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ORGANIZACION DE LOS ESTADOS AMERICANOS COMISION INTERAMERICANA PARA EL CONTROL DEL ABUSO DE DROGAS

PRIMER FORO INTERREGIONAL DE CIUDADES EU-LAC: POLITICAS PUBLICAS EN TRATAMIENTO DE DROGAS Del 2 al 5 abril de 2008 Santo Domingo, República Dominicana

OEA/Ser.L/XIV.4 CICAD/EULAC/doc.66pp/08 2 abril 2008 Original: español

ABORDAJE DE PATOLOGÍA DUAL Carlos Roncero Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Vall Hebrón Universidad Autónoma de Barcelona, España

SECRETARÍA GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS ESTADOS AMERICANOS, WASHINGTON, D.C. 20006

ABORDAJE DE PATOLOGÍA DUAL I Encuentro de alianza de ciudades EU-LAC en tratamiento de drogas. Santo Domingo Carlos Roncero CAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall Hebrón Universidad Autónoma de Barcelona [email protected]

PATOLOGIA DUAL • ¿Qué es la Patología Dual ? • Importancia • Tratamiento • Red Asistencial

PATOLOGIA DUAL

Conductas Adictivas + Patología Psiquiátrica

SINONIMOS DE PATOLOGIA DUAL • TRASTORNO

COMORBIDO

• TRASTORNO

DUAL

• DIAGNOSTICO DUAL • PATOLOGIA

DUAL

DROGA Sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC, que puede llegar a producir alteraciones del comportamiento.

Incluye: - DROGAS HABITUALES - MEDICAMENTOS - SUSTANCIAS DE USO DOMÉSTICO

DROGA

Habitualmente es sinónimo de sustancia psicoactiva que es capaz de generar abuso y dependencia, tiene un efecto dañino.

Si la sustancia es prescrita se denomina fármaco o medicamento

DROGAS • Alcohol

• Cannabis

• Opiáceos

• Alucinógenos

• Cocaína

• Volátiles

• D. Síntesis

• etc.

PATOLOGIA

DUAL

PSICOSIS DEPRESION ANSIEDAD T. SOMATOFORMOS T. FACTICIO T. DISOCIATIVO T. SEXUAL T. ALIMENTARIO T. ADAPTATIVO T. PERSONALIDAD T. C. IMPULSOS L O H

A A S S IS N N AS AS O I EA I B O ES E N N A T N A I I N T C C T N E N M CO A O LA CO I N N G L A A I C E P A L A A O T N O X A C N SC I FE H I C N M IN U A L A

LAS DROGODEPENDENCIAS en la últimas décadas MARCO CLINICO

• Aumento de las politoxicomanías • Evolución de la pandemia de SIDA • Cambios en las vías de administración y en las conductas de riesgo

• Progresiva importancia de la Patología Dual

• Cambio en los patrones de consumo

LAS DROGODEPENDENCIAS en la últimas décadas II MARCO CLINICO

• Cambio en los patrones de consumo • Disminución vía intravenosa

(No

eliminación).

• Aumento

consumo psicoestimulantes.

de

cocaína

• Banalización consumo de CNN: adolescentes • Popularización de nuevas drogas: síntesis, ketamina...

PATOLOGIA DUAL • ¿Qué es la Patología Dual ? • Importancia • Tratamiento • Red Asistencial

PATOLOGIA DUAL ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS •

EPIDEMIOLOGIC CATCHEMENT AREA SURVEY ECA (Regier et al. 1984, 1990)

•

NATIONAL COMORBIDITY SURVEY NCS (Kessler et al., 1994)

•

NATIONAL COMORBIDITY SURVEY REPLICATION NCS – R (Kessler et al., 2003)

•

NATIONAL LONGITUDINAL ALCOHOL EPIDEMIOLOGICAL SURVEY NLAES (Grant y Pickering, 1996)

•

NATIONAL EPIDEMIOLOGIC SURVEY ON ALCOHOL AND RELATED CONDITIONS NESARC (Compton et al., 2004)

NLAES

ECA

NCS

1980 - 1984

1990 - 1992

Muestra

20.219

8.098

42.862

9.090

43.093

Ámbito

5 Poblaciones USA

General USA

General USA

General USA

General USA

> 18 años

15 – 54 años

> 18 años

Años

NCS - R

NESARC

1991-1992 2001 - 2002 2001-2002

Edad > 18 años > 18 años

Criterios Diagnósticos

ECA

NCS

NCS - R

NLAES

NESARC

DSM - III

DSM - III R

DSM - IV

DSM - IV

DSM - IV

AUDADIS UM - CIDI CIDI – QIDS-SR Alcohol Composite Use Composite DIS International Disorders International Instrumentos Diagnostic Diagnostic and Diagnostic Interview Interview Associated Interview Quick Schedule Disabilities University Inventory Michigan Sumptomatologia Interview Schedule Self-Report

AUDADIS Alcohol Use Disorders and Associated Disabilities Interview Schedule (DSM-IV version)

Organismos

NIMH

NIMH

NIMH

NIAAA

NIAAA

ECA

NCS

Patología Psicótica

+

+

Patología Afectiva

+

+

Patología Ansiosa

+

+

NLAES

+

PATOLOGIA DUAL ANCIANOS

PATOLOGIA DUAL CLÍNICA

• Curso más tórpido • Episodos de violencia

PATOLOGIA DUAL CLÍNICA

• Retrasan el diagnóstico • Empeora el pronóstico

PATOLOGIA DUAL CLÍNICA

• Relación con abandono del tratamiento • Ineficacia de los fármacos • Más gasto sanitario

DIFICULTADES CLÍNICAS EN PATOLOGIA DUAL

Dificultades diagnósticas Elevada gravedad psicopatológica y médica Elevada gravedad social Modificación del curso de la dependéncia Complejidad terapéutica

PATOLOGIA DUAL Diagnóstico • -La identificación fiable y válida de los diagnósticos psiquiátricos comórbidos es problemática • -Los efectos de las drogas mimetizan otros trastornos mentales -Síndrome versus Trastorno (no hay marcadors biológico • Criterios diagnósticos poco específicos para realizar el diagnóstico

PATOLOGIA DUAL Importancia Clínica § Major nº de urgencias psiquíatricas (Curran et al, 2003; Martín-Santos et al, 2005)

§ Major nº de ingresos psiquíatrics (Lambert et al, 2003) § Elevada prevalencia de suicidio(Oyefeso et al, 1999; Appleby, 2000; Aharonovich et al, 2002)

§ Mayor nº de conductas de riesgo y de infeciones asociadas (ej. VIH y hepatitis C y B) (King et al, 2000; Carey et al, 2001; Rosenberg et al, 2001)

§ Elevada gravedad psicopatológica y médica

PATOLOGIA DUAL Importancia Social 1. Major tasa paro y marginación (Caton et al, 1994, Vazquez et al, 1997)

§ Major nº de conductas violentas y criminales (Cuffel et al, 1994; Abram and Teplin 1991)

PATOLOGIA DUAL • ¿Qué es la Patología Dual ? • Importancia • Tratamiento • Red Asistencial

PATOLOGIA DUAL • Psicoterapia • Psicofarmacología • Recursos Sociales

PATOLOGIA DUAL • Tratamiento Seriado • Tratamiento Paralelo • Tratamiento Integrado

ABORDAJE PACIENTE PATOLOGIA DUAL EN SERIE

• El paciente es recibido en Salud Mental o drogodependencias

• Se realiza un abordaje de una parte del trastorno y se remite al otro servicio

ABORDAJE PACIENTE PATOLOGIA DUAL EN PARALELO • El paciente es recibido en Salud Mental o drogodependencias • Desde cada servicio se aborda una parte del trastorno • Se intenta coordinar la atención

ABORDAJE PACIENTE PATOLOGIA DUAL INTEGRADO

• Se aborda al paciente desde un único equipo terapéutico

• Se aborda el consumo de sustancias y los otros trastornos psicopatológicos

SITUACION INTERNACIONAL

SITUACION INTERNACIONAL

PROGRAMAS INTEGRADOS VENTAJAS I • El paciente contradictorias

recibe

instrucciones

no

• Se integra el proceso de recaída de la adicción, psicosis, afectivos y su influencia mutua • Se disminuye la posibilidad de mal uso de psicofármacos: sobreuso o abandonos

PROGRAMAS INTEGRADOS VENTAJAS II

• Mejor pronóstico: recaídas y estabilización

PROGRAMAS INTEGRADOS VENTAJAS III

• Seguimiento largo, mejoría relacionada con el tiempo de seguimiento

PROGRAMAS INTEGRADOS DIFICULTADES • Necesidad de tener unas condiciones mínimas: logística, espacio físico, seguridad

• Equipo

terapéutico

integrado

y

formados:

médicos,

psiquiatras, psicólogos, enfermería, asistencia social

• Programas más largos e intensos

PROGRAMAS INTEGRADOS GASTO ECONOMICO

• Aparentemente no superiores

• Realmente estudios que señalan que ahorra

PROGRAMAS INTEGRADOS

Journal of Substance Abuse & Misuse. 35(12-14):2061-2093; 2000

TIPO PROGRAMA

PATOLOGIA DUAL PSICOTERAPIA

1. Psicoterapia individual: - Dinámica. - Cognitivo - conductual. - Terapia motivacional. - Terapia basada en el “manejo de contingencias”. - Terapia incentiva, etc

PATOLOGIA DUAL PSICOTERAPIA

2. Terapia familiar. 3. Terapia grupal. 4. Grupo de autoayuda. - Con profesionales sanitarios. - Sin profesionales sanitarios. (A.A., N.A., J.A., etc.)

DIFICULTADES TERAPEUTICAS FARMACOTERAPIA • Muchos médicos evitan administrar psicofármacos a enfermos toxicómanos debido a : - Interacciones medicamentosas. - Psicofármacos inefectivos debido a las “drogas”. - La psicopatología es drogoinducida. - Miedo al abuso y dependencia de psicofármacos. Casas, 2000

DIFICULTADES TERAPEUTICAS FARMACOTERAPIA • Situación actual de psicofarmacolóogicos en – –

los tratamientos Patología Dual :

Los psicofármacos “clásicos” son muy mal tolerados. No existe suficiente literatura totalmente contrastada para poder proponer pautas de actuación psicofarmacológica en patología dual.

DIFICULTADES TERAPEUTICAS FARMACOTERAPIA – La mayoría de los estudios indican una clara mejoría para la sintomatología psiquiátrica y un efecto moderado sobre la drogodependencia. – Los estudios centrados en el control del craving no son concluyentes.

DIFICULTADES TERAPEUTICAS FARMACOTERAPIA – Los nuevos psicofármacos parecen mejorar la aceptación de la medicación, por presentar mejor perfil de efectos secundarios.

PATOLOGIA DUAL TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLÓGICOS • Neurolépticos clásicos • Antipsicóticos atípicos • Antidepresivos clásicos • Nuevos antidepresivos • Ansiolíticos • Normotimizantes

DROGAS COMO PSICOFARMACOS • Metadona

en

psicosis

• Buprenorfina

en

psicosis

• Anfetaminas

en

psicosis

• Buprenorfina

en

depresión mayor

• Anfetaminas

en

depresión mayor

• Nicotina

en

depresión mayor

• etc.

PATOLOGIA DUAL TRATAMIENTOS • DUDAS SOBRE INDICACIONES • CAMBIOS EN SUSTANCIAS: Interacciones • EFICACIA

PATOLOGIA DUAL • ¿Qué es la Patología Dual ? • Importancia • Tratamiento • Red Asistencial

Red de atención a las drogodependencias • Centros de Atenció i Seguiment (CAS) • Unitadades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD) • Unidades de Patologia Dual (UPD) • Comunidades Terapéuticas (CT) • Centros de integración social: centros de dia y pisos de reinserción

Red de atención a las drogodependencias BARCELONA Calor y café: 12 (5 salas de consumo) Unidades mobiles: 7 ( 1 salas de consumo) Trebajo de calle: 6

U.H.D. Unidades: 11 Cama: 64

Unidades de Patologia Dual: 5 Unidad de crisis: 1

CAS 14

C.T. Unidades: 22 Plazas: 342 Centros integración social: 30 Centros de dia/programas de reinserción comunitaria 111 Plazas de pisos

Red de atención a las drogodependencias CATALUÑA Calor y café: 12 (5 salas de consumo) Unidades mobiles: 7 ( 1 salas de consumo) Trebajo de calle: 6

U.H.D. Unidades: 11 Cama: 64

Unidades de Patologia Dual: 5 Unidad de crisis: 1

CAS 64

C.T. Unidades: 22 Plazas: 342 Centros integración social: 30 Centros de dia/programas de reinserción comunitaria 111 Plazas de pisos

Centros ambulatorios (CAS)

• Atienden las demandes especializades de pacientes drogodependientes y de las famílias

Características • Aceso directo • Equipo multidisciplinar • Tractamiento integral de las drogodependencias

Centros ambulatorios (CAS)

• Atienden las demandes especializadas de pacientes drogodependientes y de las famílias

Características • Aceso directo • Equipo multidisciplinar • Tractamiento integral de las drogodependencias • Experiencias de programas de patología dual

Centros ambulatorios (CAS) EQUIPO BÁSICO • Psiquiatra o médico formado en psiquiatría • Psicólogo • Trabajador social • Enfermeros

Centros ambulatorios (CAS) EQUIPO COMPLETO • Psiquíatras • Médicos generales formados en drogodependencias • Psicólogos • Trabajadores social • Enfermeros y auxiliar de enfermería • Educadores social • Psiquíatras-Psicologos en formación • Otros: antropólogos,pedagogos • Alumnos de pregrado: medicina, psicologia, enfermería, trabajo social...

Centros ambulatorios (CAS) PROGRAMAS DE TRATAMIENTO • Desintoxicaciones de drogas legales e ilegales • Programas de mantenimiento: Metadona, Naltrexona, Interdictores de alcohol... • Programas de patología dual • Programas de abuso de medicamentos • Terapias Psicológicas individuales y grupales • Programas de promoción de la salud • Programas de reducción de daños

Organigrama CAS Vall Hebrón. CAS

Reducción Daños

OH

Cocaína

CNN

Opiáceos

REDAN

Sala venopunción

Café/ calor

Intercambio Jeringuillas

TG

General

PMM

PMA

Drogas Síntesis

Fármacos

Analgésicos

Dual

BZP

Unidades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD)

• Unidades de corta estancia que atienden pacientes que requieren tratamiento en regimen de ingreso • Derivación: a través de los CAS

Unidades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD) • Hospital del Mar • Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Hospital Clínic i Provincial de Barcelona

• Consorci Hospitalari del Parc Taulí • Hospital Mútua de Terrassa

• Hospital Universitari Vall d’Hebron

• Hospital Provincial de

• Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

• Hospital Provincial de

• Hospital de Bellvitge Prínceps d’Espanya

Santa Maria Santa Caterina • Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII

Unidades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD) • Hospital del Mar • Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Hospital Clínic i Provincial de Barcelona

• Consorci Hospitalari del Parc Taulí • Hospital Mútua de Terrassa

• Hospital Universitari Vall d’Hebron

• Hospital Provincial de

• Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

• Hospital Provincial de

• Hospital de Bellvitge Prínceps d’Espanya

Santa Maria Santa Caterina • Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII

UNIDADES HOSPITALARIAS PATOLOGIA DUAL Diagnóstico concomitante de :

– TMG, principalmente esquizofrenias,bipolar... – Toxicomania activa, incluyendo pacientes en PMM – Trastorno de conducta: Conductas compulsivas riesgo auto/heteroagresivo

Circuito BARCELONA RED SALUD MENTAL • Unides de ingreso de Agudos • Centro de Salud Mental

RED DROGODEPENDENCIAS •UHD •CAS •Comunidad Terapéutica

Unitadades de Patologia Dual

UNIDADES DE PATOLOGIA DUAL (UPD)

– UPD de Hospital del Mar – UPD de Martorell – UPD Benito Menni – UPD de Emili Mira – UPD de Reus – UPD de l’IAS de girona OJO!!! Pendents de confirmar

UNIDADES DE PATOLOGIA DUAL (UPD)

– UPD de Hospital del Mar – UPD de Martorell – UPD Benito Menni – UPD de Emili Mira – UPD de Reus – UPD de l’IAS de girona OJO!!! Pendents de confirmar

UNIDADES AMBULATORIAS PATOLOGIA DUAL

– Se

atiende

la

patología

dual,

en

drogodependencias. – Poco estructurado – Dificultades en el encaje en la red asistencial

la

Red

Protocolo asistencial (I) Vall Hebrón • Derivación + Primera visita. • Evaluación: 1- Psiquiatra 2- Psicólogo 3- Enfermería 4- Trabajadora Social

Protocolo asistencial (II) Vall Hebrón TRATAMIENTO • Psicoeducación –enfermería: educación para la salud (hábitos higíénico- dietéticos). • Psicólogo –Psicoeducación: conciencia de enfermedad y adherencia. • Terapias de grupo (Cannabis).

CRITERIOS DE INCLUSIÓN • TRASTORNOS PSICÓTICOS: ESQUIZOFRENIAS, TEA... • TRASTORNOS AFECTIVOS: T. BIPOLAR, T.DEPRESIVO MAYOR • TRASTORNOS DE ANSIEDAD GRAVES: TOC

www.cipd2008.com

ABORDAJE DE PATOLOGÍA DUAL I Encuentro de alianza de ciudades EU-LAC en tratamiento de drogas. Santo Domingo Carlos Roncero CAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall Hebrón Universidad Autónoma de Barcelona [email protected]