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• CARLOS ALBERTO TORRES SALAS

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HISTOLOGÍA Y CITOLOGÍA AVANZADA III

Título original: Histología y Citología Avanzada III Autores: José Angel Alzueta Zambrano. Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Rogelio Soler Peinado. Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Especialidad: TSS de Documentación Sanitaria Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA C/ Armengual de la Mota 37 Oficina 1 29007 Málaga Teléfono/fax 952 61 54 61 www.fesitessandalucía.es Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas Edición: Octubre 2011

ÍNDICE UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO 1.1 Sistema de Cursos a Distancia

  5  7 

1.2 Orientaciones para el estudio

8 

1.3 Estructura del Curso

UNIDAD DIDÁCTICA II TINCIONES Y PREPARACIONES EN CITOLOGÍA E HISTOLOGÍA

10 

2.1 Introducción

  13  15 

2.2 Obtenciónde la pieza

15 

2.3 Fijación

16 

2.4 Deshidratación e inclusión en parafina

18 

2.4 Obtención de cortes

23 

2.5 Coloración

25 

UNIDAD DIDÁCTICA III ESTUDIOS CITOLÓGICO E HISTOLÓGICO DEL SISTEMA DIGESTIVO UNIDAD DIDÁCTICA IV ESTUDIOS CITOLÓGICOS E HISTOLÓGICOS DE LA PIEL. 4.1 Generalidades

  55    193  195 

4.2 Tipos de diagnósticos y su manejo

196 

4.3 Análisis de Lesiones Proliferativas

196 

4.4 Análisis de Lesiones Inflamatorias

203 

UNIDAD DIDÁCTICA V ESTUDIOS CITOLÓGICOS E HISTOLÓGICOS DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

 

241 

5.1 Estudios citológicos e histológicos del sistema músculo esquelético

243 

5.2 Consideraciones Finales

280 

CUESTIONARIO

283 

Cuestionario

285

 



UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO

Histología y Citología Avanzada III

Presentación, normas y procedimientos de trabajo. Introducción Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.

Presentación 1. Sistema de Cursos a Distancia En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que se van a seguir para el estudio. 2. Orientaciones para el estudio. Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice: Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente. 3. Estructura del Curso Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.

1.1 Sistema de Cursos a Distancia 1.1.1 Régimen de Enseñanza La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos. La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos Especialistas/Superiores Sanitarios.

1.1.2 Características del Curso y del alumnado al que va dirigido Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades. Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas. Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

1.1.3 Orientación de los Tutores Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas sus consultas y plantear las dificultades. Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado. El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico exclusivamente. Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores: 

Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.



Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

1.2 Orientaciones para el estudio Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento. Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso: Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.

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

Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.



Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc.



Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema.

Histología y Citología Avanzada III a) Fase receptiva. 

Observar en primer lugar el esquema general del Curso.



Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.



Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles.



Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas.



Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad.



Completar el esquema con el texto.



Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.



Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.



Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.

b) Fase reflexiva. 

Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.



Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.



Anotar los puntos que no se comprenden.



Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos resueltos.

c) Fase creativa. En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional. 

Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla.



Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la prueba.



Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual.

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1.3 Estructura del Curso 1.3.1 Contenidos del Curso 

Guía del alumno.



Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.



FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.



ENCUESTA de satisfacción del Curso.

1.3.2 Los Cursos Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades Didácticas.

1.3.3 Las Unidades Didácticas Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material educativo distinto: 

Texto propiamente dicho, dividido en temas.



Bibliografía utilizada y recomendada.



Cuestionario tipo test.

Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica. El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario. Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que: 

Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema.



Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema.



Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas.



Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso.

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Histología y Citología Avanzada III

1.3.4 Sistema de Evaluación Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al alumno. Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación. La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado. Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.

1.3.5 Fechas El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar. La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.

1.3.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de “se me dan los exámenes tipo test”. Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico. Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora. Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test: 

Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.



El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por 11

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar. Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta. La utilidad de las preguntas test es varia: 

Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.



Adaptarse a los exámenes de selección de personal.

Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.

1.3.7 Envío Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.

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UNIDAD DIDÁCTICA II TINCIONES Y PREPARACIONES EN CITOLOGÍA E HISTOLOGÍA

Histología y Citología Avanzada III

2.1 Introducción Se define técnica histológica al conjunto de operaciones a que se somete una materia organizada, a fin de posibilitar su estudio al microscopio. El examen al microscopio se hace generalmente por luz transmitida, lo que significa que la luz debe "atravesar" el objeto a examinar para llegar, después de haber pasado por las distintas lentes del aparato, a impresionar a nuestro órgano visual. Por esa causa, debe ser reducido a láminas muy delgadas y transparentes, las cuales lograremos efectuando una serie de operaciones que serán descriptas más adelante.

2.2 Obtenciónde la pieza El material a utilizar puede ser extraído de los diversos animales de laboratorio, o bien puede tratarse de material humano. Entre los animales de observación se eligen aquellos que por su semejanza con el ser humano pueden sustituirlo sin grandes diferencias, y cuya obtención y crianza puede ser fácilmente efectuada en el laboratorio. Fases en la obtención de material animal: -

Muerte del animal: podemos producirla valiéndonos de un traumatismo brusco, o por la intoxicación a causa de una dosis exagerada de narcótico.

-

Extracción de los órganos: conociendo la anatomía del animal, debemos dirigirnos directamente a los órganos que nos interesan estudiar. En el caso de que estos sean varios, es conveniente extraer primero los que más fácilmente se descomponen, estos son el páncreas y la porción inferior del tubo digestivo.

-

Reducción a piezas: teniendo en cuenta que para el tamaño de las piezas debemos considerar muy especialmente las cualidades del fijador a usar, hablaremos de este asunto cuando tratemos la fijación.

Obtención de material humano: El hombre no es sujeto de experimentación, esta verdad indiscutible hace que sólo en casos excepcionales se pueda obtener material humano en condiciones de ser estudiado histológicamente. De tres fuentes puede provenir el material humano: las necropsias, las biopsias y las piezas operadas. De éstas, sólo la primera puede darnos material normal; las dos últimas proporcionarán tejidos patológicos. -

Necropsias: son las piezas que se obtienen de un cadáver. Para histología normal es necesario que se trate de un cadáver fresco y que no haya sido atacado por ninguna lesión, por lo menos el órgano que se quiere estudiar.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología -

Biopsias: son trozos de tejido que se obtienen de un sujeto con vida con el objeto de estudiarlos al microscopio y efectuar un diagnóstico histopatológico.

-

Piezas operadas: los tejidos que han sido extraídos de las intervenciones quirúrgicas, generalmente tumores u órganos inflamados, también pueden darnos material de investigación pero, como en el caso anterior, sólo servirán para anatomía patológica.

2.3 Fijación La fijación tiene por objeto “matar” las células y conservarlas, hasta donde sea posible, en el estado en que se encontraban durante la vida. Por lo tanto es un método histológico destinado a obtener preparados duraderos que conservan la estructura morfológica y química de las células y tejidos al estado vivo y que permite realizar, posteriormente, los procedimientos de coloración o de identificación que facilitan el completo conocimiento de su constitución íntima.

Se llaman fijadores a las sustancias químicas o a los agentes físicos que se utilizan para tal fin. Cualidades que debe tener un fijador: 1. Actuar con rapidez, matando y fijando a las células antes de que aparezcan los fenómenos agónicos o post-mortem (autólisis, desintegración, etc.). 2. Poseer alto poder de penetración para asegurar la fijación correcta hasta en las capas profundas de la pieza a fijar. 3. Conservar, en lo posible, los detalles estructurales que presentaban in vivo. 4. Permitir o favorecer el empleo de los procedimientos necesarios para su observación posterior (ejecución de cortes, coloración, etc.). 5. Impedir la desaparición de los elementos solubles durante la fijación o después de ella. 6. No provocar o impedir la producción de estructuras artificiales. 7. No retraer excesivamente los tejidos ni volverlos friables o quebradizos. 16

Histología y Citología Avanzada III

2.3.1 Manera de actuar de los fijadores Varía con la composición o naturaleza de los mismos: coagulando las proteínas sin combinarse con ellas (alcohol, ácido pícrico, yodo, calor), formando combinaciones químicas con las sustancias orgánicas (ácido crómico y sus sales), o reduciéndose en contacto con las mismas y originando en su seno un precipitado sumamente fino (ácido ósmico, bicloruro de mercurio, cloruro de oro). La mayor parte de los fijadores actúan como oxidantes, favoreciendo así la coloración ulterior de los tejidos (recuérdese que éstos, en su mayoría, son reductores que muchos colorantes se transforman en leucobases incoloras al combinar una molécula de hidrógeno con su cromóforo). Fijadores químicos: Son los más utilizados; pueden ser fijadores simples, constituidos por una sola sustancia química, y fijadores compuestos o mezclas fijadoras cuando varias sustancias intervienen en su constitución.

2.3.2 Fijadores simples a) Formol al 10%, es el más usado. Su empleo es aconsejable en todos los casos en que no se disponga de un fijador especial, principalmente cuando se trata de fijar órganos o tejidos para estudios histológicos topográficos. b) Alcohol etílico absoluto o de 96%, se usa generalmente en microquímica. c) Alcohol metílico, se lo emplea con frecuencia para fijar frotis desecados (sangre, médula ósea, ganglio, bazo, líquidos de punción, etc.). d) Ácido ósmico al 1 ó 2%, es poco penetrante pero enérgico, conserva muy bien estructuras celulares. e) Bicromato de potasio al 3-5%.

2.3.3 Fijadores compuestos En su composición intervienen un número variable de fijadores simples racionalmente elegidos con el fin de completar la acción de cada uno de ellos o atenuar sus defectos. a) Líquido de Fleming, mezcla cromo-osmio-acética. b) Líquido de Zenker, mezcla bicromato-sublimado-acética. c) Líquido de Helly, mezcla Zenker-formol. d) Líquido de Bouin, mezcla picro-formos-acética. e) Líquido de Duboscq-Brasil, o Bouin alcohólico.

2.3.4 Fijadores físicos 1. Desecación. Se utiliza en extendidos de sangre, líquidos de punción. Si se efectúa rápidamente detiene los procesos de postmortem y permite el empleo posterior de fijadores químicos o calor seco para completar la fijación. 2. Calor seco. Es utilizado a menudo en bacteriología sobre extendidos desecados, poco empleado en histología

17

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología 3. Calor húmedo. En forma de agua hirviente es utilizado en algunas investigaciones microquímicas o para fijar invertebrados. 4. Frío. No es un verdadero fijador, pero detiene los procesos vitales y los cadavéricos de necrosis y autólisis, pero en cuanto deja de actuar, se reanudan las actividades vitales si la célula no ha muerto, o se desarrollan los procesos de postmortem. 5. Congelación y desecación. (Método de Altmann/Gersh).

2.3.5 Reglas de la fijación El material debe ser cortado en trozos pequeños y no demasiado grueso, para facilitar la penetración del fijador. La relación del volumen entre el objeto a fijar y el fijador, varía según el fijador empleado, pero como mínimo la relación debe ser de 1 a 20. El líquido fijador se debe verter primero en el frasco y luego se introducen los trozos de tejido; en caso contrario quedan éstos pegados en el fondo y no se fijan por ese lado. Si son tejidos que tienden a ir al fondo (hígado, músculo, glándulas), se debe agitar el frasco durante unos minutos. Los tejidos que flotan (pulmón, grasas), se recubren con un trozo de algodón o papel de filtro para que se pongan totalmente en contacto con el fijador. La duración del tiempo de fijación varía según el fijador utilizado, el tamaño y la textura del tejido. El general y como promedio, 24 horas es suficiente, pero puede quedar en el líquido fijador, sobre todo con el formol taponado durante varios años. La osmoralidad es un factor importante y debe en o posible tener una concentración iónica en el fijador similar al tejido que se va a fijar. Las variaciones de la osmoralidad se logran por la adición de cloruro de sodio, sacarosa o dextrán.

2.3.6 Mecanismo de acción de los fijadores Va a depender de la sustancia utilizada, pueden describirse 4 mecanismos de acción: a) Por coagulación de las proteínas: Sin combinarse con ella, como por ejemplo lo hace el alcohol, ácido pícrico, yodo, formol, etc. b) Formando combinaciones químicas con las sustancias orgánicas de las células o tejidos como por ejemplo el ácido crómico y sus sales, bicromato de potasio, bicromato de amoníaco, etc. c) Por reducción al contacto con las sustancias orgánicas formando un precipitado muy fino, como por ejemplo el ácido ósmico, bicloruro de mercurio, etc. d) Por oxidación, como por ejemplo el bicromato de potasio.

2.4 Deshidratación e inclusión en parafina Para obtener cortes delgados, en un solo plano y uniformes, es necesario que las piezas adquieran una dureza determinada 18

Histología y Citología Avanzada III Si bien en ésta guía de estudio se describe los pasos de la Técnica Histológica corriente, en la cual se utiliza para la obtención del corte el método de inclusión, es necesario aclarar que existen 2 procedimientos fundamentales para la obtención del corte, ellos son: a) Previa congelación del material de estudio: Este procedimiento confiere a los tejidos un endurecimiento uniforme y permite realizar diagnósticos inmediatos de piezas operatorias y estudios histoquímicos, ya que la congelación no altera la composición química de los componentes histológicos del material a examinar. b) Previa inclusión del material en una sustancia denominada Parafina: El material congelado no reúne de manera suficiente las condiciones óptimas, ya que los cortes obtenidos por congelación son siempre más gruesos que los obtenidos por inclusión. Por lo dicho y si se cuenta con el tiempo necesario, es preferible impregnar los tejidos con una sustancia líquida que luego pasa a una fase sólida y homogénea. Este procedimiento se denomina “Inclusión”. En su transcurso, se deposita el medio de inclusión en todos aquellos lugares en donde se encuentra el agua, o donde ésta ha sido extraída. Los medios o sustancias de inclusión pueden ser: Solubles en el agua: Como ser la “Celoidina, Gelatina, Plexiglas, o bien Insolubles en el agua: Como por ejemplo la “Parafina” y otros. En la Técnica Histológica corriente, solo nos interesa el empleo de la parafina como medio de inclusión, y dado que no es soluble en agua, su empleo condiciona la previa extracción del agua contenida en el tejido que se va a someter al proceso de inclusión. Es así que la inclusión consta de los siguientes pasos: a) Deshidratación. b) Aclaración. c) Impregnación en parafina y confección del taco o bloque.

2.4.1 Deshidratación Las piezas al ser retiradas del fijador, o después de haberlas lavado, están embebidas en agua; impidiendo que sean penetradas por la parafina. Por lo tanto, en primer lugar, debemos deshidratar los tejidos sumergiéndolos en líquidos anhidros, ávidos de agua. Para evitar alteraciones provocadas por una deshidratación brusca, se aconseja proceder escalonadamente utilizando, preferentemente, alcohol etílico de graduación creciente. Se dispone una lámina en un cassette de deshidratación.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Deshidratación en alcoholes sucesivos.

2.4.2 Impregnación por un disolvente de la parafina (aclaración) Las piezas perfectamente deshidratadas se sumergen en el disolvente, xilol o toluol (este último es el que nosotros utilizamos). Al agregar el toluol, no debe aparecer ninguna turbidez. Si se pone blanco-lechoso es que la deshidratación no ha sido bien lograda y debemos repetir el baño de alcohol absoluto cerciorándonos que realmente lo sea: una gota de alcohol agregada a unos ml de toluol no debe enturbiarlo. Debido a que una gran parte del tejido está constituida por agua, se aplica una serie gradual de soluciones acuosas de menor a mayor de agente deshidratante, por ejemplo, Alcohol Etílico o Acetona. Iniciando con alcohol al 50 %, luego con una solución de 60%, 70%, 80%, 90%, 96% y alcanzando de manera paulatina el alcohol al 100 % para eliminar el agua. Esto se hace por que si se colocara el tejido en una solución al 100% de alcohol inmediatamente, el agua saldría muy rápido del tejido y se deformaría.

2.4.3 Aclaración Tras de deshidratar el tejido, se pasa a una solución de una sustancia que es miscible tanto con el alcohol como con el medio de inclusión a utilizar (en la mayoría de los casos se utiliza como medio de inclusión Parafina líquida). La sustancia comúnmente utilizada es el Xileno o Xilol. De la misma manera se coloca la muestra de tejido en un recipiente de Xilol, el Xilol solo es soluble en alcohol al 100%. Se llama aclaración ya que el tejido se torna transparente o claro en el xileno, esto se debe a que cambia su índice de refracción. Una vez obtenida la deshidratación absoluta de la pieza, se coloca a la misma en el seno de un líquido, que mezclándose con el alcohol, tenga al mismo tiempo la propiedad de disolver la parafina, es por ésta propiedad que recibe el nombre de “Líquido intermediario”. Pertenecen a éste grupo de sustancias el cloroformo, toluol, xilol y benzol, siendo éste último el más utilizado. Al ser la parafina insoluble en alcohol, es necesario que el líquido intermediario lo reemplace por completo, por tal motivo conviene renovarlo una o dos veces para asegurarnos que todo el rastro de alcohol ha desaparecido. Para darnos si la penetración del líquido intermediario es completa, debemos observar la pieza; éste al penetrar en el tejido anhidro, produce una transparencia característica en el mismo, y es por ésta razón que también se los llama

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Histología y Citología Avanzada III “Aclarantes”. El tiempo varía según la sustancia usada y el tamaño de la pieza, generalmente de 1 a 3 horas en cada baño. El alcohol y el xileno disuelven los lípidos de la célula y por lo cual al extraerse también se extraen las grasas y los lípidos de la célula.

2.4.4 Penetración de la parafina La parafina utilizada en la Técnica Histológica es una mezcla de cadenas de 22 carbonos hasta 29 carbonos, variando su punto de fusión entre 45º a 60º C, según su composición. Como su nombre lo indica, es una sustancia químicamente inactiva, por lo que puede conservarse indefinidamente en la estufa. Se liquefacta con facilidad a los 56º C y a temperatura ambiente se encuentra en estado sólido. Las piezas, después de haber sido aclaradas, se pasan a una mezcla de parafina líquida y líquido intermediario en partes iguales y se las lleva a la estufa durante una hora. Luego se las introduce en un recipiente que tenga parafina líquida y se guarda en la estufa para que la parafina impregne totalmente el tejido en toda su intimidad. La inclusión completa de las piezas dura aproximadamente 4 horas.

2.4.5 Inclusión definitiva o formación del bloque En moldes de papel o de metal ad-hoc (barras de Leuckart) se vierte la parafina fundida, del mismo punto de fusión de la que ha servido para la penetración. Se colocan las piezas orientándolas y luego se pone el molde en heladera. Después de los pasos arriba mencionados, viene la inclusión definitiva del trozo de tejido, que nos dará no-solo la solidificación de la parafina interna de la pieza, sino también una envoltura que facilitará su ulterior manejo y corte, utilizándose para cumplir con lo cometido, un molde especial de metal denominado “barras de Leuckart, dentro del cual se vierte parafina líquida a 60º C. Allí se deposita la pieza que se saca del baño de parafina en que se encontraba, cuidando de orientarla convenientemente para saber después la dirección en que debe ser cortada. Se deja a enfriar a temperatura ambiente durante 30 minutos o más, y una vez solidificada se retira del molde obteniéndose de éste modo el taco que queda listo para ser cortado por el micrótomo.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología En ésta situación la pieza puede conservarse indefinidamente. El objeto de la inclusión en parafina es proporcionar al tejido la consistencia suficiente y necesaria para que pueda ser reducido a cortes finos que posean un grosor tal en micras para que permita el paso de la luz y ser examinados con el microscopio

Barras de Leuckart

A los 15-30 minutos la parafina se habrá solidificado completamente, recortamos los bloques en forma de pirámide cuadrangular truncada, lo adherimos a un taquito de madera mediante una espátula calentada con la llama de un mechero y ya podemos realizar los cortes con el micrótomo. Para la visualización microscópica la muestra debe ser extremadamente delgada (aprox. 1-5mm). El tejido o biopsia se debe impregnar en una substancia que sea más dura que el tejido mismo. Debe ser fácil de cortar con el microtomo y no debe influir en las características de coloración. Los medios clásicos utilizados son parafinas y celulosa para microscopia y resinas artificiales para microscopia electrónica. Las parafinas son mezclas de hidrocarburos saturados, cuyo punto de fusión incrementa con el aumento de la longitud de la cadena. Para procesos Histológicos se emplean cadenas de 20 a 35 átomos con puntos de fusión de 38 - 58°C.

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Histología y Citología Avanzada III

2.4 Obtención de cortes El objeto de la inclusión que hemos descripto anteriormente es hacer posible la reducción del tejido a cortes lo suficientemente delgados como para permitir el paso de la luz para examinarlo al microscopio. Los micrótomos son instrumentos de gran precisión que nos proporcionan cortes delgados parejos y de espesor graduable. Los cortes más corrientes son los de 4-6 micrones. Consideraremos cuatro tipos de micrótomos: el de deslizamiento, el tipo Minot, el de congelación, y el crióstato o criótomo.

2.4.1Tipo deslizamiento En este caso la pieza queda fija mientras la cuchilla se desliza por unas guías especiales merced a un soporte al que se sujeta la cuchilla con unos tornillos.

2.4.2 Tipo Minot En este caso la cuchilla queda fija y es la pieza la que se desliza sujeta a una platina, ésta se desliza verticalmente cuando se hace girar una manivela. Permite obtener cortes seriados en forma de cinta.Corte en micrótomo tipo Minot: El micrótomo de tipo Minot consta de dos grandes partes: a. El carril de la cuchilla: Es una pieza fija durante el corte, provista de tornillos en su base, de la que emergen dos pilares paralelos en cuya parte superior se encuentran dos discos cilíndricos ranurados y móviles provistos de tornillos. En la ranura se introduce la cuchilla por su borde menos ancho, se la orienta con relación a la superficie del corte y se la ajusta. la calidad de los cortes, dependerá de las propiedades de la cuchilla. Existen varios tipos de cuchillas: Planocóncavas, plano hipercóncavas, biplano simple, biplano conofacetada, de vidrio, de diamante, entre otras. b. La platina: Es una pieza de metal que posee canales excavados en la superficie dispuestos concéntricamente, su tamaño es variable y forma es cuadrangular o circular. En la platina se debe fijar la pieza a cortar, lo que se logra fundiendo la parafina con una espátula de metal calentada a la llama y que tendrá contacto con la superficie canaliculada. Siempre el lado elegido para esto será el lado opuesto al que se desea cortar. La platina conjuntamente con el carro en que se encuentra montada es lo que se desliza verticalmente cuando se hace girar la manija y al mismo tiempo cada vez que llega a su extremidad superior, se corre hacia delante en un número de micras previamente elegido, que nos dará el espesor del corte. - Tipo congelación: se parece al de deslizamiento, pero la cuchilla o navaja, en lugar de deslizarse, gira sobre un eje. Por otra parte, el aparato se caracteriza por tener un sistema de congelación colocado debajo de la platina que utiliza la expansión brusca del anhídrido carbónico contenido en un cilindro con el cual se comunica.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

2.4.3 Tipo congelación Cuando deseamos estudiar grasas o lípidos que se extraen en el proceso de aclaramiento o enzimas que quedan inactivadas por el calentamiento de la inclusión, nos auxiliamos con la Técnica de Congelación de Tejidos. Un tejido congelado, es los suficientemente duro para ser cortado. Se sumerge la muestra de tejido en Nitrógeno líquido para tener una congelación rápida. La ventaja de esta técnica es que los cortes que se obtienen son muy rápidos, se puede utilizar en el diagnostico de material patológico, tomado en intervenciones quirúrgicas y el resultado se obtiene en el transcurso de una operación. Para Microscopia Electrónica se requieren cortes más delgados (denominados ultrafinos) de aproximadamente 25 a 100 nm de espesor y de 0.5 mm. de lado medio. Para esto se utiliza un Microtomo con hoja de vidrio o diamante. Una vez preparados, se montan sobre rejillas de cobre con un diámetro de 3mm.

2.4.4 Crióstato Consta de un micrótomo tipo Minot incluido en una cámara de congelación. El volante de inercia que controla la realización del corte permanece en el exterior, mientras que la cuchilla y el mecanismo de avance están situados dentro de la cámara fría (normalmente a -20º C). Pese a la disposición horizontal de la cuchilla, la obtención de secciones seriadas es posible gracias a la existencia de un sistema anti-enrollamiento que obliga al corte a deslizarse sobre la superficie de la cuchilla. En los modelos más modernos es posible optar por el corte manual o motorizado, así como enfriar rápidamente la muestra a -60º C gracias a la existencia de una placa de congelación instantánea. Frente al micrótomo convencional de congelación, el crióstato posee la gran ventaja de permitir la obtención de cortes mucho más delgados (por lo general de 4 µm y, en manos experimentadas, hasta 2 µm). Los cortes de parafina se extienden, al obtenerlos del micrótomo, en agua tibia contenida en un cristalizador. En ese mismo agua se introducen portaobjetos, previamente desengrasados, cubiertos con una capa de adhesivo de Mayer y, con la ayuda de una aguja histológica, se colocan los cortes sobre el portaobjetos y a continuación se lo levanta.

2.4.5 Tipo ultramicrótomo (para cortes ultradelgados) Se utiliza para cortes de 500 a 1200 amstroms de espesor. Se utiliza expansión térmica para hacer avanzar el bloque, se utiliza un mecanismo de avance por palancas mecánicas.

2.4.6 Montaje del corte Los cortes se retiran del micrótomo con un pincel de pelo fino y se extienden en agua corriente contenida en una bandeja o cápsula de Petri. Luego de ser lavados, se vierte en el mismo recipiente agua a 45º C para que los cortes se extiendan bien y uniformemente. Luego en esa misma agua se introducen los portaobjetos desgrasados y bien limpios, sobre los cuales anteriormente se ha depositado una fina capa de albúmina glicerinada o albúmina de Mayer (mezcla en partes iguales de clara de huevo y glicerina con un cristal de timol como antiséptico), para que la adherencia del tejido sea mayor y con la ayuda de una aguja histológica se empujan los cortes que flotan en el líquido hasta

24

Histología y Citología Avanzada III colocarlos en el portaobjeto. Posteriormente se llevan los portaobjetos ubicados en una escalerilla de madera a la estufa para mejorar su adherencia por coagulación de la albúmina.

2.5 Coloración Luego de realizado el corte, se procede a rehidratarlo para permitir su coloración. Colorantes: reciben esta denominación las sustancias que pueden conferir color a otros cuerpos. Coloración: es el proceso mediante el cual un cuerpo es teñido por una sustancia colorante, sin perder el color cuando es lavado con el disolvente utilizado al preparar la solución colorante. Clasificación de los colorantes. Según su origen se clasifican en: o Colorantes Naturales: -

Animales (carmín).

-

Vegetales (hematoxilina, orceína, azafrán)

o Colorantes Artificiales o Sintéticos (Colores de Anilina): Ácidos: sales cuya base es incolora y su ácido es coloreado (eosina o eosinato de sodio). Son colorantes citoplasmáticos. Un Colorante Ácido lleva una carga negativa en la porción coloreada de la molécula y su fórmula general se representa:

Na+ ANILINALos colorantes ácidos se unen primariamente a los componentes texturales por medio de enlaces electrostáticos de manera similar pero opuesta a la de los colorantes básicos. Las anilinas ácidas reaccionan con grupos catiónicos, como los Grupos Amino Ionizados de las proteínas. Cualquier componente de los tejidos que reaccione con un colorante básico (o con Hematoxilina) se dice que es Basófilo y que presenta Basofilia. Estos componentes son: 

La Heterocromatina y los Nucleolos del Núcleo por los grupos Fosfato ionizados.



Ergatoplasma (parte del citoplasma) por grupos Fosfato ionizados.



Matriz del Cartílago por grupos Sulfato ionizados.



Los componentes texturales que se tiñen de colorantes ácidos se dice que son Acidófilos y que presentan Acidofilia.

Son acidofilos: 

La mayor parte del citoplasma no especializado.



Filamentos Citoplasmáticos.



Fibras extracelulares.

Todos estos debidos a grupos Amino ionizados. Básicos: sales cuya base es coloreada y el ácido es incoloro (azul de metileno o clorhidrato de azul de metileno). Son colorantes nucleares. 25

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Un colorante básico es una molécula de anilina que tiene una o más cargas positivas en su porción coloreadas y su fórmula general se representa:

ANILINA+ ClLos colorantes básicos reaccionan con los Grupos aniónicos de los componentes texturales, que son los grupos fosfato de los ácidos nucleicos (ADN y RNA), los grupos Sulfato de los glucosaminoglucanos y los Grupos Carboxilo de las proteínas. La reacción de estos grupos varía según el pH. Como ya se menciono, la Hematoxilina no es un colorante básico en sentido estricto. Se la utiliza con un Mordiente (Intermediario), entre el componente textural y la anilina, y es debido a este que la coloración con hematoxilina se asemeja a la tinción que produce un colorante básico. La unión en el complejo Tejido-Mordiente-Hematoxicilina, no consiste en un simple enlace, y cuando la Hematoxilina se coloca en agua no se disocia del tejido, sino que permanece firmemente adherida. A causa de esto, la Hematoxilina se presta para aquellos procedimientos tintoriales en los que a ella le sigue la Eosina u otros colorantes ácidos. Los colorantes básicos verdaderos no suelen usarse en secuencia en donde el colorante básico es seguido por uno ácido, por que la anilina básica tiende a disociarse del tejido durante los lavados posteriores en soluciones acuosas. Neutros: sales en las que tanto el ácido como la base son coloreados. Tiñen el núcleo de un color y el citoplasma de otro. Indiferentes: no forman sales. Tiñen aquellas sustancias que tienen un poder disolvente superior al del líquido que ha servido para preparar la solución colorante (Sudán lll, rojo escarlata). Sustancias neutrófilas: Son los componentes de las estructuras que se tiñen con colorantes neutros. Sustancias azurófilas: Son los componentes de las estructuras que se tiñen con azul de metileno. Sustancias osmiófilas: Son los componentes de las estructuras que se tiñen con tetróxido de osmio. Sustancias argirófilas: Son los componentes de las estructuras que se tiñen con sales de plata. Por otro lado, las coloraciones pueden ser: Ortocromáticas: los tejidos adquieren un color igual al de la solución colorante empleada. Metacromáticas: una sustancia o un componente celular se tiñe con un color diferente al del colorante empleado. Es el fenómeno por el cual un colorante (por ejemplo Azul de Toluidina o la tionina) cambia de color tras reaccionar con un componente textural. Esto se debe a que en tejidos con altas concentraciones de Polianiones, la molécula del colorante se polimeriza entre si y sus propiedades de absorción son diferentes de las propiedades de las moléculas individuales. Se interpreta que la metacromasia refleja gran cantidad de cargas aniónicas muy cercanas unas a otras en el

26

Histología y Citología Avanzada III tejido, una situación prevalerte en la sustancia fundamental del cartílago y en los gránulos de los mastocitos, el Azul de Toluidina tiñe a estos de color púrpura. Los componentes titulares que pueden colorearse metacromáticamente, denominados Cromotropos, son principalmente los glucosaminoglucanos sulfatados y las nucleoproteínas.

2.5.1 Métodos de coloración -

Coloración directa: existe una verdadera afinidad entre el colorante y el objeto.

-

Coloración indirecta: requiere la intervención de intermediarios o mordientes para que la coloración tenga lugar.

-

Coloración progresiva: se hace actuar el colorante hasta que llegue a su punto óptimo.

-

Coloración regresiva: se realiza primero una sobrecoloración y luego se elimina el resto del colorante por medio de diferenciadores. A este proceso se lo denomina diferenciación.

-

Coloración simple: se colorean solamente algunos elementos del preparado (núcleo, fibras elásticas, etc.).

-

Coloración combinada: se tiñen los elementos nucleares y citoplasmáticos recurriéndose, generalmente, al empleo sucesivo de colores básicos y ácidos que contrastan por sus colores.

-

Coloración panóptica: es una coloración combinada sucesivamente por colorantes neutros (May-Grünwald-Giemsa).

-

Coloración pancrómica: en un solo baño colorante actúan todos los colorantes neutros que se necesiten.

realizada

2.5.1.1 Coloración vital Consiste en el empleo de soluciones muy diluidas de sustancias colorantes no tóxicas, para estudiar a una muestra de células o tejidos. Los colorantes utilizados son el Verde Jano, Azul tripán, Rojo congo, Rojo neutro, Azul pirrol, etc. La coloración vital se clasifica en: a) Coloración intravital: Se basa en la introducción de colorantes no tóxicos en el organismo vivo por vías digestiva, subcutánea, al torrente sanguíneo o linfático. Luego se mata al animal y se sigue los pasos de la Técnica Histológica corriente. En la observación microscópica se verán determinadas estructuras que contienen el colorante. b) Coloración supravital: Se realiza sobre células libres, extraídas del organismo, como el caso de células sanguíneas, células de raspado de la mucosa bucal o vaginal, cortes finos de tejido cartilaginoso que conserva su vitalidad. Hay que proceder a la observación rápida antes de que comiencen los procesos de post mortem.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

2.5.2 Colorantes más utilizados en Histología Hematoxilina -

Es un colorante vegetal.

-

Para ser utilizada debe ser oxidada previamente. Los agentes oxidantes pueden ser: el aire (varios meses de exposición) u oxidantes artificiales (óxido de mercurio, permanganato de potasio, dicromato potásico, etc.)

-

Es un colorante directo, pero en la práctica se lo utiliza en forma de lacas hematoxilínicas (se utiliza alumbre de potasio o de sodio como mordiente para preparar la solución colorante), comportándose en este caso como un colorante indirecto.

Eosina: -

Es un colorante artificial (se trata de derivados hidroxixanténicos halogenados con tres grupos arilo).

-

Presenta autofluorescencia espontánea.

-

Se la emplea tanto en soluciones acuosas como alcohólicas.

Para colorear se emplea generalmente una batería de coloración. Batería de Coloración H&E. Características de la Hematoxilina: Colorante nuclear. Solución acuosa de Hematoxilina según Gill – 2 g/L. Preparada por vía química en frío, sin recurrir a la perjudicial ebullición. No requieren filtrado. No requieren el agregado de ácidos ni de mordientes. Listas para usar.

Hematoxilina Activada Colorante nuclear. Solución acuosa de Hematoxilina según Gill – 4 g/L. Preparada por vía química en frío, sin recurrir a la perjudicial ebullición. No requieren filtrado. No requieren el agregado de ácidos ni de mordientes. Listas para usar.

Hematoxilina Férrica de Weigert Colorante nuclear. Colorante compuesto para la preparación de Hematoxilina Férrica de Weigert: Solución alcohólica de Hematoxilina y Solución de Cloruro Férrico.

Giemsa Solución de Eosinatos de Azul y Azures de metileno en Metanol-Glicerina, preparadas a base de colorantes de acentuado poder policromatófilo y metacromático.

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Histología y Citología Avanzada III

Gram para coloración Combinación estandarizada de colorantes y decolorante. Compuesto por Soluciones de Violeta Cristal, Iodo concentrado, Safranina y Decolorante. Optima definición de Gram positivos y negativos, perfectamente diferenciados a través de una técnica estandarizada mediante el empleo de cepas típicas.

May Grünwald Solución de Eosinatos de Azul y Azures de metileno en Metanol-Glicerina, preparadas a base de colorantes de acentuado poder policromatófilo y metacromático.

Mucicarmín Kit compuesto por Solución Mucicarmín Concentrada y Solución Acética de Tartrazina.

Para la identificación de sitios de tumores primarios, distinguiendo las lesiones de células escamosas indiferenciadas mucina-negativas de los adenocarcinomas mucinapositivos.

Orange G‐6 Solución alcohólica de ácido fosfotúngstico y Orange G. Colorante citoplasmático caracterizado por teñir zonas de alta densidad citoplasmática, fundamentalmen-te las que poseen queratina.

PAS Kit compuesto por Solución de Acido Periódico 1% y Reactivo de Schiff. Para la demostración histoquímica de componentes celulares que contienen glicoles, como carbohidratos, glicoproteínas, etc. Permite la observación de membranas basales y algunas mucinas.

Rojo Congo Compuesto por Solución de Rojo Congo alcohólica clorurada, Solución Alcohólica Clorurada y Solución de Hidróxido de Sodio 0.25 Molar. Destinado a la determinación de amiloide en secciones de tejidos con el empleo de microscopios de luz común o polarizada. Basado en la técnica de Puchtler.

Shorr Solución estable, lista para usar, para empleo en colpocitología y urocitograma. Adecuada combinación de colorantes y mordientes que permite lograr diferenciación neta de las células del epitelio vaginal. Tinción nuclear intensa y homogénea coloración citoplasmática.

Tinción 15 Equipo para la coloración de extendidos. 15 segundos de operaciones totales. Excelentes resultados en tinciones de punción aspirativa, tejidos, congelaciones, hemáticas para recuento leucocitario diferencial, etc. Tinción 15 resulta indispensable para los trabajos de screening. Tinción 15 logra, en 15 segundos, los mismos resultados que los realizados con tinciones por inundación.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Constituído por 3 soluciones: -

Fijador

-

Solución 1 (Xanténicos)

-

Solución 2 (Tiazínicos)

Tricrómica de Gomori Solución acética conteniendo Chromotrope 2R, Azul de Anilina y Acido Fosfotúngstico. El citoplasma y las fibras musculares se tiñen de rojo, mientras que el colágeno toma un color azulado.

Tricrómica de Masson Colorantes listos para usar con destino a la tinción de tejido conectivo según técnica de Masson y sus modificaciones (Lillie). Soluciones de Fucsina Acida- Ponceau de Xilidina, Fucsina Acida-Escarlata de biebrich, Azul de Anilina y Fast Green-FCF.

Verde de Metilo – Pironina Solución Verde de Metilo – Pironina, según Tarf-Kurnick. Para la investigación histológica del ácido nucleico contenido en los tejidos, así como para demostrar la presencia de la serie linfática y células plasmáticas y RNA en secciones de tejidos y preparaciones citológicas.

Wright Solución de Eosinatos de Azul y Azures de metileno en Metanol-Glicerina, preparadas a base de colorantes de acentuado poder policromatófilo y metacromático.

Ziehl para coloración Tinción de bacilo tuberculoso. Para empleo con esputo, concentrado o por extensión directa, líquido cefalorraquídeo u otros fluidos corporales, incluyendo orina cateterizada y material homogéneo de tejidos. Compuesto por Solución de Fucsina Básica, Decolorante y Solución de Azul de Metileno.

2.5.3 Desarrollo de las Técnicas de Coloración: Tinción Hematoxicilina Eosina. Fijación: Fijador Histológico (Formol Tamponado); Fijador de Bouin; Fijador de Zenker Solución Tiempo 1. Deparafinizar a- Aclarante-Preimpregnante

2 minutos

b- Deshidratante-Clarificante

2 minutos

c- Deshidratante X3

30 segundos c/u

d- Agua X2

10 inmersiones c/u

e- Dezenkerizar, si es necesario, antes de teñir; 30

Histología y Citología Avanzada III 2. Hematoxilina Activada

3 minutos

3. Agua (Destilada preferentemente)X2

10 inmersiones c/u

4. Solución de Scott (Sustituto de agua corriente)

10 inmersiones c/u

5. Agua (Destilada preferentemente) X2

10 inmersiones c/u

6. Eosina

2 minutos

7. Etanol 95% X4

40 inmersiones c/u

8. Deshidratante (Reemplazo del etanol absoluto)X3

10 inmersiones c/u

9. Deshidratante-Clarificante (Reemplazo Xileno)

10 inmersiones c/u

10. Montaje.

Observación esperada: 

Núcleos

Azul



Fibras Musculares

Rojo



Colágeno

Rosa



Glóbulos Rojos

Rojo Brillante

Si se usan secciones de tejidos en lugar de extendidos, conviene utilizar Hematoxilina "Activada" en lugar de Hematoxilina y extender el tiempo a 3 minutos. Si usa Hematoxilina, extender el tiempo a 10 minutos. Cambiar el agua de las cubetas en cada set de muestras a teñir. Conviene usar agua tibia. El tiempo de tinción con Hematoxilina o Hematoxilina Activada puede ser aumentado si se prefiere una tinción nuclear más intensa, como la que se obtiene con Hematoxilina de Harris. Se recomienda el uso de solución de Scott substituta del agua corriente para mejores resultados y estandarización de los procedimientos. Las concentraciones salinas y el pH del agua corriente de diferentes zonas pueden variar la tinción con hematoxilina. La solución de Scott se prepara disolviendo 20 gr de Sulfato de Magnesio y 2 gramos de Bicarbonato de Sodio por cada 1000 mL de agua destilada.

Hematoxicilina Férrica de Weigert Colorante Nuclear. Recomendado para coloraciones especiales: Mucicarmín, Tricrómica de Masson, Tricrómica de Gomori. Colorante compuesto para preparación de solución extemporánea de Hematoxilina Férrica de Weigert a) Solución Alcohólica de Hematoxilina b) Solución de Cloruro Férrico En el momento de usar mezclar iguales cantidades de Solución A y Solución B. Teñir según procedimiento en la técnica especial respectiva.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Tinción de Papanicolau. Se la utiliza para citología exfoliativa. El método permite estudiar cantidad, forma y color de las células de la mucosa vaginal, obtenidas con fines diagnósticos. Los colorantes utilizados son: Hematoxilina – orange G, verde brillante, eosina pardo de Bismarck.Tinción utilizada de rutina para citodiagnóstico. Puede utilizarse en métodos manuales o automatizados. Apto para muestras ginecológicas y no ginecológicas. 1. Fijador Celular. 2. Etanol 95%

10 minutos

3. Agua (Destilada preferentemente)X2 4. Hematoxilina

10 inmersiones c/u 2 minutos

5. Agua (Destilada preferentemente)X2

10 inmersiones c/u

6.

Solución de Scout

10 inmersiones c/u

7.

Agua (Destilada preferentemente)X2

10 inmersiones c/u

8. Etanol 95% X2

10 inmersiones c/u

9. Orange G-6

1 minuto

10. Etanol 95% X3

10 inmersiones c/u

11. EA

10 minutos

12. Etanol 95% X4

40 inmersiones c/u

13. Deshidratante (Reemplazo del etanol abs.)X3

10 inmersiones c/u

14. Deshidratante-Clarificante (Reemplazo Xileno)

10 inmersiones c/u

15. Montaje.

May Grünwald/Giemsa Tinciones citopatológicas y hematológicas. Soluciones preparadas a base de colorantes de acentuado poder policromatófilo y metacromático. Combinación de azures con eosina. Para obtener excelentes extendidos debe cuidarse, además de respetar rigurosamente la técnica de tinción, que los portaobjetos a utilizar se encuentren en perfectas condiciones. Para su limpieza se recomienda el uso de Detergente no iónico.

Fijación Cubrir los frotis con 30 gotas de colorante May-Grünwald. Dejar actuar durante 3 minutos. Respetar cuidadosamente este tiempo.

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Histología y Citología Avanzada III

Coloración Agregar sobre el frotis cubierto de May-Grünwald, igual número de gotas (30) de agua estabilizada (agua destilada ajustada a pH óptimo con Estabilizador). Mezclar cuidadosamente mediante un movimiento de vaivén del portaobjetos. Dejar reaccionar durante 1 minuto. Sin lavar, agregar al frotis tratando de distribuirlo en toda su extensión, 10 mL de una dilución de Giemsa, preparado con 15 gotas de la solución stock en 10 mL de agua estabilizada (agua destilada ajustada a pH óptimo con Estabilizador). Dejar reaccionar entre 15 y 18 minutos. Este tiempo debe ser adaptado a la intensidad de tinción deseada. La dilución del colorante Giemsa debe ser preparada en el instante en que se va a usar y jamás antes, dado que el colorante produce su efecto máximo en el momento en que la solución stock se adiciona al agua. Lavado: Sin volcar el colorante, eliminarlo del portaobjetos mediante un breve y vigoroso chorro de agua. El lavado no debe ser prolongado, debido a que el agua decoloraría los elementos recientemente teñidos. En todos los casos, conviene efectuarlo con agua destilada. Secado: Inmediatamente después de efectuado el lavado escurrir el agua colocando el portaobjetos en posición casi vertical, limpiando previamente su parte posterior con un lienzo.

Observación esperada: 

Núcleo Celular:



Citoplasma:





Rojo púrpura

-

Granulocitos Neutrófilos

Rojo-púrpura Profundo

-

Eosinófilos

Naranja amarronado

-

Basófilos

Rojo negruzco

-

Monocitos

Azul grisáceo

-

Gránulos

Rojo púrpura

-

Linfocitos

Azul

-

Gránulos azurófilos

Rojo púrpura

-

Eritrocitos

Marrón anaranjado

-

Formas policromáticas

Azul violeta

-

Punteado basófilo

Azul oscuro

-

Cuerpos Howell Jolly

Rojo púrpura

Trombocitos: -

Hialómeros

Azul brillante

-

Granulómeros

Rojo púrpura

Parásitos: -

Núcleo celular

Rojo profundo

-

Citoplasma

Azul 33

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Wright Tinción panóptica diferencial en 1 sólo paso. Solución May Grünwald - Giemsa compuesta para células hemáticas. Cubrir el frotis con 30 gotas del colorante durante un minuto. Agregar luego igual número de gotas de agua destilada preferentemente ajustada a pH óptimo con Estabilizador. Dejar reaccionar durante 10 a 15 minutos. Lavar.

Observación esperada: 

Eritrocitos

Rosa



Gránulos de Eosinófilos

Rosa



Núcleos de Leucocitos

Púrpura



Gránulos de Basófilos

Púrpura



Citoplasma de monocitos

Azul



Linfocitos

Azul

Estabilizador Regulador del pH del agua destinada a los procesos de tinción histopatológica y hematológica con May Grünwald-Giemsa o Wright. Estandariza las tinciones. Asegura la tinción «salmón» de los hematíes, descartándose los accidentes de las tonalidades «rojo fucsia», que dificulta la tinción de los leucocitos, y de las «azuladas», que entorpecen la metacromasia.

Gram para Coloración El descubrimiento empírico y fortuito hecho por Gram de que la secuencia VioletaLugol-Alcohol- Safranina, intercalando breves lavados con agua entre reactivos, daba como resultado un método de coloración altamente diferencial para gérmenes constituyó -y constituye actualmente- uno de los pilares fundamentales de la Bacteriología en varios aspectos además del taxonómico. Uso: Coloración diferencial para bacterias. Características: Combinación estandarizada de colorantes y decolorante - Violeta Cristal - Solución de Iodo - Decolorante - Safranina Óptima definición: Gram-positivos y Gram-negativos perfectamente diferenciados a través de una técnica estandarizada mediante el empleo de cepas típicas. Usar portaobjetos limpios, desengrasados y secos. Se recomienda lavarlos con Detergente específico, enjuagarlos con abundante agua y mantenerlos en alcohol. No usar portaobjetos húmedos pues altera notablemente los resultados. Desechar los portaobjetos rayados y percudidos pues dificulta la observación. 1º. Dejar secar el extendido sobre el piso de la estufa de cultivo. 2º. Fijar al calor, pasando sobre la llama azulada del mechero, rápidamente, por tres veces, la cara opuesta a la que se extendió el material. Dejar enfriar.

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Histología y Citología Avanzada III 3º. Cubrir con Violeta Cristal: dejar actuar 1 minuto. Escurrir. Lavar con pequeño chorro de agua (3-5 segundos). Escurrir. 4º. Cubrir con Solución de Iodo: dejar actuar 1 minuto. Escurrir. Lavar con pequeño chorro de agua. Escurrir. 5º. Cubrir con Decolorante: dejar actuar entre 30 segundos y 1 minuto. Escurrir. Lavar con pequeño chorro de agua. Escurrir. 6º. Cubrir con Safranina: dejar actuar entre 1 minuto y 1 minuto y medio. Escurrir. Lavar con pequeño chorro de agua. Escurrir. 7º. Secar. Observar con objetivo de inmersión.

Recomendaciones: Cada vez que se indique la maniobra escurrir, debe interpretarse: derramar el líquido inclinando el portaobjetos. Si se fijan directamente a la llama, preparados que no han sido secados previamente, pueden estallar las células y cuerpos bacterianos. Lavados excesivos con agua pueden afectar significativamente los resultados. No debe interrumpirse la secuencia de pasos en ningún momento. A fin de cumplir con el paso anterior, debe asegurarse que los frascos goteros contengan suficiente cantidad de reactivo antes de iniciar el proceso de tinción.

Coloración de Ziehl Las mycobacterias se diferencian de otros microorganismos por sus peculiares propiedades tintoreales. Su tinción es difícil, pero una vez teñidas son resistentes a la decoloración por acción de ácidos minerales, razón por la que han recibido la denominación de bacterias ácidorresistentes. Uso: Método tradicional para detección de bacilo tuberculoso. Para empleo con esputo, concentrado o por extensión directa, líquido cefalorraquídeo u otros fluidos corporales, incluyendo orina cateterizada y material homogeneizado de tejidos. Características: Reactivos: - Solución de Fucsina Básica. - Decolorante. - Solución de Azul de Metileno. Usar portaobjetos limpios, desengrasados y secos. Se recomienda lavarlos con Detergente, enjuagarlos con abundante agua y mantenerlos en alcohol. No usar portaobjetos húmedos pues altera notablemente los resultados. Desechar los portaobjetos rayados y percudidos pues dificulta la observación. 1º. Dejar secar el extendido sobre la estufa de cultivo. 2º. Fijar al calor, pasando sobre la llama azulada del mechero, rápidamente, por tres veces, la cara opuesta a la que se extendió el material. Dejar enfriar.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología 3º. Cubrir con solución de Fucsina Básica. Embeber un hisopo con alcohol y encender. Pasar al mismo por debajo del preparado, calentando la solución de fucsina, sin permitir la ebullición. Repetir el proceso dos veces, con un minuto de intervalo entre calentamientos. 4º. Dejar enfriar. Lavar con agua. 5º. Decolorar con Decolorante. Lavar con abundante agua hasta eliminar todo rastro de fucsina. 6º. Cubrir con solución de Azul de Metileno. Dejar actuar 1 minuto. Lavar con agua. Dejar secar el portaobjetos en posición vertical. 7º. Observar con objetivo de inmersión.

Recomendaciones: No interrumpir la secuencia de pasos en ningún momento. No fijar los preparados a la llama sin haberlos secado previamente. Pueden estallar células y cuerpos bacterianos. No permitir la ebullición de la solución de Fucsina.

Tinción Mucicarmín Uso: Colorante histológico. Resulta útil en la identificación de sitios de tumores primarios, y distinguiendo las lesiones de células escamosas indiferenciadas mucinanegativas de los adenocarcinomas mucina-positivos. Características: El carmín, asociado con iones aluminio, compleja mucopolisacáridos de los tejidos impartiéndoles color rosado-rojizo.El colorante se torna ávido de mucinas de origen epitelial, tiñendo escasamente las de origen fibroblástico. - Solución de Mucicarmín concentrada. - Solución acética de Tartrazina. - Hematoxilina férrica de Weigert. Fijación: Fijador Histológico. 1º Deparafinar e hidratar Aclarante Preimpregnante Deshidratante Clarificante Deshidratante Uso Histológico Deshidratante Uso Histológico (80-90%) 2º Teñir con Hematoxilina férrica de Weigert, de reciente preparación, durante 5 minutos. 3º Lavar con agua corriente por 5 minutos. 4º Teñir con Solución Mucicarmin, durante 30 minutos como mínimo, a temperatura ambiente. La intensidad de la tinción debe controlarse con el microscopio. El tiempo puede disminuirse tiñendo a 56° C. 5º Pasar por agua destilada.

36

Histología y Citología Avanzada III 6 º Teñir con Solución acética de Tartrazina entre 1 y 5 segundos. 7º Pasar por agua destilada. 8º Deshidratar y aclarar con, Deshidratante Uso Histológico al 95 %, Deshidratante Uso Histológico, Aclarante - Preimpregnante, Deshidratante-Clarificante, con 2 cambios de 2 minutos en cada uno. 9º Montaje. La Solución Mucicarmín se prepara diluyendo una parte de la Solución Mucicarmín concentrada, con tres partes de agua destilada.

Observación esperada: 

Núcleos

Negro



Mucina

Rosado a Rojo



Otros elementos del tejido

Amarillo

Tinción PAS Reacción de PAS (Peryodic acid Schiff): Se basa en la liberación de grupos aldehídos por la acción oxidante del ácido periódico y su evidencia ulterior por medio del reactivo de Schiff. Tiñe de rojo o rojo púrpura a las estructuras que han liberado los aldehídos. Será positiva para las siguientes estructuras: Membrana basal, células caliciformes, células que contengan glucógeno como por ejemplo los Hepatocitos y las células musculares. Existen otras sustancias que no son hidratos de carbono pero que son Pas positivas como los lípidos no saturados, fibras colágena y reticular. Uso: Empleado para la demostración histoquímica de componentes celulares que contienen glicoles, tales como carbohidratos, glicoproteínas, etc. Permite la observación de membranas basales y algunas mucinas. Características: Se combina la acción oxidante del ácido periódico sobre los glicoles y la reacción del aldehído generado con pararosanilina y metabisulfito de sodio. 

Solución de Acido Periódico al 1%

(Conservar en Refrigerador 3-6°C) 

Reactivo de Schiff.

(Conservar en Refrigerador 3-6°C) 

Colorante auxiliar necesario.



Hematoxilina Activada.

1º. Deparafinar e hidratar 

Aclarante Preimpregnante.



Deshidratante Clarificante.



Deshidratante Uso Histológico.



Deshidratante Uso Histológico (80-90%).

2º. Lavar con agua corriente 5 - 10 minutos.

37

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología 3º. Sumergir en Solución de Acido Periódico (previamente llevado a temperatura de laboratorio) 15 a 20 minutos. 4º. Lavar suavemente con agua corriente 20 minutos. 5º. Sumergir en Reactivo de Schiff (previamente llevado a temperatura de laboratorio), 20 minutos. Inmediatamente después de su uso retornar el Reactivo de Schiff al Refrigerador. 6º. Lavar con agua corriente 10 - 15 minutos. 7º. Efectuar coloración de fondo con Hematoxilina Activada durante 15 segundos a 2 minutos. 8º. Lavar rápidamente con agua corriente 15 - 30 segundos. (Usar agua de la canilla). 9º. Deshidratar y aclarar con Deshidratante Uso Histológico al 95 %, Deshidratante Uso Histológico, Aclarante-Preimpregnante, Deshidratante-Clarificante, con 2 cambios de 2 minutos en cada uno. 10º. Montaje.

Métodos Basados en la Reacción de Schiff para Grupos Aldehído El Reactivo de Schiff es la leucofucsina o bisulfato de fucsina. Es incoloro, pero puede formar un color rojo estable producto de adición con grupos aldehído. Este compuesto se utiliza en combinación con otros productos químicos como: El Método del ácido peryódico-Schiff (PAS) se emplea para determinar la presencia de moléculas como el glucógeno, glucoproteínas y glucosaminoglucanos. Lo que hace es romper la unión de los anillos de las hexosas formando grupos aldehído o rompen los enlaces de las hexoaminas de los glucosaminoglucanos, también formando grupos aldehído y haciéndolos reaccionar a estos grupos con el reactivo de Schiff. También sirve para identificar membranas basales y fibras reticulares. El Método de Feulgen este es un método especifico para la determinación histoquímica del DNA, donde la hidrólisis ácido débil con cloruro de hidrógeno (HCl) se separan los grupos púricos del DNA. De este modo se abre el anillo de desoxirribosa, y se forma un grupo aldehído que reacciona con el reactivo de Schiff. Se obtiene un color magenta o rojo. No se tiñe el RNA.

Observación esperada: 



Magenta: Moléculas ricas en glucógeno y carbohidratos

Método de Alcian Blue

Tiñe selectivamente los polisacáridos ácidos en solución de pH de 2,2 o menos. Tiene también especial afinidad por los grupos sulfatados, coloreando de azul a los mucopolisacáridos ácidos, y no tiñe a los neutros. Diseñado para mostrar Mucopolisacáridos o Glucosaminoglicanos. El azul de Alcian es uno de los tintes catiónicos más extensamente usados (tiene muchas cargas positivas en la molécula) para la demostración de los glucosaminoglucanos. Actúa formando enlaces electrostáticos reversibles con sitios de carga negativa en el polisacárido. Estos enlaces electrostáticos se pueden romper 38

Histología y Citología Avanzada III fácilmente, revelando variaciones en sus enlaces entre los diversos tipos de glucosaminoglucanos. Cuando la concentración del electrolito requerida para romper el enlace aumenta progresivamente, entonces el hilo neutro, se sulfata y aplica una capa de fosfato a los mucopolisacáridos que se puede identificar en secciones de tejido fino. Puede ser combinado con los métodos de tinción de H&E y del VG. 

Núcleo

Negro o gris



Polisacáridos

Azul hacia verde azulado



Otros elementos

Depende del contenido

Elactis Satín (EL) Diseñado para mostrar las fibras elásticas en contraste severo a otros elementos del tejido. Porque la tinción de fibras elásticas son confusas de diferenciar con otros métodos. Parece que los residuos de aldehído están implicados cuando la solución que se tiñe con un pH 9-10, desde el bloqueo de estos grupos que deterioran la tinción. Las fuerzas de Van Der Wall's se han sugerido recientemente. En la reacción implicada, se sabe que ciertos tintes usados, bajo condiciones muy específicas colorean la elastina. Puede ser aplicado a H&E y a las secciones teñidas VG. 

Elastina

Púpura muy fuerte

Tinción Rojo Congo Uso: Colorante histológico (Bennhold-Puchtler). Destinado a la determinación de amiloide en secciones de tejidos con el empleo de microscopios de luz común o polarizada. Basado en la técnica de Puchtler. Características: La proteína «amiloide» es detectada en los tejidos por acción del Rojo Congo, un colorante metacromático. La coloración se intensifica por intervención de solución alcalina alcohólica clorurada. 1. Solución Rojo Congo, alcohólica clorurada 2. Solución Alcohólica al 80%, clorurada 3. Solución Hidróxido de Sodio 0,25 Molar Colorante auxiliar: Hematoxilina Activada. 1º. Deparafinar e hidratar 

Aclarante Preimpregnante



Deshidratante Clarificante



Deshidratante Uso Histológico



Deshidratante Uso Histológico (80-90%)

2º. Teñir con Hematoxilina «Activada» (2-3 minutos). 3º. Enjuagar en agua corriente 5 minutos (No usar agua destilada)

39

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología 4º. Sumergir en Solución Alcalina Alcohólica Clorurada, 20 minutos. 5º Teñir con Solución Alcalina de Rojo Congo, 20 minutos. 6º Lavar rápidamente con agua 5 a 10 segundos. 7º Deshidratar, clarificar y montar, a través de Deshidratante-Clarificante (Alcohol y Xileno).

Recomendaciones: La Solución alcalina alcohólica clorurada se prepara en el momento de uso, agregando 0,50 mL de la Solución de Hidróxido de Sodio 0,25 Molar a 40 mL de la Solución Alcohólica al 80 %, clorurada. La Solución Alcalina de Rojo Congo se prepara en el momento de uso, agregando 0,40 mL de la Solución de Hidróxido de Sodio 0,25 Molar a 40 mL de la Solución Rojo Congo alcohólica, clorurada.

Observación esperada: Microscopía con luz común: 

Amiloide

Rojo



Núcleos

Azul



Fibras elásticas

Ligeramente Rojo

Microscopía con luz polarizada: Los amiloides muestran birrefringencia verde.

Tinción de Shorr Uso: Para el diagnóstico en desórdenes de funciones hormonales Características: Solución estable. Lista para usar. Para empleo en colpocitología y urocitograma. Combinación de colorantes y mordientes que permite diferenciación neta del epitelio vaginal. Fijación: Utilizar Fijador Celular. Evitar el uso de fijadores de cabello. Los mismos poseen lacas que distorsionan la integridad del preparado, dificultando el diagnóstico. 1º. Solución de Shorr (1-3 minutos) 2º. Alcohol 70%

10 inmersiones

3º. Alcohol 95%

10 inmersiones

4º. Deshidratante. (Reemplazo del etanol absoluto)X3

10 inmersiones c/u

5º. Deshidratante-Clarificante (Reemplazo Xileno)

10 inmersiones c/u

6- Montaje.

Observación esperada:

40



Citoplasma de células eosinofílicas

rojo brillante



Citoplasma de células cianofílicas pálidas)

azul-verdoso (células viejas más



Núcleo celular

marrón rojizo

Histología y Citología Avanzada III

Técnica Tricrómica de Masson Se la utiliza para diferenciar tejido conjuntivo del tejido muscular. El primero se tiñe de azul o verde y el muscular de distintos tonos de rojo. Los colorantes utilizados son: Ponceau de Xilidina y azul de anilina. Soluciones de: -

Fucsina Acida - Ponceau de Xilidina

-

Fucsina Acida - Escarlata de Biebrich

-

Asociadas con: Azul de Anilina

-

Fast Green FCF

Reactivos Auxiliares: -

Hematoxilina Férrica de Weigert y Acido Fosfotúngstico,

-

Acido Fosfomolíbdico.

-

Acido Acético al 1%.

Fijación: Fijador Histológico (Formol 10 %). Líquido Fijador de Bouin 1º. Deparafinar e hidratar 

Aclarante Preimpregnante



Deshidratante Clarificante



Deshidratante Uso Histológico



Deshidratante Uso Histológico (80-90%)

2º. Tratar con Líquido Fijador de Bouin, si las secciones fueron fijadas con Formol, por 1 hora a 56° C o durante toda la noche a temperatura ambiente. Omitir esta etapa si los tejidos fueron fijados con Bouin. 3º. Si se operó a 56° C, dejar enfriar durante 10 minutos. 4º. Lavar en agua coriente hasta que las secciones se aclaren. Lavar con agua destilada. 5º. Teñir con Hematoxilina Weigert por 10 minutos. 6º. Lavar en agua corriente por 10 minutos. Lavar con agua destilada. 7º. Teñir con Escarlata de Biebrich-Fucsina ácida por 15 minutos. Lavar con agua destilada. Nota: El colorante Fucsina ácida-Escarlata de Biebrich puede ser reemplazado por Fucsina ácida - Ponceau de Xilidina 8º. Diferenciar con ácido fosfomolíbdico-ácido fosfotúngstico por 10-15 minutos. Verificar que el colágeno no permanece rojo por efecto del Biebrich Scarlet. Si así ocurriera, diferenciar nuevamente. 9º. Contrastar con Azul de anilina por 10-15 minutos. Lavar con agua destilada. Nota: El colorante Azul de Anilina puede ser reemplazado por Fast Green FCF. 10º. Diferenciar en ácido acético al 1 %.

41

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología 11º. Deshidratar y aclarar con Deshidratante Uso Histológico al 95 %, Deshidratante Uso Histológico, Aclarante-Preimpregnante, Deshidratante - Clarificante, con 2 cambios de 2 minutos en cada uno. 12º. Montaje. 

Colágeno

azul verde



Fibras musculares

rojo.

Tinción Verde de Metilo – Pironina Empleado para la investigación histológica del ácido nucleico contenido en los tejidos, así como para demostrar la presencia de células de la serie linfática y células plasmáticas. Resulta útil en la identificación de células plasmáticas y RNA en secciones de tejidos y preparaciones citológicas. Características: Solución Verde de Metilo-Pironina, según Tarf- Kurnick Reactivos Auxiliares: -

Solución Carnoy

-

Solución diferenciante: o

Alcohol absoluto 1 parte

o

Alcohol butílico terciario (ter-butanol) 3 partes

Fijación: Fijador de Carnoy (Preferentemente), ó Fijador Histológico (Formol Tamponado al 10%) 1º. Deparafinar e hidratar 

Aclarante Preimpregnante



Deshidratante Clarificante



Deshidratante Uso Histológico



Deshidratante Uso Histológico (80-90%)

2º. Teñir con solución de Verde de metilo-Pironina entre 3 y 6 minutos. 3º. Sumergir 2 veces en agua y luego secar con papel filtro. 4º. Diferenciar con Solución Diferenciante. 5º. Deshidratar y aclarar con Deshidratante Uso Histológico al 95 %, Deshidratante Uso Histológico, Aclarante-Preimpregnante, Deshidratante-Clarificante, con 2 cambios de 2 minutos en cada uno. 6º. Montaje.

Técnica Panóptica de Pappenheim (Colorantes de May Grümwald Giemsa): Se la utiliza para extendidos de sangre. La técnica consiste en:

42



Obtener una gota de sangre periférica.



Hacer el extendido.



Secar a temperatura ambiente.

Histología y Citología Avanzada III 

Cubrir con 15 gotas de May Grümwald, 15 minutos.



Agregar igual cantidad de agua destilada en gotas, dejar 1 minuto y volcar sin lavar.



Cubrir con solución de Giemsa (30 cc de agua destilada y 35 gotas del colorante), dejar 10 -15 minutos.



Enjuagar con agua destilada, secar y montar.

Técnica de Impregnación Argéntica Coloración especial que utiliza sales metálicas como cloruro de oro, nitrato de plata, sales de cromo, originando precipitados metálicos. La técnica consiste en tratar el material (ejemplo fibras reticulares) con una solución de una sal reducible de plata y a continuación con un agente reductor, que actúa como lo hacen los reveladores de fotografías, convirtiendo la sal de plata en plata metálica, que torna de negro a los componentes que la toman. Una sustancia es Argentafín cuando reduce la plata, y es Argirófila cuando la impregnación es posible luego de una reducción con mordientes o formalina.

Tinción Tricrómica de Gomori El colágeno y las fibras musculares se tiñen diferencialmente cuando se tratan con soluciones de Chromotrope 2R y Azul de anilina en un medio fosfotúngstico-acético. El citoplasma y las fibras musculares se tiñen de rojo, mientras que el colágeno toma un color azulado. Características: Solución acética estabilizada conteniendo Chromotrope 2R, Azul de Anilina y Acido Fosfotúngstico. 

Solución de Bouin



Hematoxilina Férrica de Weigert



Solución de Acido Acético al 0,5 %

Fijación: Emplear cualquier tejido correctamente fijado, incluyendo frotis fijados con alcohol. 1º. Deparafinar e hidratar 

Aclarante Preimpregnante



Deshidratante Clarificante



Deshidratante Uso Histológico



Deshidratante Uso Histológico (80-90%)

2º. Colocar en Solución Fijadora de Bouin (precalentada a 56°C) en estufa a 56°C por 15 minutos. 3º. Llevar los portaobjetos a temperatura 20-28°C, sumergiéndolos en agua corriente, de la canilla, mantenida a esa temperatura. 4º. Lavar con agua corriente, de la canilla, hasta eliminar el color amarillo de los cortes. 5º. Teñir con Hematoxilina Férrica de Weigert (de reciente preparación) durante 5 minutos. 43

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología 6º. Lavar con agua corriente, de la canilla, durante 5 minutos. 7º. Teñir con Colorante Tricrómico de Gomori durante 5-10 minutos. 8º. Sumergir en solución de Acido Acético al 0,5%, durante 1 minuto. 9º. Lavar con agua destilada. 10º. Deshidratar y aclarar con Deshidratante Uso Histológico al 95 %, Deshidratante Uso Histológico, Aclarante-Preimpregnante y Deshidratante-Clarificante, con 2 cambios de 2 minutos en cada uno. 11º. Montaje.

Observación esperada: 

Núcleos

Azul a Negro



Colágeno

Azul



Citoplasma, Fibras musculares

Rojo

Método de Feulgen Este es un método especifico para la determinación histoquímica del DNA, donde la hidrólisis ácido débil con cloruro de hidrógeno (HCl) se separan los grupos púricos del DNA. De este modo se abre el anillo de desoxirribosa, y se forma un grupo aldehído que reacciona con el reactivo de Schiff. Se obtiene un color magenta o rojo. No se tiñe el RNA.

Determinación Histoquímica de Lípidos Tras de la fijación con formalina se realizan cortes por congelación, por lo que se evita extraer los lípidos con los solventes orgánicos.Para la determinación histoquímica se emplean muy a menudo los denominados Colorantes Sudán. Estos son casi insolubles en agua. El colorante Sudán se emplea disuelto en un solvente orgánico en el cual los lípidos sean relativamente insolubles, y en el que también el colorante sea sólo parcialmente soluble. Además, el colorante debe ser más soluble en lípidos que en el solvente, puesto que la coloración tiene lugar porque las moléculas del colorante se distribuyen entre los lípidos y el solvente en relación con su solubilidad en ambos. Para evitar la extracción del colorante y los lípidos, luego de la coloración se montan los cortes, en medio acuoso. Los colorantes Sudán tiñen fuertemente los Triglicéridos como por ejemplo: Rojo de Sudán o Sudán III, para la coloración de Células Adiposas. El Negro de Sudán o Sudán IV, se emplea en la coloración de las Vainas Mielínicas de las Fibras Nerviosas compuestas por Lipoproteínas. Técnicas de Coloración para nucleoproteínas y ácidos nucleicos: Para identificar al ADN y ARN se cuenta con dos métodos: 1. Métodos comunes a ambos ácidos nucleicos: A través del uso de colorantes nucleares o básicos como la Hematoxilina, Azul de metileno o de Toluidina; a través la absorción de rayos ultravioletas de determinadas longitudes de onda; o bien, con el empleo de isótopos radioactivos, como timidina tritiada que pone en evidencia la Timina del ADN, o uridina tritiada para demostrar Uracilo en el ARN.

44

Histología y Citología Avanzada III 2. Métodos de identificación diferencial: Reacción de Feulgen, o Feulgen/Rosemberck: Es específica para ADN, pues depende del azúcar Desoxirribosa. Tras una hidrólisis ligera por la acción breve sobre los cortes de ácido clorhídrico diluido, se logra la extracción del ARN y la desintegración de la unión desoxirribosa purina, con liberación de grupos aldehídos, sobre los cuales actúa el reactivo de Schiff (fucsina básica decolorada con anhídrido sulfuroso), con el que se tratan los cortes. Se obtiene un color púrpura o violeta oscuro en las estructuras que contienen ADN, color tanto más marcado, cuanto mayor es su concentración. Se demuestra así la ubicación del ADN en la cromatina de núcleos interfásicos, en cromosomas durante la mitosis, y muy pequeña cantidad en mitocondrias y en los cloroplastos de las células vegetales.

Tinción Leishman/Giemsa Diseñado para diferenciar las células sanguíneas y teñir los parásitos intracelulares en los eritrocitos y plasma, por ejemplo el falciparum de Plasmodium (el parásito de la malaria). Cuando las soluciones de azul de metileno y eosina de los tintes se mezclan se forma un precipitado. Este precipitado es soluble en etanol y metanol. El precipitado secado conocido como "azul del metileno" se vende como tinte de Leishman, las variaciones se conocen como tinción Wright (América) y de Giemsa y de May-Grünwald de Wrights en Alemania y Europa. Cuando la tinción es aplicada en una transferencia de sangre y diluida con un Buffer (generalmente sobre pH 6,8) es posible mecanografiar las diversas clases de linfocitos y los leucocitos. 

Glóbulos Rojos



Neutrófilos Morado oscuro en núcleos multilobulados, palo rosa (citoplasma) con rojizo-lila en los gránulos pequeños. Eosinófilos Azul (núcleo), palo rosa en el citoplasma, rojo para anaranjado (gránulos alargados)



Rojo para anaranjado



Basófilos Morado a azul oscuro (núcleo), morado oscuro, casi negro los gránulos alargados.



Linfocitos Morado oscuro a un profundo morado azulado en el núcleo, celeste en el citoplasma



Plaquetas

Violeta para morado en los gránulos

Luxol Fast Azul y Violeta Crisol Diseñado para mostrar vaina de mielina y sustancia de Nissl. Los tintes de Luxol son insolubles en agua y se utilizan como soluciones en alcohol u otros líquidos con polaridad moderada. Estos tintes tiñen los fosfolípidos, ellos probablemente también incorporan dominios hidrofóbicos de las moléculas de proteína. Si la solución que se tiñe se somete bastante tiempo, casi toda la sección será coloreada. Los excedentes de colorante del "fondo" puede ser quitado lavando la sección en etanol 70%, a el cual se ha agregado un poco de carbonato de litio. Así podemos "distinguir" la sección dejando teñido solamente la envoltura de mielina. Cuando un tinte contraste, ejemplo el Violeta de Cresol u otro tinte catiónico se aplica, teñirá no solamente los

45

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología núcleos y a la sustancia de Nissl pero combinará con los aniones azules del luxol rápidamente presentes en el mielina. 

Sustancia de Nissl

Rojo



Núcleo

Rojo



Mielina

Azul a purpura azulado

Tetróxido de Osmio Diseñado para mostrar las grasas. El Tetróxido de Osmio tiene una gran afinidad para los lípidos. El osmio químicamente está limitado a la grasa y puede actuar como un fijador. Así en microscopia electrónica, en primer lugar se fija el tejido, después se lava y luego se fija con Osmio. Al usar el osmio como ' colorante ', oxida las grasas del tejido fino y forma una sustancia negra la cual es fácilmente vista en el microscopio de luz.

Tinción de Schmorl Diseñado para mostrar canalículo y láminas en secciones del hueso. Esto no es una reacción que se tiñe en el sentido clásico de la palabra. La tinción se compone de dos agentes colorantes de Tionin amoniaco y de ácido pícrico saturado acuoso. Los precipitados del Tionin dentro de las lagunas y los canalículos; mientras que el ácido pícrico forma picratos en la matriz del hueso. El resultado es que las lagunas y el canalículo son marrón oscuro a negruzco; mientras que la matriz del hueso es amarilla o pardusco-amarilla.

Tinción de Plata para Reticulina Diseñado para mostrar fibras de reticulina en el tejido conjuntivo y varios órganos El uso de la plata para la demostración de procesos neuronales en el sistema nervioso y de reticulina en tejidos conectivos no es un procedimiento que se colorea como los que se describen arriba. El tejido fino se impregna con las sales de plata. Estas sales plata son visibles por el hecho de ser convertidas en plata metálica. 

Fibras de reticulita

Negro



Otros elementos tisulares azul, etc.)

Depende del contenido (verde, rosado,

Técnicas de Van Gieson para fibras colágenas. Es un método de tinción del tejido conjuntivo. No se utiliza tan a menudo como la Tinción de Mallory porque se difumina con el tiempo. Con este método se tiñen las fibras de colágeno de un color rosado a rojo y el músculo en general de amarrillo; se suelen utilizar frecuentemente en combinación con una tinción para fibras elásticas, dando una coloración de estas fibras de marrón a negra. Y así, sirve para demostrar y diferenciar las fibras más comunes de las células de sostén y fibras del cito esqueleto del citoplasma celular. En combinación con la tinción de Verhoeff es una las tinciones más interesantes para el estudio de los vasos sanguíneos

46

Histología y Citología Avanzada III

Composición de Van Gienson Fucsina ácida al 1%

5 ml

Acido Picrico a saturación en agua

50 ml.

Agua destilada

50ml

Procedimiento de aplicación de la técnica: 1º.-Hidratar los cortes de parafina. 2º.-Teñir los nucleos con Hematoxilina de Harris

10 min.

3º.-Teñir con Van Gieson

1 min.

4º.-Lavar rápidamente en agua. 5º.-Decolorar y diferenciar en alcohol saturado de ácido pícrico. 6º.-Deshidratar en alcohol (pase rápido por primeros alcoholes) 7º.-Aclarar y montar. 

Núcleo

Negro o gris



Músculo

Amarillo



Tejido conectivo

Rojo

Técnica de Gallego para Fibras Elásticas. El Tricrómico de Cajal-Gallego es una técnica destinada fundamentalmente a la demostración diferencial y selectiva de las fibras colágenas y del músculo. Para los núcleos se utiliza una coloración nuclear, en éste caso la fucsina básica y como colorante de fondo el Indigo Carmín asociado al tricómico ácido píerico. El colágeno se teñirá de azul claro dada la alta permeabilidad del mismo y a que el Indigo Carmín es el colorante de mayor tamaño molecular de los utilizados. Los citoplasmas se tiñen de amarillo por el ácido píerico con tamaño molecular relativo pequeño pudiendo penetrar en estas estructuras poco permeables. El músculo de permeabilidad intermedia toma ambos colorantes, visualizándose verde. Procedimiento de aplicación de la técnica 1º. Cortes hidratados y lavados a fondo con agua estilada. 2º. Solución sensibilizadora (al menos durante 15 min y sin lavar pasar a de Fuschina) 3º. Solución de Fuschina (15 min) Solucion de Fuschina-acético Agua destilada

l0 ml.

Fuchina de Ziehl 15 gotas (disolver 1 gramo de fucsina diamante en 10 c.c. de alcohol). Disolver 5 gr. de ácido fénico en 90 c.c. de AD, (mezclar ambas soluciones y agitar). En el momento de usarlo, añadir 1 gota de Acido acético. 4º. Lavar en agua destilada.

47

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología 5º. Solución sensibilizadora (5 min) Solución sensibilizadora Formol-nítrico-férrico Agusa destilada

10 c.c.

Percloruro de hierro 29%

1 gota.

Formol

2 gotas

Acido nítrico

1 gota.

6º. Lavar en agua destilada y a continuación en abundante agua corriente 7º. Solución picro-inigo-carmin (30 seg) Solución de Picro-indigo-carmin Solución acuosa de Carmin de Indigo al 1%

5 ml.

Solución acuosa saturada de Acido pícrico

10 ml.

(Mezclar y filtrar antes de usar) 8º. Deshidratar y montar. Las fibras elásticas se tiñen en violeta oscuro, el colágeno en azul.

Tinción 15 Uso: para coloración de extendidos. 15 segundos de operaciones totales. Excelentes resultados en tinciones de punción aspirativa, tejidos, congelaciones, hemáticas para recuento leucocitario diferencial. Equipo de tinción compuesto por 3 soluciones: -

Fijador

-

Solución 1 (Xanténicos)

-

Solución 2 (Tiazínicos)

1º. Disponer de tres recipientes con tapa hermética en línea; colocar en cada uno volumen suficiente de Fijador, Solución 1 y Solución 2, dejándolos destapados mientras se los utiliza, cubriéndolos durante los lapsos ociosos. 2º. Tomar el portaobjetos con el material sujeto a tinción por un sumergirlo verticalmente en Fijador y extraerlo, repitiendo la maniobra 5 veces, que cada operación de inmersión dure alrededor de 1 segundo. Al cabo inmersiones-extracciones, apoyar el canto inferior del portaobjetos sobre absorbente para permitir drenar el exceso de líquido arrastrado.

extremo, de modo de las 5 una tela

3º. Llevar el portaobjetos a la Solución 1, repitiendo las 5 inmersiones-extracciones de modo similar a las anteriores. Retirar al cabo de la quinta operación, drenando el exceso de líquido sobre la tela señalada. 4º. Pasar el portaobjetos a la Solución 2, repitiendo las cinco inmersionesextracciones. Al cabo de la quinta operación lavar ambas caras del portaobjetos con chorro suave de agua. Dejar secar al aire en posición vertical. 5. Observar. 48

Histología y Citología Avanzada III

Recomendaciones: Un escurrimiento adecuado entre inmersiones, sobre la tela absorbente, ayuda a extender la vida útil de los colorantes. No se requiere filtrado de las soluciones. No rellenar ninguna solución. Descartar las tres soluciones cuando disminuya la intensidad de la tinción. No agregar nunca solución nueva sobre solución usada. Esto disminuiría la vida útil de la solución nueva. Cada tanda de colorantes (alrededor de 70 mL) permite colorear unos 25 extendidos. Los colores de los elementos teñidos son los mismos observados con los métodos pancrómicos y panópticos. Es posible que cada operador desee acceder a coloraciones ligeramente diferentes a las logradas mediante la técnica indicada. En tales casos, si se prefieren tinciones con tendencia eosinofílica, los ciclos de inmersiones pueden variar a 5/8/5. En caso de procurarse tinciones con tendencia basofílica puede operarse con ciclos 5/5/8. Las variaciones cromáticas no dificultan la identificación de los diferentes elementos teñidos. El fijador está constituido por un solvente volátil; por consiguiente, mantener el recipiente hermeticamente tapado cuando no se lo utiliza. Las soluciones 1 y 2 deben permanecer tapadas para prevenir la introducción de partículas extrañas o vapores perjudiciales para las tinciones.

Ténica Histológica para Microscopía Electrónica 1) Utilizar fragmentos de menos de 1 mm. 2) Fijar con tetróxido de osmio, o aldehído glutárico, con el agregado o no de ácido tánico. 3) Deshidratar la muestra. 4) Inclusión en resina epoxi, que dan la dureza necesaria para obtener cortes de 200 Aº a 0,1 um. 5) Cortar con ultramicrótomo de avance muy lento y cuchillas de vidrio o diamante. 6) Recepción de los cortes en agua y luego en una rejilla de cobre recubierta por una delgada rejilla plástica (Formvar), que será la que sostenga el corte. 7) Pasar por ácido ósmico, acetato de uracilo, sales de plomo, etc., que se depositarán sobre determinados componentes celulares. 8) Observación en pantalla fluorescente. 9) Toma de fotografías y ampliaciones a voluntad. La Técnica es la misma para la microscopia de barrido.

Resumen de lo Estudiado: Fuscina Acida: En Histología Método de Van Girson (Tejido Conectivo Rojo, Núcleo Azul Negro, Citoplasma Amarilla).

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Naranja de Acridina Coloración Vital Y Fluorescente. 0.5% En Solución De Cloruro De Sodio Fis. Se aplica para levaduras Y E. Coli (Células Vivas Verde Fluorescente Y Muertas (Naranja A Rojo). Rojo Alizarin S Depósito de calcio. Solución acuosa al 2% (ph 4.2). El calcio se ve rojo naranja y el entorno rosado. Azur b (tetrafluoroborato) extendidos de sangre. Mezclar 0.1% solución en metanol y 0.4% eosina y amarillenta en solución de metanol 9+1. Verde brillante Esporas 5% en solución acuosa. Se ven verdes. Para el método modificado de Wrights Leishman´s para extendidos de sangre o en tejido animal para ver gránulos en mastocitos, matriz de cartílago y fibras musculares. Azul de cresilo brillante Reticulocitos 1% en solución salina fisiológica Carmin Secciones histológicas 3.6% en solución saturada acuosa de litio carbonato (hervir por 15 min. Y adicionar 1 gr. De thymol). Rojo congo Para visualizar cápsula bacteriana. Cresil (acetato) violeta Núcleos celulares. Solución al 1% en tejido nervioso, tejido cerebral. No necesita coloración contraste. Se ven los cuerpos de nissl de color violeta. Cristal violeta coloración de gram. Disolver 2 gr. En 20 ml de etanol (95%) y mezcle con una solución acuosa de solución de amonio oxalato. En vegetales para la coloración de flemming con iodine la cromatina metabólica se ve púrpura, los cromosomas rojos, núcleo los rojos, citoplasma naranja. Eosina B (azulada) Plasma celular. 0.1-1% solución acuosa. Tejidos animales y humanos. Eritrosina B S. Hist 0.05% solución acuosa en tejido vegetal para el método de jackson. Yemas de plantas. Fast green FCF 0.2% solución en etanol (95%). Para estudio citológico vegetal y en tejido animal. Fuscina basica núcleos celulares bacterianos. Solución al 10% en alcohol absoluto precalentado. Para teñir microbacterias en coloración de Ziehl Nielsen. Hematoxilina monohidrato Núcleos celulares de color azul. Disolver 0.5% en 10 ml de etanol y diluya con 90 ml de agua destilada. Dejar madurar 4-5 semanas. Indigo carmin Tejido conectivo azul 1 gr. En 300 ml de solución de ácido pícrico saturado. Tejido muscular verde. Light green SF (amarillento) Cromatina (cromosomas). Solución 0.2% en etanol al 95%. Para estudio citológico de plantas en secciones fijadas en parafina en tejido animal para ver t. Conectivo. Verde de malaquita Esporas. Solución acuosa al 5% Azul de metileno Solución al 1% para diferenciar núcleo (azul) de citoplasma para prueba bacteriana en leche. Azul de metileno znc12 Cromatina. Disolver 1 gr. En 100 ml de agua destilada, adicionar 25 ml etanol absoluto.

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Histología y Citología Avanzada III Violeta de metilo Para tejido amiloide en secc de parafina. Amiloide en 0.5% solución acuosa. En tejido animal para coloración de Flemming. Rojo neutro Secciones cerebrales solución acuosa 1.75%. Método supravital, determ. Vacuolas leucocitarias (amarillo-rojo), gránulos basófilos (rojo) New fuchin Color de microbacterias zn (ziehl nielsen) Nigrosin Coloración negativa. Bacterias como estreptococos no se tiñen, el entorno se ve gris oscuro o violeta oscuro). Para coloración de esporas y espiroquetas. Azul de nilo (hidrógeno sulfato) Grasa hepática en tejido animal Nuclear fast red Secciones histológicas, tiri nucleos de rojo y como coloración de calcio. Oil redo Lípidos de color rojo. Núcleo azul. Orange G Para vegetales y humanos para ver tejido conectivo con coloración de Mallory. Osceina (sintética) Para fibras elásticas animales. Para tejido tesicular (los cromosomas se ven púrpura café) Sefranina o Cromosomas en tejido vegetal o animal para evidenciar cromatina, cromosomas, nucleolos. Pared de celulosa. Sudan negro B Bacterias. Para bacillus cereus grasa intracelular azul resto de la célula rojo. Azul de toluidina O (znc12) En tejido animal para ver mucopolisacáridos x método metacromático-ortocromático. Para ver mycoplasma y fajos como coloración vital. Técnicas generales: Fijación, corte y tinción. PAS aa.VMP, Sudán rojo y negro, Carmin de Best. Técnicas especiales: Van Gieson, Rio-Hortega, Gallego, Tricrómica de Mason, rojo Congo, fosfatasas, ATPasas, SDH, NADPH diaf., Cit.C oxid., Inmunohistoquímica, Hibridación in situ, Micr. Electrónica: Trans. Scan. Téc.neurohistológicas: Kluver-Barrera, Golgi-Kopsh, Cajal nit. y oro (astro)., RioHortega (micro), Golgi-Hortega (oligo), BDA, 2-DG14C.

MONTAJE Tras la coloración, se deshidrata el corte y se procede a la aclaración y montaje definitivo, dado que nos hemos propuesto hacer un preparado en condiciones de ser observado y protegido del ambiente para evitar su deterioro. La deshidratación se realiza con alcoholes de graduaciones crecientes. La aclaración se realiza con xilol o carboxilol. El objetivo de este paso es impregnar el corte con un disolvente del Bálsamo de Canadá, que al mismo tiempo le confiere un índice de refracción semejante al del vidrio. Para el montaje se limpia el portaobjeto alrededor del corte y se deposita sobre el mismo una gota de Bálsamo de Canadá disuelto en xilol y se cubre con un cubreobjeto. Se deja secar unas horas antes de su observación al microscopio.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Tiene por objeto mejorar la observación, facilitar el manejo y aumentar la duración de los preparados histológicos. La coloración deja totalmente embebido en agua al preparado y debe ser eliminada. Esta parte de la Técnica Histológica consta de 4 pasos: a) Deshidratación: A través de alcoholes en forma creciente 70º, 80º, 96º, 100º. b) Homogenización (aclaración o diafanización): Con benzol o xilol, adicionando ácido carbónico o fénico, muy ávidos de agua. c) Colocación del cubreobjeto: Para proteger la preparación, se recubre con una laminilla de vidrio muy fina y de diversos tamaños. Para adherir el cubreobjeto al porta, quedando entre ambos el corte, se utiliza Bálsamo de Canadá, sustancia soluble en benzol o xilol, de modo que difunde bien en el corte aclarado. Además su índice de refracción es semejante al del vidrio, lo cual evita la desviación de los rayos luminosos. d) Fijación de la coloración: Solo en el caso de usar colorantes lábiles, poco estables, como por ejemplo los colorantes básicos de anilina. Recomendaciones Útiles: - Las técnicas histológicas pertenecen al tipo denominado "técnicas contrarreloj". Si Ud. está apurado no lo empiece, déjelas para cuando su trabajo le permita dedicarse solo a esa actividad. - Mantenga su laboratorio en orden, con todos los elementos de vidrio que va a utilizar perfectamente limpios. - Rotule todos los frascos inmediatamente tras preparar cualquier solución. - Guarde siempre las soluciones en frascos de color caramelo. - Mantenga los recipientes que contienen xilol, toluol y alcohol 100º siempre tapados. - Nunca coloque xilol o toluol en recipientes plásticos porque resultan atacados por estas sustancias. - Si debe trabajar con ácidos hágalo bajo campana. Si se derraman o salpican la piel, lave inmediatamente con abundante agua con bicarbonato de sodio. - Cuando coloree prepare primero todas las soluciones, solo después comience con los pasajes del material. - Si debe realizar simultáneamente varios procesos de inclusión, confeccione planillas de tiempos para cada uno de los materiales. Esto evitará confusiones. - Controle cuidadosamente los tiempos establecidos para cada técnica. Es muy importante respetarlos para obtener resultados satisfactorios. - Antes de iniciar cualquier técnica, primero léala reúna los reactivos y colorantes, haga las diluciones, determine los tiempos, y después comience el proceso. - Tenga mucha paciencia y voluntad. Sea perseverante, si durante las primeras experiencias sus resultados no son lo que Ud. esperaba, verifique cada paso y repita tantas veces como sea necesario. Medios empleados Bálsamo de Canada: Resina de origen natural y con índice de refracción de 1.515 1.530 52

Histología y Citología Avanzada III Entellan New: Las preparaciones se conservan hasta por 5 años. No hay formación de burbujas a altas temperaturas ambiente. Contiene Xileno y se utiliza para muestras deshidratadas.Indice de refracción de 1.49 - 1.5. Merckoglas: Se aplica sobre la muestra y forma una película que evita el uso de laminilla. Para preparaciones citológicas. El índice de refracción es de 1.5 - 1.51. Contiene tolueno y el tiempo de secado es 5 - 10 min. Neomount: De uso indispensable cuando se ha utilizado Neoclear. Aquatex: De naturaleza acuosa y para coloraciones que son sensibles a solventes, como eosina, azul de metileno. Indice de refracción de 1.4. Kaiser Glicerol Gelatin: Medio de montaje de Naturaleza acuoso que se usa para coloraciones que involucran determinaciones enzimáticas, etc.

Interpretación de los Cortes Para una adecuada interpretación de un corte observado al microscopio óptico debe considerarse los siguientes factores: 1) El plano de corte. Este aspecto es fundamental, pues debemos reconstruir la estructura tridimensional de células, tejidos y órganos a partir de cortes bidimensionales. Es importante considerar que los cortes que estudiaremos corresponden a: - órganos tubulares - órganos macizos - secciones corporales 2) Tinción empleada. 3) Interpretación funcional. Es importante establecer las correlaciones entre estructura y función de lo observado, tratando de transformar mentalmente las condiciones estáticas del corte en las dinámicas de la vida. Artefactos: Durante la preparación de los cortes histológicos pueden presentarse alteraciones denominadas artefactos que deben ser reconocidos y diferenciados de áreas conservadas de tejidos. Generalmente, se deben a errores en el empleo de sustancias en la preparación del tejido, defectos en la cuchilla que se traducen en muescas en la preparación o errores de montaje como pliegues y arrugas. Microscopio Electrónico de Transmisión (MET) Esencialmente, un MET consta de tres partes fundamentales: la columna del microscopio, un sistema eléctrico y un sistema de vacío. Columna del microscopio: Se trata de una columna cilíndrica metálica, que forma el cuerpo del microscopio, y en el que se encuentra alojada la fuente de electrones (filamento, escudo catódico y placa anódica), las lentes electromagnéticas (condensador, objetivo y proyectoras), el sistema mecánico de introducción de muestras, la pantalla de visualización (fluorescente) y la cámara de placas fotográficas. Sistema eléctrico: Constituido por una unidad de alta tensión que opera entre 20kV y -100 kV que alimenta el filamento y el escudo catódico; y por una unidad de alimentación que proporciona electricidad a las bobinas de las lentes electromagnéticas. 53

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Sistema de vacío: Sistema de bombas de vacío rotatorias, de difusión o turbomoléculares que aseguran el vacío en el interio de la columna del microscopio. El procesamiento de las muestras para su observación en MET, requiere un protocolo parecido al utilizado para el procesamiento de muestras par obtener cortes de parafina, con algunas variantes entre las que cabe destacar la inclusión en resina. Fijación. La observación de muestras con un MET exige una fijación de gran calidad. Los fijadores más utilizados son el paraformaldehido, el glutaraldehido y el tetróxido de osmio. Con frecuencia se utilizan el paraformaldehido y el glutaraldehico combinados para una primera fijación y seguidamente se realiza una postfijación con tetróxido de osmio. Deshidratación. Los agentes deshidratantes empleados suelen ser acetona o alcohol en gradación creciente. Intermediario. Tras la deshidratación, las muestras se bañan en óxido de propileno que es un disolvente de la mayor parte de resinas de inclusión utilizadas. Imbibición en resina. Lo más habitual es utilizar resinas epoxi como la Araldita o bien alifáticas como el Epon. Estas resinas se preparan mezclando diferentes componentes aislados que al mezclarse con un endurecedor y un acelerador empieza a polimerizar. Tras algunos baños de las muestras en la resina, se confeccionan los bloques finales con ayuda de cápsulas o moldes de silicona que se mantienen a temperaturas de alrededor de 60 grados centígrados hasta que polimerizan y endurecen por completo. El procesamiento de muestras para MET exige unas condiciones de seguridad especiales puesto que la mayor parte de los componentes utilizados son venenosos o carcinogénicos. El uso de guantes y campanas extractoras es indispensable. Ultramicrotomía: Mediante la utilización de un microtomo especial de alta precisión denominado ultramicrotomo, se obtienen cortes semifinos (0,5 - 2 micras de espesor) que se montan sobre portaobjetos para su examen al microscopio óptico y cortes ultrafinos (30 - 70 nm) que se recogen sobre rejillas metálicas para ser examinados con el MET. La obtención de estos cortes requiere la utilización de unas cuchillas especiales de vidrio o de diamante. Técnicas de contraste: Los cortes ultrafinos pueden contrastarse utilizando sales de metales pesados como citrato de plomo o acetato de uranilo. Para ello las rejillas con los cortes ultrafinos se depositan flotando sobre gotas de estos reactivos durante unos minutos. Tras este tiempo, se lavan y pueden ser observadas. En ocasiones se recurre a dobles contrastes mediante combinación secuencial de citrato de plomo y de acetato de uranilo. Las sales de plomo son venenosas y el acetato de uranilo es radiactivo, por lo que se requiere utilizar las medidas de precaución adecuadas para su manipulación.

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UNIDAD DIDÁCTICA III ESTUDIOS CITOLÓGICO E HISTOLÓGICO DEL SISTEMA DIGESTIVO

Histología y Citología Avanzada III

Apéndicitis. Apéndice Vermicular. Ref. 5008b. Apéndice Vermicular: El apéndice es una prolongación del ciego que nace de su pared interna a 2 ó 3 cm por debajo del orificio ileocecal. Mide cerca de 7 a 8 cm de longitud y de 4 a 8 mm de diámetro. El apéndice vermiforme se ubica en una línea trazada entre el plano interespinal y el ombligo, línea necesaria para saber su ubicación en caso de su posible extracción. Es frecuente en jóvenes, infrecuente en menores de 5 y mayores de 50 años. Patogenia: La infección es un elemento constante, generalmente producida por

Escherichia coli y estreptococo no hemolítico. La obstrucción es frecuente; participa

siempre en las apendicitis intensas y en las acompañadas de gangrena; la causa más frecuente de obstrucción es el coprolito, también pueden producirla áscaris, cicatrices, hiperplasia de los folículos linfáticos o carcinoides. Por una parte, la obstrucción lleva a la acumulación de mucus, con distensión del órgano, hiperemia pasiva, edema y hemorragia, y eventualmente isquemia. Por otra parte, la formación de una cavidad cerrada por la obstrucción estimula la proliferación y virulencia de gérmenes, que invaden el espesor de la pared y causan gangrena y licuefacción. Formas: La apendicitis puede cursar en diversas fases, dependiendo de los elementos patogénicos y del momento de la extirpación quirúrgica del órgano. Se reconocen las siguientes formas: 1. Apendicitis aguda simple. Caracterizada por el chancro primario: erosión superficial, con eliminación de células epiteliales de la superficie mucosa, destrucción focal superficial de la lámina propia y exudado de fibrina y polinucleares. La infiltración se extiende en profundidad en forma de cuña cuya base está situada en la serosa. Hay una peritonitis fibrino-leucocitaria leve. 2. Apendicitis flegmonosa. El exudado polinuclear se extiende difusamente en los intersticios de todo el espesor y en todo el perímetro del órgano. La serosa presenta una inflamación fibrinopurulenta. 3. Apendicitis úlcero-flegmonosa. Se desprenden zonas reblandecidas de mucosa y parte de la submucosa subyacente. 4. Apendicitis apostematosa. Tiene focos supurados intraparietales, que pueden abrirse hacia el lumen o hacia el peritoneo. 5. Apendicitis gangrenosa (gangrena apendicular). Es consecutiva a obstrucción arterial por distensión o por tromboangeítis séptica de vasos mesoapendiculares.

Apendicitis aguda.

A: chancro primario. El chancro primario se inicia como una pápula única indolora que en seguida se erosiona y, a menudo, pero no siempre, se indura adquiriendo una consistencia cartilaginosa a la palpación. B: ulceración (y flegmón incipiente), C: ulceración y foco supurado (y flegmón), D: gangrena y perforación

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología La inflamación fibrinopurulenta de la serosa apendicular generalmente queda acantonada en la zona, por adherencia del tejido adiposo del epiplón mayor, que evoluciona hacia la formación de tejido granulatorio en forma de una masa periapendicular (plastrón apendicular). Sin embargo, con frecuencia puede sobrevenir una peritonitis aguda difusa.

Curación La apendicitis flegmonosa cura con reabsorción del exudado y engrosamiento de la pared por fibrosis intersticial difusa. En la reparación subsecuente a la apendicitis ulcerada puede producirse estenosis que puede llegar a la obliteración del lumen. En la apendicitis con perforación puede producirse reparación que deja pseudodivertículos apendiculares como secuela. Complicaciones: 1) perforación. 2) absceso periapendicular. 3) fístulas a órganos adyacentes (intestino, vejiga, vagina). 4) pileflebitis: inflamación aguda séptica de la vena porta y ramas, a partir de la tromboflebitis de las ramas de la vena mesentérica superior. La pileflebitis puede causar abscesos hepáticos. 5) peritonitis difusa. 6) septicemia. La apendicitis aguda es un proceso evolutivo y secuencial, de allí las diversas manifestacionesanatomopatológicas que presenta. Esto ha llevado a establecer numerosas clasificaciones, pero en general se tienden a agrupar según la extensión dela inflamación en la pared del órgano y según lapresencia o ausencia de necrosis. Los tipos son: catarral o simple, cuando hay un infiltradoleucocitario polimorfonuclear presente al menos en la capa muscular; flegmonosa, cuando están afectadas todas las capas del órgano y gangrenosacuando existe necrosis, lo que finalmente llevará ala perforación del órgano. Es destacable la presencia de una variada gama de posibles hallazgos histológicos incidentales, aislados o coexistentes, en pacientes con apendicitisaguda, con apendicectomías sin apendicitis histopatológica y en aquellos en que la cirugía se realizóbajo un diagnóstico preoperatorio distinto al deapendicitis aguda: hiperplasia linfoide, fecalito, un Enterobius vermicularis. La endometriosis apendicular y los divertículos apendiculares son patologías poco frecuentes, alcanzando. El mucocele apendicular es un término descriptivo usado para indicar dilatación del lumenapendicular ocupado por secreción mucinosa.

Tumor Carcinoide. Apéndice Vermiforme. Ref. 9665b. Etiología: desconocida, El tumor carcionoide es la neoplasia más frecuente del apéndice. Macróscópicamente: Se muestran como una masa sólida de color amarillento generalmente bien circunscrita. En ocasiones presentan un color gris blanquecino. Microscópicamente: pueden ser exclusivamente tubulares o bien, una mezcla con el típico patrón carcinoide. Las neoplasias mucinosas suelen invadir la pared peritoneal. En raras ocasiones presentan sello de anillo. 58

Histología y Citología Avanzada III

Cistoadenoma. Apéndice Vermiforme. Ref. 6584b. El cistoadenoma mucinoso de apéndice es una neoplasia poco frecuente que aparece entre el 0,1 - 0,2%. Microscópicamente se presenta como epitelio columnar atípico con patrón de crecimiento glandular papilar y quístico con lagos mucosos. Estos cistoadenomas estan recubiertos por epitelio de características similares al de los pólipos adenomatosos y adenomas vellosos que se observan en el colon. Se ha descrito una frecuencia de un 20-25% de asociación entre cistoadenoma apendicular y neoplasias sincrónicas o metacrónicas de colon. A nivel histológico se trata de un material compuesto por lagos de moco producidos por glándulas tumorales mucíparas revestidas por una hilera de células cúbicas o cilíndricas con contenido PAS positivo, con bajo índice de atipias y mitosis. Histológicamente se caracteriza por un aspecto benigno con epitelio simple columnar que contiene vacuolas llenas de mucina 6. El espectro de variantes histológicas dentro del pseudomixoma peritoneal se divide en tres grupos, refiriéndose como adenomucinosis peritoneal diseminada a aquellas entidades clinicopatológicas caracterizadas por ascitis mucinosa e implantes mucinosos no invasivos con una distribución característica e histología con epitelio mucinoso benigno derivado de un adenoma mucinoso apendicular y con curso clínico benigno. Sin embargo, aquellos casos con características similares a los previos, pero hallazgos histológicos malignos, serían clasificados como carcinomatosis mucinosa peritoneal. Intermedio entre estos dos grupos describe un tercero en el que no se incluyen aquellos casos que no satisfacen plenamente las características de los previos. La invasión local es una constante. Sin embargo, la metastatización a distancia ha sido descrita sólo en casos aislados, a nivel de vértebras, cavidad torácica y nódulos linfáticos. El bajo grado de metastatización parece deberse a que el pseudomixoma peritoneal está, la mayoría de las veces, en relación con carcinomas de bajo grado de malignidad, lo cual favorece su invasión local y en órganos vecinos, pero limita la invasión a distancia. Se ha sugerido que la ploidía del ADN podría ser un marcador de capacidad de metastatización y por tanto marcador pronóstico, pero se ha observado que no guarda relación con la supervivencia media, el tiempo libre de enfermedad ni con el grado histológico

Fibrosis. Apéndice Vermicular. Ref. 5332b. Existen numerosos estudios donde se ha visto histológicamente lesiones crónicas en apéndice tales como: 1) Infiltración de macrófagos, linfocitos e incluso eosinófilos 2) Proliferación de fibroblastos y vasos de pequeño calibre 3) Fibrosis por incremento de tejido conectivo.

Causas intestinales: Apéndice: apéndice de características normales, hiperplasia linfoidea, fecalitos, cálculos, mucoceles, tumores apendiculares,...Enfermedad de Crohn y procesos inflamatorios crónicos, Ileitis terminal, Tiflitis neutropénica, Adenitis mesentérica, Infección por Schistosoma o Enterobius vermiculari. 59

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Causas no intestinales: Causas ováricas (quiste, tumores benignos,...) Causas urológicas renoureteral, hidronefrosis,...), Causas metabólicas, Causas neurogénicas.

(cólico

El apéndice se muestra de color grisáceo y de apariencia serosa. El tejido fibroso reemplaza a la capa muscular propia, que suele determinar una inflamación crónica.

Peritonitis. Apéndice Vermicular. Ref. 5005b. Se define como una infección de la cavidad peritoneal sin causa aparente y puede ocurrir tanto en adultos como en niños. Incluye las situaciones en las que no se observa ningun foco intraabdominal, cuando no se evidencia la fuente de sepsis o cuando está producida por ciertos microorganismos como Pneumococcus, Streptococcus o Mycobacterium tuberculosis. La cirrosis y la ascitis predisponen a la infección por disminución de las proteinas totales y de los niveles del complemento con deterioro en la opsonización bacteriana y disminución de la quimiotaxis y fagocitosis de polimorfonucleares. Se puede producir por 4 mecanismos: 1) con origen en el aparato genital femenino, 2) diseminación hematógena de los microorganismos, 3) por migración transmural de bacterias intestinales endógenas, 4) por diseminación de la infección por contiguidad a través de los linfaticos, desde el intestino, páncreas o aparato urinario. El diagnóstico de peritonitis primaria es por exclusión de una fuente intraabdominal primaria de infección. Se realiza siempre con la punción del líquido ascítico, donde tiene un alto valor predictivo para el diagnóstico cuando se obtienen los siguientes datos: 1) hallazgo de más de 500 leucocitos polimorfonucleares por/ml. 2) disminución del ph < 7.35 y 3) un aumento en los niveles de lactato >32 mg/dl. Debe de practicarse cultivo del líquido ascítico además del análisis bioquímico. La combinación de neutrofilia con un gradiente elevado entre el pH de la sangre arterial y el líquido ascítico >0.10 o bien la disminución del pH en líquido ascítico tiene una precisión diagnóstica del 91-97 %. Cifras de leucocitos por encima de 10.000/mm3 nos deben hacer pensar en la posibilidad de que la peritonitis sea secundaria. Peritonitis Secundaria: Es la infección peritoneal producida por contaminación a partir de alteraciones del conducto gastrointestinal, sistema biliar, páncreas y tracto genitourinario que pueden ser debidas a alteraciones intestinales inflamatorias, mecánicas, vasculares o neoplásicas. Se encuentran anaerobios solos en el 39% de los casos, aerobios solos en el 46%, pero en general son polimicrobianas en el 94% de los casos.

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Histología y Citología Avanzada III La infección intraabdominal generalmente es secundaria a perforación del tracto gastrointestinal y se puede presentar como peritonitis generalizada o como abscesos localizados. La peritonitis química puede ser producida por escape de bilis o de secreciones gástricas o pancreáticas en la cavidad peritoneal. Cuando el ácido gástrico escapa a la cavidad peritoneal, existe una trasudación de proteinas séricas y electrolitos desde la sangre a la cavidad peritoneal. El líquido intraperitoneal y la fibrina que ingresan a la cavidad peritoneal como resultado de la mayor permeabilidad vascular debida a traumatismo local o infección bacteriana son importantes componentes de la respuesta inflamatoria. El atrapamiento de bacterias por debajo de las capas de fibrina puede limitar su diseminación pero tambien puede conducir a la formación de abscesos y aislamiento de las bacterias de los mecanismos de defensa del huésped. La respuesta inflamatoria local del peritoneo es similar a la de otros tejidos, pero el revestimiento peritoneal presenta una gran superficie exudativa y absortiva. En los sitios de irritación, existe una filtración de líquido en la cavidad peritoneal que en contraste con el líquido seroso normal, tiene un contenido protéico elevado (< 3gr/dl) y muchas células, principalmente granulocitos que fagocitan y matan a las bacterias. El exudado contiene fibrinógeno que se polimeriza y se forman placas de exudado fibrinoso sobre las superficies peritoneales inflamadas. Este exudado se pega al intestino, mesenterio y epiplon adyacente. Peritonitis Terciaria: Son peritonitis difusas y persistentes, con poco exudado fibrinoso y ausencia de tabicación peritoneal, que se observa en pacientes que han presentado una peritonitis secundaria, que no se resuelve ni evoluciona hacia la formación de abscesos intraabdominales bien delimitados. Este tipo de peritonitis suele verse en pacientes multioperados e inmunodeprimidos. Otros tipos de Peritonitis: Peritonitis adhesiva: forma caracterizada por las adherencias entre el peritoneo parietal y el visceral. Peritonitis aséptica: forma debida a la irritación del peritoneo por sustancias químicas o antisépticas, manipulaciones durante el curso de una operación.Peritonitis biliar: la que sigue a un coleperitoneo, por perforación o filtración. Peritonitis circunscrita: la limitada a una porción del peritoneo, de forma aguda o crónica. Peritonitis crónica: inflamación crónica del peritoneo, generalmente tuberculosa o cancerosa. Peritonitis diafragmática: peritonitis localizada en la cara inferior del diafragma. Peritonitis difusa: peritonitis aguda o crónica, extendida a todo el peritoneo. Peritonitis encapsulante: la que determina el englobamiento del intestino en el interior de una cápsula, llamada por los alemanes, sus descubridores, «peritonitis en baño de caramelo». Peritonitis enquistada: peritonitis localizada, en la que se ha formado una colección de pus o suero limitada por bridas. Peritonitis fibrocaseosa: peritonitis crónica tuberculosa, con degeneración fibrosa y caseosa. Peritonitis gonocócica: peritonitis debida al ascenso de gonococos a través del útero y trompas. Generalmente se localiza. Peritonitis hemorrágica: forma de peritonitis caracterizada por la presencia de sangre. Peritonitis meconial: peritonitis del recién nacido consecutiva a perforación intestinal tras íleo meconial. Peritonitis neumocócica: peritonitis aguda causada por el neumococo, caracterizada por el exudado purulento. Peritonitis pélvica: peritonitis localizada en la pelvis, perimetritis. Peritonitis plásica: la caracterizada por las adherencias entre peritoneo parietal y visceral. Peritonitis por perforación: la debida a una perforación del tubo digestivo causada por un proceso ulcerativo. Peritonitis puerperal: la que sigue al parto. Peritonitis purulenta: aquella en que se forma pus. Peritonitis retráctil: la que determina el apelotonamiento de las asas por retracción esclerofibrosa del mesenterio. Peritonitis séptica: la debida a un microorganismo piógeno. Peritonitis silente: peritonitis que se 61

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología desarrolla sin producir signos o síntomas clínicos. Peritonitis traumática: peritonitis aguda simple, debida a una contusión u otro traumatismo. Peritonitis tuberculosa: peritonitis crónica, más común en la infancia y adolescencia, de varias formas: infiltrada, fibrosa y ascítica, estas últimas menos graves.

Cavidad oral. Ref. 5188b. Boca: Ubicada en el tramo inicial del sistema. Sus límites topográficos son: en la parte superior el paladar; en la parte inferior la lengua y base bucal; y a los lados por los dientes, encías y mejillas. El paladar separa la boca de la cavidad nasal para evitar que las materias alimenticias pasen a la cavidad nasal. La lengua, dientes y glándulas salivales funcionan en la ingestión y digestión. La lengua: sobre el que se apoya el sentido del gusto, recubierto por una mucosa que presenta diversas granulaciones y finos surcos perceptibles a simple vista. La lengua posee casi 10.000 papilas gustativas que están distribuidas de forma desigual en la cara superior de la lengua, donde forman manchas sensibles a clases determinadas de compuestos que inducen las sensaciones del gusto. La lengua es un órgano musculoso de la boca y es el asiento principal del gusto y parte importante en la fonación y en la masticación y deglución de los alimentos. La lengua está cubierta por una membrana mucosa, y se extiende desde el hueso hioides en la parte posterior de la boca hacia los labios. La cara superior, los lados y la parte anterior de la cara inferior son libres, solo el resto está unido a la cavidad bucal, lo que permite muchos y diversos movimientos. Los principales músculos que la forman son: el lingual superior, que levanta la punta; el lingual superior, que baja la punta de la lengua, y el lingual transverso, que al contraerse la dobla en forma de canaleta. Toda su superficie está recubierta por una piel en la que se encuentran formaciones especiales llamadas papilas. Estos son los verdaderos órganos sensitivos. Según la función que desempeñen las papilas pueden ser: gustativas o táctiles. Dentro de las gustativas están las caliciformes y las fungiformes. Son papilas táctiles las filiformes, que se distribuyen por toda la superficie de la lengua. La textura rugosa de la cara superior está dada por las papilas gustativas, captadoras del gusto. El color de la lengua suele ser rosado, lo que indica un buen estado de salud; cuando pierde color es síntoma de algún trastorno. Este órgano esta situado dentro de la cavidad bucal, y es un órgano esencialmente musculoso, impar y simétrico.Tiene la forma de un cono aplanado, base fija y vértice libre. Esta compuesta por: -

Dos caras, superior e inferior.

-

Dos bordes laterales.

-

Una base posterior.

-

Un vértice anterior.

-

Cara superior

Está revestida por una mucosa gruesa de color rosado, la mucosa lingual. En ella se observan unas eminencias grandes; son las papilas calciformes.

62

Histología y Citología Avanzada III Estas papilas se disponen a la manera de una V. La V lingual divide la superficie de la cara superior de la lengua en dos zonas: una posterior y otra anterior. La superficie de la lengua es irregular. En las partes laterales se implantan los implantes anteriores del velo del paladar. Este, los pillares la lengua limitan el istmo de la fauces, orificio que comunica la boca con la faringe. Cara inferior: Presenta un surco medio. De él arranca un repliegue de la mucusa, el frenillo de la lengua.La mucosa que reviste la lengua es delgado. Bordes, base y vértice: Los borden son redondeados y gruesos. La base, fija, corresponde a la región del istmo de las fauces. Con ella se relaciona los pilares anteriores del velo del paladar, las amígdalas y la epiglotis, que cierra el orificio glótico de la laringe. El vértice o punta de la lengua es romo. Estructura de la lengua: La lengua es un órgano esencialmente muscular. En su constitución intervienen: Una formación osteofibrosa, que le sirve de esqueleto. La formación esquelética osteofibrosa esta formada por un hueso, el hioides, y por dos membranas, la membrana hioglosa y el septum medio. 17 músculos que se implantan en el esqueleto: Los músculos son: Uno impar, el lingual superior, y 8 pares. Una mucosa que recubre los músculos. Recubre toda la lengua, se continúa con la mucosa de la pared sublingual de la boca, de la faringe, laringe, velo del paladar y amígdalas. Esta formada por un ACPA profunda de tejido conectivo denominada "corion" y por un epitelio estratificado, con abundantes glándulas. El epitelio reviste las papilas dispuesta en la cara superior de la lengua. Papilas: Son relieves de formas diferentes, las mismas pueden ser: Calciformes (en forma de cáliz).Son las más grandes. En número de 9 a 11 forman la V lingual. Fungiformes (con forma de sombrero de hongo) Se encuentran por delante y alguna por detrás de la V lingual. Están mezcladas con las pailas filiformes. Su mayor número se localiza en los bordes y en la punta de la lengua. Filiformes (con forma de filamentos): Están distribuidas por toda la cara superior de la lengua. Se disponen en hileras paralelas a los brazos de la V lingual. Son filamentosas, cilíndricas, y como hilos (de ahí su nombre). Corpúsculos del gusto Los impulsos nerviosos gustativos se originan en los corpúsculos del gusto o bulbos del gusto. Estos corpúsculos tienen el aspecto de pequeños botellones cuya boca se abre en la superficie del epitelio, de la boca y de la garganta. Su mayor numero se 63

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología encuentra en la cara superior de la lengua, en las papilas calciformes y fungiformes. Cada corpúsculo esta formado por células de sostén que se disponen como los gajos de una naranja. Estas células encierren y protegen a las células gustativas. Las células de sostén y gustativas son células epiteliales modificadas.

Pioestomatitis Vegetante. Cavidad Oral. Ref. 5653b. Es una inflamación purulenta de la boca. Son lesiones ovoides, eritematosas y con un diámetro menor de 5 mm. Consiste en una erupción pustulosa de la mucosa oral, se acompaña de hipertrofia gingival y eosinofilia periférica y aparece con mayor frecuencia en la colitis ulcerosa, depende de la actividad y suele ser asintomática. La piodermitis vegetante es una manifestación exagerada de la erupción vesículo-pustulosa. Las lesiones comienzan con grupos de pústulas sobre una placa eritematosa (también puedenpresentarse con vesículas o ampollas) que se rompen y posteriormente forman masas epiteliales vegetantes. Las lacas vegetantes presentan en la periferia nuevas pústulas que nos informan sobre el avance de la lesión y, al cabo de unos meses o años, las pústulas se secan, se resuelven y dejan una piel hiperpigmentada residual. Histológicamente, la piodermitis vegetante muestra una hiperplasia pseudoepiteliomatosa y abscesos de neutrófilos y eosinófilos intraepidérmicos. El término pioestomatitis vegetante se aplica a las mismas lesiones de la piodermitis vegetante localizadas en cavidad oral (labios, mucosa oral, paladarblando y duro y lengua). Ambos procesos (pioestomatitis y piodermitis vegetante) suelen coexistir en unmismo paciente y son consideradas formas incompletas del pioderma gangrenoso.

Carcinoma Escamoso. Cavidad Oral. Ref. 6557b. Tumores Intraorales: Los tumores de cavidad oral representan el 6% de los tumores en nuestro medio; afectan más frecuentemente a los hombres (>80%) que a las mujeres y la localización más habitual es la lengua en los hombres y las glándulas salivares en las mujeres. 2.1. Clasificación TNM: Clasificamos los tumores intraorales por el sistema TNM según el cual T es el tamaño del tumor, N el grado de afectación ganglionar y M la existencia de metástasis a distancia: T1: diámetro inferior o igual a 2cm T2: diámetro mayor que 2cm y menor que 4cm T3: diámetro mayor de 4cm T4: invasión de estructuras adyacentes N0: sin adenopatías palpables N1: homolateral única y menor de 3cm N2a: homolateral única y entre 3 y 6cm N2b: múltiples homolaterales e inferiores a 6cm N2c: bilaterales o contralaterales inferiores a 6cm N3: superior a 6cm M1, M0: existencia o no de metástasis a distancia

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Histología y Citología Avanzada III 2.2 Estadíos en base al TNM Estadío I: T1N0M0 Estadío II: T2N0M0 Estadío III: T3N0M0 ó T1-T2-T3N1M0 Estadío IV: T4N0-N1M0 ó Cualquier T, N1-N2M0. Cualquier T, cualquier N, M1. Clasificación patológica: De las lesiones intraorales malignas el 90% son carcinomas escamosos moderadamente diferenciados. Del resto la mayoría son tumores malignos de glándulas salivares, de forma rara aparecen melanomas de mucosa oral, linfomas, sarcomas, etc. Leucoplasia: literalmente “placa blanca”, se trata de un engrosamiento de la mucosa superficial. Frecuentemente encontramos displasia por lo que, sin duda, debemos biopsiarla. En una serie de biopsias de leucoplasias se hallaron un 1.8% de ca in situ y un 8.1% de ca invasivo. Carcinoma escamoso: típicamente una lesión ulcerada de márgenes indurados puede ser exofítica o endofítica. El factor más importante de cara al pronóstico y al tratamiento es el tamaño y la profundidad del tumor. Debemos explorar la región cervical ya que se trata de la primera estación linfática para este tipo de tumores. El área submandibular es el Nivel I, los ganglios superiores, medios e inferiores de la cadena yugular son los niveles II, III y IV respectivamente, siendo el triángulo posterior el nivel V. Si existe sintomatología neurológica en el territorio del facial debemos sospechar que existe afectación neural por invasión y extensión de la enfermedad a lo largo de los espacios epineurales (también puede aparecer sintomatología por afectación del n. glosofaríngeo o anestesia de ramas del trigémino). Se trata de un signo de mal pronóstico. Las metástasis a distancia pueden aparecer en cualquier estadío de la enfermedad. Los órganos que suelen afectarse son pulmón y hueso. Carcinoma de lengua: Es la neoplasia más frecuente de la cavidad oral (36%). El carcinoma escamoso es el tipo histológico más frecuente (90%).Suele aparecer en los dos tercios anteriores de la lengua, en los bordes laterales o en la superficie ventral y generalmente son de mayor tamaño a la palpación que a la inspección visual. Con frecuencia son lesiones indoloras por lo que se detectan de forma más tardía. Cuando los movimientos linguales están restringidos debemos inferir que existe una afectación de la musculatura extrínseca estriada (geniogloso, hiogloso) que convierte el tumor en un T4 y obliga a la exéresis de todo el músculo afectado desde su origen a su inserción. Generalmente se diagnostican en grado de T2. Las primeras estaciones ganglionares suele ser la submandibular (nivel I), subdigástrica (nivel II) y yugular media (nivel III); la afectación submentoniana , yugular baja (nivel IV) y de triángulo posterior (nivel V) es rara.

Adenocarcinoma Colon. Ref. 5393b. Cáncer que se origina en las células glandulares, por ejemplo, las que revisten la parte interna del colon y el recto.

Carcinoma Aproximadamente en el 60% de los casos, el carcinoma del intestino grueso se ubica en el recto y en el sigmoides; alrededor del 10% se localiza en el ciego. 65

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Macroscopía La forma más frecuente es la que empieza como un levantamiento discoideo a manera de un botón, que evoluciona a un tumor ulcerado de bordes solevantados; éste eventualmente se hace anular, determinando estenosis. En el colon derecho, especialmente en el ciego, el tumor puede ser poliposo sésil y no manifestarse clínicamente por obstrucción.

Histología El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma tubular o túbulo-papilar bien diferenciado o moderadamente diferenciado. Los adenocarcinomas tubulares poco diferenciados son menos frecuentes, siendo infrecuentes los adenocarcinomas de células en anillo de sello y los mucinosos o gelatinosos, con abundante mucina extracelular. Las células neoplásticas producen antígeno carcino-embrionario.

Diseminación El carcinoma del intestino grueso invade la pared del órgano y puede extenderse a órganos adyacentes, como la vejiga y la pared de la pelvis. Da metástasis linfógenas, transcelómicas y hematógenas. Estas últimas siguen el modelo porta, se exceptúan los cánceres de los dos tercios distales del recto que pueden dar metástasis según el modelo cava.

Sistema de Dukes Para estimar el nivel de penetración del tumor en la pieza de resección quirúrgica, relacionado con el pronóstico, se utiliza el sistema de Dukes: Forma A: el tumor está confinado dentro de la pared, sin traspasar la muscular propia. Estos casos tienen en promedio una sobrevida de 80 a 90% a los 5 años. Forma B: el tumor ha traspasado la muscular propia hasta la subserosa y serosa, o hasta el tejido adiposo adventicial en las áreas normalmente desprovistas de serosa. No hay metástasis ganglionares. Esta forma tiene una sobrevida promedio de 65% a los 5 años. Forma C: con metástasis ganglionares. Sobrevida de 35% a los 5 años. Clasificación de Dukes, modificada por Astler y Coller. Estadio A: Extensión limitada a la mucosa y la submucosa. Estadio B1: Penetración parcial de la muscular propia Estadio B2: Penetración completa de la muscular propia Estadio C1: Igual que B 1 más presencia de ganglios linfáticos metastásicos. Estadio C2: Igual que B 2 más presencia de ganglios linfáticos metastásicos. Estadio D1: Infiltración de órganos vecinos. Estadio D2: Metástasis a distancia.

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Histología y Citología Avanzada III

A: tumor no atraviesa la muscular propia, B: tumor traspasa la muscular, C: metástasis ganglionares linfáticas Carcinoma del intestino grueso. Formas de Dukes.

Dentro del grupo A de Dukes hay que distinguir los carcinomas intramucosos: no dan metástasis, por lo que pueden considerarse curados una vez extirpados.

Etiología y Patogenia Se han propuesto los siguientes factores de importancia en el desarrollo del carcinoma de intestino grueso: Factores de la dieta. Bajo consumo de fibra vegetal no absorbible, lo que produce disminución del volumen de las deposiciones y de la velocidad del tránsito intestinal; esto altera la flora intestinal y posibilita que sustancias potencialmente dañinas, presentes en el contenido intestinal, tengan un mayor tiempo de contacto con la mucosa. Elevado consumo de grasa animal: provoca aumento de sales biliares y esteroides en el intestino. La alteración de la flora llevaría a mayor fraccionamiento de sales biliares y formación de carcinógenos o cocarcinógenos (iniciadores o promotores). La dieta baja en fibras y rica en grasa animal es propia de países desrrollados en los cuales el cáncer de intestino grueso es uno de los de mayor incidencia. Factores genéticos. En algunos casos de cáncer del intestino grueso se ha descrito una tendencia familiar. También se ha descrito predisposición genética a los adenomas. Colitis ulcerativa idiopática. La colitis ulcerativa tiene mayor riesgo de carcinoma, especialmente en pacientes con inicio en la juventud y varias décadas de enfermedad. Menos del 1 por mil de los carcinomas de intestino grueso se originan en colitis ulcerativa idiopática.

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Secuencia adenoma-carcinoma en el tubo digestivo En estómago, intestino delgado e intestino grueso, el riesgo de malignización de los adenomas es similar, y depende de los mismos factores. En el estómago los adenomas son escasos y los carcinomas frecuentes. Se estima que la mayoría de los carcinomas se originan de novo: es decir, se originan en una mucosa displásica plana sin caracteres de adenoma. Sólo una pequeña proporción de los carcinomas gástricos se originan a partir de adenoma. En el intestino grueso los adenomas son mucho más frecuentes que los carcinomas. Se estima que la mayoría de los carcinomas se originan a partir de adenomas y que pocos carcinomas se originan de novo. En el intestino delgado ambas lesiones son poco frecuentes. No hay datos suficientes para estimar qué proporción de carcinomas se originan en adenomas o de novo.

Adenoma. Colon. Ref. 6593b. El adenoma es la neoplasia más frecuente del intestino grueso. Se presenta en forma de pólipo sésil o pediculado (adenoma poliposo o pólipo adenomatoso). Un pólipo gastrointestinal es una masa aislada de tejido que hace saliencia a la luz intestinal. Es un término descriptivo para cualquier elevación de la superficie intestinal. A simple vista pueden distinguirse por su aspecto macroscópico, según la presencia o ausencia de pedículo (porción que une el cuerpo del pólipo con su lugar de implantación en la pared intestinal), y por su tamaño. Fuera de estos rasgos, sus características específicas dependen de la observación microscópica del tejido que los compone. La principal preocupación malignos.

que representan es su potencialidad para tornarse

Está demostrado que la mayor parte de los cánceres de colon (97%), se origina en un pólipo de tipo adenomatoso, previamente benigno. Por otra parte, sólo un pequeño porcentaje de pólipos evoluciona en un cáncer, menos del 1%. Se piensa que los pólipos adenomatosos se originan en la alteración de uno o más pasos del proceso normal de proliferación y diferenciación celular. La falla inicial parece originarse en una sola cripta colónica, en la cual el comportamiento proliferativo se extiende por toda la cripta en lugar de limitarse a su base. La prevalencia de los pólipos adenomatosos aumenta con la edad que es tal vez el determinante individual más importante. El aumento de la edad se asocia no sólo con una mayor tasa de prevalencia de adenomas, también se correlaciona con una mayor probabilidad de pólipos múltiples, adenomas con grados más severos de displasia y, en algunos estudios realizados, mayor tamaño del adenoma. Aproximadamente 30 a 50% de los adultos pueden eventualmente desarrollar pequeños pólipos adenomatosos. La mayoria de éstos solo lcanza pocos milímetros y no progresan a cáncer. Una pequeña proporción crece y desarrolla cambios en su tejido

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Histología y Citología Avanzada III como ser distintos grados de displasia, modificaciones vellosas y luego cáncer. Ha sido sugerido qe al menos se requieren 5-10 años para que un pólipo adenomatoso progrese para agrandarse y avanzar Si bien no hay estudios definitivos, parece ser que la evolución adenomacarcinoma, en los casos que así ocurre, es bastante lenta y requiere varios años (para algunos estudios más de 10 años). El riesgo acumulado en el sitio del pólipo para algunos investigadores es del 2,5% a los 5 años, 8% a los 10 años y 24% a los 20 años tras el diagnóstico. El tamaño del pólipo inicial incidirá en la probabilidad de riesgo de carcinoma dado que los adenomas más grandes tienen mayor probabilidad de evolución cancerosa o contienen ya un foco de cáncer. Los pólipos colónicos pueden clasificarse en: a) Neoplásicos, con capacidad para malignizarse. b) No neoplásicos, es decir, que no tienen la capacidad de desarrollar cáncer. Los adenomas con un tamaño mayor a dos centímetros y velloso, tienen mayor capacidad de transformación.

con componente

El adenoma tubular típico de mayor benignidad es usualmente menor a 1.5 cm, pediculado y con una superficie lobulada. En contraste, el típico adenoma velloso es de mayor tamaño, sésil (sin pedículo) o sea, que tiene una base ancha que se apoya directamente en la capa muscular de la mucosae. El grado de sus anormalidades citológicas y estructurales determina la severidad de la displasia la que, a su vez, determina la capacidad de transformaciones malignas. Los adenomas son benignos y no tienen potencial de producir lesiones cancerosas a distancia hasta que el epitelio displasico penetre la muscularis mucosae y alcance la submucosa. En éste momento se usa el término de pólipo maligno o de carcinoma temprano. Si el pedículo no está invadido, no hay penetración linfática y el carcinoma es bien diferenciado. Estudios sobre la secuencia adenoma-carcinoma indican que el ciclo de cambio se produce en aproximadamente cinco años. Hay investigadores que calcularon que durante un período de 10 años existe un riesgo del 2.5% de que una persona portadora de un adenoma contraiga cáncer de colon. Este riesgo aumenta en casos de adenomas grandes o vellosos. Existen pólipos no neoplásicos o sea que no tiene la capacidad de desarrollar cáncer. El más común es el metaplásico o hiperplásico. Integran varios grupos distintos sin relación entre sí. Su localización más frecuente es en el recto pero pueden ocurrir en otra parte del colon. Los pólipos hiperplásicos permanecen pequeños, suelen ser sésiles (base ancha sin pedículo en contacto directo con la mucosa) y rara vez dan origen a síntomas. Se obtendrá escaso beneficio con su resección, no obstante como con el simple examen macroscópico no se los puede distinguir de los pólipos neoplásicos, pueden ser extirpados de todos modos. Debido que la mayoría de los pólipos son asintomáticos usualmente se los encuentra en forma incidental.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Los pólipos grandes y de base ancha (sesiles) mayores de 2 cm usualmente contienen tejido velloso con un alto potencial maligno y tienden a recurrir localmente tras la resección. Por razones técnicas muchas de estas lesiones no pueden ser resecadas completamente y en forma segura durante la colonoscopía y la persona que lo padece es orientada por el médico tratante al cirujano para su resección quirúrgica. En el caso de haberse podido resecar exitosamente deberá volver a controlarse en un período de hasta 6 meses para determinar si la resección es completa. El pólipo maligno es el pólipo que contiene células malignas que ha pasado la muscularis mucosae. Usualmente este término se utiliza para describir un pólipo resecado endoscopicamente que aparenta ser benigno pero que al examen histológico contiene carcinoma invasor. Debido a que los linfáticos no penetran mucho más allá de la muscularis mucosae el riesgo de una diseminación linfática de un carcinoma focal que no ha invadido la muscularis mucosae parece ser bajo o ausente. Pueden dar sintomatología por obstrucción o hemorragia oculta. Generalmente son únicos. Tienen algún grado de displasia, caracterizada por: a) Alteraciones celulares: -

Células cilíndricas.

-

Núcleos elongados, pseudoestratificados hasta francamente polimorfos.

-

Desdiferenciación.

-

Mitosis no restringida al tercio inferior de la cripta.

b) Alteración de la arquitectura: -

Túbulos irregulares o ramificados

-

Presencia de papilas.

Se reconocen tres formas histológicas de adenoma:

Adenoma tubular: Es la forma más frecuente (75%). Son sésiles o pediculados. Adenoma tubulo-velloso (tubulo-papilar): Pólipo sésil o pediculado. Adenoma velloso (papilar): Generalmente es de mayor tamaño (más de 3 cm), sésil, más frecuente en el recto. Macroscópicamente tienen forma de crisantemo o coliflor. Se acepta que los adenomas son lesiones precancerosas. Algunos argumentos que apoyan esta aseveración son los siguientes: 1) Tienen displasia epitelial. 2) Especialmente los de mayor tamaño, tienen una distribución en el intestino similar a la del carcinoma. 3) Se observan algunos adenomas con focos de adenocarcinoma. 70

Histología y Citología Avanzada III 4) Los programas de detección y extirpación de los adenomas dan como resultado una frecuencia de carcinoma menor que la de la población general. 5) Con frecuencia hay coexistencia de adenomas y carcinoma del colon. 6) Se reconocen restos de adenoma en algunos carcinomas pequeños. 7) Existe una enfermedad, la poliposis familiar (adenomatosis familiar) cuya historia natural demuestra la secuencia adenoma-carcinoma. La adenomatosis familiar se hereda con tendencia autosómica dominante. En la segunda o tercera década de la vida dan sintomatología. El intestino está tapizado por adenomas (más de 100, promedio 1000) de diversos tamaños, la mayoría tubulares, pero también hay vellosos. Si se deja evolucionar espontáneamente, el riesgo de carcinoma en un adenoma es de 100%. La probabilidad de que aparezca carcinoma en un adenoma está relacionada con: 1) El tamaño del adenoma: muy bajo riesgo en adenomas menores de 1 cm. En adenomas de 1 a 2 cm. el riesgo es de 10%; en adenomas mayores de 2 cm. el riesgo es de 45%. 2) La proporción relativa de componente velloso (papilar): mientras mayor porcentaje de componente velloso, mayor es la probabilidad de carcinoma. (Una biopsia endoscópica parcial de un tumor velloso informada como adenoma no excluye que ya haya un carcinoma en alguna zona de la masa. 3) El grado de displasia: el riesgo aumenta con el grado de displasia.

Factores de mal pronósitco de un Adenoma. Sólo los adenomas son claramente premalignos, y ünicamente una minoría se transforma en cáncer. Los estudios de detección precoz en la población general y las auptosias, han revelado que los pólipos adenomatosos en el colon se pueden encontrar en un 30% de las personas de edad media o avanzada. Teniendo en cuenta esta prevalencia y la incidencia conocida de cánceres colorrectales, parece que menos del 1% de los pólipos llegan a ser malignos. Los factores que determinan la transformación maligna de un adenoma son: El tamaño del adenoma o del pólipo, de tal manera que cuanto mayor sea el tamaño mayor será la probabilidad de cáncer, siendo insignificante (menor del 2%) en lesiones menores de 1,5 cm, intermedia (2 a 10%) en lesiones de 1,5 a 2,5 cm de tamaño y alta (10%) en lesiones mayores de 2,5 cm. El tipo histológico, de forma que la probabilidad de transformación en un carcinoma es del 40% en un adenoma velloso y del 5% en un adenoma tubular. La presencia de displasia epitelial, que aumenta la probabilidad de que un pólipo maliginice. Se observan frecuentemente en la enfermedad inflamatoria intestinal. Parámetros clínicos: Edad avanzada, historia familiar de poliposis, recidiva tras excisión local. Parámetos morfológicos: Tamaño mayor de 2 centímetros, mültiples, adenomas vellosos, tiempo de evolución.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Para que un pólipo adenomatoso se transforme en un carcinoma es precisa la activación de oncogenes por mutaciones que promueven la proliferación alterada de la mucosa del colon, seguida de la pérdida de genes que suprimen la génesis tumoral. La mayoría de los pólipos de colon son asintomáticos y se descubren de forma casual durante una exploración indicada por otro motivo. Algunos adenomas pueden sangrar: En menos del 5% de los pacientes con pólipos se puede encontrar sangre oculta en heces. Si son grandes y pediculados pueden provocar dolor o alteraciones de la motilidad con diarrea.

Adenoma Velloso. Colon Ref. 9671b. El adenoma suele tener la forma macroscópica de un elemento polipoide, pero puede aparecer como lemento plano, que no determina sobreelevación de la mucosa colónica (adenoma plano), lo que por otra parte dificulta su visualización macroscópica endoscópica. El potencial maligno de los adenomas reside fundamentalmente en factores como: tamaño, presencia de pedículo, patrón velloso y grado de displasia. Los adenomas vellosos tienen más probabilidad de malignizarse que los tubulares. Clasificación de los Pólipos del Colon: 1º. Según la Histología: a) Pólipo neoplásico epitelial, pólipos adenomatosos o adenomas: 

Adenoma tubular



Adenoma tubulovelloso



Adenoma velloso.

b) Pólipo neoplásico no epitelial: 

Leiomiomas.



Lipomas.



Neurofibromas.



Hemangiomas.

c) Pólipo hamartomatoso:

d)



Pólipo juvenil.



Pólipo de Peutz-Jeghers.

Pólipo inflamatorio:  Pólipo linfoide benigno. No suelen ser malignos.

e)

Pólipo hiperplásico:

No suelen ser malignos, pero recientemente se ha descubierto que pudieran ser precancerosos si crecen en el lado derecho o colon ascendente.

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Histología y Citología Avanzada III 2º. Según la forma de crecimiento: a) Pólipo pediculado: Tienen un tallo de implantación de unos 1,5 cm e implican menos malignidad porque la degeneración cancerosa tarda en llegar más tarde a la base de sujección. b) Pólipo sésil: Tienen una base de implantación amplia (sin tallo) de unos 2 cm e implican mayor malignidad porque la degeneración cancerosa llega antes a la base. La mayoría de cánceres colorrectales proceden de un adenoma, previamente benigno y posteriormente malignizado. Los adenomas son los tumores benignos más frecuentes del intestino, la mayoría de ellos localizados en colon y recto. El tiempo necesario para que se produzca la transformación adenoma-carcinoma es superior a los 5 años, con una media entre 10-15 años.

Histología de los Pólipos Adenomatosos Adenoma Tubular: Formado por tübulos epiteliales, es pequeño y puede ser sésil o pediculado.

Adenoma Velloso: Formado por procesos digitiformes o papilares constituidos por tejido conectivo recubierto de células epiteliales. Suele ser más voluminoso que los adenomas tubulares, y sésil en la mayoría de los casos. El adenoma velloso, por su histología y mayor volumen es el que mayor potencial de malignidad posee. El adenoma velloso puede producir gran cantidad de moco que es eliminado en forma de falsa diarrea. Si la pérdida es continua y abundante provoca una pérdida abundante de potasio, provocando hipopotasemia, a la que suelen añadirse hiponatremia e hipocloremia.

Adenoma Mixto Tubulo-Velloso: Que participa de las características de ambos tipos. A diferencia de los adenocarcinomas, los pólipos vellosos ofrecen un aspecto de mucosa conservada sin la sensación de rigidez y fijación de las neoplasias. Los adenomas se caracterizan morfológicamente por la displasia epitelial entendida como un conjunto de dismorfias de las células epiteliales (hipercromatismo, alta proporción núcleo -citoplasma, etc.) que revisten las glándulas o criptas colorrectales y el epitelio de superficie. Estas alteraciones del epitelio colorrectal suceden inicialmente por encima de la membrana basal y mientras están confinadas sobre ella definen la transformación adenomatosa que puede llegar a denominarse carcinoma " in situ" cuando la displasia es de alto grado. Histogenéticamente las células displásicas pueden llegar a adquirir capacidad invasiva de la lámina propia o mesénquima que sostiene el epitelio glandular. En esta fase, es posible la denominación de carcinoma (adenocarcinoma) intramucoso. Sin embargo, la carencia anatómica de vasos linfáticos en la lámina propia de la mucosa del colon hace que tal denominación (carcinoma intramucoso) no signifique todavía carcinoma invasivo o infiltrante ya que conceptualmente no es posible todavía la metastatización. El criterio indispensable para denominar carcinoma invasivo

73

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología (adenocarcinoma colorrectal con posibilidad de haber metastatizado) es la demostración de células epiteliales neoplásicas en la submucosa, es decir más allá de la muscularis mucosae. Existe, por tanto, una situación o fase intermedia de transición entre una lesión adenomatosa benigna y una lesión invasiva de la submucosa claramente maligna. Esta situación incluye los diagnósticos histopatológicos de carcinoma in situ y de carcinoma intramucoso.

Ascaridiasis. Colon. Ref. 7251b. La ascaridiasis es una infección causada por Ascaris lumbricoides, un gusano nematodo intestinal. Parásito también conocido como lombriz intestinal mide de 12 a 15cm. y en ocasiones puede llegar a medir asta 30cm. Este parásito es de color rosa las hembras son mas grandes que los machos se alojan en el intestino delgado en el yeyuno e ileon, es uno de los parásitos mas frecuente en general una tercera parte de los mexicanos la padece o la padeció en alguna etapa de su vida. La hembra deposita aproximadamente 200000 huevos diario y en cada gramo de heces fecales del humano se encuentran alrededor de 50000. Esta enfermedad es más común en zonas tropicales, secas y rurales siendo mas frecuente en escolares y preescolares y rara ves en adultos. Etiología: esta enfermedad se adquiere por vía oral a través de agua y alimentos contaminados con excremento de manera directa o indirecta. Este parásito invade al aparato digestivo, intestino delgado, hígado, pulmones, corazón, capilares y bronqueo.

Etiopatogenesis y Clínica Infestación por ingesta de huevo, los cuales se abren en la porción proximal del intestino en forma de larvas rabditiforme que penetran a la pared intestinal llegando al hígado, pulmones a través de la circulación derecha del corazón, en pulmones se atraviesa la pared hasta las vías respiratorias, ascienden hasta alcanzar la glotis, pasan al esófago y descienden al intestino delgado donde maduran y se convierten en gusanos adultos, este ciclo puede durar hasta 2 meses, con la producción de la hembras ovíparas las cuales liberan huevos que al ser excretados contaminan los suelos húmedos donde estos huevos embrionados se convierten en infectantes. Durante la fase migratoria de la infección las larvas desencadenan 1 reacción inflamatoria con infiltrados eosinofílicos, los antígenos de Ascaris que son la AVA 1 liberadas por las larvas desencadenan una reacción inmune detectándose anticuerpos específicos (IgG) o factores de complemento y precipitinas. Durante la fase intestinal los síntomas se deben a la presencia física de los gusanos o a su migración y la mala absorción se debe al parecer a un antienzima que libera el parásito para su propia defensa. Las manifestaciones clínicas de neumonitis están relacionadas directamente con le número de larvas que emigran a través del pulmón. En la luz intestinal los gusanos pueden reunirse y formar un ovillo que puede ocasionar obstrucción intestinal.

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Histología y Citología Avanzada III

Carcinoma. Colon. Ref. 5349b. Según los principios de la AnatomoPatología General, los crecimientos epiteliales pueden dividirse en aquellos cambios neoplásicos sin crecimiento invasor y sin potencial para metastatizar (Carcinoma in situ), y aquellos con crecimiento invasor y capacidad de metastatizar (Carcinoma invasor o infiltrante). En el colorrecto, hay condiciones especiales que son de gran importancia, porque los tumores con invasión solamente de la mucosa (incluída la lámina propia y la muscularis mucosae), y a pesar de constituír un crecimiento infiltrante intramucoso, no tienen potencial de metastatizar Puesto que las metástasis sólo pueden esperarse cuando el tumor ha invadido por lo menos la submucosa, sólo en este momento, o estadio de infiltración, podemos llamar carcinoma a la neoplasia. Hasta entonces, se recomienda la utilización del término adenoma con displasia epitelial grave, que sería equivalente al término de Carcinoma in situ en otros territorios, pero en tanto en cuanto esta lesión, insisto, en el colorrecto, es incapaz de comprometer la vida del paciente, es aconsejable no utilizar el término Carcinoma para denominarla, ya que puede tener connotaciones negativas para el ánimo del paciente y puede propiciar una terapia quirúrgica excesiva e innecesaria. Los adenocarcinomas de colon y recto tienen como característica histológica habitual la producción de mucina. Según su configuración tumoral predominante y la cantidad de mucina producida por las células tumorales, los adenocarcinomas se clasifican en: tubular, papilar y mucinoso. Dentro de los adenocarcinomas mucinosos hay dos tipos: el adenocarcinoma mucinoso propiamente dicho, también denominado adenocarcinoma coloide o gelatinoso, en el que predomina la mucina extracelular y en el que más del 50% de las células tumorales se encuentran flotando en auténticos "lagos de mucina", y que es el más frecuente, y otro mucho más raro, en el cual la mucina es intracelular, desplazando el núcleo hacia la periferia, formando las típicas imágenes de células en "anillo de sello" Son tumores que infiltran de forma difusa la pared intestinal, diseminándose por toda la cavidad peritoneal, al mesenterio y ovarios, y con una gran tendencia a la afectación ganglionar. Son, por tanto, tumores con una enorme agresividad local, que contrasta con la baja incidencia de metástasis hepáticas, salvo en la enfermedad avanzada, contrariamente a lo que sucede en el carcinoma ordinario colorrectal.

Información clínica necesaria: El diagnóstico del tipo de lesión: •

Lesión no neoplásica (inflamatoria, pólipo inflamatorio, hamartomatoso, pólipo juvenil o de retención, otros).

pólipo

•

Lesión neoplásica no objeto de este protocolo (leiomioma, tumor del estroma gastrointestinal, carcinoide, etc.).

•

Lesión neoplásica epitelial benigna: adenoma (pólipo adenomatoso)

•

Lesión neoplásica epitelial de malignidad incierta (carcinoma al menos in situ o al menos intramucoso).

•

Lesión epitelial maligna: Carcinoma (adenocarcinoma) invasivo. 75

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Terminología: Displasia epitelial: Es la lesión microscópica premaligna del epitelio que tapiza las glándulas (en su situación intraglandular anatómica, es decir por encima de la membrana basal de la glándula). Consiste en un aumento en la proliferación de las células epiteliales, con anomalías en su tamaño y desproporción núcleo-citoplasma (atipia citológica), disminución o ausencia de producción de mucina y seudoestratificación de sus núcleos que pueden llegar a aparecer desorientados respecto a la membrana basal (pérdida de la polaridad). El número de mitosis aumenta y pueden llegar a ser atípicas. Estos cambios celulares se acompañan de cambios en la configuración arquitectónica de las glándulas. Las dismorfias celulares y arquitectónicas irán aumentando en grado de intensidad según el epitelio vaya adquiriendo un mayor estatus premaligno, es decir una mayor posibilidad o capacidad de convertirse finalmente en maligno. La displasia puede por tanto graduarse de la siguiente forma: •

Displasia leve: Los núcleos son elongados pero uniformes (no pleomórficos) y conservan su polaridad. En general, la seudoestratificación nuclear no alcanza una altura más allá de la mitad-tres cuartos basal de la longitud de las células. Las mitosis son infrecuentes y generalmente no atípicas. Los túbulos son relativamente uniformes en forma y tamaño.

•

Displasia moderada: Mayor seudoestratificación y número de mitosis, sin pérdida o mínima alteración de la polaridad nuclear.

•

Displasia intensa: Hay desproporción núcleo-citoplasmática intensa, los núcleos son grandes, muestran pleomorfismo y la seudoestratificación nuclear ocupa todo el espesor del epitelio. Las mitosis son numerosas y pueden ser atípicas. Hay mayor desorganización en la arquitectura de los túbulos con mayor variación en sus tamaños, formas afiladas y protrusiones en los mismos.

Otra clasificación más utilizada actualmente es la de:

76

•

Displasia de bajo grado (incluiría las displasias leve y moderada), displasia de alto grado (displasia intensa - neoplasia intraepitelial de alto grado carcinoma in situ -Adenocarcinoma in situ).

•

Adenoma (pólipo benigno neoplásico o pólipo adenomatoso): Neoplasia benigna del epitelio glandular que se caracteriza por la displasia epitelial, lo que le confiere el significado de lesión premaligna. La neoplasia suele ser macroscópicamente un pólipo (que puede ser pediculado o sésil) aunque puede también ser plana o deprimida. Además de una proliferación epitelial también proliferan las glándulas en las que asienta este epitelio y lo hacen en forma de túbulos o vellosidades (papilas). Se distinguen tres tipos histológicos de adenomas según el patrón predominante de crecimiento de las glándulas en forma de túbulos, vellosidades (proyecciones digitiformes finas de la lámina propia revestidas por el epitelio displásico) o mixto. En los tres tipos puede haber grados comparables de displasia.

Histología y Citología Avanzada III Tipos histológicos de adenomas: •

Tubular

•

Velloso (más del 50% de componente velloso)

•

Tubulovelloso (20-25% al 50% de componente velloso).

Carcinoma intramucoso (adenocarcinoma intramucoso): las células epiteliales atípicas infiltran la lámina propia (estroma de la mucosa), pero no afectan a la muscularis mucosae. Carcinoma al menos in situ o al menos intramucoso: Este término se utiliza cuando existe la sospecha clínica (por el tamaño grande de la lesión, ulceración etc.) y del patólogo (carcinoma in situ o intramucoso extenso con gran atipia citológica, carcinoma intramucoso pobremente diferenciado) de que pueda haber áreas de carcinoma invasivo en una zona no biopsiada de la lesión. A veces, al no incluir la biopsia la presencia de submucosa o al ser una biopsia de tamaño pequeño, el patólogo no puede hacer un diagnóstico de carcinoma invasivo pero tiene una alta sospecha de que éste existe en un área adyacente no biopsiada. Adenocarcinoma: Neoplasia epitelial glandular maligna con capacidad metastásica, es decir aquella en la que las células epiteliales neoplásicas penetran más allá de la muscularis mucosae alcanzando al menos la submucosa. Manejo histopatológico: Las muestras deben remitirse en formol. Cada muestra (fragmentos de un envase) se incluirá en una cápsula diferente. Informe anatomopatológico: • Respecto al adenoma, en el informe anatomopatológico biópsico, se hará constar siempre el tipo histológico de adenoma y el grado de displasia cuando esta sea intensa (carcinoma in situ), ya que puede conllevar una actitud de seguimiento y terapéutica diferentes. • Respecto al adenocarcinoma: No se especificará su tipo histológico ni constará el grado de diferenciación histológica en el diagnóstico biópsico. Es importante hacer constar si se trata de un carcinoma pobremente diferenciado-indiferenciado y la invasión vascular (angiolinfática = venosa o linfática) cuando se trate de la biopsia de un adenoma pediculado. La biopsia representa sólo un muestreo de la lesión, por lo que obviamente el estudio histológico no puede excluir otros patrones de crecimiento (tubular/velloso), un grado diferente de displasia (bajo /alto), la malignidad o un grado diferente de diferenciación histológica de un carcinoma en las áreas no muestreadas. La biopsia endoscópica es necesaria, ya que: a) descubre o confirma que existe un carcinoma colorrectal. b) aporta datos para elegir el tipo de cirugía cuando sea necesaria. c) permite la correlación entre la histología al diagnóstico y la histología en la pieza de resección. d) permite valorar la eficacia de la toma endoscópica y del estudio anatomopatológico. Tamaño del pólipo, localización anatómica, tipo sésil o 77

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología pediculado, resección juzgada completa o incompleta, incidencias (resección fragmentada, pérdida intracolónica de pólipos o fragmentos). En la polipectomía de un adenoma los objetivos serán valorar: A. El tipo histológico (tubular/tubulovelloso/velloso). B. El grado de displasia (informar si hay displasia de alto grado-carcinoma in situ o carcinoma intramucoso = nivel 0 de Haggitt). C. La presencia de adenocarcinoma, el nivel de invasión profunda de este (niveles de Haggitt 1- 4), su grado de diferenciación histológica y la presencia de invasión vascular o linfática. D. El grado de proximidad o la afectación de los bordes o de la base de resección quirúrgica por el carcinoma in situ, intramucoso o por el adenocarcinoma.

Terminología e invasión: Niveles de invasión de Haggitt: Para la determinación del nivel de infiltración de un carcinoma en un adenoma se utilizarán los criterios de Haggitt, Complementados con los de Wilcox GM basados en: A. La morfología macroscópica del adenoma: -

Pediculado: el pólipo tiene un tallo (pedículo) fibrovascular (el tallo puede ser corto o largo). El adenoma puede dividirse en zonas: cabeza, cuello, tallo y base de implantación quirúrgica.

-

Sésil: displasia epitelial en un área de mucosa protruyente con una amplia base de implantación plano deprimido.

B. B) El nivel de invasión profunda del carcinoma (Haggitt): -

En un adenoma pediculado se distinguen niveles “0, 1, 2, 3, 4”.

-

En un adenoma sésil, plano o deprimido sólo son posibles los niveles “0” y “4”.

Carcinoma no invasor: Nivel 0: carcinoma confinado en la mucosa del pólipo (incluye el término displasia de alto grado - "carcinoma in situ" y el término carcinoma intramucoso).

Carcinoma invasor precoz: -

Nivel 1: invasión de la cabeza del pólipo (submucosa de la cabeza del pólipo invadida).

-

Nivel 2: invasión del cuello del pólipo (submucosa del cuello del pólipo invadida).

-

Nivel 3: invasión del tallo del pólipo (submucosa del tallo del pólipo invadida).

Carcinoma invasor:

78

-

Nivel 4: invasión de la submucosa de la pared colónica.

-

Nivel desconocido: en algunos pólipos no resulta posible aislar la base de resección quirúrgica. Puede establecerse el diagnóstico histopatológico de

Histología y Citología Avanzada III invasión de la submucosa pero no es posible valorar la profundidad de la invasión (polipectomía fragmentada, fragmentos de adenomas planos o vellosos o sésiles,...etc.) es decir lo que se desconoce es si está o no infiltrada la pared colónica. Los términos empleados en esta estadificación quedan definidos a continuación:

Carcinoma no invasor: Las células epiteliales con displasia intensa que no atraviesan la muscularis mucosae por lo que no puede metastatizar dada la ausencia anatómica de capilares linfáticos en la mucosa colónica, corresponden al Nivel 0 y se subdividen en: a) Displasia epitelial intensa (displasia de alto grado - neoplasia intraepitelial de alto grado - carcinoma in situ – adenocarcinoma in situ): la atipia epitelial es intraglandular y, por tanto, por encima de la membrana basal. b) Carcinoma intramucoso (adenocarcinoma intramucoso-neoplasia intramucosa): las células epiteliales atípicas infiltran la lámina propia (= estroma de la mucosa), pero no alcanzan la muscularis mucosae (supramuscularis mucosae).

Carcinoma invasor precoz ("early invasor carcinoma-EIC"): Neoplasia epitelial glandular maligna desarrollada en un adenoma pediculado que: 1. invade y supera la muscularis mucosae del pólipo y 2. con el borde de resección del pólipo libre de carcinoma. Corresponde a los Niveles 1, 2, y 3 de Haggitt y su concepto es el de adenocarcinoma confinado completamente en el pólipo resecado. El riesgo de neoplasia maligna residual es menor del 10%.

Carcinoma invasor: Neoplasia epitelial glandular maligna que ha penetrado a través de la muscularis mucosae alcanzando al menos la submucosa de la pared colónica. Corresponde al menos a un nivel 4 de Haggitt.

Pólipo maligno: Es un término que se utiliza para denominar tanto a los adenomas que contienen algún foco de adenocarcinoma, como a aquellos cuya cabeza ha sido sustituida completamente por adenocarcinoma (denominados estos últimos carcinomas polipoides). El pronóstico no difiere entre estos dos casos. Manejo histopatológico, Tallado correcto: a) medidas y reseñar si viene completa o fragmentada. b) incluir la base del tallo del pólipo (base quirúrgica) en cápsula distinta del resto del tejido o bien reseñar en la descripción macroscópica si no ha sido posible aislarla. c) corte sagital medio que incluya el tallo restante. d) cortes seriados a su derecha e izquierda hasta incluir todo el material remitido.

79

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología El Informe anatomopatológico, debe seguir el siguiente esquema: Ejemplo.: Pieza de polipectomía colorrectal (a....cm.) con adenocarcinoma colorrectal nivel 1 (Haggitt) sobre adenoma tubular. Base quirúrgica libre de infiltración neoplásica. Ej.: Pieza de polipectomía colorrectal (a....cm.) con /adenocarcinoma colorrectal nivel 3/ (Haggitt) sobre adenoma tubular. El adenocarcinoma queda a menos de 2mm de la base de resección quirúrgica. Ej.: Pieza de polipectomía colorrectal fragmentada (a...cm.) con adenocarcinoma colorrectal nivel desconocido (Haggitt) sobre adenoma tubular. Dada lafragmentación de la muestra no ha sido posible determinar el nivel de profundidad de la invasión (de 1 a 4) del adenocarcinoma. El riesgo de recidiva local y de metástasis es muy bajo si el carcinoma es invasor precoz y aumenta considerablemente si el carcinoma es invasor de la pared colorrectal. Son pacientes de alto riesgo de enfermedad residual aquellos carcinomas (excluyendo el nivel 0) en adenomas con: 1. Carcinoma cercano a la base de resección (a menos de 2 mm.) o en el mismo borde quirúrgico o más de nivel 3. 2. Carcinoma en vasos linfáticos o venas. 3. Carcinoma pobremente diferenciado. 4. Carcinoma en pólipo sésil (nivel 4 de Haggitt) 5. Cualquier caso de escisión endoscópica incompleta. Respecto al adenocarcinoma: No constará el grado de diferenciación histológica en el diagnóstico (difiriéndolo hasta el estudio de la pieza de resección) salvo cuando se trate de un carcinoma pobremente diferenciado o indiferenciado. También constará, cuando se observe, la invasión tumoral vascular (venosa o linfática). El estudio histopatológico valora si el cirujano ha resecado completamente el tumor (estado de los bordes quirúrgicos proximal, distal y del margen quirúrgico lateral = radial) y determina los siguientes ítems del tumor: a) Tamaño tumoral (en 3 ejes): dos medidos en superficie endoluminal y el tercero en el espesor máximo de infiltración parietal macroscópica. b) Tipo histológico: siguiendo la clasificación de la OMS. c) Grado de diferenciación histológica del adenocarcinoma (cuando un adenocarcinoma tenga una diferenciación heterogénea el grado se basará en el componente menos diferenciado):

80



Bien diferenciado (grado1): más del 95% del tumor forma glándulas.



Moderadamente diferenciado (grado 2): un 50-95% del tumor forma glándulas.



Pobremente diferenciado (grado 3): menos del 50% del tumor forma glándulas.



Otra clasificación divide adenocarcinoma en:

los

grados

de

diferenciación

del

-

De bajo grado (equivale a los bien y moderadamente diferenciados).

-

De alto grado (equivale a los pobremente diferenciados y a los indiferenciados.)

Histología y Citología Avanzada III

d) Invasión de venas en la grasa peritumoral: El muestreo tumoral habitual ofrece siemprela visualización de un número suficiente de venas de la grasa peritumoral para su valoración. e) Estadio (extensión de la enfermedad: localizada, regional, diseminada): 

Nivel profundo de infiltración (afecta a submucosa, a muscular propia, a grasa perivisceral, sobrepasa la serosa, infiltra otro órgano por contigüidad).



Presencia de metástasis ganglionares (enfermedad regional).



Metástasis a distancia (enfermedad diseminada).

Se utilizarán las clasificaciones p-TNM y de Astler-Coller Modificado

Terminología Adenocarcinoma (convencional): se refiere a la forma habitual de la neoplasia maligna del epitelio glandular colónico. Adenocarcinoma mucinoso (= coloide): más del 50% de la lesión está formada por lagos de mucina extracelular. Estos contienen epitelio maligno formando acinos, tiras epiteliales o células sueltas. Se asocia con frecuencia a inestabilidad de microsatélites. Adenocarcinoma de células en anillo de sello: mas del 50% de las células neoplásicas muestran abundante mucina intracelular (células "en anillo de sello") independientemente de que pueda también haber lagos de mucina extracelular. Algunos muestran inestabilidad de microsatélites. Carcinoma adenoescamoso: Aquel que muestra características de carcinoma epidermoide y de adenocarcinoma, bien en áreas separadas del mismo tumor o bien entremezcladas. Para esta denominación debería haber más de un foco ocasional de diferenciación escamosa. Carcinoma medular: Se caracteriza por una sábana de células malignas con núcleo vesicular, nucleolo prominente y citoplasma eosinófilo abundante rodeadas por un infiltrado linfocitario intenso. Es una variante rara que se asocia invariablemente a inestabilidad de microsatélites y que tiene mejor pronóstico que el carcinoma pobremente diferenciado e indiferenciado. Carcinoma indiferenciado: Aquel tumor maligno epitelial sin ninguna evidencia de diferenciación más allá de la propiamente epitelial (sin diferenciación glandular, escamosa, ni neuroendocrina). Estos tumores son genéticamente distintos y se asocian típicamente con inestabilidad de microsatélites.

Descripción Macroscópica: a) Localización. b) Tipo macroscópico: polipoide (exofítico), pediculado o sésil, ulcerado (solución de continuidad en su superficie), infiltrativo (engrosamiento y rigidez de un segmento de la pared colorrectal) o combinación de los anteriores.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología c) Tamaño en cm: 

Diámetro máximo en superficie, ej.: “5 cm. x 4 cm.”.



Porcentaje del perímetro de la circunferencia colónica que ocupa.



Grosor máximo (desde la superficie luminal al punto de mayor profundidad de infiltración macroscópica).

d) Descripción (color, consistencia, perforación etc.) e) Distancia al borde de resección quirúrgico (proximal, distal) más próximo. En resecciones abdómino-perineales debe especificarse la distancia del tumor hasta la línea pectínea. f) Punto de mayor penetración profunda en la pared especificando si el tumor atraviesa la serosa (=peritoneo visceral) y/o si llega al margen radial (=margen quirúrgico de la grasa que queda más cercano al punto de mayor penetración en profundidad del tumor) e indicando la distancia (a 2 mm o menos se considera margen invadido) del tumor al margen radial (necesariamente en los carcinomas rectales).

Exámenes especiales: 

En piezas que incluyan la reflexión peritoneal (resección anterior baja, amputación abdominoperineal) se hará constar si el tumor se encuentra en el segmento de colon peritonealizado, en el no peritonealizado (y la distancia a la reflexión peritoneal) o en la zona de transición entre un segmento y otro.



En piezas de amputación abdóminoperineal o de resección anterior baja de recto se indicará si la resección del mesorrecto es completa (margen liso e intacto sin defectos en su superficie mayores de 5 mm de profundidad) o incompleta (defectos más profundos que permiten visualizar la capa muscular propia).

Muestreo Sistemático: a) Al menos cinco cortes del tumor (interfase con colon no tumoral, puntos de máxima penetración - de su relación con el margen radial y con el peritoneo-). El margen radial se pintará con tinta china cuando sea necesario. b) Bordes quirúrgicos proximal y distal. c) Otros pólipos o lesiones. d) Todos los ganglios linfáticos de la grasa perivisceral (la linfadenectomía regional incluirá habitualmente 12 o más ganglios linfáticos). Informe anatomopatológico, Se seguirá el siguiente esquema: Ejemplo: Pieza de resección anterior baja con adenocarcinoma colorrectal B3 (Astler-Coller), bien diferenciado, que sobrepasa la serosa. Sin evidencia de metástasis en los 10 ganglios linfáticos aislados. Bordes quirúrgicos libres de neoplasia. p-T4N0Mx. Ej.: Pieza de amputación abdominoperineal con adenocarcinoma colorrectal C2 (Astler-Coller), bien diferenciado, que infiltra la grasa perivisceral afectando al margen radial. Metastatiza en 5 de los 7 ganglios linfáticos aislados. Bordes quirúrgicos proximal y distal libres de

82

Histología y Citología Avanzada III neoplasia. p-T3N2Mx. Ej.: Pieza de resección anterior baja con adenocarcinoma colorrectal B2 (Astler-Coller), bien diferenciado, que infiltra la grasa perivisceral sin llegar al margen radial ni a la serosa. Sin evidencia de metástasis en los 12 ganglios linfáticos aislados. Bordes quirúrgicos libres de neoplasia. p-T3N0Mx.

Clasificación de Astler-Coller Modificada: A:

Mucosa o submucosa

B:

B1 Llega a muscular propia

B2 Llega a subserosa o grasa perivisceral sin sobrepasar la serosa B3 Afectación de órganos adyacentes o que sobrepase la serosa C:

C1 = B1 + ganglios (+) regionales

C2 = B2 + ganglios (+) regionales C3 = B3 + ganglios (+) regionales D:

Metástasis a distancia

Clasificación Clínica TNM T - Tumor primario TX Tumor no puede ser valorado T0 No evidencia de tumor primario T1 Invade submucosa T2 Invade muscular propia T3 Invade subserosa, tejido pericólico o perirectal extraperitoneal. T4 Invasión de otros órganos o estructuras o perforación del peritoneo visceral. N – Ganglios linfáticos regionales NX no valorable N0 no infiltración N1 ≤ 3 ganglios N2 > 3 ganglios M - Metástasis MX no valorable M0 no metástasis M1 metástasis a distancia

Estadíos Clínicos Estadio I N-0

T-1

T-2

Estadio II N-0

T-3

T-4

Estadio III N-2

cualquier T

Estadio IV M-1

cualquier T

N-1 cualquier N

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Esquema de Haggit referente a niveles de infiltración del carcinoma en los adenomas pediculados y sesiles. Niveles de profundidad con niveles del 0 al 4 para invasión desde la cabeza del pólipo hasta la submucosa de la pared intestinal.

Colitis Aguda. Colon. Ref. 5551b. La colitis es un trastorno gastrointestinal, consiste en una inflamación del colon y por extensión de todo el intestino grueso. El concepto de colitis, en términos generales, abarca una gran variedad de procesos, que van desde los crónicos hasta los agudos y transitorios, desde los que tienen una causa específica hasta los que presentan una causa desconocida. Existen diferentes tipos de colitis según la causa:

84



Amebiana: debida a infección por amibas (Amoeba Coli o Entamoeba histolytica).



Isquémica: Como consecuencia del cierre de una arteria y la consiguiente falta de oxígeno a los tejidos del colon.



Colon Irritable: trastorno funcional o de la motilidad del colon muy frecuente en nuestro tiempo y que la gente llama colitis nerviosa.

Histología y Citología Avanzada III 

Vírica: Causada por virus.



Idiopática: De causa desconocida.



Poliposa: Inflamación de las últimas partes del colon debido a la presencia de levantamiento de la mucosa del colon llamados pólipos.



Ulcerosa: Ulceración crónica del colon, con exacerbaciones episódicas que afecta de forma constante el recto y pueden extenderse a lo largo todo el intestino de causa no conocida.

Causas Las causas que pueden intervenir en el desarrollo de una colitis son variadas entre las cuales pueden estar: 

Factores ambientales y/o emocionales



Agentes Infecciosos como virus, bacterias, amibas, etc.



Trastornos en la dieta.

Tipos de Colitis: -

Aguda

-

Colitis infecciosa,

-

Catarral,

-

Colitis isquémica

-

Hemorrágica,

-

Colitis isquémica aguda

-

De presunto origen infeccioso,

-

Colitis isquémica crónica

-

Colitis alérgica,

-

Colitis isquémica fulminante

-

Colitis amebiana aguda,

-

Colitis mucosa, psicógena

-

Colitis amebiana no disentérica,

-

Colitis no infecciosa

-

Colitis bacilar,

-

Colitis no infecciosa especificada

-

Colitis balantidiásica,

-

Colitis poliposa

-

Colitis en el carbunco (ántrax),

-

Colitis protozoaria

-

Colitis coccidial,

-

Colitis quística superficial

-

Colitis crónica (no infecciosa),

-

Colitis regional

-

Colitis debida a radiación,

-

Colitis séptica

-

Colitis dietética,

-

Colitis tóxica

-

Colitis espástica,

-

Colitis tricomoniásica

-

Colitis espástica con diarrea,

-

Colitis tuberculosa

-

Colitis giardiásica,

-

Colitis ulcerativa

-

Colitis granulomatosa,

-

Colitis ulcerativa especificada NCOP

-

Colitis por alimentaria,

-

Colitis ulcerativa (crónica) psicógena

hipersensibilidad

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Colitis Colagenosa. Colon Ref. 5024b. La colitis colagenosa es una de las enfermedades raras inflamatorias que afectan al colon (porción principal del intestino grueso). Es un tipo de colitis causado por una banda anormal de colágeno, una proteína en forma de hebra. Su manifestación clínica característica es la diarrea acuosa. Son por lo general enfermedades de curso crónico y benigno, que evolucionan por brotes alternando periodos sintomáticos con periodos de mejoría y remisión espontánea de los síntomas, aunque con persistencia de la lesión histológica subyacente. Afectan predominantemente a mujeres alrededor de los cincuenta años. El diagnóstico se basa en la lesión histológica, por lo que es preciso la toma de biopsia colónica, en ella se comprueba un depósito subepitelial de más de 10 micras de espesor, formado por colágeno (proteína resistente y fibrosa, que representa un papel esencial en la unión, la consolidación de las células y proporciona elasticidad a los tejidos corporales) estructuralmente normal, que afecta al intestino grueso. Además, un infiltrado mixto inflamatorio, de predominio mononuclear, suele aparecer en la lámina propia. Se suelen encontrar frecuentemente otros cambios epiteliales regenerativos con depleción de mucina, daño de la superficie epitelial con descamación e infrecuente infiltración por neutrófilos y eosinófilos en el epitelio y la lámina propia

Microscópicamente: 1) Componente epitelial: irregularidad de la superficie, arquitectura de las criptas, anomalías de la célula en la superficie o en la cripta y presencia de úlcera o erosiones; 2) Banda colágena subepitelial: aspecto y grosor promedio medido, por lo menos tres sitios; 3) Presencia de infiltrado inflamatorio: número de linfocitos intraepiteliales por cada 100 células epiteliales contadas en tres diferentes campos de mayor aumento. La colonoscopia (método de exploración visual directa del colon, mediante el fibroscopio) y el enema opaco (exploración radiológica del colon con contraste) son normales y no existen alteraciones analíticas, salvo en los casos muy severos. El estudio inmunohistoquímico para tipos de colágeno anormales, colágeno IV y laminina, resulta negativo. Al igual que en otras enfermedades inflamatorias intestinales: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, su patogenia (mecanismos de producción de enfermedad) sigue siendo desconocida, factores inmunológicos, ambientales, genéticos y autoinmunes, pueden estar implicados como causas potenciales de la enfermedad. Parece que puede deberse a una lesión autoinmune inflamatoria, también se han implicado en su origen otras alteraciones: toxinas de agentes infecciosos, alteraciones de la vascularización y otros factores que puedan dañar la luz intestinal. Existen dudas de si se trata de una enfermedad en sí o bien es un epifenómeno (síntoma accesorio) de otra enfermedad que conlleva el engrosamiento de la capa de colágeno. Se diagnóstica siempre que se haya excluido cualquier otra enfermedad causante de diarrea acuosa crónica. Parece existir evidencia de que este tipo de colitis es

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Histología y Citología Avanzada III causante de artropatía (nombre genérico de enfermedad articular) enterohepática (que afecta al intestino grueso y al hígado). Se discute si la colitis colagenosa y la colitis linfocítica son dos enfermedades diferentes, o tan sólo son manifestaciones diferentes de una misma enfermedad. Ambas se incluyen dentro del llamado síndrome de colitis microscópica. En ocasiones excepcionales, la lesión puede extenderse al estómago, dando lugar a la llamada gastritis colagenosa. Los protocolos diagnósticos están bien definidos y las opciones terapéuticas pasan por un tratamiento médico, siendo excepcional el tratamiento quirúrgico. No se conoce ningún tratamiento curativo específico. El uso de sueros y antidiarréicos suelen mejorar los síntomas. Los salicilatos y en los casos severos los corticoides resultan útiles en la mayoría de los pacientes.

Colitis isquémica. Colon. Ref. 5057b. Disminución del flujo de sangre en el colon, que causa fiebre, dolor y diarrea con sangre. La interrupción o la reducción del aporte sanguíneo al intestino en un grado que no permite su función normal se llama isquemia. La isquemia puede comprometer arterias y arteriolas (que irrigan al aparato digestivo con sangre), venas y venulas (los vasos grandes o pequeños que remueven la sangre del aparato digestivo), o los copilares (pequeños vasos que conectan las arteriolas con las vénulas). La enfermedad isquémica puede ser aguda, subaguda o crónica dependiendo de que aparezca de forma aguda, más gradualmente o en un período prolongado. Un émbolo es un coágulo de sangre que viaja por un vaso mayor del organismo hasta quedar alojado en uno de ellos, produciendo isquemia del órgano que es irrigado por dicho vaso. Un trombo es un coágulo de sangre que se forma gradualmente dentro de un vaso sanguíneo y provoca isquemia cuando no se desarrollan vasos colaterales o caminos accesorios para aportar sangre al área afectada. En relación con los vasos comprometidos, la extensión de la oclusión o la isquemia, y la rapidez del proceso, las manifestaciones clínicas variarán entre síntomas crónicos, moderados a un episodio agudo severo. El colon es la parte del aparato digestivo que se afecta en forma más frecuente por la isquemia, por tener el flujo sanguíneo más bajo. El intestino delgado recibe sangre arterial del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior. El Colon es irrigado por ramas de la arteria mesentérica superior y de la arteria mesentérica inferior. Una rica trama de vasos anastomóticos y la posibilidad de desarrollar circulación colateral determina el cuadro clínico de la insuficiencia arterial aguda o crónica. La colitis isquémica afecta más comúnmente a personas de edad, debido a la mayor frecuencia de enfermedad vascular en éste grupo. Es casi siempre una enfermedad no oclusiva y es dos veces más frecuente que la isquemia que compromete la arteria mesentérica superior.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Puede ocasionar un espectro de alteraciones como ser: colopatías, hemorragia dentro de las capas del intestino, colitis transitoria, perforación, formación de estricturas (estrechamientos) y colitis crónica. La etapa inicial para hacer el diagnóstico de la afección es sospechar la enfermedad. Algunas de las circunstancias en que puede aparecer son: posteriormente a una cirugía aórtica o cardíaca, en asociación con hemodialisis (en personas que requieren del riñón artificial para suplir el mal funcionamiento de sus riñones), en algunas enfermedades llamadas “del colágeno”, infecciones, trastornos de la coagulación, tras ejercicios extenuantes y prolongados, en enfermedades cardiovasculares que se acompañan de hipotensión, en alteraciones obstructivas o potencialmente obstructivas del colon. La mayoría de los casos no tienen un factor identificable. Por lo tanto toda persona que consulta con una o más de éstas condiciones previas y tienen síntomas de colitis isquémica debe ser investigada. Muchos casos de colitis transitoria o reversible no son diagnosticados, ya sea por que esta condición se resuelve antes de la consulta al médico o por que el médico no solicitó exámenes diagnósticos en forma temprana, por no considerar este diagnóstico entre otros posibles como colitis infecciosas o enfermedades inflamatorias La mayor parte de las personas afectadas tienen más de 60 años. Cuando afecta a personas más jóvenes el médico considera otras causas responsables. En muchos casos no se establece una causa específica de isquemia. La colitis isquémica subaguda es la forma de presentación más habitual, con moderado dolor en la parte baja del lado izquierdo del abdomen, urgencia defecatoria y el pasaje de sangre roja o amarronada mezclada con la materia fecal. El sangrado no es masivo y si la pérdida de sangre requiere transfusión, generalmente, se debe a otra causa. Puede afectarse cualquier parte del colon pero el ángulo esplénico, el colon descendente y el sigmoide son las partes más afectadas. En la gran mayoría de los casos la colitis isquémica es reversible en 24 a 48 horas y la curación se observa dentro de las dos semanas. Si se ha producido un daño irreversible dos tercios de éstas personas pueden tener una inflamación segmentaria o un estrechamiento de la luz del intestino. Histológicamente, la colitis isquémica en fase temprana muestra pérdida de la arquitectura normal de las criptas, pérdida de mucina y células epiteliales. El asa se encuentra dilatada, inerte, de color rojo vinoso o verde. A la sección la pared está engrosada por edema, el contenido es hemorrágico y la mucosa está esfacelada. Existen tres categorías: gangrenosa, estenosante y reversible. Puede producir desde hematoquezia indolora hasta dolor abdominal, deposiciones con sangre, fiebre, tenesmo. Cuando hay resistencia muscular y signos peritoneales, se debe pensar en la perforación colónica; además, puede producir obstrucción colónica por estrechez del lumen.

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Histología y Citología Avanzada III

Lesiones Isquémicas del Intestino Infarto Patogenia. El infarto intestinal puede producirse por: a) trombosis o embolia de la arteria mesentérica superior o trombosis de la vena mesentérica (infarto venoso). b) por estenosis de arterias o venas mesentéricas junto a una disminución del flujo. c) en los casos de vólvulo, intususcepción o hernia estrangulada se produce compresión vascular que lleva al infarto. Morfología. El infarto es más común en el intestino delgado. Compromete un segmento definido de intestino en que todas las zonas presentan la misma lesión. Es un infarto hemorrágico transmural, con reacción inflamatoria aguda de la serosa (peritonitis). La invasión del tejido desvitalizado por bacterias del lumen determina gangrena y peritonitis purulenta.

Enterocolopatía hemorrágica Patogenia. Es consecuencia de hipoperfusión en cuadros como el shock y la insuficiencia cardíaca, sin oclusión de los vasos mesentéricos. Morfología. Compromete el intestino delgado o el grueso, con hemorragia y necrosis de la mucosa y submucosa, de distribución segmentaria o en focos múltiples, a veces alejados entre sí; no hay necrosis de la túnica muscular ni reacción inflamatoria de la serosa. La necrosis de la mucosa da origen a una inflamación pseudomembranosa (enterocolitis isquémica). Evolución. Si el paciente sobrevive, la lesión es recuperable con regeneración y reparación. En otras ocasiones puede complicarse con infección bacteriana.

Lesión crónica postisquémica Es una secuela cicatricial de episodios agudos de enterocolopatía hemorrágica, a veces repetidos. Afecta un segmento de intestino que presenta estenosis, mucosa atrófica, a veces ulcerada, y fibrosis de la submucosa, en la que puede haber una reacción inflamatoria crónica y macrófagos con hemosiderina.

Colitis Pseudomembranosa. Colon. Ref. 5555b. La colitis pseudomembranosa es una colitis aguda asociada a la administración de antibióticos. La clindamicina, ampicilina y otras cefalospoprinas son los antibióticos más frecuentemente asociados, aunque cualquier otro antibiotico puede producirla. La colitis pseudomembranosa se caracteriza por la formación de un exudado inflamatorio adherente (pseudomembrana) sobre zonas de lesión de la mucosa.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Suele deberse a dos exotoxinas proteicas de Clostridium difficile, un comensal intestinal que causa un 20 % de todos los casos de diarrea nosocomial. La presentación clínica varía e incluye cuadros asintomáticos, colitis asociada a antibióticos sin formación de pseudomembranas y colitis fulminante con inflamación transmural y mionecrosis. Los cuadros severos de colitis se presentan con diarrea debilitante, dolor y distensión abdominal, fiebre, nauseas y deshidratación.

Macroscópicamente: Se observan numerosas placas, focales o confluentes, blanquecino-amarillentas de unos 20 mm de diámetro en la mucosa intestinal. La mucosa que queda entre ellas aparece normal o muestra discreto edema, congestión y colitis. La lesión suele ser más prominente en el intestino grueso, no obstante en ocasiones el intestino delgado se encuentra afectado. El colon presenta la mucosa hiperémica, sembrada de placas blanco amarillentas que miden desde 2 mm. a más de 1 cm.

Histológicamente: El epitelio superficial está denudado y la parte más superficial de la lámina propia contiene un denso infiltrado de neutrófilos y algunos trombos de fibrina en los capilares. Las criptas dañadas aparecen distendidas por un exudado mucopurulento que surge de ellas para formar una nube fungosa que se adhiere a la superficie lesionada. La coalescencia de estas nubes es la que constituye las pseudomembranas. Mucosa hiperémica; en las zonas con placas, hay pérdida del epitelio superficial, las criptas están distendidas por mucus con polinucleares, pseudomembrana superficial. Existen dos formas de inflamación pseudomembranosa: una reacción inespecífica del intestino delgado o grueso a factores como la coprostasia, la uremia, la infección por Shigella o la isquemia (enteritis o colitis isquémica), y otra forma que constituye una entidad: la colitis pseudomembranosa En la forma inespecífica se observa una inflamación intestinal con necrosis de la mucosa y una pseudomembrana verdusca constituida por fibrina y detritus, teñida por pigmentos biliares. La pseudomembrana evoluciona hacia una costra más dura, que luego se desprende y deja una zona de erosión o de úlcera, dependiendo de la profundidad de la necrosis. La colitis pseudomembranosa es una complicación grave, a menudo mortal, en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico o han sido sometidos a una operación gastrointestinal. Producida por el bacilo Clostridium difficile, comensal habitual del intestino; produce una toxina que, bajo las condiciones descritas, es capaz de dañar la mucosa del colon.

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Histología y Citología Avanzada III

Colitis Ulcerosa. Colon. Ref. 5559b La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria del colon (el intestino grueso). Está caracterizada por la inflamación y ulceración de la pared interior del colon. Los síntomas típicos incluyen diarrea (algunas veces con sangre) y con frecuencia dolor abdominal. Cuando la colitis ulcerosa afecta solamente la parte inferior del colon, el recto, se llama proctitis ulcerosa. Si la enfermedad afecta solamente el lado izquierdo del colon, es llamada colitis limitada o distal. Si involucra el colon completo, es llamada pancolitis. La colitis ulcerosa difiere de otra enfermedad intestinal inflamatoria (IBD), la enfermedad de Crohn. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier área del tracto gastrointestinal (GI), incluyendo el intestino delgado. La colitis ulcerosa afecta solamente el colon. La inflamación involucra el recto en su totalidad y se extiende hasta el colon de una manera continua. No existen áreas de intestino normal entre las áreas de intestino enfermo. En contraste, estas llamadas áreas "saltadas" pueden ocurrir en la enfermedad de Crohn. La colitis ulcerosa afecta solamente el tejido más interno que cubre el colon, mientras que la enfermedad de Crohn puede afectar el espesor completo de la pared intestinal. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son diferentes del síndrome de intestino irritable o IBS, un desorden que afecta la motilidad (contracciones musculares) del colon. Algunas veces llamado "colon espástico", el IBS no se caracteriza por inflamación intestinal. Es por lo tanto, una enfermedad mucho menos seria que la colitis ulcerosa. El IBS no tiene ninguna relación directa con la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn. La enfermedad se inicia en general en el área rectosigmoidea y puede extenderse en dirección proximal, afectando con el tiempo todo el colon, o implicar simultáneamente todo el intestino grueso. La proctitis ulcerosa, una forma muy frecuente y más benigna, aunque a menudo refractaria, de la enfermedad, suele mantenerse localizada en el recto, si bien también puede sufrir una diseminación proximal posterior en alrededor del 10 % de los casos. La alteración anatomopatológica se inicia con una degeneración de las fibras de reticulina situadas por debajo del epitelio mucoso, con oclusión de los capilares subepiteliales e infiltración progresiva de la lámina propia por células plasmáticas, eosinófilos, linfocitos, mastocitos y leucocitos polimorfonucleares. Finalmente aparecen abscesos de las criptas, necrosis epitelial y ulceración de la mucosa.

Etiología y epidemiología La causa de la colitis ulcerosa es desconocida. Los datos sugieren que una predisposición genética conduce a una respuesta inmunológica intestinal no regulada a un agente ambiental, dietético o infeccioso. Sin embargo, no se ha identificado ningún antígeno desencadenante. Los cambios patológicos empiezan con una degeneración de las fibras de reticulina situadas debajo del epitelio mucoso, oclusión de los capilares subepiteliales e infiltración progresiva de la lámina propia con células plasmáticas, eosinófilos, linfocitos, células cebadas y leucocitos PMN. Finalmente aparecen abscesos en las criptas, necrosis epitelial y ulceración de la mucosa. La enfermedad se inicia generalmente en el colon rectosigmoideo y puede 91

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología extenderse en dirección proximal, afectando con el tiempo a la totalidad del colon o a la mayor parte del intestino al mismo tiempo. La proctitis ulcerosa, que puede quedar localizada en el recto, es una forma muy frecuente y más benigna de colitis ulcerosa. Suele ser refractaria al tratamiento y experimenta una diseminación posterior en sentido proximal en alrededor del 20 al 30% de los casos.

Colitis ulcerativa idiopática Enfermedad de causa y patogenia desconocidas, con una posible predisposión genética, que afecta principalmente a adultos jóvenes, en forma de crisis de diarrea crónica y rectorragia, con exacerbaciones y remisiones. Las manifestaciones extraintestinales que pueden aparecer en el curso de la enfermedad son: artritis, uveítis, inflamaciones de la piel, pericolangitis, carcinoma de la vía biliar y tromboembolia. Morfología: afecta solamente el intestino grueso, sin extenderse al intestino delgado. Por regla general se compromete el recto y además una variable extensión en continuidad al sigmoides y resto del colon, y puede llegar incluso hasta el ciego. En las zonas comprometidas la inflamación es difusa. En las crisis de actividad la mucosa es hiperémica y friable; la lesión afecta la mucosa y la porción superficial de la submucosa. Hay lesiones degenerativas del epitelio con pérdida de mucina en el citoplasma. Infiltración leucocitaria de la lámina propia, exudado de polinucleares al lumen de las criptas (abscesos crípticos ), pérdida del epitelio y erosión del borde de la cripta, confluencia de erosiones y profundización de la destrucción, lo que da origen a extensas úlceras confluentes, poco profundas, con su fondo situado en la submucosa. Entre las úlceras, la mucosa remanente está tumefacta, con infiltración linfocitaria de la lámina propia, y signos regenerativos del epitelio, en forma de criptas irregulares y ramificadas. Estos islotes de mucosa, solevantados respecto a las úlceras, han sido denominados pseudopólipos. Cuando la crisis pasa, hay reparación con tejido granulatorio escaso y regeneración de la mucosa, con persistencia de criptas irregulares y ramificadas. Complicaciones: Estas son hemorragia masiva y megacolon tóxico (dilatación extrema del colon que puede perforarse). Los pacientes con colitis ulcerativa idiopática de larga duración (más de 10 años) tienen mayor riesgo de carcinoma del intestino grueso.

Colitis ulcerativa idiopática. Ulceras lineales (en negro)

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Histología y Citología Avanzada III

Criptosporidiosis. Colon. Ref. 5035b. La criptosporidiosis es una infección diarreica causada por el parásito Criptosporidium. El parásito se transmite después de beber o ingerir agua o alimentos contaminados, incluyendo el agua que tragamos mientras nadamos. Debido a que el parásito está protegido por una concha externa que le permite sobrevivir durante largos periodos de tiempo fuera del cuerpo, es muy resistente a la desinfección por cloro. Cryptosporidium parvum es un protozoo intracelular descrito en 1907. Taxonómicamente, se encuadra dentro del Phylum Apicomplexa (presentan complejoapical), clase Sporozoasida (reproducción sexual y asexual con formación de ooquistes), subclase Coccidiasina (el ciclo presenta merogonias, gametogonias y esporogonias), orden Eucoccidiorida (hay esquizogonia), suborden Eimeriorina (se desarrollan macro ymicrogametos de forma independiente, y el zigoto es inmóvil) y familia Cryptosporidiae (los ooquistes presentan cuatro esporozoitos y ciclo vital monoxeno, es decir, con un solo hospedador). Los géneros Plasmodium, Babesia, Sarcocystis, Toxoplasma, Cyclospora, Isospora y Eimeria son también coccideos. Se han descrito 20 especies dentro del género Cryptosporidium. Cryptosporidium parvum es la especie que se asocia a enfermedad humana, aunque también puede encontrarse en otros hospedadores, ya que no existe unacompleta especificidad de huésped. La mayoría de los estadios del parásito son basófilos y se tiñen bien con hematoxilina-eosina o con la tinción de Giemsa. La detección de ooquistes serealiza en las heces del paciente y su excreción coincide con los síntomas clínicos, aunquepueden aparecer de forma esporádica después de la resolución de los síntomas. Si se sospecha una infección extraintestinal, pueden buscarse ooquistes en la bilis o en muestras respiratorias. Los ooquistes tienen un tamaño semejante a las levaduras y, para suidentificación correcta, es necesario realizar tinciones; en estas, los ooquistes puedenpresentar variaciones en función de la edad, de la viabilidad y del estado de desarrollo. Para diferenciar los ooquistes de Cryptosporidium de las levaduras en los sedimentos de heces, se puede realizar una tinción temporal con lugol, tomando el color amarillo las levaduras y permaneciendo incoloros los ooquistes, también es frecuente la aparición de cristales romboidales de Charcot-Leyden junto a los Cryptosporidium en estos sedimentos. La fijación de las heces puede realizarse con formalina al 10% o con SAF (acetato desodio/ácido acético/formol). La fijación con alcohol polivinílico (PVA) puede interferir en lastinciones y en el método de concentración formol-éter. La tinción de referencia está basada en la demostración de las características de ácido-alcohol resistencia del párasito, tanto en frío como en caliente. Como decolorante se emplea ácido sulfúrico o ácido clorhídrico enconcentraciones entre el 1 y el 3% (en metanol y en etanol al 70%, respectivamente) durante 15-20 seg. Las tinciones con fluorocromos (auramina-rodamina) requieren confirmación mediante una tinción de Ziehl-Neelsen modificada. La viabilidad de losooquistes puede determinarse con el empleo del colorante DAPI (diamidino-fenil-indol). La concentración mediante centrifugación por la técnica del formol-eter o formolacetato de etilo ha demostrado su eficacia en el procesamiento de las muestras clínicas, pero mejora su sensibilidad prolongando el tiempo de centrifugación. También se pueden 93

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología emplear técnicas de flotación, como soluciones saturadas de cloruro sódico, sulfatomagnésico, sacarosa, ioduro potasico y sulfato de zinc, y Ficoll. La comparación de las diversas técnicas de concentración ha mostrado resultados discrepantes. Algunos estudios cuantitativos llevados a cabo en modelos experimentalesdemuestran que sólo un pequeño porcentaje de los ooquistes excretados presentan lacaracterística de ácidoalcohol resistencia, pero este porcentaje se incrementa cuandoaumenta el tiempo entre el momento de la excreción y de la tinción. El tratamiento de las heces con agua oxigenada (a una concentración final de 5 volúmenes, durante 10 min) hace que todos los ooquistes sean ácido-alcohol resistentes y, por lo tanto, la sensibilidad de lastinciones puede incrementarse hasta 40 veces. Debido a que, frecuentemente, se asocia la presencia de Cryptosporidium y Microsporidium en los pacientes con VIH, se han diseñadotinciones que detectan la presencia de ambos parásitos. Existen métodos de detección deantígenos en heces por inmunofluorescencia, hemaglutinación y ELISA que presentanbuenos resultados, incluso superiores a los métodos tradicionales. También hay técnicas deinmunofluorescencia para la detección conjunta de C. parvum y Giardia intestinalis. Se han descrito varios métodos de amplificación, basados en la PCR, con lautilización de cebadores específicos para Cryptosporidium, que consiguen una alta sensibilidad y especificidad en la detección de este parásito en muestras clínicas yambientales. También mediante técnicas de biología molecular se ha conseguido diferenciarlas distintas especies del género (amplificación de un fragmento de 554 pb y corte con elenzima de restricción MaeI, que identifica C. parvum). La diferenciación de los genotipos deC. parvum también se realiza por esta metodología.

Otras Infecciones Fiebre tifoidea El nombre de esta enfermedad deriva de tu``fo" (tyvphos) oscurecimiento (de los sentidos). Las enfermedades llamadas propiamente tifus son producidas por rickettsias. Por ejemplo, el tifus exantemático, producido por una rickettsia que tiene un ciclo hombre-piojo-hombre. Igual que la tifoidea se caracteriza clínicamente por malestar, cefalea intensa, fiebre, estupor y erupción cutánea. La fiebre tifoidea, causada por Salmonella typhi (bacilo de Eberth) es una septicemia con compromiso del sistema retículoendotelial con proliferación de histiocitos y formación de tifomas (granulomas histiocitarios con tendencia a la necrosis) y lesiones intestinales características. El bacilo se ingiere con agua y alimentos contaminados. 1) Período de incubación: aproximadamente 10 días. El bacilo penetra en la mucosa del yeyuno e íleon y llega al tejido linfoide intestinal, desde donde pasa a los ganglios mesentéricos donde se reproduce, para seguir vía conducto torácico a la sangre. 2) Enfermedad clínica: alrededor de 4 semanas. Durante esta fase, hay bacteremia en la primera semana, luego el bacilo se elimina en las deposiciones vía conductos biliares. Se produce proliferación histiocitaria.

Lesiones intestinales Siguen un curso en cuatro etapas, que en general coinciden con cada semana de la enfermedad clínica.

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Histología y Citología Avanzada III 1. Tumefacción medular (primera semana): compromiso de las placas de Peyer (ileotifus), de los folículos linfáticos del colon derecho (colotifus), o de ambos sectores (ileocolotifus). Las placas se presentan con su contorno ovalado muy destacado, solevantadas, húmedas y blandas, encefaloideas. Histología: edema e infiltración por células de Rindfleisch (histiocitos que pueden fagocitar linfocitos, eritrocitos y bacterias) 2. Escarificación (segunda semana): la superficie de la placa aparece necrótica, de color amarillento verdoso, adherente. 3. Ulcera sucia (tercera semana): se desprende el material necrótico y queda una solución de continuidad de bordes y fondo anfractuosos. En el íleon son característicamente úlceras ovaladas de eje mayor longitudinal, predominantemente antimesentéricas. En el colon, redondas, sin distribución especial en el perímetro. 4. Ulcera limpia (cuarta semana): se ha removido el material necrótico; los bordes y el fondo aparecen más lisos. En la sucesión cronológica descrita, la evolución de las lesiones más cercanas a la válvula ileo-cecal estan en una fase algo más avanzada que la del resto.

Displasia. Colon. Ref. 5601b. Los tumores y lesiones pseudotumorales del Intestino grueso son frecuentes. Se indican en el esquema que sigue: 

Pólipos No Neoplásicos



Pólipos hamartomatosos: -



Pólipos juveniles: -







Predominantemente epiteliales, Benignos. Adenomas

Pólipos de Peutz-Jeghers: -

Lipomas

-

Leiomiomas

Pólipos hiperplásticos epiteliales: -

Malignos

-

Carcinomas

-

Carcinoides

Pólipos hiperplásticos linfoides: -

Linfomas

-

Leiomiosarcoma

-

Pólipos juveniles

Son únicos, rara vez múltiples, más frecuentes en niños y jóvenes. Generalmente pediculados, constituidos por criptas muy anchas, irregulares 95

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología y distendidas (pólipo de retención). Frecuentemente están erosionados y tienen tejido granulatorio en la lámina propia, lo que puede dar lugar a hemorragia. 

Pólipos hiperplásticos linfoides

Son los pólipos más frecuentes del intestino grueso, pero generalmente sin importancia clínica (no dan síntomas y no se complican). Son pequeños, menores de 1cm., sésiles o pediculados. Son la consecuencia de un desequilibrio entre proliferación celular en el tercio inferior de las criptas y la pérdida de células en la superficie. Esto se manifiesta en criptas elongadas, de bordes plegados, revestidas por células bien diferenciadas. 

Pólipos linfoides

Poco frecuentes; únicos o, generalmente, múltiples. Pequeños, sésiles o pediculados. Son la manifestación de una hiperplasia folicular del tejido linfoide intestinal, con centros germinales. 

Adenomas

El adenoma es la neoplasia más frecuente del intestino grueso. Se presenta en forma de pólipo sésil o pediculado (adenoma poliposo o pólipo adenomatoso). Pueden dar sintomatología por obstrucción o hemorragia oculta. Generalmente son únicos. Tienen algún grado de displasia, caracterizada por: a) alteraciones celulares (células cilíndricas, núcleos elongados, pseudoestratificados hasta francamente polimorfos, desdiferenciación, mitosis no restringida al tercio inferior de la cripta); b) alteración de la arquitectura, túbulos irregulares, ramificados, papilas. También llamada hiperplasia atípica es una alteración del desarrollo de las células epiteliales y mesenquimatosas, que han experimentado proliferación y alteraciones citológicas atípicas, que afectan a la orientación celular dentro de un epitelio, al tamaño, forma y organización de las células. Los cambios displásicos de los tejidos están fuertemente implicados como precursores del cáncer. Estos cambios pueden ser reversibles, y al desaparecer la causa inductora, el epitelio puede volver a la normalidad. Displasia es la característica histológica que define un pólipo como adenomatoso (Adenoma). La displasia puede ser de alto grado, lo que es equivalente a carcinoma "in situ" o nivel 0 de Haggitt. La presencia de displasia epitelial, que aumenta la probabilidad de que un pólipo maliginice. Se observan frecuentemente en la enfermedad inflamatoria intestinal. Displasia epitelial: es la lesión microscópica premaligna del epitelio que tapiza las glándulas (en su situación intraglandular anatómica, es decir por encima de la membrana basal de la glándula). Consiste en: 1. Un aumento en la proliferación de las células epiteliales. 2. Anomalías en el tamaño de las células epiteliales. 3. Desproporción núcleo-citoplasma (atipia citológica). 4. Disminución o ausencia de producción de mucina.

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Histología y Citología Avanzada III 5. Seudoestratificación de sus núcleos que pueden llegar a aparecer desorientados respecto a la membrana basal (pérdida de la polaridad). 6. El número de mitosis aumenta y pueden llegar a ser atípicas. 7. Estos cambios celulares se acompañan de cambios en la configuración arquitectónica de las glándulas. 8. Las dismorfias celulares y arquitectónicas irán aumentando en grado de intensidad según el epitelio vaya adquiriendo un mayor estatus premaligno, es decir una mayor posibilidad o capacidad de convertirse finalmente en maligno. La displasia puede por tanto graduarse de la siguiente forma: -

Displasia leve:

Los núcleos son elongados pero uniformes (no pleomórficos) y conservan su polaridad. En general, la seudoestratificación nuclear no alcanza una altura más allá de la mitad-tres cuartos basal de la longitud de las células. Las mitosis son infrecuentes y generalmente no atípicas. Los túbulos son relativamente uniformes en forma y tamaño. -

Displasia moderada:

Mayor seudoestratificación y número de mitosis, sin pérdida o mínima alteración de la polaridad nuclear. -

Displasia intensa:

Hay desproporción núcleo-citoplasmática intensa, los núcleos son grandes, muestran pleomorfismo y la seudoestratificación nuclear ocupa todo el espesor del epitelio. Las mitosis son numerosas y pueden ser atípicas. Hay mayor desorganización en la arquitectura de los túbulos con mayor variación en sus tamaños, formas afiladas y protusiones en los mismos. Otra clasificación más utilizada actualmente es la de: -

Displasia de bajo grado (incluiría las displasias leve y moderada).

-

Displasia de alto grado (displasia intensa; neoplasia intraepitelial de alto grado; carcinoma in situ; adenocarcinoma in situ).

Diverticulitis. Colon. Ref. 5037b. La diverticulitis es una inflamación de una bolsa o divertículo anormal formado generalmente en la pared del intestino grueso (colon) y la diverticulosis es la presencia en sí de estas bolsas. Las pequeñas bolsas que protruyen del revestimiento interno del intestino (diverticulosis) se pueden desarrollar en cualquier parte del mismo. Son más comunes en el colon, específicamente el colon sigmoideo y ocurren cada vez con mayor frecuencia después de los 40 años de edad. Cuando estas bolsas se inflaman, la afección se conoce como diverticulitis. Se piensa que los divertículos se desarrollan como resultado de la presión alta o la distribución anormal de la presión dentro del colon. La presión alta ejercida contra las paredes del colon hace que las bolsas del revestimiento intestinal protruyan hacia afuera a través de pequeños defectos en dichas paredes.

97

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología La diverticulosis es muy común; se encuentra en más de la mitad de los estadounidenses mayores de 60 años y sólo un pequeño porcentaje de estas personas desarrollarán la complicación de diverticulitis. Esta enfermedad es causada por inflamación o, algunas veces, por una pequeña perforación dentro de un divertículo y, si es grande, las heces en el colon se pueden filtrar a la cavidad abdominal, ocasionando un absceso o peritonitis. No se conocen factores directos de riesgo para la diverticulitis y los factores de riesgo para la diverticulosis pueden ser la edad avanzada o una dieta baja en fibra. Tipos de Diverticulis: - Diverticulitis no complicadas. - Diverticulitis complicadas: 

Diverticulitis asociada con absceso o flemón.



Diverticulitis asociadas a perforación libre.



Diverticulitis asociada con fístulas.



Diverticulitis asociada a obstrucción.

Histológicamente su pared está compuesta de tejido fibroso denso, infiltrado por células inflamatorias crónicas, faltando el recubrimiento epitelial y las capas musculares (salvo en algún caso aislado). El tamaño del divertículo oscila entre 5 y 29 cm (media, 13 cm) teniendo su pared un grosor de entre 0,1 y 2 cm.

Diverticulosis. Colon. Ref. 5043b. La diverticulosis del colon es una enfermedad del siglo XX. Era casi desconocida antes de la Primera Guerra Mundial, como lo demuestran las series de autopsias practicadas sobre esas fechas, con una tasa inferior al 5%. El aumento progresivo de la prevalencia de la enfermedad ha sido achacado a cambios en la dieta rica en fibras por otras más refinadas.Este aumento de la prevalencia, especialmente en países occidentales, y que puede afectar a un tercio de la población mayor de 45 años, y a dos tercios de los mayores de 85 años, de ellos, entre el 10 y el 25 % van a desarrollar una diverticulitis. Aunque puede parecer obvio, conviene recordar algunas definiciones relacionadas con la enfermedad. Hablamos de diverticulitis cuando hay presencia de inflamación e infección. La enfermedad diverticular nos muestra el amplio espectro de signos y síntomas asociados con la diverticulosis, extendiéndose desde el discreto malestar en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, hasta las complicaciones de la diverticulitis. El término "enfermedad diverticular del colon" engloba tres situaciones distintas asociadas a la presencia de divertículos en el intestino grueso: a) estado prediverticular, caracterizado por engrosamiento y acortamiento de la pared del colon sin divertículos reconocibles. b) la diverticulosis, que es la forma más común, y se caracteriza por la presencia de un número variable de divertículos. c) la diverticulitis, que es la inflamación de los divertículos como consecuencia de su perforación micro o macroscópica.

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Histología y Citología Avanzada III Recordando brevemente la fisiopatología, en la formación de los divertículos colónicos intervienen dos mecanismos principales y un factor favorecedor: 1.- Alteraciones de la motilidad cólica. Aunque algunos estudios previos no encontraban elevación de la presión intraluminal más que con un estímulo fisiológico (comida), o farmacológico (neostigmina o morfina), o únicamente en aquellos que se quejaban de dolor achacado a un colon irritable, estudios manométricos posteriores han demostrado una presión más elevada en los pacientes afectos de diverticulosis tanto en estado basal como en periodo postprandial, comparativamente con una población testigo o con los afectos de colon irritable. Esta hiperpresión localizada sería la consecuencia de una contracción muscular excesiva, aislando segmentos de sigmoides "tabicados"; en el interior de estos segmentos se desarrollarían fuerzas de pulsión muy elevadas favoreciendo una hernia mucosa en los puntos débiles de la pared que son las zonas de penetración vascular, especialmente si se asocia con alteraciones del patrón vascular intramural, predisponiendo a la pared colónica a traumatismos vasculares con la consiguiente isquemia. 2.- Anomalía de la pared muscular del colon. En el examen de las piezas operatorias del colon diverticular se encuentra un engrosamiento de las capas musculares de la pared intestinal, pero el análisis microscópico ultraestructural de las células musculares ha demostrado que la anomalía no reside en ellas. La única diferencia con la población testigo reside en el aumento considerable de la tasa de elastina de las bandeletas longitudinales. Este engrosamiento de las taeniae coli podría inducir una contracción exagerada de la musculatura circular, aumentando la distensibilidad de la pared cólica. Este defecto inicial se acentuaría con la edad, explicando el aumento de incidencia de la enfermedad en las poblaciones de mayor edad. 3.- Efecto de la carencia en fibras alimentarias. Las comunicaciones epidemiológicas estableciendo el aumento de la prevalencia de la enfermedad diverticular en las poblaciones occidentales, constituyen la base de la teoría de las fibras desarrollada por Painter y Burkitt, relacionando su bajo consumo con una disminución del bolo fecal, así como en publicaciones más recientes. Por extensión, suele denominarse divertículo a lo que en realidad son seudodivertículos, ya que están constituidos por evaginaciones de la mucosa a través de defectos adquiridos de la capa muscular propia. Los más frecuentes son los de colon. Entre otros: divertículo de Meckel, divertículo de Zenker, hemorragia digestiva baja. Los Divertículos histológicamente se caracterizan por estar formados por todas las capas del intestino: mucosa, musculary serosa y deben diferenciarse histológicamente de los pseudodivertículos, formados exclusivamente por mucosa, son adquiridos y se originan como consecuencia de un mecanismo de tracción o de pulsión.

Patogenia Se han señalado dos factores principales: a) hipertensión intraluminal: la dieta escasa en fibras (propia de países desarrollados) lleva a contracciones sostenidas del intestino; b) menor resistencia del tejido conectivo que rodea a los vasos que penetran por la túnica muscular.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Morfología. Se afecta predominantemente el sigmoides, pero puede llegar hasta el colon derecho. Se pueden observar decenas o aun centenas de pseudodivertículos, generalmente menores de 1 cm., constituidos por mucosa y submucosa de intestino grueso, revestidas por una delgada prolongación de la túnica muscular o sin ella. Contienen material fecal compacto. Hay hipertrofia de la muscular propia vecina. La alteración generalmente es asintomática, aunque algunas personas pueden tener molestias leves, como alteración del tránsito o distensión abdominal. Complicaciones. La complicación de los divertículos se denomina generalmente enfermedad diverticular. Puede sobrevenir: a) hemorragia, b) diverticulitis y peridiverticulitis, que en ocasiones pueden causar abscesos peridiverticulares, y muy rara vez peritonitis difusa, c) estenosis, d) fístulas (raras). En la Diverticulosis Simple no hay evidencia de trastornos de la actividad colónica ni hipertrofia de las capas musculares y son de etiología desconocida. La Diverticulosis Espástica presenta hipertrofia muscular colónica con espasmos y aumentos de la presión intraluminal, estos últimos son los relacionados con la sintomatología (dolor y estreñimiento). Ocasionalmente los divertículos pueden estar rodeados por infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario.

D: divertículos, T: tenias, F: fecalito

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Histología y Citología Avanzada III Diverticulo de Meckel: Es una anomalía común (5% de las autopsias). Consiste en la persistencia de un segmento del conducto vitelino (onfalomesentérico). Se encuentra en el borde antimesentérico del íleon a 60-100 cm. de la válvula ileocecal. Tiene 3 a 5 cm. de longitud, con forma de dedo de guante. Histología: tiene las cuatro túnicas del intestino. Su mucosa a veces presenta focos de mucosa de tipo gástrico. El divertículo de Meckel generalmente es asintomático. Sin embargo, puede sufrir complicaciones: úlcera péptica con sangramiento o perforación, intususcepción, inflamación (diverticulitis).

Enfermedad de Chron Ref. 5029b. Enfermedad de causa y patogenia desconocidas, que evoluciona por crisis de diarrea, fiebre y dolor abdominal. Se caracteriza por una inflamación crónica segmentaria transmural del intestino, en ocasiones granulomatosa. En el curso de la enfermedad pueden producirse, además, lesiones extraintestinales: uveítis, colangitis esclerosante y amiloidosis. Macroscopía: La lesión intestinal afecta en alrededor de la mitad de los casos un segmento comprendido por la porción distal del íleon y el ciego, le siguen en frecuencia los compromisos de un segmento de: intestino delgado, colon (colitis granulomatosa) y tracto anorrectal. Pueden estar afectados dos segmentos alejados, entre los cuales la pared intestinal está indemne. El segmento intestinal afectado mide desde unos pocos centímetros hasta más 25 cm. de longitud. Está ligeramente disminuido en su diámetro externo, con la pared engrosada y el lumen estrechado. En la superficie interna se observan úlceras superficiales lineales, unidas en trechos por úlceras transversales, que delimitan islotes de mucosa algo tumefacta; el conjunto se asemeja a una calle empedrada. Histología: Hay infiltración inflamatoria crónica de la lámina propia de la mucosa, edema de la submucosa y subserosa, en las que se observan acúmulos redondeados de linfocitos. En la mucosa se observan erosiones, que luego se transforman en las úlceras lineales descritas. Algunas úlceras, muy estrechas, penetran hacia la túnica muscular (fisuras). En alrededor de la mitad de los casos se observan granulomas epiteloideos (sin necrosis) en la submucosa, subserosa y ganglios linfáticos mesentéricos.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Enfermedad de Crohn. G: granulomas, L: folículos linfoides, F: fístula

Complicaciones 1) obstrucción intestinal; 2) perforación por una fisura transmural; 3) fístulas: la extensión transmural de las fisuras da origen a fístulas de fondo ciego en el mesenterio, o que comunican con otras asas intestinales, útero, vagina, vejiga, o a la piel perianal; 4) cáncer: mayor riesgo de carcinoma intestinal en la enfermedad de Crohn. La inflamación se extiende amenudo hasta la serosa y se caracteriza histológicamente por ulceraciones focales, agregados linfoides, fibrosis y granulomas no caseosos. Las zonas afectas alternan con áreas normales y es frecuente la formación de fístulas. El intestino delgado está afectado en el 90%de los casos, sobre todo el íleon terminal (70% de los casos). En más del 50% de loscasos hay afectación ileocólica, y en el 10%de los casos, afectación cólica exclusiva.Cuando existe afectación cólica, el segmentomás frecuentemente implicado es el colonderecho. Existe afectación anal y perianal enmás del 40% de los casos, y el esófago, estó-mago y duodeno están afectados en un 30%de los pacientes. Los hallazgos histológicos varían de acuerdo a la fase de la enfermedad y el patrón de la misma. En fase temprana se observa injuria criptica focal con microabscedación por neutrófilos (criptitis), muy similar a la descrita en Colitis ulcerosa. Posteriormente se produce ulceración microscópica que generalmente es adyacente a los folículos linfoides submucosos. Por quimiotaxis son atraídos macrófagos, células epitelioides y células gigantes que se agrupan para formar granulomas incompletos típicamente no necrotizantes. Estos granulomas son patognomónicos de la enfermedad pero su ausencia no excluye el diagnóstico. Pueden hallarse en la serosa, el

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Histología y Citología Avanzada III hígado y los ganglios linfáticos. Aunque pueden estar presentes en la mucosa inflamada, más frecuentemente son encontrados en la mucosa histológicamente normal. El compromiso inflamatorio es transmural y con tendencia a la fistulización. Hay lesión neuronal con hiperplasia de los nervios autonómicos y necrosis axonal que probablemente son las responsables de la disfunción motora. También se ha descrito daño endotelial vascular submucoso con isquemia local y trombosis. Macroscópicamente se aprecia en forma temprana hiperemia superficial que luego evoluciona con ulceración aftoide, úlceras serpiginosas longitudinales y transversales que al cruzarse dejan zonas de mucosa sana abultada dando un aspecto muy característico en empedrado (Cobblestone). Con la evolución de la enfermedad la pared intestinal se endurece y aumenta de espesor por fibrosis, el lumen se disminuye y pueden producirse cuadros de obstrucción intestinal. El mesenterio también sufre cambios inflamatorios, edema, transformación grasa y recubrimiento progresivo de la superficie externa de las asas en sentido antimesentérico. Tardíamente hay fibrosis serosa con adhesión de asas y fístulas. La principal característica de la EC es la inflamación segmentaria dejando zonas de mucosa apararentemente sana. La enfermedad compromete el tubo digestivo con la siguiente distribución: únicamente Intestino delgado 30-40%; intestino delgado e intestino grueso 40-55%; colon (sin intestino delgado) 15-25%. Cuando el intestino delgado está comprometido, el íleon terminal está afectado en el 90%. Otros órganos afectados son: recto 20%, esófago 0.5%, estómago y duodeno 0.5-5%. También han sido descritas lesiones en boca, apéndice, páncreas y piel.

Infarto. Colon. Ref. 5325b. Nombres alternativos: necrosis intestinal; isquemia intestinal; muerte del tejido intestinal Causas, incidencia y factores de riesgo: La isquemia y el infarto intestinal tienen muchas causas: Hernia: si el intestino se mueve en el lugar equivocado o queda atrapado, esto puede ocasionar isquemia intestinal. Adherencias: el intestino también puede quedar atrapado en tejido cicatricial de una cirugía previa, lo cual puede llevar a isquemia si no se realiza un tratamiento. Émbolo: un coágulo de sangre del corazón o de los vasos principales puede viajar a través del torrente sanguíneo y bloquear una de las arterias que irrigan el intestino. Los pacientes con ataques cardíacos previos o con arritmias cardíacas, como la fibrilación auricular, están en un alto riesgo de desarrollar esta condición. Trombosis arterial: las arterias que suministran sangre al intestino pueden estrecharse a tal punto a partir de una enfermedad ateroesclerótica (acumulación de colesterol) que se pueden llegar a obstruir. Cuando esto sucede en las arterias del corazón, ocasiona un ataque cardíaco y cuando se presenta en las arterias que van a los intestinos, ocasiona una isquemia intestinal. Trombosis venosa: las venas que sacan la sangre del intestino se pueden obstruir con coágulos de sangre y es una condición más común en personas con insuficiencia hepática, cáncer o trastornos anormales de la coagulación. 103

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Presión sanguínea baja: la presión sanguínea muy baja en pacientes con obstrucción previa de las arterias también puede ocasionar isquemia intestinal. Esto se presenta particularmente en pacientes muy enfermos por otras razones y se puede comparar con la pérdida de la presión del agua en una manguera con una obstrucción parcial. Patogenia. El infarto intestinal puede producirse por: a) trombosis o embolia de la arteria mesentérica superior o trombosis de la vena mesentérica (infarto venoso). b) por estenosis de arterias o venas mesentéricas junto a una disminución del flujo. c) en los casos de vólvulo, intususcepción o hernia estrangulada se produce compresión vascular que lleva al infarto. Morfología. Compromete un segmento definido de intestino en que todas las zonas presentan la misma lesión. Es un infarto hemorrágico transmural, con reacción inflamatoria aguda de la serosa (peritonitis). La invasión del tejido desvitalizado por bacterias del lumen determina gangrena y peritonitis purulenta.

Enterocolopatía hemorrágica Patogenia. Es consecuencia de hipoperfusión en cuadros como el shock y la insuficiencia cardíaca, sin oclusión de los vasos mesentéricos. Morfología. Compromete el intestino delgado o el grueso, con hemorragia y necrosis de la mucosa y submucosa, de distribución segmentaria o en focos múltiples, a veces alejados entre sí; no hay necrosis de la túnica muscular ni reacción inflamatoria de la serosa. La necrosis de la mucosa da origen a una inflamación pseudomembranosa (enterocolitis isquémica).

Lesión crónica postisquémica Es una secuela cicatricial de episodios agudos de enterocolopatía hemorrágica, a veces repetidos. Afecta un segmento de intestino que presenta estenosis, mucosa atrófica, a veces ulcerada, y fibrosis de la submucosa, en la que puede haber una reacción inflamatoria crónica y macrófagos con hemosiderina. Se pueden distinguir los siguientes tipos de isquemia intestinal: a) isquemia intestinal aguda: incluye embolia arterial, trombosis arterial, isquemia intestinal no oclusiva, trombosis venosa y colitis isquémica, y b) isquemia intestinal crónica. Embolia arterial: Es la causa más frecuente de isquemia intestinal (40-50 % de casos de isquemia aguda). La mayoría de los émbolos se originan en la aurícula o ventrículo izquierdos, o en una lesión valvular. Habitualmente los émbolos ocluyen ramas arteriales pequeñas o medianas de la arteria mesentérica superior, con lo que se afectan segmentos variables de intestino delgado o colon, pero en un 15 % de casos pueden impactar muy cerca del origen de una arteria principal y afectar a una extensa parte de intestino. Trombosis arterial: La trombosis arterial es la causa de isquemia intestinal en el 25 % de casos. Generalmente afecta a pacientes de edad avanzada con una marcada

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Histología y Citología Avanzada III aterosclerosis, y la trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales del origen de una rama arterial importante. Suele tener un efecto devastador debido a la afectación de una gran parte de intestino delgado y grueso, pudiendo extenderse desde el duodeno hasta el colon transverso, por lo que se asocia a una elevada mortalidad. Otras causas de trombosis arterial son las vasculitis, las enfermedades trombogénicas o el aneurisma de aorta. Isquemia intestinal no oclusiva: Es la causa del 20-30 % de casos de isquemia intestinal aguda, y se caracteriza por la ausencia de oclusión arterial o venosa demostrable, pero con un flujo sanguíneo insuficiente para mantener la integridad del intestino. Ello ocurre en situaciones de bajo flujo sanguíneo mesentérico, a lo que se asocia vasoconstricción refleja, habitualmente en pacientes con una vasculopatía de base. Trombosis venosa mesentérica: La trombosis venosa es responsable del 15-30 % de casos de isquemia intestinal aguda. La trombosis puede ser primaria (30 %), cuando se debe a un trastorno de coagulación; secundaria (60 %), cuando se debe a procesos intraabdominales que ocasionan trombosis venosa por causa de una combinación de hemoconcentración, reducción del flujo sanguíneo y lesión endotelial; o idiopática (10 %). Colitis isquémica: La colitis isquémica es la forma más frecuente de lesión isquémica aguda del intestino. La causa puede ser embólica, trombótica o, más frecuentemente, no oclusiva. Suele presentarse en pacientes de edad > 60 años y la causa precipitante se identifica en menos del 20 % de casos. La afectación del colon suele ser segmentaria, siendo el ángulo esplénico y el colon izquierdo las zonas más frecuentemente afectadas (en 2/3 de pacientes). Aunque a menudo el aspecto de los pacientes no transmite sensación de gravedad, la colitis isquémica puede evolucionar al infarto con perforación, hemorragia, sepsis y muerte del paciente. Isquemia intestinal crónica: Es una entidad muy infrecuente, y en más del 95 % de casos se asocia a ateroesclerosis. La obstrucción se situa en el ostium de los principales troncos arteriales: tronco celíaco, arteria mesentérica superior y arteria mesentérica inferior. Para que se presente la clínica típica debe haber oclusión completa de al menos dos de estos troncos. El síntoma principal es el dolor abdominal que aparece 30-60 min después de la ingesta, y que está en relación con la cantidad de alimento ingerido.

Leiomiosarcoma. Colon. Ref. 6580b. Los sarcomas primarios del tracto gastrointestinal (GI) son raros representando el 0.1-3% de todas las neoplasias GI. El estómago es el sitio más frecuente (47-50%) seguido de intestino delgado (30-35%), colon y recto (12-15%) y esófago (5%). Se caracteriza por un alto grado de infiltración serosa y apéndices epiploicos. Es un tumor sólido, redondeado y de color blanquecino, de superficie externa lisa, grisamarillenta y brillante, bien delimitada. Al corte son sólidos, con áreas arremolinadas, de consistencia firme, y otras áreas necrótico- hemorrágicas. Microscopía: Corresponde a una proliferación mesenquimática fusocelular con escasos sectores de patrón epitelioide con presencia de mitosis. Desde el punto de vista anatomopatológico, los tumores a nivel del epiplón pueden corresponder a diversos tipos histológicos, como lipomas, neurofibromas,

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología liposarcomas, teratomas, etc, predominando los de origen mesenquimático y dentro de estos los derivados del músculo liso, tanto benignos, leiomiomas, como malignos, leiomiosarcomas. Los tumores de músculo liso se presentan predominantemente en el tracto digestivo y aparato genital femenino, siendo raros en otras topografías. En cuanto a los tumores ubicados en el epiplón, retroperitoneo y mesenterio se presentan macroscopicamente como lesiones bien delimitadas, no encapsuladas, blancogrisáceas, de consistencia firme y superficie de corte amarillenta, con áreas de hemorragia, quistificación o calcificaciones. En cuanto a su origen se plantea que se desarrollan a partir de músculo liso de los vasos del epiplón o que primitivamente tengan asiento en la pared gástrica migrando luego al epiplón o mesenterio quedando vinculadas al estómago por un pedículo delgado que a veces puede no reconocerse. Desde el punto de vista histológico, estos tumores están formados por células fusiformes, alargadas, con citoplasma claro, vacuolas perinucleares, que se disponen en forma arremolinada o empalizada. Existen variantes de estos tumores, como en el presente caso, que se presentan con células redondeadas, llamados tumores epitelioides de músculo liso, predominando esta forma en el tracto gastrointestinal. En lo que se refiere a las características de la inmunohistoquímica, estos tumores se caracterizan por ser positivos para actina de músculo liso y desmina. Es importante resaltar que son negativos para otros marcadores como la proteína S –100 lo que tiene valor para el diagnóstico diferencial con otros tipos de tumores, por ejemplo los de origen neurogénico, los que serán positivos para esta última. Por último debemos referirnos a los criterios de malignidad. Estos son el tipo histológico, topografía, tamaño e índice mitótico, siendo los dos últimos los de mayor relevancia.

Megacolon Tóxico. Colon. Ref. 9038b. Es una complicación potencialmente mortal de otras condiciones intestinales y se caracteriza por un colon muy dilatado, distensión abdominal y algunas veces fiebre, dolor abdominal o shock. Esta condición es una complicación de una enfermedad intestinal inflamatoria, como la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn, y algunas infecciones del colon. Existen otras formas de megacolon y pueden ser congénitas (presentes al nacer) o asociadas con algunas formas de estreñimiento. Clasificación: A. En el niño: Enfermedad de Hirshprung. 

Idiopática.



Secundario: - Estenosis anal. - Imperforación intestinal. - Desembocadura anómala.

B. del adulto:

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Evolución de un Hirshprung.



Secundario.



Regional primario.

Histología y Citología Avanzada III Enfermedad de Hirshprung.(Aganglionosis). Ausencia congénita de células ganglionares en los plexos de la pared del recto; a veces también en segmentos superiores del intestino grueso. Es 10 veces más frecuente en niños con síndrome de Down. Patogenia: detención de la migración de las células de la cresta neural al intestino. (Normalmente los neuroblastos migran en dirección céfalocaudal en el tubo digestivo para alcanzar el recto hacia las 12 semanas del desarrollo). El recto agangliónico está permanentemente contraído: no hay expulsión de meconio en el recién nacido, se produce dilatación de la porción proximal (megacolon), constipación, impactación de heces endurecidas resistentes a los enemas, distensión abdominal. El tratamiento consiste en la remoción quirúrgica del segmento agangliónico. La lesión puede complicarse con una inflamación del intestino (enterocolitis) con necrosis y ulceración del segmento dilatado proximal.

Neumatosis. Colon. Ref. 6581b. La neumatosis quística intestinal es una afección rara, benigna, caracterizada por quistes intramurales, localizados principalmente en la pared intestinal, de la cual aún no se conoce una causa definida, pero en su mayoría asociada otra enfermedad sistémica. Se clasifica en: -

Primaria (como patología aislada), Generalmente limitada a la submucosa del colon izquierdo o al mesenterio, y a menudo de distribución segmentaria.

-

Secundaria, cuando se asocia a otra enfermedad, ya sea de origen inflamatorio, obstructivo, infeccioso o traumático. Compromete la subserosa y puede abarcar estómago, intestino delgado y colon derecho; con patrón segmental o generalizado. En general, asociado con otra patología, ya sea de tracto gastrointestinal o extraintestinal.

Causas mecánicas: Se basa en el paso del gas intraluminal a la pared del intestino (submucosa y/o subserosa) produciendo quistes de contenido gaseoso. Todo esto facilitado por una lesión anatómica en la mucosa que puede tener origen en úlceras, cirugías, biopsias, heridas traumáticas o iatrogénicas, obstrucción, etc., e incluso, factores como la inmunosupresión que altera la permeabilidad de los linfáticos y contribuyen también al paso y transporte del gas dentro de la pared intestinal Causas Bacterianas: Se ha comprobado que el gas producido por bacterias se compone principalmente de hidrógeno. En la composición de los quistes de la NQI, más del 50% equivale a hidrógeno, mientras que el gas intestinal normal sólo contiene un 14% de este gas. Por lo tanto, se postula que en patologías de tipo inflamatorio o donde se facilita el sobrecrecimiento bacteriano (como en la obstrucción o inmunosupresión), hay lesiones de la mucosa que permiten la entrada de gas y bacterias, principalmente a la submucosa, llevando a la formación de quistes Causa Pulmonar: Pacientes con EPOC, asma, enfisema, ventilación mecánica, por aumento en la presión intratorácica pueden presentar la ruptura de alvéolos, el aire pasa a la pared mediastinal, disecando retroperitonealmente, alcanza el espacio perivascular y a 107

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología través del mesenterio llega a la serosa intestinal. Es una teoría muy discutida por la gran cantidad de personas con EPOC y ventilación mecánica. Causas Química y dietaria: La deficiencia de disacaridasas y el aumento en los niveles de ácido láctico por la dieta pueden alterar el metabolismo de los carbohidratos, lo que incrementa la fermentación bacteriana, en producción de grandes volúmenes de gas, aumento de la presión intraluminal y difusión de gas a los tejidos, favoreciendo la formación de quistes. Además, a su vez puede, disminuir la absorción normal del dióxido de carbono, el cual se reabsorbe por los canales linfáticos, produciendo obstrucción, dilatación y formación de quistes a este nivel. Cuando se hace estudio anatomopatológico, los quistes se ven macroscópicamente iguales en intestino delgado y colon; son suaves, de paredes delgadas, difusamente distribuidos, aislados o en cúmulos, pero sin comunicarse entre sí, con diferentes tamaños (de mm a cm). Pueden tener apariencia polipoide o simular linfangiomas. Si hay proceso inflamatorio desarrollan adherencias a su alrededor. También se presentan en estructuras extraintestinales como en los ligamentos gastrohepático y falciforme, peritoneo, mesenterio, omento, adenopatías, vesícula biliar, vejiga y vagina. Microscópicamente están integrados por láminas de células endoletiales, elongadas a cuboides, formando epitelio columnar, con núcleos pequeños, redondos y oscuros, y citoplasma eosinofílico. Puede haber células gigantes multinucleadas o ausencia de estas, sueltas en el lumen del quiste. El grado de inflamación es variable. La evolución natural del quiste es quiste con lámina endotelial simple, reacción inflamatoria, fibrosis, disminución de tamaño del quiste hasta fibrosis completa con su desaparición. Dentro de los diagnósticos diferenciales deben tenerse en cuenta las patologías quísticas de tracto gastrointestinal como: gastritis enfisematosa, enfisema intestinal, enteritis aguda, quistes enterógenos, necrosis granulomatosa, colitis quística, enfermedad de Whipple, entre otras.

Colon Normal. Ref. 5061b. El colon normalmente está formado por cinco partes: 

El ciego con su apéndice vermiforme,



El colon ascendente, se dirige de abajo hacia arriba;



El transverso, atraviesa de derecha a izquierda el abdomen;



El descendente,



Porción sigmoidea por tener forma de S.

En la unión del colon ascendente con el transverso se forma un ángulo que, por estar próximo con el hígado, se lo denomina ángulo hepático. Existe un segundo ángulo en la unión del transverso y el descendente que, por su proximidad al bazo, se denomina ángulo esplénico. Este ángulo se encuentra más arriba que el ángulo hepático.

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Histología y Citología Avanzada III Tanto por su origen durante el período embrionario como por su función, el colon se puede dividir en dos partes: A. La porción proximal que llega hasta el final del transverso; comparte su circulación sanguínea con el intestino delgado mediante la arteria mesentérica superior. Su principal función es la de absorber agua y electrolitos que le llegan desde el ileon. B. La parte distal o izquierda está irrigada por la arteria mesentérica inferior; tiene menor capacidad absortiva y su principal función es la de guardar las heces en forma previa a su evacuación. El colon tiene aproximadamente entre 90 y 125 cm de largo y su diámetro disminuye desde el ciego hasta el sigmoide. Su pared, al igual que la del intestino delgado, contiene un revestimiento muscular externo longitudinal y otro interno circular, pero en el colon el músculo longitudinal forma tres bandas separadas, las teniae coli o bandas colónicas, de cerca de 1 cm de ancho que van desde el extremo del ciego hacia el recto. Entre las tenias hay evaginaciones llamadas haustras que son saculaciones (forma de bolsa) más o menos prominentes separadas entre sí por estrechamientos circulares de profundidad variable. Las haustras dan el aspecto típico al colon que se visualiza al realizar una radiografía contrastada e insuflada del colon. El estado de contracción de las capas musculares circular y longitudinal determina el tamaño y la forma de las haustras. Cubriendo la superficie serosa (la cubierta externa) del colon se observan los apéndices epiploicos que son estructuras adiposas unidas al peritoneo. Correspondiendo a los surcos formados entre las haustras en su superficie externa, la membrana mucosa del intestino grueso forma unos pliegues transversos conocidos con el nombre de pliegues semilunares que se observan muy nítidamente cuando se distiende el colon con un poco de aire al realizar una endoscopía. A la inversa del yeyuno y el íleon (intestino delgado), el colon no tiene mesenterio (pliegues del peritoneo) en toda su longitud. Sólo el colon transverso y el sigmoide presentan una estructura de este tipo, de allí su mayor movilidad. El ciego, ascendente y descendente, y el recto están “fijos” y no se mueven con tanta libertad. Aunque la mucosa (capa más interna) es plana, sus pliegues irregulares llamados plicae o válvulas semilunares, por contracción de las capas musculares adyacentes, le dan el aspecto característico que se observa al mirarse la luz interior del intestino grueso con un delgado aparato de fibras ópticas al realizar una endoscopía colónica.

Válvula ileocecal Se comporta como un esfínter tanto desde el punto de vista anatómico como funcional. La distensión del ileon terminal (última parte del intestino delgado) provoca relajación de la válvula ileocecal y favorece el movimiento del quimo hacia el colon. Sirve para regular la llegada del contenido ileal al colon proximal y minimiza el reflujo del contenido cecal al ileon.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Ciego La parte del intestino que continúa a la válvula u orificio ileocecal y que está por debajo de esta unión, tiene el aspecto de un fondo de saco. Es el segmento más proximal y más ancho del colon, ocupa el espacio en la parte baja y a la derecha del abdomen llamada fosa ilíaca derecha en virtud de la rotación del intestino durante un estadío embrionario tardío. En ocasiones puede estar localizado un poco más hacia la línea media y en el caso de rotación intestinal incompleta (durante la etapa embrionaria) se puede ubicar hasta en el cuadrante superior derecho y, en casos extremos, en la línea media o en el lado izquierdo de la cavidad abdominal.

Apéndice Vermiforme Es una estructura de mucha importancia clínica pues, al inflamarse, constituye la clásica Apendicitis. Durante el examen el médico confirma la localización del dolor aplicando presión en forma sostenida en un punto que se encuentra en la unión de los dos tercios distales de la línea que une la espina ilíaca antero-superiór (parte del hueso de la cadera) con el ombligo. Este punto descrito por Mc Burney guarda una relación inconstante con la localización del apéndice inflamado que inflama el peritoneo (cubierta serosa que recubre el abdomen) y se transmite a través de los nervios periféricos de la zona a la médula espinal y desde allí al cerebro. El apéndice forma parte del ciego localizándose por debajo de la unión ileocecal. Su sentido y dirección difiere en cada individuo y depende de la longitud y anchura del pliegue peritoneal que constituye el mesenterio del apéndice. Esto le permite gran movilidad. En ocasiones, se ubica en posición retrocecal (atrás del ciego), hacia abajo y la derecha, orientado hacia el borde de la pelvis o se pone en contacto con otros órganos de la pelvis, como el útero, el ovario y la vejiga urinaria. También puede encontrarse dentro del saco de una hernia inguinal.

Colon Ascendente Es un segmento de alrededor de 20 cm que se extiende entre el ciego hasta debajo de la superficie inferior del lóbulo derecho del hígado, donde gira hacia la línea media para formar el transverso.

Colon Transverso Se dispone desde el ángulo hepático al esplénico, atravesando el abdomen de derecha a izquierda. Está localizado en el plano anterior, es bastante móvil y en ocasiones puede descender hasta la pelvis, en la posición de pie, (forma de guirnalda) por estar suspendido por el mesocolon transverso que es un pliegue que se origina desde el peritoneo posterior. El ángulo esplénico marca la unión entre el colon transverso y el descendente. Su localización, su configuración y su fijación por ligamentos al diafragma pueden contribuir a que en algunos casos acumule aire, produciendo dolor abdominal en esa zona, incluso referido al tórax anterior.

Colon Descendente Es retroperitoneal con una longitud de 20 a 25 cm y se extiende desde el ángulo esplénico hasta la zona baja izquierda del abdomen (fosa ilíaca izquierda). Se prolonga con el sigmoide, donde el colon se convierte de nuevo en intraperitoneal.

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Histología y Citología Avanzada III

Colon Sigmoide Desde el borde pelviano hasta el recto, es un asa redundante con la característica forma de una S. Su longitud varía de manera considerable; los más largos están arrollados en grado variable. En la mayoría de los casos tiene meseterio, lo que explica su movilidad y trayecto sinuoso. Debido a sus giros y curvas, las asas adyacentes están superpuestas entre sí; por lo tanto, cuando se realiza una radiografía de colon, el radiólogo coloca a la persona en distintas posiciones para visualizar las asas en las proyecciones lateral u oblicua. La angulación más aguda corresponde a su unión con el recto, que en los adultos está a unos 15 cm del ano.

Población Bacteriana del Colon En el momento del nacimiento el tracto intestinal es estéril y los animales criados en un medio ambiente libre de gérmenes no tienen microorganismos en la luz intestinal. Por lo tanto la flora intestinal deriva solo del medio ambiente. En una gran variedad de especies animales y en el ser humano pocas horas después del nacimiento, ya se hallan en el tracto intestinal poblaciones de microorganismos coliformes y estreptococos.Veinticuatro horas más tarde se establecen los lactobacilos anaerobios y los enterococos cuyo número aumenta en forma gradual en los siguientes diez a veinte días, lapso durante el cual disminuyen los coliformes. Las especies de los bacteroides, destinadas a convertirse en los constituyentes dominantes de la flora colónica, aparecen a los diez días y proliferan rápidamente. Tres o cuatro semanas después del nacimiento, la flora característica de cada huésped está bien establecida y no cambia habitualmente en forma significativa. El estómago y el intestino delgado normalmente contienen cantidades relativamente pequeñas de bacterias. Los cultivos de material del yeyuno no permiten identificar desarrollo bacteriano en una tercera parte de los voluntarios sanos. Puede haber coliformes en forma transitoria en el yeyuno sano, pero en baja concentración y probablemente representen contaminantes ingeridos en su camino hacia el colon. No se hallan especies de bacteroides. Desde el punto de vista microbiológico, el íleon representa una zona de transición entre la escasa flora del estómago e intestino proximal y la muy densa población bacteriana del colon. El cambio más notable ocurre después de la válvula ileocecal, en donde el número de microorganismos aumenta hasta un millón de veces. La flora del intestino grueso está dominada por microorganismos anaerobios (no requieren de oxígeno para desarrollarse) como las especies de bacteroides, los lactobacilos anaerobios y los clostridios. La complejidad de la flora colónica puede demostrarse al haberse encontrado más de 400 especies diferentes en el cólon de una sola persona. Las bacterias tienen importantes funciones sobre el organismo. Sirven para metabolizar el colesterol y las sales biliares. Algunas enzimas producidas por bacterias hidrolizan las formas conjugadas de hormonas como los andrógenos y estógenos, necesaria para su reabsorción intestinal. Metabolizan lípidos, proteínas e hidratos de carbono que llegan al intestino grueso. Sintetizan ácidos grasos, los que son responsables de diarrea en algunas personas que absorben mal las grasas, con su especial olor agresivo.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Degradan la urea y las proteínas en la luz intestinal para producir amoníaco. Las disacaridasas son enzimas que desdoblan los disacáridos (azúcares de la dieta) no absorbidos y los fermentan para formar ácidos acético, propiónico y butírico, lo cual produce heces quemantes y ácidas. Los ácidos grasos de cadena corta, producto de la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono, son importantes para la integridad normal de la mucosa colónica. La diarrea inducida por antibióticos puede ser el resultado de la alteración de este proceso de fermentación. La presencia de sustratos producto de la alimentación, como las fibras dietarias presentes en cereales, legumbres y algunas frutas, al no ser absorbidos en el intestino delgado, se ofrecen al colon y son atacados por las bacterias produciendo aumento de la masa fecal. Tienen importante participación en el metabolismo de medicamentos, también intervienen en la síntesis de vitaminas como la B 12. Los factores que son fundamentales para limitar el crecimiento bacteriano, son el ácido clorhídrico del jugo gástrico y la motilidad intestinal. Los movimientos del intestino delgado barren hacia el cólon los gérmenes. Cuando la motilidad se enlentece (por edad avanzada de la persona, debido a trastornos motores después de determinada cirugía del aparato digestivo o, también, producto de algunas enfermedades) se produce crecimiento bacteriano. Dicho sobrecrecimiento en el intestino delgado, cuya flora en estos casos se asemeja a la del cólon, es perjudicial pues los microorganismos alteran distintas substancias y procesos necesarios para la digestión y compite con el huésped humano por los nutrientes ingeridos, incluso con la producción de metabolitos tóxicos que afectan directamente a los enterocitos (células intestinales). El colon funciona como un reservorio para contener el material fecal y a su vez debe dar tiempo para la máxima absorción de agua, electrolitos, ácidos grasos de cadena corta y metabolitos bacterianos. Teniendo en cuenta que recibe contenido intestinal líquido desde el intestino delgado en forma constante, tanto en el estado de actividad como mediante los Complejos Motores Migratorios durante la etapa de ayuno, debe ser capaz de retener las heces hasta un momento socialmente aceptable. A pesar de que los alimentos en vías de digestión demoran menos de dos horas en alcanzar el colon, pueden tardar de dos a cinco días hasta ser evacuados en forma de heces. La motilidad proximal del colon, al igual que la del estómago y la del intestino delgado, está bajo el control autónomo o involuntario del Sistema Nervioso. La evacuación del intestino en sí misma está, generalmente, bajo control voluntario; pr lo tanto, los movimientos del intestino grueso pueden ser divididos en los que se relacionan con la función del colon y los que se vinculan con el ano-recto. Las paredes musculares del intestino grueso, al igual que las del delgado, están destinadas a lograr la mezcla del material intestinal y su propagación anterógrada. Los movimientos intestinales en sentido contrario al tránsito intestinal normal, permiten la retención y acumulación del material fecal. Es posible que se requieran hasta 7 días para que marcadores radioopacos sólidos sean eliminados por completo del colon. Los principales puntos de demora son el ciego y el colon ascendente, por un lado, y el recto y el colon sigmoideo, por el otro. Es decir, el tránsito a través del colon transverso y descendente es más rápido pero, aún así, mucho más lento que el del intestino delgado; en estas zonas hay mucha menos mezcla del contenido intestinal dado que éste se ha tornado más sólido.

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Histología y Citología Avanzada III Los movimientos del colon pueden ser de tres formas: -

Contracciones haustrales, que producen constricciones anulares. Son contracciones ¨tónicas¨ por sostenerse en un nivel más o menos estable durante un período prolongado y por aparecer y desaparecer de manera brusca. El lugar de estas constricciones cambia permanentemente. Aumentan el área de la superficie para la absorción del agua y retardan el egreso del material fecal

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Contracciones rítmicas que obliteran el lumen por contracción intermitente de la musculatura circular y sirven para propeler el material fecal a lo largo del cólon.

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Las contracciones masivas en la sigma pueden producir la evacuación fecal. Solamente se producen algunas contracciones masivas al día por lo cual son difíciles de observar durante un examen radiológico.

Reflejo gastrocólico (del estómago al cólon). Unos minutos después de la comida, la actividad eléctrica y motora del colon aumenta mucho, es la respuesta o reflejo gastrocólico. Este reflejo es estimulado por la presencia de alimentos en el duodeno y mediado por el sistema nervioso en respuesta a la secreción de hormonas como la gastrina y la colecístoquinina. Es útil tenerlo presente especialmente en aquellas personas constipadas en forma crónica, pues puede favorecer una evacuación intestinal normal.

Recto y Canal Anal. En la unión rectosigmoidea la mucosa cambia de aspecto siendo más lisa en el recto.(figura 50) Desde abajo hacia arriba tiene un segmento más ancho llamado ampolla rectal que comienza unos pocos centímetros más allá de la línea pectínea en la cual el canal anal cambia su epitelio (cubierta interna) de cilíndrico al estratificado que corresponde a la piel. La porción ampollar del recto presenta por lo general tres pliegues laterales a menudo prominentes denominadas válvulas, dos a la izquierda y una a la derecha. Los tres centímetros terminales del recto y el canal anal están marcados por pliegues longitudinales que terminan en las papilas anales. Estas papilas pueden ser bastante prominentes y engrosadas. El ano es un tubo muscular de 2 a 4cm de largo que en reposo forma un ángulo con el eje del recto. El esfínter anal consiste de un esfínter anal interno de 0,3 a 0,5 cm. de espesor que es una extensión de la musculatura lisa circular del recto (movimiento que no depende de la voluntad) y el esfínter anal externo con un espesor de 0,6 a 1cm. que es una extensión de los músculos estriados elevadores del ano (movimientos que sí dependen de la voluntad). En el canal anal pueden observarse, a nivel de las papilas, varios plexos venosos, correspondientes al plexo hemorroidal interno; y, en el espacio subcutáneo cerca del margen anal, el plexo hemorroidal externo.

Musculatura de la zona Recto-Anal Las fuerzas esenciales que mantienen la posición del canal anorectal derivan de los músculos que forman el suelo pelviano, fundamentalmente el músculo elevador del ano,

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología que está formado por tres componentes individuales, llamados músculos pubococcígeo, puborectal e ileococcígeo.El músculo puborectal tira el recto hacia delante, y forma un ángulo agudo entre el recto y el canal anal. El elevador del ano, como su nombre lo indica mantiene el ano elevado, debido a su tono basal en reposo. Durante la defecación se relajan los músculos elevadores del ano y puborectal y el periné desciende. En la porción posterior del músculo elevador del ano, el suelo pélvico está formado por el músculo coccigeo. El músculo puborectal, mediante su actividad tónica, forma un lazo alrededor del canal anal el que lo lleva a un ángulo de 100 grados en reposo, cerrando el recto y obstruyendo el pasaje, con el pujo voluntario se hace mas agudo, aprox. 70 grados y durante la defecación se hace mas obtuso entre 110 y 130 grados. En reposo la continencia se logra por dicho lazo del músculo puborectal y el esfínter anal interno. En casos de brusco aumento de la presión intraabdoninal como ocurre al toser o levantar pesos, la continencia puede requerir la activación de otros elementos. El piso de la pelvis junto al esfínter externo y el músculo puborectal se contraen aumentando la presión del esfínter y cerrando todavía más el ángulo del canal anal. La zona anal y el periné son estructuras anatómicamente complejas que contienen musculatura lisa y estriada. El funcionamiento de estos músculos tiene que estar bien coordinado para poder expulsar o retener las heces en los momentos adecuados. Los músculos externos longitudinales del colon y del sigma, están divididos en tres fascículos o tenias, las que al final del sigma forman la capa muscular longitudinal del recto. De forma similar la capa interna de la musculatura del recto es una continuación de la circular del sigma. La región ampollar del recto se caracteriza por las frecuentes conexiones entre las fibras de la capa circular y la longitudinal. En la porción inferior del recto, las fibras musculares longitudinales se fusionan con las estriadas del músculo elevador del ano y contribuyen a formar el músculo esfínter anal interno (EAI), cuyas fibras musculares son lisas. Por lo tanto, su inervación está dada por los plexos nerviosos autónomos (independientes de la voluntad). El EAI está casi siempre cerrado y se relaja únicamente bajo la influencia de ciertos estímulos y por breves instantes. Los elementos musculares más externos y también más caudales del canal anal, pertenecen al esfínter anal externo (EAE), que es un músculo estriado trilaminar. Sus tres partes son: la subcutánea, la superficial y la profunda, esta última porción rodea el tercio superior del canal anal y contribuye a formar parte de la mitad anterior del anillo anorrectal muscular. El EAE es un músculo estriado (voluntario) que circunscribe el canal anal y que en su plano superior se une con el músculo elevador del ano y hacia abajo termina en el nivel subcutáneo, en el margen anal. El EAE contribuye poco a la presión basal del canal anal en reposo y su presión aumenta mucho cuando se realiza un cierre voluntario y disminuye durante la defecación.

Inervación La inervación del ano y del recto es compleja y difiere de la inervación del resto del tubo digestivo. El ano-recto está inervado por nervios sensitivos motores y otros dependientes de los parasimpáticos como así también por el sistema nervioso entérico. El nervio principal es el nervio pudendo que se origina del 2º, 3º y 4º nervio sacro e inerva al esfínter anal 114

Histología y Citología Avanzada III externo, a la mucosa anal y a la pared anorectal. Este es un nervio mixto y tiene funciones tanto sensoriales como motoras. Su recorrido por el piso de la pelvis lo hace vulnerable a injurias por estiramiento particularmente durante el parto por vía natural. El recto también contiene plexos mientéricos y submucosos, que corresponden al Sistema Nervioso Entérico (S.N.E). A partir del anillo anorrectal disminuyen las fibras ganglionares y, a partir de la línea dentada o pectínea, éstas desaparecen por completo. El EAI está bajo la influencia del sistema nervioso autónomo extrínseco simpático y parasimpático, que también inervan al S.N.E. Las fibras simpáticas nacen en la médula espinal lumbar y alcanzan el E.A.I.a través del plexo hipogástrico y pélvico. Las fibras parasimpáticas colinérgicas relajan el E.A.I., mientras que las simpáticas noradrenérgicas lo hacen contraerse, por medio de receptores alfa, y relajarse por medio de receptores beta. El EAE y los músculos del periné son inervados por el nervio pudendo que viene de la médula sacra. En las paredes del recto y del ano hay células sensoriales que reaccionan a la distensión de la pared rectal. Estas células sensoriales también detectan el tipo del contenido rectal. Se encuentran en el Sistema Nervioso Entérico pero la información también llega al cerebro a través de la vía parasimpática esplácnica. Debido a la existencia de estas fibras se percibe la necesidad de evacuar el intestino y se diferencia el tipo del contenido rectal: heces o gas. También los músculos del periné contienen células sensoriales que pueden informar sobre el contenido rectal.

Esófago Normal. Ref. 5054b. El esófago, primer órgano del Sistema Digestivo, es un tubo de unos 20 cm. que está delimitado en ambos extremos por un esfínter. Pueden identificarse cuatro segmentos: cervical (cuello), torácico superior, y torácico inferior. En su recorrido se marcan distintas improntas debido a su asociación con estructuras vecinas: el cricoides (cartílago de la laringe), el arco de la arteria aorta, la aurícula izquierda (una de las cavidades del corazón) y el músculo diafragma, que separa el tórax del abdomen. En un corte transversal la luz del esófago (su parte interior) está casi ocluida por un pliegue mucoso. La mucosa tiene un epitelio escamoso estratificado (varias capas). Este epitelio esta en constante estado de renovación por la formación de nuevas células de sus capas basales. Para facilitar la propulsión del alimento hacia el estómago el epitelio está recubierto por una fina capa de mucus, este mucus deriva de dos pares de glándulas, las cardiales y las esofágicas. El esfínter esofágico superior (EES), de contrae durante la inspiración, evitando que el aire entre al tracto gastrointestinal, divide la faringe del esófago y el esfínter esofágico inferior (EEI), lo separa del estómago. El EES está formado por el músculo cricofaringeo, que tiene forma de lazo y lo adhiere al cricoides (un cartílago de la laringe). Está formado por músculo estriado, o sea que es voluntario y como veremos después es el que inicia la deglución. El EEI, en la unión del esófago con el estómago que separa estos dos órganos, no es realmente un esfínter en el sentido anatómico, (pero al medirse tiene una presión elevada en reposo) es un ensanchamiento asimétrico de la pared muscular que tiene el efecto fisiológico de un esfínter. Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado durante el reposo del órgano, en respuesta a varios estímulos a) la llegada de la onda

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología peristáltica primaria, b) la distensión de la luz del esófago por el pasaje del bolo alimentario (peristalsis secundaria) y c) la distensión gástrica. La presión elevada en reposo se mantiene tanto por contribuciones de nervios como de músculos, mientras que su relajación ocurre en respuesta a factores neurogénicos. La innervación neurál es diferente en el esófago proximal a la del esófago distal. El músculo estriado del que tiene el esófago proximal esta innervado por las fibras eferentes que salen del nervio vago. Los cuerpos celulares de estas fibras se originan en núcleo ambiguo. Tiene de 22 a 26 cm de largo desde la orofarínge al estómago, endoscópicamente mide 36 a 45 cm desde la arcada dental. Histológicamente: Hay 4 capas: la mucosa, submucosa, muscular y adventicia que no es barrera al paso de infecciones. El epitelio basal corresponde al 15% de toda el epitelio si aumenta es Barret. El músculo liso del esófago distal esta innervado por las fibras nerviosas preganglionares y sus cuerpos celeulares están localizados en el núcleo dorsal. El peristaltismo es el resultado neto de la relajación y la contracción coordinada del esófago que está mediada por las neuronas inhibitorias y exitatorias de los plexos mientéricos todo a lo largo del esófago. En la achalasia la pérdida inflamatoria de las células ganglionares inhibitorias en los plexos mientéricos, tanto en el cuerpo gástrico como en el esfínter esofágico inferior es una constante y probablemente el mecanismo primario de la enfermedad. Lo que no es conocido todavía son las causas que desencadenan este proceso inflamatorio, habiéndose especulado en presuntos orígenes familiares, infecciosos o autoinmunitarios. Es el esófago donde mejor se ejemplifica la función motora en el Aparato Digestivo. La deglución comprende una acción coordinada de las fases orales, faríngeas y esofágicas. La primera fase produce el movimiento de líquidos o sólidos de la orofaringe al esófago. Depende de la voluntad y tiene una duración de aproximadamente 2 segundos, estando regulado por influencias de la corteza cerebral, como sucede con el sentido del gusto, la sensación de hambre y la motivación. El Sistema Nervioso Central le envía impulsos sensoriales a través de los nervios craneales V, IX y X, y de las vías motoras V, VI, IX y XII. Los centros cerebrales superiores también influencian la deglución normal. En la fase de la deglución orofaringea participan 30 músculos estriados que son: músculos de la mandíbula, de la cara, intrínsecos de la lengua, extrínsecos de la lengua, del paladar blando, de la faringe y cricofaringe, intrínsecos de la laringe y supra e infrahioideos. Para que durante la deglución no penetre líquido o alimento a la vía aérea se eleva la faringe, el esfínter esofágico superior y la laringe y se cierran tres de las cuatro rutas que conectan la faringe, es decir: la cavidad nasal, la cavidad oral y la laringe mientras que la cuarta ruta, el esfínter esofágico superior se abre y el bolo alimentario es transportado al esófago por rápidos y fuertes movimientos de la parte posterior de la lengua. Fase Oral: El alimento entra en la cavidad bucal, se mastica y se forma el bolo. La lengua se eleva y propulsa el bolo hacia la faringe. 116

Histología y Citología Avanzada III Fase Oro-faringea: La laringe se mueve hacia arriba y adelante. Se detiene la respiración y se relaja el esfínter esofágico superior. Fase esofágica: El bolo pasa al esófago superior. El esófago se contrae en forma peristáltica (contracciones progresivas). Se relaja el esfínter esofágico inferior. El bolo llega al estómago. Cualquier desorden en esta secuencia de eventos puede llevar a un trastorno de la deglución o a la aspiración dentro de la vía aérea. Tras la contracción de la faringe comienza el peristaltismo del cuerpo del esófago. Esta onda peristáltica (contracción secuencial y propulsiva) se moviliza desde la musculatura estriada del esófago proximal a la musculatura lisa del esófago distal a una velocidad de 2 a 4 cm por segundo. El músculo longitudinal del esófago también se contrae al comienzo de la peristálsis. El peristaltismo primario se inicia mediante la deglución, mientras el secundario puede ser iniciado en respuesta a la distensión de la luz (lumen) a cualquier nivel del esófago (figura 5).El peristaltismo en los segmentos de musculatura lisa del cuerpo del esófago esta bajo control directo del Sistema Nervioso Entérico. Las neuronas colinérgicas son las responsables de la amplitud de la contracción. Las neuronas de ácido nítrico son las responsables de la fase inhibitoria que precede a la contracción en el cuerpo del esófago. El EEI es un segmento de músculo liso contraído a nivel de la parte distal del esófago con una longitud de 2 a 4 cm. Este tono en reposo varía de 10 a 30 mm de mercurio. Las presiones del EEI son más bajas luego de la comida y más altas durante la noche. Cuando la onda peristáltica del cuerpo del esófago llega al EEI, éste se relaja en forma transitoria para permitir el paso de los líquidos y alimentos ingeridos. Luego que pasaron al estómago el esfínter vuelve a la presión aumentada que tiene en reposo, constituyendo la principal barrera al reflujo del contenido gástrico al esófago. La presión intraabdominal, la distensión del estómago, la acción de los péptidos, hormonas, varias clases de alimentos y muchos medicamentos afectan la presión de este esfínter que, al perder su tono elevado en reposo, facilita el reflujo del contenido del estómago. En condiciones normales, el esófago efectúa movimientos peristálticos (contracciones coordinadas y propulsivas) para retornar el ácido al estómago. En las personas sanas casi todos los episodios de reflujo son consecuencia de relajaciones espontáneas del E.E.I. que durante unos segundos deja de actuar como barrera protectora para evitar el pasaje del ácido gástrico. El mecanismo de la contracción tónica del EEI, parece ser una propiedad del mismo músculo. También esta sujeta a influencias tanto vagales como adrenérgicas (adrenalina). Se ha demostrado actualmente que en condiciones normales, existen relajaciones transitorias de este esfínter durante el día que producirían reflujo (líquidos y alimentos del estómago que vuelven a subir al esófago) pero que no se acompaña de síntomas como ser quemazón o pirosis retroesternal. La frecuencia de estas relajaciones del EEI aumenta cuando el estómago esta distendido por gas o comidas copiosas.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Histológicamente el esófago presenta un segmento de pared esofágica en el que se aprecia epitelio, lámina propia, muscularis mucosae, submucosa y capa muscular. El epitelio es pavimentoso estratificado, no queratinizado, que reposa por intermedio de su lámina basal, sobre un corion o lámina propia que a nivel distal incluye pequeñas glándulas mucosas (glándulas cardiales esofágicas). La muscularis mucosae se constituye como capa bien definida a partir de la unión de 1/3 superior y medio. La submucosa contiene algunas glándulas secretoras de moco y bicarbonato. La capa muscular se compone de dos capas: circular interna y la longitudinal externa. Esta se caracteriza porque en el 1/3 superior contiene células musculares estriadas, en el tercio distal células musculares lisas y en el 1/3 medio mezcla de lisas y estriadas. La capa externa conjuntiva o adventicia es rica en células adiposas y une el esófago a los órganos mediastínicos que lo rodean. El epitelio del esófago es de tipo plano estratificado no queratinizado. Las células de las capas basales presentan mitosis y las más superficiales se descaman. Las basales son pequeñas, basófilas con raras tonofibrillas, Las superficies son de mayor tamaño, pierden la basofilia y la capacidad de dividirse y presentan tonofibrillas. Habitualmente, en el esófago normal, se observa como una línea irregular (línea dentada o Z) que marca el paso del epitelio escamoso, de color rosa pálido, al epitelio cilíndrico de tonalidad rojo anaranjada. Esta línea suele presentar indentaciones de diferente magnitud y, ocasionalmente, islotes mucosos cilíndricos sobre el epitelio esofágico. A veces tiene una disposición regular confiriendo a la transición una apariencia de anillo. Es característico que esta línea desaparezca cuando la mucosa está inflamada, pero este hecho puede darse también en sujetos con histología normal. Vista al microscopio la zona de transición, se aprecia como un paso brusco, sin células intermedias, entre el epitelio plano poliestratificado y el epitelio cilíndrico con invaginaciones irregulares (criptas) en cuyo fondo desembocan las glándulas.

Reflujo Esofágico. Ref. 5064b. El término reflujo gastro-esofágico (RGE) describe el paso del contenido del estómago hacia el esófago. Entre el esófago y el estómago existe una barrera anatómica, formada fundamentalmente por un músculo circular, que constituye el llamado «esfínter esofágico inferior» (EEI).En condiciones normales el EEI se abre para permitir el paso del bolo alimenticio hacia el estómago y se cierra posteriormente para evitar el paso de las secreciones ácidas que existen en el estómago hacia el esófago. El reflujo gastro-esofágico se produce cuando el EEI tiene un tono muscular disminuido o se abre muchas veces de forma inadecuada. La gravedad del RGE depende: 1) del grado de disfunción del EEI 2) del tipo y la cantidad de las secreciones que llegan al esófago 3) del efecto neutralizante que tiene la saliva. El reflujo a largo plazo puede cambiar las células en el extremo inferior del esófago. Esta condición se conoce como esófago de Barrett. Si estas células no se tratan, se corre un riesgo mucho más alto de que se conviertan en células cancerosas. En muchos casos, el reflujo puede causar síntomas tales como pirosis, o una sensación de ardor que irradia desde el centro del pecho. Sin embargo, en algunos casos, el reflujo puede ocurrir sin presentar absolutamente ningún síntoma. Si el reflujo del ácido estomacal a la parte baja del estómago continúa durante largo tiempo, la acidez puede

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Histología y Citología Avanzada III lesionar el recubrimiento del esófago, y células glandulares anormales reemplazan las células escamosas que usualmente recubren el esófago. Estas células glandulares generalmente se parecen a las células que recubren el estómago y son más resistentes al ácido del estómago. Cuando se observa la presencia de estas células glandulares en el esófago de una persona, se dice que padece una afección denominada esófago de Barrett. Las personas con esófago de Barrett corren un riesgo más alto de desarrollar cáncer del esófago, y por lo tanto necesitan ser supervisadas muy atentamente por su médico. Aunque el riesgo que corren es mayor que el promedio, la mayoría de las personas con esófago de Barrett no desarrollan cáncer del esófago. El Mecanismo de la formación de este padecimiento es la disfunción del esfínter Gastroesofágico conocido como esfínter esofágico inferior. Permitiendo en una forma anormal el paso del ácido gástrico y pepsina al esófago y garganta ocasionando irritación de estructuras Circunvecinas. Microscópicamente La presencia de leucocitos polimorfonucleares es un claro signo de respuesta inflamatoria. Se encuentran en el 18-25% de los pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico. Aparecen en localización intraepitelial y/o en la lámina propia. La presencia de eosinófilos es un criterio específico de esofagitis de reflujo en niños. En los adultos aparecen en un 52% de pacientes. Recientes estudios indican que no son buenos indicadores de Esofaguitis. La esofagitis por reflujo es habitualmente una enfermedad de la mucosa. Cuando se producen lesiones erosivas profundas, el daño tisular puede extenderse a otras capas donde se estimula la producción de colágeno y la aparición de fibrosis. Inicialmente este proceso puede afectar sólo a una parte de la luz esofágica, pero en fases más avanzadas se hace circunferencial apareciendo una estenosis regular de la luz. A veces el proceso cicatricial origina retracciones que conducen a la aparición de formaciones seudodiverticulares. Cuando es de larga evolución suele provocar dilatación del esófago proximal a ella. Radiológicamente pueden examinarse sus características tales como calibre, longitud y angulación. El estudio histológico es un complemento útil en la detección de la ERGE sobre todo en ausencia de lesiones erosivas. Deben evitarse los 2,5 cm. más distales de esófago y las muestras tienen que ser adecuadas en su profundidad y orientarse apropiadamente en sentido vertical. Con estos requisitos previos, la elongación de las papilas del corion, de forma que ocupen más del 65% de la altura del epitelio, y la hiperplasia de la capa basal, constituyendo más del 15% del total del mismo, son datos sugerentes de ERGE. Su hallazgo simultáneo en dos biopsias se correlaciona con una exposición ácida prolongada determinada mediante pH-metría de 24 h. También tiene valor la presencia de eosinófilos intraepiteliales que además ofrece la ventaja de no necesitar la orientación vertical previa de la muestra. La infiltración por neutrófilos es poco sensible.

Esófago de Barret. Ref. 5016b. Originalmente el termino esófago de Barrett se utilizaba para describir un esófago en el cual una porción del epitelio escamoso normal era sustituido por epitelio columnar descrito inicialmente por Norman Barrett en 1950 quien pensaba que esta alteración era congénita.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Estos conceptos continúan emergiendo, que han forzado la reevaluación de esta enfermedad. El diagnostico para esa época (1960) se realizaba visualizando la presencia de mucosa símil gástrica en el esófago sin darle importancia al tipo histológico del epitelio columnar y se tomo la regla de longitud mayor a 3 cm para diferenciarlo de la forma tubular secundaria a la Hernia Hiatal comunmente asociada a la enfermedad reflujo gastroesofagico. Del 60 al 70 se describieron por primera vez la histología del epitelio columnar. a) Tipo fundico. b) Tipo transicional c) Tipo especializado (el mas frecuente) describiéndose el primer elemento histológico característico del esófago de Barrett (EB) que son las goblet cells (células caliciformes). Observando displasia y sospechándose que esta enfermedad podría ser premaligna. El diagnostico de EB así como de displasia-cancer continua recayendo en la evaluación histológica del espécimen de la biopsia. Comienza con la identificación endoscopica de mucosa columnar rosada extendiéndose hacia el esófago tubular. La confirmación histologica requiere biopsia y presencia de las goblet cells (caliciformes). Se debe biopsiar los 4 cuadrantes de forma circunsferencial con intervalos a 1-2 cm, extraer tomas grandes y medir longitud de la metaplasia. Se caracteriza por la metaplasia del epitelio escamoso del esófago distal por epitelio cilíndrico, similar al de la mucosa gástrica, en respuesta a una irritación prolongada. El reflujo gastroesofágico prolongado provoca inflamación y ulceración de la mucosaesofágica, que al reepitelizarse en un medio con pH ácidose diferencian a un epitelio más diferenciado de tipo gástricoo intestinal. Este tiene un riesgo de 30 veces más que la mucosa normal de desarrollar cáncer y puede ulcerarse o presentar estenosis El concepto de que el revestimiento escamoso esofágico ha sido sustituido por epitelio cilíndrico y glandular. Endoscópicamente el epitelio cilíndrico es fácilmente distinguible por su coloración rojiza y su aspecto aterciopelado del epitelio escamoso pálido y nacarado. Cuando aparece como prolongaciones en «llamarada» o lengüetas continuas desde la mucosa gástrica o como islotes situados altos en la mucosa escamosa se ha denominado esófago de Barrett de segmento largo (más de 3 cm). Tiene mayor dificultad distinguir si el llamado «segmento corto de Barrett» es el esófago distal revestido por epitelio cilíndrico o si el endoscopista ha identificado como tal un cardias gástrico tubular como puede suceder, por ejemplo, en las hernias de hiato. Para soslayar este problema la actitud práctica ha sido denominar esófago de Barrett sólo a la presencia de metaplasia intestinal, cualquiera que sea la extensión de un epitelio cilíndrico en el revestimiento esofágico (13). Hacer constar en el diagnóstico histopatológico la presencia o no de metaplasia intestinal es la finalidad de la biopsia, que se convierte así en el método imprescindible del diagnóstico de esófago de Barrett y la que consecuentemente condiciona un seguimiento biópsico periódico.

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Histología y Citología Avanzada III Macroscópicamente el esófago de Barrett puede adoptar distintos tipos morfológicos. En unas ocasiones se ven islotes aislados de mucosa cilíndrica en el seno del epitelio escamoso y sin continuidad con la mucosa gástrica que suelen predominar en el esófago cervical. En otros casos aparecen prolongaciones en forma de llamarada que se extienden proximalmente. Finalmente, otras veces se presenta como una extensión circunferencial que asciende una longitud variable. Su límite puede ser regular o en forma aserrada y con frecuencia contiene en su seno islotes de mucosa escamosa. Macroscópicamente puede estar formado por tres tipos diferentes de mucosa. En unos casos es de tipo cardial con glándulas y células mucosas, pero no células principales ni parietales. En otros es de tipo gástrico fúndico, que es una modificación de la mucosa de cuerpo gástrico y contiene células parietales y principales. El tercer tipo parece ser exclusivo del esófago de Barrett y se denomina tipo especializado. Tiene una superficie villosa y el epitelio está formado por una combinación de células de tipo gástrico y células calciformes y apicales intestinales, alteración que se denomina como metaplasia intestinal incompleta. El hallazgo de este tipo de mucosa en el esófago de Barrett incluso si se localiza en los 3 cm. distales. Estos tres patrones tienden a disponerse estratificadamente de forma que el especializado se sitúa más proximalmente, por debajo de la unión escamoso-columnar, el fúndico en el centro y el de tipo cardial más distalmente. Sin embargo, aunque en general se mantiene esta distribución, lo que existe realmente es un mosaico donde se mezclan los tres aunque predomine uno u otro según la zona. El esófago de Barrett surge básicamente por la reparación anómala del epitelio esofágico en respuesta a la lesión persistente por reflujo ácido gastroesofágico. Existe un pequeño grupo de casos de origen congénito. En cualquier caso, el aspecto endoscópico en el límite de mucosas puede ser, o bien regular, en forma de linea neta más o menos aserrada, más propio de personas jóvenes, o bien se observa un límite irregular, con persistencia de islotes de epitelio escamoso residuales por debajo del mismo, más frecuente en los adultos. La clasificación de los tipos de esófago de Barrett diferencia el tipo circunferencial como aquel en el que hay continuidad en el epitelio ectópico y, por tanto, se prolonga de manera tubular en dirección cefálica. De tipo a islotes: en esta forma de Barrett sí existe discontinuidad, y la mucosa ectópica se observa como islotes en número y tamaño variables, habitualmente en las proximidades de la unión de mucosas. Se considera que algunos de estos casos pueden corresponder a formas congénitas, si es que ésta existe.

Úlcera. Esófago. Ref. 5316b. La esofagitis es una lesión de la mucosa esofágica debida al reflujo de contenido gástrico o intestinal hacia el esófago; según el tipo de agente lesivo, se denomina esofagitis péptica, biliar o alcalina. Según la intensidad de las lesiones detectadas por endoscopia, se clasifica en grados (I a IV). La expresión "esófago de Barrett" indica la presencia de mucosa de tipo gástrico (con epitelio columnar en lugar del epitelio plano estratificado normal), en la porción inferior del esófago; es un trastorno adquirido, posiblemente debido a la exposición

121

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología crónica de la mucosa esofágica distal a la acción de la secreción gástrica, como consecuencia de un reflujo gastroesofágico. La "úlcera de Barrett", lesión ulcerada que aparece en la zona marginal de una mucosa de Barrett. Constituye una lesión premaligna. Grado I Irregularidad de la línea Z, edema y congestión de la mucosa y erosiones aisladas. Grado II Erosiones, ascenso de digitaciones de mucosa gástrica metaplásica que ocupan 1 ó 2 cuadrantes de la circunferencia esofágica. Grado III Erosiones o ulceraciones, ascenso de digitaciones de mucosa gástrica metaplásica pero que ocupan más de dos cuadrantes de la circunferencia esofágica. Grado IV Erosiones o ulceraciones confluentes en toda la circunferencia esofágica, presencia de complicaciones secundarias. Grado V Comprobación histológica de epitelio de Barret. Según dicha clasificación, las lesiones por esofagitis grado I son aquéllas que, en la endoscopia, dan un aspecto de irregularidad de la línea Z, edema y eritema de la mucosa de la porción terminal del esófago. Las lesiones grado II son aquéllas que se caracterizan por mostrar ascenso de digitaciones de mucosa gástrica metaplásica y que ocupan 1 ó 2 cuadrantes de la circunferencia esofágica. Las lesiones grado III también se caracterizan por digitaciones ascendentes, pero éstas ocupan más de dos cuadrantes de la circunferencia esofágica. Las lesiones grado IV son aquéllas que muestran erosiones o ulceraciones confluentes con o sin complicaciones secundarias como lo es, por ejemplo, el sangrado. Desde el punto de vista histológico, el desarrollo de cambios inflamatorios dependerá de varios factores, como lo es si el reflujo es ocasional, intermitente o continuo; también de la naturaleza de dicho reflujo y de la presencia de sustancias de origen biliar, secundarias éstas a reflujo duodenogástrico. En presencia de RGE, la respuesta inicial del epitelio escamoso, que normalmente recubre el esófago interior, es una hiperplasia de las células de la capa basal. Si la agresión continúa, los cambios epiteliales pueden avanzar a ulceración, fibrosis o metaplasia por epitelio de tipo columnar, el cual presumiblemente es más resistente al ácido y tiene una velocidad de recambio mayor que la del epitelio escamoso. Sabemos que el epitelio escamoso normal tiene una capa de células basales cuyo grosor es menor o igual al 1,5% del espesor total de dicho epitelio. Sabemos, también, que las papilas de tejido conectivo, derivadas de la lámina propia, nunca son mayores a dos terceras partes del grosor total del epitelio. Es frecuente que en condiciones normales sea posible observar algunas células plasmáticas y linfocitos en la lámina propia, pero, usualmente no se observan polimorfonucleares. Histológicamente, la evidencia temprana de RGE es, como ya lo hemos dicho, la hiperplasia de las células de la capa basal (con algún pleomorfismo nuclear, hipercromatismo y un índice de mitosis aumentado), que supera el 15% del grosor epitelial total y un adelgazamiento del epitelio sobre las papilas Presumiblemente, este engrosamiento indica un aumento en la actividad regenerativa en respuesta al bajo grado de injuria. Estos cambios son usualmente en parche y tienden a ser más marcados en el

122

Histología y Citología Avanzada III esófago distal, lo cual puede explicar la falta de correspondencia con el inicio de los síntomas clínicos agudos y con los hallazgos en la endoscopia. De ahí, la importancia de la múltiple toma de biopsias y la suma de la presencia de neutrófilos intraepiteliales. También la dilatación de los vasos dentro de las papilas puede usarse como marcador temprano de RGE. Cuando la lesión no se detiene, es posible que la regeneración del epitelio escamoso sea incompleta y el esófago inferior puede entonces recubrirse de fibrosis o de tejido de granulación. La presencia de úlcera no es un hallazgo infrecuente, especialmente cuando las lesiones progresan a estadios severos. Estas usualmente son pequeñas, parcialmente cicatrizadas y crónicas. Se puede ver infiltración por neutrófilos, depósito de fibrina y, a veces, sangrado. La Ulcera péptica en el esófago inferior se caracteriza por presencia de epitelio escamoso alrededor y fibrosis con interrupción de la capa muscular. En el caso de esofagitis por reflujo. Se observa hiperplasia de las células basales y extensión de las papilas del grosor total del epitelio.

Varices. Esófago. Ref. 6494b. Las várices son dilataciones de las venas del esófago o estómago. Se forman como consecuencia de la hipertensión portal, que a su vez es causada por la cirrosis hepática. Las várices esofágicas no producen dolor ni molestias, excepto cuando sangran. El sangrado variceal es una complicación grave del daño hepático crónico y puede manifestarse de las siguientes maneras: •

Vómitos con sangre ("hematemesis").

•

Deposiciones de color negro, pastosas y de mal olor ("melena").

•

Lipotimia o desmayo.

•

Anemia crónica, en casos de sangrado en pequeñas cantidades por gastropatía de la hipertensión portal.

Las várices esofágicas o gástricas se diagnostican mediante la realización de una endoscopía. Tanto el tamaño de las várices como ciertos signos endoscópicos predicen el riesgo de sangrado. Los pacientes cirróticos generalmente alcohólicos, presentas estas várices en el esófago, debido a hipertensión portal prolongada y grave que induce la formación de conductos colaterales de comunicación entre la porta y la cava por venas coronarias del estómago al plexo subepitelial del esófago y a las venas submucosas y de ahí a las venas ácigos y la circulación sistémica. Con endoscopía se puede observar venas tortuosas, dilatadas, situadas en la submucosa en la zona distal del esófago y proximal del estómago, que provocan un relieve irregular hacia la luz de la mucosa y pueden ulcerarse y romperse. No producen síntomas hasta que se rompen, con hematemesis catastrófica, 40% de mortalidad en cada episodio y probabilidad de recidiva en un año de 90%.

Cándida. Esófago. Ref. 5049b. Es una infección del esófago (tubo muscular que se extiende desde la parte posterior de la boca hasta el estómago) por hongos o levaduras, causada por el organismo Candida. La invasión por Cándida Albicans en el esófago se considera como la 123

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología extensión de una Candidiasis oral. En las paredes del esófago se forman pseudo membranas similares a las del Muguet. Las lesiones producen desnervación del esófago, dificultad para la tragar, dolor retroesternal, náuseas, vómitos y puede ocasionar hemorragias por ulceración y perforaciones. La infección por Candida es la más frecuente de las infecciones micóticas del esófago, en particular las ocasionadas por C. albicans. Otras especies como la C. tropicalis, la C. glabrata, la C. krusei o la C. parasilopsis se encuentran menos frecuentemente en la flora alimentaria, tienen menos capacidad de adhesión sobre las mucosas y son patógenas solo ocasionalmente. La endoscopia con cepìllado o las biopsias endoscópicas son el método mas utilizado para el diagnóstico de la candidiasis esofágica. La endoscopia puede revelar desde una sola placa hasta una colonización prácticamente total de la mucosa. La severidad de los hallazgos endoscópicos de clasifica de la forma siguiente: Grado I: pocas placas, blancas de hasta 2 mm sin ulceración. Grado II: múltiples placas blancas, en crecimiento, de mas de 2 mm pero sin ulceración. Grado III: placas confluentes, nodulares y elevadas de color amarillo pálido con ulceración. Grado IV: lo mismo que el grado III pero con estrechamiento de la luz esofágica. Los cepìllados esofágicos (que se deben obtener con un cepillo citológico envainado) permiten fácilmente la identificación de micelas con tinción con ácido peryódico o con tinción de Gomori.

Esófago. Constricción o Estenosis. Ref. 7277b. La estenosis esofágica benigna es un estrechamiento del esófago. La estenosis esofágica puede ser causada por: -

Reflujo gastroesofágico (GERD), irritación causada por el exceso de ácidos gástricos

-

Uso prolongado de una sonda nasogástrica mientras se está bajo cuidado médico

-

Ingestión de sustancias corrosivas

-

Infecciones virales o bacterianas

-

Tratamiento de várices esofágicas (vasos sanguíneos dilatados)

-

Lesiones causadas por los endoscopios (pequeñas cámaras que se utilizan durante una cirugía o ciertas pruebas)

La estenosis gastroesofágico.

constituye

una

de

las

complicaciones

clásicas

del

reflujo

Otras causas tipos son la estenosis cáustica y la péptica, que también parece acompañarse de un mayor riesgo de displasia y neoplasia, ya que el mecanismo patogénico es común. El seguimiento endoscópico obliga a la toma de biopsias en busca de displasia. Su existencia indica nuevas biopsias y seguimiento estricto sin descartar una actitud quirúrgica, ya que esta es la única forma de ofrecer un diagnóstico precoz y un pronóstico favorable. 124

Histología y Citología Avanzada III

Erosión. Esófago. Ref. 6627b. La erosión se caracteriza por pérdida focal del epitelio y es expresión de un daño que actúa con mayor intensidad y a mayor velocidad que la capacidad regenerativa basal. Si persiste puede conducir a una pérdida de sustancia de mayor profundidad, que cuando traspasa la muscularis mucosae define la ulceración. La fibrosis que determina puede conducir eventualmente a estenosis péptica.

Estómago Normal. Ref. 5012b. Su forma y disposición hay que entenderlos teniendo en cuenta su desarrollo embrionario. El estómago en el segundo mes de vida embrionaria comienza como una simple dilatación del intestino anterior. Luego sufre una rotación sobre un eje longitudinal de tal modo que la cara izquierda del estómago se hace anterior, y la parte derecha se hace posterior. Por esta razón el nervio vago del lado izquierdo, que en el tórax desciende por el lado izquierdo del esófago, pasa a una localización anterior, mientras que el derecho se sitúa en el estómago en la parte posterior. El estómago tiene además otra rotación sobre un eje anteroposterior, de tal modo que la parte inferior, por la que se continúa con el duodeno, asciende y se coloca a la derecha, bajo el hígado. Hay que tener presente que el estómago tiene en esta fase de la vida un meso en la parte posterior (mesogastrio dorsal) y otro en la parte anterior (mesogastrio ventral) que alcanza hasta la primera porción del duodeno. Ambos mesos también sufren las rotaciones anteriores de tal modo que determinan una serie de pliegues en el peritoneo visceral que los recubre. El mesogastrio dorsal forma el omento (epiplón) mayor (tras fusionarse con el meso del colon transverso), lo que determina el cierre por la parte inferior de la transcavidad de los epiplones. El mesogastrio ventral da origen al omento (epiplón) menor, que se extiende entre el borde derecho del estómago y la primera porción del duodeno hasta el hígado y el hilio hepático. Todas estas relaciones tienen su correlato en el adulto. Es un órgano en forma de saco, cerrado en la parte superior por el esfínter esófago gástrico (EEI) y en la inferior por el píloro. Se divide de proximal a distal en: fundus, cuerpo y antro pilórico. Recibe el alimento que le llega del esófago y lentamente lo va movilizando hacia las partes distales del Aparato Digestivo. Por dentro su mucosa es de aspecto rugoso con forma de pliegues sobre todo en el cuerpo, lo que facilita el contacto con los alimentos que recibe. Su epitelio contiene células glandulares que segregan una capa de moco para proteger la mucosa contra los efectos del ácido y la pepsina del jugo gástrico. La mucosa en el cuerpo gástrico tiene un aspecto tubular que contiene las células parietales y células principales. Las células parietales segregan ácido clorhídrico, que es una de las principales funciones del estómago. Las células principales producen pepsinógeno que luego se convierte en pepsina, enzima necesaria para digestión de las proteínas. También colabora en la absorción de hierro, B12 y calcio y previene la sobrecarga bacteriana. Tiene una capacidad de 1500 a 2000 cc. , superficie en el varón de 850cc y en la mujer de 750 cc. Tiene tres tipos de componentes glandulares: 1. Glándulas cardiales: Constituidas en un 95 a 98% por células mucosas, secretoras de dos tipo de moco, el moco adherente al epitelio que mantiene el pH casi neutro en el epitelio cilindrico monoestratificado 125

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología facilitando la supervivencia del helicobacter pílory y el moco libre que da el pH ácido del estómago; 5% formado por células secretoras de pepsinógeno. 2. Glándulas oxínticas situadas en el fondo y parte del fondo gástrico, en el fondo glandular se encuentran las células simógenas productoras de pepsinógeno I y II y las células cromoargentafines productoras de serotonina, histamina, somatostatina y PIV. En el itsmo y cuello de la glándula se encuentran células mucosas, células parietales u oxínticas productoras de ácxido clorhídrico y factor intrinseco (el hombre tiene mayor cantidad de células oxínticas que la mujer). 3. Glándulas antrales: Tienen dos componentes celulares las células mucosas productoras de moco y las células G productoras de gastrina. El estómago se divide anatómicamente en cardias, fundus, cuerpo, antro pilórico y píloro. Existe una estructura básica común a todas estas regiones, con ciertas variaciones en función del nivel considerado. 

Mucosa: formada por: 

Epitelio de superficie: es cilíndiro, ciliado y monoestratificado. Sus células secretan moco y bicarbonato y están fuertemente unidas entre sí.



El epitelio se invagina formando depresiones llamadas criptas, que están tapizadas de epitelio glandular.



Epitelio glandular: varía según su localización: -

Glándulas cardiales: son tubulares o tubuloalveolares (como las del esófago) y están separadas por fascículos de células muculares lisas que ascienden desde la muscularis mucosae.

-

Glándulas fúndicas u oxínticas: son tubulares rectas y constan de cuedllo, cuerpo y fondo. Contienen 4 tipos de células:



Células mucosas: tapizan el cuello.



Células parietales: se localizan en el cuerpo y secretan HCl y factor intrínseco (necesario para absorber vitamina B12).



Células principales: están en el fondo y secretan pepsinógeno. Son 20 veces más numerosas que las células parietales.



Células endocrinas: pertenecen al sistmea APUD y se sitúan entre la membrana basal y las células principales.



Glándulas antrales o pilóricas: son ramificadas y contienen:



Células mucosas.



Células endocrinas: destacan las células G (secretan gastrina) y las células D (secretan somatostatina).



Células principales: secretan pepsinógeno II.

En el duodeno tenemos las glándulas de Brunner, que están constituidas por células que secretan moco y bicarbonato. 126

Histología y Citología Avanzada III Corion: formado por TC laxo, rico en tejido linfoide difuso, con nódulos linfoides en su parte profunda. 

Muscularis mucosae: 

Formada por células musculares lisas dispuestas en dos capas (longitudinal o externa y circular o interna).



Submucosa.



Muscular: 

•

Formada por células musculares lisas dispuestas en tres capas (interna u oblicula, media o circular y externa o longitudinal).

Serosa peritoneal.

Resumiendo el estómago está constituido por: 

Mucosa Capa más interna.

 Muscularis Mucosae ligera capa muscular  Submucosa, tiene otros el Plexo submucoso

entre

 Muscular Está dividida en tres, oblicua, circular y longitudinal entre estas dos últimas se encuentra el Plexo mientérico.  Serosa, está constituida por peritoneo.

La mucosa del estómago presenta múltiples pliegues, crestas y fosillas, formadas por: -

Epitelio superficial: Es un epitelio cilíndrico simple, que aparece bruscamente en el cardias, a continuación del epitelio plano estratificado del esófago. En el polo apical de estas células aparece una gruesa capa de moco gástrico que sirve de protección contra las sustancias ingeridas y contra el ácido y enzimas gástricas.

-

Glándulas cardíacas: Están situadas alrededor de la unión gastroesofágica. Las células endocrinas que posee en su fondo producen gastrina.

-

Glándulas oxínticas, gástricas o fúndicas: Se localizan sobre todo en el fondo y cuerpo del estómago y producen la mayor parte del volumen del jugo gástrico. Están muy juntas unas con otras, tienen una luz muy estrecha y son muy profundas. Se estima que el estómago posee 15 millones de glángulas oxínticas, que están compuestas por cuatro tipos de células: principales o zimógenas, oxínticas o paritales, mucosas del cuello y endocrinas.

-

Glándulas pilóricas: Están situadas cerca del píloro. Segrega principalmente secreción viscosa y espesa que es el mucus para lubricar el interior de la cavidad del estómago para que el alimento pueda pasar por el estómago y se mezcla con ellos, así se protege las paredes del estómago.

-

Lámina propia: Capa muscular de la mucosa.

127

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Lás células que componen el epitelio gástrico son: •

•

Células mucosas del cuello: -

Células oxínticas o parietales: Son las células que segregan el ácido clorhídrico y el factor intrínseco gástrico.

-

Células principales o zimógenas: Son las células que producen el pepsinógeno.

Células endocrinas: -

•

Capa submucosa: formada por tejido conjuntivo (tejido de sostén que conecta o une las diversas partes del cuerpo), en el cual se encuentran numerosos vasos sanguíneos, linfáticos y terminaciones nerviosas.

Capa muscular externa

La capa muscular está formada de dentro hacia afuera por fibras musculares oblícuas, circulares y longitudinales. La capa muscular gástrica puede considerarse como el músculo gástrico porque gracias a sus contracciones, el bolo alimenticio se mezcla con los jugos gástricos y se desplaza hacia el píloro con los movimientos peristálticos. •

Capa serosa

La capa serosa o peritoneal envuelve al estómago en toda su extensión, expandiéndose en sus curvaturas para formar el epiplon menor o gastrohepático, el epiplon mayor o gastrocólico y el epiplon gastroesplénico que termina en el ligamiento frenogástrico. Las arterias que nutren al estómago surgen del tronco celiaco y son 4 ramas: -

Arteria coronaria estomáquica (gastrica izquierda).

-

Arteria pilórica

-

Arteria gastroepiploica derecha

-

Arteria gastroepiploica izquierda

La inervación del estómago esta dada por los nervios neumogástricos, el derecho inervia la parte posterior del estómago pero antes de entrar a el da una rama celiaca. El neumogástrico izquierdo inerva la parte anterior del estomago y antes de entrar da una rama hepática que va e inerva a la vesicula. Ambas ramas cuando llegan al área antepilórica dan 3 ramas que se conocen como pata de ganzo o rama de latarjet.

Glándulas fúndicas Tienen 3 partes con células: -

Istmo: células epiteliales (dan moco)

-

Cuello: células parietales (dan ácido clorhidrico)

-

Fondo: células principales (dan pepsinogeno)

En condiciones normales el estómago sirve de: 1. reservorio de la comida ingerida, 2. como tamiz y 3 3. como bomba para liberar la comida al duodeno. 128

Histología y Citología Avanzada III Al llenarse el fundus gástrico se relaja para acomodar el aumento del volumen, un proceso llamado de relajación receptiva que está mediada por un reflejo vago-vagal que permite a la comida ser guardada en el fundus. La digestión enzimática eficiente y a la absorción de los nutrientes en el intestino delgado de los alimentos digeridos requiere que, previamente, sean reducidos a partículas con un tamaño menor de un milímetro e introducidos lentamente en el intestino delgado. El antro gástrico y el píloro cumplen con esta función. Contracciones peristálticas repetitivas y concéntricas que se originan en el cuerpo gástrico proximal, movilizan el quimo (alimento en vía de digestión) hacia la apertura pilórica en el estómago distal. Las partículas más grandes recirculan mientras que las más pequeñas atraviesan el píloro, por lo tanto bajo la influencia vagal el dinamismo del antro y del píloro sirven como bomba para tamizar y pasar los alimentos al duodeno. La evacuación del estómago está regulada por receptores químicos y de presión localizados en el duodeno. Las grasas, la glucosa y fluidos hipertónicos inhiben la evacuación gástrica. Unas dos horas después de comer la motilidad del estómago convierte la etapa de actividad a un estado de reposo. Bajo la influencia de la hormona intestinal motilina una serie de ondas contráctiles aparecen en el estómago proximal cada 60 a 90 minutos, y se propagan en forma distal barriendo con las partículas grandes a través del píloro dilatado al duodeno. Esta actividad de limpieza gástrica luego de cada comida, previene la acumulación del material mecánicamente no reducido en el estómago. La respuesta secretora ácida a la comida se divide en tres fases: La cefálica, la gástrica y la intestinal. Fase cefálica: La secreción ácida en respuesta al olfato, visión, gusto o recuerdo de la comida está mediada por el nervio vago. La estimulación vagal libera histamina, activa directamente las células parietales y produce una moderada liberación de gastrina. Fase gástrica: Ocurre cuando el alimento llega al estómago. Está mediada por la distensión del mismo y por su capacidad para liberar gastrina. La distensión estimula una modesta secreción de ácido en forma directa a través de la liberación de gastrina por mecanismos reflejos neurales. En forma más importante los aminoácidos y otras proteínas, productos de la digestión estimulan a las células a liberar gastrina. La liberación de gastrina significa casi el 90 % de la fase gástrica de la secreción ácida. La liberación de gastrina se inhibe a niveles de ph bajos. La fase intestinal, en circunstancias normales solo interviene en pequeña proporción en la secreción de ácido en respuesta a una comida. El contenido gástrico y los alimentos en el duodeno también sirven para inhibir la secreción de ácido. Vía Biliar: Un canalículo biliar se localiza entre cada par adyacente de células hepáticas. Estos canalículos forman una malla ininterrumpida de canales que se interconectan en todo el tejido hepático y son demasiado pequeños para ser vistos con el microscopio común. La bilis fluye luego a otros pequeños canalículos visibles con el microscopio común que son los llamados colangiolos o dúctulos. Los colangiolos al unirse recogen la bilis en distintas partes del hígado y forman el conducto biliar interlobar que es el primer canal biliar que se acompaña por una rama de la arteria hepática y de la vena porta. Estos canales se unen con otros hasta formar conductos biliares mayores y así sucesivamente hasta formar los dos conductos hepáticos principales que emergen de los lóbulos derecho e izquierdo del hígado formando el canal hepático común.

129

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Por fuera del hígado, al conducto hepático común, a una distancia variable, se agrega el conducto cístico para formar conjuntamente el canal biliar principal o colédoco. Este último pasa detrás de la primera parte del duodeno y primera parte del páncreas, y desemboca en el duodeno junto con el canal pancreático principal. El colédoco tiene aproximadamente unos 7,5 cm de longitud. El lugar donde desemboca en el duodeno se llama la ampolla de Vater. En la parte distal del colédoco hay una zona de tejido muscular liso que forma un esfínter que regula el pasaje de la bilis al duodeno y fuera descripto por Oddi. La vesícula biliar, que tiene una forma de pera, se encuentra unida a la superficie inferior de los lóbulos derecho y cuadrado del hígado. Usualmente tiene alrededor de 10 cm. de longitud y 3 a 5 cm. de diámetro almacena la bilis, la concentra y la excreta en el momento adecuado.

Drenaje linfático del estómago: El drenaje linfático viene dada por cadenas ganglionares que recorren la curvadura mayor (nódulos gastroepiploicos derechos e izquierdos y nódulos gástricos derecho e izquierdo). Se complementan con los ganglios linfáticos celíacos y pilóricos. Estos ganglios tienen gran importancia en el cáncer gástrico, y hay que extirparlos en caso de entensión del cáncer. La extirpación se hace de acuerdo a las barreras ganglionares, existen 15 grupos ganglionares que son: 





Barrera 1 (N1): Corresponde a los ganglios perigástricos. -

Grupo 1: cardial derecho

-

Grupo 2: cardial izquierdo

-

Grupo 3: curvatura menor

-

Grupo 4: curvatura mayor

-

Grupo 5: suprapilóricos

-

Grupo 6: infrapilóricos

Barrera 2 (N2): Corresponde a los ganglios localizados en los troncos arteriales principales del estómago. -

Grupo 7: arteria coronaria estomáquica o gástrica izq.

-

Grupo 8: arteria hepática

-

Grupo 9: tronco celíaco

-

Grupo 10: hilio esplénico

-

Grupo 11: arteria esplénica

Barrera 3 (N3): Corresponde a los ganglios alejados del estómago. -

Grupo 12: ligamento hepatoduodenal

-

Grupo 13: retropancreáticos

-

Grupo 14: arteria mesentérica superior

-

Grupo 15: arteria cólica media

La extirpación oncológica siempre debe obtener la última barrera ganglionar libre.

130

Histología y Citología Avanzada III

Adenocarcinoma. Estómago. Ref. 6500b. Principales Lesiones Proliferativas del Estómago: -

Pólipos no neoplásicos:

-

pólipo hiperplástico

-

Tumores benignos:

-

adenoma, leiomioma

-

Tumores malignos:

-

carcinoma, linfoma, leiomiosarcoma.

-

Pólipo hiperplásico

Es una hiperplasia focal de células foveolares. Aunque poco común, es la lesión poliposa benigna más frecuente del estómago. Son sésiles o pediculados, generalmente menores de 1,5 cm.

Histología: Fovéolas elongadas, irregulares y tortuosas, entre las cuales la lámina propia está edematosa. Se lo considera una manifestación de hiperregeneración secundaria a destrucción focal de la mucosa. Adenoma Es infrecuente, tiene la forma de un pólipo sésil, ubicado casi siempre en el antro.

Microscópicamente: Generalmente se origina en mucosa con metaplasia intestinal; es un adenoma tubular o papilar (velloso) con displasia. Las células neoplásicas recuerdan al epitelio de intestino: cilíndricas con chapa estriada y muy escasas células caliciformes. La displasia se manifiesta con núcleos hipercromáticos, alargados, pseudoestratificados, a veces pérdida de la polaridad de las células y ramificación anormal de las estructuras tubulares. •

Carcinoma

Es el tumor clínicamente más frecuente en el estómago. Más frecuente en varones (2/1); más de las tres cuartas partes de los pacientes son mayores de 50 años, predominantemente en la séptima década de la vida. Puede originarse en cualquier zona del estómago; sin embargo, es más frecuente en el tercio antral y en la curvatura menor. •

Tipos histológicos principales -

Adenocarcinoma tubular.

Puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o poco diferenciado. En las formas mejor diferenciadas las células neoplásicas presentan diferenciación de tipo intestinal, por lo que se les denomina "carcinomas gástricos de tipo intestinal". -

Adenocarcinoma de célula en anillo de sello.

Tiende a infiltrar en forma dispersa la pared gástrica.

131

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología •

Carcinoma anaplástico.

Tipos según nivel de invasión de la pared -

Carcinoma incipiente.

Invade sólo la mucosa (intramucoso), o bien la mucosa y la submucosa (submucoso); pueden tener metástasis ganglionares regionales, lo que no invalida la clasificación como incipiente. Los pacientes operados por cáncer incipiente tienen una sobrevida mayor de 90% a los cinco años. El término "incipiente" se refiere a que se trata de un cáncer curable. -

Carcinoma avanzado.

Invade hasta la muscular propia (intermedio), hasta la suberosa o hasta la serosa. En conjunto, tienen una sobrevida inferior a 50% a los 5 años; sin embargo, el intermedio tiene un pronóstico más favorable. La mayoría de los carcinomas gástricos se diagnostican en etapa avanzada. Las formas macroscópicas del carcinoma avanzado son: a) Tipo I de Borrmann: poliposo, bien delimitado, sin ulceración marcada, es poco frecuente; b) Tipo II de Borrmann: tumor bien delimitado por rodete, ulcerado; c) Tipo III de Borrmann: carcinoma en parte delimitado por rodete, en parte sin límites netos, ulcerado; es el más frecuente. d) Tipo IV de Borrmann: carcinoma de forma macroscópica infiltrativa (sin límites netos), con ulceración superficial (como un cráter) e infiltrativo con úlcera superficial. La forma poliposa es excepcional.

El carcinoma gástrico de tipo linitis plástica es una variedad del tipo IV de Borrmann: carcinoma de forma macroscópica infiltrativa, que se extiende difusamente a todo el estómago. Corresponde a un carcinoma, generalmente de células en anillo de sello, con abundante estroma fibroso en las túnicas submucosa, muscular y serosa. El estómago conserva su forma, pero es más pequeño, rígido y de pared uniformemente engrosada. Clasificación de Borrmann modificada:

132

-

Tipo 0 Carcinoma precoz (superficial)

-

Tipo I Masa polipoidea (polipoide)

-

Tipo II Masa polipoidea con ulceración central (fungoso)

Histología y Citología Avanzada III

-

Tipo III Lesión infiltrante con ulceración central (ulcerado)

-

Tipo IV Lesión infiltrante difusa (linitis plástica)

Clasificación del Carcinoma Precoz: -

Tipo I: Elevado.

-

Tipo II: Plano. Subtipos: o IIa: superficial elevado o IIb: superficial plano o IIc: superficial deprimido

-

Tipo III: Ulcerado.

El tipo más frecuente es el tipo II, sobre todo el IIc (60,5%).

Definiciones: Carcinoma: Neoplasia espitelial maligna. Adenocarcinoma: Carcinoma que forma glándulas y/o segrega. Displasia Epitelial: Cambio epitelial premaligno (precanceroso) situado sobre la menbrana basal. Mientras ésta no ha sido superada las células atípicas no pueden emigrar. En los epitelios glandulares el término Displasia Severa es preferido, aunque equivalente, a Carcinoma In Situ.

133

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología El término contrapuesto a Displasia Epitelial o Carcinoma In situ sería “Carcinoma Invasor” que supone que las células invaden al menos la lámina propia de la mucosa. La presencia de linfáticos en ella es signo de que ya puede haber metastatizado. Son carcinomas invasores: -

Carcinoma Intramucoso: Carcinoma invasor que afecta solo a la mucosa sin superar la muscularis mucosae.

-

Carcinoma Precoz: Carcinoma que no invade la capa muscular. El 90-95 % de los resecados en este nivel de invasión sobreviven más de 5 años. Puede ser sólo intramucoso o intramucoso y submucoso. Puede haber metastatizado a glanglios.

-

Carcinoma Avanzado: Carcinoma que invade al menos la capa muscular.

Clasificación de la TMN: •

Tumor Primario:

TX No se puede determinar el tumor T0 No hay evidencia de tumor Tis Carcinoma in situ T1 Invasión de la submucosa o la lámina propia T2 Invasión de la muscular propia T3 Invasión de la adventicia T4 Invasión de órganos adyacentes •

Ganglios Regionales:

NX No se puede determinar N0 No existen metástasis en ganglios regionales N1 Afectación de 1-6 ganglios regionales N2 Afectación de 7-14 ganglios regionales N3 Afectación de > 15 ganglios regionales Metástasis a distancia: MX No se puede determinar M0 No existe metástasis a distancia M1 Existen metástasis a distancia •

134

Estadificación:

0

Tis N0 M0

IA

T1 NO M0

IB

T1 N1 M0 / T2 N0 M0

II

T1 N2 M0 / T2 N1 M0 / T3 N0 M0

IIIA

T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T4 N0 M0

IIIB

T3 N2 M0

IV

T1-3 N3 MO/ T4 N1-3 M0/ cualquier M1

Histología y Citología Avanzada III •

Estudio Histológico: Citología del lavado peritoneal.

•

Tipo histológico: -

Grado de infiltración: Mucosa Submucosa Muscular Serosa.

-

Mucosa gástrica restante: Normal Gastritis Metaplasia intestinal Polipos.

-

Borde de resección: Libres (Afectados superior o inferior).

Clasificación de la OMS: No se utilizará habitualmente ya que es de poca utilidad pronóstica. 



Adenocarcinoma (Convenional): -

Neoplasia epitelial maligna con diferenciación glandular. Subtipos: Papilar, tubular, mucinoso y de células en anillo de sello.

-

Carcinoma Sdenoescamoso: Neoplasia epitelial maligna con diferenciación glandular y escamosa.

Carcinoma Epidermoide: -

Neoplasia epitelial maligna con diferenciación exclusivamente escamosa.

-

Carcinoma Indiferenciado: Neoplasia epitelial maligna sin diferenciación demostrable.



Carcinomas poco frecuentes:

-

Variantes raras de adenocarcinoma gástrico: 

Carcinoma de células parietales: es muy raro, se produce en pacientes mayores, es de patrón difuso o infiltrativo.



Carcinoma hepatoide, hepatocarcinoma.



Neoplasia Mixta Carcinoma-Carcinoide. La presencia de diferenciación neuroendocrina es frecuente en adenocarcinomas convencionales si se utiliza exhaustivo estudio inmunohistoquímico, sobre todo en los adenocarcinomas pobremente diferenciados y en los carcinomas indiferenciados. Menos frecuéntemente puede producirse un tumor con areas de colisión entre carcinoide y adenocarcinoma bien diferenciado.



Carcinoma de células de Paneth. Muy raro, sólo se han publicado cuatro casos.



Carcinoma epidermoide, carcinoma adenoescamoso y carcinoma mucoepidermoide: Son poco frecuentes, alrededor del 1 % de los carcinomas gástricos. Todos tienen diferenciación escamosa, aunque los dos últimos se combinan con diferenciación glandular, siendo el último menos agresivo.



Carcinosarcoma: Es una neoplasia que combina un adenocarcinoma y un sarcoma de células fusiformes.



Carcinoma de células pequeñas ("oat cells"): Es infrecuente en el estomago, se trata de un tumor de células neuroendocrinas pequeñas de rápido crecimiento y pobre pronóstico. Es idéntico al de pulmón. Si se observa inicialmente en mucosa gástrica debe descartarse origen pulmonar antes de considerarlo primitivo gástrico.

es

una

mezcla

de

adenocarcinoma

y

135

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología 

Metástasis gástricas de otros tumores: Son raras, y pueden proceder de cualquier órgano (melanomas y neoplasias con "oat-cells"), aunque las más frecuentes son infiltraciones desde órganos y tejidos vecinos.



Carcinoide y otros tumores neuroendocrinos: Son el 0,3% de todos los tumores gástricos. Forman un espectro de neoplasias con diferentes expresiones histológicas, bioquímicas y biológicas. El tumor carcinoide típico es el mejor diferenciado y más común, pero también forma parte de este grupo el carcinoma de células pequeñas (tipo oat-cell). Pueden asociarse a mucosa gástrica normal, hiperplásica (gastrinoma) o atrófica tipo A con o sin anemia perniciosa. Pueden ser únicos, múltiples o asociarse a otros tumores neuroendocrinos en otros órganos.

Clasificación de Lauren: Se utilizará habitualmente. 

De Tipo Intestinal.

Su histología es similar al carcinoma colónico. Se suele asociar a gastritis crónica, metaplasia intestinal y displasia. Más frecuente en pacientes de edad avanzada. Se puede asociar a infección por H. pylori. Su frecuencia relativa es del 53%. 

De Tipo Difuso.

Infiltra la pared gástrica en sábana, por cordones o pequeños nidos de células malignas individuales. Son más agresivos que los anteriores, no necesariamente se asocian con patología gástrica crónica previa y suceden en población más joven que los anteriores. En este grupo se incluyen los adenocarcinomas de células en anillo de sello y algunos carcinomas indiferenciados. La morfología del tipo 4 de Borrmann o linitis plástica se corresponde frecuentemente con este tipo. Su frecuencia es del 33%. 

De Tipo Indeterminado.

Cuando no es posible tipificar la neoplasia en ninguno de estos tipos por sus características intermedias. Su frecuencia es del 14%. Grado de Diferenciación: Se utilizará habitualmente. Es necesario valorar el grado de diferenciación del carcinoma para su correlación con la agresividad de la neoplasia. Además de por su grado de atipia citológica, los adenocarcinomas pueden ser mejor diferenciados cuantos más túbulos y papilas desarrollen o peor diferenciados cuanto más cordones y nidos sólidos posean. -

Bien diferenciado. Fundamentalmente los carcinomas papilar y tubular.

-

Moderadamente diferenciado.

-

Pobremente diferenciado.

La diferenciación glandular es escasa pero evidente.

Lesiones Histológicas Preneoplásicas: Es interesante reconocer las lesiones histológicas preneoplásicas puesto que posibilitan la selección de pacientes con mayor riesgo que la población sana (metaplasia intestinal) o con riesgo próximo o inminente de desarrollar un carcinoma (displasia epitelial). Estos cambios histológicos se producen en el contexto de gastritis crónica, ulcus péptico o pólipos (fundamentalmente adenomas). 136

Histología y Citología Avanzada III

Metaplasia Intestinal: Es la sustitución del epitelio gástrico por epitelio intestinal (células absortivas, células caliciformes y células de Paneth). Se informará de su existencia en todas las biopsias gástricas. Existen multiples nomenclaturas para subtipos de metaplasia intestinal (incompleta, completa, adenomatosa.., etc).

Displasia Epitelial: Conceptualmente se designa con este nombre a los cambios atípicos en el epitelio gástrico en su situación intraglandular anatómica. La displasia epitelial es la lesión microscópica preneoplásica que puede observarse en las enfermedades gástricas que se consideran preneoplásicas (es su marcador morfológico común): adenomas, neoboca gástrica, úlceras, pólipos displásicos (adenoma tubular o velloso), pólipos hiperplásicos, gastritis crónica, anemia megaloblástica,... El status preneoplásico de estas entidades depende de la presencia y del grado de displasia que muestren. La presencia de displasia en un estudio histológico gástrico se graduará: -

Displasia Leve (G.1): Hipercromatismo nuclear, pseudoestratificación, con discreta alteración arquitectural. Es susceptible de error porque cambios regenerativos pueden mostrar características histológicas superponibles.

-

Displasia Moderada (G.2): Hipercromatismo nuclear, mayor pseudoestratificación, frecuentes mitosis, pérdida discreta de la polaridad nuclear, con discretos cambios arquitecturales.

-

Displasia Intensa (G.3): Hipercromatismo, anisocoria evidente, nucleolos patentes, pérdida de polaridad nuclear, y graves cambios arquitecturales: patrón cribiforme, etc. No existe certeza de invasión más allá de lámina basal. Este término es sinónimo de carcinoma intraepitelial o carcinoma in situ.

Estudio Postquirurgico: Descripción macroscópica: localización, tamaño y forma del tumor. Descripción microscópica Clasificación de Lauren. Grado histológico de diferenciación. Nivel de invasión de la pared. Invasión o no de los bordes quirúrgicos. Metástasis ganglionares referidas a la totalidad de ganglios linfáticos aislados de la grasa perivisceral. Si se remiten separados e identificados en envases independientes, se diagnosticarán de forma individualizada. Invasión visceral: siempre que sean remitidas muestras de órganos. Ejemplo: Pieza de gastrectomía total con adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal, bien diferenciado que infiltra hasta la serosa y metastatiza en tres ganglios linfáticos de doce aislados. Bordes quirúrgicos libres de tumor.

137

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Diseminación El carcinoma gástrico infiltra las túnicas gástricas y la serosa. Cuando está vecino al cardias tiende a infiltrar el esófago; en cambio es rara la invasión del duodeno en los del tercio inferior, con excepción del carcinoma de células en anillo de sello. Da metástasis linfógenas, en primer lugar a los ganglios de curvatura menor, mayor, pilóricos y cardiales, según la ubicación del tumor primario. Da metástasis hematógenas siguiendo el modelo porta. Mucosa: Se incluye la displasia epitelial intensa (de alto grado) o carcinoma "in situ" o intraepitelial, que no sobrepasa la membrana basal y no penetra en lámina propia, y el carcinoma intramucoso que penetra en lámina propia pero no sobrepasa la muscularis mucosae y por tanto no invade la submucosa. Submucosa. Se denomina carcinoma precoz, el que no sobrepasa submucosa (no infiltra la capa muscular propia), independientemente de que invada ganglios linfáticos regionales. Muscular propia. Serosa y/o grasa perivisceral. Visceras vecinas. Etiología y patogenia El cáncer del estómago tiende a ser más frecuente en estratos socio-económicos bajos y en poblaciones rurales. A medida que aumenta el grado de desarrollo de un país, disminuye la incidencia de cáncer gástrico. Se ha comprobado un descenso de su frecuencia en todo el mundo. Los estudios en grupos humanos que migran apoyan la idea de que los factores más importantes en la génesis del carcinoma gástrico son ambientales. A partir de observaciones epidemiológicas y experimentales, se ha sugerido que los siguientes factores de la dieta están asociados con el carcinoma gástrico: a) La cantidad de nitritos de los alimentos, provenientes del suelo, del agua, o de la adición de nitrato para preservar alimentos (cecinas). Los nitratos pueden ser convertidos a nitrito bajo la acción de bacterias; la velocidad de esta reacción es proporcional a la temperatura del ambiente; b) Alimentos ahumados (Islandia) o salados (Japón); c) Consumo de arroz preparado con talco y contaminado con asbesto (Japón). Las siguientes condiciones se han definido como de riesgo para el desarrollo de carcinoma gástrico: a) La gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal; b) La anemia perniciosa, la úlcera péptica (discutible) y el antecedente de gastrectomía con gastro-enteroanastomosis; el factor común en estas tres condiciones es la gastritis atrófica; c) El adenoma gástrico. Como se ha señalado, la gastritis crónica con metaplasia intestinal parece ser la condición de riesgo más frecuente; sin embargo, no puede considerarse lesión

138

Histología y Citología Avanzada III precancerosa propiamente tal, porque las células no presentan heterotipía. Es posible que la gastritis favorezca la acción de agentes cancerígenos y llevan en una baja proporción de los casos a una displasia del epitelio, que es la lesión precancerosa.

Linfoma Los linfomas primarios del estómago constituyen el 2% de todos los linfomas y de alrededor de la mitad de los linfomas del tubo digestivo. Se originan en la mucosa. Son tumores solevantados, o ulcerados, a veces con múltiples mamelones, o con extensa infiltración de la mucosa y submucosa, lo que se manifiesta por pliegues gástricos gruesos e irregulares. Histológicamente son linfomas no-Hodgkin. En el examen anatomopatológico puede ser difícil distinguir un linfoma de un carcinoma anaplástico, un linfoma nodular de una hiperplasia folicular linfática benigna (pseudolinfoma), y un linfoma gástrico primario del compromiso secundario del estómago a partir de un linfoma de origen extra-gástrico. Los pólipos adenomatosos constituyen una rareza. La mayoría de las lesiones elevadas encontradas en la endoscopia son de tipo hiperplásico y carecen de potencial maligno. El aspecto es indistinguible por lo que todo pólipo gástrico debe ser estudiado tras su resección endoscópica. Ciertas enfermedades gástricas se acompañan de elevaciones mucosas, así, en la anemia perniciosa aparecen entre el 22-37%, en pacientes con gastritis crónica atrófica, entre el 6-20% y entre el 4-20% en los gastrectomizados. Los pólipos hiperplásicos Son los más frecuentes ya que suponen cerca del 40% de todos los pólipos encontrados en cavidad gástrica. En realidad parece que su origen es el resultado de un proceso inflamatorio y una hiperplasia regenerativa. Con frecuencia son múltiples y carecen de potencial maligno. Los pólipos vellosos gástricos probablemente es la lesión polipoide gástrica de mayor potencial premaligno, ya que 50-70% desarrollarán una neoplasia. Evidentemente deben ser extirpados y estudiados con sumo cuidado para descartar focos de carcinoma. El carcinoma de estómago es el segundo tumor maligno más frecuente en el mundo. Aspecto morfológico Aspecto macroscópico. En 1926, Borrmann hizo la primera clasificación pronóstica de supervivencia del carcinoma gástrico según el aspecto morfológico de la lesión agrupándolo en cinco categorías: 1. Lesión polipoidea. 2. Lesión ulcerada con bordes sobreelevados. 3. Lesión ulcerada infiltrante. 4. Lesión infiltrante difusa y 5. Otras lesiones no clasificadas. Las lesiones ulceradas o infiltrantes se asocian con un peor pronóstico. Aspecto microscópico. En 1965, Lauren distinguió dos tipos histopatológicos con valor pronóstico en supervivencia: tipo intestinal y tipo difuso, en los que también se ha observado distinta distribución epidemiológica y diferencia en sus lesiones precursoras.

139

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología El tipo intestinal forma estructuras glandulares similares a las glándulas intestinales. Se relaciona con factores etiológicos como la dieta, condiciones ambientales e infección por Helicobacter pylori. El tipo difuso se caracteriza histológicamente por células que invaden los tejidos sin formar glándulas. Sobre estas lesiones, los factores ambientales tienen poca influencia. Este tipo se asocia con peor pronóstico. Estos dos subtipos tienen distintas vías de carcinogénesis. El tipo intestinal presenta una serie de lesiones precursoras: gastritis superficial, gastritis atrófica, metaplasia intestinal y displasia. En el tipo difuso no pueden distinguirse lesiones preneoplásicas y son otros factores moleculares, como la ausencia de cadherinas, las que intervienen en su carcinogénesis. Localización. Los tumores localizados en el tercio proximal o unión cardioesofágica conllevan un peor pronóstico y un aumento de la frecuencia de tumores difusos. Aspectos histológicos Son tumores bien diferenciados los adenocarcinomas papilares y tubulares, los carcinomas medulares pobremente diferenciados y los carcinomas mucinosos bien diferenciados. Se consideran tumores pobremente diferenciados el carcinoma escirro pobremente diferenciado, el carcinoma de células en anillo de sello y el carcinoma mucinoso pobremente diferenciado. El tipo carcinoma mucoso, conocido también como aquel que contiene más del 50% de mucina extracelular es un subtipo poco frecuente que constituye el 3-5% de los tumores gástricos. Se asocia a un peor pronóstico en supervivencia porque se asocia a tumores más avanzados. La medición de marcadores tumorales séricos en pacientes con cáncer gástrico puede resultar de utilidad como factor pronóstico o como medidor de respuesta al tratamiento. El CEA es una proteína de superficie celular altamente glicosilada que se encuentra elevada en el 15-65% de los pacientes con cáncer gástrico. La elevación de CEA se ha correlacionado con afectación ganglionar y metástasis peritoneales y como predictor de respuesta al tratamiento y de supervivencia. La elevación de Ca 125 puede ser un factor predictor de la presencia de metástasis peritoneales y un factor de mal pronóstico en cáncer gástrico avanzado. Existen otros marcadores de utilidad en carcinoma gástrico: Ca 19.9, Ca 72, afetoproteína. La apoptosis, o muerte celular programada, es una parte fundamental en la cinética celular normal para un adecuado equilibrio entre proliferación y muerte celular. La pérdida de apoptosis espontánea se ha correlacionado con un peor pronóstico en el carcinoma gástrico.

140

Histología y Citología Avanzada III

Cándidiasis. Estómago. Ref. 6433b La candidiasis, también llamada micosis candidiásica, es una enfermedad causada por un hongo (Candida albicans). Todas las personas tienen este hongo, por fuera y dentro del cuerpo. Se puede encontrar en la piel, en el estómago, en el colon, en el recto, en la vagina, en la boca y en la garganta. Casi siempre, la Candida albicans es inofensiva y en realidad, ayuda a mantener el nivel bacteriano adecuado. Sin embargo, algunas veces se desarrolla un crecimiento desmedido de este hongo, que podría generar una variedad de problemas. En la boca, la cándida tiene la apariencia de áreas blancas con una consistencia cremosa, o como puntos de color rojo en la lengua, el paladar, las encías, o en la garganta. Costras en los bordes de la boca, son también síntomas de la cándida.

Helicobacter Pylori. Estómago. Ref. 5344b. Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa de forma espiral que coloniza el estómago. Tiene la capacidad de segregar diversas enzimas dentro de las cuales se encuentra, la ureasa que le permitiría el desdoblamiento de la urea en dióxido de carbono y amonio. Este último volvería mucho más alcalino el medio gástrico haciéndolo propicio para el desarrollo del agente en cuestión. Es típico que la infección se contraiga durante la infancia, con frecuencia por transmisión de la madre al hijo, y la bacteria suele permanecer en el estómago para el resto de la vida de la persona. Esta infección crónica se inicia en la parte más inferior del estómago, el antro. Tal como descubrió por primera vez Robin Warren, la presencia de Helicobacter pylori siempre se asocia con una inflamación de la mucosa gástrica subyacente, que puede demostrarse gracias a la infiltración de células inflamatorias. La propia bacteria es extremadamente variable y las cepas difieren marcadamente en muchos aspectos, tales como la adherencia a la mucosa gástrica y la capacidad para provocar inflamación. Incluso en un único individuo infectado, todas las bacterias no son idénticas, y durante el curso de la infección crónica, la bacteria se adapta a las cambiantes condiciones del estómago a lo largo del tiempo. Una úlcera gastroduodenal es una llaga en el revestimiento del estómago o del duodeno, que es una capa mucosa que recubre estos órganos por dentro para evitar que lesionen por efecto de los jugos digestivos con los que están en permanente contacto. Se trata de una enfermedad muy frecuente que produce un dolor característico y cambios de la calidad de vida en las personas afectadas. En numerosos estudios se ha observado que no son exactamente las mismas causas las que llevan a una úlcera gástrica o a una duodenal. De hecho, parece que la úlcera de estómago se relaciona con la presencia en el duodeno de una bacteria denominada Helicobacter pylori. Según se ha podido determinar, tinen diversos efectos sobre las personas infectadas: Mayor concentración de amoníaco en el moco gástrico, unas cuatro veces más de lo normal; éste lesiona directamente la mucosa del estómago, y altera la viscosidad del moco quela recubre y protege, lo cual la hace más vulnerable al efecto del ácido con el que está en contacto permanente. Por otro lado también la infección del H. pylori produce una elevación anormal de la gastrina, molécula que se encarga de regular la cantidad de ácido gástrico que se libera al estómago; normalmente, la cantidad de gastrina se regula dependiendo del alimento

141

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología ingerido. En infectados por H. Pylori, la secreción de gastrina es inapropiada ante un estímulo alimentario. Factores que deterioran la integridad de la mucosa. Toxinas y enzimas potencialmente tóxicas: Citotoxinas, lipopolisacaridasa, lipasa, fosfolipasa “A2 y hemolisinas.

ureasa, micinasa,

Desencadenantes de inflamación: invasión mucosa, activación de neutrofilos, monolitos y macrófagos, leucotrieno B4, inhibición de migración de linfocitos, fosfolipasa “A”, factor activador plaquetario, fenómenos autoinmunes, degranulación de eosinófilos y el incremento de Ig E sérica. Las pruebas serológicas son las más utilizadas en este momento, la detección de anticuerpos específicos por ELISA, permiten un monitoreo serológico en un corto tiempo usando un método simple altamente específico sin recurrir a técnicas invasivas Desde el punto de vista diagnóstico , niveles altos de anticuerpos específicos deberán ser interpretados como un indicador de gastritis asintomática tipo B, de hecho títulos elevados de Ig M y Ig A indican infección inicial o activa por Helicobacter pylori, mientras que niveles elevados de Ig G pueden indicar infección activa o resuelta. Existe un nexo epidemiológico importante entre Helicobacter pylori y úlcera péptica, siendo más frecuente encontrarlo en el estómago de los pacientes ulcerosos que en los no ulcerosos. Resumiendo: Desde el descubrimiento del H. pylori, se han hecho grandes progresos en patología gastroduodenal. El Helicobacter es un bacilo gram negativo flagelado, que coloniza exclusivamente la mucosa gástrica y posee distintos factores de virulencia, que lepermiten sobrevivir en el medio ácido intragástrico. Entre ellos, la ureasa es fundamental para su adaptación al estómago. Esta enzima hidroliza la urea del jugo gástrico formando amonio, que neutraliza la acidez local y crea un microclima alcalino que le permite sobrevivir en dicho ambiente. Las técnicas que más se emplean para investigar la presencia de infección por Helicobacter pylori (Hp) son clasificadas como invasivas y no invasivas. Entre las invasivas destaca la toma de biopsias de mucosa gástrica, especialmente antral, durante esófago-gastro-duodenoscopía, para: a) buscar Hp con el método in vitro de la ureasa (que tiene alrededor del 85 al 95% desensibilidad). b) examinar histológicamente la mucosa, previa coloración con hematoxilinaeosina y, mejor, también de Warthin-Starry (con sales de plata), Giemsa o Waisson. El estudio histológico de la mucosa permiteprecisar no sólo la presencia de Hp (con una sensibilidad de casi el 100%, si se emplean las coloraciones de Warthin-Starry, Giemsa o Waisson) sino también la existencia, el tipo y el grado de la gastritis a la que la infección por la bacteria está dando lugar. Técnicas no invasivas son: a) la consistente en suministrar úrea marcada con C14o C13y medir a continuación CO2marcado con el isótopo respectivo en el aire espirado;

142

Histología y Citología Avanzada III b) la búsqueda de antígenos de Hp en las heces, que hasta el momento no ha sido empleado ampliamente; y c) la determinación de anticuerpos IgM o IgG contra Hp en el suero de las personas estudiadas. La determinación cuantitativa de anticuerpos de tipo IgG contra Hp (Ac[IgG]cHp) tiene una sensibilidad de alrededor del 90%; pero, después de tratar la infección, los títulos de anticuerpos siguen altos por tiempo prolongado y, por lo tanto, su determinación no es útil para comprobar la erradicación. Empleamos determinación de Ac[IgG]cHp cuando a un paciente se le ha hecho ya radiografía de estómago yduodeno de doble contraste o esófago-gastro-duodenoscopía sin biopsias de mucosa y la patología macroscópica encontrada hace sospechar la participación del Hp.

Microscópicamente: Presencia de leucocitos polimorfonucleares además de linfocitos y células plasmáticas en la túnica propia de la mucosa. •

Gastritis

•

Gastritis Aguda

Existen gastritis agudas catarrales secundarias a infecciones virales o bacterianas generales, en tales casos el compromiso gástrico no es lo importante de la enfermedad. Actualmente son raras las gastritis supuradas en el curso de séptico-piohemias. •

Gastritis aguda erosiva o ulcerada

La gastritis aguda erosiva o ulcerada se observa principalmente en dos situaciones: 1. Secundaria a cuadros patológicos graves con repercusión multiorgánica: estrés, shock, sepsis, lesiones graves del sistema nervioso central. 2. Secundaria a ingestión de alcohol, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroidales Morfología: Mucosa gástrica hiperémica, edematosa, con petequias dispersas, erosiones e incluso úlceras. Patogenia: se han propuesto los siguientes mecanismos, aunque no se demuestran en todos los casos: hipersecreción de ácido clorhídrico, modificaciones microcirculatorias inducidas por el shock o la sepsis que determinan isquemia, menor producción de mucus, déficit de prostaglandinas (los antiinflamatorios inhiben su síntesis). Evolución: cuando es secundaria a enfermedades graves, a veces constituye un fenómeno agónico terminal; en general pasa inadvertido. En algunas ocasiones, las lesiones erosivas o ulceradas pueden sangrar o, rara vez, perforarse. Cuando cede el fenómeno inflamatorio, las erosiones curan por regeneración de la mucosa. Las úlceras curan por tejido granulatorio (que deja una cicatriz a menudo imperceptible) y regeneración de la mucosa. •

Gastritis corrosiva

Se denomina gastritis corrosiva a una lesión gástrica producida por sustancias cáusticas, ingeridas por accidente o con fines suicidas. No es primariamente un proceso inflamatorio, sino una necrosis con fenómenos reparativos variables.

143

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Hay sustancias como el sublimado (bicloruro de mercurio) o el ácido fénico, que producen coagulación de la mucosa. Otras, como la soda y la potasa (hidróxido de potasio) producen reblandecimiento. La necrosis, en las formas menos graves, afecta las cúspides de los pliegues de la mucosa gástrica; pero puede ser difusa, superficial o profunda, a veces con necrosis, desgarro y perforación de la pared. Si el individuo sobrevive, las partes necrosadas o escaras de la mucosa son aisladas de los tejidos remanentes por un proceso de reblandecimiento, y terminan desprendiéndose. Se forman úlceras longitudinales que corresponden a los pliegues de la mucosa, o bien úlceras más extendidas. Cuando estas úlceras curan, quedan cicatrices que retraen el estómago y eventualmente pueden estenosar u obliterar completamente el cardias, el píloro y aun el resto del estómago. •

Gastritis Crónica

Las gastritis crónicas con gran fibrosis o granulomas, de causa tuberculosa o sifilítica son muy raras. La gastritis crónica más frecuente es la llamada gastritis crónica simple o gastritis crónica común o, simplemente, gastritis crónica. Es una inflamación que afecta sólo la mucosa; no tiene alteraciones macroscópicas características, ni sintomatología definida; puede ser asintomática. Es una entidad de diagnóstico histopatológico. Histológicamente se reconocen dos variedades principales: -

Gastritis crónica superficial:

Caracterizada por alteraciones degenerativas en las células del istmo, infiltración de linfocitos y plasmocitos preponderantemente en la porción superficial de la lámina propia, entre las fovéolas gástricas; la infiltración generalmente incluye variable cantidad de neutrófilos. -

Gastritis crónica atrófica:

Mucosa adelgazada, con disminución de glándulas y simplificación de las glándulas remanentes; infiltración linfocitaria y plasmocitaria en todo el espesor de la lámina propia, acompañada de neutrófilos; en la mucosa fúndica puede producirse un reemplazo de las glándulas características por glándulas de tipo pilórico (metaplasia pilórica); tanto en la mucosa fúndica como en la pilórica puede haber también una metaplasia intestinal: el epitelio de las fovéolas y de las glándulas está reemplazado principalmente por células caliciformes y células cilíndricas similares a las células de función absortiva del intestino (enterocitos). Existen tres formas clinico-epidemiológicas de gastritis crónica: 1. Gastritis crónica atrófica de predominio corporal: Se asocia con anemia perniciosa y puede coexistir con lesiones tiroideas y suprarrenales de tipo autoinmune. Se han demostrado anticuerpos anticélulas parietales. La atrofia extensa de las glándulas fúndicas determina aclorhidria o hipoclorhidria. Se la denomina también gastritis autoinmune. 2. Gastritis crónica de predominio antral: Común en pacientes con úlcera duodenal, suele ser una gastritis superficial, sin atrofia. Se considera que esta gastritis es causada por Helicobacter pylori, un bacilo que se

144

Histología y Citología Avanzada III encuentra muy frecuentemente en el estómago, sobre el epitelio foveolar y en el lumen de las fovéolas. 3. Gastritis crónica atrófica multifocal antral y corporal: Muy frecuente, comienza en la curvatura menor, en forma de numerosos foquitos dispersos; a medida que aumenta la edad, se extiende principalmente por la curvatura menor, y puede continuar comprometiendo ambas caras del cuerpo gástrico. En los casos muy extensos puede provocar aclorhidria. Se ha sugerido que esta gastritis es producida principalmente por factores externos, por lo que también se la denomina gastritis "ambiental". Entre tales factores, se considera que el más importante en la iniciación de la gastritis es el bacilo Helicobacter pylori. Se postula que las células foveolares tienen receptores para esta bacteria, la cual tiene una proteasa que destruye las glicoproteínas del mucus, lo que expondría las células a la acción destructiva del jugo gástrico.

Infecciones Gastrointestinales Parasitarias Generalidades y clasiflcación general Las parasitosis humanas representan una causa frecuente de patología entérica. Estos procesos afectan de manera localizada al tubo digestivo, originando cuadros diarreicos y provocando en ocasiones anormalidades en la absorción de alimentos. Existen numerosos parasitos capaces de producir cuadros entéricos. A continuación se expone una clasificación resumida de agentes parasitarios implicados en infecciones gastrointestinales: -

Protozoos

-

Sarcomastigophora

-

Sarcodinia (Amebas como Entamoeba histolytica)

-

Mastigophora (Flagelados como Giardia)

-

Apicomplexa

(Coccidios

Cryptosporidium sp)

como

Isospora

sp,

Sarcocystis

sp.

y

-

Ciliophora (Ciliados como Balantidium coli)

-

Helmintos

-

Nematodos (Trichuris trichura, Enterobirus vernicularis, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenante, Necator americano y Strongyloides stercoralis)

-

Trematodos (Fasciolopsis buski)

-

Cestodos (Taenia saginata y Taenia solim)

Los protozoos constituyen el grupo de parásitos más a menudo asociado con diarreas. Dentro de este grupo destacan los rizópodos con Entamoeba como género más representativo y E. histolytica como la especie más habitual. E. histolytica es un organismo implicado en el síndrome de diarrea del viajero (antecedentes de viajes a zonas endémicas) y constituye el agente etiológico de la disentería amebiana. Otras especies de Entamoeba como E. coli no tienen significación patógena y su detección en heces únicamente indica una contaminación de origen fecal-oral. Lo mismo ocurre con las especies del género Endolimax cuya presencia en muestras fecales carece de interés clínico. 145

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Blastocystis hominis es un protozoario anaerobio estricto, que se encuentra con cierta frecuencia en heces de personas sanas y ha sido considerado clásicamente un parasito no patógeno; sin embargo, debe ser valorado ante cuadros diarréicos en los que se excluye la infección por otros microorganismos. Entre los flagelados intestinales sólo Giardia lamblia y Pentatrichomonas hominis parecen tener significación patógena. G. lamblia afecta preferentemente a niños. Los quistes de este protozoo pueden hallarse en heces formes o incluso duras y desempeñan un papel diseminador entre los convivientes de los portadores. P. hominis no muestra fase quística y sus trofozoítos se destruyen fácilmente por la acción del jugo gástrico, por ello presenta escasa difusión en humanos.

Balantidium coli es un protozoo grande y ciliado que penetra en la mucosa del colon y se replica en la submucosa. Generalmente origina infecciones asintomáticas, no obstante puede ser responsable de cuadros gastrointestinales que varian de diarrea acuosa a colitis de tipo disentérico. Determinados parásitos, no excesivamente agresivos para personas sin factores de riesgo, como ciertos coccidios y microsporidios pueden afectar a pacientes inmunocomprometidos dando lugar a cuadros diarréicos crónicos y severos muy difíciles de combatir. Los microorganismos causantes de coccidiosis entéricas incluyen Isospora sp, Sarcocystis sp. y Cryptosporidium sp.. Isospora belli se presenta con relativa frecuencia a sujetos con alteraciones inmunológicas (en especial SIDA). La infección se contrae a través de agua y alimentos contaminados con quistes maduros. Los ooquistes eliminados en heces maduran fuera del tracto intestinal. Sarcocystis sp. origina una coccidiosis zoonótica que se produce al ingerir carne de cerdo o bovino con bradizoítos, que evolucionan en el intestino delgado a esporoquistes con esporozoítos. Cryptosporidium parvun es una causa muy frecuente de diarrea crónica en enfermos con SIDA. En estos pacientes puede generar un cuadro diarréico severo, caracterizado por gran pérdida hídrica y marcada reducción en peso corporal, que es difícil de tratar. Al igual que las infecciones por Cryptosporidium, la microsporidiosis intestinal por Enterozitozoon bienusi afecta con más frecuencia a pacientes con SIDA, produciendo también en este caso cuadros crónicos importantes. Recientemente se han detectado casos de diarrea en enfermos VIH originados por otros protozoos del tipo Cyclosphora. Otras parasitaciones intestinales incluyen las causadas por nematodos como

Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americano y Stron gyloides stercoralis y cestodos como Taenia saginata (tenia de bovinos) y Taenia solium (tenia del cerdo). La anisakiasis es una enfermedad causada por un nematodo (Anisakis) que se contrae por la ingestión de las larvas presentes en

pescados crudos y cuya sintomatología se caracteriza por la aparición de dolor abdominal, nauseas, vómitos y diarrea. Este parásito puede enclavarse en la mucosa gástrica y producir gastritis y hemorragias ocultas en heces. Algunos nematodos tisulares como Trichinella spiralis pueden producir cuadros diarréicos de duración e intensidad variable (según grado de parasitación) como uno de los primeros síntomas de la enfennedad (triquinosis). En general el diagnóstico de las parasitosis intestinales se sustenta en los estudios coproparasitológicos. Estos estudios permiten detectar tanto la presencia de protozoos (mediante la observación de formas vegetativas y/o quísticas) como de helmintos (investigación de larvas y/o huevos).

146

Histología y Citología Avanzada III

Estudios coproparasitológicos. Normas generales Deberá ser especialista quien informe al médico general e instruya al paciente sobre algunas normas generales referentes a la recogida de muestras. Estas normas deben incluir instrucciones acerca de las pautas de alimentación y toma de medicamentos previos al estudio, así como el volumen y número de muestras fecales requeridas. Antes de iniciar una investigación parasitológica es necesario tener en cuenta los datos clínico-epidemiológicos que en forma resumida deberán acompañar a la solicitud. El conocimiento de estos datos permitirá ampliar o restringir el abanico de posibilidades diagnósticas y orientar las pautas de la investigación.

Obtención y conservación de las muestras Hasta su recepción en el Laboratono las muestras deben ser conservadas adecuadamente. Si el transporte se demora puede ser conveniente mantener las heces en nevera o añadir alguna sustancia que impida la acción bacteriana y conserve los parásitos en condiciones idóneas para lograr una correcta identificación. Se puede utilizar formol diluido en agua (al 5 o al 10% según consistencia fecal) o merthiolatoiodo-formalina (MIF). Las formas vegetativas de rizópodos se destruyen fácilmente por pequeñas variaciones en los caracteres organolépticos de las heces (disminución de la temperatura, desecación, cambio de pH, etc). La utilización del fijador APV (método de Broke y Goldman), si bien no conserva la viabilidad del parasito, mantiene las formas vegetativas permitiendo estudios posteriores realizados por técnicas tintoriales. Se debe colocar una porción de la muestra fecal en un portaobjetos y mezclarla con una gota de APV. El frotis se deja secar durante una noche. La muestra así preparada puede teñirse hasta varios meses más tarde. La cápsula de Enterotest se utiliza para investigar la presencia de formas vegetativas de Giardia en duodeno. El paciente debe tragar una cápsula de gelatina fijada a un hilo de nylon suficientemente largo como para llegar hasta el duodeno. Los trofozoítos se fijan al hilo y son extraidos al sacarlo.

Examen macroscópico Las muestras fecales deberán ser analizadas lo más rápidamente posible, realizando primero una inspección macroscópica para considerar diversas características como el olor, color y consistencia. Se inspeccionará en busca de moco, sangre o pus, y se determinará su distribución. Se valorará la velocidad del tránsito intestinal. Teniendo en cuenta la consistencia de las heces se podrá suponer la presencia de determinados parásitos y su estado evolutivo. Una masa fecal consistente puede sugerir parasitaciones por helmintos y formas quísticas de protozoos. Unas heces diarreicas o pastosas orientarán hacia la presencia de formas protozoarias (vegetativas y quísticas, o formas vegetativas exclusivamente) y de algunos nematodos (strongyloides). Las heces líquidas o muy blandas pueden hacer sospechar parasitaciones por protozoos como E. histolytica. En enfermos inmunocomprometidos además se deberá pensar en giardiasis, coccidiosis, microsporidiasis y ciclosporidiosis. En ocasiones (helmintiasis) el estudio macroscópico de las heces puede ser suficiente para detectar al parásito (ej. gusano adulto de Ascaris lumbricoides) o restos parasitarios (proglótides de tenias).

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Técnicas de concentración parasitaria En muchas ocasiones la densidad de parásitos en las muestras de heces es rnuy roducida dando lugar a la aparición de resultados falsos negativos al examen microscópico. Por este motivo es conveniente recurrir a técnicas de concentración cuando se sospecha una escasa parasitación o se pretende un enriquecimiento parasitario de la muestra. El método de concentración por sedimentación consiste en homogeneizar las heces en una solución de formalina. Esta emulsión se filtra y se le añade éter. A continuación se centrifuga de forma que los quistes de protozoos y los huevos de helmintos sedimentan en el fondo del tubo. La técnica de concentración por flotación se basa en una diferencia de densidades entre el parásito y la solución en la que se han emulsionado las heces (se utilizan soluciones de alta densidad como sulfato de zinc al 33% en agua destilada). En este caso los quistes quedan en el sobrenadante. El inconveniente de esta técnica radica en que los quistes protozoarios pueden experimentar alteraciones debido tanto a la aparición de corrientes osmóticas a través de la membrana quística, como a la agresión que puede producir en la cubierta alguna de las sustancias empleadas.

Estudio parasitológico Cada parásito o grupo de parásitos (según el estadío en que se encuentren) puede requerir una técnica diagnóstica determinada. Los métodos empleados con más frecuencia se basan en la observación microscópica, bien por el examen en fresco de la muestra o mediante técnicas tintoriales como coloración tricrómica de Gomori, hematoxitina férrica, giemsa o la tinción modificada de Field´s. El exarnen microscópico directo en fresco resulta un procedimiento sencillo. Se realiza homogeneizando la muestra fecal en un portaobjetos con agua destilada, suero salino, solución de iodo-lugol o con azul de metileno tamponado a pH ácido. A continuación se coloca un cubreobjetos y se procede a la observación por microscopia óptica. Se recomienda seleccionar aquellas partes de la muestra que presenten restos de sangre, moco o pus. No obstante, en las protozoosis por rizópodos, flagelados y Apicomplexa se pueden encontrar los parasitos en cualquier punto de la muestra fecal ya que su distribución suele ser uniforme. El examen microscópico en fresco debe ser exhaustivo, comenzando por un ángulo del cubreobjetos, desplazando el campo del microscópio hasta el otro extremo y continuando el movimiento en zig-zag hasta completar la observación de toda la superficie. Mediante el examen microscópico directo es posible observar formas vegetativas y/o quísticas de algunos protozoos, así como huevos de helmintos y células del huésped (hematíes y leucocitos). El examen en fresco con solución de iodo-lugot pone de manifiesto gránulos de glucógeno y los núcleos de los quistes. La solución de azul de metileno colorea los trofozoítos de rizópodos pero no los quistes, ni las formas vegetativas o quísticas de los flagelados. Debe investigarse la presencia de formas amebianas vegetativas observando su movimiento, forma y proyección de los pseudópodos así como la inclusión de glóbulos rojos dentro del protoplasma. En las fases quísticas el examen se centrará en características particulares como el número de núcleos, posición del nucléolo y el estudio de formas cromidiales (E. histolytica presenta 1-4 núcleos con un nucléolo en posición

148

Histología y Citología Avanzada III central y un patrón cromático fino en la periferia). En el caso de protozoos ciliados como Balantidium cali se observará la forma vegetativa con sus típicos cilios y citostoma. Las formas quísticas de este parásito suelen ser más dificiles de identificar. El diagnóstico microscópico de organismos flagelados como Giardia resulta sencillo mediante la detección de los quistes característicos. La presencia de trofozoítos flagelados en heces suele ser menos frecuente. Una técnica parasitológica complementaria es la medición con microscópio. Esta técnica puede ser imprescindible para lograr la identificación correcta de ciertos parasitos según su tamaño en micrómetros. En este procedimiento microscópico se utitiza una regla (micrómetro ocular) que se superpone sobre la imagen que se desea medir. En ocasiones (Cryptosporidium sp., Isospora sp.) se recurre a tinciones específicas como la tinción de Ziehl-Neelsen modificada o el método de fenol-auramina. En la fase aguda de la infección por Isospora belli el diagnóstico es difícil. No se suelen detectar quistes, sin embargo se pueden observar cristales de Charcot-Ley-den en heces y suele haber eosinofilia en sangre. En los últimos años se han introducido diferentes métodos de inmunofluorescencia aplicables al diagnóstico de ciertos protozoos como Giardia o Cryptosporidium. Recientemente se han desarrollado sistemas de ELISA que permiten detectar la presencia de estos parásitos en heces sin necesidad de visuatizar los quistes microscópicamente. En el caso de la microsporidiosis (Enterozitozoon bienusi) el diagnóstico se realiza por microscopía óptica o electrónica en biopsias de intestino delgado. El diagnóstico definitivo de las infecciones por nematodos reside habitualmeute en la detección de huevos o larvas de los parásitos en heces. La anisakiasis se detecta generalmente por endoscopía. Dado que los huevos de Taenia saginata y Taenia solium son similares, el diagnóstico a nivel de especie de estos cestodos se obtiene mediante el examen de las proglótides eliminadas en las heces (las proglótides de T. saginata muestran un útero mas ramificado que las de T. solium).

Hemorragia. Estómago. Ref. 6258b. Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo él. Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de etiología comprobada en el hospital, se puede observar que aproximadamente en el 10% de ellos, la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistémica, ya sea un trastorno hematológico o una septicemia. En el resto de los casos, se comprueban lesiones locales del tubo digestivo, siendo éstas más frecuentes en las regiones más distales. En cambio, en la consulta ambulatoria de gastroenterología, puede apreciarse que la hemorragia se origina casi siempre en lesiones locales del tracto gastrointestinal, aumentando el porcentaje de ellas en el colon, recto y ano (80% de los casos). En la anamnesis es necesario considerar la edad del niño, la forma cómo se exterioriza el sangramiento, la magnitud de la hemorragia y la presencia de otros

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología síntomas. En relación a la edad, hay que tener en cuenta que hay causas que se presentan más comúnmente en determinados grupos etarios (Tabla 1). Dependiendo del tiempo en que la sangre tenga contacto con el jugo gástrico y el contenido intestinal, la hemoglobina será reducida a hematina, la que producirá el típico color obscuro de la sangre eliminada. La presencia de hematemesis, indica que la lesión es proximal al ligamento de Treitz, pudiendo estar localizada en el esófago, estómago o duodeno. Deben tenerse presentes las causas extradigestivas, como la hemoptisis o la epistaxis deglutida y la deglución de sangre procedente del pezón materno en el niño alimentado al pecho. La melena puede presentarse en forma aislada o acompañada de hematemesis. Se origina habitualmente en los segmentos proximales al yeyuno, pero puede provenir de regiones inferiores del intestino delgado y aún del colon derecho (cuando el tránsito intestinal es lento). La hematoquezia (mezcla de sangre roja con sangre negra), sugiere que la lesión se ubica distal al ángulo de Treitz, habitualmente en el íleon o colon proximal. La rectorragia indica en general que la lesión es baja, habitualmente de colon o recto. Sin embargo, excepcionalmente, la hematoquezia o la rectorragia pueden originarse en un sitio proximal al ligamento de Treitz, lo que ocurre en menos del 5% de los casos, cuando la hemorragia es masiva y provoca una hiperperistalsis, con un tránsito intestinal muy rápido. Se calcula que la sangre procedente del duodeno o yeyuno necesita de una permanencia de aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo, para volverse negra. La eliminación de gotas o estrías de sangre roja, que cubren la deposición, es propia de las lesiones ubicadas en la región anorrectal. Si la sangre acompaña a la diarrea, hay que pensar en un cuadro inflamatorio o infeccioso que compromete la mucosa intestinal (síndrome disentérico, colitis por enfermedad inflamatoria crónica, invaginación intestinal). Por último, la hemorragia puede no ser macroscópicamente visible, y sólo manifestarse clínicamente por una anemia ferropriva (hemorragia oculta). Al evaluar un paciente con una posible hemorragia digestiva, hay que tener presente que la deposición negra o roja no siempre se debe a la presencia de sangre. La ingestión de espinaca, o de medicamentos con hierro, carbón o bismuto, pueden impartir un color negruzco a la deposición, simulando una melena. Asímismo, la ingestión de betarragas o de algunos alimentos con colorantes rojos, pueden simular una rectorragia. Por último, la bacteria Serratia mercescens, provoca una coloración rosada del pañal, que puede hacer pensar en hemorragia. Es difícil precisar a simple vista la cuantía de una hemorragia digestiva, por lo que la apreciación de los padres suele ser exagerada. Es útil precisar este dato, tratando de establecer si se trata de gotas, estrías, o un volumen equivalente a una cucharada, taza, etc. La gravedad de la hemorragia digestiva, está determinada por el compromiso hemodinámico que produce. De acuerdo al volumen y velocidad de la pérdida de sangre y de su repercusión hemodinámica, la hemorragia digestivapuede ser oculta cuando las deposiciones son de aspecto normal; leve, cuando no tienen compromiso compromiso hemodinámico; moderada si se acompaña de signos transitorios de hipovolemia, que se recuperan rápidamente una vez que se repone el volumen, masiva si se cursa si con shock hipovolémico, requiriendo de grandes volúmenes para elevar la presión arterial. La presencia de otros síntomas, como dolor abdominal, vómitos, constipación, fiebre, etc, nos ayudan a diagnosticar algunos cuadros clínicos que se acompañan de sangramiento digestivo. En el examen físico debe buscarse aquellos signos que traducen el compromiso hemodinámico o bien que nos orientan hacia determinadas etiologías. 150

Histología y Citología Avanzada III

Hemorragia digestiva alta: La lesión que origina la hemorragia se produce proximalmente al ángulo de Treitz. Generalmente el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta como hematemesis y/o melena, y rara vez (menos del 5% de los casos), como hematoquezia o rectorragia. El hematocrito desciende en 1 a 3 días desde el comienzo del sangramiento. Simultáneamente, se produce un ascenso del nitrógeno ureico, por absorción de proteínas desde el intestino delgado y aparición de una insuficiencia prerrenal secundaria a la hipovolemia. Ocasionalmente se presenta como anemia crónica cuando el sangramiento es oculto y persistente. -

Causas más frecuentes:

-

Várices esofágicas

-

Esofagitis péptica

-

Síndrome de Mallory-Weiss

-

Lesiones agudas de la mucosa gástrica

-

Ulcera péptica

Etiología del sangramiento: En la anamnesis es importante tomar en cuenta los antecedentes de úlcera péptica, consumo de medicamentos (ácido acetil salicílico, otros antiinflamatorios no esteroidales), hipertensión portal, sangramiento digestivo previo y vómitos persistentes. En el examen físico se debe pesquisar la presencia de lesiones vasculares cutáneas o mucosas, signos de enfermedad hepática crónica, hepatoesplenomegalia, ascitis y masas abdominales.

Hemorragia Digestiva Baja: Generalidades: Se caracteriza por la pérdida de sangre por el recto, originada distalmente al ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangramiento microscópico, hasta la hemorragia exsanguinante. Las causas pueden separarse en dos grupos, según se acompañen o no de diarrea

Tumor estromal. Estómago. Ref. 7070b. El tumor estromal gastrointestinal (GIST) representa menos del 3 % de las neoplasias gastrointestinales; sin embargo, es el tumor mesenquimatico mas frecuente del tracto digestivo. GIST se define por la expresión de un receptor de factor de crecimiento de tirosina kinasa, CD117, lo que lo diferencia de los otros tumores mesenquimáticos como leiomiomas, leio-miosarcomas, leiomioblastomas y tumores neurogénicos, que no expresan esta proteína. 70-80% de los GISTs son benignos, localizándose la mayoría en estomago e intestino delgado (> 90%). Pueden originarse también de cualquier porción del tracto digestivo, así como del mesenterio, omento y retroperitoneo. GISTs malignos son generalmente de gran tamaño (> a 5 cm), con índice mitótico alto, y puede metastizar a hígado y peritoneo. Hallazgos sugerentes a la tomografía computada (TC) son: masa exofitica que se origina de la pared del estomago o intestino, bien delimitada, que puede presentar hemorragia, necrosis o componente quístico, raramente asociada a obstrucción. El tratamiento es la resección quirúrgica.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Úlcera. Estómago. Ref. 5342b. Ulcera gástrica es una pérdida focal de tejido que compromete al menos todo el espesor de la mucosa y parte de la submucosa, pudiendo extenderse a todo el espesor del órgano; cura por reparación de las túnicas subyacentes a la mucosa y por regeneración atípica de la mucosa. Se diferencia de la erosión gástrica en que ésta es una pérdida focal de tejido que compromete solamente parte del espesor de la mucosa, con destrucción de epitelios y lámina propia, que cura por regeneración de la porción de la mucosa perdida.

Ulcera gástrica aguda: Las úlceras gástricas agudas forman parte del cuadro de la gastritis aguda erosiva (ver más arriba). Se trata en general de úlceras múltiples, situadas en cualquier zona del estómago, coexisten con hemorragias y erosiones. También puede haber úlceras agudas en la porción distal del esófago o proximal del duodeno. Las úlceras agudas suelen ser pequeñas (miden algunos milímetros y en general menos de un centímetro), circulares u ovaladas, de bordes no solevantados y fondo negro.

Ulcera gástrica crónica (Ulcera péptica): La úlcera péptica, a diferencia de la aguda, se considera una enfermedad en sí. Se presenta en forma de crisis recurrentes que se resuelven por la cicatrización de la úlcera; estas crisis suelen repetirse meses o años después. Macroscopía Las zonas donde más frecuentemente se produce una úlcera péptica son las siguientes: 1. Duodeno: 

Cara anterior de la primera porción



Cara posterior de la primera porción



Segunda porción.

2. Estómago: 

Curvatura menor del antro



Otras zonas con gastritis crónica atrófica

3. Esófago:  Tercio inferior, en zonas de metaplasia gástrica. 4. Zona yeyunal de las anastomosis gastroyeyunales. 5. Divertículo de Meckel (en mucosa de tipo intestinal vecina a mucosa de tipo fúndico). La úlcera péptica generalmente es única, aunque no es infrecuente la existencia de dos; se encuentra en zonas vecinas a mucosa productora de ácido clorhídrico y pepsina; pero no en esa misma mucosa (en el estómago generalmente en zonas de gastritis crónica atrófica multifocal). Miden 1 a 3 cm. de diámetro, son circulares u ovaladas, de borde neto, solevantado; paredes verticales. En las úlceras gástricas antiguas, los pliegues de la mucosa convergen hacia el margen de la úlcera

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Histología y Citología Avanzada III Histología El aspecto característico de una úlcera activa que ha ha sufrido varias crisis previas es el siguiente: el fondo de la úlcera está formado, desde la superficie a la profundidad, por las siguientes capas: tejido necrótico y fibrina; polinucleares; tejido granulatorio; tejido conectivo fibroso (base de la úlcera o callo). La mucosa de los bordes presenta anaplasia de regeneración, con formación de pequeñas fovéolas y una capa de epitelio aplanado que comienza a reepitelizar el fondo de la úlcera. La muscular de la mucosa y la muscular propia están interrumpidas; los cabos de la muscular propia, a ambos lados del callo, están ascendidos hacia la muscular de la mucosa.

Ulcera gástrica. Los bordes, delimitados por tejido necrótico (punteado)

Ulcera gástrica. En el fondo de la úlcera, arteria corroída

Patogenia de la úlcera péptica Los principales factores considerados en la patogenia de la úlcera péptica se pueden agrupar en factores fisiopatológicos y factores genéticos. -

Factores fisiopatológicos:

a) condiciones que determinan un aumento absoluto o relativo de ácido clorhídrico y pepsina; parecen ser más importantes en la génesis de la úlcera duodenal. Entre ellas se mencionan: aumento de la masa de células parietales y principales de la mucosa fúndica; mayor respuesta de las células G del antro productoras de gastrina, por aumento de su número o

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología de su función; vaciamiento gástrico acelerado, con la consiguiente disminución del pH duodenal; b) condiciones que deterioran la barrera mucosa y favorecen la retrodifusión de protones. En este sentido es importante la inflamación crónica de la mucosa: en el estómago, gastritis crónica atrófica multifocal. En el duodeno, daño de la mucosa por acción del ácido clorhídrico, reacción con metaplasia gástrica de la mucosa duodenal, colonización por Helicobacter pylori, duodenitis que hace más susceptible la mucosa a la destrucción por jugo gástrico. Otros factores considerados son: episodios de isquemia focal, por apertura de anastómosis arteriovenosas de la submucosa; menor síntesis de prostaglandinas (las prostaglandinas son inhibidas por el uso de antiinflamatorios, que favorecen la aparición de úlcera péptica). -

Factores genéticos.

Los siguientes caracteres condicionados genéticamente se asocian con una mayor frecuencia de úlcera duodenal; pero no de úlcera gástrica: tendencia familiar a la úlcera duodenal, tendencia familiar al vaciamiento gástrico acelerado, a la respuesta anormal de las células G y a la hiperpepsinogenemia, ausencia de secreción de antígenos de grupos sanguíneos en la saliva y en el jugo gástrico. Evolución de la úlcera péptica 1. Cicatrización: La evolución más común de la úlcera péptica, en particular si media tratamiento, es hacia la curación por reparación y regeneración. La úlcera cicatrizada y reepitelizada se aprecia como una depresión, que en general ha disminuido a algunos milímetros de diámetro por la retracción del callo, cubierta por mucosa; los pliegues de la mucosa tienden a converger hacia ella. 2. Recidiva: En esta enfermedad, estando la úlcera ya cicatrizada, existe el riesgo de que se reactive en el mismo foco o que se produzca otra úlcera en la mucosa de otra zona. 3. Complicaciones: 1. hemorragia: en alrededor del 20% de los pacientes puede sobrevenir un sangramiento, que puede ser lento y oculto por hemorragia del tejido granulatorio, o violento e incluso fulminante por la rotura de una arteria de la submucosa o de las túnicas subyacentes, corroída por el jugo gástrico (diabrosis); 2. perforación: en alrededor del 5% de los casos el proceso necrotizante puede atravesar toda la pared del órgano y comprometer estructuras vecinas. Si la úlcera duodenal está ubicada en la pared anterior, puede perforarse a la cavidad peritoneal, sobreviniendo una peritonitis. Si está ubicada en la cara posterior, puede perforarse al páncreas, provocando dolor intenso, o a la trascavidad de los epiplones, y producirse una peritonitis localizada; 3. obstrucción: en 5 a 10% de los pacientes la extensión del callo puede determinar retracción y distorsión de la pared y producirse obstrucción 154

Histología y Citología Avanzada III a nivel del píloro y, menos frecuentemente, del cardias o de la porción media del estómago; 4. carcinoma: se ha observado una frecuencia levemente mayor de desarrollo de carcinoma en el borde de las úlceras gástricas; esto no ocurre en las duodenales.

Úlcera duodenal (F):

Los mecanismos de lesión para producir una úlcera gástrica son: 

Los medicamentos antiinflamatorios (B): tanto por vía oral como por otra vía llegan a la mucosa gástrica y hacen perder los recubrimientos exteriores de protección (C).



La infección por la bacteria Helicobacter Pylori (A) que se acantona en la

Adenoma Pleomórfico. Glándulas Salivares. Ref. 7086b. Las glándulas salivales, se clasifican en mayores y menores. Entre las primeras se encuentran las glándulas parótidas, que están ubicadas por detrás de la rama ascendente de la mandíbula. En este trabajo nos referiremos a su anatomía, haciendo hincapié en la relación anatómica que tienen con el nervio facial, esencial desde el punto de vista diagnóstico y de la técnica quirúrgica. Las patologías benignas y malignas están ligadas a las características anatomopatológicas, las cuales se encuentran en permanente revisión y cuya clasificación es sumamente variable. Las glándulas salivares derivan de células de la superficie epitelial, que penetrando a través del tejido subyacente, crecen para desarrollar glándulas endo y exocrinas. La mayor parte de los tumores presentan una estirpe epitelial, demostrado mediante el cultivo de células tumorales. Las células estromales constituyen otra posible fuente tumoral, con gran importancia en la infancia donde suponen el 50% de los tumores, descendiendo hasta un 5% en los adultos.

155

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología En las neoplasias linfomatosas únicamente interviene la parótida, al ser la única que posee nódulos linfáticos. Otro de los tumores que puede presentarse a este nivel es el Hemangioma. Las glándulas salivales, se clasifican en mayores y menores. Entre las primeras, todas ellas dobles y distribuidas simétricamente. Las glándulas salivares mayores son tres: parótida, submaxilar o submandibular y sublingual. La glándula parótida es la de mayor tamaño, localizada en la fosa retromandibular cubriendo parcialmente al músculo masetero y envuelta por la fascia parotídea. Su conducto excretor es el C. de Stenon, que desemboca a la altura del segundo molar superior, mide aproximadamente 5 cm de longitud y 5mm de diámetro, sigue un trayecto horizontal, desde el borde anterior de la glándula. El conducto parotideo efectúa un giro medial en el borde anterior del músculo masetero y atraviesa el músculo bucinador dirigiéndose a la cavidad bucal, en frente de la corona del segundo molar superior. La irrigación esta dada por ramas de la Arteria Carótida Externa. Las venas de la glándula parótida drenan a la vena Retromandibular, que desemboca en la vena Yugular Externa. Los vasos linfáticos de la glándula terminan en los ganglios linfáticos Cervicales superficial y profundo; Existen dos o tres ganglios en la superficie de la glándula Parótida y dentro de la propia sustancia glandular. El componente parasimpático del Nervio Glosofaríngeo (NC IX) emite fibras secretoras para la glándula parotida a través del ganglio óptico. La estimulación de estas fibras provoca que la saliva sea un poco viscosa y acuosa. Las fibras nerviosas sensitivas pasan a la glándula a través de los Nervios Auricular mayor y Auriculo temporal. Las fibras simpáticas también se dirigen a la glándula Parótida a través del plexo nervioso asociado a la Arteria Carótida Externa. La estructura asociada más importante es el nervio facial, que abandona la base del cráneo a través del orificio estilomastoideo, penetrando en el parénquima glandular y dividiéndose en varias ramas. La situación del nervio facial determina la cirugía de la glándula parótida. Sus ramas nerviosas, que presentan una gran variabilidad anatómica, dividen la glándula en dos lóbulos quirúrgicos (superficial / profundo). La glándula submaxilar se sitúa en el triángulo submaxilar, limitado por los vientres anterior y posterior del músculo digástrico y por el borde inferior de la mandíbula. Su conducto excretor es el C. de Wharton que desemboca en el suelo de la boca, lateral al frenillo lingual. Mantiene una importante relación con el nervio lingual, ya que dicho nervio cruza laterodorsalmente al conducto a nivel del suelo de la boca. La glándula sublingual se sitúa lateralmente en el suelo de la boca y está cubierta por mucosa oral. El conducto excretor puede ser independiente (C. de Rivinus), o bien unirse al C. de Wharton para desembocar a través del C. de Bartholino en la carúncula lingual. Las glándulas salivares menores se hallan dispersas por la boca, faringe, senos paranasales, traquea, etc... Localizándolas preferentemente a nivel de la cara interna de los labios, mucosa yugal y velo del paladar. No sobra recordar la subclasificación de las glándulas salivares mayores, a saber: parótidas, submandibulares y sublinguales.

156

Histología y Citología Avanzada III En humanos, los componentes de las glándulas salivares mayares son los siguientes: a. Conductos y túbulos. b. Células secretoras. c. Tejido conjuntivo (cápsula, tejido conjuntivo propiamente dicho y su contenido de vasos y nervios). El item a) arriba enumerado habla de conductos y túbulos; este último término representa una innovación de quien esto escribe, por cuanto al sistema excretor de las glándulas salivares no sólo constituye un medio de transporte (lo que merece nombre de conducto) sino también en algunos segmentos le aprecian intercambios de elementos entre el fluido excretado y el tejido intersticial especialmente en lo que a electrolito y contenido de agua se refiere, lo que daría base para la denominación de túbulos en vez de conductos. Las unidades básicas de glándulas salivales son los grupos de células llamadas acinos; Estas células secretan un líquido que contiene agua, electrolitos, moco y enzimas, todos los cuales fluyen fuera del acino hacia los conductos colectores. Dentro de los conductos, la composición de la secreción se altera. La mayor parte del sodio se reabsorbe activamente, el potasio y grandes cantidades del ión bicarbonato se secreta. Las bases de una composición de la saliva diferente se puede explicar examinando histológicamente las glándulas salivares. Existen dos tipos básicos de células de epiteliales en el acino: -

serosas, secretan un líquido acuoso, esencialmente desprovisto de moco

-

mucosas, que producen un secreción muy rico en moco

Los acinos en las glándulas parotidas son casi exclusivamente del tipo de seroso, mientras en las glándulas sublinguales son predominantemente células de mucosa. En las glándulas de submaxilares, es común observar acinos compuestos de tanto de serosas como células de mucosa. Las células secretoras serosas son similares en su estructura a sus homólogas del páncreas. Se ha encontrado una inusitada cantidad de RNA, la que explica su tinción basófila y que revela una gran cantidad de síntesis protéica. En cuanto a flujo salivar (cantidad por unidad de tiempo) tenemos que la secreción de las glándulas salivares mayores está gobernada por el sistema neuro-vegetativo y ramas especializadas de pares craneanos. Se han observado fluctuaciones en el flujo salivar de un individuo a otro según su sexo, edad y ciclo circadiano (máximo entre las 12 y las 18 horas, mínimo en la noche). Se encuentra sialorrea en caso de estimulo masticatorio, dolor, infección en la cavidad oral, alteraciones psicológicas y ciertas drogas como acetilcolina, carbacol, prostigmina, neostigmina, pilocarfina, muscarina. La saliva es una secreción exócrina compleja, transparente, sin olor, neutro, débilmente ácido, ligeramente viscoso, y es importante en el mantenimiento de la homeostasis de la cavidad bucal.

157

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología El término saliva es usado indistintamente para describir la combinación de fluidos en la cavidad bucal. En un aspecto estricto se refiere únicamente al fluido hipotónico secretado por las glándulas salivales. La saliva consta de una mezcla de sustancias orgánicas e inorgánicas. Los principales constituyentes orgánicos son proteínas (amilasas, albúminas, lisozimas, kalikreínas, inmunoglobulinas, úrea), amonio, aminoácidos, factores de grupos sanguíneos, glucosas, lactatos, citratos, algunos de los factores de la coagulación pero también factores fibrinolíticos o activadores de fibrinolisis. Los componentes electrolíticos de la saliva son sodio, potasio, calcio, cloruros, bicarbonato, fosfato inorgánico, tiocinato y yoduro inorgánico; además se encuentran cantidades infitesimales de floruros y magnesio. La composición de la misma saliva habla en favor de su función como vehículo para la excreción de elementos desechables, y de su regulación (así sea reducida) en la pérdida o retención de agua amén de otras insospechadas aún, a las que habrá de encontrársele explicación por la presencia de factores de coagulación de fininolisis, sustancias de grupos sanguíneos y otros. En cuanto a la presencia de Ig en saliva no se requeriría mayor explicación si no fuese por el hecho de que existen cantidades apreciables de Gama M y Gama G además de la universal y tradicionalmente reconocida Gama A secretoria. Estos componentes son representativos del mecanismo homeostático de la saliva en relación con la respuesta inmune en la microecología oral. Siguiendo con las funciones de la saliva encontramos que su actividad homeostática va más allá de la que es de esperar de las gamaglobulinas. En efecto, las sustancias mucoides contenidas en la saliva ejercen las siguientes acciones: lubricación de la mucosa oral, protección física e impermeabilización de la misma y autodepuración de la cavidad oral en todos sus componentes tisulares. La lubricación permite un tránsito atraumático de los alimentos; la protección física se orienta principalmente a evitar la desecación que habría de esperar por el paso del aire; la impermeabilización se encarga de regular el paso de agua ya sea per se como vehículo de sustancias en uno u otro sentido a través de la mucosa oral; en este ultimo aspecto, la saliva forma una unidad funcional con la superficie epitelial sea o no queratinizada y como ejemplo de esto tenemos: la fácil absorción de ciertos medicamentos como los derivados de la nitroglicerina v salida de solutos como desechos del organismo para ser expulsados (sodio o potasio). De todas maneras el mecanismo de difusión a través de la mucosa oral es mucho más rápido que a través de la piel, por lo menos en lo que a paso del agua se refiere. Dentro de la medicina oral las glándulas salivares son, sin duda, la localización tisular que presenta una mayor diversidad y heterogeneidad estructural, tanto en lo que hace referencia a su patología neoplásica, como a las lesiones degenerativas o inflamatorias que pueden desarrollar. Los tumores de glándulas salivares son poco frecuentes representando aproximadamente el 0,5–1% de todos los tumores. Constituyen el 3% de las neoplasias que afectan a cabeza y cuello en los adultos, mientras que en la infancia suponen alrededor del 8%. La incidencia actual oscila entre 0,4–3,5 casos/100.000 personas/año. El 85-95 % de dichos tumores se originan en la parótida, la glándula submaxilar y las glándulas salivares menores del paladar, distribuyéndose el resto en el ámbito de otros 158

Histología y Citología Avanzada III tejidos salivares dispersos por la cavidad oral y el aparato respiratorio superior. La mayor parte de las lesiones palpables en las glándulas salivares mayores (parótida, submaxilar o submandibular y sublingual) son de etiología tumoral, siendo malignos aproximadamente 1/6 de los de parótida, 1/3 de los submandibulares y la mitad de los del paladar. Realizando una estratificación más detallada, el 80% de las lesiones se localizan a nivel parotídeo (90% lóbulo superficial, 9% en el lóbulo profundo, 1% en “reloj de arena”); otro 10% en la glándula submaxilar, quedando el resto distribuido en varias regiones, como el paladar, donde se encuentran la mayor parte de las que afectan a glándulas salivares menores. El más frecuente dentro de la parótida es el adenoma pleomorfo 86.6% En orden de frecuencia, la glándula parótida (80%) es la más afectada, seguido de la glándula. submaxilar (10%), repartiéndose el 10% restante entre la glándula sublingual y las glándulas. salivares menores. Las neoplasias de origen benigno (2/3) son más frecuentes que las de origen maligno (1/3), constituyendo las benignas el 80% de las lesiones parotídeas, el 60-65% de las submaxilares y el 50% de las que afectan a glándulas salivares menores. Sin embargo, a nivel de la glándula sublingual, el 60-70% de las lesiones que se encuentran son de tipo maligno. A tenor de estos datos se podría concluir que a mayor tamaño glandular, mayor probabilidad de benignidad, sin embargo, el 75% de todas las lesiones malignas tienen su asiento en la glándula Parótida, precisamente la mayor de todas, debido a que se trata de la localización más frecuente de los tumores que afectan a glándula salivares. La mayor parte de los tumores parotídeos se encuentran en el lóbulo (lob.) superficial, fundamentalmente en el polo inferior, de tal manera que la presencia de una masa palpable anterior al lóbulo de la oreja o que lo haga prominente, se considerará como un tumor de glandula salival. Histológicamente el tumor benigno más frecuente es el Tumor Mixto, mientras que de los malignos, es el Carcinoma Mucoepidermoide. Los niños, pese a presentar más frecuentemente lesiones benignas (situándose el Hemangioma y el Linfangioma inmediatamente por detrás del Tumor Mixto) presentan una mayor proporción de tumores malignos que los adultos. Las glándulas salivales constituyen uno de los órganos con mayor variedad de expresión histopatológica, debido a la presencia de células en los conductos epiteliales. Debido a esta gran diversidad y a la ausencia de un criterio unánime, han surgido numerosas clasificaciones según los autores y las escuelas de patología, lo cual puede llevar incluso a una actitud terapéutica errónea por parte del cirujano. Macroscópicamente las lesiones benignas suelen ser únicas y bien definidas, mientras que las malignas suelen presentar múltiples nidos separados entre sí, con diferentes aspectos y tamaños. Márgenes tumorales poco definidos y afectación del tejido vecino circundante sugieren malignidad, aunque algunos tumores benignos se comportan de forma similar, como el Oncocitoma o el Tumor de Warthin. El Carcinoma Adenoide Quístico, el Carcinoma Mucoepidermoide de alto grado, el Adenocarcinoma poco diferenciado y el

159

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Tumor Mixto Maligno invasivo presentan de forma característica unos bordes indistinguibles con gran infiltración perilesional. Los tumores de glándulas salivares tienen tres orígenes histológicos diferentes: -

Parénquima salivar los más frecuentes tumores salivares o sialomas;

-

Parénquima vascular, linfático o nervioso que derivará en los sinsialomas; y los del

-

Parénquima periglandular, los parasialomas.

Clasificación: Debido a su gran variedad histológica resulta sumamente difícil realizar una adecuada correlación clinico-histológica. El tumor benigno más frecuente es el Adenoma Pleomorfo o Tumor Mixto Benigno, mientras que en segundo lugar se sitúa el T. de Warthin o Cistoadenoma Papilar Linfomatoso. De los malignos, el más frecuente es el Ca. Mucoepidermoide, seguido del Ca. Adenoide Quístico o Cilindroma, el Adenoma Pleomorfo Maligno o Tumor Mixto Maligno y el Adenocarcinoma. Clasificación histomorfológica de las neoplasias de las glándulas salivares -

Neoplasias epiteliales primarias

-

Benignos

-

Adenoma pleomorfo (tumor mixto)

-

Cistoadenoma papilar linfomatoso (T. De Warthin)

-

Carcinoma bajo grado

mucoepidermoide

-

Adenocarcinoma de células acinares

-

Carcinoma ductal terminal

-

Adenomas de células basales

-

Oncocitoma

-

Adenocarcinoma no especificado

-

Cistadenoma

-

Tumor mixto metastatizante

-

Adenocarcinomas de células basales

-

De grado intermedio

-

Adenoma canalicular

-

Carcinoma mucoepidermoide

-

Papiloma ductal

-

-

Sialoadenoma papilífero

Carcinoma. cribiforme

-

Papiloma ductal invertido

-

Carcinoma epitelial, mioepitelial

-

Papiloma intraductal

-

Adenocarcinoma no especificado

-

Mioepitelioma

-

Carcinoma células claras

-

Adenomas sebáceos

-

Cistadenocarcinoma papilar

-

Adenoma sebáceo

-

Cistadenocarcinoma no papilar

-

Linfadenoma sebáceo

-

Carcinomas sebáceos

-

Adenoma no especificado

-

Carcinoma sebáceo

-

Malignos

-

Linfoadenocarcinoma sebáceo

-

De bajo grado

-

Adenocarcinoma mucinoso

-

Neurofibroma

-

De alto grado

160

de

Adenoquístico tubular

Histología y Citología Avanzada III -

Carcinoma mucoepidermoide

-

Lipoma

-

Carcinoma adenoide quístico, sólido

-

Otros

-

Tumor mixto maligno

-

Sarcomas

-

Carcinoma ex tumor mixto

-

Hemangiopericitoma

-

Carcinosarcoma

-

Schwanoma maligno

-

Adenocarcinoma no especificado

-

Fibrosarcoma

-

Carcinoma de células escamosas

-

Histiocitoma fibroso maligno

-

Carcinoma indiferenciado

-

Rabdomiosarcoma

-

Células Pequeñas

-

Otros

-

Linfoepitelial

-

Linfomas

-

Carcinoma oncocítico

-

No Hodgkin

-

Carcinoma adenoescamoso

-

Hodgkin

-

Carcinoma de conductos salivales

-

Neoplasias metastásicas

-

Carcinoma mioepitelial

-

Melanoma

-

Neoplasias no epiteliales

-

Carcinoma Epidermoide

-

Mesenquimáticas benignas

-

Carcinoma de células renales

-

Hemangioma

-

Carcinoma Tiroideo

-

Schwanoma

-

Otros

Definiciones TNM •

Tumor primario (T)

TX: El tumor primario no puede ser evaluado. T0: No hay evidencia de tumor primario. T1: Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión sin extensión extraparenquimal. T2: Tumor de más de 2 cm pero no más de 4 cm en su mayor dimensión sin extensión extraparenquimal. T3: Tumor tiene extensión extraparenquimal sin compromiso del séptimo nervio y/o más de 4 cm pero no más de 6.0 cm en su mayor dimensión T4: Tumor invade la base del cráneo, el séptimo nervio, y/o tiene más de 6 cm en su mayor dimensión. •

Ganglios linfáticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales N0: No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral, 3 cm o menos en mayor dimensión

161

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología N2: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral, más de 3 cm pero no más de 6 cm en su mayor dimensión o en ganglios linfáticos ipsolaterales múltiples, ninguno más de 6 cm en su mayor dimensión o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno más de 6 cm en su mayor dimensión N2a: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral, más de 3 cm pero no más de 6 cm en su mayor dimensión N2b: Metástasis en ganglios linfáticos ipsolaterales múltiples, ninguno más de 6 cm en su mayor dimensión N2c: Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno más de 6 cm en su mayor dimensión N3: Metástasis en un ganglio linfático más de 6 cm en su mayor dimensión Metástasis distante (M) MX: No se puede evaluar la presencia de metástasis distante M0: No hay metástasis distante M1: Presencia de metástasis distante M1a: homolaterales M1b: múltiples o bilaterales M1c: contralaterales. •

Grupos de Etapas de la AJCC:

Etapa I -

T1, N0, M0

-

T2, N0, M0

-

Etapa II

-

T3, N0, M0

Etapa III

162

•

T1, N1, M0

•

T2, N1, M0

•

Etapa IV

•

T4, N0, M0

•

T3, N1, M0

•

T4, N1, M0

•

Cualquier T, N2, M0

•

Cualquier T, N3, M0

•

Cualquier T, Cualquier N, M1

Histología y Citología Avanzada III •

Explicación de las Etapas

Etapa I: El cáncer no mide más de 4 centímetros de diámetro (cerca de 1 1/2 pulgadas) y no se ha diseminado al tejido que lo circunda ni a los ganglios linfáticos en el área. Etapa II: Se presenta una de estas dos circunstancias: El cáncer no mide más de 4 centímetros de diámetro y se ha diseminado a la piel, el tejido blando, el hueso o el nervio alrededor de la glándula. No se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el área. El cáncer mide entre 4 y 6 centímetros (un poco más de 2 pulgadas) y no se ha diseminado al tejido circundante ni a los ganglios linfáticos en el área. Etapa III El cáncer no mide más de 4 centímetros de diámetro y no se ha extendido a la piel, el tejido blando, el hueso ni el nervio alrededor de la glándula, pero se ha diseminado a uno solo de los ganglios linfáticos en esa área. Etapa IV Se presenta cualquiera de estas circunstancias: El cáncer mide más de 6 centímetros de diámetro y se ha diseminado a la piel, el tejido blando, el hueso o el nervio alrededor de la glándula. Puede haberse propagado a los ganglios linfáticos o no. El cáncer tiene cualquier tamaño y se ha diseminado a más de un ganglio linfático en el mismo lado del cuello que el cáncer, a ganglios linfáticos en uno o ambos lados del cuello o a cualquier ganglio linfático, y mide más de 6 centímetros de diámetro. El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. •

Recurrente

Se dice que la enfermedad es recurrente cuando el cáncer ha reaparecido (recurrido) después de haber sido tratado. Puede reaparecer en las glándulas salivales o en otra parte del cuerpo. La interpretación citologica de las punciones salivales, puede en ocasiones plantear problemas de diagnóstico diferencial. El origen de esta dificultad diagnóstica surge sin duda de que las glándulas salivales son probablemente la estructura tisular con un mayor rango de posibilidades lesionales. Los principales problemas en el diagnóstico citológico se ha indicado que surgen en las lesiones lipomatosas, en las lesiones quisticas, en los procesos linfoproliferativos propios de las glándulas salivales, en las lesiones oncociticas y en algunos adenomas pleomorfos con características poco usuales. Otra lesión tumoral benigna frecuente y con posible dificultad en su reconocimiento es el tumor de Warthin. En ocasiones, el material mucoide del fondo de las extensiones puede ser muy denso y enmascarar las células epiteliales oxifílicas características de estos tumores, interpretándose la lesión como inflamatoria o como un quiste simple. A veces la punción de este tipo de tumor es sólo un fluido prácticamente acelular, sugiriendo la existencia de un quiste simple o informándose como material insuficiente para diagnostico, y en estos casos puede ser de gran ayuda la reaspiración (2º punción) de la lesión residual. En los

163

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología casos en los que la población celular linfoide de estos tumores es escasa, se ha descrito asimismo la posible sobrevaloración de las células epiteliales, interpretándolas con un carcinoma mucoepidermoide o con un tumor de células acinares. La posible dificultad diagnostica señalada en el caso del adenoma pleomorfo es importante de comentar, dada la alta prevalencia de esta lesión tumoral benigna. Su diagnostico citologico se caracteriza por la presencia de una población celular combinada de elementos epiteliales y mesenquimales. Los problemas diagnosticos usualmente ocurren cuando existe un predominio de estos componentes, de forma que si predomina el componente mesenquimal mixoide puede ser malinterpretado como mucina y diagnosticar erroneamente un carcinoma mucoepidermoide de bajo grado, y si, por el contrario, predomina el componente epitelial, tal como ocurre en la variedad denominada "tumor mixto celular" se puede entonces considerar la existencia de un cilindroma. Esta última posible confusión también se establece, por cuanto que a menudo los tumores mixtos presentan rasgos cilindromatosos con presencia de bolas hialinas. La distinción en estos casos debe establecerse fundamentalmente sobre criterios citoplásmicos, siendo de notable utilidad el encontrar elementos de citoplasma eosinofilico denso, de habito plasmocitoide, que orienta a considerar la existencia de un tumor mixto. Con respecto a las lesiones tumorales malignas el carcinoma mucoepidermoide de bajo grado es sin duda la neoplasia salival de más dificil diagnóstico citológico, dada la escasa atípia que a menudo exhiben las células epiteliales, a diferencia de los tumores mucoepidermoides de alto grado generalmente dotadas con marcados pleomorfismos. El diagnóstico histológico de malignidad en los tumores mixtos de glándulas salivales debe basarse en la forma de crecimiento del tumor, especialmente el tipo de invasión y el número de mitosis. Los tumores mixtos de glándulas salivales, señalan los autores, constituyen un grupo de neoplasias que pueden ser tanto benignas como malignas. El adenoma pleomorfo (AP) o tumor mixto benigno es la neoplasia más frecuente de las glándulas salivales mayores y menores. Entre los tumores mixtos malignos, considerados la contraparte del adenoma pleomorfo, se incluyen el carcinoma exadenoma pleomorfo (CEP), el carcinosarcoma o tumor mixto maligno verdadero y el tumor mixto metastatizante (TMM). •

Adenoma Pleomorfo o Tumor Mixto Benigno

Mas frecuente de los tumores benignos de las glándulas salivares. Representa el 80% del total de los tumores de glándulas salivares mayores y aproximadamente el 85% de los sialomas benignos. El adenoma pleomórfico proviene de las células de los ductos intercalados y de las células mioepiteliales Su crecimiento suele ser lento y generalmente bien delimitado, localizándose el 85% de los casos en la parótida (65% de los tumores parotídeos), el 8% en la submaxilar (50% de los submaxilares), el 6,5% en las glándulas salivares menores (40-70%) del total en esta localización) y el 0,5% en la glándula sublingual. Puede presentarse a cualquier edad, predominando en la 4ª-5ª década de la vida siendo más frecuente en mujeres (con relación hombre/mujer de 2:1).

164

Histología y Citología Avanzada III Clínicamente aparece como un nódulo único, de larga evolución, móvil, asintomático, blando, afectando sobre todo al lóbulo superficial parotídeo a nivel del polo inferior y sin adherencias, aunque no es excepcional observar ulceraciones en el paladar. El 14% de los casos tiene localización profunda y tan solo el 5% afecta a ambos lóbulos. Como la mayor parte de los tumores mixtos, tiene aspecto irregular, lobulado, y encapsulado. Su elevada complejidad estructural y pleomorfismo vienen determinados por la presencia de células epiteliales y mioepiteliales dentro de un estroma mesenquimatoso. Histológicamente el hallazgo más frecuente es la presencia de cápsula fibrosa y la presencia de una matriz condroide. La presencia de múltiples ramificaciones (desde el tumor principal y en contigüidad a éste) infiltrando el tejido glandular normal, explica las posibles recidivas tras la extirpación. La recurrencia se asocia a multinodularidad. Las neoplasias recidivantes se presentan como múltiples nódulos bien definidos en la glándula, con posibilidad de ulceración. A su vez, las recidivas se asocian a un mayor porcentaje de malignización que los tumores primitivos, por lo que deberán tratarse con parotidectomía total conservando el nervio facial si fuese posible, y analizando cada uno de los nódulos. Si la recidiva se presentase tras la exéresis total de la glándula, deberían resecarse tanto la masa, como una porción de músculo así como el tejido fibroso peritumoral. El tiempo de recurrencia suele estar en torno a los 2-5 años, pudiéndose beneficiar del tratamiento radioterápico aquellos pacientes con recidivas inoperables o resecciones incompletas. La incidencia de transformación maligna ocurre en un 3-5%, aumentado este porcentaje hasta un 15% según otros autores. Suele evolucionar hacia Adenocarcinoma, T. Mixto Maligno o a Ca. Indiferenciado, en relación con la evolución, crecimiento acelerado del mismo, endurecimiento, adherencia, parálisis facial y con la edad del paciente. •

Adema Monomorfo

Formado por proliferación de un único tipo de célula epitelial, rodeados por cápsula fibrosa definida. Los tipos más frecuentes son: adenoma de células básales y adenoma canalicular. De crecimiento lento, presenta menor tendencia a recidivar que el pleomorfo. Adenoma de células básales: Se localiza en la parótida en el 75% de los casos, aparece con alta incidencia en la séptima década y más en la mujer. Tiende a involucrar la parótida; encapsulado, desplazable, haciéndose indistinguible clínicamente del adenoma monomorfo. La mayoría son tumores pequeños (3 cm). Adenoma canalicular: Se localiza predominantemente en el labio inferior (75%). Se da generalmente en la séptima década de la vida y más en mujeres. La mayoría son tumores aislados de menos de 2 cm de diámetro. Presenta una cápsula que rodea a una capa de célula ductales cúbicas y/o cilíndricas, monomorfas, proliferativas, organizadas en largos cordones interconectados

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Hiperplasia linfoidea. Glándulas Salivares. Ref. 9056b. Los linfomas son una enfermedad propia de los nódulos linfáticos (linfomas nodales), pero puede presentarse en otras localizaciones como: las glándulas salivares, piel, estómago, senos paranasales, orofaringe, tiroides etc. (linfomas extranodales). La localización más habitual de los Linfomas No Hodgkin extranodales es la gastrointestinal, seguida del área cervico facial con un 34% de los casos y dentro de esta, el lugar de asiento más frecuente es el anillo de Waldeyer, seguido de los senos paranasales y las glándulas salivares. Los linfomas salivares, son una entidad patológica poco frecuente, aunque la verdadera incidencia de los linfomas parotídeos es difícilmente estimable. Según Freedman, la incidencia de los linfomas en las glándulas salivares es del 5 %, lo que constituye el 10% de todas las neoplasias parotídeas. La localización más habitual es la glándula Parótida con un 75 % de los casos, seguida de la Submaxilar (23%) y la glándula sublingual (1%). El lugar más frecuente de presentación es a nivel cervical, debiendo cumplir para el diagnóstico de Linfoma Primario las siguientes características: -

Ausencia de Linfoma extrasalival.

-

Afectación del parénquima.

-

Que no sea una extensión local de los glanglios adyacentes.

-

Que no se trate en una reacción pseudolinfomatosa.

Como ya se menciono la localización parotídea es la más frecuentes de los Linfomas de la glándulas salivares, pero no por ello dejan de ser una rara entidad clínica. La mayor incidencia en esta glándula se explicaría por la gran riqueza de tejido linfoide presente en el tejido parotídeo, recordemos que la glándula parótida, a diferencia de las otras glándulas, se desarrolla junto a formaciones linfoides que pueden quedar alojadas en el interior de la misma de forma dispersa o formando los ganglios intraparotideos. Prueba de ello es la alta proporción de lesiones linfoides parotideas entre las que encontramos: los quistes linfoepiteliales, la hiperplasia linfoepitelial, el Tumor de Warthin y los linfomas malignos, que constituyen el 16 % de todas las lesiones parotídeas. El tejido linfoide en la parótida puede ser considerado como parte del tejido linfoide asociado a mucosas. La mayoría de los linfomas parotídeos son linfomas No Hodgkin (LNH) y se consideran derivados del tejido linfoide asociado a mucosas. Los linfomas Malt son más frecuentes en los órganos, donde este tejido es adquirido. Es bien conocido el desarrollo de linfomas Malt en las glándulas salivares afectas de una sialoadenitis mioepitelial, asi como la aparición de un linfoma gástrico asociado a la infección crónica por Helicobacter pylori. Los linfomas de la glándulas salivares, predominan en el sexo femenino, en una proporción 1,5 /1, al igual que el S. Sjögren. Suele aparecer después de la 5ª década de la vida. Se presenta generalmente como un crecimiento progresivo, difuso o focal, de consistencia dura, aunque también puede presentarse como un crecimiento rápido y doloroso, otras características más átipicas, como son la adherencia a la piel, al hueso, parálisis facial, y puede acompañarse de adenopatias satélites. 166

Histología y Citología Avanzada III El diagnóstico definitivo se realizará mediante el estudio histopatológico de la pieza pues la biopsia a parte del riesgo que conlleva para el facial, puede no aportar suficiente material y dar lugar a un diagnóstico erróneo de lesión linfoepitelial benigna, ya que ambas lesiones pueden coexistir. Macroscópicamente la glándula es de consistencia firme. El linfoma puede afectar de forma difusa, con reemplazamiento de todo el parenquima salivar por tejido linfoide o de forma multifocal, con grandes áreas de tejido glandular de apariencia normal. Histológicamente el típico linfoma Malt de bajo grado esta formado por células B de tamaño medio, parecidas a la centrocíticas, caracterizadas por un núcleo de contorno irregular y citoplasma claro bien definido. Estas células están rodeadas de folículos e infiltrados epiteliales que forman las lesiones linfoepiteliales, esto es casi patognomónico de los Linfomas Malt. La diferenciación plamocitaria es una característica común de este tipo de Linfomas. El inmunofenotipo de estos linfomas es sIgM (+), CD5 (-), CD 19 (+), CD20 (+) CD 22 (+) (2). El diagnóstico diferencial se debe realizar con la Lesión linfoepitelial benigna o sialoadenitis mioepitelial. Histológicamente: Se caracteriza por; atrofia acinar, sialoadenitis linfoide e hiperplasia epitelial ductal asi como metaplasia con formación de islas mioepiteliales. Estas islas mioepiteliales representan la hiperplasia o metaplasia del epitelio ductal y puede aparecer en gran cantidad de procesos inflamatorios y neoplásicos, entre los que podemos encontrar el Linfoma. En la arquitectura lobular se conserva, en contraste con las áreas linfomatosas que están compuestas por infiltrados de células monotípicas inmaduras que destruyen la arquitectura normal de la glándula. Con respecto al pronóstico, los Linfomas, los podemos dividir en 3 grupos: 1. Linfoma que se origina en el tejido linfoide periglandular. 2. Linfoma originado en una lesión linfoepitelial benigna sin S.Sjögren. 3. Linfoma originado en una Lesión linfoepitelial benigna asociado a S. Sjögren.

Glándulas salivares. Enfermedad de Sjogren. Ref. 7245b. El Síndrome de Sjögren (SS) es un trastorno autoinmunitario crónico de etiología desconocida, que se caracteriza por infiltración linfoplasmocitaria de las glándulas exocrinas con destrucción epitelial, provocando un síndrome seco definido por sequedad oral (xerostomìa) y ocular (xeroftalmía). Existen dos formas clìnico-patológicas de SS: la primaria, síndrome seco (queratocon-juntivitis seca y xerostomia), que cursa aisladamente y la secundaria asociada a otra conectivopatia y con màs frecuencia a la Artritis Reumatoide, como tambièn al Lupus, Esclerosis sistèmica, Polimiositis, Hepatitis autoinmune, Cirrosis biliar, etc. La xerodermia, se observa en la mitad de los casos. Suele acompañarse de descamación, prurito, liquenificación, hipo o anhidrosis. La sequedad y fragilidad pilosa condiciona alopecía de cuero cabelludo, axilas y pubis. El exámen histológico revela importante disminución de glándulas sudoríparas y sebáceas.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Los criterios más aceptados para diagnosticar síndrome de Sjögren primario son: La presencia de cuatro de estos criterios sugiere un SS definido; la presencia de tres criterios un SS posible. Las exclusiones para el diagnóstico incluyen linfoma persistente, enfermedad injerto versus huésped, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y sarcoidosis.

Queratoconjuntivitis seca Tasa disminuída de flujo de lágrimas, utilizando la prueba de Schirmer (< 9mm de humedad en 5 min.) Tinción elevada con colorante rosa de bengala o fluoresceín. Xerostomía Xerostomía sintomática y Tasa disminuída de flujo salival basal y estimulado. Evidencia de laboratorio de una enfermedad autoinmune sistémica Factor reumatoideo positivo Anticuerpos antinucleares positivos Anticuerpos SSA o SSB positivos Las alteraciones oculares se demuestran mediante examen con lámpara de hendidura tras tinción con fluoresceína o con rosa de bengala. La hiposecreción lagrimal se cuantifica mediante el test de Schirmer: la zona de humedad producida en una tira de papel estandarizada colocada en el saco conjuntival inferior.

Datos de laboratorio Incluyen anemia leve normocítica y normo o hipocrómica, leucopenia y eosinofilia. El factor reumatoide se demuestra en un 70% de los pacientes. Pueden observarse además anticuerpos antinucleares, crioglobulinemia, e hipocomplementemia, hipergamaglobulinemia e inmunocomplejos. Los anticuerpos contra los antígenos citoplamáticos SSA (oRo) se encuentran en el 50% de las formas primarias y en un 40% de las formas secundarias, y los antiSSB (oLa) se hallan en el 25% y 15% respectivamente La infiltración tisular está integrada por linfocitos T, linfocitos B y células plasmáticas, comñrometiendo pricipalmente a las glándulas salivares, lacrimales y otras de secreción exócrina. Inicialmente tiene una distribución periductal, causando atrofia epitelial y progresivamente destrucción acinar y cicatrización su evolución, el infiltrado e generaliza y puede afectar a cualquier órgano, provocando su alteración funcional. Algunos pacientes presentan intensa infiltración tisular no glandular con aspecto pleomórfico y los ganglios linfáticos suelen estar afectados con desestructuración de su arquitectura normal. Esta situación ha sido denominada pseudolinfoma, entidad que resulta difícil distinguir de auténticos linfomas linfocíticos que terminan desarrollando aproximadamente el 10% de los pacientes.

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Histología y Citología Avanzada III

Intestino Delgado Normal. Ref. 5018b. Anatómicamente, el intestino delgado es un tubo de dos a tres metros de largo en la persona viva; en el cadáver, por elongación de la musculatura circular, tiene una longitud de seis a siete metros, se extiende desde el píloro hasta la válvula ileocecal. Está contenida en la parte central y más baja de la cavidad abdominal. Es móvil, salvo el duodeno que, con excepción de los primeros centímetros, es retroperitoneal y fijo. El peritoneo, es una membrana serosa, extensa, que reviste las paredes de la cavidad abdominal y, que desde ésta cavidad se refleja para cubrir en una extensión variable las diversas vísceras contenidas en su interior (peritoneo visceral). Cuando se inflama da lugar a la importante afección médica quirúrgica conocida como peritonitis. La pared intestinal consta de las mismas capas que la del estómago. La mucosa intestinal posee las siguientes estructuras: -

Pliegues circulares, que recorren el perímetro interior total o parcialmente. Su número y tamaño varían a lo largo del intestino. En la parte baja del íleon son pequeños y muy escasos. Su función es la de aumentar la superficie intestinal de absorción.

-

Vellosidades intestinales, son prolongaciones en forma de dedos que nacen de la superficie interior del intestino y constan de cobertura epitelial (por la que se produce el proceso de la absorción), fibras musculares lisas, vaso linfático (transporta las grasas) y plexo de vasos sanguíneos dependientes de una arteriola. Las vellosidades del duodeno y el yeyuno son mayores y más numerosas que las del íleon. Estas vellosidades son las unidades de absorción del intestino. Las fibras musculares lisas se contraen y relajan incesantemente y de forma rítmica durante la digestión, provocando el acortamiento y el alargamiento de las vellosidades o el movimiento oscilante de las mismas. Si se lesionan las vellosidades, se altera el proceso de la absorción; ésta es una de las principales causas del síndrome de malabsorción.Entre las vellosidades se pueden encontrar las aberturas de minúsculas glándulas tubulares que secretan jugo intestinal. Las glándulas de Brunner, que se encuentran en la primera porción del duodeno, secretan un jugo alcalino rico en moco, que protege a la mucosa de la acción del quimo ácido procedente del estómago.

El mesenterio (membrana del peritoneo), del ileon contiene más grasa y tiene una distribución más compleja de sus arterias que la nutren, que el yeyuno.

Duodeno Es la parte más ancha, más corta y más fijada que une al estomago con el yeyuno, de aproximadamente veinte a veinticinco centímetros de largo. Recibe este nombre por considerarse que tiene un largo igual al ancho de doce dedos. Tiene la forma de una herradura inclinada con una parte más corta que la otra. Arbitrariamente se la divide en cuatro partes que corresponden al bulbo duodenal, y a las porciones descendentes, horizontales y ascendentes. La primer parte o bulbo, tiene forma triangular. La segunda parte esta próxima a la cabeza del páncreas y a la papila de Vater (ampula duodenal). El conducto pancreático y el conducto común, colédoco, entran al duodeno al nivel de la papila. El aspecto de la 169

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología mucosa cubierta interna) de la segunda parte del duodeno es bastante diferente de la cubierta lisa del bulbo duodenal por tener pliegues circulares que caracterizan al intestino delgado: las válvulas conniventes. La tercera parte, también retroperitonal como la anterior, cruza la linea media en el nivel de la tercera vértebra lumbar y continúa próxima a la cabeza del páncreas. La cuarta parte asciende oblicuamente antes de cambiar bruscamente de dirección para unirse con el yeyuno y está fija por una estructura fibromuscular llamada ligamento de Treitz.

Yeyuno e Ileon La otra porción, mesentérica, comprende el yeyuno y el íleon, el mesenterio consiste en dos capas de peritoneo; permite que el intestino delgado posea gran facilidad de movimiento. La porción libremente móvil, se extiende desde el ángulo duodeno yeyunal hasta donde el intestino delgado se une al intestino grueso en el orificio íleo cólico. No existe ninguna línea divisoria entre el yeyuno y el ileon. Se pasa imperceptiblemente de uno a otro. La luz del íleon es más estrecha y el diámetro total de su pared es más delgado que la del yeyuno. Esta porción del intestino delgado tiene una longitud aproximadamente de ocho a diez pies de largo. El yeyuno es más ancho, más vascularizado que el ileum, la porción que le sigue, y no esta separado del mismo por ninguna estructura anatómica. Sólo los pliegues circulares bien desarrollados y numerosos del primero se hacen menos prominentes en las zonas distales del intestino y están casi ausentes en el ileum terminal. Los nódulos linfáticos son escasos en el yeyuno, en contraste con el ileum. Caracteriza al intestino delgado la disposición de la mucosa en vellosidades con forma de dedos de guante. La superficie de las vellosidades contiene las células absortivas, con un borde en forma de cepillo que constituyen las microvellosidades. Estas células llamadas enterocitos se renuevan a partir de los enteroblastos que migran desde las bases de las criptas, con un promedio de vida de alrededor de dos días. Se ha calculado que cada célula epitelial contiene unas mil microvellosidades. La totalidad de la superficie mucosa del intestino delgado (capa más interna), está cubierta por las vellosidades intestinales. Los valles entre las vellosidades albergan las llamadas criptas. La relación de la altura de las vellosidades y las criptas es de tres a uno. Toda la superficie interna está recubierta por una linea única de células epiteliales. La pared interna del intestino se divide, como el resto del aparato digestivo tubular, en cuatro capas: 1. La túnica serosa, derivada del peritoneo comprende la capa más externa. 2. La túnica muscular, con sus dos cubiertas, la externa longitudinal y la interna circular. 3. La submucosa que conecta la mucosa con la muscular, en ella se encuentra los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios. 4. La túnica mucosa, que constituye la cubierta interna del intestino delgado. La mucosa se distingue por la presencia de pliegues circulares, que se proyectan a la luz del intestino. Estos pliegues son permanentes y al

170

Histología y Citología Avanzada III contrario de los pliegues del estómago no desaparecen al distenderse. Algunos de estos pliegues han sido denominados válvulas conniventes válvulas de cierre - a pesar que no actúan como verdaderas válvulas. La superficie de los pliegues esta recubierta por delgadas proyecciones en forma de dedos de guante, las vellosidades. La mucosa puede ser dividida en: 

La muscular de la mucosa, que separa la mucosa de la submucosa.



La capa media, lámina propia, que contiene importantes elementos celulares para la producción de anticuerpos fundamentales para la respuesta inmune del intestino.



La capa interna de la mucosa, consiste en una lámina continua de una sola capa de células epiteliales cilíndricas que reviste tanto las criptas como las vellosidades

El epitelio de las criptas está compuesto por no menos de cuatro tipos celulares diferentes: • Células de Paneth (forman parte de la respuesta inmunológica), caliciformes, indiferenciadas y endocrinas. Los cuatro tipos celulares epitaliales que forman las criptas son células secretoras activas. • El epitelio que reviste las vellosidades intestinales está compuesto por células absortivas calciformes y unas pocas endocrinas entre otras. • Las células absortivas son cilíndricas, altas con núcleos localizados en su base. La superficie que presentan al contenido intraluminal aumenta unas 30 veces, por las numerosas microvellosides que forman el ribete en cepillo de su superficie luminal. • En la membrana de la microvellosidad se han localizado enzimas encargadas de hidrolizar los disacáridos de la dieta a monosacáridos y polipéptidos a aminoácidos y dipéptidos La membrana plasmática que recubre las vellosidades está en contacto directo con el contenido de la luz. La principal función conocida del epitelio de las criptas consiste en la renovación celular y secreción endocrina de agua y iones La principal función del epitelio vellositario es la absorción. La misión principal del sistema gastrointestinal es la de servir de órgano que aporta al cuerpo las sustancias adecuadas para satisfacer sus necesidades calóricas y los materiales fundamentales para la vida. La mayor parte de los nutrientes se absorben con notables eficiencia. Menos 5% de los hidratos de carbono, grasa y proteínas ingeridas son excretados por la materia fecal en adultos que consumen una dieta balanceada. Aún en los casos de la fibra dietética indigerible, gran parte de ella es absorbida en el colon como ácidos grasos de cadena corta que son liberados por degradación bacteriana de las fibras.

Función motora (movilidad) La función motora del intestino delgado sirve para mezclar el contenido envías de digestión con enzimas pancreáticas, bilis y secreciones intestinales y, entonces, propulsar el resultado de dicha mezcla a través de la mucosa intestinal para ser absorbido. 171

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología La motilidad del intestino tiene distintas características en reposo o durante la alimentación. Durante el proceso digestivo se caracteriza por segmentación, contracciones no propulsivas focales que ocurren en forma simultánea a diferentes niveles a lo largo del intestino. En reposo predominan los Complejos Migratorios Motores que tienen tres fases distintas 1) quiescentes, 2) contracciones no propulsivas 3) conjunto de contracciones que barren el intestino desde el duodeno hasta el ileon terminal.

Función absortiva. El intestino debe transformar diariamente una ingesta que es variable en volumen y composición en una mezcla de líquidos, del que extrae nutrientes, minerales y agua, excluir bacterias y antígenos potencialmente agresivos y excretar residuos. Está estructuralmente adaptado para proveer una gran superficie de absorción. En forma adicional, está adaptado funcionalmente para mezclar los nutrientes ingeridos con enzimas digestivas y para distribuir el contenido luminal (dentro de la luz del intestino) sobre la superficie absortiva para permitir la absorción de los nutrientes. Este proceso esta sujeto a regulaciones por los sistemas neurohormonales del intestino (nervios entéricos y hormonas). La región absortiva más importante es el yeyuno, con rápida absorción para el agua y la sal lo cual aumenta el gradiente de concentración de los nutrientes. El ileon duplica muchos de los procesos absortivos del yeyuno y, además tiene procesos especiales para la absorción de vitamina B12 y sales biliares. Para que los nutrientes se absorban deben superar las barreras que impiden la mezcla de aceite y agua. En el caso de las grasas (lípidos), sus moléculas oleosas tienen que buscar cómo hacerse accesibles a las enzimas que sólo son solubles en agua. Además deben encontrar la forma de ser transportadas a través del contenido acuoso de la membrana celular, para poder disolverse en ella y entrar al interior de la célula. Por otra parte, los nutrientes solubles en agua, como los hidratos de carbono (azúcares) y proteínas, tienen que encontrar una forma de atravesar la barrera grasa de la membrana celular. La Naturaleza ha resuelto este problema aportando, por un lado, moléculas con capacidad detergente (sales biliares presentes en la bilis) que solubilizan los lípidos de la luz del intestino. Por otro lado, proteínas transportadoras que permiten a las moléculas solubles en agua atravesar la membrana celular.

Composición de los líquidos del organismo El agua es el principal constituyente del organismo, comprende aproximadamente 60 del peso corporal en el hombre y 50 en la mujer. La diferencia es atribuible a la distinta proporción relativa de tejido adiposo en el hombre y la mujer. El agua corporal total se distribuye en dos grandes compartimentos .El. 55% a 75% es intracelular IC, y el 25% a 45% es extracelular EC. Este último, a su ves se subdivide en intravascular (dentro de los vasos) compuesto fundamentalmente por el agua del plasma y el extravascular o intersticial. La concentración de las partículas de un fluido es conocido como osmolaridad. El agua cruza las membranas celulares para lograr equilibrio osmótico. Los solutos extracelulares e intracelulares son marcadamente diferentes debido a diferencias en la permeabilidad y a la presencia de transportadores y bombas activas La mayor partícula del fluido extracelular es el sodio y sus acompañantes el cloro y el bicarbonato, mientras que el potasio es el principal osmol intracelular. La célula absortiva intestinal recibe por la luz (lumen) del intestino un promedio de 9 litros por día. Aproximadamente 2 litros provienen de la ingesta oral, y 7 litros de las secreciones endógenas de variados orígenes como las glándulas salivares, jugos gástricos, bilis y secreciones pancreáticas e 172

Histología y Citología Avanzada III intestinales. Estas secreciones endógenas proveen las condiciones necesarias para una eficiente y rápida digestión de nutrientes y electrolitos. En el intestino la absorción del agua sigue a la absorción activa del sodio y de los nutrientes. El sodio es transportado junto con el cloro y con nutrientes como la glucosa, desde la luz del intestino hasta el interior de la célula absortiva. Como el mecanismo de cotransporte del sodio y la glucosa no se afecta, en la mayor parte de los casos de diarrea, la administración de soluciones de sales con azúcar (glucosa), se utiliza clínicamente para el tratamiento de la diarrea y la deshidratación, independientemente de su causa. La mucosa intestinal forma una barrera entre el contenido luminal y los espacios extracelulares (por fuera de las células) del organismo. El transporte de agua y solutos entre el lumen y los espacios extracelulares está controlado por las propiedades del epitelio que varía en el yeyuno, el íleon y el colon. En estado de salud estas diferentes regiones trabajan juntas para cumplir la tarea de absorber eficientemente los elementos de la dieta. En casos de enfermedad, las diferentes regiones pueden funcionar anormalmente ocasionando diarrea. El epitelio intestinal es una estructura compleja, y esta complejidad contribuye a su función. Se han descripto cuatro mecanismos de importancia, para permitir el paso de los productos de la digestión desde la luz del intestino al interior de la célula, a través de la membrana de al célula intestinal: 1) transporte activo, 2) difusión pasiva, 3) difusión facilitada y 4) endocitosis (un proceso por el cual la célula englobaría moléculas, pasándolas de un lado a otro de su membrana). El transporte activo, comprende el transporte de sustancias a través de las células en contra de un gradiente eléctrico o químico. Requiere energía, la que es provista por una enzima dadora de energía que se encuentra en la membrana laterobasal del enterocito; está mediada por una proteína transportadora. La difusión pasiva es un mecanismo opuesto al anterior; no requiere de energía y no necesita un transportador. Por lo tanto, el transporte activo puede considerarse como un transporte cuesta arriba, mientras que la difusión pasiva es equivalente a un transporte cuesta abajo. La difusión facilitada es similar a la difusión pasiva, salvo que muestra evidencias de que es mediada por un transportador. La endocitosis, proceso parecido al de la fagocitosis, ocurre más frecuentemente en el período neonatal; pero también, en forma limitada, en el adulto. Parecería que tiene relación con la captación de antígenos. Diferentes proteínas transportadoras se dirigen a diferentes porciones de la membrana de la célula absortiva y, por lo tanto, las propiedades de transporte de la zona apical y basal difieren. Los tipos de proteínas de transporte que intervienen en la absorción de las distintas sustancias que incorporamos con nuestra alimentación, pueden agruparse en forma de: -Canales: Poros en las membranas celulares específicos para un ion particular, que se abren y cierran rápidamente permitiendo que dichos iones difundan (pasen de un lado de una membrana a la otra) de acuerdo a sus gradientes electroquímicos -Carriers: Proteínas que facilitan el movimiento de solutos a través de la membrana. Los solutos pueden moverse en respuesta a su propio gradiente de concentración (difusión facilitada), o utilizando la energía del gradiente de otros solutos producidos por otros transportadores.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología -Bombas: Transportadores que mueven solutos contra un gradiente electromecánico con producción de energía proveniente de elementos dadores de energía dentro de la célula. Las células intestinales en las diferentes regiones del intestino despliegan diferentes proteínas transportadoras y, por consiguiente, tienen distintas habilidades para transportar moléculas a través de célula. Existen marcadas diferencias en las capacidades de transporte de las células de las criptas y de las vellosidades. Como las células en las vellosidades derivan de aquellas formadas en las criptas, la diferenciación de dichas células, a medida que viajan de las criptas hacia la vellosidad, incluye a nuevas proteínas de transporte. Las grasas de la dieta incluyen triglicéridos, fosfolípidos, y colesterol. Los triglicéridos son una rica fuente de calorías, y constituyen el mayor porcentaje de las grasas incorporadas en la dieta. La digestión de las grasas comprende la hidrólisis de estos triglicéridos a ácidos grasos libres y monoglicéridos para que puedan ser captados por las células. Este proceso comienza en el estómago, mediante la lipasa gástrica que es secretada por las células principales que también secretan pepsina. Esta lipasa gástrica es especialmente importante en el recién nacido para digerir la grasa de la leche. La lipasa pancreática es esencial para la absorción normal de las grasas, pues en casos en que el páncreas no funcione en más de un 70%, la grasa no se absorbe. Las sales biliares también tienen un rol importante en la digestión y absorción de las grasas. Son sintetizadas, a partir del colesterol, en el hígado en cantidad aproximada de 200 a 600 mg. por día, y excretadas en la bilis junto con los aminoácidos glicina y taurina. La mayor parte de las sales biliares conjugadas se absorben nuevamente en el ílium, y luego de entrar a la vena porta, están sujetas a la llamada “circulación enterohepática” (intestino-hígado). Los productos de la digestión y los triglicéridos (ácidos grasos libres y monoglicéridos) pueden luego penetrar en la célula intestinal (enterocito). Allí son sintetizados nuevamente y envueltos para ser liberados a la circulación y distribuidos por todo el organismo. El ser humano depende de la ingestión de proteínas para que le aporte los aminoácidos esenciales para la vida y que no son formados en el organismo, como la valina, leucina, isoleucina, fenilalanina, triptofano, tirosina, metionina, lisina y histidina. Los otros aminoácidos, necesarios para formar proteínas, pueden ser sintetizados a partir de otros compuestos. Su hidrólisis más completa es producida por la tripsina y quimotripsina pancreática y otras carboxipeptidasas. Este proceso enzimático forma oligopéptidos, dipéptidos y aminoácidos. Estos productos de la digestión dentro del lumen (intraluminal), difunden hacia el ribete en forma de cepillo de la célula (vellosidades). Allí, más de una docena de otras enzimas, completan la digestión de los pequeños péptidos a aminoácidos los que pueden ser transportados a través de la membrana celular. Este pasaje cuenta con varios mecanismos de transporte que tienen una específica selectividad química. Por lo tanto, la digestión de proteínas a aminoácidos ocurre en tres lugares: en la luz del intestino, en el ribete en cepillo, y en el citoplasma (cuerpo) de la célula molécula mucosa. Aportan la mayor fuente de calorías en la dieta humana (50 a 60%). Comprenden tres tipos de moléculas: monosacáridos (como glucosa y fructosa), disacáridos

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Histología y Citología Avanzada III (principalmente sacarosa y lactosa) y polisacáridos (que incluyen el almidón y las fibras – celulosa, peptinas). Las fibras dietarias no cuentan con enzimas capaces de digerirlas y, por lo tanto, no pueden ser absorbidas en el intestino delgado. Más de la mitad de los hidratos de carbono que ingerimos está en la forma de almidón, una forma de almacenamiento de glucosa en las plantas. Las moléculas de almidón están compuestas por moléculas de glucosa y largas cadenas de amilosa y amilopeptina. Por la acción de la amilasa salivar y la amilasa pancreática, el almidón es hidrolisado a disacáridos (mayormente maltosa). Estos disacáridos producidos por la amilasa siguen su digestión por las enzimas del ribete en cepillo de la célula intestinal, como la sacarasa, la lactasa y la trehalasa. Ejemplos de los sustratos para estas enzimas son la sacarosa (caña de azúcar), lactosa (azúcar de la leche) y trehalosa (azúcar encontrada en algunos hongos). Estas enzimas liberan glucosa, galactosa y fructosa que pueden ser transportadas al interior de la célula. Los disacáridos que se incorporan directamente en la dieta, también requieren para poder ser absorbidos, su hidrólisis a monosacáridos por las enzimas del ribete en cepillo de la mucosa del intestino delgado .Por la acción de estas enzimas, la lactosa es separada en glucosa y galactosa, la sacarosa en glucosa y fructosa y la maltosa en dos moléculas de glucosa. Los monosacáridos resultantes son, entonces, transportados a través de la célula a la circulación portal. Los monosacáridos que se incorporan directamente en la dieta como la glucosa y la fructosa (azúcar de las frutas) pueden absorberse directamente y no requieren de hidrólisis enzimática. Además de su función absortiva, el intestino tiene una función secretoria. El cloro puede ser secretado por las células de las criptas intestinales, junto con el sodio y el potasio, siendo seguidos pasivamente por el agua. El bicarbonato es secretado en el duodeno y en otras partes del intestino delgado. La función secretora se originaría en las células de la cripta de la mucosa intestinal, mientras que la función absortiva se lleva a cabo en la célula de la vellosidad. En el tracto intestinal el sistema inmune de la mucosa es un componente importante de la interacción fisiológica normal entre cada uno de nosotros y antígenos bacterianos, provenientes de los alimentos, o, virales y parásitos. Es una eficiente barrera para prevenir la penetración a la circulación de substancias potencialmente nocivas. A pesar de ésta barrera hay evidencias de que moléculas antigénicas pueden penetrar la superficie de la célula intestinal en cantidades de importancia immunológica. El sistema inmune se compone poblaciones de linfocitos y otras células cuya función principal es el reconocimiento y protección del huésped (cada persona), frente a un universo de antígenos extraños. Cuando, por medio de receptores específicos ubicados en la superficie celular, los linfo citos reconocen un antígeno extraño, se activan y proliferano se diferencian en linfocitos efectores, capaces de mediar un número de distintas funciones inmunológicas. El sistema inmune se compone de dos clases bien definidas de linfocitos, las de los T y la de los B cada una de las cuales cumple funciones específicas, pero muy diferentes. Los linfocitos T se desarrollan a partir de una célula madre pluripotencial bajo la influencia del timo. Los linfocitos B se transforman a partir de las células madres pluripotenciales en el hígado fetal y la médula ósea. El tracto gastrointestinal del ser humano contiene la misma cantidad de tejido linfoide que el bazo y más del 80 de todas las células productoras de inmumoglobulinas del organismo están localizadas en la mucosa intestinal.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología El tejido linfoide que forma el tejido inmune del intestino delgado puede dividirse en tres poblaciones principales las placas de Peyer, las células linfoideas de la lámina propia LPL y los linfocitos intraepiteliales. Las placas de Peyer son grupos organizados de folículos linfoides que se encuentran en el intestino delgado. Actúan como sitios de captación de los antígenos intestinales y por ello desempeñan un papel importante en la iniciación de la respuesta inmunológica intestinal. Las LP son linfocitos B, T y células plasmáticas en la lámina propia de la mucosa. La mayor parte, alrededor del 80 de los linfocitos B en ese sitio producen inmunoglobulinas de la clase IgA. Alrededor del 60 del total de las inmunoglobulinas producidas en seres humanos es IgA.

Adenocarcinoma. Intestino Delgado. Ref. 5074b. Los tumores y lesiones pseudotumorales del intestino delgado son poco frecuentes Polipos no neoplásticos

Tumores

Pólipos hamartomatosos predominantemente epiteliales

Benignos

(Pólipos de Peutz-Jeghers)

Adenomas Leiomiomas

Pólipos hiperplásticos linfoides

Malignos Carcinoides Linfomas Carcinomas Leiomiosarcoma

Pólipos de Peutz-Jeghers El síndrome de Peutz-Jeghers se hereda con tendencia autosómica dominante. Se caracteriza por pólipos del tubo digestivo y pigmentación melánica mucocutánea. Los pólipos son más frecuentes en el intestino delgado; pero también puede haber en el intestino grueso y en el estómago. Se trata de hamartomas, constituidos por criptas y vellosidades irregulares revestidas por epitelio normotípico, bien diferenciado, con enterocitos y células caliciformes. En la lámina propia hay haces desordenados de musculatura lisa entre las criptas.

Pólipos hiperplásicos linfoides Pueden ser únicos o múltiples, constituyen una manifestación de hiperplasia folicular linfática extraganglionar. •

Carcinoide

El carcinoide es una neoplasia de células endocrinas intraepiteliales. Se localiza, en orden de frecuencia, en: apéndice cecal, íleon, y otros segmentos del tubo gastrointestinal. La mayoría de ellos son pequeños en el momento del diagnóstico, particularmente en el apéndice cecal, donde constituyen un hallazgo. Cuando miden menos de 1 cm. en el momento de la extirpación no presentan recidiva ni metástasis.

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Histología y Citología Avanzada III Macroscopía: son nódulos amarillentos submucosos, que pueden hacerse anulares y eventualmente ulcerarse. Histología: las células neoplásicas son cuboideas, uniformes, con gránulos citoplasmáticos de tipo neurendocrino. Las células se disponen en nidos, cordones o túbulos, generalmente con estroma desmoplástico El carcinoide tiene capacidad de invadir la pared intestinal y dar metástasis por vía linfógena y hematógena. El tumor puede secretar una variedad de aminas o polipéptidos de acción hormonal: la hormona más comunmente secretada es la serotonina. En pacientes con extensas metástasis hepáticas, la producción de serotonina y posiblemente de calicreína puede causar el síndrome del carcinoide, caracterizado por: diarrea, episodios de rubor, broncoespasmo, fibrosis del endocardio del corazón derecho, con engrosamiento y retracción de las válvulas pulmonar y tricúspide. •

Linfoma

Los linfomas primarios del intestino delgado se originan en el tejido linfoide de la mucosa. Se trata de linfomas no-Hodgkin, la mayoría de linfocitos B. Se reconocen dos formas principales de linfoma del intestino delgado: a) Linfoma de tipo mediterráneo. Afecta predominantemente el duodeno o yeyuno proximal, con infiltración extensa o difusa de la mucosa y submucosa: puede manifestarse clínicamente por malabsorción. Citológicamente es un linfoma linfo-plasmocítico; algunos secretan cadena alfa de inmunoglobulina A (enfermedad de cadena alfa). b) Linfoma de tipo occidental. Afecta a niños menores de 10 años o adultos mayores de 40 años. Se presenta como una masa tumoral, más común en el íleon y se manifiesta clínicamente por obstrucción y hemorragia. •

Carcinoma

El carcinoma primario del intestino delgado se origina de preferencia en el duodeno (en la vecindad de la papila de Vater) y en el yeyuno. El ubicado cerca de la papila tiende a ser poliposo; los otros son ulcerados, en general anulares. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma tubular. El carcinoma del intestino delgado puede ser una complicación rara de la enfermedad de Crohn o de la enfermedad celíaca. Los adenocarcinomas, linfomas, sarcomas y tumores carcinoides representan la mayoría de las neoplasias malignas del intestino delgado que, en su totalidad, representan sólo del 1% a 2% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales. Los tumores que se pueden encontrar en el intestino delgado incluyen: 

Adenocarcinoma (mayoría de casos).



Linfoma (poco común) generalmente de tipo no Hodgkin.



Sarcoma (más comúnmente leiomiosarcoma y, rara vez, angiosarcoma o liposarcoma). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos.).



Carcinoide (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de los Tumores carcinoides gastrointestinales.).

177

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología 

Tumores del estroma gastrointestinal (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Sarcoma de tejido blando en adultos.).

La mayoría de los neoplasmas malignos del intestino delgado sonadenocarcinomas (50% o más), y son más comúnmente localizados en el duodeno y en el yeyuno que en el íleon. Los carcinomas del intestino delgado pueden ocurrir sincrónica o metacrónicamente en sitios múltiples. Los leiomiosarcomas ocurren con mayor frecuencia en el íleon. Un 20% de las lesiones malignas del intestino delgado son tumores carcinoides, los cuales ocurren con más frecuencia en el íleon que en el duodeno o el yeyuno y pueden ser múltiples. Es poco común encontrar un linfoma maligno como una lesión solitaria del intestino delgado.

Definiciones TNM •

Tumor primario (T)

TX: No puede evaluarse el tumor primario. T0: No hay evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor invade lámina propia o submucosa. T2: Tumor invade muscularis propia. T3: Tumor invade a través de la muscularis propia a la subserosa o al tejido perimuscular no peritonealizado (mesenterio o retroperitoneo) con extensión de 2 cm o menos. El tejido perimuscular no peritonealizado es, para el yeyuno e íleon, parte del mesenterio y, para el duodeno en áreas donde falta serosa, parte del retroperitoneo. T4: El tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros órganos o estructuras (incluyendo otras asas del intestino delgado, mesenterio, o retroperitoneo más de 2 cm, y la pared abdominal por medio de la serosa; para el duodeno solamente, incluye invasión del páncreas) •

Ganglios linfáticos regionales (N).

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales •

Metástasis a distancia (M)

MX: La metástasis a distancia no puede evaluarse M0: No hay metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia •

Agrupación por estadios del AJCC

Estadio 0 Tis, N0, M0

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Histología y Citología Avanzada III Estadio I T1, N0, M0 T2, N0, M0 Estadio II T3, N0, M0 T4, N0, M0 Estadio III Cualquier T, N1, M0 Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1 •

Adenocarcinoma

Estos tumores tienden a infiltrar la muscularis propia y pueden extenderse a través de la serosa hacia los órganos adyacentes como la cabeza del páncreas. La ulceración es frecuente y puede producir anemia crónica o sangrado oculto. •

Tumor carcinoide

Los tumores carcinoides se originan en las células de Kulchitsky, células enterocromafines localizadas en las criptas de Lieberkuhn. Se localizan sobre todo en íleon, dentro de los 60 cm de la válvula ileocecal, existiendo múltiples nódulos sincrónicos en el 30% de los pacientes. La distinción entre tumor carcinoide benigno y maligno esta basada en la presencia o ausencia de metástasis más que en la histología, ya que incluso los tumores malignos muestran poco pleomorfismo celular, hipercromasia o aumento de la actividad mitótica. •

Linfoma primario

Histológicamente pueden ser de bajo o alto grado, y pueden originarse en las células B o en las T. Los linfomas se derivan de los agregados linfoides en la submucosa, por lo que su distribución en el intestino es paralela a la de los folículos linfoides, siendo por lo tanto el íleon su localización más común. •

Sarcomas

Representan el 10% de las neoplasias intestinales, localizándose sobre todo en el yeyuno, en el íleon y en el divertículo de Meckel. El tipo más frecuente es el leiomiosarcoma (75%) seguido por el fibrosarcoma, el liposarcoma y el angiosarcoma.Más del 75% de estos tumores son mayores de 5 cm de diámetro. Entre los criterios de malignidad se incluyen el número de mitosis, la atipia nuclear, la presencia de necrosis y la celularidad. •

Tumores neuroendocrinos

Aquí se incluyen el gastrinoma y somatostatinoma duodenal, los carcinomas neuroendocrinos y los paraganglionomas.También se han descrito schawannomas malignos.

179

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología •

Lesiones metastásicas

El ID es el lugar del tracto GI donde más frecuentemente metastatiza el melanoma. Otros tumores como el de mama, el de pulmón o el de riñón también pueden metastatizar en el ID por vía hematógena, mientras que el tumor de ovario, el de cérvix y el de colon lo harán por extensión directa. Se han propuesto varias hipótesis para explicar la baja frecuencia de trastornos malignos en el intestino delgado: -

Proliferación rápida de las células de la mucosa (se reemplaza 1 gr. de células mucosas cada 16 minutos);

-

PH alcalino;

-

Sistema inmune local mediado por IgA bien desarrollado;

-

Tránsito mucho más rápido que en el colon, lo que limita la exposición del epitelio a carcinógenos;

-

Menos cantidad de flora microbiana;

-

Localización de la célula madre pluripotencial del epitelio (más susceptible a la transformación neoplásica) en la profundidad de las criptas, resguardada por una capa mucosa que la protege de los productos carcinógenos.

Si bien la mayoría de los carcinomas de duodeno ocurren en pacientes sin factores predisponentes, se encontró riesgo aumentado en determinadas condiciones: 1. poliposis adenomatosa familiar: la secuencia adenoma-carcinoma sería válida también en duodeno; 2. adenoma velloso (solitarios o múltiples): el riesgo de malignidad está relacionado con el tamaño (30% de los que son mayores a 1 cm son malignos); cambios carcinomatosos ocurren en un 30 a 60% de los adenomas vellosos duodenales; 3. adenomas tubulares o túbulo-vellosos: tienen riesgo aumentado de cambio carcinomatoso pero menos que los anteriores; el riesgo es mayor en pacientes con poliposis sintomática; 4. enfermedad de Crohn de intestino delgado; 5. enfermedad celíaca; 6. estados de inmunodepresión (SIDA); 7. post-gastrectomía (en el muñón duodenal); 8. enfermedad de Peutz-Jeghers. Macroscópicamente son lesiones generalmente únicas y excepcionalmente múltiples submucosas Microscópicamente los tumores están compuestos por grupos celulares o bandas rodeadas por una trama reticular a manera de nidos Se pueden detectar con facilidad concresiones de argentafinidad o argirofilia (Tincion Fontana Masson.)

180

Histología y Citología Avanzada III

Atresia. Intestino Delgado. Ref. 6222b. Una atresia intestinal (la ausencia de una abertura normal) es la falta de formación completa de una porción del conducto intestinal. Sucede con mayor frecuencia en el ileon (parte inferior del intestino delgado). También puede ocurrir en el duodeno (la parte del intestino en la cual se vacía el estómago), el yeyuno (la segunda parte del intestino que va desde el duodeno al ileon), o en el colon (el intestino grueso). El diagnóstico se puede hacer mediante un ultrasonido durante el embarazo o puede observarse durante el primer o segundo día de vida. Aparece un aumento de distensión abdominal (inflamación), el infante no evacúa las heces (defeca) y, por último, vomita las comidas. No se conoce la causa de la atresia intestinal. Las atresias también pueden ocurrir en el yeyuno y el ileon. Hay diferentes tipos de atresias del yeyuno y el ileon: abarcan desde un área pequeña de obstrucción o membrana hasta la ausencia de secciones grandes de los intestinos.

Atresia intestinal: membrana mucosa

Atresia intestinal: cordón fibroso

Atresia intestinal: defecto de vacío mesentérico

Atresia intestinal: deformidad de tipo "corteza de manzana"

Áreas múltiples de atresia intestinal

Cytomegalovirul. Intestino Delgado. Ref. 5321b. El cytomegalovirus, también conocido como CMV, es un virus, del tipo herpético, perteneciente a la misma familia del virus de la varicela (que causa dicha enfermedad) y del herpes simplex I (responsable de las úlceras bucales).

Los tipos de enfermedad por CMV Retinitis por CMV: El CMV puede dañar la parte posterior del ojo, también llamada retina. Esto puede causar visión borrosa, puntos ciegos o puntos movibles, y también ceguera. Este es el tipo más común de enfermedad por CMV en las personas con VIH. Si bien estos problemas no son mortales, en general los problemas con la visión y la ceguera son permanentes, aunque el tratamiento haya tenido éxito. Encefalitis por CMV: El CMV también puede causar daño en el cerebro. Si el CMV llega al cerebro y el sistema inmunológico no puede controlarlo, el virus puede causar la muerte en unas pocas semanas o meses. Radiculopatía por CMV: Es la enfermedad por CMV en los nervios. Esta puede causar dolor o picazón en las extremidades, especialmente en las piernas y en los pies. También puede llevar a la pérdida del control de esfínteres. Colitis por CMV: La enfermedad por CMV en el colon se asocia a menudo con síntomas de dolor abdominal, pérdida de peso, diarrea y calambres. Si el CMV se presenta an alguna de sus formas, por lo general ocurren en pacientes con menos de 50 células T. 181

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Pero la colitis por CMV, se ha observado en pacientes con un recuento de células T mayor, aún en aquellos que están recibiendo terapia anti-VIH. Gastritis por CMV: Se desarrolla cuando el CMV afecta al intestino delgado, y al estómago. Puede causar síntomas como los que se observan en pacientes con colitis por CMV. Esofagitis por CMV: Es la enfermedad causada por el CMV en la garganta, que puede causar dolor al tragar, dolor en el pecho e hipo. La afectación colónica es la más frecuente, aconteciendo aproximadamente en la mitad de los casos de infección gastrointestinal por CMV (47%) (3). Estómago (17,4%), esófago (8,7%), duodeno (21,7%) y resto de intestino delgado (4,3%) son tramos afectados en menor grado. Las lesiones producidas por el CMV son en forma de ulceraciones de la mucosa habitualmente superficiales, siendo esta consecuencia de la isquemia local que provoca la propia infección viral mediada por fenómenos vasculíticos y trombóticos a nivel de la submucosa. Disponemos de una gran variedad de técnicas serológicas que permiten detectar anticuerpos de las clases IgG e IgM frente al CMVH, de forma individual o conjunta, cuyas características se resumen en la Tabla 1. En ellas, el sustrato antigénico de la reacción es, o bien un extracto de células infectadas por la cepa AD169, o bien partículas víricas purificadas mediante centrifugación en gradiente de densidad. Las técnicas más habituales son la fijación de complemento, la inmunofluorescencia (indirecta y anticomplementaria), la aglutinación pasiva y los métodos inmunoenzimáticos (EIA). La fijación de complemento, que detecta conjuntamente IgG e IgM, adolece de falta de sensibilidad y es muy laboriosa. La inmunoflorescencia indirecta es más sensible que la fijación de complemento, permite la detección individualizada de distintos tipos de anticuerpos, pero genera falsos positivos por la presencia de receptores Fc, inducidos por el CMVH, en las células infectadas que sirven de sustrato antigénico de la reacción. La aglutinación con partículas de látex sensibilizadas con antígeno de CMV permite la detección conjunta de IgG e IgM y es sensible, específica, sencilla y rápida de ejecución, cualidades que la convierten, en su formato cualitativo, en una buena técnica de cribado. La versión cuantitativa de la técnica es también fiable para demostrar incrementos en los niveles séricos de anticuerpos. Los métodos inmunoenzimáticos, tanto los que emplean una fase sólida ordinaria como los que utilizan micropartículas (métodos MEIA), son muy sensibles, los reactivos están comercializados y los procedimientos automatizados; en general, son muy específicos y permiten cuantificar y determinar de forma individual los niveles de diferentes isotipos de anticuerpos. Además, con las técnicas inmunoenzimáticas se puede evaluar el índice de avidez de los anticuerpos IgG contra el CMVH, simplemente determinando la reactividad (absorbancia) del suero en presencia o ausencia de urea (4,58M) en el tampón de lavado y después calculando el cociente. Los EIA comerciales que detectan anticuerpos IgG frente a CMVH son, en general, muy sensibles y específicos, de modo que no hay diferencias sustanciales entre ellos en cuanto a su eficacia diagnóstica. En cambio, los EIA comerciales para IgM son problemáticos. En el mercado existen dos tipos de EIA para la detección de IgM frente al CMVH: indirecto y de inmunocaptura. Este segundo formato es, sin duda, preferible por cuanto genera menos falsos positivos, al no existir interferencia posible con el factor reumatoide, lo que permite evitar la absorción de los sueros positivos con dicho factor para confirmar su positividad, paso que sí es necesario en los EIA indirectos. La técnica de captura evita también los resultados falsos 182

Histología y Citología Avanzada III negativos de aquellos sueros con altas concentraciones de IgG, que se producen por la competición directa en la fijación al antígeno. El porcentaje de sueros con resultado de IgM anti-CMVH discordante según se utilice una técnica comercial u otra se sitúa entre un 20-30%. Las técnicas de fijación de complemento y de inmunofluorescencia han sido sustituidas por la aglutinación y los EIA en la mayoría de laboratorios de serología. En esa línea, se recomienda uno de estos métodos para la determinación de anticuerpos IgG, y el EIA de captura para la detección de IgM específicas.

Enfermedad de Crohn. Intestino Delgado. Refl 5647b. Nombres alternativos: Ileocolitis granulomatosa; Ileítis; Enfermedad Enfermedad inflamatoria intestinal; Enteritis regional.

inflamatoria

del

intestino;

Típicamente la enfermedad afecta a todo el grosor de la pared intestinal. Lo más habitual es que se manifieste en la porción más baja del intestino delgado (íleon) y el intestino grueso, pero puede ocurrir en cualquier tramo del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano, incluso en la piel alrededor de éste. Macroscopía: la lesión intestinal afecta en alrededor de la mitad de los casos un segmento comprendido por la porción distal del íleon y el ciego, le siguen en frecuencia los compromisos de un segmento de: intestino delgado, colon (colitis granulomatosa) y tracto anorrectal. Pueden estar afectados dos segmentos alejados, entre los cuales la pared intestinal está indemne. El segmento intestinal afectado mide desde unos pocos centímetros hasta más 25 cm. de longitud. Está ligeramente disminuido en su diámetro externo, con la pared engrosada y el lumen estrechado. En la superficie interna se observan úlceras superficiales lineales, unidas en trechos por úlceras transversales, que delimitan islotes de mucosa algo tumefacta; el conjunto se asemeja a una calle empedrada. Histología: hay infiltración inflamatoria crónica de la lámina propia de la mucosa, edema de la submucosa y subserosa, en las que se observan acúmulos redondeados de linfocitos. En la mucosa se observan erosiones, que luego se transforman en las úlceras lineales descritas. Algunas úlceras, muy estrechas, penetran hacia la túnica muscular (fisuras). En alrededor de la mitad de los casos se observan granulomas epiteloideos (sin necrosis) en la submucosa, subserosa y ganglios linfáticos mesentéricos. Morfología: 

Engrosamiento de la pared (Submucosa) asociado a estenosis.



Disposición lineal de las ulceraciones de la mucosa (aspecto empedrado)



Trayectos fistulosos tejido granulatorio focos supurados.



Infiltración transmural linfocitaria especialmente submucosa.



La presencia de granulomas ayuda en el Dg pero no es fundamental.



La obstrucción linfática es importante en el tipo de lesión (engrosamiento de la pared)



Se produce fibrosis en la evolución otorgándole intestinal.

rigidez a la pared

183

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Enteropatía por Intolerancia al Gluten. Intestino Delgado. Ref. 5651b. Afecta principalmente a niños y adultos jóvenes, caracterizada por intolerancia a la harina de trigo, en particular a su porción insoluble (gluten) y a un compuesto extraído de éste, la gliadina. Se manifiesta por una lesión del intestino delgado que determina malabsorción (de proteínas, grasas y vitaminas), diarrea, enflaquecimiento y retardo del crecimiento. Las lesiones y la alteración funcional desaparecen con una dieta permanente sin gluten. Se ha descrito cierta susceptibilidad familiar. Una alta proporción de los celíacos tienen antígenos HLA-B8 y HLA-DW3, que están presentes normalmente en menos del 20% de la población.

Morfología La lesión compromete la mucosa en forma difusa, aunque es más intensa en el yeyuno proximal: disminuye en el duodeno y en el íleon. La mucosa tiene un grosor normal o aumentado; sin embargo, las vellosidades están muy acortadas o ausentes, y las criptas elongadas, por lo que la arquitectura de la mucosa se parece a la del intestino grueso (Fig. 4-14). Hay menor diferenciación del epitelio superficial y de las criptas y aumento del número de mitosis en ellas. Se observa aumento del infiltrado linfocitario y plasmocitario de la lámina propia y aumento del número de linfocitos T intraepiteliales.

Patogenia Se desarrollaría en personas portadoras de genes que codifican receptores de gliadina en los linfocitos. Al unirse al receptor, la gliadina activaría un proceso que en último término daña las células epiteliales. A la destrucción del epitelio sigue un aumento de la proliferación epitelial, migración de células menos diferenciadas, que al microscopio electrónico muestran microvellosidades cortas, escasas e irregulares. La mantención de la forma de las vellosidades depende de un equilibrio entre la maduración de las células epiteliales y el crecimiento del tejido conjuntivo que la sustenta; al no haber maduración de las células epiteliales, se elonga la cripta y no se forman vellosidades. En la malabsorción intervienen los siguientes factores: menor área de absorción por acortamiento o desaparición de las vellosidades y de las microvellosidades; alteración del metabolismo de las células epiteliales; deficiencia de disacaridasa, debido a la alteración de las microvellosidades. Los pacientes con enfermedad celíaca tienen mayor riesgo de linfoma del intestino delgado.

Enfermedad celíaca. A: mucosa normal (círculos negros en el epitelio: células caliciformes), B: mucosa alterada desaparición de vellosidades, infiltración redondocelular, mitosis (cruces en el epitelio).

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Histología y Citología Avanzada III

Clasificación: La EC (Enfermedad Celíaca) presenta un gran polimorfismo desde el punto de vista clínico, bioquímico, biológico ehistopatológico, por lo que Ferguson y cols. la clasifican en: - EC activa. Que, a su vez, puede ser florida, oligosintomática y mono sintomática. - EC silente. Con atrofia de vellosidades intestinales que se normaliza con una dieta exenta degluten y que no presenta manifestaciones clínicas o éstas son mínimas. - EC latente. Pacientes con o sin sintomatología clínica, con una biopsia yeyunal normal, consumiendo gluten y que durante otro periodo de tiempo anterior o posterior tengan una biopsia. Las lesiones características, pero no específicas, son de mayor intensidad en la parte proximaldel intestino delgado, produciéndose lesiones epiteliales con atrofia vellositaria e hiperplasia de lascriptas, así como diversos cambios inflamatorios de la lámina propia. La patogenia es de tipo inmunitaria contra la proteina del del gluten. Asociada con infeccion por adenovirus tipo 12. Lo más llamativo es la alteracion de las vellosidades en el intestino delgado con atrofia vellositaria la que se revierte bruscamente luego de una dieta sin gluten. Más intensa la alteracion mientras más proximal. Infiltración linfocitaria intraepitelial con escaso infiltrado PMN con atrofia vellositaria.

Diagnostico diferencial: -

Alergias a proteinas diferentes del gluten.

-

Gastroenteritis infecciosas.

-

Sprue tropical.

-

Enf de Crhon.

-

Duodenitis cronica inespecifica.

Úlcera. Intestino Delgado. Ref. 6427b. Desde el punto de vista macroscópico, la úlcera péptica es una pérdida de sustancia a nivel de la superficie mucosa de tamaño variable, si bien la mayoría tienen un diámetro inferior a los 2 cm. Pueden ser únicas o menos frecuentemente múltiples, en este último caso suelen relacionarse con la toma de fármacos (AINEs). Su localización se sitúa allí en donde existe secreción de ácido péptica y/o mucosa gástrica ectópica. Situándose en el caso de la úlcera gástrica en el límite entre la gastritis antral y la porción secretora del cuerpo. En el 90 por ciento de los casos se localizan bien en estómago o en duodeno, aunque en un 9 por ciento pueden localizarse en ambas. Además, pueden existir úlceras a otros niveles como en el esófago, en el caso de que exista mucosa gástrica (esófago de Barrett), en el intestino delgado (especialmente en situaciones de hipersecreción gástrica) o cuando existe in divertículo de Meckel y a nivel de la boca anastomótica en estómagos operados.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Microscópicamente, la úlcera péptica se caracteriza porque la erosión de la mucosa alcanza la muscularis mucosa. Se pueden distinguir cuatro capas anatómicas: la primera o más superficial, constituida por el exudado inflamatorio con predominio de polimorfonucleares; la segunda, formada por restos tisulares necróticos; la tercera constituida por tejido de granulación; y finalmente la cuarta o más profunda, formada por tejido necrótico. Cuando existe una infección asociada por H. pylori suele asociarse una gastritis crónica, que en el caso de la úlcera duodenal tiene predominio antral y no cursa con atrofia de la mucosa; y en el caso de la úlcera gástrica, acostumbra a tratarse de una pangastritis con focos de atrofia. Además, en los pacientes con úlcera duodenal suele existir a nivel del duodeno metaplasia gástrica, lo que favorece su sobreinfección por H. pylori. Por el contrario, en las úlceras secundarias a la ingesta de AINEs no suele existir un cuadro inflamatorio de la pared gástrica, a no ser que se asocie también una infección por H. pylori.

Hemorragia. Intestino Delgado. Ref. 6419b. El sangrado gastrointestinal se refiere a cualquier sangrado que se origina en el tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el intestino grueso. El grado del sangrado puede ir de casi indetectable a agudo, severo y potencialmente mortal. El sangrado se puede originar desde de cualquier sitio a lo largo del tracto gastrointestinal, pero a menudo se divide en: •

Sangrado GI superior (considerada cualquier fuente entre la boca y el tracto de salida gástrico).

•

Sangrado GI inferior (considerada cualquier fuente localizada desde el tracto de salida gástrico hasta el ano, incluyendo el intestino grueso y delgado).

Una hemorragia gastrointestinal puede variar desde una hemorragia microscópica, en la que la cantidad de sangre es tan pequeña que sólo puede detectarse mediante pruebas de laboratorio, hasta hemorragias severas en cuyo caso lo que se expulsa es casi sangre pura. Es importante estar consciente de la presencia de una hemorragia gastrointestinal porque puede ser un indicativo de muchas enfermedades y condiciones significativas. Una hemorragia microscópica prolongada puede producir pérdidas masivas de hierro y consecuentemente anemia. La hemorragia masiva aguda puede producir hipovolemia, shock e incluso la muerte del individuo.

Infarto. Intestino Delgado. Ref. 9673b. Patogenia El infarto intestinal puede producirse por: a) trombosis o embolia de la arteria mesentérica superior o trombosis de la vena mesentérica (infarto venoso); b) por estenosis de arterias o venas mesentéricas junto a una disminución del flujo; c) en los casos de vólvulo, intususcepción o hernia estrangulada se produce compresión vascular que lleva al infarto. 186

Histología y Citología Avanzada III Morfología. El infarto es más común en el intestino delgado. Compromete un segmento definido de intestino en que todas las zonas presentan la misma lesión. Es un infarto hemorrágico transmural, con reacción inflamatoria aguda de la serosa (peritonitis). La invasión del tejido desvitalizado por bacterias del lumen determina gangrena y peritonitis purulenta. Isquemia intestinal: Es una patología poco frecuente. Más común en la gente de edad avanzada.

Clasificación: ­

Aguda o Crónica.

­

Arterial o Venosa.

A las 6 horas hay necrosis la cual deriva si no hay tratamiento en una perforación y peritonitis generalizada agravada por un cuadro de íleo mecánico de tipo equivalente. El asa se encuentra dilatada, inerte, de color rojo vinoso o verde. A la sección la pared está engrosada por edema, el contenido es hemorrágico y la mucosa está esfacelada.

Mycobacter Avium Complex. Intestino Delgado. Ref. 5320b. El Mycobacterium avium y el Mycobacterium intracelular son dos bacterias estrechamente relacionadas, pues pertenecen al grupo denominado como MAC (Mycobacterium Avium Complex), se caracterizan por no tener virulencia en huéspedes inmunocompetentes pero pueden causar infecciones diseminadas en 15 a 40% de los pacientes con SIDA. Infecciones oportunistas con Mycobacterium avium intracelular (MAI) en pacientes inmunosuprimidos severamente con número de linfocitos CD4 (+) menor de 60 células/mm3 se reportan frecuentemente.La mayoría de las infecciones ocasionadas por esta bacteria se originan en el tracto gastrointestinal aunque algunas veces se inicia en el pulmón.

Las infecciones por el MAI son usualmente diseminadas en órganos del sistema reticulo endotelial causando agrandamiento de los ganglios linfáticos, hígado y bazo. El compromiso del tracto gastronintestinal por el MAI es usualmente parte de una infección diseminada y está asociada con diarrea crónica, dolor abdominal y baja de peso o ser asintomática. La mayoría de las veces es diagnosticada por hemocultivo. La infección del intestino delgado puede ser detectada por biopsia duodenal de manera más rápida que por cultivo debído al bajo crecimiento de la Micobacteria. Cuando el MAI compromete la mucosa duodenal puede aparecer blanquecina, edematosa y friable con una fina nodularidad producida por la infiltración de macrófagos con el Mycobacterium Microscópicamente: la Vellocidad Duodenal se muestra por debajo del epitelio de cubierta manto de histiocitos con citoplasma grumoso. La Coloración de Ziehl Neelsen Areas muestra eosinófilas que corresponden a los acúmulos intracitoplasmáticos de BAAR. El diagnóstico diferencial del MAI incluye Xanthelasma, en esta entidad se puede observar que la lámina propia contiene colecciones localizadas de histiocitos vacuolados, que tienen un núcleo pequeño a diferencia de los histiocitos del MAI que contienen un material como papel arrugado que son el conglomerado de bacilos dentro de su citoplasma. Otro diagnóstico diferencial para el MAI es la enfermedad de Whipple que a la patología muestra vacuolas grasas e infiltración neutrofílica estando ausente estos hallazgos en los casos de MAI. 187

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Tumor Estromal Gastrointestinal. Intestino Delgado. Ref. 6105b. Los tumores estromales forman un grupo heterogéneo pobremente comprendido y de muy baja frecuencia; constituyen entre 1% y 3% de las neoplasias del estómago y dentro de ese grupo los de diferenciación epitelioide son todavía más infrecuentes; las características epidemiológicas son comunes para todos los tumores estromales del tracto gastrointestinal. Se pueden originar a partir de la muscular propia, de la muscularis mucosae o de la pared de un vaso sanguíneo. El 60% son endofíticos, crecen hacia el lumen gástrico y la penetración y ulceración son frecuentes. En 30% de los casos el patrón de crecimiento es exofítico (exogástrico); éstos usualmente son de curso asintomático; por esta razón alcanzan gran tamaño y pueden extenderse hasta el ligamento gastrocólico y hacia el omento; a veces su única conexión con el estómago es un delgado pedículo; ocasionalmente crecen en las dos direcciones (en reloj de arena). La localización más frecuente de tumor epitelioide benigno es la porción media y distal del estómago y hacia la pared anterior, en tanto que los de localización proximal, generalmente malignos, se localizan en el cardias o el fondo y hacia la pared posterior. A la microscopia las células neoplásicas son redondas, con abundante citoplasma claro o vacuolado de aspecto epitelioide, con núcleo central con tendencia a formar nódulos y a organizarse alrededor de vasos sanguíneos; se observan también, en menor proporción, células de aspecto fusiforme, las cuales coexisten en nódulos adyacentes con las células de aspecto epitelioide; se debe anotar que el aspecto epitelioide de las células es un artefacto de fijación, el cual no está presente cuando se utilizan técnicas de fijación diferentes a la formalina. La neoplasia puede tener características típicas del leiomioma común, incluidos los cambios degenerativos; en ocasiones se observan células con patrón en anillo de sello, lo cual puede llevar al diagnóstico erróneo de un liposarcoma o de un carcinoma, pero sus vacuolas con coloraciones especiales son negativas para mucosustancias, grasa o glicógeno, lo cual facilita el diagnóstico diferencial. Los avances en inmunohistoquímica permiten realizar una clasificación muy exacta de estos tumores basada en su histogénesis e independiente de su patrón histopatológico. Existen tres grupos bien definidos de tumores estromales del tracto gastrointestinal: los de origen miogénico, los de origen neural y los tumores estromales con marcadores negativos para músculo liso y para tejido neural. En los primeros, la inmunorreactividad es variable, sólo el 50% de los tumores de músculo liso gástricos son desmina positivos; también es variable la inmunorreactividad para actina. Los del segundo grupo de origen neural son S100 positivos y se subclasifican según sus características histopatológicas en schwannomas y en tumores de nervio autonómico; es importante establecer la diferenciación entre estos dos subtipos, ya que los schwannomas son generalmente benignos, en tanto que aproximadamente el 50% de los tumores de nervio autonómico son malignos. El tercer grupo está constituido por los tumores estromales gastrointestinales con marcadores negativos para músculo liso y para tejido neural, que tienen un prototipo inmunohistoquímico característico, son CD34 positivos y CD117 (Ckit) positivos, marcadores que son siempre negativos en los dos grupos anteriores. Otra característica observada en este último grupo es la presencia de una mutación a nivel del gen C-kit, localizado en el brazo largo del cromosoma 4, la cual se expresa en estos tumores independiente de su comportamiento biológico.

188

Histología y Citología Avanzada III

Yeyuno Normal. Intestino Delgado. Ref. 5576b. No existe ninguna línea divisoria entre el yeyuno y el ileon. Se pasa imperceptiblemente de uno a otro. La luz del íleon es más estrecha y el diámetro total de su pared es más delgada que la del yeyuno. El yeyuno es más ancho, más vascularizado que el ileum, la porción que le sigue, y no esta separado del mismo por ninguna estructura anatómica. Sólo los pliegues circulares bien desarrollados y numerosos del primero se hacen menos prominentes en las zonas distales del intestino y están casi ausentes en el ileum terminal. Los nódulos linfáticos son escasos en el yeyuno, en contraste con el ileum. Caracteriza al intestino delgado la disposición de la mucosa en vellosidades con forma de dedos de guante, con un borde en forma de cepillo que constituyen las microvellosidades. Estas células llamadas enterocitos se renuevan a partir de los enteroblastos que migran desde las bases de las criptas, con un promedio de vida de alrededor de dos días. Se ha calculado que cada célula epitelial contiene unas mil microvellosidades. Esta estructura especializada brinda una superficie total para la absorción de los nutrientes entre doscientos a quinientos m2. Dicha estructura no esta distribuida uniformemente en el intestino. Aproximadamente el 50% del área total se encuentra en el 25% de la parte inicial. La totalidad de la superficie mucosa del intestino delgado (capa más interna), está cubierta por las vellosidades intestinales. Los valles entre las vellosidades albergan las llamadas criptas. La relación de la altura de las vellosidades y las criptas es de tres a uno. Toda la superficie interna está recubierta por una linea única de células epiteliales. La pared interna del intestino se divide, como el resto del aparato digestivo tubular, en cuatro capas: ­

la túnica serosa, derivada del peritoneo, comprende la capa más externa.

­

la túnica muscular, con sus dos cubiertas, la externa longitudinal y la interna circular.

­

la submucosa que conecta la mucosa con la muscular, en ella se encuentran los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios.

­

la túnica mucosa, que constituye la cubierta interna del intestino delgado. La mucosa se distingue por la presencia de pliegues circulares, que se proyectan a la luz del intestino. Estos pliegues son permanentes y al contrario de los pliegues del estómago no desaparecen al distenderse. Algunos de estos pliegues han sido denominados válvulas conniventes válvulas de cierre - a pesar que no actúan como verdaderas válvulas. La superficie de los pliegues esta recubierta por delgadas proyecciones en forma de dedos de guante, las vellosidades.

189

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología La mucosa puede ser dividida en: ­

la muscular de la mucosa, que separa la mucosa de la submucosa.

­

la capa media, lámina propia, que contiene importantes elementos celulares para la producción de anticuerpos fundamentales para la respuesta inmune del intestino.

­

la capa interna de la mucosa, consiste en una lámina continua de una sola capa de células epiteliales cilíndricas que reviste tanto las criptas como las vellosidades

El epitelio de las criptas está compuesto por no menos de cuatro tipos celulares diferentes:

Células de Paneth (forman parte de la respuesta inmunológica), caliciformes, indiferenciadas y endocrinas. Los cuatro tipos celulares epitaliales que forman las criptas son células secretoras activas. El epitelio que reviste las vellosidades intestinales está compuesto por células absortivas calciformes y unas pocas endocrinas entre otras. Las células absortivas son cilíndricas, altas con núcleos localizados en su base. La superficie que presentan al contenido intraluminal aumenta unas 30 veces, por las numerosas microvellosides que forman el ribete en cepillo de su superficie luminal.

190

Histología y Citología Avanzada III

En la membrana de la microvellosidad se han localizado enzimas encargadas de hidrolizar los disacáridos de la dieta a monosacáridos y polipéptidos a aminoácidos y dipéptidos. La membrana plasmática que recubre las vellosidades está en contacto directo con el contenido de la luz. La principal función conocida del epitelio de las criptas consiste en la renovación celular y secreción endocrina de agua y iones La principal función del epitelio vellositario es la absorción.

191

UNIDAD DIDÁCTICA IV ESTUDIOS CITOLÓGICOS E HISTOLÓGICOS DE LA PIEL.

Histología y Citología Avanzada III

4.1 Generalidades Métodos de diagnóstico en microscopía tisular: Una lógica sucesión de eventos debe anteceder al diagnóstico histológico. Ellos pueden simplificarse así: A. Síntesis de hallazgos microscópicos: La lectura de una biopsia se basa en la percepción del todo (arquitectura) y en el detalle de cada célula (citología). Entre ambas se usa el microscopio en bajo y alto aumento. El bajo aumento puede enrumbar exitosamente el diagnóstico, mientras que una concentración desmedida en los caracteres citológicos puede oscurecerlo. En uno u otro enfoque se busca: Arquitectura (A bajo aumento) localización anatomica e histológica: área, contornos relaciones componentes, diferenciación. Citología (A alto aumento) componentes, diferenciación, tipia o atipia. B. Análisis de patrones: Clasificando signos histológicos se alcanza una reducción de las posibilidades diagnósticas a unas pocas alternativas que compartan un mínimo común denominador de rasgos microscÓpicos. Las tablas de contenidos de los libros de texto o sus clasificaciones de principiode capítulo ofrecen, a menudo, tanto la lista de entidades nosológicas aceptadas como las clases que las engloban. Si estas clases se basan en criterios histológicos son, entonces, patrones de enfermedad que pueden ser usados en el diagnóstico bajo el microscopio. C. Correlación Patológico– Clínica: El Técnico debe intentar este proceso a cada paso de la recolección de datos microscópicos. Lo ideal es deducir con la mayor precisión posible los rasgos clínicos de la lesión sobre la base de los rasgos histológicos. D. Aplicación de criterios específicos o patognomnicos para una entidad en particular. E. E) Correlación clínico –patológica. Esta correlación debe intentarse sólo al final del proceso de diagnóstico morfológico. La meta es evitar los prejuicios, aun si correctos, que podrían resultar de los datos anamnésicos, históricos y demográficos. F. F) Diagnóstico diferencial. En este proceso se trata de la exclusión de entidades parecidas o aproximadas a la que nos ocupa como diagnóstico verdadero. G. G) Enunciación del diagnóstico. El diagnóstico puede ser descriptivo o nominal, pero en cualquier caso no debe ser forzado en una categoría preexistente si no es posible. El diagnóstico descriptivo no debe consistir en una lista de signos microscópicos. El clínico ha enviado la muestra de tejido, por así decir una embajada de su paciente, con una comprensión incierta del problema en muchos casos (otros que los de biopsia confirmatoria o documental) y no es justo responder con una salva de signos. Esto es equivalente a reducir el método histopatológicoa su mínima expresión, una de simplicidad casi inútil.

195

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología



4.2 Tipos de diagnósticos y su manejo

El diagnóstico que se ofrece en Dermatopatología se basa en el reconocimiento de la imposibilidad, el desconocimiento, la incertidumbre o la certeza que se tenga con respecto a las imágenes histológicas recabadas en el examen microscópico del paciente.De allí tenemos varias posibilidades de enunciación a) El diagnóstico imposible: Es aquel que "no se puede" hacer. Sea por insuficiencia o deterioro del especimen, se debe saber hasta dónde llegar con cada lote de material tisular. De ese punto en adelante, vale la pena recomendar el mejorarel procesamiento técnico del especimen y la repetición de la biopsia. b) El diagnóstico desconocido: Ocurre que a veces, simplemente "no se sabe" qué quieren decir los hallazgos tisulares. El siguiente paso es tratar de lograr un diagnóstico presuntivo (estudiando fotos y textos, revistas y memorias y todo lo que nos coloque otra vez en situación de estudiante). c) El diagnóstico presuntivo: Es aquel en que "no se está seguro". Se sugiere tratar de lograr, de menos a más, o un diagnóstico de conducta biológica (si es tumor, si benigno maligno), o un diagnóstico de patrón o de alternativas diagnósticas o uno de preferencia (sobre una lista más larga de posibilidades) o, cuando menos, un diagnóstico provisional (estimado según lo mejor de la situación histológica y clínica). d) El diagnóstico específico. Aún si se tiene certeza, confirmar con otras técnicas morfológicas, tanto bioanalíticas o clínicas, el diagnóstico a propósito. Como ejemplo, puede diagnosticarse psoriasis pustulosa a la primera lectura de la lámina histológica, pero no está de más descartar hongos y bacterias con coloraciones especiales, aunque a primera vista el proceso adicional parezca redundante e innecesario.

4.3 Análisis de Lesiones Proliferativas 1) Se tratará primero de identificar la localización anatómica del proceso (y del especimen) con el fin de evocar desde estadios tempranos del diagnóstico las posibilidades clínicas por venir. 2) Este es el primer paso en puntualizar la localización histológica de los eventos tisulares, el establecimiento de un croquis que defina el panorama global y permita alojar futuros detalles histológicos. 3) En el caso de tumores, el área ocupada por la lesión y su forma, además de predecir (retrospectivamente) la morfología clínica del proceso, es una indicación de su tendencia biológica, ya comedida y benigna, ya desmedida y maligna. 4) Los contornos del área tumoral, hacia a dónde se extiende, son otros indicadores de conducta clínica. 5) El tumor establece relaciones entre sus subunidades organizativas, sean éstas lóbulos, agregados de otra naturaleza o masas sólidas. De esos modos de interacción, puede deducirse mucho de benignidad y malignidad.

196

Histología y Citología Avanzada III 6) En su forma comunitaria, el tumor puede ser descrito de acuerdo a elementos dominantes o repetitivos en sus células. Estos caracteres pueden ser llamados componentes y comienzan a ser híbridos de hallazgos arquitectónicos y citológicos. 7) ¿a qué linaje celular o tejido normal se parecen las células proliferantes? De esta respuesta depende la definición de diferenciación, uno de los constituyentes más importantes del Diagnóstico. Diferenciación es identidad. 8) La presencia o ausencia de atipia es tradicionalmente un marcador de conducta biológica, pero debe tomarse en el contexto de la arquitectura, que en última instancia es el orden de magnitud más cercano a Ia realidad clínica. 9) Si se reúnen criterios y ellos son compartidos por ciertos tumores, el patrón de la proliferación está establecido. 10) Si todo lo anterior es exitoso, un diagnóstico específico o aproximado es posible.

4.3.1 Localización Anatómica La determinación del lugar del proceso sin leer la historia clínica prepara la mente diagnóstica para los siguientes pasos del diagnóstico. Entre los rasgos más salientes de cada área corporal tegumentaria están: cuero cabelludo (pelos gruesos y profundos), cara y cuello (glándulas sebáceas prominentes y altas en la dermis), tronco y porciones proximales de las extremidades, piernas y dorso de los pies (dermis gruesa y de pocos folículos o, si muchos, separados) áreas acrales (palmas, plantas) (gruesa capa córnea ortoqueratótica), uñas (matriz con zona queratógena y lámina ungueal), áreas axilares, púbica y genitales (glándulas apocrinas prominentes, folículos terminales profundos), otras áreas periorificiales (conjuntival, nasal, bucal, anal) (mucosa escamosa sin dermis sino submucosa, ausencia de anexos).

4.3.2 Localización Histológica Se delineará la situación de la proliferación con respecto a linderos microscópicos normales o preservados: 1. Profundidad: superficial - superficial y profundo - profundo. a) Relación con la epidermis: •

Intraepidérmico - Paraepidérmico (debajo pero en contacto con la epidermis).

•

Subepidérmico (debajo pero sin contacto con la epidermis).

•

Metaepidérmico (dérmico y/o subcutáneo).

4.3.3 Área Se define cómo se organiza el tumor respecto al espacio en general: 1. Tumor sólido: •

Cohesivo (trabéculas, cordones, nidos, fascículos, placas);

•

No cohesivo (células dispersas, haces laxos).

197

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología 2. Tumor parcial o predominantemente formador de espacios: •

Crateriforme – quístico (mayoritariamente quístico; papilar);

•

Cribiforme (sólido pero "acribillado" por luces);

•

Tubular o ductular (con luces rodeadas por cerco de células epiteliales);

•

Acantolítico o pseudoacantolítico (espacios que siguen a la desintegración, por derrumbamiento, del epitelio);

•

Vascular (espacios rodeados por una capa endotelial).

4.3.4 Contornos La silueta y los ejes de crecimiento de un tumor pueden indicar la tendencia destructiva (e invasiva) o de crecimiento estable y no destructivo de una proliferación: 1. Extensión vertical del tumor: •

Exofítico (hacia fuera);

•

Endofítico (hacia dentro);

•

Exoendofítico (en ambas direcciones).

2. Extensión horizontal del tumor: tumor de tope y/o fondo plano (sea delgado o grueso). 3. Extensión radial del tumor: •

Nodular (si es pequeño);

•

Tumoral (si es grande).

4.3.5 Relaciones Estos rasgos reflejan la relación "ecológica" del tumor consigo mismo y con su huésped: 1. Relación con el espacio. ­

­

198

Si la lesión es benigna, tiende a ser:

•

Pequeña

•

Simétrica

•

Bien circunscrito

•

A menudo cuneiforme

•

Superficial (de tope "liviano")

•

Orientada verticalmente.

Si es una lesión maligna, tiende a presentarse: •

Grande

•

Asimétrica

•

Mal circunscrita

•

Generalmente no cuneiforme

•

Superficial y profunda (de fondo "pesado")

•

Orientada horizontalmente.

Histología y Citología Avanzada III 2. Relación entre células proliferantes. ­

­

Es una lesión benigna, los agregados de células proliferantes son: •

Bien delimitados y regulares en tamaño y forma.

•

Buena diferenciación.

•

Maduración en profundidad (núcleos pequeños en la base).

Si es lesión maligna, estos agregados tienden a ser o a presentarse como: •

Colecciones difusas (placas) mal delimitadas e irregulares en tamaño y forma

•

Diferenciación escasa o nula

•

Inmadurez en profundidad.

3. Relación con el estroma: ­

­

La lesión benigna tendra: •

Proporción similar o mayor de estroma

•

Márgenes lisos y redondeados

•

Si hay hendiduras artefactuales, son entre tejido conectivo

•

Fácilmente enucleable

•

Tejido fibroso periférico compacto o comprimido ("cápsula")

•

Sus células no disecan en "filas indias".

En contraste, una lesión maligna se caracteriza por: •

Escaso estroma

•

Márgenes irregulares y dentellados

•

Si hay hendiduras artefactuales, son entre neoplasia y tejido conectivo

•

No enucleable

•

Tejido fibroso periférico no compacto

•

Sus células disecan la dermis en "filas indias".

4. Relación con estructuras preexistentes: ­

En una lesión benigna, hay indemnidad de anexos, nervios y vasos sanguíneos.

­

La lesión maligna, en cambio, se acompaña de destrucción de anexos e involucración neoplásica de nervios y de vasos sanguíneos.

5. Relación con el tiempo



­

La lesión benigna no tiende a ulcerarse o a mostrar necrosis.

­

La lesión., maligna tiende a ulcerarse, y a mostrar necrosis, tanto de celulas individuales como e grupos celulares, o necrosis en masa.

199

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

4.3.6 Componentes Un tumor puede describirse, 1. Según la configuracion de Ias celulas: •

Escamoides

•

Basoloides

•

Fusiformes

•

Redondas

•

Cuboidales o cilíndricas

•

Epitelioides

•

Mixtas.

2. Segun el caracter del citoplasma de sus celulas, como de células: •

Granulares

•

Claras

•

Pagetoides

•

Pigmentadas.

3. Según el tamaño celular, como de células: •

Pequeñas o grandes.

4. Según un cambio estromal dominante, como de aspecto o estroma: •

Pseudoinflamatorio

•

Postregresivo (con regresión);

•

Fibrosante (desmoplástico, si predominan los fibroblastos, o esclerosante, si es el colágeno el que abunda en la estroma excesivo).

•

Mixoide y/o condroide

•

Calcificante

•

Osificante

•

Con depósitos (por ejemplo: melanina, amiloide).

4.3.7 Diferenciación La diferenciación es la identidad manifiesta de la neoplasia o problema proliferativo. Son las pistas que indican, más que de dónde viene (mejor llamada histogénesis) a dónde ha lIegado y a qué tejido se parece la neoformación. Estas pistas son de varias índoles pero cada una, en conjunto y hasta separadas, indican diferenciación (después de un diagnóstico de benignidad o malignidad, esta diferenciación es la meta más importante del diagnóstico microscópico): Diferenciación celular: Sean caracteres nucleares o citoplasmáticos, estos rasgos descubren, casi siempre sin estudios especiales, el parecido del tumor con una línea celular normal y, a menudo, el origen del tumor. Entre los signos de diferenciación celular están, como ejemplos, los puentes intercelulares y la presencia de abundante queratina en los tumores escamosos, la producción de mucina en los tumores glandulares y la expresión de melanina en las neoplasias melanocíticas.

200

Histología y Citología Avanzada III Diferenciación tisular: Si a la vez, las células tumorales se agrupan entre sí y con el estroma en modos característicos, cierta diferenciación puede ser deducida de esta conducta comunitaria. Las perlas córneas indican carcinoma escamocelular, las empalizadas de células basoloides apuntan a carcinoma basocelular, y la formación de glándulas revela un adenoma o un carcinoma anexial. Diferenciación especial: Frecuentemente, ciertos arreglos particulares, mas allá la histología normal de los tejidos participantes, o la inducción de estructuras nuevas necesariamente tumorales per se definen a un tumor. Un hamartoma, por ejemplo, nevus sebáceo de Jadassohn, contiene los mismos elementos del tejido normal pero organización y en proporciones equivocadas. Un dermatofibroma se acompaña intentos abortivos de hiperplasia folicular en la epidermis de su superficie.

de no un en de

Diferenciación histoquímica e inmunoquímica: Cada línea celular, ya normal, ya neoplásica, presenta un perfil químico e inmunológico que le es con frecuencia idiosincrático. Estos eventos inmuno e histoquímicos pueden superponerse a tumores que originalmente no expresaban el perfil. Un melanoma expresa proteína S100 que la revela el método de la inmunoperoxidasa y contiene melanina que se confirma con coloración especial de Fontana-Masson. El sarcoma de Kaposi casi invariablemente se acompaña de hemosiderina, revelada con la coloración del Azul de Prusia, ya que se caracteriza por ser hemorrágico desde su comienzo. Diferenciación ultraestructural: Lo que se ve en microscopía de luz, se ve más grande con un microscopio electrónico y a veces esto ayuda a definir el diagnóstico de un tumor. Después que se combinan los componentes arriba mencionados que indican diferenciación, puede clasificarse a un tumor como de diferenciación: 1. Epitelial: •

Queratinocítica (epidérmica);

•

Anexial (folicular, sebácea, ecrina, apocrina);

•

Neuroectodérmica (de células de Merkel).

2. Mesenquimal •

Fibroconectiva

•

Neural

•

Muscular

•

Endotelial y peritelial

•

Adiposa

•

Tenosinovial

•

Cartigilanosa

•

Ósea

•

Linfohematopoyética (linfoide, hemática, histiocítica, mastocítica).

4.3.8 Presencia o Ausencia de Atipia Aunque la atipia engloba muchos caracteres microscópicos que desvían la apariencia del tejido de la norma (tipicidad), se usan casi exclusivamente las alteraciones nucleares y la presencia de mitosis, sobre todo si son anormales para descubrir una probabilidad de malignidad. Debe entenderse que estos rasgos usados fuera de contexto 201

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología arquitectural pueden fallar en indicar malignidad. De hecho, algunas lesiones benignas pueden exhibirlos. Aun así, una lesión maligna tiende a mostrarlos más a menudo, más intensamente y más ampliamente.

Cambios nucleares Las células son típicas si lucen aproximadamente como las de un tejido normal o atípi-cas si sus núcleos están agrandados, más si lo están irregularmente (pleomorfismo), o aparecen hipercromáticos, con membranas o cromocentros heterogéneos, o con nucleolos prominentes o duplicados.

Mitosis Las mitosis normales en piel son raras, excepto si se observan en la capa basal de la epidermis o de la raíz de los folículos pilosos. En otra circunstancia, su incremento es alarmante aunque algunas situaciones reaccionales o reparativas pueden acompañarse de un exceso de mitosis. Si las Mitosis son prominentes o aberrantes, hay buena posibilidad que la lesión proliferativa que las contiene sea maligna.

4.3.9 Patrones La denominación de patrones, que es el siguiente paso, quizás el esencial en el diagnóstico, depende de la combinación variable por el Técnico de algunos o todos los elementos descriptivos nombrados arriba: 

Neoplasia (benigna o maligna)



De células



De aspecto o estroma



Diferenciación

Los patrones tumorales más reconocibles y que pueden englobar la mayoría de las posibílidades diagnósticas son: Tumores de células escamosas: Carcinoma escamocelular, queratoacantoma. Tumores de células basales: Carcinoma basocelular, tricoepitelioma, poroma ecrino. Tumores de células pigmentadas: Nevos melanocíticos y melanoma; carcinoma basocelular pigmentado y queratosis seborréica. Tumores de células pequeñas: Linfomas, leucemias, carcinoma de células de Merkel. Tumores de células fusiformes: Nevos de Spitz y de Reed, leiomioma, histiocitoma fibroso (dermatofibroma), dermatofibrosarcoma protuberans. Tumores de células claras: Hidradenoma (ecrino) de células claras, carcinoma escamoso in situ. Tumores glandulares: Adenomas de glándulas sudoríparas y de folículos, adenocarcinomas primarios y metastásicos.



202



Histología y Citología Avanzada III

4.4 Análisis de Lesiones Inflamatorias El diagnóstico de las enfermedades inflamatorias de la piel sigue un método parecido al anteriormente expuesto para el diagnóstico de tumores y otras lesiones proliferativas.

4.4.1 Localización Anatómica La sistematización es similar a la de la sección de lesiones proliferativas.

4.4.2 Localización Histológica Un proceso inflamatorio puede asentarse microscópicamente en: 1. Epitelio a) Epidermis: Puede ser en posición intracorneal o intraepidérmica. b) Epitelio, luz y contenido de anexos: folicular, ecrino, apocrino. 2. Dermis a) Profundidad: A nivel superficial, superficial y profundo, o solamente profundo. b) Localización predominante: El proceso puede residir en el intersticio, en los vasos sanguíneos (ya sea a su alrededor o perivascular, o dentro de sus luces o intravascular, o en ambos sitios (pared y luz). Los cambios pueden predominar en la interfase de la dermis con el epitelio epidérmico o anexial, o ésa de la dermis con el subcutáneo. 3. Subcutis a) Compartimiento: Simplificadamente, los procesos se localizan en septos fibrosos del subcutáneo (septal) o en los lóbulos adiposos (Iobulillar) o enambos lugares (mixto). b) Localización Tisular: Dentro delos espacios arriba nombrados, los cambios pueden si tuarse en el intersticio o en el intersticio y en sus vasos sanguíneos (tanto pequeños como grandes) o solamente en los vasos sanguíneos.

4.4.3 Area 1. Distribución: Ladispersión o concentración de los cambios inflamatorios, particularmente en su aspecto de infiltración celular, de finirá descriptores tales como infiltrado focal, multifocal, difuso o nodular. 2. Configuración: Además de la organización general y común descrita arriba, algunos infiltrados celulares inflamatorios se disponen, adicionalmente, en banda y son llamados liquenoides, o en cuña. A estos últimos se les conoce como infiltrados cuneiformes o en abanico.

203

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

4.4.4 Componentes Este es el análisis más definitorio de una lesión inflamatoria. Engloba los siguientes cambios: ­

­

Generación y necrosis: 

Fenómenos exudativos (humorales y celulares).



Fenómenos proliferativos (epiteliales, fibroconectivos y vasculares).

Depósitos: Presencia de agentes vivos (micro y macroorganismos).

4.4.5 Signos Esta semiología al lado del microscopio aplica los fenómenos arriba nombrados a diversos compartimientos cutáneos.

Signos epiteliales 1. Degeneración y necrosis: Estos son desórdenes profundos e irreversibles, a menudo letales de los queratinocitos y de la epidermis. Entre ellos están: 

Necrosis coagulativa unicelular o confluente:

Queratinocitos hialinos sin brillo (no queratinizados) de reciente y abrupto deceso. Ultimamente, se le conoce como apoptosis, particularmente cuando se estima fisiológica pero también si es patológica (como en los cuerpos de Civatte del liquen plano). La necrosis de queratinocitos aislados rodeados de linfocitos es conocida como satelitosis. 

Degeneraciones vacuolar, balonante y reticular:

Queratinocitos ahuecados, abombados o deshechos y desfibrilados, en vías de desintegración tisular. 

Vesiculación:

Cavitación en epidermis, rodeada por queratinocitos por todos lados. 

Palidez epidérmica:

Aclaramiento tintorial que contrasta con el "color" normal de la epidermis habitual. 

Maceración:

Palidez epitelial asociada con edema extraceIular. 

Erosión:

Pérdida de queratinocitos superficiales que deja una concavidad llana. 

Ulcera:

Pérdida local de todos los queratinocitos epidérmicos.

2. Exudación: Es la deposición de productos humorales dentro o fuera de los queratinocitos, varían entre: 

Espongiosis:

Edema extraceIular (exoserosis), o no sistematizado en la epidermis, o focalizado en acrosiringio (espongiosis de miliaria) y folículo (espongiosis folicular).

204

Histología y Citología Avanzada III 

Exocitosis:

Presencia de células exudadas en la epidermis. Puede ser exocitosis de linfocitos (la más frecuente), de neutrófilos y de eosinófilos (también llamada espongiosis eosinofílica, si se acompaña de edema extracelular). ­

Vesiculación: Cavidad de la epidermis o epitelio anexial con fluido edematoso.

­

Pustulación: Cavitación de la epidermiso del epitelioanexial, llena con fluido purulento.

­

Escamo-costra: Mezcla de capa córnea paraqueratótica con plasma o suero.

­

Costra: Plasma o fibrina coagulados encima de epidermis degenerada, erosionada o ulcerada.

­

Inpetiginización: Adición de piocitosy neutrófilos a una costra o escamocostra en asociación con bacterias de infección secundaria.

­

Hemorragia o Extravasación de eritrocitos y plasma, con deposición de fibrina y, más tardíamente, de hemosiderina.

3. Alteraciones disproliferativas. En este tipo de signo Histológico hay trastorno más estable y duradero de la estructura de la epidermis. 

Atrofia Pérdida de celularidad o de masa en el epitelio. En la epidermis incluye una atenuación o aplanamiento de los mamelones epiteliales, con o sin reducción del número de capas celulares. En folículos, puede ocurrir en el infundíbulo, sobretodo si hay hiperqueratosis ostial. Los folículos también se atrofian fisiológicamente durante las fases del catágeno y telógeno, pero pueden atrofiarse permanentemente en casos de alopecia androgenética y alopecia areata.



Hiperplasia Es el engrosamiento epidérmico del epitelio anexial con incremento de queratinocitos. Puede ser: ­

Hiperplasia acantósica: Es el engrosamiento de la capa espinosa de la epidermis, sin elongamiento de los mamelones epiteliales.

­

Hiperplasia papilada o papilar: Su rasgo esencial es la protusión digitiforme de la epidermis. Es hiperplasia digitada si la epidermis está engrosada, y papilomatosis, si la epidermis es delgada y casi normal (esta hiperplasia se caracteriza por rugosidades parecidas a torres largas y cónicas de iglesia protestante). Una variedad de hiperplasia digitada de grosor exagerado es la hiperplasia verrugosa, muy probablemente un proceso precanceroso o tempranamente canceroso que puede confundirse con leucoplasia si estuviese en mucosa escamosa.

­

Hiperplasia de células basales: Puede carecer de atipia o presentar células pleomórficas, hipercromá-ticasy hasta mitósicas. Esto último hace lucir a la epidermis como atípica, ocasionalmente en grados que son difíciles de distinguir de verdaderos cambios neoplásicos (a esta situación se le conoce como atipia de irritación o regenerativa).

205

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología



­

Hiperplasia psoriasiforme: El alargamiento de los mamelones epiteliales define a esta hiperplasia epidérmica, quizás la más frecuente. Se le llama regular si los mamelones se elongan similarmente, e irregular si crecen de diferentes longitudes y anchuras. En ocasiones, la hiperplasia regular de la epidermis puede ser de células pálidas o claras (algunos llaman a esto acantosis de células pálidas, una de cuyas expresiones es el acantoma de células pálidas).

­

Hiperplasia asociada a infiltrado liquenoide: El epitelio así afectado aparece dentado y en íntimo contacto con este tipo especial de inflamación (particularmente presente en liquen plano). Hiperplasia pseudocarcinomatosa: No solamente esta hiperplasia es gruesa y profunda sino irregular, tanto así que evoca sospechas de carcinoma. La hiperplasia verrugosa puede considerarse también dentro de esta categoría.

­

Hiperplasia en collarete: Los anexos, particularmente los conductos ecrinos, pero también la epidermis, pueden crecer en cincho y arropar procesos dérmicos, tales como el granuloma piogénico y el liquen nítido.

­

Hiperplasia inductora de folículos y/o glándulas sebáceas: por encima de los dermatofibromas (una proliferación no probadamente neoplásica en todas sus presentaciones), el epitelio puede incitar a la formación de folículos pilosos abortivos y hasta de glándulas sebáceas. Estas últimas también pueden ser inducidas en números anormales por algunos nevus intradérmicos papilomatosos.

­

Seno, quiste y fistula: Estas son dilataciones variables de estructuras foliculares bajo los influjos de diversos procesos inflamatorios. El comedón, más si se ve como continente que como contenido, es tal microquiste de retención, así como lo es el milium. Los quistes de retención no neoplásicos también pueden derivar de estructuras ecrinas.

Hiperqueratosis: Es el incremento de la capa córnea. Tiene variedades que incluyen: ­



Paraqueratosis. Hay exceso de capa córnea pero ésta es nucleada. Puede presentarse en montículo, en láminas paralelas, de modo confluente o alternante (con capa córnea normal u ortoqueratónica). Si la paraqueratosis alterna, puede hacerlo en sentido horizontal o vertical. Adicionalmente, la paraqueratosis puede con tener neutrófilos o células disqueratónicas o apoptóticas o esas de hiperqueratosis epidermolítica. Un tipo especial de paraqueratosis en columna es conocida como lamela cornoide (que caracteriza a las poroqueratosis). Cuando la cornificación es macronucleada, una hiperplasia viral, como la de la verruga vulgar, debe ser sospechada. ­

206

Orloqueratosis. El exceso de capa córnea anucleada puede ser entramado (como tejido de mimbre), laminar (si es estratificado) o compacto (si se densifica y hace sólido).

Trastornos de la capa granulosa. Estos se ven prácticamente siempre en conjunción con hiperqueratosis. Consisten en exceso (hipergranulosis), defecto (hipogranulosis) o ausencia (agranulosis) de la capa de gránulos de queratohialina que subyace a la capa córnea.

Histología y Citología Avanzada III ­

Desórdenes de queratinización anexial: La hiperqueratosis del folículo vellosebáceo, generalmente adicionada de lípidos de origen sebáceo, constituye a un comedón (que es el nombre del contenido así como del continente del folículo afectado). Si el contenido cornificado de un folículo es compacto y protruye, se le conoce como tapón folicular, ya globular (como en lupus discoide crónico), ya acuminado (como en queratosis pilar).



Disqueratosis: Los queratinocitos se redondean e hiperqueratizan, y pueden o no, ser acantolíticos. Si permanecen dentro de la epidermis, se retraen característicamente del conjunto de células vecinas.



Acantólisis: La epidermis pierde cohesividad y los queratinocitos se desgranan y desprenden unos de otros.





­

Acantólisis del estrato granuloso. Desgranamiento de queratinocitos superficiales, con o sin disqueratosis, tanto como células aplanadas (granos) y como células redondas (cuerpos redondos o corps ronds).

­

Acantólisis del estrato espinoso. Desgranamiento de queratinocitos intermedios y profundos, disqueratósicos o no, tanto en cavidades cerradas en la epidermis como hacia la superficie cutánea. Puede ocurrir nítidamente, como un pénfigo vulgar, o en modo desmoronado, como en la enfermedad de Hailey-Hailey. Si la acantólisis es disqueratósica, el evento puede ser focal y aparecer tanto inciden-talmente o como parte de una entidad, y entre las más conocidas en las enfermedades de Darier y de Grover.

Trastornos pigmentarios: Estos procesos pueden ocurrir con o sin cambio en el número de melanocitos. ­

Hiperpigmentación. Aumento del contenido de melanina en la epidermis (hipermelanosis).

­

Hipopigmentación. Disminución de la melanina epidérmica (hipomelanosis).

Trastornos de la zona de la membrana basal. Esta unión dermoepidérmica puede sufrir trastornos selectivos y propios, entre ellos: ­

Rarefacción: Pérdida de la nitidez de la membrana basa.

­

Engrosamiento: Hialinización con ondulaciones o festoneamiento, casi siempre visible pero también demostrable fehacientemente con coloración de PAS.

­

Degeneración vacuolar (hidrópica o liquefactiva): Presencia de vacuolas dentro, debajo y por arriba de la membrana basal (particularmente conspicuas en los queratinocitos basales).

4. Depósitos: La epidermis puede alojar sustancias que aun siendo endógenas no se encuentran normalmente en la piel en cantidades exageradas, tales como mucina (mucinosis epidérmica y, la más conocida, mucinosis folicular) y metales, particularmente en anexos (plata, mercurio). El folículo vellosebáceo puede contener una concreción polarizable de sebo, contenida o no en un comedón, que a menudo induce acné mediante la erosión y ruptura de la pared folicular. 207

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

5. Agentes vivos: El epitelio y sus capas córneas son habitat adecuado para bacterias, hongos, virus y metazoarios, incluyendo ácaros y larvas nematelmín-ticas. En orden de definir a estos agentes, deben aplicarse conocimientos de Microbiología y Parasitología, muchas veces aportadoss por colegas que ejerzan esos campos de acción.

Signos Mesenquimales. 1. Degeneración y necrosis: El mesénquima puede alterarse al grado de sufrir pérdida de su viabilidad. De esos eventos, se conocen: ­

Necrosis. Desintegración tisular con pérdida de la viabilidad de células y de la estructura de fibras conectivas. Si el proceso aparece pobremente celular y hialino, la necrosis es coagulativa. Si el estroma es granular y contiene detritus celulares, incluyendo neutrófilos, la necrosis es liquefactiva. Si el estroma es grumoso y eosinofílico, la necrosis es caseosa. Si la necrosis ocurre sobre adipocitos del subcutis, la necrosis es adiposa.

­

Degeneración de colágeno ("necrobiosis"). Empastamiento y contracción o hinchamiento hialino de los haces colagenosos de la dermis.

­

Degeneración de cartilago. Pérdida de la basofilia normal y de la sustancia de la matriz cartilaginosa, con grados variables de necrosis celular en asociación con fibrilación y hasta calcificación del estroma.

­

Elastosis solar. Degeneración basofílica (pero también inicialmente eosinofílica) de las fibras elásticas por el efecto dañino del sol.

­

Ulcera Pérdida, usualmente persistente, de epidermis y dermis (o hasta de subcutis), a menudo reparada anormalmente por exceso de tejido de granulación.

­

Escara: Cuña de tejido necrótico y necrobiótico que se adhiere tenazmente al tejido viable.

­

Vesiculación subepidérmica Cavidad limitada por epidermis arriba y dermis papilar abajo.

2. Infiltrados celulares. a) Según el tipo celular: neutrofílico, eosinofílico, linfocítico, linfohistiocítico, plasmocítico, mixto, mastocítico, histiocítico (disperso; pigmentado (melanosis, siderosis). Si polimorfonuclear, un infiltrado puede ser: Celulitis y Absceso: arreglo disperso o conglomerado de neutrófilos y/o eosinófilos, respectivamente. b) Según la distribución de las células: difuso en colecciones total o parcialmente constituidas por células epitelioides o espumosas (granulomas). Los granulomas, no solamente colectados sino también predominantemente formados por histiocitos y sus derivados, los macrófagos (si algún material es fagocitado), pueden ser: ­

208

Tuberculoide (pobremente circunscritos y ricos en linfocitos, con o sin necrosis).

Histología y Citología Avanzada III ­

Sarcoide (bien circunscritos y pobres en linfocitos, generalmente sin necrosis).

­

Empalizado (sus histiocitos pequeños se intercalan entre colágeno necrobiótico).

­

De cuerpo extraño (una partícula exógena, polarizable o no, se centra en el granuloma, sarcoideo o tuberculoide)

­

Supurativo (adición de neutrófilos colectados a un granuloma)

­

Xantonmatoso (solamente de células espumosas).

­

Xantogranulomatosos granuloma).

­

Lipogranulomatoso (adipocitos necróticos como base de proceso xantomatoso).

(células

espumosas

adicionadas

a

otro

3. Alteraciones disproliferarivas: Estos son los cambios estructurales más o menos permanentes del estroma cutáneo. a) Alteraciones fibroconectivas: ­

Fibrosis: Exceso de colágeno y de fibroblastos en proporción parecida.

­

Esclerosis: Predominancia, en fibrosis, del colágeno sobre la población de fibroblastos.

­

Trastornos de fibras elásticas: Puede haber desaparición o reducción (elastólisis), apelmazamiento, fusión, engrosamiento, erizamiento (como en fibras "lanosas" del pseudoxantoma elástico) y hasta calcificación.

­

Trastornos de fibras colágenas: Pueden reducirse o aumentar, sin la condición de ser fibrótica, sino hamartomatosa (como en colagenomas o elastomas). Pueden también sufrir pérdida de la polaridad y de la orientación.

b) Alteraciones vasculares: ­

Reacción de granulación: Exceso de tejido conectivo y de vasos sanguíneos, con prominente inflamación.

­

Cambios de éstasis: conglomeradas.

­

Telangiectasias: Dilatación permanente y estructural de un capilar o vénula. Dilatación tortuosa de pequeños vasos. Como en psoriasis, aglomeración de vasos ectáticos de pared delgada.

­

Hiperplasia vascular endotelial: Hinchamiento de las células endoteliales y engrosamiento de la pared de venas y vénulas.

­

Endarteritis obliterante: Engrosamiento de la íntima arteriolar, con inflamación mural y desaparición de la luz vascular no mediada por trombo.

Engrosamiento

y

tortuosidad

de

vénulas

209

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología c) Alteraciones conectivas y vasculares: Reacción de granulación fibrosante: Tejido de granulación pero menos inflamado y más esclerótico, parecido a una cicatriz temprana. Cicatriz: Abundante colágeno neoformado y estratificado, atravesado por vénulas excesivas de orientación perpendicular. Variantes de cicatriz: Cuando una cicatriz protru-ye y es rica en fibras colágenas y células es hipertrófica; si las bandas de colágeno son hialinas, la cicatriz es queloide; si los fibroblastos son abundantes y se arreglan en empalizadas radiales (patrón en rueda de carreta), la cicatriz puede conocerse como dermatofibroma. d) Atrofia:

Atrofia de dermis papilar. Aun si suena paradójico, esta atrofia consiste en engrosamiento fibroso con exceso de vasos. Atrofia de dermis reticular. Reducción del grosor y/o del calibre de los haces del colágeno local.

4. Depósitos: La dermis, más que la epidermis, es el receptáculo de depósitos anormales de sustancias que, en menor proporción, pudiesen ser normales en el área. Entre ellas están: ­

Mucina (de localización interstisticial o focal, puede ocasionalmente asociarse con fibrosis).

­

Amiloide (su deposición es estromal o vascular).

­

Paramiloide (por ejemplo, queratinocitos apoptóticos en el estroma o cuerpos de Civatte).

­

Pigmentos (melanina, hemosiderina, de ocronosis).

­

Cuerpos extraños (astillas de madera, tatuajes, suturas, vidrio).

­

Metales (plata, esquirlas)

­

Calcificación: a) estromal, o calcinosis cutis; b) vascular, sea calcifilaxia, si aguda, o esclerosis de la media de Monckeberg, si crónica.

5. Agentes vivos: Los mismos tipos de agentes vivos antes nombrados pueden alojarse en la dermis y en el subcutáneo.

4.4.6 Patrones. Se basan en la combinación variable de algunos de los elementos descriptivos esbozados arriba. Los principales patrones de enfermedades inflamatorias de la piel son: dermatitis; foliculitis, perifoliculitis y alopecias; vasculitis y otras enfermedades vasculares; y paniculitis, de acuerdo a la principal localización anatómica. Varios patrones de enfermedad pueden imbricarse en un paciente dado.

210

Histología y Citología Avanzada III 1. Dermatitis Perivasculares: Estas son enfermedades principalmente exudativas que se limitan al plexo vascular superficial y aledaño (Superficiales) o que también involucran al plexo vascular de la dermis reticular profunda (Superficiales y Profundas). Se subdividen de acuerdo a los concomitantes epiteliales que puean presenar en: A. Dermatitis Solo o Primariamente Perivasculares: Estas son las llamadas reacciones vasculares o urticarianas y los infittrados celulares simples y generalmente de un tipo celular único. Ejemplo: Urticaria, Reacciónn por medicamentos, Exantemas virales". B. Dermatitis Espongióticas: Sin importar el componente dérmico, la espongiosis ya marca un patrón nuevo de diagnóstico, aunque no implique mayor gravedad. Si a esta dermatitis espongiótica se sobreimpone hiperplasia epidérmica, el género compuesto se conoce entonces como dermatitis espongiótica psoriasiforme (si combina subpatrones) o como dermatitis psoriasiforme (si la espongiosis remite)" Ejemplos: Dermatitis de contacto; Dermatitis eczematosa C. Dermatitis de lnterfase: La pertenencia a este grupo implica un trastorno de la unión dermoepidérmica. Si el trastorno es particularmente degenerativo más que celular, el subpatrón es de dermatitis vacuolar. Si a lo anterior se le une una banda de infiltrado linfocítico cerca de la unión dermoepidérmica, el subpatrón se conoce Como dermatitis liquenoide. A veces, se combinan la hiperplasla psoriasiforme de la epidermis con un infiltrado liquenoide y Imagen resultante se le clasifica Como dermatitis liquenoide-psoriasiforme. Ejemplos: Liquen plano; Lupus eritematoso; Sífilis primaria y secundaria; Reacción del injerto contra el huésped.

2. Dermatitis Nodulares. En ese tipo de patrón, la presencia de un infittrado celular dérmico prominente y conglomerado es el eje del proceso inflamatorio y redirige el esfuerzo clasificatorio al uso de otros términos de fácil referencia: a) Dermatitis neutrofílicas. Ejemplo: Absceso. b) Dermatitis granulomatosas. Ejemplos: Tuberculosis; Sarcoidosis. c) Dermatitis pseudolinfomatosas: Ejemplos: Linfocitoma por Borrelia o por Dilantin; Sarna nodular".

3. Dermatitis Difusas: En este grupo, el exudado es prácticamente masivo o submasivo y aparece ampliamente distribuido en áreas que no se colectan o se constituyen en nódulos como en el grupo anterior. a) Dermatitis neutrofílicas. Ejemplos: Enfermedad de Sweet; Flegmón (incluida la erisipela). b) Dermatitis supurativo granulomatosas. Ejemplo: Micosis profundas. c) Dermatitis granulomatosas. Ejemplo: leishmaniasis. d) Dermatitis plasmocelulares. Ejemplo: Sífilis.

211

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología e) Dermatitis mastocítica y de células de Langerhans. Ejemplos: Mastocitoma e Histiocitosis-X. f) Dermatitis pseudolinfomatosas. Ejemplo: Reacción a tatuajes.

4. Dermatitis Ampollares: Una cavidad rodeada parcialmente (subepidérmica) o totalmente (intraepidérmica) por epitelio es una vesícula o, si es grande, una ampolla. Al patrón de enfermedad que las contiene también se le conoce como dermatitis bulosa. A. Dermatitis Ampollar Intraepidérmica. a) Dermatitis vesiculares (espongióticas; balonantes; acantolíticas): En éstas el fluído de la cavidad es plasma. Ejemplos: Dermatitis de contacto; Picadura de insecto; Pénfigo vulgar. b) Dermatitis vesículo pustulosas (con infiltrado superficial; con infiltrado superficial y profundo): la cavidad contiene, en contraste a la anterior, una mezcla de plasma y pus. Ejemplo: Tiña. c) Dermatitis pustulosas: Pus, como neutrófilos viables y degenerados, es la materia principal y a menudo inicial de este tipo de proceso. Ejemplos: Impétigo ampollar; Psoriasis pustulosa. B. Dermatitis Ampollar Subepidérmicas. a) Dermatitis ampollar subepidérmica con infiltrado escaso o ausente. Ejemplo: Porfiria cutánea tarda. b) Dermatitis ampollar subepidérmica con infiltrado linfocítico (superficial /superficial y profundo). Ejemplo: Eritema multiforme. c) Dermatitis ampollar subepidérmica con prominente. Ejemplo: Penfigoide ampollar.

infiltrado

eosinofílico

d) Dermatitis ampollar subepidérmica con prominente. Ejemplos: Lupus sistémico herpetiforme.

infiltrado neutrofílico ampollar; Dermatitis

5. Dermatitis Fibrosantes: En ellas ni un exudado ni un infiltrado predominan. Más bien, es un cambio permanente o sustancial del estroma el que define al proceso. En general, estas dermatitis giran alrededor de eventos exagerados que tienen que ver con reparación tisular en el mesénquima. a) Dermatitis antecesoras de fibrosis: En este grupo, el tejido fibrosante de granulación predomina. Ejemplos: Granuloma piogénico; Ulceras. b) Dermatitis fibráticas (hipertróficas atróficas): Una mezcla balanceada de colágeno y fibroblastos definen a este grupo de enfermedades. Ejemplo: Cicatriz. c) Dermatitis escleróticas (hipertróficas atróficas): Si la deposición de haces de colágeno supera a la proliferación de fibroblastos, un proceso hialinizante toma lugar y caracteriza a estas dermatitis. Ejemplos: Liquen escleroso y atrófico; Esclerderma.

212

Histología y Citología Avanzada III d) Dermatitis proliferativas fibrohistiocíticas: En este grupo, los fibroblastos lucen mas histiocíticos y dominan el cuadro de tal modo que el proceso, aun siendo inflamatorio, mimetiza a un tumor de tejido conectivo. Ejemplos: Xantogranuloma juvenil; Lepra histioide.

Dermis Normal. Ref. 5197b. La piel conforma la capa límite exterior entre el ser humano y el medio ambiente, y en este lugar tan expuesto actúa por una parte como barrera, y por otra como enlace entre el mundo exterior y los órganos internos. Con una superficie de aproximadamente 2 m2 es el órgano grande del cuerpo y debe cumplir un gran número de tareas de una vital importancia. Cuando la superficie se encuentra intacta, la piel impide la pérdida de humores corporales. Presenta una gran capacidad de resistencia y preserva a los órganos internos de agresiones que puedan ser causadas por factores externos. Protege frente invasiones de microorganismos y puede resistir hasta cierto punto las influencias dañinas de ciertos productos químicos y de los rayos ultravioleta. Además, gracias a su capacidad de secreción y evaporación (transpiración) de agua, realiza un importante aporte a un factor de vital necesidad como es el mantenimiento de la temperatura corporal. Finalmente cabe señalar que el estado general del cuerpo es reflejado por la piel de muy diversas maneras gracias a la estrecha interrelación funcional que existe entre ésta y los órganos internos del cuerpo. Como órgano sensorial que es, y mediante la presencia de terminaciones nerviosas independientes y de receptores especiales, la piel posibilita la percepción y localización de estímulos mecánicos como la presión, el roce y la vibración así como también la temperatura y el dolor. La piel transporta con ello información de contenido muy valioso acerca de la realidad, sin la cual no podría tener lugar el proceso de desarrollo del ser humano. Finalmente cabe agregar que la piel se encuentra en situación de almacenar tejido adiposo en toda la hipodermis, el cual cumple una función aislante y modeladora y en caso de necesidad puede servir como fuente de energía al organismo humano. Desde exterior hacia el interior podemos distinguir tres capas de tejidos: la piel superficial (epidermis), la dermis o corion y por último el tejido subcutáneo, hipodermis o subcutis. La epidermis y la dermis conforman el cutis, o lo que se entiende por la piel propiamente dicha. También se consideran parte de la piel a aquellos órganos anexos a la misma como son el pelo, las uñas y las glándulas diversas.

La epidermis La epidermis es un epitelio plano en constante proceso de cornificación, que se compone de cinco capas celulares diferentes, siendo en los dos estratos celulares inferiores donde tiene lugar la regeneración. Partiendo desde allí las células migran hacia la superficie de la piel llegando a cornificarse completamente (queratinización) en el transcurso dicha migración. La capa córnea superior se va desprendiendo en un constante proceso de descarnación. Dependiendo de las condiciones fisiológicas, la renovación de la epidermis abarca un período aproximado de 30 días, desde que se produce la división celular hasta llegar al desprendimiento de las células cornificadas

213

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología La epidermis es avascular y su cuidado y mantenimiento se realiza por medio de la difusión de substancias nutritivas desde el lecho capilar de la dermis. La epidermis está constituida principalmente por queratinocitos, que reciben esta denominación debido a su capacidad para llevar a cabo la síntesis de la queratina. Las queratinas son proteínas estructurales insolubles con una gran resistencia a las altas temperaturas y al pH, las cuales muy difícilmente son susceptibles a sufrir procesos de catabolización enzimática. Las queratinas se subdividen esencialmente en duras (α) y blandas (β): Las queratinas duras conforman el pelo y las uñas, las queratinas blandas conforman el elemento esencial de las células cornificadas que se encuentran en las capas epiteliales exteriores, sin embargo se las puede encontrar también en el espacio extracelular actuando como substancia cementante. Otras unidades funcionales de la epidermis degran importancia son las células de Langerhans (esenciales para la inmunorreacción de la piel), las células sensoriales de Merkel y los melanocitos. Estos últimos elaboran y almacenan la melanina, sustancia que da color a la piel. La cantidad y distribución de la melanina son los factores causantes de las diferentes pigmentaciones de la piel y de los cabellos. Cuando la piel se encuentra expuesta la radiación solar, en los melanocitos se produce una reacción de defensa contra los rayos UV aumentando síntesis de la melanina, la cual manifiesta sus efectos sobre la piel a través del conocido “bronceado solar”.

Stratum basale – Estrato basal El estrato basal o germinal conforma la capa celular más profunda de la epidermis. Está compuesto queratocitos cilíndricos, que están capacitados para llevar a cabo la división celular (mitosis) y garantizan la continua regeneración de la epidermis. La división celular está sujeta a un control a través de un nutrido número de sustancias como por ejemplo factores de crecimiento, hormonas y vitaminas. En especial las llamadas calonas parecen desempeñar un rol importante en este punto, ya que mantienen la constancia del proceso de regeneración a través de su efecto inhibidor sobre el ilimitado potencial mitótico que poseen las células basales. Por el contrario, al producirse una pérdida de epidermis, la cual se encuentra ligada al descenso del nivel de calorías, se produce una rápida regeneración por medio de un desbloqueo de la actividad mitótica de las células basales. La capa basal discurre de forma ondulada a todo lo largo de las invaginaciones coníformes (papilas) de la dermis. Entre la capa basal y la dermis se encuentra la membrana basal que no posee irrigación vascular. Esta membrana sirve para separar a ambas capas de la piel, pero al mismo tiempo contribuye a la fijación de las células basales y hasta cierto punto controla la cantidad de proteínas transportadas.

Stratum spinosum – Estrato espinoso El estrato espinoso contiene hasta seis capas de células estructuradas de manera irregular, las cuales sintetizan queratina y presentan una actividad mitótica mínima. Se encuentran unidos por medio de puentes celulares (desmosomas), que son los que confieren a las células su apariencia espinosa. Entre los puentes celulares se almacena agua.

Stratum granulosum – Estrato granuloso La cornificación paulatina comienza en el estrato granuloso. En dependencia de l grosor que tenga el estrato córneo, el estrato granuloso puede abarcar hasta tres capas de 214

Histología y Citología Avanzada III células planas, en las cuales se pueden observar densos gránulos (granula) de queratohialina. Los gránulos contienen entre otras substancias una proteína precursora, la cual presumiblemente es partícipe en la formación de fibras de queratina en el espacio intercelular

Stratum lucidum – Estrato lúcido El estrato lúcido está compuesto por células carentes de núcleo celular, en las cuales se puede observar una intensa actividad enzimática. En el estrato prosigue la queratinización, la cual engloba también la transformación de los gránulos de queratohialina de la capa granulosa en eleidina. La eleidina, una sustancia acidófila rica en grasas y proteínas y que posee unas fuertes propiedades refractantes, se presenta como una capa homogénea y brillante, de esta última propiedad surge el nombre con el cual se denomina a la presente capa celular. Este estrato protege a la piel ante las acciones de las soluciones acuosas.

Stratum corneum – Estrato córneo El estrato córneo está formado por células queratinizadas y desprovistas de núcleo, que se denominan corneocitos. Se encuentran situadas unas sobre otras en forma de tejas y están firmemente unidas entre sí por medio de la queratohialina así como también por fibras muy delgadas (tonofibrillas). El estrato córneo abarca aproximadamente de 15 a 20 estratos celulares, de los cuales el estrato superficial se va perdiendo por descarnación

La dermis A la cara interna de la membrana basal de la epidermis se le une la dermis. Ésta es un tejido conjuntivo vascularizado y con abundantes terminaciones nerviosas, que histológicamente se subdivide en dos capas diferentes: en la capa papilar (stratum papillare) exterior y en la capa reticular interior (stratum reticulare). Ambas capas se diferencian entre sí por su grosor y la disposición de sus fibras de tejido conjuntivo, sin embargo a pesar de esta diferenciación no se encuentran separadas una de otra.

Stratum papillare - Estrato papilar El estrato papilar se encuentra estrechamente unido a la epidermis por medio de pequeñas prominencias cónicas de tejido conjuntivo, que reciben el nombre de papilas. En la zona de las papilas se encuentran las asas capilares que aseguran el abastecimiento nutritivo de la epidermis avascular, así como también las terminaciones nerviosas independientes, receptores sensoriales y vasos linfáticos. El propio tejido conjuntivo se compone de una estructura de fibrocitos (estado de reposo de los fibroblastos) y es atravesado por un entramado de fibras colágenas elásticas. Los espacios intercelulares situados entre las tramas de las fibras están rellenos con una substancia amorfa que recibe el nombre de sustancia fundamental (matriz extracelular), en la cual se pueden desplazar las células sanguíneas y las células del tejido que se encuentran en movimiento.

Stratum reticulare – Estrato reticular El estrato reticular está compuesto por resistentes fascículos de fibras colágenas entre lazados entre sí, entre los cuales se encuentran incrustados entramados fibrilares elásticos. Esta estructura es la que le otorga elasticidad a la piel, para que de esa manera pueda adaptarse a los diferentes movimientos y fluctuaciones de volumen del organismo. Además se encuentra capacitada, dentro de un proceso dinámico, para absorber agua y volver a expelerla.

215

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Las fibras colágenas se distribuyen en todas las direcciones, sin embargo se orientan preponderantemente en dirección oblicua a la epidermis o paralelas a la superficie corporal. Las líneas naturales de tensión cutánea que discurren en el sentido de la menor elasticidad de la piel, perpendiculares a las líneas de distensión cutánea, se denominan líneas de tensión cutánea de Langer. Estas líneas de tensión deben ser tenidas en cuenta en lo posible al realizar incisiones. Los cortes de la piel realizados a lo largo de estas líneas de tensión cutánea no queda mal unidos entre sí y dejan cicatrices casi imperceptibles, en tanto que las incisiones que discurren de manera transversal dejan cicatrices considerablemente mayores.

Componentes celulares de la dermis El fibrocito es el tipo de célula característico, que en su estado activado como fibroblastos proporciona un conjunto de substancias para la creación de nuevo tejido. Los fibroblastos sintetizan y liberan los precursores del colágeno, elastina y proteoglucanos, los cuales maduran fuera de las células hasta convertirse en fibras colágenas y de elastina, y en estado no fibroso conforman la substancia básica gelatinosa de la matriz extracelular. En la dermis se encuentra además las células cebadas, cuyos gránulos contienen entre otras sustancias heparina e histamina, los macrófagos (que tienen su origen en los monocitos de la sangre), así como también los linfocitos. Las células están implicadas en los mecanismos específicos y/o no específico de defensa del cuerpo (en la fagocitosis bien en las reacciones de inmunidad celular o humoral), pero también liberan substancias bioquímicamente activas, que tienen una función mediadora y reguladora de tal modo que por ejemplo son indispensables para el progreso de los procesos de reparación en el tratamiento de heridas.

Proteínas fibrosas de la dermis Las fibras de tejido conjuntivo de la dermis están compuestas por la proteína estructural denominada colágeno, que se caracteriza por ser un material biológico con una alta capacidad de resistencia y que representa aproximadamente entre 60 el 80% del peso del tejido en estado seco. El nombre descriptivo de “colágeno” proviene del vocablo griego Kolla (=cola, aglutinante), y esto se debe a que dicha proteína al hervirse se hincha y deviene en una sustancia pegajosa, viscosa y aglutinante como las “colas”. De los cuatro tipos de colágenos genéticamente diferenciables, que figuran en el cuerpo humano, en la dermis se encuentra de forma preponderante el colágeno del tipo I. La formación de fibras colágenas se desarrolla en dos etapas, una intracelular y otra extracelular, y se inicia en los fibroblastos. En una primera etapa se combinan a escala intracelular los aminoácidos característicos del colágeno-glicina, prolina / hidroxiprolina y un tercer aminoácido- para formar una triple hélice de tropocolágeno y luego son secretadas al espacio extracelular. Aquí se continúan produciendo otras modificaciones enzimáticas, a través de las cuales el tropocolágeno aún en estado soluble se transforma en fibrillas colágenas insolubles, las cuales a su vez se unen finalmente en fibras de colágeno. Otras de las fibras proteicas de la dermis es la elastina, la cual también es sintetizada y liberada por los fibroblastos. La elastina se presenta como una cadena de polipéptidos de extraordinaria elasticidad, a partir de la cual en el espacio extracelular se elabora una figura bidimensional con zonas onduladas (lazos) que posibilitan la flexibilidad reversible de la piel, evitando al mismo tiempo las extensiones excesivas y los desgarros. 216

Histología y Citología Avanzada III

Substancia básica no fibrosa de la dermis Los espacios interfibrilares del tejido conjuntivo de la piel se hallan rellenos con substancia básica amorfa, sales y agua. La substancia básica se compone principalmente por proteoglucanos, una combinación de polisacáridos y proteínas con una gran proporción de hidratos de carbono, que antiguamente se conocía bajo la denominación de mucopolisacáridos. Los proteoglicanos tiene una gran capacidad hidrofílica y pueden retener grandes volúmenes de agua, formando así una substancia pegajosa y gelatinosa. Por lo visto los proteoglucanos no son solamente meras proteínas estructurales en el más estricto sentido de la palabra, sino que además parecen tener influencia sobre la migración, cementación y diferenciación celular. En la substancia básica se encuentra además una serie de diversas glucoproteínas con una reducida proporción de hidratos de carbono como la trombospondina, el complejo laminínico—nidógeno y la fibronectina hística, los cuales al igual que los proteoglucanos que se caracterizan por su multiplicidad de funciones. La fibronectina por ejemplo, es una proteína cementante, que en la dermis sirve esencialmente para realizar la unión de las células a los colágenos y con ello juega también un papel importante en el tratamiento de heridas.

Matriz extracelular En el tejido las células pasan a tener por lo general una estrecha unión con las substancias por ellas secretadas. A tal efecto, las macromoléculas de las substancias extracelulares elaboran una compleja malla tridimensional, la matriz extracelular (matriz extracelular = MEC) que se encuentra en todos los tejidos del cuerpo, con diferencias en su estructura y composición según el tipo específico de tejido y en dependencia del tipo de la célula productora de la matriz y de la función que cumple el tejido. Si bien aún no se han descubierto ni con mucho todas las funciones de la MEC, hoy en día se parte de que no sólo sirve de substancia de relleno entre las células individuales, los tejidos y los órganos, sino que también desempeña múltiples tareas en el marco de la transmisión de información entre las células que se hallan en ella.

La hipodermis La hipodermis representa el estrato más profundo de la capa corporal exterior. Está compuesto por tejido conjuntivo laxo y no representa una delimitación pronunciada con el cutis. En las profundidades se une a las fascias musculares o bien al periostio. Dejando de lado algunos pocos lugares del cuerpo, en la totalidad de la hipodermis se puede almacenar tejido adiposo, el cual cumple funciones aislantes, de almacenamiento y modeladoras.

Receptores sensoriales en el cutis y en el subcutis La piel es inervada por diferentes tipos de terminaciones nerviosas independientes y receptores que registran estímulos posibilitando que la piel cumpla su función como órgano sensorial. Por medio de las células de Merkel situadas en la epidermis se puede llevar a cabo la percepción por tacto prolongado. A lo largo del cuerpo papilar de la dermis se encuentran en forma de hileraslos corpúsculos de Meissner, los cuales sirven como receptores táctiles de las sensaciones por presión más sutiles. Es por ello que se hallan densamente presentes en las extremidades de los dedos. Los corpúsculos de Krause

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología tienen importancia para la percepción del frío, y los corpúsculos de Ruffini que se encuentran en la hipodermis sirven como receptores de calor. Las células nerviosas independientes que se encuentran cesca de la superficie de la piel transmiten las sensaciones de dolor. Los corpúsculos de Vater-Pacini ubicados en el subcutis reaccionan ante las deformaciones y vibraciones mecánicas. Las formaciones anexas a la piel. A las formaciones anexas a la piel pertenece el pelo y las uñas, así como también las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas y las glándulas odoríferas. Los pelos son estructuras filamentosas flexibles y resistentes a la tracción formados por la substancia córnea queratina. Se desarrollan a partir de los divertículos de la epidermis que crecen hacia dentro y con su tallo ubicado de forma inclinada respecto a la superficie de la piel llegan hasta la dermis. Su crecimiento tiene lugar en un ciclo endógeno, el cual es específico para cada raíz capilar, de tal modo, que no se produce ningún tipo de crecimiento sincronizado entre pelos cercanos o colindantes. Las raíces capilares no pueden ser regeneradas, es por ello que un tejido cicatricial siempre queda sin pelo. De los restos de una raíz capilar, o sea de los epitelios restantes de un pelo dañado, puede sin embargo originarse una epitelización. Las uñas son placas córneas transparentes que van creciendo desde la lúnula hasta el borde de los dedos. Tienen un crecimiento mensual aproximado de tres milímetros y mantienen una estrecha relación con muchas funciones orgánicas, por lo cual el estado de las uñas puede aportar muy a menudo importantes datos de diagnótico. Las glándulas sebáceas desembocan en los orificios de los conductos capilares de los folículos pilosos, por lo cual su existencia, salvo contadas excepciones, se encuentra ligada a los folículos capilares. El sebo, un compuesto formado por grasas, células y ácidos libres, engrasa la piel y los cabellos protegiéndolos de la desecación. El control de la producción de sebo es un proceso complejo, que no ha sido todavía estudiado en todos sus detalles. Las glándulas sudoríparas se originan igualmente de las células de la piel superficial, las cuales luego germinan hacia las profundidades de la dermis, con lo cual la glándula propiamente dicha se encuentra ubicada en el corion. Los conductos excretores desembocan en los poros que se hallan en la superficie de la piel. El sudor es una secreción ácida, que entre otras substancias se compone de agua, sales ácidos grasos volátiles, urea y amoníaco, y que recubre la superficie con una capa ácida protectora. La secreciçon de sudor sirve principalmente para regular la temperatura corporal. En contraposición a las glándulas sudoríparas, las glándulas odoríferas producen secreciones alcalinas. Las glándulas odoríferas se hallan ubicadas principalmente en las cavidades axilares, alrededor de los pezones y en la región genital. El inicio de las actividades de secreción de estas gládulas coincide con el comienzo de la pubertad.

La distribución sanguínea en la piel La distribución gradual de los vasos sanguíneos en la piel se corresponde con la constitución plana y estratificada de este órgano. Desde las arterias y las venas que se encuentran debajo de la epidermis parten gran cantidad de vasos, los cuales constituyen un plexo cutáneo entre la hipodermis y la dermis. Los vasos sanguíneos se hallan fuertemente entrelazados en todos aquellos lugares donde la piel se encuentra expuesta a bruscos cambios y desplaza, ientos. Partiendo desde el plexo cutáneo y de forma

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Histología y Citología Avanzada III perpendicular hacia fuera discurren arteriolas individuales que al pie de la capa capilar se introducen y se ramifican en el plexo subcapilar. Desde este lugar se extienden finos capilares en forma de asas hasta el interior mismo de las papilas de la dermis, asegurando de ese modo el mantenimiento de la epidermis avascular. La capa papilar está densamente provista de vasos sanguíneos, en tanto que la capa reticular se muestra relativamente pobre en vasos. La evacuación de catabolitos se realiza a través de las correspondientes redes venosas, y también parcialmente a través del sistema de vasos linfáticos.

La piel se compone de la epidermis avascular (1) y de la dermis (2), tejido conjuntivo vascularizado y con abundantes terminaciones nerviosas. A continuación se les une el tejido subcutáneo o hipodermis (3), compuesto por tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo.

Carcinoma de Células Basales. Ref. 5195b. Es un tumor cutáneo de crecimiento lento que implica cambios cancerosos en las células basales de la piel Nombres alternativos: Úlcera roedora; cáncer de piel en célula basal; carcinoma de célula basal El cáncer de célula basal es el cáncer maligno de piel más común, representando cerca de un 75% de todos los cánceres de piel. Su incidencia ha aumentado de forma importante en los últimos años, debido en parte a la mayor exposición a la radiación ultravioleta del sol. En 1990, 600.000 personas fueron diagnosticadas con cáncer de célula basal o cáncer escamocelular, superior a las 400.000 diagnosticadas en 1980. Las células basales son células normales que pueden desarrollar cambios cancerígenos, ocasionando una tumoración indolora. Una masa cutánea nueva que se ulcera, sangra con facilidad y no sana podría indicar el desarrollo de un cáncer de piel de célula basal. Este tipo de cáncer, si se trata a tiempo, tiene un alto índice de curación, pero si se descuida, puede crecer causando discapacidad o muerte. Más del 90% de los cánceres de piel de célula basal ocurren en áreas cutáneas regularmente expuestas al sol o a otro tipo de radiación ultravioleta, pero también pueden aparecer en el cuero cabelludo. Por lo general, el cáncer de piel de célula basal se inicia después de los 40 años de edad.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Otros factores de riesgo son: la predisposición genética (el cáncer de piel de célula basal es más común en aquellas personas de piel blanca, ojos azules o verdes, cabello claro o rojizo), la sobreexposición a rayos X u otras formas de radiación. Por lo general, el cáncer de célula basal permanece localizado y casi nunca se disemina a otras partes del organismo, pero puede continuar creciendo e invadir los tejidos y estructuras cercanas, como nervios, huesos y cerebro. El tumor puede comenzar muy pequeño hasta alcanzar 1 a 2 cm de diámetro luego de varios años de crecimiento. Es el más frecuente de todas las neoplasias malignas de la piel, constituye aproximadamente el 70% de ellas. Se encuentra en zonas expuestas al sol. El 80% de los casos se localiza en cabeza y cuello y 15% en hombros, espalda y tórax. Más frecuente en hombres y adultos mayores. En niños se asocia a síndromes como xerodermia pigmentosa, síndrome de Bazex (acroqueratosis paraneoplástica) y síndrome nevoide basal de Gorlin y Goltz. Factores causales son: luz ultravioleta tipo B, radiaciones, irritación crónica como los asociados a dermatitis por estasis en extremidades, trasplantados renales, inmunodepresión primaria y secundaria. Puede presentarse como pápula, nódulo o úlcera; a veces, es quístico, pigmentado o como placa. Histológicamente, carcinoma sólido constituido por células basófilas basaloides agrupadas en nidos tumorales con empalizada periférica, necrosis y gran número de mitosis. La mayoría con erosión o úlcera. El estroma adyacente al tumor es laxo con aumento de mucopolisacáridos. Puede encontrarse amiloide hasta 50% de los casos. Hay escasas células inflamatorias como plasmocitos, linfocitos T y células de Langerhans. Tiende a la recidiva local (5% a los 5 años) y no da metástasis. Hay un riesgo de 0,05% de metástasis a ganglios regionales, pulmón, hígado y hueso.

Citomegalovirus. Ref. 6458b. El Citomegalovirus (CMV) es un virus miembro de la familia de los Herpes que infecta y produce enfermedad en humanos. Todos los Herpes virus son partículas grandes compuestas por una envoltura externa, núcleo cápside y un core que contiene proteínas y el genoma viral (ADN). Otros virus de esta familia son: el Herpes Simplex 1, 2, 6 y 7, el virus de la Varicela Zoster y el virus de Epstein Barr. Todos ellos inducen una infección latente de por vida en sus huéspedes y tienen la capacidad para transformar las células de sus huéspedes. Los virus de la familia de los Herpes son frágiles y no sobreviven mucho tiempo en el medio ambiente, de modo que su transmisión precisa de la inoculación directamente desde la persona infectada a la otra persona (no infectada anteriormente). Los sitios más susceptibles son: las mucosas de la boca, ojos, genitales, ano y vías respiratorias. La infección se adquiere principalmente por contacto íntimo, contacto directo con las lesiones, relaciones sexuales y el contacto orogenital, es posibles la 220

Histología y Citología Avanzada III transmisión materno fetal, sanguínea y por transplante de órganos. Las fuentes potenciales de transmisión sexual son el cuello del útero, fuente potencial de transmisión perinatal al recién nacido y el semen. La prevalencia de anticuerpos demuestra que la infección está difundida ampliamente, entre el 40% y el 100% de los adultos los presentan. Para detectarlo se requiere de pruebas de sangre, cuadriculado de Amsler (Amsler Gnd), biopsias y endoscopías.

Dermatofibrosarcoma. Ref. 6379b. Los fibrosarcomas ocupan el segundo lugar en orden de frecuencia entre los sarcomas de los tejidos blandos, subdividiéndose histológicamente en bien diferenciados, poco diferenciados y dermato-fibrosarcoma protuberans. El dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es una neoplasia cutanea de crecimiento variable y malignidad generalmente local, con una alta tasa de recurrencia aunque rara vez da metastasis, de origen aún no bien establecido. Las caracteristicas histopatologicas de su origin aun no han sido bien esclarecidas todavia se discute si el mismo es fibroblastico, histiocitico o neuroectodermico Desde el punto de vista clínico, el DFSP aparece como una placa indurada o un nódulo asintomático que puede tener color violáceo, rojizo-marrón o similar al de la piel. Habitualmente afecta al tronco o las extremidades (zonas proximales más a menudo que las distales). Sólo el 10-15% de los casos se observa en el área de la cabeza y el cuello. Presenta una fase de crecimiento lenta y gradual que evoluciona a lo largo de meses o años durante los cuales aparecen nódulos en el interior de una lesión en placa. Esta fase da lugar al aspecto protuberante del tumor. El DFSP suele estar fijo a la piel suprayacente y tiene una consistencia dura. En ocasiones puede estar fijo a estructuras más profundas como el músculo y la fascia. También se le conoce como: tumor de Darier-Ferrand, dermatofibroma recurrente y progresivo, fibrosarcoma de la piel, morfea hipertrófica, histiocitoma nodular fibroso, fibroxantoma, xantogranuloma, fibroma sarcomatoideo de la piel, xantoma fibroso, histiocitoma fibroso maligno y tumor sarcomatoso queloideo.

Histopatologia: Estos tumores poseen una seudocápsula de células comprimidas, normales y malignas. Se extienden siguiendo los planos aponeuróticos, haces musculares y vainas nerviosas, más allá del tumor macroscópico. Están formados por células fusiformes, en fascículos, orientados en diferentes direcciones; es característica la disposición radial de las células hacia un centro vacío (imagen en rueda de carro). La porción central es más celular, con predominio de fibras colágenas y reticulares. Las células neoplásicas tienen núcleos de formas diversas, muestran poco pleomorfismo y las figuras mitóticas son raras.

Fisiopatología: 

Invasión



Origen celular



Defectos genéticos

La histogénesis del dermatofibrosarcoma protuberans es todavía tema de controversia. Aunque se encuentra relacionado al grupo de tumores fibro-histiocitarios, existe evidencia por inmunohistoquímica, microscopia electrónica y cultivos celulares que indican su posible origen en los histiocitos, fibroblastos, células endoneurales o perineurales, o de una célula mesenquimatosa indiferenciada. 221

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Entre los datos que sugieren un origen histiocitario se encuentra el modelo estoriforme prominente semejante al histiocitoma fibroso tanto benigno como maligno y el no observar semejanza con otros tumores fibrohistiocitarios; las células tumorales que crecen en cultivos muestran rasgos de histiocitos tales como proyecciones ameboideas, pseudópodos cortos; y por inmunohistoqúmica el dermatofibrosarcoma protuberans es positivo a enzimas del histiocito como son la alfa-1 antitripsina, ferritina y lisosimas. Los datos que apoyan el origen fibroblástico son: el predominio de células fusiformes que contienen retículo endoplásmico rugoso bien organizado con síntesis activa de colágeno; por inmunohistoquímica6 se observa una reacción positiva a vimentina y negativa a la proteína S-100, enolasa específica, antígeno Leu 7 (que apoyaría el origen neural), lisosima, alfa-1 antitripsina. En cuanto al análisis del cultivo se encontraron células del tumor que mostraron síntesis de colágeno similar al de los fibroblastos, pero en menor cantidad; 6 además su crecimiento también se extiende en forma de proyecciones, como tentáculos y tiene bajo riesgo de dar metástasis. Entre los datos que apoyan un origen neural se señala que las células de este tumor tienen núcleos enroscados, citoplasmas alargados, ausencia de fagolisosomas, moderado número de desmosomas, retículo endoplásmico rugoso y membrana basal incompleto, estas características son semejantes a las del schwannoma lo que sostiene que el origen probable es una modificación de fibroblastos que contienen perineuro o endoneuro.

Estudio citogenético Estudios citogenéticos recientes han revelado anormalidades cromosómicas en las células del tumor, tales como anillos cromosómicos supernumerarios, clones anormales (47, XY,+8 y 48, XY, +8, [tr]), anillos cromosómicos supernumerarios del cromosoma 17, y translocación (2; 17). No se ha establecido el papel preciso de estas aberraciones citogenéticas en la patogénesis del dermatofibrosarcoma protuberans.

Equimosis. Ref. 6519b. Conocida popularmente como “moretón” o “hematoma”, la equimosis proviene de un derrame sanguíneo subcutáneo donde se han roto capilares y vasos sanguíneos. La sangre derramada se infiltra y difunde por el tejido celular subcutáneo, dando a la piel un color que cambia conforme pasa el tiempo debido a la degradación de la hemoglobina (de rojo se convierte a amarillo, pasando por el azul y el verde). A diferencia de las petequias, que son pequeños puntos de sangre que aparecen por golpes poco significativos y de las púrpura que son áreas de sangrado un poco más grandes, sin rebasar un centímetro de diámetro, con forma plana, las equimosis se concentran en áreas de mayores dimensiones, formando protuberancias o “bolas”. Cabe destacar que la petequia, la púrpura y la equimosis no cambian su color con la presión, es decir, no se vuelven pálidas cuando son presionadas por la mano, por lo que no hay que confundirlas con el eritema (enrojecimiento de la piel), ya que cuando se le oprime, disminuye el enrojecimiento y regresa al soltar la presión. Cuando exista la aparición de varias equimosis sin que se hayan recibido golpes, puede ser síntoma de alguna enfermedad grave. Golpes o magulladuras en la piel. Algún tipo de reacción alérgica. 222

Histología y Citología Avanzada III Algún tipo de enfermedad que afecte la coagulación de la sangre. Consumo de algún medicamento o droga anticoagulante. Trastornos graves como leucemia o septicemia. Además de las mencionadas, pueden existir otras causas que provoquen el sangrado, las cuales varían según la edad y el sexo de la persona, las características específicas del síntoma, tales como calidad, duración, factores agravantes, atenuantes y enfermedades asociadas. Las equimosis benignas (moretones o hematomas por golpes) se reabsorben por sí solas. Para reducir el sangrado y la inflamación aplica compresas de agua fría presionándolas un poco contra la piel; al día siguiente aplica compresas de agua caliente para acelerar el proceso de reabsorción.

Eritema Nodoso. Ref. 5605b. El eritema nodoso es una paniculitis septal sin vasculitis. Se trata de un síndrome plurietiológico caracterizado por brotes de nódulos cutáneos inflamatorio y doloroso que afectan de forma predominante a la superficie pretibial de las extremidades inferiores y con menor frecuencia muslos y antebrazos. La remisión de las lesiones ocurre en 1-6 semanas sin dejar cicatriz ni atrofia residual. Las lesiones cutáneas pueden ser precedidas por fiebre elevada. Las lesiones consisten en múltiples nódulos de aparición aguda, bilaterales simétricos y múltiples, sobreelevados, eritematosos y dolorosos, su tamaño oscila entre 0,5 a 5 cm. irregulares, en número variable desde una lesión única hasta 20-30 lesiones. Se localizan con preferencia en áreas pretibiales, pero en ocasiones pueden afectarse el pie, nalgas o muslos, y las superficies de extensión de antebrazos. Las lesiones son de color rojo brillante en su fase inicial, en días sucesivos y de forma característica los nódulos evolucionan de modo similar a un hematoma, adquiriendo progresivamente una coloración rojiza oscura, amarillenta, verdosa y azulada, los nódulos continúan apareciendo durante 8-10 días o más. La resolución se alcanza en un plazo de 1-3 semanas, pudiendo dejar una discreta hiperpigmentación residual, pero no provocan ulceración ni atrofia, es típico su carácter recidivante, sufriendo el enfermo varios brotes. El eritema nodoso se acompaña en un 80% de los casos de poliartralgias más frecuentes en tobillos y rodillas y muy raramente se podrá observar artritis. Además puede asociarse sintomatología sistémica como malestar general, fiebre, astenia, cefalea, conjuntivitis y edemas en miembros inferiores. La edad más frecuente de aparición es entre los 15y 30 años, con predominio del sexo femenino, aunque en función de la etiología. Existen 2 formas clínicas aparte de la típica: ­

Eritema Nodoso Migratorio: De curso más crónico y menos tendencia a la recidiva, las lesiones son menos dolorosas con un desarrollo más lento y en forma migratoria, la mayoría de las veces son asimétricas pudiendo afectar a una sola pierna. Las lesiones continúan brotando durante más tiempo, duran uno o dos meses e incluso se prolongan durante medio año.

223

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología ­

Eritema Nodoso Crónico: Los nódulos son persistentes y recurrentes durante meses e incluso años tiene escasa repercusión general las lesiones son asintomáticas se localizan en zonas de la cara anterior de la tibia. No se suele asociar a la ingesta de medicamentos infecciones ni sarcoidosis.

El eritema nodoso se ha considerado como un tipo de reacción determinada por un amplio espectro de agentes etiológicos. Se han pensado mecanismos inmunológicos múltiples (inmunocomplejos, hipersensibilidad retardada, anticuerpos circulantes). En la mayoría de los casos existe un antecedente de infección estreptocócica reciente o no hay causa identificable.

Etiología del Eritema Nodoso: -

Etiología infecciosa:



­

Bacterianas: •

Tuberculosis

•

Estreptococo betahemolítico

•

Yersinia enterocolítica

•

Difteria Meningococia

•

Estafilococia Salmonella

•

Shigella

•

Campylobacter

•

Tularemia

•

Lepra

•

Rickettsias. Fiebre Q

•

Camydias

•

Micoplasma pneumoniae

•

Enf. arañazo de gato



Víricas: Epstein Barr, hepatitis B, citomegalovirus



Hongos: Tiñas, histoplasmosis, Helmintos: Ascaris, tenia solium.



Protozoos: Toxoplasma, amebas, giardias.

Etiología no infecciosa 

Medicamentos: Anticonceptivos orales

•

Cefalosporinas

•

Penicilinas

•

Sulfamidas

•

Ampicilina

•

Salicilatos

•

Tetraciclinas

•

Cotrimoxazol

•

Estreptomicina

•

Bromuros

•

Barbitúricos

•

Yoduros

•

Fenacetinas

•

Codeína

•

224

coccidiomicosis,

blastomicosis



Colagenosis: Lupus, vasculitis, panarteritis nodosa



Enfermedades malignas malignas: Linfomas, leucemias



Enfermedad inflamatoria intestinal crónica



Sarcoidosis



Otras causas: Enfermedad de Behçet, síndrome de Sweet, síndrome de Reiter, etc.

Gestación El diagnóstico etiológico del eritema nodoso debe basarse en los datos clínicos y analíticos derivados de la patología de base. Las pruebas complementarias a solicitar en una consulta atención primaria serán aquellas que descarten las causas más frecuentes: fármacos, infección estreptocócica y tuberculosa, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal y gestación; entre ellas están: 1. Rutinarias: ­

Hemograma (con VSG) y orina elemental con sedimento.

­

Bioquímica con perfil hepático, iones, calcio y fósforo y función renal

­

Mantoux

­

Test de embarazo

­

Serología ASLO

­

Radiografía de tórax

2. Opcionales: Dependientes de la causa que se sospeche, son el resto de las serologías, electrocardiograma, frotis faríngeo, baciloscopia, calciuria, cultivo Lowestein, coprocultivos, proteinograma, EEF, ANA, ANCAS, etc.

Folículo piloso normal. Ref. 5201b. El folículo piloso es la parte de la piel que da crecimiento al cabello al concentrar células madre. Dentro de los folículos existen glándulas sebáceas, destinadas a la producción del sebo que lubrica la superficie del cabello y que están distribuidas por toda la superficie de la piel con excepción de las palmas de las manos, plantas de los pies, etc. A mayor grosor del cabello, más glándulas sebáceas se encontrarán. En la base del cabello, una fina red de vasos sanguíneos forma la raíz del mismo. Alrededor de esta hay una estructura blanca llamada bulbo, visible al arrancar cabellos sanos.

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología El folículo piloso es la parte de la piel que da crecimiento al cabello al concentrar células madre. Dentro de los folículos existen glándulas sebáceas, destinadas a la producción del sebo que lubrica la superficie del cabello y que están distribuidas por toda la superficie de la piel con excepción de las palmas de las manos, plantas de los pies, etc. A mayor grosor del cabello, más glándulas sebáceas se encontrarán. En la base del cabello, una fina red de vasos sanguíneos forma la raíz del mismo. Alrededor de esta hay una estructura blanca llamada bulbo, visible al arrancar cabellos sanos. En la base del folículo hay una estructura pequeña llamada papila. Es aquí donde tienen orígen las células que forman parte del cabello. La papila tiene forma de cono y sobresale hacia el bulbo del cabello en crecimiento. Solidario al folículo hay un diminuto grupo muscular llamado musculus erector pili que es responsable de la perpendicularidad del cabello a la superficie de la piel, y causante de la proyección del folículo ligeramente por encima de la superficie cutánea, fenómeno conocido como piel de gallina. Las células fusiformes ubicadas en la juntura del grupo erector y el folículo, son fundamentales en el crecimiento del cabello durante la etapa anágena. El cabello crece en ciclos de varias etapas. Anágena (de crecimiento), catágena (involución) y telógena (descanso). Normalmente hasta un 90% de los folículos pilosos están en la etapa anágena mientras que el 10-14% restante está en telógena y hasta un 12% en catágena. La longitud de estos ciclos varía según la zona del cuerpo.

Glándula Sebácea normal. Ref. 5204b. Las glándulas sebáceas están situadas en la dermis media, y formadas por células llenas de lípidos que se desarrollan embriológicamente en el cuarto mes de gestación, como una gemación epitelial del folículo piloso. Esta glándula se caracteriza por sintetizar el sebo, sustancia lipídica cuya función es la de lubricar y proteger la superficie de la piel. Esta secreción glandular es de carácter continuo, con cierta predominancia durante el anagen del ciclo del folículo piloso. La secreción de cada lóbulo es de carácter holócrino, es decir, con ruptura de las células individuales, drenando desde los acinos al conducto sebáceo principal que va a desembocar en el canal piloso. Estas glándulas se encuentran en toda la piel, a excepción de las regiones palmoplantares, variando en tamaño y número según su localización: en la cara y cuero cabelludo son grandes y numerosas (400 a 900 por cm²), en el tronco son pequeñas y menos abundantes, incrementándose en la parte anterior del tórax y línea media de la espalda. Al microscopio electrónico se observa que las células periféricas glandulares contienen tonofilamentos, reflejando su origen epidérmico, y escasos lípidos. A medida 226

Histología y Citología Avanzada III que los lípidos se forman, el glucógeno se va consumiendo, los tonofilamentos se van desplazando y el citoplasma se rellena de vacuolas. En la célula las vacuolas se fusionan entre sí provocando un aumento de tamaño hasta cien veces el normal, adquiriendo un aspecto de célula de cuerpo extraño. En un estadío posterior se desorganiza la membrana y la célula se rompe eliminando su contenido al canal sebáceo.

Ref. 5206b. Glándula Sudorípara normal. Las glándulas sudoríparas son unas glándulas que están situadas en la dermis y constan de largos y delgados tubos, cerrados por el extremo inferior, donde se apelotonan, formando un ovillo. Por los poros que se abren al exterior segregan el sudor, un líquido, de sabor salado y de composición parecida a la de la orina. Las glándulas sudoríparas forman junto con las glándulas sebáceas, los folículos pilosos y las uñas, las faneras o anexos cutáneos. Las glándulas sudoríparas se dividen en: 

Glándulas sudoríparas ecrinas: Están formadas por un glomérulo secretor y un conducto excretor que desembocan directamente en la epidermis. Existen unas 600 glándulas por centímetro cuadrado de piel, con mayor concentración en palmas de las manos, plantas de los pies y región frontal de la cara. Segregan 1 litro al día en condiciones basales y pueden perder hasta 10 litros en condiciones extremas. Las glándulas sudoríparas desempeñan funciones importantes en el metabolismo hidroclorado, en la termorregulación por la evaporación del sudor y humedad de la superficie cutánea que también está relacionada con la prensión de los objetos con las manos.



Glándulas sudoríparas apocrinas: Están formadas por un gran lóbulo secretor y un conducto excretor dérmico que desemboca en el folículo pilosebáceo. Estás glándulas apocrinas están en involución o poco importantes en el ser humano, son poco numerosas y se localizan en axila, periné, pubis y conducto auditivo externo. La glándula mamaria es una glándula sudorípara apócrina modificada. Las glándulas sudoríparas apocrinas producen sustancias muy olorosas que son las responsables del olor característico de zonas íntimas como las axilas y los órganos sexuales. A veces estos olores corporales son muy desagradables cuando se descuida la higiene personal. La inflamación de una glándula sudorípara se llama hidradenitis.

Melanoma. Ref. 6378b. Ocurre en todo el mundo y afecta a todos los grupos de edad y a ambos sexos. Su frecuencia ha aumentado en las últimas décadas aproximadamente en 5% por año. Entre los factores causales se consideran los ambientales (luz solar) y los genéticos. Según Clark y colaboradores el melanoma maligno se desarrolla a partir de un nevo precursor (nevo displásico, nevo atípico, nevo de Clark) que evoluciona en fases que incluyen hiperplasia atípica, displasia y melanoma in situ. Según Ackerman, el 75% de los melanomas malignos se originan de novo.

227

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Histológicamente, el melanoma maligno se caracteriza por asimetría, diámetro mayor que 6 mm, mala delimitación y variación en carga de melanina en diversos focos. Histopatologia del melanoma. Los hallazgos histológicos del melanoma son iguales en las diferentes formas clinicas. El estudio histológico del melanoma muestra en las fases iniciales una proliferación de melanocitos atípicos limitada a la epidermis (in situ), con presencia de melanocitos en todos los niveles epidérmicos. Los melanocitos atípicos se disponen individualmente y en nidos de tamaño y forma heterogénea. A medida que la lesión progresa puede existir afectación de dermis observándose células tumorales sueltas y en nódulos de tamaño y forma variable. Las células del melanoma son de morfología variable, cuboidales o fusiformes y suelen mostrar ausencia de maduración nuclear (reducción del tamaño nuclear en profundidad) así como mitosis y necrosis celular. Los melanomas se acompañan de una respuesta inflamatoria con presencia de infiltrado inflamatorio de predominio linfo-histiocitario que puede ser variable en su distribución e intensidad. Otro hallazgo histológico característico del melanoma es la observación de fenómenos de regresión histológica que consiste en la presencia de un denso infiltrado inflamatorio con presencia de melanofagos y áreas variables de fibrosis dérmica. La regresión histológica se correlaciona con la presencia clínica de áreas claras en las lesiones de melanoma. Existen datos histológicos que son importantes de cara a conocer el pronóstico de un melanoma entre los que se incluyen el grosor en milímetros del tumor (índice de Breslow), la presencia de ulceración, el número de mitosis y la presencia de satelitosis e invasión vascular. Hay melanocitos atípicos en nidos y aislados y en todas las capas de la epidermis, los que son pleomórficos con melanina distribuida heterogéneamente, mitosis y necrosis frecuentes. Los tipos histológicos principales de melanoma maligno son: de extensión superficial (65%), nodular (10%), lentigo maligno (10%) y lentiginoso acral (5%). Además, existen variantes poco frecuente (5%).

Tipo extensión superficial. -

Tipo lentiginoso acral.

Afecta por igual ambos sexos con edad promedio de 45 años. Es frecuente en dedos, pies y mucosas. Aparece como mácula pigmentada con o sin nódulo. La sobrevida es de 75%. Histológicamente, similar a la variedad de Hutchinson, pero con una mayor proporción de melanocitos dendríticos. El melanoma lentiginoso acral es el menos frecuente, representando un 2-8% de los melanomas, pero es la forma más frecuente de melanoma en personas de raza negra y asiáticos. Esta forma de melanoma se localiza especialmente en palmas, plantas, y región periungueal. Generalmente se observa en personas mayores, con una edad media de 65 años, y un período de evolución de 2,5 años. -

Tipo nodular.

Afecta a ambos sexos con edad promedio 50 años. Es más frecuente en espalda, cabeza y cuello. La sobrevida es de 50% en estadio I Histológicamente, el componente invasor epidérmico no se extiende más allá del nivel de invasión dérmica. El melanoma nodular es la segunda forma de melanoma en frecuencia, representando un 10-15% de los casos de melanoma. Puede desarrollarse en cualquier localización, siendo discretamente más frecuente en torso de los varones y en las piernas de las mujeres. El melanoma nodular tiene una fase de crecimiento corto, entre 6 y 18 meses. Clínicamente la lesión suele tener entre 1 y 2 cm de diámetro y aparece 228

Histología y Citología Avanzada III como una lesión papulo-nodular, pigmentada, de coloración marrón oscura, negra con áreas sonrosadas. ­

Lentigo Melanoma:

El lentigo melanoma consiste en una lesión pigmentada que se observa en áreas expuestas (con daño solar intenso), especialmente en cara y el cuello de personas mayores. Esta lesión fue descrita en 1890 por Hutchinson y posteriormente por Dubreuilh. En la actualidad se habla de lentigo maligno cuando la lesión está limitada a la epidermis y de lentigo melanoma maligno cuando la lesión se hace invasiva. La incidencia anual de lentigo maligno se sitúa entre 1 y 1,5 por cada 100.000 habitantes, con un porcentaje en aumento, que lo sitúa entre el 4 y el 15% de los casos de melanoma. ­

Melanoma de extensión superficial:

El melanoma de extensión superficial es la forma más frecuente de melanoma ya que representa el 70% de los casos de melanoma. Puede localizarse en cualquier zona del cuerpo, siendo más frecuente en el torso de los varones y en las extremidades inferiores de las mujeres. La edad media en el momento del diagnóstico es de 44 años, y generalmente la lesión tiene una evolución de entre 1 y 5 años. La lesión clínica suele ser una placa pigmentada, palpable, de 1 a 2,5 cm de diámetro, de color marrón oscura, negro o parduzco, que puede presentar áreas claras que reflejan regresión tumoral. ­

Formas menos frecuentes de melanoma

1. Melanoma de mucosas. Los melanomas en mucosas pueden localizarse a nivel de la mucosa genital, oral o conjuntival. Suelen tener una fase de crecimiento radial o pagetoide semejante a la del melanoma de crecimiento superficial. 2. Melanoma desmoplásico. Es una variante clínico-patológica poco frecuente, que se presenta clínicamente como una lesión banal, que posteriormente desarrolla un tumor profundo, fibroso, con predominio de células fusiformes, caracterizado por una tendencia a las recidivas locales múltiples y con gran capacidad de infiltración local y desarrollo de metástasis. Variables pronósticas de importancia son sexo, edad, localización, estadio clínico, tipo histológico, reacción inflamatoria, índice mitótico, nivel de invasión dérmica, espesor del tumor, regresión. Por ejemplo, el tipo histológico se correlaciona con el pronóstico, siendo el melanoma maligno lentiginoso de Hutchinson el menos agresivo y el melanoma maligno nodular el más agresivo. El nivel de invasión dérmica (según Clark) se correlaciona con el pronóstico: mientras más profunda, peor el pronóstico. Se describen 5 niveles: nivel I o tumor limitado a la epidermis (melanoma maligno in situ), nivel II o tumor que invade la dermis papilar, nivel III o tumor que expande la dermis papilar y empuja la unión de la dermis papilar con la reticular, nivel IV o tumor que penetra la dermis reticular y nivel V o tumor que invade la hipodermis. El espesor máximo del tumor (según Breslow) es el indicador pronóstico aisladamente más valioso. Los con espesor menor que 0,75 mm tienen sobrevida de 90 a 95%. El espesor se mide con un ocular milimetrado desde la capa granular o fondo de la úlcera si está ulcerado hasta la porción más profunda de invasión, ya sea el borde del tumor o un grupo aislado de células.

229

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Diagnóstico de melanoma: El diagnóstico clínico de melanoma se basa en el reconocimiento de las características clínicas de las formas de melanoma, es decir la observación de una lesión pigmentada, asimétrica, de bordes imprecisos y coloración abigarrada con áreas negras y áreas menos pigmentadas. La utilización sistemática de los criterios clínicos resumidos en el acrónimo ABCD (A: Asimetría; B: bordes irregulares; C: coloración heterogénea; D: diámetro mayor de 6mm), es útil para discriminar entre las lesiones benignas y aquellas en las que existe un grado de sospecha. Cuando existen nevus previos la observación de cambios en los mismos también ha de alertar sobre la existencia de melanoma. Los cambios más iniciales son la presencia de cambios en su coloración, prurito, aumento de tamaño y desarrollo de satélites. En lesiones más evolucionadas pueden observarse la aparición de hemorragia y/o ulceración. Cuando existe la sospecha clínica de que una lesión cutánea puede ser un melanoma, la técnica de diagnóstico recomendada es la realización del estudio histológico mediante la práctica de una extirpación-biopsia incluyendo toda la lesión, con un estrecho margen de piel sana.

Clasificación TNM del melanoma T 1. Espesor de Breslow: El espesor de Breslow es el factor pronóstico independiente más importante. Las mediciones se dividen en: ≤1 mm, 1.01-2, 2.01-4 y ≥4mm. 2. La ulceración es el segundo factor pronóstico independiente más importante. N 1. Número de ganglios linfáticos metastáticos. En relación a si existen 1, 2-3, o ≥4, empeora progresivamente el pronóstico. 2. La masa tumoral se divide en micrometastasis y macrometastasis. Micrometastasis: metástasis clínicamente ocultas diagnosticadas histológicamente tras el estudio del ganglio centinela o de la linfadenectomia electiva. Macrometastasis: ganglios linfáticos evidentes clínicamente y comprobados histológicamente. Los pacientes con macrometastasis tienen peor pronóstico. 3. La satelitosis es la presencia de nidos tumorales de más de 0,05 mm de tamaño en la misma sección histológica que el tumor primario y las metástasis en tránsito son aquellas lesiones a más de 3 cm del tumor primario pero que no ha llegado al ganglio linfático de drenaje. Su presencia tiene un valor semejante al de un ganglio linfático positivo. M 1. La localización de las metástasis a distancia implica diferencias en el pronóstico de la enfermedad metastasica. La presencia de metástasis de localización no visceral (piel, subcutáneo, ganglios no regionales) tienen mejor pronóstico que las metástasis viscerales. Las metástasis pulmonares pueden tener un mejor pronóstico que en otros órganos. 2. La LDH sérica puede estar elevada en la enfermedad metastásica.

230

Histología y Citología Avanzada III En el estadiaje microscópico del tumor existen dos hallazgos que tienen una gran importancia pronóstica y que son el grosor tumoral y la presencia de ulceración. La ulceración es la ausencia histológica de epidermis por encima del tumor. El grosor tumoral se establece utilizando dos sistemas, un sistema basado en la medición milimétrica del grosor (índice de Breslow) y un sistema basado en el nivel cutáneo de invasión (niveles de Clark). El estadiaje microscópico establece el grosor del melanoma por medio de dos sistemas de medición. Un sistema milimétrico (Índice de Breslow) que establece el grosor tumoral en milímetros por medio de la utilización de una escala milimétrica adaptada al ocular de microscopio y un sistema basado en el nivel cutáneo de invasión. La medición del espesor tumoral en milímetros, que se conoce como Índice de Breslow, es una variable independiente de otros factores, que determina el pronóstico y la supervivencia de los enfermos con melanoma. Los niveles de invasión o niveles de Clark, Tabla IV Estadiaje del melanoma estadio

Enfermedad localizada

enfermedad localizada

Enfermedad regional y ganglionar

Metástasis a distancia

características

I

O

in situ

100 %

IA

≤ 1 mm

95%

B:

≤ 1 mm ulcerados y entre 1-2 mm no ulcerados

89-90%

IIA

tumores entre 1 y 2 mm ulcerados o entre 2 y 4 mm no ulcerados

77,478,7%

IIB

entre 2 y 4 mm ulcerados y mayores de 4 mm

63-67,4%

IIIA

tumores no ulcerados y presencia entre 1 y 3 ganglios con micrometastasis

67%_

IIIB

tumores ulcerados con micrometastasis o no ulcerados con macrometastasis ganglionar o no ulcerados con satelitosis

53%

IIIC

tumores ulcerados con macrometastasis ganglionar y satelitosis o metástasis en transito

26%

presencia de metástasis a distancia

6,7-18.8%

II

III

IV

Pronostico a los 5 años

231

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología describen la invasión de la tumoración en los diferentes niveles cutáneos. El nivel I describe los tumores puramente epidérmicos; el nivel II indica que la tumoración atraviesa la unión dermo-epidérmica con invasión de la dermis papilar; el nivel III describe las tumoraciones que ocupan toda la dermis papilar expandiéndola; el nivel IV indica que la tumoración infiltra la dermis reticular y el nivel V indica la invasión del tejido graso subcutáneo. El pronóstico empeora al aumentar el nivel, pero tiene menos valor que el espesor medido por medio del índice de Breslow. Otros factores pronóstico: los datos previamente mencionados son los factores pronóstico más importantes, existen otros factores que pueden influenciar el pronóstico como son la localización (los localizados en cuero cabelludo, manos y pies tienen peor pronóstico), el sexo (las mujeres suelen presentar mejor pronóstico), la edad (a mayor edad peor pronóstico), el índice mitótico (mitosis/mm2, un alto índice mitótico presenta un peor pronóstico), la respuesta inflamatoria al tumor (una intensa reacción inflamatoria indicaría un mejor pronóstico), la regresión (indicaría un peor pronóstico) y la invasión vascular (indicaría un peor pronóstico). Se están investigado la utilidad de marcadores que tengan utilidad pronostica en el estudio de enfermos con melanoma como la detección de enzimas de tirosinasa en ganglios linfáticos o sangre para detectar la presencia de tumor en los ganglios o de enfermedad diseminada. Diagnostico Diferencial: Varias lesiones melanocíticas y no melanocíticas pueden simular un melanoma tanto clínica como histológicamente. Las lesiones que pueden simular melanomas pueden ser: melanociticas (nevus azul, léntigo simple, nevus de vulva), epidérmicas (queratosis seborreica, carcinoma basocelular pigmentado) y vasculares (granuloma piogénico, hemangiomas). Últimamente se han desarrollado diversos sistemas tecnológicos que sirven para ayudar a mejorar la eficacia en el diagnóstico clínico entre estos sistemas destaca la microscopia de epiluminiscencia y el análisis digital computorizado. Con la utilización adecuada de ambos sistemas puede mejorarse el diagnóstico clínico de las lesiones melanocíticas. Sin embargo, a pesar de la utilidad de estas técnicas el diagnóstico siempre deberá ser confirmado mediante la realización de una biopsia y el consiguiente estudio histológico.

232

Histología y Citología Avanzada III

Nevus. Ref. 6236b. Definición: Máculas, pápulas con o sin papilomatosis, de pigmentación variable constituidas por agregados de células melanocíticas de tipo nevus en la epidermis (nevus vinoso), en la dermis (nevus dérmico) o en ambos estratos (nevus compuesto), demostrables en la histología. Pueden presentarse al nacimiento o desarrollarse a lo largo de la vida, localizados en cualquier zona del tegumento. En la variedad compuesta, las células névicas provenientes de la zona suprabasal (nevus de la unión) invaden la dermis, por lo que se encuentran en epidermis. Son lesiones oscuras, a veces negras, elevadas y papilomatosas o hiperqueratósicas, en ocasiones presentan pelos gruesos terminales en su interior. Es la última etapa de la evolución de los nevus, encontrándose sólo las células en la dermis. Con el envejecimiento de las lesiones puede ocurrir fibrosis. Suelen presentarse como pápulas o nódulos pigmentados o del color de la piel, sesiles o

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología pedunculadas, lisas o papilomatosas, más frecuentes en cara y cuello, de consistencia variable de blanda a firme (por la fibrosis). Sinónimos: Nevus nevocítico o nevus nevocelular melanocítico.

Nevus de células fusiformes Definición: Forma de nevus pigmentado que muestra una intensa actividad melanocítica alrededor de la unión dermoepidérmica. Grandes cantidades de melanocitos fusiformes proliferan hacia la dermis y habitualmente se encuentra una gran cantidad de pigmento. Se describió por primera vez en 1976, y la mayor parte de los pacientes descritos han sido mujeres jóvenes que presentan las lesiones en los muslos. Nevo pigmentado de células fusiformes (Nevo de Reed). El nevo pigmentado de células fusiformes (NPCA) es una lesión melanocítica adquirida, que es a menudo diagnosticada como nevo de Spitz o mal diagnosticada como melanoma. NPCA es marrón oscuro a negro, de 3 a 6 mm de diámetro, aparece mas comúnmente en extremidades (75%) y espalda (16%) con predilección por las piernas. Estas lesiones son más comunes en mujeres en la tercera década de la vida. Microscópicamente está caracterizada por una población uniforme de melanocitos ahusados y pigmentados ordenados en nidos. La lesión clásica es un nevo junction, aunque las formas compuestas también se observan. La abundante pigmentación melánica cae en la epidermis dando la impresión de una lesión hipercelular. A veces, masas globulares eosinofílicas (Cuerpos de Kamino) se observan en el tercio inferior de la epidermis. Si la pigmentación melánica es intensa, estas masas pueden quedar enmascaradas por el pigmento. Estos cuerpos están constituidos por material de membrana basal (azules con tricrómico de Masson, colágeno tipo IV positivo) y son muy comunes en el nevo de Spitz. El hecho de la superposición histológica con el nevo de Spitz epiteloide y ahusado, el NPCA ha sido considerado por algunos autores como una entidad separada. -

Histología •

Lesión simétrica compuesta o de juntura

•

Fascículos cortos desordenados

•

Incontinencia pigmetaria

•

Inflamación moderada

de

melanocitos

pigmentados

fusocelulares

Nevus de Sutton Definición: Es un nevus melanocítico rodeado por un halo despigmentado, por lo demás, normal. Es relativamente frecuente y se presenta en particular en los niños mayores y adolescentes. La zona de preferencia es el tronco, particularmente en la espalda, pero el nevus con halo puede aparecer casi en cualquier localización.

Nevo de Spitz. Las dificultades diagnosticas con el nevo de Spitz (NS) son bien conocidas por los patólogos. El concepto de NS surgió del estudio de un grupo de niños a los cuales se les había diagnosticado melanoma pero cuya evolución no había sido la esperada. De los casos estudiados por este grupo se definió el criterio histológico. Con el tiempo este criterio fue redefinido, aunque considerables problemas diagnósticos permanecen aun sin resolver. El ejemplo clásico de NS es un nevo compuesto con células epiteloides o fusiformes, o ambos componentes simultáneos. NS es usualmente no pigmentado y tiene 234

Histología y Citología Avanzada III hallazgos citológicos característicos. Las células son grandes, a veces multinucleadas, particularmente aquellas cercanas a la epidermis, con citoplasma eosinofílico amplio. El núcleo es también grande, y vesiculoso con cromatina fina y nucleolo prominente. Inclusiones intracitoplasmáticas y nucleares son vistas a menudo. Como en otros nevos, la tendencia a formar nidos y el tamaño de las células decrece en las porciones mas profundas de la lesión.El nevo lentiginoso de Spitz (NLS) es una variante pigmentada con características lentiginosas muy similares a otros nevos lentiginosos. Además, la variante lentiginosa tiene un plump de melanocitos epiteloides que es la marca de nevo de Spitz. El nevo de Spitz es notorio por los dilemas diagnósticos que posee. La variante desmoplásica no es menos dificultosa de diagnosticar. Las lesiones son a menudo confundidas clinicamente con dermatofibromas, debido a que se presentan como pápulas rojizas. Histologicamente NSD tiene forma abovedada y la lesión es dérmica y simétrica. Leve componente junctional puede estar presente, pero es raro. Los melanocitos epiteloides están inmersos en un denso estroma fibrótico con refuerzo vascular. Puede haber quizás alguna tendencia de los melanocitos de anidarse en áreas cercanas a la epidermis, pero este patrón se pierde en las porciones profundas de la lesión. Algún grado de maduración vertical es a menudo visto, con una tendencia de los melanocitos a disminuir de tamaño en las porciones profundas del nevo. Linfocitos difusos pueden ser vistos, pero las células inflamatorias son raras. Como una regla, la lesión carece de melanina. Las mitosis son muy escasas y raramente se ven. Las células tienen un distintivo citoplasma amplio y eosinofílico con grandes núcleos vesiculosos, a veces multinucleadas, característico del nevo de Spitz. Inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas están a menudo presentes.Immunohistoquimica es muy útil, ya que es predictiva, las células névicas son S100 positivas. Esto también representa una trampa diagnóstica: casos erróneamente diagnosticados como histiocitosis, una enfermedad que es también S-100 positiva ha sido mal diagnosticado por hacer la correcta tinción, obteniendo un resultado positivo, pero con el diagnóstico erróneo. Una lesión con similitudes histológicas llamativas ha sido recientemente descripto, el histiocitoma de células epiteloides. Esta condición tiene una forma similar y no específica de presentación clínica y presenta también una acumulación dérmica de células epiteloides. Afortunadamente, estas células son S-100 negativas, Vimentina y factor XIIIa positivas. Conceptualmente, el histiocitoma de células epiteloides es considerado hoy en día dentro del espectro del histiocitoma cutáneo fibroso (dermatofibroma).

Nevo penetrante profundo El nevo penetrante profundo es una neoplasia melanocítica recientemente descripta que es importante, debido a que puede ser confundida clínica e histologicamente con el melanoma. La lesión fue descripta en 1989 por Seab, Graham, y Helwig del The Armed Forces Institute of Pathology. Estudiaron 70 casos. Fue descripta como una entidad distinta que compartía algunas características con nevo compuesto, nevo azul, nevo azul celular y nevo de Spitz. Los pacientes tenían de 3-63 años (muchos entre 10-30). La cabeza, cuello, hombros y menos comúnmente el tronco, brazo y muslo fueron los sitios de localización. Ninguno se encontró en los pies o manos. Cincuenta y tres % fueron encontrados en mujeres. Clínicamente las lesiones se diagnosticaron como nevo azul celular la mayoría de las veces. Aproximadamente 30% de las lesiones fue diagnosticada por los patólogos como melanoma. Macroscópicamente la lesión mide de 2-9 mm y son nódulos fuertemente pigmentados. A menudo con forma abovedada con pigmento presente en la zona de la 235

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología dermis. Microscópicamente las lesiones son simétricas, con forma de cuña con la base en la superficie. Hay pérdida del ordenamiento en nidos o fascículos de los melanocitos pigmentados con melanófagos. El componente de la unión es pequeño. Los nidos tienden a confluir en superficie y a separarse en la profundidad; donde hay a menudo un infiltrado linfocitario moderado. Las células tienden a rodear a los anexos, vasos, nervios y músculo piloerector. Las células pigmentadas son moderadamente pleomórficas, con algunas células gigantes. Pseudoinclusiones intranucleares son comunes. El nucleolo no es prominente y las figuras mitóticas son muy raras (menos de 1 0 2 en toda la lesión). Inmunohistoquimicamente muestra: S-100 y HMB 45 positivas. Este último sin embargo no es útil en distinguir esta lesión del melanoma. El diagnóstico diferencial histológico es el melanoma; las características que lo distinguen de este son la carencia de asimetría, el patrón lentiginoso o pagetoide, las figuras mitóticas, la cromatina finamente granular, las células epiteloides con citoplasma pulverulento o ahumado, el patrón de crecimiento sólido, el estroma reactivo, las células plasmáticas y la necrosis. El nevo azul y el azul celular, usualmente no tienen componente en la unión y son mas difusos, característicamente están compuestos por melanocitos dendríticos. Estos muestran usualmente pleomorfismo, fibrosis dérmica y a menudo un componente no pigmentado que permite la distinción de nevo penetrante profundo. El nevo de Spitz y el nevo pigmentado de células fusiformes también deben ser considerados, pero pueden ser distinguidos basándose en las clásicas características histológicas. ­

Histología: 

Lesión simétrica en cuña



Localización profunda en la dermis reticular



Componente de juntura escaso



Maduración vertical poco pronunciada



Patrón de crecimiento en tecas



Raras mitosis



S-100 y HMB 45 positivas

Nevo combinado 

Común



Azul



Spitz



Desmoplásico



Lentiginoso

La designación de nevo combinado proviene de la descripción de dos patrones citológicos combinados. En la variante común, grupos de células fusiformes pigmentadas formas fascículos entre los nidos de células névicas ordinarias. En otras variantes, uno o varios componentes celulares que muestran características citológicas de nevo azul o nevo de Spitz. Noventa y cinco casos, 49% de los cuales fueron del tipo común, fueron estudiados por Pulitzer y colaboradores. Microscópicamente, muchas de las lesiones fueron pápulas o nódulos fuertemente pigmentados. El diagnóstico clínico en 34 de los casos fue nevo, nevo azul o melanoma. En 15% se hallaron características histológicas 236

Histología y Citología Avanzada III concomitantes de displasia melanocítica y muchas de estas lesiones fueron del tipo común. Para la variante común, las características citológicas, el patrón de crecimiento con aparente infiltración y la variable apariencia de atipía en el componente de junctional, a menudo lleva a los patólogos a la mala interpretación y predicción del potencial biológico. La diversidad fenotípica y la labilidad genética de las células névicas melanocíticas se manifiesta en los nevos combinados. Esta variante de nevo necesita ser mejor conocida debido a su gran potencial de ser mal diagnosticada como melanoma. El nevo combinado tiene a menudo una sección de corte asimétrica, una de las características diagnósticas de melanoma mas adición de alguna variación citológica como el patrón invertido en la producción de melanina y la respuesta inflamatoria, produce confusas características histológicas.

Queloide. Ref. 6377b. Los queloides son lesiones de la piel formadas por crecimientos exagerados del tejido cicatricial en el sitio de una lesión cutánea que puede ser producida por incisiones quirúrgicas, heridas traumáticas, sitios de vacunación, quemaduras, varicela, acné o incluso pequeñas lesiones o raspaduras. La mayoría de los queloides se aplanan y se hacen menos visibles con los años. Los queloides extensos pueden limitar la movilidad de las manos pies o extremidades, además de causar problemas de estética. Si un queloide se expone al sol se puede teñir de oscuro de forma permanente. El queloide puede picar y molestar al comienzo de su formación.

Queratosis Actínica. Ref. 5208b. Son crecimientos precancerosos en la piel debidos generalmente a la exposición al sol. Causas, incidencia y factores de riesgo: La queratosis actínica se presenta, con más frecuencia, en la piel blanca, especialmente en personas de edad avanzada y en jóvenes con un color de piel claro. Los crecimientos se presentan en áreas de la piel que se han expuesto al sol y empiezan como un aspecto plano escamoso, que luego se desarrolla hasta formar una superficie dura de apariencia verrugosa y se clasifican como crecimientos precancerosos. Cuando no se tratan, aproximadamente, el 10% de las queratosis actínicas se convierten en carcinomas escamocelulares.

Úlcera. Ref. 6145b. La úlcera por presión, también llamada llaga por presión o úlcera decúbitos, es una lesión de la piel y de los tejidos debajo de ella. Es causada por la presión prolongada de ciertos huesos contra la piel cuando usted se sienta o acuesta por un largo período de tiempo. También se le puede llamar llaga de cama porque frecuentemente ocurre a las personas que están confinadas a una cama o una silla. La úlcera por presión se desarrolla cuando se ejerce mucha presión sobre la piel por un largo período de tiempo. La presión constante sobre la piel corta el suministro de sangre que es el que lleva el oxígeno y los nutrientes a la piel y tejidos debajo de ella. Como resultado, se produce la muerte de la piel y los tejidos, y se forma la úlcera por presión. Las áreas más comúnmente afectadas son el cóccix, los omoplatos, las rodillas, los codos, la parte trasera de la cabeza, los

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología talones y las caderas. La úlcera por presión puede ser seria dependiendo del grado de lesión de la piel y tejidos. La lesión puede comenzar por un cambio del color normal de la piel, sin rupturas en la piel, y agravarse a lesión severa que incluya los músculos y huesos. Inicialmente, la coloración rojiza de la piel sin ruptura aparece y no se quita cuando se ha dejado de presionar la piel en un período de 30 minutos, o pudiera verse más oscura que lo normal en las personas de piel morena. Pero con el tiempo la coloración rojiza puede convertirse en una ampolla. Las úlceras se inician con irritación y enrojecimiento de los puntos de presión. Si el enfermo no se mueve, la zona presionada se inflama, se forman ampollas con desprendimientos de la piel y erosiones; más adelante se produce una pérdida de piel que puede afectar la dermis y aparecer una secreción serosa o sanguinolenta.

Úlceras Venosas: Constituye el último grado de una insuficiencia venosa cualquiera que sea la clasificación que de la misma se haga. Normalmente aparece en la region supramaleolar interna, aunque también puede aparecer en la zona externa o situarse ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla. Su tamaño es variable, y se caracteriza por la falta de dolor, (excepto cuando están infectadas). El fondo tiene distintas caracteristicas desde atono hasta francamente regenerativo. La piel que rodea la úlcera, normalmente muestra todos los signos de la dermatosis de la insuficiencia venosa, con pigmentación ocre, lipoesclerosis, cianosis, induración, en ocasiones hasta osificación. Frecuentemente se halla alrededor de la úlcera una vena insuficiente, con marcado reflujo. Existen múltiples teorias sobre su origen aunque posiblemente se deba a distintas causas. Actualmente las teorias mas aceptadas sobre su origen la relacionan con el desencadenamiento sobre una base preulcerosa de un proceso isquémico. Asi con la evolución de la hipertensión venosa se produciria una exudación de proteinas de alto peso molecular hacia el exterior de los vasos, acompañando la extravasación de hematies o siguiendo a pequeñas hemorragias locales. Estas proteinas o bien se organizarían, como seria el caso del fibrinógeno que se convierte en fibrina o bien neutralizarian a otras proteinas, como sucede con la alfa-2macroglobulina que inhibe a los factores de crecimiento. También la hipertensión venosa provocaria un acúmulo de leucocitos y fenómenos de trombosis local de las vénulas. Todo ello tendría como resultado la existencia de una zona alrededor de los vasos de bajo contenido en factores de crecimiento, cuya carencia provocaría la falta de regeneración de los tejidos una vez se pierde la capacidad protectora de la epidermis. Asi la reepitelización y formación de nueva dermis se veria alterada por el efecto de este estado cuando se produce una rotura de la piel. En una primera etapa estarian el edema (las venas dilatadas generan insuficiencia valvular con lo que el retorno venoso se enlentece y se produce una hiperpresion capilar con aumento de la permeabilidad del mismo, generandose el edema), corona flebectasica o telangiectasica (reaccion eritematosa en el tobillo). En una segunda fase veríamos venas dilatadas y tortuosas, dermatitis ocre o pigmentaria (por la extravasacion y depositos de hemosiderina), atrofia blanca (resultado de una capilaritis crónica que a la larga provoca la desaparicion de los capilares sanguíneos apareciendo unas zonas de piel de color blanquecino y atrofia dérmica).; dermatosclerosis en manguito (debida al edema cronico y la invasion de fibroblastos, los tejidos se transforman en una banda esclerosada, leñosa que rodea el tercio distal con edema por encima y debajo dando el aspecto de "pierna en botella de champagne",

238

Histología y Citología Avanzada III linfoedema (extremidad elefantiasica), eczemas de estasis (que provocan prurito), infecciones (exudados, celulitis), hemorragias. Y el estadio tres, corresponderia a la aparicion de ulceras activas o cicatrizadas. Las caracteristicas propias de las ulceras venosas en general serian: 

Pulsos presentes.



Tamaño variable, desde pequeñas a muy extensas, a veces rodean toda la pierna.



Pueden se unicas o multiples (tienden a unirse), pueden ser bilaterales, pero siempre serán mas llamativas en la pierna donde existen mayores dilataciones varicosas.



De forma generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser irregulares.



Sus bordes son suaves, algo levantado, de color rojo violaceo y brillante en ocasiones, posteriormente al hacerse cronicas los bordes se vuelven más palidos y duros.



El fondo de la ulcera depende del estado en que se encuentre y de su antiguedad, generalmente es rojo por la congestion, aunque puede ser amarillento si hay esfacelos o necrosis. Puede haber secrecion purulenta como evidencia de una infeccion secundaria. Cuando se favorece su curacion muestra abundante tejido de granulacion.



En cuanto al dolor, decir que son moderadamente dolorosas, en la clinica se pueden observar ulceras indoloras, pero también otras muy dolorosas, generalmente estas pueden estar infectadas y acompañarse de multiples lesiones periulcerosas como las ya descritas.



Su asiento habitual es el area paramaleolar media, pero su localizacion preferente es la region lateral interna de tercio inferior de la pierna, es decir la zona supramaleolar interna.



A veces llegan a rodear toda la pierna, es raro que afecten a pies o a muslos, pero no es infrecuente que aparezcan entre el tobillo y la rodilla originada por traumatismos.

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UNIDAD DIDÁCTICA V ESTUDIOS CITOLÓGICOS E HISTOLÓGICOS DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

Histología y Citología Avanzada III

5.1 Estudios citológicos e histológicos del sistema músculo esquelético Hueso Normal. Ref. 9610b. Es un tipo especializado de tejido conectivo cuya matriz extracelular se halla mineralizada en su mayor parte. Las células del tejido óseo son: osteoblastos, osteocitos, y osteoclastos. El hueso posee una resistencia a la tensión similar a la del hierro pero es tres veces más ligero y diez veces más flexible1. Es el principal componente del esqueleto adulto por lo que posibilita la acción mecánica de la musculatura, protege órganos vitales y alberga la médula ósea hematopoyética. El hueso sirve además de reservorio de calcio, fósforo y otros iones. En relación con su función, los huesos del esqueleto presentan formas y tamaños diferentes pero poseen una estructura común: Una corteza de hueso compacto (80% del volumen total de hueso) que por su superficie interna se halla en continuidad con un hueso de aspecto esponjoso o trabecular (20% del volumen total de hueso). En el interior del hueso compacto existe una red de finos canales longitudinales (canales de Havers) y transversales (canales de Volkmann) que transportan los vasos que posibilitan su nutrición, y nervios. El hueso compacto predomina en el esqueleto apendicular y es adecuado para resistir la flexión, la torsión y el cizallamiento. El hueso esponjoso se halla constituido por un entramado de tabiques que se orientan de forma paralela a las líneas de fuerza. Predomina en el esqueleto axial y es adecuado para resistir las fuerzas de compresión y tensión que se generan en esta región.

Matriz ósea Más de un 99% en volumen de la matriz ósea se halla mineralizado (hueso cortical: 99,9%; hueso esponjoso: 99,2%) por lo que posee un componente orgánico y otro inorgánico. El componente orgánico se halla integrado por colágeno tipo I (85-90%) y una pequeña proporción de otras proteínas (10-15%): proteoglicanos (biglicano, decorina), proteínas implicadas en la adhesión celular (trombospondina, osteonectina, sialoproteína ósea), osteocalcina y factores de crecimiento. En el hueso maduro las fibras colágenas se disponen en láminas paralelas (hueso laminar) pero en cada lámina las fibras forman un ángulo agudo con respecto a las de las láminas contiguas. Esta disposición determina que al observar hueso laminar mediante luz polarizada alternen las laminas claras de aspecto muy brillante (láminas birrefringentes: fibras orientadas perpendicularmente a luz polarizada) con las oscuras (láminas no birrefringentes: fibras orientadas en un ángulo mas o menos agudo con respecto a la luz polarizada). No obstante, estudios recientes mediante microscopía electrónica de barrido ponen en duda esta concepción clásica. Estos estudios sugieren que la alternancia de láminas claras y oscuras podría ser debido a que en las láminas birrefringentes existe una mayor densidad de fibras y no a una distinta orientación de éstas5. En el hueso embrionario o inmaduro las fibras se disponen de manera desordenada (hueso plexiforme). Cuando este tipo de hueso se observa mediante luz polarizada no muestra alternancia de bandas claras y oscuras sino un aspecto finamente fibrilar. Este aspecto es debido a que solo brillan las escasas fibras colagenas que al azar han quedado dispuestas perpendicularmente a la luz polarizada. En el esqueleto adulto normal el hueso plexiforme prácticamente ha desaparecido, pero puede formarse de nuevo si se acelera la producción de matriz (callos de fractura, tumores óseos...). El componente inorgánico de la matriz ósea está constituido en su mayor parte 243

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología por fosfato cálcico en forma de cristales de hidroxiapatita. El hueso laminar se halla más densamente mineralizado que el hueso plexiforme.

Laminas birrefringentes de color claro que alternan con láminas paralelas de color oscuro (Polarización x 200).

La matriz ósea que no se halla mineralizada constituye menos del 1% en volumen del total y se denomina osteoide. El osteoide puede observarse en forma de finos ribetes de unas 10 micras de espesor que revisten la superficie de algunas trabéculas y tapizan algunas cavidades intracorticales. La matriz ósea es la responsable de las extraordinarias propiedades biomecánicas del hueso. Las fibras colágenas le proporcionan flexibilidad y resistencia a la tensión mientras que las sales minerales le confieren dureza, rigidez y resistencia a la compresión. De hecho esta estructura es muy similar a la que se trató de conseguir cuando se desarrolló el hormigón armado. En este material de construcción el entramado de hierro realiza un papel funcional similar al que en el hueso llevan a cabo las fibras colágenas y el hormigón realiza el papel funcional que en el hueso lleva a cabo el mineral.

Células óseas ­

Linaje osteoblástico

Forman parte de este linaje los preosteoblastos, los osteoblastos y los osteocitos. Los preosteoblastos son células de aspecto fibroblástico cercanas a las superficies óseas pero separadas de estas por otros tipos celulares (células del endostio, osteoblastos)6. Los preosteoblastos son dificiles de identificar en condiciones normales, pero pueden observarse con facilidad si sufren una hiperplasia como por ejemplo en el hiperparatiroidismo. Los preosteoblastos derivan de una célula madre del estroma medular (CFU-F: Unidad Formadora de Colonias de Fibroblastos) y en condiciones normales constituyen el compartimiento proliferativo del linaje osteoblástico. Los osteoblastos son células de forma cúbica, citoplasma basófilo y ricas en una isoenzima específica de la fosfatasa alcalina6. Derivan de los preosteoblastos y suelen considerarse células con diferenciación terminal y por tanto incapaz de dividirse, no obstante existen datos que sugieren que, al menos en parte, conservan la capacidad de proliferar. Los osteoblastos se hallan en contacto directo con las superficies óseas formando grupos compactos de una sola capa de espesor. De manera característica el núcleo de estas células se situa en el extremo que se halla más alejado de la superficie ósea sobre la que asientan. El estudio ultrastructural (Fig.5) permite comprobar que entre el núcleo y la superficie de contacto con el hueso se situan de manera sucesiva el aparato de Golgi y 244

Histología y Citología Avanzada III abundantes cisternas de retículo endoplásmico rugoso. Estas características ultrastructurales son típicas de las células con capacidad para segregar grandes cantidades de proteinas. Los osteoblastos sintetizan el componente orgánico de la matriz ósea (colágeno tipo I, proteoglicanos, proteínas implicadas en la adhesión celular, osteocalcina y factores de crecimiento) y controlan el depósito de las sales minerales. Tanto in vivo como in vitro los osteoblastos pasan sucesivamente por tres estadios funcionales: a) proliferación celular y síntesis de los componente orgánicos de la matriz ósea, b) maduración de la matriz ósea (cambios en la composición y organización de la matriz que la hacen competente para ser mineralizada) y c) depósito de mineral. In vitro se ha comprobado que estos estadios coinciden con la activación sucesiva de una serie de genes: c-fos, c-jun, histona H4, colágeno tipo I, fibronectina y factor transformante ß (proliferación y síntesis de los componente orgánicos de la matriz ósea); fosfatasa alcalina (maduración de la matriz); sialoproteina ósea, osteopontina y osteocalcina (depósito de mineral).

Preosteoblastos fusiformes adyacentes a osteoblastos cúbicos que revisten un ribete de osteoide (banda azul claro) en un caso de hiperparatiroidismo (Azul de Toluidina x 1000)

Osteoblastos sobre un ribete de osteoide. Obsérvese que el osteoblasto del centro presenta el núcleo en el extremo opuesto a la zona de contacto con el hueso. El osteoide se observa como un material finamente fibrilar de color gris y por debajo del mismo se situa el hueso mineralizado en color negro (Microscopía electrónica x 3400).

Los osteoblastos pueden permanecer en la superficie ósea o quedar rodeados por la matriz que sintetizan. Cuando los osteoblastos que han permanecido en la superficie finalizan la síntesis de matriz, se aplanan y se convierten en células de revestimiento (células del endostio o "lining cells"). Estas células a través de la producción de factores locales (Interleucina-6, Interleucina-11) parecen desarrollar un importante papel en el control del remodelado óseo. Los osteoblastos que quedan en el espesor de la matriz 245

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología adquieren aspecto estrellado y pasan a denominarse osteocitos. Estas células se hallan en contacto entre sí y con las de la células de la superficie (células de revestimiento, osteoblastos) mediante finas prolongaciones tubulares de su citoplasma que recorren la matriz ósea en diversas direcciones. La cavidad de la matriz ósea que contiene el cuerpo celular del osteocito se denomina laguna osteocitaria y los diminutos canalículos que albergan sus prolongaciones citoplásmicas reciben el nombre de conductos calcóforos. El estudio ultrastructural de los osteocitos revela que presentan un aparato de Golgi y un retículo endoplásmico rugoso menos desarrollado que los osteoblastos. Estas organelas se concentran en el cuerpo celular donde se disponen alrededor del núcleo. En los puntos de contacto entre las prolongaciones citoplásmicas se observan uniones tipo "gap"(gap junctions). En estas uniones existen pequeños canales intercelulares con un diámetro interno de 1.5 nm. Estos canales permiten el paso directo de una a otra célula de iones inorgánicos y pequeñas moléculas hidrosolubles (aminoácidos, azúcares, nucleótidos y vitaminas)por lo que posibilitan una comunicación química y eléctrica. Los osteocitos son células con una escasa actividad metabólica pero su preservación parece necesaria para que el tejido óseo mantenga sus propiedades biomecánicas. La situación de los osteocitos es teoricamente ideal para detectar el estrés mecánico y las microlesiones de la matriz. Estas células podrían transmitir señales a las células de revestimiento que utilizarían la información recibida para modular localmente el remodelado.

Osteocito en el interior de una laguna. La matriz ósea mineralizada es de color negro y en el margen superior izquierdo de la imagen, se observa como una prolongación osteocitaria penetra en el interior de un conducto calcóforo. El citoplasma del osteocito contiene retículo endoplásmico rugoso que es especialmente visible en el segmento superior derecho de la imagen (Microscopía electrónica x 5700).

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Histología y Citología Avanzada III

Detalle de un osteoblasto. En el extremo superior se observa un segmento del núcleo. Cercano al núcleo, se observan las vesículas dilatadas del aparato de Golgi de contenido gris claro. El resto del citoplasma esta ocupado por abundantes cisternas de retículo endoplásmico rugoso (Microscopía electrónica x 9100)

El factor sistémico que de manera más potente induce in vivo la diferenciación y proliferación de las células del linaje osteoblástico es la hormona paratiroidea (PTH). Los osteoblastos poseen receptores para la PTH, pero algunos los efectos de la hormona sobre éstas células son probablemente mediados por factores locales. La PTH actuaría sobre las células del linaje osteoblástico estimulando la producción de factor de crecimiento relacionado con la insulina tipo I(IGF-I). Este factor local a su vez estimularía la proliferación de los osteoblastos y sus precursores por un mecanismo autocrino. Además de la PTH otros factores sistémicos como la 1-25 dihidroxivitamina D3 y numerosos factores locales (inteleucina-1, factor de necrosis tumoral y factor transformante ß entre otros) afectan in vitro la función de los osteoblastos pero su importancia relativa in vivo se desconoce. -

Linaje Osteoclástico

Los osteoclastos son células multinucleadas, de citoplasma acidófilo y ricas en anhidrasa carbónica y fosfatasa ácida resistente al tartrato (TRAP). Son de mayor tamaño que los osteoblastos y se disponen sobre las superficies óseas de manera aislada o en grupos poco numerosos. Al igual que los osteoblastos son células polarizadas en la que los núcleos se situan en el extremo que se halla más alejado de la superficie ósea sobre la que asientan. Derivan de la célula madre hematopoyética a través de células formadoras

247

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología de colonias de granulocitos y macrófagos (CFU-GM). La proliferación de estas células es activada por el factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF). El reclutamiento de los preosteoclastos a partir de las CFU-MG parece ser promovido por la IL-1, IL6 e IL-11. Los preosteoclastos son células dotadas de un solo núcleo que se adhieren a las superficies óseas y al fusionarse entre sí dan lugar a los osteoclastos. Los preosteoclastos expresan en su membrana moléculas de adhesión pertenecientes a la familia de las caderinas que parecen intervenir en la fusión de estas células. Los preosteoclastos de la médula ósea pueden dar lugar por fusión a los osteoclastos que remodelan el hueso esponjoso o pasar a la circulación. Para que estas células mononucleares circulantes puedan regresar por diapédesis al microambiente óseo deben adherirse a las células endoteliales. Se piensa que esta adhesión es posible porque que los osteoclastos y sus precursores expresan en su membrana una proteina denominada anexina II. Dado que en el hueso cortical no existe médula ósea es probable que los osteoclastos que intervienen en su remodelación procedan de precursores circulantes que hayan emigrado del interior de los capilares sanguineos de los conductos de Havers. La adhesión de los precursores de los osteoclastos a la matriz ósea tiene lugar en aquellos puntos donde ésta queda expuesta porque se separan entre sí las células de revestimiento al modificarse la conformación de su citoesqueleto. Las células de revestimiento son de origen osteoblástico y poseen receptores para la PTH por lo que se ha sugerido que esta hormona podría desencadenar el proceso. La adhesión de las células de estirpe osteoclástica a la matriz es posible porque expresan en su membrana moléculas de adhesión de la familia de las integrinas. La integrina 2ß 1 interacciona con el colágeno y la integrina vß3 con la vitronectina, osteopontina y sialoproteina ósea.

Grupo de osteoclastos reabsorbiendo hueso. Obsérvese, la multinucleación de estas células y el aspecto ondulado que, por acción de los osteoclastos, adquiere la superficie ósea adyacente (Tricrómico de Goldner x 500).

248

Histología y Citología Avanzada III El estudio ultrastructural de los osteoclastos revela que sus organelas se concentran en el citoplasma perinuclear donde los complejos de Golgi son abundantes. En el resto del citoplasma se observan abundantes mitocondrias y estructuras vesiculares de diversas densidades y tamaños. Es probable que algunas de estas estructuras vesiculares correspondan a lisosomas ricos en TRAP y colagenasas. Las cisternas del retículo endoplásmico rugoso no son muy numerosas ni muy extensas. Es característico de estas células que la zona de su membrana que entra en relación con la matriz ósea se halle fruncida. Entre los plegamientos de la membrana y la matriz ósea existe un estrecho espacio poco denso a los electrones. A ambos lados de la zona de plegamiento la membrana se aplana y se adhiere más intimamente a la matriz. En las tres dimensiones del espacio este segmento aplanado corresponde a un rodete que adhiere el osteoclasto a la superficie ósea de manera parecida a como lo haría el borde de una ventosa. Así, el espacio comprendido entre la membrana fruncida y la matriz ósea queda convertido en un microambiente que se halla aislado del intersticio medular. El segmento de citoplasma adyacente a esta zona aplanada se halla libre de organelas por lo que se denomina zona clara. Esta zona contiene abundantes microfilamentos de actina que probablemente se relacionan con la capacidad de traslación de la célula. De hecho los osteoclastos a medida que reabsorben el hueso realizan un movimiento de vaivén parecido al que efectua el cepillo de un carpintero. El territorio sobre el que se desplaza un osteoclasto durante el proceso de reabsorción es varias veces superior al de la superficie de la célula y se denomina dominio osteoclástico. La TRAP es capaz de desfosforilar la osteopontina y la sialoproteína ósea por lo que podría facilitar los movimientos de la célula al separarla de estas proteínas de la matriz.

Osteoclasto humano cultivado sobre una lámina de dentina. Obsérvense las prolongaciones citoplasmáticas (podosomas) que adhieren esta célula a la matriz. Por debajo de la célula se insinua la cavidad producida por la acción del osteoclasto. (Microscopía electrónica de barrido x 4500).

Osteoclasto que en su superficie inferior se halla en contacto con matriz ósea mineralizada (color negro). En este corte solo se observa un núcleo que se situa en el margen inferior derecho de la imagen. Obsérvese que la membrana en contacto con el hueso se halla fruncida en la parte central, mientras que en ambos margenes se aplana (Microscopía electrónica de transmisión x 3400).

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Detalle del citoplasma de un osteoclasto. Obsérvese en el margen izquierdo, la membrana fruncida y la solubilización de la matriz ósea de la que se van desprendiendo pequeñas espículas de color negro. En el margen derecho del citoplasma, se observan numerosas mitocondrias y el resto se halla ocupado por vesículas de diversos tamaños, algunas de las cuales podrían ser de origen lisosómico (Microsopía electrónica de transmisión x 7100).

Los osteoclastos reabsorben el hueso en dos fases. Primero solubilizan el mineral y luego digieren la matriz orgánica. El mineral se solubiliza acidificando el microambiente creado entre la matriz ósea y la membrana fruncida del osteoclasto. La acidificación (pH=4) se logra bombeando hacia el hueso los iones H+. En el citoplasma de los osteoclastos la anhidrasa carbónica cataliza la reacción entre el Co2 y el h2o dando lugar a CO3H2 que se disocia en CO3H- y H+. El H+ es bombeado activamente hacia la matriz ósea a través de la membrana plegada mediante una bomba de protones dotada de una ATPasa específica16. El CO3H- es expulsado fuera de la célula a través de la superficie opuesta donde es intercambiado activamente por CL- 16. El CL- no se acumula en el interior del osteoclasto puesto que es vehiculado hacia la matriz ósea a través de canales específicos situados en la membrana plegada. Una vez eliminado el mineral la matriz orgánica es digerida por colagenasas ácidas y otras enzimas proteolíticas de origen lisosómico. Cuando se ha completado el proceso de reabsorción los osteoclastos mueren por apoptosis. Los núcleos se hacen más pequeños e hipercromáticos y se fragmentan hasta desaparecer y el citoplasma aumenta su acidofilia y se retrae. Estos restos celulares serán fagocitados por células macrofágicas. In vitro la apoptosis de los osteoclastos es promovida por factor de crecimiento tumoral beta (TGF-ß).

Esquema de los mecanismos implicados en la reabsorción ósea por parte de los osteoclastos.

La calcitonina es capaz de inhibir funcionalmente a los osteoclastos a través de receptores específicos pero el papel de esta hormona en condiciones normales parece poco importante. Los osteoclastos carecen de receptores para la PTH. La actividad reabsortiva de los osteoclastos y la osteoclastogénesis parecen ser activadas por la IL-6 e IL-11 producidas por células de estirpe osteoblástica. La producción de IL-6 e IL-11 sería a 250

Histología y Citología Avanzada III su vez estimulada por hormonas (PTH, 1-25 dihidroxivitamina D3) y por factores locales (IL-1, factor de necrosis tumoral). Este modelo ofrece amplias posibilidades tanto para la regulación sistémica de la actividad reabsortiva como para la regulación local del acoplamiento entre reabsorción y formación óseas. Además de los descritos, existen otros mecanismos de regulación local de la actividad funcional de los osteoclastos. Así, el calcio liberado durante la reabsorción puede penetrar en el interior del osteoclasto a través de canales de Ca++ situados en la membrana plegada e inhibir la actividad reabsortiva de estas células. Los factores de crecimiento de origen osteoblástico enterrados en la matriz y liberados durante la reabsorción parecen ser también importantes para el mantenimiento de la actividad funcional de los osteoclastos. Los huesos responden a las fuerzas aplicadas sobre su superficie siguiendo un patrón característico. La primera fase es elástica y depende de la rigidez del hueso. En esta fase, la deformación es temporal y se mantiene solo durante el tiempo de aplicación de la fuerza tras lo cual, el hueso recupera su forma original. Si la fuerza aumenta, se entra en una fase plástica y el hueso, aunque se recupera parcialmente, queda deformado. Por último cuando la fuerza aplicada es superior a la resistencia del tejido se produce la fractura. La respuesta de tejido óseo frente a las fuerzas que se aplican sobre su superficie dependerá del tipo de fuerza, del tipo de hueso, así como de la densidad, arquitectura y composición del tejido óseo. Las fuerzas que pueden actuar sobre el tejido óseo son de tres tipos tensión, compresión y torsión. Además pueden ser aplicadas de forma perpendicular a la superficie ósea (fuerza normal) o de forma oblicua (fuerza de cizallamiento). Los huesos largos, formados fundamentalmente por tejido óseo compacto o cortical, son elásticos y poco plásticos. En estos huesos, la resistencia será mayor cuando la fuerza se aplica de forma vertical al sentido de la carga. Cuando la fuerza se aplica de forma oblicua la fase plástica se acorta y el hueso se fractura con más rapidez. En los huesos integrados por tejido óseo esponjoso, la resistencia es mayor cuando la fuerza se aplica a lo largo del eje vertical de las trabéculas vertebrales y también cuando es paralela a los sistemas trabeculares del cuello femoral. Estos huesos, al ser menos densos que los formados por tejido óseo cortical, son menos elásticos y más plásticos, por lo que pueden presentar deformaciones mayores. Así mientras que en los huesos integrados por tejido esponjoso, las fracturas se producen cuando existen variaciones del 7% de su longitud, en los integrados por tejido compacto, las fracturas se producen con variaciones del 2%. El esqueleto, a pesar de estar constituido en su mayor parte por matriz extracelular, es uno de los sistemas más dinámicos del organismo y presenta fenómenos de crecimiento, modelado, remodelado y reparación. ­

Crecimiento óseo

El crecimiento óseo se inicia en la vida embrionaria y sigue hasta la pubertad. El crecimiento en longitud se efectúa mediante la adición de hueso nuevo a la cara diafisaria de la placa de crecimiento o fisis. La placa de crecimiento es una estructura con forma de disco que se halla intercalada entre la epífisis y la diáfisis. En la placa de crecimiento se distinguen dos regiones, una central y otra periférica. La región central está constituida por cartílago hialino en el que se distinguen, desde la epífisis a la diáfisis, cuatro zonas: zona germinal, zona proliferativa, zona de cartílago hipertrófico y zona de cartílago calcificado.

251

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Zona germinal (capa de reserva o de reposo): Es la zona más cercana a la epífisis. Está constituida por células cartilaginosas aisladas de forma oval. En esta capa se observan mitosis y existe una intensa síntesis de matriz extracelular Zona proliferativa: Se halla constituida por células cartilaginosas en forma de cuña cuyo eje mayor es perpendicular al del hueso. Estas células se disponen en columnas paralelas al eje longitudinal del hueso. En esta zona también se observan mitosis y existe una intensa síntesis de matriz extracelular. Las células de cada columna parecen dividirse al unísono pero de manera asicrónica con respecto a las de las columnas restantes. Zona de cartílago hipertrófico: Los condrocitos de esta zona maduran, adquieren forma redondeada y su tamaño aumenta a medida que se alejan de la epífisis. Zona de cartílago calcificado: En esta zona la matriz cartilaginosa se mineraliza. El núcleo de los condrocitos pierde cromatina (cariolisis) y su citoplasma se vacuoliza. Finalmente estas células mueren y desaparecen por lo que en el extremo de cada columna se observa un espacio vacio rodeado por matriz cartilaginosa calcificada que corresponde al que anteriormente ocupaba un condrocito. Sobre esta matriz calcificada los osteoblastos del estroma de la medula diafisaria depositarán hueso plexiforme (osificación de tipo endocondral). En el curso del modelado óseo este hueso inmaduro será sustituido por hueso laminar. La región periférica de la placa de crecimiento se denomina zona de Ranvier. Esta zona es un anillo de sección triangular y base externa que rodea la región central de la fisis. La zona de Ranvier se halla constituida por células inmaduras con diferenciación condroblástica y osteoblástica. Las primeras podrían contribuir al crecimiento circunferencial de la placa de crecimiento y las segundas podrían contribuir al crecimiento en longitud de la cortical diafisaria. El crecimiento en espesor del hueso se logra mediante la aposición concéntrica subperióstica de tejido óseo. Las células de la capa mas interna del periostio se diferencian en osteoblastos que depositan hueso directamente sobre la superficie externa de la cortical diafisaria (osificación de tipo intramembranoso). El crecimiento oseo depende de factores genéticos y se halla influido por factores sistémicos (hormonas) y locales. Las hormonas que intervienen en el control del crecimiento óseo se pueden dividir en cuatro grupos: 

Hormonas necesarias para el crecimiento: hormona de crecimiento, hormona tiroidea, insulina.



Hormonas inhibidoras del crecimiento: cortisol



Hormonas activadoras de la maduración: hormonas sexuales



Vitamina D y Hormona paratifoidea

Los factores locales que pueden influir sobre el crecimiento son de tipo nervioso y de tipo mecánico. Se desconoce el mecanismo por el que el sistema nervioso interviene sobre el crecimiento óseo. Se ha sugerido que podría intervenir de manera indirecta a través del control del flujo sanguineo. El resultado de la acción de las fuerzas mecánicas depende de su intensidad así como de su dirección y sentido. Las fuerzas de compresión paralelas a la dirección del crecimiento disminuyen la actividad de la fisis. Las fuerzas de tracción paralelas a la dirección del crecimiento si son de pequeña intensidad pueden incrementar ligeramente el crecimiento pero si son de gran magnitud pueden causar 252

Histología y Citología Avanzada III epifisiolisis ó fusión prematura. Las fuerzas perpendiculares a la dirección del crecimiento producen un efecto deformante que es directamente proporcional a la fuerza aplicada e inversamente proporcional al diámetro del hueso. ­

Modelado óseo

En las metáfisis, el crecimiento óseo se asocia a fenómenos de reabsorción en la superficie externa y de formación en la interna, mientras que, en las diáfisis, ocurre lo contrario. Este proceso se denomina modelado óseo y permite que los distintos huesos conserven su forma durante el proceso de crecimiento. Asimismo el modelado óseo es el mecanismo que permite una renovación constante del esqueleto antes de que cese el crecimiento Las alteraciones del modelado pueden causar deformidades óseas. El modelado esta programado geneticamente pero es probable que existan factores mecánicos de carácter local que pueden influir sobre el mismo. En este sentido existen datos experimentales que sugieren que la tensión que ejerce el manguito perióstico sobre ambos extremos óseos es un factor que contribuye a que aparezcan osteoclastos sobre la superficie externa del cono metafisario. ­

Remodelado óseo

En el adulto, cerca de un 8% del tejido óseo es renovado anualmente. Esta cifra es superior en el joven e inferior en el anciano. El remodelado óseo se lleva a cabo mediante la acción sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma superficie ósea. Cada ciclo de remodelado consta de tres fases: reabsorción, reposo o inversión y formación. En la fase de reabsorción, un grupo de osteoclastos se diferencia a partir de sus precursores y erosiona una superficie ósea dando lugar a imágenes en sacabocados conocidas como lagunas de Howship (John Howship, 1781-1841). Una vez finalizada la reabsorción los osteoclastos son eliminados por apoptosis. La fase de reposo o inversión es un periodo de aparente inactividad. Durante la fase de formación un grupo de osteoblastos se diferencia a partir de sus precursores y rellena con hueso nuevo la zona excavada por los osteoclastos. Los osteoblastos depositan en primer lugar matriz ósea no mineralizada que forma una capa de unas 10 micras de espesor denominada ribete de osteoide. Entre el depósito de osteoide y su mineralización existe un tiempo de demora de unos 10 a 20 días (Mineral Lag Time). Durante este periodo la matriz ósea sufre cambios en su composición y estructura que la hacen apta para el depósito de mineral (maduración de la matriz). La mineralización se inicia en la interfase entre el osteoide y el hueso mineralizado preexistente y avanza hacia la superficie a lo largo de un plano de barrido de 2 a 3 micras de espesor. Este plano, integrado en parte por mineral amorfo, se denomina frente de mineralización. A medida que este frente se desplaza va dejando tras de sí matriz ósea mineralizada en forma de cristales de hidroxiapatita. Una vez completado el depósito de hueso los osteoblastos que no se han incorporado a la matriz se aplanan y pasan a formar parte del endostio (lining cells).

El frente de mineralización aparece como una linea fluorescente de color amarillo (Marcaje in vivo con tetraciclinas x 400).

253

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología El conjunto de osteoclastos y osteoblastos que de manera coordinada actúan en una superficie ósea durante un ciclo de remodelado recibe el nombre de Unidad Multicelular Básica (Basic Multicellular Unit: BMU). Las BMU se activan de manera asincrónica, por lo que mientras unos ciclos de remodelado se hallan en fase de reabsorción, otros se encuentran en fase de reposo o de formación. El nuevo segmento de tejido óseo que resulta de la acción de cada BMU se denomina Unidad Estructural Osea (Bone Structural Unit: BSU). El límite entre el hueso preexistente y la nueva BSU es identificable morfológicamente como una línea ondulada y recibe el nombre de superficie de inversión o de cemento. En la remodelación del hueso compacto los osteoclastos, partiendo de un canal de Havers o de Volkmann, excavan un túnel de sección circular. Por esta razón las BSU corticales, llamadas también osteonas, tienen forma cilíndrica. En la remodelación del hueso esponjoso los osteoclastos labran, en la superficie de las trabéculas, excavaciones poco profundas y de base ancha. Por esta razón las BSU trabeculares llamadas también paquetes trabeculares tienen forma de lente plano-convexa. Se denomina recambio óseo (bone turnover) al volumen total de hueso que es renovado por unidad de tiempo mediante el remodelado. El recambio óseo es directamente proporcional al número de ciclos de remodelado en curso o, lo que es lo mismo, al número de BMU activas. La diferencia entre el volumen de hueso formado y el de hueso reabsorbido, por unidad de tiempo, se denomina balance óseo. Si la reabsorción y la formación son idénticas, el balance es igual a cero y el volumen total de hueso (masa ósea) no variará en función del tiempo. Si la formación y la reabsorción no son iguales, la masa ósea se modificará en sentido positivo o negativo. El balance óseo corresponde a la suma aritmética del hueso ganado o perdido en cada ciclo de remodelado. Así pues, una vez instaurado un balance positivo o negativo la velocidad a la que se perderá o ganará masa ósea será directamente proporcional al número de BMU activas. La máxima masa ósea se alcanza a los 30 años de edad y depende de factores genéticos (gen del receptor de la vitamina D) y ambientales (ingesta de calcio, ejercicio físico). De los 30 a los 40 años el balance óseo es igual a cero y la masa ósea permanece estable. A partir de los 40 años se instaura un balance negativo y la masa ósea disminuye de manera progresiva. En el hombre, la pérdida se realiza a una velocidad constante (un 0,5% anual) mientras que en la mujer se acelera durante los años de la menopausia. Esta pérdida "fisiológica" de masa ósea determina que al inicio de la octava década los hombres hayan disminuido su masa ósea en un 20% y las mujeres en un 30%. El remodelado óseo está sometido a un control sistémico (hormonas) y a un control local (factores locales). Los mecanismos de control de acción sistémica regulan el ritmo de activación de las BMU y la actividad funcional de las células que las integran. Son especialmente importantes la hormona paratiroidea y la vitamina D pero intervienen también las hormonas tiroideas, los esteroides sexuales, los glucocorticoides, la insulina y la hormona del crecimiento. La calcitonina aunque in vitro es capaz de modular la función de las células óseas parece que in vivo carece de importancia fisiológica. Algunas de estas hormonas tienen una acción directa sobre las células óseas; otras actúan de manera indirecta modulando la síntesis o la actividad de factores locales. El control local del remodelado óseo se lleva a cabo a través de una serie de factores de crecimiento (insulina-like, transformantes de la familia ß, fibroblásticos, derivados de las plaquetas) y citocinas (IL-1, IL-6, IL-11, factor de necrosis tumoral, factores estimuladores de colonias) de acción autocrina o paracrina. Estos factores locales son producidos por las células óseas y las células medulares adyacentes (células hematopoyéticas, linfocitos, 254

Histología y Citología Avanzada III macrófagos). Los factores locales intervienen en el control de la actividad funcional de las células de las BMU y son clave para el acoplamiento entre osteoclastos y osteoblastos. Los células de linaje osteoblástico (lining cells) a través de la producción de factores locales (IL-6, IL-11) son capaces de activar a los osteoclastos y de esta manera contribuir al inicio de los ciclos de remodelado. A su vez, ciertos factores liberados por los osteoclastos o por la matriz ósea bajo la acción de estas células son capaces de activar a los osteoblastos. Es probable que este fenómeno constituya el sustrato molecular para el acoplamiento entre la reabsorción y la formación dentro de los ciclos de remodelado. La mayoría de los datos que poseemos sobre la acción de los factores locales proceden de estudios in-vitro por lo que la importancia relativa de cada uno de estos factores in vivo se desconoce.

Unidades estructurales óseas corticales (izquierda) y trabeculares (derecha). Observese que las unidades estructurales se hallan separadas por lineas ligeramente onduladas (superficie de cementación) (Azul de Toluidina x 125). ­

Reparación ósea (Fracturas)

El tejido óseo es el único capaz de repararse a sí mismo de manera completa a través de reactivar los procesos que tienen lugar durante su embriogénesis. Cuando de manera brusca, un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecánica aparece una linea de fractura. En primer lugar, en esta zona, se produce un hematoma que es reabsorbido por macrófagos. A continuación, aparecen células formadoras de hueso, procedentes de ambos lados de la linea de fractura. Estas células establecen puentes de tejido óseo inmaduro, sin orientación espacial definida (callo de fractura), que unen entre 255

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología si los extremos del hueso fracturado. En una fase posterior este hueso, a través de un proceso de modelado, es sustituido por otro, de tipo laminar, orientado según las líneas de fuerza que actuan sobre la zona. La fatiga mecánica puede causar microfracturas trabeculares que no modifican la morfología externa del hueso. Estas fracturas microscópicas se reparan a través de microcallos de fractura que muestran una dinámica similar a la de los grandes callos.

Resumen: ­

Osificación y Estructura Normal del Hueso

Hay dos tipos de osificación: la membranosa (o desmal) y la endocondral. La membranosa se observa en la calota y parte del maxilar inferior. Consiste en una transformación directa del tejido fibroso en tejido óseo: así se forma tejido óseo esponjoso central (díploe) delimitado por tejido óseo denso en las superficies. La osificación endocondral, en cambio, se efectúa sobre un substrato cartilaginoso, mediante remodelaciones y procesos de calcificación relativamente complejos. Estructuralmente, el tejido óseo consta de una matriz glicoproteica (condroide cuando predominan los proteoglicanos y osteoide cuando predomina el componente proteico). El osteoide tiene la notable capacidad de adsorber (no absorber) calcio, es decir, de adherirlo sin combinarlo, lo que facilita su rápida movilización. El calcio se encuentra en forma de carbonato y, en menor proporción, fosfato, disponiéndose en forma cristalina, es decir, en moléculas combinadas con agua en forma de hidroxiapatita. El tejido óseo es trabecular: columnas más o menos anastomosadas, hechas de láminas concéntricas y que siguen líneas de fuerza estructurales. Entre las trabéculas se ubica el tejido mielorreticular (hematopoyético) y vasos. Hay tres tipos celulares propios del hueso: •

Osteoblasto: Es la célula formadora del tejido; es de tamaño mediano, poliédrica, con núcleo ovoideo, citoplasma basófilo y se la observa adosada a las trabéculas. Su actividad se demuestra por la presencia de fosfatasa alcalina.

•

Osteocito: Es un osteoblasto que ha quedado incluido en el espesor de una trabécula; se ubica en una "laguna" y está encargado probablemente de la nutrición de la trabécula; posee prolongaciones citoplasmáticas que lo conectan con otros osteocitos.

•

Osteoclasto: Es una célula gigante, multinucleada, adosada a la trabécula, en un nicho o laguna de Howship; mide 30 a 50 micrones, posee 3 a 6 núcleos ovoideos y está encargada de la remoción del tejido óseo como tal, no del calcio iónico.

Cifoescoliosis. Ref. 6324b. Se define como la desviación y rotación laterales de una serie de vértebras a partir de la posición anatómica central en la línea media, que representa el eje de la columna. La deformidad se produce en tres planos: frontal, sagital y transverso. Si es posible corregir la desviación o no puede conservarse la corrección se considera a la escoliosis como patológica. Al agravarse la curva se producen cambios estructurales en las vértebras y deformidades de la jaula costal por rotación de los cuerpos 256

Histología y Citología Avanzada III vertebrales en la porción torácica. La escoliosis es una deformidad que puede estar en la vida fetal, en la lactancia, la niñez, o la adolescencia. Curva Primaria: es la curva principal, la más importante, con mayor rotación de cuerpos vertebrales, la menos flexible, la más estructurada. Curva Secundaria: son las curvas compensadoras de la primaria, son menos acentuadas y son más flexibles Vértebra Apex: es la vértebra más desviada desde el eje vertical del paciente y es también la más rotada. Vértebra Extremo o terminal: siendo la vértebra superior de la curva o cefálica, cuya superficie superior girada en sentido máximo hacia la concavidad, o la vértebra inferior o caudal cuya superficie inferior gira en sentido máximo hacia la concavidad de la curva. Curva estructural: la columna lateral del segmento espinal está fija, es decir, no se puede hacer corrección completa en las radiografías con el sujeto en decúbito dorsal y flexión lateral; se perdió flexibilidad normal de la columna. Curva no estructural: no tiene rotación fija ni angulación lateral y puede corregirse en forma completa por tracción o flexión lateral; cuando cae a más del 50% de su valor al realizar el sending. - Indice de Flexibilidad: •

Flexibilidad curva 1ª x 100

•

Flexibilidad curva 2°

Compensación o balance: Fenómeno por el cual entre una curva primaria de desarrolla una curva secundaria, para equilibrar la columna y mantener la cabeza en el centro de la pelvis. Progresión de la curva: La progresión de la curva se define como un incremento sostenido de 5° o más (medidos por el método de Cobb), en dos estudios consecutivos o más. Curva progresiva: es aquella que sin tratamiento, aumenta en la vida adulta; en términos generales, son curvas mayores de 30°. Las curvas se describen con mayor detalle según el nivel del vértice o porción más alta de la curva: - Cervical: entre C1 - C6 - Cervico-torácica: ente C7 - D1 - Torácica: entre D2 - D11 - Dorso-lumbar: entre D12 - L1 - Lumbar: entre L2 - L4 - Lumbo-sacra: entre L5 - S1

257

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Existe una clasificación de acuerdo con la vértebra apical, generando así ocho patrones de curvas diferentes: 1. Simple torácica alta. 2. Simple torácica. 3. Simple toracolumbar 4. Simple mayor lumbar. 5. Doble mayor torácica y lumbar. 6. Mayor torácica y menor lumbar. 7. Doble mayor torácica y toracolumbar. 8. Doble mayor torácica. Clasificación: - No Morfológico o No estructural - Morfológico o estructural. No Morfológico •

Postural: una postura insatisfactoria puede acompañarse de escoliosis leve, con una curva toracolumbar larga sin curvas compensadoras. La escoliosis es muy flexible, desaparece con el decúbito o cuando en niño se pone de pie, esta no evoluciona ni se vuelve estructural. Si es muy intensa se recomienda ejercicios posturales.

•

Histérica: la curva es una C larga sin rotación, observándose en adolescentes con trastornos emocionales. Aparece en la postura erecta o sédente y desaparece en el decúbito. Existen cambios en la intensidad de la curva de un día a otro. El médico debe tener cuidado con el diagnostico de escoliosis histérica, siendo necesario un examen neurológico minucioso para descartar patología de medula espinal o exámenes radiológicos para descartar patología ósea.

•

Diferencia de longitud de miembros inferiores: existe una curva toracolumbar sencilla y larga que va desde la unión cervicodorsal hasta el sacro; siendo convexa hacia el lado de la depresión pélvica, el lado del miembro más corto. No existen curvas compensadoras. Existe una rotación leve de las vértebras hacia el lado cóncavo, a diferencia de la escoliosis estructural. La curva aparece en la posición de bipedestación y desaparece en el decúbito y también en la sustentación. La corrección de la diferencia de longitud con un alza en el calzado, nivela la pelvis y corrige la escoliosis.

•

Oblicuidad pélvica: puede aparecer en lactantes como consecuencia de posición intrauterina deficiente, aducción o abducción de las caderas. El tratamiento consiste en ejercicios de estiramiento aunque a veces es necesaria la liberación quirúrgica de los tejidos contracturados.

Morfológico •

258

Idiopáticos: de origen desconocido, representan el 80% de todas las escoliosis, por lo común después de descartar causas por medio de

Histología y Citología Avanzada III exploración física causas neurológicas y paralíticas, y después de radiografías negativas que descarten anomalías congénitas se hace el diagnostico de escoliosis idiopática. Se la divide en tres grupos cronológicos: •

Infantil: (0 - 3 años). Existen dos tipos: la progresiva que en general se incrementa con rapidez, y en resolución (o en resolución estructural) que se resuelve en forma espontanea.

•

Juvenil: (4 - 10 años)

•

Adolescente: (> 10 años)

•

Neuromusculares

•

Miopática

•

Congénitas

•

Neurofibromatosis

•

Enf. Mesenquimatosas

•

Enf Reumáticas

•

Traumáticas:

•

Contracturas extraespinales

•

Osteocondrodistrofias

•

Infecciones del hueso

•

Tumores

Clasificación de la Escoliosis Idiopática en 5 tipos: Tipo I: •

Doble curva torácica y lumbar

•

Ambas curvas cruzan la línea media

•

Presenta dos gibas (torácica y lumbar)

•

La curva lumbar puede ser mayor que la torácica.

•

Ambas están estructuradas.

Tipo II: •

Curvas torácicas y lumbar.

•

Ambas cruzan la línea media.

•

La giba lumbar es mínima.

•

La curva lumbar es más flexible.

•

Falsa doble curva.

Tipo III: •

Curva torácica.

•

Compensada o levemente descompensada.

•

La curva lumbar no cruza la línea media.

259

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Tipo IV: •

Curva torácica larga.

•

Muy descompensada.

•

La curva llega hasta la 4ta lumbar, que puede hallarse rotada.

Tipo V: •

Curva torácica doble.

•

La 1ra torácica esta inclinada.

•

Gibas torácica alta y torácica baja.

•

La curva torácica superior esta estructurada en la radiografía con inclinación lateral.

Anatomía Patológica: Desviación Lateral: Se traduce clínicamente por la modificación de la línea de las apófisis espinosas. Se acompañan de curvas de compensación, situadas por encima y por debajo de la curva principal. En las escoliosis totales y de curvatura única, el vértice corresponde a la zona de transición Dorso-lumbar. La escoliosis en forma habitual, presenta tres curvaturas, cervical izquierda, dorsal derecha y lumbar izquierda. Esta es la forma más corriente en el sexo femenino; en cambio en el sexo masculino son igualmente frecuentes las escoliosis izquierdas y totales. Rotación raquídea: La rotación de compone de dos elementos: una torsión del raquis en su totalidad y una torsión de cada vértebra sobre su eje anteroposterior. Al mismo tiempo se establece la inclinación lateral, la columna gira alrededor de un eje situado por detrás del borde posterior del cuerpo vertebral. El cuerpo vertebral gira hacia la convexidad, que es el lado que ofrece menor resistencia. La máxima torsión se encuentra en la región torácica, esto por la disposición horizontal de las apófisis articulares, mientras que su situación vertical a nivel lumbar se opone a ello. La consecuencia de la torsión es la formación de una gibosidad. En los casos con marcadas deformidades o en escoliosis cuya evolución es muy rápida, pueden producirse subluxaciones e incluso luxaciones intervertebrales que pueden ocasionar parálisis radiculares o medulares. En la escoliosis intensa se observara angulación y distensión de la médula espinal, pero es muy rara la interferencia de su función; cuando hay compresión medular se debe a una duramadre excesivamente rígida y aparece solo en deformaciones importantes especialmente en casos que se acompañan de cifosis dorsal notable. Deformación en las vértebras: Las presiones en los escolioticos producen deformaciones en los cuerpos vertebrales; así vemos que la vértebra vértice en cuneiforme, mientras que las vértebras situadas en la zona de transición o de paso entre dos curvas muestran una forma romboidal; sus caras superior e inferior son horizontales y sus bordes dirigidos en sentido inverso pero paralelos. La vértebra cuneiforme presenta base del triángulo en la convexidad de la curva, su borde anterior es más elevado que el posterior, correspondiendo la parte más aplanada a

260

Histología y Citología Avanzada III nivel de la inserción del pedículo con el cuerpo vertebral; Esta pendiente, inclinada hacia atrás, constituye el elemento fijador de la rotación. El arco posterior sufre un triple desplazamiento. Se flexiona por el lado de la concavidad, por la disminución de altura de todos los elementos del arco, en el lado cóncavo, en relación con el lado convexo, atrofia de la apófisis articular y la lámina; en el arco posterior puede estar reclinado, por lo que las apófisis espinosas que normalmente se encuentran oblicuas, tienden a estar horizontales. Los pedículos del lado cóncavo, muestran una dirección transversal, si bien su longitud esta poco diminuida, el agujero de conjunción esta estrechado y puede ser causa de neuralgias radiculares. Las apófisis articulares pierden sus relaciones. Las apófisis transversas del lado cóncavo son más delgadas, se aplanan y se fusionan con los elementos vecinos (apófisis articular y lámina) constituyendo una masa. En el lado convexo se tuerce hacia atrás tendiendo a hacerse anteroposterior; su prominencia es lo que constituye la gibosidad en las escoliosis lumbares. En la región dorsal arrastra a las costillas que aumentan la deformidad. Los discos intervertebrales quedan comprimidos por la presión del lado cóncavo y muestran cambios degenerativos. Existe una mayor cantidad de fibras de colágeno tipo I, con una distribución diferente entre las fibras de colágeno tipo I y tipo II en los discos escolíoticos que en los normales; así mismo en los discos escolióticos hay mayor cantidad de fibras tipo I en el lado cóncavo, disminuyendo en cantidad al llegar al lado convexo. La porción vecina de las vértebras reacciona con la esclerosis y rebordes marginales (osteofitos), posteriormente surgen cambios artríticos degenerativos. Deformidades del tórax: la rotación combinada con la inflexión vertebral modifica la situación de las costillas. Por detrás, a nivel de la convexidad, las costillas se disponen en abanico, se apartan y tienden a hacerse verticales. Al propio tiempo, el ángulo posteroexterno de la costilla se dirige hacia atrás por la rotación, se exagera y cierra, y sé obtuso puede convertirse en agudo. Este arrastre hacia atrás produciendo una giba costal posterior, se ha descrito como "dorso en navaja"; A nivel de la concavidad la disposición es inversa, el ángulo posteroexterno se abre y una intensa depresión torácica contrasta con la gibosidad. En conjunto, la sección torácica es asimétrica y es mayor el diámetro oblicuo que va de la gibosidad posterior a la anterior (tórax oblicuo). Esta disposición representa, en las escoliosis graves, un trastorno importante para el desarrollo y expansión del pulmón y causa desplazamientos del corazón. Músculos y ligamentos: el ligamento longitudinal anterior parece desplazarse hacia la concavidad y espesarse en las escoliosis intensas. Los músculos se adaptan, la rigidez relativa de la columna y la disminución de la acción muscular tiene como resultado la formación de fibras aponeuróticas a expensas de las fibras contráctiles del lado cóncavo, mientras que en el lado convexo se adelgazan y atrofian; existe una disminución de las fibras tipo I (contracción lenta, oxidativo) en el lado cóncavo con respecto al convexo, la proporción de las fibras tipo IIB (contracción rápido, glicolítica) eran mayores en los dos lados con respecto a grupos controles normales y con mas efecto en el lado cóncavo y las fibras tipo IIA (contracción lenta, glicolítica) no existió diferencia entre grupo escoliotico y normal. Posteriormente en las curvas intensas, los tejidos ligamentosos y las sinostosis entre los arcos y las articulaciones intervertebrales se calcifican. 261

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Sindactilia. Ref. 6063b. La fusión de la parte media de los dedos de la mano se conoce como sindactilia. La fusión de estos dos dedos es la forma mas frecuente de esta anomalía congénita. La sindactilia (fusión de las membranas de los dedos) se refiere a la fusión de dos o más dedos de las manos o de los pies, que generalmente implica la conexión cutánea entre los dos dedos, pero que rara vez incluye la fusión de huesos en los dedos afectados. La fusión se puede extender parcialmente, a menudo hasta la primera articulación, o se puede extender a lo largo de todo los dedos. La "polisindactilia" no es solamente la fusión de las membranas, sino también la presencia de dedos adicionales tanto en los pies como en las manos.

Consideraciones generales La sindactilia puede aparecer como un hallazgo corriente durante un examen de rutina en un bebé o en un niño pequeño. En su forma más común consiste generalmente en la fusión de las membranas del segundo y tercer dedo del pie y es frecuentemente un trastorno hereditario común. Además, esta anomalía puede presentarse como parte de un patrón de otros defectos congénitos que comprometen el cráneo, la cara y los huesos.

Causas comunes •

•

Causas relativamente comunes: ­

Sindactilia hereditaria

­

Síndrome de Down

Causas extremadamente raras: ­

Síndrome de Apert

­

Efecto de hidantoína fetal (la madre tomó hidantoína durante el embarazo)

­

Síndrome de Carpenter

­

Síndrome de Smith-Lemli-Opitz

­

Síndrome de Pfeiffer

­

Síndrome de Cornelia de Lange

Mielofibrosis. Ref. 9604b. La mielofibrosis idiopática es una enfermedad hematológica rara, caracterizada por fibrosis (proliferación del tejido conectivo fibroso) de la médula ósea, esplenomegalia (bazo anormalmente grande) y anemia (disminución de los hematíes o glóbulos rojos circulantes) con hematíes en forma de lágrima. La mielofibrosis que es la sustitución de la médula por células fibroblásticas puede ser primaria o secundaria a enfermedades hematológicas: linfoma, leucemia aguda, leucemia de células peludas, leucemia mieloide crónica, mastocitosis sistémica, enfermedad de Hodgkin, carcinoma metastásico de médula ósea, policitemia vera, mieloma múltiple y otras enfermedades como: infecciones, lupus eritematoso sistémico, exposición al dióxido de torio, osteodistrofia renal, tuberculosis, enfermedad de Paget y enfermedad de Gaucher.

262

Histología y Citología Avanzada III

La mielofibrosis es un trastorno en el cual el tejido fibroso puede reemplazar a las células precursoras que producen células sanguíneas normales en la médula ósea originando glóbulos rojos con formas anormales, anemia y aumento del tamaño del bazo. En la médula ósea, los fibroblastos producen tejido fibroso (conectivo), que forma una especie de enrejado que sostiene las células productoras de sangre. En la mielofibrosis, una célula anormal precursora estimula a los fibroblastos y éstos producen demasiado tejido fibroso, que ahoga las células productoras de sangre. Además de la menor producción de glóbulos rojos, sólo una pequeña cantidad de ellos pasa al flujo sanguíneo y, en consecuencia, se produce anemia. Muchos de estos glóbulos rojos son inmaduros o tienen forma irregular. Los glóbulos blancos y las plaquetas también adoptan una forma irregular y su cantidad puede ser excesiva o bien reducida. Al final del proceso, el tejido fibroso reemplaza una parte tan grande de la médula ósea que se reduce la producción de todas las células sanguíneas. Cuando esto ocurre, la anemia se agrava, el reducido número de glóbulos blancos no es capaz de combatir las infecciones y las escasas plaquetas no consiguen evitar las hemorragias. El cuerpo produce células sanguíneas fuera de la médula ósea, principalmente en el hígado y en el bazo, que tienden a agrandarse; esta enfermedad se conoce con el nombre de metaplasia mieloide agnogénica. La mielofibrosis idiopática se incluye en el grupo de los síndromes mieloproliferativos, que comprende una serie de afecciones que afectan a las células madre de la médula ósea, de las que proceden las tres líneas de células o series celulares de la sangre (eritrocitos, linfocitos y plaquetas). Cada una de estas enfermedades, policitemia vera, mielofibrosis, leucemia mieloide crónica y trombocitemia primaria, se identifica según la línea celular que prolifera anormalmente o el lugar de proliferación. Estos síndromes mieloproliferativos se originan por la alteración de un determinado clon que provoca la proliferación anómala en células madre pluripotenciales, de precursores eritroides, mieloides y megacariocíticos en la médula ósea; pueden progresar, en el 20% de los casos, a una leucemia parecida a la leucemia mieloide aguda. Asocian hematopoyesis (mecanismo por el que se forma la sangre) extramedular escasa o ausente y en algunos casos puede haber mielosclerosis (proliferación de hueso en la médula ósea). El diagnóstico se efectúa por el análisis de sangre periférica que revela alteraciones variables de las células sanguíneas. La anemia, que evoluciona de forma progresiva, es de tipo normocítica (anemia con eritrocitos o glóbulos rojos maduros de tamaño normal) y normocrómica (anemia con eritrocitos o glóbulos rojos maduros de color normal) con ligera poiquilocitosis (deformación de los eritrocitos o glóbulos rojos en forma de pera o de coma), reticulocitosis y en casos muy evolucionados los hematíes adquieren una forma típica de lágrima, que sugieren el diagnóstico. Se acompaña de leucocitosis (aumento de los leucocitos o glóbulos blancos de la sangre) variable, con neutrófilos (un tipo de células blancas de la sangre) inmaduros y mieloblastos (célula precursora de la medula ósea), sin que la presencia de mieloblastos indique necesariamente la conversión a leucemia aguda. El número de plaquetas puede estar normal, disminuido o aumentado en las primeras fases, pero a medida que avanza la enfermedad, tiende a la trombocitopenia (disminución de las plaquetas circulantes, que intervienen en la coagulación de la sangre).

263

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología La biopsia de la médula ósea evidencia fibrosis que no presenta una distribución uniforme, por lo que deben realizarse biopsias en diferentes localizaciones. En la mielofibrosis primaria el tratamiento se dirige al control de las complicaciones ya que no existe tratamiento curativo para la enfermedad.

Necrosis Avascular. Hueso. Ref. 7114b. La necrosis avascular (también llamada osteonecrosis, necrosis aséptica o necrosis ósea isquémica) es una enfermedad producida por la falta temporal o permanente de irrigación sanguínea al hueso. Cuando se interrumpe la irrigación sanguínea, el tejido óseo se muere y el hueso se destruye. Si la necrosis avascular tiene lugar cerca de una articulación, es posible que se destruya también la superficie de la articulación. Si bien la necrosis avascular puede producirse en cualquier hueso, aparece con mayor frecuencia en los extremos de un hueso largo. Puede afectar a uno o a varios huesos simultáneamente o bien a distintos huesos en distintos momentos. La osteonecrosis, también llamada necrosis isquémica o avascular, se caracteriza por muerte de las células óseas, adiposas y médula hematopoyética debido a isquemia. Dentro de las múltiples causas se incluyen traumatismos, hemaglobinopatías, hipercortisolismo, alcoholismo, pancreatitis, trasplante renal, colagenopatías, etcétera. También existe un grupo sin causa reconocible, que se denominan primarias o espontáneas y son más frecuentes en rodillas y caderas. La alteración se localiza principalmente en las epífisis y regiones metadiafisiarias de los huesos largos. Dentro de las complicaciones de la osteonecrosis isquémica se incluyen osteoartrosis, formación de cuerpos óseos o cartilaginosos intraarticulares y la transformación quística o sarcomatosa.

Grado

264

•

Normal

•

I Degeneración mínima: fibrilación superficial, irregularidad discreta de la superficie.

•

II Degeneración moderada: fibrilación moderada, alteración en el color y la consistencia, adelgazamiento del cartílago sin erosión.

•

III Fibrilación marcada: alteraciones en el color y consistencia, adelgazamiento marcado del cartílago con áreas de erosión.

•

Fase I: muerte celular e inicio de la respuesta del huésped. Entre 2 y 5 días la autolisis celular puede identificarse histológicamente.

•

Fase II: hiperemia. Los detritus celulares provocan la aparición de un proceso inflamatorio alrededor de la zona isquémica de muerte celular.

•

Fase III: aparición de la interfase reactiva. Producida por el continuo proceso de reparación y remodelación en toda la interfase entre la zona necrótica y la zona reactiva.

•

Fase IV: Colapso articular. La arquitectura ósea de la zona necrótica se debilita progresivamente y la carga de peso provoca progresivas microfracturas del hueso trabecular esponjoso. La fragmentación del hueso subcondral lleva a la aparición de una línea lucente subcondral típica en forma de semiluna. Posteriormente aparecerá el aplanamiento de la superficie articular.

Histología y Citología Avanzada III

Osteoartritis. Ref. 9612b. La osteoartritis, la forma más frecuente de artritis, es una enfermedad crónica y degenerativa de las articulaciones que afecta principalmente a los adultos de edad media y avanzada. La osteoartritis se caracteriza por la desintegración del cartílago de las articulaciones y el hueso adyacente en el cuello, la parte baja de la espalda, las rodillas y, o los dedos de las manos. Esta enfermedad recibe también los nombres de artritis degenerativa y de enfermedad articular degenerativa. La osteoartritis puede clasificarse como primaria o secundaria. La osteoartritis primaria es de causa desconocida, mientras que la osteoartritis secundaria es producida por otra enfermedad, una infección, una lesión o una deformidad. La osteoartritis se caracteriza por la desintegración del cartílago de la articulación y del hueso adyacente. A medida que el cartílago se va desgastando, los extremos de los huesos se engrosan, formando crecimientos óseos o espolones que interfieren con el movimiento de la articulación. Además, trocitos de hueso y de cartílago pueden flotar en el espacio de la articulación, y se pueden formar quistes llenos de líquido en el hueso, que limitan la movilidad de la articulación. Son las infecciones piógenas de las articulaciones, generalmente son a estafilo o estreptococo; el estafilococo destruye el cartílago articular y es más resistente a los antibióticos; el estreptococo da pus más fluido y tiende a complicarse con septicemia; el gonococo se caracteriza por su sensibilidad a los antibióticos. Tres mecanismos clásicos: 1. Hematógena: Gérmenes de infecciones cutáneas, etc. 2. Continuidad: Osteomielitis de vecindad. 3. Directo: Herida articular, luxofractura expuesta, complicación de operación intraarticular, la más frecuente en la actualidad es por infiltración terapéutica intraarticular.

Anatomía patológica El cartílago articular segrega el líquido sinovial, que es un dializado plasmático más ácido hialurónico (lubricante) segregado por las células del revestimiento sinovial; si hay artritis el exudado purulento con sus enzimas lesiona el cartílago, la falta de ácido hialurónico facilita el desgaste; el tejido de granulación también tiende a erosionarlo; si el proceso es más grave se afecta y destruye el hueso subcondral. Formas clínicas: 1. Empiema articular: Dentro de sinovial, cápsula no filtrada, pus. 2. Flemón capsular: Aspecto articular flemoso con partes periarticulares, escaso líquido, lesiona los cartílagos. 3. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y articulación. 4. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tículos de la sinovial.

265

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

Fibroma No Osificante. Ref. 6338b. Tumor derivado del tejido conectivo fibroso que se caracteriza por abundante formación de colágeno. Proceso benigno de naturaleza probablemente mal formativa caracterizada por la presencia de tejido fibroso conectivo con una disposición característica. Es una lesión ósea no neoplásica que tiene hallazgos histopatológicos característicos, esto es, tejido fibroso con un número variable de células gigantes multinucleadas y la presencia de histiocitos con inclusiones grasas. La histología del fibroma no osificante es igual a la del defecto fibroso metafisiario, del que se distingue por el tamaño (3 cm) y porque invade la porción ósea medular, y se extiende desde la metáfisis hacia la diáfisis o desde la periferia hacia el centro. Sinonimia: Fibroma no osteogenico del hueso, Displasia fibrosa, Fibroma Desmoplastico o desmoplástico, Desmoide Periostico, Fibroma no osificante, Defecto fibro-metafisario, Defecto cortical fibroso. Clasificación: ­

Estadío inicial A: lesión cercana a la placa de crecimiento que puede ser redondeada u ovalada, con un margen escleroso fino.

­

Estadío B: se dispone hacia la diáfisis, a veces en forma policíclica, como en racimo de uvas, se mantiene el margen escleroso claro.

­

Estadío C: comienza la curación de la lesión, con aumento de su mineralización, que progresa desde la metáfisis hacia la diáfisis.

­

Estadío D: etapa de curación completa, en donde se aprecia una lesión esclerótica que puede obligar a hacer el diagnóstico diferencial con otras lesiones similares.

Hemangioma Cavernoso. Ref. 7232b. Los hemangiomas son grupos anormalmente densos de pequeños vasos sanguíneos dilatados (capilares) que pueden desarrollarse en la piel o en los órganos internos. Denominamos tumores vasculares a las lesiones compuestas predominantemente por vasos o células endoteliales, independientemente que su origen sea inflamatorio, hiperplásico, malformativo o neoplásico. De hecho, la angiogénesis es un fenómeno común a un gran número de procesos dermatológicos y clasificar estrictamente una entidad en una determinada categoría es a menudo imposible. El sarcoma de Kaposi, por ejemplo, es básicamente un proceso proliferativo desordenado, causado por un desequilibrio en los estímulos angiogénicos mediados por citoquinas y factores de crecimiento y está claramente relacionado con la infección del virus herpes tipo VIII, pero tradicionalmente se ha considerado como una neoplasia maligna (y de hecho puede comportarse como tal). En esta actualización, se considerarán de manera amplia las proliferaciones vasculares, independientemente de que su naturaleza sea malformativa, reactiva o claramente tumoral, centrándonos en las lesiones más recientemente descritas o menos conocidas y se revisarán además algunas de las patologías que las simulan.

266

Histología y Citología Avanzada III

Angioendoteliomatosis reactiva Son lesiones poco frecuentes que aparecen habitualmente en pacientes con enfermedades sistémicas que cursan con insuficiencia renal y son tratados con hemodiálisis. Se han descrito también en pacientes con crioproteinemia. Una hipótesis para explicar la asociación con estas patologías es que todas ellas se caracterizan por causar un alto estrés oxidativo, que además está incrementado por la hemodiálisis y facilita la proliferación vascular. Además, en estas enfermedades pueden producirse procesos de hipoxia y reperfusión cutánea que incrementan localmente la concentración de radicales libres de oxígeno, que se sabe que son un potente factor angiogénico. La apariencia clínica de las lesiones de angioendoteliomatosis reactiva es muy variada y va de máculas a placas o nódulos que pueden ser purpúricos, ulcerados o esclerodermiformes. Pude presentar dos formas histológicas: ­

Angioendoteliomatosis reactiva intravascular: proliferación exclusivamente intraluminal de células endoteliales similar a la de los linfomas intravasculares (originalmente descritos como angioendoteliomatosis maligna).

­

Angioendoteliomatosis reactiva difusa: masas mal delimitadas o lóbulos de vasos capilares que ocupan dermis y pueden extenderse a tejido subcutáneo. A veces se acompaña de dilataciones cavernosas, trombos intravasculares y, en algunos casos, endotelio epitelioide. La atipia endotelial es un fenómeno poco habitual aunque descrito en algunos de pacientes.

Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia Es una proliferación vascular dérmica reactiva acompañada de infiltrado linfoide mixto (B con formación ocasional de folículos y T) y de numerosos eosinófilos. El hallazgo reciente de monoclonalidad y actividad proliferativa en la población intralesional de linfocitos T plantea la posibilidad de que, al menos una parte de los casos sean procesos linfoproliferativos T benignos o de baja malignidad. Se caracteriza por la presencia de vasos hemáticos con endotelios epitelioides o en "tachuela". Son lesiones de crecimiento predominantemente expansivo, no muestran atipia citológica significativa. Aunque suelen tener un pequeño tamaño, pueden alcanzan grandes dimensiones y causar graves problemas locales. Algunos casos han aparecido en relación con una picadura, la inyección de una vacuna o un traumatismo, lo que favorece la hipótesis de que se trata de una proliferación reactiva.

Hemangioma de células en tachuela (Hemangioma hemosiderótico en diana) Se trata de una lesión relativamente frecuente, probablemente resultado de la traumatización de una hemangioma pre-existente. Ha sido recientemente descrita como una entidad característica bajo estas dos denominaciones que recogen los aspectos más llamativos de su apariencia microscópica y clínica (nódulo eritematoso rodeado de un halo de aspecto hemosiderótico a modo de diana). Microscópicamente son lesiones simétricas de silueta triangular con vértice profundo. En la porción superficial y central se observan grandes espacios vasculares dilatados, en la periferia los vasos tienen la luz colapsada y parecen disecar el colágeno. 267

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Son frecuentes las formaciones papilares, células de núcleo grande protruyendo a la luz (en tachuela), leve infiltrado linfoide y los hemosiderófagos. Una biopsia por punch de la periferia puede mostrar cambios indistinguibles a los de una sarcoma de Kaposi en fase macular o en placa.

Hemangioma microvenular (Hemangioma microcapilar) Son lesiones clínicamente poco llamativas, habitualmente consisten en pápulas solitarias de menos de 2 cm de diámetro. Microscópicamente se trata de una proliferación de vasos capilares colapsados que crecen en un estroma hialinizado y alcanzan habitualmente la dermis profunda e hipodermis, lo que les da una apariencia infiltrante que se acentúa por el aspecto hipercelular de la proliferación pericitaria que a menudo acompaña a estas lesiones.

Hemangioma de células en penacho (tufted) adquirido También denominado angioblastoma de Nakagawa. Clínicamente aparece en forma de máculas o placas de crecimiento lento que aumentan progresivamente de tamaño y no involucionan espontáneamente. Afectan predominantemente a indivíduos jóvenes y se localizan predominantemente en cuello y tórax. Se incluye dentro de los hemangiomas de patrón lobular. Microscópicamente son agregados compactos de capilares y células endoteliales fusiformes que forman lóbulos circundados por vasos elongados y separados por dermis de aspecto normal. Aunque tiene una cierta semejanza histológica con el hemangioendotelioma kaposiforme, en esta lesión no se observan haces de células fusiformes y la presentación clínica es también diferente.

Linfangioendoteliomatosis benigna (linfangioma adquirido progresivo) Habitualmente afecta a individuos jóvenes. Aparece en forma de mácula o placa de crecimiento progresivo, que no involuciona espontáneamente. Microscópicamente consiste en ectasias linfáticas dilatadas en superficie y colapsadas en la porción profunda de dermis y grasa subcutánea, que parecen disecar el colágeno. En niños no es infrecuente que exista un componente similar a un angioqueratomas en dermis papilar que puede inducir a errores cuando se estudia una biopsia pequeña, que no es no representativa de la totalidad de la lesión. Este tipo de tumores se ha descrito en áreas sometidas a radioterapia, en estos pacientes es especialmente importante disponen de una biopsia suficientemente amplia y profunda puesto que la porción superficial de un linfangiosarcoma es a veces muy bien diferenciada y difícil de distinguir de la porción superficial de la linfangioendoteliomatosis benigna

Pápulas linfangiomatosas post radioterápia Es bien conocida la aparición de telangiectasias en las áreas sometidas a radioterapia, per recientemente se han descrito además estas lesiones papulares que a veces tienen un aspecto clínico vesicular y son especialmente frecuentes en cara anterior de tórax de pacientes tratados por carcinomas de mama. Microscópicamente se observan ectasias linfáticas con algunas proyecciones papilares a la luz. Están dispersas en dermis y no suelen alcanzar hipodermis. Se acompañan de un infiltrado linfoide disperso y pueden observarse atipias aisladas en fibroblastos y células endoteliales. 268

Histología y Citología Avanzada III

Angiohistiocitoma de células mutinucleadas Consiste en una proliferación poco densa de vasos capilares similares a los un hemangioma capilar superficial que se acompaña de numerosos histiocitos multinucleados Factor XIIIa positivos en el intersticio. La presentación clínica habitual es en la forma de múltiples pápulas de aspecto angiomatoso, agrupadas en el área acral o facial de mujeres de edad avanzada.

Hemangioma congénito no progresivo A diferencia de la mayor parte de hemangiomas presentes en el nacimiento, este tipo permanece estable o tiende a involucionar. Se creía que eran hemangiomas que habían llegado al máximo de su proliferación en durante el período intrauterino, pero ahora se consideran que podrían ser entidades específicas. Son hemangiomas de patrón lobular en los que los rasgos histológicos característicos son: la presencia de estroma densamente fibroso con abundantes siderófagos y la existencia de focos de trombosis y esclerosis.

Hemangioendoteliomas Son un amplio y hetereogéneo grupo de tumores vasculares de apariencia atípica pero que van desde lesiones claramente benignas como el hemangioendotelioma fusocelular a angiosarcomas malignidad intermedia como el hemangioendotelioma epitelioide o el polimorfo. A continuación se resumen brevemente las características clinicopatológicas de los diferentes tipos. ­

Hemangioendotelioma fusocelular: parece ser un proceso benigno básicamente reactivo, por lo que sería más adecuado denominarlo hemangioma fusocelular. Son lesiones bien delimitadas formadas por vasos de aspecto cavernoso entre los que se reconocen haces de células fusiformes. Está compuesto por fibroblastos y células endoteliales que no se acompañan de pericitos. Puede contener células en tachuela y abundante infiltrado linfoide. Debe diferenciarse fundamentalmente del sarcoma de Kaposi, los angiosarcomas y del tumor de Dabska

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Hemangioendotelioma infantil: Aunque en las descripciones originales lo denominaban hemangioedotelioma en la actualidad se considera que son hemangiomas celulares de la infancia en los que el aspecto inmaduro de las células endoteliales con frecuentes luces intracitoplasmáticas ofrecían un aspecto atípico.

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Hemangioendotelioma retiforme: Suele afectar a piel y tejido subcutáneo de adultos jóvenes. El nombre proviene de su similitud histológica con la rete testis. Son tumores compuestos por canales vasculares elongados y arborescentes revestidos por células en tachuela sin pleomorfismo ni mitosis. Suele contener pequeños agregados de células endoteliales epitelioides y muy ocasionalmente se identifican estructuras papilares que han hecho pensar que existe un espectro de lesiones entre el hemangioendotelioma retiforme y el tumor de Dabska. No contiene pericitos y en la mitad de los casos se acompaña de un prominente infiltrado linfoide. Es una neoplasia localmente agresiva pero no suele metastatizar aunque se han descrito formas multicéntricas.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología ­

Angioendotelioma papilar intralinfático (PILA): Es más conocido como tumor de Dabska. Fue inicialmente considerado un tumor maligno (fue descrito hace más de 30 años como hemangioendotelioma papilar endovascular maligno), al añadirse nuevos casos a las series y depurarse los diagnósticos, puede considerarse que el comportamiento agresivo es excepcional. Son lesiones cutáneas, predominantemente en niños, aunque una cuarta parte de los casos ha sido descrita en adultos. Microscópicamente el aspecto más llamativo es la presencia de papilas de core hialino, revestidas por endotelio muy prominente pero sin atipia, rellenando cavidades de aspecto linafangiectásico. No suele existir hemorragia.

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Hemangioendotelioma Kaposiforme: Suelen ser congénitos o aparecer en niños de corta edad y la localización más habitual es el retroperitoneo o tejidos blandos profundos. No obstante, se han descrito casos en adultos y de localización dérmica o subcutánea. Se considera que es un tumor localmente agresivo pero no metastatizante. Sin embargo, puede llegar a causar la muerte por hemorragia, coagulopatía de consumo o complicaciones locales secundarias a su gran tamaño, Muchos de los casos de Sd de Kasabach-Merritt se asocian a este tipo de tumores. Microscópicamente contiene áreas que en una biopsia pequeña son prácticamente indistinguibles del sarcoma de Kaposi, pero al examinar una muestra suficiente se observa la disposición en lóbulos separados por septos fibrosos, que no existe en el sarcoma de Kaposi. Además puede contener áreas de proliferación de delgados vasos capilares y pequeños agregados de células endoteliales epitelioides.

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Hemangioendotelioma polimorfo: muy poco frecuente, puede afectar tanto a piel como a tejidos blandos o ganglio linfático. Contiene áreas sólidas compuestas por células poligonales de aspecto algo epitelioide, pero carece de las células endoteliales epitelioides con vacuolas citoplasmáticas y el estroma mixoide y hialino que caracterizan al hemangioendotelioma epitelioide. También se observan áreas angiomatoides con vasos revestidos por endotelio en tachuela (hobnail) y estructuras papilares. Pese a su aspecto citológico "inocente" (no suele atipia ni mitosis), su curso puede ser agresivo con diseminación metástasica y muerte del paciente.

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Hemangioendotelioma epitelioide: Es un tumor de malignidad intermedia que afecta a adultos y jóvenes. Se localiza fundamentalmente en tejidos blandos profundos y viscerales como hígado y pulmón. Microscópicamente consisten en la proliferación angiocéntrica de células de aspecto epitelioide o histiocitoide. En los casos en que existe atipia citológica la evolución suele ser más agresiva.

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Hemangioendotelioma compuesto: Se trata de una lesión muy poco frecuente, que suele afectar a adultos aunque se ha descrito un caso congénito. Suele localizarse en piel y tejido subcutáneo y su comportamiento es localmente agresivo pero no se han descrito metástasis. Contiene áreas reminiscentes de los otras tipos de hemangioendotelioma (retiforme, fusocelular, epitelioide) junto con focos tipo angioma y áreas de aspecto angiosarcomatoso. La composición exacta varía de un caso a otro y en algunas ocasiones se asocia a una

Histología y Citología Avanzada III malformación vascular pre-existente (por ejemplo un hemangioma arteriovenoso) ­

Hemangioendotelioma sarcoma epitelioide-like: Esta lesión, recientemente descrita, afecta a tejidos blandos superficiales y profundos de adultos. Microscópicamente es idéntico a un sarcoma epitelioide, aunque pueden encontrarse rasgos sutiles de diferenciación vascular como por ejemplo luces intracitoplasmáticas. El origen vascular y por tanto el diagnóstico se pone de manifiesto fundamentalmente en el estudio inmunohistoquímico. El curso es indolente, aunque se han descrito recidivas y metástasis locales.

Otros tumores con abundante vascularización que deben distinguirse de los tumores vasculares ­

Fibroblastoma de células gigantes: Suele afectar a niños y jóvenes. Se considera que podría ser una variante del dermatofibrosarcoma protuberans y en ocasiones se asocia a áreas típicas de éste. En la porción superficial contiene una proliferación laxa de células fusiformes, en la profunda es característica la presencia de unos canales interconectados que disecan dermis y grasa subcutánea y tienen la apariencia es de una proliferación vascular. Sin embargo, no son auténticos vasos ni tienen recubrimiento endotelial, están revestidos por células gigantes multinucleadas de tipo fibrohistiocitario.

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Enfermedad de Kimura o linfadenosis eosinófílica: Aunque en las descripciones iniciales se consideró un sinónimo de la hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia (HALE) no deben confundirse ambas entidades. En la enfermedad de Kimura predomina el infiltrado linfoide con formación casi constante de folículos y los vasos que habitualmente carecen de endotelios epitelioides y en tachuela, son menos abundantes que en la (HALE). La presentación clínica de la enfermedad de Kimura es también diferente, se asocia a eosinofilia sistémica y las lesiones son subcutáneas (en la HALE son dérmicas), suele afectar a ganglios linfáticos y puede hacerlo además órganos profundos como el riñon.

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Hiperplasia angiolinfoide con vénulas de endotelio alto: son en realidad hiperplasias linfoides que se acompañan de una llamativa proliferación de vénulas de endotelio alto.

Tumor de Células Gigantes. Hueso. Ref. 6047b. Es un tumor localmente agresivo, frecuentemente con recidivas postoperatorias. Es más frecuente en mujeres mayores de 25 años. La epífisis inferior del fémur, superior de la tibia e inferior del radio se afecta de con preferencia. No se conoce con certeza su histogénesis. La segregación de múltiples lesiones óseas, tumorales y seudotumorales, que poseen células gigantes, ha permitido delimitar esta entidad con características propias bien definidas. Es una lesión lítica, excéntrica, policíclica e insuflante que llega a comprometer el cartílago articular Macroscópicamente es rosada, rojiza o parda, con focos hemorrágicos o quísticos. Al microscopio se encuentran abundantes células gigantes con citoplasma anfófilo bien delimitado y con decenas de núcleos ovoides con regular cantidad de cromatina irregularmente distribuida; son más abundantes en relación con focos hemorrágicos; manifiesta todas las características bioquímicas y estructurales de los osteoclastos 271

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología normales, de ahí el nombre de osteoclastoma. Sin embargo, el elemento característico es una célula mononucleada, ovoide, de 10 a 12 micrones de diámetro mayor, con núcleo semejante al de las células gigantes y citoplasma anfófilo, sin otros caracteres especiales; en los textos son llamadas células del estroma o estromales, lo que es un error conceptual. El estroma verdadero está constituido por vasos, escaso tejido conjuntivo laxo y, sólo cuando ha habido fractura o intervención quirúrgica, escasos focos cartilaginosos o de sustancia osteoide. Se aconseja resecar estos tumores en forma relativamente amplia. Muchas veces las recidivas muestran un aspecto histológico más agresivo que el original.

Condrosarcoma. Ref. 10b. Los tumores propios de los huesos son lesiones que se clasifican, según la O.M.S. en: 1. Formadores de hueso: ­ Benignos: • Osteoma • Osteoma osteoide • Osteoblastoma benigno ­ Malignos: • Osteosarcoma • Osteosarcoma yuxta-cortical 2. Formadores de cartílago: ­ Benignos: • Condroma • Osteocondroma • Condroblastoma 272

Histología y Citología Avanzada III Malignos: • Condrosarcoma 3. Tumor de células gigantes 4. Tumores de médula ósea • Mieloma • Sarcoma de Ewing • Linfoma 5. Tumores vasculares 6. Otros tumores del tejido conectivo (Ej: fibroma) 7. Otros tumores 8. Tumores no clasificados 9. Lesiones seudotumorales • Quiste óseo solitario • Quiste óseo aneurismático • Granuloma eosinófilo • Displasia fibrosa • Fibroma cemento-osificante • Granuloma central de células gigantes • Tumor pardo del hiperparatioridismo • Histiocitosis de células de Langerhans Condrosarcoma: Es raro por debajo de los 30 años y afecta huesos axiales principalmente. Es excepcional en ubicaciones distales a codo y rodilla. Puede ser secundario a un osteocondroma (condrosarcoma periférico) Generalmente es voluminoso, expansivo e infiltrante, con frecuencia compromete hasta la piel. Histológicamente se observa un tumor obviamente cartilaginoso, con células irregulares, focos de necrosis y calcificación muy llamativos Algunas lesiones poseen escasos signos histológicos de agresividad y sólo la clínica o la radiología evidencian su verdadero carácter (presencia de metástasis generalmente pulmonares). Su pronóstico es malo. ­

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología Osteoma: Es relativamente poco frecuente; se ubica en cara y cráneo, en relación con senos paranasales; está constituido por tejido óseo denso, muchas veces eburnizado. Es benigno. A veces se asocia con poliposis del colon, fibromatosis, tumores de partes blandas y quistes cutáneos (síndrome de Gardner). Osteoma osteoide: Generalmente es único, se ubica en el espesor de la corteza, de preferencia en columna y huesos largos. Sería típico su agudo dolor nocturno y su respuesta al ácido acetilsalicílico oral. Hay importante reacción esclerótica alrededor de un foco central menos denso, radiolúcido, llamado nido lesional, de no más de 1 centímetro de diámetro. Histologicamente el tumor (el nido) está constituido por trabéculas algo gruesas, desordenadas, en forma de encaje; los espacios intertrabeculares muestran tejido conectivo laxo, vasos aumentados, osteoblastos y osteoclastos prominentes. Es benigno y según algunos autores puede involucionar y desaparecer. Osteoblastoma: Al microscopio es igual al tejido del nido del tumor anterior, pero carece de reacción esclerótica perifocal, mide más de 2 centímetros y no tiene el dolor característico. Es de ubicación más bien medular y afecta los mismos huesos que el osteoma osteoide. Se han descrito algunas formas agresivas, recurrentes, pero que no han dado metástasis. Osteosarcoma paraostal o yuxtacortical: Es relativamente frecuente y se presenta en pacientes mayores de 30 años, de preferencia en relación con la cara posterior de la metáfisis inferior del fémur (hueco poplíteo); se desarrolla a partir del periostio y es de lento crecimiento; envuelve al hueso y después de algún tiempo invade la corteza y médula; es muy bien diferenciado, por lo que a veces ha sido confundido con una miositis osificante antigua o un osteocondroma madurado. Es de relativo buen pronóstico mientras no haya compromiso del canal medular.

Mieloma Múltiple. Ref. 9603b. Es una neoplasia constituida por células parecidas a las plasmáticas. Es la neoplasia maligna primaria más frecuente en el esqueleto. Adopta distintas formas y, por consenso, se denominan: mieloma solitario: una sola lesión esquelética; mieloma múltiple (enfermedad de Kahler, la más frecuente): varias lesiones, diseminadas, en el esqueleto y plasmocitoma: una lesión ubicada en partes blandas. Afecta a mayores de 40 años, principalmente hombres. El compromiso es de tipo difuso, pero puede dar lugar a la formación de tumores de varios centímetros de diámetro. De preferencia se presenta en el cráneo y huesos axiales. Las lesiones son de color blanco, brillantes, como carne de pescado, con frecuentes focos hemorrágicos o necróticos. Al microscopio, la diferenciación de las células es de grado muy variable: hay proliferación difusa de células de distinto tamaño, redondas, ovoideas o poliédricas con núcleos basófilos, irregulares, a veces dobles, con cromatina irregularmente distribuida; el citoplasma es basófilo o anfófilo, de bordes precisos. El metabolismo alterado de estas células genera la proteína de Bence-Jones, eliminada por la orina, amiloide.

Osteosarcoma. Ref. 9648b. Son tumores malignos en que la célula neoplásica genera directamente sustancia osteoide. Es muy agresivo y es el más frecuente de los tumores malignos primitivos del esqueleto. Tiene alguna predilección por los varones, se origina en la medular de la

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Histología y Citología Avanzada III metáfisis de un hueso largo, preferentemente la inferior del fémur, superior de la tibia y superior del húmero, pero puede afectarse cualquier hueso. Su mayor frecuencia se observa en la segunda mitad de la segunda década de la vida. Si aparece más tardíamente casi con seguridad puede decirse que es secundario a otra lesión: radiación, enfermedad de Paget, infarto, etc. Se han descrito casos multifocales en niños. Dependiendo del grado de calcificación del osteoide neoformado, el radiólogo describe formas líticas y escleróticas. El patólogo observa habitualmente compromiso de toda la metáfisis, extensión hacia la diáfisis por el canal medular, permeación del tejido óseo, del periostio e invasión de partes blandas, generalmente dando lugar a una gran masa tumoral que puede comprometer hasta la piel. Es muy poco frecuente la invasión del cartílago metafisiario. Al microscopio se observa proliferación de células muy atípicas que generan cantidad variable de osteoide mayor o menormente calcificado; frecuentemente hay proporción variable de células cartilaginosas y fibroblásticas atípicas Las células neoplásticas pueden ser muy pleomorfas. Se han descrito variedades de osteosarcomas: telangectásico (con vasos y espacios sanguíneos muy prominentes, es poco calcificado y de conducta muy agresiva); de células pequeñas (muy agresivo, apenas forma osteoide; puede confundirse con un cuadro inflamatorio); bien diferenciado; condroblástico; fibroblástico, periostal, etc.

Osteosarcoma paraostal o yuxtacortical: Es relativamente frecuente y se presenta en pacientes mayores de 30 años, de preferencia en relación con la cara posterior de la metáfisis inferior del fémur (hueco poplíteo); se desarrolla a partir del periostio y es de lento crecimiento; envuelve al hueso y después de algún tiempo invade la corteza y médula; es muy bien diferenciado, por lo que 275

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología a veces ha sido confundido con una miositis osificante antigua o un osteocondroma madurado

Osteosarcomas posradiación: Se denominan así los que aparecen después de 3 años de la radioterapia, con dosis de 3.000 rads o más, en sitios previamente sanos o con lesión benigna comprobada. Se han descrito casos de sarcomas por radiación interna (ingestión o inoculación). Son clínicamente muy agresivos. También se han observado fibrosarcomas e histiocitomas fibrosos malignos posrradiación.

Hiperplasia Sinovial. Ref. Ref. 5220b. Lesiones pseudotumorales de la membrana sinovial: •

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Sinovitis villonodular pigmentada localizada y difusa. La sinovitis villonodular pigmentada difusa y la forma localizada son variantes de una misma enfermedad ya que presentan características clínicas semejantes en cuanto a su localización anatómica y las características histológicas sugieren una histogénesis común: la proliferación de las células "tumorales" es semejante desde el punto de vista de la microscopia óptica, electrónica e inmunohistoquimica a las células sinoviales sugiriendo que se tratan de tumores benignos de la membrana sinovial. Es una lesión poco común de la membrana sinovial de las articulaciones, bursas y tendones, que se caracteriza por una proliferación difusa de las células sinoviales y del tejido subintimal con

Histología y Citología Avanzada III formación de numerosas vellosidades delicadas de color marrón, acompañada de nódulos lobulados, redondeados de diferentes tamaños, pediculados y sesiles con una coloración que varía desde el gris blanquecino al amarillento. •

Lipomatosis difusa. La lipomatosis articular es un proceso hiperplásico, poco frecuente, del tejido adiposo de la subíntima de la membrana sinovial, formando excrecencias polipoides o papilares. Histologicamente, las vellosidades están cubiertas por una única capa de células, y en la subintima existe tejido adiposo con vasos capilares dilatados y un moderado infiltrado inflamatorio de linfocitos y células plasmáticas.

•

Condromatosis Sinovial.

Condromatosis Sinovial. Ref. 9653b. Condromatosis sinovial. La condromatosis sinovial consiste en la formación metaplásica de múltiples nódulos cartilaginosos benignos en la subíntima de la membrana sinovial de las articulaciones, vainas tendinosas o bursas. Estos nódulos pueden ser pediculados y ser liberados en el espacio articular donde pueden permanecer como cuerpos libres o aumentar de tamaño. La condromatosis puede ser primaria y secundaria, esta ultima debida fundamentalmente a cambios artrósicos o traumáticos. Microscópicamente aparecen pequeños islotes de cartílago hialino en el tejido conectivo de la subintima de la membrana sinovial. Estos islotes de cartílago aumentan de tamaño debido a la proliferación de las células cartilaginosas, llegando a formar nódulos rodeados de una cápsula fibrosa, protuyendo en la membrana sinovial o desprendiédose en la cavidad articular (cuerpos libres articulares). Estos nódulos cartilaginosos pueden sufrir osificación endocondral o calcificación, llegando a formarse médula ósea en los cuerpos libres articulares. El diagnóstico diferencial mas importante es el condrosarcoma sinovial y la condrometaplásia secundaria, la cual ocurre cuando pequeños fragmentos de hueso o cartílago articular se desprenden dentro de la articulación debido a traumatismos o enfermedades degenerativas. Estos pequeños fragmentos pueden adherirse a la sinovial y pueden estimular una metaplasia cartilaginosa secundaria.

Meningocele. Ref. 6351b. Disrafismo es la falla en el cierre del neuroporo caudal o posterior, preferentemente dorso caudal, o falla de la diferenciación de la neurulación secundaria del estadio 12 del desarrollo embrional, con o sin daño tisular comprometiendo, a veces, las raíces sensoromoto-ras, y de las fibras parasimpáticas por lesión intraespinal extra o intradural, a partir de los 15 días de la fecundación hasta los 60 días del embrión. Tipos de Disrafismo a) Disrafismo Abierto b) Disrafismo Oculto 

Disrafismo Abierto: ­

Meningocele

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Mielo Meningocele

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Hemi Mielo Meningocele

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Hidro Siringo Mielo Meningocele

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Raquisquisis 277

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología 

Disrafismo Oculto: ­

Sinus Dermal

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Lipo Meningocele

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Lipo Mielo Meningocele

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Lipoma Lumbo Sacro

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Atadura Espinal Ligamento Duro Sacro Coxígeo

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Duplicación Espinal (Split Cord Spinal)

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Diastematomielia

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Quiste Neuroentérico

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Espina Bífida Combinada: Anterior y Posterior

Cefaloceles: Son protrusiones de las estructuras intracraneales a través de un defecto en la calota. Pueden contener meninges, LCR, tejido encefálico o una combinación. Se originan en defectos del cierre del tubo neural durante el desarrollo embriológico temprano. Un meningocele solamente contiene meninges y LCR. Un meningoencefalocele contiene meninges, cerebro y LCR. Un meningocele se presenta cuando las meninges (membranas que recubren la médula espinal y el cerebro) y el líquido cefalorraquídeo protruyen por debajo de la piel. Espina bífida: un defecto congénito que comprende una abertura anormal de la zona espinal. Espina bífida oculta: una anomalía común de los huesos de la columna que usualmente no tiene síntomas, pero que algunas veces está asociada con condiciones que pueden requerir cirugía. Meningocele: un defecto congénito en los huesos de la columna que involucra inflamación en las meninges, pero no se presenta ninguna anomalía en la médula espinal o en las raíces nerviosas. Mielomeningocele: un defecto congénito de los huesos de la columna vertebral con inflamación de las meninges y anomalía en la médula espinal o las raíces nerviosas. Meningocele. Globo meníngeo con y sin piel y ausencia de placa neural. Sin déficit motor ni esfinteriano. Mielomeningocele. Globo meníngeo con y sin piel, con placa neural visible, con raíces aferentes y eferentes de la placa. Con leve o gran compromiso neural, de nervios periféricos y de inervación vesical-rectal. Asociado a veces con la atadura espinal o tethered cord y a la hidrocefalia en 80% de casos (CHIARI tipo II) Hemi Mielo Meningocele. Ocupa el espacio ausente de una de las dos láminas vertebrales. Hidrosiringomielomeningocele. Es la siringomielia o hidromelia o dilatación del conducto ependimario contiene LCR. Con o sin comunicación con el IV ventrículo; asociado a mielomeningocele y Arnold Chiari II. Raquisquisis o Mielosquisis. Es exposición de la médula espinal, raíces raquídeas bilaterales y de la aracnoides, con ausencia de duramadre, tejido celular subcutáneo y piel.

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Histología y Citología Avanzada III Sinus Dermal. En línea media vertebral, infundibulum cutáneo normal, con ausencia de piel sacabocado de milímetros de diámetro, fina membrana en su interior y un trayecto fistuloso hacia la meninge de la cisterna lumbar. No compromiso neural es urgencia quirúrgica en previsión de una meningitis bacteriana por la fístula. Diagnóstico diferencial con quiste pilonidal que no tiene fístula hacia cisterna lumbar. Lipo Meningocele. No siempre en línea media, meningocele con tejido lipomatoso anómalo asociado de ubicación preferentemente extraraquídeo, sin déficit neurológico.

Meningocele

Enfermedad de Tay Sachs. Ref. 5522b. Es una enfermedad que afecta al sistema nervioso central y es de carácter hereditario, generalmente los recién nacidos parecieran no tener síntomas, sin embargo al pasar el tiempo estos síntomas se desarrollan. Encefalopatía metabólica del sistema nervioso de origen genético debida a la ausencia de una enzima lisosomal, la hexosaminidasa A, que rompe un glicolípido de membrana, el gangliósido GM2, abundante en las células nerviosas. Como consecuencia, el gangliósido GM2 se acumula en las células que funcionan menos eficientemente. La enfermedad se desarrolla entre los años 1 y 5 y produce un retraso mental, afectación motora Se puede presentar bajo tres formas clínicas: Tipo I, del adulto o no neuroléptica: es más frecuente en individuos de origen judío y no afecta al sistema nervioso central (sistema formado por el encéfalo y la médula espinal). Los síntomas fundamentales incluyen hepatoesplenomegalia (hígado y bazo agrandados), deterioro óseo, ataques agudos de dolor óseo, pérdida de densidad ósea por hiperactividad difusa de osteoclastos (nombre dado por Kölliker a las células grandes de la médula ósea que son las encargadas de su destrucción), desmineralización con fracturas patológicas (fracturas que se producen sin causa aparente, generalmente debidas a una enfermedad ósea) y anemia (disminución de los hematíes o glóbulos rojos circulantes) causada por el bajo nivel de hierro en las células rojas sanguíneas. Existen rasgos característicos en las células de la médula ósea. ­

279

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología ­ Tipo II, aguda neuroléptica, o cerebral infantil: su incidencia es muy baja, siendo la forma de presentación más grave. Se caracteriza por alteraciones neurológicas desde el nacimiento y deterioro cerebral progresivo. Suele producir la muerte en los dos primeros años de vida.

Tipo III, neuroléptica subaguda: aparece en niños mayores o adultos jóvenes, clínicamente se caracteriza por apraxia (incapacidad para ejecutar actos motores voluntarios aprendidos, a pesar de que exista la capacidad física y la voluntad de hacerlo, es decir: se entiende la orden y existe una buena disposición de realizar el movimiento) oculomotora, manifestaciones neurológicas por afectación del sistema nervioso central, alteraciones óseas y viscerales, la afectación de los pulmones, es poco frecuente, causa fibrosis intersticial (formación de cicatrices y engrosamiento de los tejidos pulmonares) o bien ocupación de los alvéolos que origina consolidación pulmonar progresiva, e hipertensión pulmonar (aumento de la presión en los vasos pulmonares) que ensombrece notablemente el pronóstico de la enfermedad. ­

Cuando existen varios casos de enfermedad de Gaucher o Tay Sachs en una misma familia, suelen presentar la misma variante clínica, aunque el grado de afectación varía ampliamente entre los hermanos. En la actualidad el diagnóstico de la enfermedad se realiza mediante la determinación de la actividad enzimática de la enzima betaglucosidasa ácida en leucocitos (glóbulos blancos de la sangre) o fibroblastos (células procedentes de las células conjuntivas en vías de proliferación). Pueden realizarse, mediante esta técnica, pruebas de detección de portadores (que llevan una sola copia del gen mutado, por lo que no padecen la enfermedad) y de diagnóstico prenatal.

5.2 Consideraciones Finales Se debe iniciar el estudio de los preparados que se ofertan y se complementan con imágenes seleccionadas en este documento, con observaciones de tipo general y a pequeños aumentos que permitan un primer reconocimiento de los tejidos que constituyen el órgano y por tanto poder realizar con certeza al final de la observación un diagnóstico. Es importante poner atención a la técnica de tinción utilizada ya que las afinidades tintoriales y en el caso de técnicas especificas en mayor medida, marcaran, junto con la forma, los parámetros útiles para el reconocimiento. Posteriormente se pasara a visualizar el preparado a mayores aumentos centrando la observación en los distintos campos motivo de estudio. Si bien la temática de la práctica orientara los objetivos fundamentales a conseguir sobre un tejido específico, la interrelación con otros tejidos de vecindad deben de ser visualizados para una mejor tipificación y diagnostico del órgano, así como pueden ser modelos de análisis para el repaso a posteriori una vez estudiada la sesión específica que les corresponda. Recordar que en todos los tejidos son parámetros a estudiar genéricamente para facilitaros el reconociendo del tejido:  La existencia de los tejidos básicos, sus características fundamentales y los criterios de clasificación de cada uno de ellos.  La celularidad, si existe un solo tipo o varios tipos celulares; la forma de las células y su tamaño; las características nucleares, número y posición en el citoplasma,

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Histología y Citología Avanzada III la afinidad del citoplasma por los colorantes, las diferenciaciones celulares de superficie y su relación con las células vecinas.  La existencia de matriz intercelular o su falta; la naturaleza y cuantía en relación con la celularidad; las particularidades y modificaciones en cuanto a su grado de hidratación, la disposición espacial de sus componentes, o la existencia de mineralización.  Las adaptaciones funcionales de los conjuntos celulares; su grado de actividad o estado de reposo; la existencia de estructuras modificadas por el envejecimiento o la inmadurez del tejido; y las particularidades por el organismo donante.  Y en cualquier caso no olvidar que se trata de cortes histológicos y hay que pensar en la estructura tridimensional y como esta puede mostrar distintos aspectos según la sección, así como la indeseable presencia de artefactos de la técnica histológica.

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CUESTIONARIO

Histología y Citología Avanzada III

Cuestionario 1. Método de Altmann/Gersh es…Señala la opción correcta: a. Un fijador compuesto. b. Un método de congelación /desecación. c. Un fijador simple. 2. Las Barras de Leuckart son, señala la opción correcta: a. Sustancia de fijación. b. Moldes de papel. c. Moldes de metal 3. La orceína es un colorante…Señala la opción correcta: a. De origen animal. b. De origen vegetal. c. De origen sintético. 4. La Hematoxicilina Férrica de Weigert se recomienda para… Señala la opción correcta: a. Tinción de Papanicolau. b. May Grünwald/Giemsa. c. Tricrómica de Gomori. 5. El Método de Alcian Blue…Señala la opción falsa: a. Muestra Mucopolisacáridos o Glucosaminoglicanos. b. N o es un tinte catiónico. c. Los núcleos se muestran de color negro o gris. 6. Para diferenciar Tejido Conjuntivo principalmente la coloración de:

del

Tejido

Muscular,

se

empleará

a. Tricrómica de Masson. b. Tricrómica de Gomori. c. Rojo Congo. 7. Mediante la Tinción Leishman/Giemsa, veremos los linfocitos de color… Señala la opción correcta: a. Morado a azul oscuro. b. Violeta. c. Morado oscuro a un profundo morado azulado en el núcleo y celeste en el citoplasma.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología 8. La deshidratación del corte debe realizarse: a. Con alcoholes de graduación decreciente. b. Con alcoholes de graduación creciente. c. Nunca debe emplearse el Xilol. 9. Para la determinación de Peritonitis, el líquido ascítico obtenido por punción debe presentar…señala la opción correcta: a. pH disminuido, menos de 7,35. b. Más de 500 leucocitos polimorfonucleares por/ml. c. Todas son correctas. 10. El Tipo Histológico más frecuente del Adenocarcinoma de Colon es… a. Tubular bien diferenciado. b. Tubular o túbulo-papilar. c. Tubular o túbulo-papilar bien diferenciado o moderadamente diferenciado. 11. Macroscópicamente, la morfología del adenoma es: a. Pediculado. b. Sésil. c. A y B son correctas. 12. Las Células en Anillo de Sello muestran son aquellas que… a. Muestran abundante mucina intracelular. b. Muestran poca mucina intracelular. c. Muestran abundante mucina extracelular. 13. El infarto intestinal puede producirse por: a. Nunca por Vólvulos o Hernias estranguladas. b. Por trombosis o embolia de la Arteria Mesentérica Superior. c. Por trombosis o embolia de la Arteria Porta. 14. Los Pólipos Hamartomatosos (Colon)…Señala la opción correcta: a. Son Benignos. b. Son Malignos. c. Pólipos de Peutz-Jeghers. 15. Los cepillados esofágicos, mediante cepillo citológico envainado, permiten la identificación de micelas mediante la Tinción de: a. Hematoxicilina. b. Azul de metileno. c. Tinción de Gomori. 16. La presencia de displasia en un Estudio Histológico Gástrico se gradúa: a. G1, G2 y G3. b. Tipo 0, I, II, III y IV. c. En Moderada, grave y muy grave.

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Histología y Citología Avanzada III 17. En General, si una lesión es benigna, tiende a ser: a. Generalmente no cuneiforme. b. Orientada horizontalmente. c. A menudo cuneiforme. 18. La Hiperplasia Psoriasiforme se caracteriza por…Señala la opción correcta: a. Alargamiento de los mamelones epiteliales. b. Presenta células pleomórficas, hipercromáticasy hasta mitósicas. c. El epitelio aparece dentado. 19. El Infiltrado Celular Xantonmatoso se caracteriza por: a. Células espumosas adicionadas a otro granuloma. b. Solamente de células espumosas. c. Estructura en Empalizado. 20. El melanoma nodular…Señala la opción falsa: a. Es más frecuente en los miembros inferiores. b. El componente invasor epidérmico no se extiende más allá del nivel de invasión dérmica. c. El melanoma nodular es la segunda forma de melanoma en frecuencia. 21. Un nevus melanocítico rodeado por un halo despigmentado, es un nevus…. a. De Spitz. b. De Sutton. c. De células fusiformes. 22. La satelitosis es: a. Queratinocitos aislados rodeados de linfocitos. b. La necrosis de queratinocitos aislados rodeados de linfocitos. c. Necrosis coagulativa unicelular o confluente. 23. El componente principal de la matriz ósea es: a. Fosfato potásico. b. Fosfato de sodio. c. Fosfato cálcico. 24. El osteoide es: a. La parte mineralizada del hueso. b. La parte no mineralizada del hueso. c. El material metabólico de desecho de la osteona. 25. La laguna osteocitaria es: a. La cavidad de la matriz ósea que contiene el cuerpo celular del osteocito. b. La cavidad ósea intercelular formada por osteoblastos. c. Se le denomina clínicamente a la cavidad ósea mineralizada a consecuencia de un exceso de magnesio.

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Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología 26. Se denomina sindactilia a: a. La unión entre en cartílago y el tejido óseo. b. La fusión de vértebras en ausencia de cartílago intervertebral. c. La fusión de la parte media de los dedos de la mano. 27. La necrosis avascular esta causada por: a. Por la falta temporal o permanente de irrigación sanguínea al hueso. b. La falta de vasos sanguíneos en el tejido óseo c. Muerte celular a causa de un toxico interno. 28. Acerca de la Osificación…Señala la opción correcta: a. Hay de tres tipos. b. Es de dos tipos: membranosa y desmal. c. Es de dos tipos: membranosa y endocondral. 29. La Zona Germinal Ósea…Señala la opción falsa: a. Es la zona más cercana a la diáfisis. b. Está constituida por células cartilaginosas aisladas de forma oval. c. En esta capa se puede observar mitosis. 30. Los osteoclastos…Señala la opción correcta: a. Son células mononucleadas. b. Son células multinucleadas. c. Son células multinucleadas, de citoplasma basófilo.

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