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• Sofia Sanchez

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UNIDAD OPERATIVA HOSPITAL ENRIQUE GARCES

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA

NUMERO DE

COD. LOCALIZACIÓN

COD. UO

PARROQUIA

CANTÓN

HISTORIA CLÍNICA

PROVINCIA

MISHAN SERVICES.S.A.

1 REGISTRO DE ADMISIÓN APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

SAAVEDRA

GAONA

ARCENIO

ERNESTO

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL

(CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA)

TENA. FECHA NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO

BARRIO

PARROQUIA

EL TERERE

TENA

NACIONALIDAD (PAÍS)

CANTÓN

07-0370627-5 ZONA

PROVINCIA

F

SOL

CAS

DIV

VIU

U-L

X

5/1/1979

STA ROSA EL ORO

FECHA DE ADMISIÓN

OCUPACIÓN

EMPRESA DONDE TRABAJA

TIPO DE SEGURO DE SALUD

28-Mar-13

COCINERO

MISHAN SERVICES. S.A.

ELOY ALFARO Y DE LOS ACEITUNOS

AMBULATORIO

INSTRUCCIÓN ULTIMO AÑO APROBADO

ESTADO CIVIL

X

33

MESTIZO

(99) 850-7216

U

GENERO M

Nº TELÉFONO

(U/R)

NAPO EDAD EN AÑOS CUMPLIDOS

GRUPO CULTURAL

ECUADOR

Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

BACHILLER REFERIDO DE:

CAMPO HP 132

EN CASO NECESARIO AVISAR A:

PARENTESCO - AFINIDAD

DIRECCIÓN

Nº TELÉFONO

CARINA SHIGUANGO

ESPOSA

TENA

(98) 199-8719

FORMA DE LLEGADA

FUENTE DE INFORMACIÓN

INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE

Nº TELÉFONO

X

OTRO TRANSPORTE

AMBULANCIA

PACIENTE

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO HORA

TRAUMA

17H30

NOTIFICACION A LA POLICIA

CAUSA CLÍNICA

CAUSA G. OBSTÉTRICA

CAUSA QUIRÚRGICA

GRUPO SANGUÍNEO

X

OTRO MOTIVO

O-

NO APLICA

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA FECHA Y HORA DEL EVENTO ACCIDENTE DE TRANSITO VIOLENCIA X ARMA DE FUEGO INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA

LUGAR DEL EVENTO

16H15 CAÍDA

COCINA

CUSTODIA POLICIAL

BLOQUE 15 PETROAMAZONAS

MORDEDURA

AHOGAMIENTO

CUERPO EXTRAÑO

APLASTAMIENTO

OTRO ACCIDENTE

VIOLENCIA X RIÑA

VIOLENCIA FAMILIAR

ABUSO FÍSICO

ABUSO PSICOLÓGICO

ABUSO SEXUAL

OTRA VIOLENCIA

INTOXICACIÓN X DROGAS

INHALACIÓN DE GASES

OTRA INTOXICACIÓN

ENVENENAMIENT O

PICADURA

ANAFILAXIA

X

QUEMADURA

VIOLENCIA X ARMA C. PUNZANTE INTOXICACIÓN ALIMENTARIA

DIRECCIÓN DEL EVENTO

OBSERVACIONES

ALIENTO ETÍLICO

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 1. ALÉRGICO

2. CLÍNICO

3. GINECOLÓGICO

4. TRAUMATÓG.

DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO 5. QUIRÚRGICO

6. FARMACOLÓG.

VÍA AÉREA OBSTRUIDA

X

CONDICIÓN ESTABLE

NO APLICA

X

7. OTRO

CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD NO FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES APLICA

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS VÍA AÉREA LIBRE

VALOR ALCOCHECK

PACIENTE REFIERE QUE HACE APROX. 9 DÍAS SUFRE

CONDICIÓN INESTABLE

QUEMADURA CON LIQUIDO (SOPA) EN REGION ANTERO LATERAL SUPRA CONDILEA DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO DE APROX. 15 CM DE LON. ES VALORADO POR MEDICO DE CAMPO QUIEN REALIZA CURACION Y COLOCA VENDAJE, 5 DÍAS POSTERIORES PRESENTA 2 FLICTENAS DE 1 Y 2 CM POR LO CUAL REALIZA CURACIONES DIARIAS CON SABLON Y ALCOHOL YODADO APARENTEMENTE. Y PRESCRIBE DICLOXACILINA C6H EL DÍA DE HOY ACUDE PARA Valoración, EVIDENCIANDO ZONA DE QUEMADURA DE 2DO GRADO DE APROX. 6 CM CON BORDES EN PROSCESO DE REPITELIZACION, ERITEMATOSOS. NO APLICA

6 CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008

X

X

X

INTENSIDAD NO ALIVIA

OPIACEO

ANTIESPAS MÓDICO

ALIVIA CON : ANALGÉSIC O

DIGITO PRESIÓN

ESFUERZO

INGESTA

POSICIÓN

SE MODIFICA CON: CÓLICO

CONTINUO

TIPO EPISÓDICO

CRÓNICO

SUB AGUDO

AGUDO

X

EVOLUCIÓN REFERIDO

REGION ANTERO LATERAL INTERNA

IRRADIADO

MUSLO

DIFUSO

PUNTO DOLOROSO

LOCALIZAD O

SITUACIÓN

REGIÓN ANATÓMICA

8 - 10 5-7 O-4

GRAVE MODERADO LEVE

3

EMERGENCIA (1)

7 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES HOSPITAL ENRIQUE GARCES PRESIÓN ARTERIAL

F. CARDIACA min OCULAR (4)

GLASGOW

F. RESPIRAT. min

VERBAL (5)

SP

CP

TEMP. AXILAR °C

TOTAL (15)

R= REGIONAL S= SISTÉMICO

8 EXAMEN FÍSICO CP

TEMP. BUCAL °C

MOTORA (6)

REACCIÓN PUPILA DER

PESO

TALLA

Kg

m

REACCIÓN PUPILA IZQ

T. LLENADO CAPILAR

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES SP

CP

SP

CP

SATURA. OXIGENO

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

SP

CP

1-R

PIEL - FANERAS

6-R

BOCA

11-R

ABDOMEN

1-S

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

6-S

URINARIO

2-R

CABEZA

7-R

ORO FARINGE

12-R

COLUMNA VERTEBRAL

2-S

RESPIRATORIO

7-S

MÚSCULO ESQUELÉTICO

3-R

OJOS

8-R

CUELLO

13-R

INGLE-PERINÉ

3-S

CARDIO VASCULAR

8-S

ENDOCRINO

4-S

DIGESTIVO

9-S

HEMO LINFÁTICO

5-S

GENITAL

10-S

NEUROLÓGICO

4-R

OÍDOS

9-R

AXILAS - MAMAS

14-R

5-R

NARIZ

10-R

TÓRAX

15-R

MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES

ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN CORRESPONDIENTE

9 LOCALIZACION DE LESIONES

NO APLICA

GESTAS

2 HERIDA CORTANTE

FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN

3 FRACTURA EXPUESTA

FRECUENCIA C. FETAL

MEMBRANAS ROTAS

4 FRACTURA CERRADA

ALTURA UTERINA

PRESENTA CIÓN

5 CUERPO EXTRAÑO 6 HEMORRAGIA

NO APLICA

10 EMERGENCIA OBSTÉTRICA

1 HERIDA PENETRANTE

PARTOS

DILATACIÓN PELVIS ÚTIL

ABORTOS

CESÁREAS

SEMANAS GESTACIÓN

MOVIMIENTO FETAL TIEMPO

BORRAMIEN TO SANGRADO VAGINAL

SP

PLANO CONTRACCIONES

7 MORDEDURA 8 PICADURA 9 EXCORIACIÓN 10 DEFORMIDAD O MASA 11 HEMATOMA 12 ERITEMA / INFLAMACION 13 LUXACION / ESGUINCE 14 QUEMADURA 15

11 SOLICITUD DE EXÁMENES

REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

1. BIOMETRÍA

3. QUÍMICA SANGUÍNEA

5. GASOMETRÍA

7. ENDOSCOPIA

9. R-X ABDOMEN

2. UROANALISIS

4. ELECTROLITOS

6. ELECTRO CARDIOGRAMA

8. R-X TÓRAX

10. R-X ÓSEA

12 DIAGNÓSTICO DE INGRESO

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE

11. TOMOGRAFÍA

15. INTERCONSULTA

12. RESONANCIA

14. ECOGRAFÍA ABDOMEN

16. OTROS

13 DIAGNÓSTICO DE ALTA

DEF

1

1

2

2

3

3

NO APLICA

13. ECOGRAFÍA PÉLVICA

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE

DEF

14 PLAN DE TRATAMIENTO MEDICAMENTO

INDICACIONES

PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN

POSOLOGÍA

1 2 3 4

15 ALTA DOMICILIO

CONSULTA EXTERNA

OBSERVACIÓN

SERVICIO DE REFERENCIA

FECHA DE CONTROL

INTERNACIÓN

REFERENCIA

ESTABLECIMIENTO

HORA FINALIZACIÓN

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008

PROFESIONAL Y CÓDIGO

EGRESA VIVO MUERTO EN EMERGENCIA

EN CONDICIÓN ESTABLE

EN CONDICIÓN INESTABLE

DÍAS DE INCAPACIDAD

CAUSA

FIRMA

NUMERO DE HOJA

EMERGENCIA (2)