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“AÑO DE LA INTEGRACION NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD”

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

CÁTEDRA

: Consejería y orientación psicológica

CATEDRATICA

: Ps. Maribel Ruiz Balbin

CICLO

: VII

ALUMNA

: GARCIA POMALAZA, Rosa del Milagro HUANCAYO – PERÚ 2012

INDICE DEDICATORIA INDICE INTRODUCCION CONSEJERIA Y ORIENTACION PSICOLOGICA EN DUELO I. MARCO TEORICO 1. Definiciones 2. Manifestaciones del duelo 3. Factores que intervienen en el duelo 4. Fases del duelo John bolwby a) Fase de embotamiento de la sensibilidad. b) Fase de anhelo y búsqueda de la figura perdida. c) Fase de desorganización y desesperanza. d) Fase de reorganización. M. Horowitz a) Reacción inicial de shock. b) Negación. c) Intrusión del pensamiento. d) Elaboración. e) Completación Gomez Samcho a) Comienzo b) Núcleo c) Terminación 5. Elaboración del proceso de duelo Aceptar la realidad de la pérdida Experimentar dolor emocional Adaptarse al ambiente en el que el difunto no está presente. Invertir la energía emotiva en otras personas o relaciones. 6. Tipos de duelo a) Duelo resuelto b) Duelo anticipado c) Duelo retardado, inhibido o negado d) Duelo crónico e) Duelo patológico 7. Manejo de duelo en niños, adolescentes y adultos: II.

PRESENTACION DE CASO 1. Método de consejería 2. Proceso de orientación y consejería-Elementos básicos de la entrevista inicial 3. Técnicas de relación

CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA

DEDICATORIA A mis padres, ya que Gracias a ellos me estoy Realizando como persona Y profesionalmente

INTRODUCCION Las personas afectadas por la muerte de un ser querido presentan unos síntomas característicos y siguen una serie de etapas para lograr asumir la pérdida. A veces se presentan dificultades añadidas que frenan el proceso y lo hacen aún más duro, pero esta sensación sobredimensionada de luto puede superarse con un planteamiento y apoyo adecuados. Nuestra cultura actual dificulta la elaboración del duelo, pero somos seres inteligentes dotados de un gran instinto de supervivencia, y por ello sabemos reaccionar ante las dificultades y sobreponernos a ellas. Y si no, aprendemos. La tragedia ha ocurrido, pero la vida continúa y las exigencias que la cotidianeidad nos presenta requieren de toda nuestra atención, entusiasmo y lucidez. Una correcta elaboración del duelo permitirá al afectado reintegrarse a su vida normal con la energía necesaria. Uno de los sucesos más estresantes que una persona puede vivenciar es la muerte de un ser querido y, en ciertas circunstancias, especialmente cuando es repentina e inesperada, suele convertirse en traumática y hacer que presente síntomas que pueden ubicarse dentro d el diagnóstico del Trastorno de Estrés Postraumático. La ruptura del vínculo tan fuerte e importante que se tuvo con la persona fallecida, produce sufrimiento y pone en cuestión los fundamentos del ser y existir humanos, afectando de manera importante a las relaciones familiares y sociales más básicas. La muerte de un miembro de la familia afecta a sus integrantes tanto en aspectos físicos, como emocionales y sociales. se generan además otras pérdidas de elementos que también son significativos para la supervivencia de las personas (casas, trabajo, animales, carreteras, etc.) o de entretenimiento (juguetes en general, artefactos audiovisuales, etc.;). Estas pérdidas también generan sufrimiento y dolor en la medida en que colocan a las víctimas de mayor carencia y vulnerabilidad. De esta manera, el conjunto de pérdidas experimentadas por las personas afectadas, incrementan e intensifican los sentimientos de duelo. Un personal de salud mental que quiera ayudar a las personas en duelo necesita:  Conocer el proceso del duelo.  Tener experiencias vitales de contacto con el sufrimiento humano.

CONSEJERIA Y ORIENTACION PSICOLOGICA EN DUELO El duelo es tan natural como llorar Cuando te lastimas Dormir cuando estas cansado Comer cuando tienes hambre Estornudar cuando te pica la nariz Es la manera en que la naturaleza Sana un corazón roto - Doug Manning I.

MARCO TEORICO 1. Definición Etimológicamente duelo viene del latín dolus que significa dolor. Es la respuesta a una pérdida o separación de algo real o simbolico. Se puede definir el “duelo” como una reacción adaptativa natural ante cualquier tipo de pérdida, aunque suele ser más intenso tras el fallecimiento de un ser querido. Es un acontecimiento vital estresante de primera magnitud. No es un sentimiento único, sino más bien una compleja sucesión de sentimientos que precisan un cierto tiempo para ser superados. Sigmund Freud en su texto de 1915 (Duelo y Melancolía) introdujo el término de duelo para referirse a un afecto normal que se presenta en los seres humanos como "reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal, etc. "En este sentido el duelo no solo se presentaría frente a la muerte de un ser querido, sino también con relación a situaciones que impliquen la evidencia para el sujeto de una falta, o de algo que ha de dejar atrás y que no volverá a recuperar, pero que deja siempre un recuerdo". ." Esta definición corresponde a lo que hoy conocemos como duelo normal, sin embargo existe una forma particular de vivir el duelo que S. Freud llamó melancolía, en este caso el deudo se siente empobrecido y la pérdida es experimentada en el propio Yo. A lo largo de nuestra vida, los seres humanos debemos enfrentar permanentemente pérdidas. Cualquier situación que se valore como “ganancia”, tiene como precio un desprendimiento, una renuncia, una perdida. Y si aceptamos este hecho, entonces podemos afirmar que las pérdidas y la elaboración de estas forman una parte esencial de la vida del ser humano.

El duelo es una reacción natural ante una pérdida y comprende una serie de procesos intrapsíquicos, somáticos y socioculturales que dentro de un período de tiempo razonable y con una cierta intensidad, no esta vinculado con un proceso patológico ni requiere psicofármacos para su manejo. El duelo es el proceso de adaptación psicológica a las pérdidas propias vividas en nuestro cuerpo y propias relacionadas con personas, animales, cosas, fenómenos o situaciones importantes para nosotros. Luto: viene del latín lugere (llorar) es decir el luto es la aflicción por la pérdida de un ser querido que se manifiesta con signos visibles externos, comportamientos sociales y ritos religiosos. A diferencia del luto el duelo, es:  Inevitable  Conlleva sufrimiento  Es una condición sine qua non para crecer, madurar emocionalmente Uno de los sucesos más estresantes que una persona puede vivenciar es la muerte de un ser querido y, en ciertas circunstancias, especialmente cuando es repentina e inesperada, suele convertirse en traumática y hacer que presente síntomas que pueden ubicarse dentro d el diagnóstico del Trastorno de Estrés Postraumático. La ruptura del vínculo tan fuerte e importante que se tuvo con la persona fallecida, produce sufrimiento y pone en cuestión los fundamentos del ser y existir humanos, afectando de manera importante a las relaciones familiares y sociales más básicas. La muerte de un miembro de la familia afecta a sus integrantes tanto en aspectos físicos, como emocionales y sociales. Durante la ocurrencia de emergencias y desastres naturales o provocados por el hombre, se generan además otras pérdidas de elementos que también son significativos para la supervivencia de las personas (casas, trabajo, animales, carreteras, etc.) o de entretenimiento (juguetes en general, artefactos audiovisuales, etc.;). Estas pérdidas también generan sufrimiento y dolor en la medida en que colocan a las víctimas de desastres en una situación de mayor carencia y vulnerabilidad. De esta manera, el conjunto de pérdidas experimentadas por las personas afectadas, incrementan e intensifican los sentimientos de duelo. 2. Manifestaciones del duelo En términos generales durante el proceso del duelo se describen una multiplicidad de sentimientos, cogniciones y conductas más o menos típicas  Sentimientos que se expresan durante duelo están: tristeza, rabia, culpa y auto reproche, ansiedad, soledad, fatiga, apatía, indiferencia, impotencia, anhelo, liberación, alivio, insensibilidad, etc.  Las sensaciones físicas también se ven intensificadas en este proceso, las personas las describen como "vacío del estomago", "opresión en el

pecho o garganta", "hipersensibilidad al ruido", "sensación de irrealidad", "falta de aire", "debilidad muscular', "alta de energía"," sequedad de la boca".  En lo cognitivo la persona se vuelve más incrédula, existe confusión, sensaciones de que la persona esta aquí y alucinaciones, dificultad en la memoria, falta de atención y concentración.  Las conductas más comunes que adquiere la persona son trastornos del sueño, comer demasiado o demasiado poco, anda continuamente distraído, se genera un aislamiento social, comienza a soñar con la persona perdida, evita los recuerdos, comienza a buscar y llamar en voz alta, suspira continuamente, hiperactividad, llanto, se visitan de lugares significativos y se realiza un atesoramiento de objetos relacionados con el desaparecido.

l

•Incredulidad •Confusión •Preocupación •Alucinaciones breves y fugaces •Sentido de presencia

Conductas

•Alivio d •Insensibilidad e •Confusión

•Opresión en el pecho •Opresión en la garganta •Hipersensibili dad al ruido •Falta de aire •Debilidad muscular •Falta de energía •Sequedad de boca •Vacio en el estomago •Sensación de despersonaliz a-ción

Pensamientos

M a n i f •Tristeza e •Enfado s •Culpa ytautoreproche a •Bloqueo c •Ansiedad i •Soledad o •Fatiga n •Impotencia e •Anhelo s •Emancipación

Sensaciones fisicas

Sentimientos

Manifestaciones del duelo según Worden

•Soñar con el fallecido •Evitar recordatorios del fallecido •Suspirar •Llorar •Atesorar objetivos del pertenecía a la persona fallecida •Buscar y llamar en voz alta

3. F a c t 3. Factores que intervienen en el duelo  El tipo de vínculo. Lo que significaba en la vida de esa persona. Es decir, que tan cercana era la relación, el grado de dependencia física, económica y/o emocional; los roles desempeñados, calidad de la relación, etc.

 La causa de la pérdida o de la muerte. Es decir esta es propia de un proceso de crecimiento, producto de un desastre natural; es imprevista, asociada a violencia, es producto de un largo y doloroso proceso de deterioro, etc.  Experiencias de pérdidas previas y el manejo de estas.  Las redes de apoyo: Amigos, familia consanguíneas, la sociedad, iglesia, grupos de apoyo, etc.  Los recursos personales (fuerza yóica ) con los que cuenta el individuo 4. Fases del duelo El duelo es un proceso que evoluciona en etapas. Las etapas de duelo no siguen necesariamente un orden específico, a veces se superponen y se muestran de diferentes formas según cada persona. En las revisiones bibliográficas consultadas, los autores que han investigado sobre duelo describen cada uno de ellos una serie de fases, en las cuales, aunque sin límites nítidos, es posible distinguir una secuencia general:  John Bowlby ha sido un estudioso del tema del apego y la pérdida, él realiza una clasificación que ordena el proceso del duelo, distinguiendo cuatro fases: e) Fase de embotamiento de la sensibilidad. Comienza cuando se muere el familiar y se prolonga desde algunas horas hasta una semana. Los deudos se sienten aturdidos e incapaces de aceptar la realidad. Suelen continuar con sus actividades cotidianas en forma casi automática, como si ," la muerte no fuera una realidad, como si fuera un sueño. En esta etapa aparecen episodios de rabia y dolor muy intensos. f)

Fase de anhelo y búsqueda de la figura perdida.

Comienza algunas horas o días después de la muerte y suele durar algunos meses e incluso un año. En la medida en que comienza a aparecer la realidad de la pérdida, surgen pensamientos obsesivos respecto a la figura perdida (se le confunde en la calle, se le sueña como si estuviera viva, etc.). Aún cuando la persona sabe racionalmente que su ser querido ha muerto, experimenta un fuerte impulso a tratar de encontrarlo y a la vez de olvidarlo. En esta fase, entonces, se mezclan el dolor, la rabia, la búsqueda inquieta y la ingratitud hacia quienes brindan ayuda. Todos estos sentimientos expresan la imperiosa necesidad de encontrar y recuperar a la persona perdida. g) Fase de desorganización y desesperanza.

Algún tiempo después de la pérdida, al imponerse la noción de la realidad, se intensifican los sentimientos de desesperanza y soledad, la persona acepta finalmente la muerte y cae inevitablemente en una etapa de depresión y apatía. h) Fase de reorganización. Esta última fase se inicia aproximadamente luego de un año de ocurrida la pérdida. El deudo se encuentra en condición de aceptar la nueva situación y es capaz de redefinirse a si mismo y al nuevo contexto, el cual no incluye a la persona perdida. Esta redefinición de si mismo es tan penosa como determinante, ya que significa renunciar definitivamente a toda esperanza de recuperar a la persona perdida y volver a la situación previa. Hasta que no se logra esta nueva definición, no pueden hacerse planes a futuro.  M. Horowitz, distingue cinco frases en el proceso del duelo: a) Reacción inicial de shock. Corresponde a la reacción inmediata luego de conocer la noticia de la muerte o pérdida. Esta confrontación súbita con la información de la pérdida provoca la aparición inmediata de una serie de estados. b) Negación. La persona no vivencia claramente el hecho traumático. El foco de conciencia se dirige a otras preocupaciones entrando en una especie de anestesia emocional en relación al evento penoso. La persona frecuentemente está consciente de estar funcionando en forma automática, sin embargo, esto sirve como defensa frente al intenso dolor emocional experimentado. Esta etapa no es permanente, puede durar días, semanas o meses. c) Intrusión del pensamiento. El individuo comienza a recordar a la persona muerta apareciendo en la conciencia imágenes o pensamientos relacionados con el suceso penoso, volviendo a activarse emocionalmente. En esta fase el reconocimiento del significado de la pérdida para si mismo adquiere relevancia, pudiendo aparecer una identificación con el difunto y por lo tanto una mayor percepción de la propia vulnerabilidad ante la muerte. También en ocasiones puede aparecer culpa por haber sobrevivido al difunto. d) Elaboración. En este período aparece una mayor racionalidad tanto para analizar lo sucedido como para considerar sus consecuencias. El dolor psíquico disminuye, como también disminuyen los altibajos emocionales. Esta etapa es denominada trabajo de duelo, ya que en ella se revisa a propia relación con el muerto en términos de si mismo, del otro y de la relación entre ambos. En esta etapa también pueden establecerse nuevas relaciones que no son vistas como sustitutas o reemplazantes del difunto, sino que como personas diferentes con características propias.

e) Completación Esta es la etapa final del proceso de duelo, aquí disminuyen las oscilaciones emocionales propias de las fases anteriores, existiendo una mayor coherencia interna y estados emocionales más positivos. Cuando se completa el trabajo de duelo, la persona perdida no es olvidada, sino integrada como un recuerdo positivo que muchas veces proporciona fuerza interior para enfrentar los nuevos desafíos que trae la vida.  Gómez Sancho Para este autor, el desarrollo clínico del duelo pasa siempre por los mismos caminos que constituyen tres grandes etapas: a) El comienzo: Se caracteriza por un choque inicial. A veces provoca vértigos, náuseas y otras alteraciones neurofisiológicas como temblor o alguna irregularidad del ritmo cardíaco. Se trata de un sistema de defensa primario. El estado de choque desencadenado es muy violento en caso de una muerte súbita y más moderada si la muerte era más esperada. Esta fase suele ser de corta duración. b) El núcleo: Esta fase no comienza inmediatamente después de la pérdida. Todas las situaciones en que el rechazo es mantenido (como por ejemplo ausencia de aflicción o elección precipitada de un objeto sustitutorio) hacen a la persona indisponible al trabajo de duelo necesario a través de la depresión. El sufrimiento depresivo del duelo es la expresión y la consecuencia del trabajo de liberación que se genera después de la pérdida de un ser querido. c) terminación: En esta fase no es conveniente tomar decisiones importantes. Gómez Sancho Comienzo

Núcleo

Terminación

Fases del duelo según autores: M.Horowitz Jhon Bolwy

Liendman

Rondo

Engel

Fase de embotamiento de la sensibilidad

Conmoción e incredulidad

Fase de evitación

Conmoción e incredulidad

Negación

Fase de anhelo y búsqueda de la figura perdida

Duelo agudo

Intrusión del pensamiento

Fase de desorganización y desesperanza Fase de reorganización

Reacción inicial- shock

Elaboración Completacion

Fase de confrontación

Desarrollo de la conciencia de perdida Restitución

Resolución de la perdida Resolución

Fase de restablecimiento

Idealización Resolución

5. Elaboración del Proceso del duelo Worden describe cuatro tareas básicas para la recuperación:

Experimenta r dolor emocional

Adaptarse al ambiente en el que el difunto no está presente

Invertir la energía emotiva en otras personas o relaciones

Aceptar la realidad de la pérdida a) Aceptar la realidad de la pérdida La aceptación necesita tiempo ya que ha de ser asumida no solo de forma intelectual sino también emocional. Tras el fallecimiento de un ser querido, siempre hay una sensación de irrealidad y la primera tarea es afrontar la realidad de que la persona está muerta y ya no volverá. Puede ayudar el ver a la persona muerta y el asistir a las ceremonias fúnebres. b) Experimentar dolor emocional Además de tener dolor es imprescindible poder expresarlo y exteriorizarlo, la represión del llanto puede terminar dando problemas físicos. El intento de negación de esta segunda tarea puede conducir al consumo de alcohol y/u otras drogas. Con frecuencia se abusa de psicofármacos para controlar la ansiedad del doliente. Narcotizar el sufrimiento no hace que éste desaparezca, se postpone. El duelo no es una enfermedad, la mayoría de las veces se resolverá con el tiempo y la compañía y comprensión de amigos y conocidos. c) Adaptarse al ambiente en el que el difunto no está presente. Cultivar los recuerdos. Recordar a la persona amada es un consuelo para los supervivientes, con frecuencia los familiares desean recordar detalles del acontecimiento y es una manera de asumir la pérdida.

d) Invertir la energía emotiva en otras personas o relaciones. El duelo es un proceso de cambio y con la muerte termina una vida pero no una relación, la desaparición de alguien a quien amamos no nos obliga a olvidarlo. Dos signos nos indican que la persona esta recuperándose de un duelo:  La capacidad de hablar y recordar a la persona amada sin llorar ni desconcertarse.  La capacidad de establecer nuevas relaciones y de aceptar los retos de la vida. Errores frecuentes ante la pérdida de un ser querido: o Pensar que no debemos conocer los detalles de la muerte ni ver el cadáver. o Aunque resulte duro, saber los detalles de la desaparición de la persona amada ayuda a aceptar la realidad de la ausencia. La falta de información puede generar confusión y fantasías irreales. o Creer que cuando se demuestra rabia, dolor o desesperanza mediante el llanto desgarrado o los gritos, se está más expuesto a la depresión. o La expresión de estos sentimientos es necesaria, porque permite que se procese la pérdida y se elabore el duelo, aunque puedan percibirse como manifestaciones exageradas o propias de culturas o países poco desarrollados. o Pensar que cuando la persona muere se pierde su recuerdo. o El recuerdo y las vinculaciones emocionales no desaparecen. Permanecen, y aparecen en forma de recuerdos pasajeros o sueños. o Pensar que, para superar el dolor cuanto antes, debemos volver inmediatamente a nuestros quehaceres cotidianos. o o o o o

Conviene que nos demos un tiempo para reflexionar y para vivir el dolor sobrellevando el duro proceso emocional que supone la pérdida. Considerar que el afecto por el ausente debe expresarse con mucha moderación. Aunque en nuestra cultura se valoran la firmeza de carácter y la entereza, debemos permitirnos expresar libremente las emociones dolorosas. Mantener que conviene no hacer partícipes a los niños de estas situaciones de luto Los niños son tan capaces como los adultos para elaborar los duelos. No les ocultemos la realidad. Deben aprender a superar pérdidas que, antes o después, llegarán.

6. Tipos de duelo f) Duelo resuelto Podemos decir que hemos completado un duelo cuando somos capaces de recordar al fallecido sin sentir dolor, cuando hemos aprendido a vivir sin el o ella, cuando hemos dejado de vivir en el pasado y podemos invertir de nuevo todas nuestra energía en la vida y en los vivos. g) Duelo anticipado

El término duelo anticipatorio fue usado, inicialmente, por L indeman, para indicar aquellas fases anticipatorias de duelo, que facilitan el desapego emotivo, antes de que ocurra la muerte. Es vivido por los enfermos y sus familiares, sobre todo en el caso de enfermedades en fase terminal Según Fulton el duelo anticipatorio permite integrar la realidad de la pérdida gradualmente, resolver asuntos inacabados con el moribundo, comenzar a cambiar esquemas sobre la vida y la propia identidad y hacer planes de futuro. h) Duelo retardado, inhibido o negado Se muestra en aquellas personas que en las fases iniciales del duelo, parecen mantener el control de la situación sin dar signos de sufrimiento. Es potencialmente patogénico el duelo cuya expresión es inhibida, o negada, porque la persona simplemente no afronta la realidad de la pérdida. En este caso en un comienzo se observa una respuesta mínima al duelo para evolucionar posteriormente en angustia o depresión prolongada. En estos casos hay dificultad en elaborar los esquemas del otro y del sí mismo, estos tienden a confundirse produciéndose una contaminación de las emociones negativas hacia la figura perdida con la propia autoimagen empobrecida y defectuosa con una baja autoestima. Al parecer en estos casos la ambivalencia emocional frente a la persona perdida en intensa. Este tipo de duelo, según C.M. Parkes, puede ocurrir frente a:  Pérdida inesperada. Frente a esto surgiría una reacción defensiva de shock que impediría comenzar a elaborar el duelo.  Pérdida de personas con quienes se ha tenido una relación muy ambivalente. Frente a esto surgiría una primera sensación de alivio y baja ansiedad, para posteriormente aparecer la desesperación y la pena, caracterizadas por una actitud autopunitiva. i) Duelo crónico El duelo no evoluciona hacia su resolución y casi parece que el deudo mantiene a su ser querido vivo a través de su dolor. Se da un anhelo intenso, normalmente asociado a una relación de gran dependencia del fallecido. Las respuestas emocionales que se siguen a la pérdida perduran por largo tiempo y generalmente con mucha intensidad. Estas respuestas son, por lo general: pena, accesos de cólera y auto reproches. El síntoma principal que aparece es la depresión, la cual a menudo se combina con ansiedad. El individuo es incapaz de replanificar su vida, apareciendo una triste desorganización. Este tipo de duelo, según C.M. Parkes, suele desarrollarse cuando la relación existente con la figura perdida se caracterizaba por la dependencia.

j) Duelo patológico Pero si el duelo no se elabora correctamente, no se han vivido algunas fases, o se han interrumpido o se han reprimido emociones dolorosas-, pueden surgir síntomas patológicos, relacionados con la necesidad de permanecer unido al ausente. Indicadores del duelo patológico. • Sentimientos de culpa. Se siente culpable de la muerte, de no haber hecho lo posible por evitarla, de no haber sido suficientemente diligente o afectuoso con el fallecido. • Pensamientos de muerte. El vivo debería haber desaparecido junto al fallecido, o incluso haber muerto en su lugar. • Sentimientos de inutilidad. Ya nada tiene sentido, sin el difunto la vida carece de interés, sin él o ella nada es igual, no vamos a poder hacer frente a la vida. • Experiencias alucinatorias. Como oír la voz del fallecido o ver fugazmente su imagen. • Sensaciones de padecer la misma enfermedad de la persona difunta, en un trasvase del problema que causó la muerte del ser querido. • Confusión. Algo profundo está cambiando en el fondo de sí mismo y en el mundo. • Lentitud psicomotora y deterioro de algunas funciones orgánicas. 7. Manejo de duelo en niños, adolescentes y adultos: a) Duelo en niños: Los conceptos de irreversibilidad, terminación de funciones y de universalidad de la muerte suelen desarrollarse en el momento en que los niños pasan de la etapa pre-operacional a la de pensamiento de operaciones concretas. Los niños en la etapa preoperatoria no suelen entender la muerte, porque está más allá de su experiencia personal. Tiene un pensamiento egocéntrico. Pueden creer que alguien con suerte puede evitar la muerte y que ellos mismos podrán vivir para siempre. Pueden creer que una persona muerta piensa y siente. Con relación a la actitud hacia la muerte, los niños en general, expresan su aflicción con ira, indiferencia o rehusándose a reconocer la muerte. Se les puede ayudar en su comprensión si se les presenta el concepto desde una edad temprana, en el contexto de su propia experiencia y se les da la oportunidad de hablar acerca de los aspectos que rodean la muerte. Aunque resulte muy doloroso y difícil hablar de la muerte con el niño, es mejor hacerlo lo antes posible. Se le debe explicar con un lenguaje adecuado a su edad, lo ocurrido. Para los niños menores de 3 años, la muerte es algo provisional y reversible. Será pues necesario ser pacientes para explicarle una y otra vez

lo ocurrido y lo que significa la muerte. Recordar que para que pueda iniciar adecuadamente el proceso de duelo, es necesario que deje de esperar a su ser querido, y llegar a comprender que éste no regresará nunca. Para que el niño entienda qué es la muerte, suele sé útil emplear ejemplos traídos de la naturaleza: las hojas en otoño, la muerte en los animales, etc. Los tres temores más frecuentes del niño: ¿Causé yo la muerte? ¿Me pasará esto a mí? ¿Quién me va a cuidar? Aunque e! niño sepa que su ser querido ha muerto, siente necesidad de seguir manteniendo una relación afectiva, y así la persona fallecida puede por un tiempo convertirse en un padre o madre imaginario. Con sus compañeros y amigos puede jugar a morirse, al entierro. Todos estos comportamientos son absolutamente normales y tiene que ser respetados como necesarios para que el niño realice de forma adecuada el duelo. Lo más habitual, es que el niño elabore el duelo alternando fases de preguntas y expresión emocional, con intervalos en que no menciona para nada el asunto. El niño intuye enseguida que la muerte va a tener muchas consecuencias en la familia. Es bueno decirle que, aunque estamos muy tristes por lo ocurrido, vamos a seguir ocupándonos de él lo mejor posible. El niño puede temer también ser abandonado por el familiar sobreviviente. Asegurarle que, aunque está muy afectado por la pérdida, se encuentra bien y no le va a pasar lo mismo. Asegurarle que vamos a seguir queriendo a la persona fallecida y que nunca la olvidaremos. El niño afectado puede presentar dificultades para conciliar el sueño, pérdida de apetito, miedo de quedarse solo. Puede presentar un comportamiento infantil (enuresis, hablar como un bebé, pedir comida a menudo...) durante tiempo prolongado. A veces, puede presentar imitación excesiva de la persona fallecida, expresiones repetidas del deseo de reencontrarse con el fallecido. Pueden alejarse de sus amistades y presentar una negativa de ir a la escuela. b) El duelo en el adolescente Los adolescentes tienden a presentar ideas muy románticas acerca de la muerte. Están interesados en el cómo vivirán y no cuanto vivirán. Muchos aún piensan en forma egocéntrica y se hallan en un mito persona!. Piensan que pueden tomar cualquier riesgo sin exponerse al peligro. No existe ninguna forma en la cual la muerte o el dolor que ella causa haga que los adolescentes actúen. Su manera de manejar la situación es fruto de su propia personalidad. Generalmente se le pide a los adolescentes el que sea fuerte. Muchas veces el adolescente, aunque sufra intensas emociones, no las comparte con nadie, porque se siente, de alguna manera, presionado a comportarse como si se las arreglara mejor de lo que realmente lo hace.

No se siente capaz de sobrevivir a su propio dolor y además se les exige que sostengan a otros. Este tipo de conflictos puede tener como resultado que el adolescente renuncie a vivir su propio duelo (duelo aplazado o congelado. El adolescente puede sentir mucha rabia, miedo, impotencia... y preguntarse por qué y para qué vivir. La adolescencia suele ser ya una etapa difícil. El adolescente tiene que hacer frente a la pérdida de un se querido, al mismo tiempo que hace frente a todos los cambios, dificultades y conflictos propios de su edad. Aunque exteriormente parezca ya un adulto, el desarrollo del cuerpo no va siempre a la par con la madurez afectiva. Es por eso que necesita todavía mucho apoyo afectivo para emprender el doloroso y difícil proceso de duelo. Es por eso que a veces puede faltarles ayuda. Como hemos mencionado antes, es frecuente que se espere del adolescente que sea adulto y se haga cargo e cuidar y ayudar al resto de la familia, sobretodo al padre o madre sobreviviente o a los hermanos más pequeños. Podemos pensar que entonces puede encontrar alivio y ayuda en sus amigos. Pero cuando se trata de la muerte, salvo que se haya vivido una situación similar, los amigos se sienten impotentes y pueden ignorarlo totalmente. El esfuerzo del adolescente para ser cada vez más independiente de sus padres, suele acompañarse de conflictos y problemas en la relación. Atraviesan un período de desvalorización de su familia es una forma normal, aunque difícil, de separarse de ellos. Si su padre o su madre fallecen mientras está alejándose física y emocionalmente de ellos, puede experimentar un gran sentimiento de culpa y de tarea inconclusa. Aunque la necesidad de separarse es completamente natural, esta experiencia puede hacer el proceso de duelo más complicado. Los signos de un proceso de duelo en un adolescente y que requieren intervención terapéutica serían: Síntomas de depresión, insomnio, inquietud psicomotriz, baja autoestima. Se agregan fracaso escolar, o indiferencia frente a las actividades extraescolares. También deterioro de las relaciones familiares y con los amigos. Conductas de riesgo como abuso de alcohol y otras drogas, peleas, relaciones sexuales impulsivas y sin medidas preventivas..Negación del dolor y alardes de fuerza y madurez. c) Duelo en la Edad Adulta Temprana. El adulto joven tiene mayor probabilidad de sentir la muerte con mayor intensidad emocional que en otra etapa de la vida. Suelen sentirse frustrados frente a la muerte de un ser querido, ya que no le permite proyectarse con el futuro. Su frustración se transforma en rabia, lo cual dificulta el proceso de ayuda.

Duelo en la edad Adulta Intermedia. En esta etapa el adulto tienen más conciencia de la muerte, con el fallecimiento de sus padres constituyen la generación mayor. La percepción del tiempo es diferente y es posible que generen cambios positivos en su proyecto de vida, producto de la resolución exitosa de la crisis de la mitad de la vida. Duelo en la edad Adulta Tardía El duelo en el anciano es similar al del niño, debido a que en la senectud se produce una vuelta a la dependencia. Esto produce una disminución de la capacidad para el duelo. La dependencia que presenta el anciano lo lleva a desarrollar conductas no patológicas y adaptativas a la pérdida. También necesitan un sustituto que les brinde seguridad, ya que la pérdida de la persona querida amenaza esta seguridad. No obstante, en otros casos, no parece haber un intento de búsqueda de sustituto, presentándose conductas autodestructivas , en un aparente intento de reunión con la persona perdida, sin mostrar signos de dolor por esta pérdida. El anciano en condición de dependencia, parecería estar más preparado para su propia muerte que la del objeto de su dependencia. La ancianidad presenta más dificultades para elaborar el duelo y tienden a reaccionar con manifestaciones somáticas. II.

PRESENTACION DE CASO El paciente es un varón de 45años, casado, trabaja como funcionario público; su esposa, de la misma edad, es maestra. Tienen dos hijos de 16 y 20 años cada uno. El paciente solicita asesoramiento psicológico veinte días después de los atentados terroristas ocurridos en Madrid el día 11 de marzo de 2004. En uno de los actos terroristas fallece una sobrina del paciente, de 23 años, a la que le une un vínculo afectivo muy estrecho. Esta relación afectiva se había visto fortalecida a lo largo de los últimos años debido a las circunstancias familiares de la víctima, y había dado lugar a que el paciente desempeñara en muchas ocasiones el papel de tutor y padre. La familia de origen del paciente está compuesta por dos hermanas de 48 (madre de la víctima) y 39 años respectivamente. El padre del paciente falleció hace 5 años y su madre hace uno, pero desde la muerte de su sobrina su recuerdose hace más presente. En su historia personal y entorno familiar no existen antecedentes psiquiátricos, ni psicológicos. En el ámbito laboral no presenta dificultades. Manifiesta los siguientes síntomas emocionales: embotamiento afectivo, incapacidad para atribuir la muerte de su sobrina a una acción terrorista, rechazo de la realidad de la muerte y negativa a ver cualquier imagen relacionada con los mencionados atentados o a leer sobre el tema.

Asimismo, sentimientos de tristeza, pesar, fatiga, impotencia, pesimismo y enfado provenientes de la sensación de que no había nada que pudiera hacer para evitar la muerte. También presenta dificultades para conciliar el sueño, pérdida de peso, pérdida de apetito y cansancio generalizado. A nivel conductual, es importante señalar una disminución de la actividad, búsqueda de la soledad y dificultad para concentrarse en su actividad laboral. 1. Método de consejería: Método no directivo: El método que se usara es el No directivo ya que se centrara sobre la persona, con la convicción de que en el existe los recursos necesario para su propia reconstrucción y orientación.  Principio de autoconocimiento  Principio de dirección  Mecanismo de la dependencia emocional regresiva 2. Proceso de orientación y consejería-Elementos básicos de la entrevista inicial 2.1. Fase de exploración a) Inicio de la entrevista Se recibe al señor, se le hace pasar al consultorio, se le da la mano, se le acompaña hasta su asiento y se le invita a sentarse, el Psicólogo se presenta y se le pregunta ¿Cómo se encuentra?, ¿Le fue fácil llegar a mi consultorio? Luego se le preguntan sus datos de filiación. b) Determinar por que el cliente acude al asesor Se le pregunta el motivo de consulta del señor ¿Me podría comentar cual es la razón por la que vino hasta aquí? c) Valoración de las experiencias previas de asesoramiento del cliente Se le preguntara si anteriormente ha asistido ya a alguna consulta psicológica. ¿Ud. En algún otro momento o por algún otro motivo ¿Ha ido al Psicólogo?, el señor contesta que es la primera vez; entonces se le dice: Bien, entonces vamos a tratar aquello que le esta aquejando y le hace sentir incomodo, para ver de que manera se le puede dar solución, ¿Entendido? d) Valoración de lo que el cliente espera obtener del asesoramiento ¿Qué espera Ud. Conseguir con estas sesiones? El responde: “ya no quiero estar mal, quiero estar bien, ser como siempre y olvidarme lo que paso con mi sobrina” e) Dar una definición clara del asesoramiento Lo que se busca con este trabajo es crear un clima donde a usted le permita aclararse sobre sus problemas y emociones, liberarse y encontrar recursos para la solución de sus conflictos. Yo seré como un guía para usted. f) Indicar el carácter confidencial de la relación

Señor en nuestras sesiones se van a tocar algunos temas como los de sus antepasados, temas familiares y todo aquello que sea necesario para lo cual necesito que Ud. Sepa que todo lo que me diga no va a salir de este consultorio a menos que usted lo autorice. 2.2. Fase de nueva comprensión g) Buscar elementos significativos del asesoramiento Se buscara recopilar la información necesaria del suceso. ¿Desde hace cuanto falleció su sobrina? ¿En que circunstancias falleció? En este espacio se facilitará la expresión de las emociones de gran intensidad que necesitan ser manifestadas y aceptadas para acomodarse a la ausencia de la pérdida. El facilitador no emitirá ningún comentario porque el duelo requiere actividad por parte del doliente y ese trabajo es muy valioso para el proceso. Se anima al paciente a evocar experiencias y recuerdos sobre la persona fallecida, tanto actuales como pasados, reviviendo los momentos más entrañables vividos con ella con la finalidad de facilitar la expresión de sus emociones h) Valorar la capacidad del funcionamiento del cliente ¿Cómo se siente usted debido a este suceso? ¿Cuáles son sus pensamientos desde aquel acontecimiento? Las personas necesitamos repasar una y otra vez los acontecimientos antes de poder ser verdaderamente conscientes de todo lo ocurrido y hablar ayuda a aceptar la realidad. La función del terapeuta es generar un espacio más allá de su entorno inmediato donde autoricemos y facilitemos hablar de la pérdida y de las circunstancias que rodearon a la muerte, de una manera sensible y empática, y utilizando en muchas ocasiones un lenguaje evocador. No se trata de olvidar, sino de resituar el recuerdo de la persona fallecida dentro de su mundo de significados, de forma que el dolor sea cada vez más soportable e interfiera menos en el desempeño de sus actividades cotidianas. i) Clarificar los sentimientos Se debe lograr conectar las emociones del cliente. “Entiendo que estas pasando por una situación muy difícil, sé que tu dolor es muy fuerte, si quieres llorar puedes hacerlo, si quieres decir cosas que no le dijiste a nadie también puedes hacerlo ahora…” También se le ayuda a contactar con sus sentimientos negativos de enfado y rabia normales cuando muere alguien a quien se quiere, y consecuencia del dolor tan intenso que se experimenta en esos momentos, evitando la represión de los mismos. 2.3. Fase de acción j) Determinar la estructura del asesoramiento

Al finalizar esta fase de acercamiento inicial con la persona afectada, el facilitador habrá logrado tranquilizarla y acompañarla en el proceso, fortaleciendo el vínculo entre ambos; y así poder determinar las sesiones a seguir. Ahora que se encuentra más calmado, vamos a empezar a trabajar su proceso de duelo ¿si? Para lo cual lo vamos a realizar en cuatro sesiones, una vez por semana ¿le parece bien? Donde usted aprenderá a asumir la perdida. k) Conseguir el cliente se comprometa en el asesoramiento “Como ya le mencione, es usted de quien dependerá todo este trabajo, por lo que necesito que ponga de su parte y haciendo uso de sus recursos se lograra resolver su proceso de duelo” l) Trabajar para establecer objetivos Junto con el cliente se determinara aquello que se desea lograr. No se trata de olvidar, sino de resituar el recuerdo de la persona fallecida dentro de su mundo de significados, de forma que el dolor sea cada vez más soportable e interfiera menos en el desempeño de sus actividades cotidianas. El objetivo principal del asesoramiento psicológico es facilitar esta segunda tarea con la idea de que las personas no arrastren este dolor a lo largo de sus vidas y en un futuro se manifieste en síntomas o en formas de conducta disfuncional. “Como me dijo en un principio, lo que usted busca es sentirse mas tranquilo pero no se trata de olvidar sino de que pueda recordar a su sobrina pero que este dolor sea cada vez menos intenso, y no interfiera en sus actividades cotidianas” m) Resumir, revisar y valorar “Bueno por hoy vamos acabar, ya sabe usted en que consistirá nuestro trabajo, en el cual necesito de su apoyo. Hay algo mas que desea comentarme…” n) Usar tareas psicológicas para ayudar al cliente fuera de las sesiones “Para la próxima sesión te voy a pedir que por favor escribas todo aquello que te hubiera gustado decirle a tu sobrina antes de fallecer” o) Finalizar la entrevista “no se olvide de la tarea encomendada para la próxima sesión y no reprima sus llantos, si desea llorar hágalo, recuerde que tiene a su familia a quien les importa como se encuentra usted. Cuídese mucho, nos vemos” 3. Técnicas de relación:  Técnica de concordancia: Brindarle al paciente un ambiente cómodo tanto emocional (confianza y cordialidad) y físicamente (privado, iluminado, etc)  Técnicas de estructuración

Establecer con el cliente los limites y metas del proceso, cuales serán las responsabilidades tanto del el señor y el consejero.  Técnica de reflejo Durante momentos que el señor exprese aquellas emociones y pensamiento que siente respecto a la perdida de su sobrina, se aplicara esta técnica para que se dea cuenta de aquello que expresa.  Técnica de aceptación Conforme el señor va relatando el fallecimiento de su sobrina, como ocurrió, se hará el uso de esta técnica para estimular a que siga con su relato sin presión alguna.  Técnica de silencio Se hará uso de esta técnica en momentos donde se encuentre lábil emocionalmente y permitir así que conecte sus sentimientos.  Técnica de clarificación Esta técnica servirá para poder conectar las emociones del paciente y poder desahogar la pena de su perdida.  Técnica de aliento Después de haber clarificado sus sentimientos, esta técnica ayudara a darle apoyo emocional al cliente  Técnica de cierre Esta técnica como su nombre dice nos ayudara a finalizar la entrevista.

CONCLUSIONES  El duelo es un proceso natural por el cual vamos a pasar todas las personas al perder algo real o simbólico que es querido por nuestro yo.  Es normal sentir durante este proceso sentimientos de malestar físico y psicológico pero estos deben de ir siendo menos intensos a medida que va pasando el tiempo.  El objetivo de la consejería durante el proceso de duelo no es olvidar lo que se perdió, sino poder evocar el recuerdo aun con cierta nostalgia y pena pero cada vez menos intenso, y que no interfiera en nuestras actividades cotidianas.

BIBLIOGRAFIA  El proceso de duelo y estrategias de manejo Ps. Anneliese Dörr, Ps. María Elena Gorostegui, Ps. Sonia Jara , Ps. Claudia Ornstein.  Asociación de Consumidores de Asistencia Mortuoria, Documento 101 Asesoramiento psicológico en un caso de duelo tras los atentados del 11 M  Clínica y Salud, vol. 15, núm. 3, 2004, pp. 327-336- Colegio Oficial de Psicólogos- Madrid, España  GUÍA DE INTERVENCIÓN DE SALUD MENTAL PARA PRESTADORES DE SALUD EN SITUACIONES DE EMERGENCIAS Y DESASTRES  Guía Clínica. Seguimiento del duelo- Carmen López de Ayala García; Teresa Galea Martín; Rocío Campos Méndez  Bienvenido el dolor- Pilar