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• Elsa Ivette Jjimenez

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i Psico

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En las iiltlmas décadas se ha consolidado el movimiento hacia la integración en psicoterapia, entendiendo que cada sistema terapeutico particular proporciona sólo respuestas parciales a los problemas que plantea la cllnica psiwlógica. Este libro presenta un modelo integrativo w n la finalidad de superar algunas falsas dicotomias planteadas por los sistemas tradicionales, lo que cupone adoptar una actitud abierta y no dogmhtíca que permita dar respuestas flexibles y creativas a la diversidad de problemas w n los que se enfrentan los terapeutas. La wnstrucción de un Modelo Ecológico Multihensional que proporcione sustento conceptual a este propósito intenta tener en cuenta la amplia gama de determinantes que operan sobre las situaciones humanas y trabajar w n recursos que sean lo suficientemente dtnámlwc m mo para operar sobre las diferentes dimensiones del problema. Este modelo integrativo, elaborado por el autor a partir de su vasta experiencia clínica v su extensa travectoria en investigación Y docencia, se basa en

71 Jorge Corsi -

con la colaboración de María Mucci

.( Psicoterapia I intearativa

PSICOTERAPIA INTEGRATIVA MULTIDIMENSIONAL

PSICOLOG~,PSIQUIATR~A Y PSICOTERAPIA

Jorge Corsi

ÚItiinos títulos publicados

192. S. Heber (comp.) - C d i w de mama 193. L Bin,L Diez yH. W&uUrp(mmps.) Datamiento psicopedagdgico 194. E. ñaiina -Adi.xiones' 186. R. O.Benenzon - Mwicoterapi~ 196. Í.D. Yalom Psicoteropita existencial y turapia de grupo 197. M. M. Casullo VD.Pdez ímmus.) Cultura y h i t i d 198. A. Bentovim Sistemas organizados por tramas 199. R. D'Aivia (comp.) -El dolor: Un e&ux uaterdhiplinh 200. G. Rinaldi Prevención p s i m 1nábica detpdcients quirirgico 201. J. Freeman, D. E p b n , D. Loboviiz - nmpu i narrntivapam niiros 202. H. G. Procim (comp.) -Escritos esenciales de Milton H. Er&oa, vol. 1, Hipnosis y psicologia 203. H. G.Proctet (comp.) Escritos esenciules de Miiton H. Erickson,

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204. B. F. Olum Ayudar de forma efectiva (Counselling), Tdcnicas de te>.apiQy entrevista 206. B. Maher (comp.) George R Kellv. PsicoEoPia de los comtruc-

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desarrollo psíquico: su psiedinámica 203. M. Payne Qrapia narrativa 209. B. Biain de Touzet - Ibrtamudez

(con la colaboraciói~de María M~icci)

Qué cs, qué hacer C, Botella. R. M. Baños v C. PerpiñB (&mps.) Fobia micial J. Corsi (comp.) Maltrato y abuso en el ámbito dom4stico S. Velázquez Vwlencias cotidianas wrolencia de g61iei.o 214. M. M. Linahan Maaual de los trastornos de personalidad 1ámite 216. B. L. Dunoany otms -Psimtampia can casos n i m ~ ~ ¿ b l e s U

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tlva co~rniños y adole?&ntes217.1. Caro Psicoterapia cognitiua 213. M. Garrido, P. Jaen y A. kvarez (comp.) Ludopatla y r8lacio1los fanu'liares 222. E. Joselevich - iSoy un a d u h con

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ADlHD?

223. J. Babi -La mente narrativa 224. M. k kvarez González y M. Trápaga Ortega Principios de neurocienciaspara psicólogos 225. E. Día Bleichmar Manual de osicoteraoia de la relwidn oadrm e hijos 226. J.-A. Garoía M a d ~ r r aY otros -

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opemtiua 227. C. F. Nawman v otras nmtorno

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Los productos cognitivos, a la ver. inicio y resultado del proceso coinplejo de significación de la realidad, serían los pelisanlientos, creencias, expectativas, a~~toaFirrnaciones, imágenes, etcétera, presentes en el sistema cognitivo individual. La primacía de alg~inosde ellos señalaría la tendencia individual y el sentido de las distorsioiles particulüres (características de cada trastorilo) al guiar el procesamienio automálico de la información. Por otra parte, los autores de la perspectiva racionalista denwo de la terapia cognitiva apuntan a la modificación de aquellas creencias irmcionales que representan en cada persona modalidades particulares de distorsión cogniciva que orientan la conducta. Identiticau la operación de tendencias comunes que dirigen el procesamiento cognitivo hacia la validaciói~de aquéllas. Beck (1983) examina los mecanismos que están en la base de dichas dislorsiones cognitivas:

1 ) InJereficia:ahiira~in: Frente a detei-rninadosdatos de la realidad la persona llega a una conclusión diferente, sin tener la evidencia suficiente de las conductas de los otros, clisiomiona~ldo el sigiii6cado. Por ejenlplo, si uno persona amiga no puede ir a toniar un caFé porque debe trabajar, infiere qiie no le interesa su arnistad. 2) ADslracUón seleciiva: Entre todos los elementos de la realidad selecciona aquellos que tiene a su disposición, según su paradigma personal (conjunko de ideas, de imágenes y esquemas que le dan consistencia interna), y los que confirma1 su hipótesis previa. 3) Lán~einlizaciOnexEcsiw. Recurrc a expresiones con10 Nada, Todo, Nadie, Nunca, Siempre, Todos. Se establecen leyes generales a partir de incidenles aislados. 4) Maxinlizadn: Se exagera la magnitud de iin suceso. Cualquier episodio triviai de la vida cotidiana torna dimensiones descomunales, desencadenando respiiestas acordes con dicha percepción. 5) Minindziza#6rr: Resta importancia a un hecho. Generalmente se ininimizan los actos o conductas referidos a si misino. 6) P m n & a i o dicolón~ico:Percibe la realidad en Lérminos antinóinicos, "si no me quiere: me odia". Son pensaii~ientosextremistas de tipo todo o nada.

7) Petsoiaalizauólz: Interpi-eta los datos de la realidad autarreferencialmeiiy. Todo lo que se dice o se hace es refeido a su persona. Para los modelos cognilivos el paciente es un sujeto activo en el pincesanientq de la información, capaz de reflexionar y realizar nuevas atribuciones de significado a través de la reiorniulacióii cognitiva. Apiiptm al desarrollo de iiuevas experiencias, a través de las modificaciones cognitivas, afectivas y comportamentales. Es una terapia focal¡;ida y estructiirada dirigida a la resolución de probleinas. Desde la perspectim de este modelo, la psicoterapia se concibe como un esfuerzo de colaboración miahla. Una vez que se ha creado cierto clima de colaboración, terapeuta y paciente coopcrm coino un equipo. Los pensamientos del paciente se consideran hipótesis a verificar. Ambos examinan la evidencia disponible en conjunto. Consideran la relación terapéutica como una experiencia generadora d d potenciai de cambio. Todos los modelos cognitivos reconoce11 la utilidad de la calidez, empatía, autenticidad y aceptación entre paciente y terapeuta. Pero consideran fundamental que el teixpeuta se iniicstre activo, señalando problemas y dificultades, centráildose en aspectos concretos, proponiendo y representando roles y auimando al sujeto a llevar a cabo experimentos controlados. En cuanto a los recursos técnicos, son muchos, derivados de los diferentes modelos y utilizados con gran flexibilidad por sus representailtes. Entre ellos se encueiitran desde técnicas derivadasde la terapia de modificacióii de coiiducta hasta las más netaniente cognitivas. Feixas y Miró (1994) mencionan: asignación gradual de tareas, técnicas de distracción, relajación, programación de activiclades, valoraciói~del dominio y agrado, ai~toobseivacióti,uso de autoaserciones, entreuamiento en liabiiidades especificas, ensayo conductualy rolopluyin&ensayo cognitivo, explicación deliundamento teórico al paciente, ideu tificación de pensainieiitos disluncionales, registro diario de pensamientos disfuncionales, identificacióii de errores cognitivos, comprobación de hipótesis, dispiita racional, análisis de costos y beneficios, técnicas de reatribución, trabajo con imágenes, búsqueda de ~olucionesalternativas, identificación de esquemas, técnica de rol cjo y bibliaterapia. En Ia actualidad hay que subrayar los desarrollos Let;ipéuticos de base constructivista, que reconocen como antecedente la formiila-

ción por parte de G. Kelly (1955) de la " terapia de los constructos personales" y que Iian evolucionado hacia modelos terapéuticos que se proponen examinar las nnrralivas personales, entendidas como construcciones de la realidad susceptiblem de ser revisadas y reconstruidas. En esta perspectiva, las uitenieiiciones terapéuticas no e s t h centradas en los problemas, sino en los proccsos de construcción de significados que los originan, procesos que involucran tanto los aspectos cognitivos como los ernocionales (Neimeyer y Malioney, 1998; Greeiiberg, Rice y Elliot, 1996).

7. El modelo interaecional en psicoterapia El principal aporte de este modelo radica en su concepuón del objeto, que asigna al fenómeno individual una condición de exponente del &lema inleraccionalqt~einvolucra a la persona, lo que da por resultado unametodologlü irivestigativa d~rigidaa la compi-ensión de los principios que rigen los pauones inleraccionales y a los procediiniet~tosterapéuticos que buscan modiiicarlos. Este modelo nació y evolucionó bajo la iiinuenciade (a) laTeorka General de Sistemas (von Bertalanq, 1976), (b) la Cibernética (Wiener, 1947) y (c) la Teoría de la Comunicación (Wat7Iawick, Beavin y Jackson, 1967). Pero también hay que mencionar los conceptos procedentes de enfoques evolutivos (Haley, 1963) y estruct~irales(Minuchiii, 1974), que resultan claves pmx la concepción sistéinica de la familia. El comienzo de la década de 1960 marcó el inicio de una época de expansión y consolidación progresiva de los modelos sislé~n¡cos en psicoterapia, con el surgiiniento de tres escuelas principales, las cuales a su vez han i d u i d o el1 un ~iniiúmerode otros eiifoq~ies sistérnicos. Según la clasificación propuesta por Feixas y Miró (1994), encontramos, al menos, tres grandes grupos que represeiitíui oti;is tantas tendelicias dentro del inodelo sistémico: a) I*t oscucla inttraccional dd M R i (Abata1 Rescnrch Inslilu6c): se identifica coi1 la segunda generacióii de investigadores de Palo Alto. Su orientición principal se resume en la obra Ca&o tle Watzlawick, Weakiand y Fisch (1976) y su propuesta sisteinatizada de terapia

breve.,Estos aqtores plantean un trabajo psicoterapéutico a realimse cn diez sesiones coi1 cierra i~~dependeiicia del tipo de trastorno. La ititervención terapéutica se dirige a investigar la funcionali&d, para el Sistema faniliar, de la conducta definida por alguilo(s) de sus miernbros como problema. Este Úlliino se considera como el resultado de uiiasoliición aplicada clentro de la familia a una dificulrad (cainbio 1); salución esta que en ve^ de resolver la dificultad que la motivd ha teiiido un efecto de interíerenciaeii el proceso normal de transfonnaciones de la(s) persona(s). El procedimiento terapéulico intenta neutralizar esa solución aplicada que perpetúa el probleniñ a través de un cambio 2, que supone la modificación de la esiructura y el funcionaiuiento cibernética, en contraposición a los cambios 1, s~tperficiales, que agravan la situación al ser h t o de la misma lógica que la generó. Para lograr los cambios de ti130 E, los terapeum inlei?iccionales emplean las intervenciones paradójicas, las cuales ilustran la alta connotación piiigmática de la escuela Ésta también recurre, corno aeoinpaiiamiento, a la reestructuración cognitiva a través de la inteilreiicióii semántica: las tácticas elegidas se ~radticeii a un lenguaje congnienre con los conceplos individualesfainiliares acerca de la realidad. .b) L o ¡!.sub oIrnct~brotestrat@ca: conjuga las proposiciones de dos destacados representantes del ;moviiniento sistéinico, Jay Haley y Salvador Minuchin. &los autorescentraiiian ladiárnica interaccional que se da en los sistemas triidicos. Poshilan que los sistemas se organizan en foi-ma de alianzas y coaIiciones entre sus miembros, las cuales intentan controlar el sistema y frecuentemente interfieren los desarrollos personales dentro dc él. Estas alianzas y coaliciones son definidas por el nivel de consistencia (que oscila entre lo difuso y io rígido) de los iííites interiores entre los subsistemas familiares y las fronteras del grupo con el exterior. Entre las técnicas que promueven se distinguen los procedimientos diigidos a-entiw en el sistema a partir del conocirnknto de sus canales de comunicació~iy sus estrucLuilis, y, una vez cumplida esta etapa, los de reestructciración. Eiitre estos últimos se encuentra el desafio de las definiciones dadas en la familia, en& las p e s e iiicliye el rol del paciente ide~ltificado, que cuestiorialavisiói~.&miliardela realidad. Otro es la redefiicióii posiliva del síntoma, que pone en dirda las estructuras del sistema. La prescripción de tareas conjuntas intenta promover alianzas

alternativas y la reelaboración dc Iíinites.La desequilibración supone una presión hacia la reestructuilición de límites a partir de la alianza del terapeuta con un subsistema farniliac c) Lo mmeb de Milán: aparece de$pués de las anteriores, iniciada por Mara Selviiii-Palazzoli y sus colegas, y tuvo repeicusióii a partir de lapublicaciói~de laobra P w d o j a y mlra~oradoja(1975). Quiciies se inscriben en esta escuela parten de los trabajos de Ba~csony el grupo de Palo Alto y en su priiiiera época proponen un modelo de intervencióii para las familias de hxnsaccióii rígida. Enfatuat~la limción clel problema que motiva la consulta clentro de la lógica interna del sistema tamiliar. Esta escuela se ha definido más conlo un centro de investigacián del proceso terapéutico que conu, irn centro terapéutico. La terapia comienza con una hipótesis previa acerca de los motivos familiaresy el proceso se dirige a confirmar esta hipótesis o a refutarla y formular otras ~iiievas.El uso del espejo unidireccional (cámara de Gessell) se dirige a asegurar la neutrali&ad del terapeuta con respecto a la Eatnilia y el control inetaposicioiial de sus intervenciones como experto. Se utiliza la connotación positiva del síntomay del contexto relaciona1 donde ocuri-e,así coiiio también la prescripción paradójica y la prescripción invariable, una basada en la oposición y la otra basada eii el cumpliniiento. Trabajan con un coiiwato de unas diez sesiones.

Losmiembros delsis&maf.~iliaiorganizan y rebwbn su iiileracción mediante procesos coi~iuiiicativosdigitales y malógicos, q ~ i edefine~i relaciones de simetría y/o ~oni~l~iiientariedad. Diclia orgmizacióii se caracteriza por Im propiedades de totalidad o no sumatividad, por patrones de circula1'idad y por el princilsio de equifinaliclad. Se coiisidera que el sistema familiar mantiene su orgailización mediante procesos ho,n@osráliu (por ejetiiplo,i n i e n m iiiodica su estiticlura a través de una serie de fases evolutivas) y la altera rnedianle procesos ~ ~ o ~ p é t i i c La o s ,familiaes cnteiidida como un sistenia en constatite ti.ansformaciÓii que se adaptaalas exigencias socialesque\m~v~i'iando en el curso del tiempo para asegurarles a sus miembros una continuidad y un crecimiento psicoCocial. Este doble proceso de continuidad y crecimiento se da a tr3vés de un equilibrio entre dos funciones aparenleineilte contradictorias: la tendencia liomeostática y la capacidad de ffansformacióil O cambio.

En los sistelnas familiares en los que se ha estructitrado en el tiempo un comportamienlo palológico en alguno de sus miembros, se tienden a repetir uausacciones dirigidas a mantener reglas cada vez más rígidas al servicio de la homeostasis (por "regla" se entiende la estabilización de las definiciones de la relación misma, a través de im proceso dinámico de ensayo y error). Las palitas de intencción que incluyen comportamientos &intoinálicosse incorporan tiiuy rápidamente en la realidad de la familia. Los síntomas son eventos de la vida cotidiaiia amplificados y mailtenidoi coi1 la colaboracióii y coparticipación del resto de la red significativa. La aplicación n16s directa e ulnovadora de este principio epislemológico a la terapia f m i l h r consistió en de.sp1w.w el inter6s de las teorías psicológicas tradicio~iales(inspii~dastodas ellas en una visión autocontenida del psiquismo h~unano)del individuo al sistema; de lo intrapsiquico a lo interpersonal. E1 foco de la intervención Gstéinica, lmto si en la sesión está presente todalafamiliacoino si sólo se un a un miembro, ya no es el individuo como supuesta nfuenter de la palologfa, sino las características de la organización del sistema en el que el motivo de demanda tiene sentido. La psicoterapia sistémica es un tipo de psicoterapia caracterizada por centrar sus objetivos específicamelite en la moditicación de patrones disíincionales de interacción. El objetivo Ultimo es llegar a la formulación de una Iiipólesis sistémica sobre el problenia de la fíiliiilia. Diclia hipótesis que debe conectar la coilducta dc cada mieinlxo con la de todos los dem& Como puede verse, las intervenciones sistéinicas no pretenden modificar directamente las cond~ictasproblemáticas, sitio los parámetros de los cuales dicha conducía disfuncional es parte integrante. Se proponen estratégicamente puntos de vista alternativos que no requieran la presencia de los sintornas que tirijeron a la fainilia a Ia consulta. La tarea del terapeuta es determinar selectivainente cuáles pau-shucturas-visiones del inundo dentro de los complejos procesos intenctiws y los complejos~napasde la realidad aportados por la fainilia han capturado y retenido el comportamiento sintomático. Buena parte del proceso terapéutico consiste en hallar maneras de introducir algún cambio sustantivo mínitiio y presente que pueda impactar y modificar las reglas interactivas de la hmilia en términos i n b geneides.

&TULO

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1I-L MODELO MULTIDlMENSIONAL EN PSICOTERAPIA

El modelo multidimensional está basado en el pwadigma i n l c grativo. Tal vez, a modo de iiimducción, resulte úü recui-rir a una sencilla fábula oriental: Había wiavez, en Japón, un chico que vivía en una grai~ja.Se Ilasabum, pero, como siempre estaba liaciendo tonterías, la gente le decía *Saburo,el tonto.. Nuiica podía recordar m% de una cosa a lavezysus padres estaban muy preocupados, pcro le tellían mucha paciencia confiabatien que cuando crecici-d Se ConverLiría e11 un muchacho más inteligente. Un día, su padre le dijo: 4abulo, por favor, ve hasta el terreno de las papas y deseiitiérralas. ~ c ~ de o & que~las Iiayas desenterrado, desparráii~alas cuidadosamente pwa que se seque11 a] sol. -l?iitieiido -diio " Saburo, y cargando la azada al linmbro se entic ncccsitaba; pero cuando le llevé a &mar la iniciación de la demanda de juicio de divorcio, comenve a trompeme y Iiiego rompió el escrita. Yo no iue di por vencida; llevé otro y éste sí lo finnó

64. ibt;~ primer4 ~x~ite cle la Aulobiogriúía hie eirw'eg-ddapor la~a~iente en la sc~lnrlaeliueuista.

1.53

(lo raro era que deepi~ésde pegarme se tiraba en un rincón y lloraba como wi niñito uiando lo ponen en penit~nua). Yo me marché con inia hijas, pero paca mí coinenzó la vieja vid& pues mi maclre mandaba sobre mí como si Fuera uim niña pequeiía y me pudiera manejar a su gusto. Ella cuidaba de las niiias mientras yo unbajaba, pero las agresiones contitinaroii, pues mi esposo Ilepha a la casa y comenzaba riiias l5or nada, pues él no qticría que yo trabajara y dciara a las pequeñas con rni madre, pero él no ine ayudaba en lo inás . . inínimo para ello. Así oasaron dos años. Comencé a animar fiesbs ~ m l i l c s ;lile despidiei~n del ~rahajoy coii ese dinet.0 puse un negocico que Iuncioiiaba bieii. Cuando él se eiiteró, se llegó hasta el locd y me amenazó que se llevaría todo, pues le pertenecía, tenía que repartir la indemnización; así continuó un tiempo hasta que recurrí a la policía y de esa wdnera lo calmé por ese Lado. Pero cuando se enteraba, me s e p i a hasta el Jugar donde se eiectiiaban las fiestas y a la salilida mc origiilaba tales escfmddos que a mí me avergonzaba regresar a ofpei.ecerlos servicios al ;ino siguiente. Se ine presentó un enipleo como asistente de dirección dc un teatro, el que acepté: él también se enteró; por lo huta, LO^ las noches Lo tenia en la puerta cspetáncloiiie. Así, ine ccisligó variasvcca en el ~úiieldel subte que vo tomaba ppow rqresar a mi casa; pero scgui adelatite; en ese mviuento tenía tres émpleosy casi no dormía y encima me casligaban. Una noche Uegóal teatro una senora ]>arallevar la obia a Paraguay: lodo pago en dólares, estadía, trabajo, exras, elc.; para mí em una salvacióu si so concretaba, no tendría quc trabajar tanto por algún tiempo. Todo lo arregló conmigo. Gonio teníamos que pamr uuov trabajos a 1nAquina y ella tcnía una oficina, la ofrcció, y yo me encargué del trabajo. Allí me presentó a au esposo, que en ese momento lo cara~uléde caradura, pues no ine conocía y me saludó con un beso; ella se so~rió.Desde ento~icesno hacía otra wsa que hablarme de su esposo y a mí poco rne imporlaln su esposo, ya que lo que tenía que hacer era pasar u ~ i w trabajos a máquina y iiadü más. Pero en todo eso había un fondo luz poco raro, pues se notaba que ellos no se Uevriban wada bien. La señora se niarchó con cl trabajo terminado, coti otro señor que la acoinp"aba. Quedó en regresar a los 15 días, pero pasaron los meses y ella no venía. Cuando un día hablo por teléfono con su esposo, nie coinenla que la más pequeiia estaba muy mal, pues no winía, do17nía todo el día. Me inviló a ir al cine y lo acepte, pues me parecía que era un tipo realmente con una resaonsabilidad de criar [res nZos y sin esposa, que eon alguieii tendría que charlar, que no rueran los niiios.

Salimos, fuimos al cine, a cenar; Ilegid a mi casa a las cuatro de la maiiaiia, pues la charla fue 11111y larga; parecíamos estar el uiio para el otro. Yo comenzaba a trabajar n las siete de la maiiatia, así que poco dormí, peso al mediodía siguiente fui a darle de comer a la nena, y así (ranscurrieroii los díasihasta el nies de julio, que coineuzaron las vacacioiies de invierno, y como; la peque& pisaba la mayor prte del tiempo en mi casa, nos invitaron a pasar lasmcacionescon ellos en su casa. Desde entonces, estamos allí: fuimos sólo pos una semana. Pero allí couieiizó la batalla. b cbica mayor nunca acep~óque yo ocupm ese lugar, pues lo tenía que ocupar eUa, porque era .si1 papá.; comenzaron aaparecei-ine cosas rotas, desaparecerme ropa...Yo lo decía y me contestaban que estarían en la cintoreiía; pero no, 1 0 que ocurría era que! habían desaparecido de la casa, lisa y Ilatiameilte. El ~ ~ a dempezó re acleciriiie que yo le perseguía a la hija, controlá~~dole la hora en que venía a cenar, pues nunca llegaba cuando todos cenibainos, si110 cuando se había acabado, y yo tenía que preparar nucmmeilte la comida para ella. Mi inarido me empezú a comparar con su ex mujer, en el sentido de mis gritos porque los niños no me hacían caso; a mí eso inc ciifurecía ruás. Cuando tciiía eii lráinite su divorcio, no me contaba nada a iní para que no Ic ronipiera..., pero se lo contaba a la seiiora que trabaja en casa, que es como de la familia. Sieiiipi.e la que busqué *roña* fui yo, por eso no me coiitabaii las cosas y nunca nie las contarán; él se las suele coiim a sus Iiijos iniis grandes. Yo recibía lla~nadasteleSónicas que uie decían que querían verme estrenada contra un árbol, que nunca tendría liijos col1 él, que los niños que hoy tenía se volverían en mi corilra inaiiaiia, qtie aataríari de echarme de esa casa, Y así ovas más gu~rangilsy subidas de tono. Pero su ex esposa lo llamaba y le decía que yo la llamaba y le decía exactainente lo que me acababan de decir en ese rnomento a mí. Así Uegó a decir que él esperaba que nos tomáramos de las meclias algún día y nos dejárainos dc inolcstarlo, pues él estaba siempre en el medio de las dos, y que yo con mi cat-iícter era wpaz de Iiacer ese tipo de cosas. Hasta que un día estuvimos los dosjunlos todo el día; ella lo Ilariió y le dijo que yo la había insultado y dicho cosas ii.reproducibles; pero él no b e capaz de decirle que n o podía ser, pucs yo no había tocado el teléfono en todo el día. Le dio la imón y nicima le dijo que me tenía que Iiacer watar por311e no podía estar bieii de la cabeza. El me quiere a su lado lodo el día, en la olicina, en casa, en ~odoslados, pero yo ya iio puwlovivir inás así, pues vive gritando todo el dia; en casa,

i Si er(3 mal, nadie los niiios tienen que ver cómo llegó para darle ~ ubeso. se le anima, ni yo. Si él está bien, no soporta al que es(3 mal. Quiero estudiar y él sienipre tiene el prelexlojusto paraque iio lo realice: quieiul salir y ocurre lo inismo. Anles me aconipañalia a todos lados; alioisi no se le puede ni IiaMar, al menos yo. Ya me dijo que de un 100%qiie leliga que contar, que yo cuente uii uno por ciento y es demasiado, pues soy una histérica. Sus huos no me cuenlaii en casa, pues necesitan algo y se lo piden a él, no a mí; pero, cuando ocurre algírti problema, sólo vienen a mí, para que los salve del padre. El lema para sus hijos es: *Déjenla,pobre, cstá eiiferma, U poco rayada, pero ya se le va a pasarp. 61me quiere, pero no sé de qué Forina, yo no puedo decir yo sictito nada al l.e~aectoen este momento, porque nie sieilto tan mal que no logro tener un panorama muy claro. Cuando quiero cliarlar con él y no lo desea y me pongo un poco pesada, ine dice .Tomate las pastillas, dormite, dejame wa~~quilor. Diastitrás, en una pelea entre unosolros, me dijo que cuando esiaba con ni hija a solas estaba tranquilo, y que cuando eslaba couinigo a solas también. Yo le contest&que iio tenia piulblema en irme tal cual corno había I l ~ d o . Taiiibién hace pocos dias rne dijo que lo teiiía ablirrido, qrie lenía miles de ~roblemmy que uno de ellos era yo; yo le contesté que, cuando se lo qd&ra sacar de encima, me avisara. Después de todo esto, a solas lloro inucliisllno; no sé por qué. pero me da pavor, coino me lo da pasarjunio a un camión allísimo o entrc dos muros muy junlos y altos. Anies saIíanlos varias vecm a la semana, d cine o a cenar; ahora. no salirnos a niiigtn lado, pues dice que cstá ahurrido de todo y de mí también. Eso lo creo yo; nunca me lo diJo, pero lo presiento, y siento miedo, mucho miedo.

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4 Planificación, focalización y evoliición del tratamiento

Eri el monicnto d e la consulta, la paciente presentaba uii estado angustioso muy intenso, con frecuenlcs conflictos familiares que se asociaban con condilctas < e x p l o s i ~ sy* míiltiples inanifestaciones agresivas. Al mismo tiempo, se observaba una especie de pairilizaciáil de actividades d e n u o y fuera d e la casa. El estado d e iniino predoniiiiante era acentuaclaineiite depresivo.

Todo esto generaba dos modalidades para enfrentar las distintas siluaciones, que podrían sintetizarse como sdejarse estar*, por uiia parte, y «explotaru, por oma. A partir de la evaluación reaiizadzi en función de los datos obtenidos a 9 6 s de las primeras entrevistas y de la anlobiografia redactada pot' la paciente, resulta importante eslablecer algunos puntos nodales, alrededor de los cuales esliuchirar una estiategia ~erapéiitica.Para ello, u11 primer criterio es dejar deliber* 1 ' darnente a un lado la,consideración de los elementos que llevarían a la discusión del diagnóstico psicopatológico, para centrarse en aquellos que resulten operativos, desde tina perspectiva miiltidiniensional, pala fijar objetivos terapéuticos y para la consli.ucción de un foco que guíe el tratamiento. Entre ellos, resulta especialmente relevante subrayar los siguientes:

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1 Des& El maciosishtiiin. Apat-eceen fornia reiterada la alusióri a los valores y estereotipos de género que, provenientes del entorno cultural de Élida SoFía, se encarnan en un sistema de creencias acerca del lugar de la mujer. 2 . Dude la rli?timzsió?rcognilivrh Cierto grado de confusión que afecta la percepción de situaciones presentes y pasadas, correlacionado con las características efectivamente confi~sasde sus silnaciones familiares (ntionsislem), tanto la primaria conio la actual. 3 D e.& úz d i m i ó n j,sieorli?lá~,iur.La paciente presenta los efectos, cn su dinámicaiiltrapsíqriica(teinoi-es,inseguridades, defensas) que resultan tipicos de quienes han pasado por situaciones traumáticas. Éstas están vinculadas con el maltrato emocional recibido diirante su infancia y con lavioleiicia de la que fue víctima en su primer inatriinonio. 4 . Des& la dinrensión unzduduaL Una tendencia históricainente reconocible a resolver sih~acionesprobleináticas mediante la acción. 5 Dade la dimasión in68raccioleal La reiteración de sentimientos de exclusión, a veces confirmadas por situaciones reales, donde el quedar afuera* genera reacciones agresivas por parte de ella y, a sil vez, los demás responden ~ibicándolaen el lugar de loca.

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Estos factores constituyei~los principales pilares de un verdadero circulo vicioso que se organiza alrededor del motivo de consulta: al no percibir con claridad los elementos de la situación, Élida reacciona agresivamente ante el sentimiento primario de exclusión. A su vez, esto hace que se le adjudique el rol de uloca*, lo cual incrementa el sentimiento de exclusión, genera mayor confusión, y así sucesivamente. A partir de este modo de organizar los datos obtenidos, se presentan, por lo menos, dos perspectivas posibles para enfocar el proceso te~apéutico: a) Trabajar en el análisís de la génesis y la evolución de sus sentimientos de exclusión, con el énfasis puesto en lasvicisitudes históricas del conflicto, con la hipótesis de que la elaboración y la resolución del mismo conduciría a modificaciones en la situación actual. b) Trabajar privilegiando la reesuucturación de la situación faniliar actual, con el objetivo de lograr la modificación del lugarfunción ocupado por ella dentro del grupo, lo cual aliviaría el sentimiento de exclusión y tornafa innecesariaslas reacciones agresivas. Partiendo de la collcepción ecosistémico-multidimensional del cambio, se adoptó este último criterio. Sin dejar a un lado el valioso aporte que representa para la comprensión del caso la consideración de los aspectos históricos, se trahajó con la hipótesis de que toda modificaciónpositiva de la situación actual revertiría probablemente e11una percepción diferente de los elementos confiiciivosdel pasado. Durante el transcurso del tratamiento, toda vez que surgió material relacionado con aspectos históricos, el mismo fue integrado y trabajado, pero sin ser llevado al primer plano de la tarea, ni introducido deliberadamente por el terapeuta.

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4.2. EvolzruOn del lratamblo

A partir de los objetivos fijados de'coinún acuerdo con la paciente, durante la fnininwrcz etapase trabajó en sesiones individuales. Esta etapa

estuvo centrada en lograr que la paciente tuviera una percepción más clara de los elementos de la sihiación problemática, estimulando sus aspectos cognitivos El objetivo fue que lapaciente tomara conciencia, progresivamente, del papel que ella cumplía en la seciiencia que condiiúa a laS siniaciones interpersonales coiSlictivas. Considerando que la mera toma de conciencia (mecanismo de cambio en la dimensión psicodinámica) no resulta suficiente si no va acompañada por la experiencia (mecanisino de cambio en la dimensión conductual), después del primer mes de tratamiento se la estimuló a realizar lo que fue definido como tina upnieba piloto experimental*. La misma consistió en modificar deliberadamente una determinada pauta de conducta, para verificar el nodo en que esto incidía en las respuestas habituales que recibía de los demás. La paciente se mostró colaborativa en esta prueba (el terapeuta había evaliiado que la inodicación conductual era una 'Ma Facilitada" en esta paciente, dados los antecedentes antes discutidos). El éxito de esta experiencia redundó en un notorio aunento de la confianza de la paciente en las posibilidades del tratainiento, afianzando el vínculo terapeutico. Al mismo tiempo, generó una especie de ai?tsi@t en cadenau, al permitirle trasladar el resultado de esa =prueba piloto* a múltiples sit~~aciones conexas que, de ese modo, adquirieron nuevos significados. Un solo recurso había permitido obtener cambios en diferentes dimensiones: coi~ductiial, interacciond, cognitiva. Los logros de esta etapa pueden res~unirse en una mayor posibilidad de contacto afectiw y eil una progresiva reasunción de actividades que habían sido abandonadas. Hacia el cuarto mes, se va produciendo una delimitación más específica de la problemática actual y aparecen reitei?idamene en primer plano las dificultades con su pareja, atribuidas a una actitud autoritaria y despótifa del marido. Coinienza entonces una segunda #tapa, en la cual el objetivo se centra en este aspecto de su problemática (dimensión interaccional). Se propone entonces alternar las sedones individuales con entrevistas de pareja, manteniendo este esquema de trabajo durante los meses siguientes. En esta etapa, Elida se muestra

coino una activa colaboradora en el tratamiento. La actitud del marido es, al principio, algo reticente ( 4 problema lo tiene ella*), para ir modiificándose gradualmente, a medida que transcurren las sesiones. Durante esta etapa, uno de los aspectos trabajados tiene que ver con los acuerdos üícitos y nunca explicitados sobre los que se asienta la constitución de esta pareja (aspectos cognitivos que regulan las expectativas inutuas). En el transcurso de las entrevistas, ambos pueden explicitar los motivos por los cuales se unieron y aquellos por los que coiitinúan juntos. Esto provoca un gran alivio en la paciente, que puede defmir con mayor claridad su &~gar%. La mayor seguridad que esto trae aparejada disminuye notoriamente la emergencia de condimas defensivas. Cuando Élida va dejando de ocupar el lugar de rlocar dentro de la familia, comienzan a percibirse los desajustes de otros de los mieinbros. Resulta interesante consignar cómo se fue modificando el juego de alianzas (dimensión iiiteiaccional) durante el transcurso del tratamiento: en el momento de la consulta, el marido aparecia aliado con la hija mayor, y f lida quedaba excluida o rotulada como alocar; durante la priinera etapa del tratamienra, se produce una progresiva alianza de la paciente con el marido, y ambos se quejan de las condiictas de la hija; después de la segunda etapa, queda en evidencia una mayor unión entre Élida y la hija mayor, pero no para &cm a Roberto, sino más bien para ayudarlo, ante la comprensión de sus dicultades, aconsejándole la realización de un tratamiento psicoterap6utico. Hacia el fmal de la segunda etapa, el marido reconoce su participación en la generación de tensiones familiares y decide iniciar un proceso terapéutico. Aquí se dejó claramente establecido que no se trataba de desplazar la eculpau de uno a otro miembro de la familia, sino más bien de que cada uno asumiera la resolución de las dificultades *propias, - contribuyendo así a la resolución del problema global. Desde el punto de vista de la reestructuración cognitiva, este hecho fue fundamental para Elida, quien, a partir de su historia, había estructurado una imagen de sí como *provocadora de problemas*. Modificar esa imagen fue decisivo en su tratamiento.

Para ese entonces concluyeron las entrevistas de pareja y comienza una lerera elapa, en la que se trabajó durante dosineses con sesiones individuales de frecuencia semanal, en función de ki finalización del tratamiento. Tal vez resulte ilustrativo tra~zscribiruna verbaliiación de la vaciente, correspondiente a esta etapa: fil otro dio esldu marardo una~patosvi& y mepuse a recorrlnr &-unas cqw $e nlandn m drisa; lo pa tn6.s me E h Ó la utazn'dn cs peno me aga.

rró bronca, como antes. Entonces se ??&aocuin'óf)morqud haln,'apara(fo si en @os mnunraúosyo, en Iugwa intervención l-iastala internación. 2. Preopei-atorio próximo u operatodo: temporalmente se corresponde con la hospitalización hasta antes del ingreso en el quirófano. 3. Intraoperatorio: acto quirúrgico en sí. 4. Postoperatorio: desde el egreso del quirófano hasta el alta intdica definitiva. Se subdivide en dos etapas: 4.1. Postoperatorio inmediato o de corto plazo: desde que egresa del quirófano lsasta el alta de internación. 4.2. Postoperatorio alejado o período de rehabilitación o de largo plazo: desde que regresa a su cwa basta el alta médica y retorno a sus actividades habituales.

Flexibilidad

Laflexibilidad permite seleccionar las modalidades de iiltervención más provechosas paa el paciente, erice los tnúitiples recursos técnicos disponibles, tomando en cuenta las variables positivas y negativas, la interacción entre ambas y el comporiamiento del enfermo. Rol activo del terapeuta

La actitud clínica frente al la familia y el equipo debe ser abieria,flexible y activa. Es necesario que estimule la comu~iicaciónen todos losniveles implicados. La obse&ción y la escucha activadeberán integcarse con el objeto de recabar información proveiliente del paciente, la familia y el equipo. Además, i.esulta importante transinitirle al paciente el interés activo del terapeuta por lo que a él le pasa. Para ello, es imprescindible que el psicólogo desarrolle su tarea informándose con el equipo quirúrgico sobre el diagnóstico, tratamiento y proilóatico del paciente.

1' . II

l

I

Planificación La psicoprofilnxis quirúrgica consta de principio, desarrollo y final; estas etapas están 1-elacionadascon los momentos del proceso, en el que se distinguen cuatro fases (Mucci, 2004):

1. Preopeiatorio. Es anticipatorio y precede a la inlcrnacion y la operación. Se divide en dos etapas: 1.1.Alejado: desde las primeras consullas médicas y estudios

1

La fase preoperaroria es crítica y brinda la posibilidad de wabajujunto al paciente para llegar al postoperatorio con iiienor riesgo de complicaciones y mayor posibilidad de ripida recuperación. La práctica clínica demuestra que, si la ansiedad, la angustia y el estrés persisten en los postope~+atorios inmediato y alejado, es porque estAii asociados al diagnóstico y no al acto quirúrgico el1 sí. Variables clc inleroetzción Iénica

Las técnicas unplementadas son: entrevista libre, entrevista semipautada y enmisras complernenlarb.3 con familiares. De ser necesario, se aplican la .Escala de miedos autoadnlinistrada,, y técnicas proyectim graricas. La estrategia general es deteminar el conflicto percibido por el paciente. Por ejemplo: que n'arre en qué y cómo cambió a partir de la noticia de su enfermedad; cómo le impacta el problema; cómo incide la situación en su vida achiai; cómo enfrentó otras crisis, diferentes de una enfermedad orgánica, a lo largo de sii historia; con qué redes de apoyo cuenta.

LA AI'IJGAGI~N DEL MODELO MUITIDIMENSIONAL.

Coi1 la informacióii relevada y evaluando los síntomas m& significativos, se selecciona la dimensión o vía psicológica más facilitada para el abordaje y las técnicas adecuadas al caso. 6. Objetivos y recursos rnultidúnensioniúes

Desde el inodeio integrativo mciltidimensional se describen los o!.$etivos y los recursos para cada dimensión:

Objcliuos. Centrwse en afectos, emocione8 y sentimientos para considerar la dinhica que se establece con relación al conflicto que genera la situación quirúrgica, esclarecer sus características e identificar contenidos manifiestos y latentes. Elaborar la información proporcionada por el médico. Hacer explícito lo implicito, lo no dicho y aquello de lo que el paciente no parece ser consciente. Recursos. Se i~tilizanrecursos verbaies (esclarecimien~os,interrogantes, aclaraciories, confro~ltaciones,señalarnientose interpretaciones) y recursos no verbales .(tCcnicas gráficas, lúdicas y psicodramáticas) El mecanismo de cambio psicodinámico se produce con el i z ~ g &y 1.a elaboracibn.

prescripciones médica y apuntar a1 logro dcl ans&h.lrt, asociado a funcionescog~litivasqne conduzcan a entender la situación para que el paciente colabore activamenle con el equipo médico. Recursos. Verbales (preguntas, confirmaciones, recliricaciones y esclareciinientos~programación de actividades, reestruch~ración cognitim) y no verbales (trabJjajo con imágenes de situaciones ansiógcnas). El mecanismo de cambio se produce por la activación de las funciones cogiiitivas.

O~ctnios.Modificar los patrones disfuncionalesde interacción cori el ciriijano, la familia y el equipo de salud. Rec~~nos. Verbales (secentran en el estilo y la forma cle coniuiucauóp del paciente o el médico: uso de metjyoras, analogías e instriicciones paradqjales) y no verbales (prescripción de tareas, técnicas de interacción gmpal). El mecanismo de cambio se pone de manifiesto a partir de la inodiicacióil de las pautas comunicacionales.

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Objetiuos. Evaiuar cómo percibe el paciente la situación y qué reciirsos iinplementa pan afrontarla; cóuio procesa la información para iden~ificarconceptos erróneos y juicios negativos, logra el insiglrt cognitivo e bcrernentar la cooperación. El trabajo cognitivo se relaciona con explicar, adarar, señalar e interpretar, tanto con el paciente corno en el intercambio interdik ciplinario, la sihiación acmal y hiwia. Además, procura esclarecer las distorsiones conceptuales y concepciones erróneas. Identificar recursos actuales y potenciales, aclarar minimizaciones y maximizaciones, increnientar la cooperación y el cumplimiento adecuado de las

Objetivos. Lograr un aírontiuniento eficaz de la situación, sin que ello implique tina sobreadaphción; disinin~~ir los niveles de ansiedad; incrementar la cooperación; lograr conductas niveladoras de aquellas disCuncioiiales. Recursos. Verbales (directivas, sugerencias, iiistnicciones coinportainentales) y no verbales (autoadminis~ra~ón de escala de miedos; evaluación de ansiedad preoperatoria; lécjiba de rewción, técnicas de autocpiitrol, lioj2edback y rnusicoterapia). I11 inecanismo de cambio se infiere desde la modificación del comportamiento.

Se evalúü cómo vivió la experiencia para resolver cuestiones que puedan haber quedado pendientes con relación al acto quirúrgico,

con relación a fantasías terroríficas, preocupaciones en torno al diagnóstico y ante la presencia de síntornas depresivos. Recursos lerapkticos: esclarecer, señalar, inlerpretai-, construir, con relación a la situación pre o posquirúrgica. Hasta aquí se describió una aplicación del modelo de psicoterapia integrativa multidimensional para trabajar en la psicoprofilaxis quirúrgica. En cierto modo, resulta fácil articular el cnfoque biopsicosocial e interdisciplinario del proceso quirúrgico, en lugar de hablar de él en términos psicopa~ológicos.Focalizar el trabajo en la persona que será operada, descentrándonos de la estructura psicopatológica (si la huhiere), posibilita mejores niveles de eficacia y de eficiencia, en el sentido de disminuir tiempos de internación, recuperación, rehabilitación y un aprovechamiento diferente del recurso profesional disponible. Además, el modelo sitúa la psicoprofilaxis quirúrgica en el contexLo interclisciplinario esencial para comenzar a responder a la pregunta sobre qué puede aportar la psicología a fin de modificar las condiciones estresogénicas del proceso quirúrgico.

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