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• Marlon Cespedes Alcca

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INTRODUCCION El 8 de enero de 2020, el Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades anunció oficialmente un nuevo coronavirus como el patógeno causante de COVID-19 (Li et al. 2020). Las epidemias de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID19) comenzaron en Wuhan, China, en diciembre pasado y se han convertido en un importante problema de salud pública no solo para China sino también para otros países del mundo (Phelan et al.2020). El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció que este brote había constituido una emergencia de salud pública de interés internacional (Mahase 2020). El nuevo coronavirus se denominó inicialmente 2019-nCoV y oficialmente como coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARSCoV-2). Hasta el 26 de febrero, COVID-19 ha sido reconocido en 34 países, con un total de 80,239 casos confirmados por laboratorio y 2,700 muertes (OMS 2020b). Debido a las características de los entornos dentales, el riesgo de infección cruzada puede ser alto entre los odontólogos y los pacientes. Para las clínicas dentales y hospitales en países / regiones que están (potencialmente) afectados con COVID-19, se necesitan con urgencia protocolos de control de infección estrictos y efectivos. Este artículo, basado en nuestra experiencia y pautas e investigaciones relevantes, presenta el conocimiento esencial sobre COVID-19 y la infección nosocomial en entornos dentales y proporciona protocolos de gestión recomendados para profesionales dentales y estudiantes en áreas (potencialmente) afectadas.

¿Qué es COVID-19? Etiología viral Según una investigación reciente, similar al coronavirus del síndrome respiratorio del SARS-CoV y Medio Oriente (MERS-CoV), el SARSCoV-2 es zoonótico, siendo los murciélagos de herradura chinos (Rhinolophus sinicus) el origen más probable (Chan et al. 2020; Lu et al. 2020) y pangolines como el huésped intermedio más probable (Asociación China de Medicina Preventiva 2020).

Características epidemiológicas. Modo de transmisión. Según los hallazgos de la investigación genética y epidemiológica, parece que el brote de COVID-19 comenzó con una sola transmisión de animal a humano, seguida de una propagación sostenida de humano a humano (Chan et al. 2020; Del Rio y Malani 2020) . Ahora se cree que su transmisión interpersonal ocurre principalmente a través de gotitas respiratorias y transmisión de contacto (Asociación China de Medicina Preventiva 2020). Además, puede haber riesgo de transmisión fecal-oral, ya que los investigadores han identificado el SARSCoV-2 en las heces de pacientes de China y los Estados Unidos (Holshue et al. 2020). Sin embargo, aún no se ha confirmado si el SARS-CoV-2 se puede propagar a través de aerosoles o transmisión vertical (de madres a recién nacidos) (Chen, Guo, et al. 2020; WHO 2020c; Zhu et al. 2020).

Fuente de transmisión. Aunque los pacientes con COVID-19 sintomático han sido la principal fuente de transmisión, las observaciones recientes sugieren que los pacientes asintomáticos y los pacientes en su período de incubación también son portadores de SARS-CoV-2 (Chan et al. 2020; Rothe et al. 2020). Esta característica epidemiológica de COVID-19 ha hecho que su control sea extremadamente desafiante, ya que es difícil identificar y poner en cuarentena a estos pacientes a tiempo, lo que puede resultar en una acumulación de SARS-CoV-2 en las comunidades (The Chinese Preventive Medicine Association 2020). Además, queda por probar si los pacientes en la fase de recuperación son una fuente potencial de transmisión (Rothe et al. 2020).

Período de incubación. El período de incubación de COVID-19 se ha estimado en un promedio de 5 a 6 días, pero hay evidencia de que podría durar hasta 14 días, que ahora es la duración comúnmente adoptada para la observación médica y la cuarentena de personas (potencialmente) expuestas. (Backer et al. 2020; Li et al. 2020).

Tasa de fatalidad. Según los datos actuales, la tasa de mortalidad (muertes acumuladas divididas por casos acumulados) de COVID-19 es del 0,39% al 4,05%, dependiendo de las diferentes regiones de China, que es inferior a la del SARS (síndrome respiratorio agudo severo; ≈10% ) y MERS (síndrome respiratorio del Medio Oriente; ≈34% (Malik et al. 2020) y más alto que el de la influenza estacional (0.01% a 0.17%) según los datos de 2010 a 2017 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. ( 2020).

Personas con alto riesgo de infección. Las observaciones actuales sugieren que las personas de todas las edades son generalmente susceptibles a esta nueva enfermedad infecciosa. Sin embargo, aquellos que están en contacto cercano con pacientes con COVID-19 sintomático y asintomático, incluidos los trabajadores de la salud y otros pacientes en el hospital, tienen un mayor riesgo de infección por SARSCoV-2. En la etapa inicial de la epidemia, en un análisis de 138 pacientes hospitalizados con COVID-19 en Wuhan, se presumió que 57 (41%) habían sido infectados en el hospital, incluidos 40 (29%) trabajadores de la salud y 17 (12% ) pacientes hospitalizados por otros motivos (Wang et al. 2020). Hasta el 14 de febrero de 2020, un total de 1.716 trabajadores de la salud en China estaban infectados con el SARS-CoV-2, que consiste en un 3,8% de pacientes afectados a nivel nacional, 6 de ese grupo que han muerto.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los pacientes con COVID-19 representan casos relativamente leves. Según estudios recientes (Guan et al. 2020; Yang et al. 2020) y datos de la Comisión Nacional de Salud de China (2020b), la proporción de casos graves entre todos los pacientes con COVID-19 en China fue de alrededor del 15% a 25 % La mayoría de los pacientes experimentaron fiebre y tos seca, mientras que algunos también tenían dificultad para respirar, fatiga y otros síntomas atípicos, como dolor muscular,

confusión, dolor de cabeza, dolor de garganta, diarrea y vómitos (Chen, Zhou, et al.2020 ; Guan et al.2020). Entre los pacientes que se sometieron a tomografía computarizada (TC) de tórax, la mayoría mostró neumonía bilateral, siendo los patrones más comunes la opacidad del vidrio esmerilado y las sombras irregulares bilaterales (Guan et al. 2020; Wang et al. 2020). Entre los pacientes hospitalizados en Wuhan, alrededor de un cuarto a un tercio desarrollaron complicaciones graves, como síndrome de dificultad respiratoria aguda, arritmia y shock, y por lo tanto fueron transferidos a la unidad de cuidados intensivos (Chen, Zhou, et al.2020; Huang et al.2020; Wang et al.2020). En general, la edad avanzada y la existencia de comorbilidades subyacentes (p. Ej., Diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular) se asociaron con un peor pronóstico (Kui et al. 2020; Wang et al. 2020; Yang et al. 2020).

Diagnostico y tratamiento

El diagnóstico de COVID-19 puede basarse en una combinación de información epidemiológica (p. Ej., Un historial de viaje o residencia en la región afectada 14 días antes del inicio de los síntomas), síntomas clínicos, hallazgos de imágenes de TC y pruebas de laboratorio (p. Ej., Reversa pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa [RT-PCR] en muestras del tracto respiratorio) según los estándares de la OMS (2020a) o la Comisión Nacional de Salud de China (2020a). Cabe mencionar que un solo resultado negativo de la prueba de RT-PCR de pacientes sospechosos no excluye la infección. Clínicamente, debemos estar atentos a los pacientes con antecedentes epidemiológicos, síntomas relacionados con COVID-19 y / o resultados positivos de imágenes de CT.

Hasta el momento, no ha habido evidencia de ensayos controlados aleatorios para recomendar un tratamiento anti-nCoV específico, por lo que el manejo de COVID-19 ha sido en gran medida de apoyo (OMS 2020a). Actualmente, el enfoque de COVID19 es controlar la fuente de infección; utilizar medidas de prevención y control de infecciones para reducir el riesgo de transmisión; y proporcionar diagnóstico temprano, aislamiento y atención de apoyo para pacientes afectados (Wang et al. 2020). Se están llevando a cabo una serie de ensayos clínicos para investigar intervenciones que son potencialmente más efectivas (por ejemplo, lopinavir, remdesivir; Del Rio y Malani 2020).

Control de infecciones en entornos dentales

Riesgo de infección nosocomial en entornos dentales Los pacientes dentales que tosen, estornudan o reciben tratamiento dental, incluido el uso de una pieza de mano de alta velocidad o instrumentos ultrasónicos, hacen que sus secreciones, saliva o sangre se pulvericen en los alrededores. El aparato dental podría contaminarse con varios microorganismos patógenos después del uso o quedar expuesto a un entorno clínico contaminado. Posteriormente, las infecciones pueden

ocurrir a través de la punción de instrumentos afilados o el contacto directo entre las membranas mucosas y las manos contaminadas (Kohn et al. 2003). Debido a las características únicas de los procedimientos dentales donde se puede generar una gran cantidad de gotas y aerosoles, las medidas de protección estándar en el trabajo clínico diario no son lo suficientemente efectivas como para prevenir la propagación de COVID-19, especialmente cuando los pacientes están en el período de incubación, no saben que están infectados o eligen ocultar su infección.

Protocolos efectivos de control de infecciones La higiene de las manos se ha considerado la medida más crítica para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos a los pacientes (Larson et al. 2000). El SARS-CoV-2 puede persistir en las superficies durante algunas horas o hasta varios días, según el tipo de superficie, la temperatura o la humedad del medio ambiente (OMS 2020c). Esto refuerza la necesidad de una buena higiene de las manos y la importancia de una desinfección completa de todas las superficies dentro de la clínica dental. Se recomienda el uso de equipo de protección personal, incluidas máscaras, guantes, batas y gafas o máscaras faciales, para proteger la piel y la mucosa de la sangre o secreción (potencialmente) infectada. Como las gotitas respiratorias son la ruta principal de transmisión del SARS-CoV-2, se recomiendan respiradores de partículas (por ejemplo, máscaras N-95 autenticadas por el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional o máscaras estándar FFP2 establecidas por la Unión Europea) para odontología de práctica rutina.

Medidas recomendadas durante el brote de COVID-19 Recomendaciones para la gerencia En enero de 2020, la Comisión Nacional de Salud de China agregó COVID-19 a la categoría de enfermedades infecciosas del grupo B, que incluye el SARS y la influenza aviar altamente patógena. Sin embargo, también sugirió que todos los trabajadores de la salud utilicen medidas de protección similares a las indicadas para las infecciones del grupo A, una categoría reservada para patógenos extremadamente infecciosos, como el cólera y la peste. Desde entonces, en la mayoría de las ciudades de China continental, solo se han tratado casos de emergencia dental cuando se recomienda la implementación estricta de medidas de prevención y control de infecciones. Las prácticas dentales de rutina se han suspendido hasta nueva notificación de acuerdo con la situación de epidemias. Además, los centros de control de calidad relacionados con la odontología y las sociedades profesionales en muchas provincias y ciudades han presentado sus recomendaciones para los servicios dentales durante el brote de COVID-19, que, como medidas complementarias, deberían ser útiles para garantizar la calidad del control de infecciones (Li y Meng 2020).

Estado actual de nuestra escuela y hospital La Escuela y el Hospital de Estomatología de la Universidad de Wuhan brindaron atención dental (incluyendo cirugía oral y maxilofacial) a alrededor de 890,000

pacientes el año pasado y alberga a 1,098 empleados y 828 estudiantes. Nuestro hospital no tiene una clínica de fiebre ni pertenece a una designada para pacientes con COVID-19. Cualquier miembro del personal que tenga fiebre, tos, estornudos o síntomas relacionados con COVID-19 o que tenga un familiar cercano que esté confirmado con la infección debe someterse a un examen médico en un hospital designado y dejar de trabajar. Desde esta epidemia, se confirmó que 9 de nuestros colegas tenían COVID-19, incluidos 3 médicos, 3 enfermeras, 2 empleados administrativos y 1 estudiante de posgrado (Fig. 1, Tabla). Hasta ahora, no ha habido más casos entre colegas o pacientes que tuvieron contacto cercano con ellos. Según los análisis de la investigación epidemiológica y el historial médico, todos estos casos no tienen agregación obvia, excepto 2 enfermeras del mismo departamento (pacientes 2 y 3), y es poco probable que resulten de una infección cruzada. La infección posiblemente fue limitada porque las máscaras médicas y guantes usados durante el trabajo clínico de rutina de los odontólogos impidieron una mayor transmisión. A pesar del creciente número de casos confirmados durante este período en Wuhan, nosotros (169 empleados involucrados en tareas de emergencia dental) hemos tratado a> 700 pacientes con necesidad de tratamiento dental emergente desde el 24 de enero (Fig. 2), bajo la premisa de medidas de protección adecuadas. . Todos los procedimientos dentales se registraron a diario, y se solicitó a los pacientes y a sus acompañantes que proporcionaran su número de teléfono y la dirección de su casa en caso de que nuestro personal o los pacientes sospechen o confirmen con COVID-19 en el futuro. También hemos brindado consultas a> 1,600 pacientes en nuestra plataforma en línea desde el 3 de febrero. No se ha informado más infección por COVID-19 entre nuestro personal, lo que confirmó la efectividad de nuestras medidas de control de infección en la prevención de COVID-19 en entornos dentales (Fig. 3) De acuerdo con las instrucciones del Ministerio de Educación de China, a todos los estudiantes, incluidos los de nuestra escuela, se les ha exigido que no regresen a la escuela hasta nueva notificación. Se recomienda a los estudiantes que aprendan en línea después del Festival de Primavera de China en China continental. Recomendaciones para la práctica dental Se recomienda una orientación provisional sobre la prevención y el control de infecciones durante la atención médica cuando se sospecha una infección por COVID19 (OMS 2020a). Hasta ahora, no ha habido consenso sobre la provisión de servicios dentales durante la epidemia de COVID-19. Sobre la base de nuestra experiencia y pautas e investigaciones relevantes, los dentistas deben tomar medidas estrictas de protección personal y evitar o minimizar las operaciones que pueden producir gotas o aerosoles. La técnica de 4 manos es beneficiosa para controlar la infección. El uso de eyectores de saliva con volumen bajo o alto puede reducir la producción de gotas y aerosoles (Kohn et al. 2003; Li et al. 2004; Samaranayake y Peiris 2004).

Evaluación de pacientes. Durante el brote de COVID-19, se recomienda que las clínicas dentales establezcan triages previos al control para medir y registrar la temperatura de cada personal y paciente como un procedimiento de rutina. El personal de Precheck debe hacer preguntas a los pacientes sobre el estado de salud y el historial de contacto o viaje (OMS 2020a). Los pacientes y sus acompañantes reciben máscaras médicas y mediciones de temperatura una vez que ingresan a nuestro

hospital. Los pacientes con fiebre deben registrarse y derivarse a hospitales designados. Si un paciente ha estado en regiones epidémicas en los últimos 14 días, se sugiere la cuarentena durante al menos 14 días. En áreas donde se propaga COVID-19, se deben posponer las prácticas dentales que no sean de emergencia (Kohn et al. 2003; Li et al. 2004; Samaranayake y Peiris 2004). Se informó que la práctica dental debería posponerse al menos 1 mes para pacientes convalecientes con SRAS (Samaranayake y Peiris 2004). Todavía se desconoce si se debe recomendar la misma sugerencia para pacientes con COVID-19.

Examen oral. El enjuague bucal antimicrobiano preoperatorio podría reducir el número de microbios en la cavidad oral (Kohn et al. 2003; Marui et al. 2019). Deben evitarse los procedimientos que puedan inducir la tos (si es posible) o realizarse con precaución (OMS 2020a). Los procedimientos de generación de aerosoles, como el uso de una jeringa de 3 vías, deben minimizarse tanto como sea posible. El examen de rayos X intraoral es la técnica radiográfica más común en imágenes dentales; sin embargo, puede estimular la secreción de saliva y la tos (Vandenberghe et al. 2010). Por lo tanto, las radiografías dentales extraorales, como la radiografía panorámica y la TC de haz cónico, son alternativas apropiadas durante el brote de COVID-19. Tratamiento de casos de emergencia. Las emergencias dentales pueden ocurrir y exacerbarse en un período corto y, por lo tanto, necesitan tratamiento inmediato. Las presas de goma y los eyectores de saliva de alto volumen pueden ayudar a minimizar el aerosol o las salpicaduras en los procedimientos dentales. Además, los protectores faciales y las gafas son esenciales con el uso de perforaciones de alta o baja velocidad con rociado de agua (Samaranayake et al. 1989). De acuerdo con nuestra experiencia clínica durante el brote, si un diente cariado es diagnosticado con pulpitis sintomática irreversible, la exposición pulpar podría realizarse con la eliminación de la caries quimiomecánica bajo aislamiento de dique de goma y un eyector de saliva de alto volumen después de la anestesia local; entonces, se puede realizar la desvitalización pulpar para reducir el dolor. El material de relleno se puede reemplazar suavemente sin un agente desvitalizante más tarde de acuerdo con la recomendación del fabricante. También conocimos a un paciente que tenía un dolor de muelas espontáneo debido a un diente roto sin caries dental, y se tuvo que usar una pieza de mano de alta velocidad para acceder a la preparación de la cavidad. Dado que la paciente quería retener el diente, fue programada como la última paciente del día para disminuir el riesgo de infección nosocomial. Después del tratamiento, se siguieron los procedimientos de limpieza y desinfección ambiental. Alternativamente, los pacientes podrían ser tratados en una habitación aislada y bien ventilada (Fig. 3) o en habitaciones con presión negativa si están disponibles para casos sospechosos con COVID-19.

La planificación del tratamiento de la fractura dental, la luxación o la avulsión depende de la edad, la gravedad traumática del tejido dental, el desarrollo del ápice y la duración de la avulsión dental (Andersson et al. 2012; DiAngelis et al. 2012; Malmgren et al. 2012). Si el diente necesita ser extraído, se prefiere la sutura absorbible. Para pacientes con contusión facial de tejidos blandos, se debe realizar desbridamiento y sutura.

Se recomienda enjuagar la herida lentamente y usar el eyector de saliva para evitar la pulverización. Los casos que amenazan la vida con lesiones de compuestos orales y maxilofaciales deben ingresarse de inmediato en el hospital, y se debe prescribir CT de tórax si está disponible para excluir la sospecha de infección porque la prueba RTPCR, además de consumir mucho tiempo, necesita un laboratorio con pan-coronavirus o capacidad específica de detección de SARS-CoV-2

Recomendaciones para la educación dental Los desafíos relacionados con la educación para las escuelas de medicina y odontología, así como para sus hospitales afiliados, son importantes. Se informó que la comunicación abierta entre estudiantes, docentes clínicos y personal administrativo mejoraría la confianza mutua y facilitaría una cooperación adecuada (Park et al.2016).Sobre la base de nuestra experiencia con el SARS y las enfermedades infecciosas altamente patógenas relevantes, ofrecemos algunas recomendaciones básicas para la educación dental durante un brote: primero, durante el período del brote, se deben adoptar conferencias en línea, estudios de casos y tutoriales de aprendizaje basados en problemas para evitar la agregación innecesaria de personas y el riesgo asociado de infección (Patil et al. 2003). Los dispositivos y aplicaciones inteligentes existentes ya han hecho posible que los estudiantes escuchen y revisen conferencias cada vez que sea posible. De hecho, nuestros estudiantes comenzaron a aprender en línea desde el 17 de febrero. En segundo lugar, vale la pena abogar por alentar a los estudiantes a participar en el autoaprendizaje, hacer un uso completo de los recursos en línea y aprender sobre los últimos desarrollos académicos. Tercero, durante este período, es fácil para los estudiantes verse afectados por el miedo y la presión asociados con la enfermedad, y las escuelas de odontología deben estar

preparadas para proporcionar servicios psicológicos a quienes las necesitan (Wong et al. 2004).

Con el mayor conocimiento de las características virales, las características epidemiológicas, el espectro clínico y el tratamiento, se han tomado estrategias eficientes para prevenir, controlar y detener la propagación de COVID-19. Las estrategias de prevención y control de infecciones que hemos adoptado están determinadas por el hecho de que estamos en el centro de COVID-19. Otras regiones deben seguir las recomendaciones de los centros de control de enfermedades para la prevención y el control de infecciones de acuerdo con la situación epidémica local. ¿Qué debemos hacer para mejorar las estrategias actuales de prevención y control de infecciones después de la epidemia? ¿Cómo debemos responder a enfermedades contagiosas similares en el futuro? Estas son preguntas abiertas que necesitan más discusión e investigación. Debemos estar constantemente conscientes de las amenazas infecciosas que pueden desafiar el régimen actual de control de infecciones, especialmente en las prácticas dentales y en las escuelas de medicina dental.

Contribuciones de autor L. Meng, contribuyó a la concepción, diseño, adquisición de datos y análisis, redactó y revisó críticamente el manuscrito; F. Hua, contribuyó al diseño y adquisición de datos, redactó y revisó críticamente el manuscrito; Z. Bian, contribuyó a la concepción, diseño, adquisición de datos, análisis e interpretación, redactó y revisó críticamente el manuscrito. Todos los autores dieron su aprobación final y aceptaron ser responsables de todos los aspectos del trabajo.