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• Oscar Milano Palacios

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CONTENIDO

Presentación. Dr. José Manuel Pardo F. . ........................... I Prólogo. Dr. Franzo Marruffo ............................................ III

Capítulo 1 Epidemiología y clasificación de la litiasis urinaria ........... 1

Capítulo 2 Diagnóstico de la litiasis urinaria . ................................... 9

Capítulo 3 Tratamiento médico de la litiasis urinaria ........................ 21

Capítulo 4 Tratamiento activo - quirúrgico de la litiasis renal . .......... 39

Capítulo 5 Litiasis ureteral y vesical. Tratamiento quirúrgico ............. 57 Corrección de estilo: Mariló Moreno

Capítulo 6

Diseño de portada y diagramación: Gerardo Hernández B.

Manejo de la litiasis urinaria en condiciones especiales y edades ........................................................ 69

Impreso por:

Todos los derechos reservados: Sociedad Venezolana de Urología Depósito legal: If25220106102766 ISBN: 978-980-12-4533-9

Capítulo 7 Conducta ante los fragmentos residuales y complicaciones de la litiasis urinaria ............................. 91

Capítulo 8 Litotricia extracorpórea . ................................................. 111

PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE LITIASIS URINARIA Coordinadores científicos Dr. José Manuel Pardo F. Dr. Franzo Marruffo

Coordinador de la edición Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo

Colaboradores Dr. Luis Benavides Dr. Marcial Berrios Dr. Oswaldo Berrizbeitia Dr. Leonardo Borregales C. Dr. Metodio Castillo Dr. Francisco Chang Dr. Leonardo Contreras Dr. Alessandro Colantuono Dr. German Cruz Dr. Bernardo Cuomo Dr. Nicolo D’Anna Dra. Fátima De Abreu Dr. Teodoro Di Cápua Dr. Manuel Domínguez Dr. Paúl Escovar Dr. Francisco Fariñas Dr. Francisco García B. Dr. Fernando Giordano Dr. Eddy J. González Dr. Luis Guaiquirian

Dra. Diana Hidalgo Dr. Antonio León Dr. Juan Carlos Luigi Dr. José Manuel Marin Dr. Mario Marín T. Dr. Juan Carlos Martínez Dr. Henry May Dr. Eliécer Melean Dr. León Montenegro Dr. Ricardo Montiel Dra. Luz Marina Navarrete Dr. Alberto Páez Dr. Hermes Perez Dra. Nidia Pernalete Dr. Cesar Pru Dra. Carla Rivas Dr. José Rojas Dra. Olga Román Dr. Juan Carlos Rosales Dr. Antonio Sosa Dra. Irene Stulin

CONTENIDO

Presentación Es un honor para la Sociedad Venezolana de Urología el presentar ante ustedes el “Primer Consenso Venezolano de Litiasis Urinaria”, inédito en la historia de nuestra especialidad e innovador tanto en la forma como el contenido. Durante un tiempo importante, un grupo de especialistas de diferentes regiones de Venezuela, conformado por urólogos generales, urólogos pediatras, nefrólogos, endocrinólogos, radiólogos, e infectologos, se dedicaron a un trabajo intenso que tiene como producto final el libro que presentamos. El carácter multidisciplinario de este consenso enriquece todas las conclusiones contenidas en los diferentes capítulos, dándole validez nacional y universal. Quisiera agradecer el auspicio y labor organizativa de laboratorios Farma, en especial a la Lic. Reina Manrique y al Dr. Federico Hoffman, quienes siempre colaboraron de manera proactiva, eficaz y ética para la consecución del Consenso. Consideremos este libro como un aporte valioso a la Medicina Venezolana que puede ser consultado por estudiantes, médicos generales y especialistas, que con sus pautas y organigramas prácticos contribuirán al el diagnóstico, tratamiento y seguimiento adecuado de la litiasis urinaria. Si con estas páginas logramos informar, formar y debatir con ustedes, quedaremos conformes con nuestro trabajo, dándonos ánimos para seguir con esta labor desde la Sociedad Venezolana de Urología. Dr. José Manuel Pardo F. Presidente de la Sociedad Venezolana de Urología Coordinador del Primer Consenso Venezolano de Litiasis Urinaria

CONTENIDO

Prólogo La litiasis urinaria es una enfermedad crónica cuyo tratamiento no se fundamenta sólo en medidas médicas o quirúrgicas. Los avances tecnológicos en su tratamiento en el último lustro han sido tan vertiginosos que se hizo necesario hacer una revisión sistemática sobre cada una de ellas y adecuar a nuestras necesidades su utilización y proyectar a futuro su utilidad, tomando en cuenta el costo-beneficio y eficacia ante nuestros pacientes. La Sociedad Venezolana de Urología convocó a un selecto grupo de urólogos, nefrólogos, endocrinólogos y radiólogos, asignándoles la gran responsabilidad de redactar el primer consenso venezolano de la litiasis de las vías urinarias. La finalidad de la obra no es otra que la de proporcionar una fuente práctica de información necesaria para el diagnóstico y tratamiento eficaz de enfermedad litiasica de las vías urinarias. Dadas las múltiples manifestaciones y grados de afectación y formas de presentación, sería imposible la redacción de un documento que intentara ser completo. Sin embargo, el cúmulo de conocimientos revisados y adquiridos por la experiencia de nuestros expertos se logró plasmar de manera sencilla y dinámica en este libro. Por considerarse de interés, han sido incluidos capítulos describiendo el uso de nuevas tecnologías tales como sistemas de videoscopia flexibles digitales y litotricia láser entre otras. No se espera que en el cuidado individual de pacientes se siga exactamente esta guía; en cambio, sí que este consenso sea lectura inicial adecuada en el momento de definir y tratar a un paciente con litiasis en las vías urinarias. Dr. Franzo Marruffo Cook Coordinador

CAPÍTULO

Epidemiología y clasificación de la litiasis urinaria Introducción La litiasis urinaria (nefrolitiasis) se refiere a la formación de cálculos en las vías urinarias, abarcando anatómicamente en este concepto los cálices, pelvis renal, el trayecto ureteral y la cavidad vesical; siendo uno de los procesos urológicos más comunes y relativamente benignos pudiendo ser desarrollado en gran parte de la población durante el transcurso de su vida1. La existencia de este fenómeno ha acompañado a la humanidad desde tiempos remotos, describiéndose la presencia de cálculos renales y vesicales en momias egipcias de hace más de 5.000 años2; y es que el ser humano elimina continuamente por sus vías urinarias diferentes sustancias químicas que tienden a cristalizar así como produce factores inhibidores de este proceso, requiriéndose un equilibrio físico-químico delicado, el cual al ser quebrantado determina la formación de cálculos. El adecuado diagnostico etiológico y el correcto tratamiento médico-quirúrgico de esta patología, debe conducir bien a su curación o, al menos, a disminuir el número de episodios y recidivas. Las manifestaciones y severidad de la litiasis de las vías urinarias guardan relación con el tipo, tamaño y localización del cálculo, pudiendo abarcar su espectro clínico desde ser un hallazgo ocasional en estudios de imágenes, la presencia de hematuria, pasando por el clásico episodio del cólico reno-ureteral hasta el lamentable cuadro del compromiso severo y definitivo de la función renal.

1. Epidemiología y prevalencia 1.1. Incidencia: Se define como el número de nuevos casos por año por mil habitantes en una determinada región geográfica. Su variabilidad está relacionada con el sexo, raza, edad, factores

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genéticos, hábitos alimentarios, obesidad, exposición al sol y estrato social3. A nivel mundial se reportan cifras que varían de 1-5/1000 habitantes (0,5%), siendo más común en los países industrializados4. La litiasis vesical es más frecuente en grupos poblacionales de bajo nivel socio sanitario, especialmente en pacientes con vejiga neurogénica o patología prostática5. En Estados Unidos la incidencia de litiasis urinaria para 1970 se reportó en 3,2/1000, notándose un incremento progresivo en los últimos años6. En el hombre, podemos destacar que la incidencia se eleva a partir de los 20 años de edad, con un pico entre los 40 a 60 años; (3/1000), declinando posteriormente. En la mujer, la incidencia es más alta alrededor de la tercera década de vida, 2,5/1000, disminuyendo a 1/1000 a los 50 años para luego mantenerse constante7. 1.2. Prevalencia: Se refiere al porcentaje de pacientes que presentan esta patología en una determinada población y en un período de tiempo establecido. En diferentes países se reporta una prevalencia que va desde un 4% a un 15%6. En EE.UU., en las últimas dos décadas se ha producido un incremento de la nefrolitiasis del 3,8% al 5,2%, con predominio en los hombres; pero con tendencia progresiva de aumento en las pacientes femeninas, describiéndose una proporción relativa de 1,3/18-10. La urolitiasis en ese país es mas frecuente en la raza blanca, 61,8%, mientras que en el grupo de origen hispánico es de 6,3%7. Los pacientes que habitan en áreas geográficas con mayor exposición a la radiación solar, tienen por un lado elevados niveles de vitamina D y por el otro están más propensos a la deshidratación, aumentando consecuentemente la prevalencia de esta enfermedad. En América del Norte, la etiología cálcica constituye la principal causa de litiasis urinaria, 70%; en contraste con los países Mediterráneos y del Oriente Medio, donde los cálculos de acido úrico llegan a representar hasta el 75%11,12. En Venezuela, según estudios del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Maracaibo, se encontraron cifras de 50% de litiasis cálcica; 20% de acido úrico; 10% infecciosos (estruvita) y 20% de otras composiciones13. 1.3. Recurrencia: La aparición de un segundo episodio respecto al inicial, se ha observado en un 50% de 5 a 10 años y de un 75%-90% a los 20 años14. Al recibir tratamiento adecua-

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do dichos episodios disminuyen en forma significativa, lo cual destaca la importancia de la intervención médica.

2. Impacto sobre la calidad de vida Calidad de vida es un concepto utilizado para describir el bienestar social general de individuos y sociedades. En relación a la salud representa las consecuencias que una enfermedad, su tratamiento y posibles secuelas tienen sobre la percepción del paciente de su bienestar y a las limitaciones físicas, psicológicas, sociales y de disminución de oportunidades que le pueden acarrear15. Se dispone de varias escalas que permiten cuantificar de manera objetiva dichas características16. Respecto a la litiasis de las vías urinarias, no hay muchos estudios sobre calidad de vida asociados a esta entidad. Sin embargo, se han reportado diferencias significativas en pacientes que padecen cólicos renales a repetición en comparación con portadores de otras patologías recidivantes. De igual manera, se ha visto que aquellos pacientes que padecen litiasis sintomáticas en divertículos caliceales o en el polo inferior del riñón, al recibir tratamiento experimentaron mejoría en los parámetros relacionados con su capacidad laboral y bienestar general17.

3. Riesgos específicos para la formación de litiasis y etiología Múltiples actores que están implícitos en el desarrollo de los cálculos de las vías urinarias, tanto renoureterales como vesicales, por lo que se hace necesario de un mejor conocimiento para comprender esta patología y formular el adecuado tratamiento. A continuación se mencionan los diferentes factores que pueden intervenir: 3.1. Generales18: • Genéticos (litiasis familiar). • Étnicos. • Geográficos. • Ambientales. • Socio-económicos. • Ingesta inadecuada de líquidos • Dietéticos (alto contenido proteico y de sal). 3.2. Para la formación recurrente de cálculos urinarios19: • Primer episodio a edades menores de 25 años. • Cálculos de brucita (calcio-hidrogeno-fosfato).

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• Riñón funcional único (aun cuando un solo riñón no significa incremento del riesgo de formación de cálculos, éstos pacientes requieren medidas preventivas agresivas). 3.3. Enfermedades asociadas a la formación de litiasis: • Hiperparatiroidismo • Acidosis tubular renal • Cistinuria • Hiperoxaluria primaria • Bypass-jejunoileal • Enfermedad de Crohn • Resección intestinal • Condiciones de malabsorción intestinal • Sarcoidosis • Fibrosis quística • Cirugía bariátrica20 • Procesos Infecciosos (por Proteus Mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas, Staphhylococcus, Ureoplasma, Corinybacterium, nanobacterias)21. • Síndrome metabólico, obesidad22 3.4. Medicamentos asociados a la formación de litiasis: • Suplementos de calcio • Suplementos de vitamina D • Acetozolamida • Acido ascórbico en megadosis (>4 g/día) • Sulfonamidas. Tetraciclinas. Ceftriaxona • Triamtereno, diuréticos de Asa. • Indinavir, aciclovir • Topiramato 3.5. Anomalías anatómicas asociadas con la formación de litiasis • Riñón en esponja • Riñón en herradura • Obstrucción de la unión pielo-ureteral • Divertículos y/o quistes caliceales • Estrechez ureteral • Reflujo vésico-ureteral • Ureterocele • Estrechez uretral

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4. Clasificación de la litiasis de las vías urinarias12,23 De acuerdo a la composición química predominante del cálculo, ya que en buena parte de los casos se encuentran combinaciones, estos se pueden clasificar en: 1. Cálcicos. (El componente químico fundamental es el calcio) 1.1. Causas Primarias: Hipércalciuria: Reabsortiva Absortiva Renal Idiopática Hiperoxaluria Hipocitraturia 1.2. Causas secundarias: Hiperparatiroidismo Acidosis Tubular Renal Sarcoidosis y otros estados granulomatosos Hiperoxaluria Fármacos 2. No cálcicos (compuestos por diferentes sustancias no cálcicas) Acido úrico Infecciosos (estruvita) Cistina

5. Programas y alternativas de educación a la comunidad Consideramos a la enfermedad litiásica de las vías urinarias por su frecuencia, por el impacto socio-económico y laboral y por los elevados costos económicos que se requieren para su solución, como un problema de salud pública. En este sentido la divulgación educativa sobre este tema, haciendo énfasis en las medidas preventivas debe ser de primordial importancia. Las Sociedades Médicas Nacionales, principalmente Urología, Nefrología y Medicina Interna deberían liderar diferentes y continuas campañas para sus afiliados y sobre todo a la población general con el fin de concienciar sobre esta afección, haciendo énfasis en los consejos dietéticos y modificación de los hábitos de vida, como son la ingesta adecuada de líquidos, disminuir el consumo de sal y proteínas animales y prevenir las infecciones urinarias entre otros. La utilización de los diferentes medios de comunicación social constituye un pilar fundamental para el éxito de estos programas.

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6. Registro nacional De primordial importancia es necesaria la articulación y desarrollo de un registro nacional que permita conocer las características de la urolitiasis en el país. Al utilizar historias clínicas apropiadas y designar a especialistas interesados, con el fin de recopilar y analizar esta información, tendríamos un valioso recurso sobre esta patología y consecuentemente se optimizaría el manejo de la enfermedad litiásica.

7. Conclusiones Los estudios epidemiológicos han expandido nuestro entendimiento de la litiasis de las vías urinarias, aclarando el rol de una variedad de factores de riesgo que desempeñan un papel importante en la etiología de la enfermedad, entre ellos sexo, edad, raza, herencia y variables ambientales. El impacto ya conocido de las causas tradicionales dietéticas, (calcio, proteínas, sal, etc) se ha enriquecido con el descubrimiento de nuevos agentes a partir de la investigación científica (obesidad, fitatos, etc)24, por lo cual, al aplicar todos estos conocimientos a la práctica clínica vamos a obtener una significativa reducción de los cálculos urinarios.

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7 11. Kim YJ, Ha YS, Jo SW, Yun SJ, Chu IS, Kim WJ, Lee SC. Changes in urinary lithogenic features over time in patients with urolithiasis. Urology 2009;74:51-55. 12. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. J Clin Invest 2005;115:25982608. 13. Henriquez C, Herrera J. Aspectos clínicos de 116 pacientes formadores de cálculos renales. Invest Clin 1985;26:103-115. 14. Moe OW. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Lancet 2006 ;367:333-344. 15. Leeplege A, Hunts S. El problema de la calidad de vida en Medicina. JAMA (ed. Esp.) 1998; 1:19-23. 16. Diniz D, Blay SL, Schor N. Quality of life of patients with nephrolithiasis and recurrent painful renal colic. Nephron Clin Pract 2007;106:c91-97. 17. Staios D, Andrews HO, Shaik T, Buchholz NN. Quality of life after percutaneous nephrolithotomy for caliceal diverticulum and secluded lower-pole renal stones. J Endourol. 2007;21:515-519. 18. Tiselius HG. Aetiological factors in stone formation. Ch 8. Oxford textbook of Clinical Nephrology. 3rd edn. Oxford:Oxford University Press, 2005, pp 1201-1223. 19. Tiselius HG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Sarica K, Turk C. Guidelines on urolithiasis. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2008 March. pp 8. 20. Kleinman JG: Bariatric surgery, hyperoxaluria, and nephrolithiasis; a plea for close postoperative management of risk factors. Kidney Int 2007;72:8-10. 21. González-Enguita C. Cap.11. Nefrología Clínica. 3era ed. Madrid. Editorial Médica Panamericana. 2009. pp 567. 22. Willett K, Jiang R, Lenart E, Spiegelman D, Willett W. Comparison of bioelectrical impedance and BMI in predicting obesity-related medical conditions. Obesity 2006;14:480-490 23. Preminger GM, Chandhoke P, Munch LC, Stoller M. Stone Disease: Evaluation and Medical Management.. American Urological Association 95 Annual Meeting Office of Education (H0026PG) Mayo 2000. Atlanta 24. Taylor EN, Curhan G. Prescripción de dieta y líquidos en la enfermedad litiásica. Kidney Int (Edición español) 2006; 2:83-87.

CAPÍTULO

Diagnóstico de la litiasis urinaria Introducción Se han producido importantes avances en la comprensión de los trastornos fisiopatológicos responsables de la formación de litiasis renal que han permitido desarrollar estrategias y procedimientos diagnósticos con el fin de identificarlos1. Los objetivos de este capítulo son establecer los planteamientos esenciales para el diagnóstico en aquellos pacientes con esta patología: a. La presencia, localización y características de la litiasis. b. El diagnóstico etiológico de la misma, obtenido mediante los procedimientos imagenológicos , bioquímicos y de análisis de los cálculos obtenidos.

Expresión clínica El diagnóstico de esta patología se inicia con una historia médica detallada haciendo énfasis en la sintomatología y los factores de riesgo asociados (apéndice 1). Las manifestaciones clínicas son muy variables, aunque la principal característica es la aparición repentina en crisis de cólico que se inicia con incomodidad moderada o molestia y alcanza en 30-60 minutos una intensidad extrema; es punzante y no mejora con alguna posición específica. En un cuadro típico, los cálculos que obstruyen total o parcialmente la pelvis o el uréter superior se manifiestan en el lado afectado, mediante dolor lumbar o abdominal irradiado al flanco ipsi-lateral, en ocasiones con distensión abdominal y se acompaña de náuseas y vómitos. Cuando el cálculo se encuentra entre la zona media e inferior del uréter, el dolor a menudo se irradia hacia las regiones inguinocrural y genital. Un cálculo localizado en el segmento terminal intravesical del uréter puede manifestarse por dolor suprapúbico,

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mayor frecuencia urinaria y disuria y por lo tanto puede ser confundido con cistitis o uretritis. La hematuria puede estar asociada con cualquiera de estos tipos de dolor. La presencia de fiebre, escalofríos y dolor lumbar ocurre cuando los cálculos obstructivos o parcialmente obstructivos de la pelvis y uréter se complican con infección.

Diagnóstico imagenológico Los procedimientos imagenológicos incluyen: a) radiología simple de abdomen (RxA); b) urografía de eliminación (UE); c) ultrasonido (US); d) tomografía computarizada (TC) y e) resonancia magnética (RM), descritas a continuación. a. Radiología simple de abdomen (RxA): Es un procedimiento sencillo y accesible con una sensibilidad del 45%, especificidad del 77%, valor predictivo positivo del 57% y valor predictivo negativo del 67%2. Esta sensibilidad se incrementa al 59,5% con especificidad del 93% cuando se combina con US, en casos de litiasis urinaria con anuria obstructiva3. b. Urografía de eliminación (UE): Constituye desde 1923 la técnica de elección en la evaluación radiológica del paciente con sospecha de cálculo en el tracto urinario. Tiene como ventajas la información funcional que aporta, la cual puede ser usada para definir el grado de obstrucción, y sirve de orientación en caso de ameritar resolución quirúrgica 4,5. Permite evaluar la posición del o los cálculos con respecto a las estructuras colectoras y es una herramienta útil si se está planteando la posibilidad de una nefrolitotomía percutánea. Sus limitaciones e inconvenientes son el tiempo requerido para concluir el estudio en caso de alto grado de obstrucción del tracto urinario, tiene un valor diagnóstico limitado en pacientes no preparados u obesos, en la litiasis radiolúcidas o cálculos pequeños4,6, además existe un riesgo potencial de reacciones adversas, especialmente de tipo alérgica, con la administración del medio de contraste iodado específicamente en ciertos grupos de pacientes como aquellos con insuficiencia renal, en tratamiento con metformina, hipertiroidismo no tratado y pacientes con mielomatosis7,8. Las pautas de litiasis de la Asociación Europea de Urología (EAU por sus siglas en inglés) plantea esta modalidad diagnóstica como estándar de comparación8. Su sensibilidad es del

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64% con una especificidad del 92%4. Otros autores han reportado una alta sensibilidad que oscila entre el 84% al 95%9. c. Ultrasonido: Su valor es controversial en vista que su sensibilidad y especificidad son muy variables (99% - 32%)10,11. Es un estudio rápido, económico, fácilmente disponible, no usa radiaciones ionizantes ni medio de contraste. Tiene valor en la evaluación de hidronefrosis en el seguimiento de pacientes posterior a procedimientos invasivos12, 13. Desventajas: es dependiente del operador, sólo permite la detección de litiasis renales, en uniones ureteropiélica y ureterovesical con limitación en la detección de pequeñas litiasis, en la identificación de la causa de la obstrucción y en la decisión de la conducta adecuada3, 14. d. Tomografía computarizada no contrastada (TCNC): conocida en nuestro medio como Urotac sin contraste se ha convertido en el procedimiento de elección para el estudio del paciente con sospecha de litiasis urinaria con nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A según la EAU8. Su sensibilidad es del 96%-100% y especificidad del 92%-100%7. Esta modalidad imagenológica permite la detección, localización y caracterización (densidad en Unidades Hounsfield [UH] y tamaño) de las litiasis. Incluso se puede inferir la composición del cálculo dependiendo del valor de densidad en UH (Tabla 1)15. Ventajas: es un estudio rápido, de sencilla interpretación y de amplia aceptación, con excelente resolución espacial en cualquiera de los planos y la visualización de cálculos radiopacos (acido úrico, xantinas). No requiere preparación ni uso de medio de contraste y permite excluir otras causas de dolor. Tabla 1 Composición de los cálculos según densidad en la TC (UH). (Modificado de la referencia 15).

Tipo de cálculo

Valor densidad UH

Brucita

1703 +/- 161

Oxalato de calcio monohidratado

1645 +/- 238

Oxalato de calcio dihidratado

1417 +/- 234

Cistina

711 +/- 228

Estruvita

666 +/- 87

Ácido úrico

409 +/- 118

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Uno de sus mayores aportes es la detección de signos secundarios o indirectos de obstrucción incluso después de haberse expulsado el cálculo: hidronefrosis (sensibilidad: 83% y especificidad: 94%), aumento de la densidad de la grasa perirrenal y dilatación ureteral (sensibilidad: 82%, especificidad: 93%), nefromegalia (sensibilidad: 71%, especificidad: 89%) y edema de la pared del uréter visible mediante el signo del anillo (sensibilidad: 77% y especificidad: 92%) que permite diferenciarlo de los flebolitos7,13,16,17. Desventajas: costo, disponibilidad del método, no determina la función renal, ni detecta litiasis producida por metabolitos de drogas (indinavir) y la dosis de radiación17,18. En relación a este aspecto, las últimas investigaciones están enfocadas al establecimiento de nuevos parámetros técnicos con la finalidad de reducir al máximo la dosis de radiación manteniendo la calidad de la imagen y por ende su alta sensibilidad18, 19,22. e. Urografía por RM: En años recientes se ha evaluado la utilidad de este procedimiento como estudio imagenológico ante la sospecha de obstrucción del tracto urinario y es particularmente beneficioso en embarazadas y pacientes pediátricos por la no utilización de radiaciones ionizantes13. Los cálculos no se distinguen, más bien se presentan como imágenes de defecto de llenado, dificultando la detección de pequeñas litiasis17. Existen básicamente dos técnicas empleadas para la Urografía por RM. • UroRM de fluido estático, donde se utilizan secuencias en T2 para visualizar tracto urinario, siendo útil en pacientes con sistemas colectores dilatados u obstruidos, con una sensibilidad del 53,8% al 57,7%. • UroRM excretora que se realiza durante la fase de eliminación del contraste (gadolinio); el paciente debe tener una función renal adecuada y usualmente se administran diuréticos para visualizar sistemas no dilatados, y muestra una sensibilidad del 96,2% al 100%. La UroRM es sensible a signos secundarios de obstrucción. Desventaja: baja resolución espacial, tiempos de adquisición prolongados y un valor diagnóstico limitado en pacientes con insuficiencia renal por la imposibilidad de usar gadolinio por el riesgo de causar fibrosis sistémica neurogénica en el futuro17, 20.

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Además, su sensibilidad y especificidad es menor que otras técnicas imagenológicas, motivo por el cual se reserva para pacientes con contraindicación para urografía convencional o tomografía como pacientes alérgicos al iodo o mujeres embarazadas21.

Análisis de los cálculos Se debe determinar la naturaleza química de todo cálculo expulsado espontáneamente, extraído quirúrgicamente o excretados como fragmentos luego de un procedimiento desintegrador, ya que, su composición química permite clasificar al paciente, estimar su riesgo de recurrencia y las conductas necesarias para prevenirlas8,23-28. Las modalidades en este examen son: el análisis químico cualitativo, la microscopía electrónica de barrido, la microscopía de luz polarizada, el método de difracción de rayos X y las espectroscopía infrarroja, siendo las últimas dos las más recomendadas debido a una mayor exactitud.

Evaluación metabólica Para evaluar a los pacientes con litiasis urinaria desde el punto de vista metabólico a los fines de establecer el pronóstico y la adecuada conducta terapéutica se propone la siguiente clasificación (Tabla 2). Se beneficiarán de la evaluación metabólica los pacientes formadores de cálculos de ácido úrico y cistina, con cálculos de Tabla 2 Tipo y composición de los cálculos en pacientes con litiasis urinaria1,8,29-34 Tipos de cálculo

Composición 1. Ácido úrico, urato de amonio, urato de sodio

No cálcicos

2. Cistina 3. Estruvita - Infecciosos

Cálcicos**

1. Oxalato de calcio monohidratado 2. Oxalato de calcio dihidratado 1. Fosfato de calcio

Estructura 2. Fosfato tricálcico química mixta, poco frecuentes 3. Acido úrico y calcio y/o desconocida** 4. Medicamentoso, materia orgánica, artefactos Leyenda (**): Los pacientes formadores de cálculos de calcio y con estructura química mixta y desconocida pueden presentarse con alguna de las siguientes características: 1) Primera aparición sin litiasis residual ni factores de riesgo; 2) Con litiasis residual; 3) Episodios recidivantes; 4) Con factores de riesgo para recurrencia.

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calcio e historia de enfermedad litiásica, pacientes con múltiples cálculos, niños con cálculos de oxalato de calcio, cualquier paciente con cálculo en riñón único, nefrocalcinosis, enfermedad ósea y gastrointestinal32. Las modalidades diagnósticas sugeridas por este consenso incluyen un estudio básico y metabólico ampliado (Tabla 3).

Se recomienda la realización de dos muestras de orina de 24 horas para el estudio metabólico ampliado porque se incrementa el porcentaje de anormalidades metabólicas encontradas30,32. Además, el consenso sugiere el siguiente algoritmo como orientación en el procedimiento diagnóstico (Figura 1). Figura 1 Algoritmo del procedimiento diagnóstico en la litiasis urinaria

Evaluación básica Aquellos pacientes con litiasis cálcicas o de estructura desconocida, sin factores de riesgo para recurrencia o fragmentos residuales deberán someterse a una evaluación básica. Considerando que la tasa de recurrencia acumulada de los cálculos renales, obtenida en seis grandes estudios retrospectivos, que demostró ser de 14% a 1 año, 35% a los 5 años, y 52% a los 10 años35, será suficiente la realización de este tipo de evaluación. Si el paciente tiene fiebre, se recomienda realizar cuenta y fórmula blanca y proteína C reactiva. Si presenta vómitos, realizar electrolitos séricos8 (Tabla 3).

Estudio imagenológico

Estructura química desconocida

Litiásis cálcica

Sin factores de riesgo y/o litiásis residual

Con factores de riesgo y/o litiásis residual

Estudio básico

Estudio metabólico ampliado

Evaluación ampliada Para los pacientes con enfermedad no cálcica, cálcica con factores de riesgo para recurrencia, recidivante, con fragmentos residuales y menores de 20 años deberá emplearse la exploración ampliada8 (Tabla 3). Tabla 3 Modalidades diagnósticas1,8,29-33 Sangre

Estudio básico

Estudio metabólico ampliado

Orina

Calcio Albúmina Creatinina Acido úrico Electrolitos

Muestra en la primera orina de la mañana para examen de orina completo. Test de cistina de ser necesario

Estudio básico más CO2 total venoso

Estudio básico más evaluación de dos muestras de orina de 24 horas* para cuantificar volumen, citrato, creatinina, calcio, oxalato, ácido úrico, sodio, magnesio.

* El preservativo para la colección de la muestra es indispensable según la disponibilidad del laboratorio (acido clorhídrico, timol o acido bórico). Así mismo, el fraccionamiento de la muestra para los análisis respectivos34,36,37.

Litiásis no cálcica Tratamiento según etiología

Menores de 20 años

Los principales hallazgos metabólicos encontrados en los pacientes con litiasis urinaria son: volumen urinario bajo, hipocitraturia, hiperoxaluria, hiperuricemia, hipercalciuria y cistinuria, a los fines de establecer los valores de referencia para estas alteraciones, se propone utilizar los listados en la Tabla 4. Tabla 4 Valores de referencia1, 8,32 Volumen urinario bajo

< 2 litros/d

Hipocitraturia

< 300 mg/d

Hiperoxaluria

> 40 mg/d

Hiperuricemia

> 750 mg/d

Hipercalciuria

> 4 mg/kg

Cistinuria

> 350 mg/d

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Entre las condiciones más frecuentes se encuentra la hipercalciuria idiopática, ya que representa una alteración metabólica primaria en casi el 50% de los pacientes1,30 y se define como la excreción de calcio mayor de 4 mg/kg/peso/diario en ausencia de hipercalcemia. El diagnóstico de hipercalciuria requiere de la exclusión de hipercalcemia, hiperparatiroidismo, exceso de vitamina D, neoplasias y sarcoidosis1. El volumen urinario menor de 2 litros por día es un hallazgo común en los pacientes formadores de cálculos. La ingesta de líquidos ha demostrado en varios estudios que beneficia a los pacientes con litiasis urinaria. El citrato es un inhibidor importante de la formación de cálculos de oxalato de calcio. Su concentración menor a 300 mg/día es una condición favorable para su creación. La hiperoxaluria, en el adulto, es usualmente una condición secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal como en pacientes con intestino corto o bypass gástrico (modalidad terapéutica de la obesidad). La hiperuricosuria está asociada en un 20% con cálculos de oxalato de calcio y se define como la excreción mayor de 750 mg/día. La cistinuria es poco frecuente y es una rara enfermedad autosómica recesiva. Se caracteriza por una disminución en la absorción y un incremento de la excreción de cistina y de aminoácidos dibásicos (ornitina, lisina y arginina) como consecuencia. La sobre excreción conduce a la formación de cálculos de cistina, porque su solubilidad es muy baja en virtud de pH de la orina normal1,30.

Se pueden encontrar pacientes con alteraciones diferentes a las mencionadas en la Tabla 4 y éstas no se diagnostican con valores recogidos en orina de 24 horas. Para ello se requiere de otros estudios: determinación de hormona paratiroidea (PTH), gases arteriales, fósforo. Entre estas alteraciones se cuentan el hiperparatiroidismo primario y la acidosis tubular renal, que pueden ser la causa de litiasis urinaria, cuyos procedimientos diagnósticos se listan en la Tabla 5. El hiperparatiroidismo primario es más frecuente en las mujeres que en hombres en relación 2:1. Entre la quinta y sexta

década de la vida, esta se incrementa a 5 veces más en la menopausia, presentándose como nefrolitiasis recidivante. Generalmente hay aumento de la PTH y del calcio sérico; también puede realizarse el diagnóstico con calcio sérico normal30. La acidosis tubular renal se caracteriza por la orina en ayunas con pH alcalino, asociado a acidosis metabólica hiperclorémica, hipopotasemia, hipercalciuria y a menudo enfermedad ósea. Las formas adquiridas pueden ser secundarias a diferentes trastornos túbulo intersticiales, enfermedades renales, trastornos del calcio, fármacos, o enfermedades autoinmunes. Las formas hereditarias están, en su mayoría, relacionadas con la nefrocalcinosis30. Tabla 5 Hallazgos diagnósticos en acidosis tubular renal (ATR) e hiperparatiroidismo primario (HPTP)1,8,29-33 ATR

Hipercloremia, hipopotasemia, CO2 total bajo más pH urinario alcalino. Nefrocalcinosis.

HPTP

Hipercalcemia, hipofosfatemia, hipocloremia, reabsorción tubular de fosfato elevada más PTH alta. Nefrocalcinosis.

Conclusiones • • • •

Es fundamental la recuperación de la litiasis para su estudio y determinación de su etiología. La tomografía computarizada sin contraste endovenoso es el estudio imagenológico de elección. El análisis por difracción de rayos X o espectroscópico infrarrojo son los métodos de elección para determinar la composición del cálculo. El estudio metabólico ampliado se reserva para los pacientes con factores de riesgo, enfermedad no cálcica, recidivante, con fragmentos residuales, alteraciones en el perfil básico y menores de 20 años.

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/

/

/

Vitamina C:

No:

Urografía de eliminación: UROTAC: Único:

Oxalato de calcio: Uricosúricos:

Método de Análisis del cálculo: Fosfato de calcio: Xantinas:

Estruvita: Mixtos:

mm, Densidad UH: Resonancia magnética:

) Tamaño:

Características del cálculo (Cristalografía)

Múltiple (No.

Rx. Simple: Ecosonograma abdomino-pélvico:

Diagnóstico por imágenes

Recidiva:

Alcohol:

Sexo: M

Antirretrovirales: Gota:

Parentesco: Edad de aparición del primer calculo:

Parentesco: Parentesco:

Antecedentes familiares

Manifestaciones litiásicas: Cólico nefrítico: Hematuria: Expulsión espontánea: # Extracción: #

Localización:

Laxantes: Enlatados:

Consumo de agua: Inmovilización: Osteoporosis: Irradiación de cabeza y cuello:

Enfermedades endocrinas: Presencia de cálculo renal: Si:

Historia de litiasis: Insuficiencia renal:

Cual? Obesidad:

Afecciones gastrointestinales:

Ocupación:

Edad:

No. de historia:

Medicamentos y hábitos nutricionales Antiácidos: Gaseosas: Cuál? Cirugía genitourinaria: Vitamina D:

AP: Infecciones urinarias recurrentes:

EA:

Teléfono: Motivo de Consulta:

Nombre y Apellido: Procedencia:

Fecha:

HISTORIA PARA EVALUACION DE PACIENTES CON LITIASIS RENAL

APÉNDICE 1 Modelo de historia clínica de litiasis

F

/

Ácido úrico CO2 total

K+ Mg+

kg

28-32% 80-90% Resorción tubular de PO4

Dx: Plan:

Hallazgos Quirúrgicos:

FECHA

VALORES NORMALES

RESISTENTE

Relación citrato / PO4

RESULTADOS

SENSIBLE

< 0,2

ANTIBIÓTICO

Relación calcio /creatinina

VARIABLES

Análisis:

PATÓGENO

Urocultivo:

Ácido úrico

Depuración de creatinina

Volumen

Oxalato

Cristales:

Nitritos:

Leucocitos:

Ca++ PO4

Talla:

EXAMEN SIMPLE DE ORINA pH:

Segunda muestra: (___/___/___) RESULTADO

VALORES

Queratopatía en banda:

Peso:

Citrato

VARIABLES

Primera muestra: (___/___/___) RESULTADO

Albúmina

Cl-

Orina de 24 horas:

Creatinina

QUÍMICA

/

Torax: Extremidades: Neurológico:

Ojos:

PO4

/

lpm

Na+

VALORES

Piel:

FC:

Ca++

QUÍMICA

Paraclínicos: Plasma:

kg/m2

mmHg

Abdomen: Tofos:

IMC: Tiroides:

TA:

Examen Físico FR: rpm

cm

CAPÍTULO

Tratamiento médico de la litiasis urinaria  Introducción En el manejo médico de la enfermedad litiásica es fundamental establecer tanto la prevención en pacientes con factores de riesgo (metabólico, dietético o hereditario) que no han sufrido la enfermedad como en aquéllos que la han padecido para evitar recurrencias. No hay que olvidar que también es importante el tratamiento médico de la enfermedad ya establecida sintomática o asintomática. Dada la complejidad fisiopatológica esta afección, donde se han identificado un amplio rango de factores fisiológicos y ambientales que predisponen a ella, el abordaje terapéutico necesita de la participación un equipo interdisciplinario para su manejo integral. El tratamiento médico específico está orientado al paciente con un episodio agudo y a aquéllos que, aunque asintomáticos, puedan tener riesgo de deterioro de la función renal; el tratamiento preventivo está dirigido a modificar los factores ambientales, los hábitos dietéticos y las alteraciones metabólicas que conlleven a un primer episodio de la  enfermedad o su recurrencia. El abordaje médico de la litiasis renal puede ser: no farmacológico o farmacológico.

Tratamiento no farmacológico Se ha demostrado que la intervención dietética disminuye la recurrencia de la litiasis renal en estudios controlados1,2. Desde la perspectiva etiológica, el tratamiento dietético de la litiasis renal debe enfocarse en nutrientes, teniendo en cuenta que las comidas son una mezcla compleja de estos elementos, que incluso puede variar. Las recomendaciones dietéticas deben indicarse teniendo en cuenta los resultados del análisis de la recolección de orina de 24 horas. Por ejemplo, la restricción de oxalato o de suplemento de

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vitamina C no es necesaria en un paciente  formador de cálculo de oxalato de calcio, si la excreción de oxalato urinaria es baja. Tomando en cuenta las anormalidades urinarias, las recomendaciones dietéticas son las siguientes: • Calcio elevado en la orina - Adecuada ingesta dietética de calcio - Disminuir la ingesta de proteínas animales, sal y sucrosa. • Ácido úrico elevado en la orina - Reducir la ingesta de purinas • Oxalato elevado en la orina - Disminución de la ingesta de alimentos que contienen oxalato y de proteínas animales • Citrato bajo en la orina - Aumento en la ingesta de frutas y vegetales - Disminución de la ingesta de proteínas animales • Bajo volumen de orina - Aumento de la ingesta total de líquidos

Calcio Históricamente, el calcio dietético fue asociado con el aumento del riesgo de formar cálculos de oxalato de calcio y, como consecuencia, los pacientes formadores de cálculos eran aconsejados de restringir la ingesta de alimentos ricos en este elemento. Aunque esta limitación puede disminuir su excreción urinaria en pacientes con o sin hipercalciuria, no hay evidencias de que prevenga la formación de litiasis cálcica; al contrario, existen ciertas circunstancias que demuestran que puede ser perjudicial. Datos de estudios de observación demuestran una relación inversa entre el calcio dietético y el riesgo de formar cálculos renales, ya que el primero capta el oxalato en el intestino, limitando su absorción y por ende la subsecuente excreción urinaria de oxalato3-5. Estos hallazgos fueron independientes de otros factores alimentarios y de la ingesta de líquidos6,7. En un estudio aleatorio, controlado en 120 hombres, de cinco años de seguimiento, con historia de litiasis cálcica recurrente y excreción elevada de calcio en la orina, la mitad fue aleatorizado a la clásica dieta baja en calcio (400 mg/día) e ingesta elevada en líquidos y la otra mitad a  dieta baja en proteínas, baja en sodio y a ingesta dietética de calcio de 1200 mg/día. Al

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final del estudio, los hombres en el grupo con dieta baja en calcio doblaron el  riesgo de recurrencia de litiasis renal, comparado con el grupo de dieta normal en calcio. Aunque no se comparó directamente “dieta baja” en calcio versus “dieta normal”, no hubo evidencia de que la dieta baja fuera beneficiosa2. Como se mencionó anteriormente, el mecanismo por el cual el calcio dietético disminuye el riesgo de la formación de litiasis renal de manera inversa con la absorción del oxalato dietético: a mayor ingesta alta de calcio se reduce la absorción de oxalato y por lo tanto disminuye la excreción urinaria de oxalato4,8,9. El requerimiento mínimo de ingesta de calcio diario en la dieta es de 1000 a 1200 mg. Razones por las que no se debe disminuir el calcio de la dieta: • No hay una distinción clara entre hipercalciuria absortiva y renal. • No hay estudios prospectivos disponibles que apoyen la creencia de que la restricción de calcio reduce la recurrencia de la litiasis renal. • Induce hiperoxaluria secundaria. • Aumenta el riesgo de recurrencia. • Predispone a perdida ósea debido al balance negativo de calcio. • Aumenta el número de receptores de vitamina D, permitiendo a la vitamina D 1,25 aumentar la absorción intestinal de calcio y la reabsorción ósea.   

Oxalato El oxalato se encuentra en reducida concentración en muchos alimentos y con menos frecuencia puede estar presente en moderadas a grandes cantidades en un pequeño grupo de ellos como por ejemplo: afrecho, harina de trigo, sémola entera, almendras, nueces, avellanas, leche de soya achocolatada, remolacha cruda, cocida o encurtida, espinaca, alcachofa. Algunos investigadores han utilizado métodos modernos para estudiar la cantidad de oxalato en las comidas10. Sin embargo, no todas han sido analizadas y probablemente su contenido real no se pueda determinar con exactitud, ya que la biodisponibilidad de este nutriente puede variar substancialmente. La carencia de una información válida y extensa sobre el contenido de oxalato en las comidas ha limitado el análisis de su papel sobre el riesgo de recurrencia de litiasis renal en estudios

24

de observación. En el ya mencionado, el oxalato disminuyó 22% en el grupo de pacientes con dieta normal en calcio y baja en proteínas a la semana de tratamiento, y permaneció estable durante el resto del período de observación2. Siener y colaboradores en una evaluación de pacientes formadores de cálculos de oxalato, donde la mitad tenían hiperoxaluria y el resto con excreción normal de oxalato, demostró que11: • Los niveles de oxalato en la orina eran predominantemente de origen endógeno. • El aumento en la excreción del oxalato urinario se incrementó con la elevada ingesta de líquidos y de vitamina C y disminuyó con la ingesta de calcio. Al respecto, la razón para la correlación directamente proporcional con la ingesta de líquidos y excreción urinaria de oxalato merece ser estudiada cuidadosamente, ya que esta es una recomendación universal en la prevención de la recurrencia de la litiasis renal.

Proteínas animales Una elevada ingesta de proteínas animales aumenta el riesgo de recurrencia de la litiasis renal, como resultado de la mayor excreción de calcio, oxalato y de ácido úrico y la disminución de la excreción de citrato en la orina2,12. Además, incrementa la producción endógena de ácidos provenientes del metabolismo de los aminoácidos que contienen sulfuros, disminuyendo así el pH urinario13. Se recomienda que la ingesta diaria de proteínas animales se limite a 0,8 - 1 g/kg de peso.

Potasio Un aumento en la ingesta dietética de potasio reduce el riesgo de formación de litiasis renal por reducción de la excreción urinaria de calcio14 y por su elevado contenido de álcali, debido al aumento en la excreción urinaria de citrato. Dos estudios de observación encontraron que el riesgo de formación de cálculos, disminuye sustancialmente al aumentar la ingesta dietética de potasio7,13. Hasta el presente no hay estudios aleatorios sobre la prescripción de potasio dietético y el riesgo de formación de litiasis renal; sin embargo, algunos han demostrado efectos protectores con el suplemento de citrato de potasio15,16.

25

Sodio El aumento en la ingesta de sodio conlleva a un aumento en la excreción urinaria de calcio, independientemente del consumo dietético de este nutriente, probablemente por la inhibición de la reabsorción de sodio y calcio en el túbulo proximal y asa de Henle17. En el referido estudio de Borghi y colaboradores, se observó una disminución en el riesgo de recurrencia en el grupo asignado a elevada ingesta en calcio, baja en proteínas y en sodio2. De manera interesante, la excreción de calcio y sodio urinario disminuyeron significativamente en el grupo de alto calcio y bajo sodio. La ingesta diaria de sodio no debe exceder los 3 gramos.

Sucrosa La sucrosa y otros carbohidratos refinados se han asociado con el aumento de la calciuria, independientemente de la ingesta de calcio18. Sin embargo, el mecanismo no está claro. En dos estudios de observación, la mayor ingesta de sucrosa se asoció al aumento en el riesgo de formación de litiasis renal en mujeres7,19, pero no en hombres13. Vitamina C En grandes dosis, se ha implicado como un factor de riesgo para la formación de litiasis renal por oxalato de calcio. In vivo, el ascorbato es metabolizado a oxalato y así se excreta por la orina. Varios estudios a corto plazo han observado aumento en la excreción urinaria de oxalato  y supersaturación de la orina con oxalato cálcico, con dosis elevadas de vitamina C de 2000 mg/día3,11,20. En un estudio epidemiológico se encontró  un aumento en el riesgo de formación de litiasis renal en hombres y mujeres tomando suplementos de vitamina C21; sin embargo, otro estudio prospectivo de observación no encontró asociación con el riesgo de formación de litiasis renal y la ingesta de vitamina C, incluso en los pacientes que estaban ingiriendo más de 1500 mg/día. No obstante, la ingesta relativamente alta de vitamina C de los grupos tomados como referencia en este estudio probablemente redujo la posibilidad de detectar diferencias entre ellos22-24. Por consiguiente, es posible que dosis altas de vitamina C aumenten el riesgo de formación de litiasis renal, por lo que se justifica aconsejar a los pacientes formadores de cálculos por oxalato de calcio limitar su ingesta diaria a no más de 500 mg23 o de 1000 mg24.

26

Vitamina B6 (piridoxina) Es útil en la disminución de la excreción de oxalato urinario en algunos pacientes con hiperoxaluria primaria. Sin embargo, su papel en la disminución de la excreción urinaria de oxalato en pacientes con litiasis renal y aumento de la excreción urinaria de oxalato es menos claro. Los estudios de observación no han encontrado una reducción del riesgo de litiasis renal en hombres con elevada ingesta de piridoxina22, pero se ha observado una reducción significativa en mujeres23. Al respecto, se necesitan más estudios para definir claramente el papel potencial de la piridoxina como un agente para prevenir la recurrencia de la litiasis renal.

Ingesta de líquido De manera rutinaria, los pacientes con litiasis renal son aconsejados para incrementar el volumen urinario mediante el aumento de la ingesta de líquido con la finalidad de disminuir la recurrencia. Diversos estudios de observación de incidencia de litiasis renal7,13,19 y un estudio aleatorio25 sobre su recurrencia demostraron de forma convincente que la ingesta elevada de líquido disminuye el riesgo de formación de litiasis, ya que al incrementar el volumen urinario desciende la supersaturación de la orina y con menos posibilidad de formación de cálculos. Aunque es una medida general comúnmente aceptada hay poca información sobre el papel de las diferentes bebidas en forma individual. Algunos estudios controlados han sugerido que hay una disminución del riesgo con el café y las bebidas alcohólicas y aumenta con la ingesta de las bebidas carbonatadas. No obstante, los hallazgos para el té fueron contradictorios26. Dos estudios prospectivos de observación analizaron la asociación entre la ingesta de 21 bebidas diferentes y el riesgo de formación de litiasis renal, evaluando específicamente si éstas tenían un impacto adicional sobre el riesgo, más allá del hecho de aumentar la ingesta de líquido. Los resultados fueron que el café (descafeinado o no), el té, la cerveza y el vino disminuyeron el riesgo de formación de litiasis renal, mientras que la ingesta de toronja lo aumentó27,29. El efecto protector del café y el té puede ser mediado a través de la interferencia de la cafeína con la acción de la hormona antidiurética en el nefrón distal, mientras que el alcohol inhibe

27

su secreción. El mecanismo para el aumento del riesgo de litiasis renal por la toronja se desconoce hasta el presente. Finalmente, un estudio a corto plazo sugiere que la limonada natural es efectiva para aumentar la excreción urinaria de citrato en pacientes con hipocitraturia30, pero no se ha demostrado si este hallazgo se traduce en una disminución del riesgo de recurrencia de litiasis renal. Un volumen urinario no menor a dos litros en 24 horas debe ser el objetivo y la recomendación final.

Suplemento oral de calcio El papel de los suplementos orales de calcio merece comentario aparte, debido a que su uso es muy frecuente. No hay estudios aleatorios evaluando su uso con el riesgo de litiasis renal, aunque un estudio de observación sugiere que puede aumentarlo en un 20% en mujeres adultas mayores7. Tomando en cuenta que el riesgo de litiasis renal en este grupo etareo es de 1/1000/año, el riesgo absoluto de litiasis en una mujer no formadora de cálculos que toma suplemento de calcio sería sólo de 1,2/1000/año. En estos casos, el uso del suplemento de calcio es una causa rara de formación de litiasis renal. Sin embargo, para una mujer formadora de cálculos, el riesgo es mayor y es prudente en estos casos recoger orina de 24 horas mientras toma el suplemento y repetirlo mientras se suspende, para determinar si el suplemento afecta adversamente la composición de la orina. Si la supersaturación de la orina aumenta durante el período del uso del suplemento, la dosis debe ser reducida. En conclusión, las recomendaciones dietéticas en pacientes con litiasis renal pueden resumirse en: • Diseñar la dieta de acuerdo con la alteración metabólica específica y a los hábitos individuales del paciente, para asegurar el cumplimiento. • Evitar la restricción de calcio. • Balancear la ingesta de calcio y oxalato. • Restringir adecuadamente la ingesta de proteínas animales. • Reducir la ingesta de sodio. • Incentivar la ingesta de potasio. • Usar con precaución los suplementos orales de calcio, teniendo en cuanta que el citrato de calcio tiene menor incidencia de litiasis que el carbonato de calcio.

28

•

29

Producir al menos 2 litros de orina, por día, con el aumento en la ingesta de líquidos.

Tratamiento farmacológico Se inicia sólo cuando fallan las medidas conservadoras y debe enfocarse de acuerdo a la composición química de los diferentes tipos de litiasis, siendo los más comúnmente utilizados: 1. Litiasis por calcio: Entre ellos, • Tiazidas: El objetivo es reducir la excreción urinaria de calcio al aumentar la reabsorción de este catión en el túbulo contorneado proximal y distal e incrementar la excreción de potasio. Para evitarlo se recomienda utilizar citrato de potasio de 10 a 60 mEq/día. La dosis de hidroclorotiazida es de 25 a 50 mg, una o dos veces al día32. • Citrato de potasio: El citrato forma complejos con el calcio en la orina y esta quelación disminuye la actividad de agregación, inhibiendo la cristalización del fosfato y el oxalato de calcio33. El riesgo de formación de litiasis de fosfato de calcio por el incremento del pH urinario es teórico. • Ortofosfato, magnesio y piridoxina: No hay evidencias sólidas que respalden su uso. 2. Litiasis por ácido úrico: La causa más común es por pH urinario bajo y reducido volumen urinario. En estos casos es obligatorio la alcalinización de la orina con incremento del pH por encima de 6,5 (6,5 a 7,2)34. • Citrato de potasio: Es el alcalinizante ideal. La dosis debe ser ajustada hasta obtener un pH mayor de 6,5. En caso de una marcada hiperuricosuria y es difícil mantener un pH suficientemente alcalino, el alopurinol a dosis de 100 a 300 mg/día, dependiendo de la función renal, es la segunda línea de elección35. 3. Litiasis por cistina: La solubilidad de la cistina se incrementa en orinas con pH alcalino y debe ser mayor de 7,5. • Citrato de potasio: Es el fármaco de elección y la dosis debe ser ajustada en base a la alcalinización del pH urinario36. • Agentes quelantes. La utilización de estos agentes con componentes de Thiol, como la D-Penicilamina y el α-mercaptopropionil glicina son medicamentos comúnmente asociados en estos casos.

Es importante destacar que en la litiasis por calcio, por ácido úrico y por cistina, el tratamiento con citrato de potasio es crónico, y requiere de evaluaciones periódicas de la orina de 24 horas. Algunos pacientes formadores de litiasis no tienen anormalidades metabólicas importantes demostrables en el análisis de orina de 24 horas. Estos pacientes tienen historia de litiasis con niveles urinarios de calcio, oxalato dentro del rango normal alto y citrato dentro del rango normal bajo, que pueden ser considerados dentro de límites normales. Sin embargo, el riesgo de formar litiasis se incrementa con modestos cambios de estos valores en la orina37.

Tratamiento médico sintomático El cólico nefrítico es una de las afecciones del árbol urinario que produce en el paciente un grado significativo de ansiedad y consternación; el dolor que ocasiona es considerado uno de los más intensos y limitantes, por lo que esta patología constituye una verdadera urgencia que amerita una atención médica oportuna.  Más de un 12% de la población sufrirá un cólico nefrítico (CN) durante su vida, siendo la tasa de recurrencia alrededor del 50%. Es causado por una obstrucción ureteral aguda, parcial o completa, que en la mayoría de los casos suele ser debida a un cálculo, provocando una distensión aguda del sistema colector38.   Los antiespasmódicos parenterales pueden relajar el espasmo ureteral que se presenta a nivel del cálculo y permitir el paso de orina, aliviando así la presión retrógrada y el dolor.       Cuando los antiespasmódicos no alivian el dolor en un lapso prudencial de 10 a 15 minutos, se requiere la aplicación de antiinflamatorios no esteroideos por vía parenteral, ya que por efecto de la inhibición de las prostaglandinas alivian el espasmo ureteral y el dolor. No hay que olvidar todas las precauciones que la aplicación de estos medicamentos requiere. Si el cólico aún persiste o recurre rápidamente, debemos pensar que la obstrucción y el incremento de la presión dentro del sistema colector son de gran severidad y que comprometerá rápidamente la función renal por daño tubular. Entonces es necesaria la aplicación de analgésicos derivados de los opiáceos, aunque

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muchos de ellos producen contracción de la fibra muscular lisa del uréter, lo que sería un inconveniente en este tratamiento.  Una vez controlado el cólico, el paciente continua con el tratamiento en forma ambulatoria. Muchos pacientes pueden ser atendidos durante la fase inicial del cólico renal por médicos generales u otros especialistas diferentes al urólogo. Sin embargo, pasado este momento, es el urólogo quien debe continuar el tratamiento, con otros especialistas, si es necesario, y dependiendo de las circunstancias propias de cada caso.  Después del primer episodio de cólico renal es probable que éste se repita, por lo cual se recomienda al paciente mantener antiespasmódicos y anti-inflamatorios para aplicación parenteral inmediata por una persona experta, sin que esta situación requiera una nueva atención médica en un servicio de urgencias39.

Medidas generales en el cólico nefrítico (CN)  Se considera que la conducta conservadora debe ser la conducta inicial de primera línea en el tratamiento del CN simple40, pues se conoce que, aproximadamente, dos tercios de las litiasis ureterales son expulsadas de manera espontánea en el trascurso del mes siguiente del inicio del cuadro agudo41.   El principio básico del tratamiento es instaurar un adecuado control del dolor y preservar la función renal, evitando en lo posible las consecuencias de la obstrucción ureteral40, por lo que se recomienda:  a) Hidratación, fluidos y diuréticos:  Es lógico suponer que en un paciente con un CN agudo, aquellas providencias destinadas a aumentar la producción de orina (uso de diuréticos o el aumento de volumen de fluidos administrados) podrían, en teoría, acelerar la expulsión de la litiasis por el aumento de la presión hidrostática dentro del uréter, reduciendo o disminuyendo la fuerza y duración de la sintomatología. No obstante, los metanálisis realizados al respecto no han logrado demostrar evidencia científica con esta conducta. Si a esto le sumamos el peligro latente de disrupción de la vía y la falla renal, se puede afirmar que estas medidas no serían recomendables40.  Por el contrario, la hidratación excesiva durante la etapa aguda del CN tiene la potencialidad de exacerbar los síntomas42. 

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b) Calor local: Recomendado sólo como coadyuvante del tratamiento general42.  c) Tratamiento farmacológico: Incluye:  c.1. Anticolinérgicos: Los fármacos como la N-butilbromuro de hioscina han sido utilizados ampliamente como analgésicos en casos de CN, al inducir una relajación de la musculatura lisa con disminución del espasmo ureteral. Sin embargo, hoy se conoce que el mecanismo fisiopatológico del dolor es la distensión de la cápsula renal por la obstrucción, siendo el espasmo ureteral resultante una respuesta que favorece en menor grado el cuadro doloroso. A pesar de la evidencia, el uso de anticolinérgicos está muy extendido como tratamiento coadyuvante de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y opiáceos en la crisis aguda38.   En la literatura científica existen estudios que indican que la administración de antimuscarínicos disminuye el dolor del CN si se compara con placebo, pero por el contrario ninguno ha demostrado que tengan igual o mayor eficacia como los opiáceos, AINEs u otros analgésicos cuando se usan como fármaco único47,48. Otros estudios informan que al adicionar antimuscarínicos a los AINEs u opiáceos no se potencia la acción analgésica ni disminuye la sintomatología vegetativa acompañante49,50.   Con toda la información recabada y contando en nuestro medio con un arsenal farmacológico más específico para tratar el origen fisiopatológico del dolor, no recomendamos el uso rutinario de fármacos antimuscarínicos en el tratamiento del cólico renal. En otro orden de ideas, sería conveniente además estimar en futuros estudios, si añadir antimuscarínicos al tratamiento y disminuir el peristaltismo ureteral retardaría el avance ureteral de la causa obstructiva, entorpeciendo y extendiendo el tiempo de expulsión.  c.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Múltiples estudios avalan a los AINEs como fármacos que alivian significativamente el dolor en el CN51,52.  Aparte de su poderoso efecto analgésico y antiinflamatorio, tienen el beneficio teórico de actuar directamente sobre la causa principal del dolor, inhibiendo la síntesis de prostaglandinas y, por tanto, disminuyendo el flujo sanguíneo renal

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(FSR), reduciendo la producción urinaria y la presión intraluminal38. En los metanálisis se ha demostrado que comparten efectividad con los opiáceos en el tratamiento del CN53. Los efectos secundarios como la hemorragia gastrointestinal y la insuficiencia renal ameritarían la administración profiláctica de protectores gástricos durante el tratamiento. En pacientes sin insuficiencia renal previa no se ha demostrado efecto adverso comprometedor54,55. Su uso en pacientes alérgicos o con insuficiencia renal previa debe soslayarse para no empeorarla.  Dentro de los AINEs, los más utilizados son el diclofenac y el ketorolac, los cuales aportan un poderoso efecto analgésico con mínimos efectos adversos. Igualmente el ibuprofeno, que tiene el beneficio de poseer el menor riesgo de efectos gastrointestinales, y la indometacina, con un efecto muy potente pero con alta incidencia de efectos colaterales56. El diclofenac y la indometacina han demostrado alta eficacia al ser administrados por vía rectal. El uso de diclofenac vía rectal es una opción válida en pacientes con náuseas o vómitos que no toleren la vía oral57. Debe tenerse en cuenta a la hora de realizar estudios imagenológicos contrastados que el diclofenac podría aumentar la reabsorción tubular, retardando la excreción del medio de contraste58,59.  Las comparaciones realizadas entre AINEs frente a opiáceos para el tratamiento del CN, demuestran que con los primeros se obtiene mayor reducción en las puntuaciones del dolor con menor administración de analgesia adicional en corto tiempo y menos efectos colaterales que los  opiáceos54,55. Por ende, recomendamos el uso de AINEs cuando se requiera de una dosis única de analgesia en la fase aguda del cólico, al igual que en la terapia posterior de mantenimiento55.  c.3. Opiáceos: Sin lugar a dudas, los opiáceos ofrecen una dramática disminución del dolor en el CN54. Actúan con rapidez, con elevada eficacia, son de bajo costo y sus dosis se ajustan con facilidad. Pueden provocar dependencia. Su farmacodinamia no altera el origen fisiopatológico del dolor aun cuando han demostrado ser  casi igual de efectivos que los AINEs en el episodio agudo53.  

Entre los efectos adversos se han descrito los vómitos.  En resumen, son fármacos eficaces para tratar el CN y estarían indicados como complementarios de los AINEs o cuando éstos están contraindicados o es necesario ajustar las dosis.   c.4. Dipirona: Se ha utilizado en el tratamiento del CN, tanto como complemento de AINEs como en monoterapia60,61. Los efectos adversos más usuales son somnolencia y sequedad de boca60. c.5. Otros analgésicos: El uso de paracetamol en CN no está determinado, por lo que no se considera terapia de primera línea. Su aplicación se limitaría a terapia durante el embarazo o en contraindicación de los fármacos mencionados  anteriormente61.  c.6. Fármacos no analgésicos: Antieméticos, hipnóticos.  En el CN agudo son ventajosos los fármacos que ayudan a controlar la sintomatología vegetativa concomitante.

Tratamientos en situaciones especiales  Cólico renal por litiasis ureteral distal  El uréter distal posee mayor densidad de receptores alfa-1 (α1) que el uréter medio y proximal, lo cual explicaría el uso de alfabloqueantes62 y los calcio-antagonistas actuarían como relajantes de la musculatura lisa ureteral. Numerosos estudios combinan el tratamiento del corticosteroide deflazacort más un calcio antagonista o un alfabloqueante, en los casos de litiasis ureteral distal. Esta combinación estaría indicada en litiasis expulsables de uréter distal (por debajo de los vasos ilíacos), permitiendo ampliar la tasa de eliminación60,61. En los estudios comparativos, la tamsulosina exhibe una mejor tasa de éxito que los calcio-antagonistas62,63. Con respecto a las comparaciones entre diferentes alfabloqueantes, se asevera que tanto la doxazosina, terazosina como la tamsulosina poseen efectos similares64.  El deflazacort es el corticosteroide usado en todos los estudios por su potencia antiedematosa y de no requerir de pauta descendente. Así, el uso de este tratamiento combinado en el cólico renal por litiasis uretral distal podría ser una opción recomendable38.

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Conclusiones Los factores dietéticos juegan un papel importante en la etiología de varios tipos de litiasis renal y mientras las recomendaciones generales sobre las modificaciones dietéticas son de utilidad, éstas deben ser diseñadas mediante asesoría profesional en forma individual, basadas en: • Hallazgos en el estudio metabólico: evitar prescribir dieta baja en oxalato en un paciente que ya tiene oxalato urinario bajo. • Volumen urinario: dar indicaciones específicas sobre la cantidad de líquido que debe ingerir sobre su nivel de ingesta basal. • Verificación: reevaluar la química urinaria después de las indicaciones iniciales para chequear si los cambios dietéticos han modificado la composición de la orina. De no lograrse los objetivos, son necesarias nuevas recomendaciones y repetir el examen de orina de 24 horas en un tiempo prudencial. En los pacientes con un riesgo bajo de formación de litiasis renal, las recomendaciones dietéticas deben ser suficientes para prevenir la recurrencia, lo que se conoce como “Efecto de la Clínica de Litiasis”.  Por lo tanto, existe la obligación de informar y educar al paciente y a los médicos en general sobre el hecho de que la litiasis renal puede ser prevenida y que aunque la prevención primaria no es práctica ni relativamente importante, la prevención secundaria ha demostrado ser segura, efectiva y de bajo costo31. Las modificaciones dietéticas son un aspecto muy importante a tener en cuenta en la prevención secundaria de la litiasis renal. El tratamiento médico reduce significativamente la formación de nuevas litiasis, disminuyendo la excreción urinaria de calcio, incrementando el citrato en orina y alcalinizando la orina. Sin embargo, la elevación del pH puede favorecer al depósito de sales de apatita, como el fosfato de calcio, lo cual a su vez impide la disolución de componentes de ácido úrico. Otra situación a considerar con la alcalinización urinaria activa por vía oral es que su uso incontrolado puede llevar a una alcalosis sistémica temporal. De estas consideraciones se infiere la importancia del monitoreo periódico de los parámetros en orina de 24 horas.

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CAPÍTULO

Tratamiento activo quirúrgico de la litiasis renal Introducción El abordaje percutáneo del riñón fue descrito por primera vez en 1955 por Goodwin y colaboradores utilizando la inserción de un tubo de nefrostomía para el drenaje de un riñón obstruido1 e informado 20 años más tarde por Fernström y Johansson, utilizando este mismo acceso con un canal de trabajo, para la remoción de un cálculo en un riñón2. Durante los últimos 30 años, la nefrolitotomía percutánea (NLP) ha remplazado a la cirugía renal abierta en el tratamiento de la litiasis del tracto urinario superior, de hecho la utilización de este procedimiento en los Estados Unidos se incrementó de 1,2 por 100.000 habitantes a 2,5 por 100.000 habitantes, habiendo declinado la cirugía abierta de 1980 casos a 332 en el período comprendido entre los años 1988 a 20023,4. En Venezuela se trató la litiasis renal por cirugía abierta en sus diferentes modalidades hasta febrero de 1984, cuando en la ciudad de Valencia (Carabobo) se realizó la primera NLP en América Latina por el Dr. Paul Escobar5. A partir de ese momento se comenzaron a popularizar los procedimientos endourológicos y de cirugía mínimamente invasiva para el tratamiento activo de la litiasis renal, siendo en la actualidad el método de elección. Como cualquier otra técnica quirúrgica, las indicaciones y contraindicaciones de la NLP no han sido inmutables. El procedimiento de la NLP se ha visto influenciado por el aumento en la experiencia, la evolución tecnológica (litotricia extracorpórea [LEC], laparoscopia) la preferencia del paciente, los costos y tratamientos alternativos. Cuando se analiza el lugar de los procedimientos quirúrgicos en la resolución de la litiasis urinaria, es necesario considerar las alternativas disponibles en función tanto de su conocida eficacia como de las ventajas relativas que cada variable es capaz de

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ofrecer. Este análisis, sin embargo, ha de partir de la premisa que la litotricia extracorpórea constituye la primera línea de tratamiento a considerar en virtud de la menor agresión, aplicación ambulatoria y bajos costos que su utilización supone. Por tanto, las indicaciones quirúrgicas deben ser seleccionadas cuando se presume un porcentaje reducido de éxito de los procedimientos extracorpóreos o bien ante la falla precedente de su empleo.

Indicaciones La decisión sobre el manejo activo o quirúrgico de la litiasis, está influenciada por el tamaño, la forma, la composición y el sitio de la litiasis en su presentación inicial, las características de la vía excretora y del riñón. Las probabilidades de expulsión espontánea de la litiasis también deben ser tomadas en cuenta en la decisión terapéutica. La Asociación Europea de Urología6, a través de sus guías en Urolitiasis, establece las siguientes indicaciones para el tratamiento activo o quirúrgico (Tabla 1). Tabla 1 Nivel de evidencia (NE) y grado de recomendación (GR) de las indicaciones del tratamiento activo o quirúrgico de la litiasis6 Situación

NE

GR

Diámetro de la litiasis igual o mayor de 7 mm

2a

B

Dolor persistente

4

B

Obstrucción urinaria asociada con infección

4

B

Riesgo de pionefrosis o urosepsis

4

B

Riñón único con obstrucción

4

B

Obstrucción bilateral

4

B

Nivel de evidencia 2a: significa que proviene de un estudio de diseño bien controlado pero sin aleatorización. Nivel de evidencia 4: proviene de informes de comités de expertos, opiniones o de la experiencia clínica de autoridades respetables. Grado de recomendación B: Basada en estudios clínicos bien realizados pero sin aleatorización.

Dimensión de la litiasis Desde Ligeman en 1987, se conoce que el tamaño de la litiasis es fundamental para estimar el éxito del tratamiento, litiasis menores a 1 cm tienen un 77 % de éxito, mientras que las mayores de 3 cm tienen un 29 % de éxito7.

Para cálculos mayores de 20 mm, la NLP tiene 95 % de éxito, con un frecuencia de 3 a 1 % de fragmentos residuales8. En 1990, Escobar y colaboradores9 describen de 15 a 20 % de éxito en una sola sesión donde, se alcanzó un 40 % con 2 a 3 sesiones y un 50 % de los pacientes tenían cálculos residuales al año. Denstedt describió, en 1989, que la terapia con NLP, es útil en el 84 % de lo pacientes con cálculos no coraliformes cuando se comparó con la terapia combinada, NLP + LEC con un éxito del 63 %; en este sentido la monoterapia requirió un 6 % de hospitalización y 1,8 días de hospitalización, mientras que la terapia combinada requirió 12,2 días de hospitalización y 14 % de trasfusiones10. La literatura determina que para aquellos cálculos mayores de 15 mm el tratamiento endourológico es el estándar de oro, en este sentido la NLP o la Cirugía Renal Ureteroscopica (CRU) representan las mejores opciones. La CRU para cálculos entre 15 mm y 20 mm tiene una tasa de éxito entre 80% a 90 % y la tasa de fracaso para cálculos mayores de 20 mm es del 72 %11. El uso de CRU para cálculos de 20 mm a 30 mm tiene una tasa libre de cálculos de 47% vs 89 % en la NLP12. El abordaje retrógrado resulta cada vez mas efectivo debido a que disminuye la tasa de complicaciones, la estancia hospitalaria y los costos totales; tienen en contra el tiempo operatorio, experiencia del operador y costos del equipamiento. El tiempo medio operatorio para la ureteroscopia (URS) fue de 88,6 minutos contra 79 con la NLP, mientras que la tasa libre de cálculos fue inferior con la CRU en comparación con la NLP (67% versus 87 %, respectivamente)13.

Composición de los cálculos Desde 2002, se conoce que hay una relación inversa entre el valor de unidades Hounsfield (UH) y la tasa de éxito de la LEC desde un 100% para aquellos menores de 500 UH, 85,7% entre 500 – 1000 UH y para las mayores de 1000 UH se reduce a 54,5%. En resumen, la tasa de éxito para cálculos mayores de 1000 UH fue significativamente menor (p de 10 mm Aunque la expulsión de litiasis mayores de 10 mm es posible de forma espontánea o con una terapia médica expulsiva, la mayoría de los casos van a requerir de un tratamiento quirúrgico. Los pacientes requieren estar informados acerca de las modalidades de tratamiento incluyendo los beneficios y riesgos asociados con cada modalidad La extracción con cestas sin visualización endoscópica de la litiasis no debe realizarse debido al riesgo de lesión ureteral. Tanto las ondas de choques extracorpóreas como la ureteroscopia son tratamientos de primera línea en el manejo de estas litiasis, independientemente de la ubicación en el uréter. La de-

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cisión de la modalidad a seguir dependerá de la tasa libre de cálculos, requerimientos anestésicos, necesidad de procedimientos adicionales, y complicaciones asociadas a cada procedimiento. A pesar de la seguridad de la LEC, en las mujeres en edad fértil, no se recomienda utilizarla en el uréter distal por la exposición a radiación de los ovarios así como el efecto de las ondas de choque en los oocitos. Existen trabajos que han demostrado la inocuidad de este procedimiento2,3. El uso de la intubación ureteral posterior a la LEC no está recomendado como parte del procedimiento4. La intubación ureteral no mejora la eficacia del tratamiento con ondas de choque y puede agregar morbilidad relacionada con el catéter5,6,7,8. El uso de la intubación posterior a la ureteroscopia no complicada es opcional, Las indicaciones para la intubación ureteral después de una ureteroscopia son: lesiones ureterales, estenosis ureteral, riñón único, insuficiencia renal o un volumen residual litiásico elevado. La ureteroscopia anterógrada percutánea es una opción de primera línea en los siguientes casos: 1. Grandes cálculos impactados en el uréter superior. 2. Cirugías combinadas con cálculos renales 3. Cálculos ureterales en las derivaciones urinarias. 4. En casos seleccionados de falla de abordaje retrógrado por grandes cálculos del uréter superior. La ureterolitotomía por laparoscopia o cirugía abierta son recomendadas en los casos en donde los métodos antes descritos fallen o su éxito sea poco probable. La ureterolitotomía por laparoscopia es un procedimiento menos invasivo que la cirugía abierta. Esta última queda indicada en situaciones extremas donde existen litiasis muy grandes, múltiples, o en el caso de que el paciente presente otras patologías concurrentes que requieran cirugía.

Recomendaciones para el paciente no convencional a) Sepsis urinaria En pacientes sépticos con cálculos obstructivos, el drenaje es urgente, ya sea por vía anterógrada percutánea (nefrostomía) o

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retrógrada con intubación ureteral (catéter doble J). El tratamiento de la litiasis obstructiva debe ser diferido hasta la resolución de la sepsis. La elección del modo de drenaje queda a elección del urólogo ya que ambas modalidades han demostrado igual efectividad en los estudios aleatorios donde se presume una pielonefritis obstructiva o una pionefrosis9.

b) Embarazo La incidencia de urolitiasis en la mujer embarazada es igual a la mujer no embarazada. Esta incidencia es de 0,026 a 0,053 %. Tampoco se reportan diferencias en lo que respecta a composición de los cálculos ni en la preferencia por un riñón u otro. La hidronefrosis fisiológica del embarazo ocurre más frecuentemente en el lado derecho10. El cólico nefrítico por litiasis ureteral se presenta en el segundo o tercer trimestre del embarazo en el 80-90 % de los casos y su manejo puede ser muy complicado, pero afortunadamente el 70-80 % de estas litiasis se resuelven espontáneamente11. Las complicaciones obstétricas asociadas a litiasis ureterales son: trabajo de parto prematuro y ruptura de membranas a pretérmino. Por lo tanto un diagnóstico y tratamiento inadecuado pueden tener consecuencias deletéreas en la madre y el feto12. El factor que más complica el diagnóstico de litiasis ureteral en el embarazo es el efecto de la exposición fetal a las radiaciones que pueden conllevar a teratogénesis, carcinogénesis y mutagénesis. El daño depende del trimestre del embarazo y de la cantidad de radiaciones utilizadas. El ultrasonido abdominal y transvaginal son por lo tanto las imágenes utilizadas para el diagnóstico de litiasis ureteral en el embarazo. El valor del ultrasonido es dependiente del operador. En casos difíciles se recomienda utilizar la resonancia magnética con o sin el uso de gadolinio13. Visto que el 70-80 % de los cálculos serán expulsados espontáneamente, se recomienda el reposo en cama, hidratación y analgésicos en los casos no complicados. Se usan analgésicos tipo acetaminofen o narcóticos opiáceos. Evitar la aspirina o antiinflamatorios no esteroideos por sus efectos deletéreos sobre el embarazo. La analgesia epidural quedará limitada a casos extremos en donde la madre se rehúse a la instrumentación o por contar con el equipo médico o institución preparada para la invasión14-16.

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En caso de falla del tratamiento conservador y la presencia de infección urinaria, pionefrosis, sepsis, riñón único o trabajo de parto prematuro, se debe proceder al manejo quirúrgico de la litiasis. Se recomienda el uso de catéter ureteral doble J o tubo de nefrostomía y cada una de estas tiene sus ventajas y desventajas17-19. Últimamente con los ureteroscopios delgados y flexibles muchos urólogos están manejando con esta técnica a las pacientes que fallan con el tratamiento conservador. Se han realizado procedimientos ureteroscópicos ya sean diagnósticos o terapéuticos: extracción de litiasis con el uso de cestas o litotricia intracorpórea con láser holmium y para el procedimiento se requiere de anestesia general y estar conciente de las posibles complicaciones del procedimiento como son las lesiones ureterales. Hay cambios anatómicos de la vejiga y el uréter distal presentes en el tercer trimestre que hay que tomar en cuenta a la hora de manejar los ureteroscopios semirigidos20,21. La LEC y la nefrolitotomía percutánea están contraindicadas durante el embarazo por los riesgos para el feto (exposición de las radiaciones y ondas de choque).

c) Litiasis de cistina Estas litiasis han demostrado ser resistentes a las ondas de choque, debido a sus características estructurales, aunque el grado de resistencia es variable. Adicionalmente algunas de estas litiasis son discretamente radiopacas dificultando su ubicación fluoroscópica. En contraste a la LEC, la tecnología actualmente utilizada en la litotricia intracorpórea durante la ureteroscopia (láser Holmio, neumático o ultrasónico) ha demostrado que pueden fragmentar los cálculos de cistina en una forma mas eficiente22.

d) Litiasis de ácido úrico Las litiasis de ácido úrico son típicamente radiolúcidas. La presencia de una litiasis de baja atenuación o radiolúcida particularmente en un paciente con un pH urinario bajo deben llevarnos a sospechar de una litiasis de ácido úrico23. La mala visualización a los rayos X limita el tratamiento con ondas de choque in situ, no obstante, esto pudiese realizarse con el uso concomitante de ultrasonido o contraste para la ubicación del cálculo. Una vez localizado, la fragmentación se logra fácil-

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mente con la LEC. La manipulación del pH urinario con citrato de potasio, citrato de sodio o bicarbonato de sodio para elevar el pH a 6 ó 7 puede obviar la necesidad de una intervención quirúrgica en aquellos pacientes con síntomas controlados. La ureteroscopia también es un método bastante efectivo para el tratamiento de estos pacientes. En el caso de realizar una litotricia intracorpórea se puede utilizar cualquier tipo de energía24. Ha habido cierta controversia con respecto a la producción de cianuro secundario al uso del láser YAG-Holmium producto de la acción fototérmica del mismo sobre el cristal sólido de ácido úrico, pero se ha demostrado adicionalmente que los valores séricos del mismo no tienen implicaciones clínicas25.

e) Calle litiásica (Steinstrasse) Es una complicación poco frecuente de la LEC y corresponde a la acumulación de pequeños restos litiásicos a nivel de cualquier segmento del uréter, secundario a su fragmentación. La prevención de este evento, puede ser obtenida con la intubación previa a la LEC. En el estudio de Sulaiman con 1087 pacientes se disminuyó la incidencia de la calle litiásica al colocar un catéter previo a la LEC en litiasis mayores a 20 mm26. El manejo de la calle litiásica puede ser conservador en los pacientes asintomáticos y realizar el seguimiento con radiografías de abdomen y ultrasonido hasta que las partículas se eliminen espontáneamente27. Estudios recientes28,29 sugieren la adición de tamsulosina al tratamiento conservador, el cual resulta beneficioso en reducir el número de cólicos y el tiempo de expulsión. La calle litiásica complicada (dolor, hidronefrosis, fiebre) debe ser tratada con agresividad debido a la posibilidad de la pérdida de la unidad renal y sepsis urinaria a través de un drenaje percutáneo anterógrado o retrógrado con catéter ureteral. La sola colocación de un catéter doble J no es una opción efectiva30. Por lo tanto se recomienda la resolución endoscópica de la calle litiásica de manera electiva.

f) Riñón único El manejo de estos pacientes ha de ser agresivo, ya que al tener un sólo riñón hay que evitar conductas expectantes que pudiesen llevar a complicaciones con mayor riesgo para la vida del pacien-

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te. Se deben realizar procedimientos activos como la LEC, ureteroscopia acompañados de la intubación ureteral que es obligatoria posterior a cualquiera de estos procedimientos4,31.

II. Litiasis vesical La litiasis vesical representa un 5 % de los cálculos urinarios, y usualmente ocurre a consecuencia de la migración de un cálculo del tracto urinario superior a la vejiga o por la formación in situ debida a la presencia de cuerpos extraños, divertículos vesicales, vejiga neurogénica, obstrucción del tracto urinario inferior o infección32. Estos se hacen sintomáticos cuando hay una obstrucción infravesical33 (contractura del cuello vesical, crecimiento prostático, estenosis uretral), lo cual conlleva a que se tenga que resolver la causa subyacente que la origina, concomitante a la extracción de la litiasis. La resolución de las litiasis vesicales es posible por: a. Abordaje mínimamente invasivo, ya sea por vía retrógrada transuretral o anterógrada percutánea. b. Procedimiento abierto, la cistolitotomía clásica. Con cualquier modalidad de tratamiento, hay que combinar con la resolución de la patología obstructiva del tracto urinario inferior. Las litiasis vesicales pueden ser manejadas con LEC aunque la dureza, tamaño y movilidad de las mismas es una limitante, por lo que su uso es infrecuente. Una alternativa es la vía endoscópica por un abordaje percutáneo con camisas de Amplatz o trocares de laparoscopia o por vía transuretral (cistolitolapaxia o cistolitotricia).

Técnica de ureteroscopia34 • • • •

Pielograma retrógrado, para evaluar la anatomía del uréter y la ubicación del cálculo. Paso de guía metálica de 0,038 de punta flexible por el uréter hasta la pelvis renal por encima del cálculo (guía de seguridad). Paso de una segunda guía, de ser necesario, de la misma forma (guía de trabajo) Se puede introducir una camisa de acceso ureteral en este momento, la cual dilata de manera segura la mayoría de los uréteres y permite el paso del ureteroscopio semirrígido o

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flexible de forma rápida, facilitando la entrada y salida en caso de evacuación de grandes masas litiásicas. Además contribuye a trabajar a bajas presiones por la salida continua de la solución de irrigación. Si la camisa o el ureteroscopio no avanza, utilizar diferentes tipos de dilatadores (de balón de alta y baja presión o dilatadores fasciales). Proceder a la fragmentación del cálculo con los diferentes tipos de energía: neumática, ultrasónica, electrohidráulica o láser. El catéter doble J puede dejarse dependiendo si hubo lesiones del uréter durante el procedimiento, ablación incompleta del cálculo o en uréteres de gran capacidad.

Recomendaciones 1. Los pacientes con litiasis ureteral para tratamiento electivo han de tener urocultivo negativo. 2. Evitar el realizar procedimientos endourológicos sin visualización endoscópica y fluoroscópica. 3. Los pacientes con cálculos ureterales obstructivos y urosepsis deben ser derivados de emergencia por via anterógrada o retrógrada, previo al procedimiento definitivo. 4. La LEC en litiasis menores de 1 cm en el uréter proximal tiene una tasa de efectividad superior a la ureteroscopia. 5. La ureteroscopia para litiasis en uréter medio e inferior es considerado como el procedimiento de elección. 6. La ureteroscopia presenta una mayor tasa de complicación que la LEC. 7. La ureteroscopia en pacientes embarazadas es segura y puede ser un procedimiento diagnóstico y terapéutico al mismo tiempo. 8. La intubación del uréter no está justificada en los casos no complicados de LEC ni ureteroscopia. 9. La cirugía laparoscópica y abierta están reservadas para casos muy seleccionados o donde no se cuente con el recurso endourológico. 10. No existe un consenso para el manejo de la litiasis vesical, aunque los abordajes mínimamente invasivos son preferidos a la cirugía abierta.

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CAPÍTULO

Manejo de la litiasis urinaria en condiciones especiales y edades extremas de la vida Introducción La litiasis renal en pacientes complejos demanda un conocimiento profundo y específico en las características clínicas del mismo y en las distintas técnicas para su resolución. Todas estas presentaciones son raras e infrecuentes y su entendimiento previo puede permitir su atención adecuada En este capítulo se trata la ocurrencia de litiasis urinaria en distintos escenarios clínicos, que se mencionan a continuación: • Embarazo • Niños • Ancianos • Pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (HIV) • Trasplantados renales • En pacientes con lesión medular • Riñón único. • En los pacientes anticoagulados La litiasis urinaria (LU) aunque es considerada rara en niños, tiene una presentación clínica variable. Los datos más relevantes incluyen signos y síntomas de infección urinaria (50%) que en muchas ocasiones se trata como una infección no complicada y no suele hacerse el seguimiento debido1. La litiasis renal, durante el embarazo es de aparición infrecuente que dificulta el diagnóstico y tratamiento oportuno. Se procura revisar la inocuidad y eficacia de ambos, en relación con la madre y el feto1,2. Los datos con respecto a la litiasis urinaria en pacientes geriátricos son escasos. Se ha mencionado que los pacientes mayores pueden ser más propensos a producir cálculos. Los análisis

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epidemiológicos estimaban la incidencia anual de esta patología en pacientes geriátricos (mayores de 65 años) en 2%4. Igualmente existe evidencia que con el aumento de la edad disminuyen los diagnósticos de litiasis urinarias4. Los pacientes con HIV que utilizan inhibidores de proteasa HIV-1 (indinavir) están propensos a urolitiasis. La incidencia se ha estimado entre 3 a 22%5. La urolitiasis está reportada en 0,4 a 1% de todos los trasplantes renales y aunque sea rara su aparición, la litiasis en el injerto puede dar lugar a la pérdida de la función renal6. Los reportes de tratamiento médicos y quirúrgicos en pacientes con litiasis renal en riñón único son escasos. Mantienen la misma alternativa quirúrgica que en paciente normales7. La enfermedad litiásica en pacientes con terapia crónica de anticoagulación presenta un difícil panorama de conducta. Muchos pacientes con anticoagulación crónica son portadores de comorbilidades asociadas y aumento del riesgo tromboembólico al cese de los medicamentos8.

1. Urolitiasis en el embarazo Es la causa mas común de dolor abdominal no obstétrico, después de la infecciones urinarias9 y conlleva a un desafío diagnóstico y terapéutico por múltiples razones. Incidencia y epidemiología: La enfermedad no es infrecuente en el embarazo, tiene una incidencia que oscila de 1/200 a 1/2.000 embarazadas10. Sin embargo, 1/ 1.500 es la cifra mas frecuentemente citada11. La incidencia no difiere de la urolitiasis de la mujer no embarazada, en edad reproductiva12. Así mismo, no hay importantes diferencias en la composición de los cálculos cuando se compara con los de la población general13. Los cálculos se presentan mayormente sintomáticos en el 2do. y 3er. trimestre del embarazo.(80 a 90%), afectan con igual frecuencia ambos riñones pero son mas común en el uréter que en los riñones; por lo menos, en el doble de las veces12. Aproximadamente el 80% de los cálculos pasaran espontáneamente. Sintomatología. La mayoría de las pacientes se presentan con dolor en flanco acompañado por hematuria macro o microscó-

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pica. En algunos casos puede haber infección del tracto urinario14. Otros síntomas descritos incluyen: nauseas, vómitos, escalofríos y trastornos urinarios irritativos15. Evaluación diagnóstica. Es conocido el riesgo potencial que tiene la radiación ionizante sobre el feto16 y la mayoría de pacientes no se someten a exposición radiológica. Es por eso, que la ultrasonografía convencional y mas recientemente la ultrasonografía con Doppler que permite medir el cambio en el índice de resistencia renal, se ha convertido en modalidad diagnóstica estándar12. Esta técnica puede alcanzar una sensibilidad de 95% y una especificidad de 100%17. Al ultrasonido sin embargo, le atribuye un valor limitado sobre todo en caso de obstrucción aguda12. En esta situación o cuando se considere necesario, otras modalidades diagnósticas pueden ser utilizadas: • Ultrasonido transvaginal, para sospechas de cálculos enclavados en la unión uretero-vesical. • Urografía excretora por resonancia magnética con gadolinium (mreu)12, cuando hay dudas diagnósticas, a pesar de haberse realizado los estudios previamente descritos. • Urografía de eliminación, limitada de ser muy necesaria11. Manejo de los cálculos: 70-80% de los cálculos pasaran espontáneamente18. Manejo conservador: Reposo físico en cama, hidratación parenteral y analgesia es la primera línea de tratamiento para embarazadas con litiasis no complicada y los analgésicos recomendados, incluyen12: • Acetaminofen • Antinflamatorios no esteroideos. • Bloqueo epidural. Es de uso infrecuente para reducir dolor materno y su seguridad está bien aceptada, tanto para el feto como para la madre; se utiliza en caso de que el manejo conservador expectante falle o que la intervención quirúrgica no sea posible12. Opciones de primera línea en caso de falla del tratamiento conservador: • Derivación interna con stent (catéter doble j) o nefrostomía percutánea: Cuando falla el manejo conservador o si se de-

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sarrollan complicaciones (parto prematuro, sepsis, etc.), difiriendo la extracción definitiva del cálculo posterior al parto. Ureteroscopia. Recomendado para centros o urólogos bien entrenados con el método, bien por técnicas utilizando el láser holmium o la litotrisia neumática. Contraindicaciones del método: - Inexperiencia. - Cálculos mayores de 1 cm. - Múltiples cálculos. - Riñones trasplantados.

2. Urolitiasis en pacientes pediátricos En la última década se ha observado un aumento dramático en la incidencia global de litiasis urinaria en pacientes pediátricos, estimándose que la misma oscila entre el 0,1% a 5%, con una prevalencia de 1 de cada 1.000 a 1 en 7.600 hospitalizaciones en Estados Unidos19,20. En el servicio de Urología Pediátrica del Hospital de Niños J. M. de los Ríos, durante el lapso de enero de 2008 a 2010, se evaluaron un total de 776 niños, de los cuales 42 presentaron diagnóstico de urolitiasis, representando el 5,4 % de la consulta. La urolitiasis en edad pediátrica a menudo se asocia con anormalidades anatómicas o metabólicas, infecciones del tracto urinario, incluidos los trastornos genéticos, la desnutrición y los factores raciales21. El tratamiento quirúrgico de la urolitiasis en los niños ha evolucionado de manera dramática en las últimas 2 décadas22. Históricamente consistió en procedimientos de cirugía abierta, lo que implica mayor morbilidad y estadía hospitalaria19. Durante los últimos 20 años los avances en la tecnología y la aparición de la litotrisia extracorpórea y los endoscopios más pequeños y más versátiles han habilitado a los Urólogos Pediátras para aplicar procedimientos mínimamente invasivos para el tratamiento de la enfermedad litiásica en pacientes pediátricos, con similar eficacia y menor morbilidad23. Evaluación y diagnóstico: Los pacientes pediátricos pueden presentar una amplia gama de síntomas poco habituales con la presencia de cálculos urinarios. Todas las investigaciones comienzan con una evaluación integral del paciente, antecedentes personales

y familiares, incluidos los hábitos alimenticios y la ingesta de líquidos, el examen físico, y pruebas de laboratorio de sangre y orina. Los procedimientos de evaluación comprenden dos categorías: a. Los estudios de imágenes para obtener información anatómica y funcional sobre el tracto urinario: • La ecografía es un procedimiento sencillo y no invasivo, su ventaja es la ausencia de irradiación y que no hay necesidad de anestesia para los pacientes pediátricos. Puede ser utilizado para obtener información sobre la presencia, el tamaño y la localización del cálculo, el grado de dilatación y obstrucción, y signos de anomalías que facilitan su formación. La ecografía debe incluir la evaluación del riñón, la vejiga llena, y porciones adyacentes de la uretra24,25. Entre las limitaciones del estudio tenemos que no logra identificar las piedras en más del 40% de los pacientes pediátricos y no proporciona información acerca de la función renal20,26. • La urografía intravenosa sigue siendo una importante herramienta de estudio, no solo para el diagnóstico de cálculos en todo el tracto urinario, si no que también proporciona información anatómica y funcional. Sin embargo, la dosis de radiación en comparación con el grado de información que esta aporta debe ser sopesada con el uso de la tomografía helicoidal computarizada27. • La tomografía helicoidal computarizada (TC): es un procedimiento bien establecido para el diagnóstico de litiasis urinaria, teniendo la más alta sensibilidad y especificidad de los otros procedimientos de diagnóstico. En los pacientes pediátricos, sólo el 5% de los cálculos no pueden ser detectados por la TC28. • Urografía por Resonancia Magnética (URM): está limitada a proporcionar sólo información detallada sobre la anatomía del sistema colector urinario, la ubicación de una obstrucción o estenosis en el uréter y la morfología del parénquima renal29. • Medicina nuclear: las imágenes nucleares no ayudan en el diagnóstico primario de la urolitiasis, pero el renograma con DMSA (99mTc-ácido dimercaptosuccinil) puede proporcionar información acerca de anomalías corticales, como cicatrices.

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El renograma diurético mas furosemida se puede utilizar para demostrar la función renal e identificar el sitio de obstrucción en el tracto urinario superior26. • Uretrocistografía miccional: tomando en cuenta que una de las principales causas anatómicas de infección urinaria y de litiasis en pacientes pediátricos es el reflujo vésicoureteral, la vejiga neurogénica, u otras dificultades de vaciado, la cistografía miccional es necesaria30. Más de un estudio de imágenes o combinaciones de diferentes procedimientos se requiere en la mayoría de los casos. Al seleccionarlo se debe recordar que algunos de estos procedimientos requieren de anestesia, y que los niños suelen ser más sensible a los rayos ionizantes30. b. Evaluación metabólica: Para la investigación de la litiasis en los lactantes y los niños el cultivo de orina es obligatoria31. Los pacientes pediátricos con litiasis urinaria se consideran un grupo de alto riesgo de desarrollar cálculos recurrentes, por lo que son esenciales las investigaciones sobre la composición del cálculo y las alteraciones metabólicas20,32 e igualmente requieren profilaxis específica para la prevención eficaz de litiasis20,21,24.

Tratamiento La selección del tratamiento más adecuado en niños con urolitiasis debe ser individualizado, basándose en el equipo disponible y la experiencia del Urólogo Pediatra33 y se contemplan cuatro modalidades o estrategias terapéuticas: a. Observación y tratamiento médico: El paso espontáneo de una piedra es más probable que ocurra en niños que en adultos34. La litiasis renal inferior a 3 mm es muy probable que pase, y la posibilidad de progresión de un cálculo ureteral inferior a 5 mm de diámetro es de aproximadamente 70 a 94 %21,35. b. La litotricia por ondas de choque (ESWL). La literatura sobre el uso de litotricia extracorpórea (LEC) en la población pediátrica, su eficacia y la seguridad ha crecido considerablemente desde 1986, con una satisfactoria tasa libre para cálculos renales entre 1 y 2 cm (diámetro 65 años) del 2 %48 y no hay evidencia de un incremento en su incidencia en estos pacientes con anormalidades metabólicas. Los factores predisponentes en ancianos con nefrolitiasis son similares a los demás grupos con la misma patología49. En los últimos años se ha incrementado el número de cirugías en este grupo etareo debido a la prolongación de la esperanza de vida. La edad en sí no es una enfermedad sino uno de los factores más importante para las complicaciones perioperatorias y los resultados adversos como producto de la reducción de la reserva funcional típica de la edad avanzada50. El deterioro relacionado con la edad en los sistemas cardiovascular, pulmonar, metabólico, nervioso y los sistemas de locomoción suele estar presente en las personas mayores y puede tener un impacto grave en la toma de decisiones para un procedimiento quirúrgico. Las técnicas mínimamente invasivas se han introducido en diversas áreas de la cirugía como un esfuerzo de reducir los riesgos perioperatorios en los pacientes, manteniendo la eficacia en la terapéutica y en los resultados. En las décadas previas a los años 80 el tratamiento de los cálculos renales era sumamente primitivo51. La cirugía percutánea se inició en 1979 con los trabajos pioneros de Smith, Alken, y Clayman52-54, derivados de su importante experiencia en nefrolitotomía percutánea (NPC); pero fue la introducción de la litotricia por ondas de choque en 1984 lo que revolucionó el enfoque de la mayoría de los problemas litiásicos y los aspectos relacionados con los pacientes. En la actualidad todavía existen limitaciones en el tratamiento litiásico con LEC y la fragmentación de las mismas para poder

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lograr un estado libre de cálculo54. Por estas razones, algunos han recomendado NPC como el procedimiento de primera línea para los cálculos más grandes y los que se encuentran dentro de cálices del polo inferior. Aunque las tasas libres de cálculos son más del 90%, independientemente del tamaño en esta modalidad, la NPC se asocia con mayor morbilidad y la experiencia publicada en la población de ancianos es escasa55. Los datos publicados en cirugía percutánea en el anciano provienen principalmente de Sahin y colaboradores56 quienes afirman que la NPC es una terapia segura y efectiva para pacientes de edad avanzada, incluso con cálculos complejos. Sin embargo, también encontraron cargas litiásicas más altas en este grupo de pacientes (1.077,92 mm2 versus 920,85 mm2)57. Stoller y colaboradores58 encontraron una mayor tasa de transfusión en las personas de edad en comparación con grupos de pacientes más jóvenes (11 de 42 NPC [26%] frente a 22 de 160 NPC [13,7%]).

4. Pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La formación de cálculos urinarios en el paciente con VIH está asociada, en la mayoría de las veces, al empleo de algunos medicamentos propios del tratamiento de esta afección59. Los pacientes que reciben inhibidores de proteasa, fármacos que actúan previniendo la maduración terminal en la formación de nuevas partículas virales, se han implicado en la formación de cálculos urinarios. Indinavir, un inhibidor de proteasa, produce cálculos renales y ureterales hasta en un 25% de los pacientes seropositivos60-62, ya que cristaliza a pH mayor de 5 y como componente único del cálculo alcanza hasta un 29% del mismo63; el resto lo conforman oxalato de calcio, acido úrico, etc. Las pocas veces en que existen cálculos con componente único de indinavir, éstos son radiolúcidos. Otros inhibidores de proteasa que se han relacionado con formación de cálculos son nelfinavir63 y saquinavir64. Los pacientes seropositivos también forman cálculos por trastornos metabólicos originados por la diarrea y malnutrición que conllevan a deshidratación, concentración urinaria, hipocitraturia y acidificación de la orina, este desbalance metabólico promueve per se la formación de cálculos65. Los pacientes seropositivos con cólico nefrítico y hematuria micro o macroscópica deben ser evaluados con ecografía, uro-

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grafía o urotac spiral sin contraste y sometidos a una evaluación metabólica completa. La conducta, en su mayoría, es conservadora: 80% con hidratación, analgesia, acidificación urinaria y suspensión temporal del medicamento66. Si fallan estas medidas, se puede emplear nefrostomía percutánea o derivación interna con stents. En los casos que se asocie fiebre, persistencia del dolor, riñón único o cólico nefrítico intratable, se impone ureteroscopia y nefrostomía percutánea para la extracción de cálculos que no respondieron al manejo conservador62.

5. En trasplantados renales En los pacientes trasplantados con litiasis renal aun no existen grandes series que avalen una conducta clínica definitiva, por lo que sería inexacto definir estrategias rígidas en el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad; sin embargo, existen innumerables publicaciones que brindan buena información para evaluar la manera de tratar estos pacientes, quienes constituyen o forman un grupo especial por sus diferentes modalidades: calicial , pieloureteral y yuxtavesical67. La incidencia de la litiasis renal en pacientes trasplantados es baja: 0,2-2%, con una importante morbi-mortalidad, ya que el riñón trasplantado está denervado y por lo tanto a veces no presenta la misma clínica del riñón normal; de tal manera que puede o no manifestarse con cólico nefrítico a pesar de la obstrucción y por esta razón, el diagnóstico suele realizarse por imagenología: eco renal, tomografía o por la clínica, ya que puede simular rechazo del injerto por la presencia de una masa abdominal palpable debido a la hidronefrosis o por aumento de la creatinina68. A pesar del riesgo que conlleva instrumentar urológicamente un paciente inmunosuprimido, es permisivo el tratamiento con ondas de choque y por los procedimientos endourológicas convencionales, diseñados para resolver la litiasis renal y ureteral en la población general69. En pacientes trasplantados con clínica de litiasis renal, el enfoque debe ser particular, dependiendo del sitio de localización y tamaño del cálculo, de tal manera que el tratamiento tiene la alternativa de la observación con control exhaustivo en cálculos menores de 4 mm en pacientes asintomáticos, sin complicaciones

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obstructivas, sin historia de la litiasis y con resultado negativo para enfermedades metabólicas70-72. En la actualidad se recomienda en los riñones trasplantados el uso de LEC con precaución, ya que existe la posibilidad de una obstrucción por calle litiásica, la cual ameritaría tratamiento alternativo, nefrolitotomía percutánea e instrumentación endoscópica ureteral en post-operatorio tardío73. Sin embargo, la localización pélvica de los riñones trasplantados podría causar dificultades por el posicionamiento en la LEC ya que la posición prona se ha sugerido para facilitar esta terapia; además, se debe considerar la colocación de un stent ureteral o drenaje percutáneo para evitar el posible desarrollo de obstrucción debido a los fragmentos residuales68. Las ondas de choque son el tratamiento de elección en cálculos cuyo diámetro se encuentra entre 5-15mm74. Si el cálculo es diagnosticado en el donante, debe resolverse antes de la nefrectomía; pero, en casos de donante cadavérico, está indicada la extracción de la litiasis durante la preparación del injerto68,75. La instrumentación endoscópica ureteral ha resultado una buena opción en la litiasis ureteral, sobre todo en uréteres de fácil abordaje vesical con post-operatorio tardío, ya que en el inmediato habría que sopesar el reimplante ureteral para resolver estos cálculos, por que la obstrucción precoz es un riesgo en la viabilidad del injerto. La nefrolitotomía percutánea puede ser realizada en cálculos grandes o mayores de 15 mm, obstructivos, tanto caliciales como piélicos y ureterales2. La NPC es una técnica segura y eficaz para obtener pacientes libres de litiasis, teniendo en cuenta que el acceso percutáneo y la dilatación de la vía son muy diferentes a los de un riñón normal, debido a la localización anatómica del trasplante y la marcada fibrosis alrededor del riñón76. Conclusión: El paciente trasplantado renal con litiasis constituye un reto para el Urólogo, ya que implica la instrumentación de pacientes inmunosuprimidos con alto riesgo de infección y sepsis; sin embargo, existen reportes de casuística médica utilizando los diversos procedimientos endourológicos en general. En resumen, los pacientes trasplantados con cálculos pequeños o grandes pueden ser tratados dentro de un espectro terapéutico lo suficiente-

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mente extensos, el cual va desde la observación con controles rigurosos hasta accesos endourológicos, con amplios márgenes de seguridad y de resultados satisfactorios para el riñón trasplantado.

6. En pacientes con lesión medular (PLM) Esta clase de pacientes representa un reto de manejo para el urólogo. Desde la incorporación del cateterismo limpio intermitente en el tratamiento de la vejiga neurogénica, las complicaciones infecciosas y la incidencia de litiasis han disminuido considerablemente en estos pacientes77,78. Se estima que, aproximadamente, el 7% de los PLM desarrollaran litiasis renal en un período de 10 años79 con una relación de litiasis vesical vs. renal de 4:1 (67% vs. 16,5%); el diagnóstico se realiza en el 58% de los casos en el primer año posterior a la lesión, 25% en el segundo año y el 17% restante en un período mayor a 2 años79,80. Para explicar la alta incidencia de litiasis en los PLM se plantean dos hipótesis: la primera es la hipercalciuria por inmovilización y la segunda es la mayor incidencia de infecciones del tracto urinario4. Estos cálculos en su mayoría están compuestos de estruvita y fosfato de calcio81. El diagnóstico se basa en el examen físico del paciente y el perfil de laboratorio que comprende examen de orina, urocultivo y funcionalismo renal; radiografía abdomino-pélvica que incluya sombra renal, uréter y vejiga; ultrasonido y la realización de una Urotac que ha venido a convertirse en la prueba diagnóstica más utilizada dada su alta sensibilidad y especificidad20,82. La piedra angular en el tratamiento de estos pacientes se basa en el control de la infección urinaria y en dejarlo libre de litiasis20,82. El tratamiento médico está enfocado al manejo del dolor con el uso de antiinflamatorios no esteroideos como el diclofenac sódico tres veces al día por 7 días y antibióticos de amplio espectro para las infecciones asociadas20,82. • Remoción Activa del cálculo: - Litiasis Renal: * SWL: Su éxito depende de la localización del cálculo, su masa total y su composición20,82. * Nefrolitotomía percutánea. * Ureteroscopia flexible.

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- Litiasis Ureteral: * Litotricia extracorpórea con ondas de choque (SWL). * Ureteroscopia rígida vs. flexible con láser Holmiun o litotritor balístico. - Litiasis Vesical: Cirugía endoscópica retrógrada vs. Percutánea

ta y la laparoscopia en casos de falla a los procedimientos previos o carga litiásica voluminosa20,82. El seguimiento de los pacientes con riñón único y litiasis debe ser estricto, evitando las infecciones y manteniendo al paciente libre de litiasis84.

La cirugía abierta está limitada en estos pacientes a situaciones particulares como lo son: pacientes con gran carga litiásica, falla de los procedimientos endoscópicos, deformidades del esqueleto, cirugía abierta concomitante y enfermedades asociadas. La cirugía laparoscópica queda como una opción a la cirugía convencional abierta20,82. Seguimiento: se debe garantizar un paciente libre de litiasis, reducir la incidencia de infecciones urinarias e ingesta adecuada de líquidos para mantener un volumen urinario en 24 horas de al menos 2 litros20,77,82.

Los pacientes que necesitan tratamiento anticoagulante presentan un escenario clínico complejo para los endourólogos, ya que el riesgo de sangrado durante la reanudación de la anticoagulación debe ser equilibrado en relación al riesgo de eventos tromboembólicos durante el período en que fue retirado el tratamiento anticoagulante, especialmente en un procedimiento como la NPC con un riesgo relativamente mayor de sangrado durante el lapso intra y postoperatorio. La NPC está asociada con una morbilidad significativa con tasas de complicaciones de hasta 83% como las hemorragias intraoperatorias y complicaciones postoperatorias con tasas de transfusión hasta del 34%85-89. Según lo propuesto por Kefer y colaboradores, hay dos situaciones cruciales en cuanto al retiro y la reiniciación de la terapia anticoagulante: mayor riesgo de eventos tromboembólicos en la corrección de la diátesis hemorrágica y la falta de conocimiento sobre cuándo es el mejor momento para el reinicio del tratamiento anticoagulante90. El riesgo de trombosis después de interrumpir la anticoagulación es difícil de evaluar en todos los pacientes, porque las condiciones específicas de cada uno pueden alterar el riesgo de complicaciones tromboembólicas y, en gran parte, depende de la enfermedad subyacente que obliga a la anticoagulación, como se resumen a continuación: • Pacientes con válvulas cardíacas mecánicas. En general, el diseño de la válvula y su ubicación influyen en el riesgo de complicaciones trombóticas, y van desde 0,7 a 7,6% anual de eventos tromboembólicos no fatales y de 0,0 a 1,1% por año en los eventos fatales; con el mayor riesgo en aquellos con válvulas de “bola” y el menor riesgo para el reemplazo aórtico de disco sin terapia anticoagulante91. El riesgo de tromboembolismo, principalmente el accidente cerebrovascular y el infarto del miocardio es del 8%. La terapia de an-

7. En riñón único La presencia de litiasis urinaria en pacientes con esta entidad implica un manejo agresivo de la patología por parte del urólogo y el riñón único obstruido representa una indicación formal para la remoción activa del cálculo20,82. Dentro de las opciones diagnósticas con las que contamos en estos pacientes tenemos: la KUB, el ultrasonido y la Urotac como principales recursos20,82. La conducta en estos pacientes dependerá del grado de obstrucción de la litiasis y del compromiso presente para el momento del diagnóstico. La NPC es un procedimiento seguro que garantiza una alta tasa libre de litiasis83. La LEC puede ser usada como opción terapéutica a la NPC en pacientes con litiasis menores de 15 mm20,82. El desarrollo de nuevos y mejores materiales endoscópicos, así como la utilización del láser ha permitido incorporar la uretererolitotricia retrógrada flexible como parte del arsenal terapéutico en estos casos20,82. Los pacientes con riñón único y litiasis ureteral deben ser manejados en forma agresiva evitando el compromiso de la unidad renal. La ureterolitotricia retrograda flexible vs. semirrígida y la LEC son las primeras opciones terapéuticas, dejando la cirugía abier-

8. En pacientes anticoagulados

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ticoagulación reduce este riesgo en casi 75%92,93. Pacientes con fibrilación auricular. Aunque pueden ser considerados con riesgo relativamente bajo para la trombosis, los pacientes con fibrilación auricular no valvular y sin anticoagulación tienen un riesgo promedio anual de embolia del 4,5%94,95; el cual puede aumentar hasta un 20% en presencia de otros factores de riesgo40. Pacientes con stent intravascular. En este grupo, el riesgo de trombosis del stent intracoronario con la anticoagulación se reporta hasta un 20% en un plazo de 3 meses con el stent de metal, mientras que sin anticoagulación dicho riesgo es probablemente más alto95.

Entre las opciones de tratamiento, la NPC tiene la tasa más elevada de porcentaje libre de cálculo, otras alternativas de tratamiento deben ser consideradas antes de decidir la cirugía percutánea. Debido a que la anticoagulación sigue siendo una contraindicación para la litotricia extracorpórea, la única alternativa restante en el tratamiento endoscópico puede ser la ureterorrenoscopia (URS). Watterson y colaboradores comunicaron su experiencia con Holmium: YAG en pacientes con diátesis hemorrágica no corregida96. El diámetro promedio de las litiasis fue de 11,9 mm, y en general, la tasa libre de cálculo en este estudio fue del 96%. Las complicaciones por hemorragias se produjeron en sólo el 3% de los pacientes tratados, lo que llevó a los autores a concluir que el tratamiento mediante URS parece ser seguro y eficaz, incluso en los pacientes con diátesis hemorrágica no corregida. A pesar del enfoque de la URS como una alternativa posible, la NPC sigue siendo la opción más valiosa para los pacientes con una carga litiásica alta y en cálculos coraliformes. Son escasos los datos válidos sobre la estrategia de tratamiento óptimo en pacientes bajo terapia de anticoagulación y sometidos a NPC. Especialmente en aquellos que están recibiendo inhibidores plaquetarios como la aspirina o clopidogrel, no hay suficientes reportes que lo sustente. Para los pacientes tratados con warfarina, existen estrategias sobre cómo retirar el fármaco antes de la cirugía. El aumento del riesgo de eventos tromboembólicos en este grupo de pacientes no se descarta por completo. La suspensión, así como el reinicio de los anticoagulantes deberían ser discutido

en un enfoque interdisciplinario, con el urólogo, el anestesiólogo y el hematólogo. Generalmente, la anticoagulación de estos pacientes está bajo la supervisión del médico cardiólogo o internista. Antes de seleccionar la nefrolitotomía percutánea como alternativa quirúrgica se deben descartar todas las otras terapias alternativas existentes, como lo son la LEC y la ureterorrenoscopia rígida y flexible; y la suspensión de la terapia anticoagulante está prevista para garantizar el máximo nivel de seguridad para el paciente97.

Conclusiones El abordaje de la litiasis urinaria en condiciones especiales y edades extremas, hace importante el entendimiento y el tratamiento individualizado de cada una de ellos. Estando disponible para este grupo de pacientes un arsenal terapéutico diverso que depende de los recursos que posea el médico y del entrenamiento que dispone. Cada paciente debe ser tratado de forma individual para que pueda recibir la mejor atención específica posible.

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CAPÍTULO

Conducta ante los fragmentos residuales y complicaciones de la litiasis urinaria Introducción Los fragmentos residuales (FR) son restos litiásicos renales presentes posterior al tratamiento o procedimientos quirúrgicos como la nefrolitotomía percutánea (NLP), litotricia extracorpórea (LEC), cirugía abierta, ureterolitotricia endoscópica (URS) y cirugía laparoscópica. En el caso particular de que sea posterior a una LEC se deberá esperar 3 meses para definir la presencia de FR. Los FR pequeños son aquellos con un diámetro menor o igual a 4mm y los grandes son aquellos mayores o iguales a 5 mm y ante esta eventualidad, hay que considerar: • Los pacientes con FR deben ser controlados regularmente para monitorear el curso de su enfermedad • La identificación de los factores de riesgo bioquímicos y la apropiada prevención de la litiasis están indicadas en los pacientes. • La litiasis residual (LR) es la que queda en la vía urinaria que no pudo ser tratada durante el procedimiento. El diagnóstico de FR puede hacerse por medio de un estudio de radiología convencional de abdomen simple acostado, ultrasonido renal y con tomografía axial computada (TAC) en los sitios donde se disponga. Los FR muy pequeños se identifican mejor con TAC incluyendo los de ácido úrico que son radio-lúcidos. El riesgo de recurrencia de FR en pacientes después del tratamiento de las litiasis infecciosas está bien establecido. En un estudio con 53 pacientes con seguimiento de 2,2 años, el 78% experimentaron progresión de la litiasis luego de 3 meses. La tasa libre de litiasis fue del 20% y el otro 2% tuvo estabilización de su enfermedad2.

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El término “fragmento residual clínicamente insignificante” (FRCI), fue introducido para definir los fragmentos de litiasis cálcicas y ha producido grandes debates3-9. En un estudio con seguimiento a 4 años de los FR 6–7 mm

Asintomáticos

El tratamiento de los FR bien desintegrados presentes en el cáliz inferior se basa en medidas posturales, percusiones de la zona e ingesta abundante de líquidos25. Los eventos relacionados con la litiasis están definidos como crecimiento del FR, necesidad de consulta de emergencia, hospitalización e intervención quirúrgica adicional para intentar aliviar los síntomas, desobstruir la vía urinaria y remover el FR. En la NLP, los FR mayores de 2 mm localizados en la pelvis renal y uréter proximal pudieran ocasionar eventos relacionados con la litiasis y eventualmente ser tratados con una revisión endoscópica.

Calle litiásica Se refiere al acúmulo columnar de restos de litiasis en el uréter que no pueden ser expulsados en un tiempo razonable determinado y que interfieren con el paso de la orina26. En los casos de litiasis renales con diámetro menor o igual a 20 mm, la colocación de catéter previo a la LEC previene la acumulación de litiasis ureterales conocida como ¨Steinstrasse¨o calle litiásica16-23. El riesgo de desarrollar la calle litiásica es superior en las litiasis localizadas en la pelvis renal24. Debido a que se ha hecho más común la colocación de catéteres antes de la LEC para grandes litiasis, su frecuencia ha disminuido. La inserción de una sonda de nefrostomía percutánea usualmente ayuda a la expulsión de los FR27. Para los FR localizados en el uréter distal, la URS puede ser útil en la remoción del FR mayor.

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95 Tabla 2 Recomendaciones en el tratamiento de la calle litiásica No obstrucción

Obstrucción y/o litiasis sintomática

Uréter proximal

1. LEC 2. URS

1. NLP 1. Catéter 1. URS 1. LEC

Uréter medio

1. LEC 2. URS

1. NLP 1. Catéter 1. URS 1. LEC

Uréter distal

1. LEC 1. URS

1. NLP 1. Catéter 1. URS 1. LEC

Posición

En todo paciente con signos de infección, se debe administrar antibióticos y colocar el drenaje adecuado tan pronto como sea posible.

Complicaciones de la litiasis urinaria Pueden ser inherentes directamente a las litiasis o a las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su resolución. Entre las primeras se cuentan: infección, hematuria, obstrucción de la vía urinaria e insuficiencia renal. En cuanto a las complicaciones derivadas de los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la patología litiásica urinaria están: hemorragia, hematomas, lesiones de órganos vecinos, fragmentos residuales, lesiones de la vía urinaria y cuerpo extraño retenido, resumidas a continuación.

a) Hemorragias La hemorragia renal es la complicación más común de la NLP28,31 y ser debida a: tamaño del cálculo, número de punciones, procedimientos bilaterales simultáneos, perforación intraoperatoria de la pelvis renal y la presencia de insuficiencia renal crónica (IRC)28-30. La hemorragia puede ocurrir durante: la punción, la dilatación del trayecto, la fragmentación y extracción del cálculo y la colocación de la sonda de nefrostomía. Su ocurrencia se ha descrito entre el 1 al 1,5 % de los pacientes sometidos a NLP31-34.

Las lesiones vasculares se producen más frecuentemente cuando el trayecto de nefrostomía pasa directamente por detrás o está muy cerca del hilio renal. La laceración de la arteria, un sistema de alta presión, permitirá el paso de la sangre al sistema venoso de baja presión, produciendo así una fístula arterio-venosa (FAV). Si el paso de la sangre es al parénquima o al tejido areolar hiliar dará origen a la formación de los pseudoaneurismas31-35. El grado de hemorragia condiciona la conducta a seguir: 1) Leve: no requiere transfusión sanguínea y se maneja de forma conservadora. 2) Moderado: amerita transfusiones por baja del hematocrito, aún en ausencia de inestabilidad hemodinámica. 3) Severo: en la mayoría de los casos el sangramiento proviene de una arteria segmentaria más que de un pequeño vaso31,34-36. En estos casos, los pacientes presentan baja del hematocrito, hipotensión arterial, retención de coágulos recurrente, y requieren de inotrópicos para mantener la estabilidad hemodinámica. Muy probablemente estos pacientes ameriten angiografía con embolización selectiva de la arteria sangrante. El vaso identificado se emboliza con gelfoam, resortes o combinación de ambos33,39. El sangrado excesivo durante la NLP puede manejarse con la colocación de una sonda de nefrostomía de gran calibre (26 ó 28 Fr), cierre del tubo de nefrostomía, hidratación parenteral, administración de manitol y taponamiento con balón de Kaye. En la mayoría de los casos el sangramiento de origen venoso es bien controlado con estas medidas36. Es importante recordar que esta complicación es posible evitarla con adecuado conocimiento anatómico, una punción inicial precisa, dilatación gradual y manejo operatorio delicado, evitando lesionar el parénquima renal40.

b) Daño a órganos vecinos y perforaciones Durante los procedimientos urológicos pueden ocurrir lesiones a los órganos vecinos, siendo más frecuentes a nivel intestinal y extremadamente raras las que suceden en los demás órganos, como se resume a continuación. 1. Lesión intestinal: Durante la NLP, el intestino se afectaría por varios factores, entre ellos la relación anatómica y otras in-

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herentes al paciente. La perforación del colon ha sido reportada en menos del 1% de los casos41-46. El colon se sitúa detrás del riñón, cerca del polo inferior, predominantemente del lado izquierdo. Según la posición del paciente que se utilice para realizar la TAC se puede hallar que el colon se sitúa retrorrenal en el 0,6% de los pacientes cuando el estudio se efectúa en posición supina pero este valor sube a 10% cuando el estudio se realiza en decúbito prono. Los factores de riesgo para la lesión del colon son: ancianos con constipación, cirugía abdominal previa como bypass íleo-yeyuno, lesionados medulares y pacientes de hospicios, todos ellos con trastornos del vaciamiento del colon. Otros factores son mujeres muy delgadas con poca grasa perirrenal o riñones muy móviles, punción a cálices anteriores, cirugía renal extensa previa, riñones en herradura y otras formas de fusiones o ectopías renales así como pacientes con cifoscoliosis47-50. El diagnóstico se hace por la aparición de diarrea durante la cirugía o en el post inmediato con hematoquexia, signos de peritonitis, presencia de heces o gas por la nefrostomía. El tratamiento dependerá de las condiciones del paciente, pero la mayoría de ellos suelen ser tratados sin intervención quirúrgica abierta si la perforación fue retroperitoneal o si no existe sepsis o peritonitis51. Cuando el paciente presenta peritonitis, generalmente la reparación debe ser hecha de manera abierta con realización de colostomía. Cuando el manejo es conservador lo que se hace es instaurar tratamiento con antibioticoterapia de amplio espectro, colocación de catéter ureteral para disminuir la presión de la vía urinaria y drenaje del retroperitoneo hasta esperar la cicatrización del colon en un lapso entre 7 y 10 días y una vez descartada la formación de fístula nefrocólica se retiran los drenes45-47,52. La anatomía en el caso del lado derecho hace que el duodeno pueda ser lesionado durante una NLP. La lesión del duodeno es extremadamente rara. En 1985 fue reportado un caso con formación de fístula nefroduodenal que fue manejada de manera conservadora con los mismos principios usados para la lesión de colon53.

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2. Lesión hepática: Consiste en la formación de hematomas hepáticos subcaspulares. Son casos esporádicos y están registrados como reportes individuales en la literatura médica54,55. 3. Lesión esplénica: Incluye la formación de hematoma y ruptura del bazo cuando se realiza la LEC56,57 y también la lesión por punción durante una NLP que puede ser tratada conservadoramente. En los pacientes inestables se debe realizar la cirugía reparadora del bazo. Generalmente este tipo de lesiones se observa en las punciones de los cálices superiores y las punciones intercostales58,59. 4. Lesión pancreática: Comprende el hematoma y la pancreatitis60,61. 5. Lesiones pleuro-pulmonares: Se ha informado de casos aislados como un reporte con desarrollo de contusión pulmonar luego de una sesión de LEC renal izquierda62. Cuando se practica abordaje de los cálices superiores pueden desarrollarse lesiones pleurales con subsiguiente formación de fístula nefropleurales63. 6. Lesiones de otros órganos: Se han reportado lesiones de rama de la arteria mesentérica superior64.

Profilaxis antimicrobiana, infección y sepsis Las infecciones del tracto urinario son un factor de riesgo para litiasis. Si ésta existe antes de la infección, tiene el riesgo de ser colonizada y originar una litiasis infectada. Por otro lado, si la infección es causada por la litiasis (litiasis infecciosa por estruvita), también puede ser secundaria a un agente urinario no infeccioso, de hecho la primera línea de tratamiento de la litiasis de estruvita es la cirugía percutánea. Los antibióticos preoperatorios y cultivos, tanto urinario como de la litiasis, son piedras angulares en el tratamiento de estas infecciones65. • Litiasis infecciosas: Son aquellas compuestas de fosfato de amonio, magnesio y carbonato de apatita, causadas por microorganismos productores de ureasa. Es fundamental que el sistema colector renal esté completamente libre de material litiásico para prevenir la recurrencia en pacientes con enfermedad por litiasis infecciosas66. Todos los pacientes con este antecedente, historia reciente de infección del tracto urinario o bacteriuria deberán co-

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menzar profilaxis antibiótica antes del procedimiento de remoción y continuar por, al menos, 4 días posterior al mismo67. • Infección urinaria y litiasis: La presencia de infección urinaria persistente o recurrente debe llevar al estudio del tracto urinario, con alta probabilidad de encontrar enfermedad litiásica. Cualquier tipo de germen puede asociarse con litiasis renal y la presencia, especialmente, de gérmenes degradadores de la urea se vincula con cálculos de estruvita. Las infecciones con bacterias ureasa negativa, especialmente E. coli, estuvieron relacionadas en alto grado con cálculos de estruvita/apatita, así como con cálculos de oxalato/fosfato de calcio (24 y 27% respectivamente), demostrando mayor tendencia para la infección secundaria que los cálculos de oxalato de calcio puros. Sin embargo, la posibilidad de que la infección esté relacionada con la formación de cálculos de oxalato de calcio/fosfato de calcio, no se puede descartar67. En un trabajo prospectivo realizado en Japón, entre 1982 y 1990, con 3.084 pacientes con cálculos, demostró que el 7% tenía cálculos relacionados con infección y, de éstos el 49% eran de estruvita seguidos por los de fosfato de calcio en el 17% (p < 0,01)68. Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron la E. coli, la cual rara vez produce ureasa (22%), y los que usualmente producen ureasa, como el Proteus mirabilis y otras especies (20%)68. Por consiguiente, el análisis de los cálculos es pieza fundamental para evitar las recidivas, especialmente en los cálculos asociados a infección. Si la infección urinaria persiste, sin litiasis debe descartarse asociación con una anomalía urológica69. En pacientes con cálculos renales asintomáticos y bacteriuria, se determinó que en el 70% la infección se relacionaba con el cálculo y en el 30% estaba confinada al tracto urinario inferior y aún con cálculos tan pequeños como de 3 mm se observó bacteriuria crónica. La remoción operatoria de los cálculos erradicó la infección en el 87% de los pacientes con cálculos relacionados con infección72.

Tratamiento de la infección en la enfermedad litiásica •

Remoción de la Litiasis: La remoción quirúrgica del material litiásico debe ser tan completa como sea posible73.

• Antibióticos: A través de cursos cortos o prolongados74. • Acidificación: Con cloruro de amonio y metionina75,76. • Inhibición de la ureasa: En casos muy seleccionados de pacientes con infecciones severas, el tratamiento con ácido acetohidroxámico (Lithostat), puede ser una opción terapéutica77,78. Los cálculos renales pueden contener bacterias que permanecen activas dentro de la piedra y de esta manera producir bacteriemia y/o endotoxemia después de la litotricia, ya sea extracorpórea o intracorpórea.

Infección urinaria en pacientes sin bacteriuria sometidos a LEC Ya sea que la bacteriuria esté presente previamente o liberada después de la fragmentación del cálculo por la LEC, esto en combinación con el trauma tisular local creado por las ondas de choque, puede predisponer al desarrollo de bacteriuria y urosepsis. Es conocido que los cálculos urinarios per se son portadores de bacterias, aún en orinas estériles y ausencia de síntomas. El tipo de litiasis, juega un papel importante, encontrando que los pacientes con litiasis de estruvita poseen el mayor riesgo de bacteriuria aún en aquellos con orinas estériles antes de este procedimiento74, al igual que aquellos con historia de infección del tracto urinario o la aparición de ésta después de la LEC. La profilaxis antimicrobiana no parece ser necesaria para pacientes con orinas estériles y piedras no infecciosas antes de la litotricia; sin embargo, si la requieren los pacientes con piedras infecciosas en presencia o ausencia de bacteriuria79. Por otra parte, hay publicaciones que han tratado de establecer el papel terapéutico de las ondas de choque en la inactivación de las bacterias localizadas en el interior de las piedras80. El efecto bactericida puede ser diferente si la piedra infectada se encuentra en el interior del riñón o del uréter, y probablemente produzca algún daño a las bacterias; sin embargo no debe considerarse como un mecanismo eficiente de inactivación bacteriana. Al respecto, se requieren más estudios de investigación in vivo, ya que la mayoría se han realizado in vitro y con las debidas limitaciones no han de extrapolarse a la condición clínica80.

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Infecciones en litotricia intracorpórea. En un estudio utilizando las piedras artificiales de estruvita infectadas con Proteus mirabilis, trataron de establecer la acción bactericida del litotriptor, encontrando que son capaces de inactivar la bacteria y son extremadamente perjudiciales para éstas; confirmando estudios previos realizados bajos similares condiciones con E. coli81. Ahora, si éste efecto bactericida es deseable o no, todavía no está claro debido a la liberación de endotoxinas por la lisis celular que podrían aumentar el riesgo de endotoxemia, bacteriemia y/o urosepsis82.

Antibióticos en cirugía endourológica El uso racional de antibióticos va a depender del conocimiento de la microbiología local y de los patrones de resistencia conocidos, de tal modo de disminuir la posibilidad de infecciones del tracto urinario o del sitio quirúrgico. Mientras que la causa más común de infección urinaria es E. coli, otras bacterias, como Klebsiella y Proteus, frecuentemente están asociadas con litiasis. Más aún, la presencia de bacterias Gram positivas, como Enterococcus y Staphylococcus, no debería ser subestimada. En la práctica clínica, el Enterococcus es frecuentemente encontrado en asociación con catéteres uretrales, tubos de nefrostomía y catéteres doble J83. El incremento de la resistencia bacteriana es motivo de gran preocupación en los ambientes hospitalarios y reiteradamente nos enfrentamos con problemas severos de E. coli y Klebsiella productoras de Beta Lactamasas de espectro expandido (BLEE) y con elevada resistencia a quinolonas, Staphilococcus resistentes a meticilina; Enterococcus resistentes a penicilina y, en algunas instituciones, a la vancomicina, sin contar con los casos más complicados de Pseudomona aeuriginosa y Acinetobacter multirresistente, lo que dificulta en gran medida el manejo empírico y ambulatorio de las infecciones del tracto urinario84. El antibiótico a utilizarse ha de ser activo contra las bacterias potencialmente patógenas presentes en el área quirúrgica y susceptibles al fármaco seleccionado, por lo que se recomienda, antes de un procedimiento endourológico85: • Urocultivo previo con antibiograma. • Conocer la estadística local de la resistencia bacteriana.

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En nuestro país, según datos aportados por el Programa Venezolano de Resistencia a los Antibióticos (PROVENRA)86, los principales aislamientos corresponden a bacilos Gram negativos, siendo E. coli el principal germen aislado, como lo reportado en la literatura general (Tabla 3). En cuanto a la sensibilidad, los aminoglucósidos siguen manteniendo una eficacia aceptable frente a uropatógenos; por el contrario, el aumento creciente en la resistencia a quinolonas con tasas a nivel nacional alrededor del 30 a 40%, es particularmente alarmante (Tabla 4).

Tabla 3 Principales aislamientos en urocultivos. Total nacional. Año 200886 Microorganismos

Número de cultivos

Frecuencia (%)

Escherichia coli

8179

76

Proteus mirabilis

543

5,1

Klebsiella pneumoniae

539

5,1

Pseudomonas aeruginosa

224

2,1

Enterococcus faecalis

221

2,1

Staphilococcus aereus

115

1,1

81

0,75

Enterobacter cloacae

Fuente: Programa Venezolano de Resistencia a los Antibióticos (PROVENRA).

Tabla 4 Susceptibilidad de E. coli en muestras de orina (%). Total nacional. PROVENRA, año 200886 Antibióticos

Resistencia

Intermedio

Sensible

Amikacina

0,6

2,5

97

Amoxacilina / ácido clavulánico

6,9

17,1

75,3

Ampicilina

66,3

0,4

33,3

Ampicilina / sulbactam

36,7

18,5

44,9

4,5

2,1

93,5

Cefotaxima Ciprofloxacina Ertapenem

38,8

0,2

60,9

1,5

0,1

98,5

Levofloxacina

37,3

0,9

61,8

Nitrofurantoina

3,8

6,0

90,2

Fuente: Programa Venezolano de Resistencia a los Antibióticos (PROVENRA).

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Uso preoperatorio de antibióticos en cirugía endourológica Puntos críticos en la profilaxis85,86,87 • Actividad: El antibiótico ha de ser activo contra las bacterias potencialmente patógenas que pueden encontrarse en el área quirúrgica. • Distribución: Debe alcanzar buenos niveles en el área en que se encuentran las bacterias. • Letalidad: Idealmente, ser rápidamente bactericida sin necesidad de una dosis de carga. • Vía de administración: Usualmente se utiliza la vía parenteral para administrar los antibióticos profilácticamente, sin embargo las quinolonas pueden suministrarse por vía oral. • Tiempo: Es el elemento más importante en la profilaxis: a. Ha de ser administrado totalmente previo al inicio de la cirugía y nunca con más de 2 horas de antelación. b. Si la vida media es corta, ha de repetirse su dosificación en los procedimientos de mayor duración. • Duración: Idealmente dosis única. Si se demora el tratamiento, no administrar por más de 24 horas. En ningún caso se justifica la profilaxis prolongada.

Situaciones específicas en procedimientos endourológicos88,89 a. Las infecciones posteriores a los procedimientos son usualmente del tracto urinario. b. La necesidad de colocar prótesis o cuerpos extraños incrementa el riesgo de infección posterior al procedimiento. c. Si la orina está contaminada previo al procedimiento existe un importante riesgo de bacteriemia y/o sepsis. d. Debido a la alta tasa de bacteriemia existe un riesgo aumentado de infecciones a distancia: • Endocarditis. • Infecciones de prótesis ortopédicas. Conducta de acuerdo a los procedimientos empleados: • NLP: Tanto la Asociación Urológica Americana (AUA por sus siglas en inglés) como la Europea (EAU) recomiendan el uso de antibióticos profilácticos89,90. Esta última prefiere el empleo de cefalosporinas de segunda o tercera generación, cotrimoxazol, aminoglucósidos o penicilinas, sin especificar pre-

•

•

ferencia66. Las guías americanas muestran el beneficio de una sola dosis de antibiótico preoperatorio, sobre todo en pacientes con urocultivos negativos90. Mariappan y colaboradores propusieron una semana de ciprofloxacina por vía oral para reducir el riesgo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica después de la NLP91. Ureteroscopia. La AUA establece la profilaxis para todos los pacientes, preferiblemente con quinolona o trimetroprim; alternativamente pueden utilizarse aminoglucósidos, penicilinas o cefalosporinas. Las guías Europeas diferencian entre diagnóstico simple por ureteroscopia, en cuyo caso no recomiendan profilaxis, mientras que si lo hacen en procedimientos de alto riesgo (Ejemplo, manejo de piedras impactadas a nivel proximal) 66, 90. LEC. Las pautas europeas no recomiendan el uso rutinario de antibióticos, pero sugiere su empleo en casos de riesgo de infección, como la presencia de catéteres doble J, litiasis infecciosas o sondas permanentes66. Mientras que la AUA establece que todos los pacientes que van a ser sometidos a LEC reciban profilaxis, basada en un meta análisis que mostró que la profilaxis reduce la bacteriuria post-procedimiento de 5,7% a 2,1%. Han transcurrido más de 10 años de este meta análisis y el uso de profilaxis permanece controversial, en este tipo de procedimientos92.

Situaciones específicas en la selección del antibiótico Las guías de la AUA recomiendan fluoroquinolonas orales o parenterales o TMP-SMX como primera elección dejando a los aminoglucósidos y las cefalosporinas como segunda elección90, pero esta orientación no es aplicable a nuestra realidad, por lo que sugerimos la siguiente estrategia en los centros hospitalarios con altas tasas de resistencia: • Urocultivo y antibiograma previo a la intervención. • Ajustar los antibióticos al resultado del antibiograma. • Conocer las tasas de resistencia en el hospital en el que se trabaja. • Obtener información clínica de los antibióticos recibidos por el paciente en los últimos 3 meses

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En el caso de realizar un procedimiento endourológico sin el resultado del urocultivo, se sugiere: • Como primera elección: Cefalosporinas de segunda o tercera generación o aminoglucósidos. • Carbapenémicos. • Quinolonas o TMP-SMX, según el juicio clínico.

Infecciones a distancia a) Endocarditis: Las guías de la AUA no recomiendan tratamiento preventivo para endocarditis en procedimientos urológicos, independientemente que el paciente posea valvulopatía o factores de riesgo90. b) Prótesis ortopédicas: Hay indicación formal de antibioterapia profiláctica en las intervenciones urológicas con altas tasas de bacteriemia. Sin embargo, las recomendaciones son similares a las ya discutidas90.

Conducta en las infecciones severas del tracto urinario complicadas con litiasis •

•

Paciente en malas condiciones, alta sospecha de cepa productora de BLEE: - Ertapenem 1 g IV una vez al día. - Meropenem 1 g IV cada 8 horas. - Imipenen 500 mg cada 6 horas. Prevalencia no elevada de BLEE, considerar: - Cefalosporinas de tercera o cuarta generación y aminoglucósidos - Iniciar por, al menos, 48 a 72 horas para estabilizar el cuadro clínico, y posterior colocación de catéter con remoción de la piedra y el drenaje. De no ser posible considerar derivación90.

Conclusiones El avance en las técnicas mínimamente invasivas en el tratamiento de la litiasis urinaria ha reemplazado a la cirugía abierta y ha reducido enormemente la morbilidad y mortalidad de los pacientes durante la hospitalización o su convalecencia, sin embargo, los fragmentos residuales continúan siendo un aspecto a tener en cuenta en todos estos procedimientos, especialmente cuando

son clínicamente significativos o están representados como la calle litiásica. El beneficio potencial de la profilaxis antimicrobiana está determinado por factores relacionados al paciente, al procedimiento, al ambiente hospitalario y a la morbilidad potencial de la infección y se recomienda solamente cuando los beneficios potenciales superan los riesgos y costos calculados (incluyendo el costo del agente y de su administración, riesgo de reacciones alérgicas o de otros eventos adversos y la inducción de resistencia bacteriana88.

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CAPÍTULO

Litotricia extracorpórea Introducción Litotricia es el procedimiento de fragmentar las litiasis, mediante ondas de choque, estas ondas se emiten fuera del cuerpo y por ello se denominan extracorpóreas1. El inventor de este procedimiento fue Christian Chaussy quien realizó la primera litotricia el 7 de febrero de 1980 con un equipo HM3, después de 13 años de experimentación con la casa Dornier en Múnich, Alemania. Desde hacía años, Dornier había investigado los procesos de propagación de ondas de choque en vuelos supersónicos, con el fin de mejorar los materiales de construcción de aviones. En el año 1966, en el transcurso de estas investigaciones, se descubrió la transmisión inocua de ondas de choque mecánicas a través del cuerpo humano: un ingeniero tocó una cartulina de uso diario en el mismo momento en que ella recibía el impacto de un proyectil de alta velocidad, sintió una especie de shock eléctrico pero sin evidencia de fenómenos eléctricos reales2. Aunque originalmente se utilizó sólo para cálculos en el riñón, posteriormente se aplicó a cálculos en el uréter y revolucionó la cirugía para la litiasis urinaria3. Desde entonces los progresos tecnológicos han permitido desarrollar equipos modulares no fijos que tienen igual eficacia a la del modelo original. En Venezuela, el primer equipo de litotricia modular y móvil en un hospital público llegó en noviembre de 1986 al Hospital Universitario de Caracas, y se puso en servicio en 19884.

Principios físicos de la litotricia extracorpórea La onda de choque es una forma especial de onda sonora que consiste en un pico agudo de presión positiva seguida de una

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onda negativa que es generada extracorpóreamente y pasa a través del cuerpo para fragmentar los cálculos5. Hay 3 tipos de litotritores: electrohidráulicos, piezoeléctricos y electromagnéticos, con dos tipos de fuentes de energía: puntual o extendida6, los cuales tienen en común un medio de acople acuoso que permite el paso de la onda. La litiasis se localiza para el procedimiento con fluoroscopio o ultrasonido7. Los mecanismos físicos de fragmentación incluyen fractura, espalación y cavitación8. Los mecanismos de lesión tisular están relacionados con la cavitación9,10, y consisten en, isquemia, vasoconstricción renal11 y acidosis tisular demostrada por la presencia de radicales libres12.

Descripción del procedimiento • • • • • •

El paciente es colocado en la mesa operatoria. Se controlan los signos vitales del paciente a lo largo de todo el procedimiento: presión arterial, electrocardiograma, etc. Localización del cálculo mediante un sistema de imagen variable, según el equipo. Se acopla el aplicador de ondas de choque al cuerpo del paciente y se inicia la sesión. La intensidad y número de las ondas depende de la efectividad en el caso. En el punto focal, previamente localizado, se descarga la onda de choque. Finalmente, se comprueba la efectividad del procedimiento según 3 criterios: Cambios en la forma del cálculo, disminución de la densidad del cálculo y desaparición del cálculo4.

Indicaciones de la litotricia extracorpórea a) Litiasis renal a.1.Litiasis renal coraliforme: La Litotricia Extracorpórea con ondas de Choque (LEC), aunque es el método más común usado en la resolución de los cálculos urinarios es poco usual en el tratamiento de los coraliformes y está comúnmente asociada a un significativo potencial de morbilidad en estos casos, como: calle litiásica, cólico renal, septicemia y hematoma perirrenal. Actualmente sólo está considerada su uso en los cálculos coraliforme en forma combinada, bien sea con cirugía percutánea y en algunos casos con instilaciones

terapéuticas administradas localmente por vía ureteral o percutánea13,14,15.Un cálculo es considerado coraliforme parcial, cuando ocupa toda la pelvis y por lo menos un cáliz. Es total, cuando ocupa la pelvis y todos los cálices. La Asociación Europea de Urología en sus guías da un rol importante a la LEC en situaciones particulares16: 1. Litiasis coraliforme de ácido úrico en combinación con quimiolisis. 2. Litiasis coraliforme conformada por calcio donde la recomiendan como segunda opción, después de la cirugía percutánea, si la litiasis tiene densidad menor de 500 Unidades Hounsfield (UH). No está recomendada en los cálculos conformados por cistina. a.2. Litiasis renal no coraliforme: De tamaño menor de 20mm o de 300 mm2. La introducción de LEC durante la década de los 80 cambió dramáticamente el manejo de la litiasis urinaria. El desarrollo de nuevos litotritores y la modificación de las indicaciones y principios de tratamiento facilitaron la resolución quirúrgica de la litiasis renal. Los modernos litotritores son más pequeños y usualmente incluyen mesas endourológicas, que permiten de otros procedimientos diagnósticos y auxiliares a la litotricia. La LEC es el tratamiento preferido para la mayoría de los cálculos renales, debido a un período de convalecencia más corto y una tasa de morbilidad más baja que la nefrolitotomía percutánea y la ureterolitomía17,18,19 y remueve más del 90% de los cálculos renales en adultos20,21,22. La tasa de éxito de la LEC depende de la eficacia del litotritor, tamaño o volumen, numero, localización y dureza de la litiasis, hábito corporal, así como la capacidad y experiencia del operador23. Indicaciones20 1. Litiasis renales menores de 2 cm, en cáliz medio o superior. 2. Litiasis en cáliz inferior, con densidad menor de 1000 UH, cuyo principal componente no sea cistina, y exista una distancia de piel al cálculo menor de 10 cm. 3. Pacientes pediátricos.

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Complicaciones 1. La frecuencia del hematoma perinéfrico o subcapsular y de otros órganos es menor al 1% cuando son asintomáticos, pero se eleva entre 4,1 a 19 % en los pacientes sintomáticos26,27. 2. Calle litiásica: entre 3 a 6% 24,28,29. 3. Hipertensión arterial y diabetes: Los estudios no son concluyentes al respecto30.

cavitación originado por las ondas de choque. El dolor está íntimamente relacionado con el tipo del generador de la onda de choque, el voltaje, la focalización del cálculo y factores inherentes al paciente. La analgesia para la litotricia, va desde la administración de antiinflamatorios no esteroides por vía endovenosa, anestesia tópica (EMLA) hasta anestesia local34.

b. Litiasis ureteral Debe considerarse el uso de la litotricia extracorpórea en uréter de acuerdo a 2 grupos según el tamaño de la litiasis (menor de 10 mm y de 10 a 20 mm) ya que condicionan la tasa de éxito (Tabla 1).

Los pacientes deben cumplir todos los requisitos establecidos para cirugía mayor y según las condiciones del paciente y del procedimiento a realizar: • Profilaxis antimicrobiana en diabetes, en infección previa del tracto rutinario, cirugía ureteral anterior, abierta o endoscópica. • Evaluación cardiovascular cónsona con la edad y patología vascular del paciente. • Corrección de los trastornos hematológicos y/o de bioquímica sanguínea35.

Tabla 1 Tasa de éxito (%) según la ubicación y tamaño del cálculo31,32 Ubicación

Menor de 10 mm

Entre 10 a 20 mm

Uréter distal

86

74

Uréter medio

84

76

Uréter proximal

90

68

Consideraciones técnicas en la LEC

Las guías de la Asociación Americana de Urología (AUA por sus siglas en inglés) del año 1997 documentan que para lograr una tasa libre de cálculo en el uréter proximal ameritó 1,40 procedimientos por paciente frente a 1,29 en el caso de uréter distal33. El uso de catéter ureteral posterior a la LEC, está recomendado para litiasis mayores de 1,5 cm24,25, y para prevenir las complicaciones que se enumeran en la Tabla 2. Tabla 2 Resumen de las complicaciones de la LEC en la litiasis ureteral33 Complicación Sepsis Calle litiásica Estenosis Injurias del uréter Infecciones

Requisitos preoperatorios en la litotricia extracorpórea

Uréter distal

Uréter medio

Uréter proximal

3% 4% 0% 1% 4%

5% 8% 1% 0% 6%

3% 5% 2% 2% 4%

Protocolo de anestesia en la LEC El dolor es un importante evento colateral a la LEC como consecuencia de la estimulación de las fibras sensoriales, debido al efecto de

Actualmente para mejorar la eficacia del tratamiento se recomienda: • Aumento gradual de la energía36. • Retardo en la frecuencia de la onda de choque entre 60-90 por minuto37,38,39. • Uso de terapia antioxidante: alopurinol, verapamilo, vitamina E y citrato de potasio40.

Factores que influyen en el éxito del tratamiento16 • • • •

Localización del cálculo Carga total del cálculo (número y tamaño) Estado del riñón contralateral Composición y dureza del cálculo

Contraindicaciones de la LEC16 • • • • • •

Embarazo Malformaciones esqueléticas severas Obesidad mórbida con índice de masa corporal mayor de 35. Aneurisma de la arteria renal y aorta. Trastornos de la coagulación. Infección no controlada del tracto urinario.

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