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COLECISTITIS, COLELITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS

ANATOMIA VESICULAR

CONTENIDO BILIAR ⚫

La bilis es un líquido ácido, neutro o ligeramente alcalino segregado por el hígado y vertido mediante un conducto en la vesícula biliar; puede ser un acuoso, poco denso, al cual la vesícula biliar le añade una secreción mucosa para formar una sustancia más densa y más viscosa, constituida por sales biliares, proteínas, colesterol, hormonas y enzimas. La bilis ayuda a promover la digestión, estimular los movimientos peristálticos y la absorción, y para eliminar el exceso de colesterol y los productos de degradación procedentes de los glóbulos rojos que son demasiado viejos.

COLELITIASIS

COLELITIASIS ⚫

Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar sin ningún síntoma asociado.

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Estos se forman dentro de la vesícula, un órgano que almacena la bilis que excreta el hígado.

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La bilis es una solución de agua, sales, lecitina, colesterol y otras substancias. Si la concentración de estos componentes cambia puede que pasen de ser una solución a formar cálculos.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO ⚫

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Se presentan frecuentemente sin síntomas y generalmente se descubren de manera incidental por medio de una ultrasonografía, examen de radiologico rutinario, cirugía o autopsia. Más frecuentes en mujeres, y personas mayores de 40 años de edad. Otros factores de riesgo: los hereditarios y étnicos, obesidad, diabetes, cirrosis del hígado, nutrición intravenosa a largo plazo (nutrición parenteral total) y ciertas operaciones de úlceras pépticas.

FISIOPATOLOGIA •

Perdida Anormal de ácidos biliares

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Disminución en la producción de ácidos biliares

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Aumento del colesterol

Cálculos de Colesterol ⚫

Exceso en producción excreción del colesterol.

o

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Descenso en la secreción de sales biliares y lecitina.

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Insuficiente ácido quenoxedoico.

producción del

Cálculos Pigmentados Por un exceso de bilirrubina libre Por desconjugación de la bilirrubina conjugada con la bilis Por interacción sustancia como calcio y cobre que ayudan a precipitar los cálculos pigmentados de bilirrubina.

Cálculos Pigmentados Puros Se forman a partir de bilirrubina pura o de colesterol puro, se presentan exclusivamente con la hemólisis y siempre en la vesícula.

TAMAÑO Pigmentos biliares, grano de arena. Colesterol, tamaño de una cereza Mixtos, huevo de gallina

SIGNOS Y SINTOMAS ⚫

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Dolor en hipocondrio derecho o en el epigastrio, el cual puede ser: ⚫ Recurrente ⚫ Agudo, tipo calambre o sordo irradiarse a la ⚫ Puede espalda o debajo del omóplato derecho ⚫ Puede empeorarse con la ingestión de alimentos grasos o grasientos ⚫ Se presenta pocos minutos después de las comidas Ictericia Fiebre

Otros

síntomas

asociados:

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Náuseas y vómitos

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Acidez estomacal

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Gas o flatulencia excesiva

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Indigestión abdominal

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Llenura abdominal (gases)

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Heces color arcilla

COMPLICACIONES

A. Colecistitis aguda

B. Colecistitis crónica C. Colangitis D. Colédocolitiasis E. Pancreatitis

COLECISTITIS COLECISTITIS COLECISTITIS AGUDA CRONICA

ALITIASICA 5%

LITIASICA 95%

COLECISTITIS AGUDA Es la inflamación de la pared de la vesícula biliar y del revestimiento abdominal circundante que puede causar peritonitis y muerte sin tratamiento adecuado. • Consumo de alcohol • Presencia de cálculos en la vesícula o en el conducto cístico. • Infección bacteriana en el sistema de conductos biliares. • Disminución de la circulación sanguínea a la vesícula biliar. • Sedimentos en la vesícula biliar. • Tumor de la vesícula biliar, páncreas o hígado.

COLECISTITIS LITIASICA AGUDA

COLECISTITIS LITIASICA AGUDA ⚫ Es

la inflamación aguda de la vesícula biliar causada por la obstrucción del cuello de la vesícula biliar o del conducto cístico, por un calculo.

FISIOPATOLOGIA Cálculos biliares

Obstrucción del flujo biliar Paso de sales biliares a los tejidos

Irritación por ácidos biliares

Destrucción de la mucosa Exposición del epitelio Inflamación de la mucosa

Distensión vesicular Presión intraluminal Obstrucción linfática y venosa Isquemia y necrosis

COLECISTITIS LITIASICA AGUDA

SIGNOS Y SINTOMAS Dolor en hipocondrio derecho y/o epigastrio. Ataques de dolor recurrentes después de las comidas. Náuseas. Vómitos. Anorexia. Signos de irritación peritoneal localizada

 Fiebre  Escalofríos  Pesadez abdominal  Ictericia  Heces blandas e hipocolia

COLECISTITIS ALITIASICA AGUDA

COLECISTITIS ALITIASICA AGUDA ⚫

DEFINICION: Inflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia de cálculos.

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ETIOLOGIA: De origen incierto; la enfermedad tiende a ocurrir después o en coexistencia con otras enfermedades, traumatismo importante, quemaduras o cirugías. Otras situaciones que se sabe que le preceden son: vasculitis sistémica, enfermedad isquemiaca ateroesclerotica., transfusiones múltiples, septicemia bacteriana, partos y enfermedades debilitantes como sarcoidosis, lupus eritematoso, SIDA.

FISIOPATOLOGIA ⚫

Ocurre estasis de la bilis vesicular en ausencia de contracción regular estimulada por la colecistocinina, que es liberada por ciertos productos de la digestión en la porción superior del intestino delgado.

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La máxima concentración de bilis, la reduce a un material viscoso conocido como sedimento o lodo biliar, el cual produce obstrucción funcional del orificio de salida de la vesícula, lo que da como resultado una secuencia de edema, obstrucción linfática y venosa, isquemia y necrosis. La estasis de la bilis en la vesícula puede hacerla también mas susceptible a la proliferación de bacterias y a la posible invasión bacteriana de la pared vesicular.

SIGNOS Y SINTOMAS ⚫ Idénticos

a los de la colecistitis litiasica aguda, excepto que pueden estar ausentes o cubiertos por síntomas de un estado subyacente o previo.

COLECISTITIS CRONICA

COLECISTITIS CRONICA ⚫

Es la inflamación de la vesícula biliar que persiste por un período de tiempo prolongado.

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Regularmente se asocia con colelitiasis.

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En la mayoría de los casos son abacterianas y se producen por la irritación química de una bilis supersaturada, por el reflujo de jugos pancreáticos a las vías biliares.

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La colecistitis crónica es causada por ataques leves y repetitivos de colecistitis aguda que produce: Infiltrado crónico inflamatorio Aplanamiento de la mucosa Fibrosis y engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar, la cual comienza a encogerse y finalmente pierde la capacidad para desempeñar su función de concentrar y almacenar la bilis.

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Las diversas formas que puede asumir la vesícula biliar como consecuencia de la colecistitis crónica, destacan tres variantes peculiares: 1. Vesícula escleroatrófica: pequeña, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los cálculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella. 2. Hidrops vesicular: vesícula aumentada de volumen, pálida. Al corte, muy distendida por un líquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un cálculo enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida en una delgada lámina. 3. Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y calcificada su superficie interna es blanca y lisa.

Vesícula distendida, con un cálculo mixto enclavado en el bacinete. Pared engrosada, blanquecina, fibrosa.

Mucosa atrófica. (HIDROPS VESICULAR)

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Vesícula biliar con mucosa granulosa, surcada por estrías pálidas. (HIDROPS VESICULAR).

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Vesícula biliar distendida. Serosa blanco nacarada con adherencias fibrosas filiformes.

SIGNOS Y SINTOMAS ⚫

Cólico biliar.

Leve dolor del hipocondrio derecho o malestar epigástrico. ⚫ Nauseas ⚫ Vomitos ⚫

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Intolerancia a los alimentos grasos.

COMPLICACIONES COLECISTITIS ⚫

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DE LA

Perforación vesícular Absceso pericolecistico Fístula biliodigestiva Peritonitis generalizada Sepsis Agravamiento de enfermedad previa: descompensación cardiaca, pulmonar, renal o hepática Muerte

COLEDOCOLITIASIS

COLEDOCOLITIASIS ⚫ Presencia

de cálculo biliar en el conducto biliar común.

⚫ Dicho

cálculo puede consistir en pigmentos biliares y/o sales de calcio y colesterol que se forman en el tracto biliar.

Los cálculos mas comunes de las vías biliares se encuentran en un 8 a 16 % de los pacientes que tienen colelitiasis. La incidencia aumenta con la edad. En la mayor parte de los casos, los cálculos biliares emigran de la vesícula, el hecho de que a menudo tengan un diámetro mayor que el conducto cistico sugiere que crecen dentro de las vías biliares.

Entre los factores de riesgo están los antecedentes de colelitiasis (cálculos biliares) en la historia clínica. Una causa no comprobada de cálculos primarios de las vías biliares es la disfunción del mecanismo del esfínter del colédoco, con estasis biliar y dilatación considerable de las vías biliares.

FISIOPATOLOGIA ⚫

Los cálculos se forman dentro de las vías biliares son llamados cálculos primarios del colédoco, están compuestos de bilirrubinato de calcio. Se estima que la causa de los cálculos de bilirrubinato de calcio es la precipitación de la bilirrubina no conjugada en la forma de sales de calcio. Normalmente la bilirrubina se conjuga con el acido glucoronico.

La formación de los cálculos comienza cuando el diglucuronido de bilirrubina soluble es desconjugado por la glucoronidasa beta que deja sin conjugar la bilirrubina insoluble para precipitarse con calcio. Las bacterias también liberan fosfolipasas, las cuales hidrolizan lecitina en la bilis para formar lisolecitina, estearato y palmitato. La fijación del calcio biliar forma estearato y palmitato de calcio, los cuales forman capas en los cálculos de bilirrubinato de calcio.

SIGNOS Y SINTOMAS ⚫ ⚫

Los cálculos del colédoco son asintomático o causan cólicos biliares, obstrucción de las vías biliares, colangitis o pancreatitis.

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Náuseas Vómitos Fiebre Ictericia Pérdida del apetito Escalofríos Ictericia

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Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o en el centro del abdomen superior que: ⚫ puede irradiarse hacia el hombro derecho ⚫ puede ser agudo, tipo cólico o sordo ⚫ puede ser recurrente ⚫ puede extenderse hacia la espalda ⚫ empeora con la ingestión de grasas ⚫ ocurre a los pocos minutos después de las comidas

COMPLICACIONES ⚫

La obstrucción persistente total del conducto biliar común puede ocasionar colangitis, una infección del árbol biliar potencialmente mortal que es una emergencia médica. Así mismo, una obstrucción en el conducto biliar común puede conducir a una obstrucción en el conducto pancreático que puede causar pancreatitis.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS ⚫

Hemograma completo: Leucocitosis 10.000-15.000 con predominio neutrofilo y sedimentación elevada.

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Hiperbilirrubinemia directa

Colédocolitiasis: Pruebas de la función hepática Amilasa sérica aumentada. El rango normal es de 23 a 85 U/L. Algunos laboratorios dan un rango de 40 a 140 U/L Lipasa en adultos de 10 a 140 U/L ypersonas mayores de 60años de 18 a 180 U/l

ULTRASONIDO ABDOMINAL

RADIOGRAFÍA ABDOMINAL

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

TC del abdomen superior mostrando múltiples cálculos biliares

COLANGIOGRAMA

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Se utiliza medio de contraste para mejorar la radiografía. En la vesícula biliar hay múltiples cálculos.

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Colecistograma de un paciente con cálculos biliares.

GAMMAGRAFÍA CON RADIONÚCLIDOS DE LA VESÍCULA BILIAR ⚫

La gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos se realiza inyectando un trazador químico radioactivo en el torrente sanguíneo.

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Ésta detecta los rayos gamma al ser emitidos desde el rastreador.

CPRE (COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA) Coledocolitiasis múltiple.

Colédocolitiasis: ⚫ Colangiograma transhepático percutáneo (PTCA) ⚫ MRCP

(colangiopancreatografía por resonancia magnética)

TRATAMIENTO MEDICO

ACIDO URSODESOXILICO: ⚫

Acido biliar apropiado para diluir los cálculos biliares

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Se administra en dosis de 10 a 13mg/kg/

día ⚫

Ideal en cálculos flotantes o ricos en

colesterol, y cálculos no flotantes.

TERAPÉUTICA DE DISOLUCIÓN POR CONTACTO ⚫

Solvente que disuelve los cálculos de colesterol.

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Se instala directamente en la vesícula biliar, a través de un catéter vía colocado por percutanea o endoscópica.

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El agente éter metil ter butírico, disuelve los cálculos de colesterol de 1 a 3 días, como sucede con la terapéutica oral de disolución de ácidos biliares.

LIPTOTRIPSIA CON ONDA DE CHOQUE EXTRACORPORAL ⚫

Se enfocan ondas de choque de amplitud alta, generada por dispositivos electro hidráulicos externos sobre los cálculos biliares, bajo guía ultrasonografica.

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Se producen fragmentos pequeños que son luego disueltos con acido biliar oral.

TRATAMIENTO QUIRURGICO