVE presión directa sobre la herida, la presión debe ser leve ante la presencia de una lesión osteomuscular.  Coloque cuidadosamente un apósito sobre la extremidad lesionada y sosténgala mediante una venda circular elaborada con una venda.  Fije la gasa con un vendaje sin hacer presión. Inmovilice y eleve el área lesionada.  Si la lesión está acompañada de otras lesiones más graves, como dificultad respiratoria, quemaduras, atiéndalas antes de inmovilizar.  Acolchone el material rígido, utilizando toallas, algodón o espuma, para evitar lesiones en las articulaciones.  Así mismo se deben proteger las prominencias óseas de rodillas, tobillos, codos y las áreas expuestas a presión como la axila, el pliegue del codo y la región genital.  Al inmovilizar, sostengan el área lesionada por ambos lados del sitio de la lesión.  No trate de Reducir la luxación y /o fractura en la posición original.  Coloque las férulas (rígidas y o semirrígidas), de tal manera que abarquen las articulaciones que están por encima y por debajo de la fractura.  Ejemplo: Cuando sospeche fractura de codo, inmovilice hombro y muñeca anude las vendas firmemente, no amarre sobre el sitio de la fractura, los nudos deben quedar hacia un mismo lado.  Vuelva a verificar si hay sensibilidad, la temperatura y el color de la piel.  Si el calzado le impide revisar la temperatura y el color de la piel, limítese a comprobar la sensibilidad.  Enfríe la zona con paños de agua para controlar el dolor y la inflamación.  No dé masajes, ni aplique ungüentos o pomadas.  Traslade al paciente a un una Unidad de Emergencia , en lo posible de Traumatología más cercano al sitio del incidente si no recibe ayuda inmediata. (Tomado de http://primerosauxiliososcar.blogspot.cl/p/lesiones-osteomusculares.html).

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20.11.- Férulas Se emplean para inmovilizar fracturas y o esguinces, generalmente de las extremidades, lo antes posible y para minimizar el daño producido en estructuras vecinas como nervios, tejidos blandos, venas y arterias. Figura 55

20.12.- Férulas rígidas  No deformables: Es necesario acolcharlas siempre. Para fijarlas debe aplicarse un vendaje. Existen férulas específicas con la forma de cada miembro.  Deformables: Las hay de diferentes materiales. Dentro de este grupo están las férulas de vacío, goma Eva, que son inicialmente flexibles pero se vuelven rígidas con la aplicación de vacío.

Figura 56

20.13.- Férulas Flexibles  Son almohadillas, vendas y férulas neumáticas. El uso de férulas neumáticas está indicado en fracturas distales de miembros inferiores y superiores. Tienen como ventaja añadida la posibilidad de ejercer compresión sobre puntos de sangrado, siendo recomendable que sean transparentes. 88 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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Fig.57, 58 y 59 http://www.kinesiologiaramosmejia.com/wp-content/uploads/2012/01/taping3.jpg

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Actividad 4 Evalúa en forma rápida los síntomas y signos, de las lesiones osteomusculares, y adopta procedimientos en su Rol de Técnico de Enfermería. En relación al Tema Anterior desarrolle las siguientes preguntas. 1) ¿Cuáles son las lesiones Osteomusculares más Frecuentes? 2) ¿Cuáles son los síntomas y signos de una Fractura ósea?

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Respuestas Actividad 4 R1) Las principales lesiones que afectan a los huesos, tendones, ligamentos, músculos y articulaciones son: fracturas. Esguinces, luxaciones, desgarros y calambres. R2) Las fracturas son distintas de otras lesiones en el esqueleto, como las esguinces o luxaciones, aunque en algunos casos puede ser difícil diferenciarlas. A veces, la persona puede tener más de una de lesión. En caso de duda, se aplica el tratamiento como si se tratara de una fractura. Los síntomas de una fractura dependen de la lesión en particular y su gravedad, pero pueden incluir: Dolor, inflamación, equimosis, deformidad, incapacidad funcional para usar la extremidad

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UNIDAD II. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DEL TRAUMA Aprendizaje esperado 5 Describen la atención en trauma, los fundamentos de la atención pre hospitalaria según la normativa actual y el rol del TENS en esos eventos 21.- Trauma. 21.1.-Concepto de trauma: Entendemos por trauma a toda aquella herida, lesión que se provoca sobre el organismo o sobre la psiquis de una persona, causando alteraciones del funcionamiento normal de tales elementos. Un trauma puede variar ciertamente en términos de gravedad, aunque en la mayoría de los casos la noción de trauma se vincula con una herida o lesión que deja algún tipo de secuela, ya sea esta física, moral, emotiva o mental. Normalmente en medicina se le diferencia del trauma físico del sicológico. Si bien ambos son generados por una alteración del curso normal de la salud física o mental de un individuo, las causas, situaciones o elementos responsables de la alteración, así como las consecuencias pueden variar en gran modo. 21.2.-Epidemiología del trauma en Chile: Entre 6 y 20 % de los niños son víctimas de un accidente anualmente, entendiendo como tal a un accidente que amerita algún tipo de consulta, porque, como todos los padres saben, todos los días los niños tienen algún tipo de accidente menor. Por cada paciente fallecido se hospitalizan 50 niños y existen 1300 casos no letales y un número indeterminado que no alcanzan a consultar, lo que constituye una pirámide que tiene en su base los accidentes banales, que no generan consulta, y en su cúspide, aquellos eventos de magnitud importante, que son la principal fuente de discapacidad a esta edad. Las principales causas de muerte son lo que se llama “las tres C”: corazón, cáncer y “carretera”. O sea, un tercio de los fallecimientos ocurren por causas del aparato circulatorio, un cuarto por cardiopatía coronaria y casi un 25% por tumores, entonces 2 de las 3 C son corazón y cáncer y, por último, como tercera causa a nivel de toda la población están los traumatismos o “carretera”; luego vienen las demás causas. Actualmente, los accidentes son la primera causa de muerte entre el año y los 49 años de edad, o sea, en gente que está en plena etapa de crecimiento, desarrollo y edad productiva, lo que resulta penoso, porque no es lo mismo que un evento así afecte a un adulto mayor que a un niño. En este contexto, los accidentes causan 66.000 años de vida perdidos al año, por gente que dejó de vivir 30, 40 ó 50 años. Si se ve la relación entre los géneros, es la causa más importante de pérdida de años de vida en la población masculina. Los datos de la región Metropolitana muestran que cada año fallecen 8.216 personas (7.000 a 10.000) por causas 92 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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externas, o accidentes y violencias, de las cuales, casi 13,4 % son niños de 0 a 18 años. De estos 1.092 niños fallecidos, 302 tienen como causa de mortalidad el trauma craneoencefálico, y muchas veces, sobre todo en los menores de 1 año, las causas no están claras, figurando como trauma múltiple o causa de defunción no bien definida. En estos casos se debe tener presente el maltrato infantil, ya que el niño comienza a sentarse a los 6 meses y recién a los 8 se mueve y se baja de la cama, por lo que es poco probable que un niño de esta edad sufra un trauma craneoencefálico grave con muerte (Anuario Demografía, INE 2008, Chile). 21.3.- Comportamiento trimodal del trauma: Primera etapa: La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos de ocurrido el accidente y generalmente, esto ocurre debido a lesiones cerebrales, cardiacas o grandes hemorragias. Segunda etapa: La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. Durante la hora dorada es el tiempo en el cual se pueden evitar las muertes prevenibles con una atención rápida y eficiente. Tercera etapa: La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo y casi siempre es secundaria a una falla orgánica múltiple. 21.4.- Norma general Técnica sistema de Atención Médica de Urgencia SAMU Resolución exenta n° 338 de 2005 Antecedentes Generales: Frente a la actual realidad epidemiológica, ha sido necesario enfrentar atención de urgencia con una modalidad distinta de la tradicional en la cual la medicina se practica exclusivamente dentro de los hospitales. Para responder a los requerimientos de atención de urgencia de la población, los Servicios de Salud han debido responder organizándose de diferente manera, en términos generales, en un área intrahospitalaria y otra extrahospitalaria. Esta modalidad de atención fuera del hospital, es la atención prehospitalaria, denominada Urgencia 131 (Samu), donde la variable tiempo, en el sentido de la oportunidad, es crítico. Como sector, se debe asegurar la disponibilidad de esta atención, contando con personal capacitado para el manejo de la atención de urgencia prehospitalaria estableciendo los mecanismos de coordinación intersectorial necesarios para asegurar el funcionamiento del sistema. Para ello es necesario poner a disposición del sistema una red de comunicaciones que asegure cobertura y operatividad en forma permanente y además, disponer de medios de transporte adecuados, tanto para la atención de pacientes en la vía pública como para el traslado de pacientes críticos entre establecimientos asistenciales.

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Cada Servicio de Salud determinará la estructura que para su funcionamiento tendrá este sistema de atención, sin embargo al hacerlo deberá velar porque esté inserto en la organización de la Red Asistencial y porque tenga la adecuada cobertura en el territorio de su jurisdicción. El diseño de este sistema puede considerar, en los casos en que la situación geográfica lo haga posible, la coordinación y complementación de dos o más Servicios de Salud para la atención de sus territorios o de las partes de éstos que puedan ser abarcadas conjuntamente, como una manera de obtener el uso más efectivo de los recursos disponibles y la más pronta y eficiente respuesta a la demanda. El tipo de atención de salud que brindan los equipos de intervención prehospitalaria se realiza en turnos rotativos, con cobertura las 24 hrs. del día, en horario hábil e inhábil y actuando directamente con los pacientes; esta condición permite que a través de una resolución del Director del Servicio correspondiente se les reconozca la calidad de personal que actúa en labores de emergencia, de manera que accedan a los beneficios de la Ley Nº 19.264, dentro de la cantidad de cupos asignados para ese organismo. La elaboración de esta norma técnica de atención prehospitalaria tiene como propósito definir criterios y orientaciones generales de organización y metodología de trabajo, de manera de unificar las líneas de acción del equipo de salud a cargo de esta modalidad de atención de urgencia. 21.5.- Definiciones: Para los efectos de esta norma, se entenderá por: 21.6.-Urgencia: Problema de salud en el cual existe, por parte de la población, la percepción de que la atención a su problema no puede ser pospuesta. 21.7.-Emergencia: Problema de salud cuya atención no es postergable, de acuerdo con la definición que de ésta hace el equipo médico sobre la base de la aplicación de criterios clínicos. 21.8.-Atención Pre hospitalaria: Atención que se otorga desde que se comunica un evento que amenaza la salud, en cualquier lugar donde éste ocurra, hasta que él o los pacientes son admitidos en la Unidad de Emergencia u otro establecimiento de salud cuya capacidad resolutiva sea la adecuada.

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Este procedimiento comprende: alarma, recepción de la llamada, regulación, intervención, traslado, preparación a la recepción y recepción en la unidad de emergencia. 21.9.- Reanimación cardiopulmonar básica, RCP: Conjunto de maniobras coordinadas y secuenciales que tienen como propósito soportar y recuperar las funciones circulatorias y ventilatorias; incluye permeabilización no invasiva de la vía aérea, asistencia ventilatoria y masaje cardíaco. 21.10.- Reanimación cardiopulmonar avanzada: Conjunto de maniobras complementarias a la RCP básica, que incorporan el manejo de alta complejidad con el fin de obtener una recuperación de la perfusión tisular y del ritmo cardíaco. Comprende acciones como el manejo invasivo de la vía aérea, acceso vascular, soporte farmacológico, monitorización y / o desfibrilación. 21.11.- Reanimador: Denominación que recibe el profesional universitario del área de la salud, capacitado en atención prehospitalaria avanzada, que se desempeña en un móvil avanzado o en un Centro Regulador. Este puede ser un enfermero, matrón o kinesiólogo. 21.13.-Regulación: Acción que consiste en la recepción de la llamada, el análisis de la demanda, la decisión de la asignación de recursos para la intervención en relación a la disponibilidad de medios, apoyo médico a los equipos de intervención, decisión de destinación y preparación a la recepción en la Unidad de Emergencia. 21.14.- Evaluación Primaria: Método de evaluación y manejo cuyo objetivo es establecer un panorama global del estado respiratorio, hemodinámico y neurológico del paciente. Se realiza en forma rápida a través de un esquema jerarquizado y sistemático (ABC). 21.15.- Evaluación Secundaria Exploración sistemática de cabeza a pies de una persona en busca de lesiones, fracturas, etc...Esta evaluación es complementaria a la evaluación primaria secuencial y se realiza a continuación de ésta. 95 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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21.17.- Área de Regulación Se entiende por regulación a un conjunto relacionado de acciones destinadas a analizar la demanda de atención expresada en la llamada al centro regulador, y tomar la decisión de asignar los recursos más adecuados para la intervención requerida para ese caso. El ejercicio de la función de regulación incluye la determinación de la salida o no del móvil, el tipo de móvil en caso de enviarlo, el desarrollo y apoyo a la intervención del personal en terreno y la coordinación del conjunto de interventores hasta que el paciente es admitido en el servicio asistencial más adecuado, en caso de que ello sea necesario. 22. Atención Pre hospitalaria:

Figura 60 http://4.bp.blogspot.com/-zfjj_eCkfzM/Ui_eCvFRbuI/AAAAAAAAAD0/ZroFTBOh_xg/s1600/int_2_01.jpg

La atención Prehospitalaria se define como un servicio conjunto y coordinado para los problemas médicos urgentes y que comprende todos los servicios de salvamento, atención médica y transporte que se presta a enfermos o accidentados fuera del hospital y que constituye una prolongación del tratamiento de urgencias hospitalarias. Esta también considera el sistema de comunicación y respuesta disponible en cada sector geográfico, entendiendo que el sistema está compuesto por una cadena de diferentes unidades que al trabajar en conjunto determinan la capacidad de respuesta. Cabe destacar que en la actualidad la atención Prehospitalaria se confunde con rescate, la atención prehospitalaria (vista del equipo de salud) se centra en la atención directa del afectado para conservar la vida, a diferencia del rescate que utiliza técnicas definidas y normadas en caso de accesos y/o estricacion dificultosos generados por atrapamientos, aplastamientos y derrumbes. La Atención prehospitalaria es una ciencia multidisciplinaria que en el sitio del suceso se vuelve un conjunto de actividades de diferentes entidades he índoles, que con trabajando en equipo y aportes de diferentes áreas técnicas se logra un objetivo común que es el llamado rescate. 96 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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22.1.- Modelo de atención Prehospitalaria en Chile. Está basado y elaborado en función de la capacidad de evaluación y valoración de la información entregada en una primera instancia (Alarma), esto se debe a que se busca disminuir o eliminar las respuestas que significan un costo económico y humano frente a llamados que no corresponden a una emergencia real, un llamado de broma o simplemente el mal uso del servicio telefónico de emergencias médicas. Este modelo está compuesto por: Fig. Sistema de despacho de Moviles

Figura 61

22.2.- Alarma: Constituye la primera fase, indispensable para una respuesta efectiva frente a un evento determinado. Donde el principal actor es el testigo, de quien precisamos una información real, completa y objetiva. Esta primera alarma nos permitirá valorar además den cuantificar lo que necesitamos para dirigir y entregar los recursos humanos y técnicos necesarios para la derivación de la respuesta.

22.3.-Recepción: Efectuadas por las operadoras radiotelefónicas el cual nos permite garantizar el acceso rápido y fácil de la alerta, como también la interpretación de la información recepcionada, para ello deber ser:  Centralizada (todas las demandas deben llegar a un punto único).  Numero único (de fácil acceso y de recordación rápida ej 131, 132, 133 (niveles de emergencias) 97 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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22.4.-Regulación: El Centro Regulador es la instancia que recibe los llamados (fono 131), analiza y orienta la resolución de las llamadas de solicitud de atención de urgencia a través del despacho de móviles o del consejo telefónico de un Médico y o Regulador, de acuerdo a la complejidad de las patologías y/o accidentes, teniendo en cuenta la disponibilidad del momento de dar el soporte técnico a los equipos de intervención en terreno. Los recursos humanos de que debe disponer son:  Médicos y o reanimadores capacitados en medicina de urgencia, manejo del trauma y atención prehospitalaria, , operadores telefónicos y/o radiales  Este Centro regulador funciona las 24 Horas y los 365 días del año. Bases:  Es la unidad operativa del Centro Regulador, corresponde a la planta física que acoge a los móviles y a su tripulación.  Los requerimientos mínimos son: enlace radial y telefónico con el Centro Regulador, con los móviles y con las otras bases y al menos un móvil y un equipo radial, los que deberán permanecer disponibles las 24 hrs. La respuesta puede ser:  Un simple consejo médico, una orientación, una información.  El envío de una ambulancia básica M1 = (conductor + TENS).  El envío de una ambulancia de reanimación avanzada M2 = (Conductor + TENS + Enfermero) o M3 = (Conductor +TENS + Medico). La regulación médica está diseñada para evitar el envío de ambulancias avanzadas a sucesos o eventos que no lo requieran. 22.5.-Intervención: En esta etapa se incluyen tres pasos; a) Evaluación de la escena, b) evaluación primaria y c) reanimación y evaluación secundaria.

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22.6.- Evaluación en la escena: Son el número de pacientes que se encuentran en la escena, el tipo de lesión y estado físico que presentan, lo anterior para determinar la cantidad y el tipo de ayuda que se necesitan, a fin de proporcionar el auxilio adecuado y suficiente en la zona del siniestro o accidente. 22.7.- Seguridad en la escena: Tiene por finalidad evitar un sobre-accidente, para ello es necesario, determina el perímetro de trabajo y el equipamiento adecuado para la atención, en esta etapa de la intervención trabajamos en equipo junto a otras entidades que nos permiten el trabajo seguro (carabineros y bomberos). 22.8.-Rescate y liberación: Se le puede definir como el conjunto de operaciones que garantiza el desplazamiento de la víctima desde el lugar donde se encuentra inmovilizado por el accidente hasta el lugar donde se puede administrar la primera atención. 23.9.-Triage: Es una técnica de cuidados y categorización de lesionados, su finalidad es definir la gravedad inicial de los heridos de manera de permitirles que se beneficien de los mejores cuidado y de ser evacuados de acuerdo a la prioridad de derivación o de tratamiento quirúrgico. 22.10.- Evaluación primaria y reanimación: El objetivo primordial de la evaluación primaria es identificar y tratar las lesiones que ponen en peligro inmediato la vida del paciente. 22.11.- Evaluación secundaria: Es un examen de céfalo a caudal, sistemático, ordenado a través de la palpación y auscultación de cada segmento anatómico. 22.12.- Decisión de la destinación: Terminada la intervención, el equipo se comunica de forma radial con el centro regulador para informar de los hallazgos clínicos del paciente. Para realizar la destinación del afectado el medico regulador debe tener perfecto conocimiento de la capacidad resolutiva del servicio de emergencia al cual será derivado el afecto , esto se debe a que debe de satisfacer todas las necesidades del afectado (Médicos especialistas, unidad de rayos X, UTI, UCI, banco de sangre, etc.). 99 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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22.13.- Preparación a la recepción: El medico regulador deberá de comunicar a la unidad de emergencia receptora el máximo de información, para poder preparar todo lo necesario para su correcta recepción (equipos quirúrgicos, pabellón, banco de sangre, etc.). 22.14.- Transporte: El transporte expone al afectado a un estrés sicológico que es mal soportado por pacientes insuficientemente compensados, por lo cual este deberá tener un manejo acorde a la situación, teniendo en cuenta que el traslado no está exento de desaceleraciones , aumento de ruido generado por la sirena o la presencia de cinetosis. 22.15.- Recepción: Los esfuerzos realizados en la primera atención no tendrán valor alguno si la estructura intrahospitalaria no es la adecuada para el afectado, es por esto que la unidad de emergencias receptora deberá contar con un equipo multidisciplinario y recursos materiales. 22.16.- Registros: Se consignar todos los hallazgos clínicos de la intervención, los tratamientos administrados, como también el mecanismo del trauma. Esto permitirá tener un punto de referencia para determinar la evolución de las lesiones y poder predecir futuras complicaciones. También permitirá retroalimentar una base de datos que servirá para evaluar el sistema de atención prehospitalaria. 22.17.- Clasificación de los móviles usados en atención prehospitalaria: Ambulancia de Emergencia Básica M1 o AEB (Equipamiento sanitario según NORMA CHILENA OFICIAL NCh2426 Of98).  Móvil destinado al transporte de pacientes que no tienen compromiso vital, con escasa o nula potencialidad de agravación. El equipamiento de esta ambulancia, por lo tanto, no necesita ser complejo y el requerimiento está dado por lo necesario para asegurar la posición del paciente y algún elemento de ayuda básica. Dentro de éstos se contemplan elementos de inmovilización y extracción y de manejo no invasivo de la vía aérea. Su tripulación considera dos personas; un conductor y un técnico paramédico, ambos debidamente capacitados en atención prehospitalaria.  Su tripulación considera a tres personas que pueden estar conformadas de alguna de las siguientes maneras:  Un Conductor, un TENS y un profesional reanimador. 100 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 Un Conductor, y dos profesionales reanimadores  Un Conductor, un TENS y un Médico  Todos capacitados en atención prehospitalaria, (con cursos asociados como ACLS, PHTLS, BLS.) Ambulancia de Emergencia avanzada M2 o AEA (Equipamiento sanitario según NORMA CHILENA OFICIAL NCh2426 Of98) Equipada con medios e instrumental especializados, destinada al transporte de pacientes en estado crítico, de alto riesgo, que requieren asistencia médica avanzada durante el traslado, Dentro de éstos se contemplan elementos de inmovilización y extracción y de manejo no invasivo de la vía aérea. Su tripulación considera dos personas; un conductor y un técnico paramédico, ambos debidamente capacitados en atención prehospitalaria. 22.18.- Equipamiento de las unidades móviles de PH: Las ambulancias deben identificarse con logos y colores institucionales (de acuerdo a la norma vigente) 22.19.- Equipamiento móvil básico (M1): Elementos de inmovilización y extracción:     

Férulas extremidades Inmovilizador lateral de cabeza Collares cervicales diferentes tamaños Tabla espinal larga, con sus correspondientes correas de fijación. Scoop, Puede ser utilizada como una camilla cuchara o tabla espinal, equipada con una bisagra de embrague en la esquina de ambos extremos. Que puede separar la camilla en dos partes, se puede utilizar junto con inmovilizador de cabeza, permitiendo la exposición de pacientes a rayos X.

Figura 62 Tabla espinal corta, con sus correspondientes correas de fijación, o chaleco de extricación

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22.20.- Elementos para manejo básico de la vía aérea:      

Bombas de aspiración. Bolsa de reanimación adulto con mascarilla (BVM) Bolsa de reanimación pediátrica con mascarilla.(BVM) Sondas de aspiración de diferentes lúmenes. Cánulas de Mayo de distintos tamaños. Balón de oxígeno portátil con manómetro y flujómetro.

22.21.- Monitores y equipos:  Glucómetro, cintas.  Desfibrilador semiautomático DEA (opcional). 22.22.- Varios:        

Equipo básico para atención del parto. Equipo para el manejo de lesiones y heridas. Esfigmomanómetro. Monitores de presión arterial. Oximetros. Fonendoscopio. Bolso de Vía Aérea. Bolso de Vía venosa.

22.23.- Elementos de protección para el personal:    

Mascarillas. Linterna. Guantes de procedimientos. Anteojos de seguridad.

22.24.- Equipamiento Móvil Avanzado (M2 y M3) Ambulancia destinada al transporte de pacientes con compromiso vital, que pueden o no estar inestables. El equipamiento de este móvil incluye, además de los especificados en la ambulancia básica, elementos necesarios para apoyar un procedimiento de reanimación cardiopulmonar avanzada, elementos de manejo avanzado de la vía aérea, acceso vascular, soporte farmacológico, monitorización y / o desfibrilación. Su tripulación considera a tres personas que pueden estar conformadas de alguna de las siguientes maneras: 102 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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1. Un conductor, un técnico paramédico y un profesional reanimador. 2. Un conductor, y dos profesionales reanimadores 3. Un conductor, un técnico paramédico y un médico Todos capacitados en atención prehospitalaria. 22.25. Elementos de inmovilización y extricación: Férulas extremidades. Inmovilizador lateral de cabeza. Collares cervicales diferentes tamaños. Tabla espinal larga, con sus correspondientes correas de fijación. Scoop, Puede ser utilizada como una camilla cuchara o tabla espinal, equipada con una bisagra de embrague en la esquina de ambos extremos. Que puede separar la camilla en dos partes, se puede utilizar junto con inmovilizador de cabeza, permitiendo la exposición de pacientes a rayos X  Tabla espinal corta, con sus correspondientes correas de fijación, o chaleco de extricación.     

22.26.- Elementos para manejo invasivo de la vía aérea:          

Motor de aspiración. Bolsa de reanimación adulto con mascarilla. Bolsa de reanimación pediátrica con mascarilla. Sondas de aspiración de diferentes lúmenes. Cánulas de Mayo de distintos tamaños. Balón de oxígeno portátil con manómetro y flujómetro. Tubos endotraqueales de diferentes tamaños. Laringoscopio con hojas de diversos tamaños. Sondas de aspiración rígida y controlada. Equipo de cricotiroidostomía.

22.27.- Elementos para proveer accesos vasculares:       

Branulas y /o catéter 14, 16, 18, 20, 22,24. Equipos de fleboclisis. Jeringas de diferentes tamaños. Agujas de diferentes tamaños. Tela adhesiva. Trocar de osteoclísis. Tijeras multipropósito

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22.28.- Medicamentos y soluciones:    

Sueros de diversas soluciones. Drogas Vaso activas. Analgesia Sedación

22.29.- Monitores y equipos:          

Monitor-desfibrilador multiparametros portátil. ECG de 12 derivaciones. Glucómetro Monitor de presión no invasiva. Saturómetro. Oxicarnografo Fonendoscopio. Esfigmomanómetro Ventilador mecánico de transporte. Disponer de acceso a Incubadora de transporte.

22.30.- Varios.      

Equipo para atención del parto. Bolsos de Vía Aérea. Bolsos de Vía venosa. Equipo básico para el manejo de lesiones y heridas. Electrodos adultos y pediátricos. Termómetro.

22.31.- Elementos de protección para el personal:      

Mascarillas. Linterna. Guantes de procedimientos. Anteojos de seguridad. Recipiente para deshechos contaminados. Caja de deshechos corto punzantes

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Actividad 5 Definen el concepto y el manejo de pacientes politraumatizados, , además describen los modelos de atención prehospitalaria en Chile. En relación Aprendizaje esperado 5, usted defina las siguientes preguntas. 1) ¿Qué modelo de atención prehospitalaria existe en Chile? 2) ¿Cómo se componen la tripulación del Móvil M2?

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Respuestas Actividad 5 R1) El SAMU es una institución estatal, sin fines de lucro, cuyo fin es entregar, en el menor tiempo posible, acciones diagnósticas y terapéuticas iniciales, con el objeto de recuperar y/o mantener la estabilidad anatómica y fisiológica del paciente, en el lugar del evento y durante su traslado al Servicio de Urgencia. No hace discriminación entre pacientes de ISAPRES o FONASA Este organismo está formado por médicos, enfermeros/as, paramédicos, conductores y otros profesionales, todos debidamente capacitados para realizar su labor en la atención de pacientes en riesgo. Mientras los profesionales de la salud están entrenados en técnicas de reanimación, intubación, etc, otras personas participan coordinando el envió y traslado de las ambulancias desde el centro regulador hacia el lugar de la emergencia y desde allí al centro hospitalario. R2) Ambulancia avanzada (M 2 o M3): Ambulancia destinada al transporte de pacientes con compromiso vital, que pueden o no estar inestables. El equipamiento de este móvil incluye, además de los especificados en la ambulancia básica, elementos necesarios para apoyar un procedimiento de reanimación cardiopulmonar avanzada, elementos de manejo avanzado de la vía aérea, acceso vascular, soporte farmacológico, monitorización y / o desfibrilación. Su tripulación considera a tres personas que pueden estar conformadas de alguna de las siguientes maneras: 1. Un conductor, un técnico paramédico y un profesional reanimador. 2. Un conductor, y dos profesionales reanimadores 3. Un conductor, un técnico paramédico y un médico Todos capacitados en atención prehospitalaria.

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Aprendizaje esperado 6 Identificar y aplicar conceptos de la etiología de las lesiones traumáticas, según la normativa vigente. 23.- Cinemática del trauma. Es la habilidad de observar un accidente y determinar que lesiones pudieron haber resultado de acuerdo a la fuerza y movimientos involucrados. Este proceso de análisis se basa en los principios fundamentales de la física, es necesario conocer las leyes físicas. La primera ley de movimiento de Newton dice que un cuerpo en descanso, se mantendrá en descanso y un cuerpo en movimiento se mantendrá en movimiento mientras no actúe una fuerza extraña sobre ellos. Debemos preguntar y buscar la razón de porque el inicio o cese brusco del movimiento causan traumatismos y lesiones a las personas. La contestación puede estar en la ley de conservación de la energía, que establece que la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma. 23.1.-Leyes que intervienen en la cinemática del trauma:  La primera ley de Newton: Un cuerpo en reposo se mantendrá en reposo y un cuerpo en movimiento se mantendrá en movimiento a menos que una fuerza actúe sobre él.  Segunda Ley de Newton: La energía no se crea ni se destruye, solo se transforma.  Tercera Ley de Newton: La energía cinética depende directamente de la masa y la velocidad al cuadrado partido por dos. Entonces si la masa aumenta el doble la energía cinética aumenta el doble, en cambio sí es la velocidad la que aumenta el doble, la energía cinética aumentara 4 veces. 23.2.-.- Cavitación: Este concepto se refiere a la especie de «cavidad» que se produce cuando un objeto impacta a otro. Ej.; un fierro impacta en forma violenta sobre un tarro de metal delgado, este deja una deformidad, una marca que se aprecia a simple vista, esta es una cavidad permanente. En cambio un golpe con el mismo fierro, impacta sobre el tórax de un individuo, esto forma una cavidad temporal, o sea se produce la deformidad en el momento del golpe, causando daño en los tejidos, vasos sanguíneos, huesos u otros, pero debido a su elasticidad, los tejidos vuelven a su posición. 107 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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El rastro puede ser a simple vista sólo un enrojecimiento, que luego se transforma en equimosis. Las costillas se doblaron hacia adentro, el corazón y los pulmones estuvieron dentro del área de cavitación. En el trauma cerrado, generalmente se produce una cavidad temporal, en el Trauma Penetrante, la cavidad es permanente, el daño dependerá de la energía involucrada. 23.3.-.- Concepto de seguridad en la escena:  Vía pública: valorar incidente, trauma, hecho de violencia, autopista, vías del tren, electrocución, incendio, fábrica, ambiente cerrado o abierto.  No ingresar a la escena hasta que no esté confirmado que sea segura.  No correr riesgos innecesarios. Al aproximarse, en caso de no tener mayores antecedentes, hay que inspeccionar visualmente el lugar en general, por presencia de derrames tóxicos, combustible, contaminación del ambiente (gases, químicos), presencia de humo, emanaciones de humo tóxico (incendios). Además es necesario verificar el lugar donde se encuentran la (s) víctima (s), éste puede ser de difícil acceso (barranco, acantilado, terreno escarpado, presencia de mucha vegetación que impide el acceso), vehículo en lugar inestable, víctima en un hoyo o pozo, debajo de algún bloque de construcción o derrumbe, tapado por avalancha u otros. En estos casos, el Equipo de Rescate (personal de Ambulancia) debe seguir las instrucciones del personal de Carabineros y/o Bomberos, que generalmente se encuentran en el lugar. Se debe considerar también en caso de calles o carreteras, la ubicación de los vehículos, estos pueden constituir una potencial causa de un segundo o tercer impacto con otros vehículos o a las personas que participan en el rescate. Es necesario colocar indicaciones visibles a distancia, además acordonar para proteger la zona donde se encuentran las personas lesionadas y el personal. Uno de los conceptos que nos ayudara a entender las lesiones generadas por las fuerzas que actúan en la cinemática del trauma es la cavitación, el cual nos permitirá definir y entender desarrollo y evolución de las lesiones.

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Figura 63 http://www.publimetro.cl/_internal/gxml!0/2qijkhn0ctpwx8acoz5fxkpvtmr4nbh$nzbifdl9j9bkapqu3ixnveutnsygrg2/qb7xg10xjz50zbs4onna 1i0gk8jtvr4.jpeg

23.4.- Choque de vehículos: Puede producirse lesiones por desgarro cizallamiento (tipo de fuerza) o por compresión según el tipo de colisión de que se trate: Impactos frontales Impactos posteriores Impactos laterales En cualquier circunstancia, se produce un triple impacto: el del vehículo, el del ocupante y el de los órganos internos del ocupante. Cada una de éstas colisiones causa diferentes tipos de daño y cada una debe ser considerada por separado a fin de prevenir muertes por lesiones no identificadas.  Para estimar la magnitud de las lesiones, se puede utilizar una manera fácil y es a través de la evaluación del vehículo. La energía involucrada y el vector direccional son los mismos para el vehículo que para sus ocupantes.    

23.5.- Impactos frontales: Detención brusca de frente cuando el vehículo se desplaza hacia delante, es la resultante de la suma de las velocidades cuando se trata de dos vehículos en movimiento. Actualmente gran 109 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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cantidad de energía es absorbida por la carrocería anterior colapsable, sin embargo aún debemos lamentar que algunas personas no viajen con cinturón de seguridad Las bolsas de aire (air bag) impiden el choque del cuerpo con las estructuras del vehículo. Los movimientos al momento del impacto pueden ser: hacia arriba y por encima (del manubrio), hacia abajo y por debajo. 23.6.- Según esta trayectoria podemos identificar lesiones: 23.7.- Hacia abajo y por debajo:  Significa, en teoría el atrapamiento momentáneo o permanente de las extremidades inferiores entre los elementos que convergen (parte inferior del volante con el suelo del automóvil) generando una compresión parcial o total de las extremidades. Luxación de rodilla, Fractura de fémur, luxación del acetábulo.  Hacia arriba y por arriba: impacto del tórax y abdomen, compresión de órganos sólidos y desgarro de vísceras huecas, ruptura del diafragma, desgarro de vasos sanguíneos y ruptura de ligamentos que sustentan órganos (ligamento de Teres, sujeta al hígado), fracturas costales, contusión torácica, pulmonar, miocárdica.  La aorta y el corazón poseen un rango bastante amplio de movimiento, sin embargo la aorta se desgarra en el punto donde se encuentra más fija, adherida a la pared torácica posterior.  Se puede producir un aneurisma traumático de la aorta, (parecido a una bolsa que se produce en una llanta de un auto), este se puede romper en minutos, horas o días después de ocurrido el impacto. La sobrevida en estos casos es bajísima 2 % si no se detecta antes de su ruptura.  Otra lesión que amenaza la vida del paciente es el neumotórax a tensión, al romperse la pleura se produce el efecto de bolsa de papel (inflada se revienta al aplastarla bruscamente con las palmas de las manos). En tal caso, el pulmón colapsa por la diferencia de presiones, produciendo desviación del mediastino, compresión de grandes vasos, insuficiencia aguda de oxígeno.  La cabeza también es un punto de impacto, puede impactar el parabrisas o el espejo retrovisor produciéndose a veces fracturas del cráneo.  A nivel de la columna cervical se produce un verdadero latigazo donde la cabeza es como una bola de acero sobre un resorte, la angulación es significativa. Este, puede ser por hiperflexión o por hiperextensión. Como resultado, se encuentran fracturas, dislocación de vértebras, con o sin daño medular. Además de distensiones que causan daños en tejidos blandos, como lo es la ruptura de ligamentos total o parcial (esguinces de diversa gravedad). 23.8.- Impacto posterior: El daño resultante es producido por la diferencia de las velocidades entre los dos vehículos. La energía transferida resulta de un movimiento de aceleración, el vehículo es disparado hacia delante. 110 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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Las lesiones más significativas se refieren a las causadas por la hiperextensión de la columna cervical, en especial cuando los apoya cabeza han sido removidos o están en posición baja respecto a la cabeza. 23.9.-Impactos laterales: Si el vehículo impactado en forma lateral se desplaza en sentido contrario al punto de impacto, las lesiones pueden ser menores que si el vehículo queda en el mismo lugar, este absorbe la energía del impacto deformándose hacia el compartimiento de los pasajeros. Actualmente los vehículos cuentas con barras estabilizadoras laterales capaces de impedir en gran medida la invasión al compartimiento de pasajeros. Los impactos laterales son causantes de fracturas de clavícula, fracturas costales, neumotórax, ruptura hepática o esplénica, fractura de pelvis anterior y posterior, impactación del fémur a través del acetábulo, flexión lateral o rotación de la columna cervical, las fracturas son más comunes en este tipo de impactos que en los posteriores, pueden ocurrir lesiones medulares con déficit neurológico. 23.10.- Motocicletas: La energía del impacto es absorbida totalmente por el cuerpo de la víctima, no hay protección alguna, salvo el casco para el cráneo. Dependiendo del impacto, si el motociclista sufre impacto frontal mientras permanece aferrado a la moto en posición extendida, es frecuente que se produzcan fracturas dobles de fémur. Existen también impactos angulares, cuando choca un punto de la moto, el conductor sale a la velocidad que viajaba impulsado, al caer sufre diversos tipos de impactos y lesiones Asociadas. El derrapar la moto, puede impedir lesiones mayores, el conductor ve que va a chocar y tira la moto hacia un lado, tirándose hacia el lado contrario, tratando de controlar la caída. Esto se puede apreciar en los corredores profesionales. 23.11.- Atropellos: En el atropello a un peatón por parte de un Vehículo podemos distinguir las siguientes fases:  Fase de choque o de contacto. En esta fase se produce el contacto del paragolpes del vehículo contra las extremidades inferiores del peatón. Según la violencia del impacto, las lesiones asociadas a esta fase son contusiones o roturas de fémur, de peroné y/o de tibia.  Fase de desequilibrio. Esta fase comienza en el momento en el que el peatón atropellado se inclina sobre el capó del vehículo. Las lesiones asociadas a esta fase son luxaciones o fracturas 111 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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en las rodillas y en la pelvis. Debe considerarse siempre la posibilidad de lesión inestable de la columna.  Fase de semivolteo o volteo. Cuando la velocidad que lleva el vehículo supera unos ciertos límites, el cuerpo del peatón se desplaza sobre el capó. En esta fase, el tronco y, especialmente, la cabeza pueden sufrir lesiones al golpearse contra el parabrisas o contra el marco de éste.  Fase de proyección y caída. Tras el contacto de la cabeza contra el vehículo, generalmente el peatón sale proyectado según el sentido de avance del vehículo, describiendo un tiro parabólico, hasta caer sobre el pavimento. Las lesiones asociadas a esta fase de caída son heridas en las partes más prominentes del cuerpo (manos, codos, nariz y rodillas), así como en la cabeza por ser la parte del cuerpo más pesada.  Tanto la velocidad a la que se produce el atropello como el ángulo de impacto, determinan el nivel de lesiones que se producen en las colisiones entre vehículos y peatones. la posibilidad de perder la vida, un peatón en un atropello depende, entre otros aspectos, de la velocidad del vehículo contra el que impacta. Según distintos estudios, a 20 km/h el 4% de los atropellos son mortales; este porcentaje se eleva al 9% a 30 km/h y a un 25% a los 40 km/h. A 50 km/h el porcentaje de perder la vida es de un 83% y a 60 km/h es casi del 100%. 23.12.- La Severidad de las lesiones en función de la velocidad del vehículo. Es obvio que el exceso de velocidad no solamente aumenta el número de accidentes sino que también hace que éstos sean más graves. Si tenemos en cuenta que la energía cinética que lleva un vehículo cuando atropella a un peatón se transforma en energía potencial aplicada a las distintas partes del peatón, y ésta es directamente proporcional a la masa del vehículo y al cuadrado de la velocidad, se puede comprobar que la velocidad influye más que el peso del vehículo en la gravedad de las lesiones del peatón atropellado. Energía Cinética=1/2 ·m·v2 A una velocidad de atropello de 50 km/h el porcentaje de que el peatón atropellado pierda la vida es de un 83%, siendo prácticamente del 100% a 60 km/h. 23.13.- Caídas: En general, las caídas de altura mayores que tres veces la estatura de la víctima provocan lesiones graves. La superficie sobre la que la persona cae y su grado de compresibilidad (capacidad para ser deformada por la transferencia de energía), también tiene un grado de efecto sobre la distancia de detención. El lugar del cuerpo en que sufre el primer impacto es el más susceptible de sufrir daño debido a la gran absorción de energía y el fenómeno de cavitación que puede sufrir. 112 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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El Síndrome del Don Juan, se le llama a lanzarse de altura y caer parado (se supone que Don Juan sale caminando) pero en la realidad eso no sucede. Se asocian lesiones como fracturas por impactación de los calcáneos, fracturas por compresión en zona lumbar o torácica. Si la víctima apoya las manos, se producen fracturas de Colles. Si la víctima cae de cabeza, se producen lesiones similares a las de los clavados, el peso completo del cuerpo es descargado sobre la cabeza y la columna cervical. Lesiones por aplastamiento de vértebras, con mayor o menor grado de lesión medular.lesiones potencialmente graves, además del manejo inadecuado de la vía aérea y la ventilación. De allí la importancia de la hora dorada toda atención oportuna y eficiente, ampliara es espectro de vida del afectado, disminuyendo o eliminando las dificultades en la etapa trimodal del trauma. 23.14.- Traumatismos en Niños y Ancianos: Los niños, debido a su tamaño son golpeados más alto en el cuerpo que los adultos. El primer impacto generalmente ocurre en los muslos, pudiendo también ocurrir en la pelvis. En el segundo impacto el niño es golpeado casi instantáneamente en tórax y pelvis con enorme fuerza, la cara y cráneo golpea contra el capó o parabrisas del vehículo. El tercer impacto, habitualmente el niño cae al suelo y es arrastrado por el automóvil. El niño cuando cae a un lado puede ser atropellado por las ruedas del mismo vehículo o de otros. Todo niño atropellado por un automóvil debe ser considerado como víctima de trauma multisistémico, requiriendo rápido transporte al Hospital, donde se deben evaluar y descartar lesiones con alto índice de sospecha. En Chile, los accidentes y traumatismos ocupan el sexto lugar como causa de muerte en el adulto mayor, según informe del Ministerio de Salud 1993. Se estima que aproximadamente el 10% de las caídas conducen a fracturas, siendo las más frecuentes antebrazo, cadera y húmero. Es sabido que las caídas son más frecuentes en personas con más años, ya que existen cambios propios del envejecimiento que predisponen a estos eventos, los que suelen anteceder a un período de declinación gradual de las funciones de la vida diaria y al desarrollo de estados confusionales agudos. Además, las caídas pueden ocasionar fracturas, hemorragias internas, neumonía aspirativa, lesiones de tejidos blandos y pérdida de la funcionalidad e independencia, entre otros. 23.15.- Traumatismos por arma blanca y por proyectil  En lesiones penetrantes el impacto desplaza, aplasta y rechaza las células en su trayectoria. Factores que influyen en el daño:  Diámetro del elemento.  Velocidad de impacto. 113 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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      

Forma y características del objeto. Las heridas de arma de fuego tienen: Herida de Entrada. Reborde con quemaduras por pólvora. Herida de salida (no todas). Forma estrellada. Depende de distancia del disparo. Tipo de arma.

23.16.-Características del Proyectil  La superficie frontal de un proyectil depende de:  El perfil: Es el área frontal de un arma, por ejemplo, es más pequeña el área de un arma blanca que la de un proyectil cuando esta aplanado y se produce un cambio de tamaño en el momento del impacto (proyectil de punta hueca).  La caída: cambio de ángulo por el impacto y mayor intercambio de energía = mayor lesión.  LA FRAGMENTACIÓN: Rotura del objeto cuando penetra en el cuerpo (balas con cortes verticales en la punta). Los múltiples perdigones de un disparo de escopeta originan resultados similares.  Mecanismos de lesión: Niveles de energía: Se clasifica el objeto agresor en tres categorías  Armas de baja energía: Son las que se manejan con la mano: ARMAS BLANCAS. Producen daños con sus puntas agudas o sus bordes afilados, pero escasos traumatismos secundarios (menor cavitación). RECORDAR!! La herida de entrada quizá sea pequeña, pero las lesiones internas pueden ser amplias.  Armas de mediana y Alta energía: Lesionan directamente a lo largo del trayecto del proyectil y por distensión a los lados de la trayectoria. Las armas de energía media siempre producen una cavidad temporal cuyo tamaño suele ser tres a seis veces mayor que temporal cuyo tamaño suele ser tres a seis veces mayor que el área frontal del proyectil. El vacío creado por esta cavidad arrastra la ropa, las bacterias y otros restos desde el área adyacente hacia la herida.  Heridas de entrada y salida  Herida de entrada: Forma redonda u ovalada Zona de abrasión (1 a 2 mm)  Heridas de salida: Forma estrellada, no hay abrasión en los bordes de la herida.  HERIDAS SECUNDARIAS: Son las lesiones que causan principalmente las heridas de arma de baja velocidad, donde se da un daño tisular por el contacto del proyectil con el tejido. Los proyectiles de alta velocidad producen daño por contacto tisular y por la velocidad producen daño por contacto tisular y por la transferencia de energía cinética a los tejidos adyacentes.  HERIDAS DE PROYECTIL GRANDE: (Granadas de mano y bombas) Se producen heridas muy irregulares, con gran destrucción de músculos y a menudo con cuerpos extraños, (ropa, tierra, trozos de proyectil y huesos). No presentan orificios de entrada ni mucho menos de salida, el daño es en mayor extensión de la piel, incluso en zonas más profundas de la misma, llegando hasta el tejido óseo. Al estallar el proyectil o la bomba se produce un gran desplazamiento de 114 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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aire que puede producir conmoción y contusiones del tímpano y las vísceras (hígado, bazo, cerebro, etc.)

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Actividad 6 Identifican conceptos de las lesiones traumáticas, describen los elementos de la cinemática del trauma presentes en los diversos tipos de traumatismos 1) ¿Qué antecedente se deben considerar en una paciente con trauma torácico? 2.- Que es para Usted y cómo funciona la evaluación del escenario y la cinemática del Trauma.

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Respuestas Actividad 6 R1) El enfrentamiento inicial de un paciente con trauma torácico no difiere del enfrentamiento inicial de un politraumatizado, guiándose por los algoritmos de ATLS (Advance Trauma life Support). los antecedentes del trauma son de alta importancia para determinar sitio de posibles lesiones, evaluar el mecanismo del accidente, el tiempo transcurrido, los signos vitales y el status neurológico. Con este último se debe evaluar su evolución entre el lugar del accidente y los posibles cambios que haya tenido en el traslado. Con traumas contusos la especificación de los eventos es muy útil, por Ejemplo, en accidentes automovilísticos, es necesario saber la Cinemática del accidente, el nivel de deformación del habitáculo si se requirió que el manejo analgésico es crucial. El vendaje de tórax, con eventual beneficio para el dolor, aumenta atelectasias, dificulta movilización de secreciones y produce hipoventilación. El enfrentamiento agresivo del dolor aumenta la capacidad vital forzada y la eliminación de secreciones. Este manejo analgésico consiste en una escala ascendente de AINES, y opiáceos. R2) La apariencia generalmente de las escena causa una impresión que influye en la evaluación completa, generalmente hay mucha información que debe ser reunida simplemente mirando y escuchando. La escena con frecuencia puede proveernos de información sobre el mecanismo de lesión, de la situación previa al incidente (pre incidente), dentro de esto tenemos tres componentes importantes. 1. Seguridad, hay que evaluar todos los posibles peligros, para garantizar a los rescatadores y al paciente. 2. Escena, evaluar el número de vehículos involucrados. 3. Situación, ¿Qué fue los que paso?, ¿Por qué?, ¿Cómo se produjo la colisión del auto?,¿Cuántas personas están involucradas?

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Aprendizaje Esperado 7 Otorgan atención y participan de la evaluación oportuna a pacientes accidentados o victimas de situaciones de emergencia, demostrando conocimientos de las técnicas adecuadas y del Rol del Técnico de Enfermería en ella 24.- Evaluación inicial: Seguridad en la escena: Al aproximarse, en caso de no tener mayores antecedentes, hay que inspeccionar visualmente el lugar en general, por presencia de derrames tóxicos, combustible, contaminación del ambiente (gases, químicos), presencia de humo, emanaciones de humo tóxico (incendios). Además es necesario verificar el lugar donde se encuentran la (s) víctima (s), éste puede ser de difícil acceso (barranco, acantilado, terreno escarpado, presencia de mucha vegetación que impide los accesos), vehículo en lugar inestable, víctima en un hoyo o pozo, debajo de algún bloque de construcción o derrumbe, tapado por avalancha u otros, en estos casos, el Equipo de Rescate (personal de Ambulancia) debe seguir las instrucciones del personal de Carabineros y/o Bomberos, que generalmente se encuentran en el lugar. 24.1.-La Evaluación Primaria: Es aquella que se realiza al momento de llegar al lado del afectado y en el mismo lugar del suceso, para ello utilizamos técnicas básicas y avanzadas para la conservación de la vida, comienza con una valoración simultánea de las funciones vitales del afectado, Identificando cualquier problema evidente en la oxigenación, circulación, hemorragias o grandes deformaciones, esta acción no debe demorar más de 30 segundos, luego de esto deberá fijar la comuna vertebral de manera manual, para continuar con el procedimiento. 24.2.-El procedimiento completo consta de 5 etapas, clasificadas de la siguiente forma:     

Vía aérea y control de la columna cervical Ventilación Control de Hemorragias Déficit neurológico. Exposición

24.3.- Manejo de vía aérea y control cervical:  La vía aérea es el objetivo principal de la atención por excelencia en el manejo de paciente politraumatizado.  Es por ello que se debe establecer y mantener la permeabilidad de la vía aérea y control cervical en primera instancia, en pacientes con respuesta verbal presente, se considera la vía aérea permeable y su cerebro perfundido. 118 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 La obstrucción de la vía aérea es una de las complicaciones del afectado inconsciente o con disminución del nivel de conciencia .La técnica para mantener la vía aérea permeable en la evaluación inicial es a través del uso de la cánula orofaringe (La cual está diseñada para el uso en usuarios inconscientes), para lograr un buen uso de la cánula orofaringea se deberá mantener alineado cuello, cabeza y tronco a través de la inmovilización manual hasta el posterior uso del collarín.  Cabe destacar que en todo suceso, se ha considerar a todos los afectados con lesión cervical, hasta que esta sea descartada, ya que los movimientos excesivos o de compresión pueden causar daño neurológico o agravar las lesiones ya existentes. 24.4.- Signos y síntomas de una obstrucción en las vías respiratorias:      

Movimientos respiratorios mínimos o ausentes. Alteración de la coloración de la piel: Rubefacción, cianosis o palidez. Respiración ruidosa (estridor o ronquera). Dificultad para ventilar con mascarilla. Mala alineación traqueal. Taquipnea.

24.5.- Respiración (Ventilación):  Cuando hablamos de ventilación nos referimos a la capacidad del afectado de realizar una serie de ejecuciones de mecánica respiratoria, que le permitan mantener una oxigenación estable, si esto no ocurre, evaluaremos la vía respiratoria teniendo en cuenta algunos puntos específicos:  Inconciencia.  Cianosis.  Frecuencia respiratoria.  Movimientos torácicos irregulares.  Traumas torácicos.  Técnica de apertura y mantención de vía aérea: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea más una adecuada ventilación y oxigenación, a través de las técnicas de tracción de mentón, elevación de mandíbula o el uso de cánula orofaringea. 24.6.-Vía aérea definitiva: Se denomina vía aérea definitiva al uso de un sistema mecánico avanzado, tuvo endotraqueal, esta técnica está diseñada solo para ser ejecutada por profesionales con formación específica, busca permeabilizar, proteger y oxigenar la vía aérea.

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Esta técnica tiene algunas derivaciones dependiendo de la valoración del afectado podrá utilizarse, tubo orotraqueal, nasotraqueal o una cricotiroidomia. Aporte de oxigeno: A través de una mascarilla de alto flujo con reservorio, a un flujo de 15 lt/x´. 24.7.- Circulación:  Evaluar pulso considerando presencia de hemorragias  Este chequeo rápido, nos permite evaluar si el afectado tiene taquicardia o bradicardia, o algún ritmo irregular presente.  Evaluación de la piel: Una forma efectiva de evaluar la circulación es a través de la perfusión e irrigación a zonas distales, por no más de 2 segundos. (llene capilar)  Color: Evaluar la coloración de la piel en membranas mucosas, en busca palidez que indique disminución de la perfusión sanguínea.  Estado Neurológico: El nivel de consciencia y neurológico del afectado, puede ser evaluado a través de la aplicación de un estímulo que pueden valorarse de acuerdo a la Escala AVDI: A: Alerta, la persona se encuentra bien, responde sin problema V: Responde a estimulo verbal. D: Dolor, la persona responde únicamente a estímulos dolorosos I: Inconsciente, la persona no responde a estímulos  La evaluación de la respuesta (PIRR), Pupilas iguales redondas y reactivas, nos permite evaluar la función cerebral.  En la evaluación primaria se utilizara una versión básica de la escala de Glasgow, mientras que en la evaluación secundaria se llevara a cabo esta evaluación completa. 24.8.- Exposición y protección del medio:  Para poder realizar una completa evaluación física del afectado, se debe retirar el completo dela ropa, esto para valorar de manera real las lesiones existentes.  Una vez evaluado, se procederá a cubrir para mantener el calor corporal, y se dejaran expuestas las partes que necesiten atención directa.  colocar indicaciones visibles a distancia, además acordonar para proteger la zona donde se encuentran las personas lesionadas y el personal. 24.9.- Evaluación Secundaria La evaluación secundaria es una exploración física, sistemática y segmentaria, céfalo-caudal, que incluye medición de signos vitales y un exhaustivo examen neurológico, Debe ser realizada en la 120 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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Ambulancia, y tiene como propósito identificar las lesiones, realizando una breve historia de lo sucedido y del análisis de la Cinemática efectuado por el equipo de rescate. 24.10.-Columna cervical: Se debe sospechar lesión de la columna cervical, sobre todo si el paciente no es capaz de aportarnos datos de dolor, sensibilidad o condiciones motoras. La fijación de la columna cervical en primera instancia se realiza en forma manual, manteniendo el eje en posición neutral. Puede existir fractura de vértebras sin compromiso medular, al realizar una mala maniobra, el Equipo de Rescate puede ocasionar el daño medular con parálisis permanente. 24.11.-Ventilación:  Una vez permeabilizada la vía aérea, se procede al chequeo de la ventilación de forma simple, observar si existen heridas o signos de asimetría en el tórax, desviación traqueal, cianosis, dificultad respiratoria que se traduce en utilización de musculatura accesoria, aleteo nasal, retracción costal.  Auscultar si hay ruidos respiratorios anormales, gorgoteo, salida de aire por alguna herida en el tórax.  Acercarse al paciente y sentir la salida del aire. Además debemos considerar la frecuencia respiratoria, que en el adulto en situación de haber sufrido un trauma puede tener un rango Ventilatorio anormal , Si el paciente se encuentra por bajo o sobre estos rangos (12 a 20 x´), podría sufrir hipoxia por acumulación de C02 con el consiguiente metabolismo anaeróbico. 24.12.-Circulación:  Observación de puntos sangrantes.  La Hipovolemia es aspecto amenazante constante para la vida, también afecta la Oxigenación tisular, por lo tanto puede producir Hipoxia con resultado de acumulación de C02 y metabolismo anaeróbico. 24.13.-La Evaluación se realiza a través de: 24.14.- El pulso:  El pulso se controla para determinar el funcionamiento del corazón. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de sangre bombeada por el corazón disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias podemos estar en presencia de un shock por anemia aguda (Hipovolemia), salvo en casos que exista una estimulación vagal por shock emocional. 121 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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24.15.-Hemorragia: En caso de hemorragias externas, se debe aplicar compresión directa sobre el sitio de sangramiento, luego puede aplicar vendaje compresivo hasta que el paciente sea sometido a tratamiento definitivo (en Urgencia o en Pabellón). En algunos casos está indicado el pantalón neumático anti shock, siempre que esté disponible y exista personal entrenado adecuadamente en su uso. 24.16.-Estado Neurológico: Se debe tener presente los factores de hipoperfusión con la consecuente hipoxia cerebral que pueden estar afectando el estado de consciencia del paciente. Un método simple y rápido que se utiliza en la Evaluación Inicial es el A- V - D – I Un deterioro del estado de consciencia, se puede deber a los siguientes factores:    

Disminución de la oxigenación cerebral (hipoxia o hipoperfusión). Daño en el Sistema Nervioso Central. Sobredosis de drogas o alcohol. Causas Metabólicas previas: hipoglicemia, paro cardio respiratorio recuperado.

24.17.-Exposición: En esta etapa es inadecuado sacar toda la ropa del paciente. Solamente se debe exponer las zonas que presentan daño evidente. Sí en el caso del paciente inestable en su hemodinamia y/o respiración, es necesario descubrir el tórax y abdomen. Es necesario conservar la temperatura corporal, sobre todo en días de bajas temperaturas cuando el paciente ha estado expuesto al ambiente. La hipotermia agrava la hipoxia, el paciente debe ser abrigado lo más pronto posible. 24.18.-Control de signos vitales: Deben ser controlados lo más pronto posible pero sin demorar las acciones del ABCD y las medidas de REANIMACIÓN. Se debe medir la frecuencia de pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial, oximetría, la temperatura puede ser medida con mayor tranquilidad durante la Evaluación Secundaria.

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24.19.-Reanimación: Las medidas de Reanimación, se refieren al manejo de los problemas que amenazan la vida del paciente, aunque algunos son solo paliativos y el tratamiento definitivo será en un Pabellón Quirúrgico, es necesario llegar allí con el paciente en las mejores condiciones posibles. Algunas de las medidas de REANIMACIÓN son las siguientes:            

Permeabilización de la Vía aérea con medios manuales y mecánicos. Aspiración y/ o retiro de cuerpos extraños Ventilación asistida. Aporte de Oxígeno. Liberación de la presión de un Neumotórax a tensión. Cubrir una herida en el tórax (tres puntas). Punción transtraqueal (vía aérea de emergencia). Control de hemorragias externas (compresivo). Aporte de Volumen Uso de pantalón Neumático anti shock. El paciente debe ser evaluado a través de la observación visual, palpación y auscultación. Esta etapa todo paciente critico debe ser estabilizado, especialmente en el caso de situaciones complejas, SVB O SBA, según sea la gravedad de paciente en el lugar del evento informando de esta situación al Centro de Regulación.

24.20.-Examen segmentario:  Cabeza: Para efectos de la evaluación, divida la cabeza en cráneo y región facial. Proteja a columna cervical hasta que se haya descartado una lesión. Cráneo: palpe toda la superficie con los dedos, buscando protrusiones o depresiones y heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemente sus guantes en busca de sangre u otros fluidos. Observe signos de fractura de la base del cráneo, descarte líquidos en el canal auditivo.  Facial: palpe los relieves óseos buscando posibles fracturas, examine la cavidad oral y la articulación tempero mandibular (apertura). Busque quemaduras por inhalación. Olfatee halitosis.  Cuello: En los pacientes con trauma craneoencefálico, maxilofacial o bien por sobre la clavícula, existe mayor riesgo de lesión de columna cervical. Evalúe presencia de dolor crepitaciones o deformidad de columna cervical. Busque heridas, desviaciones de la tráquea, traumatismos de laringe (ronquera, afonía, voz bitonal) ingurgitación yugular enfisema subcutáneo.  Tórax: Especialmente en este segmento examine al paciente por su cara anterior y posterior: Inspeccione, palpe, ausculte y percuta. Observe erosiones u otras huellas anatómicas de trauma, patrón respiratorio, disnea, respiración paradojal, uso de musculatura accesoria. Palpe 123 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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   

 



utilizando compresión torácica uní o bilateral, descarte fractura de clavícula, esternón, costillas, tórax volante, enfisema subcutáneo. Percuta buscando timpanismo o matidez (neumotórax o hemotórax). Ausculte ruidos respiratorios y tonos cardíacos. La palpación de la columna dorsal debe hacerse al inmovilizar al paciente. Abombamiento torácico, ausencia de murmullo vesicular timpanismo, disnea, ingurgitación yugular; cianosis y angustia son signos claros de un neumotórax hipertensivo. Tonos cardíacos apagados, taqui o bradicardia, hipotensión arterial e ingurgitación yugular bilateral nos hacen pensaren taponamiento cardíaco. Pelvis: Evalúe la estabilidad de la pelvis palpando sobre ambas crestas iliacas antero superiores en dirección caudal y medial. Repita la palpación caudal sobre el pubis del paciente. Si existe inestabilidad, recuerde que ese paciente está sangrando. Si la cinemática del trauma despierta sospechas de una lesión a nivel pélvico, se debe visualizar la zona. Abdomen: Busque heridas, equimosis o abrasiones. La presencia de marcas del cinturón cerca del ombligo, “signo del cinturón de seguridad", puede indicar trauma abdominal por un cinturón técnicamente mal colocado. La incidencia de fracturas lumbares aumenta cuando este signo está presente. Palpe los cuadrantes y busque dolor y/o rigidez, si los encuentra no continúe palpando ya que sólo incomodará más al paciente y su especificidad diagnóstica no mejorará. Extremidades: Las extremidades en toda su extensión en busca de deformidades, dolor crepitación. Evalúe color pulsos distales, sensibilidad y motilidad, presencia de posturas patológicas y anormalidades en los reflejos. El examen de las extremidades se realiza también con el propósito de pesquisar daño neurológico y vascular periférico.

25. Manejo de vía aérea básica:  Corresponde al conjunto de acciones y procedimientos que tienen por finalidad mantener y o mejorar su permeabilidad, siendo en algunos casos, necesario suplir artificialmente su función y el trabajo respiratorio.  Método Manual: Constituye la primera medida para una corrección inmediata de dicha obstrucción, y debe ir asociada con el control de la columna cervical, en caso de que exista trauma cervical.  El manejo consiste en el despeje de la vía aérea a través de:  Hiperextensión de cuello.  Tracción de la mandíbula.  Apertura de boca.  Método mecánico: Procedimiento por el cual se utilizaran dispositivos artificiales, los cuales servirán para mantener la permeabilidad del conducto respiratorio.

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Figuras 64 y 65

Cánula Mayo: ¿Cómo saber qué cánula se le debe colocar al paciente?  Se debe medir la distancia entre los incisivos y el ángulo de la mandíbula, ese es el tamaño de la cánula que asegura que va a bajar la lengua y no la va a empujar hacia el interior ni cerrar la vía aérea, con esa distancia la lengua queda rechazada.  Técnica: Se introduce con la concavidad hacia arriba y, al llegar al final, se invierte para bajar la lengua. Es importante recordar que es muy difícil que un paciente despierto tolere una cánula Mayo, por lo que se debe aplicar algún tipo de sedación. 25.1.- Manejo de la Secuencia de Intubación Rápida (SIR) Introducción La secuencia rápida de inducción es un concepto de anestesia que ha trascendido al manejo de la vía aérea de un paciente en emergencia, a la cual también se le considera con estómago lleno y con alto riego de aspiración. La inducción no es sino el uso de agentes farmacológicos para llevar al paciente de un estado de conciencia a inconsciencia rápidamente. Las diferentes características de cada uno de ellos, lo harán atractivo en diferentes escenarios clínicos. La SRI involucra una serie de conceptos encaminados a realizar un acto médico con las mínimas complicaciones posibles. Para esto mencionaremos paso a paso las diferentes condiciones olvidarlas.

y situaciones para evitar

 La decisión de intubar a un paciente exige el que todo el material esté disponible y funcionando, teniendo preparada una o varias técnicas en caso de intentos frustro.  Establecer acceso venoso 125 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 Pre oxigenar con mascarilla facial y bolsa utilizando o no un equipo provisorio (ej. Cánula Mayo) Iniciar presión cricoidea.  Pre medicar con todos aquellos fármacos que la condición del paciente exija.  Inducción con el agente elegido.  Agente paralizante depolarizante o no despolarizante, según parezca necesario (Estos agentes no deberán usarse si no existe una vía completamente segura)  Laringoscopia e intubación  La contraindicación más importante para realizar una secuencia rápida de inducción es la incapacidad de realizar una cricotiroidotomía.  La sospecha de daño medular no es una contraindicación de SRI, solo exige un tercer individuo para una intubación con alineamiento cervical (no tracción). 25.2.- Drogas  Inductores  La elección de los distintos agentes de inducción se basa esencialmente en la condición del paciente y en el propósito de la intubación.  El uso de agentes anestésicos barbitúricos debe considerar la depresión miocárdica y la hipotensión, siendo en este sentido más seguro la utilización de no barbitúricos, que además afectan poco la perfusión cerebral.  Dentro de los agentes más usados por su disponibilidad y costo están las benzodiacepinas, debiendo tener presente que pueden provocar hipotensión y reacciones paradojales.  De mucha utilidad son los opiáceos siendo seguros y con pocos efectos depresores sobre la hemodinamia.  Mención aparte requiere los agentes disociativos como la ketamina, que tiene un efecto relajante sobre la musculatura bronquial, siendo de especial ayuda en pacientes con crisis asmáticas.  Se debe recordar siempre el lograr una buena inducción antes de usar relajantes musculares. Tabla 1 Anestésicos Barbitúricos No Barbitúricos Benzodiacepinas Opioides Disociativos

Pentotal: 3 a 5 mg/kg Etomidato: 0.1- Propofol: 2mg/Kg Midazolam: 0.1-0.3 Diazepam :0.05-0.2 mg/Kg Morfina .0.05-0.1 mg/Kg Fentanyl 3-4 ug/Kg Ketamina 1-2 mg/Kg

Relajantes musculares El uso de relajantes para facilitar y agilizar la intubación tiene dos puntos:

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 Determinar su uso  Determinar el tipo de relajante El uso de relajantes va a provocar apnea en nuestro paciente con todo lo que ello significa, por lo que debemos adelantarnos a la falla de la intubación con una segunda opción de vía aérea. La elección del tipo se realiza entre dos grupos: Depolarizantes y no depolarizantes. Los primeros, cuyo principal exponente es la succinilcolina, están formados por dos moléculas de acetilcolina que actúa a través de estimulación no competitiva en la placa neuromuscular causando característicamente fasciculaciones al momento de su acción. Son de corto tiempo de duración siendo ideales en la SRI.Tiene pocos efectos hemodinámicos (bradicardia, hipotensión) Sin embargo debemos ser cautos en dos escenarios, en pacientes con hiperkalemia o en condiciones que pudieran acarrearlas (gran quemado) y pacientes con antecedentes de hipertermia maligna. Pueden aumentar la presión intracraneana, sin embargo esto no traduciría efectos clínicos. Los agentes no depolarizantes actúan también a nivel de placa neuromuscular de manera competitiva. Existe una gran variedad, diferenciándose en diferentes perfiles hemodinámicos y tiempo de acción. Estos pueden ser revertidos con anticolinesterásicos. Depolarizante No Depolarizante

Succinilcolina : 1-2 mg/Kg Rocuronium: 1 mg/Kg Vecuronium:; 0.1 mg/K

En conclusión el enfrentamiento de una vía aérea exige mucha concentración y conocimiento del acto. Al indicar la intubación de un paciente debemos adelantarnos siempre a cualquier complicación iatrogénica, recordando que la mantención de la calma es el mejor enfrentamiento de una emergencia.

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Actividad 7 Otorgan atención y participan de la evaluación oportuna a pacientes accidentados o victimas de situaciones de emergencia, con énfasis en la evaluación inicial del paciente crítico, del abcd del trauma. Responda las siguientes consultas en relación al concepto de evaluación inicial y secundaria y los pasos a seguir, según protocolos establecidos. 1) Explique qué es Abcde del Trauma. 2) ¿Cuál es la importancia de la secuencia de intubación rápida?

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Respuestas Actividad 7 R1) El objetivo de la revisión primaria es identificar las situaciones de peligro que amenazan la vida e iniciar su tratamiento de acuerdo con el ABCDE, del Trauma A. Vía Aérea y Control de la Columna Cervical. B. Ventilación y Respiración. C. Circulación y Control de la Hemorragia. D. Disfunción del estado neurológico. E. Exposición. R2) La "secuencia rápida de intubación" (SRI) es el procedimiento de elección para lograr el acceso y control inmediato de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia. En esencia, implica la administración, después de un periodo suficiente de preoxigenación, de un hipnótico de acción rápida y breve (midazolan),seguida de inmediato de un bloqueante neuromuscular(succinilcolina) de acción rápida y breve, y la aplicación de presión cricoidea, para proceder lo antes posible y en las mejores condiciones a la laringoscopia y la intubación orotraqueal sin tener que recurrir, o haciéndolo el menor tiempo posible, a la ventilación manual con bolsa y mascarilla, minimizando el riesgo de distensión gástrica, regurgitación, vómito y aspiración.

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Aprendizaje Esperado 8 Realizan técnicas de manejo del trauma torácico en la atención prehospitalaria de acuerdo al Rol del TENS, demostrando conocimiento de los fundamentos de la atención de enfermería 26.- Traumatismos Introducción: Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax producirá un trauma de tórax. 8 de cada 100000 son letales (LoCicero y Mattox, epidemiología del trauma de tórax, Surg. Clin. North. Am.1989.) Según estos mismos autores las principales causas de traumatismo torácico van asociadas a: accidentes de tránsito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%.) Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes. Directamente desde la pared torácica, o a través de la vía aérea. Los traumatismos no penetrantes de la pared torácica inferior, se asocian frecuentemente a lesiones abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una porción peritoneal intratorácica superior. También estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello y columna cervical. En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de tránsito, los penetrantes son por arma blanca, aunque en la última década han aumentado las heridas por armas de fuego. El North American Major Trauma Outcome Study (MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesión contusa constituía el 70%, penetrantes 30%, con lesión cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandes vasos el 4% y esófago el 0,5%. En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 % de los lesionados con trauma de tórax cerrado requieren tratamiento quirúrgico y que entre el 15 y el 30 % de los traumatismos penetrantes requerirán cirugía. 26.1.-Atención y Manejo Prehospitalario  La buena atención de esta fase radica fundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemas de emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta telefónica, desplazamiento rápido, por vías adecuadas, la capacitación del personal adecuado en manejo básico y avanzado, control médico permanente, y la posibilidad de traslado rápido a un centro asistencial con las posibilidades técnicas y profesionales adecuadas.  La asistencia en el lugar del evento debe ser criteriosa y flexible, basado en el método Estadounidense o Francés.  Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del accidente, contribuirá o empeorara la situación 130 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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vital del paciente, es por ello que se requiere de una permanente capacitación del personal de atención prehospitalaria, y de la población. ¿Qué nos sugiere la gravedad en un Trauma Torácico? Impactos de alta energía: Caída mayor a 6 metros. Impactos de alta velocidad. Pasajeros despedidos del vehículo. Atropello. Evidencia de lesión grave: Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen o región inguinal. Tórax inestable. 26.2.- Atención y Manejo Prehospitalario Básico. En este punto es de vital importancia lo que la población y curiosos puedan hacer mientras llega la ayuda solicitada, juegan un papel importante las instituciones como bomberos y carabineros, así como el personal de salud que pueda ocasionalmente encontrarse en el lugar del hecho. Existe un consenso en que estas medidas básicas serian en este orden:          

Solicitar ayuda lo antes posible. Evaluación de permeabilidad de la vía aérea con control de columna cervical. Maniobra de “tracción de mandíbula y apertura bucal”, fijando el cuello. Limpieza manual de boca y laringe con “maniobra de gancho”. Respiración de emergencia “boca a boca” o “boca nariz”. Colocación de la víctima inconsciente, con respiración adecuada en posición de seguridad. Control de hemorragias mediante compresión externa y elevación de miembros. Comprobación de existencia de pulsos. Colocación de la víctima consiente en “posición de shock”. Traslado de la víctima a lugar seguro, con “inmovilización en bloque” o “tracción de rescate”.

26.3.- Atención y Manejo Avanzado en el Prehospitalario y Hospitalario. Evaluación primaria: Se realizara la evaluación y el tratamiento de forma paralela y simultánea al momento en que se avanza en el examen del paciente, esto es ir resolviendo los problemas vitales en la medida que los vamos encontrando, y siempre en este orden y no otro. 131 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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A. Vía aérea y control de columna cervical. Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aérea (eventual IOT), aspiración de secreciones, fijación de columna cervical firme y segura, cricotiroidotomía por aguja o quirúrgica. B. Respiración. Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación asistida, oclusión de heridas torácicas abiertas, toracocentesis y drenajes torácicos. C. Circulación y control de hemorragias. Compresión directa de los sitios de hemorragia, evaluación de los pulsos (el paciente hipovolémico puede no tener pulsos femoral y radial), masaje cardiaco externo, instalación de dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre para alto flujo, reposición de volumen y uso de fármacos endovenosos, analgesia y sedación, monitorización cardiaca. D. Déficit neurológico. E. Exposición corporal y abrigo. Lesiones torácicas letales: (identificarlas y tratarlas inmediatamente)      

Obstrucción de la Vía Aérea. Neumotórax a Tensión. Neumotórax Abierto. Hemotórax Masivo. Tórax Inestable. Taponamiento Cardiaco.

26.4.- Obstrucción de la Vía Aérea. La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre. Constituye una urgencia máxima, y su resolución será inmediata. Las formas de manejo de la vía aérea pueden ser “no invasiva” e “invasiva”, otra clasificación es “vía aérea no quirúrgica” y Vía aérea quirúrgica”. Consisten someramente en el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o naso traqueal, la cricotiroidotomía por punción y quirúrgica y la traqueotomía. Las revisaremos con detalle en el tema de vía aérea.

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26.5.- Neumotórax a Tensión.  Las causas más comunes son la VM (ventilación mecánica) con PEEP (presión positiva al final de la espiración), el Neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra.  Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón ipsilateral.  El mediastino y la tráquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso.  Clínicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia unilateral de MP, timpanismo del pulmón ipsilateral, ingurgitación yugular y cianosis tardía.  El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla.  El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax en el 5° EIC anterior a la LAM, siempre por el reborde costal superior de la 6° costilla, en el hemitórax afectado. 26.6.- Neumotórax Abierto. Al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida. 26.7.- El tratamiento inicial y precoz Será cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plástico, de forma que tome toda la extensión de esta por tres de sus bordes, sellando la lesión y dejando una vía de escape regulable (parche sellado en tres lados.) 26.8.- El tratamiento definitivo Consiste en la instalación de un tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será quirúrgico. 26.9.- Causas de persistencia de neumotórax:    

Inadecuada conexión drenaje – aspirador. Inadecuada colocación del drenaje. Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, rotura). Roturas traqueobronquiales. 133 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 Grandes laceraciones pulmonares.  Severa disminución de la distensibilidad pulmonar. 26.10.- Hemotórax Masivo.  Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml.  La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.  Clínicamente encontrará un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión.  El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 – 32 f.  Se hará toracotomía sí:  Deterioro hemodinámico sin otra justificación.  Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas.  Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.  Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). 26.11.- Tórax Inestable.  Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteración de la mecánica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesión es directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared.  Clínicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y por los movimientos del tórax.  El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilación, eventualmente mecánica, con oxigenación húmeda adecuada, y tratamiento para el dolor agresivo, si el paciente no está en shock la infusión de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobre hidratación y el consiguiente edema pulmonar. Un adecuado y controlado balance hídrico beneficiara a este paciente más que a ningún otro. 26.12.- Taponamiento Cardíaco. Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría, pero también puede aparecer por lesiones de los vasos pericárdicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por ello pequeñas cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de vista clínico se manifiesta por la “tríada de Beck”, que consiste en el hallazgo de aumento de la presión venosa central, disminución de la presión arterial y 134 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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apagamiento de los ruidos cardiacos. La ingurgitación yugular como muestra de aumento de la presión venosa central puede no manifestarse por hipovolemia. Ingurgitación yugular con la inspiración en un paciente ventilando espontáneamente es signo inequívoco de taponamiento cardiaco (signo de Kussmaul). La DEM al monitor en ausencia de hipovolemia y de neumotórax a tensión, es sugerente de taponamiento cardiaco. En el tratamiento, la pericardiocentesis por vía subxifoidea es de elección en el prehospitalario, para descompresionar el pericardio, basta extraer 15 – 20 ml, pero es una medida de salvataje temporal, actualmente se pregona que en él SU y Hospital no deben hacerse pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparación del pabellón, lo que se postula es la incisión subxifoidea en medialuna. La reparación definitiva será de forma puramente quirúrgica. 26.13.- Lesiones torácicas potencialmente letales      

Contusión Pulmonar. Contusión Cardiaca. Ruptura Aórtica. Ruptura Diafragmática. Lesiones del Árbol Traqueobronquial. Ruptura Esofágica.

26.14.- Contusión Pulmonar. Esta se puede presentar con o sin tórax inestable, la falla respiratoria se presenta de forma tardía, lenta, progresiva y muy sutil. El tratamiento definitivo será variable en el tiempo y según las condiciones del paciente, por ello se requiere de monitoreo constante y reevaluación permanente, algunos pacientes requerirán VM, otros solo con suplementación de oxígeno, esto dependerá de las enfermedades concomitantes, de los antecedentes del paciente y la magnitud de las lesiones. La oximetría de pulso, el control estricto de Gasometría, el monitoreo electrocardiográfico y un buen equipo de ventilación mecánica serán básicas para el tratamiento. 26.15.- Contusión Cardiaca. Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusión y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto. La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG (arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), Eco cardiografía bidimensional, y una historia compatible. 135 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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El tratamiento será en UTI y se tratará la manifestación clínica o la arritmia especifica. 26.16.- Ruptura Aórtica. Es causa de muerte súbita, como resultado de traumatismos cerrados, por laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta, pocas posibilidades tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido en cuestión de segundos. En aquellos donde la ruptura no es completa, solo el índice de sospecha podrá facilitarnos el estudio diagnostico (Rx de tórax con mediastino ensanchado, fx de 1ª y 2ª costillas, borramiento del botón aórtico, desviación de la tráquea ala derecha, opacidad pleural apical, elevación y desviación del bronquio principal derecho hacia la derecha, depresión del bronquio principal izquierdo, desviación del esófago con SNG a la derecha.) Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente, por ello la angiografía en todo paciente con antecedente de trauma y mediastino ensanchado al Rx debería ser obligatorio, la ultrasonografía puede ser de ayuda, el TAC no siempre es preciso y se demora mucho. El tratamiento es quirúrgico, con reparación directa o implante de injerto. 26.17.-Ruptura Diafragmática. Es más comúnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser más frecuente y porque en el lado derecho está el hígado que oblitera el defecto, la presencia de intestino, estomago o SNG en hemitórax izquierdo nos conduce al diagnóstico. Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan años después cuando aparece la hernia diafragmática. El tratamiento es la reparación directa con sutura no reabsorbible. 26.18.- Lesiones del Árbol Traqueobronquial.  Laringe: la tríada ronquera, enfisema subcutáneo y crepitación palpable de fractura, son hechos diagnósticos.  Si la vía aérea esta obstruida se procederá con IOT, si no es posible se hará Traqueotomía, no cricotiroidectomía, luego se reparara quirúrgicamente la lesión.  Tráquea: las lesiones penetrantes son obvias y deben repararse en pabellón, generalmente se asocian a lesiones de esófago y grandes vasos, las lesiones por trauma cerrado son más sutiles.  La broncoscopia es clave en él diagnóstico y la reparación es quirúrgica. 136 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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26.19.- Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, ocurren a 2-3 cm de la Carina. Estos pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema subcutáneo, un neumotórax a tensión con gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial. La broncoscopia confirma el diagnóstico. En la mayoría de los casos su reparación es quirúrgica. 26.20.- Ruptura Esofágica. El cuadro es idéntico a la ruptura esofágica postemética, y se sospechara cuando: neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo a esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax. La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación. 26.21.-Toracotomía en el Servicio de Urgencias.            

Heridas penetrantes de corazón y grandes vasos. Parada cardiaca en el servicio de urgencia. Lesiones esofágicas. Fragmentos intracardiacos o intravasculares de proyectiles. Defectos masivos de la pared torácica. Lesiones o roturas traqueobronquiales. Taponamiento pericárdico. Rotura de diafragma. Deterioro hemodinámico sin otra justificación. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado).

26.22.- Toracotomía diferida.      

Hemotórax estabilizado en proceso de coagulación. Fístula persistente del ductos torácico. Reparación de lesiones intracardíacas (septum, válvulas). Lesiones traquebronquiales y esofágicas no diagnosticadas en agudo. Seudoaneurisma de aorta o grandes vasos. Por infecciones (empiema, hematoma supurado). 137 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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26.23.- Toracotomía alejada.  Hemotórax organizado.  Hernia diafragmática traumática complicada.  Cuerpos extraños que se complican tardíamente. 26.24.- Otras lesiones torácicas:        

Enfisema subcutáneo. Lesión por aplastamiento. Neumotórax simple. Fractura de clavícula. Fracturas costales. Fractura esternal. Cuerpo extraño intra torácico. Empiema traumático.

26.25.- Enfisema subcutáneo.  Ocurre del paso de aire a los tejidos, generalmente por dilaceración de la pleura y músculos intercostales. 26.26.- El tratamiento es a la lesión que lo provoca.  Lesión por aplastamiento.  Se manifiesta por plétora del tronco superior, facial y de los miembros superiores con petequias. Puede cursar con edema cerebral. 26.27.- Neumotórax simple. Traumatismos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. El cuadro clínico es similar, menos violento que en un neumotórax abierto o a tensión. El tratamiento es un tubo de tórax en 4º- 5º EIC por anterior a LMA, hacia arriba y atrás, y conectado a una trampa de agua con aspiración, el chequeo por radiografía nos mostrara la buena ubicación del tórax y su expansión evolutiva. Este tubo se retira cuando en 24 hrs., no ha existido perdida de aire, y se observa al paciente por otras 24 hrs.

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26.28.-Fractura de clavícula. Se manifiesta como potencial daño a vasos subclavios, su angulación hacia interior puede provocar neumotórax o dañar el plexo braquial. La reducción manual y un cabestrillo son el tratamiento que se impone. 26.29.-Fracturas costales.  Costal simple, generalmente en el sitio de impacto y mayor dolor, no se inmoviliza, se trata el dolor.  Costal múltiple, observar la posibilidad de contusión pulmonar o volett, no se inmoviliza, manejo del dolor.  1ª costilla, asociada a fx de clavícula puede dañar vasos del cuello, se asocia a trauma de gran energía. Se maneja el dolor y las lesiones concomitantes, descartando lesiones de columna cervical.  7ª a 12ª costillas, se asocia a traumatismos abdominales. Se trata el dolor y las lesiones asociadas. 26.30.- Fractura esternal.  Poco frecuente, acompaña a lesiones de aorta y grandes vasos, taponamiento cardiaco, dolor localizado intenso y Rx confirmatorio.  Si no hay desplazamiento, se trata solo el dolor. Si hay desplazamiento requiere reducción y fijación quirúrgica. 26.31.- Cuerpo extraño intra torácico.  Generalmente proyectiles de arma de fuego, se manejan de forma conservadora, evolutivamente.  Se hará toracotomía en los casos en que éste esté cercano a grandes vasos o sea material contaminado. 26.32.- Empiema traumático.  Se producen por cuerpos extraños, lesiones del árbol traqueobronquial y por tubos de tórax, tienen baja incidencia (5%), aquellos por gérmenes gramnegativos se organizan con rapidez, los por Gram positivos pueden permanecer líquidos por mucho tiempo. En todo caso él diagnóstico es por toracentesis con cultivo bacteriológico, anaerobios, cito químico.  El tratamiento será con tubo de tórax precisando localización por radiología, antibioticoterapia, kinesiterapia. 139 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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 Cuando existe fiebre persistente, leucocitosis mantenida, la cavidad pleural permanece ocupada, debe plantearse la decorticación y drenaje quirúrgico. 26.33.- RX de Tórax: ¿Qué se busca? Partes blandas  Hematomas.  Enfisema subcutáneo.  Cuerpos extraños.  Pliegues cutáneos Partes óseas (fracturas)  Clavícula, descartar lesión de arteria o vena subclavia y plexo braquial.  Costillas 1ª, 2ª y 3ª, lesiones traqueo bronquial, ruptura de aorta y grandes vasos.  Costillas 10ª y 11ª, rotura esplénica y/o hepática.  Esternón, contusión cardiaca. Pleura.  Hemotórax, no se evalúa en decúbito dorsal.  Neumotórax.  Casquete apical, rotura de aorta y grandes vasos Mediastino.  Neumomediastino, (neumotórax diferido, rotura traqueobronquial, rotura de esófago, barotrauma por VM.)  Ensanchamiento mediastino, (rotura aórtica, hematoma por rotura de vasos venosos, artefacto por decúbito.)  Desviación de la tráquea a la derecha.  Elevación y desviación a la derecha del bronquio mayor derecho.  Depresión del bronquio mayor izquierdo.  Desviación del esófago (SNG) Parénquima.  Imagen precoz, contusión pulmonar.  Imagen diferida, neumonitis broncoaspirativa, embolismo graso, hematomas pulmonares.  Atelectasias, rotura traqueobronquial, cuerpos extraños. Diafragma.  Sospechar su rotura. Elevación, o pobre identificación (Tomado de http://hipocrates.tripod.com/apuntes/trauma_de_torax.htm). 140 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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Actividad 8 Identifican Lesiones por trauma torácico y abdominal, realizando técnicas de intervención en su rol de TENS. Defina los siguientes conceptos del Trauma Torácico. 1) ¿Cuál es el riesgo de un tórax inestable? 2.) ¿Por qué se produce el Neumotórax?

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Respuestas Actividad 8 R1) Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torácica con la producción de movimiento paradójico del segmento afectado durante la inspiración, que lleva a dificultad en la ventilación; en ocasiones se puede producir alteración del retorno venoso por compromiso de las cavas por movimiento del mediastino. Para que haya tórax inestable se deben presentar por lo menos 2 o más fracturas costales consecutivas en dos o más lugares; se asocia con una alta frecuencia de contusión pulmonar (74% cuando hay 7 fracturas costales). Lo que más lleva al deterioro de la oxigenación es el dolor y la contusión pulmonar asociada. La gravedad de la lesión es directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared. Clínicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y por los movimientos del tórax. R2) Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño

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Aprendizaje esperado 9 Realizan técnicas básicas de manejo del estado de Shock en la atención prehospitalaria de acuerdos a protocolos y Rol del TENS. 27.- Shock Definición El shock un síndrome clínico asociado a múltiples procesos, cuyo denominador común es la existencia de una hipoperfusión tisular que ocasiona un déficit de oxígeno (O2) en diferentes órganos y sistemas, Este déficit de O2 conlleva un metabolismo celular anaerobio, con aumento de la producción de lactato y acidosis metabólica. Si esta situación se prolonga en el tiempo, se agotan los depósitos energéticos celulares y se altera la función celular, con pérdida de la integridad y lisis, lo que en última instancia lleva a un deterioro multiorgánico que compromete la vida del enfermo. 27.1.-Tipos de Shock. Aunque pueden coexistir diferentes causas de shock en un mismo paciente, haciendo que el cuadro clínico y hemodinámico sea más abigarrado, de forma práctica se suelen dividir las causas de shock en varios tipos: hemorrágico, hipovolémico, cardiogénico, obstructivo o de barrera, séptico, anafiláctico y neurogénico. Esta clasificación puede resultar didácticamente de utilidad pero resulta artificiosa y simplifica demasiado los mecanismos fisiopatológicos que se producen en los diferentes tipos de shock. 27.2.- Shock Hemorrágico. La disminución de la volemia como consecuencia de una hemorragia aguda puede producir un shock por disminución de la precarga. Al menos se requiere una pérdida del 30% del volumen intravascular para provocarlo. La gravedad del cuadro dependerá de la cantidad de sangre perdida y de la rapidez con que se produzca. Como consecuencia de la hipovolemia habrá un gasto cardiaco (GC) bajo y una precarga baja con aumento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS). 27.3.- Shock hipovolémico no hemorrágico. Se produce como consecuencia de una importante pérdida de líquido de origen gastrointestinal (vómitos, diarrea), renal (diuréticos, diuresis osmótica, diabetes insípida), fiebre elevada (hiperventilación y sudoración excesiva), falta de aporte hídrico y extravasación de líquido al tercer espacio (quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumático). El perfil hemodinámico es prácticamente igual al del shock hemorrágico.

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27.4.- Shock Cardiogénico. Lo produce un fallo de la función miocárdica. La causa más frecuente es el infarto agudo de miocardio, siendo necesario al menos la necrosis el 40%-50% de la masa ventricular izquierda para provocarlo y la mortalidad suele ser superior al 80%. Hemodinámicamente el shock cardiogénico cursa con un GC bajo, una presión venosa central (PVC) alta, una presión de oclusión de arteria pulmonar (POAP) alta y las RVS elevadas. 27.5.- Shock Obstructivo extra cardiaco. También se le denomina shock de barrera y las causas que lo provocan son el taponamiento cardíaco, la pericarditis constrictiva y el trombo embolismo pulmonar masivo. Fisiopatológicamente se puede considerar similar al shock cardiogénico. 27.6.- Shock séptico. El shock séptico tiene un perfil hiperdinámico que se caracteriza por un GC elevado con disminución grave de las RVS. Su origen es una vasodilatación marcada a nivel de la macro y la microcirculación y es consecuencia de la respuesta inflamatoria del huésped a los microorganismos y sus toxinas. En la actualidad existe evidencia de que la producción de óxido nítrico (NO) está muy incrementada en el shock séptico. Estos hallazgos han llevado a la conclusión de que el NO es el principal responsable de la vasodilatación que se produce en este tipo de shock. La mayoría de los pacientes con shock séptico mantienen un índice cardiaco normal o elevado, hasta fases avanzadas. El fallo que ocurre en la microcirculación da lugar a la aparición dentro de un mismo tejido de zonas hiperperfundidas con otras hipoperfundidas en las que se produce hipoxia celular y acidosis láctica. 27.7.- Shock Anafiláctico. Este tipo de shock es consecuencia de una reacción alérgica exagerada ante un antígeno. La exposición al antígeno induce la producción de una reacción sobre basófilos y mastocitos mediada por Ig E que lleva a la liberación de sustancias vaso activas como histamina, prostaglandinas, factor activador plaquetario. Estos mediadores liberados alteran la permeabilidad capilar tanto a nivel sistémico como pulmonar con formación de edema intersticial y pulmonar. Hay además, una vasodilatación generalizada que provoca una disminución de la presión arterial y una vasoconstricción coronaria que causa isquemia miocárdica. También se produce contracción de 144 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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la musculatura lisa de los bronquios (causando broncoespasmo) y de la pared intestinal (diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal) 27.8.- Shock Neurogénico. Se puede producir por bloqueo farmacológico del sistema nervioso simpático o por lesión de la médula espinal a nivel o por encima de D6. El mecanismo fisiopatológico es la pérdida del tono vascular con gran vasodilatación y descenso de la precarga por disminución del retorno venoso, así como bradicardia. 28.8.- Fisiopatología: Fases del shock. El reconocimiento del shock en una fase precoz implica reversibilidad y por lo tanto disminución de la morbimortalidad; se distinguen 3 estadios evolutivos de shock: 28.9.- Fase de Shock Compensado. En una etapa inicial donde se ponen en marcha una serie de mecanismos que tratan de preservar las funciones de órganos vitales (corazón y sistema nervioso central) a expensas de una vasoconstricción de órganos no vitales (piel, músculos, riñón, área esplácnica). También se intenta mantener el GC aumentando la frecuencia cardiaca y la contractilidad. El volumen efectivo intravascular se mantiene mediante el cierre arteriolar pre capilar, con lo que se favorece la entrada de líquido desde el espacio intersticial al intravascular. Desde el punto de vista clínico se aprecia desaparición progresiva de las venas de dorso de manos y pies, frialdad y palidez cutánea y sequedad de mucosas, debilidad muscular y oliguria. En esta fase la presión arterial suele estar dentro de los límites normales. Si en este momento se actúa enérgicamente contra la causa y se usa una terapia de soporte adecuada, el pronóstico será bueno. 28.10.- Fase de Shock Descompensado.  Los mecanismos de compensación se ven sobrepasados.  Empieza a disminuir el flujo a órganos vitales.

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 Clínicamente existe hipotensión, deterioro del estado neurológico, pulsos periféricos débiles o ausentes, diuresis aún más disminuida, acidosis metabólica progresiva y pueden aparecer arritmias y alteraciones isquémicas en el ECG. 28.11.- Fase de Shock Irreversible. Si no se logra corregir el shock se entra finalmente en la fase irreversible en la que el paciente desarrolla un fallo multisistémico y muere. 28.12.- Clínica del Paciente. Hay que tener en presente que no existe ningún signo o síntoma específico de shock. Por ejemplo, no debe excluirse el diagnóstico porque el paciente esté alerta y con un lenguaje coherente ni porque un determinado signo como taquicardia o hipotensión no esté presente (ésta no siempre se asocia a shock ni por el contrario el shock se asocia siempre a hipotensión). En cualquier caso el diagnostico sindrómico de sospecha se basa en la existencia de:  Hipotensión arterial: Presión arterial media (PAM)< 60mmHg o presión arterial sistólica (TAS)< 90 mmHg o un descenso > 40 mmHg de sus cifras habituales. Se debe usar la PAM ya que es permite una valoración menos sujeta a errores que la PAS.  Disfunción de órganos: oliguria, alteración del nivel de conciencia, dificultad respiratoria.  Signos de mala perfusión tisular: frialdad, livideces cutáneas, relleno capilar enlentecido, acidosis metabólica. La valoración clínica inicial del GC nos permitirá clasificar al shock en uno de los dos grandes grupos:  Shock con GC elevado o hiperdinámico: aquí el GC está elevado, el pulso es amplio con presión diastólica baja, las extremidades están calientes, el relleno capilar es rápido y suele acompañarse de hipertermia (habitualmente en relación con un proceso infeccioso)  Shock de bajo GC o hipodinámico: se caracteriza por la presencia de un pulso débil o filiforme, palidez y frialdad cutánea, cianosis distal, relleno capilar lento e hipotermia. 28.13.- Pruebas diagnósticas: monitorización hemodinámica y metabólica. Además de la anamnesis y la exploración física donde es fundamental determinar la frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura cutánea y presión arterial, como ya hemos visto, existen una serie de pruebas complementarias de obligada realización:

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 Analítica de urgencia: hemograma completo con coagulación y pruebas cruzadas, glucemia, iones, creatinina, perfil hepático, amilasa, ácido láctico.  Electrocardiograma: para descartar lesión aguda miocárdica  Radiografía de tórax en dos proyecciones, si es posible.  Gasometría arterial.  Hemo y uro cultivo. si se sospecha shock séptico.  El control de la FC: debe hacerse mediante monitorización electrocardiográfica continua, lo que facilitará además la detección de arritmias.  La PA: debe ser monitorizada de forma invasiva con un catéter arterial, ya que los métodos manuales son menos fiables en los pacientes con inestabilidad hemodinámica y vasoconstricción periférica. Por otra parte para la evaluación y toma de decisiones terapéuticas debe utilizarse la PAM como valor de referencia, pues a diferencia de la PAS, es la misma en todo el árbol arterial.  La Presión Venosa Central: se mide con un catéter situado en vena cava superior y permite una valoración aproximada del estado de volemia eficaz. Si se quiere tener una monitorización más exacta para el control del paciente en shock se puede emplear la inserción de un catéter de Swan -Ganz, aunque siempre se debe sopesar el beneficio de esta técnica frente a los potenciales riesgos y/o complicaciones de la misma.  Medición de la diuresis: colocación de una sonda de Foley es esencial en el manejo de los pacientes con shock para medición de la diuresis horaria.  La pulsioximetría es un método útil para la monitorización de la saturación arterial de O2 (SaO2).  Monitorización metabólica: medir la perfusión tisular inadecuada resulta complicado. La medición de los niveles de lactato resulta tardía pero es importante ya que sus niveles se relacionan con la mortalidad. Existen otras mediciones más complejas como la tonometría gástrica, que se utiliza para determinar el pH de la mucosa gástrica. 28.14.- Tratamiento. Por ser el shock un proceso crítico que amenaza la vida del paciente, la actuación terapéutica debe ser inmediata, lo que supone en la mayoría de las ocasiones iniciar un tratamiento empírico. 28.15.- Soporte Respiratorio. Al igual que en otras situaciones críticas la prioridad inicial en el shock es asegurar una correcta función respiratoria, lo que incluye mantener la permeabilidad de la vía aérea y una ventilación y oxigenación adecuadas. Normalmente se usa la administración de O2 mediante mascarilla tipo ventimask con FiO2 del 40% o gafas nasales. Se empleará la intubación endotraqueal en casos de insuficiencia respiratoria severa (PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia, taquipnea grave con aumento del trabajo respiratorio y/o alteración del nivel de conciencia (Glasgow 70 mm/dl, si no tiene como saber el nivel de glicemia es mejor asumir que está baja.

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 Síntomas leves o glicemia menor de < 70 mm/dl: Administrar azúcar común, una cucharada disuelta en agua, o dos cucharadita de miel o un vaso de jugo azucarado. Después de 15 minutos dar de comer normalmente.  Síntomas graves o glicemia menor de < 70 mm/dl: El enfermo debe recibir tratamiento de emergencia. Si el paciente está consciente, tratar de administrar azúcar disuelta en agua, colocar de lado para prevenir vómitos y llamar una ambulancia o trasladar a la brevedad a un centro de salud.  Si la persona está inconsciente no intentar darle nada por vía oral, porque podría ahogarse. Si hay una persona presente que está entrenada puede administrarle una solución endovenosa de glucosa al 30% antes de trasladar a un centro de salud.  La hipoglucemia causada por fármacos orales puede durar varios días, por lo que el enfermo debe ser monitoreado estrechamente, idealmente hospitalizado. 31.3.- Atención Prehospitalaria:  Colocar al paciente en posición de seguridad (decúbito lateral izquierdo) y retirar de su entorno cualquier mobiliario con el que se pueda lesionar en el caso de convulsionar.  Limpie el pulpejo del dedo con tórula seca.  Control del HGT  Compruebe e inserte la tira adecuada para la que esté calibrado el aparato de glicemia.  Pinche con la lanceta el lateral del dedo ya que se trata de una zona menos dolorosa, evite utilizar el dedo índice. Puede utilizar como alternativa el lóbulo de la oreja.  Presione el dedo hasta que se forme una gota grande de sangre.  Aproxime el aparato de modo que por capilaridad la sangre entre en contacto con la tira, hasta que el aparato comience a realizar la medición.  Pida al paciente que ejerza presión sobre el lugar de punción con una tórula. Si no puede, hágalo usted.  Anote el resultado que aparecerá al cabo de 5 segundos.  Compruebe que el aparato queda limpio para una próxima toma y deseche el material utilizado  Si la cifra de glucemia obtenida es menor de 70 mg/dl, 31.4.- Consideraciones especiales:  Canalizar una vía periférica.  Administrar Suero Glucosado al5 % o 10% Vía Venosa 0,2 a 0,5 Gr. Por kilo peso.  Oxigenoterapia 1 a 3 Lt. por nariceras para garantizar un aporte adecuado de oxígeno en los pacientes con alteración en el nivel de conciencia.  Mantener la perfusión con una solución de dextrosa al 5 o 10% hasta determinar nuevas cifras de glucemia.  Una vez el paciente recupere el nivel de conciencia y pueda ingerir alimentos, facilitar la ingesta de hidratos de carbono de absorción rápida para reponer los depósitos de glucógeno hepático. 171 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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   

Control de Signos Vitales, Hgt. Retirar Vía Educación al Paciente y o Familiar Registro de Hoja de Procedimiento.

31.5.- Crisis convulsivas: Son contracciones musculares que se suceden como consecuencia de descargas eléctricas anormales en las neuronas cerebrales. Las convulsiones pueden ser sintomáticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un estímulo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, tóxicos, traumatismos craneoencefálico, tumores cerebrales, infección del sistema nervioso central [SNC], enfermedad cerebrovascular, eclampsia), o de carácter idiopático sin relación temporal con un estímulo conocido y de carácter recurrente, denominándose epilepsia. Las crisis pueden ser parciales afectando solo a una parte del cerebro y conservando el nivel de conciencia, o generalizadas con afectación cerebral total y suspensión del nivel de conciencia. Durante la crisis: Adoptar las siguientes medidas:  Identificar que se trata de una crisis convulsiva.  Permanecer con el paciente en todo momento.  Valorar nivel de conciencia.  Garantizar la permeabilidad de la vía aérea. Colocar cánula si es posible, sin forzar ya que puede ocasionar lesiones en labios y pérdida de piezas dentales. Aplicar medidas de protección:  Retirar prótesis dentales y gafas, si es posible.  No intentar sujetar al paciente durante la crisis, pero si controlar y guiar sus movimientos para evitar lesiones. Observar:  Tipo de crisis convulsiva (parcial o generalizada)  Tiempo de duración (estatus epiléptico)  Características (movimientos oculares, movimientos corporales, automatismos, coloración de la piel, relajación de esfínteres) 31.6.-Atención Pre hospitalaria.  ABC más control de vía aérea y fijación cervical en caso de sospecha de lesión vertebral.  Aspirar secreciones si es posible.  Administrarle oxígeno a alto flujo y monitorizar la saturación.  Medir la glucemia capilar. 172 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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           

Confirmar la permeabilidad de una vía venosa o canalizar otra nueva. Administrar medicación asociada (Diazepam, clonazepam). Tomar la presión arterial si es posible. Tener el carro de paro preparado. En caso de PCR, iniciar reanimación cardiopulmonar básica. Colocar al paciente en decúbito lateral para evitar el riesgo de aspiración. Realizar aspiración de secreciones si es preciso. Proporcionar un entorno tranquilo y seguro, sin excesiva iluminación, ni ruidos. Medir signos vitales y nueva glucemia. Valorar el nivel de conciencia del paciente. Reorientarle y tranquilizarle cuando recupere el estado de conciencia, si es posible en compañía de un familiar, ya que puede encontrarse confuso, cansado o incluso en estado letárgico. Observar la presencia de lesiones (erosiones, hematomas, heridas, rotura de piezas dentarias, fracturas…). Si se ha producido incontinencia, realizar el aseo del paciente.

32.- Accidentes Cerebro Vascular ACV En Chile se registran 25 mil casos nuevos al año, de los cuales el 25% causan la muerte del paciente afectado. Se conoce como accidente cerebrovascular (ACV) al resultado de una brusca interrupción del flujo sanguíneo a un área específica del cerebro, que puede ser por oclusión o ruptura de un vaso. Los accidentes vasculares encefálicos se dividen en dos tipos:  Isquémico: también conocido como infarto cerebral. Se debe a la oclusión de alguna de las arterias que irrigan la masa encefálica, generalmente por arterioesclerosis o bien por un émbolo (embolia cerebral). El 80% del total de los ACV pertenecen a esta clasificación.  El 80% del total de los ACV pertenecen al tipo isquémico.  Hemorrágico: también se denomina hemorragia cerebral o apoplejía y se debe a la ruptura de un vaso sanguíneo encefálico debido a la hipertensión arterial, a un aneurisma cerebral, uso de drogas, etc.  La hemorragia provoca el accidente vascular por dos mecanismos: por una parte, priva de riego al área cerebral dependiente de esa arteria. Por otra parte, la sangre extravasada ejerce compresión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguíneos, lo que aumenta el área afectada. El 20% de los ACV pertenecen a esta clasificación. 32.1.- Factores de riesgo.  Edad (sobre 65 años).  Hipertensión arterial. 173 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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      

Diabetes Mellitus. Cardiopatías. Colesterol alto. Tabaquismo. Obesidad. Consumo de drogas (cocaína, anfetaminas, vasoconstrictores, etc.). Consumo de alcohol en exceso.

¿Cómo se puede detectar a tiempo un ACV? Los síntomas de un accidente cerebrovascular son muy variados en función del área cerebral afectada. Desde los exclusivamente sensoriales a los puramente motores, pasando por los sensitivomotores. 32.2.- Los síntomas de inicio más frecuentes son:            

Pérdida de fuerza en un brazo o en una pierna, o parálisis en la cara. Parestesias (hormigueo) o adormecimiento de un brazo, pierna o cara. Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible. Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación. Dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompañado de otros síntomas. Pérdida de la visión en uno o ambos ojos. Amnesia, confusión. Vértigo, mareos. Crisis epilépticas. Compromiso de conciencia. Náuseas y vómitos. Combinaciones de los síntomas y signos anteriores.

En general, se calcula que del total de los pacientes afectados por este tipo de accidentes, el 50% queda con algún grado de discapacidad, el 25% recupera su vida previa y el 25% restante muere. 32.3.- Manejo Prehospitalario de los ACV Evaluación y Manejo.  Seguridad e la Escena  Manejo ABC.  Monitorización Cardiaca  Aspirar secreciones.  Administrarle oxígeno a alto flujo y monitorizar la saturación.  Medir la glucemia capilar. 174 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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      

Canalizar vía venosa en brazo no paretico. Suero Fisiológico al 0,9. % de Mantención Goteo Lento. Toma de Constantes Vitales, Fc, Fr, Sat o2 Tener el carro de paro preparado. En caso de PCR, iniciar reanimación cardiopulmonar básica. Colocar al paciente en decúbito lateral para evitar el riesgo de aspiración. Valorar el nivel de conciencia del paciente en todo momento

32.4.- ACV Hemorrágico  Medidas Básicas de soporte vital.  Reposo absoluto.  Camilla en 30 o 45 º 32.5.- Escala de Cincinatti

Figura 68

33.- Crisis Asmáticas. El asma bronquial es la causa más común de enfermedad crónica en la edad pediátrica y una de las primeras causas de consulta en los Servicios de Urgencia. Si no es bien tratada, provoca ausentismo escolar, una importante limitación de la actividad del niño y retraso en su desarrollo integral. Es una causa significativa de hospitalización en infantes y de ausentismo laboral en los padres.

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34.1.- Descripción de la enfermedad. El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de los bronquios que aparece como consecuencia de una reacción exagerada ante factores ambientales. ¿Cómo detectarla?  El paciente asmático nace con una sensibilidad especial en los bronquios y a veces también en la nariz, la que se hace manifiesta cuando a través del aire llegan a los bronquios sustancias irritantes (humo de cigarrillo, polvos, pelusas, pólenes, etc.) o agentes infecciosos (virus y/o bacterias). Éstos provocan una reacción exagerada de los mecanismos de defensa del aparato respiratorio, la que se denomina hiperreactividad (la reacción de los bronquios se manifiesta por edema –hinchazón- y secreciones -flemas-, lo que provoca obstrucción bronquial).  La expresión del asma bronquial es la interacción de factores genéticos y ambientales y puede tener diferentes formas de presentación:  Síndrome bronquial obstructivo recurrente del lactante o persistente.  Asma clásica con crisis de tos y sibilancias (silbido del pecho).  Asma de ejercicio y asma nocturna.  Tos crónica. 34.2.- Factores de riesgo Pueden dividirse en dos grandes grupos Factores de riesgo ajenos al niño.  Exposición a infección viral: virus respiratorio sincicial (VRS), parainfluenza, influenza, adenovirus (ADV).  Nivel socioeconómico o cultural bajo.  Hacinamiento, asistencia a sala cuna.  Contaminación en la casa (humo de cigarrillos, uso de parafina, carbón o leña).  Contaminación atmosférica.  Lactancia materna insuficiente.  Temperatura ambiental baja. Factores de riesgo propios del niño.  Sexo masculino.  Características de la vía aérea (calibre más pequeño).  Hiperreactividad bronquial.  Respuesta inmune alterada.  Ser prematuro.  Antecedentes personales de alergia.  Antecedentes familiares de asma bronquial en padres y hermanos 176 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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Factores críticos en el desarrollo de asma Predisposición genética  Atopia es la tendencia a desarrollar enfermedades alérgicas como asma, dermatitis alérgica, rinitis alérgica y alergia a los alimentos. Los niños atópicos tienen mucho más riesgo de desarrollar asma. Es clara la predisposición hereditaria del asma y la atopia. Ambiente Intrauterino  Cuando la mujer embarazada fuma, el niño tiene más posibilidades de tener síndrome bronquial obstructivo, menor desarrollo pulmonar, parto prematuro, enfermedad pulmonar crónica del prematuro, entre otras complicaciones. Exposición a alérgenos (sustancia capaz de inducir alergia) Alérgenos alimentarios:  durante el primer o segundo año de vida el desarrollo de alergia está asociado con la sensibilidad a los alimentos. La lactancia materna exclusiva por un mínimo de cuatro meses después del nacimiento, retarda la introducción de alimentos y disminuye significativamente el riesgo de alergia y asma infantil. Infección  Las infecciones por virus pueden jugar un rol importante en el desarrollo de asma. La crisis de asma después de un virus respiratorio sincicial (VRS) parece promover el desarrollo de alergias y asma. Los niños altamente susceptibles (ambos padres alérgicos, con infecciones virales como VRS y virus parainfluenzae 3) se asocian con el desarrollo de alergias y primera crisis de asma. 34.3.- Síntomas Los síntomas más característicos son: tos, sibilancias (silbido al pecho), disnea (falta de aire), dolor al pecho, angustia y dificultad respiratoria en mayor o menor grado. Puede haber aumento de la frecuencia respiratoria, retracción de partes blandas (hundimiento de la piel entre las costillas) y cianosis (color morado de piel y mucosas). Mediante un examen, el médico podrá constatar la presencia de mayor sonoridad a la percusión del tórax, espiración prolongada, sibilancias y disminución de la entrada de aire a los pulmones. 34.4.- Diagnóstico Se basa en la historia y en un examen físico. Los pacientes con asma presentan un espectro clínico que varía en grado de severidad a lo largo del tiempo o de una persona a otra. No hay un examen de laboratorio único ni tampoco un conjunto de exámenes que definan por sí mismos el diagnóstico. Cada paciente se estudia individualmente con los exámenes que proceda de acuerdo a la edad: radiografía de tórax, recuento de eosinófilos (se trata de un tipo especial de glóbulos blancos en sangre, secreción nasal y bronquial) e IgE (inmunoglobulina E). Estos dos 177 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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últimos, pueden estar elevados en el asma, test cutáneo y pruebas de función pulmonar denominada espirometría, test de ejercicio, test de metacolina. El asma infantil se presenta típicamente en crisis y con reagudizaciones (los bronquios se contraen y se estrechan). Para establecer el diagnóstico del asma y su severidad, la historia clínica es lo más importante. Es decir, los antecedentes familiares de asma, rinitis, alergia (atopia), entre otros, tanto en padres como hermanos. También hay que tener en consideración:  Antecedentes personales (SBO recurrente, edad de comienzo de los síntomas respiratorios, alergias, rinitis, etc.).  Características de los episodios de asma.  Identificación de los agentes desencadenantes de efecto mantenido (polvo de habitación, caspa de animales, virus, medicamentos, etc.) y de los de efecto transitorio (ejercicio, humo de tabaco, emociones, contaminación ambiental, cambios climáticos, etc).  Agravantes como rinitis alérgica, sinusitis, infecciones. Clasificación según gravedad.  Clasificar la gravedad del asma permite definir el tipo de tratamiento que el paciente necesita.  Leve o episódica infrecuente: presenta menos de un episodio mensual de tos o sibilancias, cinco o menos sucesos en un año, con rápida respuesta a broncodilatadores, periodos ínter episodios asintomáticos y función pulmonar normal.  Moderada o episódica frecuente: tiene episodios mensuales y seis o más sucesos en un año. Las crisis pueden ser intensas y prolongadas, presentar tos y sibilancias entre las crisis, especialmente con el ejercicio. La espirometría puede mostrar obstrucción de la pequeña vía aérea.  Severa o persistente: se observan sibilancias a diario, crisis frecuentes y a veces severas que requieren hospitalización. La espirometría muestra alteración de la ventilación de tipo obstructivo que no mejora completamente con el broncodilatador.

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Actividad 12 Identifica como TENS, patologías comunes de las emergencias médicas e interviene en la atención de paciente, conforme a protocolos establecidos. Resuelva las Siguientes preguntas. 1) ¿Cómo trataría Usted una Hipoglicemia? 2) ¿Que suero debe administrar por Vía venosa a paciente que se encuentra con un Hgt de 50 Mg/dl de Glucosa en sangre?

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Respuestas Actividad 12 R1) La atención inicial en urgencias de la hipoglucemia debe basarse en. Detección rápida en pacientes con sospecha clínica (inicialmente mediante un HGT ), Situación de la escena. Posicionar la vía aérea si este se encuentra en posición prono. Observar el compromiso de conciencia del paciente, Permeabilizar un Vía venosa. Observar la recuperación de conciencia y dejar indicaciones al paciente y familiar sobre su alimentación y sus medicamentos. R2) Paciente con compromiso de conciencia por hipoglicemias, se permeabiliza vía venosa con un suero glucosado al 10% , y se administra un bolo de 220 ml aproximadamente.

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Aprendizaje Esperado 13 Realizan técnicas básicas de manejo de eventos múltiples en la atención prehospitalaria de acuerdo al Rol del TENS. 35.- Desastres con Múltiples Víctimas Si bien los desastres con múltiples víctimas, no difieren de los otros en cuanto a sus prioridades y al propósito de las organizaciones de emergencia, existen, por la gran cantidad de heridos, diversas causas que la generan y lugares que pueden afectar, algunos problemas que obligan a las Instituciones a efectuar actividades complementarias a las descritas en los numerales precedentes de este instructivo. Especialmente en las instituciones de salud, la presencia de víctimas numerosas Puede exceder la capacidad de respuesta local instalada, con el peligro de desarticular la organización, por lo que debe recurrirse a procedimientos específicos. Aun cuando se reconocen en los desastres las fases de pre-impacto (asociada a la preparación y organización para enfrentarlos), de impacto y de post-impacto (que se asocia a la vuelta a la normalidad de todos los ámbitos), dado los propósitos de este manual, sólo se tratará la fase de impacto que es la que se relaciona con las operaciones de emergencia. Sin embargo, es necesario reiterar que en aquellos casos delictuales o terroristas que deriven en toma de rehenes, lesionados, detonación de artefactos explosivos u otros de similares características, la oportunidad de la intervención de las instituciones debe ser decidida por Carabineros de Chile. Introducción y explicaciones preliminares Ante la ocurrencia de una emergencia, de cualquier naturaleza, las condiciones de vida actual exigen de una respuesta multi-institucional. Las Instituciones involucradas capacitan personal, movilizan vehículos y recursos tecnológicos, y asumen, cada cual, sus roles en un mismo escenario y en forma simultánea. El ordenamiento y sistematización de esfuerzos conjuntos permite una mejor atención de las víctimas y una optimización en la gestión de las Instituciones y organismos involucrados, que tienen mandos diferentes. Por esta razón, se ha elaborado y aprobado la siguiente normativa, la que tendrá aplicación en todo el territorio nacional. En las circunstancias señaladas, al presentarse una emergencia, la participación de las Instituciones llamadas a prestar ayuda y apoyo a los afectados, se desarrolla principalmente, en los siguientes aspectos: Procedimiento policial: Que es el conjunto de acciones que ejecuta Carabineros, orientadas a aislar el sitio de un suceso, proteger la integridad de las personas y los bienes y reunir los antecedentes que sirvan de base a los Tribunales de Justicia para desarrollar su labor Rescate: Entendido como el conjunto de acciones destinadas a liberar una o varias personas, atrapadas en una estructura o en una ubicación tal que no puedan salir de ella por sus propios medios o con el concurso de recursos habituales. 181 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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Procedimiento “HAZMAT”: Conocido como el conjunto de procedimientos, ejecutados por bomberos, que se aplican para enfrentar una emergencia en la que estén involucrados “Materiales Peligrosos”, es decir, materias, sustancias o elementos que, por su volumen o peligrosidad, implican un riesgo alto y cierto, más allá de lo normal, para la salud, los bienes y el medio ambiente, durante su extracción, fabricación, almacenamiento, transporte y uso, y que se encuentran definidos en la Norma Chilena 382.OF89. Reanimación: Es el conjunto de procedimientos llevados a cabo por personal de salud, aplicados a las personas y destinados a estabilizar y asegurar su condición anatómica y/o fisiológica, en el lugar del evento y durante su traslado a un centro hospitalario. Cabe llamar la atención que ante una situación de emergencia con frecuencia existe un procedimiento policial, aun cuando un rescate o una reanimación no sean necesarios. Deberá también tenerse presente que determinadas emergencias, por las características delictuales o subversivas de los hechos que las constituyen, exigen la intervención preeminente de Carabineros, quienes, a través de “Comités de Crisis”, definen los cursos de acción y determinan la oportunidad de la participación que corresponda a Bomberos y/o Servicios Médicos de Urgencia. A su turno, las funciones de reanimación y traslado de pacientes son responsabilidad de las organizaciones de salud. En los lugares en que esté operando un sistema de atención prehospitalaria para víctimas de emergencias médicas, será esta organización quien deba ejecutar las acciones de reanimación y traslado. En ausencia de una organización de este tipo, la responsabilidad de las acciones de reanimación será asumida por los servicios de ambulancias, públicas y/o privadas, quienes deberán ocupar los lugares, cumplir las normativas y asumir las responsabilidades que este manual le asigna a SAMU, salvo las relativas al Centro Regulador, las que naturalmente no podrán llevarse a cabo. Si no hay presencia de estos servicios en un área territorial o, circunstancialmente, no hay disponibilidad de ambulancias, no será posible efectuar acciones de reanimación pre-hospitalaria avanzada quedando sólo el traslado de los pacientes a cargo de la organización más eficiente y mejor equipada para efectuarlas. En estos casos, el grupo de rescate vehicular de bomberos u otras personas o instituciones capacitadas, podrán efectuar las maniobras de reanimación básica. En los lugares en que existe un sistema de atención pre-hospitalaria coordinado por un Centro Regulador, este centro, ante circunstancias específicas, podrá solicitar la colaboración de otras instituciones en el traslado de pacientes.

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35.1.- Alarma  La alarma, como en todos los casos, debe ser inmediatamente compartida.  Dada la trascendencia del hecho, la confirmación de la situación a todas las centrales, es obligación de quien primero se presente en terreno, incorporando en lo posible, información sobre número de víctimas, condiciones de peligrosidad, características del terreno, etc. c) Confirmado el hecho, deben activarse las comunicaciones por una frecuencia radial única, multiinstitucional, exclusiva para esa emergencia. 35.2.- Organización en el terreno.  Una vez confirmada la situación, el personal que primero se haga presente iniciará el establecimiento del perímetro exterior de seguridad y retirará a los curiosos del lugar.  Los miembros de las Instituciones que lleguen dispondrán sus vehículos en las cercanías de los que hayan llegado antes, para formar el “Puesto de Comando Multi-institucional” (PCM), cuyas funciones se detallan en el Anexo 5.  Las distintas autoridades de los organismos operativos que eventualmente se hagan presentes, relevarán a sus subordinados en el PCM.  El centro regulador del SAMU dispondrá, una vez confirmada la situación de desastre, del envío de un equipo de “triage”, liderado por un médico que debe estar identificado. Este equipo montará en la zona naranja un “Puesto Médico Avanzado” (PMA) cuyas funciones son las que se indican en el Anexo 6.  Puesto que la configuración de un PMA es obligatoria en una situación de desastre,  todas las organizaciones representadas en el PCM, deben asegurar un lugar para  este dispositivo y colaborar con su funcionamiento, señalado en el Anexo 6.  Debe enfatizarse que ningún lesionado debe abandonar el escenario del desastre si no ha pasado por el PMA, puesto que existe el riesgo de que arriben primero a los hospitales los pacientes menos comprometidos, bloqueando su capacidad de atención para los más graves.  Finalizada la emergencia, las jefaturas Institucionales representadas en el PCM, deben planificar una reunión de evaluación de las actividades, para detectar falencias y planificar su resolución. 35.3.-Sistemas de comunicación Sistemas de comunicación para activación del Samu Informantes particulares,  Número gratuito 131  Informantes institucionales Teléfono  Bomberos de Chile: Número Gratuito 132 (Línea directa de la Central de Bomberos con Centro Regulador del SAMU). 183 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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Carabineros de Chile: Número Gratuito 133  Línea directa del CENCO con Centro Regulador del SAMU. Comunicación de Samu a Carabineros de Chile Teléfono línea directa: de Centro Regulador SAMU a CENCO  Líneas telefónicas Clásicas: de Centro Regulador SAMU a Comisarías,  Subcomisarias, Tenencias y Retenes. 35.4.- Antecedentes requeridos Antecedentes para entregar a bomberos en una alarma  En caso de fuego:  Dirección exacta e intersección más próxima  Qué se quema.  Teléfono de quien da la alarma 35.5.- En caso de accidentes:  Tipo de accidente  Dirección exacta e intersección más próxima  En caso de accidente de tránsito, qué tipo de vehículo y número de ellos.  Teléfono de quien da la alarma En caso de incidente con Materiales Peligrosos:  Fono – Dirección exacta y esquina  Nombre y/o antecedentes de productos involucrados (cuando no implique riesgo el Averiguarlo). En caso de otros hechos de carácter delictual, terrorista, motines en recintos carcelarios, daños y víctimas con ocasión de detonación de artefactos explosivos, emanaciones de gases, etc.  Dirección e intersección más próxima  Qué sucede  Teléfono de quien llama 35.6.- Antecedentes para entregar a carabineros  Qué ocurre (descripción de los hechos, causales y consecuencias, hasta donde sea factible)  Dónde ocurre (ubicación lo más exacta posible del hecho y perímetro amagado) Identificación de quien da la alarma y su teléfono. Antecedentes para entregar a samu  Nº de teléfono del solicitante.  Lugar del evento.  Calle, avenida, comuna, cruce de calles importantes de referencia. 184 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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           

Número de víctimas. Edad y sexo de las víctimas. Qué sucedió: Atropello Choque Volcamiento Caída de altura Sumersión Quemaduras Electrocución Ataque: tipo, antecedentes similares, tratamientos Otros: hechos de carácter delictual o terrorista, motines en recintos carcelarios, daños y víctimas con ocasión de detonación de artefactos explosivos, emanaciones de gases, desastre ambiental, incendio, etc.

36.7.- Cuestionario en búsqueda de compromiso vital que solicita el SAMU Averigüe si el paciente:  Habla  Respira con dificultad  No respira. Averigüe si hay alguna lesión evidente  Fractura, ¿dónde?  Hemorragia, ¿dónde?  Quemadura, extensión aproximada. El paciente tiene la piel:  Pálida  Sudorosa  Azulada 36.8.- Áreas y Perímetros de Seguridad Tratándose de procedimientos de incidentes Hazmat, Bomberos debe establecer un perímetro de seguridad, que sólo se diferencia de los anteriores en que suele ser más extendido y debe tomar en consideración la dirección y velocidad en que los materiales peligrosos puedan difundirse. En principio, los accidentes aéreos en el aeropuerto y en el perímetro inmediato a él, son responsabilidad de los equipos de salvataje del propio aeropuerto (Servicio SEI). Este organismo es quien establece los perímetros, asignando a las demás instituciones lugares que están a una distancia mínima establecida. La actuación de Carabineros y demás instituciones y organismos que considera este texto en aquellos lugares que no se encuentran bajo control y tuición de la Dirección 185 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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de Aeronáutica Civil, se realizará conforme al procedimiento policial descrito para accidentes de aviación, activándose las fases de coordinación y trabajo que señala el presente Manual, sujetándose a las normas del Código Aeronáutico sobre Navegación Aérea, con relación con la actuación del Fiscal de Aviación, además de la protección y resguardo del sitio del suceso.

Figura 69 y 70

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36.9.- Conformación Integrantes:  El Puesto de Comando Multi-institucional (P.C.M.), se formará con los miembros de mayor rango jerárquico de cada Institución presente en el escenario de un desastre, o en quien éstos deleguen su representación. Recursos:  El Puesto de Comando Multi-institucional, se formará en torno a los vehículos de cada Institución (los que deben disponerse muy próximos), que tengan la posibilidad del mejor contacto radial con su respectiva central. Idealmente debe ser un vehículo adaptado a esta función y el conjunto debe tener una señalización claramente visible. Ubicación  Debe ubicarse en el interior de la zona naranja. Funciones  Dar forma al escenario, confirmando o modificando el perímetro externo y disponer el perímetro interno. Coordinar las acciones en terreno.     

Retirar y mantener a curiosos y público en general fuera de la zona restringidas. Decidir ubicación del P.M.A. (Puesto Médico Avanzado). Distribuir y asignar tareas a los equipos en funciones. Solicitar apoyo de equipos especializados si es necesario. Dar respuesta a las demandas generadas entre los equipos de intervención en terreno.

Las instrucciones a los equipos en terreno, emanarán de sus jefes directos representados en el PCM, el que conocerá de toda solicitud de colaboración inter-institucional.  Manejar las comunicaciones.  Mantener informadas a autoridades y representantes de la prensa.  Disponer un espacio para autoridades y prensa que garantice su seguridad.  Organizar la evacuación de un área, barrio o sector si se ha decidido que es necesario efectuarla. 36.10.- Decidir y anunciar el término del operativo.  Elaborar y entregar, en los días siguientes, un informe de las acciones y un análisis del operativo, para la autoridad pertinente.

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Figura 71

Todas las Instituciones deben comprometerse en asegurar el funcionamiento del Puesto Médico Avanzado (PMA), única manera de cautelar que la catástrofe no se desplace a los hospitales, con víctimas con mala indicación de traslado o trasladadas en malas condiciones, que saturan la capacidad hospitalaria, lo que redunda en un elevado número de muertes innecesarias. 36.11.-Triague Star El triage START, siglas de Simple Triage And Rapid Treatment, o lo que es lo mismo, triage simple y tratamiento rápido, es uno de los métodos de clasificación de heridos más habituales en los servicios de emergencias españoles y también internacionales. Fue desarrollado en 1983, gracias a la colaboración entre el Hospital Hoag y el departamento de Bomberos de Newport Beach. Se trata de una clasificación tetrapolar, que agrupa a los pacientes por criterio de gravedad de forma cromática. ROJO: Gravedad extrema. Urgencias absolutas, no se puede demorar su asistencia. AMARILLO: Graves. Urgencia relativa. Se puede demorar hasta 3 horas. VERDE: Leves. No precisan atención inmediata, puede demorarse sin riesgo vital. NEGRO O GRIS: Fallecidos o irrecuperables.

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Figura 72

36.12.- Sistema de triage pediátrico JumpSTART® Semejante al algoritmo START Diferencias:  Toma decisiones basado en criterios fisiológicos con rangos de valores pediátricos normales.  Permite detectar un niño apneico que aún conserva un cierto grado de perfusión antes de que se produzca la lesión cardíaca irreversible secundario a la anoxia. Categorías: Inmediato: Frecuencia respiratoria (FR) 45 respiraciones después de posicionar la vía aérea y/o respiraciones de rescate. Mediato: Alerta o respuesta a la voz y FR, 15-45 resp/min. Leve: Capaz de caminar. Muerto: Sin respiración o pulso después de posicionar la vía aérea.

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Figura 73 y 74

36.13.-Niños que no caminan  Todos los niños que aún no caminan y son llevados al puesto médico de avanzada por otras víctimas, deben ser los primeros en ser evaluados por el personal médico de Esa área. Triage en incidentes con víctimas EN MASA: 190 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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Niveles de Triage Triage en foco:  Clasificar víctimas en el foco  Si el personal de rescate no tiene experiencia, utilizar sólo 2 categorías: AGUDOS (rojo y amarillo) y NO AGUDOS (verde y negro) Triage Médico (PMA):  Determinar el nivel de cuidado requerido. Triage de evacuación:  Clasificar a las víctimas de acuerdo a su prioridad para ser transportadas al hospital. 36.14.- ROL del PMA Principio de las 3 T:  Triage  Tratamiento  Transporte

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Actividad 13 Identifica los principios y conceptos fundamentales que rigen la atención de pacientes en eventos con múltiples victimas Desarrolle las siguientes preguntas: 1) ¿Qué función cumple el Puesto de Mando Avanzado? 2) ¿Qué instituciones participan del ABC de la Emergencia?

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Respuestas Actividad 13 R1) El Puesto de Mando Avanzado (P.M.A.), es el órgano de mando de carácter técnico situado próximo al lugar del siniestro, desde el cual se dirigen y coordinan las actuaciones de los diferentes Grupos de Acción, de acuerdo con las órdenes emanadas del Director del Plan de Emergencias activado. Por tanto el Puesto de Mando Avanzado (PMA), constituye la unidad multisectorial de coordinación y ejecución de las operaciones a desarrollar, por los voluntarios. R2) Servicios Médicos de Urgencia SAMU131, Bomberos de Chile 132, Carabineros de Chile 133.

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BIBLIOGRAFÍA 1.- Atención Prehospitalaria Avanzada – APHA 2.- Principio de las 3 T: • TRIAGE • TRATAMIENTO • TRANSPORTE Protocolos samu Aconcagua. Consensus on the prehospital approach to burns patient management. Emerg Med J 2004; 21:112114 2. National Burn Care Review. National burn care review, 2000. http://www.baps.co.uk/documents/nbcr.pdf. 3. Allison K. The UK pre-hospital management of burn patients: current practice and the need for a standard approach. Burns 2002; 28:135– 42.[CrossRef][Medline] http://www.bcn.cl/leyfacil/recurso/accidentes-del-trabajo). http://hipocrates.tripod.com/apuntes/trauma de torax.htm Apuntes propios de la cátedra. W. CHAPLEAU, P. PONS: “Técnico en Emergencias Sanitarias”. Editorial Elsevier, Madrid, 2008. F. MORA PÉREZ: “Guía rápida para los Equipos de Emergencias Extrahospitalarias”. Arán Ediciones, Madrid, 2009. NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICALNATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS: “Soporte vital básico y avanzado en el trauma pre hospitalario”, 6º Ed. Editorial Elsevier, Madrid, 2008. EMERGENCY MEDICAL SERVICES AGENCY: “Burn Resource Manual”, edición 2010. www.minsal.cl www.supergob.cl Bibliografia: Atención Prehospitalaria Avanzada – APHA Rubio Palacios MV, Oltra Chordá R, Cuñat de la Hoz J.. En: Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias.2001. Edición electrónica: www. Uninet. Edu. http://liquidosentrauma.blogspot.cl/ 194 Cuaderno de Apuntes de uso exclusivo de los estudiantes del Instituto Profesional AIEP. Prohibida su reproducción. Derechos reservados AIEP

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American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005,nacional). AHA – FIC. Agosto 2000. Parte 1 American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005,Part 4: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;27:IV.Part 7.2: Management of cardiac arrest: Circulación. 2005;112:IV. - http://www.minsal.cl/botulismo/ -https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-HighlightsSpanish.pdf -: http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasMedicinaInterna/sri.html). - Initial assessment and management. En: Advanced Trauma Life Support Reference Manual. Chicago: American College of Surgeons; 2005.

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